Evaluación de la pragmática del lenguaje en niños y niñas que presentan TEA Marc Monfort Logopeda / Centro Entender y Ha
Views 253 Downloads 2 File size 4MB
Evaluación de la pragmática del lenguaje en niños y niñas que presentan TEA Marc Monfort Logopeda / Centro Entender y Hablar/Colegio Tres Olivos Madrid. Alicante 2018
monfort 2018
La pragmática trata del “uso social del lenguaje”, tanto en recepción (comprender no sólo las palabras sino la intención del otro) como la expresión (ser capaz de ser eficaz, pertinente y de ajustar el lenguaje al contexto y al interlocutor) monfort 2018
La pragmática del lenguaje es en realidad la pragmática de la comunicación. Está directamente ligada a una característica innata del ser humano, es decir el “instinto del lenguaje”. Es un instinto que nos empuja a querer saber lo que piensan los demás y también a querer compartir nuestros estados mentales con los demás. Como cualquier característica innata, está desigualmente repartida entre los individuos. monfort 2018
Esta definición implica evidentemente que sea un aspecto siempre afectado en personas que presentan un cuadro de TEA. Lo será sin embargo con una severidad y unas formas externas muy variables y que requerirán por lo tanto distintos niveles de precisión en la evaluación y, posteriormente, distintos programas de intervención.
monfort 2018
Los Trastornos de la Pragmática del lenguaje y de la comunicación. Los trastornos en la pragmática del lenguaje y de la comunicación afectan tanto la comprensión como la expresión, pueden aparecer en distintos cuadros patológicos y nunca se observan de forma aislada sino que van siempre asociadas a dificultades en habilidades sociales. monfort 2018
Incluye la comunicación no verbal Contacto ocular Postura corporal Expresión facial Gestos de “acompañamientos” Gestos significativos Entonación
monfort 2018
Síntomas “por defecto” -
Carencia o pobreza de iniciativa Limitación funcional (¿para qué hablan?) Limitación de registros Limitación léxica específica Dificultad de comprensión no léxica Información no pertinente Dificultades resistentes en el manejo de ciertos contenidos verbales : pronombres, posesivos… - No respeto a reglas conversacionales monfort 2018
monfort 2018
monfort 2018
Importancia de la amplitud funcional La presencia temprana de declarativas (para compartir atención, para expresar estados mentales internos y compartirlos, para entregar información sin petición previa), aunque sea de forma limitada y ocasional, es un factor muy importante de pronóstico positivo. No se puede achacar una reducción funcional de la comunicación simplemente a la insuficiencia del lenguaje oral
monfort 2018
Una misma conducta para dos contenidos diferentes
monfort 2018
Síntomas “por exceso” -
Habla no dirigida a interlocutor Jerga no comunicativa Ecolalias diferidas Ecolalias inmediatas Selección léxica atípica (lenguaje pedante) Verborrea Temas restrictivos y reiterativos Rutinas y estereotipias monfort 2018
“Incomprensión” : diálogos “típicos” A. : ¿Qué has hecho en el colegio? N. : Bien A. : No te he preguntado eso. ¿ Qué has hecho en el colegio? N. : Bien, muy bien, la señorita ha dicho muy bien. A. : Ya lo sé pero ¿qué has hecho muy bien? N. : ……. A. : ¿Has pintado o has jugado? N. : He pintado. A. : ¿ves? Y ¿qué has pintado? N. : Bien. monfort 2018
“Incomprensión” : Diálogos “típicos” A. : Dime tres nombres de animales. N. : Uno, dos, tres. -------------------------------------------------------------A. : Repite cinco veces “rinoceronte” N. : cinco veces rinoceronte. -------------------------------------------------------------A. : ¿sabes como se llama tu colegio? N. : Sí -------------------------------------------------------------A. : ¿Tú sales los fines de semana? Adolescente: Sí A. : ¿A dónde? Adolescente : Por allí , por la puerta.
monfort 2018
Los síntomas expresivos : ¿por qué nos resultan “extraños”?
monfort 2018
monfort 2018
Pragmática : lenguaje y comportamiento Los/las alumnos/as con alteraciones pragmáticas presentan a la vez dificultades en la comprensión y el uso del lenguaje y en el comportamiento, personal (percepción, intereses) y social. La evolución de las primeras, con un buen programa, suele ser positiva por lo que las alteraciones de comportamiento suelen ir ocupando el primer puesto de las preocupaciones.
monfort 2018
Dificultades frecuentes en alumnos/as con trastornos pragmáticos : el comportamiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Déficit de atención Inestabilidad emocional Incomprensión por parte del entorno por la fuerte disarmonía de sus habilidades Aislamiento social Dificultad para incorporar normas Ingenuidad – falta de “inhibición” Conductas disruptivas Desajustes sociales Riesgo de maltrato monfort 2018
Las variaciones en la pragmática : el caso del SA en niñas y mujeres. 1. No hay un consenso generalizado en cuanto ni a la prevalencia ni a la existencia de un perfil diferente del SA en personas del sexo femenino. 2. La proporción entre mujeres/hombres varía de 1/10 en estudios anteriores a 2000 a un ¼ en estudios epidemiológicos más recientes. 3. La opinión mayoritaria pero no demostrada es que el SA en personas de sexo feminino no difiere en términos de características esenciales pero sí en cuanto a su respuesta frente a las dificultades (Attwood dixit) monfort 2018
Las niñas y adolescentes con SA utilizan mucho mejor estrategias de imitación y de ajuste social que les permite ser mucho más eficaces a la hora de disimular sus dificultades para manejar situaciones sociales e incorporar las reglas de la interacción comunicativa y afectiva (“camaleón social”). Se caracterizarían por un deseo de “tener amigas” muy superior al de sus compañeros con SA masculinos. La forma de la tendencia en aislarse recurre menos a intereses restrictivos “por acumulación de datos” y más a la creación de mundos imaginarios alternativos, frecuentemente inspirados en modelos sociales existentes ( personajes de series infantiles cuando son niñas, cantantes de moda, “famosos”, cuando son adolescentes). monfort 2018
La frecuencia de conductas disruptivas o de descontrol sería inferior en personas de sexo femenino. Los instrumentos diagnósticos recurren mucho a la apreciación subjetiva de personas del entorno : los síntomas “molestos” para los demás se valoran más que los síntomas “molestos” para sí mismo (ejemplo de la ansiedad).
Estos factores contribuirían a una detección menor del SA en esas personas y explicarían la variación de la ratio desde que se utilizan criterios diagnósticos y formas de evaluación más exhaustivos y detallados. monfort 2018
El “sesgo” de la interpretación social de las “diferencias” Ejemplo : Se menciona con gran insistencia como rasgo prototípico de las adolescentes con SA su “ingenuidad” y su vulnerabilidad frente a “predadores sociales”. ¿Son los varones menos “ingénuos”? ¿o es nuestra lógica preocupación por un mayor riesgo social de agresión de tipo sexual lo que nos lleva a considerarlo como un rasgo diferencial? monfort 2018
La doble naturaleza de cualquier trastorno del desarrollo. La severidad y las características finales de cualquier trastorno del desarrollo no dependen sólo del grado de afectación inicial sino de las interacciones de dicho trastorno con el resto de parámetros. Es el caso clásico del nivel global de inteligencia. ¡Si aplicamos el criterio del sexo a una discapacidad como la sordera, vamos a encontrar diferencias significativas en temas como el desarrollo del lenguaje, especialmente en aspectos pragmáticos! monfort 2018
La evaluación de la pragmática CUANTITATIVA
CUALITATIVA
problema La pragmática carece de un marco normativo cuantificable. respuesta Posibilidad de aplicar escalas con “línea de corte” como se hace para el TEA o en el S. de Asperger
problema Se plantean importantes dificultades de subjetividad respuesta Posibilidad de evaluaciones contrastadas por varias personas de diferente “estatus”
monfort 2018
La evaluación de la pragmática 1. Los tests ( Shulman,Phelps,Bloc). 2. El análisis de grabaciones y marcadores específicos (Adams y Bishop Andersen-Wood y Smith) 3. El uso de registros de observación : CCC de Bishop PTP de Monfort/Juárez/Monfort Clasificación Pragmática CELF 4 Apartados comunicativos de escalas para evaluación de TEA (CSBS,Idea,Ados, Adir, AQC,…) monfort 2018
monfort 2018
Registros y cuestionarios • Registros de habilidades : dificultad para precisar conceptos (“introduce temas”). • Registros de síntomas de alteración : dificultad para precisar síntomas y agruparlos
monfort 2018
COLEGIO DE LOGOPEDAS. SANTANDER monfort 2018 2012
Children’s Communication Checklist (Bishop et al.) A: habla B: sintaxis C: inadecuación de la iniciativa D: coherencia E: conversación estereotipada F: uso del contexto H: relación durante la conversación G: relaciones sociales I : intereses monfort 2018
CCC primera versión •
La corrección se realiza por sub-escalas. Se contabilizan dos puntos para cada item que “corresponda totalmente” y un punto para cada ítem que se “corresponda poco/alguna vez”, asignando un signo positivo para aquellos ítems cuyo número aparece subrayado en el cuestionario y un signo negativo a los demás. A la puntuación total que obtenemos se le añaden 30 puntos para evitar las puntuaciones negativas. Para la puntuación del componente pragmático se suman solamente las puntuaciones de las sub-escalas C; D; E ; F y G.
- Media: 153.3 Dispersión: 142-160 - Puntos de corte: • - puntuación inferior a 122 en el componente pragmático: niños con autismo. • - puntuación inferior a 132 en el componente pragmático: niños con Trastorno Pragmático del lenguaje. • - puntuación inferior a 142 en el componente pragmático: niños con Trastorno Específico del lenguaje.
monfort 2018
CCC-2 (2003) 70 items mezclados con puntuación de 0 a 3 Referencias de “baremo” entre 4 y 16 años “punto de corte” para la normalidad, TPL puro, TPL “plus”, SA, TA
monfort 2018
monfort 2018
monfort 2018
La evaluación de la pragmática • REGISTROS Y CUESTIONARIOS DESTINADOS AL DIAGNÓSTICO Y/O EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD : selección de rasgos diferenciales • Registros positivos (Tattershall) : dificultad para conceptuar habilidades ; registros negativos : dificultad para limitar los síntomas • NECESIDAD DE REGISTROS DESCRIPTIVOS QUE SIRVAN DE BASE Y ORIENTACIONES PARA LA INTERVENCIÓN : enumeración exhaustiva de síntomas y de habilidades.
monfort 2018
PTP : Perfil de Trastornos Pragmáticos • Repertorio descriptivo que quiere ser exhaustivo con un índice de gravedad, de 1 à 3 • Items illustrados con ejemplos (ventajas e inconvenientes) • Posibilidad de evidenciar sub-grupos (mixto completo/mixto verbal/expresivo completo/expresivo verbal • Posibilidad de visualizar la evolución del sujeto
monfort 2018
Transversalidad Los datos recogidos con estos instrumentos deben cotejarse con : . Los datos obtenidos con los instrumentos globales de diagnóstico de TEA (Adir, ADOS, IDEA, CHAT…) . Una observación “in situ” (familia, colegio) . La auto-evaluación, especialmente a partir de la adolescencia
monfort 2018
Gracias por su atención
monfort 2018
LÍMITES DE LOS TEA Desde los años 80 han surgido propuestas de clasificación que incluyen poblaciones “vecinas” a los TEA : Trastorno Semántico-Pragmático (Bishop), Trastorno pragmático del Lenguaje (Bishop). Trastorno de la Comunicación Social (DSM-V).
monfort 2018
El TEL semántico-pragmático 1. La clasificación original de Rapin y Allen era una clasificación sintomatológica aplicable a cualquier tipo de patología (“síndrome”). 2. Son los ingleses (Bishop) los que la han aplicado como clasificación interna de los TEL, es decir como “etiqueta diagnóstica” (trastorno). 3. No ha habido nunca un consenso suficiente sobre el TEL SP como categoría.
monfort 2018
El “continuum” Tr. del código
TEL Ex
Tr. De la comunicación
TEL mix
TPL TCS SA
TEAnE TEAaR
TEA
A lo que cabe añadir la influencia del contexto cognitivo y conductual y también los límites con el continuum de la “normalidad”
monfort 2018
ARGUMENTACIÓN A FAVOR Y EN CONTRA En contra :
A favor :
- Similitud de los síntomas, sobre todo no verbales - Similitud de los programas propuestos para la intervención
- Criterio pronóstico basado en la autonomía social (como para el RM) - Ventajas para la toma de decisiones (necesidad de pluri-disciplinaridad )
monfort 2018
Identificación Diferencial Respecto a formas “fronterizas” de los TEA: paralelismo o no de la mejoría en lenguaje y habilidades sociales importancia de los síntomas conductuales
Respecto al Asperger : importancia y resistencia de las dificultades formales iniciales del lenguaje -----------------------Confirmación de una hipótesis raramente antes de los 8 años monfort 2018
¿EXISTE EL TPL? “Mi conclusión es que existen muchos niños para los cuales las dos opciones de diagnóstico, autismo y TEL, fracasan : sus dificultades de desarrollo no se limitan a aspectos estrcuturales del lenguaje pero, por otro lado, no presentan todo el conjunto de deficiencias invasivas que permiten un diagnóstico de autismo” Bishop 2000
monfort 2018
Bishop Estructura del lenguaje
Uso social del lenguaje
Intereses
monfort 2018
Dos tipos de trastornos pragmáticos
• Los trastornos pragmáticos secundarios • Los trastornos pragmáticos primarios
monfort 2018
Trastornos pragmáticos “secundarios” : niños con TEL
monfort 2018
• Predominancia de los trastornos en expresión. • Dificultades en la comprensión por limitaciones en el léxico y en la morfo-sintaxis : influencia de la rapidez y de la complejidad formal. • Dificultades en la comprensión de lo implícito,no por fallos en la TM, sino por la complejidad lingüística (ironía, metáforas…) • Pobreza en el registro conversacional pero no en el abanico funcional. • No afecta los otros códigos ni la entonación. • Dificultades en resolución de conflictos, argumentación… • Impacto en la imagen y el auto-concepto monfort 2018
Los trastornos pragmáticos primarios • Ligados esencialmente a la dificultad para comprender la intención del otro. • Predominancia de los trastornos de comprensión. • Afectan todos los códigos • Afecta la entonación
monfort 2018
Teorías fundamentales
Característica fundamental
Alteraciones conductuales
Déficit en la función ejecutiva
Habilidad para resolver problemas y alcanzar meta
Patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos, intereses o actividades
Coherencia central débil
Procesamiento centrado en detalles
Patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos, intereses o actividades
Déficit en teoría de la mente
Capacidad para comprender los estados mentales de otros
Deficiencias persistentes en comunicación social
Déficit en la intersubjetividad
Capacidad para conocer y conectar con la vida subjetiva de otros
Deficiencias persistentes en comunicación social
Déficit en la referencia conjunta
Capacidad sociocomunicativa para coordinar acción, atención y preocupación con otros
Deficiencias persistentes en comunicación social
monfort 2018
Trst.
Desarr.
T.A.
Antes 3 añ0s
TR. DESINT.
Retraso Con y sin T.D.I.
Gravedad Extensión Grave en los 3 ejes
Hab.sociales Communic. Comport. Repetitiv.
Régresión Siempre con continua, TD.I. después de 2 años
Grave en los tres ejes
Anormalidad en los tres ejes
ASPERG.
Antes o después de los 3 años
SIN T.D.I.
Limitada a las hab. sociales
Hab. Sociales Restric. De intereses Rigidez mental
TEA Non spéc.
?
Puede coincidir o con T.D.I. leve monfort 2018
Grave ou Anormalidad moderado en en uno o dos uno o dos dominios ejes
Frente a la ausencia de normas evolutivas y a la subjetividad de los instrumentos cualitativos, la evaluación de la pragmática recurre sobre todo al principio de la evaluación dinámica, es decir la comparación del sujeto consigo mismo a lo largo del tiempo, dentro de un mismo marco de referencias.
monfort 2018