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• Pablo Lazaro Torre

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Declaración Jurada por trámite de Retiro y/o Pensión Ley 30425 – 30478

A.- Declaración jurada de retiro

Yo, ____Eleuterio León , CASIMIRO VEGA_______________________con DNI___08171305_______, solicito: (nombres y apellidos)

(Nro. de documento)

(marcar solo una alternativa) 1.- ( X ) Retiro Total (95.5%) de mi fondo de pensiones vía remota y que conozco las condiciones del proceso del trámite, las cuales acepto mediante esta declaración. 2.- ( ) Retiro parcial (menos del 95.5%) de mi fondo de pensiones vía remota y que conozco las condiciones del proceso del trámite, las cuales acepto mediante esta declaración. El monto que solicito retirar es (marque con una X la opción elegida, solo una): ( ) Indicar importe en soles (S/) ____________ o ( ) Indicar el porcentaje (%) ____________, el cual, entiendo, podría variar de acuerdo con el valor cuota del día en que se realice el cargo. 3.- ( ) Aporte Voluntario sin Fin Previsional Fondo: ___ ( ) Indicar importe en soles (S/) ____________ o ( ) Indicar el porcentaje (%) ____________, el cual, entiendo, podría variar de acuerdo con el valor cuota del día en que se realice el cargo.

Habiendo elegido la alternativa, solicito que el retiro sea depositado en mi cuenta bancaria*: Nombre del banco: ____BANCO DE CREDITO DEL PERU________ Número de cuenta: 265-00938083-0-03 Moneda: Soles Tipo de cuenta: _______AHORROS________________________ (Ahorros o Corriente)

*En caso no tener una cuenta para el depósito podrá pedir que su pago sea en ventanilla del Banco Scotiabank. ( ) Ventanilla Scotiabank ___________________________________________________________________________________ Asimismo, declaro tener conocimiento que: •

En caso optar por el retiro de mis fondos, la transferencia del 4.5% de mi fondo a ESSALUD según indica la Ley 30425 y 30478: • ( ) Se realizará, ya que, a la fecha, no percibo pensión de viudez u orfandad afecta al descuento de ESSALUD. • ( X ) No se realizará, ya que, a la fecha, percibo pensión de viudez u orfandad afecta al descuento de ESSALUD, para lo cual adjunto última boleta de pago de pensión.

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He sido instruido de forma clara y suficiente respecto de la volatilidad de mi fondo y conocer que la volatilidad de mi fondo tiene un impacto directo sobre el saldo de mi Cuenta Individual de Capitalización (CIC), recibiendo el Documento Informativo de Volatilidad DIV-10/2020 a la fecha de solicitud. El monto a retirar podría variar de acuerdo con el valor cuota del día en el que se realice el cargo.

_______________________________________________ Firma del cliente Nombre y Apellido: Eleuterio León CASIMIRO VEGA DNI: 08171305 Fecha de cita: 05/ 03 /2021