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• DenisseMoramayIturbeManzano

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Fundamentación Teórica del Proceso El modelo de enfermería de Dorothea Orem, es utilizado como medio para organizar el conocimiento, las habilidades y la motivación de las enfermeras, necesarios para brindar cuidados a los pacientes. Orem, proporciona un marco de cuidados y necesidades que va desde contemplar la práctica, la educación y la gestión de la enfermería. Es cuestión de cada uno de los profesionales usar este modelo para el propósito con que se construyó: mejorar los cuidados de enfermería. Orem considera su teoría sobre el déficit de autocuidado como una teoría general constituida por tres teorías relacionadas: ß La teoría del autocuidado ß La teoría del déficit de autocuidado ß La teoría de los sistemas de enfermería La teoría del autocuidado muestra aquello que las personas necesitan saber; qué se requiere y qué deben estar haciendo o haber hecho por ellos mismos, para regular su propio funcionamiento y desarrollo, provee las bases para la recolección de datos. La teoría del déficit de autocuidado postula el propósito o enfoque del proceso de diagnóstico. La demanda, las capacidades y limitaciones de cuidado del individuo pueden ser calculadas a fin de proporcionar el cuidado de acuerdo a la demanda establecida y determinada, por lo tanto, la relación entre la demanda y la capacidad puede ser identificada claramente. La teoría de los sistemas de enfermería proporciona el contexto dentro del cual la enfermera se relaciona con el individuo, lo diagnostica, prescribe, diseña y ejecuta el cuidado basado en el diagnóstico de los déficits de autocuidado Según Orem es el concepto de autocuidado considerado como “acto propio de individuo que sigue un patrón y una secuencia y que, cuando se lleva a cabo eficazmente contribuye en forma específica a la integridad estructural, al funcionamiento y al desarrollo de los seres humanos”. Las actividades de autocuidado se aprenden conforme el individuo madura y son afectadas por creencias culturales, hábitos y costumbres de la familia y de la sociedad. Edad, etapas del desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar actividades de autocuidado. Los enfermeros al poner en práctica la teoría de Orem, en su método de actuación, les ayudan a ser más minuciosas las búsquedas de las necesidades que afectan al individuo, si se conoce que lo anteriormente planteado, influye en el autocuidado del paciente. Al realizar el proceso de enfermería, en la etapa de la valoración se debe, detectar cualquier alteración relacionada con la edad, etapas de desarrollo, costumbres de la familia, etcétera que ayudaría no solo a diagnosticar sino también a tratar la respuesta del individuo a los problemas reales o potenciales de salud existentes. Es importante que los enfermeros conozcan las condiciones universales de autocuidado que se mencionan a continuación:

El mantenimiento de un consumo de aire, agua y alimento suficiente. La prestación de la asistencia que se asocia con los procesos de eliminación y los excrementos. La preservación de un equilibrio entre actividad y reposo. El mantenimiento del equilibrio entre soledad e interacción social. La prevención de los riesgos para la vida humana, el funcionamiento del cuerpo y el bienestar personal. La promoción del funcionamiento y desarrollo personal dentro de grupos sociales, de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones conocidas y el deseo de ser normal que se corresponde con las cualidades y las características genéticas y constitutivas del individuo. Además de conocer los requisitos de autocuidado relativos al desarrollo, la enfermera puede realizar el proceso de enfermería, en las diferentes etapas de la vida, trazándose acciones que promuevan el desarrollo del individuo y la prevención de enfermedades que afectan dicho desarrollo. Orem, describe tres etapas del proceso de enfermería, la primera implica determinación de “por qué una persona debe recibir atención de enfermería”. Se considera que no es más que la etapa de valoración, con la cual, la enfermera encaminará su marcha, detectando las necesidades afectadas y enunciando su diagnóstico. Para Orem, la segunda etapa incluye el diseño de un sistema de enfermería que dé por resultado, la consecución de las metas de salud, esta etapa incluye básicamente la planificación de métodos para satisfacer las necesidades de autocuidado, teniendo en cuenta las limitaciones existentes. Se piensa que esta etapa no es más que la intervención de enfermería, donde la enfermera diseña y aplica un plan de acción para compensar las limitaciones expresadas como déficit de autocuidado, poniendo de manifiesto la relación estrecha entre enfermera y paciente durante la realización del “plan de cuidado”. Plantea que la tercera etapa se refiere a la implementación y evaluación de las acciones diseñadas para superar las limitaciones de autocuidado, proporcionar atención terapéutica y prevenir el desarrollo de nuevas limitaciones de autocuidado. El proceso de enfermería, que se aplica en las instituciones de salud, en la actualidad, culmina, como bien dice Orem, con una evaluación exhaustiva, del plan de acción, reflejado en la respuesta del paciente a la intervención brindada. Los enfermeros no solo tendrán presente resolverle la necesidad existente, sino, después de resueltas, evitar la reaparición de esa o de otra. En consecuencia de un razonamiento crítico de esta teoría, lleva a deducir, que Orem forma como base, los requisitos de autocuidado universal, relativos al desarrollo y cuando falla la salud, por lo que se producen trastornos del autocuidado con respecto a esto, siempre vinculado al proceso de enfermería brinda el conocimiento para elevar el nivel de aplicación de estos datos empíricos en la práctica. Con la teoría de los sistemas de enfermería descrita por Orem, la enfermera emprende un plan de acción que le ayudará a mejorar su modo de actuación en dependencia del trastorno de salud o de la necesidad afectada del individuo, apoya y protege al mismo, por lo que es importante que se conozca que la enfermera consta

de un sistema totalmente compensador en el cual brinda y maneja la atención, hace juicios y toma decisiones sobre el cuidado del paciente, ya que este está totalmente incapacitado para realizar su autocuidado. Analizando esta parte, el personal de enfermería tendrá que ser más exhaustivo para realizar una correcta valoración, y la detección de las necesidades afectadas del paciente incapaz de cualquier acto deliberado, pudiendo entonces diagnosticar, tratar y evaluar el trabajo. Por otra parte en el sistema parcialmente compensador tanto la enfermera como el paciente realizan acciones de atención, mientras que en el sistema educativo y de apoyo el paciente es capaz de desempeñarla y puede o debe aprender a ejecutar las actividades necesarias de autocuidado. Estos aspectos tratados anteriormente ayudarán a aplicar el método científico, realizando acciones de enfermería más concretas, debido a que se puede tener el apoyo de la persona afectada. Es importante señalar que el modelo de Orem se aplica en el proceso de enfermería siguiendo todas las etapas que se aplican en la actualidad: La valoración: de las demandas del autocuidado y de las incapacidades/limitaciones de la persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). Intervención de enfermería: Planificación: formulación de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperación de los requisitos del autocuidado. Descripción de acciones para lograr el objetivo. Ejecución: establecimiento de métodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseñanza y orientación. Evaluación: valorar el cambio en la agencia del autocuidado, la demanda del autocuidado y los requisitos del autocuidado. Caso clínico Identificación personal Paciente masculino de 50 años de edad, nacido en Veracruz, ver. Con escolaridad bachillerato. Ingresa al servicio de medicina interna el día 21 de octubre del 2013 en la cama 334. Diagnóstico de insuficiencia renal crónica. VALORACIÓN Dominio 1: promoción a la salud. La paciente tiene el conocimiento sobre las actividades para mantener su salud, mas no las realiza, ya que afirma que consume alcohol desde hace 10 años, 4 veces a la semana. Sus hábitos higiénicos que lleva acabo son el baño diario, aseo bucal y cambio de ropa. Cuenta con el esquema de vacunación completo. La vivienda en la cual habita es propia, refiere que convive con una mascota (perro). Dominio 2: nutrición Estado físico actual Su peso actual es de 80kg, talla 1.70cm, glucemia 120mg/dl, temperatura corporal 36.5, su alimentación es base a la dieta para nefrópata, tres veces al día. Su piel está seca con coloración pálida, presenta náuseas y edema generalizado. Con una vía intravenosa. Dominio 3: eliminación e intercambio.

CLASE 1 FUNCIÓN URINARIA Las características de la orina es de color oscuro con olor fuerte en poca cantidad. Presenta hematuria y nicturia. CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL No presenta alguna alteración. CLASE 3 FUNCIÓN TEGUMENTARIA Tiene una temperatura de 36.5 y sus pérdidas insensibles son escasas. CLASE 4 FUNCIÓN RESPIRATORIA. No presenta alguna alteración. Dominio 4 actividad / reposo CLASE 1 REPOSO/SUEÑO Duerme 10 horas al día, tarda 15 min en conciliar el sueño y presenta ojeras. CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO Refiere que no realiza alguna actividad, ni alguna actividad recreativa. CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA Refiere que ha dejado de hacer actividades fuera del ámbito familiar por fatiga, el cual no sabe el por qué ya que la presenta durante todo el día. CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES Cardiovasculares Respiratorios: presenta disnea. CLASE 5 AUTOCUIDADO Refiere que para mantener su salud dejo de tomar hace un año, se alimenta adecuadamente y realiza algunas actividades por el mismo. Dominio 5 percepción/cognición CLASE 1 ATENCIÓN CLASE 2 ORIENTACIÓN Se encuentra orientado en lugar tiempo y espacio.

CLASE 3 SENSACIÓN/PERCEPCIÓN Presenta problemas con la vista, oídos y la piel la tiene seca. CLASE 4 COGNICIÓN Tiene un puntaje de Glasgow de 15. Clase 5 COMUNICACIÓN Habla coherentemente su lenguaje es claro y sus mensajes son claros. Dominio 6 autopercepción CLASE 1 AUTOCONCEPTO No presenta llanto, se siente triste nervioso, refiere que se siente normal pero con miedo. CLASE 2 AUTOESTIMA El paciente se describe a sí mismo como una persona fuerte y se siente a gusto con el mismo. Clase 3 imagen corporal En el último año ha presentado aparición de canas, arrugas y tono muscular. Dominio 7 rol/relaciones Convive con su familia. Expresa que su ambiente es normal y él es el jefe de la familia, tiene coherencia entre actitud cronológica. Dominio 8 sexualidad. Niega tener problemas de la próstata, sus genitales están normales, la pubarquia fue a los 1 años y el cambio en el timbre de voz fue a los 12 años. Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrés. Dominio 10 principios vitales CLASE 1 VALORES Participa en la toma de decisiones sobre su vida, asume las consecuencias. Clase 3. Valores/creencias/congruencia de las acciones. Dominio 11 seguridad/protección Dominio 12 confort CLASE 1 CONFORT FÍSICO Presenta dolor leve en la espalda. Place

Según Griffith-Kenney y Christensen el PLACE “Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello”. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes: • Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar. • Estandarizado: Según Mayers, es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”. Para este trabajo se utilizó el PLACE estandarizado, basado en la taxonomía NANDA, NIC y NOC. Universidad veracruzana. Facultad de Enfermería Veracruz Nivel: Segundo Especialidad: Nefrología Servicio: Medicina Interna Patrón funcional alterado: Plan de cuidados Dominio: (2) riesgo de desequilibrio electrolítico Clase: (5) hidratación. Diagnóstico de enfermería (ED.FR.CD.) Etiqueta diagnóstica: Riesgo de desequilibrio electrolítico. (00195) Factores relacionados: Disfunción renal, efectos secundarios relacionados con el tratamiento(por ejemplo, Medicamentos, drenajes) Características definitorias: Resultados (NOC) Dominio: (I) Salud fisiológica Clase: (G) líquidos y electrolitos Función gastrointestinal (1015) Indicadores (060107) entrada y salid diarias equilibradas. (060109) peso corporal estable. Escala de medición Gravemente comprometido…1 Sustancialmente comprometido…2

Moderadamente comprometido…3 Levemente comprometido…4 No comprometido…5 Puntuación diana Mantener a 3 Aumentar a 5 Mantener a 3 Aumentar a 5 Mantener a 3 Aumentar a 5 Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC) Campo: (1) fisiológico, complejo Clase: (n) control de la perfusión tisular Intervención independiente: Actividades: – Pesar a diario y controlar la evolución. – Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. – Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos (edema), si procede. – Evaluar la ubicación de edema, si lo hubiera. – Administrar los diuréticos prescritos, si procede. Campo: (1) fisiológico, complejo Clase: (n) control de la perfusión tisular Intervención interdependiente: Actividades: – Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos. – Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede. – Ofrecer tentempiés. – Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario. Referencias bibliográficas:

1.- NANDA 1 diagnósticos enfermeros definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid, España 2010. 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3°. Edición, editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2008. 3.- Mccloskey D.J, Bulechek g. m, clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 4°. Edición, editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2007. Elaborado por: Elsa Lizet Galindo García  asesor: Dra. Flor del Carmen Daberkow H.   Fecha de elaboración: 26 Noviembre del 2013 Nivel: segundo Especialidad: Nefrología Servicio: Medicina Interna Dominio: (11) seguridad/ protección Clase: (1) infección. Diagnóstico de Enfermería (ed.fr.cd.) Etiqueta diagnóstica: Riesgo de infección. (00004) Factores relacionados: Procedimientos invasivos, enfermedad crónica. Características definitorias Patrón funcional alterado: plan de cuidados Resultados (noc) Dominio: conocimiento y conducta de salud (iv) Clase: control del riesgo y seguridad (t) Control del riesgo: proceso infeccioso (1924 Indicadores (192401) reconoce el riesgo personal de infección. (192407) identifica estrategias para protegerse frente a otros con una infección. (192409) controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección. Escala de medición Nunca demostrado  1 Raramente demostrado  2 A veces demostrado  3 Frecuentemente demostrado  4 Siempre demostrado 5 Puntuación diana Mantener a 3

Aumentar a 5 Mantener a 3 Aumentar a 5 Mantener a 3 Aumentar a 5 Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC) Campo: (4) seguridad Clase: (v) control de infecciones Intervención independiente: Actividades: –                      Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiadas. –                      Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos. –                      Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. –                      Usar guante según lo exigen las normas de precaución universal Campo: (4) seguridad Clase: (v) control de infecciones Intervención interdependiente: Actividades: – Distribuir la superficie correspondiente por paciente. – Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes. Referencias bibliográficas: 1.- NANDA 1 diagnósticos enfermeros definición y clasificación 2009-2011.Editorial Elsevier. Madrid, España 2010. 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3°. Edición, editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2008. 3.- Mccloskey D.J, Bulechek G. M, clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 4°. Edición, editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2007. Elaborado por: Elsa Lizet Galindo García  asesor: Dra. Flor del Carmen Daberkow H.   Fecha de elaboración: 26 Noviembre del 2013 Conclusión Se considera que un conocimiento pleno de los postulados teóricos de Dorotea Orem ayudaría al personal de enfermería a enfrentar situaciones de déficit de autocuidado que presentan los individuos tanto en una institución hospitalaria como en la comunidad. Además, esta teoría está vinculada integralmente al proceso de atención de Enfermería (PAE), poniéndose de manifiesto en

las diferentes fases del mismo. De aplicarse estos conocimientos por parte del personal de enfermería se lograría una atención integral al individuo sano y enfermo (Castillo, M. y cols). Referencias Bibliográficas. O¨Connell, S., Bare, B.(2005)Brunner y Suddarth Enfermería medicoquirúrgica. Mc Graw-Hill. 10a Edición. Benavent, Mª A.; Ferrer, E.; Francisco, C. Fundamentos de enfermería. Madrid: Ediciones DAE (Grupo Paradigma), 2001. Baumelou, A (2004). Tratado de medicina. Insuficiencia renal crónica. Recuperado de: http://www.em-consulte.com/es/article/41271/insuficiencia-renal-cr%C3%B3nica Leddy Susan, Mae Pepper J. Bases conceptuales de la enfermería profesional. Filadelfia: J. B. Lippincott Company; 1989. p 165-67. Marriner Tomey A, Raile. Alligood M. Modelos y teorías en enfermería. Madrid: Harcourt, SA. 4ª ed; 1999. p 175-94. Iyer P W, Taptich B J, Bernochi-Losey D. Proceso y diagnóstico de enfermería. México: Mc GrawHill interamericana. 3ª ed; 1997. p 2-15. Castillo,M y cols, Aplicación de la teoría de Dorothea Orem, al proceso de atención de enfermería, Libros de autores cubanos. Recuperado de; http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-000-00— 0enfermeria–00-0-0 enfermeria 0prompt-10—4—-0-0-0-1l-0-1-1l-50—20-about–4-00031-001-1-0000–0-1l–11-es-50—20-home—00-3-1-00-0-0-11-1-0utfZz800&c=enfermeria&d=HASH010e4e28fdc63d64644ca916.15 .-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid, España 2010. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2008. McCloskey D.J, Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 4°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2007. Comisión Asesora en Planes de Cuidados y Enfermeras del Hospital Regional Universitarios Carlos Haya. Planes de cuidados estandarizados en Enfermería, 2006. Góngora R. Lineamientos Generales para la elaboración de PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERA. Recuperado de: http://www.ancam.org.mx/dos/docs/enf/campeche/PLACE-LINEAMIENTOS.pdf

Valoración de la paciente:  Nombre: Altamirano  Edad: 39 años  Nacionalidad: Argentina; Localidad: Vichigasta  Ingreso:  • Forma: inducida  • Motivo de ingreso: Traumatismo de rodilla  • Fecha de ingreso: 30/4/11  Antecedentes personales:   Cardiopatías   HTA,   Epilepsia,   Insuficiencia Renal Crónica,   Dificultad respiratoria.  Datos objetivos:  Diagnostico Médico: Pte derivada por traumatismo de rodilla, deshidratada, edema en miembros inferiores, abdomen blando, saturación de oxigeno 80/90, Ruidos aereos positivos, síndrome urémico por insuficiencia renal, síndrome de estrés respiratorio, radiografía de tórax.  Estos datos son muy importantes, los más importantes para comensar el PAE, no olviden jamás el diagnostico médico de lo que contrario parecerá que queremos tomar un papel que no nos corresponde.  Datos de la entrevista y observaciones:  Carece de todas las piezas dentales, delgadez, su piel al tacto es fría, reseca de color pálido y con dedos en ambas manos cianóticos, presenta consistencia edematosa en extremidades superiores e inferiores, dificultad para respirar y realizar una inspiración profunda.  Signos vitales:  T/A: 110/80 mmHg; F/C: 84 l/p min, ritmo irregular; F/R: 14 resp/p min, profundidad disminuida; Temperatura: 36,4ºC.  Otros datos: Observaciones:  Cabeza:  • Normocefalo,  • Higiene deficiente.  Cabello:  • Cabello bien distribuido,  • Grueso graso y opaco con presencia de caspa  Piel:  • Color: Pálida y cianótica en dedos de ambas manos  • Fría  • Deshidratada 

Color uniforme: No  Cara:  • Forma simétrica,  • Piel deshidratada.  Ojos:  • Simétricos  • Visión borrosa  Boca:  • Simétrica  • Carente de todas las piezas dentales.  Lengua:  • Húmeda con papilas enrojecidas.  Cuello:  • Simétrico,  • Sin aumento del volumen de ganglios.  Tórax y abdomen:  • Simétricos,  • Disminución en los movimientos respiratorios, (sin posibilidad de realizar inspiración profunda).  • F/R: 14 resp/p min. F/C: 86 x´.  • Abdomen blando.  Extremidades superiores:  • Simétricas  • Con presencia de edemas en muñecas.  Extremidades inferiores:  • Edemas en tobillos.  Datos Subjetivos:  Dolor de cabeza recurrente, mareos, visión borrosa, Dice sentirse constantemente nerviosa, padece convulsiones, anemia, fatiga, debilidad muscular, estreñimiento, antecedentes quirúrgicos, (operación de la garganta) problemas cardiacos.  Valoraciónes:  a) según dominios, clases y diagnósticos. 

Dominio 1. Promoción de la salud; Clase 2. Manejo de la salud: 00163- Disposición para mejorar la nutrición.  Dominio 2. Nutrición; Clase 1. Ingestión: 00103-Deterioro de la deglución; Clase 5. Hidratación: 00027- Déficit de volumen de líquidos.  Dominio 3. Eliminación; Clase 1. Sistema urinario: 00016- Deterioro de la eliminación urinaria. 00018- Incontinencia urinaria refleja. Clase 2. Sistema gastrointestinal: 00012- Estreñimiento subjetivo.  Dominio 4. Actividad/Reposo; Clase 1. Reposo/Sueño- 00095- Deterioro del patrón de sueño. Clase 2. Actividad/ejercicio: 00085- Deterioro de la movilidad física. 00090- Deterioro de la

habilidad para la traslación. 00088- Deterioro de la deambulación. 00097- Déficit de actividades recreativas. 00109- Déficit del autocuidado: vestido/acicalamiento. Clase 3. Equilibrio de la energía: 00093- Fatiga. Clase 4. Respuestas cardiovasculares/respiratorias: 00032- Patrón respiratorio ineficaz. 00094- Riesgo de intolerancia a la actividad.  Dominio 6. Autopercepción; Clase 1. Autoconcepto: 00054- Riesgo de soledad. Clase 2. Autoestima: 00120- Baja autoestima situacional (dice sentir que molesta).  Dominio 11. Seguridad/Protección; Clase 1. Infección: 00004- Riesgo de infección. Clase 2. Lesión física: 00035- Riesgo de lesión. 00155- Riesgo de caídas. 00047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Clase 6. Termorregulación: 00005- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.  b) Según necesidades básicas:  1. Respirar con normalidad: Patrón respiratorio ineficaz  2. Comer y beber adecuadamente: Deterioro de la deglución, Déficit de volumen de líquidos.  3. Eliminar los desechos del organismo: Deterioro de la eliminación urinaria, Incontinencia urinaria refleja, Estreñimiento subjetivo.  4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Deterioro de la movilidad física, Deterioro de la habilidad para la traslación, Deterioro de la deambulación, Riesgo de intolerancia a la actividad.  5. Descansar y dormir: Deterioro del patrón de sueño.  6. Seleccionar vestimenta adecuada: Déficit del autocuidado: vestido/acicalamiento.  7. Mantener la temperatura corporal: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.  8. Evitar los peligros del entorno: Riesgo de infección, Riesgo de lesión, Riesgo de caídas, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.  9. Participar en todas las formas de recreación y ocio: Déficit de actividades recreativas.  Planilla de cuidados del proceso de atención de enfermería  Diagnósticos reales:  Necesidad insatisfecha:  Eliminar los desechos del organismo  Problema:  Deterioro de la eliminación urinaria Diagnostico:  Para esto nos ayudamos teniendo en cuenta las siglas P.E.S (Problema - Etiologia - Sintoma)  El problema puede ser: Alteración, deterioro, todo lo referido a lo que ocasiona la patología en si.  Etiologia es el causante del problema por ej: Insuficiencia, Deficiencia, incapacidad. Relacionamos en problema con la etiologia o el causante del problema.  Sintoma: Es lo que se puede percibir, lo que se manifiesta. Por ej: Edemas, lastimaduras, coloración de la piel, etc.  Deterioro de la eliminación (Problema) r/c insuficiencia urinaria (Etiologia) manifestado por

incontinencia refleja. (Síntoma)  Objetivos:  Reducir los efectos del deterioro de la función urinaria.  Disminuir el riesgo de infecciones y prevenir posibles lesiones.  Lograr que la pte incorpore una buena cantidad de líquidos y compensación de electrolitos, para evitar la deshidratación.  Acciones:  1. Control de signos vitales.  2. Controlar el peso corporal  3. Control de una higiene normal.  4. Vigilar la hidratación parenteral.  5. Recomendar el uso de pañales.  Fundamentación científica:  1. Observación de posibles alteraciones en los valores.  2. Nos dará un control nutricional y de los liquidos que ingresan.  3. Evitar infecciones, malos olores, lastimaduras, que la higiene no sea insuficiente ni excesiva.  4. Para evitar exceso o deficiencia de liquidos (asegurar que no se consume fuentes ocultas).  5. Para mayor comodidad, confort sobre todo a la hora del descanso. 

Planilla de cuidados del proceso de atención de enfermería 

Necesidad insatisfecha:  Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.  Problema:  Deterioro de la movilidad física Diagnostico:  Deterioro de la movilidad física r/c traumatismo de rodilla manifestado por inmovilidad.  Objetivos:  Mejorar la movilidad de los miembros afectados.  Lograr que recupere las actividades habituales y evitar el riesgo de intolerancia a las mismas.  Acciones:  a) Ayudar con ejercicios de movimiento: (abducción, aducción, flexión, extensión, rotación, etc).  b) Incentivar a la recuperación de la actividad, movilidad.  Fundamentación científica:  o Ayudaran a recuperar la fuerza muscular, fortaleza de los mismos y mejorar la circulación sanguínea.  o Ayuda a mejorar el animo y la recuperación temprana. 

Planilla de cuidados del proceso de atención de enfermería 

Necesidad insatisfecha:  Comer y beber adecuadamente  Problema:  Deterioro de la deglución Diagnostico:  Deterioro de la deglución r/c carencia de todas las piezas dentales manifestado por disminución del peso corporal  Objetivos:  Conseguir un buen estado nutricional.  Lograr que la paciente tomé conciencia de la importancia de la dentadura en la alimentación.  Acciones:  1) Recomendar el consumo de alimentos blandos o licuados.  2) Rocomendar y controlar la cantidad de liquidos a consumir.  3) Instruir acerca de las medidas de higiene bucal.  4) Recomendar buchadas con bicarbonato con agua tibia.  5) Fomentar la consulta a un especialista. Fundamentación científica:  1. Para reducir las molestias y para mantener la nutrición.  2. Para mantener la hidratación y evitar la sequedad de las mucosas.  3. Para que comprenda la importancia de las tecnicas de cuidado, evitar posibles infecciones, evitar dolor en las encías y para evitar el ingreso de cualquier otro agente.  4. Para mejorar la higiene bucal y eliminar agentes nocivos.  5. Ayudaría a mejorar sus cuidados.  Diagnósticos potenciales  Necesidad insatisfecha:  Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada  Problema:  Riesgo de intolerancia a la actividad. Diagnostico:  Riesgo de intolerancia a la actividad r/c la incapacidad para caminar por si sola  Objetivos: Lograr que la paciente consiga moverse y mantener una postura por si sola, regresando a las actividades habituales.  Acciones:  • Explicar la importancia de la actividad/ejercicio y la movilidad.  Fundamentación científica:   Ayuda a mejorar el estado del organismo y el funcionamiento coordinado de los movimientos del cuerpo.  Planilla de cuidados del proceso de atención de enfermería  Necesidad insatisfecha:  Evitar los peligros del entorno  Problema: 

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Diagnostico:  Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c permanencia en la cama  Objetivos:  Reducir el riesgo de deterioro de la integridad cutánea, infecciones y lesiones.  Acciones:   Mover a la paciente en la cama.   Procurar que las sabanas estén limpias y acomodadas.   Comentar la importancia de la higiene antes de recostarse. Fundamentación científica:  • Reduce el riesgo de ulceraciones, posibles lesiones, infecciones, presencia de hongos y arrastre de todo tipo de agentes nocivos.  La ficha farmacológica pueden conseguirla en Internet  Ficha Farmacológica  Nombre de la droga:  Enalaprilato, Enalapril Indicaciones:  El enalapril está indicado para retardar el desarrollo de la insuficiencia cardíaca sintomática en pacientes con fracción de eyección inferior o igual al 35 %. Efectos adversos:  Los efectos secundarios más comúnmente descritos fueron: sensación e inestabilidad y cefalea. En el 2-3 por 100 de las pacientes se describieron: fatigabilidad y astenia. Otros efectos secundarios con una incidencia menor del 2 por 100 fueron: hipotensión ortostática, síncope, náuseas, diarrea, calambres musculares y erupción cutánea. Se ha descrito tos seca y persistente con una frecuencia entre el 1 y el 2 por 100, y puede requerir la suspensión del tratamiento. Hipersensibilidad/edema angioneurótico: Se ha comunicado, raras veces, la aparición de edema angioneurótico de la cara, extremidades, párpados, lengua, glotis y/o laringe  Nombre comercial:  Biocronil, Enaprex, Enetil, Glioten, Presuren, Renitec, Tesoren, Unipril, Vaseretic. Acción terapéutica:  Todos los grados de hipertensión arterial esencial.  Hipertensión renovascular.  Todos los grados de insuficiencia cardíaca.  Prevención de la insuficiencia cardíaca sintomática: en los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática, Contraindicaciones:  Enalapril esta contraindicado en pacientes hipersensibles a cualquiera de los componentes de este producto o con antecedentes de edema angioneurótico relacionado con la administración de un IECA. Vías de administración: Como la absorción de enalapril no es afectada por la presencia de alimentos en el estomago, los comprimidos se pueden administrar antes, durante o después de las comidas. Ficha Farmacológica  Nombre de la droga:  Fenitoina, difenilhidantoína, Fenitoina Sódica, Epamin. Indicaciones: 

La fenitoína por su acción sobre el SNC es usada en:  Crisis convulsivas parciales.  Crisis convulsivas tónicas-clónicas.  Neuralgia del trigémino. Efectos adversos:  Vía IV, principalmente colapso cardiovascular y/o depresión del SNC e hipotensión (en administración rápida). Reacciones cardiotóxicas graves con depresión de la conducción y fibrilación ventricular. Nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinación disminuida, confusión mental, vértigo, insomnio, nerviosismo, cefaleas. Náusea, vómito, estreñimiento, daño hepático. Rash cutáneo morbiliforme o escarlatiniforme. A veces fatales: trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, y linfoadenopatía. Hiperplasia gingival y enf. de Peyronie. Irritación local y necrosis en lugar de iny.  Nombre comercial:  Epanutín Neosidantoína Sinergina 

Acción terapéutica:  La fenitoína es un antiepiléptico potente no sedante, indicado en crisis parciales y crisis tónico clónicas. Se conoce también por el nombre de Contraindicaciones:  Hipersensibilidad a hidantoínas, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo A-V de 2º y 3 er grado y s. de Adams-Stokes. Vías de administración:  Dosis para Adultos  Vía oral: 3 a 5 mg/kg/día (300 mg diarios) la dosis puede ser ajustada, incrementándola cada 2 semanas.  Vía intravenosa: 50 mg por minuto, en solución salina. Ficha Farmacológica  Nombre de la droga:  Nifedipina Indicaciones:  Angina crónica estable.  Angina variante.  Hipertensión esencial grave.  Fenómeno de Raynaud.  Otros síndromes producidos por vasoconstricción arterial.  Efectos adversos:  Mareo, pérdida de la concentración, vértigo, Bochornos, sensación de calor, Cefalea, Astenia, Náusea, pirosis, Calambres musculares, temblor, Edema periférico, Nerviosismo, cambios de humor, Palpitaciones, Disnea, tos, asma, Congestión nasal, odinofagia.  Otras reacciones adversas con una incidencia menor a 0,1%:  Sistémico: edema facial, fiebre, fiebre, oleadas de calor, malestar general, edema periorbitario, rigidez, Cardiovascular: arritmia, hipotensión, empeoramiento de la angina, taquicardia, síncope, Sistema nervioso central: ansiedad, ataxia, disminución de la libido, depresión, hipertonía, hipoestesia, migraña, paroniria, temblor, vértigo, Dermatológico: alopecia,

diaforesis, urticaria, púrpura, Gastrointestinal: eructo, reflujo gastroesofágico, hiperplasia gingival, melenas, vómito, incremento del peso, Musculoesquelético: dolor dorsolumbar, gota, mialgia, Respiratorio: tos, epistaxis, infección del tracto respiratorio superior, alteraciones respiratorias, sinusitis. Órganos de los sentidos: epífora, alteraciones de la visión, disgeusia, tinitus, Urogenital / Reproductivo: mastalgia, disuria, hematuria, nicturia.  Nombre comercial:  Adalat, Nifelat, Dilcor, Nifedipino Acción terapéutica:  Nifedipino es parte de la terapéutica combinada de la angina de pecho, porque previene la constricción coronaria inducida por el ejercicio y reduce la poscarga. Es, además, benéfico para prevenir la formación de nuevas lesiones coronarias, aún sin pruebas de que se reduzcan los sucesos cardiovasculares. Contraindicaciones:  Hipersensibilidad conocida a nifedipino.  Estenosis aórtica apretada y cardiomiopatía hipertrófica obstructiva (peligro de gradiente de presión intensificado).  Depresión miocárdica grave (efecto inotrópico negativo añadido).  Insuficiencia cardiaca manifiesta desde el punto de vista clínico.  Las contraindicaciones relativas son:  Intolerancia subjetiva a nifedipino.  Reacciones indeseables previas y taquicardia preexistente.  Angina inestable en ausencia de bloqueo beta.  Vías de administración:

Aquí eligen una patología respecto al paciente, en este caso se eligió la insuficiencia renal que es dentro de todo la patologia más importante y que se manifestaba más de acuerdo con los signos y síntomas, de la paciente.  La insuficiencia renal es el mal funcionamiento del aparato urinario, la paciente presentaba incontinencia, puede haber ocasionado la infección urinaria, las infecciones debido a un proceso de retroalimentación negativa del organismo proceso homestatico o de equilibrio interno eleva la temperatura corporal tanto así que puede dar explicación a los cuadros convulsivos de esta señora.  En cuanto a la importancia también del buen funcionamiento renal es la formación de la eritropoyetina hormona estimulante en la formación de eritrocitos estos contienen hemoglobina encargada del transporte de oxigeno. El punto al que quería llegar es que todo está tan relacionado si nos ponemos a pensarlo, que si se detecta el posible problema causante de los demás podemos ayudar a... no me gusta la expresión pero en fin... "matar varios pájaros de un solo tiro"  Insuficiencia renal  La insuficiencia renal (o fallo renal) es la condición en la cual los riñones dejan de funcionar correctamente. Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en la filtración de la sangre tasa de filtración glomerular (TFG). Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada. 

Todavía no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riñones.  Clasificación  La insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categorías, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica.  Insuficiencia renal aguda  Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente que causa lesiones renales, la pérdida de mucha sangre que puede causar insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta bajada repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda.  La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una pérdida rápidamente progresiva de la función renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una producción disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por día en adultos,1 menos de 0,5 mL/kg/h en niños, o menos de 1 mL/kg/h en infantes), desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden del electrolito. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la diálisis puede ser necesaria por el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales.  La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse.  Insuficiencia renal crónica  La insuficiencia renal crónica (IRC) es la condición que se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones secundario una pérdida en el funcionamiento y número de las nefronas. A nivel mundial, las causas más frecuentes (pero no las únicas) de Enfermedad Renal Crónica son: la diabetes, la hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias (como cálculos, tumores, etc.). Puede ser la complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como nefropatía por IgA (enfermedad de Buerger), enfermedades inflamatorias de los riñones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crónica y retención urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón (especialmente medios de contraste y algunos antibióticos). La insuficiencia renal terminal (IRT) o (ESRF) es la última consecuencia, en la cual generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un donante para un trasplante renal.  En la mayoría de los casos, la función renal se deteriora lentamente a lo largo de varios años y da inicialmente pocos síntomas, permitiendo que el paciente no sienta muchas cosas a pesar de tener anemia e incluso tener altos niveles de toxinas en la sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente estamos ante casos muy avanzados de la enfermedad en los cuales la mayoría de las veces se hace necesario iniciar prontamente una terapia para reemplazar la función del riñón, la diálisis.  Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de más alto riesgo son los diabéticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. Como en la enfermedad renal no se producen síntomas (los riñones no duelen como las personas suelen creer, solo en caso de cálculos), las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los básicos son: Creatinina y filtracion glomerular.  Si se detecta la enfermedad tempranamente puede reducirse la velocidad con la que el daño progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la función renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Las terapias de reemplazo

renal son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, y el trasplante renal.  Insuficiencia renal aguda-sobre-crónica  La insuficiencia renal aguda puede estar presente encima de la insuficiencia renal crónica. Esto se llama insuficiencia renal aguda-sobre-crónica (AoCRF). La parte aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, como en ARF, es retornar al paciente a su función renal básica, que es típicamente medida por la creatinina del suero. Tanto el AoCRF, como el ARF, pueden ser difíciles de distinguir de la insuficiencia renal crónica si el paciente no ha sido seguido por un médico y no hay disponible un trabajo de base (es decir, muestras anteriores de sangre), para comparación.  Enfermedad renal terminal  El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama enfermedad renal terminal. Las personas con esta clase de enfermedad deben someterse, para conservar la vida, a diálisis o a un trasplante.  Uso del término uremia  Antes de los avances de la medicina moderna, la insuficiencia renal podía ser referida como envenenamiento urémico. La uremia era el término usado para describir la contaminación de la sangre con orina. Comenzando alrededor de 1847 este término fue usado para describir la salida reducida de orina, ahora conocida como oliguria, que se pensaba era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a través de la uretra.  La acumulación de la urea en la sangre puede producir síntomas como: anorexia, malestar general, vómito y cefalea.  Causas de la insuficiencia renal  Se trata de una afección grave en la cual los riñones dejan de eliminar los desechos del organismo. La insuficiencia renal es la etapa final del deterioro lento de los riñones, que es un proceso conocido como nefropatía.  La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal, y constituye más del 40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropatía e insuficiencia renal. La mayoría de los diabéticos no desarrollan una nefropatía lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabéticos en los Estados Unidos y de ellos, unos 100.000 padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes.  Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a diálisis pero no en todas las ocasiones. Este proceso reemplaza algunas de las funciones de filtración de los riñones, o a un transplante para recibir el riñón de un donante sano. Los científicos no han podido explicar este fenómeno ni pueden explicar totalmente la interacción de factores que conducen a la nefropatía diabética. Entre estos factores están la herencia, la dieta y otras afecciones, como la hipertensión arterial. Se ha observado que la hipertensión arterial, y las altas concentraciones de glucosa en la sangre, aumentan el riesgo de que una persona diabética termine sufriendo insuficiencia renal.  Una causa típica de insuficiencia renal en los niños es el Síndrome urémico hemolítico (SUH), una enfermedad causada por la bacteria Escherichia coli O157:H7(ECEH o Escherichia coli entero hemorrágica) que puede ocasionar la muerte o dejar daños renales, neurológicos o hipertensión arterial. 

a) Signos y síntomas de la pte respecto a la insuficiencia renal 

 Cansancio.   Anemia: El riñón produce menos cantidad de una hormona llamada "eritropoyetina". Esta hormona, al actuar sobre la médula ósea, provoca la producción de glóbulos rojos que, lógicamente, disminuye al faltarle ese factor de producción. También, los productos tóxicos retenidos destruyen muchos de esos glóbulos rojos.   Dolor de cabeza.   Insomnio.   Tensión arterial elevada.   Edemas e hinchazones.   Asfixia.   Color pajizo de la piel.   Infecciones. 

b) Fuentes Bibliograficas:  Valoración según dominios clases y diagnósticos:  • Libro de Fundamentos de enfermería.  • Libro de Enfermería del adulto y el anciano.  • http://www.aibarra.org/Neonatologia/capitulo7/default.htm  • http://www.aibarra.org/archivos/NANDA.htm  Información de insuficiencia renal:  • http://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_renal 

Etiología y fisiopatología Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y uropatías obstructivas. Actualmente en nuestro país la etiología más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del 50% de los casos de enfermedad renal (USRDS), seguida por la hipertensión arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad renal poliquística es la principal enfermedad congénita que causa IRC. 4 La TFG puede disminuir por tres causas principales: pérdida del número de nefronas por daño al tejido renal, disminución de la TFG de cada nefrona, sin descenso del número total y un proceso combinado de pérdida del número y disminución de la función. La pérdida estructural y funcional del tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofia compensatoria de las nefronas sobrevivientes que intentan mantener la TFG. La perdida estructural y funcional del tejido renal son lo que intentan mantener la TFG. Este proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por moléculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensación mantiene una TFG aumentada permitiendo una adecuada depuración de sustancias; no es hasta que hay una pérdida de al menos 50% de la función renal que se ven incrementos de urea y creatinina en plasma. Cuando la función renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente no puede subsistir sin TRR. Este proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por moléculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensación mantiene una TFG aumentada; no es hasta que hay una pérdida de al menos 50% de la función renal que se ven incrementos de urea y creatinina en plasma. Cuando la función renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente no puede subsistir sin TRR. El síndrome urémico es la manifestación del deterioro funcional de múltiples sistemas orgánicos secundario a la disfunción renal. Su fisiopatología se debe a la acumulación de productos del metabolismo de proteínas y alteraciones que se presentan por la pérdida de la función renal. Se han identificado sustancias tóxicas como la homocisteína, las guanidinas y la β2 microglobulina, además de una serie de alteraciones metabólicas y endocrinas. El paciente con IRC también tiene un riesgo elevado de presentar desnutrición calórico proteica, ya sea inducida por la enfermedad subyacente o por el tratamiento de diálisis. Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de morbimortalidad en los pacientes con IRC, ocasionando 30 veces más riesgo de morir que el de la población general. Este riesgo puede ser atribuible a una correlación entre la uremia y la aterosclerosis acelerada. En pacientes 5 con IRC es frecuente encontrar factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, como la hipertensión arterial, dislipidemias, edad avanzada, DM y tabaquismo; así como manifestaciones asociadas a la uremia como homocisteinemia, anemia, hipervolemia, inflamación, hipercoagulabilidad y estrés oxidativo, que por sí mismas aumentan el riesgo cardiovascular.

Manifestaciones Clínicas Un riñón con una TFG normal filtra una gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido en su mayoría, excretándose en orina menos del 1% de la fracción filtrada. Conforme disminuye la función renal, se presentan alteraciones del balance hidroelectrolítico que se traducen en retención de sal, disminución de la capacidad de concentrar la orina y posteriormente se ve afectada la capacidad de excretar agua en orina, disminuyendo el volumen urinario diario y retenièndose agua, lo que lleva a edema manifestado por aumento de peso e incluso insuficiencia

cardiaca y edema pulmonar. La hipertensión arterial es la complicación más común de la IRC en presencia de uremia, siendo el aumento del volumen corporal su causa principal. Por sí misma, la hipertensión causa más daño renal, cayendo en un círculo vicioso que perpetúa el deterioro de la función renal. Un alto porcentaje de pacientes con IRC desarrollan hipertrofia del ventrículo izquierdo y cardiomiopatía dilatada. 6 La disminución en la síntesis de eritropoyetina ocasiona anemia, que por lo general se observa cuando la TFG disminuye a menos de 30ml/min/1.73m2 . La anemia ocasiona un aumento del gasto cardiaco, hipertrofia y dilatación de las cavidades cardiacas, angina, insuficiencia cardiaca, disminución de la concentración y agilidad mental, alteración del ciclo menstrual y del estado inmunológico. La uremia produce disfunción plaquetaria manifestada como diátesis hemorrágica. Los pacientes de IRC también presentan acidosis, hiperglucemia, malnutrición y aumento de la osmolaridad sérica. Otra de las complicaciones de la uremia es una leve intolerancia a carbohidratos. En las mujeres con IRC es común la amenorrea y la incapacidad de llevar un embarazo a término. Una vez que la TFG disminuye a menos de 20 ml/min/1.73 m2 , se presentan síntomas como anorexia, hipo, náusea, vómito y pérdida de peso que son los síntomas más tempranos de la uremia. Los pacientes presentan aliento urémico debido al desdoblamiento del amonio en la saliva, que se asocia a sabor metálico. Los pacientes con IRC cursan con síntomas tempranos de disfunción del sistema nervioso central causados por la uremia como dificultad para concentrarse, somnolencia e insomnio. Posteriormente se presentan cambios de comportamiento, pérdida de la memoria y errores de juicio, que pueden asociarse con irritabilidad neuromuscular como hipo, calambres y fasciculaciones. En el estado urémico terminal es común observar asterixis, clonus y corea, así como estupor, convulsiones y finalmente coma. La neuropatía periférica ocurre con frecuencia afectando más los nervios sensitivos de las extremidades inferiores en las porciones distales. Su presencia es una indicación firme de iniciar TRR. Una de las manifestaciones más comunes es el síndrome de piernas inquietas. Si la diálisis no se instituye en cuanto aparecen las alteraciones sensitivas, progresa a anomalías motoras con pérdida de los reflejos osteomusculares, debilidad, parálisis del nervio peroneo, que se aprecia como pie caído y finalmente cuadriplegia flácida. Algunas etiologías de la IRC, en particular la nefropatía diabética, alteran severamente los mecanismos de secreción de potasio en la nefrona, permitiendo el desarrollo de hiperkalemia. Se debe mantener un balance adecuado de potasio ya que su efecto en la función cardiaca puede ocasionar arritmias y resultar en un paro cardiaco. Por lo general no se observa hiperkalemia clínicamente significativa hasta que la TFG cae por debajo de 10 ml/min/1.73 m2 o el paciente 7 recibe una carga adicional de potasio. Los riñones juegan un papel fundamental en la regulación del equilibrio ácido base en el organismo. En las etapas avanzadas de la enfermedad renal es común la acidosis debido a que disminuye la capacidad de excretar hidrogeniones en forma de amonio, causando un balance positivo de ácido en el organismo. En un inicio los pacientes presentan acidosis de brecha aniónica normal, sin embargo, conforme progresa la enfermedad renal aumenta la brecha aniónica con una disminución recíproca del bicarbonato en sangre. En la mayoría de los pacientes se observa una acidosis leve, por lo general con pH superior a 7.3, sin embargo pueden presentarse manifestaciones severas de un desequilibrio acido base cuando el paciente se expone a un exceso de acido o pérdidas alcalinas, como ocurre en la diarrea. Los riñones y el hueso son importantes reguladores del metabolismo del calcio y del fósforo. Al deteriorarse la función renal, disminuye la síntesis de vitamina D, baja el nivel de calcio y aumenta el de fosfato. La hiperfosfatemia se presenta en estadios avanzados de la insuficiencia renal, en pacientes con TFG menor a 20 ml/min/1.73m2 , siendo está una de las principales causas de hiperparatiroidismo en los pacientes con IRC. El exceso de fosfato disminuye la síntesis de vitamina D activa y esto a su vez resulta en una caída del nivel sérico de calcio, que es el estímulo principal para la secreción de paratohormona (PTH). En aproximadamente 35% y 90% de los

pacientes con IRCT existe evidencia de alteraciones óseas a nivel radiológico e histológico, respectivamente, a pesar de que menos del 10% presentan síntomas clínicos de enfermedad ósea antes de requerir diálisis. En los pacientes con enfermedad renal crónica se observan principalmente dos tipos de trastornos óseos, que se reflejan como fragilidad ósea: la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia que progresa a enfermedad ósea adinámica. 8 Las manifestacionexs dermatológicas de la uremia incluyen palidez, equimosis y hematomas, mucosas deshidratadas, prurito y excoriaciones. Comúnmente se observa una coloración amarillenta resultado de la anemia y la retención de pigmentos metabólicos. Algunos pacientes presentan una coloración grisácea a broncínea debido a la acumulación de hierro secundaria a repetidas transfusiones, aunque se ve menos con la administración de eritropoyetina. En estados avanzados, la cantidad de urea presente en el sudor es tan alta que se precipita en forma de un fino polvo blanquecino conocido como escarcha urémica. En la IRC hay una pérdida gradual de la función renal de modo que en las etapas tempranas con frecuencia los pacientes están asintomáticos y puede no detectarse la enfermedad hasta que el daño renal es muy severo. El daño renal puede diagnosticarse directamente al observar alteraciones histológicas en la biopsia renal, o bien indirectamente por albuminuria o proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en las pruebas de imagen. Debido a que la TFG disminuye con la edad, la prevalencia de la enfermedad renal crónica aumenta con la ella y se estima que aproximadamente el 17% de las personas mayores de 60 años tienen una TFG menor a 60ml/min/1.73m2 .

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN LA CLÍNICA  El diagnóstico de de la insuficiencia renal crónica se basa en las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, así como en las alteraciones que se pueden apreciar en los análisis de sangre. En la ecografía se aprecia que el riñón ha disminuido de tamaño y presenta una alteración en su estructura habitual. Tratamiento conservador Es importante iniciar el tratamiento de la insuficiencia renal precozmente con el fin de evitar complicaciones, prever secuelas a largo plazo y ralentizar en la medida de lo posible la progresión de la enfermedad (protegiendo la función renal residual).

Control dietético:

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Restricción del consumo de sal, proteínas, alimentos ricos en fósforo y en potasio.

Fármacos: 

Protectores de la función renal: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Correctores electrolíticos: 

Quelantes del fósforo.



Quelantes del potasio que se emplean en fases muy terminales de la insuficiencia renal crónica.

Correctores hormonales: 

Vitamina D: ayuda a controlar el aumento en la hormona paratiroidea y favorece la absorción de calcio y la mineralización ósea.



Eritropoyetina: estimula la producción de células de la serie roja.

Tratamiento sustitutivo de la función renal En la actualidad existen tres tratamientos de la insuficiencia renal crónica terminal: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. En la hemodiálisis la eliminación de toxinas y líquido sobrante se realiza a través de un filtro artificial. Requiere circuito extracorpóreo con necesidad de acceso vascular (fístula arteriovenosa o catéter de hemodiálisis). Consta de sesiones intermitentes (tres a la semana) de duración variable (3 a 4 horas).

En la diálisis peritoneal la eliminación de toxinas y de líquido se produce a través de la membrana del peritoneo. Requiere una cavidad peritoneal íntegra con necesidad de la implantación de un catéter de diálisis peritoneal para introducir líquido de diálisis dentro del abdomen. Es una diálisis continua, requiriendo el recambio del líquido de diálisis peritoneal tres o cuatro veces al día.   b) Trasplante: Los pasos que se siguen en la realización de un trasplante son los siguientes: 

Donante cadáver.



Compatibilidad de grupo sanguíneo e inmunológica.



Selección del receptor (edad, tiempo en diálisis, situación clínica).



Preparación de receptor.



Cirugía.



Control postoperatorio inmediato (UCI).



Control postoperatorio tardío (planta).



Seguimiento en consulta.

Dieta para la enfermedad renal crónica Cuando usted tiene enfermedad renal crónica, puede necesitar hacer cambios en su alimentación. Estos cambios incluyen limitar los líquidos, consumir una dieta baja en proteína, reducir el consumo de sal, potasio, fósforo y otros electrólitos, y obtener suficientes calorías si está bajando de peso Es posible que deba alterar más su dieta si su enfermedad renal empeora, o si necesita diálisis.

Funciones El propósito de esta dieta es mantener un equilibrio de electrólitos, minerales y líquido en su cuerpo cuando usted tenga enfermedad renal crónica o cuando esté con diálisis. Las personas con diálisis necesitan esta dieta especial para reducir la acumulación de productos residuales en su cuerpo. Limitar los líquidos entre los tratamientos es muy importante porque la mayoría

de las personas con diálisis orinan muy poco. Sin la micción, el líquido se acumulará en el cuerpo y llevará a un exceso de este en el corazón, los pulmones y los tobillos.

Recomendaciones Solicítele a su proveedor de atención médica una remisión a un nutricionista certificado para que le ayude con la alimentación para su enfermedad renal. Algunos nutricionistas se especializan en dietas para el riñón. El nutricionista también le puede ayudar a crear una dieta que se ajuste a sus necesidades médicas. La Kidney Foundation (Fundación para el Riñón) tiene capítulos en la mayoría de los estados (en los Estados Unidos). Es un buen lugar para que las personas con enfermedad renal y sus familias encuentren programas e información. Su ingesta de calorías diarias debe ser bastante alta para mantenerlo saludable y prevenir la descomposición del tejido corporal. Pregúntele a su proveedor de atención médica y al nutricionista sobre cuál debe ser su peso ideal. Pésese usted mismo todas las mañanas para constatar que esté alcanzando esta meta. CARBOHIDRATOS Si usted no tiene problema para consumir carbohidratos, estos alimentos son una buena fuente de energía. Si su proveedor de atención médica le ha recomendado una dieta baja en proteína, usted puede reemplazar las calorías de la proteína con: 

Frutas, panes, granos y verduras. Estos alimentos suministran energía, al igual que fibra, minerales y vitaminas.

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Los dulces duros, el azúcar, la miel y la jalea. De ser necesario, puede incluso comer postres ricos en calorías como tortas, pasteles o galletas, siempre y cuando limite los postres hechos de productos lácteos, chocolate, nueces o bananos. GRASAS Las grasas pueden ser una buena fuente de calorías. Asegúrese de usar grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas (aceite de oliva, aceite de canola, aceite de cártamo) para proteger la salud del corazón. Hable con su proveedor o nutricionista acerca de las grasas y colesterol que pueden aumentar su riesgo de problemas cardíacos. PROTEÍNA Las dietas bajas en proteína pueden servir antes de empezar la diálisis. Su proveedor o nutricionista puede recomendar una dieta moderada en proteína (1 gramo de proteína por kilogramo de peso corporal al día).

Una vez que usted empiece la diálisis, necesitará comer más proteína. Se puede recomendar una dieta rica en proteína con pescado, aves de corral, carne de cerdo o huevos en cada comida. Esto ayudará a reponer los músculos y otros tejidos que usted pierde. Las personas en tratamiento con diálisis deben comer de 8 a 10 onzas (220 a 280 gramos) de alimentos ricos en proteína cada día. Su proveedor o nutricionista pueden sugerirle que agregue claras de huevo, claras de huevo en polvo o proteína en polvo. CALCIO Y FÓSFORO Los minerales calcio y fósforo se revisarán con frecuencia. Incluso en las fases iniciales de la enfermedad renal crónica, los niveles de fósforo en la sangre pueden resultar demasiado altos, lo cual puede causar: 

Calcio bajo. Esto provoca que el cuerpo extraiga el calcio de los huesos, lo cual puede llevar a que sean más débiles y más susceptibles de romperse.



Picazón. Usted necesitará limitar la cantidad de alimentos lácteos que consume debido a que contienen grandes cantidades de fósforo. Esto incluye la leche, el yogur y el queso. Algunos alimentos lácteos son más bajos en fósforo, como la margarina blanda, la mantequilla, el queso crema, la crema de leche, el queso ricotta, el queso brie, el sorbete y capas de batido sin lácteos. Las frutas y verduras contienen sólo cantidades pequeñas de fósforo, pero pueden contener grandes cantidades de potasio. Usted posiblemente necesite tomar suplementos de calcio para prevenir la osteopatía, y vitamina D para controlar el equilibrio de calcio y fósforo en su cuerpo. Pregúntele a su proveedor o nutricionista sobre cómo obtener mejor estos nutrientes. Si los cambios en la dieta solos no funcionan para controlar el equilibrio de este mineral en el cuerpo, su proveedor puede recomendarle medicinas llamadas "fijadores de fósforo". LÍQUIDOS En las fases iniciales de la insuficiencia renal, usted no necesita limitar la cantidad de líquido que bebe. Sin embargo, a medida que su enfermedad empeore o cuando usted esté con diálisis, necesitará vigilar la cantidad de líquido que tome.

Entre las sesiones de diálisis, el líquido se puede acumular en el cuerpo. Demasiado líquido llevará a dificultad para respirar, una urgencia que necesita atención médica inmediata. Su proveedor y la enfermera que realiza la diálisis le harán saber cuánto líquido debe tomar todos los días. NO consuma demasiados alimentos que contengan mucha agua, como sopas, gelatina, paletas de helado, helado, uvas, melones, lechuga, tomates y apio. Use tazas o vasos más pequeños y entregue la taza después de haber terminado. Las sugerencias para evitar estar sediento incluyen: 

Evite los alimentos salados.



Congele un poco de jugo en una bandeja de cubos de hielo y consúmalo como un helado (usted debe contabilizar estos cubos de hielo en su cantidad diaria de líquidos).



Refrésquese en los días cálidos. SAL O SODIO La reducción del sodio en la alimentación le ayuda a controlar la hipertensión arterial. También le evita estar sediento e impide que su cuerpo retenga líquido extra. Es probable que deba reducir el sodio en la dieta. Busque estas palabras en las etiquetas de los alimentos:

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Bajo en sodio

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Sin sal agregada

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Libre de sodio

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Reducido en sodio



Sin sal Verifique todas las etiquetas para ver cuánta sal o sodio contienen los alimentos por porción. Igualmente, evite alimentos en donde la sal esté encabezando la lista de ingredientes. Busque productos con menos de 100 mg de sal por porción. NO use sal al cocinar y aleje el salero de la mesa. La mayoría de las hierbas son seguras y usted puede usarlas para condimentar su alimento en lugar de la sal.

NO utilice sustitutos de la sal debido a que contienen potasio. Las personas con enfermedad renal crónica también necesitan limitar la ingesta de potasio. POTASIO Los niveles sanguíneos normales de potasio ayudan a mantener constantes los latidos del corazón. Sin embargo, se puede acumular demasiado potasio cuando los riñones ya no funcionan bien y se pueden presentar ritmos cardíacos peligrosos, lo cual puede llevar a la muerte. El potasio se encuentra en muchos grupos de alimentos, incluyendo las frutas y las verduras. Escoger el producto correcto de cada grupo de alimentos puede ayudar a controlar los niveles de potasio. Al comer frutas: 

Escoja melocotones, uvas, peras, cerezas, manzanas, moras, piña, ciruelas, mandarinas y sandía.

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Limite o evite las naranjas y su jugo, las nectarinas, los kiwis, las uvas pasas u otras frutas deshidratadas, los bananos (plátanos), el cantalupo, el melón dulce y las ciruelas. Al comer verduras:

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Escoja brócoli, repollo, zanahorias, coliflor, apio, pepino, berenjena, judías y habichuelas, lechuga, cebolla, pimentones, berro, calabacín y calabaza amarilla.

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Limite o evite los espárragos, el aguacate, las papas (patatas), los tomates o la salsa de tomate, el cidrayote, la ahuyama y la espinaca cocida. HIERRO Los pacientes con insuficiencia renal avanzada también tienen anemia y por lo regular necesitan hierro extra. Muchos alimentos contienen hierro extra (hígado, carne de res, carne de cerdo, pollo, frijoles lima y porotos, cereales fortificados con hierro). Hable con su proveedor o nutricionista acerca de cuáles alimentos con hierro puede comer debido a su insuficiencia renal.

Nombres alternativos Enfermedad renal - dieta; Enfermedad de los riñones - dieta

Referencias Abboud H, Henrich WL. Clinical practice. Stage IV chronic kidney disease. N Engl J Med. 2010;362:56-65. PMID: 20054047 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20054047.

Mitch WE. Chronic kidney disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 130. National institute of diabetes and digestive and kidney diseases. Kidney failure: Eat right to feel right on hemodialysis. NIH Publication No. 08-4274. September November 20, 2013. Available at:www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/kidney-failure-eat-feel-righthemodialysis/Pages/facts.aspx. Accessed October 13, 2015. National Kidney Foundation. Dietary Guidelines for Adults Starting on Hemodialysis. 2015. Available at: www.kidney.org/atoz/content/dietary_hemodialysis. Accessed October 13, 2015.

Pruebas adicionales para determinar la insuficiencia renal crónica y de gabinete. Los estudios de gabinete que se realizan a un paciente con insuficiencia renal crónica son: -

Rayos X

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Ultrasonido Convencional

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Ultrasonido Doppler a color

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Ultrasonido 3D y 4D

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Tomografía Axial Computarizada

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Resonancia Magnética Nuclear

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Mastografía

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Colposcopía

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Ortopantografía

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Audiometría

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Espirometría

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Electrocardiografía (En Reposo y Esfuerzo)

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Densitometría

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Pruebas de Esfuerzo

Tres pruebas para el diagnóstico de la enfermedad renal

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Presión arterial La presión arterial alta una de las causas principales de la enfermedad renal crónica. La única manera de saber si su presión arterial es demasiado alta es medírsela  Obtenga más información sobre la presión arterial alta (hipertensión) y su vinculación con la enfermedad renal crónica. Análisis de sangre Los análisis de sangre miden los niveles de sustancias en la sangre y pueden indicar cómo están funcionando sus riñones. Estos son algunos de los análisis de sangre utilizados para el examen de detección de la enfermedad renal:  Tasa de filtración glomerular (TFG). Esta análisis representa una medida del nivel en el cual los riñones están eliminando los desechos y el exceso de líquido de la sangre. Puede calcularse a partir del nivel de creatinina sérica utilizando su edad, peso, género y tamaño corporal. La TFG normal puede variar de acuerdo a la edad (a medida que envejece puede disminuir). El valor normal de la TFG es de 90 o más. Una TFG por debajo de 60 es una señal de que los riñones no están funcionando correctamente. Una TFG por debajo de 15 indica que se necesitará un tratamiento para la insuficiencia renal, como la diálisis o un trasplante de riñón. Creatinina sérica. La creatinina es un producto de desecho que proviene del uso y desgaste normal de los músculos del cuerpo. Los niveles de creatinina en la sangre pueden variar dependiendo de la edad, la raza y el tamaño del cuerpo. Un nivel de creatinina mayor de 1,2 para mujeres y mayor de 1,4 para hombres puede ser una señal temprana de que los riñones no están funcionando correctamente. El nivel de creatinina en la sangre se eleva, si la enfermedad renal avanza. 1 Nitrógeno ureico en sangre (BUN).  El nitrógeno ureico en sangre proviene de la descomposición de las proteínas en los alimentos que consume. Un nivel de BUN normal es de entre 7 y 20. A medida que la función renal disminuye, el nivel de BUN se eleva.1 La tabla a continuación describe cómo valor de la TFG está vinculado a cada etapa de la enfermedad renal crónica. TFG (ml/min/1,7 Los signos o síntomas clínicos Etapa y descripción 3 m) pueden incluir

Etapa 1: Daño renal con  (TFG) normal o aumentada

Mayor que 90

Presión arterial alta, infecciones del tracto urinario, análisis de orina anormal (examen de orina)

Etapa 2: Daño renal con disminución leve de (TFG)

Entre 60 y 89

Presión arterial alta, infecciones del tracto urinario, análisis de orina anormal (examen de orina)

Etapa 3: Disminución moderada en (TFG)

Entre 30 y 59

Conteo sanguíneo bajo, desnutrición, dolor óseo, sensaciones nerviosas anormales como hormigueo y entumecimiento, disminución de la función mental y la sensación de bienestar

Etapa 4: Disminución severa en (TFG)

Entre 15 y 29

Complicaciones graves tales como anemia, presión arterial alta y enfermedades óseas.

Etapa 5 Insuficiencia renal

Inferior a 15

Uremia (acumulación de productos de desecho en su sangre), anemia, desnutrición, hiperparatiroidismo, presión

arterial alta, hinchazón de manos/piernas/ojos/espalda baja (también llamada el sacro), dificultad para respirar.

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Si usted está en la etapa tardía (etapa 4) de la enfermedad renal o frente a la insuficiencia renal (etapa 5, enfermedad renal en etapa terminal) puede ser el momento de planificar el tratamiento de reemplazo renal. Obtenga información acerca de la insuficiencia renal Análisis de orina Según la Fundación Nacional del Riñón (National Kidney Foundation), un  análisis de orina es un examen que mide el nivel de proteínas y sangre (glóbulos rojos y glóbulos blancos)  en la orina. Las proteínas y las células sanguíneas no se encuentran normalmente en la orina, por lo que tener una prueba positiva de contenido de proteína o sangre pueden significar enfermedad renal. Tener proteínas en la orina es uno de los primeros signos de la enfermedad renal, especialmente en personas con diabetes. Diversas pruebas se pueden hacer para verificar la presencia de proteínas en la orina: 2 Relación de proteínas con respecto a la creatinina. Esta es la forma más precisa de medir proteínas en la orina. Un valor de 200 mg/g o menos por día es normal. Un valor superior a 200 mg/g es demasiado alto. 2 Relación de la albúmina con respecto a la creatinina . Este examen es bueno para las personas en mayor riesgo de enfermedad renal, las personas con diabetes, presión arterial alta o antecedentes familiares de diabetes, presión arterial alta o insuficiencia renal. Un valor inferior de 30 mg/g por día es normal para la relación de la albúmina con respecto a la creatinina; un valor de 30 mg/g por día o más es alto y puede ser un signo de enfermedad renal temprana. - See more at: http://www.ultracare-dialysis.com/es-ES/kidney-disease/chronic/ckd-diagnosis.aspx#sthash.5tgrL9oF.dpuf

Si las pruebas de sangre y orina indican una función reducida de los riñones, un médico podría recomendar la realización de pruebas adicionales para ayudar a identificar la causa del problema.

Imágenes del riñón Los métodos para obtener imágenes del riñón incluyen:   

ultrasonido tomografía computarizada (TAC) resonancia magnética (RM).

Biopsia de riñón Es posible que un médico quiera examinar un pedacito de tejido del riñón con un microscopio. Para obtener esta muestra de tejido, el médico realizará una biopsia de riñón, que es un procedimiento que se realiza en el hospital y en el que el médico inserta una aguja a través de la piel del paciente por la parte posterior del riñón. La aguja obtiene una tira de tejido de menos de una pulgada de longitud. Para el procedimiento, el paciente se acuesta boca abajo sobre una mesa y recibe un anestésico local para adormecer la piel. El tejido de muestra ayudará a que el médico identifique problemas al nivel celular.