• Author / Uploaded
• Carolita

Citation preview

151

Terapia Grupal en el Tratamientode la esquizofrenia: Una revisión bibliográfica sobre los modelos terapéuticos y los problemas en su investigación empírica María Isabel Fontao*, Thomas Ross**, Susana Estela Quiroga*** y Klaus Hoffmann**** Resumen: Los grupos psicoterapéuticos son un componente habitual del tratamiento de la esquizofrenia. Los abordajes más usados e investigados empíricamente son los grupos de habilidades sociales, psicoeducativos, de compensación de deficiencias cognitivas y cognitivos-conductuales. Los abordajes psicodinámicos en cambio aún no cuentan con una base empírica sólida. La investigación de la eficacia de los abordajes grupales con pacientes esquizofrénicos presenta dificultades metodológicas, como la investigación de su eficacia específica. Sobre algunas áreas relevantes para la práctica clínica, tales como predictores de resultados terapéuticos o características estructurales de la terapia, se carece de datos empíricos suficientes. Se enfatiza la necesidad de reevaluar los abordajes psicodinámicos y de investigar los procesos terapéuticos implicados en los grupos con pacientes esquizofrénicos. Palabras clave: terapia grupal, esquizofrenia, efectividad, investigación de proceso terapéutico. Key words: group therapy, schizophrenia, effectiveness, therapy process research.

1. Introducción Luego de décadas de escepticismo de parte de los representantes del uso exclusivo de terapias de tipo biológico, fomentado entre otros factores por el extraordinario progreso de los psicofármacos, en el contexto internacional la utilización de intervenciones llamadas de tipo psicosocial (terapias no biológicas) en el tratamiento de la esquizofrenia experimenta actualmente un nuevo auge. * María Isabel Fontao. Zentrum fuer Psychiatrie Reichenau, República Federal de Alemania ** Thomas Ross. Universitaet Ulm & Zentrum fuer Psychiatrie Reichenau, República Federal de Alemania *** Susana Estela Quiroga. Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, República Argentina **** Klaus Hoffmann. Zentrum fuer Psychiatrie Reichenau & Universitaet Konstanz, República Federal de Alemania E-Mail: [email protected] REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XIX p.p. 151-162 © 2010 Fundación AIGLÉ.

El uso de algún tipo de terapia en formato grupal ha constituido desde los años 50 parte de los llamados tratamientos integrales de la esquizofrenia. En el contexto actual, en el cual se exige que los profesionales de la salud utilicen intervenciones terapéuticas de eficacia empírica comprobada, el desafío para la comunidad científica dedicada al estudio de las psicoterapias consiste en ampliar la base objetiva (investigación de resultados) de los distintos abordajes terapéuticos y ponerla en relación con los mecanismos de funcionamiento subyacentes (investigación de proceso terapéutico). Teniendo en cuenta lo anterior, el presente artículo se propone delinear los tratamientos en formato grupal dominantes en el contexto internacional que cuentan con un fundamento empírico y discutir críticamente problemas inherentes a la investigación de este área de la práctica clínica.

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

152

María Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

2. Estado del arte 2.1. Abordajes terapéuticos dominantes La revisión de la bibliografía especializada y la búsqueda temática en las bases de datos electrónicas (Medline, Psychinfo) revelan que los abordajes terapéuticos grupales más utilizados con pacientes esquizofrénicos son los siguientes (ver también Burlingame, MacKenzie, & Strauss, 2004): Grupos de habilidades sociales (“social skills”). La versión más difundida e investigada de este modelo es el Programa de Habilidades Sociales y de Fomento de la Autonomía de la Universidad de California en Los Angeles (“UCLA Social and Independent Living Skills Program”; UCLA-SILS) de Liberman y colaboradores. El objetivo del programa UCLA es la adquisición de habilidades sociales; el mismo consiste en una transmisión de contenidos organizados en cuatro módulos: Manejo de la medicación, Manejo de los síntomas, Tiempo libre y recreación y Habilidades básicas de conversación. La versión actual del programa incluye además los módulos Reinserción en la comunidad, Control del abuso de sustancias, Amistad e intimidad y Habilidades básicas en el ámbito laboral (http://www.psychrehab.com). Con el propósito de investigar la eficacia del abordaje, un estudio comparó los efectos terapéuticos del programa de habilidades sociales con los de un grupo de soporte (N=80 sujetos). Al cabo de un período de 18 meses de tratamiento, el programa de habilidades sociales mostró una superioridad comparativa en el área de adaptación social (Marder, Wirshing, Mintz et al., 1996). En un estudio que comparó los efectos del programa de habilidades sociales con los de la terapia ocupacional (N=80 sujetos), al término de un período de seguimiento de 18 meses subsiguiente a un tratamiento de seis meses de duración, el grupo de pacientes que participó en el programa de habilidades sociales obtuvo mejoras significativamente superiores en áreas concernientes a la autonomía en la vida cotidiana. En medidas pre-post y en comparación con el grupo control, los pacientes que participaron en el programa de habilidades sociales obtuvieron mejoras significativas en mayor cantidad de ítems referidos a habilidades de la vida cotidiana y al funcionamiento psicosocial (por ejemplo autoestima, capacidad de adaptación, calidad de vida y sintomatología (Liberman, Wallace, Blackwell et al., 1998). Grupos psicoeducativos e intervención familiar. El modelo de intervención multifamiliar del grupo de McFarlane prevé sesiones grupales iniciales a las que asisten sólo las familias y sesiones posteriores en las que participan tanto las familias como los pacientes. En ellas se imparten contenidos tales como

fundamentos biológicos de la enfermedad y del tratamiento, manejo de la sintomatología y estrategias de afrontamiento. Además de ello, el grupo ofrece soporte social a los pacientes y sus familias. Otros elementos centrales de la intervención familiar en el tratamiento de la esquizofrenia son: evitar la culpabilización de la familia y la patologización de sus intentos de afrontar la enfermedad, fomentar la adherencia a la medicación, adaptar el tratamiento a las necesidades particulares del paciente y su familia, generar perspectivas para el largo plazo y sentimientos de esperanza en el futuro, y animar a las familias a buscar apoyo en la red social (Glynn, Cohen, Dixon et al., 2006). Este abordaje contempla dos modalidades: grupos de pacientes y grupos de pacientes y familiares (abordaje unifamiliar o multifamiliar). Los grupos psicoeducativos con pacientes y/o con familiares de pacientes (entre ellos también los grupos multifamiliares) demostraron su eficacia en varios estudios, entre los cuales se destacan los del grupo de trabajo de W. R. McFarlane (McFarlane, Lukens, Link et al., 1995). En el marco de un programa comunitario se investigaron los efectos de una intervención multifamiliar de contenido psicoeducativo con base regular en comparación con los de una intervención unifamiliar en una situación de crisis. Los pacientes (N=68) fueron monitoreados durante 24 meses, en el curso de los cuales se documentaron las tasas de reinternación asociadas con un empeoramiento de la sintomatología, el nivel de empleo y el estrés familiar, así como la evolución de la sintomatología del paciente y el nivel de adaptación social al comienzo y al término del tratamiento. Ambos grupos de pacientes exhibieron una reducción significativa de las tasas de reinternación y de la sintomatología; las familias involucradas en ambos tipos de intervenciones familiares reportaron mejoras significativas en su nivel de estrés y en la relación con el paciente (McFarlane, Dushay, Stastny et al., 1996). En un estudio posterior (N=106) se compararon los efectos de una intervención multifamiliar respecto de un grupo control que recibió el tratamiento estándar (sin intervención familiar). El grupo de pacientes asignados a la intervención multifamiliar exhibió tasas de reinternación inferiores en comparación con el grupo asignado al tratamiento estándar (Dyck, Hendryx, Short et al., 2002). En el meta-análisis de Pilling, Bebbington, Kuipers et al. (2002a), que sólo incluye estudios randomizados y controlados, las intervenciones familiares con elementos psicoeducativos en formato grupal (grupos multifamiliares) están representadas con ocho estudios (de un total de 18 estudios sobre intervenciones familiares en formato individual y grupal). En un período de 12 meses a partir del comienzo del tratamiento, las tasas de recaída para las intervenciones familiares REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisión bibliográfica sobre los modelos terapéuticos y los problemas en su investigación empírica

en formato individual y grupal fueron inferiores a las obtenidas en otros abordajes usados como condición de control. En un período de dos años a partir del comienzo del tratamiento, las intervenciones familiares en formato individual y en formato grupal demostraron su efectividad en la reducción de la tasa de reinternación (los efectos más potentes se mostraron en la comparación entre intervenciones familiares en formato individual y tratamiento estándar). Si bien los resultados de los estudios comparativos proveen una base empírica para el uso de intervenciones familiares, los autores señalan que no fue posible identificar variables propias del paciente o de la familia que favorezcan u obstaculicen el éxito terapéutico. Los estudios incluidos en el meta-análisis de Pilling et al. (2002a) tampoco proveen información acerca de la duración o la frecuencia ideales de las intervenciones familiares efectivas. Grupos de compensación de las deficiencias cognitivas (“cognitive remediation”). El grupo de trabajo de H. D. Brenner desarrolló un programa de terapia grupal llamado Terapia Psicológica Integrada (“Integrated Psychological Therapy”, IPT; Brenner, Hodel, Roder et al., 1992) con el objeto de tratar las deficiencias cognitivas y conductuales propias del cuadro de la esquizofrenia. El programa IPT consiste en cinco módulos que apuntan al mejoramiento de la conducta social: los tres primeros módulos, a saber Diferenciación cognitiva, Percepción social y Comunicación verbal, constituyen la parte cognitiva del programa. Los módulos Habilidades sociales y Resolución de problemas interpersonales son los elementos conductuales del programa. Los módulos se trabajan en forma intensiva en un formato grupal con una frecuencia de tres veces por semana (Spaulding et al., 1999). En un estudio inicial de este abordaje se compararon tres grupos de pacientes: IPT, condición placebo (actividades que ocupaban la atención) y terapia de rutina. Al término de tres meses de tratamiento, los pacientes fueron evaluados en el área cognitiva y sintomatológica. El grupo IPT obtuvo resultados significativamente superiores a los de los dos grupos control en los test atencionales, así como una reducción significativa de la sintomatología (los grupos control no exhibieron diferencias significativas en las medidas pre-post). Esta superioridad de IPT se volvió a mostrar en la evaluación catamnéstica a los 18 meses de concluido el tratamiento (Brenner et al., 1992). En un estudio posterior que comparó los efectos de las intervenciones cognitivas de IPT en formato grupal con los de un grupo de soporte (N=90 sujetos), al término del tratamiento de seis meses de duración el grupo IPT obtuvo valores significativamente superiores en el área de habilidad de resolución de problemas interpersonales. Según

los autores, esto sugiere que el énfasis en el tratamiento de las deficiencias cognitivas puede contribuir a mejorar las competencias sociales; además, este estudio constató nuevamente un mejoramiento considerable de las medidas de atención en el grupo IPT respecto del grupo control (Spaulding, Reed, Sullivan et al, 1999). El meta-análisis de Pilling, Bebbington, Kuipers et al. (2002b) no incluyó estudios sobre este abordaje que utilizaran el formato grupal, sino sólo estudios en los cuales la terapia de compensación de los déficits cognitivos fue aplicada en formato individual. Si bien el meta-análisis revela que este abordaje no alcanza resultados superiores a los abordajes usados como condición de control, estos resultados no pueden transferirse sin más a los abordajes grupales. Esta constelación más bien pone de manifiesto una carencia de estudios sobre efectividad de los grupos de compensación de las deficiencias cognitivas que alcancen altos estándares metodológicos (estudios randomizados y controlados). Grupos cognitivos y cognitivo-conductuales (CBT). En el campo de las denominadas terapias cognitivas y terapias cognitivo conductuales existe una gran variedad de modelos terapéuticos. Cada uno de ellos pone el acento en diferentes aspectos clínicos de la enfermedad, por ejemplo en la sintomatología positiva o en la sintomatología residual. Un punto común a este grupo de modelos es la premisa de que la expresión particular y la experiencia subjetiva de los síntomas psicóticos está determinada por factores psicológicos. Como consecuencia de esta premisa, los modelos terapéuticos reposan sobre el principio de que los síntomas de la enfermedad pueden ser modificados mediante intervenciones psicológicas. En otras palabras, en un individuo con un cuadro de esquizofrenia, determinados procesos psicológicos que no se diferencian básicamente de los que se hallan en individuos “normales” contribuyen a mantener los síntomas psicóticos. Asimismo, las técnicas empleadas en el tratamiento de la esquizofrenia con el objetivo de ayudar a los pacientes a adquirir control sobre sus síntomas psicóticos y los efectos secundarios de los mismos tampoco se diferencian esencialmente de las aplicadas en otros cuadros clínicos. Las intervenciones utilizadas con más frecuencia son: desafío verbal y testeo de la realidad para la modificación de creencias, “normalización” de la experiencia psicótica, entrenamiento de habilidades de afrontamiento, uso de modelos, técnicas de exposición y prescripción de tareas (Dickerson, 2000; Burlingame et al., 2004). El uso de CBT en formato grupal mostró una asociación clara con un mejoramiento en el área de la sintomatología positiva (estabilización de la sintomatología positiva, insight y disforia) y adherencia

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

153

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

154

María Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

al tratamiento en comparación con la condición de control (N total = 40 sujetos) al término de la intervención (Drury, Birchwood, Cochrane et al., 1996). En la evaluación catamnéstica cinco años luego de la intervención no se observaron diferencias entre ambos grupos en las áreas de tasas de recaída, sintomatología positiva o insight; sin embargo, el grupo de pacientes CBT reportó valores superiores a los del grupo control en el área de control subjetivo de la enfermedad (Drury, Birchwood, & Cochrane, 2000). En el estudio de Granholm, McQuaid, McClure et al. (2005), los pacientes que recibieron CBT mostraron resultados superiores al grupo control (N total = 76 sujetos) en las áreas de actividades sociales e insight cognitivo, un indicador de mayor objetividad en la interpretación de los síntomas psicóticos. En comparación con pacientes que participaron en una terapia grupal de soporte, los pacientes CBT exhibieron una disminución de la sintomatología positiva (N total = 37 sujetos; Pinto, La Pia, Menella et al., 1999). Los estudios que investigaron los efectos de CBT sobre la sintomatología negativa reportaron resultados variados (Burlingame et al., 2004). 2.2. Abordajes terapéuticos de orientación psicodinámica e interpersonal En la bibliografía de mayor difusión internacional, los abordajes grupales psicodinámicos e interpersonales (denominados también “terapias verbales tradicionales”) no están suficientemente representados, o lo están en un grado mucho menor al que correspondería en relación con la presencia de los mismos en la práctica clínica. La razón es que las terapias verbales tradicionales ocupan desde hace años un lugar marginal en el campo de investigación, claramente dominado por abordajes que desde un comienzo se evaluaron empíricamente. En la literatura especializada sobre las llamadas terapias verbales tradicionales se destacan los trabajos del psiquiatra estadounidense N. Kanas y sus colaboradores. Entre los años 1980 y 1990, su equipo realizó una serie de estudios de resultado y proceso sobre la terapia de grupo para pacientes esquizofrénicos que sirvieron de base para la formulación y la investigación empírica de un concepto propio de terapia breve. A continuación esbozaremos las características fundamentales de su modelo clínico. Los grupos tienen una composición diagnóstica homogénea. Los objetivos terapéuticos, que están precisamente definidos, son el manejo de los síntomas psicóticos y el mejoramiento de las relaciones interpersonales. La terapia de grupo puede realizarse tanto en el contexto de internación como en forma ambulatoria. La terapia de grupo en contexto de internación

tiene lugar en unidades para pacientes psiquiátricos agudos con una duración promedio de tres semanas. Para un adecuado funcionamiento del grupo es necesario que el número de participantes oscile entre tres y ocho. El grupo se reúne por lo menos tres veces por semana durante 45 minutos, pero se recomienda una frecuencia superior de hasta cinco veces por semana. El grupo es abierto; durante la internación, los pacientes participan de nueve sesiones (en promedio). Los pacientes ingresan al grupo poco después de su admisión en la unidad de internación. En ocasión del ingreso de un nuevo paciente se realiza un ejercicio introductorio, en el cual el paciente expone sus síntomas de acuerdo con un esquema predeterminado, a continuación de lo cual los terapeutas señalan similitudes entre los pacientes antiguos y nuevos respecto de la sintomatología psicótica. Para despedir a los pacientes del grupo dados de alta también se realiza un ejercicio de despedida. El grupo en el contexto ambulatorio se reúne una vez por semana durante 12 sesiones consecutivas de 60 minutos de duración. Previamente a su inclusión en el grupo los pacientes reciben información acerca de los objetivos y las reglas de la terapia. Los grupos ambulatorios son cerrados; una vez reunidos ocho posibles participantes puede iniciarse un grupo terapéutico. El contenido de las sesiones no está definido de antemano. Dado que en el curso de las sesiones los pacientes se familiarizan en forma creciente con los otros miembros, los temas de las sesiones anteriores se retoman, lo cual garantiza la continuidad de los contenidos tratados. En la primera sesión los terapeutas animan a los pacientes a exponer sus síntomas y sus objetivos para la terapia; el rol de los terapeutas consiste en señalar las similitudes entre los participantes de modo de fomentar la cohesión grupal sobre la base de los problemas compartidos. Al igual que en el contexto ambulatorio, el cierre de la terapia también se trabaja de acuerdo con un esquema predefinido. Tanto en el contexto de internación como en los grupos ambulatorios los grupos son conducidos por dos terapeutas. Los terapeutas son activos y directivos; sus intervenciones, breves y precisas, contribuyen a crear una atmósfera de contención que favorece la discusión grupal y los procesos de aprendizaje interpersonales. Para posibilitar la realización de los objetivos de la terapia, los creadores del modelo terapéutico recomiendan mantener los conflictos y las ansiedades al mínimo nivel posible durante las sesiones. La característica central de este abordaje terapéutico grupal es que los temas relevantes para el tratamiento, a diferencia de los grupos psicoeducativos o de habilidades sociales, se trabajan median-

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisión bibliográfica sobre los modelos terapéuticos y los problemas en su investigación empírica

te discusiones abiertas sobre temas elegidos por los propios pacientes al comienzo de la sesión. En el caso excepcional de que los pacientes propongan temas no relevantes para los objetivos de la terapia, los terapeutas introducen un tema de discusión adecuado. En ambos casos los terapeutas animan a todos los pacientes a participar en la discusión y a compartir sus estrategias de afrontamiento. En concordancia con los objetivos del tratamiento, los temas centrales de discusión son el manejo de los síntomas psicóticos y el mejoramiento de las relaciones interpersonales. En general, los temas relacionados con el aquí y el ahora tienen prioridad respecto de los aspectos relacionados con la infancia o con fantasías inconscientes, dado que los últimos pueden facilitar tendencias regresivas, el aumento de la ansiedad o el acting-out. Las técnicas utilizadas por los terapeutas para moderar las discusiones son: 1. Ir de lo general a lo particular: al comienzo se discute el tema elegido en forma relativamente general, para luego entrar en el plano individual; 2. Incluir a todos los pacientes en la discusión: una vez que se ha introducido un tema, se anima sucesivamente a cada uno de los pacientes a realizar un aporte, aunque sea breve, a la discusión grupal. El mecanismo terapéutico más importante en este modelo es el aprendizaje interpersonal. Este se despliega por un lado a través de las discusiones grupales sobre experiencias similares, en las cuales cada participante tiene la posibilidad de adquirir nuevas estrategias para afrontar sus problemas tomando como modelo a otro participante. Por otro lado, las discusiones grupales ofrecen la posibilidad de interactuar con otros, permitiendo ejercitar las habilidades interpersonales, que luego se generalizan y se transfieren a las relaciones interpersonales fuera del setting clínico. Esto último tiene el efecto indirecto de contribuir a disminuir los sentimientos de soledad propios del cuadro psicosocial de la esquizofrenia (Kanas, 1991; 2000). El abordaje de Kanas y colaboradores fue concebido sobre la base de los resultados de sus primeros estudios empíricos de terapia de grupo con pacientes esquizofrénicos. Estos mostraron que los pacientes esquizofrénicos agudos tratados con un método grupal orientado al insight en las tres primeras semanas de su internación no obtuvieron mejores resultados en la disminución de los síntomas que los pacientes asignados a una actividad grupal estructurada o a la condición de control. Además, el porcentaje de pacientes que sufrieron deterioros en la condición clínica fue superior entre los que participaron en el grupo experimental (terapia grupal orientada al insight) que entre los pacientes asignados a la actividad grupal estructurada o a la condición de control (Kanas, Rogers, Kreth et al., 1980).

En opinión de los autores, las causas de los resultados poco alentadores para los pacientes tratados podrían residir en la brevedad de la intervención y la rotación rápida de los pacientes en la unidad de agudos, que pueden haber obstaculizado el despliegue de los factores terapéuticos. Asimismo, el número elevado de pacientes tratados cuya condición se deterioró en el período investigado podría deberse a que la terapia orientada al insight, aplicada a pacientes psicóticos agudos, afecte negativamente a las funciones yoicas y eleve la ansiedad. El abordaje para pacientes internados concebido sobre la base de este estudio inicial (Kanas et al., 1980) fue investigado respecto de sus resultados y su modo de acción. En estos estudios se consideró centralmente la experiencia subjetiva de los pacientes. Los pacientes calificaron a la terapia grupal como útil y describieron las sesiones como un lugar en el cual se podía hablar de las emociones vividas y las experiencias con otras personas. Las mediciones de proceso terapéutico con instrumentos establecidos, por ejemplo la Matriz de Interacción de Hill (Hill Interaction Matrix; Hill, 1977) y el Cuestionario de Clima Grupal (Group Climate Questionnaire; MacKenzie, 1981), mostraron que la atmósfera grupal proveía soporte y que la resistencia y el conflicto eran bajos. El modo de trabajo del grupo se describió como confrontativo. Los temas más frecuentes en las sesiones fueron dar apoyo, tomar contacto con otras personas, expresar emociones, testear la realidad y dar consejos (Kanas, 1991). Sobre la base de estos resultados positivos en el contexto de internación se procedió a adaptar e implementar el abordaje con pacientes esquizofrénicos en el contexto ambulatorio. En el primer estudio de resultado y proceso, los pacientes reportaron una mejora significativa entre el comienzo y el final de la terapia en una escala de ansiedad y distrés social. En el estudio siguiente se incluyó un grupo control en forma de una lista de espera y se lo comparó con dos grupos terapéuticos. En las mediciones prepost con el Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), los pacientes tratados exhibieron una disminución de la sintomatología. En la evaluación catamnéstica llevada a cabo cuatro meses luego de la terminación de la terapia, un número significativamente mayor de pacientes tratados (en comparación con pacientes de la condición de control) reportó una mejora de las habilidades interpersonales y del manejo de la sintomatología psicótica. En las mediciones de proceso con el Cuestionario de Clima Grupal (MacKenzie, 1981) los tres grupos terapéuticos investigados mostraron valores bajos en las dimensiones evitación y conflicto. Si bien no se hallaron indicios de la existencia de fases del desarrollo grupal, la medidas de proceso revelaron una tendencia creciente de los

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

155

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

156

María Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

valores de compromiso y una tendencia decreciente de los valores de conflicto y evitación (Kanas, 1991). Independientemente de los trabajos de Kanas, la bibliografía especializada internacional dedicada a la investigación empírica de abordajes psicodinámicos es extremadamente escasa. En general se trata de estudios con muestras pequeñas y de baja complejidad metodológica. Más recientemente, dos grupos de trabajo italianos investigaron la efectividad de la terapia de grupo psicodinámica. Di Giannantonio, Brocco, Farina et al. (2004) compararon la efectividad de un abordaje integral para pacientes esquizofrénicos crónicos que incluía medicación y terapia de grupo psicodinámica, por un lado, con la administración de medicación como único tratamiento, por otro lado. En comparación con los pacientes que sólo recibieron medicación, los pacientes tratados con psicoterapia y medicación exhibieron una disminución significativa de la sintomatología negativa y una mayor adherencia a la terapia medicamentosa. Masoni, Mucci, Salvadori et al. (2000) investigaron en un período de dos años la efectividad de la terapia grupal de larga duración de orientación psicodinámica por medio de entrevistas y de análisis del texto de las sesiones grupales. Los investigadores reportaron cambios positivos en la interacción interpersonal y en los patrones cognitivos. Sigman y Hassan (2006) investigaron los beneficios de una terapia grupal de largo plazo; según las autoras, el grupo funcionó como continente de los afectos depresivos y contribuyó a que los pacientes desarrollaran el sentido del humor, experimentaran apoyo y adquirieran insight. 2.3. Investigaciones sobre proceso grupal Otra área poco investigada empíricamente es la de los procesos terapéuticos que tienen lugar en los grupos con pacientes esquizofrénicos. Una posible explicación de este fenómeno es la orientación científica dominante, cuyo interés fundamental reside en la comprobación de la efectividad de abordajes grupales altamente estructurados o manualizados. Hoy en día, los estudios de proceso grupal (así como sobre abordajes grupales psicodinámicos) en general son llevados a cabo por grupos de trabajo relativamente pequeños fuera de los escenarios científicos dominantes de la investigación en psicoterapias en los países anglosajones. Las características de los estudios son similares a las mencionadas en relación con las investigaciones de abordajes psicodinámicos: estudios de caso único no replicados, estudios comparativos con muestras pequeñas y un diseño relativamente simple. Kapur (1993) investigó los efectos de las interpretaciones en la terapia grupal con pacientes severos.

Para medir las dimensiones de las interpretaciones de los terapeutas y la medida en que los pacientes las recibían se desarrolló un procedimiento manualizado. Los resultados del estudio corroboraron la presunción clínica de que los esfuerzos de parte del terapeuta de ayudar a los pacientes con patologías severas frecuentemente son atacados o rechazados por la parte más enferma de los pacientes. En un estudio comparativo sobre factores terapéuticos en la terapia grupal de pacientes esquizofrénicos en los settings de internación y ambulatorio, González de Chávez, Gutiérrez, Ducaju et al. (2000) utilizaron el procedimiento “Q-Sort” para medir los factores terapéuticos de Yalom (1995). Tanto para los pacientes internados como para los ambulatorios el factor Instilación de Esperanza fue el más útil en la terapia. Las diferencias entre ambos settings residieron en el factor Cohesión Grupal, al cual los pacientes internados le adjudicaron mayor importancia que los pacientes ambulatorios. Por el contrario, los pacientes ambulatorios consideraron el factor Insight más útil que los pacientes internados. Para los pacientes de ambos settings, los factores que menos contribuyeron en la terapia fueron Identificación, Aprendizaje Interpersonal (Input) y Reescenificación de la Familia de Origen. Rico Bodi y Sunyer (2000, 2001) investigaron los factores terapéuticos en grupos con pacientes internados y ambulatorios con pronóstico positivo y negativo. En la valoración de los factores Cohesión Grupal y Aprendizaje Interpersonal por parte de los pacientes no se hallaron diferencias grupales en cuanto a setting, duración de la terapia y pronóstico. El factor Identificación fue considerado especialmente importante por los pacientes psicóticos agudos; el factor Instilación de Esperanza fue considerado especialmente importante por los pacientes con pronóstico negativo. El factor Insight fue altamente valorado por los pacientes estables con pronóstico positivo.

3. Evaluación crítica del estado del arte Los abordajes grupales usados en el tratamiento de la esquizofrenia que han sido más investigados hasta el presente son: psicoeducación, intervenciones familiares, entrenamiento de las habilidades sociales, intervenciones para compensar las deficiencias cognitivas y CBT. La mayor parte de los estudios se propone evaluar la efectividad del abordaje en cuestión (investigación de resultados), es decir, la pregunta de si los pacientes esquizofrénicos que por un período determinado participan en un programa de tratamiento complejo, que incluye

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisión bibliográfica sobre los modelos terapéuticos y los problemas en su investigación empírica

diversas formas de terapia (medicación, terapia individual, terapia grupal, comunidad terapéutica) obtienen mejores resultados de acuerdo con criterios de éxito terapéutico predefinidos (por ejemplo disminución de la sintomatología o de la tasa de recaída) que los pacientes que se encuentran en la condición de control. El estado del arte puede resumirse como sigue. Existen suficientes datos empíricos sobre la efectividad de las intervenciones multifamiliares (si bien hay más datos acerca de la efectividad de la intervención familiar en formato individual). Si bien los datos sobre la efectividad de los grupos psicoeducativos (grupos de pacientes sin familiares), los grupos de habilidades sociales, los grupos de compensación de las deficiencias cognitivas y las intervenciones cognitivo-conductuales con componentes grupales son alentadores (Burligame et al., 2004), en razón de problemas atinentes a los diseños de investigación o bien porque la efectividad específica de los elementos grupales en el programa investigado no ha sido examinada separadamente, hasta el presente se carece de una base empírica suficiente que permita una valoración definitiva de la efectividad de los abordajes grupales en el tratamiento de la esquizofrenia. El problema metodológico relacionado con la determinación de la efectividad específica de cada uno de los componentes de un programa de tratamiento integral es inherente al campo de las intervenciones grupales en el tratamiento de la esquizofrenia. En los estudios incluidos en la revisión bibliográfica de Burlingame et al. (2004), las terapias grupales constituyen un solo componente (entre varios) de los programas de tratamiento complejos (que incluyen por ejemplo medicación, terapia individual, intervenciones familiares). Desde nuestro punto de vista, este tipo de diseño no permite extraer conclusiones definitivas acerca de la efectividad del abordaje grupal. En efecto, el resultado terapéutico medido para cada uno de los pacientes (por ejemplo mejora sintomática, incremento de las habilidades sociales, etc.) no puede ser adjudicado claramente a uno de los componentes del programa (por ejemplo grupo de habilidades sociales). En consecuencia, sería más correcto decir que los pacientes que en la combinación del programa de tratamiento X (con varios componentes) con el agregado de un grupo de habilidades sociales A obtuvieron mejores resultados terapéuticos que los pacientes en la combinación del programa X con el agregado de un grupo de soporte B. Esto implicaría la posible existencia de interacciones entre los distintos componentes del programa y no necesariamente la superioridad de un abordaje grupal A por sobre un abordaje grupal B.

A continuación detallaremos algunos puntos que desde nuestro punto de vista son relevantes en este área de investigación: Exposición a la terapia: Los estudios sobre abordajes familiares incluidos en el meta-análisis de Pilling et al. (2002a) exhiben una gran variación respecto de la duración (seis semanas a dos años) y la frecuencia (semanal a mensual) de las intervenciones terapéuticas. Los autores señalan la necesidad de obtener datos empíricos acerca de la duración y la frecuencia necesarias y suficientes para que las intervenciones familiares y CBT alcancen resultados óptimos. Martindale, Bateman, Crowe et al. (2000) enfatizan también el papel central de la variable “tiempo de la intervención” en el tratamiento de la esquizofrenia. En este punto se manifiestan dos tendencias contrarias: por un lado, las exigencias de intervenciones breves, con objetivos específicos y técnicas cuya eficiencia ha sido probada empíricamente (relación óptima entre costo y resultado de la intervención). Por otro lado, el reconocimiento de que en el tratamiento de la esquizofrenia, enfermedad de evolución generalmente crónica, habría que otorgar mayor significación a la estabilidad de la relación terapéutica. Este concepto, tradicionalmente asociado con terapias orientadas al insight, ha vuelto a ganar importancia en los últimos años y ha sido objeto de investigación empírica en el marco de la psicoterapia individual de la esquizofrenia de orientación psicodinámica, cognitiva e integrativa (Martindale et al., 2000; Siani & Siciliani, 2000; Lysaker, Davis, Eckert et al., 2005; Lysaker, Buck, & Ringer, 2007; Svensson & Hansson, 1999). Momento adecuado de la intervención terapéutica: La consideración de los datos empíricos pone en evidencia que la efectividad de un método de intervención no puede ser considerada independientemente del momento de aplicación de la misma en relación con el curso de la enfermedad. Pilling et al. (2002a) señalan que la mayoría de los estudios sobre CBT incluidos en su meta-análisis se concentran sobre pacientes crónicos o pacientes resistentes al tratamiento. Esto podría explicar los resultados relativamente desfavorables de la intervención en términos de tasas de recaída. Los trabajos de Kanas y colaboradores (Kanas et al., 1980; Kanas, 1991; para una revisión ver Kanas, 2000) proveen indicios acerca de la complejidad de las relaciones entre el momento de la intervención y el método terapéutico elegido, sugiriendo que las conclusiones acerca de la efectividad de un método necesariamente deberían tomar en cuenta el momento de la intervención en relación con aspectos temporales de la evolución de la enfermedad. Medición de los resultados terapéuticos: Aquí se plantean preguntas acerca de la efectividad especí-

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

157

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

158

María Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

fica (medición de los cambios de la sintomatología a la que el abordaje apunta) y de la generalización de los efectos terapéuticos a otras áreas cuya modificación que no formaba parte del espectro de los objetivos terapéuticos originales del abordaje investigado. En relación con CBT, Pilling et al. (2002a) sugieren que en el futuro deberían tomarse como parámetros de la efectividad de CBT no sólo los síntomas delirio y alucinaciones sino también la evolución de la afectividad y del estado general. Otro punto importante es la necesidad de definir una medida robusta y uniforme de recaída que sea utilizada por la mayor cantidad posible de estudios sobre CBT. Respecto del abordaje de habilidades sociales se plantea la necesidad de evaluar el éxito terapéutico no sólo a través de la medición de la adquisición de las habilidades sociales relativamente simples ejercitadas durante el tratamiento sino también a través de la medición de la adquisición y la estabilidad de habilidades sociales más complejas necesarias para el logro de la reinserción social (Pilling et al., 2002b; Burlingame et al., 2004). El uso exclusivo de parámetros tales como disminución de la sintomatología y/o ausencia de síntomas como indicadores de éxito terapéutico no es adecuado en el caso del tratamiento de la esquizofrenia (Joyce, 2001). No sólo es necesario contar con una medida confiable, válida y uniforme de los cambios clínicos en la sintomatología que posibilite una comparación de los efectos de diferentes abordajes, sino también tomar en cuenta otros parámetros de mejoría tales como la experiencia subjetiva del paciente o su calidad de vida, o bien, en el caso de las intervenciones familiares, el estado general de las personas cercanas al enfermo (Martindale et al., 2000; Pilling et al. 2002a). El problema de la elección de los criterios de éxito terapéutico y los instrumentos utilizados se agudiza en el caso de los abordajes de orientación psicoanalítica para el tratamiento de pacientes psicóticos. Martindale et al. (2000) hacen referencia a la carencia de estudios sobre terapias psicodinámicas en los cuales se utilicen instrumentos y medidas coherentes con la teoría de base. El trabajo de Siani y Siciliani (2000) sobre la terapia individual de orientación psicoanalítica con pacientes psicóticos es un ejemplo de una elección lograda de instrumentos de medición de resultados capaz de aprehender objetivamente las particularidades de la terapia de orientación psicoanalítica. Predictores / Subgrupos de pacientes: Otro punto crucial en la investigación empírica de la terapia de la esquizofrenia es la necesidad de identificar variables del paciente o de la familia capaces de predecir los efectos de una intervención. Pilling et

al. (2002a) señalan esta deficiencia respecto de las intervenciones familiares o de CBT. Vaugh y Rüsch (2002) reportan tres tipos de predictores de los efectos de los grupos de entrenamiento de habilidades de orientación cognitivoconductual: sintomatología negativa; falta de motivación para la terapia (en general relacionada con la sintomatología negativa); trastornos del procesamiento de la información, la cual afecta no sólo la elaboración de contenidos predominantemente abstractos sino también de la información de tipo afectivo y social. Estos datos tienen consecuencias prácticas para una indicación terapéutica diferencial: así, teniendo en cuenta los trastornos del procesamiento de la información típicos de la esquizofrenia, en el marco de la terapia es necesario estructurar previamente la información a transmitir, así como eliminar posibles fuentes de distracción y planear pausas para reducir las exigencias a la atención sostenida. Para fomentar la motivación para la terapia y la transferencia de las habilidades adquiridas durante el entrenamiento a la vida cotidiana es importante definir objetivos terapéuticos que sean relevantes para el afrontamiento de situaciones cotidianas del paciente, así como utilizar estrategias de autoayuda que el paciente mismo empleaba espontáneamente antes del tratamiento o independientemente del mismo. Medición de proceso terapéutico / Indagación de los mecanismos de acción terapéutica: Un punto común atinente a la investigación de la efectividad de los diferentes abordajes es la necesidad de garantizar una aplicación fiel del método terapéutico en estudio, a fin de poder extraer conclusiones válidas acerca de su efectividad. En general, los estudios con estándares metodológicos superiores prevén un control regular de la adherencia de los terapeutas al manual de tratamiento (ver por ejemplo Drury et. al., 1996). Esta es sin duda alguna una medida necesaria, pero en nuestra opinión no es suficiente para clarificar los procesos terapéuticos en acción. Al reducir la medición del proceso terapéutico al control de la fidelidad de la aplicación del manual de tratamiento se dejan de lado a priori otros mecanismos que posiblemente contribuyan a clarificar el modo de funcionamiento de la terapia. En el caso de la terapia en formato grupal con pacientes esquizofrénicos existen, a diferencia de lo que ocurre con otros grupos de pacientes, pocos datos acerca las relaciones entre variables procesuales tales como cohesión grupal o factores terapéuticos grupales y los resultados terapéuticos (ver por ejemplo Gillaspi, Wright, Campbell et al., 2002; Piper, Ogrodniczuk, Lamarche et al., 2005; Lindgren, Barber, & Sandahl, 2008).

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisión bibliográfica sobre los modelos terapéuticos y los problemas en su investigación empírica

Hallazgos empíricos acerca de las terapias de orientación psicodinámica: En la bibliografía se menciona la carencia de datos empíricos sobre la efectividad de las denominadas terapias verbales tradicionales (Burlingame et al., 2004; Martindale et al., 2000). Aquí, los trabajos de Kanas y colaboradores merecen una consideración particular. Kanas es considerado uno de los pioneros de la evaluación y desarrollo de un abordaje terapéutico grupal para pacientes esquizofrénicos que en un sentido amplio puede considerarse psicodinámico. Sin embargo, los estudios llevados a cabo por su grupo de trabajo (en su mayoría en los años 80 y comienzos de los 90) no cumplen con las exigencias metodológicas actuales, que han aumentado en forma extraordinaria en el curso de la década anterior, y los datos existentes no son suficientes para demostrar la efectividad de su abordaje. Martindale et al. (2000) señalan la necesidad de poner en cuestión la asunción de que los abordajes de orientación psicodinámica no son eficaces. Para valorar correctamente los datos empíricos disponibles sobre los abordajes grupales orientados al insight deben considerarse aspectos metodológicos. Los primeros estudios sobre psicoterapia psicodinámica con pacientes esquizofrénicos, tomados como base para la evaluación de la efectividad de este tipo de abordaje terapéutico, padecían de importantes deficiencias metodológicas, especialmente en lo vinculado con las técnicas terapéuticas empleadas, así como el momento y la duración de la intervención (Karon, 1989; Alanen, 1997). Esta misma crítica puede aplicarse al estudio de Kanas et al. (1980) que mostró que los pacientes tratados con una terapia grupal orientada al insight no obtuvieron mejores resultados que los pacientes en dos condiciones de control. Otro aspecto de importancia es que la denominada psicoterapia psicodinámica en realidad consiste en una multiplicidad de líneas teóricas con diferentes acentos en uno u otro aspecto de la técnica. Además de esto existen variables del terapeuta, por ejemplo experiencia clínica (general o específica con un grupo de pacientes) o estilo terapéutico, cuyo posible aporte a la efectividad de un abordaje frecuentemente no fue considerado en medida suficiente en los estudios pioneros. Martindale et al. (2000) señalan que una estrategia investigativa más productiva sería focalizar las diferentes técnicas y modos de trabajo dentro de la psicoterapia psicodinámica en el tratamiento de la esquizofrenia, en lugar de tratar a la “psicoterapia psicodinámica” como una simple variable entre otras. Finalmente, es importante tomar en cuenta la tendencia de publicación actual en detrimento de

los estudios de efectividad y modo de acción (dentro de ello los procesos grupales) de la terapia de grupo de orientación psicodinámica. Los pocos estudios sobre este tema, en su mayoría esfuerzos aislados llevados a cabo por grupos periféricos en la escena científica internacional, son generalmente publicados en revistas que no cuentan con una difusión masiva. Estos factores dificultan la propagación de los aportes originales de estos estudios, por ejemplo mediante su no inclusión en revisiones bibliográficas, normalmente basadas sobre publicaciones indexadas en idioma inglés.

4. Conclusiones y perspectivas futuras Para concluir la revisión crítica acerca de la investigación de los abordajes terapéuticos grupales en el tratamiento de la esquizofrenia expondremos brevemente las conclusiones del estado actual y algunas sugerencias orientadas al futuro de la investigación en este área. Desde hace décadas, los abordajes grupales forman parte de los programas integrales para el tratamiento de la esquizofrenia. Esto indicaría que en la práctica clínica se asume generalmente que los abordajes grupales ofrecen algún tipo de beneficio diferencial o adicional respecto de otros componentes del tratamiento (psicoterapia individual, terapia medicamentosa, etc.). Desde el punto de vista científico, sin embargo, en algunos puntos se carece de datos suficientes que sostengan dicha asunción general acerca de su efectividad. La clarificación de las preguntas abiertas respecto de la efectividad de los abordajes grupales depende ampliamente de un refinamiento teórico y metodológico de los estudios futuros. Diferentes métodos terapéuticos en formato grupal mostraron algún tipo de efectos terapéuticos. Sin embargo existe una serie de interrogantes abiertos. Las preguntas urgentes a responder por parte de los estudios futuros se refieren a qué subgrupos de pacientes (por ejemplo agudos o crónicos, jóvenes o de edad avanzada, socialmente integrados o marginados) pueden beneficiarse en mayor medida con un abordaje determinado, y qué duración debería tener la intervención en cuestión para poder alcanzar y desplegar su máxima efectividad. Los aspectos metodológicos que podrían contribuir a responder estas preguntas se vinculan con el modo de medir los resultados de la intervención y la inclusión de mediciones de proceso para poder dilucidar de qué modo sucede el cambio terapéutico. Algunos ejemplos de estrategias metodológicas innovadoras son (1) el acortamiento de los períodos de medición

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

159

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

160

María Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

de los efectos de la intervención (por ejemplo en forma de medición del resultado terapéutico de cada sesión (ver Zgantzouri, Vallianatou, & Nestoros, 2006), (2) la utilización de criterios de éxito terapéutico menos restrictivos y de mayor alcance (por ejemplo integración en el trabajo, estrés de los familiares), (3) la inclusión de diferentes perspectivas para la valoración del éxito terapéutico (pacientes, terapeutas, observadores) y la experiencia subjetiva de los implicados (ver Sibitz, Amering, Gossler et al., 2007, Davidson, Stayner, Chinman et al., 2000), así como (4) la identificación de variables específicamente grupales, como cohesión grupal, que puedan predecir resultados terapéuticos independientemente de la orientación del abordaje utilizado (ver Burlingame et al., 2004).

5. Bibliografía Alanen, Y. (1997). Schizophrenia: Its Origins and NeedAdapted Treatment. London: Karnac Books. Brenner, H. D., Hodel, B., Roder, V., & Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18(1), 21-25. Burlingame, G. M., MacKenzie, K. R., & Strauss, B. (2004). Small-Group Treatment: Evidence for Effectiveness and Mechanisms of Change. In M. Lambert (Ed.), Begin and Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (pp. 647-696). New York: Wiley. Davidson, L., Stayner, D. A, Chinman, M. J., Lambert, S., & Sledge, W. H. (2000). Preventing relapse and readmission in psychosis: using patients’ subjective experience in designing clinical interventions. In B. V. Martindale, A. Bateman, M. Crowe & F. Margison (Ed.), Psychosis: Psychological Approaches and their Effectiveness (pp. 134-156). London: Gaskell. Di Giannantonio, M., Brocco, C., Farina, B., Di Fabio, V., & Ferro, F. M. (2004). Integrated treatment for chronic schizophrenic patients: A controlled study on group psychotherapy supply. Rivista di Psichiatria, 39(3), 198-207. Dickerson, F. B. (2000). Cognitive behavioral psychotherapy for schizophrenia: a review of recent empirical studies. Schizophrenia Research, 43, 71-90. Drury, V., Birchwood, M., & Cochrane, R. (2000). Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. British Journal of Psychiatry, 177, 8-14. Drury, V., Birchwood, M., Cochrane, R., & Macmillan, F. (1996). Cognitive Therapy and Recovery from Acute

Psychosis: a Controlled Trial I. Impact on Psychotic Symptoms. British Journal of Psychiatry, 169, 593601. Dyck, D. G., Hendryx, M. S., Short, R. A., Voss, W. D., & McFarlane, W. R. (2002). Service use among patients with schizophrenia in psychoeducational multiplefamily group treatment. Psychiatric Services, 53(6), 749-754. Gillaspi, J. A., Wright, A. R., Campbell, C., Stokes, S., & Adinoff, B. (2002). Group alliance and cohesion as predictors of drug and alcohl abuse treatment outcomes. Psychotherapy Research, 12(2), 213-229. Glynn, S. M., Cohen, A. M., Dixon, L. B., & Niv, N. (2006). The Potential Impact of the Recovery Movement on Family Interventions for Schizophrenia: Opportunities and Obstacles. Schizophrenia Bulletin, 32(3), 451463. González de Chávez, M., Gutiérrez, M., Ducaju, M., & Fraile, J. C. (2000). Comparative Study of the Therapeutic Factors of Group Therapy in Schizophrenic Inpatients and Outpatients. Group Analysis, 33, 251-264. Granholm, E., McQuaid, J. R., McClure, F. S., Auslander, L. A., Perivoliotis, D., Pedrelli, P., Patterson, T., & Jeste, D. V. (2005). A randomized, controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 162(3), 520-529. Hay, D. & Morisy, A. (1978). Reports of Ecstatic, Paranormal, or Religious Experience in Great Britain and the United States. Journal for the Scientific Study of Religion, 17, 255-268. Hay, D. & Morisy, A. (1985). Secular Society, Religious Meanings: a contemporary Paradoy. Review of Religious Research, 26(3), 213-227. Hill, F. (1977). Hill Interaction Matrix (HIM). The conceptual framework, derived rating scales, and an updated bibliography. Small Group Research, 8(3), 251-268. Joyce, A. S. (2001). Teilstationäre Behandlung von chronischen und schweren psychiatrischen Störungen. In V. Tschuschke (Ed.), Praxis der Gruppenpsychotherapie (pp. 240-246). Stuttgart, New York: Thieme. Kanas, N. (1991). Group Therapy with Schizophrenic Patients: A Short- Term, Homogeneous Approach. International Journal of Group Psychotherapy, 41(1), 33-48. Kanas, N. (2000). Group therapy and schizophrenia: an integrative model. In B. V. Martindale, A. Bateman, M. Crowe & F. Margison, (Ed.), Psychosis: Psychological Approaches and their Effectiveness (pp. 120-133). London: Gaskell.

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisión bibliográfica sobre los modelos terapéuticos y los problemas en su investigación empírica

Kanas, N., Rogers, M., Kreth, E., Patterson, L., & Campbell, R. (1980). The Effectiveness of Group Psychotherapy during the First Three Weeks of Hospitalization. The Journal of Nervous and Mental Disease, 168(8), 487492.

161

McFarlane, W. R., Dushay, R. A., Stastny, P., Drakins, S. M., Link, B. (1996). A Comparison of Two Levles of FamilyAided Assertive Community Treatment. Psychiatric Services, 47(7), 744-750.

Kapur, R. (1993). Measuring the Effects of Group Interpretations with the Severly Mentally Ill. Group Analysis, 26, 411-432

McFarlane, W. R., Lukens, E., Link, B., Dushay, R., Deakins, S. A., Newmark, M., Dunne, E. J., Horen, B., Toran, J. (1995). Multiple-Family Groups and Psychoeducation in the Treatment of Schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 52, 679-687.

Karon, B. P. (1989). Psychotherapy versus medication for schizophrenia: Empirical comparisons. In S. Fisher, & R. P. Greenberg (Ed.), The Limits of Biological Treatments for Psychological Distress: Comparisons with Psychotherapy and Placebo. (pp. 105-150). Hillsdale, NJ England: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Orbach, G., & Morgan, C. (2002a). Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive therapy. Psychological Medicine, 32, 763-782.

Liberman, R. P., Wallace C. J., Blackwell, G., Kopelowicz, A., Vaccaro, J. V., & Mintz, J. (1998). Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 155(8), 1087-1091.

Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Martindale, B., Orbach, G., & Morgan, C. (2002b). Psychological treatments in schizophrenia: II. Metaanalyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychological Medicine, 32, 783-791.

Lindgren, A., Barber J. P., & Sandahl, C. (2008). Alliance to the group-as-a-whole as predictor of outcome in psychodynamic group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 58(2), 163-184.

Pinto, A., La Pia, S., Menella, R, Giorgio, D., & DeSimone, L. (1999). Cognitive-behavioral therapy and clozapine for clients with treatment-refractory schizophrenia. Psychiatric Services, 50(7), 901-904.

Lysaker, P. H., Buck, K. D., & Ringer, J. (2007). The recovery of metacognitive capacity in schizophrenia across 32 month of individual psychotherapy: A case study. Psychotherapy Research, 17(6), 713-720.

Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., Lamarche, C., Hilscher, T., & Joyce, A. S. (2005). Level of alliance, pattern of alliance, and outcome in short-term therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 55(4), 527-550.

Lysaker, P. H., Davis, L. W., Eckert, G. J., Strasburger, A. M., Hunter, N. L., & Buck, K. D. (2005). Changes in Narrative Structure and Content in Schizophrenia in Long Term Individual Psychotherapy: A Single Case Study. Clinical Psychology and Psychotherapy 12, 406-416. MacKenzie, K. R. (1981). Measurement of group climate. International Journal of Group Psychotherapy, 31, 287295. Marder, S. R., Wirshing, W. C., Mintz, J., McKenzie, J., Johnston, K., Eckman, T. A., Lebell, M., Zimmerman, K., & Liberman, R. P. (1996). Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 153(12), 1585-1592. Martindale, B. V., Bateman, A., Crowe, M., & Margison, F. (2000). Introduction. In B. V. Martindale, A. Bateman, M. Crowe & F. Margison, (Ed.), Psychosis: Psychological Approaches and their Effectiveness (pp. 1-29). London: Gaskell. Masoni, P., Mucci, M., Salvadori, P., Dini, P., & Muratori, F. (2000). Efficacy evaluation of therapeutic group experience with chronic psychotic patients. Minerva Psichiatrica, 41(2), 93-101.

Raine, A. & Mauders, M. (1988). Schizoid personality, interhemispheric transfer, and left hemisphere overactivation. British Journal of Clinical Psychology, 27, 333-347. Rico Bodi, L., & Sunyer, M. (2000). Comparative analysis of group therapeutic factors in schizophrenia, Part I: Introduction and methods. Psiquis: Revista de Psiquiatria, Psicologia y Psicosomatica, 21(6), 33-48. Rico Bodi, L., & Sunyer, M. (2001). Comparative analysis of group therapeutic factors in schizophrenia: II. Results and discussion. Psiquis: Revista de Psiquiatria, Psicologia y Psicosomatica, 22(2), 5-20. Siani, R., & Siciliani, O. (2000). Patients with psychosis, psychotherapy and reorganisation of ‘the self’. One model of individual therapy: description and pilot study. In B. V. Martindale, A. Bateman, M. Crowe & F. Margison (Ed.), Psychosis: Psychological Approaches and their Effectiveness (pp. 177-199). London: Gaskell. Sibitz, I., Amering, M., Gossler, R., Unger, A., & Katschnig, H. (2007). Patients’ perspectives on what works in psychoeducational groups for schizophrenia: A qualitative study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42(11), 909-915. REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA

162

María Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

Sigman, M., & Hassan, S. (2006). Benefits of long-term group therapy to individuals suffering schizophrenia: A prospective 7-year study. Bulletin of the Menninger Clinic, 70(4), 273-282. Spaulding, W. D., Reed, D., Sullivan, M., Richardson, C., & Weiler, M. (1999). Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 25(4), 657-676. Svensson, B., & Hansson, L. (1999). Therapeutic alliance in cognitive therapy for schizophrenic and other long-term mentally ill patients: development and relationship to outcome in an in-patient treatment programme. Acta Psychiatrica Scandinavica, 99, 281287. Tobacyk, J. & Mitchell, T. (1987). Out-of-body experience status as a moderator of effects of narcisism on paranormal beliefs. Psychological Reports, 60, 440442. Vauth, R., & Rüsch, N. (2001). Erfolgsprädiktion psychiatrischer Gruppenpsychotherapien und ihre Implikationen am Beispiel schizophrener Störungen. In V. Tschuschke (Ed.), Praxis der Gruppenpsychotherapie (pp. 234-239). Stuttgart, New York: Thieme. Yalom, I. D. (1995). The Theory and Practice of Group Psychotherapy (4. ed.). New York: Basic Books. Zgantzouri, K. A., Vallianatou, N. G., & Nestoros, J. N. (2006). Pre- and postsession ratings in integrative psychotherapy of schizophrenia: A way to better understand the mechanisms of in-session psychotherapeutic change? Psychotherapy Research, 16(2), 201-213.

Abstract: Psychotherapeutic groups are a regular component in the treatment of schizophrenia. The most popular empirically tested approaches are social skills groups, and psycho-educational, cognitive dysfunctions, and cognitivebehavioral approaches. In contrast, psychodynamic approaches have not yet been empirically investigated. Furthermore, there are several methodological problems concerning the examination of the therapeutic efficacy of group therapy with schizophrenic patients, e.g. the investigation of the specific effectiveness of the group component. There is a lack of empirical evidence on several aspects relevant to clinical practice, e.g. outcome predictors or structural characteristics of the therapy. The need to re-evaluate psychodynamic approaches and to investigate the therapeutic processes that are involved in groups with schizophrenic patients are emphasized.

REVISTA ARGENTINA

Vol. XIX

2 AGOSTO 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA