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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Página: 1 de 43 Código: GC-MP-02 Versión: 03 Vigente a partir de: 01 MARZO 2016

SUBGERENCIA ASISTENCIAL GESTIÓN CLÍNICA

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

¨ Hacia una atención, cada día más segura ¨

2016

Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

Revisado por: Deiver A. Álvarez Cargo: Subgerente Asistencial Fecha:25/02/2016 Firma:

Aprobado por: Jairo López Marín Cargo: Gerente Fecha: 01/03/2016 Firma:

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SUBGERENCIA ASISTENCIAL GESTIÓN CLÍNICA

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1 Contenido 2

INTRODUCCION ..................................................................................................................... 4

3

ANTECEDENTES DEL PROGRAMA .......................................................................................... 5

4

SOPORTE LEGAL .................................................................................................................... 6

5

DEFINICION DE TERMINOS .................................................................................................... 7

6

PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL PROGRAMA ...................................................................... 9

7

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ............................................................................. 11

8

PROPOSITO GENERAL DEL PROGRAMA (OBJETIVO) ........................................................... 11

9

PROPOSITOS ESPECÍFICOS ................................................................................................... 12 9.1

Metas internacionales adoptadas: .............................................................................. 13

10

ALCANCE DEL PROGRAMA .............................................................................................. 13

11

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE .................................................................... 14

12

PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS: ........................................................................ 14

12.1

Brindar capacitación al cliente interno: ...................................................................... 15

12.2

Coordinar acciones recíprocas prestador-asegurador: ............................................... 15

12.3

Estandarización de procedimientos de atención: ....................................................... 16

12.4

Evaluar la frecuencia de ocurrencia de eventos adversos: ......................................... 16

12.5

Monitorizar aspectos clave de seguridad del paciente: .............................................. 16

12.6

Utilización de Software para disminuir el riesgo: ....................................................... 16

12.7

Seguridad en el ambiente físico y la tecnología: ......................................................... 17

13

PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS: ............................................................................. 17

13.1

Identificación de riesgos individuales del paciente..................................................... 17

13.2 Identificación de riesgos asistenciales por procesos según metodología MECI actualizada .............................................................................................................................. 17 13.2.1

Riesgos universales: ............................................................................................ 17

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Riesgos para poblaciones específicas:................................................................. 19

13.3

Promoción segura sobre riesgos identificados ........................................................... 21

13.4

Seguimiento a riesgos asistenciales ............................................................................ 21

13.4.1 13.5

Actuación de los profesionales ........................................................................... 22

Gestión del riesgo asistencial por servicio (paquetes instruccionales) ....................... 22

13.5.1

Prevención de errores en la identificación de pacientes .................................... 22

13.5.2

Prevención e intervención de riesgo de caídas ................................................... 23

13.5.3

Prevención en el riesgo de ulceras por presión .................................................. 23

13.5.4

Prevención en el desarrollo de flebitis ................................................................ 24

13.5.5

Prevención de infecciones asociadas a la atención en salud .............................. 24

13.5.6

Prevención para garantizar atención segura binomio madre hijo ...................... 25

13.5.7

Prevención de errores en la utilización de los medicamentos............................ 26

13.5.8

Prevención para la seguridad de procedimientos quirúrgicos ............................ 26

13.5.9 Prevención de complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea ...................................................................... 27 13.5.10

Farmacovigilancia ............................................................................................ 27

13.5.11

Tecnovigilancia ................................................................................................ 27

13.5.12

Reactivovigilancia ............................................................................................ 28

13.6

Monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente ............... 28

13.7

Gestión de eventos adversos e incidentes .................................................................. 28

13.7.1

Sistemas de reporte ............................................................................................ 29

13.7.2

Rondas de Seguridad: .......................................................................................... 31

13.7.3

Modelo de gestión de los casos reportados ....................................................... 32

13.7.4

Comité local de seguridad del paciente. ............................................................. 33

13.8

Protocolo de Londres: ................................................................................................. 34

13.9

Plan de mejoramiento ................................................................................................. 34

14

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL .................................................................................... 35

15

INDICADORES DE GESTIÓN.............................................................................................. 38

16

PLAN DE ACCION PARA EL AÑO 2016.............................................................................. 41

17

RECURSOS CON LOS CUALES CUENTA EL PROGRAMA.................................................... 41

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BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 42

2 INTRODUCCION Colombia impulsó una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, con el soporte normativo del Decreto 1011 de 2006 y sus Resoluciones reglamentarias y en las cuales se fijaron los lineamientos en aspectos de cumplimiento de requisitos de habilitación, estándares de acreditación para cumplimiento a través de la ruta crítica y los sistemas de información para la calidad. La normatividad pretendía que todas las organizaciones en salud tuvieran como línea de trabajo los estándares de habilitación con cumplimiento obligatorio de los requisitos y planteaba que las instituciones deberían iniciar acciones que orientaran al cumplimiento de los estándares de acreditación a través de la ruta crítica, la cual incluía una autoevaluación de esos estándares, fijar la calidad observada y esperada con el fin de crear estrategias que disminuyeran las brechas entre estas dos. La seguridad del Paciente se enfocó entonces a la identificación, reporte y gestión de los eventos adversos, los cuales tenían un carácter discrecional y cada entidad realizaba su adaptación y adopción dependiendo de sus necesidades. En mayo de 2013, el Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 1441, la cual derogó la Resolución 1043 Reglamentaria del Decreto 1011, la cual incluyó como requisitos, nuevos estándares de habilitación y en la cual designó un capítulo específico dedicado a la Seguridad del Paciente y modificó el carácter discrecional de su cumplimiento y lo convirtió en requisitos de obligatorio cumplimiento. El contenido de la Resolución 1441, obligó a intervenir la Seguridad del Paciente de manera integral y a realizar una aplicación transversal en la institución, constituyendo como objetivo la prevención de la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, desde todos los ámbitos institucionales con el fin de reducir la ocurrencia de eventos adversos. En mayo de 2014, el Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 2003, la cual derogó la Resolución 1441, modificando algunos aspectos de su contenido, sin embargo, lo referente a Seguridad del Paciente no sufrió modificaciones. De acuerdo con el marco normativo, se presentó la necesidad de actualizar la Política de Seguridad del Paciente, para lo cual se elaboró una encuesta que se aplicó a diversos Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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profesionales de la entidad y se elaboró un nuevo texto que se adaptara a las nuevas exigencias normativas y necesidades institucionales. De igual manera, se elaboró un nuevo Programa de Seguridad del Paciente cuyo objetivo principal es la creación de una cultura institucional con un enfoque proactivo integral del cliente interno capaz de identificar e intervenir situaciones y acciones inseguras que revistan riesgo en el paciente, mediante una retroalimentación sistemática y continua de los incidentes y eventos adversos presentados y los hallazgos de las rondas de seguridad establecidas en los servicios, con un despliegue de acciones orientadas a la seguridad del paciente en un ámbito transversal en la entidad, abarcando aspectos orientados a reducir el riesgo de infecciones, asegurar la correcta identificación del paciente, mejorar la seguridad de los procedimientos quirúrgicos, fomentar un entorno de ambiente seguro en la atención con buena práctica en manejo de residuos, ropa, aseo y alimentación, la aplicación de tecnología confiable, el ejercicio médico basado en la evidencia, la aplicación de medicamentos seguros y apoyo de seguimiento a los programas de tecno vigilancia, hemovigilancia y Farmacovigilancia. El Programa de Seguridad del Paciente, está acorde con el direccionamiento estratégico de la Empresa. El Plan de Acción se diseñó acorde al cumplimiento de las necesidades de norma y garantizando un despliegue transversal en la institución. Se incluyeron además aspectos relacionados con el cumplimiento de los estándares de acreditación según la Resolución 0123 de 2012, la cual modificó el artículo 2 de la Resolución 1445 de 2006, el Manual de Buenas Prácticas de Ministerio de Protección Social en lo referente a la seguridad del paciente y orientado a los procesos asistenciales seguros en cada uno de los servicios.

3 ANTECEDENTES DEL PROGRAMA El Hospital Universitario San Juan de Dios, desde el año 2008 viene trabajando el tema de Seguridad del Paciente. Ha obtenido logros importantes al interior de la institución en cuanto a la formación de cultura organizacional alrededor de la seguridad del paciente. Cuenta con un equipo de base para el trabajo exclusivo en Seguridad del Paciente. Así mismo, cuenta con un sistema de reporte pasivo y de vigilancia activa que permite la identificación y el reporte de incidentes y eventos adversos desde los servicios hospitalarios hacia la Oficina de Seguridad del Paciente. Se realiza al interior del grupo de seguridad, el análisis de los mismos, la determinación de si se realiza investigación de campo y desarrollo del Protocolo de Londres, se identifican factores contributivos, barreras de seguridad y se levantan planes de mejoramiento sobre los hallazgos de causalidad. El Programa de Seguridad del Paciente ha elaborado protocolos propios institucionales para identificación redundante del paciente, identificación del riesgo e intervención de caídas mediante la aplicación de la escala de Crichton y elaboración de formato de análisis de riesgo para Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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análisis específico de causalidad, identificación de riesgo de presentación de úlceras por presión mediante la aplicación de la escala de Braden y elaboración de ficha específica para recolección de la información y análisis específico de causalidad, identificación del riesgo de presentación de flebitis y elaboración de ficha específica para la clasificación y recolección de información para análisis de la presentación de flebitis y de las medidas correctivas aplicadas. De similar manera se construyó y se aplica ficha específica para el Protocolo de Londres, el cual se aplica cuando se presentan de eventos adversos que ameritan realizar análisis de causalidad. Nuestro sistema de reporte y análisis de eventos adversos, lleva un registro promedio anual de 1600 incidentes y eventos adversos reportados, los cuales son descargados individualmente en una base de datos propia creada por la institución y la cual permite tener una estadística pormenorizada de los detalles de los eventos e incidentes, permite focalizar el riesgo según tipo de evento adverso presentado y según los servicios hospitalarios. A nivel operativo se ofrece capacitación permanente en diferentes aspectos al personal de la institución. Se ha realizado dos mediciones de clima de seguridad en la institución, entre otros logros. Actualmente existe la necesidad de adaptar el Programa de Seguridad Existente a las exigencias de la nueva normatividad vigente y de las necesidades de la institución, las cuales exigen la transición a un modelo de seguridad proactivo, basada en la gestión del riesgo, mediante un control transversal de muchas situaciones en salud que son necesarias coordinar y controlar desde Seguridad del Paciente siguiendo la línea establecida por los paquetes instruccionales y la Guía de buenas prácticas del Ministerio de la Protección Social como objeto y fundamento de las acciones a desarrollar por parte del Programa de Seguridad del Paciente.

4 SOPORTE LEGAL Decreto 1011 de 2006, el cual derogó el Decreto 2309 por medio del cual se creó el Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad en Salud y en el cual se dan todos los lineamientos del Sistema con sus componentes: Sistema Único de Habilitación (Resolución 1043 de 2006), Sistema Único de Acreditación (Resolución 1445 de 2006), Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC- y el Sistema de Información para la Calidad (Resolución 1446 de 2006). Resolución 1043 del 2006 estableció las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar la prestación de sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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Resolución 1445 del 2006 estableció el sistema único de acreditación en salud la cual fijó estándares de calidad más altos a los contemplados en el sistema único de habilitación. Resolución 1446 de 2006 en la cual se define el Sistema de Información para la calidad y en la cual se enuncian indicadores relacionados con la calidad en la prestación de servicios. Resolución 1441 de mayo de 2013, derogó la Resolución 1043 Reglamentaria del Decreto 1011 de 2006, incluyendo como requisitos nuevos estándares de habilitación y en los cuales se destaca un capítulo específico dedicado a la Seguridad del Paciente de obligatorio cumplimiento adquiriendo un enfoque integral y transversal dentro de la organización. Resolución 0123 La Resolución 0123, modificatoria del artículo 2 de la Resolución 1445 de 2006, define estándares de acreditación y criterios específicos relacionados con la Seguridad del Paciente. Resolución 2003 de mayo de 2014, derogatoria de la Resolución 1441 de mayo de 2013, realiza algunos ajustes a la Resolución anterior, sin embargo, lo correspondiente a la Seguridad del Paciente se conserva en su estructura y en su contenido.

5 DEFINICION DE TERMINOS Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Atención en Salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. Atención en Salud Segura: Es una atención en salud que se brinda minimizando los riesgos de ocurrencia de un evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad requeridas de acuerdo al proceso de atención. Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una atención en salud. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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Atención Insegura: Es una atención en salud en la cual se presenta un acontecimiento o una circunstancia que incrementa el riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Acción Insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras que son de dos tipos: 1. Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. Se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución. 2. Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte. Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. Evento Adverso: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles. 1. Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, Aquella lesión o daño que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. 2. Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesión o daño Resultado no deseado, no intencional que se presenta, a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. Barrera de seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. Factor Contributivo: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura. Sistema de Gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias. Acciones de reducción del riesgo: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo, mientras que las acciones reactivas son aquellas Derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal. Evento Adverso Leve: Expone a la persona a elementos lesivos u ocasiona lesiones leves y reversibles en el corto plazo sin requerir prolongación de la hospitalización y presenta bajo riesgo de producir secuelas a largo plazo

Evento Adverso Moderado: Es aquel que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos 1 día de duración. Evento Adverso Grave: Es aquel que ocasiona la muerte o incapacidad residual al alta hospitalaria o que requirió intervención quirúrgica. Evento Centinela: Es un hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro.

6 PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL PROGRAMA Enfoque de atención centrado en el usuario: Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, eje alrededor del cual giran todas las acciones de la seguridad del paciente. Cultura de Seguridad: Los ambientes de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente. Responsabilidad Ética: Hace referencia a la honestidad que debe tener cada trabajador de la salud en el ejercicio misional de cada una de las profesiones, en el Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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sentido de hacer las cosas bien, con calidez y calidad humana y aplicando las guías y los protocolos según la medicina basada en la evidencia. Responsabilidad Social: Hace referencia a la conciencia del rol que desempeña el trabajador de la salud frente a la sociedad y a la conciencia de trabajar en una institución de salud de alta complejidad, donde las ejecuciones de los procedimientos asistenciales tienen un mayor grado de exigencia y complejidad. Trabajo en equipo: Hace referencia al trabajo integrado del equipo de salud en la aplicación de los procedimientos asistenciales, a la identificación de riesgos comunes, a la ayuda y colaboración mutuas en las actividades que revisten riesgos para el paciente y al acompañamiento al paciente y su familia. Proactividad: Significa la búsqueda, identificación, intervención o notificación permanente por parte del trabajador de la salud de situaciones que revistan riesgos para el paciente en el proceso de atención. Implica a todos los miembros del equipo de salud asistencial y de manera especial a los líderes de servicios asistenciales, en cuanto a la presencia y supervisión de la aplicación de procedimientos críticos en la prestación del servicio. Comunicación clara durante el proceso de atención: Se considera importante el uso de terminología estandarizada, además de recomendarse ser claro, conciso, específico y oportuno y cerciorarse que se ha dado a entender (repetir orden o recomendación a quien la reciba). En caso de tener alguna duda en el proceso de atención, se debe preguntar al profesional indicado. Se debe fomentar la comunicación lineal y vertical, clara, amable, cordial, sin confrontaciones entre clientes internos y externos y entre grupos de trabajo. Estos elementos de comunicación efectiva involucran en lo cotidiano a todo el personal con quienes interactuamos, pero además al paciente, su familia y acudientes, cuando se dan instrucciones relacionadas con la seguridad del paciente, la situación clínica, el plan de manejo y las alertas de seguridad, lo anterior basados en la utilización de estándares recomendados, guías de práctica clínica basadas en la evidencia, procedimientos y otros lineamientos técnicos institucionalizados. Acompañamiento del Talento Humano: Realizar un enfoque siempre hacia la búsqueda de errores en los procesos no en las personas. Realizar observaciones respetuosas a todo nivel, manejar un tono de voz medio y bajo, con el fin de mejorar el ambiente de trabajo, el cual influye directamente en la aparición de errores. Construir progresivamente un clima de seguridad a nivel del hospital. Realizar retroalimentación positiva de los errores cometidos y cuestionar el ocultamiento de información y el no reporte de incidentes y eventos.

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Participación del Paciente y de la Familia: El trabajador de la salud debe educar al paciente y a la familia sobre los principales riesgos a los cuales está expuesto durante el proceso de atención, entrenar a esas personas en las barreras de seguridad que previene los riesgos y en caso de que se presenten incidentes, a mitigar las consecuencias. Además, cuando se presente un evento adverso, ponerse en contacto inmediato con el paciente y la familia, explicar la situación ocurrida y brindar la atención oportuna.

7 POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE “El cumplimiento de las guías de práctica clínica, protocolos de Enfermería, y procesos administrativos institucionales, para identificar e intervenir permanentemente los riesgos en el proceso de atención, entregando lo mejor de nosotros en lo humano y en lo científico, y así lograr acciones seguras en salud y evitar producirle daño al paciente y a su familia”

8 PROPOSITO GENERAL DEL PROGRAMA (OBJETIVO) Construir una cultura institucional de enfoque proactivo en el cliente interno, capaz de identificar e intervenir situaciones y acciones inseguras en la prestación de servicios que evite la presentación de eventos adversos, mediante la aplicación de guías basadas en la evidencia científica, el mejoramiento de la seguridad mediante la gestión de los riesgos asistenciales, el aseguramiento de la aplicación de una tecnología confiable (procesos asistenciales seguros) y asesorar a la Gerencia y los encargados del direccionamiento institucional en la implementación de una cultura institucional que permita obtener procesos institucionales seguros, que incentiven prácticas (tanto contractuales, de capacitación y clima laboral) que mejoren la actuación de los profesionales, todo esto dentro de un entorno de ambiente seguro y con participación del paciente y su familia dentro de una política de humanización efectiva.

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9 PROPOSITOS ESPECÍFICOS  

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Asegurar la difusión de la Política y el Programa Institucional de Seguridad del Paciente en todos los miembros de la organización. Transferir conocimiento al cliente interno en aspectos relacionados con la seguridad del paciente, con el fin de fortalecer la cultura institucional y contar con enfoque y herramientas que le permitan identificar tempranamente los riesgos en la prestación del servicio y realizar intervenciones que mitiguen el riesgo de producir un evento adverso. Establecer un sistema de implementación de procesos institucionales y asistenciales seguros basados en los paquetes instruccionales de Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud Nacional. Establecer un sistema de detección y reporte sistematizado y en línea que permita alimentar las bases de datos en tiempo real para el análisis estadístico de los eventos del hospital. Clasificar los eventos reportados y priorizar aquellos que requieran análisis por medio de la metodología del protocolo de Londres. Descentralizar el análisis y la intervención de los eventos adversos reportados en las unidades de asistenciales/de apoyo involucradas según el evento presentado. Esto con el fin de facilitar la toma de decisiones estructurales y preventivas, en el marco del mejoramiento continuo de los procesos de la organización desde el contexto local.

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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SUBGERENCIA ASISTENCIAL GESTIÓN CLÍNICA 

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Realizar rondas de seguridad en todos los servicios, en el cual se detecten dificultades en la prestación de los servicios de manera integral, relacionados con la seguridad en manejo de residuos, aseo, ropa, alimentación, vigilancia, ambiente seguro e insumos y estableciendo canales de comunicación con los líderes de áreas para sus correctivos. Integrar al Programa de Seguridad del Paciente el control y seguimiento de la hemovigilancia, tecno vigilancia y Farmacovigilancia. Integrar al paciente y la familia en la identificación, comunicación y maneras de intervenir los riesgos asociados al proceso de atención. Integrar los planes de mejora de Seguridad del Paciente con las Líneas del PAMEC y Acreditación que le sean afines. Homologar los resultados del Programa con las Metas Internacionales de la OMS en seguridad del paciente. Cumplimiento de estándares de seguridad en requisitos de habilitación.

9.1 Metas internacionales adoptadas:           

Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio Mejorar la comunicación efectiva dentro de los grupos asistenciales Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud Reducir el riesgo de caídas Mejorar la seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas Prevenir el desarrollo de úlceras de presión Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea Garantizar la atención segura del binomio madre – hijo

10 ALCANCE DEL PROGRAMA Inicia desde la identificación de los riesgos prevalentes en la institución, incluyendo la evaluación inicial de riesgos del paciente al ingreso y el seguimiento de estos durante su estancia, hasta el análisis de los eventos adversos que llegase a presentar y el seguimiento de los planes de mejora formulados por los involucrados. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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11 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE El Programa de Seguridad del Paciente del Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia, tendrá injerencia en la gestión de los riegos asistenciales, la identificación de los riesgos individuales y la implementación progresiva de los paquetes instruccionales sobre las buenas prácticas del Ministerio de la Protección Social, siendo sus elementos constitutivos los siguientes:

Cada elemento será desglosado en su capítulo correspondiente.

12 PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS: Los programas de seguridad del paciente requieren de un sustrato institucional conformado para poder desarrollar sus objetivos, estos procesos deben implementarse a la par del desarrollo del Programa de Seguridad del Paciente y son esenciales para Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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obtener los resultados esperados del programa, esto es debido a la naturaleza sistémica de las interrelaciones que implica la seguridad del paciente dado su carácter transversal a la institucionalidad del Hospital, la solución de los riesgos que se identifiquen y la corrección de los factores causales identificados suelen requerir el concurso de varios procesos diferentes y para ellos se hace necesario una infraestructura de trabajo unificada. Para lograr obtener un marco de trabajo común funcional se requiere incorporar el concepto de Procesos Institucionales Seguros, los cuales son sólo un conjunto de acciones transversales a la institución cuyo resultado es la conformación de una cultura de seguridad y de la infraestructura organizacional para implementar los Procesos Asistenciales Seguros:

12.1 Brindar capacitación al cliente interno: Cada año debe incorporarse los propósitos del Programa de Seguridad del Paciente dentro del Plan de Capacitaciones, estos deben priorizar aquellos procesos que apunten a las Metas adoptadas por el Programa y al funcionamiento de los componentes preventivo y reactivo del Programa de Seguridad del Paciente.

12.2 Coordinar acciones recíprocas prestador-asegurador: Los aseguradores tienen la obligación legal de la gestión del riesgo en su población, debido a las implicaciones económicas y sociales que los eventos adversos representan para los usuarios y sus familias, por esta razón en los acuerdos contractuales se deben establecer mecanismos para integrar a los aseguradores en la Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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implementación de los paquetes instruccionales de Seguridad del Paciente y en el Sistema de Reporte y Gestión del Evento Adverso

12.3 Estandarización de procedimientos de atención: La variabilidad de la práctica asistencial representa un riesgo para los usuarios debido a la falta de coherencia en los planes, hitos y metas de tratamiento durante una estancia dada, para ello se buscará reforzar la adopción de guías y protocolos clínicos unificados priorizando los procesos y patologías de mayor criticidad e impacto en el usuario. El Programa de seguridad basará este proceso en lo establecido por los Lineamientos de adopción y adaptación de Guías de Práctica Clínica y Protocolos Clínicos editado por el Hospital en el año 2015, el cual se encuentra disponible en la URL: http://1drv.ms/1mov780.

12.4 Evaluar la frecuencia de ocurrencia de eventos adversos: El Programa de seguridad del paciente desarrolló una base de datos unificada que permita evaluar estadísticamente los eventos reportados y analizados, esta deberá producir estadísticas de manera automatizada con una frecuencia mensual con información relevante sobre:  Frecuencia de eventos según la nosología del MSPS  Frecuencia de eventos según la clasificación internacional OMS  Frecuencias de acciones inseguras codificadas MSPS  Frecuencia de factores causales codificadas MSPS  Frecuencia de severidad de los eventos adversos  Frecuencias de grado de afectación de los pacientes por tipo de acciones inseguras  Probabilidad de detección por evento adverso  Proporción de gestión de evento adverso  Avance de planes de mejora por tipos de acción insegura

12.5 Monitorizar aspectos clave de seguridad del paciente: Este elemento es indivisible a la estandarización de procesos asistenciales seguros, una vez estandarizados mediante guías y protocolos se debe realizar un monitoreo regular de los procesos involucrados en las metas priorizadas por el Hospital.

12.6 Utilización de Software para disminuir el riesgo: Se requiere de una herramienta informática que tenga una interfaz con el sistema de historia clínica digital (o provenga de esta) que permita la introducción de información de la evaluación inicial de riesgo de los pacientes que ingresen al Hospital, esta debería permitir el seguimiento en tiempo real de la evolución de dichos riesgos, de las medidas adoptadas para reducirlo y del resultado de la gestión individual del riesgo al egreso.

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12.7 Seguridad en el ambiente físico y la tecnología: Hace referencia a los lineamientos de tecno vigilancia, ambientes físicos y Hospital Seguro.

13 PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS: 13.1 Identificación de riesgos individuales del paciente Todo paciente que se institucionalice debe contar con un diagnóstico al ingreso de identificación de sus riesgos asistenciales y clínicos, los cuales deben quedar consignados en el software asignado. La identificación de riesgos permitirá desde el ingreso del paciente establecer los puntos críticos dentro del proceso de atención a los cuales es necesario prestar especial cuidado para prevenir la ocurrencia de eventos adversos.

13.2 Identificación de riesgos asistenciales por procesos según metodología MECI actualizada El programa de seguridad del paciente iniciará con la identificación de los siguientes riesgos priorizados en los pacientes con orden de observación de urgencias o de hospitalización:

13.2.1 Riesgos universales: Se deben evaluar en todos los pacientes que ingresen al hospital independiente de grupo etario.  Caída: Se clasifica el riesgo con la escala de Crichton  Flebitis: Se identifica el riesgo evaluando al ingreso las venopunciones previamente realizadas al paciente y evaluando el riesgo flebotóxico de los medicamentos que recibe y/o recibirá el paciente.  Identificación errónea del paciente: Se debe evaluar al ingreso verificando la identificación realizada en admisión de urgencias y en el triage y cotejarla con: o la información suministrada por el paciente y por el acompañante o el documento de identidad del paciente o la información registrada en la historia clínica o la información registrada en la manilla de identificación Se debe evaluar además la capacidad cognitiva y el estado mental del paciente como factores de riesgo para los procesos que requieran una identificación segura. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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Fuga de paciente: Se deben clasificar los pacientes según el riesgo de fuga o pérdida según los siguientes criterios:

Pacientes con susceptibilidad aumentada de fuga o pérdida: o Menores de 7 años. o Neonatos. o Personas mayores de 65 años. o Pacientes con antecedentes de consumo de SPA. o Pacientes habitantes de la calle o abandono social. o Persona en condición de discapacidad física y/o mental. o Todo paciente custodiado (policía, Inpec).

Factores de riesgo clínicos de pérdida y/o fuga: o Alteraciones en la percepción de la realidad (ideas delirantes, alucinaciones, etc.). o Síndromes de Demencia. o Desorientación temporoespacial y estados confusionales relacionados o no con trastornos mentales orgánicos, consumo de tóxicos y otros. o Angustia o agitación psicomotora. o Trastornos de personalidad, estados disociativos, conductas impulsivas y otros. o Antecedentes de conductas transgresoras en general (agresiones, consumo de tóxicos, fugas, etc.). o Pacientes con antecedentes de consumo de SPA.

Factores de riesgo de acuerdo al impacto del tratamiento: o o o o o o o

Falta de conciencia de la enfermedad y/o dificultades para valorar la realidad. Falta de conciencia de enfermedad, ingreso en contra de la voluntad del paciente. Verbalización de ideas o sentimientos de rechazo al equipo terapéutico. Evidencia de conductas que sugieren el deseo de irse. Expresión de planes para irse de la unidad. Amenazas si se impide la salida. Dificultades para la aceptación de normas y límites.

Factores personales para fuga de pacientes. o Aburrimiento. o Miedo a otros pacientes. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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Sentimiento de claustrofobia. Responsabilidades en sus hogares. Sentimiento de abandono por parte de sus familiares. Preocupación por la seguridad del hogar y sus propiedades

Adquisición de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud: Se debe evaluar la presencia de alguna de las siguientes condiciones que aumentan el riesgo de adquirir una IAAS

Tipo de IAAS Infección de tracto urinario

Neumonía

Primaria de flujo sanguíneo

Factores de riesgo a identificar Cateterización de tracto urinario Roturas en el sistema cerrado (Cistoflo) Edad avanzada (>65 años) Enfermedad subyacente (EPOC, estado mental alterado, diabetes, alcoholismo) Malnutrición Postración Antihistamínicos H2, antiácidos Intubación, ventilación mecánica, equipamiento para terapia respiratoria, traqueotomía Edades extremas < 7 años o > 65 años Severidad de la enfermedad subyacente, inmunosupresión, quemaduras Presencia de dispositivos intravasculares Edad avanzada > 65 años Malnutrición Severidad de la enfermedad de base Afeitado preoperatorio

Sitio quirúrgico (en pacientes con cirugía previa en los 30 días anteriores para Cx general o 90 días anteriores para Tipo de herida (sucia o contaminada, Tipo de ortopedia) procedimiento, colocación de prótesis

13.2.2 Riesgos para poblaciones específicas: 

Úlcera por presión: Se debe evaluar utilizando la escala de Braden en los siguientes tipos de pacientes:

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1

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Estado mental alterado Administración de medicamentos sedantes Alteraciones de la eliminación: Incontinencia fecal y/o urinaria Trastornos neurológicos: lesión medular, paresias, enfermedades cerebrovasculares Alteraciones del estado de conciencia Paciente con necesidad de soportes adicionales como ventilación mecánica, sondas para alimentación

Suicidio: Se debe evaluar la escala de Sad Persons1 en todos los pacientes con factores de riesgo de suicidio: o Pacientes con enfermedades neoplásicas diagnosticadas o Pacientes en diálisis o Pacientes con dolor crónico o Pacientes con antecedente de enfermedad mental o Pacientes con antecedente de abuso de sustancias o Pacientes con abandono social o Pacientes con antecedente de Intento de suicidio o Pacientes con antecedente de demencia

Género masculino < 20 o > 45 años de edad Presencia de síntomas depresivos Intento suicida previo Abuso de alcohol Ausencia de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos). Inadecuado apoyo social Sin pareja Enfermedad crónica o severa Plan elaborado

0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1

Bajo riesgo, no requiere manejo

0-2

Riesgo moderado, solicitar valoración prioritaria o dejar en observación

3-4

Riesgo alto, requiere observación y valoración inmediata por psiquiatría sobre todo si carece de apoyo social Emergencia psiquiátrica, precisa internación Escala Sad Persons

5-6 7-10

Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros (1983). Evaluation of suicidal patients. Psychosomatics). Elaborado por: Vladimir Castellanos Revisado por: Deiver A. Álvarez Aprobado por: Jairo López Marín Cargo: Líder Gestión Clínica Cargo: Subgerente Asistencial Cargo: Gerente Fecha: 01/02/2016 Fecha:25/02/2016 Fecha: 01/03/2016 Firma: Firma: Firma:

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Ruptura prematura de membranas sin conducta definida: Se debe evaluar en todas las pacientes gestantes que ingresen en trabajo de parto

13.3 Promoción segura sobre riesgos identificados Todo paciente que se institucionalice y su familia, deben ser educados al ingreso por parte de equipo interdisciplinario sobre los riesgos asistenciales y clínicos identificados, con el fin de que sean objeto de seguimiento para el paciente, su familia y del personal de salud mientras dure su estancia hospitalaria, quedando constancia en la historia clínica que dicha educación fue realizada y los aspectos específicos brindados en la educación. Incluye educación sobre mecanismos de identificación redundante, educación sobre riesgo de caídas (manejo de barandas, escalerillas, sillas, baño), educación en prevención de flebitis (signos de alarma de flebitis, extravasación o infiltración), en prevención de úlceras por presión, si aplica, (signos de alarma, medidas de prevención al acompañante del paciente), alergias medicamentosas. Procedimientos del baño del paciente, cuidados en asistencia al paciente en su movilidad, uso de inmovilizadores, uso de baños, exigencia de lavado de manos posterior al examen de los médicos y estudiantes sobre otros pacientes y todos aquellos aspectos que puedan revestir riesgos para el paciente en el proceso de atención. 13.4 Seguimiento a riesgos asistenciales La implementación de cada uno de los paquetes instruccionales seguirá una metodología de implementación, la cual consiste en una serie de pasos secuenciales que garanticen los recursos humanos y técnicos necesarios para cumplir lo estipulado en cada paquete: Definir el problema a solucionar Identificar la población en riesgo Definir el propósito Definir los objetivos y metas asociadas a estos Identificación de procesos clave para implementación Inventario de necesidades de insumos para implementación Identificación de las barreras de implementación Identificar las barreras de seguridad necesarias a implementar Definir los procesos involucrados a estandarizar Evaluación de necesidades de trasferencia de conocimiento a personal asistencial Evaluación de necesidades de trasferencia de conocimiento a personal administrativo Definición de indicadores de impacto y proceso Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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Cada protocolo basado en los paquetes instruccionales de seguridad del paciente debe especificar el proceso de seguimiento para cada tipo de riesgo asociado. Para aquellos riesgos que no se hayan incluido en un protocolo se deberá programar la elaboración del mismo con los grupos correspondientes bajo la coordinación del programa de seguridad del paciente.

13.4.1 Actuación de los profesionales Uno de los pilares para la obtención de procesos asistenciales seguros consiste en incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales y prevengan conductas que incrementen o representen un riesgo para el paciente:

Estas acciones se detallan en los paquetes instruccionales respectivos

13.5 Gestión del riesgo asistencial por servicio (paquetes instruccionales) 13.5.1 Prevención de errores en la identificación de pacientes La identificación inadecuada del usuario en el ejercicio de la prestación de los servicios asistenciales de salud, constituye una causa importante en la generación de incidentes y eventos adversos que pueden ser prevenibles en la medida que los mecanismos de identificación redundante se apliquen de manera estandarizada y rigurosa, sean conocidos por todo el equipo de salud y exista una cultura organizacional acerca de la importancia que reviste su aplicación. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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La identificación del usuario se aplica desde su ingreso a la institución en los servicios de urgencias, partos, hospitalización, servicio de cirugía ambulatoria, hasta su egreso. Se utiliza en todos los pacientes sometidos a cualquier tipo de procedimiento ya sea ambulatorio y/o hospitalario para garantizar su seguridad y los procedimientos correctos en el paciente correcto. La deben realizar todos los profesionales y técnicos durante el proceso de atención al paciente. Lo elementos de identificación redundante adoptados por el hospital son:  Manilla de identificación  Tablero acrílico  Historia Clínica Ver Protocolo identificación de Paciente

13.5.2 Prevención e intervención de riesgo de caídas La caída de los pacientes produce un daño adicional al estado por el cual consultó o causa el ingreso hospitalario del usuario, complicando su patología, aumentando los días de estancia, los costos de hospitalización y el costo de no calidad del paciente y de la familia. Por considerarse un evento adverso prevenible, todo el personal asistencial y en particular las profesionales de enfermería de los servicios hospitalarios, deben realizar la clasificación de riesgo de caída de la escala de Crichton al ingreso del paciente y según sea su resultado, realizar el seguimiento respectivo.

La escala de Crichton se diligenciará mediante el aplicativo designado por el Hospital desde el ingreso del paciente y el seguimiento respectivo se realizará de acuerdo con el resultado obtenido. Ver Protocolo Prevención de Caídas

13.5.3 Prevención en el riesgo de ulceras por presión

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Las ulceras por presión son consideradas eventos adversos ya que ocurren en los pacientes con hospitalizaciones prolongadas y/ o exposición a factores de riesgo, durante el proceso de atención. En la E.S.E. Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia, se aplica la Escala de Braden, la cual clasifica el riesgo del paciente para desarrollarla, teniendo en cuenta la percepción sensorial, la humedad, la actividad del paciente, el grado de movilidad, el estado nutricional y la fricción y el roce. La escala de Braden se diligenciará mediante el aplicativo designado por el Hospital desde el ingreso del paciente y el seguimiento respectivo se realizará de acuerdo con el resultado obtenido. Otro elemento que incide en la prevención y manejo de las UPP es la implementación de la Clasificación Estándar de Heridas. Ver Protocolo Prevención de Úlceras de Presión

13.5.4 Prevención en el desarrollo de flebitis La cateterización venosa se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio intravascular, central o periférico, con el fin de administrar soluciones, medicamentos, medios de contraste y realizar pruebas diagnósticas, entre otros. La institución cuenta con el Protocolo de Venopunción, el cual estandariza el procedimiento y las actividades de venopunción durante la atención hospitalaria y unifica criterios de cuidado y mantenimiento de las vías periféricas, con el fin de minimizar el riesgo de desarrollar complicaciones tales como flebitis, infecciones y obstrucciones.

13.5.5 Prevención de infecciones asociadas a la atención en salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Lavado de manos Prevención de las infecciones asociadas al uso de la Sonda Vesical Aislamiento de pacientes Prevención de Infecciones Postparto Prevención de Infecciones Asociadas al uso del ventilador Prevención de neumonías nosocomiales Prevención de infecciones asociadas a uso de catéter central Prevención de infecciones del sitio operatorio

La Institución cuenta con las siguientes guías para prevención de infecciones asociadas a la atención en salud (a 31 octubre de 2015)  Protocolo y aplicación de estrategias para mejorar la higiene de manos.  Protocolo cateterismo vesical. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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Guía de aislamiento de pacientes. Protocolo del manejo de heridas.

La institución implementará los siguientes paquetes instruccionales para la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud:     

Guía para la prevención de infecciones postparto Guía para la prevención de infecciones asociadas al uso de ventilador mecánico. Guía para prevención de neumonías nosocomiales. Guía para la prevención de infecciones asociadas al uso de catéter central. Guía para la prevención de infecciones en el sitio operatorio.

13.5.6 Prevención para garantizar atención segura binomio madre hijo El desarrollo del proceso de atención para la maternidad segura involucra las siguientes condiciones y prácticas de seguridad: 











Ruteo de Atención y competencias: Incluye la verificación de la ruta de atención que sigue la gestante y del neonato, la oportunidad, las barreras de acceso, la continuidad y la integralidad de la atención. Procedimiento de atención de las maternas y neonatos: Incluye la verificación de que la atención realizada a la gestante se realice de acuerdo con los protocolos establecidos en cuanto a atención, manejo de historia clínica, solicitud de ayudas diagnósticas, terapéutica. Atención por personal calificado de la madre y del neonato: Incluye la verificación de que la gestante y el neonato se les brinde la atención conforme a los requisitos establecidos de competencias y niveles en la atención establecidos, dadas las condiciones de Hospital Universitario. Incluye además la valoración de los neonatos por pediatra antes de ser dados de alta. Interdependencia de servicios: Incluye la verificación que la complementariedad en los mecanismos de interdependencia entre servicios funcione adecuadamente en cuanto a realización de ayudas diagnósticas, interconsultas, necesidad de servicios especiales como unidades de cuidado intensivo. Aplicación de Guías de práctica clínica basadas en la evidencia: Incluye la socialización y medición de adherencia de guías médicas basadas en la evidencia científica y la aplicación de los protocolos de atención por enfermería. Identificación de la materna y del neonato: Incluye la aplicación del

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protocolo de identificación redundante institucional, en lo relacionado con la materna y los recién nacidos, en cuanto a manillas de identificación e identificación de acrílicos en cabecera de camas y cunas. Verificación de Kit de respuesta rápida: Consiste en la verificación del adecuado funcionamiento del carro de paro y del stock de medicamentos que debe existir para la atención de emergencias. Protocolo de atención a la mujer postparto.

13.5.7 Prevención de errores en la utilización de los medicamentos Consiste en la divulgación y el fomento en todo el personal asistencial de la aplicación de los criterios denominados los diez correctos en la aplicación de medicamentos, siendo estos:     

Protocolo para la administración segura de medicamentos (10 correctos) Protocolo para la dispensación segura de medicamentos. Protocolo de uso racional de antibióticos. Protocolo de marcación e identificación de medicamentos de alto riesgo. Protocolo de entrega correcta de medicamentos del proveedor.

13.5.8 Prevención para la seguridad de procedimientos quirúrgicos Las estrategias aplicadas de prevención para la seguridad de procedimientos quirúrgicos están encaminadas a:  Intervenir al paciente correcto.  Realizar la cirugía o procedimiento correcto.  Asegurar el sitio quirúrgico correcto.  Asegurar el momento correcto. Tiene como objetivos además de los mencionados: Disminuir el riesgo en la administración de anestésicos, Reconocer y prepararse para pérdidas de la vía aérea o de función respiratoria, Reconocer y prepararse para el riesgo de alta pérdida de sangre, Evitar inducir una reacción alérgica o negativa a medicamentos, Reducir el riesgo la infección del sitio quirúrgico, Prevenir la retención inadvertida de instrumentos o de compresas, Garantizar la identificación y custodia de especímenes quirúrgicos, Fortalecer el flujo de información de forma clara y completa entre los miembros del equipo de salud durante el procedimiento quirúrgico y Monitorizar aspectos de vigilancia de resultados quirúrgicos. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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13.5.9 Prevención de complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea Definición Hemovigilancia es el conjunto de acciones de vigilancia epidemiológica que permiten la detección, registro y análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados, tanto de la donación, como de la transfusión de sangre. El objetivo de este protocolo es garantizar la supervisión en tiempo real, de los eventos notificados por las instituciones participantes para llevar el registro sistemático de los casos clínicos e introducir medidas preventivas y correctivas, que mejoren el perfil de seguridad de toda la cadena transfusional. Requiere el monitoreo de los siguientes elementos:            

Procedimiento de solicitud de hemoderivado Consentimiento Informado Toma de muestra Traslado de muestra al laboratorio clínico Pruebas pre transfusionales Traslado del componente al servicio Almacenamiento del componente en el servicio Aplicación del protocolo de identificación Administración de la Transfusión Registros antes, durante y después de la transfusión Reacción adversa a la transfusión Que hacer en caso de presentarse una complicación.

13.5.10

Farmacovigilancia

Tiene como objetivo principal realizar vigilancia a los medicamentos luego que estos están siendo comercializados para determinar la seguridad de los mismos.

13.5.11

Tecnovigilancia

Se define como el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cualificación de eventos e incidentes adversos serios e indeseados producidos asociados con los dispositivos médicos, así como la identificación de los factores de Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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riesgo asociados a estos, con base en la notificación, registro y evaluación sistemática, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su aparición.

13.5.12

Reactivovigilancia

Es el conjunto de actividades que tiene por objeto la identificación y cualificación de efectos indeseados ocasionados por defectos en la calidad de los reactivos de diagnóstico in vitro, así como la identificación de los factores de riesgo o características que puedan estar relacionadas con estos.

13.6 Monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente El Programa de Seguridad del Paciente debe establecer interacciones con diferentes áreas para el análisis de hallazgos encontrados en las rondas breves de seguridad con el fin de revisar, ajustar y estandarizar procedimientos transversales en la organización. El Programa de Seguridad del Paciente interactuará con:  Salud Ocupacional: para la aplicación de normas de Bioseguridad en los servicios hospitalarios.  Con el área de recursos físicos para la aplicación de los protocolos de manejo y gestión integral de residuos, aplicación de protocolos de aseo y desinfección de infraestructura y equipos y revisión del manejo de ropa hospitalaria y procedimientos de vigilancia privada desde el punto de vista de seguridad del paciente.  Con el área de Cirugía para la revisión de los procedimientos de la Central de Esterilización.  Con la Central de Referencia de la institución para la revisión de los procedimientos de referencia de pacientes desde el punto de vista de seguridad del paciente.  Con el área de Recursos Físicos de la institución para la revisión de procedimientos referentes a uso y reúso de dispositivos médicos.

13.7 Gestión de eventos adversos e incidentes La gestión de eventos adversos se define como el conjunto de herramientas, procedimiento y acciones encaminadas a identificar y analizar los sucesos inseguros que pueden causar daño en el paciente durante proceso de atención, con el fin de Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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prevenir las causas y de mitigar sus consecuencias. Las acciones están orientadas a la identificación de riesgos y acciones inseguras y a la intervención de los hallazgos para prevenir o evitar su nueva ocurrencia. La institución cuenta con dos sistemas de reporte de incidentes y eventos adversos: sistema de reporte pasivo, que es aquel que se realiza en cada una de las unidades funcionales y el sistema de reporte activo, que es aquel que se realiza mediante búsqueda activa en cada uno de los servicios funcionales.

13.7.1 Sistemas de reporte Consiste en las diferentes estrategias que aplica la institución para el conocimiento de los incidentes y eventos adversos que se presentan en los servicios asistenciales. El Programa de Seguridad del Paciente incentiva a los clientes internos y externos de la institución, incluidos los administrativos, para que los incidentes, eventos adversos o situaciones de riesgo que observen o identifiquen en la prestación del servicio sea reportada al Programa de Seguridad del Paciente, mediante cualquiera de las vías con las cuales cuenta la institución para la notificación. Se incentiva el reporte de eventos adversos e incidentes, sobre la base de la confidencialidad y de la no punición, características que siempre son explicadas al personal asistencial en todos los contactos que se tienen con él, mediante la búsqueda pasiva y el análisis de casos. De igual manera, se supervisa que en todos los servicios se encuentre disponible el instrumento de notificación en línea (Aplicativo designado por el Hospital) Para el sistema de reporte se decidió por un modelo simplificado evitando el diligenciamiento de fichas o documentos extensos o de caracterizar el evento con el reporte, para ello se establece que todos los eventos deben reportarse en un documento de diligenciamiento ágil que favorezca su aceptación por parte del cliente interno. 13.7.1.1 Sistemas de Reporte Pasivo de eventos adversos e incidentes: Se define como la actividad realizada por el cliente interno, mediante el cual se notifica al Programa de Seguridad del Paciente la ocurrencia de un incidente o de un evento adverso. El reporte puede ser confidencial si así lo desea la persona que reporta. Para el efecto, se puede realizar por varias vías: Mediante notificación por escrito: Este tipo de notificación utiliza la ficha individual para el reporte de los eventos adversos institucional y aplica para todos los tipos de Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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evento que se presenten Mediante notificación por aplicativo: Se realiza en los equipos de cómputo del servicio mediante un formulario de reporte, análogo a la ficha individual para el reporte de los eventos adversos institucional. Mediante Notificación personal: Es la que se realiza de manera personal al Programa de Seguridad del Paciente, donde se expresa lo acontecido y de igual manera se deja constancia escrita mediante el diligenciamiento del formato “Ficha Individual para el reporte de eventos adversos”. 13.7.1.2 Sistemas de Reporte Activo de Eventos Adversos e Incidentes: Se define como la actividad realizada directamente mediante observación directa en visitas sistemáticas y continuas en los servicios hospitalarios. En nuestro programa existen dos tipos de reportes activos: BÚSQUEDA ACTIVA EN LOS SERVICIOS: Se compone de dos componentes, uno de enfoque preventivo y otro con enfoque reactivo: Acciones de búsqueda activa con enfoque preventivo: Consisten en la realización de visita diaria a los servicios hospitalarios por personal del Programa de Seguridad del Paciente y tiene como objetivo la identificación de las fallas latentes y las acciones inseguras que aumentan el riesgo de la presentación de eventos adversos e incidentes, para ello se aplicarán de manera sistemática listas de chequeo específicas de seguridad del paciente, estas tendrán las siguientes características:   

Son específicas para el Programa de Seguridad del Paciente Tienen carácter confidencial y se almacenarán en una base de datos cuyo acceso será restringido al líder del Programa de Seguridad del Paciente. Tendrá como objetivo individualizar la responsabilidad y determinar el cumplimiento (o no) de las mejoras derivadas de la retroalimentación.

Acciones de búsqueda activa con enfoque reactivo: consisten en la identificación de eventos adversos no reportados, mediante la auditoría concurrente diaria de los servicios hospitalarios y de urgencias, esta auditoría puede tener un carácter interno (realizado por el equipo administrativo del servicio) o mixto interno y externo (realizado en conjunto con los auditores externos de las EAPB) Los eventos detectados en el proceso de auditoría interna deben seguir el curso regular de reporte al Programa de Seguridad del Paciente y de inmediato realizar su clasificación y análisis respectivo junto con los planes de mejora requeridos. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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Los eventos reportados por las EPS deberán reportarse de inmediato durante la concurrencia, una vez detectado el evento se informará ese mismo día al líder asistencial del servicio respectivo para reportar el evento y realizar el análisis causal, si este amerita análisis causal se procederá de inmediato antes del cierre de la concurrencia de ese día. El programa no responderá solicitudes de análisis de eventos a las EAPB si estos no se notificaron durante la concurrencia.

13.7.2 Rondas de Seguridad: Son actividades de campo programadas que se realizan en los servicios hospitalarios por un grupo conformado por:            

Subgerente asistencial Subgerente administrativo Líder de Tecnovigilancia Líder de hemovigilancia Líder de Farmacovigilancia Líder de Reactivovigilancia Coordinadora Departamento Enfermería Delegado Mantenimiento Enfermera Epidemiología Líder Seguridad del paciente Líder Salud Ocupacional Líder asistencial del servicio visitado

La función del grupo consiste en detectar riesgos en la prestación del servicio, abarcando aspectos transversales de la organización. Se realiza aplicando listados de chequeo específicos para cada dependencia integrante de la ronda. La finalidad de la Ronda debe ser pedagógica y no punitiva permitiendo la transferencia de información hacia los funcionarios asistenciales y administrativos que presentan fallos o deficiencias en la aplicación de las acciones preventivas en seguridad del paciente. Al finalizar cada dependencia debe revisar las no conformidades halladas y proyectar los planes de mejora respectivos, los cuales deberán ser remitidos a Planeación y Calidad quienes deberán revisar los planes de mejora y avalar su idoneidad, una vez esté avalado se remitirá al Programa de Seguridad del Paciente para su seguimiento. La frecuencia de aplicación del ejercicio en todos los servicios hospitalarios tiene una frecuencia de aplicación quincenal para un servicio y de manera secuencial se Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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evaluarían en orden descendente iniciado con médica hombres y finalizando en consulta externa.

13.7.3 Modelo de gestión de los casos reportados Una vez el reporte de los casos de manera activa o pasiva han llegado al Programa de Seguridad, se realiza los siguientes pasos: Recepción del reporte: El reporte queda registrado en la base de datos estándar designada basada en el software asignado para ello por el Hospital (En su defecto será una hoja de cálculo compatible con XML). Análisis, priorización y derivación: Los reportes recibidos son analizados por el equipo central de seguridad del paciente de la siguiente forma: 1. Se evalúa si el reporte es pertinente para seguridad del paciente, es decir, determina si se trata de un reporte sobre una de las siguientes:  Fallas en el proceso de atención  Acción insegura  Ocurrencia de fallas en procesos asistenciales/administrativos a un paciente en el contexto de una atención en salud sin consecuencias aparentes para el paciente (Incidente probable)  Daño aparente causado al paciente en el contexto de una atención en salud (Evento adverso probable) Aquello que no califique dentro de lo anterior será clasificado como no pertinente y remitido al proceso de quien dependa el evento reportado. 2. Aquellos reportes que califiquen como pertinentes tendrán un manejo según su clase así:  Fallas en el proceso de atención y acción insegura: Estás serán referidas al líder del servicio involucrado para que se analicen las causas y se realice un plan de mejora de las fallas de proceso identificadas. (Se remitirá copia al jefe inmediato para informarlo del caso)  Incidente: para estos reportes se realizará derivación al líder asistencial del servicio correspondiente para que realice el análisis correspondiente mediante la aplicación del Protocolo de Londres con su respectivo plan de mejora, esto debe realizarse dentro el marco del Comité Local de Seguridad del Paciente.  Evento adverso: para estos reportes se realizará el mismo Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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procedimiento que para los incidentes, el resultado de este análisis previo será remitido al Comité Institucional de Seguridad del Paciente para su análisis final.

13.7.4 Comité local de seguridad del paciente. El comité local de seguridad del paciente se organizará por servicios y se convocará para cada incidente y evento adverso derivado para su análisis, su conformación dependerá del servicio(s) involucrado(s):  Líder asistencial del servicio  Especialista de enlace del servicio  Representante de enfermería profesional del servicio (designado por las enfermeras profesionales del servicio)  Representante del equipo central seguridad del paciente  Personal involucrado en el evento A este comité corresponde al análisis causal que se realiza conjuntamente con el equipo de salud involucrado en los hechos, mediante la aplicación de una metodología específica (Protocolo de Londres) que, partiendo de la acción insegura, busca identificar la causa que produjo el incidente o evento adverso, es decir, analiza aquellos factores que contribuyeron a que el evento adverso se produjera.

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13.8 Protocolo de Londres: Es la metodología estándar de análisis de eventos adoptada por la institución. Se utiliza como técnica de análisis de incidencias críticas dentro de nuestro sistema de gestión de procesos. Este instrumento, cuya metodología se basa en el estudio no punitivo de los eventos adversos, se utilizará partiendo de un estudio de las acciones inseguras (siguiendo el Modelo organizacional de causalidad de incidentes clínicos) para la identificación de los factores contributivos que antecedieron el evento mismo y la orientación del tipo de acciones. El formato institucional de análisis de incidentes y eventos adversos contiene lo requerido para desarrollar el Protocolo de Londres con datos de información general de identificación del paciente y el área del servicio donde ocurrió el suceso. Permite al comité local de seguridad del paciente describir la cronología del evento y aplicar el Protocolo de Londres para la realización del análisis causal, los factores contributivos relacionados con el caso, la causa raíz, la clasificación del evento como prevenible o no prevenible, la descripción de las acciones realizadas en el sitio del evento (correcciones) y el levantamiento de un Plan de Mejoramiento (Nuevo modelo de Plan de Mejora basado en Acciones Inseguras), que se suscribe entre el líder del proceso y quienes participaron en el evento o entre personal del Programa de Seguridad del Paciente y el líder del Proceso. Para ello se adoptará el documento denominado “Herramienta 5: Proceso sugerido para la investigación y análisis de los eventos adversos (Protocolo de Londres)2” del Ministerio de Salud/Centro de Gestión Hospitalaria.

13.9 Plan de mejoramiento El formato institucional “Nuevo modelo de Plan de Mejora basado en Acciones Inseguras”, contiene un formato de Plan de Mejoramiento en formato 5WH1 modificado, este está basado en un enfoque de procesos inseguros comunes a varios eventos diferentes, cada acción insegura agrupa varios factores causales que se asocian a procesos hospitalarios (sean administrativos o asistenciales), a estos factores causales se les identifica su pertenencia a alguna línea de mejoramiento de PAMEC/Acreditación y al responsable del proceso (por cargo) y es a estos a quienes se les aplican las propuestas de mejora.

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Ministerio de Protección Social. Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud. República de Colombia, 2008. Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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Las propuestas de mejora se dividen en acciones de corto y largo plazo incluyendo fechas de verificación y anotaciones sobre objeciones presentadas por algún funcionario durante la revisión del plan. Los planes de mejoramiento pasarán por un proceso doble de verificación, iniciando por Planeación y calidad (PAMEC o Acreditación) y el Programa de seguridad del paciente quienes deben verificar la consistencia y la coherencia de estos y realizar el seguimiento cuantitativo respectivo.

Identifique el proceso o procedimiento (asistencial o administrativo) cuya acción u omisión fue la causa raíz del evento (Tal como aparece en el protocolo de Londres)

Quién es el responsable de solucionar el problema? (Colocar cargo según mapa de procesos)

Acción insegura (Una acción insegura agrupa varios factores causales) Codifique igual que en el protocolo de Londres Ej: 3.1 Documentos que faltan o no disponibles

Cuál es la propuesta a corto plazo para solucionar el problema? (Si no hay medidas aplicables a corto plazo colocar no aplica)

Fecha límite de medidas de corto plazo

Factores Causales relacionados Codifique igual que en el protocolo de Londres Ej: FC11 Órdenes / indicaciones verbales ambiguas

Cuál es la propuesta a largo plazo para solucionar el problema? (Si no hay medidas aplicables a largo plazo colocar no aplica)

Fecha límite de medidas de largo plazo

Línea PAMEC o Acreditación a la que pertenece

Dónde se ejecutaría(n) la(s) acción(es) correctivas?

Si alguien se encuentra en desacuerdo con lo propuesto dejar constancia aquí con Nombre y Cargo

14 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gestión del Evento Adverso: La gestión del evento adverso constituye una herramienta pedagógica importante dentro del aprendizaje organizacional no sólo en el análisis de la falla activa sino para cimentar la naturaleza no punitiva del programa de seguridad. El análisis busca reforzar la confianza en el Programa e incentivar al trabajador de la salud en el cumplimiento de la Política del Programa y en la cultura Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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del mejoramiento continuo. Investigación Médica de Campo de eventos adversos: Consiste en el análisis realizado sobre historia clínica e investigación del caso, sobre posibles causas desencadenantes del evento adverso, implica entrevista con el personal que participó y realización de reuniones con los líderes de áreas para realizar retroalimentación, identificar oportunidades de mejora y suscribir compromisos. Al igual que en la gestión del evento adverso, se abren espacios pedagógicos y de incentivación para lograr ejercicicos y acciones en salud seguras. Sesiones breves de seguridad: El propósito es la generación de espacios en los que se comparte información relacionada con la seguridad del paciente en el día a día de la institución, buscando un cambio en actitud, conocimiento y/o práctica, para contribuir a la reducción del riesgo de situaciones inseguras. El mecanismo que motiva la sesión breve de seguridad, corresponde con la detección y notificación de una falla de atención, incidente o evento adverso durante la prestación del servicio; se abordan temas relacionados con prácticas seguras en el uso de medicamentos, prevención de caídas, mantenimiento y uso de equipos e instrumental. En la práctica y en interacción con el personal involucrado en el evento de seguridad, se procede a la identificación de las acciones inseguras, análisis los factores contributivos, que deben ser objeto de mejoramiento dentro del proceso de atención por parte del personal asistencial. Se impulsa entonces la socialización de estándares de procedimientos o el reforzamiento para la adecuada práctica del mismo. Se orienta al colaborador a establecer un auto compromiso, (autocontrol) de no reincidir en la acción insegura y la importancia del seguimiento del protocolo.

Reuniones interactivas con líderes de áreas: Los hallazgos resultantes de las rondas de seguridad son presentados y discutidos con los líderes de áreas, con el fin Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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de identificar posibles soluciones a los problemas identificados. Se formularán acciones correctivas y planes de mejoramiento. Constituye un punto importante dentro del aprendizaje organizacional en la cultura de seguridad del paciente, por cuanto se abarcan procesos de gran impacto institucional tales como alimentación, aseo, lavandería, vigilancia.

Acompañamiento del Talento humano. Teniendo presente que se tienen colaboradores operativos en sistemas de contratación con alta rotación de turnos, es importante realizar seguimiento a las variables directamente relacionadas con la capacidad en el desempeño (por cansancio, prisa o algún otro factor) para brindar los apoyos y asistencia requerida; complementariamente, es menester ejecutar una campaña para fomentar en todo el personal asistencial el hábito “Si tiene duda pregunte al profesional indicado”. Fomentar la comunicación lineal y vertical, clara, amable, cordial, sin confrontaciones entre clientes internos y externos, entre grupos de trabajo. Realizar un enfoque siempre hacia la búsqueda de errores en los procesos no en las personas. Realizar observaciones respetuosas a todo nivel, manejar un tono de voz medio y bajo, con el fin de mejorar el ambiente de trabajo, el cual influye directamente en la aparición de errores. Clima de seguridad en la institución: El entorno en el que se realiza la atención del paciente es tan importante como los demás factores, por lo que la realización de la medición del clima de seguridad es un instrumento importante que permite medir el grado de avance global de la cultura de seguridad, de la implantación de la política de seguridad y del programa, de las fortalezas y debilidades y de las áreas a intervenir; detecta cambios en el tiempo e impacto de las intervenciones, promoviendo la articulación y el trabajo de equipo. La medición del clima de seguridad, permite además incentivar el aporte del usuario y familia para que pregunten respecto a su seguridad, facilitando que expresen sus dudas; y debe incluir todas las estrategias para involucrar al usuario como guardián de su propia seguridad, como campañas de socialización “Preguntar es un Derecho” y cartillas educativas que involucren al usuario y familia en el autocuidado durante todo el proceso de atención a nivel hospitalario y domiciliario. Integración del paciente y la familia en el proceso de atención (Coresponsabilidad Es importante verificar que el paciente y la familia entiende la información suministrada respecto a la enfermedad, por el responsable de la misma, al plan de manejo, y las recomendaciones dadas al egreso, entre otros factores relacionados Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

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SUBGERENCIA ASISTENCIAL GESTIÓN CLÍNICA con la dinámica del proceso de atención y administrativo.

Capacitaciones: Se tiene establecido un ciclo de educación médica continuada en aspectos de seguridad del paciente, sobre temas de interés general relacionados, cuyo objetivo es transferir información útil y práctica para el ejercicio del día a día en los servicios asistenciales. Comité de Seguridad del Paciente: Corresponde al comité de análisis que se conforma para el estudio de casos, tipificación, decisión de investigar, selección del equipo investigador y el ejercicio de campo de investigación y desarrollo del Protocolo de Londres, cuando aplica. Comisión de Riesgos: Corresponde a un grupo multidisciplinario creado mediante resolución cuyos objetivos son:  Analizar y valorar las propuestas sobre la estrategia de control y gestión de riesgos del Hospital, así como sobre las políticas institucionales concretas para cada tipología de riesgos, para someterlas a la aprobación de la Gerencia  Efectuar el seguimiento de la evolución de los riesgos del Hospital y de su grado de adecuación a la estrategia de riesgos establecida.  Comprobar que el Hospital se dota de los medios, sistemas, estructuras y recursos adecuados para la gestión de los riesgos.  Impulsar el establecimiento de una cultura de riesgos que asegure la consistencia del modelo de control y gestión de riesgos en el Hospital y su aplicación a todos los niveles de la organización.

15 INDICADORES DE GESTIÓN Indicador

Forma de Cálculo

Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en hospitalización Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en urgencias Elaborado por: Vladimir Castellanos Cargo: Líder Gestión Clínica Fecha: 01/02/2016 Firma:

Unidad medid a

Número de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en hospitalización/Total de egresos de hospitalización en el periodo Número de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en hospitalización/Total de

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