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• Christian Zavala Vicuña

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SISTEMA DE GESTION DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO REGISTRO

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

CODIGO

RE-SEG-003

Fecha

01-01-18

Revisión

00

Pagina

1 de 1

Anexo

N/A

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL NOMBRE TRABAJADOR : DNI : CARGO : AREA /PROYECTO: ELEMENTO ENTREGADO

FECHA DE RECEPCION

FIRMA CONFORME

OBSERVACION

FECHA DE RECEPCIÓN

FIRMA CONFORME

OBSERVACIÓN

Casco de Seguridad Gorro Legionario Barbiquejo o Fast Track Lentes con Filtro UV Chaleco Reflectante Guantes Cuero o Cabritilla Zapato de Seguridad

EPP COMPLEMENTARIO Arnés de Seguridad Protección Auditiva Protección Respiratoria Bloqueador Solar Traje ignifugo Traje Polipropileno Otros:

El trabajador se compromete a mantener los elementos de protección personal en buen estado, y además de solicitar el cambio de este cuando se encuentre en mal estado.

ENTREGADO POR: __________________________________ SUPERVISOR RESIDENTE O PREVENCIONUSTA EN OBRA

__________ FIRMA