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PRACTICA N ̊ 9:

ANTICOAGULANTES Alumno:

Garcia Vasquez Ernesto Enrique Docente:

Dr. Juan Ismael Rodríguez Salinas Horario:

VIERNES DE 8:00-9:30 AM

Introducción: Los fármacos anticoagulantes se utilizan como profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Recientemente estamos asistiendo a la incorporación de nuevos fármacos anticoagulantes que conducirán a un cambio en el abordaje de los pacientes. Los anticoagulantes clásicos (heparinas y cumarínicos) continúan teniendo un papel importante en el control de la patología trombótica. Las heparinas y los anticoagulantes orales AVK son hasta hoy los anticoagulantes más utilizados; sin embargo, tienen inconvenientes conocidos: los AVK (warfarina y acenocumarina) tienen un inicio de acción tardío, dosis variable, ventana terapéutica estrecha, necesidad de monitoreo, interacciones dietéticas y farmacológicas importantes, etc., mientras que el principal inconveniente de las heparinas es que no son orales. En los últimos años se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales que rápidamente van ganando indicaciones a medida que se publican estudios clínicos. En este artículo revisamos la farmacología y los estudios clínicos más importantes de tres de los nuevos anticoagulantes orales: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza química relacionados por su efecto biológico. Se pueden dividir en: Anticoagulantes de acción directa: aquellos que por sí solos son capaces de inhibir la cascada de la coagulación. Ejemplos: inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban). Anticoagulantes de acción indirecta: aquellos que mediante su interacción con otras proteínas o actuando en otras vías metabólicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulación. Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, danaparoide sódico); inhibidores de la síntesis de factores de coagulación (derivados del dicumarol). Pueden administrarse por vía parenteral (subcutánea o endovenosa) para inducir un estado hipocoagulante en forma rápida. En clínica esta ruta se usa, habitualmente, por cortos períodos de tiempo. Cuando se administran por vía oral el efecto anticoagulante, es de lenta instalación. En general, esta vía es utilizada en los tratamientos de mantención.

Objetivos: GENERAL: Permitir, al alumno, la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas que le permitan explicar satisfactoriamente el fenómeno de la coagulación sanguínea y la farmacocinética, la farmacodinamia y la farmacosología de los diferentes fármacos que la modifican. ESPECÍFICOS: Al finalizar la práctica, el alumno: - Explica, correctamente, las diferentes etapas de la coagulación sanguínea y los factores que en ella intervienen, in vivo e in vitro - Explica, correctamente, la acción de la Heparina, mecanismos de acción, indicaciones, contraindicaciones y manifestaciones adversas - Explica, correctamente, la acción del Citrato de sodio, Oxalato de sodio y Cloruro de calcio; mecanismo de acción, indicaciones y manifestaciones adversas.

Marco teórico: FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un sistema circulatorio cerrado y de alta presión después de un daño vascular. El daño de la pared vascular y la extravasación de sangre inician rápidamente los eventos necesarios para la reparación del daño. La hemostasia se divide para su estudio en primaria y secundaria. La hemostasia primaria se caracteriza por el reclutamiento y activación de las plaquetas para formar el tapón plaquetario, mientras que la hemostasia secundaria se caracteriza por la activación del sistema de coagulación con el objetivo de formar fibrina. Finalmente se presenta la cascada de fibrinólisis, encargada de la degradación del coágulo una vez que se ha reparado el daño vascular o tisular. HEMOSTASIA PRIMARIA Es el proceso de formación del tapón plaquetario iniciado ante una lesión vascular, llevándose a cabo una estrecha interacción entre el endotelio y la plaqueta. Normalmente las plaquetas no se adhieren al vaso sanguíneo; esto sólo ocurre cuando existe lesión en el vaso sanguíneo y se expone la colágena del subendotelio, permitiendo así la activación de las plaquetas. En la hemostasia primaria existe una serie de mecanismos que se desencadenan durante una lesión vascular y que permitirán la formación del tapón hemostático plaquetario. Dichos mecanismos se ordenan en las siguientes fases: 1) adhesión, 2) activación y secreción; y 3) agregación (1,2). Ante una lesión vascular, las plaquetas se unen al subendotelio o al tejido peri vascular expuesta a la sangre. Este proceso inicial se llama adhesión plaquetaria. Aunque el endotelio tiene múltiples proteínas adhesivas, la más importante para la adhesión plaquetaria es el colágeno. La unión de las plaquetas a las proteínas adhesivas depende de receptores específicos para cada proteína adhesiva en la membrana plaquetaria. El colágeno se une a la plaqueta mediante la GPIb/IX y el factor de von Willebrand (FvW), éste se une al colágeno y cambia su conformación, lo que permite que la GPIb/ IX se le una, fi jando la plaqueta al colágeno (2-4).

Al activarse, las plaquetas cambian de forma y se convierten en esferas con pseudópodos. Simultáneamente, ocurre la secreción plaquetaria de sustancias activas almacenadas en los gránulos (adenosina trifosfato, factor plaquetario 4, calcio serotonina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, tromboxano A2, factor V, fibrinógeno)(3). Algunas de estas sustancias consideradas agonistas aceleran la formación del coágulo plaquetario y la reparación tisular (epinefrina, trombina, adenosíntrifosfato, colágeno, tromboxano A2). Los agonistas estimulan la unión de unas plaquetas con otras, el reclutamiento de más plaquetas y el crecimiento del coágulo se conoce como agregación plaquetaria. En este punto, el coágulo es una masa de plaquetas de granuladas, empacadas estrechamente y rodeadas de muy poca fibrina. Para la agregación se requiere fibrinógeno y su receptor, la GPIIb/IIIa (3,4). La membrana de las plaquetas activadas también ofrece el ambiente ideal para acelerar la generación de fibrina, al proveer de fosfolípidos necesarios para la formación del coágulo definitivo, principalmente una lipoproteína denominada factor plaquetario 3. Además, la membrana plaquetaria activada tiene otros fosfolípidos, ligandos para los factores Va, VIIIa, IXa y Xa. Acelera y localiza la activación del factor II y X en el sitio de la lesión vascular, y protege al factor Xa de la inhibición por AT III.

HEMOSTASIA SECUNDARIA La hemostasia secundaria comprende la activación del sistema de coagulación y de acuerdo con el modelo celular se divide en tres fases: iniciación, amplificación y propagación. Iniciación: El factor tisular (FT), también conocido como tromboplastina o factor III, es sintetizado por diferentes tipos celulares y expresado en la membrana celular. Aunque el factor tisular se encuentra localizado en la membrana de las células donde se ha formado, éste se puede expresar en una gran variedad de células extravasculares en condiciones normales, además de expresarse en monocitos y células endoteliales en estados inflamatorios. Evidencia reciente sugiere que las vesículas de membrana que contienen factor tisular, pueden unirse a la superficie plaquetaria de un trombo en evolución. La fuente y el papel de dichas vesículas permanecen sin aclararse, sin embargo, es claro que las plaquetas normales circulantes no activadas, no contienen ni expresan factor tisular (6,7). Para que la hemostasia secundaria inicie, debe existir lesión endotelial que permita al plasma entrar en contacto con el factor tisular expresado en las membranas celulares. El factor VII es una proteína dependiente de vitamina K, producida en el hígado, con la vida media más corta de todos los factores pro coagulantes y es la única que circula en forma activada y no activada. El factor VII puede ser activado por los factores IXa, Xa, XIIa, trombina, plasmina o la proteasa activadora de factor VII. El activador fisiológico más significativo del factor VII es aún un misterio, con algunas pistas que sugieren un proceso de auto activación. El factor IX parece jugar un papel preponderante en la activación del factor VII, debido a que humanos con hemofilia B tienen bajos niveles de factor VIIa. El factor VII en el plasma se une estrechamente al factor tisular activando rápidamente a proteasas pro coagulante y anticoagulante. El complejo FT/VIIa puede activar al factor X y IX. El factor X activa al factor V y a otras proteasas no coagulantes, sin embargo, puede ser inhibido rápidamente por la vía del inhibidor del factor tisular (TFPI, por sus siglas en inglés) o por la antitrombina III (ATIII), si abandona el ambiente protector de la superficie celular. El complejo FT/VIIa puede auto activarse así mismo. El factor VIIa libre no puede ser inactivado por proteasas plasmáticas y tiene una vida media de dos horas. El factor VIIa es

protegido de la inactivación a menos que se encuentre unido al FT y su función principal es la de vigilar la circulación y buscar zonas donde se encuentre expuesto el FT para activar la circulación. Por otro lado, el factor Xa que permanece en la superficie celular puede combinarse con el factor Va para producir pequeñas cantidades de trombina, lo cual es un paso importante en la activación plaquetaria y del factor VIII durante la fase de amplificación (6,7). Amplificación: Las pequeñas cantidades de trombina generada en la fase de iniciación tienen diferentes efectos sobre múltiples áreas de la coagulación. La trombina es un potente activador plaquetario a través de la vía de los recetores activados por proteasas (PAR, por sus siglas en inglés). Este período protrombótico ascendente es referido como la fase de amplificación y resulta en la activación de las plaquetas con exposición de los fosfolípidos de membrana y la creación de una membrana pro coagulante con liberación del contenido de sus gránulos. Durante la activación, las plaquetas liberan de sus gránulos alfa a la superficie, factor V parcialmente activado, el cual es completamente encendido por la trombina y el factor Xa. La trombina también activa al factor XI. Por otro lado, la trombina escinde al factor de von Willebrand (FvW) del factor VIII para activarlo posteriormente. Las plaquetas reclutadas al sitio de lesión durante esta fase, proporcionan los fosfolípidos de membrana necesarios para la fase de propagación (6,7). Propagación En la fase de iniciación se activan con éxito los factores X y IX, así como los cofactores V y VII (activados por las pequeñas cantidades de trombina producidas en esta fase). Después, el factor IXa junto con el VIIIa, se unen a la membrana de las plaquetas, formando en complejo de tenasa. El complejo de «ten asa» activa al factor X, resultando en una rápida formación de Xa y se compone del factor IXa, VIIIa, X y calcio. La mayoría del factor Xa se forma fisiológicamente a través de la acción del complejo de tenasa y no a través de la activación del complejo FT/VIIa. El complejo de tenasa se cree que es 50 veces más eficiente para activar al factor X, que el complejo de FT/VIIa (8). El factor Xa inicia el ensamble del complejo de protrombinasa, el cual es constituido por el

factor Va, Xa y calcio. Este complejo transforma la protrombina a trombina, con lo que se da una explosión de trombina, con la subsecuente formación de fibrina y la formación del coágulo. En ausencia del factor VIII (como en la hemofilia A) y del factor IX (hemofilia B), la iniciación de la coagulación es normal (dependiente del complejo FT/VIIa); sin embargo, la fase de propagación se encuentra severamente disminuida, lo que lleva a una mala formación del coágulo y son incapaces de realizar una hemostasia adecuada (6,8).

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino, con un variable número de residuos que les dan cargas negativas. Existen formas comerciales con pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd). MECANISMO DE ACCIÓN Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de coagulación: trombina, Xa y IXa. Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina. El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional. La limitación biológica de la reacción está determinada por la incapacidad del complejo ATIII+heparina de inhibir al factor Xa y a la trombina que ya están unidas al coágulo.

FARMACOCINÉTICA La vida media de la heparina depende del tamaño de las moléculas y de la dosis administrada. Su depuración ocurre por depolimerización intracelular, siendo las moléculas más grandes las que más rápido se depuran. El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg sólo en media hora. Sus cargas negativas la unen de forma

inespecífica a diversas proteínas plasmáticas (vitronectina, fibronectina, lipoproteínas, fibrinógeno, factor plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo que reduce el número de moléculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII. La concentración de estas proteínas ligadoras inespecíficas es variable de una persona a otra. Este hecho explica la variabilidad del efecto anticoagulante obtenido a dosis iguales en personas diferentes. CONTROL DE TERAPIA Las limitaciones farmacocinéticas expuestas obligan a realizar un control estricto de la terapia, para evitar el sobre o subdosificación. Esto es válido cuando la heparina es utilizada a dosis terapéuticas, buscando anticoagulación inmediata. Cuando se utiliza a dosis bajas, como prevención de tromboembolismo venoso, no se requiere de control. Se pueden monitorizar directamente los niveles plasmáticos de heparina por titulación con protamina o midiendo la actividad antiXa del suero heparinizado. Si se utilizan estas técnicas se recomienda mantener niveles plasmáticos de 0,2 a 0,4 UI/ml con la primera, y de 0,3 a 0,6 UI/ ml con la segunda. En clínica lo más frecuente es utilizar un test de coagulación funcional, como el TTPa, que mide los 3 factores inhibidos. Esto último debe acompañarse de la estandarización del TTPa por el laboratorio local, ya que los diferentes tipos de reactantes y equipos de medición disponibles, arrojan diferentes tiempos de TTPa para una misma concentración plasmática de heparina. El concepto “resistencia a la heparina” se emplea para designar a aquellos casos en que, pese a dosis crecientes de heparina, no se observa la esperada prolongación del TTPa o ésta es insignificante. En dichos casos lo más recomendable es solicitar la medición de los niveles de heparina, antes de seguir subiendo las dosis. REACCIONES ADVERSAS 1. Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el sangrado es leve basta con suspender la infusión por 1 hora, y reiniciar con una dosis más baja. Si esta complicación amenaza la vida, puede usarse el antagonista Sulfato de Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina). El cálculo de la dosis de protamina requerida para antagonizar toda la heparina administrada, puede efectuarse sumando el total pasado en 1 hora, más la mitad de la dosis de la hora previa,

más un cuarto de la dosis pasada 3 horas antes. Ejemplo: Para una infusión de 1500 U/hora el cálculo es: 1500UI+750UI+ 375UI =2625UI de heparina a neutralizar =26,25 mg de protamina a pasar e.v. en 30 a 60 min. Los diabéticos en tratamiento con insulina NPH[lenta] pueden presentar anafilaxia. 2. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis. La heparina induce reabsorción ósea acelerada. En general se observa luego de 3 meses de uso. 3. Asociadas a formación de complejos inmunes: Síndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutánea por heparina. La unión de heparina con el factor plaquetario 4 (PAF4) puede inducir la formación de autoanticuerpos. Los complejos inmunes (PAF4-heparina-IgG), son capaces de activar a las plaquetas provocando un estado de hipercoagulabilidad paradójico, con consumo plaquetario (trombocitopenia), y coagulación intravascular (trombosis y necrosis cutánea por isquemia). El cuadro se desarrolla luego de 5 días de tratamiento con heparina en hasta el 5% de los pacientes, y puede evitarse acortando el tiempo de su utilización al imbricar precozmente la infusión de heparina con los anticoagulantes orales. 4. Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) La depolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada produce moléculas más pequeñas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd), denominadas heparinas de bajo peso molecular. Dependiendo de la técnica de depolimerización (fraccionamiento) utilizada, se obtienen distintos tipos de HBPM, cuyas propiedades farmacocinéticas son también distintas.

MECANISMO DE ACCIÓN Tal como la heparina no fraccionada (HNF), aceleran la inhibición del factor Xa y la trombina por ATIII, con la que forman un complejo. Sin embargo, se diferencian en que las HBPM inhiben más al factor Xa que a la trombina (relación de inactivación Xa: trombina de 4:1 a 2:1). El complejo HBPM+ATIII, al igual que el complejo HNF+ATIII, tampoco puede inhibir al factor Xa que ya está unido al coágulo

FARMACOCINÉTICA Al ser más pequeñas que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen menos a células, depurándose más lento, se absorben mejor por vía subcutánea y su unión a proteínas plasmáticas diferentes a ATIII es menor. Lo anterior permite: - Una mejor relación dosis:respuesta. Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis, en personas diferentes. - La administración 1 ó 2 veces al día sin necesidad de control de laboratorio. - Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no complicada. Otras ventajas son: - Producen menos síndrome de trombocitopenia /trombosis y necrosis cutánea por heparina.

- Probablemente producen menos osteoporosis. - Probablemente producen menos sangrado. CONTROL DE TERAPIA La inhibición del factor Xa por las HBPM induce cambios muy discretos en el TTPa, por lo que este test no sirve para el control. Por su buena y predecible relación dosis respuesta no requieren de monitorización, salvo en nefrópatas, en los que se puede determinar su actividad anti-Xa. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN-POSOLOGÍA Se usan por vía subcutánea, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades trombo embolicas. Las dosis dependen del tipo específico de HBPM escogida (dalteparina, enoxaparina, etc.) por lo que debe consultarse la posología recomendada para cada una. USOS CLÍNICOS Como se señaló, pueden usarse en la prevención o el tratamiento de las enfermedades trombo embolicas. Su efecto anticoagulante a dosis terapéuticas es inmediato. Prevención de trombo embolismo venoso: 1. Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el trombo embolismo en los pacientes con patologías médicas de riesgo, postquirúrgicos de cirugía general o de cirugía ginecológica no oncológica o urológica. En estos casos pueden utilizarse a dosis profiláctica como única medida, incluso en los pacientes con cirugía urológica que tienen factores de riesgo. 2. En los pacientes con cirugía ginecológica oncológica, se recomienda usar dosis altas de HBPM. 3. En los pacientes con cirugía ortopédica mayor (prótesis de cadera o rodilla, fractura de cadera), el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilácticas, ya que han demostrado mayor eficacia en la prevención de la TVP, que la HNF con o sin medidas mecánicas. En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 días.

ANTICOAGULANTES ORALES (ACO) Son un grupo de medicamentos anticoagulantes que deben su denominación genérica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se administran por vía oral. Los más utilizados son la warfarina y el acenocumarol (Neo-sintrom®), ambos derivados del dicumarol. MECANISMO DE ACCIÓN Inhiben el ciclo de interconversión de la vitamina K desde su forma oxidada a la reducida. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la síntesis hepática de las denominadas proteínas vitamina-K dependientes. Estas incluyen a factores de coagulación (protrombina, VII, IX, X) y también a proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S y ATIII). Los ACOs inducen síntesis defectuosa de todas las proteínas vit K dependientes. Sin embargo, se ha demostrado que su efecto anticoagulante se debe principalmente a la disminución de los niveles plasmáticos de protrombina funcional.

La vit K también puede ser reducida por una vía alterna dependiente de NADH. Esta vía no es inhibida por los ACOs, y opera con niveles plasmáticos de vit K muy altos. Lo anterior explica por qué los pacientes con suplementos de esta vitamina (ej. nutrición parenteral), s e hacen “refractarios” a los ACOs.

FARMACOCINÉTICA Su buena solubilidad en lípidos les permite ser absorbidos rápida y completamente desde el tubo digestivo, y explica por qué son capaces de traspasar la barrera placentaria. El acenocumarol tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina de 36 horas. En el plasma circulan unidos a albúmina en un 98%, de la cual se liberan para entrar a los hepatocitos, donde alteran la síntesis de proteínas y son metabolizados (por oxidación). Los residuos se eliminan por vía renal. Numerosos fármacos interaccionan con los ACOs, alterando su absorción (colestiramina), o su metabolismo hepático (retardan el metabolismo: amiodarona, fenilbutazona, metronidazol, cotrimoxazol, cimetidina, omeprazol; aceleran

el

metabolismo:

fenobarbital,

carbamazepina,

rifampicina,

griseofulvina). Otros fármacos interactúan con farmacodinamia de los ACO, potenciando su efecto anticoagulante: AINEs (antiplaquetarios); antibióticos amplio espectro (reducen la producción de vit K por las bacterias intestinales); tiroxina (aumenta el catabolismo de los factores de coagulación). Las enfermedades también pueden modificar la respuesta a los ACO: en la pancreatitis crónica y el síndrome de mal absorción se reduce la absorción de vit K desde los alimentos; la fiebre y el hipertiroidismo aumentan el catabolismo de los factores de coagulación; en el daño hepático crónico la síntesis de factores de coagulación está disminuida.

CONTROL DE TERAPIA Al igual que con la HNF se pueden determinar los niveles plasmáticos del fármaco, pero se ha vuelto común controlar la terapia con un test funcional como el tiempo de protrombina (TP), en lugar de utilizar las engorrosas técnicas de cuantificación de niveles plasmáticos. El TP tiene la ventaja de evaluar el funcionamiento de 3 de los 4 factores inhibidos [VII, X y protrombina] de forma precisa, sin embargo tiene la desventaja de arrojar resultados variables dependiendo de ciertos factores técnicos (tipos de reactantes, tipos de sistemas de medición, etc.). Por lo anterior cada laboratorio debe realizar una corrección de estos factores al momento de informar el TP de un paciente en tratamiento con ACO. El resultado de esta corrección se expresa como un valor de INR (International Normalized Ratio), que corresponde al TP corregido. El nivel de INR terapéutico para la mayoría de las enfermedades que requieren tratamiento anticoagulante, es entre 2,0 y 3,0. Las excepciones son el síndrome antifosfolípidos (2,5 3,5) o las válvulas cardíacas protésicas mecánicas (2,5-3,5 en las válvulas de balón, disco, o de 2 velos, salvo aquellas en posición aórtica). REACCIONES ADVERSAS Pueden provocar alopecia y malformaciones congénitas. Una de las reacciones adversas más temida es la llamada necrosis cutánea por ACOs. Esta complicación ocurre habitualmente luego de 3 a 8 días de uso. Se explica por el efecto que tiene el uso de altas dosis de carga (2 a 3 tabletas/ día) al iniciar la terapia, sobre las proteínas anticoagulantes vitamina K-dependientes (proteína C), que tienen una menor vida media que los factores de la coagulación. Lo anterior provoca un estado de hipercoagulabilidad paradójico con trombosis de los vasos pequeños y necrosis cutánea por isquemia.

Para evitar esta reacción adversa se recomienda iniciar la terapia con dosis bajas de ACO (1 tableta/día) e imbricarlos con heparina. Así, si se induce el estado hipercoagulante paradójico, éste será de menor magnitud y el paciente estará anticoagulado por un mecanismo diferente con la heparina. Otra complicación del tratamiento con ACOs es el sangrado. Esta reacción adversa se relaciona tanto

con

el

efecto

anticoagulante

alcanzado,

como

con

factores

“predisponentes” del paciente. Así, se ha logrado determinar que con un INR superior a 5, la posibilidad de sangrado aumenta de forma drástica. Por otro lado, una hemorragia con un INR inferior a 3, se debe generalmente a una lesión estructural sangrante no diagnosticada (úlcera péptica, cáncer gástrico o del colon, cáncer vesical, bronquiectasias, cáncer bronquial, etc.).

Parte experimental: Fármacos: 

Heparina (Liquemine)



Warfarina 5mg., solución al 1%



Citrato de Sodio al 2%



Oxalato de Sodio solución al 2%



Cloruro de Calcio al 10%

Procedimiento: Colocar 5 tubos de prueba, en una gradilla; conteniendo, respectivamente, las siguientes soluciones. Usar guantes por medida de seguridad. 

Tubo Nº1: 0.05 ml de Heparina



Tubo Nº2: 0.10 ml de Warfarina 5mg.



Tubo Nº3: 0.10 ml de Citrato de sodio al 2%



Tubo Nº4: Citrato de Sodio al 2% + 5 gotas de cloruro de calcio al 10%



Tubo Nº5: 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2%



Tubo Nº6: control, sin solución anticoagulante.

Extraer sangre de la vena de un alumno voluntario, usando jeringa estéril. Colocar un ml de sangre en cada tubo. Observar el fenómeno de coagulación, hasta que se forme el coágulo completo. Anotar los tiempos en que se produce la coagulación.

Resultados: 

Horario de 8:00-9:30

Tubo

1

Alumnos

Fármaco

Coagulación

Tiempo

A (mesa 1)

Heparina

NO

---

Warfarina

SI

5 min 36

B (mesa 2) C (mesa 3) A (mesa 1)

2

3

4

s B (mesa 2)

8 min

C (mesa 3)

6 min

A (mesa 1)

Oxalato de sodio

NO

---

B (mesa 2)

+

C (mesa 3)

Cloruro de calcio

A (mesa 1)

Oxalato de sodio

NO

---

Control sin

SI

2 min 49

B (mesa 2) C (mesa 3) A (mesa 1)

5



anticoagulante

s

B (mesa 2)

7 min

C (mesa 3)

4 min

Horario de 9:30-11:00



Horario de 11:00-12:30

Tubo

Fármaco

N° 1 2

Tiempo

sanguíneo

ón

Heparina

20 gotas

NO

-

Warfarina

20 gotas

SI

4 minutos y 30 segundos

Citrato de Sodio 3

Contenido Coagulaci

20 gotas

NO

-

Oxalato de Sodio

20 gotas

NO

-

Control sin

40 gotas

SI

4 minutos y 20

+ Cloruro de Calcio

4 5

Anticoagulante

segundos

Discusión: La heparina se utiliza ampliamente como anticoagulante inyectable, y tiene la densidad de carga más alta conocida de todas las biomoléculas. También se puede utilizar para formar una superficie interior anticoagulante en diversos dispositivos experimentales y médicos tales como tubos de ensayo y máquinas de

diálisis

renal.

A

pesar

que

su

uso

principal

en

medicina

es

como anticoagulante, su verdadero papel fisiológico en el cuerpo permanece incierto, debido a que la anticoagulación de la sangre se consigue principalmente mediante

proteoglicanos

de

sulfatos

de

heparina

derivados

de

las

células endoteliales. Como vimos en la práctica, él tuvo de ensayo el cual contenía heparina, la sangre no llego a coagularse. La warfarina es un medicamento anticoagulante oral que se usa para prevenir la formación de trombos y émbolos. Inhibe la producción de factores de coagulación dependientes de la vitamina K y así reduce la capacidad de la sangre de coagular. Su método de acción más lenta hace que generalmente se requiera más de un día para notar su efecto después de la primera dosis. Hay algunos riesgos asociados a la terapia con warfarina, tales como sangrado excesivo, interacciones con otros fármacos y malformaciones congénitas, así que los pacientes que la toman deben ser vigilados con cuidado por el médico. El citrato de sodio, en nomenclatura IUPAC corresponde a trisodio; 2hidroxipropano-1, 2, 3-tricarboxilato; dihidratado es un compuesto químico que, por lo general, se refiere al ion del citrato unido a tres átomos de sodio: el citrato trisódico. El citrato de sodio se usa también como un anticoagulante en los tubos usados para tomar sangre en ciertos exámenes de laboratorio que miden el tiempo de coagulación sanguínea, entre ellas el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado y el tiempo de protrombina. La concentración de citrato de sodio utilizada como anticoagulante es una variable preanalítica importante porque puede variar el tiempo de coagulación del plasma sanguíneo ya que la cantidad de citrato presente afecta la concentración de calcio utilizada en estas pruebas. Cloruro de calcio para reintroducir los iones calcio necesarios para la coagulación que fueron acomplejados por el citrato de sodio utilizado como anticoagulante durante la recolección de la muestra.

Citrato de sodio al 3.8% y oxalato de sodio al 1.4% Se usa en relación de una parte deanticoagulante por cada nueve partes de sangre, habitualmente se usan 0.25ml de lasolución para completar un 2.5ml de volumentotal con la muestra desangre Actúa enla misma forma que la solución anticoagulante de Wintrobe, es decir, por fijación decalcio. Son los anticoagulantes de elección para tiempode protrombina (TP) y tiempode tromboplastina parcial (TTP).

Conclusión: 





La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vías: la vía de activación por contacto (también conocida como vía intrínseca), la vía del factor tisular (también conocida como vía extrínseca) y la vía común. Las vías de activación por contacto y del factor tisular son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina. Tanto la vía intrínseca como la vía extrínseca desembocan en la conversión del factor X en Xa (la letra "a" como subíndice "a" significa "activado"), punto en el que se inicia la vía común. La heparina ejerce su acción anticoagulante mediante la estimulación de la actividad de la antitrombina III (ATIII). Esta acción de la heparina se debe a una secuencia de un pentasacárido único con alta afinidad de unión a la ATIII. Esta secuencia de unión de alta afinidad está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina. La interacción de la heparina con la ATIII produce un cambio conformacional en la ATIII, que acelera su capacidad para inactivar las enzimas de coagulación de trombina (Factor IIa), el factor Xa, y el factor IXa. De estas enzimas, la trombina es la más sensible a la inhibición por heparina/ATIII. La heparina cataliza la inactivación de la trombina por la ATIII al actuar como una plantilla a la que tanto la enzima y se unenpara formar un complejo inhibidor ternario. El citrato de sodio se usa también como un anticoagulante en los tubos usados para tomar sangre en ciertos exámenes de laboratorio que miden el tiempo de coagulación sanguínea, entre ellas el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado y el tiempo de protrombina. La concentración de citrato de sodio utilizada como anticoagulante es una variable preanalítica importante porque puede variar el tiempo de coagulación del plasma sanguíneo.

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