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• Marck Mamani Flores

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PERMISO PARA TRABAJAR CON EQUIPOS ENERGIZADOS Área:

Descripción o N° de los Equipos:

Motivo para Trabajar con Equipos Energizados:

Motivo por el cual no se puede realizar el aislamiento:

Resultados de las Inspecciones y Monitoreo de Condiciones, si aplica:

El Plan de Control de Peligros Significativos (PCRS) o el AST debe adjuntarse al presente Permiso.

Asesoramiento Persona Técnicamente Competente (Lider CTW, Isolation Team):

Nombre _____________________________________ Firma _______________________________ Fecha _______________

Superintendencia o Gerencia del Area: Dueño de la Planta:

Nombre _____________________________________ Firma _______________________________ Fecha _______________

Nombre _____________________________________ Firma _______________________________ Fecha _______________

Aprobación Gerencia General:

Nombre _____________________________________ Firma _______________________________ Fecha _______________

Trabajo Culminado Titular de la Autorización:

Nombre _____________________________________ Firma _______________________________ Fecha _______________

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