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Eje temático: LA PRÁCTICA CLÍNICA Síntesis del libro “Clínica de la subjetividad en territorio médico” de Benjamín Uzorskis. INTRODUCCIÓN El autor nos hablará de su experiencia clínica, de su práctica clínica. Reflexionará sobre la misma y dará razones de su modo de trabajo. Esto quiere decir que “la práctica”, el modo de intervenir, de trabajar, de relacionarnos con el paciente y con los demás integrantes del equipo de salud, depende de nuestros conceptos, de nuestras teorías, es decir de nuestra formación académica universitaria, pero también de nuestros valores, nuestros prejuicios, ideologías, etc. Todo lo mencionado constituye el “modelo médico” en el que sostenemos lo que hacemos. El modelo médico fundamentalmente plantea un modo de pensar y concebir la salud (y la enfermedad) y un modo de pensar y concebir al ser humano (al paciente y a nosotros mismos, como profesionales de la salud). Ese modelo médico tiene su historia… Pensemos en la historia de las Ciencias –en general-, y en la historia de la Medicina –en particular. Para ello nos tenemos que remontar a los tiempos de fundación de la ciencia moderna, con Descartes en el siglo XVII. Y tiempo después, en el siglo XIX, con el Positivismo… la Medicina se irá perfilando como una medicina positivista. Justamente adquiere nivel científico en el siglo XIX, y es a partir de 1940 cuando las ciencias naturales impactan en la práctica médica. En este marco, la Medicina positivista, cientificista considerará al ser humano como un organismo viviente, reduciendo al paciente a un puro cuerpo orgánico. Descartará la subjetividad y tomará sólo lo general y abstracto, lo válido para todos los casos; ubicando las causas de los procesos de salud y enfermedad en lo mensurable y cuantificable. Se producirá así la desaparición del enfermo como sujeto, lo que importará para esta medicina es la enfermedad como entidad en sí misma (un conjunto de signos y síntomas), quedando como resto, desechada la subjetividad, la manera singular con que cada sujeto puede portar ese padecimiento.

# El autor, quien se referencia en el Psicoanálisis, realiza una apuesta. Propone justamente ocuparse de aquello que descarta el discurso médico

científico: la SUBJETIVIDAD. A partir de las críticas que le hace a la medicina positivista, plantea la necesidad de pensar una práctica clínica que reintroduzca la subjetividad. Repensar el acto médico y producir cambios. Propondrá una “clínica de la subjetividad en territorio médico”, un cruce entre la Medicina y el Psicoanálisis. En esta clínica, la actitud básica será ESCUCHAR al que sufre (al paciente), tratar de pensar lo singular de cada paciente. Es una clínica del caso por caso. (Recordemos que en el modelo médico positivista, la actitud clínica es “observar”). La cuestión es cómo sostener esta actitud en un territorio donde las instituciones son médicas. Qué quiere decir que las instituciones son médicas? Que están conformadas fundamentalmente para la asistencia de los pacientes como un organismo que tiene averías, enfermedad o deterioro terminal; que para el equipamiento de las instituciones se pone gran énfasis en lo tecnológico, haciendo olvidar la importancia de los recursos humanos, tan necesarios para lograr una buena calidad en la asistencia. Ese predominio tecnológico planteará nuevos problemas en términos de costos, así como también nuevos dilemas a resolver. De allí, la creación de los comités de bioética. La necesidad de discutir los problemas que plantea la práctica clínica pone de manifiesto la existencia de la subjetividad, de aquello que aparece en los casos singulares, de aquello que es inconmensurable, que no es cuantificable ni objetivable… El autor expresa cómo la relación médico – paciente se ve alterada por todas estas cuestiones. En realidad nos dice que ya no podemos hablar sólo de la relación médico – paciente. Tenemos que pensar que esa relación se produce en una institución, la cual también es parte de un contexto histórico social. Desde este modo de pensar y concebir la práctica médica, propone preparar a los profesionales de la salud para ocuparse de la subjetividad (de los pacientes, pero también de los mismos profesionales de la salud). Recordemos que en el modelo médico positivista, al descartar la subjetividad, así como el paciente queda reducido a un mero cuerpo orgánico; el profesional de la salud queda reducido a un mero técnico, neutral, aséptico, objetivo, único poseedor de un saber que aplicará sobre el objeto-paciente. La propuesta proviene de los reclamos… pacientes, familiares, médicos reclaman la existencia de un profesional capaz de contenerlos… Nos dice el autor que ante la sensación de desvalimiento que puede generar la situación de enfermedad, para acompañar ese momento crucial no existe ningún artefacto tecnológico que pueda dar alivio a ese sufrimiento. La demanda de una presencia humana para escuchar el sufrimiento del que

padece, de una palabra que alivie mantienen su vigencia ante el imperio tecnológico.

Capítulo 2: SOBRE EL DIFÍCIL ARTE DE RESPONDER AL PACIENTE Capítulo 4: EL ACTO MÉDICO Y LA POSICIÓN ACTIVA DEL PACIENTE El autor retoma lo planteado sobre las incidencias de la tecnología en el acto médico. Y nos propone pensar en el uso de la tecnología y sus efectos en los vínculos, en el encuentro entre un médico o un profesional de la salud y su paciente… nos dice que con la intermediación de los productos de la Ciencia se establecen modificaciones que paradójicamente distancian e incomunican a los sujetos entre sí. El acto médico antes era una mucho más artesanal. En la actualidad, la implementación de recursos que provee la Ciencia hace que la forma de iniciar una consulta, de conocer a un paciente, cada vez más sea a partir de elementos intermediarios entre el médico y el paciente. Puede ser la historia clínica, las placas radiográficas, los análisis clínicos, las imágenes computarizadas impresas, etc., etc… todos datos referidos al organismo del paciente. Una “proximidad respecto de lo que sucede en el organismo y una lejanía en la relación con ese paciente que se angustia y sufre”. El paciente se convierte en un hueco donde colocar medicamentos y aparatos. Esa reducción lo cosifica. Vuelve la relación anónima e impersonal, olvidándose la esencia de lo que es cada paciente como singularidad subjetiva. En cuanto al contexto, habla de un tiempo social en el que todo debe responder a la noción de fast. Prisa y fugacidad es lo que se demanda en las consultas. Todo es tomado como urgente, la vida se plantea como una constante urgencia. También en este contexto debemos mencionar el factor económico, la mercantilización de la medicina, la salud convertida en mercancía (que se compra y se vende). Podemos mencionar aquí, la presión de la industria farmacéutica coaccionando al médico a recetar fármacos; también la precarización de las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud. Se advierte también cómo los criterios para decidir en la práctica médica terminan siendo ¡económicos!, si es rentable, si cierran los números en el balance costobeneficio, etc., etc., etc. Todo el equipamiento tecnológico es cada vez más costoso a todo nivel, especialmente en el monetario, estableciendo una brecha muy importante entre una medicina para ricos y otra para pobres. De todas maneras, la falta de escucha de la subjetividad se produce en todos los casos, con independencia de ser rico o pobre. La gente buscará la manera de conseguir que su sufrimiento sea contenido, surgiendo así la necesidad de respuestas alternativas. Podemos pensar que la propuesta del autor sobre una

“clínica de la subjetividad en territorio médico” es una respuesta a tal necesidad. Todos esos factores que mencionamos conllevan no sólo ese descontento en los pacientes y esa búsqueda de respuestas alternativas, sino también a errores o iatrogenias que se cometen en la práctica clínica. Por ello es fundamental reflexionar críticamente sobre la misma. “El síntoma y su sujeto” Este subtítulo ya nos habla de una diferencia en el modo de pensar respecto de la medicina positivista. En ella el síntoma está ubicado en el organismo y es un signo universal. Aquí, el síntoma es de un sujeto, hay un modo subjetivo de portar y padecer el síntoma. Allí nos dice: lo habitual ante la consulta de un paciente es responder desde lo referido al organismo. De esa manera se pierden ciertas cuestiones que conviene revisar que muestran lo que puede faltar o fallar en el acto médico. En este sentido, propone pensar en el concepto psicoanalítico de TRANSFERENCIA. Planteado por Freud y recuperado por M. Balint (médico psicoanalista inglés) para pensar la relación médico-paciente. Respecto de este concepto dice que el médico con su sola presencia puede producir efectos en el paciente, también el marco institucional en el que opera el médico. Lo explica de la siguiente manera: existe un sujeto (el paciente) que supone en la institución o en la persona del médico la posibilidad de responder adecuada y eficazmente para aliviarlo o curarlo. El paciente supone que hay Otro, que figuradamente estaría por arriba de él, que sabe lo que hay que hacer (Noción de Sujeto Supuesto Saber: todo sujeto busca necesariamente el encuentro con alguien que encarne un lugar de Saber, de poder, que lo guíe, que lo oriente o… lo domine). Es lo que se llama confianza (amor). Este sentimiento puede suponer su contrario: odio y desconfianza. De esta manera, el concepto de transferencia refiere a un mecanismo inconsciente que explica las reacciones afectivas que se producen en toda relación humana. Balint realiza otra observación interesante (recuerden que estamos situando aquellas cuestiones que no se consideran en el modo habitual de responder al paciente desde una medicina organicista, biologicista): el paciente de la carpeta gruesa. Ese paciente que ha recorrido numerosas consultas con diversos especialistas; curado de un síntoma, aparece otro. En este ir de médico en médico, de consulta en consulta, de estudios a más estudios… dice Balint que no se está teniendo en cuenta un orden de causalidad, es decir, el médico no puede considerar que la causa del padecimiento de ese

paciente puede estar en su subjetividad. Eso que lleva a un sujeto a suponerse enfermo y consultar reiteradamente y pasar gran parte de su vida en consultorios médicos. A esta situación, el médico responde con el “Ud. no tiene nada”, que es la forma más habitual de cerrar la consulta por una sintomatología difusa o complicada. Este modo de respuesta se realiza desde el punto de vista orgánico. La medicina científica supone un solo orden de causalidad: lo que sucede en el organismo. El “ud. no tienen nada… en el organismo” no quiere decir que ese sujeto esté efectivamente vivenciando un sufrimiento y por tal motivo se dirige al médico para buscar alivio. Dice el autor: con unas palabras sencillas, conociendo algo de la historia del paciente, es probable que se le hubiese dado alivio. Pero, como ya dijimos, no es lo que sucede. El estilo clínico actual refuerza el anonimato. Se indican estudios de rutina (el paciente cree que es bien atendido si le hacen incontables y sofisticados estudios)… Por ahora, lo que vemos es que el médico luego de la lectura de los diversos estudios encuentra que no hay una causa de padecimiento a nivel del organismo. Claro, desde ese punto de vista, dice “Ud. no tiene nada”. Pero es una falacia, un error, ya que se olvida que frente a él hay un sujeto. Por todo lo que venimos diciendo, se hace necesario reflexionar, revisar, repensar los modos en que se realiza la práctica clínica actual para a partir de ello, proponer cambios orientados a mejorar la calidad de la asistencia. En tal sentido, el autor nos poropone: - abrir la posibilidad de escuchar al paciente y gastar menos en tecnología; - pensar que el paciente, en general, consulta al médico o a una institución confiando en conseguir una respuesta que le traiga alivio o curación, porque existe una transferencia previa; - tiene que ser un hecho posible para el médico o el profesional de la salud, que existen casos en los cuales la causa del padecer aparece en la subjetividad del paciente; - advertir que el cuerpo es vivenciado de diferentes maneras de acuerdo con cada subjetividad singular, de acuerdo con la forma en que cada sujeto fue criado, y por los primeros dichos con que fue acompañado (“abrígate”, “no te caigas”, etc.); - el objetivo es acercarse a la subjetividad del paciente, para ello debemos pensar estrategias de cómo acercarnos o manejarnos con él

(ej.: nombrar al paciente por su nombre de pila; darle explicaciones sencillas y claras sobre lo que se le hace y comprobar que lo haya entendido; ser cordiales; etc.). Si estos factores intervienen en la mirada y la escucha del profesional de la salud, es posible convertir a la consulta en un hecho singular y lograr mejoras en la calidad de la asistencia. Noviembre, 2013.-