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• Lucho Gutierrez Sierra

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PAUTA RECONSTRUCCIÓN EUNACOM DICIEMBRE 2018 PRIMERA PARTE 1 D Es una HTA renovascular clásica, tanto por el soplo renal, como por la clínica de hipertensión secundaria (joven, severa), 2

D

Es una insuficiencia aórtica clásica (ver resumen de semiología cardíaca).

3

A

Es una CIA clásica (ver resumen de semiología cardíaca).

4 E Por tener compromiso hemodinámico, da igual de qué taquiarritmia se trate y se debe cardiovertir eléctricamente (no confundir con la desfibrilación, que se usa en el paro con FV o TVSP). 5 B Por las náuseas, más la descompensación de la insuficiencia cardíaca, parece una intoxicación digitálica. 6 A La tos es la reacción adversa más frecuente de los IECA y es la razón principal para reemplazarlos por inhibidores de la angiotensina II. 7 D El tratamiento de la crisis hipertensiva, sin compromiso de órgano banco (urgencia hipertensiva) es el captopril oral. Sin embargo, la evidencia es errática y permite usar otros antihipertensivos. 8 C La radiografía no se veía bien, pero tanto por la PCR + para TBC, como por el quamtiferón positivo, probablemente se trata de una TBC, aunque las baciloscopías estén negativas y se debe iniciar el tratamiento habitual. 9 E Tiene un derrame pleural izquierdo, por lo que se debe evacuar y estudiar. La clínica orienta a nuemonía o tuberculosis, sin dejar claro cuál es la causa. 10 C Parece una influenza u otra infección respiratoria alta, por lo que se trata con paracetamol o acetaminofeno. 11 A Es una pregunta discutible. Lo primero a revisar siempre son las radiografías previas. Luego, el TAC es el examen de elección para el enfrentamieinto del nódulo pulmonar. Sin embargo, el PET/TC ha demostrado ser de gran utilidad (a pesar de falsos positivos), por lo que también es una respuesta potencialmente correcta. Luego se hace la biopsia por broncoscopía. 12 D No queda claro cuál es el diagnóstico, pero parece una enfermedad de Cröhn, por lo que se estudia con colonoscopía. También podría ser un linfoma MALT, que se estudia igual. 13 A Es una colangitis esclerosante primaria clásica (se asocia a colitis ulcerosa y tiene patrón colestásico). 14 B Es una pregunta discutible. La hematoquecia con compromiso hemodinámico (HDB masiva) siempre se debe estudiar con EDA (en este caso falta el compromiso hemodinámico, pero creemos que es la respuesta correcta igual). La colonoscopía es el examen de elección en la HDB (y acá se hizo) y si no localiza, se sigue estudiando con pruebas radiológicas (cintigrafía o angiogiografía).

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15 D Se sospecha una úlcera gastroduodenal (aunque el dolor suele ser más intenso en ayunas). Se estudia con EDA. 16

B

Es una cetoacidosis diabética clásica (acidosis metabólica y diabetes tipo 1).

17 C Tanto por los síntomas de diabetes (baja de peso y polidipsia), como por la HbA1c mayor a 9%, está indicada la insulina. 18 D horas.

El síndrome de Cushing se estudia de elección con el cortisol libre urinario de 24

19 D Tiene un hipogonadismo hipogonadotrófico (las gonadotropinas normales se consideran como hipogonadotrófico), por lo que es de causa hipotalámica o hipofisiaria (el hipohipo es hipo-hipo). 20 D Tiene una crisis suprarrenal clásica: shock refractario, hiponatremia, hipoglicemia e hiperkalemia (el K+ está normal en este caso, pero en el límite alto). Sin embargo, también tiene una insuficiencia renal aguda (creatinina elevada), pero el diagnóstico más importante es la insuficiencia suprarrenal. 21 B Tiene un hipotiroidismo subclínico, sin complicaciones, por lo que no requiere tratamiento y se debe observar. 22 A Es una anfermedad de Parkinson clásico: temblor de reposo, bradicinesia y problemas de inicio de marcha. 23

B

Es un síndrome de Guillain Barré clásico

24 B En la práctica no es fácil diferenciar los distitos tipos de AVE con la sola clínica. La cefalea orienta más a hemorrágico, pero en el puente, habría tenido compromiso de conciencia y afectación de pares craneanos. El de arteria cerebral media tendría alteraciones del habla y sensitivas. Una AVE lacunar clásico es el con hemiparesia pura, sin afectación del habla ni conciencia. Suelen no tener cefalea, pero el 10% sí tiene. 25 B urgente.

Tiene una hipocalcemia aguda grave clínica. Se debe tratar con gluconato de calcio

26 B Tiene un síndrome nefrótico clásico (edema, proteinuria, hipoalbuminemia y dislipidemia), que en los adultos suele ser causado por la nefropatía membranosa. Vale la pena mencionar que la proteinuria debe ser mayor a 3 gramos al día y acá solo se dice que es de 500 mg/dl, lo que es muy alto (si hace un litro de orina al día, sería de 5 gramos al día). 27 D Tiene una probable leucemia aguda. Si bien el examen inicial es el mielograma, el que confirma (lo que se pregunta) es la biopsia de médula ósea y también sirve el mielograma (frotis de médula ósea). 28 C Tiene muchas cosas de lupus sistémico: ólceras orales, rash malar, linfocitos bajo, ANA+, anti-DNA+, hipocomplementemia. 29

C

Es una artritis psoriática clásica (con los "picotazos" ungueales).

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30 A La gota aguda se trata con AINEs (la HCTZ es un desencadenante). También sirve la colchicina. El alopurinol jamás se inicia en agudo. 31 B Es un síndrome de CREST clásico (Solo falta la calcinosis, pero tiene Raynaud, Esofagopatía, eSclerodactilia y Telangiectasias, más la Tirantez e la cara). 32

E

Ahora ya saben, el atenolol puede producir impotencia sexual.

33

D

Por el VIH está obligada a usar métodos de barrera.

34 C Es un TOC clásico (obsesión de dañar y compulsión de no exponerse a la posibilidad). Igual era difícil, porque probablemente se había complicado con una depresión. 35 E Es un trastorno de estrés postraumático, con síntomas disociativos. Era una pregunta difícil, pero cumple con los criterios del CIE-10. 36

B

Es una acatisia clásica.

37 B sertralina.

Tiene un trastorno de pánico clásico, que se trata con antidepresivos IRS, como la

38

Es una distonía clásica: la tortícolis espasmódica.

A

39 A Parece una esquizofrenia por las alucinaciones auditivas y el inicio en la adolescencia. 40 A Es una intoxicación por tricíclicos por el compromiso de conciencia, taquicardia y pupilas arreactivas (en midriasis). No puede ser benzodiacepinas ni opiáceos, porque no tenía disminución de la frecuencia respiratoria. AINEs y salicilatos no afectan las pupilas. 41 D La vigilancia activa (notificación obligatoria) busca identificar los brotes de manera rápida, para poder contenerlo, haciendo un adecuado manejo de los casos (aislamiento y tratamineto) y de los contactos (profilaxis y observación). 42 C Es una pregunta difícil, ya que tanto alta sensbilidad, como alto valor predictivo negativo son respuestas correctas y, de hecho, se relacionan entre sí. Sin embargo, en estricto rigor, es el alto VPN lo que hace que se descarte una enfermedad al resultar negativo el examen. 43 B La sensibilidad debe ser alta, para detectar todos los casos, aunque la especificidad no sea tan alta (por ello, luego se confirma con otros exámenes más específicos). 44 B La vigilancia por centros centinelas se usa en las siguientes enfermedades: infecciones respiratorias altas, diarreas, varicela y las infecciones de trasmisión sexual (excepto la sífilis y gonorrea, que son de notificación obligatoria). 45 A Es un estudio ecológico clásico, sin embargo, vale la pena mencionar que también es un estudio de tipo observacional (ya que no es experimental). 46 D Es un estudio de casos y controles, por lo que se calcula el OR, como medida de asociación. El riesgo relativo también era una medida de asociación (las demás no).

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47 C Es una mala pregunta, ya que hay más de un tipo de estudio que se puede utilizar para ello (además que no queda claro a qué tipo de intervenciones focalizadas se refiere). Sin embargo, el estudio de casos y controles suele dar información rápida y barata, que permite identificar los factores de riesgo, para controlarlos. Los ecológicos son baratos, pero abarcan toda la población (no son focalizados). 48 A No queda claro si es una prostatitis aguda o una ITU, pero el ciprofloxacino las cubre a ambas. 49 A Es una pregunta difícil, ya que el sildenafil está contraindicado por el infarto reciente. De primera línea está el sildenafil, la apomorfina y los dispositivos de vacío (no recuerdo si salía apomorfina). De segunda línea, están las inyecciones intracavernosas de papaverina o prostaglandina. La última línea es la prótesis peneana. La yohimbina y la protsglandina tópica sirven, pero poco. 50

B

Es una fractura de cadera clásica, con la posición impúdica.

51 D Tiene una probable fractura de pelvis, pero por tener compromiso hemodinámico, lo más urgente es poner una vía venosa, administrar fluidos y estabilizar la pelvis (por ejemplo con una sábana pélvica). 52

D

Parece una bursitis trocantérica clásica.

53 E Es una obstrucción intestinal clásica, cuya causa más frecuente son las bridas (en especial en pacientes con antecedente de cirugía abdominal previa). 54 B El hígado graso se trata con ejercicio, dieta y metformina. Los quistes simples son algo normal y frecuente. Los pólipos vesiculares menores a 1 cm se observan. 55 E La derivación gastroyeyunal es menos agresiva que la hgastrectomía y permite retablecer el tránsito gastrointestinal. 56

C

Lo primero a descartar es el cáncer de colon (después la enfermedad celíaca).

57

E

Es una diverticulitis clásica.

58 C La disfonía crónica se estudia con nasofibroscopía (más aún cuando se sospecha un cáncer de laringe, como en este caso). 59

D

Es una sinusitis aguda, que se trata con amoxicilina.

60 C Es una atresia lagrimal clásica. No tien buftalmo ni opacidad corneal, como para pensar en glaucoma congénito. 61 B Es una rosácea clásica: aumenta con la exposición solar. El lupus sistémico también puede afectar las mejillas y aumentar con el sol, pero no tiene tantas pústulas. Además, el lupus cutáneo crónico es una o más placas, sin pústulas, de curso crónico. 62

B

Es un granuloma piógeno clásico. Eso sí, la foto era distinta.

63

D

Es un cáncer basocelular clásico.

Cursos Dr. Guevara 64 E herida).

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Es un queloide clásico (cicatriz patológica, grande, que sobrepasa los límites de la

65 A Parece una disfonía por reflujo (mayor en la mañana). Se puede hacer una prueba terapéutica, aunque lo mejor suele ser solicitar una pH-metría para confirmar el diagnóstico. 66 D Es una mala pregunta (así es el Eunacom, lo siento). En estricto rigor parece una celulitis preorbitaria, que no estaba en las opciones, secundaria a una sinusitis (no queda claro si es maxilar, etmoidal o frontal). Tampoco parace un absceso orbitario (no existe el concepto “absceso periorbitario”), por no tener limitación a la movilización de los movimientos, proptosis o otras alteraciones similares. 67

C

La vacuna contra el rotavirus se ha asociado a la invaginación intestinal.

68

A

La alergia al huevo no contraindica ninguna vacuna.

69

C

Es un eritema infeccioso clásico. El exantema puede durar hasta 30 días.

70

B

Es un exantema súbito clásico, por virus herpes 6.

71

C

Es una escarlatina clásica por S. pyogenes (EBHGA).

72 D Considerando que es normal que bajen de peso, hasta un 10% del peso y que lo recuperen a los 7 días, su incremento de peso es del todo normal. 73 D Después de los 12 meses se hace la maniobra de Heimlich. Bajo los 12 meses de edad, se dan los golpes interescapulares. 74 E La hernia diafragmática congénita se complica con hipoplasia pulmonar que puede ser muy grave. 75 E Es una infección clásica por adenovirus: recordar que antes de los 3 años son muy raras las amigdalitis bacterianas. 76 D Es un síndrome de Marfán clásico (afecta tanto a hombre, como a mujeres y es genético, autosómico dominante). 77 B Es un TORCH clásico (pequeño para la edad gestacional), cuya causa más frecuente es el CMV. La sepsis (por SGB) puede tener un cuadro similar, pero le sobra lo pequeño para la edad gestacional. 78 A La vacuna está pensada para niñas y niños que no han iniciado su actividad sexual (además que no ha demostrado ser mejor que el PAP). Por eso, el PAP de control es lo más importante. Eso sí, en la vida real, si es "virgen al virus", igual serviría la vacuna. 79 E clamidia.

Es una cervicitis aguda clásica, cuyas causas más frecuentes son la gonorrea y la

80 D Tiene un proceso inflamatorio pélvico, no complicado, por lo que se trata con antibióticos de amplio espectro. 81

B

Se sospecha un embarazo ectópico y es lo primero a descartarse.

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82 D El DIU es causa de aumento del flujo menstrual y de dismenorrea. Se debe retirar y s epuede cambiar por un DIU medicado. 83 C El oligoamnio se maneja según la causa (no aparecía bucar la causa). El idiopático puede manejarse como un embarazo normal y no contraindica el parto vaginal. Se suele interrumpir al llegar a término y máximo a las 40 semanas, por el riesgo de óbito fetal. 84 A Le faltan las modificaciones cervicales, por lo que aún no inicia el trabajo de parto. Es más, si tuviese dilatación hasta 3 cm, estaría en fase latente y también se envía a domicilio, indicando recontrol en una horas). 85 D El diagnóstico de la colestasia intrahepática es clínico y no requiere de exámenes. Sin embargo, las fosfatasas alcalinas se elevan con mucha frecuencia, mientras que la bilirrubina puede ser normal. 86 C La astenia, la hipoglicemia y la clínica inespecífica son clásicas del hígado graso agudo del embarazo. No es HELLP, a pesar de la LDH alta, por la PA normal. 87

C

Es un cáncer de ovario clásico.

88 B La TRH comúnmente indicada es la combinada (estrógeno más progestágeno) continua. Si hubiese sido histerectomizada, se indican estrógenos solos. 89 A Se debe solicitar la serología: IgG antivaricela. Si está positiva, no hay riesgo. Si está negativa, se indica la gamaglobulina hiperinmune, por tener menos de 20 semanas. 90 E La FUR no es confiable (por ser irregular) por lo que no sirve. Aún así, la ecografía es el mejor indicador y a esa edad gestacional manda la longitud céfalo-nalgas.

SEGUNDA PARTE 91

B

También era una insuficiencia aórtica clásica (ver resumen de semiología cardíaca).

92 D Tiene una fibrilación auricular paroxística. Tiene baja frecuencia cardíaca, por lo que no se debe iniciar verapamilo ni betabloqueo. Por ser hipertenso y diabético, tien 2 puntos del CHADS2, por lo que se debe anticoagular. 93 D La espironolactona aumenta la sobrevida en la insuficiencia cardíaca (no era necesario un enunciado tan grande para preguntar eso). 94 A Es una pericarditis clásica, tanto por la clínica, como por el EKG con SDST en J en casi todas las derivaciones. 95 C Con las maniobras vagales baja la frecuencia, se ven las ondas de serrucho y luego vuelve a aumentar la frecuencia. Es lo clásico del flutter auricular. 96 C Es un bloqueo AV de segundo grado, con bloqueo 2:1. Por lo tanto es imposible hacer la diferencia entre Mobitz I y II, por lo que es una mala pregunta. Sin embargo, en estos

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casos se habla de un BAV de segundo grado "avanzado", que se maneja con marcapasos, por lo que lo más probable es que la respuesta haya sido Mobitz II.. 97

D

Es un TEP clásico.

98

E

Tanto por la clínica, como por la radiografía es una fibrosis pulmonar clásica.

99 D Es un TEP masivo (compromiso hemodinámico), por lo que se estudia con ecocardiograma (para evaluar la disfunción del ventrículo derecho), y no con el angioTAC (de elección en el TEP no masivo). 100 A Tiene una neumonía del lóbulo superior derecho. En estricto rigor, se puede tratar con amoxicilina, ya que no tiene indicación de ácido clavulánico. Pero de las opciones, la mejor era la A. 101 A Es una mala pregunta, ya que lo más correcto es indicar psicoterapia cognitivo conductual (es lo más importante y asumo que se incluye dentro de la entrevista motivacional), sin embargo, también se deben indicar fármacos de apoyo, como la B, C y E. 102 E Es un síndrome de Gilbert clásico (hiperbilirrubinemia de predominio no conjugado, sin otras alteraciones). 103 C Es una colitis ulcerosa clásica. No tiene elementos que hagan elegir a la enfermedad de Cröhn. 104

B

Es una enfermedad celíaca clásica del adulto (diarrea y ferropenia).

105 B Tiene un hipotiroidismo subclínico o clínico (no daban la T4 libre, por lo que no se puede saber). Sin embargo, de las opciones, la única que tenía sentido era iniciar levotiroxina y, por ser un adulto mayor, se debe iniciar con una dosis más baja. 106 C Tanto B, como C cumplen criterios de diabetes. No queda 100% claro qué es lo que se quiere preguntar. Sin embargo, como ahora está con una neumonía, la PTGO puede salir falsamente alterada, en cambio, la HbA1c es más estable (por lo que la consideraremos correcta). Sin embargo, la HbA1c no está dentro de los criterios diagnósticos de la guía Minsal. Es una pregunta interesante y vale la pena aprenderla. 107 D Tiene efectos adversos, por lo que se debe suspender la metformina y cambiar a sitagliptina (por lo frágil: adulto mayor con infarto reciente, se prefiere la sitagliptina sobre la glibenclamida). No tenía indicaciones evidentes de insulina. 108 A El LDL debe ser menor a 70, por ser de alto riesgo coronario. Por ello, se prefieren las estatinas. Eso sí, por haber tenido mialgias, se debe iniciar con una dosis más baja y controlar con CK, para asegurarse que no haya miopatía por estatinas. 109

C

Es una miopatía por estatinas clásica.

110 E No se entiende bien qué es lo que se quería pregunta. Sin embargo, la 17-OH progesterona permite diagnosticar la hiperplasia suprarrenal congénita, que es el diagnóstico diferencial del SOP más importante y que también tiene mucho hirsutismo. Por otro lado, la

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relación LH/FSH elevada sugiere un SOP, aunque no se usa como criterio, por tener muchos falsos negativos. 111 C Es un tumor hipofisiario clásico, con síntomas compresivos del quiasma e hipopituitarismo. Se estudia con RMN de silla turca. 112

D

Es un atrapamiento cubital clásico.

113

A

Es un lupus sistémico clásico, con afectación renal.

114 C Tanto por ser diabético (en HTA), como por la proteinuria, como por tener PA mayor a 130/80 (en falla renal), está indicado iniciar un IECA. 115

A

Es una anemia ferropénica clásica, tanto por la edad, como por la microcitosis.

116 D Tanto por ser vegetariana, como por la cirugía bariátrica, como por el VCM mayor a 108, es un défict de B12. 117 C Tanto por la afectación neurológica, como por la pancitopenia con VCM tan elevado, es una anemia perniciosa, por déficit de B12. 118 A Por la edad, lo más probable es la polimialgia reumática, aunque generalmente no eleva las CK o lo hace levemente y no debería tener debilidad, sino solo mialgias. Por otro lado, tanto polimiositis (PM), como la miositis por cuerpos de inclusión (MCI) elevan las CK y tienen clínicas similares, aunque la MCI tiene atrofia de cuádriceps y del antebrazo, como cosa característica, lo que no se ve en el cuadro. Por todo lo anterior, nos inclinamos a la PM, aunque la MCI sea más frecuente a esa edad. 119

E

Es un síndrome confusional agudo o delirium clásico.

120 B La depresión en el adulto mayor se trata con IRS, en especial la sertralina y el citalopram/escitalopram. 121 D El síndrome colinérgico: diarrea e incontinencia urinaria es una complicación frecuente del donepecilo. La metformina solo produce diarrea. 122 D cambio.

Tiene una bacteriuria asintomática, por lo que no es necesario hacer ningún

123 A Tiene una endocarditis subaguda por Streptococcus viridans, que se trata con ampicilina o penicilina sódica. 124

D

Es una mucormicosis clásica.

125

B

La oxiuriasis se diagnostica con el test de Graham.

126 B Es una encefalitis herpética clásica: anteraciones conductuales, convulsiones, compromiso de conciencia, líquido cefalorraquídeo compatible con meningitis viral, pero hemorrágico. Lo unico raro era la edad, ya que suele afectar a personas más jóvenes. 127 A Es un herpes zóster, que se trata con aciclovir o valaciclovir. El valganciclovir se usa en las infecciones por CMV.

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A

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Tiene una manía aguda, por lo que tiene un trastorno bipolar.

129 B Tiene síntomas anímicos y psicóticos. Además, por la severidad del cuadro y haber tenido síntomas psicóticos sin compromiso anímico, es más probable que tenga un trastorno esquizoafectivo, en la variante bipolar. 130

A

Es una fuga disociativa clásica.

131

C

La sospecha de manipulación de los exámenes, hace que sea facticio.

132

B

Es un TP limítrofe clásico.

133

D

Es una agorafobia clásica.

134 C anhedonia).

Es una depresión clásica (cumple criterios: si bien no tiene tristeza, sí tiene

135

Si hay más partos en el hospital, se necestan más obstetras y matronas.

D

136 D Lo umportante es que se interactúa con la comunidad y se van escogiendo las patologías y factores de riesgo más importantes para la salud pública y para la comunidad, de manera de intevernir sobre ellas, haciendo una priorizació previamente. 137

D

Puede se runa torsión testicular, por lo que se debe explorar de inmediato.

138 E Si bien no tiene indicación evidente de hospitalización, a pesar de ser una pielonrfritis aguda, de las opciones, la más acertada parecía ser el cefotaximo, que cubre muy bien a los gram negativos. 139

A

Recordar que la patología de cadera puede producir gonalgia (dolor de rodilla).

140

B

Es un síndrome de manguito rotador clásico.

141

B

Es una fractura de muñeca clásica.

142 E La luxación anterior de hombro se reduce ortopédicamente, de inmediato. Si recurre, se trata con cirugía. 143 D Por la clínica era un neumotórax. La radiografía era muy oscura, pero con imaginación y paciencia, se veía el neumotórax derecho (acá se ve más que en el real). Por ser mayor a 15%, se trata con tubo pleural. 144 D mujeres.

Es una hernia femoral clásica (bajo el ligamento inguinal). Es más frecuente en

145 D Tiene la triada de Charcot: dolor, ictericia y fiebre, más el compromiso hemodinámico clásico de la colangitis. 146 B Parece una coledocolitiasis. Se debe estudiar inicialmente con una colangioresonancia y luego (si la colangioRMN ve los cálculos), se procede a la CPRE (también se hace la CPRE si tiene clínica de colangitis o si la eco ve los cálculos en el colédoco).

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147 D La colonoscopía es el examen de elección para enfrentar la HDB. La EDA se hizo, porque tenía hemodinamia inestable (siempre se debe hacer en ese caso). No importa que hace un mes tuviese una colonoscopía normal. Si no localiza, se procede a la cintigrafía con GR marcados o a la angiografía mesentérica. 148 A Es una pregunta difícil, ya que el compromiso hemodinámico y los signos peritoneales pueden corresponder tanto a un hemoperitoneo, como a la dehiscencia de la base apendicular. Sin embargo, por predominar el compromiso hemodinámico, nos inclinamos a marcar hemoperitoneo. Si, en cambio, hubiese tenido predominancia de los signos peritoneales, nos habríamos inclinado a la dehiscencia. 149 E Es un glaucoma agudo clásico: antecedente de hipermetropía, ojo rojo central y midriasis arreactiva. 150 E Es un DMRE clásica, tanto por la clínica (metamorfopsias y escotoma central), como por el fondo de ojo (aunque se veían exudados y hemorragias maculares y no solo drusas, por lo que era de tipo “húmeda”). 151

B

Es una alopecia areata clásica.

152 A Tiene un granuloma umbilical. En general se observa (por lo que el NiTrato de tocarlo es mejor que el nitrato de plata), pero de las opciones era la mejor. 153

E

Es un impétigo buloso, causado por S. aureus.

154

B

Es una atresia biliar primaria clásica: ictericia tardía y acolia.

155 B abdominal.

Tiene una estenosis hipertrófica del píloro, que se estudia con ecografía

156 D Se sospecha una fibrosis quística, que se estudia con el test del sudor, que mide cloro en el sudor. 157 A Es una neumonía atípica, que suelen ser causadas por mycoplasma y son muy frecuentes en la edad escolar. 158 E La laringitis obstructiva, se trata con O2, adrenalina racémica en nebulización y corticoides sistémicos (en ese orden de administración). 159 B aislada.

Tiene un PTI clásico: alteración de hemostasia primaria, con trombocitopenia

160 E Es una crisis celíaca clásica: historia compatible con enfermedad celíaca previa, que se descompensa. En los exámenes tiene signos carenciales: hipoalbuminemia, hipokalemia y ferropenia. 161 B Tanto por el compromiso de conciencia, como por el compromiso hemodinámico (signos de shock hipovolémico: palidez y llene capilar lento) tiene indicación de hidratación endovenosa con suero fisiológico (plan C). 162

C

La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor congénito.

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163 C Tiene una constipación funcional clásica, probablemente complicada con un fecaloma (por la incontinencia fecal). Es la causa más frecuente de constipación en niños y se mejora con laxantes y formación de hábitos de defecación. 164 A La vacuna antineumocócica se administra a los 2, 4 y 12 meses. No se ajusta por edad gestacional. Además, el ajuste solo se hace en menores de 32 semanas (y aunque así fuera, esta vacuna no se ajusta). 165 A La triterapia se inicia a las 20 semanas y es la medida más importante, ya que baja la carga viral, que es el predictor de trasmisibilidad. 166 B Es una rotura uterina clásica: antecedente de cesárea, contracciones dolorosas que ceden, metrorragia intraparto y sufrimiento fetal. 167 B Lo primero es localizar el DIU, para saber dónde está (incluso puede estar dentro de un vaso sanguíneo). La localización se hace con ecografía o con radiografía. Luego se ve si se deja o se saca. 168 E Es una pregunta discutible, pero desde hace algunos años se recomienda de entrada la marsupialización del absceso de Bartholino (Bartholinocistostomía) por tener menos recurrencia y ser técnicamente muy simple (yo la tuve mala, porque marué drenaje simple). 169

C

Es un herpes genital clásico.

170 B Por no ser fluctuante, parece un flegmón mamario. Aunque en estricto rigor igual es una mastitis. Sin embargo, se hacía mucho hincapié en la lesión no fluctuante, por lo que dejaremos flegmón como respuesta correcta. Es una mala pregunta. 171 C Por no haber respondido, lo más probable es que sea un anaerobio (por eso se deja penicilina + gentamicina + clindamicina). Las demás opciones estaban cubiertas con el esquema indicado. 172

B

Es una telarquia normal (inicio puberal), que puede ser asimétrica al inicio.

173 A Tiene una jaqueca premenstrual, que se desencadena por la caída de los niveles de estrógeno. Por ello, se indican ACO de ciclo extendido, que tienen niveles más homogéneos de estrógeno. Sin embargo, la evidencia dice que se debe tratar como toda jaqueca común y corriente. 174 B Lo más importante es la HCG seriada, para detectar precozmente la aparición de una neoplasia trofoblástica gestacional. Sin embargo, también deberá quedar con ACO, para evitar un embarazo que eleva la HCG y alterará el seguimiento. 175 D súbito.

Parece una torsión ovárica clásica: dolor intenso, asociado a vómitos, de inicio

176 D Si bien le falta otra glicemia de ayuno mayor o igual a 126, para confirmar el diagnóstico, sobre dicho valor se sospecha una diabetes pregestacional. 177 D Por tener metrorragia postmenopáusica, más un endometrio mayor o igual a 5 mm, se debe biopsiar (con TRH es mayor o igual a 9 mm).

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178 D Birrads 4 se biopsia. Tanto aguja gruesa, como biopsia estereotáxica son respuestas aceptables. Sin embargo, la biopsia estereotáxica suele usarse cuando hay una lesión con microcalcificaciones, no palpables ni identificables con la ecografía, con la que se guía la punción. Por eso la respuesta es “con aguja gruesa”. 179 C Es una pregunta discutible, ya que lo ideal es contar con un estudio de trombofilia (las guías gringas lo recomiendan, aunque en el embarazo es un mal mometo para hacerlo). Sin embargo, por haber sido una TVP relacionada a los estrógenos, lo mejor será anticoagularla durante el embarazo, con heparina de bajo peso, ya que es una paciente de alto riesgo y por tanto se debe anticoagular, aunque el estudio de trombofilia esté negativo.. 180 E Tiene una atrofia vaginal, por hipoestrogenismo fisiológico. Se trata de primera línea, con lubricación genital.