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• Liliana Rosas

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REGISTRO DE TESTIGOS DE ACCIDENTES ENTREVISTA A TESTIGOS Nombre del entrevistado: Persona Lesionada: Sitio del evento:

Fecha:

Testigo:

Hora:

Equipo Afectado: Relación de Daños: DESCRIPCIÓN CLARA, DETALLADA Y CRONOLÓGICA DEL SUCESO

Según sus conceptos, que aspectos de seguridad fallaron?

Medidas que se pueden tomar para evitar su repiticón:

Atención en el sitio y momento del suceso:

Hubo negligencia del lesionado? El lesionado estaba bajo influencia de alcohol o drogas? Hubo negligencia de terceros? Maquinaria o equipo involucrado? Elementos de protección personal en uso:

FIRMA DE TESTIGO

C.C.