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• Xavier García

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PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA

( uno de ellos, en su agrupación serial, una única sesión que por razo­ r nes técnicas no tuvo la separación que hubiera sido necesaria. El lector deberá considerar cada una de estas series como una sesión ( ininterrumpida. (

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Capítulo 4. Fase de valoración: evaluación clínica y selección para el tratamiento. Vídeo 1-1: Descripción de uno mismo y descripción de otra persona (4:24). Capítulo 6. Técnicas de tratamiento: intervenciones momento a momento y mecanismos de cambio. Vídeo 1-2: Neutralidad técnica y confrontación con tacto, parte 1 (9:15). Vídeo 1-3: Neutralidad técnica y confrontación con tacto, parte 2 (10:08). Vídeo 2-1: Sesión prevacacional, parte 1 (9:24). Vídeo 2-2: Sesión prevacacional, parte 2 (6:12). Capítulo 7. Tácticas de tratamiento y problemas clínicos específicos. Vídeo 3-1: Estallido emocional, parte 1 (9:28). Vídeo 3-2: Estallido emocional, parte 2 (9:26). Vídeo 3-3: Estallido emocional, parte 3 (10:10). Capítulo 8. Fase inicial del tratamiento: intentos de poner a prueba el marco terapéutico, contención de impulsos e identificación de díadas. Vídeo 2-1: Sesión prevacacional, parte 1 (9:24). Vídeo 2-2: Sesión prevacacional, parte 2 (6:12). Vídeo 3-1: Estallido emocional, parte 1 (9:28). Vídeo 3-2: Estallido emocional, parte 2 (9:26). Vídeo 3-3: Estallido emocional, parte 3 (10:10). Capítulo 9. Fase intermedia del tratamiento: movimiento hacia la integración junto con episodios de regresión. Vídeo 2-1: Sesión prevacacional, parte 1 (9:24). Vídeo 2-2: Sesión prevacacional, parte 2 (6:12).

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La naturaleza de la organización normal y anormal de la personalidad

El modelo de trastorno de la personalidad y de tratamiento del mismo que describimos en este libro se basa en la teoría psicoanalítica contemporánea de las relaciones objetales, tal como ha sido desarro­ llada por Kernberg (1984, 1992) y ampliada con ayuda de la investiga­ ción fenomenológica y neurobiológica actual (Clarkin & De Panfi.lis, 2013; Clarkin & Posner, 2005; Depue & Lenzenweger, 2001). Una de las premisas fundamentales de la concepción y el tratamiento psicodiná­ mico de los pacientes con trastornos de la personalidad es que las con­ ductas observables y las alteraciones subjetivas que se observan en dichos pacientes reflejan las características patológicas de las estruc­ turas psicológicas subyacentes, y la forma en que dichas estructuras favorecen el logro de un equilibrio satisfactorio entre las dificultades internas y externas que debe afrontar todo individuo. En consonancia con esta concepción, en primer lugar revisaremos las conductas y los síntomas observables de los pacientes con un trastorno límite de la personalidad. Después de revisar las conductas observables analiza­ das en la bibliografía empírica sobre el tema, describiremos la natura­ leza de la personalidad desde el punto de vista de las relaciones objetales, en el sentido de las estructuras psicológicas subyacentes que suponemos que canalizan las conductas observables. Tanto las con­ ductas observables como las estructuras subyacentes configuran

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LA NATURALEZA DE LA ORGANIZACIÓN NORMAL Y ANORMAL DE LA PERSONALIDAD 45

egosintónicas tanto del sel{ como de los objetos, combinadas en un todo complejo que define un concepto consistente de sí mismo, junto con un repertorio realista de representaciones de los demás, lo que brinda una estabilidad ausente en la organización límite de la perso­ nalidad. Un ejemplo característico de esto sería la formación reacti­ va. El individuo neurótico con un conflicto en torno a la agresión puede funcionar en consonancia con un sentido predominante de sí­ mismo en tanto que persona educada pero servil en relación con una autoridad poderosa, al tiempo que reprimiendo habitualmente de la conciencia una determinada díada aislada, no integrada con el res­ tante sentido coherente de sí-mismo, y que incluye un sí-mismo rebel­ de desafiando agresivamente a una autoridad sádica. Esta última díada suele ser habitualmente reprimida y no puede acceder a la con­ ciencia en el individuo neurótico, salvo en caso de regresión como, por ejemplo, un estallido de rabia, sueños, o síntomas neuróticos tales como la presencia de ansiedad cuando un impulso de rebeldía se acerca peligrosamente a la conciencia. En la mayoría de las cir­ cunstancias, esta persona mostrará un nivel uniforme de funciona­ miento, aunque limitado en la satisfacción de objetivos competitivos. Los trastornos de la personalidad correspondientes al _nivel neuróti­ co, incluidos el trastorno histérico, el trastorno obsesivo-compulsivo, y el trastorno depresivo-masoquista de la personalidad (diagnósticos que no aparecen en el DSM-5), serían los trastornos de personalidad menos graves (véase la figura 1.5).

El nivel borderline de organización de la personalidad incluye algunos trastornos de personalidad específicos que se describen en el DSM-5, y otros trastornos de la personalidad que no se mencionan en el mismo (el trastorno hipomaníaco, el trastorno sadomasoquis­ ta, y el trastorno hipocondríaco de la personalidad; y el síndrome del narcisismo maligno) (Kernberg & Caligor, 2005).

La organización límite de la personalidad Los pacientes con una organización borderline de la personalidad viven unas emociones primitivas muy intensas y no vinculadas inter­ namente entre sí; en razón de ello, cada vez que la emoción es vivida en el momento en particular, inunda la experiencia subjetiva del paciente, se convierte en su sentido entero de la realidad, y dificulta su capacidad para valorar cognitivamente las situaciones de manera objetiva. Aunque sea consciente de la cognición asocia.da en su men­ te al afecto intenso, el paciente no acierta a valorar correctamente la situación externa. Esto no solo es un problema de desregulación afectiva, cuanto de desregulación de la cognición y del afecto.

Elementos constitutivos de la organización límite de la personalidad Los pacientes con una organización borderlin.e de la personalidad se caracterizan por la naturaleza fragmentada de su identidad, la utilización de defensas primitivas, una prueba de realidad general­ mente intacta pero frágil, dificultades en la regulación afectiva y en la expresión de los impulsos sexuales y agresivos, unos valores inter­ nalizados inconsistentes, y una calidad deficiente en las relaciones con los demás (véase la tabla 1.1). La estructura patológica de la organización bo,,derline de la per­ sonalidad se deriva de la falta de integración de los segmentos posi­ tivo (idealizado) y negativo (persecutorio) primitivos de las primeras relaciones objetales, que quedaron grabadas bajo la forma de huellas mnémicas durante el transcurso de las experiencias afectivas inten­ sas tempranas. Esta falta de integración interna -de un sentido cohe­ rente del self y de una representación coherente de otras personas significativas- constituye el síndrome de la difusión de la identidad, que sería lo opuesto de una identidad normal y de un sentido normal del self Clínicamente, la falta de integración de estas representacio­ nes internas del sel{ y de los otros se pone de manifiesto a través de la vivencia irreflexiva, contradictoria o caótica de sí mismo y de los otros, y en la incapacidad de integrar o incluso de tomar conciencia de dichas contradicciones. Los correlatos conductuales de esta estructura psíquica border­ line incluyen labilidad emocional. rabia, relaciones caóticas, con­ ductas autodestructivas impulsivas, y propensión a los lapsos en la prueba de realidad (i.e., los tipos de síntomas que se describen en el DSM-5). Una manifestación específica característica de esta identidad difusa y fragmentada es el cambio abrupto de un mamen-