Permiso de Los Padres
Permiso de los Padres o Tutor y Comunicado Médico Fecha Actividad Barrio Estaca Participante Fecha de Nacimiento Pa
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Permiso de los Padres o Tutor y Comunicado Médico Fecha
Actividad Barrio
Estaca
Participante
Fecha de Nacimiento
Padre o Tutor del participante
Teléfono de casa Teléfono de trabajo
Dirección
Ciudad
Provincia
Información Médica Tiene el participante cualquiera de las siguientes: Dieta Especial
Alergias
Medicación
Enfermedad crónica
Cirugía o enfermedad grave el último año
Condiciones físicas que limitan la actividad
En caso afirmativo, explique abajo. Use el reverso si necesita más espacio.
Yo doy permiso para que mi niño / joven pueda participar en la actividad antes mencionada y autorizo a los dirigentes adultos supervisando esta actividad para administrar tratamiento de emergencia para el antes
mencionado participante para cualquier accidente o enfermedad y para actuar en mi lugar en la aprobación de la atención médica necesaria. Esta autorización se referirá a esta actividad y los viajes desde y hacia esta actividad.
Firma del padre o tutor
Fecha
6/98. Printed in the USA. 33810
Permiso de los Padres o Tutor y Comunicado Médico Fecha
Actividad Barrio
Estaca
Participante
Fecha de Nacimiento
Padre o Tutor del participante
Teléfono de casa Teléfono de trabajo
Dirección
Ciudad
Provincia
Información Médica Tiene el participante cualquiera de las siguientes: Dieta Especial
Alergias
Medicación
Enfermedad crónica
Cirugía o enfermedad grave el último año
Condiciones físicas que limitan la actividad
En caso afirmativo, explique abajo. Use el reverso si necesita más espacio.
Yo doy permiso para que mi niño / joven pueda participar en la actividad antes mencionada y autorizo a los dirigentes adultos supervisando esta actividad para administrar tratamiento de emergencia para el antes Firma del padre o tutor
mencionado participante para cualquier accidente o enfermedad y para actuar en mi lugar en la aprobación de la atención médica necesaria. Esta autorización se referirá a esta actividad y los viajes desde y hacia esta actividad. Fecha
6/98. Printed in the USA. 33810