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D E R M AT O L O G I A DR. CÉSAR FIGUEROA

GRUPO C

INTRODUCCIÓN • Los corticoides han venido a revolucionar el tratamiento de algunas enfermedades dermatológicas y sistémicas, tienen beneficios y como todo medicamento, efectos adversos e indeseables.

• Básicamente son sustancias que se producen en el mismo cuerpo humano, en dosis pequeñas, para controlar situaciones de estrés orgánico.

Cuando se inicia el empleo de fármacos corticoides se corre el riesgo de interferir con la producción endógena corporal, la administración no controlada puede llegar a suprimir la producción endógena con efectos adversos importantes. Cuanto mas tiempo se emplea un fármaco corticoide mayores efectos colaterales se van a desencadenar, como las corticodermias, que son las alteraciones dermatológicas que tratamos en nuestro artículo.

CORTICOIDES Incluyen por una parte, una serie de hormonas esteroideas producidas de forma natural en la corteza de las glándulas suprarrenales y por otra, los derivados sintéticos que se consiguen modificando su estructura química básica.

http://www.alergiafbbva.es/el-tratamiento-de-las-enfermedades-alergicas/48-los-corticoides/

Zona glomerular: Producción de mineralocorticoides, principalmente aldosterona. Zona fascicular: Producción de glucocorticoides, principalmente cortisol, cerca del 95%. Zona reticular: Producción de andrógenos, como la testosterona.

GLUCORTICOIDES • Fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores. • Alteran el funcionamiento normal de los granulocitos, monocitos y linfocitos, limitando su circulación, síntesis y liberación de mediadores de la inflamación y de las citoquinas • Encargadas de los mecanismos de comunicación intercelular • Amplifican la respuesta inmune del organismo.

http://2011.elmedicointeractivo.com/farmacia/temas/tema11-12/farmaco6.htm?botsearch

http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/apuntes/17corticoesteroides.html

ALGUNOS EFECTOS Redistribución de los monocitos circulantes

Inhibición de la secreción de IL-1, IL-6, TNF-alfa

Disminución de la síntesis de enzimas que agreden al cartílago (colagenasa, estromelisina).

Supresión del crecimiento y diferenciación de T y B

Inhiben la presentación de antígenos por el monocito

Modulan la liberación de acido araquidónico, bloqueando la producción de COX y lipoxigenasa

disminuyendo la síntesis de sustancias proinflamatorias.

corticoides

sintéticos

Sistémicos

Antiinflamatorios e inmunosupresores

Inhibe a COX, proliferación de LT y LB

naturales

Tópicos

1% ejerce su efecto terapéutico lo demás es removido

Cortisol

Glándula suprarrenal, específicamente la corteza

Efectos: antiinflamatorio, antiproliferativo, vasoconstrictor e inmunosupresores

METABOLISMO: aumentan la glucemia, por lo que pueden provocar un mal control en la diabetes

Disminución de la masa muscular

Incrementan la lipolisis (destrucción de las grasas), acrecentando la concentración plasmática de colesterol.

Induce una distribución de la grasa corporal, que se denomina cushingoide (cara de luna llena y aumento de la grasa en la nuca y zona supraclavicular)

Retención de sodio con la consiguiente aparición de edemas y aumento de la tensión arterial

http://www.alergiafbbva.es/el-tratamiento-de-lasenfermedades-alergicas/48-los-corticoides/

EFECTOS SECUNDARIOS

http://www.alergiafbbva.es/el-tratamiento-de-las-enfermedades- alergicas/48-los-corticoides/

Sistema osteoarticular: incrementan la pérdida de calcio y de fósforo del hueso Reducen la absorción de calcio en el intestino y aumentan su eliminación renal favoreciendo la aparición de osteoporosis y aumentando el riesgo de fracturas

En niños produce retraso en el crecimiento

Sistema inmunitario: favorecen la aparición, reactivación o empeoramiento de infecciones como la tuberculosis, las causadas por hongos, gérmenes oportunistas. Piel: producen atrofia y debilitamiento de la piel, que puede provocar la aparición de estrías y el retraso en la cicatrización de las heridas

Ojos: aumentan la presión intraocular, sobre todo si se administran por vía oftálmica, y pueden causar cataratas, especialmente en los niños.

http://www.alergiafbbva.es/el-tratamiento-de-las-enfermedades- alergicas/48-los-corticoides/

Amado Saul Lecciones de Dermatologia. 15a edición. pág 787

Erupción acneiforme en V del escote

Equimosis

Hirsutismo

Estrías

GENERALIDADES SOBRE CORTICOIDES TÓPICOS Mecanismos de acción: • Antiinflamatoria, • Inmunosupresora, • Antiproliferativa • Vasoconstrictora La elección del fármaco va a depender del área de aplicación y del tipo de patología a tratar.

http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/189.html

Escoger un compuesto de potencia adecuada hasta el control inicial de la dermatosis, luego continuar con la preparación de menor potencia posible y finalmente evaluar reducir frecuencia de administración

Sólo un 1% del compuesto activo ejerce el efecto terapéutico, el resto es removido rápidamente de la piel. http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/189.html

GLUCOCORTICOIDES Vía tópica: hidrocortisona, triamcinolona, dezametasona, parametasna, fluorcinolona, clobetasol, mometasona, aceponato de metilprednisolona.

V.O: prednisolona, dexametasona, triamcinolona, parametasona, betametasona, deflazacort

Metilprednisolona vía parenteral

Amado Saul Lecciones de Dermatologia. 15a edición. pág 787

Amado Saul Lecciones de Dermatologia. 15a edición. pág 788

Amado Saul Lecciones de Dermatologia. 15a edición. pág 788

Los corticosteroides se introdujeron en 1952, y a partir de 1955 empezaron a informarse casos de en todo el mundo; se desconoce su frecuencia real puesto que por lo general no se documentan.

DEFINICIÓN Se denominan CORTICODERMIAS al conjunto de efectos adversos que se manifiestan en la piel y que son causados por la aplicación de glucocorticoides. Algunas son transitorias y poco importantes, otras definitivas y más graves.

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CLASIFICACIÓN Corticodaño: la aparición de cambios en la piel, aun en ausencia de dermatosis previa. Incluye todas las alteraciones temporales o permanentes Producidas por el uso prolongado de Corticoesteroides por cualquier vía.

Corticoestropeo: Modificaciones que los esteroides provocan en la dermatosis. Alteraciones que sufren las enfermedades cuando se tratan inadecuadamente con corticoesteroides, tanto en los síntomas o la evolución, como en la reacción a los tratamientos habituales

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corticodaño

corticoestropeo

atrofia

Acné

Dermatitis alérgica a esteroides

Dermatitis atópica

Foliculitis o rubeosis esteroidea

Tiña incógnita o tiña inguinal corticoestropeada

Dermatitis perioral y granulomatosa

ALGUNOS TÉRMINOS A CONOCER • Corticorrebote: La dermatosis mejora o desaparece con el esteroide pero al suspenderlo, la enfermedad regresa con más intensidad. • Corticodependencia: El paciente no puede dejar el uso de corticoesteroides, requiriendo dosis mayor o esteroide de mayor potencia.

Amado Saul Lecciones de Dermatologia. 15a edición. pág 789

• Taquifilaxia: Disminución de la eficacia por el uso continuo, requiriendo más dosis.

• Corticorresistencia: Es la menor eficacia inmediata por la aplicación local repetida. • Corticomanía: Fenómeno de usar corticoesteroides de manera indiscriminada.

Amado Saul Lecciones de Dermatologia. 15a edición. pág 789

corticorresistencia

CORTICODAÑO

Aparece en ausencia de dermatosis previa

corticomanía

corticodependencia CORTICODERMIAS

taquifilaxia

CORTICOESTROPEO

Altera la dermatosis previa volviéndola rebelde al tratamiento

corticorebote

EPIDEMIOLOGÍA • En Sudamerica se observó en 48.3% de pacientes que se aplicaron glucocorticoides indiscriminadamente • Cualquier sexo, edad y raza.

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 5a edición. pág 41

• Glucorticoides sistémicos: 5ª causa de dermatosis secundarias a su administración • Cualquier edad, pero frecuente en 2° y 3° decenio de la vida

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 5a edición. pág 41

CUADRO CLÍNICO La clínica de las corticodermias es variada y puede tener manifestaciones diferentes en cada paciente. En algunos casos el enfermo que ha aplicado cremas con esteroides por varios años acude a consulta sin efectos indeseables, en tanto que otros tienen alteraciones en dos o tres semanas de uso. (ALONSO, 2004).

CUADRO CLÍNICO

http://www.bibliocatalogo.buap.mx:2261/pdf9/pdf/2004/ZZT/01Jul04/14815576.pdf?T=P&P=AN&K=14815576&S=R& D=lth&EbscoContent=dGJyMMvl7ESeprE4y9fwOLCmr0yeqLFSs6q4SreWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGsrkmwrbRO uePfgeyx43zx

1. CORTICODAÑO Manifestaciones derivadas de la atrofia. Se da por el efecto antimitótico de los esteroides, que interfiere con la cinética celular epidérmica. Es el efecto indeseable más conocido y afecta la epidermis, la dermis y, en ocasiones, el tejido celular subcutáneo.

Corticodaño

Datos histopatológicos • Adelgazamiento o atrofia epidérmica. • Infiltrados linfohistiocíticos en las partes superior y media de la dermis; en ocasiones granuloma tuberculoide. Hay vasos congestionados y dilatados, a veces con neoformación y tortuosidad

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

Histopatología

Adelgazamiento o atrofia epidérmica

Vasos congestionados y dilatados

lesiones residuales como atrofia y telangiectasias.

Corticodaño cede en 3 meses después de suspender el glucocorticoide

Pronostico

Dx diferencial

Acné, dermatitis seborreica, rosácea, eritrodermia

Corticoestropeo tarda más en mejorar pero queda sin lesiones permanentes

Corticodaño

• Atrofia: Se da por efecto antimitótico de los esteroides, que interfiere con la cinética celular epidérmica. • La expresión es variable y se observan lesiones deprimidas, brillantes, con aspecto de papel de cigarro y telangiectasias. Figura 1. Atrofia por uso crónico de esteroides tópicos (cortesía del Dr. Martín Medina).

http://www.bibliocatalogo.buap.mx:2261/pdf9/pdf/2004/ZZT/01Jul04/14815576.pdf?T=P&P=AN&K=14815576&S=R& D=lth&EbscoContent=dGJyMMvl7ESeprE4y9fwOLCmr0yeqLFSs6q4SreWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGsrkmwrbRO uePfgeyx43zx

Corticodaño

• En piel atrófica puede haber púrpura y equimosis, por deficiencia en el tejido de sostén de los vasos y fragilidad capilar. • En los genitales, los lábios menores pueden tornarse flácidos y colgantes.

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Corticodaño

Efectos relacionados con la actividad vascular: Se expresan como palidez, eritema y necrosis. El uso de esteroides oclusivos o de alta potencia en pliegues puede llevar a la necrosis, con úlceras de difícil manejo. (ALONSO, 2004).

Corticodaño

Las estrías atróficas en pliegues se manifiestan por la acción del esteroide sobre las fibras elásticas y colágenas, que terminan por desaparecer. Esteroides de alta potencia puede dejar atrofia en unos cuantos días.

http://www.bibliocatalogo.buap.mx:2261/pdf9/pdf/ 2004/ZZT/01Jul04/14815576.pdf?T=P&P=AN&K=148 15576&S=R&D=lth&EbscoContent=dGJyMMvl7ESepr E4y9fwOLCmr0yeqLFSs6q4SreWxWXS&ContentCusto mer=dGJyMPGsrkmwrbROuePfgeyx43zx

Corticodaño

ERUPCIONES ACNEIFORMES DERMATITIS PERIORAL • Es una erupción constituida por eritema, pápulas y pústulas, que se localizan alrededor de los labios. • Se manifiesta en pacientes que han usado esteroides fluorinados por largos periodos y es más frecuente en mujeres adultas http://www.bibliocatalogo.buap.mx:2261/pdf9/pdf/2004/ZZT/01Jul04/14815576.pdf?T=P&P=AN&K=14815576&S=R& D=lth&EbscoContent=dGJyMMvl7ESeprE4y9fwOLCmr0yeqLFSs6q4SreWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGsrkmwrbRO uePfgeyx43zx

Corticodaño

• Suele aparecer en el sitio de aplicación; afecta regiones seborreicas, surcos nasolabiales y mentón.

• En niños hay afección perinasal y periocular. Variedad granulomatosa con lesiones nodulares pequeñas. http://www.bibliocatalogo.buap.mx:2261/pdf9/pdf/2004/ZZT/01Jul04/14815576.pdf?T=P&P=AN&K=14815576&S=R& D=lth&EbscoContent=dGJyMMvl7ESeprE4y9fwOLCmr0yeqLFSs6q4SreWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGsrkmwrbRO uePfgeyx43zx

Dermatitis rosaceiforme

Corticodaño

• Algunos autores refieren un cuadro similar a la rosácea, con eritema persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas de distribución Centro facial. http://www.bibliocatalogo.buap.mx:2261/pdf9/pdf/2004/ZZT/01Jul04/14815576.pdf?T=P&P=AN&K=14815576&S=R& D=lth&EbscoContent=dGJyMMvl7ESeprE4y9fwOLCmr0yeqLFSs6q4SreWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGsrkmwrbRO uePfgeyx43zx

Corticodaño

• La rubeosis puede persistir aun después de haber desaparecido las pápulas y pústulas

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 39

Foliculitis esteroidea

Corticodaño

• Por lo regular se ve en adultos. • Después de dos semanas de uso de esteroides tópicos las lesiones aparecen sobre todo en el tronco, los hombros, la parte superior de los brazos y en menor proporción, en la cara. http://www.bibliocatalogo.buap.mx:2261/pdf9/pdf/2004/ZZT/01Jul04/14815576.pdf?T=P&P=AN&K=14815576&S=R& D=lth&EbscoContent=dGJyMMvl7ESeprE4y9fwOLCmr0yeqLFSs6q4SreWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGsrkmwrbRO uePfgeyx43zx

Corticodaño

• Se observan pápulas, pústulas e hiperpigmentación postinflamatoria y Rara vez hay comedones. En la histología se observa folliculitis focal con infiltrado de neutrófilos en y alrededor del folículo http://www.bibliocatalogo.buap.mx:2261/pdf9/pdf/2004/ZZT/01Jul04/14815576.pdf?T=P&P=AN&K=14815576&S=R& D=lth&EbscoContent=dGJyMMvl7ESeprE4y9fwOLCmr0yeqLFSs6q4SreWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGsrkmwrbRO uePfgeyx43zx

Corticodaño

Dermatitis alérgica de contacto a esteroides • Es rara y por lo general moderada. • Hay mejoría inicial de la inflamación, y luego empeoramiento. • Con frecuencia el cuadro es confuso, ya que no mejora ni empeora. Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 39

2. CORTICOESTROPEO Es el deterioro de una dermatosis previa, con una mayor resistencia posterior, aun con tratamiento adecuado; la dermatosis original se observa con localización, forma y evolución alteradas. (SANDOVAL, 2016).

A) Prurigo actínico con corticoestropeo. B) Pigmentación y telangiectasias por abuso de corticosteroides tópicos. Fuente: Dermatología. Atlas Diagnóstico e Tratamiento - Roberto Arenas, 6ª ed. (2015).

Corticoestropeo

Acné con corticoestropeo • A las lesiones propias del acné se agrega eritema intenso, y muchas pústulas. • Dermatosis caracterizada por foliculitis crónica producida por Corynebacterium acnes con formación de tapones de queratina (comedones) y sobreproducción de grasa (seborrea) Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 38

Corticoestropeo

• Antes que al acné, el tratamiento local inicial debe dirigirse a la corticodermia, para evitar molestias con los antiseborreicos. • Al desaparecer el estropeo, la terapéutica es la propia de un cuadro de acné.

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 38

Corticoestropeo

Dermatitis atópica corticoestropeada • Eccema atópico: Dermatosis caracterizada por manifestaciones de inflamación crónica, prurito intenso, piel seca, eritema y exudado. Afecta predominantemente en superficies de flexión: pliegues de codos, rodillas; así como cara y cuello. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descarg as/gpc/CatalogoMaestro/033_GPC_DermA topPed/IMSS_033_08_EyR.pdf

Corticoestropeo

• Se caracteriza por diseminación de las lesiones hacia sitios habitualmente respetados; el prurito es intenso; no hay tendencia a la remisión y el tratamiento es difícil

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 38

Corticoestropeo

Tiña inguinal con corticoestropeo • Se observa mayor diseminación de las lesiones, con pérdida del borde característico; Puede haber lesiones Satélite, afección de pliegue inguinal, escroto y pene.

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

Corticoestropeo

• En muchos pacientes hay estrías, foliculitis y en la mayoría, además, candidosis. Estos casos • dan estudios micológicos exuberantes: gran cantidad de filamentos en el examen directo, y aislamiento frecuente de T. rubrum y C. albicans

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

3. CORTICORREBOTE Es la exacerbación de la dermatosis al suspender de súbito un esteroide que se ha administrado durante largo tiempo; ocurre fundamentalmente en padecimientos mediados inmunológicamente. Dermatosis como la psoriasis y la atopia pueden mostrar modificación en su topografía y morfología, con lesiones atípicas, y dificultar el diagnóstico.

A) Corticorrebote. B) Psoriasis modificada por tratamiento con esteroides. Fuente: https://pt.scribd.com/document/367122012/corticodermias

Modificación infecciosos:

de

procesos

Enmascaramiento o exacerbación de dermatofitosis preexistentes. Desde hace años se sabe que las tiñas pueden extenderse de manera amplia y tomar una morfología clínica atípica, con mayor eritema, extensión de las lesiones, placas satélites y estrías atróficas, lo que dificulta el diagnóstico (tiña incógnita). En estos casos puede aislarse más de un dermatofito y Candida.

Diagnóstico diferencial • • • • •

Acné Rosácea Dermatitis seborreica Tuberculides de la cara Eritrodermia

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

PRONÓSTICO El CORTICODAÑO cede en un Promedio de tres meses después de suspender el glucocorticoide, a veces quedan lesiones clínicas residuales como atrofia y telangiectasias.

El CORTICOESTROPEO puede tardar más en mejorar, pero si no hay corticodaño no quedan lesiones permanentes.

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 6a edición.

1

Tratamiento

Debe suspenderse bruscamente el glucocorticoide local y el sistémico reducirse de manera progresiva

2 Se evitarán los esteroides potentes y por periodos prolongados, particularmente cuando se usan en la cara o se prescriben a niños

3 Evitar su uso oclusivo en áreas de flexión, y siempre debe vigilarse la cantidad total usada por semana, así como la duración del tratamiento

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

• Fomentos fríos con solución de Burow o agua de vegeto con agua destilada a partes iguales; después se aplica una crema con glicerolado neutro de almidón o linimento oleocalcáreo

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

En las corticodermias faciales tetraciclina o eritromicina, 250 mg cada seis o 12 horas, o minociclina 50 a 100 mg/día

En dermatitis peribucal (perioral) metronidazol en gel a 0.7% dos veces al día por dos meses.

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

• El corticoestropeo en dermatitis atópica puede mejorar con talidomida, 100 a 200 mg/día, varias semanas o administrarse imipramina,25 mg tres veces al día en adultos durante dos o tres meses

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

En la forma granulomatosas se ha usado con resultados satisfactorios la isotretinoína por vía oral.

La atrofia y telangiectasias pueden ser permanentes, pero estas últimas pueden disminuir con láser de anilinas.

Atlas de dermatología. Roberto Arenas. 3a edición. pág 37

Tratamiento

En corticoestropeo primero se resuelve la corticodermia

Se suspende corticoide local, el sistémico de manera progresiva

En dermatitis peribucal (perioral) metronidazol en gel a 0.7% dos veces al día por dos meses.

corticodermias faciales tetraciclina o eritromicina, 250 mg c/6 o 12 horas, o minociclina 50 a 100 mg/día

Formentos de sol. De Burow o agua de vegeto

Dermatitis Atópica talidomida, 100 a 200 mg/día o imipramina,25 mg 3 veces al día en adultos durante dos o tres meses

En la forma granulomatosas isotretinoína por vía oral.

Atrofia y telangiectasia pueden ser permanentes – láser de anilina

CONCLUSIÓN Según las investigación bibliográfica hecha, pudimos percibir que este es un mal existente en todo el mundo, no considera raza, género ni status social. Todos los fármacos que se utilizan en medicina pueden ocasionar efectos colaterales indeseables y los glucocorticoides no son la excepción; dada la intensidad de sus efectos farmacológicos, los efectos dañinos también suelen ser notorios. El conocer los efectos indeseables no implica evitar su uso, sino prever su aparición, prescribiéndolos adecuadamente y, cuando ya se han manifestado, indicar el tratamiento necesario.

Ver corticodermias donde no las hay, en cada paciente que se ha aplicado esteroides, es un grave error, pero ignorar su existencia cuando en realidad las hay no es menor equívoco.