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• Jesús David Moreno Palacios

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PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN POST COVID-19 INTRODUCCIÓN El covid-19 es una enfermedad ocasionada por el coronavirus produciendo un deterioro significativo en la funcionalidad de los pacientes, la infección por SARSCo2 puede resultar en neumonía induciendo un daño alveolar difuso. Pero esta enfermedad no está asociada solo al daño en el sistema respiratorio, sino en otros sistemas del cuerpo humano.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Establecer un programa de telerehabilitación y rehabilitación pulmonar para pacientes que han sido afectados por el virus covid-19 SARS-Co2 OBJETIVO ESPECIFICOS Implementar en la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira el programa de rehabilitación pulmonar en pacientes recuperados que fueron positivos para covid-19 y que aún se encuentran hospitalizados. Crear un plan de telerehabilitacion pulmonar para la aplicación individualizada, dirigido a pacientes ambulatorios recuperados de la enfermedad covid-19. Ejecutar a través de la intervención de los estudiantes del programa de terapia respiratoria de la fundación universitaria del areandina de la seccional de Pereira, el programa de rehabilitación y telerehabilitacion pulmonar.

ALCANCE Este programa esta encaminado a todos los pacientes con afectación cardiopulmonar tras haber sufrido la enfermedad covid-19 que tengan disponibilidad y capacidad de seguir el protocolo con el fin de brindarles mejoría a sus manifestaciones y asi obtener resultados cuya finalidad sea el retorno oportuno y funcional a sus actividades cotidianas.

DEFINICIÓN Telerehabilitacion Rehabilitación

Covid- 19 SARS Co2

RESPONSABLES Y FUNCIONES Estudiantes de terapia respiratoria de quinto a octavo semestre Funciones:  Realizar el debido proceso de selección de los pacientes a incluir en el programa de rehabilitación y telerehabilitacion pulmonar a través del diligenciamiento del documento de criterios de inclusión.  Diligenciar el consentimiento informado de cada uno de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y que quieran participar como beneficiarios del programa.  Realización de las escalas y test de evaluación para todos los pacientes.  Ejecutar los procedimientos acordes al protocolo de rehabilitación y telerehabilitacion pulmonar  Realizar las videollamadas con evidencias de la realización de los procedimientos con el paciente  Diligenciar la ficha de satisfacción del usuario  Registrar en la plantilla de estadística toda la información necesaria para el informe final. Docentes de la practica clínica del hospital san Jorge de Pereira FUNCIONES  Realizar junto con los estudiantes el protocolo de rehabiliatacion y telerehabilitacion pulmonar  Revisar previo al inicio de los ejercicios con los usuarios el plan de manejo que será ejecutado por el estudiante basado en los determinantes clínicos y físicos del paciente.  Verificar el cumplimiento del diligenciamiento de los documentos  Realizar el informe final con los estudiantes Hospital Universitarios san Jorge Suministrar base de datos telefónica de los usuarios que estuvieron hospitalizados por covid-19 durante el periodo de la pandemia

VENTAJAS DE LA TELEREHABILITACIÓN El programa de telerehabilitacion y rehabilitación pulmonar tiene como ventajas coayudar desde la academia al mejoramiento de la calidad de vida y el restablecimiento de las actividades cotidianas de los pacientes que han sufrido el covid-19.

A través de la telerehabilitacion los pacientes podrán desde sus hogares obtener una asesoría y educación en ejercicios domiciliarios, signos de alarmas, complicaciones e instrucciones de las medidas a tomar en caso de urgencia. Educacion continua y capacitación al personal de terapira respiratoria de Hospital universitario del San Jorge.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EXTRAHOSPITALARIOS CRITERIOS DE INCLUSION INTRAHOSPITALARIOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN INTRAHOPITALARIO Síntomas leves y/o neumonía en pacientes con debilidad neuromuscular o patología respiratoria. Síntomas leves y/o neumonía en pacientes con condensación radiológica y dificultad para expulsión de secreciones: por debilidad, tos productiva ineficaz, frémito (“thrill”) táctil en tórax, voz húmeda, presencia de ruidos transmitidos.

PROCEDIMIENTO GRAFICAS DE LAS ESCALAS TECNICAS DE REHABILITACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO FICHA BIBLIOGRAFIA

Se propone la intervención de Rehabilitación pulmonar, cuyo propósito es mejorar la capacidad funcional, reducir la sensación de fatiga y disnea, mediante una serie de acciones que incluyen la educación al paciente con enfermedad COVID-19 y su familia, así como la evaluación funcional y estrategias de tratamiento. La estratificación del paciente permite mejorar la eficiencia al asignar recursos e incrementa la seguridad en la transición de hospitalización a la atención ambulatoria; con base en ello y, tomando en cuenta que la principal repercusión es de tipo pulmonar, consideran que las medidas de rehabilitación pueden ser otorgadas a dos poblaciones de pacientes: la ambulatoria (como casos sospechosos o casos confirmados de COVID-19 con seguimiento domiciliario) y la hospitalaria. En esta población, el componente principal es educativo para el paciente y su familia y tiene como propósito el mantener y mejorar en lo posible la función respiratoria, a través de acciones terapéuticas básicas con ejercicios respiratorios y técnicas de ahorro energético que disminuyen fatiga y disnea. La Rehabilitación Respiratoria debe ser protocolizada y planificada de forma individual, con protocolos progresivos que deben extenderse más allá del alta hospitalaria, para ser continuados en el escenario ambulatorio, privilegiando modalidades de intervención y seguimiento remoto, como la telerehabilitación.

EL PACIENTE SE CONSIDERARÁ RECUPERADO CUANDO TENGA: ● Cuando el paciente no presente signos y síntomas asociados a la debilidad muscular y disfunción respiratoria ocasionada post covid-19. CONSIDERACIONES EN REHABILITACIÓN PULMONAR Inicio temprano desde hospital con terapia respiratoria en los pacientes del grupo con afectación moderada y severa. Del grupo con afectación moderada, ingresarán al programa presencial los pacientes con persistencia de disnea, fatiga o mal manejo de secreciones. Capacitación al cuidador primario y al paciente. Consulta presencial en Rehabilitación a las 4 semanas del alta, para incorporación al programa personalizado con gasometría arterial, ECG y de ser posible espirometría. OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA La RR incluye intervenciones dirigidas a optimizar la capacidad funcional, la salud mental, la educación y el estatus nutricional de los pacientes con COVID-19; con el propósito de mejorar su pronóstico y calidad de vida. ● ● ● ● ● ●

Mejorar la sensación de disnea. Reducir las complicaciones. Preservar la función pulmonar. Prevenir y mejorar la disfunción y discapacidad. Mejorar la calidad de vida, ansiedad, depresión Reactivación de actividades generales.

Principales intervenciones: Se basan en la evaluación clínica, de la capacidad funcional, física y cardiopulmonar del paciente, educación, ejercicios respiratorios, ejercicios por grupos musculares, ejercicio aeróbico, entrenamiento de reeducación del patrón respiratorio, mejorar la ventilación, movilizar el tórax y favorecer el drenaje de secreciones. En pacientes con COVID-19 leve y en usuarios recuperados de COVID-19 moderado y severo, autovalentes y con disposición a realizar ejercicio fisico, se recomienda la realización de un protocolo de al menos 8 semanas (≈24 sesiones (3-5 sesiones por

semana), de 15 a 25 minutos según tolerancia, con intervalos de descanso a necesidad, hasta completar 40 minutos de entrenamiento continuo. PRUEBAS DE CAMPO En el contexto de la RR, estas pruebas se utilizan para evaluar la capacidad física y la respuesta pulmonar durante el esfuerzo, así como también para documentar la desaturación inducida por ejercicio. Sit-to-stand El STS consiste en pararse y sentarse la mayor cantidad de veces durante un tiempo determinado. Esta prueba es considerada como un indicador del estado funcional en adultos mayores; los pacientes deben estar clínicamente estables, sin dolor, ni inestabilidad hemodinámica. Las versiones más utilizadas de esta prueba son: ● 5-STS: Consiste en pararse y sentarse 5 veces, lo más rápido posible. La variable de interés corresponde al tiempo de realización en segundos. ● 1-min STS: Consiste en pararse y sentarse la mayor cantidad de veces durante un minuto. ● Los pacientes deben estar clínicamente estables, sin dolor, ni inestabilidad hemodinámica. Como criterio de suspensión de la prueba, se considera una saturación inferior a 92%, respirando aire ambiental; presión arterial sistólica > 180 mmHg y / o presión arterial diastólica > 100 mmHg. Timed up and go El TUG consiste en pararse de una silla y caminar de ida y vuelta alrededor de un cono a una distancia de 3 metros, registrando el tiempo que tarda una persona en recorrer el circuito. Esta prueba examina de forma integrada actividades de movilidad básicas, como: la fuerza, el balance y la agilidad en pacientes adultos mayores. Test de marcha de 6 minutos (TM6M) : Es una prueba que consiste en caminar por un corredor de 30mentros durante 6 minutos, mientras se registra cada minuto la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y la percepción del esfuerzo durante la prueba.

ESCALAS Y CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Estas escalas deberían ser aplicadas al inicio, al primer mes de rehabilitación y luego cada 3 meses durante la RR para el seguimiento del progreso clínico del paciente: Escala de Estado Funcional Post COVID-19 (PCFS, de “Post-COVID-19 Functional Status Scale”: Evaluación de los cambios en actividades comunes de la vida diaria del paciente.

Grado de la escala PCFS + descripción

Sección de la entrevista estructurada

0

Sin limitaciones funcionales Sin síntomas, dolor, depresión o ansiedad

Lista de chequeo de síntomas

1

Limitación funcional no significativa Todas las tareas/actividades habituales en el hogar o en el trabajo pueden llevarse a cabo con el mismo nivel de intensidad, a pesar de algunos síntomas, dolor, depresión o ansiedad

Lista de chequeo de síntomas

2

Limitación funcional leve Las tareas/actividades habituales en el hogar o en el trabajo se llevan a cabo con un nivel de intensidad más bajo u ocasionalmente se evitan debido a síntomas, dolor, depresión o ansiedad.

Participación en roles sociales habituales. (capaz de realizar de manera independiente todos las tareas/actividades, aun cuando en ocasiones sea necesario ajustar el tiempo o la frecuencia

3

Limitación funcional moderada Las tareas/actividades habituales en el hogar o en el trabajo se han modificado estructuralmente (reducido) debido a los síntomas, dolor, depresión o ansiedad.

Actividades Instrumentales de la Vida diaria; participación en roles sociales habituales (incapacida d para realizar ciertas tareas/actividades las cuales son asumidas por otros

4

Limitación funcional severa Asistencia necesaria en actividades de la

Cuidado constante; ADL básicas; ADL

vida diaria debido a síntomas, dolor, depresión o ansiedad: se requieren cuidados y atención de enfermería F

instrumentales; participación en roles sociales habituales

Fallecido

Escala modificada del Medical Research Council: Permite valorar la disnea del paciente (Se indica su aplicación en todos los pacientes Covid independiente de su condición. GRADO

ACTIVIDAD

0

Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1

Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano

4

La disnea le impide al paciente salir de casa o le cuesta respirar al vestirse o desvestirse

Escala para la evaluación de la fatiga: Permite evaluar la sensación de fatiga en sus dimensiones física como mental (Estadios de moderados a leves).

( https://www.researchgate.net/publication/286259564 Escalas para la valoración de fatiga en la TMA. Adaptación del idioma inglés al castellano)

Escala de Borg: de percepción del esfuerzo físico y en su caso de disnea.

Escalas de valoración funcional: Índice de Barthel, Escala visual analógica (EVA)

Valoración de calidad de vida SF-36 (Short Form36 Health Survey)

EL ENTRENAMIENTO DEBE INCLUIR: Ejercicios funcionales, que involucren grandes grupos musculares, como: caminata en terreno plano/escala/step, caminata estática, “pararse/sentarse”, sentadillas, flexiones contra una pared, utilización de accesorios domésticos para

simular pesas (por ejemplo: botellas de agua de 1 litro), ejercicios de equilibrio o estiramiento (con supervisión directa de un familiar, si es necesario) Se debe incluir la evaluación y las intervenciones básicas de rehabilitación pulmonar, cardiaca, física, cognitiva y de comunicación humana, así como psicología, nutrición y cuidados a largo plazo cuando el paciente regresa a su domicilio aún en recuperación. RECOMIENDACION: Realizar ejercicios de fuerza, a través de pesas (objetos del hogar) o bandas elásticas, 2 a 3 veces por semana. La progresión de la carga se puede realizar, incrementando el peso , la resistencia de las bandas elásticas o aumentando los ciclos o repeticiones. Idealmente la carga de entrenamiento debe ser individualizada. Ejercicios respiratorios: ● Respiración diafragmática y a labios fruncidos: mientras inhala, el paciente debe tratar de mover activamente el diafragma lo máximo que pueda. La respiración debería ser tan profunda y lenta como sea posible, para evitar la pérdida de eficiencia respiratoria si se realiza rápida y superficial. ● Respiración de expansión torácica combinada o no con expansión de hombros: Realizando una respiración lenta y profunda el tórax y los hombros se expanden al inhalar y se mueven hacia atrás al exhalar. Ajustar la frecuencia respiratoria a 12-15 respiraciones/minuto evitando la suspensión de la respiración en periodos largos que aumentaría el consumo de oxígeno con sobrecarga cardiaca. La carga de entrenamiento debe ser reajustada según tolerancia y adaptación al tipo de ejercicio o, de manera empírica, cada 4 semanas (o cada 8 - 12 sesiones). EJERCICIOS DE FUERZA: Se recomienda trabajo de 1-3 grupos musculares con una carga de 8-12 repeticiones, con intervalos de entrenamiento de 2 minutos. La frecuencia sería de 2-3 sesiones/semana durante un período mínimo de 6 semanas, aumentando de un 5-10% la carga/semana. ● Uso de equipos (cicloergómetro, caminadora, etc) ● Uso de pesas ● Uso de mancuernas ● Uso de bandas elásticas ● Sentadillas

● ●

Flexiones de pecho contra la pared Ejercicios de resistencia

Estos ejercicios deben aumentar o disminuir su intensidad según requerimiento y avances del paciente, ya sea aumentando o disminuyendo el peso o las repeticiones de cada ejercicio. La supervisión de las sesiones de RR, así como el seguimiento del estatus funcional de los pacientes en su domicilio, debe ser realizado por vía remota, privilegiando estrategias de telerehabilitación. REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA Se deberán utilizar protocolos simples y repetibles para considerar el destete. Durante el esfuerzo físico, se debe prestar atención a la caída de la saturación arterial de Oxígeno y administrar oxigenoterapia suplementaria, en caso de que sea necesario, alcanzando valores previamente establecidos (según el tipo de paciente y el dispositivo que utilice) (Intrahospitalario) REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTES CON DISMINUCIÓN EN LA AUTONOMÍA Se deben priorizar intervenciones respiratorias destinadas a mejorar el patrón ventilatorio: (Como se realiza cada ejercicio) ● Movimientos de extremidades superiores ● Respiración diafragmática ● Incentivo respiratorio ● Ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC) ● Movilidad en decúbito supino ● Marcha estática Se recomienda llevar un registro detallado y sistemático de las modalidades y estrategias de intervención, así como de los resultados de la RR de cada paciente. El enfoque interdisciplinario para el tratamiento y rehabilitación de este tipo de pacientes demanda la necesidad de trabajar de manera interdisciplinaria con otras profesiones del área de la rehabilitación, tales como nutrición, terapia ocupacional y fonoaudiología, quienes abordaran el tratamiento desde su respectiva arista técnica. En la enseñanza a domicilio se debe enfatizar que debido a la generación de aerosoles, se debe usar cubrebocas de triple capa y favorecer habitaciones

ventiladas. En caso necesario, se deberá apoyar de un solo familiar en la misma habitación y ellos también deberán usar cubrebocas. Después de los ejercicios se deben sanitizar las superficies de uso común, incluyendo muebles, barandales o ayudas técnicas potencialmente contaminadas. Técnicas se pueden aplicar a otras actividades, con los siguientes tres factores importantes: ● Mantenimiento de una buena postura, tanto al sentarse como de pie. ● Uso de buenas técnicas de respiración, el esfuerzo siempre en fase espiratoria, evitando mantener el aire durante los esfuerzos. ● Permitir que el cuerpo se recupere después de la actividad física, antes de emprender la siguiente tarea. CONSIDERACIONES PARA LA TELEREHABILITACIÓN RESPIRATORIA La telerehabilitación se define como la provisión de servicios de rehabilitación mediante tecnologías de información y comunicación digital. Se deben tener en cuenta 3 criterios: -Análisis de factibilidad: 1. Condiciones técnicas: Posibilidades de acceso a internet, disponibilidad de tecnología (computador u otro), disponibilidad del espacio físico para llevar a cabo la terapia, entre otros. 2. Antecedentes mórbidos: Existencia de alguna condición de salud que dificulte participar de una videollamada. Ej: Discapacidad visual o auditiva. 3. Condiciones clínicas: Probabilidad de recuperación del proceso disfuncional mediante telerehabilitación. -Implementación: Modalidad sincrónica o asincrónica -Aspectos bioéticos: Seguridad, privacidad, confidencialidad, entre otros.