Internado clínico área de Voz Parálisis de Cuerda vocal Resumen La parálisis de las cuerdas vocales es el trastorno de
Views 133 Downloads 102 File size 840KB
Internado clínico área de Voz
Parálisis de Cuerda vocal Resumen
La parálisis de las cuerdas vocales es el trastorno de la voz de carácter neurógeno más frecuente. Afecta a la musculatura intrínseca de la laringe con alteración parcial o completa de una o ambas hemilaringes. Debido a etiologías muy diversas, da lugar a cuadros en los que puede predominar la disfonía, disnea y en menor frecuencia trastornos deglutorios, lo que supone una variada repercusión clínica y por lo tanto una gran variabilidad de actuación terapéutica. Por tanto, es importante conocer y estudiar en profundidad el cuadro clínico de parálisis de cuerda vocal, su epidemiología, clasificación y síntomas, los factores de riesgo, su evaluación y diagnóstico, pronóstico y tratamiento quirúrgico y/o no quirúrgico. A continuación se expone un análisis detallado de esta patología vocal y de cada uno de los puntos mencionados.
La laringe es un órgano con una estructura anatómica compleja que cumple funciones en la respiración, la fonación y protección de la vía aérea. En este complejo sistema, es muy importante la movilidad de las cuerdas vocales. Durante la emisión de la voz y durante la deglución, las cuerdas vocales se cierran (aducción); durante la respiración, se abren (abducción). La movilidad de las cuerdas vocales se da gracias a la inervación motora del nervio vago sobre la musculatura laríngea a través de dos de sus ramas, el nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior o recurrente. El nervio laríngeo superior da inervación sensorial a la supraglotis y motora al músculo cricotiroídeo, y
el nervio recurrente da inervación motora a todos los músculos intrínsecos del mismo lado, excepto al cricotiroídeo. Una lesión en el trayecto de alguno de estos nervios se traduce en una incapacidad total del movimiento de la cuerda vocal que definiremos como parálisis o un defecto parcial de la movilidad que definiremos como paresia, pudiendo afectar a una o ambas cuerdas vocales. Las parálisis se clasifican en centrales causadas por noxas a nivel de los núcleos encefálicos, que repercute sobre el nervio aboliendo la función muscular, y periféricas por injuria sobre el nervio en cualquier punto de su recorrido,
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
teniendo distintas manifestaciones de acuerdo a la zona de lesión. EPIDEMIOLOGIA En los afectados que pertenecen al grupo pediátrico, existe una mayor prevalencia de la patología en varones, siendo estos más de la mitad de los casos presentados, aunque no suelen exceder al grupo femenino en un gran porcentaje (58%). Los síntomas suelen evidenciarse de forma pronta en la mayoría de los pacientes, incluso son claros en bebes pequeños o neonatos, lo que se evidencia en las consultas o anamnesis médicas donde el 84% de entrevistados refirió haberse percatado antes del año de vida, lo que contribuye a un pesquisaje temprano, siendo el 44% diagnosticados antes del mes de vida. Independientemente de la causa tras la parálisis los síntomas se presentan de manera clásica con una distribución casi uniforme siendo el más típico de estos el estridor, cualidad descrita como una respiración sonora, turbulenta y persistente, generalmente el estridor inspiratorio sugiere obstrucción de vía aérea sobre la glotis y el estridor espiratorio indica obstrucción de la vía aérea baja intratorácica. Los cambios de la voz asociados sugieren lesiones de cuerdas vocales. Este es el principal motivo de consultas y evaluaciones otorrinolaringólogas en menores,
cabe destacar que algunos niños son prácticamente asintomáticos, no obstante este síntoma se presenta en un 62% de casos estudiados, seguido por disfonía o alteraciones perceptuales en la calidad voz que los padres suelen notar por medio del llanto o emisiones guturales de sus hijos pequeños aparece en un 49% de ellos, si analizamos este porcentaje con la literatura e investigaciones relacionadas, los porcentajes calzan fiablemente en la mayoría de estos, aunque en algunas publicaciones se destacó a la disfonía como síntoma principal, podemos señalar que estas eran más bien antiguas o poco contundentes. Finalmente pueden asociarse trastornos de la deglución en un porcentaje mucho menor cercano al 16% que refleja aquellos casos con sintomatología aspirativa, sin embargo, en un 53% de infantes fue necesario el uso de sonda nasogástricas por este problema, llegando incluso a precisar de gastrostomía aunque en un porcentaje mínimo de 2%. Desde una observación general, se marca una fuerte tendencia de parálisis unilaterales, las que llevan la mayoría de los casos y representan un 80% de los diagnósticos , dentro de este grupo un 70% proviene de una lesión del nervio recurrente izquierdo. El porcentaje de afecciones bilaterales es significativamente menor abarcando solo el 10% y en la mayor parte de ellos (en el 90%) las cuerdas vocales estaban en línea
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
media o posición para mediana. En el grupo de parálisis unilaterales, en el 61% de los casos la cuerda vocal está en línea media o posición para mediana, mientras que en el 39% se encuentra en posición lateral. La diferencia entre ambos grupos no es estadísticamente significativa. Al dividir los casos según su origen se pueden clasificar en dos grupos principales, estos son, los que provienen de causas iatrogénicas (78%) y los que surgen por afecciones de tipo neurológicas, una diferencia importante entre ambos, es que al primer grupo lo suele acompañar una parálisis unilateral y como agente más común las operaciones de tiroides, manteniendo la disfonía como la representación más común; mientras que en el segundo grupo se observa con mayor incidencia parálisis bilaterales, originadas por alteraciones y/o síndromes congénitos en las cuales predomina la disnea. Dentro de las causales más vistas en adultos hay ciertas divergencias pero en su mayoría señalan a parálisis de origen traumático o postoperatorio, en las que el nervio recurrente se encuentra concomitante al sitio de intervención o zona accidentada debido a lo cual pasa a ser lesionado. Dentro de esto se ha notado que las circunstancias típicas han ido en disminución mientras otras que han sido consideradas más improbables han ido en aumento como las
relacionadas a intervenciones o patologías cardiacas y respiratorias o consecuentes a presencias tumorales o cancerígenas. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGOS Al analizar las causalidades que llevan a generar afecciones de la inervación recurrente e inmovilidad glótica es importante destacar que la parálisis es un más un signo que conforma un cuadro clínico que una patología en si, por lo tanto, existe más de una forma de llegar a padecerla, la variedad de estas etiologías pueden incidir con mayor variación entre pacientes pediátricos y adultos, donde las causas principales varían. Por esto, es importante mencionar que aun dentro de la población infantil podemos hablar de disfonías y alteraciones perceptuales de la voz fuera de aquellas originadas de manera funcional, encontrando alteraciones estructurales que afectan de forma directa el sistema fonador y las estructuras laríngeas, de estas, la más reconocida es la laringomalasia, mientras que el segundo lugar es ocupado por las parálisis cordales. De hecho, la parálisis unilateral es la causa de obstrucción aérea congénita más apreciada en lactantes, presentando un cuadro clínico caracterizado por estridor inspiratorio desde el momento de recién nacido y que disminuye cuando el lactante se acuesta en decúbito lateral en el
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
lado lesionado. Esta afección en niños pequeños puede aparecer de forma nata pero muy raramente de manera aislada o idiopática ya que suele estar ligada a un contexto sintomatológico, secundaria a una anomalía de base o algún tipo de intervención temprana. Por otra parte, la parálisis cordal en adultos a diferencia de la infantil, es una patología conocida, mucho más destacada en la literatura e investigaciones y puede observarse en un amplio rango etario desde jóvenes hasta adultos mayores, con una preponderancia de género ligada al tipo de patología base, las cuales son más variadas que en el grupo infantil. Es así como podemos encontrar las siguientes causas de parálisis de cuerda vocal: Malformaciones o afección del sistema nervioso central: la más común es la malformación de Arnold chiari , dada por una alteración anatómica de la base del cráneo, en la que se produce herniación del cerebelo y del tronco encefálico a través del foramen magnum hasta el canal cervical, cuando hay compromiso de pares craneales además de producir parálisis cordal pueden añadirse debilidad del paladar blando, atrofia lingual, acalasia cricofaríngea, hipostesia facial y ausencia de reflejo nauseoso. La hidrocefalia , enfermedad donde se presenta un aumento excesivo y anormal de líquido cefalorraquídeo(LCR) en las
cavidades intracraneales es también una causa vista de parálisis cordal, especialmente por conllevar disneas severas producidas por la naturaleza bilateral de estos casos con necesidad de traqueotomías y maniobras intrahospitalarias. La severidad de la parálisis en estas patologías suele relacionarse con la amplitud anatómica de la anormalidad, si baja el nivel de LCR y disminuye la presión a estructuras cercanas, los síntomas asociados, incluyendo la parálisis, se reducirán o desaparecerán. Lesiones post- operatorias o iatrogénicas: es sumamente rara en niños pero puede presentarse por injuria en vías nerviosas intratorácicas tras el tratamiento quirúrgico de malformaciones cardíacas o pulmonares primarias, en adultos últimos informes han detallado una alta aparición de dificultades respiratorias y deglutorias asociadas a parálisis cordal, en especial en cirugías torácicas vasculares , como en operación de aorta, o en el caso de operaciones pulmonares como en la extracción de carcinoma broncogénico. Esto debido a que el recorrido del nervio recurrente hace que sea fácilmente lesionable durante cirugía en área madiastica.
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
Siquiendo la línea de lesiones durante intervenciones quirúrgicas, la con mayor porcentaje entre todas las nombradas es la originada a través de una tiroidectomía o cirugía de tiroide, operación en la cual se extirpa parte o la totalidad de la glándula tiroidea, debido a la presencia de un proceso cancerígeno o tumor de gran tamaño, bocios multinodulares, procesos benignos o malignos de glándulas linfáticas, etc. A pesar de ser destacada su incidencia, esta fluctúa entre el 0-14% en los tiroidectomizados, y en gran parte de los reportes actuales este número es menor, mostrando una prevalencia cada vez más reducida. Generalmente la lesión es unilateral encontrándose casos excepcionales de alteración bilateral, aunque este hecho es discutido en algunos análisis estadísticos intrahospitalarios que indican mayor presencia de parálisis derechas. independiente de esto, las intervenciones en estos casos son bastante bajas debido a la remisión espontánea. Traumatismos y compresiones del nervio: lesiones perinatales durante partos dificultosos o con uso de fórceps, donde se genere injuria del nervio vago, estos casos son nombrados pero no se encontraron datos detallados de ellos. Secundario a
lesión traumática por accidentes o post intubación. La intubación suele realizarse por medio de dos métodos clásicos, la orotraqueal y nasotraqueal. El fin de estas técnicas es el establecimiento de una vía aérea permeable en el paciente crítico, la incidencia de daño generado a través de esta técnica es bastante variable, pero independiente de las cifras , los daños a estructuras oro faríngeas siempre son nombradas, estas se generan por intubación traumática, tubo demasiado justo, movimiento del tubo e intubación prolongada. La traqueostomía es otra de las técnicas utilizadas en las unidades de cuidados intensivos de adultos y niños, se plantea ante asistencia ventilatoria mecánica prolongada, obstrucción de la vía aérea superior, trauma máxilo-facial, necesidad de "toilette" bronquial y pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Se realiza por medio de una incisión traqueal que permite la inserción de un tubo o cánula que permita el paso del aire a la vía respiratoria. En relación con las parálisis lo más clásico es la presencia de estridor al retirar la cánula, sin embargo es muy baja la cantidad de pacientes del total sometidos a intubación que generaron parálisis, y de hecho en estudios comparativos es
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
cada vez menos frecuente, además tiende a ser leve y temporal. Cabe mencionar que es mayor la cantidad de pacientes con parálisis que utilizan este medio cuando presentan signos aspirativos. Dentro de las causalidades menos conocidas se encuentran aquellas como la valvulopatía mitral u otras cardiopatías en donde la hipertensión pulmonar severa genera que el aumento del volumen de la arteria pulmonar, cayado aórtico y ligamento arterioso aplaste y comprima al nervio laríngeo recurrente izquierdo. Por otra parte, existe mayor notabilidad de afección del nervio laríngeo en tumoraciones y carcinomas que como consecuencia pueden presentar infiltración directa del nervio recurrente por una neoplasia localmente avanzada, una afección metastásica o adenopática vecina. No obstante, la parálisis de la cuerda vocal podría ser sólo secundaria a una compresión intratorácica por el mismo tumor o las estructuras desplazadas. Enfermedades neurodegenerativas: La atrofia multisistema (AMS) es una enfermedad neurodegenerativa que engloba diversas combinaciones de parkinsonismo, disfunción cerebelosa y signos piramidales. La parálisis bilateral de las
cuerdas vocales en el paciente es la consecuencia del estridor inspiratorio aunque junto con la insuficiencia respiratoria pueden ser los síntomas primarios de presentación de la AMS, esto por una obstrucción parcial de la vía aérea superior a nivel de la glotis, secundario a distonía de las cuerdas vocales o a parálisis en la apertura de las mismas, la que se asocia a una mayor incidencia de muerte súbita. También se incluyen enfermedades tales como esclerosis lateral amiotrofica y siringobulbia en las cuales, al igual que en las anteriores, se compromete la morfología y sinopsis neural que afecta los componentes nerviosos de las estructuras laríngeas. Las lesiones supranucleares (parálisis espásticas bilaterales), son excepcionales. Las lesiones nucleares (núcleo ambiguo) son más frecuentes: parálisis bulbar progresiva y polineuritis craneal; también trombosis de la arteria cerebelosa posterior e inferior y tumores del tronco. Estas lesiones, además de parálisis laríngea, producen parálisis faríngea y del paladar. Afecciones víricas: dentro de estos podemos destacar la presencia de virus del herpes zoster, sitomegalovirus, enfermedad de Lyne, síndrome de Guillain Barre. El Síndrome de Ramsay-Hunt consiste en la asociación de parálisis facial
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
periférica (PFP) e infección por virus varicela zoster (VVZ) con afectación del conducto auditivo externo y membrana timpánica. Se puede acompañar de sordera, acúfenos y vértigos. En ocasiones puede afectar los pares craneales bajos (VII, VIII y X), aunque es raro es un ejemplo de cómo afecciones víricas pueden generar parálisis, la cual en este caso es el síntoma que más se resiste al tratamiento. Se observa en distintas clasificaciones especialmente en libros las siguientes causas aunque no se encontraron estudios específicos y su incidencia en investigaciones publicadas para ser inexistente o mínima, dentro de estas podemos nombrar: Causas metabólicas: principalmente en diabetes. Causas toxicas: por medio de ciertos medicamentos como alcaloides de la Vinca, neuritis toxicas por arsénico, plomo, cobre, etc. Origen idiopático: cuando no se descubre su causa exacta, en algunos libros se determina como parte del 5-10%, sin embargo en estudios actuales se encuentra por debajo del 5%, lo que podemos contribuir al avance médico y diagnostico junto con una mayor atención a este tipo de problemas, congruente a esto muchos han determinado que los dichos
orígenes realidad infección herpética
idiopáticos son en productos de una vírica que puede ser o por citomegalovirus.
CLASIFICACIÓN Lesión a nivel central: Cortical: Clínicamente, se manifiestan como alteraciones de la función fonatoria, sin evidenciarse una parálisis clara. La función de la corteza motora consiste en iniciar los movimientos coordinados voluntarios gracias a un efecto inhibidor sobre los centros inferiores. Por lo tanto, la pérdida de esta función conduciría a una parálisis espástica, como ocurre en algunos traumatismos craneoencefálicos, pero como la destrucción bilateral y simétrica no es frecuente, se puede dar también una simple incoordinación espástica, generando una hemiparesia. Bulbar: cuando se produzcan lesiones parciales o totales a nivel del núcleo ambiguo, el trastorno motor resultante será siempre de tipo flácido. Las causas más comunes de lesión a este nivel son de origen vascular. En este nivel etiológico la parálisis laríngea suele ser un epifenómeno dentro de un cuadro neurológico mucho más complejo, generando una parálisis flácida en posición intermedia generalmente. Clasificación de la parálisis de cuerda vocal asociada con
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
trastornos de la neurona motora inferior: Lesiones del nervio vago por encima del nivel de la rama del nervio faríngeo Parálisis aductora y parálisis palatofaríngea: una lesión a este nivel genera una incapacidad para aducir los pliegues vocales e imposibilidad de cerrar el esfínter velofaríngeo. Presenta síntomas asociados como dificultades deglutorias, regurgitación nasal de alimentos o líquidos y aspiración de secreciones. Unilateral: se debe a una lesión unilateral del segmento extramedular, intramedular o extracraneal del nervio vago. Durante la fonación el pliegue vocal en el lado afectado está fijo en posición abducida, intermedia. La voz es soplada, presenta una intensidad reducida y un tono medio hablado desplazado a los graves. Sumado a esto, la incompetencia velofaringea genera una calidad de voz hipernasal, una emisión nasal y un reflejo de náuseo reducido o ausente. Bilateral: de etiología variada que incluye lesión a nivel del tronco cerebral, lesión de ambos núcleos intramedulares del nervio vago. En la imagen laringoscópica se observan ambos pliegues en posición intermedia, tanto en fonación como en reposo, y un velo palatino caigo cercano a la base de la lengua. La voz es marcadamente soplada, un ataque glótico débil,
marcada reducción de intensidad de la voz, tos apagada y si la parálisis bilateral es total se produce afonía. La insuficiencia velofaringe genera los mismos síntomas que la lesión unilateral. Lesiones del nervio vago por debajo de la rama nerviosa faríngea Parálisis aductora: incapacidad para aducir los pliegues vocales por lesión del nervio Vago por debajo de la rama faríngea, pero por encima de las ramas laríngea superior y recurrente, afecta todos los músculos intrínsecos de la laringe (incluido el cricotiroideo). Debido a trastornos idiopáticos, traumatismo o infecciones del nervio vago. Los síntomas vocales son idénticos a los por lesión del nervio vago por encima de la rama faríngea excluyendo los asociados a parálisis palatofaringea. Unilateral: a la imagen laringoscópica se observa la fijación en la posición intermedia del pliegue vocal afectado. Bilateral: en fonación, ambos pliegues vocales en posición intermedia. Lesión del nervio laríngeo superior La afección de la rama externa del nervio laríngeo superior genera paresia o parálisis del músculo cricotiroideo. Suele ser de origen viral y también se asocia a tiroidectomía, traumatismos y patologías benignas de tiroides.
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
Unilateral: Se percibe una altura tonal disminuida en los agudos, fatiga vocal, perdida de la sensibilidad supraglótica y glótica, voz bitonal y con poco fuerza, ya que la tensión de las cuerdas es diferente y vibran a frecuencias distintas. Por medio de la endoscopia, en fonación, es posible observar hiatus hemiojival, rotación de la comisura posterior hacia el lado paralizado, cuerda vocal afectada en una posición más baja que la sana y una caída hacia delante del aritenoides y del cuneiforme homolateral. Bilateral: la sintomatología vocal es parecida, soplo ligero a moderado, ronquera, reducción de la intensidad de la voz y la capacidad de variar el tono esta marcadamente afectada. Las cuerdas vocales no tienen fuerza (hipotónicas) y no acaban de cerrar la glotis, se observa un hiatus ojival. Lesión del nervio recurrente Compromiso de todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto el músculo cricotiroideo. Unilateral Es la más habitual, más aun del nervio recurrente izquierdo por su largo recorrido. De etiología variada que incluye traumatismo, tumores malignos, secuelas de intubación, neuritis, cardiopatías y de origen idiopático. Las manifestaciones clínicas dependerán de la posición que adopte la cuerda paralizada: Parálisis en abducción: la cuerda vocal adopta una posición lateral. El
síntoma predominante es la voz soplada, por la fuga de aire que se produce por el cierre incompleto de la glotis. Cuando se aumenta la intensidad de la voz es frecuente encontrar diplofonia o voz bitonal. Se produce una disfonía asociada a fatiga vocal y voz escaza en intensidad. Esta patología aumenta los riesgos de concomitar con disfagias de distintos grados, ya que se ve afectada una de las principales funciones de la laringe, la protección, por lo que muchas veces es común encontrar una aspiración de líquidos por incompetencia glótica, así como toz ineficaz. Parálisis en aducción: este hecho suele ocurrir espontáneamente en el proceso evolutivo de una parálisis unilateral que primeramente se encontraba en abducción o también es común tras rehabilitación vocal o cirugía. En esta patología no hay síntomas de disfonía y si es que los hubiera serian leves, ya que se produce un cierre glótico completo facilitado por una cuerda inmóvil en línea media. La glotis presenta menor área de paso aéreo pero lo suficiente para no producir estridor. Bilateral Las causas más frecuentes de parálisis bilateral son los traumatismos quirúrgicos y iatrogénicos debido a tiroidectomía, secuelas de intubación o traumatismos laríngeos externos. Las manifestaciones clínicas dependerán de la posición que adopte las cuerdas paralizadas:
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
Parálisis bilateral en aducción: las cuerdas vocales se encuentran en posición media. Los síntomas característicos son el estridor y disnea inspiratoria de instauración rápida por disminución importante del espacio glótico que obliga a traqueotomía de urgencia que permita asegurar la respiración del paciente. No se producen alteraciones en la producción de la voz. Parálisis bilateral en abducción: la parálisis se produce en posición lateral. Genera síntomas vocales como disfonía y voz soplada, derivados de la incompetencia del cierre glótico y síntomas deglutorios asociados a aspiraciones. No se produce disnea en estos casos. EVALUACIÓN En la evaluación hemos de incluir en ella características clínicas de la voz así como parámetros acústicos perceptuales, el comportamiento vocal y la estroboscopia. En una voz con patología de parálisis de cuerda vocal, veremos una intensidad disminuida un timbre soplado y débil presentando incluso soplosidades. El tono fundamental es descendido y agravado. Puede llegar a ser una voz áspera cuando se intenta compensar con las bandas ventriculares. El comportamiento vocal en general es de gran esfuerzo por abducir las cuerdas vocales y así realizar un cierre glótico completo. Se deja de dar importancia al movimiento
diafragmático y se comienza a compensar contrayendo la musculatura laríngea. Se producen alteraciones en la frecuencia y ritmo de la respiración, con un tiempo de máxima fonación acortado. La luz estroboscópica no ayudara aportando datos morfológicos importantes para el pronóstico y posible tratamiento. Se valora la cuerda vocal inmóvil de acuerdo a la línea media. Las parálisis de cuerdas vocales pueden ser mediales, paramediales y laterales o de abducción. Se puede ver con la luz estroboscópica que la longitud de la cuerda vocal paralizada se encuentra disminuida esto se debe a la vascularización del aritanoides oculta el 1/3 posterior del pliegue vocal en cuestión. Cuando se trata de una parálisis antigua o de grado más severo, la cuerda vocal aparece adelgazada y con el borde libre arqueado. Otro punto importante es el nivel de aproximación, con respecto al plano vertical, de la glotis, donde observamos asimetría de amplitud y en fase, así como aperiodicidad de la cuerda vocal inmóvil. Y por último la actividad supra glótica compensatoria en forma de hipertrofia de bandas ventriculares o cierre de vestíbulo laríngeo en sentido antero posterior, en casos más graves. DIAGNÓSTICO Ante una parálisis unilateral se debe realizar el diagnostico basado en una rigurosa anamnesis y correctas
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
pruebas complementarias dirigidas a la patología sospechada. En la anamnesis se incluyen hábitos, intervenciones tiroideas, intubaciones traqueales, accidentes y traumatismos, síntomas de fatiga, disfagia o disfonía. Y en pruebas complementarias deben ser acordes a la historia clínica como nasofibroscopia, telelaringoscopia con luz estroboscópica, Tomografia axial computarizada o TAC cervical, RNM craneal, entre otras. Pero la Gold estándar de las pruebas es la electromiografía. La laringe e hipofaringe son órganos difíciles de estudiar por imagen y frecuente tienen patologías tanto inflamatoria como neoplásica. La principal aplicación de la Resonancia Magnética (RM) y la TAC. es la exploración de los tumores que se originan en esta región, siendo el carcinoma escamoso el de mayor frecuencia pues representa el 90% de todos los tumores en esta localización. La laringoscopia consiste la visualización de la laringe y de las cuerdas vocales mediante el empleo de un laringoscopio. El laringoscopio es un instrumento de diagnóstico empleado en el campo de la Otorrinolaringología y la Foniatría formado por un sistema óptico (un espejo o una fibra óptica) y una fuente de luz (externa o por fibra óptica). En función del tipo de laringoscopio utilizado, la técnica laringoscópica la podemos clasificar
Laringoscopia indirecta e indirecta. En la laringoscopia indirecta, la exploración se realiza mediante el uso de diferentes instrumentos que permiten la visualización de la laringe y de las cuerdas vocales de forma indirecta, dentro de este tipo, las laringoscopias más comúmente empleadas son: laringoscopia refleja (se basa en el uso de unos espejos colocados en el interior de la boca y deuna fuente de luz, nos permite obtener una imagen especular o indirecta de la zona estudiada),microlaringoscopia (similar a la anterior, incorpora un microsopio), fibroscopia flexible(utiliza un endoscopio de fibra óptica flexible que lleva incorporado una fuente de luz.) y telelaringoscopia (utiliza un endoscopio rígido que lleva incorporado un sistema óptico y una fuente de luz). En la laringoscopia directa la exploración se realiza mediante el empleo de instrumental que permite visualizar de forma directa la laringe. Requiere del empleo de anestesia general. En la laringoscopia directa el paciente debe ingresar en un centro hospitalario. La exploración se realiza en un quirófano con el uso de anestesia general y la utilización de instrumental que se coloca directamente en la laringe. El estudio por laringoscopia indirecta suele durar unos minutos, el estudio por laringoscopia directa puede durar 45-60 minutos.
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
En la telelaringoscopia el paciente permanece sentado sobre un sillón, la posición de la cabeza y de la barbilla dependerá del ángulo que presente el endoscopio elegido, el médico deberá indicar al paciente cómo proceder. La introducción del endoscopio se realiza a través de la boca y con frecuencia el especialista sujetará la lengua del paciente con ayuda de una gasa estéril. Puede requerir el uso de un anestésico previo a la introducción del endoscopio s el paciente presenta náuseas durante el estudio. Las desventajas de este método radican en el tiempo empleado, la poca tolerancia si se hace sin anestesia, la posición para evaluar, ya que no es fisiológica, y solo explora la función fonatória parcial. Las ventajas son la calidad de imagen, con esta técnica se permite el registro de la exploración, y se puede determinar de manera más exacta el tipo y el tamaño de la lesión, también permite evaluar el comportamiento dinámico de los pliegues vocales cuando se utiliza con luz estroboscópica. La electromiografía es un examen que verifica la salud de los músculos y los nervios que controlan los músculos. Es una exploración directa que mide la actividad de los músculos que controlan los movimientos de los pliegues vocales. Podemos medir y analizar el inicio de contracciones musculares, la coordinación de los pliegues vocales, los patrones de
amplitud del impulso nervioso. Y el número de potenciales de acción de las cuerdas vocales. En este examen se introduce un electrodo de aguja muy delgado a través de la piel dentro del músculo. El electrodo en la aguja detecta la actividad eléctrica liberada por los músculos. Esta actividad aparece en un monitor cercano y se puede escuchar a través de un parlante. Después de la colocación de los electrodos, se le solicita que contraiga el músculo, por ejemplo, toser, carraspear o fonar. La actividad eléctrica observada en el monitor suministra información sobre la capacidad del músculo para responder cuando se estimulan los nervios que van a dichos músculos. A veces también se lleva a cabo un examen de la velocidad de conducción nerviosa. Esta exploración favorece la detección de patologías de base neurológica como las parálisis, parécias y distonías entre otras. La nasofibroscopia muy útil para la exploración laringotraqueal. Consta de una fibra óptica flexible de tamaño variable adosada a una fuente de luz halógena, pudiendo realizarse la visualización directa o conectarse a una cámara y archivar las imágenes captadas. El Paciente debe permanecer sentado. Se aplicará anestesia local en spray en cavidad orofaringea y fosa nasal más permeable. Se introducirá la fibra óptica por el piso de la nariz. Se le pedirá que trague las veces
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
que sea necesario hasta que se logre una buena visión a través del fibroscopio. En forma pausada y minuciosa se inspeccionará la laringe del paciente. El estudio no es doloroso, aunque en ocasiones puede resultar relativa‐ mente molesto. Las desventajas son la calidad de imagen que muchas veces no es la esperada o es necesario un ojo clínico experto para lograr distinguir patologías pequeñas. La luz muchas veces no favorece este método de exploración ya que tiende a ser una luz más tenue. Las ventajas son que diagnostica la mayoría de las patologías con alteración de la forma de los pliegues vocales, presenta mayor tolerancia por parte del paciente. No provoca reflejo nauseoso, la exploración es por vía aérea superior (nasal), evalúa todas las funciones laríngeas (respiración, deglución, fonación), se puede valorar los trastornos funcionales de la voz, la exploración se produce en condiciones fisiológicas. Típicamente el paciente siente que la voz es más débil o que tiene que “hacer más fuerza” para emitir una voz intensa. O bien, que tiene que “tomar más aire” para hablar. Este tipo de voz “soplada” es producida por el escape de aire entre las cuerdas vocales (hiatus). Algunos pacientes también presentan tos al tragar producido por el ingreso de líquidos ingeridos o la saliva a la vía respiratoria, cuando esto sucede debemos inmediatamente evaluar
deglución para descartar que estemos frente a un problema de disfagia. La disfagia es la dificultad para tragar y se evalúa por un profesional fonoaudiólogo y un equipo multidisciplinario. Esta evaluación se realiza mediante una observación clínica, y con métodos objetivos como la videofluroscopia y la evaluación endoscópica de fibra óptica. Al detectarse un problema de deglución, este pasa a ser prioritario en una terapia, ya que está en juego la vida del paciente. En otro punto cuando se detectó el origen de la parálisis, se procederá al tratamiento de la causa si fuese factible. Para posteriormente actuar sobre el trastorno de la voz y la deglución responsable de estos síntomas. Si nos encontramos frente a una parálisis de tipo idiopática, se realizara directamente el tratamiento y se mantienen en observación ante cualquier factor que pueda interferir en la patología vocal, directa o indirectamente. PRONOSTICO La recuperación de la funcionalidad de la cuerda vocal, es decir, su capacidad de realizar movimientos de tensión, abducción y aducción de manera eficaz se puede dar de manera espontánea con el paso del tiempo sin embargo algunos estudios señalan que esta probabilidad es más bien baja superando por poco a un cuarto de los afectados, siendo estos además, solo casos unilaterales. No obstante
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
esta proporción puede deberse al hecho de no incluir en ella aquellos casos donde se genera una compensación glótica que limita los síntomas preocupantes o típicos y logra funcionalidad deglutoria y fonatoria, lo que marca la diferencia con otros estudios que indican una remisión espontanea en un 50% a 60% de los afectados alrededor del primer año. Existe una notoria diferencia en los procesos terapéuticos y evolución que pueda existir entre los personas que padecen parálisis, primero por la diferencia que se marca naturalmente entre un individuo u otro, es decir, aunque dos sujetos padezcan la misma condición esta puede desarrollarse de manera distinta en cada uno al verse influenciado por la adaptación y plasticidad personal, en especial en aquellos afectados por traumatismos, orígenes iatrógenos o idiopáticos, para los cuales, además, la evolución es más bien favorable incluso si se llega al punto de necesitar algún tipo de intervención. Por el contrario las de causas neurológicas y asociadas a malformaciones son mucha más complejas en su tratamiento y el pronóstico no es tan alentador, obviamente se mantiene el alcance personal que da lugar a avances variados pero cuando estamos frente a síndromes o enfermedades congénitas el cuadro es mucho más determinante y la evolución se ve limitada por este, es decir la espera, la medicación y el tratamiento
fonoaudiológico no serán suficiente. Esto es más notable cuando no se evoluciona a paresia (movilidad parcial y limitada de la cuerda vocal) y estamos frente a parálisis bilaterales. En lactantes y niños pequeños la disnea provocada por parálisis empeora cuando el infante come, llora, o realiza esfuerzo, lo que resulta estresante para los padres y peligroso para el pequeño debido a la obvia falta de autorregulación que posee un bebe y al claro hecho que estas forman parte de sus actividades esenciales, sin embargo, la intervención quirúrgica para lograr decanulación es generalmente post puesto hasta después del período de remisión espontanea a menos que se evidencie riesgo vital. Desafortunadamente las intervenciones son necesarias en más de la mitad de los casos totales en los que se incluyen algunos pacientes unilaterales. De hecho, casi la totalidad de los afectados por parálisis bilateral necesitan traqueotomía, otros en algún momento se verán obligados a utilizar apoyo respiratorio, en neonatos y lactantes con esta parálisis, las intervenciones abarcan el 100%, por otro lado un aproximado del 40% unilateral se somete a alguna intervención. El optar por operaciones en adultos es una decisión que es tomada en conjunto entre los especialistas y pacientes y que suele practicarse aún más allá de condiciones críticas
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
ya que la persona puede sentir una disminución en su calidad de vida que represente motivo suficiente para la intervención; sin embargo es bastante cuestionado en pacientes infantiles especialmente en aquellos demasiado jóvenes como neonatos o menores de un año, el objetivo de la cirugía es lograr una adecuada decanulación de las vías respiratorias mientras se mantiene la voz y se evita la aspiración. Algunos de estos síntomas persisten a largo plazo, especialmente problemas de fonación y obstrucción de vía aérea durante el ejercicio. La parálisis vocal en sí misma no es una patología mortal, y a menos que se trate de un síntoma parte de una enfermedad degenerativa o con etapas que abarquen mayor morbilidad, su estado no es progresivo, y aun en casos donde el periodo de remisión no presente mejoría; en la mayoría de los casos el tratamiento, sea este farmacológico, quirúrgico o foniátrico, mientras sea adecuado he intermodal (inclusivo entre ellos) la normalidad y la atenuación mayoritaria de síntomas son posibles. TRATAMIENTO MANEJO NO QUIRÚRGICO Tratamiento farmacológico En crisis agudas, el tratamiento farmacológico es ampliamente
recomendado en parálisis idiopáticas: - Corticoides en dosis decrecientes - Aciclovir, ya que para la mayoría de los autores las parálisis idiopáticas son a consecuencia del virus herpes zoster. Terapia vocal La rehabilitación se consigue a través de variados ejercicios orientados al logro del sonido cuando la posibilidad vocal es nula (afonía) o esta alterada. Por el contrario, en pacientes que al fonar por ratos prolongados presentan disnea y mareos, se trabajaran ejercicios que mejoren la condición respiratoria y la coordinación fonorespiratoria. La terapia vocal llevada a cabo por el fonoaudiólogo se hace en base a una terapia fisiológica y/o terapia sintomatológica. En la terapia sintomatológica se busca el balance de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz (respiración, fonación y resonancia) por medio de ejercicios fonatorios con tracto vocal semi-ocluido a través de la fonación en tubos estrechos que favorezcan la aproximación de los pliegues vocales y una normalización del patrón vibratorio. En la terapia sintomatológica se realizaran técnicas para aproximar las cuerdas vocales, que incluyen métodos en que el paciente realiza una aducción forzada de los pliegues vocales en combinación con un proceso de espiración
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
controlada. Se efectúan ejercicios como: fonación acompañada de actividades musculares forzadas (elevar, empujar, tirar, etc) con banda elástica, pared o diversos implementos que otorguen resistencia, emisión de vocales y fonemas oclusivos con ataque glótico duro, funciones vegetativas como toser y ´aclarar la voz´ y técnicas de manipulación manual. Además, la glotis posee la capacidad de compensar la nueva disposición de las cuerdas vocales paralizadas por fenómenos de reinervación que podrían aparecer hasta 6 a 8 meses, luego de una lesión del nervio. Dada esta capacidad, el tratamiento fonoaudiológico es la alternativa de tratamiento más efectiva en la mayoría de los pacientes, reservando las intervenciones quirúrgicas solo cuando la terapia vocal no funciona. MANEJO QUIRÚRGICO Se basa en diferentes técnicas que pretenden normalizar la posición de las cuerdas vocales para que logren un adecuado cierre al momento de la fonación. La elección de uno u otro procedimiento dependerá de distintos factores como la edad del paciente y los antecedentes personales, el tiempo de evolución de la incompetencia, la amplitud y el tamaño del hiato glótico, los parámetros obtenidos en el análisis acústico del registro de la voz y la disponibilidad de recursos económicos.
Parálisis unilateral: Tiroplastía La tiroplastía o cirugía sobre el esqueleto laríngeo tiene por finalidad mejorar la calidad vocal, la deglución y/o el paseo aéreo. Las modificaciones que se realizan sobre el cartílago tiroides pueden modificar la posición, longitud o la tensión de las cuerdas vocales, debido a la proximidad de ambas estructuras. Se describen cuatro abordajes con diferentes técnicas y objetivos: Tiroplastía de tipo I o medialización: Está indicada en caso de insuficienciaglótica unilateral o bilateral. La indicación principal es la parálisis en abducción de la cuerda vocal que produce voz aérea y a menudo disfagia. Se efectúa bajo anestesia local y neuroleptoanalgesia, es decir el paciente debe estar despierto y ser capaz de hablar durante el acto quirúrgico. Se realiza una ventana en el ala tiroidea por la que se introduce una prótesis que empujara al músculo tiroariteniodeo de la cuerda vocal paralizada que se situara en la línea media y de este modo corregir el defecto de cierre glótico. Esta técnica mejorara la función fonatoria e incluso la deglución y la capacidad de toser, pero no solucionara la lesión.
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
parálisis unilateral en abducción junto a la tiroplastía tipo I, debido a que aumenta la tensión de la cuerda vocal aproximándola a la línea media. (A) Marcado en gris se indica la ventana de cartílago que se talla en el cartílago tiroides. (B) Una vez obtenido el “taco” de cartílago queda flotante. (C) De modo que empuje la glotis hacia la línea media.
Tiroplastía de tipo II o de lateralización: separa la cuerda vocal para disminuir la hiperfunción laríngea, se emplea fundamentalmente en pacientes con disfonía espasmódica para disminuir la resistencia glótica. Tiroplastía de tipo III o de reducción de la tensión de las cuerdas vocales: acorta las cuerdas llevando la comisura anterior hacia atrás para disminuir el tono vocal generando una voz más grave. Se emplea en la falta de muda vocal cuando los pacientes no responden al tratamiento rehabilitador, o para modificar una voz muy aguda en un varón adulto. Tiroplastía de tipo IV o de aumento de tensión de las cuerdas vocales: alarga la cuerda vocal llevando la comisura anterior hacia delante para aumentar el tono vocal generando una voz más aguda. También se emplea en
Inyección de sustancias: En el tratamiento de parálisis se han empleado diversas técnicas, cuyo objetivo es desplazar la cuerda vocal hacia la línea media para facilitar la oclusión completa y obtener unas propiedades físicas similares al cierre glótico normal. Las técnicas de laringoplastía de inyección son un método relativamente seguro y pueden ser realizados con diversos materiales como teflón, ácido hialuronico, colágeno y grasa autóloga. Teflón: es efectivo, y fue el primer material utilizado, sus resultados a largo plazo demuestran alguna incidencia de granulomas. Colágeno: es un material costoso y que se absorbe en el tiempo. Se inyecta en el espacio de Reinke. Grasa: Busca dar mayor volumen a la cuerda vocal paralizada, mejorando el cierre glótico. La reabsorción de los glóbulos de grasa podría ser un inconveniente y la dificultad de lograr una aplicación uniforme, empobreciendo los resultados que inicialmente pudieron ser aceptables. Los sitios habituales de aplicación son
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
el tercio medio y el tercio posterior (junto a la apófisis vocal del cartílago aritenoides); la cantidad de grasa varía de 0.3 a 0.5 mL, y la profundidad, de 2 a 4 mm.
Lugar adecuado para la inyección de grasa; la inyección debe realizarse en la región lateral al musculo tiroaritenoideo.
Ácido hialurónico: Bajo visión nasofibrolaringoscópica, vía transtirohioidea se inyecta ácido hialurónico en cuerda vocal paralizada. Inmediatamente anterior a apófisis vocal y lateral al ligamento vocal, hasta lograr mejoría en la calidad de la voz y corrección del hiato fonatorio ojival y de la incompetencia glótica. Aducción Ariteniodea La cirugía sobre los aritenoides es de alta complejidad técnica, con beneficios esperables en casos muy específicos y se emplea como técnica complementaria a la tiroplastía de tipo I o medialización. Tiene como fin girar hacia anterior la apófisis vocal para mejorar el
cierre glótico, el resultado es una mejoría de la función vocal. Es indicada en el caso de parálisis vocales unilaterales con importante defecto de cierre glótico posterior (con forma triangular en fonación) y en parálisis vocales unilaterales con asimetría en el eje vertical (la cuerda paralizada se encuentra más elevada que la del lado sano). Parálisis bilateral: Es importante valorar función respiratoria y la fonatoria, dándole prioridad a la primera. El tratamiento quirúrgico dependerá de la frecuencia de las crisis de disnea que presente el paciente. La traqueotomía será necesaria en casos de urgencia o en pacientes de edad avanzada. Las técnicas quirúrgicas que mencionaremos a continuación buscan dejar libre la vía respiratoria para poder decanular al paciente o evitar la traqueotomía. Cordotomía posterior
transversal
Consiste en retirar un segmento triangular de 1 a 3 mm de la región posterior de la cuerda vocal. La incisión se realiza justamente anterior al proceso vocal de aritenoides, siendo cuidadoso de no
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
exponer el cartílago, se dirige en forma lateral y se secciona la porción membranosa de la cuerda vocal y las fibras musculares del músculo tiroaritenoideo lateral. Se obtienen resultados satisfactorios, sin recurrencia de disnea, estridor o necesidad de traqueotomía. Aritenoidectomía medial Obliteración de 2-3 mm de ancho aproximadamente de la porción más medial del cartílago aritenioides, evitando que se remueva la mucosa adyacente en el área interaritenoidea. Se deba hacer inicialmente de una manera conservadora, por este motivo algunos pacientes requieren repetir la cirugía para un agrandamiento adicional de la vía aérea a nivel glótico a un nivel satisfactorio.
(2) Ablación con láser del aritenoide medial para la aritenoidectomia medial se muestra en área sombreada (3) Ablación con láser de la aritenoidectomia total es el área sombreada.
Aritenoidectomía total Ablación del tejido aritenoideo hasta que el defecto de la cirugía se nivele con las paredes del anillo cricoides, posteriormente y lateralmente, para mejorar la permeabilidad de la vía aérea en la laringe posterior y por
tanto de la respiración. La remoción no debe retirar ninguna mucosa interaritenoidea. Parálisis uni y bilateral: Técnicas de reinervación La reinervación laríngea tiene como finalidad restaurar las conexiones neurales no funcionales de la laringe. El principal objetivo es tratar la parálisis para restaurar la aducción en pacientes con defectos en el cierre glótico o la abducción en aquellos con parálisis bilateral. Es posible restaurar las funciones motoras o sensitivas del nervio recurrente, así como las del nervio laríngeo superior. Puede hacer mediante anastomosis directa término-terminal, implantación de pedículos musculonerviosos o implantación directa de un nervio a un músculo. Anastomosis del nervio laríngeo recurrente: Es la técnica de reinervación más usada. Requiere una longitud y un diámetro mínimos del extremo del nervio recurrente, los resultados son peores en casos de nervios finos o que requieran varias suturas. Implantación de pedículos musculonerviosos: una porción del músculo donante que rodea a la porción distal de una terminación nerviosa se sutura en el músculo diana.
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
Implantación nerviosa: sutura directa del nervio donante al músculo, donde haya mayor concentración de placas motoras que aumente las posibilidades regeneración nerviosa. La implantación más usada es sobre el musculo tiroaritenoideo o a su pedículo neuromuscular. Mejorando considerablemente la función vocal, los parámetros visuales, perceptuales, subjetivos y electomiográficos. DISCUSIÓN A pesar de ser una patología conocida, la información con respecto a la parálisis vocal es más limitada de lo que se esperaba, en especial porque esta tiende a ser muy general. Existe mayor información de las parálisis asociadas a daño en el nervio laríngeo recurrente, en especial el izquierdo, mientras que la información acerca de otras clasificaciones es reducida. Dentro de los estudios y bibliografía estudiada se observaron ciertas variaciones que llamaron nuestra atención, en las que encontramos que la incidencia de casos o los pronósticos otorgados a ciertas patologías son desiguales, por ejemplo, algunos determinaban que los tumores que oprimen y contaminan la inervación recurrente
son la principal causa de parálisis en adultos, contrario a otros que destacan las cirugías en las zonas colindantes al camino de la inervación recurrente como causa más destacable, incluso ciertas publicaciones han variado significativamente el número de parálisis izquierda y derechas. Estudios determina a la intubación y la respiración asistida como métodos seguros, otros los etiquetan como causas primarias de parálisis aunque publicaciones recientes han mostrado repercusiones leves con una incidencia mínima de lesión al nervio laríngeo. De manera personal, fueron llamativos los comentarios realizados por especialistas médicos y cirujanos que observaban un alza en casos relacionados con alteraciones aorticas e intervenciones torácicas, y una disminución en las causas clásicas como operación de tiroides y traumatismo post intubación, de manera inferencial creemos que los estudios de estos casos han contribuido a desarrollar técnicas y métodos más seguros, mientras que las afecciones cardiacas y respiratorias evidencian un alza en afectados crónicos cada vez mayor. De igual manera es curioso que sea poco comentado el efecto de las enfermedades neurodegenerativas las cuales se acompañan de distintas alteraciones de voz y deglución que incluyen a la parálisis cordal.
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
CONCLUSIÓN Por medio de la investigación realizada podemos concluir que la parálisis vocal es una patología en la cual es importante realizar una mayor exploración e indagación en su estudio, ya que se presenta en cualquier grupo etario desde recién nacidos hasta adultos mayores y pude ser parte de variadas etiologías, en las cuales, si bien puede presentarse sin complicaciones graves o potencialmente mortales, la sintomatología se hace difícil de tolerar o es por lo menos limitante para aquellos que la padecen, disminuyendo su calidad de vida, su capacidad para comunicarse e interactuar, e interfiriendo en sus trabajos o actividades laborales . El manejo que se ha desarrollado en torno a estas pacientes ha permitido mejorar las dificultades asociadas y lograr recuperaciones parciales o totales, donde desaparecen las cualidades disfonías, estridosas o aspirativas. En este sentido, es de suma importancia realizar una completa evaluación y orientar nuestra terapia considerando que cada paciente presenta un cuadro clínico único y diferente, y que previo a tomar cualquier decisión terapéutica de orden quirúrgico hay que priorizar la rehabilitación foniátrica y la compensación, esperando el tiempo necesario para remisión espontánea y reservando
las intervenciones quirúrgicas sólo cuando la terapia vocal no funciona. Es también importante el trabajo de un equipo multidisciplinario, el que debe contar con variados especialistas como fonoaudiólogo, otorrinolaringólogo, médico general y otros médicos o terapeutas que se incluyan debido a patologías asociadas o de base, los que en conjunto evalúen y decidan el mejor tratamiento que considere las características personales de cada paciente, el tipo de paralasis y síntomas, las necesidades y posibilidades de cada paciente. Bibliografía 1. Lucía Flors, Carlos LeivaSalinas. (2015). Radiología. España: Investigación en radiología: nuestra perspectiva. 2. Zalvan, C & Jones, J.. (2015, julio). hoarnseness in children: Etiology and Manamegent. Wolters Kluwer, pp. 2-4. 15-08-21 de Up to date. 3. "Olavarria, C." "Albertz, N." "Tabilo, P" "Valdez, C". (2015). Experiencia clínica en el manejo de parálisis cordales en posición abierta: tratamiento actual. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile, pp 97-102 4. Departamento de educación Municipalidad de Temuco. (2013). Guía básica para el
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina
Internado clínico área de Voz
5.
6.
7.
8.
manejo de la disfagia en niños, niñas y jóvenes con parálisis cerebral. . En oo(p17). Ministerio de Educación, Chile. "Vargas, J" " Valderrama, A" "Pérez, C" " Álvarez, J" "Menez, D". (2010). Inyección de grasa autóloga para el tratamiento de la parálisis cordal unilateral. Anatomía otorrinolaringología, México, 55, pp 115-119 Ortega, A. (2002). Laringoplastía de aumento con inyección de grasa en el tratamiento de la insuficiencia glótica. Revista de otorinolaringologia y cirugia de cabeza y Cuello, 62, pp 19-26. Departamento de educación Municipalidad de Temuco. (2013). Guía básica para el manejo de la disfagia en niños, niñas y jóvenes con parálisis cerebral. . En oo(p17). Ministerio de Educación, Chile. "Vargas, J" " Valderrama, A" "Pérez, C" " Álvarez, J" "Menez, D". (2010). Inyección
de grasa autóloga para el tratamiento de la parálisis cordal unilateral. Anatomía otorrinolaringología, México, 55, pp 115-119 9. Ortega, A. (2002). Laringoplastía de aumento con inyección de grasa en el tratamiento de la insuficiencia glótica. Revista de otorinolaringologia y cirugia de cabeza y Cuello, 62, pp 19-26. 10."CAVIEDES, I." "BÜCHI, D." "YAZIGI, R." "LAVADOS, P.". (2002, enero). Parálisis laríngea, disfagia, traumatismo cervical y traqueotomía. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 18, pp1-19. 2015, agosto, 22, De SciELO Base de datos. 11.Farías, P. (2007). Ejercicios que restauran la función vocal. Argentina: Akadia 12."Cobeta, I." "Nuñez, F." "Fernandez, S.". (2013). Patología de la voz. Barcelona, España: Impulso Global Solutions.
Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastián Morales Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramírez. Centro de Salud La Colina