UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE ENFERMERÍA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFE
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE ENFERMERÍA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA CURSO
:
Enfermería En Salud De La Materno
Infantil DOCENTE : ALUMNA
:
Daysi Honorio Acosta Connie Marilyn Paima Tuanama
CICLO
:
IV
ROTACIÓN :
Bajo riesgo -HRDT
TRUJILLO – PERU
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I.
VALORACIÓN I.1. DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: G.D.A Edad: 32 años Sexo: Femenino Domicilio: Distrito Bolívar Ocupación: Ama de casa Fecha de ingreso: 16-04-16 Ingresa de: Emergencia Forma de llegada: Ambulatorio Fuente de información: Paciente y HCL
I.2. PERFIL DEL USUARIO Día típico: Paciente refiere que se levanta a las 5:30 am se asea, después lava ropa, y ayuda a su mamá y hermana a limpiar su casa a las 7 cena lo del almuerzo, ve televisión y duerme a las 10 o 11pm. Motivo de Consulta: Contracción, TdP Recuento cronológico: Paciente refiere que el día miércoles 16-04-16 en la mañana le empezaron los dolores leves y en noche acudió al hospital le dijeron que estaba en 3 de dilatación. A las 6 am entró a sala para el parto. Estado actual: Puérpera mediata de 24 horas, LOTEP, en posición decúbito lateral, dando de lactar a su recién nacido. Refiere tener leve dolor perineal, y en el hipogastrio y dificultad para conciliar el sueño, porque él bebe llora, piel y mucosas rosadas e hidratadas, mamas medianas, simétricas, con secreción calostral, abdomen blando depresible, útero contraído a 1cm bajo de cicatriz umbilical, loquios regular cantidad. Con signos vitales: P/A= 100/80mm hg, R= 20x´,P=72x´, T°=36.2 C° A. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. PATRON PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD: Presenta leve dolor tipo cólico y episiotomía, vulva ligeramente edematisada , no tiene antecedentes patológicos, no usa drogas ni alcohol, tiene conocimiento sobre salud sexual y reproductiva, no presenta ITS, pertenece al SIS, tiene inmunizaciones de antitetánica 2 dosis, practica el auto examen de mamas, sus hábitos de higiene oral son 2-3 veces al día. 2. PATRON ROL – RELACIONES: El rol dentro del hogar es de hija, tiene familia nuclear, no sufre de violencia física, sexual ni psicológica. NOMBRE Y APELLIDO M.D.M M.G.D
EDAD 83 34
ROL Ama de casa Ama de casa
PARENTESCO Madre Hermana
3. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO MER: Peso 45kg
peso en 40 sem= 53Kg
Talla: 1.49cm
No presenta problemas de masticación, problemas en la deglución, problemas en la digestión, náuseas, vómitos, eructos, vinagreras, gases.
Ingesta diaria: -
Desayuno: 1 taza de leche de soya, 4 panes con queso y/o mantequilla, una fruta Almuerzo: plato de sopa, arroz con carne guisada, refresco Cena: lo mismo que el almuerzo Adicionales: No tiene complemento vitamínico: Sulfato Ferroso
Consume agua dentro y fuera de la dieta 2 litros, dieta a base de proteínas y carbohidratos, su apetito es conservado, no tiene problemas para la deglución, presenta lesión en la piel por episiotomía, dentadura está completa no presenta caries.
4. PATRON ELIMINACION: Hidratación.- Consume aproximadamente 2 litros de agua al día, su patrón de sed es normal, toma agua hervida. Eliminación.- Micción de color amarillo. Defecación pastosa, de color marrón, sin dolor. No usa enemas ni laxantes
5. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO Fuerza muscular y tono muscular conservado, realiza caminata, no tiene limitaciones para moverse, F.R: 20 por minuto (Normal), no presenta ruidos respiratorios, pulso 72 por minuto, con temperatura 36.2. 6. PATRON DESCANSO Y SUEÑO Duerme aproximadamente 8 horas diarias y reposa en las mañanas y en las tardes. Después del parto, no puede dormir porque su hijo se levanta por la noche. 7. PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO Paciente en estado lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, con juicio
conservado. Nivel de conciencia: Escala de Glasgow APERTURA
RESPUESTA VERBAL
OCULAR Espontánea: 4 ( )
MOTORA Orientado mantiene conversación: 5 Obedece órdenes ( )
RESPUESTA
( )
Paciente memoriza, fija y retiene, no usa correctores sensoriales, no tiene dificultad en el aprendizaje, toma medicamentos para el dolor (paracetamol). 8. PATRON AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO Paciente refiere estar tranquila, así mismo en su yo físico presenta agrado por su imagen corporal se acepta como es, a pesar de haber aumentado de peso en su estado actual, y se encuentra contenta con su bebe, se siente satisfecha de lo que ha logrado como mujer, las decisiones sobre su salud las toma ella misma en comunicación con su familia. Se describe como una mujer sencilla. Y manifiesta que una de sus fortalezas es ser buena madre y una de sus debilidades es que no le gusta el estudio. La paciente asume en todo momento su rol materno el cual le causa mucha felicidad. 9. PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCION Paciente refiere que tuvo su menarquía a los 11 años, su menstruación es regular conoce sobre sexualidad y reproducción, posee capacidad para mantener relaciones
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interpersonales, su conducta es propio de su género, según su educación costumbres y principios, posee una vida sexual activa la cual la inicio a los 19 años, se siente a gusto con su pareja. Manifiesta no haber utilizado un método de contracepción durante su etapa reproductiva, siendo su pareja el cual siempre utilizaba método de barrera (preservativo). Genitales vulva ligeramente edematizado, presencia de episiotomía, presencia de lo loquios en regular cantidad, el parto expulsivo a término (36 semanas), pezones formados. Desconocimiento del inicio de las relaciones sexuales en esta etapa posparto. 10. PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES No presento un cambio importante. En todo el periodo de gestación no ha presentado cambios de humor o irritabilidad, menciona que su familia está más unida 11. PATRON CREENCIAS Y VALORES Paciente profetiza la religión católica, cree en un ser superior el cual es Dios y se acerca y encomienda a él a cada momento. B. EXAMEN FÍSICO: 1. Apariencia general: Puérpera, contextura normal para su estado actual y estatura mediana, aparenta la edad que tiene, LOTEP, con facies de curiosidad, colaboradora durante examen. 2. Medidas antropométricas: Peso actual: kg: 53kg talla: 1.49 cm
3. Signos vitales: P.A= 100/80
F.C= 72x`
F.R= 20x`
T=36.2°C
4. Piel y anexos: Al examen físico usuaria presenta piel y mucosas rosadas, suave e hidratadas con sensibilidad presente, uñas cortas transparentes, cabello color negro liso, buena distribución e implantación, no seborrea.
5. Cabeza: Al examen físico usuaria presenta cabeza simétrica proporcional al resto de su cuerpo, cuero cabelludo sin excoriaciones, cabello negro, mediano liso
con
buena implantación y distribución, brilloso, no se palpan hematomas, no nódulos, no lesiones. 6. Cara: Presenta cara ovalada, piel trigueña, normotérmica, suave, proporcional al resto de su cuerpo. No presencia de masas cicatrices o nódulos, no cloasma del embarazo ni arañas vasculares. 7. Ojos: Negros, brillantes. Cejas y pestañas: Presenta buena implantación y distribución de cejas; con oclusión, y rima palpebral estable, apertura de ojos a la voz, con bordes simétricos. Presenta aparato lacrimal húmedo en conjuntiva y cornea reflejo corneal presente, pupilas isocoricas foto reactivas, sin alteración de agudeza visual. 8. Oido Paciente presenta pabellones auriculares íntegros, simétricos y con sensibilidad presente; conductos auditivos externos lisos, íntegros y en regular estado de higiene, presencia de cerumen en poca cantidad sin presencia de lesiones.
9. Nariz Se observa nariz simétrica, alargada, proporcional a su cara, con permeabilidad de fosas nasales y sensibilidad presente. Se observan cornetes rosados y senos paranasales sin dolor. No presenta lesiones. 10. Cavidad oral y orofaringe Presenta labios delgados simétricos, íntegros y con sensibilidad presente, dientes íntegros y boca en regular estado de higiene buena oclusión. Mucosas húmedas y rosadas, lengua integra húmeda, reflejo tusígeno presente, no lesiones. No hiperemia de encías, no caries. 11. Cuello Se observa cuello simétrico, piel trigueña, integra, normo térmica con sensibilidad presente, presencia de pulso carotideo y sin dolor de las cadenas ganglionares. Se palpa glándula tiroides. 12. Tórax
Inspección: tórax simétrico, constitución de parrilla costal conservado piel aparentemente suave, color homogéneo, simétrico e integra, no lesiones, no cicatrices. Palpación: con regular expansión torácica, normo térmica Auscultación: ausencia de ruidos pulmonares, no tos. 13. Aparato cardiovascular : Pulso apical presente, ruidos cardiacos rítmicos regulares, pulso periférico palpable en buena amplitud e intensidad. Presenta una frecuencia cardiaca de: 72 latidos x’. No presenta edema en miembros inferiores. 14. Mamas Mamas redondas turgentes, medianas, simétricas, areola pigmentada, pezones formados e íntegros, con buena secreción calostral, presencia de folículos de Montgomery, estrías gravídicas, no presenta lesiones, refiere presencia de sensación de nódulos.
15. Abdomen: Abdomen redondeado, ombligo centrado, simétrico estrías marcadas en el abdomen, línea alba hiperpigmentada. Útero a 1cm por debajo de cicatriz umbilical, dolor leve en el hipogastrio. 16. Genitales femeninos : Región pubiana con distribución de vellos simétricos, vagina amplia en regular estado de higiene, dolor leve episiotomía medio lateral, presencia de loquios sanguinolentos en regular cantidad. 17. Sistema musculo esquelético: Presenta fuerza y tono muscular general normal, con sensibilidad presente, independiente para realizar su auto cuidado, no parestesias ni dolor en miembros superiores. 18. Sistema nervioso: Paciente esta lucida orientada en tiempo espacio y persona, no alteración en las áreas de percepción,
lenguaje comprensible, sensibilidad táctil, dolorosa y
térmica, pares craneales presentes con función sensorio motora estable.
C. EXAMENES AUXILIARES
Batería de análisis:
GRUPO SANGUINEO : “O”
FACTOR Rh
: Positivo
RPR
: Negativo
HEMOBLOBINA
: 11.7mg/dl (12-14 g/dl)
CLINICO
: Normal
ODONTOLOGICO
: Normal
MAMAS
: Normal
VIH
: Negativo
D. DIAGNOSTICO OBSTETRICO: II.
Puérpera mediata de 1 día Parto eutócico RN vivo
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Datos significativos:
Edad: 29 años Dolor leve perineal. Útero a 1cm por debajo de cicatriz umbilical. Dolor leve en el hipogastrio. Loquios sanguinolentos en regular cantidad. No puede dormir por llanto del bebe.
Agrupación de datos:
Grupo 1: Paciente de 29 años, cono dolor leve perineal, útero a 1cm por debajo de cicatriz, dolor leve en el hipogastrio y loquios sanguinolentos en regular cantidad. Análisis 1: Según Erickson la edad adulta temprana es de 18-35 años, donde pasan por el conflicto de la intimidad vs aislamiento.
Durante esta etapa el individuo establece relaciones estrechas con las del mismo sexo, o las del sexo opuesto. Erickson, manifiesta que en esta etapa la mujer se encuentra en edad fértil y está en capacidad para procrear una nueva vida. Es decir que su cuerpo anatómicamente y fisiológica ya se encuentra apto para la reproducción dado a que durante este periodo el útero es capaz de dar la nutrición adecuada al bebe por encontrarse maduro, por eso se debe considerar el lapso entre 20-35 años ideal para embarazarse y evitar que tengan un parto complicado. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el embarazo es un estado fisiológico de duración promedio de 280 días, 38 a 40 semana, 10 meses lunares y 9 solares, cuyo diagnóstico precoz y control prenatal debe realizarse desde el inicio de la gestación, implica cambios en la madre a medida que avanza el proceso de gestación, por otro lado es el inicio de un nuevo ser. Para una correcta descripción de la situación obstétrica de la paciente, es necesario conocer una serie de cálculos como es la fórmula obstétrica que es un término que resume el estado de gravidez y paridad de una paciente en particular; donde en la gravidez (G) se cuenta el número total de embarazos incluyendo al actual; puntos donde se ve, el número total de recién nacidos a término prematuros, abortos, y vivos actualmente, respectivamente. En el caso de mi paciente su fórmula obstétrica seria: G=1 y P=0000. En las 36 semanas de embarazo, mide entre 44 y 46 cm. y pesa alrededor de 2.750 gramos. El feto traga líquido amniótico y empieza a acumularlo como material de desecho, que se denomina meconio. El meconio es una sustancia negra pegajosa que será su primer movimiento de intestinos después del nacimiento. En definitiva, su primera deposición. El cordón umbilical, que hasta el momento ha trasportado los nutrientes desde la placenta al bebé, mide, en esta semana 30 unos 50 centímetros de largo y 1,3 centímetros de ancho. Como el bebé ocupa todo el espacio en el útero, es común que el cordón umbilical se enrolle a su alrededor. El bebé necesita 39 semanas por estas razones:
Los órganos importantes, como el cerebro, los pulmones y el hígado, tienen el tiempo necesario para desarrollarse.
Es menos probable que tenga problemas de la vista y audición después de nacer.
Tiene tiempo de aumentar de peso en la matriz. Los bebés que nacen con un peso sano tienen menos problemas para mantener la temperatura corporal que los bebés que nacen demasiado pequeños.
Su bebé puede succionar y tragar, y mantenerse despierto lo suficiente para comer después del parto. Los bebés que nacen temprano a veces no pueden hacer esas cosas.
A las 39 semanas él bebe ya está apto para poder nacer, luego del alumbramiento, la mujer pasa a un periodo que es el puerperio. Puerperio es el periodo que inmediatamente sigue al alumbramiento y que se extiende el tiempo necesario usualmente 6-8 s. o 40 días para que el cuerpo materno, incluyendo las hormonas y el aparato femenino vuelvan a las condiciones pre-gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo , en este periodo también se incluye el periodo de las primeras 2 horas después del parto, fase mediata emprende desde las 24 horas hasta las 6 semanas del pos parto y a su vez se subdividen en : Puerperio temprano hasta los primeros 7 días del pos parto, puerperio tardío desde las 8 hasta los 41 días pos parto. Durante el puerperio el aparato genital recobra sus características previas al embarazo, evidenciándose en las siguientes modificaciones: Involución uterina, se llama así a la reducción de peso y tamaño que experimenta el útero durante el puerperio. Esto se debe a la autolisis de las células miometriales, que disminuyen en volumen pero no en número; la involución del lecho placentario es la zona del útero donde se encontraba implantada la placenta. En el puerperio inmediato el lecho se reduce a la mitad y mide unos 9-12cm, a las 7 días 3-4 cm, sexta semana 2cm.Por lo tanto, al final del puerperio aún persiste una parte del lecho placentario, este lecho no cicatriza sino que se regenera por exfoliación de la zona que posteriormente será recubierta por el miometrio adyacente y cuando este proceso es deficiente se desencadenan las hemorragias puerperales. En los loquios un lapso de 2-3 días postparto, la porción restante de la decidua se diferencia en 2 capaz; la más profunda queda unida a la pared muscular y se genera un nuevo recubrimiento del endometrio. La capa junto a la cavidad uterina se necrosa y se expulsa en forma de loquios, a que se escurre sangre de pequeños vasos de la misma, la hemorragia de los vasos mayores se controla por comprensión de las fibras musculares uterinas. Los loquios están formados por hematíes, células de duales y descamación de la capa superficial del endometrio.
La cantidad y aspecto varia a lo largo del proceso, esto dura 14 día. Dentro de los tipos están:
Del 1-6 día es sanguinolento, pequeña cantidad de mucosidad, decidua y desperdicios celulares.
Final de la primera semana es serosanguinolento(rosado) es sangre con exudad, glóbulos rojos, aumento de los leucocitos.
Final de la segunda semana: amarillo sucio cremosa, es serosa porque hay una disminución de hematíes y leucocitos.
Final de la tercera semana los loquios son cero acuoso.
El dolor en el hipogastrio es llamado también Entuertos que son dolores tipo cólico producida por la involución uterina es el entorno del útero a su tamaño, altura y posición normal después del parto. Inmediatamente después del parto el útero pesa más o menos 1kg; al final de la segunda semana casi 350g y cuando termina la involución solo pesa de 40 a 60g. Después de la expulsión de la placenta el útero se encoje dentro de la pelvis y se percibe el fondo en la parte intermedia entre el ombligo y la sínfisis; pero pronto se eleva hacia el ombligo (12-14cm por encima de la pubis) 12 horas después es muy probable que se encuentre un poco más arriba. Al inicio del puerperio el útero tiene 25cm de largo; 12cm de ancho y un espesor de 8-9cm. En el caso de mi paciente puedo decir que es una puérpera multipara mediata de 38 horas postparto, presenta dolor tipo contracción por la involución uterina y expulsa loquios sanguinolentos porque está dentro de la primera semana y su altura uterina está a 1cm sobre cicatriz umbilical, como esta en el primer día de puerperio y bajo 1cm, su útero esta involucionado bien. Por lo que concluyo en los siguientes diagnósticos de enfermería: Dolor agudo r/c contracción uterino e/p verbalización y facies del dolor. Riesgo de infección r/c episorrafia. Grupo 2: - Paciente refiere que no puede dormir por llanto de su bebe. Análisis 2:
El sueño es un periodo de disminución de viveza mental y la actividad física que forma parte del patrón diario rítmico de todos los seres vivos, la incomodidad puede ser causada por estímulos de origen psicosocial y físico. El sueño es parte esencial de la vida y constituye un tercio de su tiempo. Todas la células del cuerpo necesitan un periodo de inactividad para recuperarse y renovarse. La señora tiene a sus bebe después de 11 años, por eso no está acostumbrada al horario de su bebe. El recién nacido promedio duerme durante gran parte del día y la noche y se despierta únicamente para alimentarse cada dos horas. Para las primeras suele ser difícil saber cuánto tiempo y cada cuando debe dormir el recién nacido. Ya que durante las primeras semanas los recién nacidos no tienen un horario establecido y muchos de ellos confunden el día con la noche. Por lo general los recién nacidos duermen aproximadamente ocho a nueve horas durante el día y ocho horas en la noche. La mayoría de los tres meses de vida o hasta alcanzar un peso de 5.500kg-5900kg. Los recién nacidos y los lactantes son menores, tienen un estomago pequeño y deben despertarse cada 2 horas para lactar. En la mayoría de casis él bebe se levanta cada 3-4 horas. No se permitir que duerma más de 5 horas corridas porque puede tener hipoglucemia. Por lo que concluyo en el siguiente diagnóstico. Trastorno del patrón del sueño r/c responsabilidades como cuidador e/p expresa haberse despertado en la noche por llanto del bebe.
[]
EJECUCIÓN:
El Proceso de Atención de Enfermería se llevó a cabo en el Hospital teniendo en cuenta los principios de enfermería y de la ética. Las acciones de Enfermería se realizaron en la paciente gestante, teniendo en cuenta los problemas y necesidades. La etapa de la ejecución del plan la realizamos teniendo en cuenta la fijación de prioridades diarias de las actividades, las mismas que exigieron razonamiento lógico y critico donde no tuvimos dificultades al respecto.
Los recursos que se utilizaron. Recursos Humanos - Usuaria. - Estudiante de Enfermería. - Docente. - Obstetras
Recursos Materiales - Termómetro. - Estetoscopio. - Tensiometro - Reloj pulsera. - Lapiceros. -
Historia clínica
EVALUACIÓN: Como la última etapa del proceso de atención de enfermería, amerita revisar cómo fue la recogida de datos, el diagnostico de enfermería, como se diseñó el plan de atención y la ejecución del mismo y en qué porcentaje se lograron los objetivos, de no lograrse los mismos o de no observar mejoría en la salud de la usuaria, es conveniente replantear el plan de atención y la recopilación de información para identificar acertadamente los problemas y/o riesgos de la usuaria. La valoración se llevó a cabo mediante la colaboración de mi usuaria. La recolección de datos fue a través de la observación, entrevista, examen físico e historia clínica. El Diagnostico se llevó a cabo, priorizando las necesidades básicas en la cual está afectado mi usuaria. La Planificación, no tuve dificultad para concretarlo porque conté con todos los recursos necesarios y el apoyo de libros. En la Ejecución, fue efectiva ya que tuve accesibilidad a la usuaria, con esto concluyo en mencionar que se cumplieron a cabalidad las intervenciones de enfermería.
Bibliografía: DU Gas, Beverly Tratado de Enfermería Práctica. 4° ed. Interamericana. México 2000 Potter P. Perry A. Higiene. En Potter P. Perry A. Fundamentos de Enfermería 5° ed. Madrid Mosby/ Doyma 2001. P. 1075-1094 N.A.N.D.A. Diagnósticos enfermero Definiciones y clasificación 2001-2002Madrid: Harcount; 2001 Alvarado Juan C. Apuntes de Obstetricia. Asistencia y control de la gestación parto puerperio normales. Ed 2006 NORMAN A BEISCHER y otros, “Obstetricia practica: cuidado del recién nacido”, 1° edición, Editorial Interamericana, 1979, México. Sharon J. Reeder Leinde L. Martin Enfermería Materno Infantil-decima sexta edición.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
FUND
Dolor agudo r/c contracción uterino y episorrafia e/p verbalización y facies del dolor.
DIAGNOSTICO
Paciente disminuirá el dolor progresivamente
OBJETIVO
Valorar signos vitales, con énfasis en la Las constantes vital frecuencia respiratoria. parámetros que no hemodinámico de Valorar características del dolor: localización, intensidad, frecuencia…
Identificar las carac ayudara a determi aliviarlo.
Colocar en posición antalgica.
Es la posición que o de una parte.
Administrar medicamento según prescripción médica.
Actúa sobre la sínte inflamatorias al in prostaglandina sin
Hablar al paciente y brindar apoyo.
El conocimiento ha comprenda que el bueno, ya que su su estado normal
INTERVENCIONES
FUNDEM
Trastorno del patrón del sueño r/c responsabilidades como cuidador e/p expresa haberse despertado en la noche por llanto del bebe.
Madre se adaptara a un nuevo patrón de sueño progresivamente.
Explicar la importancia del reposo y sueño adecuado durante el embarazo.
La capacidad par equilibrio entre a afecta a la adapta estímulos.
Aconsejar a la paciente que se adapte al nuevo horario para poder amamantar a su bebe
Así la madre sabr cada 2horas dura materna y tambié este hipoglusemi
Aunque la pacien horas acostumbra importante. Las a permiten que el c relajen.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
Sugerir actividades de relajación que pueda realizar: 1. Leer. 2. Escuchar música.
INTERVENCIONES
FUNDEMENTO
Riesgo de infección r/c herida quirurgica
Paciente no presentara riesgo de infección.
Tomar signos vitales.
La medición de est evaluar la actividad no avisa si es que h infección.
Buscar signos de infección.
Estos signos como u olor, nos indican infección y debemo
Cambiar apósitos.
Nos permite evalua ayuda a que no pro por la humedad.
Educar a la paciente para restablecer su salud 1. No levantar peso 2. Evitar subir las escaleras.
El esfuerzo ejercido los puntos realizado además se debe res sexuales por 6 sem
Educar a la paciente para que regrese a su control post parto para que le retiren los puntos
Debe regresar en 7 los puntos sin prov infecte.