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• Edethsyta Sánchez

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Prueba de Silverman y Anderson respiratoria de un recién nacido, basado en cinco criterios. Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en función de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuación de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuación más baja tiene el mejor pronóstico que la puntuación más elevada. El test de Silverman y Anderson se usa en conjunto con otras pruebas que añaden otros parámetros, como la escala de Word-Downes. Criterios Los criterios evaluados en la prueba de Silverman y Anderson son: 

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1

Movimientos toraco-abdominales o Rítmicos y regulares = 0 puntos o Tórax inmóvil y abdomen en movimiento = 1 punto o Torax y abdomen suben y bajan con discordancia = 2 puntos Tiraje intercostal, es decir, hundimiento de los espacios intercostales o No se aprecia = 0 puntos o Discreto = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos Retracción xifoidea, es decir, de la punta del esternón o No se aprecia = 0 puntos o Disccreta = 1 punto o Acentuada y constante = 2 puntos Aleteo nasal o No se aprecia = 0 puntos o Disccreta = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos Quejido espiratorio a la auscultación o No se aprecia = 0 puntos o Leve = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos

Interpretación La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluación se interpreta así: 1. 2. 3. 4.

Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria. Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve. Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada. Recién nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa.

MÉTODO NEUROLÓGICO .:. Signos meníngeos .:. Se debe explorar la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello), así como los signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado), los cuales se deben explorar de la siguiente manera: Rigidez de nuca: se explora con el niño en decúbito dorsal, hay resistencia a la flexión del cuello al levantarlo por la cabeza. Brudzinsky: a) cefálico, en decúbito dorsal se flexiona la barba sobre el pecho, provocando dolor y flexión de las rodillas, y b) contralateral, se extiende la cabeza hacia un lado y al flexionar el cuello doble la rodilla contralateral. Kernig: En decúbito dorsal, se flexiona una pierna y rodilla en 90 grados, al flexionar el cuello se provoca la flexión de la otra pierna.

En la sección de anexos se ejemplifican algunos de los procedimientos de la exploración neurológica. La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Estado mental Se valorará el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atención (repetición de dígitos en sentido directo e inverso...); la orientación en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstracción (interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...). Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizará en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un déficit en las cinco "a"; amnésico-afásico-apráxicoagnósico-anabstracto) y cuando se sospeche un déficit neuropsicológico concreto. Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura. Los trastornos disfásicos indican con bastante seguridad la localización de la lesión cerebral responsable, en la mayoría de los casos en el hemisferio izquierdo.

El área de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior y se encarga de la función motora de producción del lenguaje. El área de Wernicke está localizada en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior y se encarga de la comprensión del lenguaje, estando ambas áreas interconectadas. Las lesiones de las diferentes áreas o de sus conexiones tendrán como resultado los diferentes tipos de disfasia .

ANÁLISIS DE LÍQUIDO CEFALORAQUÍDEO. Es un grupo de pruebas de laboratorio para medir las proteínas, el azúcar (glucosa) y otros químicos en el líquido que rodea y protege el cerebro y la médula espinal. Forma en que se realiza el examen Se necesita una muestra del LCR. Una punción lumbar, también llamada punción raquídea, es la forma más común de recolectar esta muestra. Para obtener información sobre este procedimiento, ver el artículo sobre punción lumbar. Pocas veces se utilizan otros métodos para obtener la muestra del LCR, pero se pueden recomendar en algunos casos. Ver también:   

Punción cisternal Extracción de LCR de una sonda ya puesta, como una derivación o un drenaje ventricular Punción ventricular

Después de tomar la muestra, se envía a un laboratorio para su evaluación. Preparación para el examen Punción lumbar Razones por las que se realiza el examen El análisis del LCR puede ayudar a detectar ciertas afecciones o enfermedades. Todo lo que aparece a continuación se puede medir, aunque no siempre se hace, en una muestra de líquido cefalorraquídeo:          

Anticuerpos y ADN de virus comunes Bacterias (incluyendo la que causa la sífilis, ver examen de VDRL) Conteo de células Cloruro Antígeno criptocócico Glucosa Glutamina Deshidrogenasa láctica Bandas oligoclonales para buscar proteínas específicas Proteína total

Valores normales           

Anticuerpos y ADN de virus comunes: ninguno Bacterias: ninguna proliferación de bacterias en un cultivo de laboratorio Células cancerosas: ninguna presente Conteo de células: menos de 5 glóbulos blancos (todos mononucleares) y 0 glóbulos rojos Cloruro: 110 a 125 mEq/L Hongos: ninguno Glucosa: 50 a 80 mg/100 mL (o mayor a dos tercios del nivel de azúcar en la sangre) Glutamina: 6 a 15 mg/dL Deshidrogenasa láctica: menos de 2.0 a 7.2 U/mL Bandas oligoclonales: 1 ó 0 bandas que no están presentes en una muestra de suero pareado Proteína: 15 a 60 mg/100 dL

Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen. Significado de los resultados anormales Un análisis anormal de LCR puede deberse a muchas causas, incluyendo:       

Cáncer Encefalitis (como la encefalitis del Nilo Occidental y la encefalitis equina del este) Encefalopatía hepática Infección Inflamación Síndrome de Reye Meningitis debido a bacterias, hongo, tuberculosis o virus

MENINGITIS. La meningitis es la inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre). Es una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento temprano. La meningitis infecciosa es un proceso devastador con una morbimortalidad alta. ETIOLOGIA Las causas se dividen en infecciosas y asépticas; al segundo grupo pertenecen aquellos enfermos en los cuales el líquido cefalorraquídeo tiene un recuento alto de linfocitos (> 50%), un aumento moderado de las proteínas, glucosa normal, tinción de Gram y estudio microbiológico negativo. Las infecciones pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos o parásitos con las características y antecedentes que se muestran en la Tabla No.1. Varias son las enfermedades (endocarditis bacteriana) y condiciones (esplenectomía, anemia de células falciformes) que predisponen a un cuadro de meningitis. El neumococo es el agente etiológico más frecuente en los adultos; le siguen en orden de importancia el meningococo, el H. influenzae, la Listeria monocytogenes y con el advenimiento del SIDA, el criptococo. PATOGENIA Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras: a. Por vía hematógena durante una bacteremia

b. A partir de infecciones de las vías respiratorias altas (fracturas de cráneo, defectos congénitos de la duramadre) c. A través del cráneo, por las vénulas nasofaríngeas d. Por diseminación directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura intraventricular de un absceso cerebral) e. Por introducción de organismos durante procedimientos quirúrgicos o diagnósticos (punción lumbar). Una vez establecida la infección meníngea, ésta se extiende rápidamente a través del espacio subaracnoideo. CUADRO CLINICO Las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas como fiebre, irritabilidad, confusión e inapetencia, para convertirse posteriormente, en agudas, con fiebre alta, cefalalgia, vómito, fotofobia, rigidez de nuca, letargia y coma. Una vez que los signos meníngeos (Brudzinski y Kerning) son evidentes, la infección progresa rápidamente con deterioro notable y muerte. Tabla No. 1 AGENTES INFECCIOSOS Y ANTECEDENTES DE LAS MENINGITIS Epidemiológicos Adquiridos intrahospitalaria

Bacilos gramnegativos, estafilococos candida

Contacto con aguas negras

Leptospira

Exposición a TBC

M. tuberculosis

Infecciosas asociadas Respiratorias superiores

Virus, H. influenzae, meningococo

Neumonía

Neumococo, meningococo

Sinusitis, otitis

Neumococo, H. influenzae bacterias anaerobias

Trauma Fractura cerrada de cráneo

Neumococo, bacilos gramnegativos

Fractura abierta o craneotomía

Bacilos gramnegativos, estafilococo

Enfermedad de base Diabetis mellitus

Neumococo, bacilos gramnegativos estafilococo criptococo Listeria monocytogenes

Leucemia, linfoma

Neumococo, bacilos gramnegativos M. tuberculosis

SIDA

Criptococo, VIH

HALLAZGOS NEUROLOGICOS El paciente usualmente se encuentra álgico. Los signos más frecuentes son rigidez nucal, Kerning y Brudzinski. La disfunción de los nervios craneales afecta fundamentalmente al tercero, cuarto, sexto y séptimo pares craneales; aparece en el 10-20% de las meningitis bacterianas. La hemiparesia, disfasia y hemianopsia, ocurren en el 15% de los enfermos con meningitis piógena. La persistencia de signos de localización cerebral sugieren la existencia de una arteritis cerebral, tromboflebitis de venas corticales o lesiones que ocupan espacio como abceso cerebral. La meningitis bacteriana ocasiona edema cerebral agudo que puede producir crisis convulsivas, hipotensión, bradicardia y coma. En pacientes ancianos o en lactantes los signos meníngeos pueden no estar presentes. Exantema. La aparición de una erupción maculopetequial o purpúrica en un paciente con meningitis, orienta el diagnóstico etiológico hacia una infección miningocócica, aunque puede ser confundida con las lesiones cutáneas de la meningitis aséptica por echovirus del tipo 9. AYUDAS DIAGNOSTICAS Ante la sospecha de meningitis debe realizarse una punción lumbar y el estudio del líquido cefalorraquídeo. Puede encontrarse tres patrones básicos en el LCR: a. Purulento b. Linfocítico con niveles normales de glucosa c. Linfocítico con niveles bajos de glucosa El patrón purulento tiene gran cantidad de polimorfonucleares con niveles de glucosa disminuidos y elevación en las proteínas. La causa más frecuente es la meningitis bacteriana. El patrón linfocítico con glucosa normal tiene como causas principales la meningitis viral o la meningitis neoplásica y el patrón linfocítico con glucosa disminuida, por su parte, es consecuencia de la meningitis tuberculosa o micótica. El recuento celular en el LCR de la mayoría de las meningitis bacterianas varía entre 100 a 5.000 células por mm3 de las cuales el 80% son neutrófilos. El cultivo y la tinción de Gram del LCR centrifugado son fundamentales y suelen ser positivos en 70% de los pacientes que no han recibido antibióticos previos. Cuando la tinción de Gram es negativa se recomienda realizar la prueba de aglutinación con látex con antígenos específicos para neumococo, meningococo y Cryptococcus neoformans útil sobre todo en los casos parcialmente tratados. También se practica tinción y cultivo para micobacterias, examen de tinta china para hongos y evaluación en fresco para buscar ambas. El hemocultivo es pertinente, pues en el 40 a 80% de los pacientes, dependiendo del germen, suelen obtenerse resultados positivos. En casos de meningitis aséptica, se debe realizar VDRL en sangre y líquido cefalorraquídeo. Es aconsejable realizar, si el cuadro lo amerita, radiografías de tórax, senos paranasales y mastoides y tomografía computadorizada cerebral.

TRATAMIENTO Casi todos los antibióticos que se utilizan en el tratamiento de la meningitis bacteriana, con excepción del cloranfenicol y moxalactam, cruzan difícilmente la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la entrada de la penicilina y algunos otros antimicrobianos al LCR, se facilita por la meningitis lo que hace factible el tratamiento en dosis altas por vía parenteral. Los antibióticos, como la penicilina, se administran por vía intravenosa cada 4 horas para lograr altos gradientes de concentración. La dosis no se reduce al lograr mejoría clínica, puesto que la normalización de la barrera hematoencefálica reduce la penetración del fármaco al LCR. Después de haber tomado la muestra para hemocultivo y haber efectuado la punción lumbar y obtener líquido cefalorraquídeo, se inicia el tratamiento en forma empírica (Tabla No.2). Conocidos los resultados del hemocultivo y del LCR la terapéutica debe ser específica contra el germen detectado (Tabla No.3). El tratamiento de la meningitis por H. influenzae, neumococo y meningococo se administra durante 14 días. En los casos de meningitis por gramnegativos se extiende a tres semanas. Tabla No. 2 TERAPIA EMPIRICA DE LA MENINGITIS BACTERIANA Edad

Microorganismos

Tratamiento

mas frecuentes 3 meses - 18 meses

19-50 años Mayores de 50 años

Postquirúrgica

H. influenzae

Ampicilina+cloran

S. pneumoniae

fenicol o cefalosporina

Neisseria meningitis

3era generación

S. pneumoniae

Penicilina G o

Neisseria meningitidis

Ampicilina

S. pneumoniae

Ampicilina +

Neisseria meningitidis

cefalosporina 3a

H. influenzae

Generación

S. aureus, enterobacterias

Ceftazidima +

pseudomonas

Vancomicina

Neumonía bacteriana La neumonía bacteriana es una infección de los pulmones causada por bacterias. El Streptococcus 1 pneumoniae, un organismo Gram positivo que a menudo coloniza la garganta, es la bacteria que con más frecuencia causa neumonía en todos los grupos de edad excepto en recién nacidos (CIE-10: J13). Otra causa importante de neumonía por bacterias Gram positivas es el Staphylococcus aureus (CIE-10: J15.2). Con menos frecuencia se ven neumonías bacterianas causadas por bacterias Gram negativas, como el Haemophilus influenzae (CIE-10: J15.2), Klebsiella pneumoniae (CIE-10: J15.0), Escherichia coli (CIE10: J15.5), Pseudomonas aeruginosa (CIE-10: J15.1) y Moraxella catarrhalis, entre los más comunes. Estas bacterias con frecuencia viven en el tracto gastrointestinal y entran a los pulmones cuando el contenido gástrico—como en el caso de los vómitos—es inhalado.

Las bacterias Coxiella burnetti, Chlamydophila pneumoniae (CIE-10: J16.0), Mycoplasma pneumoniae (CIE-10: J15.7), y Legionella pneumophila son agentes causales menos usuales, por lo que una neumonía causada por estos organismos recibe el nombre de neumonía atípica y se ve comúnmente en adolescentes y adultos jóvenes, tiende a ser menos severa y su curso de tratamiento es diferente que el de las neumonías bacterianas tradicionales. Epidemiología Las bacterias que causan neumonía pueden infectar a cualquier persona de cualquier sexo y edad, sin 2 embargo es más frecuente en neonatos y ancianos. Los más propensos son personas de edad avanzada, individuos alcohólicos, pacientes post-operatorios, personas con enfermedades respiratorias u 3 otras infecciones y, especialmente, pacientes inmunosuprimidos. Las personas infectadas con VIH son especialmente sensibles a una neumonía bacteriana, con una probabilidad de 5 veces o más en comparación con pacientes VIH negativos, incluyendo aquellos con recuento de células T altas y que respondan bien al tratamiento para el VIH. De hecho, es esperable que los pacientes VIH positivos que han tenido una neumonía bacteriana tengan entre 8 y 25% más 4 probabilidad de una recaída en los 6 meses subsiguientes a la primera infección. La pobreza, desnutrición y parasitosis son también factores predisponentes a una infección de las vías respiratorias bajas.