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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE ENFERMERÍA Acredita con Resolución N° 110-2017-SINEACE/CDAH-P DEPARTAMENTO ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL ADULTO I Ciclo 2019-I I UNIDAD CUIDA AL ADULTO Y ADULTO MAYOR SIGUIENDO EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD (MAIS), ESTRATEGIAS SANITARIAS, PROCESO DE ENVEJECIMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA PERSONA ADULTA Y ADULTA MAYOR CON NECESIDADES AFECTADAS POR

PROBLEMAS

METABÓLICOS,

AUDIOVISUALES

Y

MUSCULOESQUELÉTICOS DEGENERATIVOS DE MEDIANA COMPLEJIDAD. TEMA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO, OBESIDAD, DISLIPIDEMIA

INTEGRANTES: Barrios Chumacero Alexandra Mondragón Córdova Iris Quispe Morales Karina Sandoval Puican Joselyn Vilela Espinoza Antuanet

OSTEOPOROSIS I.

HISTORIA NATURAL:

1.1 DEFINICIÓN La osteoporosis se define como la enfermedad del hueso caracterizada por una menor resistencia del mismo, que se debe tanto a un déficit en la densidad mineral (cantidad) ósea como a una alteración en la microarquitectura (calidad) del hueso, o a ambos factores, lo que ocasiona una mayor fragilidad y una mayor predisposición a sufrir fracturas ante mínimos traumatismos1.

1.2 PREVALENCIA/ INCIDENCIA Según los datos de la Sociedad Española de Reumatología (SER), se estima que la osteoporosis afecta a unos 75 millones de personas en Europa, Estados Unidos y Japón 2. Esta patología es más frecuente en mujeres, aunque también pueden sufrirla los hombres, especialmente si tienen una edad avanzada2. En el caso de España, se estima que 2 millones de mujeres tienen osteoporosis. De hecho, la prevalencia en la población postmenopáusica es del 25 por ciento, es decir, 1 de cada 4 mujeres tiene esta enfermedad que ocasiona unas 25.000 fracturas al año 2.

“La repercusión socio-sanitaria de la osteoporosis es enorme y se mide en términos de incidencia de las fracturas. Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años sufrirán al menos una fractura osteoporótica en su vida restante”, señalan desde la SER2. 1.3 EPIDEMIOLOGÍA Sin duda, la osteoporosis es la enfermedad ósea más frecuente. Se diferencia la prevalencia de osteoporosis densitométrica como factor de riesgo y la incidencia de la fractura osteoporótica. Ello da una idea real de la magnitud del problema y evita que se caiga en la tentación de hablar de una «epidemia silente» o que aparezcan ciertos eslóganes publicitarios como «Una de cada tres mujeres y uno de cada cinco varones mayores de 50 años tendrán una fractura osteoporótica», ya que utilizan inadecuadamente los conceptos de prevalencia y la incidencia de los eventos 1. En varones mayores de 50 años, la prevalencia de osteoporosis densitométrica es de un 4,8% en columna vertebral y de un 4,4% en cadera, cinco veces más baja que en mujeres. La prevalencia aumenta con la edad, igual que en el grupo de mujeres. Si se quiere evaluar la osteoporosis establecida, la prevalencia de fractura vertebral por fragilidad es del 21,4% en mujeres mayores de 64 años, cifra similar a la de varones mayores de 60 años. La probabilidad de sufrir una fractura por fragilidad aumenta dramáticamente con la edad; es muy rara antes de los 50 años. La incidencia más elevada de fractura vertebral se sitúa entre los 73 y los 75 años; la de cadera, entre los 80 y los 85 años, y la distal de radio, entre los 65 y los 67 años1. Las fracturas de cadera son las que más mortalidad presentan, además de generar mayor dependencia y gasto sanitario. En España se estima, en personas mayores de 60-65 años, una incidencia de 5,1-6,9 fracturas de cadera por fragilidad por 1.000 habitantes/ año, de las que tres cuartas partes se presentan en mujeres. Un tercio de estas ya habían presentado una fractura previa por fragilidad, incluso el 21% en la otra cadera, lo que supone una oportunidad de intervención preventiva 1. Estas fracturas suponen un importante consumo de recursos. La estancia media hospitalaria es de 16 días y la mortalidad de los pacientes con fractura de cadera alcanza

el 5% durante el ingreso y en torno al 20% durante el primer año. Solo en costes directos, una fractura de cadera osteoporótica en Europa supone entre 8.300 y 9.900 euros, según cada país. Un reciente estudio con participación de la industria farmacéutica en los 27 países de la Unión Europea estima que existen 22 millones de mujeres y 5 millones de varones con osteoporosis densitométrica, lo que ocasiona 3.500.000 nuevas fracturas anuales (610.000 de las cuales son de cadera; 520.000, vertebrales, y 560.000, de muñeca). Ello supone un coste estimado de 37.000 millones de euros, dos tercios de los cuales se dedican a atención directa a las fracturas, mientras que solo el 5% se destina a prevención. Dada la magnitud del problema, es crucial identificar a la población en riesgo e implementar las medidas preventivas adecuadas1. ETILOGÍA: Una vez alcanzado el pico de masa ósea, que se consigue hacia los treinta años de edad, la densidad mineral ósea inicia un descenso muy leve que se mantiene hasta la menopausia, cuando la carencia de estrógenos la acelera en forma notoria. La deficiencia de estrógenos se considera el mecanismo central de la osteoporosis posmenopáusica. Se estima que la pérdida de masa ósea en la premenopausia es de 0,3% al año, y se aumenta a 2-3% al año en los primeros años de la posmenopausia. La remodelación ósea tiene como función mantener la homeostasis a nivel mineral y preservar las funciones biomecánicas del esqueleto óseo para responder, a las cargas de peso y reparación de los daños correspondientes. En la etapa de la posmenopausia, la velocidad del remodelado óseo se altera, y el proceso de resorción ósea es más activo que el de formación. Esto lleva a una pérdida en la densidad mineral ósea y una disminución del a resistencia del hueso, que condicionará un aumento en la fragilidad y, en consecuencia, un aumento en el riesgo de fracturas por osteoporosis. 3

Factores de Riesgo Genéticos   

Caucásicos o asiáticos Mujer Antecedentes familiares Dimensiones corporales pequeñas



Predispone a una masa ósea baja

Edad    

Posmenopausia Edad avanzada Testosterona baja en los varones Disminución de la calcitonina

Hormonas (estrógenos, calcitonina y testosterona) que inhiben la pérdida ósea

Nutrición    

Ingestión baja de calcio Ingestión baja de vitamina D Ingestión elevada de fosfato (bebidas carbonatadas). Calorías insuficientes

Disminuye los nutrimentos necesarios para el remodelado óseo

Ejercicio físico   

Sedentario Sin ejercicio con soporte de peso Peso e índice de masa corporal bajos

Los huesos necesitan tensión para su mantenimiento

Opciones de Estilo de Vida    

Cafeína Alcohol Tabaquismo Falta de exposición a la luz solar

Disminuye la osteogénesis en el remodelado óseo

Medicamentos 



P. ej. Corticoesteroides, anticonvulsivos, heparina, hormonas tiroideas Cormobilidad P, ej, anorexia nerviosa, hipertiroidismo, síndrome de absorción deficiente, insuficiencia renal

Manifestaciones clínicas La osteoporosis es una enfermedad asintomática. Por este motivo se le ha llamado la “epidemia silenciosa”. Es un error considerar que la pérdida ósea se acompaña de dolores músculo-esqueléticos, y es relativamente frecuente que los pacientes sean referidos por este motivo con la sospecha de osteoporosis, especialmente mujeres en la peri o primeros años de la menopausia. Las principales manifestaciones clínicas se deben a sus complicaciones, las fracturas. Las fracturas por fragilidad más frecuentes se localizan en columna vertebral, muñeca y cadera. Suelen clasificarse de modo más general como vertebral y no vertebral. Entre las no vertebrales se incluyen además las de húmero, pelvis, costillas y otras de frecuencia menor. No suelen incluirse como osteoporóticas las fracturas de dedo, cráneo y se duda de las de tobillo. Se producen por un traumatismo menor, como una simple caída desde la posición de bipedestación. Por ello también se conocen como fracturas por fragilidad. Aparecen principalmente después de los 50 años lo que las diferencia de las traumáticas que predominan durante la juventud. Las manifestaciones clínicas de las fracturas son las mismas que las del resto de las fracturas de la misma localización, y se acompañan de dolor, impotencia funcional y deformidad. La fractura vertebral es la más prevalente. Su forma de presentación clínica típica es el dolor agudo, si bien no es infrecuente que sea asintomática. Puede ser consecuencia de un esfuerzo mecánico al cargar peso o agacharse, pero también puede no haber motivo aparente. La manifestación más típica es un dolor agudo, intenso, localizado en columna, que se exacerba con los movimientos y disminuye con el reposo. El dolor llega a ser muy incapacitante impidiendo el sueño. La intensidad del dolor suele disminuir a partir de las 2-3 primeras

semanas para desaparecer al cabo de 2-3 meses. El dolor puede irradiarse hacia las costillas o hacia las piernas, según proceda de la columna dorsal o lumbar. Sin embargo cerca de dos tercios de las fracturas vertebrales son asintomáticas y solo pueden comprobarse mediante una radiografía de columna lumbar o dorsal. Por este motivo se clasifican como clínicas o morfométricas, estas últimas solo evidenciable por técnicas de imagen. En algunos pacientes, como consecuencia de las alteraciones estructurales de la columna puede desarrollase una inestabilidad de la columna, con contractura muscular paraespinal, tensión ligamentosa e incongruencia de las carillas articulares que pueden ser la cusa de dolores crónicos axiales. Las fracturas vertebrales torácicas suelen tener una compresión en cuña que da origen a la cifosis característica de estos pacientes (“joroba de la viuda”). Las fracturas lumbares acostumbran a aplastarse en su altura central (vértebras en diábolo). La pérdida de altura de los cuerpos vertebrales disminuye la distancia entre la parrilla costal y la pelvis, que en algunos pacientes incluso llega a establecerse un contacto doloroso de las costillas con la pelvis (síndrome costo-pélvico). La acumulación de aplastamientos vertebrales se traduce en una pérdida de altura. Algunos autores consideran que una disminución superior a 3 cm en dos años sería un signo indirecto de fracturas vertebrales. Se ha propuesto comparar la envergadura de las extremidades superiores, de igual medida que la altura corporal en la juventud, con la altura del paciente para detectar disminuciones de la talla. Es interesante destacar que en la fractura vertebral osteoporótica raramente se observan las complicaciones neurológicas que acompañan a las fracturas vertebrales de otro origen. La aparición de manifestaciones neurológicas medulares o radiculares debe hacernos pensar en un origen no osteoporótico de la fractura. Las modificaciones de la columna pueden dificultar la dinámica torácica y alterar la ventilación. El abdomen pierde capacidad de volumen, se hace prominente y se modifica el tránsito intestinal. La fractura más grave es la de cadera, generalmente desencadenada por una caída. Aunque no hay datos que lo apoyen, se ha generalizado la creencia popular de que en presencia de una osteoporosis importante, el paciente se fractura la cadera estando de pie y que después cae. La mayor tasa de mortalidad asociada a la osteoporosis está relacionada con la fractura de cadera y representa uno de sus más importantes costes sociales. Las causas de muerte son diversas y en numerosos casos no está relacionada directamente con la fractura. La mortalidad es del 20-30% en el primer año, lo que significa que el riesgo de muerte aumenta de 2 a 10 veces por encima de lo esperado

en la población de similares características. La mayor parte necesitan intervención quirúrgica. Pero, las repercusiones de una fractura de cadera no se limitan a su tratamiento hospitalario, sino al deterioro de la calidad de vida. La mayoría tienen discapacidad residual y un porcentaje de casos pierde la capacidad de llevar una vida independiente. Por ejemplo, sólo una quinta parte de los pacientes que caminaban sin ayuda antes de la fractura lo hacen 6 meses después. La fractura de Colles tiene menos repercusiones que las dos anteriores. En algunas pacientes puede originar dolor local persistente, discapacidad funcional, neuropatía y artritis postraumática; además, es un factor de riesgo significativo para la futura presentación de fracturas vertebrales o de cadera. Por último, debe tenerse en cuenta el impacto psicológico y social que pueden acarrear las fracturas osteoporóticas. El desarrollo de depresión es el trastorno psicológico citado con más frecuencia. La aparición de ansiedad, miedo a nuevas fracturas, y otras reacciones emocionales son también importantes, e influyen en la recuperación de los paciente. Las repercusiones familiares de un paciente con fractura de cadera y a menudo con una gran dependencia física y psíquica, sencillamente no pueden llegar a calcularse por su complejidad.4 FISIOPATOLOGÍA: El hueso es un tejido que está en constante formación y destrucción a lo largo de toda la vida. Este fenómeno se conoce como el remodelado óseo y se lleva a cabo por medio de la unidad de remodelación ósea que consiste en un conjunto de células encargadas de destruir pequeñas porciones de hueso, que son posteriormente sustituidas por hueso5. El remodelado óseo tiene dos funciones principales: en primer lugar, al sustituir el tejido óseo viejo por joven, aumenta la resistencia del esqueleto a las fracturas y en segundo lugar, asegura la disponibilidad de minerales como el calcio, el fósforo o el magnesio, para ser transportado del hueso al líquido extracelular y viceversa, de acuerdo con las necesidades del organismo5.

Las células que participan en el remodelado óseo son de diversos tipos, pero dos de ellas son las protagonistas principales del proceso: los osteoclastos, que son macrófagos especializados en destruir hueso, fenómeno denominado “resorción ósea” y los osteoblastos, células derivadas del tejido conectivo que se encargan de formar el hueso. Existen otras células, como los osteocitos, linfocitos, macrófagos y células endoteliales que prestan su apoyo al proceso de remodelado5. En la osteoporosis se produce una disfunción de las unidades de remodelado óseo que a su vez se debe fundamentalmente a dos tipos de alteraciones. La primera consiste en el establecimiento de un “balance negativo”; la segunda en un aumento del número de unidades de remodelación, que da lugar a lo que se designa como “aumento del recambio óseo”5. a) BALANCE NEGATIVO En el adulto joven existe un balance óseo “cero” ya que la cantidad de hueso que forman los osteoblastos en cada unidad de remodelación ósea es igual a la que han destruido previamente los osteoclastos. Sin embargo, alrededor de los 40 años, la cantidad de hueso formada por los osteoblastos comienza a ser algo menor que la destruida por los osteoclastos. Esta situación se describe como de “balance negativo” y su consecuencia, lógicamente, es la disminución de la cantidad total de la misma6.

El balance negativo que se desarrolla con la edad se debe fundamentalmente a una disminución de la formación ósea, relacionada probablemente tanto con un descenso en el número de osteoblastos. Ello, al menos en parte, se debe a que también desciende en el microambiente óseo la concentración de factores estimuladores de estas células, lo que en algún caso (proteínas Wnt) se ha atribuido al aumento de radicales ROS en el envejecimiento6. En ocasiones contribuye al balance negativo un aumento de la resorción ósea, debido a un incremento de la actividad osteoclástica. Dicho aumento se puede traducir, además, en un mayor recorrido de los osteoclastos, hasta el punto de que la trabécula puede perforarse. Por otra parte, este aumento en la actividad de los osteoclastos se acompaña del nacimiento de un mayor número de unidades de remodelación ósea, lo que da lugar al fenómeno que conocemos como “aumento del recambio”. Frente a la disminución de la actividad de los osteoblastos propia de la edad, el aumento de la de los osteoclastos guarda relación con la disminución de los estrógenos. La falta de estas hormonas probablemente también inhibe la actividad formativa por favorecer la apoptosis de los osteoblastos, lo que intensifica el balance negativo6. b) AUMENTO DEL RECAMBIO ÓSEO El aumento del número de unidades de remodelación cuando éstas se encuentran en balance negativo supone un aumento del número de puntos del esqueleto en que se pierde masa ósea, y por tanto una aceleración de dicha pérdida. De hecho, aunque el balance negativo sea un factor indispensable para que se desarrolle pérdida de masa ósea, el factor que habitualmente es responsable de la mayor cantidad de masa ósea perdida es el aumento del recambio. Las formas de osteoporosis en que este factor juega efectivamente el papel primordial se conocen como “osteoporosis de recambio alto”6. El ejemplo más característico de aumento del recambio lo constituye la menopausia, con la depleción de estrógenos que conlleva. A él se debe la aceleración de la pérdida de masa ósea que sigue a la misma, y en definitiva es el mecanismo responsable de la “osteoporosis postmenopáusica”6.

En las personas de edad avanzada, el aumento del recambio óseo puede ser debido al desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario que a su vez puede ser condicionado tanto por una disminución de la función renal como por la disminución de los niveles séricos de Vitamina D. No obstante debe tenerse en cuenta que la heterogeneidad de la osteoporosis permita que en algunos casos exista esta enfermedad sin que el recambio óseo esté aumentado, como ocurre en la osteoporosis idiopática del varón, aunque es cierto que estas circunstancias clínicas son bastante menos frecuentes6. Regulación del calcio en el organismo.

OSTEOARTRITIS I.

DEFINICIÓN:

La osteoartritis (OA), también conocida como artrosis o enfermedad degenerativa de las articulaciones, es el tipo más común de artritis. La OA es una condición crónica caracterizada por el desgaste del cartílago de las articulaciones. El cartílago es la parte de la articulación al final de los huesos que les permite fácil movimiento. El desgaste del cartílago hace que los huesos friccionen uno contra otro, causando rigidez, dolor y pérdida de movimiento articular 7. Puede ocurrir en cualquier articulación pero, generalmente, suele afectar las manos, las rodillas, las caderas o la columna7.

II.

INCIDENCIA/ PREVALENCIA

La osteoartritis es una de las condiciones médicas más frecuentes en la población, es una causa importante de discapacidad en los adultos mayores, y genera altos costos. La incidencia y la prevalencia de la enfermedad varían de acuerdo con el tipo de definiciones que se utilice. El diagnóstico se establece por criterios clínicos, radiológicos e, idealmente, ambos. Las articulaciones más afectadas son las manos, las rodillas y las caderas, aunque con una distribución variable dependiendo de la población estudiada 7. Se considera a la OA un problema de salud pública debido a su alta incidencia y prevalencia. La padece al menos 15 % de la población mundial por arriba de los 60 años de edad. Inclusive, se ha determinado que dentro de las enfermedades reumáticas la OA es 10 a 12 veces más frecuente que la artritis reumatoide. La prevalencia depende de la precisión de los criterios o métodos utilizados para su diagnóstico. Los estudios de autopsia y las radiografías muestran una prevalencia mayor que la enfermedad sintomática; cuarenta por ciento de los estudios de autopsia muestran evidencia histológica de OA y sólo 10% presentaron dolor de rodillas. En la OA de las manos esto no es necesariamente cierto, los síntomas clínicos pueden preceder por meses o años a las manifestaciones radiológicas más tempranas (3). La OA de rodillas es la más significativa clínicamente y se incrementa con la edad ya que 33 y 53% de los hombres y de las mujeres de más de 80 años de edad tienen evidencia 2 radiológica de OA, sin embargo, las manifestaciones clínicas sólo se reportan en 16% de las mujeres y 5% de los hombres de más de 80 años de edad.7 Los factores raciales, étnicos y culturales son particularmente importantes cuando se intenta conocer la prevalencia de una enfermedad como la OA, en la que, como ya se mencionó, el síntoma clave es el dolor, y es por este síntoma y, en la medida de lo posible, por su cuantificación que se puede estimar, además, el impacto que tiene en una población. Las diferencias raciales en el grado y la expresión de la calidad del dolor son conocidas y dependen no sólo de factores psicológicos, sino también sociales, ambientales y culturales47 -

Osteoartritis de manos

Resulta complicado establecer una cifra total. Se estima que hasta un 70-90% de los mayores de 75 años tienen algún signo radiológico de OA de las manos, siendo sintomática sólo en

un 10% de estos pacientes. Está claro que ocurre con mayor frecuencia y es más discapacitante en mujeres que en varones7. -

Osteoartritis de rodillas

En términos generales, la OA de rodillas afecta por igual a ambos sexos y los cambios radiológicos aumentan en proporción con la edad y el peso corporal. Al contrario de lo que sucede en las manos, cuya prevalencia radiológica es mayor que la clínica, la gonalgia es más frecuente que los cambios radiológicos propios de la enfermedad debido a la alta frecuencia de lesiones de los tejidos blandos adyacentes que son causa de dolor7. -

Osteoartritis de cadera

Se estima en general una prevalencia menor que la de OA de las rodillas 8 III.

EPIDEMIOLOGIA

La artrosis es la enfermedad articular más frecuente y una causa importante de incapacidad funcional y de deterioro de la calidad de vida. Es una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria y tiene un elevado coste socioeconómico 5. Se da en todas las poblaciones y su incidencia aumenta con la edad. Se estima que afecta al 85% de la población anciana y que invalida al 10% de los mayores de 60 años, predominando en las mujeres 9 Un estudio revela que las enfermedades reumáticas son la tercera causa de incapacidad temporal, precedida por los traumatismos y las enfermedades respiratorias. Dentro de las enfermedades reumáticas, las causas más frecuentes fueron: el 47% procesos dolorosos de columna vertebral, incluyendo la artrosis de esqueleto axial; y el 29% la artrosis periférica y desarreglo de rodilla5. En el mismo estudio, las enfermedades reumáticas fueron la primera causa de invalidez permanente, representando alrededor del 40% de casos concedidos, siendo la artrosis la enfermedad reumática más frecuente5. Cuando se calculan los costes de una enfermedad se deben incluir los costes directos que incluyen: visitas médicas, antiinflamatorios, analgésicos, coste de efectos adversos, gastroprotectores, tratamientos rehabilitadores; y los costes indirectos: incapacidades o

alteración de la productividad laboral. El 75% del coste total sanitario de los procesos de aparato locomotor en el grupo de edad entre 45 y 64 años se debe a su repercusión laboral. También es importante definir los costes intangibles de la artrosis (calidad de vida y costes sociales), ya que las enfermedades que más impacto producen sobre la calidad de vida física son las músculo-esqueléticas, siendo la artrosis de rodilla la segunda después de la artritis reumatoide8.

Etiología: El cartílago es el tejido firme y elástico que protege los huesos en las articulaciones. Este permite que los huesos se deslicen uno sobre otro. Cuando el cartílago se rompe y se desgasta, los huesos se rozan. Esto a menudo provoca dolor, hinchazón y rigidez de OA. A medida que la OA empeora, se pueden formar espolones óseos o hueso adicional alrededor de la articulación. Los ligamentos y músculos alrededor de la articulación pueden volverse más débiles y más rígidos.

Factores de riesgo 

La OA tiende a ser hereditaria.



Tener sobrepeso aumenta el riesgo OA en las articulaciones de la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie. Esto es debido a que el peso extra causa más desgaste y ruptura.



Las fracturas u otras lesiones articulares pueden llevar a la OA posteriormente en la vida. Esto incluye lesiones al cartílago y los ligamentos en las articulaciones.



Los trabajos que implican arrodillarse o estar en cuclillas durante más de una hora al día o que implican levantar objetos, subir escaleras o caminar aumentan el riesgo de OA.



La práctica de deportes que implican un impacto directo sobre la articulación (fútbol americano), torsión (baloncesto o fútbol soccer) o lanzar también aumentan el riesgo de OA.

Manifestaciones clínicas Los síntomas de la OA generalmente aparecen en personas de mediana edad y casi toda persona tiene algunos síntomas hacia la edad de 70 años. El dolor y la rigidez en las articulaciones son los síntomas más comunes. El dolor a menudo es peor: 

Después del ejercicio.



Cuando usted pone peso o ejerce presión sobre la articulación.

Con OA, las articulaciones se vuelven más rígidas y más difíciles de mover con el tiempo. Usted puede notar un sonido de fricción, chirriante o crujiente al mover la articulación. La "rigidez matutina" se refiere al dolor y la rigidez que usted puede sentir apenas despierta por la mañana. La rigidez de la osteoartritis por lo regular dura 30 minutos o menos. Puede durar más de 30 minutos si la articulación está inflamada. A menudo mejora después de la actividad leve que permite que la articulación se "caliente". Durante el día, el dolor puede empeorar cuando usted está activo y se siente mejor cuando está descansando. A medida que la OA empeora, el dolor puede estar presente cuando usted está descansando e incluso puede despertarlo por la noche. Algunas personas podrían no tener síntomas, aunque las radiografías muestren los cambios de la OA.

FISIOPATOLOGÍA DE LA OSTEOARTITIS La etiología y génesis de la OA son múltiples, es decir, existen diversos causantes de la enfermedad que generan diferentes alteraciones en la fisiología normal del cartílago. Pero cuando la enfermedad ya se encuentra avanzada suele haber homogenización de los daños y mecanismos comunes de perpetuación del cuadro2. El cartílago articular, gracias a sus características, está diseñado para soportar los cambios articulares debidos al movimiento y a la carga mecánica, pero la aplicación de fuerzas estáticas prolongadas a las articulaciones, o de fuerzas cíclicas constantes, genera alteraciones en la producción de matriz y aumento del catabolismo, hallazgos característicos de la OA. La respuesta normal del cartílago es hipertrofiarse en las zonas de mayor presión y tornarse hipotrófico en las de menor presión, todo ello gracias a la reorganización de las fibras constituyentes del citoesqueleto, desencadenada por la mecano-transducción iniciada por los cambios de osmolaridad ya descritos, que son detectados por integrinas y canales activables por distensión10. Es por la falta de este estímulo por lo que las personas sedentarias presentan articulaciones débiles y susceptibles al daño causado por enfermedades metabólicas, mientras que los ejercicios mal diseñados y repetitivos causan deformaciones en la articulación. En las primeras fases de la enfermedad se suele observar el depósito de fibras de colágeno y proteoglicanos en cúmulos desordenados, lo que refleja una mayor producción de estas sustancias como respuesta a la destrucción aumentada. Cuando se ha iniciado el proceso de alteración de la matriz extracelular y de mal funcionamiento de los condrocitos, tienen lugar, como respuestas compensadoras, una mayor síntesis de matriz, un aumento del número de células sobre todo en las capas profundas del tejido y una mayor liberación local de factores de crecimiento11. No obstante, esa respuesta es ineficaz porque se producen condrocitos característicos de cartílagos inmaduros, que son inapropiados para soportar las funciones de una articulación adulta; los condrocitos generados tienen también características propias de células inmaduras. Esa respuesta compensadora por sí misma, además de ser insuficiente para

contrarrestar los daños articulares, es la causa de la generación de osteofitos y la invasión de zonas de cartílago calcificado dentro del cartílago normal; además estos mecanismos alcanzan un límite, después del cual dejan de funcionar y finalmente predomina el catabolismo articular11. En la OA existe una resistencia al IGF-I, aparentemente por la expresión de inhibidores de la cascada de señalización proteína-quinasa, expresada por el condrocito en situaciones de estrés; a la vez la mayor producción de proteínas fijadoras de IGF-1 (proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina) en la matriz pericelular del cartílago osteoartrítico evita la unión de IGF-1 a sus receptores11. Otros factores de crecimiento como TGF-β (El factor de crecimiento transformante beta), HGF (Factor de crecimiento de hepatocitos), CTGF (Factor de crecimiento de tejido conectivo) y FGF (Factor de crecimiento de fibroblastos) aumentan su producción, pero sus efectos son menos claros o, como en el caso del TGF-β, al aumentar su concentración empiezan a presentarse efectos catabólicos, debido a la activación de MMP 11. En resumen, en la OA hay una alteración del equilibrio entre la síntesis y el catabolismo de la matriz extracelular, que favorece la destrucción del cartílago ya sea por falta de sustrato o por activación de las MMP3.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN PARA LA OSTEOPOROSIS Y OSTEOARTRITIS  Ingesta de calcio Se sugiere una dieta con un contenido adecuado de calcio. A partir de los 50 años la misma debe contener aproximadamente 1 200 mg de calcio por día. Esto se aporta sobre todo con productos lácteos, preferiblemente los que están fortificados con calcio, ya que contienen 40100% más de calcio que los productos no fortificados12. En caso de intolerancia a los lácteos se pueden utilizar las leches deslactosadas, o se pueden dar suplementos farmacéuticos de calcio, que deben ser indicados por el médico para evaluar la dosis, la duración del tratamiento y el tipo de sal de calcio a utilizar 12.  Otros nutrientes Es importante asegurar un buen aporte proteico (1 gramo de proteínas/kg.día) y de otros nutrientes (vitaminas y minerales); grado B. Los pacientes con fractura de cadera que reciben suplementos proteicos presentan una menor hospitalización y una mejor recuperación funcional12.

 Actividad física El ejercicio, a través de la actividad muscular, tiene una fuerte relación con el riesgo de fractura. Constituye el estímulo mecánico para la óptima adaptación de masa, arquitectura y estructura esquelética, para sus requerimientos biomecánicos, y además reduce el riesgo de caídas que pueden conducir a la fractura –aproximadamente el 5% de las caídas12. No importa qué actividad se haga, el abandono del sedentarismo es el punto más importante. La gimnasia aeróbica, como la caminata, es una propuesta con gran aceptación en la población de edad avanzada. Deben aconsejarse distancias no menores a 20 cuadras por día, comenzando por trechos cortos, con incrementos de acuerdo a las condiciones físicas 12.  Exposición al sol/Vitamina D La vitamina D se forma en la piel por exposición a los rayos ultravioletas, se encuentra en muy pocos alimentos y su función es favorecer la absorción de calcio a nivel intestinal. Para alcanzar buenos niveles de vitamina D la exposición solar en época estival debe ser corta, entre 15 y 20 minutos, y siempre fuera de los horarios pico de mayor radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben aumentarse 12.  Tabaco Como ya se mencionó, el tabaquismo es un factor de riesgo que ha sido validado por múltiples estudios, demostrando que aumenta el riesgo de fracturas y por lo tanto debería ser evitado. El mecanismo exacto no es claro pero podría estar relacionado al aumento del metabolismo de los estrógenos endógenos o a efectos directos del cadmio sobre el metabolismo óseo. No se han realizado estudios prospectivos para determinar si cesar de fumar reduce el riesgo de fracturas, sin embargo un análisis demostró que existe un mayor riesgo de fracturas en fumadores12.  Alcohol El excesivo consumo de alcohol debe ser evitado ya que es un factor de riesgo para fracturas. El mecanismo es multifactorial, e incluye: predisposición a las caídas, deficiencia de calcio y enfermedad hepática crónica. Esta última, además, predispone a la deficiencia de vitamina D12.

I. 

VALORACION Manos

En las manos se pueden observar lesiones asimétricas de las articulaciones interfalángicas distales y proximales3. La asimetría de las lesiones articulares, la firmeza de los nódulos, la presencia de quistes sinoviales en el dorso articular, en ausencia de dolor e inflamación de las articulaciones metacarpo falángicas y muñecas, sugieren fuertemente el diagnóstico de OA. A la afección de la primera articulación carpometacarpiana se le denomina rizartrosis 3. Cuando la deformidad articular de los dedos es importante hay pérdida de la fuerza de prensión, dificultad para realizar movimientos finos (abrochar un botón), para cerrar el puño o para extender la mano en una superficie dura)13. 

Hombros

La OA de los hombros es menos frecuente que la de miembros inferiores. El dolor se presenta principalmente con el movimiento, aunque una manifestación característica es el dolor nocturno que despierta al paciente13. El dolor se agudiza cuando el sueño es profundo y se relajan los músculos peri-articulares; disminuye cuando se coloca una almohadilla detrás de la articulación 13. El examen clínico revela limitación de los movimientos pasivos y de la rotación. El síndrome de hombro doloroso tiene varias causas: puede ser secundario a tendonitis o ruptura tendinosa (manguito de los rotadores o tendón bicipital), puede ser secundario a OA de la articulación con disminución del espacio articular y formación de osteofitos de la articulación glenohumeral o acromioclavicular, o secundario a tendonitis múltiple o bursitis subacromial13. El hombro de Milwaukee es una forma grave de OA debida al depósito de cristales de hidroxiapatita13. 

Rodillas

La exploración de las rodillas debe realizarse con el paciente de pie y en decúbito dorsal. En todo caso debe investigarse deformación de las piernas en varo o valgo, así como la presencia de pie plano por caída del arco longitudinal o transversal (punto de apoyo central y dedos en gatillo)13. Por lo general una rodilla está más afectada que la otra; la deformación se caracteriza por aumento de volumen articular que ofrece resistencia a la palpación 9 debido a proliferación ósea13.

En ocasiones, cuando la cronicidad ha destruido la superficie articular y la membrana sinovial es lesionada por pellizcamiento o por la presencia de cuerpos libres, es posible detectar el choque patelar o el signo de la onda por la presencia de líquido sinovial 13. En la OA patelo-femoral la rodilla duele al subir o bajar escaleras; con los movimientos activos o pasivos se puede percibir por palpación como la patela se desplaza con dificultad sobre el cóndilo femoral y crepita; crepitación que también se puede escuchar con el estetoscopio. En el diagnóstico diferencial se debe descartar lesión meniscal o lesión de los tejidos periarticulares tales como bursitis (infrapatelar, prepatelar y anserina), tendonitis (tendón del cuádriceps) y debilidad o atrofia muscular que pueden confundir el diagnóstico 13. 

Cadera

En la OA coxofemoral el dolor se presenta principalmente al caminar y se irradia a los glúteos, región inguinal y rodillas; es bien conocido el aforismo precautorio que reza “cuando la cadera duele, la rodilla llora13. La OA coxofemoral limita el desplazamiento lateral de la cadera cuando esta se encuentra en flexión y se deja caer lentamente alejándose de la línea media (maniobra de Patrick)3. Cuando la OA de cadera es severa y ya no hay espacio articular, la pelvis se balancea en bloque conforme la pierna cae lateralmente13. 

Columna vertebral

Afecta principalmente las articulaciones diartrodiales (facetas articulares). Una de las características más sobresalientes de la OA es la formación de osteofitos. En las vértebras este proceso de calcificación anormal puede crecer hacia los agujeros de conjunción y producir síntomas radiculares por compresión. La OA afecta la columna vertebral en los sitios de mayor movilidad (columna cervical y lumbar). La exploración de estas regiones puede revelar hipersensibilidad o dolor muscular regional, contractura muscular y compromiso radicular que por su localización y para su diagnóstico se requiere de exploración neurológica regional, estudios radiológicos y electromiográficos 13.

A. OSTEOPOROSIS:   

Dolor Agudo (00132) Riesgo de caídas (00155) Deterioro de la movilidad física (00085)

B. OSTEOARTRITIS:  

Dolor Crónico (00133) Deterioro de la Ambulación (00088)

Validación de diagnóstico: Deterioro de la ambulación (00088) r/c Deterioro muscoloesqueletico y dolor m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida y subir escaleras. CARACTERISTICAS DEFINITORIA

FACTOR RELACIONADO

Deterioro de la habilidad Deterioro para caminar la distancia muscoloesqueletico. requerida. Deterioro de la habilidad Dolor para subir escaleras.

DOMINIO Y CLASE DOMINIO Actividad/reposo

4:

CLASE 2: Actividad/ejercicio

Dolor crónico (00133) r/c Afección muscoloesqueleica crónica y contusión m/p alteración de habilidad para continuar las habilidades previas y expresión facial de dolor. CARACTERISTICAS FACTOR DOMINIO Y CLASE DEFINITORIA RELACIONADO Alteración en la habilidad Afección para continuar las muscoloesqueleica crónica. habilidades previas. Expresión facial de dolor Contusión (ojos sin brillo, mirada abatida, movimientos fijos o escasos, muecas)

DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort físico

Declaración de diagnóstico: 

Deterioro de la ambulación (00088) r/c Deterioro muscoloesqueletico y dolor m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida y subir escaleras.



Dolor crónico (00133) r/c Afección muscoloesqueleica crónica y contusión m/p alteración de habilidad para continuar las habilidades previas y expresión facial de dolor.

PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas (00155) RESULTADO

INTERVENCIONES/

FUNDAMENTO

Conducta de Prevención

ACTIVIDADES

CIENTIFICO

de caídas IV: CAMPO 4: Seguridad

DOMINIO

Reconocer cuales son los

Conocimiento y conducta de CLASE V: Control de riesgos déficits, tanto cognitivo o salud.

físico que hacen que aumente

CLASE T:

el riesgo a las caídas, nos

Control

de

riesgo

y

ayudara a trabajar con estos

seguridad.

déficits, ya sea mejorándolos

PUNTUACIÓN DIANA De

o

INTERVENCIÓN:

demostrado

-

4



frecuentemente

Identificar el déficit cognitivo o físico del

demostrado.

paciente que puedan aumentar

INDICADORES 

prevenir

caídas

en un ambiente dado. 

(190903) 

la

ayuda

el riesgo de caídas con

movilidad

el

(190902) 



procedimientos

(190919)

paciente

y

las

con

el

caídas.

Utiliza

traslado

Identificar conductas y factores que afectan

Proporciona para

la

posibilidad de caídas

Colocar barreras para

de

seguros

Compartir

menor riesgo. Así

como

importante

también

es

reconocer

las

conductas dañinas adoptadas por la persona, para así poder trabajar junto con la persona y mejorar

y

eliminar

esa

conducta que empeora su Salud. Es

bueno

reconocer

y

la marcha y el movimiento que realiza a diario, para

observaciones sobre la

movimiento.

terapias, para que así haiga un

evaluar junto con el paciente

paciente

marcha

con

medicamentoso con algunas

raramente Prevención de caídas

2

tratándolos

y

el

identificar cuáles son los movimientos

que

no

colaboran con su prevención caídas, y así poder evitar



Disponer

de

una realizar estos movimientos y

iluminación adecuada cambiar en la marcha. para 

aumentar

la Una buena iluminación en el

visibilidad.

medio donde se desplaza la

Evitar

persona con riesgo a caídas

reorganizaciones

evita caídas recurrentes.

innecesarias ambiente físico.

del Una persona está adaptada a la organización en su casa, entonces si es que existe un cambio va existir un riesgo de en este caso de caídas, porque la persona no va encontrar estructura.

la

misma

Deterioro de la ambulación (00088) r/c Deterioro muscoloesqueletico y dolor m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida y subir escaleras.

RESULTADOS

INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTIDICO

Movilidad (0208) DOMINIO: Salud funcional (I) CLASE: Movilidad (C) ESCALAS Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5) INDICADORES

TERAPIA EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR (0224)



Enseñar al paciente/ familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de rango de movimiento pasivo o activo.



Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites de dolor, resistencia y movilidad articulares.



Fomentar deambulación.

020810 Marcha 1

2

3

4

DE

5

020804 Movimiento articular

la

Los ejercicios físicos son muy importantes durante la osteoartritis, tanto para mantener la forma física como para luchar contra la inestabilidad articular. La osteoartritis incipiente causa dolores, molestias, rigideces y/o deformaciones de las articulaciones1. En caso de osteoartritis avanzada, esta causa dolores crónicos, rigideces, deformaciones de las articulaciones y/o discapacidad. De hecho, además de los medicamentos que su médico le ha recetado, es necesario aprender a practicar actividades adaptadas1. Se ha mostrado que el ejercicio aeróbico disminuye los síntomas de la artrosis y mejora la función física. Incluso cortas caminatas diarias reducen el mejoran la función muscular.1 El ciclismo ha mostrado un efecto similar. Al ser una actividad de bajo impacto aeróbico se ha transformado en una recomendación popular. Se han mostrado beneficios con distintas intensidades y buena tolerancia sin reportes de dolor agudo asociado a la actividad1. Las terapias acuáticas se recomiendan en pacientes que no toleran o se resisten a ejercicios en tierra. Debido a que estas terapias generan menor impacto en las articulaciones, se cree que pueden ser mejor toleradas, sin embargo,

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2

3

4

5

020806 Ambulación

hasta la fecha no se han mostrado consistentemente beneficios a largo plazo. La recomendación actual es utilizar las terapias acuáticas para iniciar el tratamiento para luego avanzar a terapias en tierra1. Las recomendaciones específicas deben ser guiadas por factores individuales encontrados en la historia y examen físico y por las preferencias del paciente y accesos. Se debe prestar especial atención a los pacientes con alteraciones de los ejes en extremidades inferiores, hiperlaxitud, antecedentes de lesiones o cirugías previas, comorbilidades y fobias. En estas condiciones, es recomendable que los pacientes realicen un programa supervisado por fisioterapeutas entrenados. El programa de ejercicios debe ajustarse a las capacidades y necesidades individuales y durante el seguimiento es clave informar sobre los beneficios y cumplir etapas. Los resultados no son inmediatos y la adherencia a los programas es un problema serio en el que los médicos tratantes pueden marcar la diferencia1. La actividad física puede ser una medicina poderosa y debe ser utilizada tanto en la prevención como en el tratamiento del dolor e invalidez asociados a artrosis1.

Dolor crónico (00133) r/c Afección muscoloesqueleica crónica y contusión m/p alteración de habilidad para continuar las habilidades previas y expresión facial de dolor.

RESULTADOS

INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES

DOLOR: EFECTOS NOCIVOS (2101) MANEJO DEL DOLOR (1400) DOMINIO: Salud percibida (V) CLASE: Sintomatología (V) ESCALAS Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5) INDICADORES

210113 Movilidad física alterada



Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológica e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor.

FUNDAMENTO CIENTIDICO

Actualmente no existe cura para la artrosis, y el tratamiento del dolor representa una gran parte en el manejo de la OA. El manejo analgésico debería siempre combinar aproximaciones farmacológicas y no farmacológicas2. Muchas de las aproximaciones farmacológicas se consideran ineficaces y no muy seguras. Paracetamol es una droga recomendada de forma común para el dolor OA, pero su efecto analgésico es débil y su perfil de seguridad está siendo reconsiderado, especialmente en pacientes ancianos. Los antiflamatorios no esteroideos (AINEs) son más efectivos, pero no seguros para su uso a largo plazo; algunos AINE se usan como tratamientos tópicos. La escalera analgésica de la OMS no es relevante en el dolor por OA; los opioides débiles como la codeina o el tramadol son fármacos de elección para el dolor más intenso, mientras que los opioides mayores no demuestran mayor eficacia y tienen problemas de seguridad, especialmente en los pacientes ancianos. Las infiltraciones locales (esteroides y ácido hialurónico) pueden demostrar

1

2

3

4

5

210134 Deterioro de la actividad física

1

2

3

4

5

efectos analgésicos especialmente en el tratamiento del dolor de rodilla2. Las aproximaciones no farmacológicas representan el más seguro y probablemente el más efectivo de los tratamientos del dolor por OA. Estos incluyen numerosos tratamientos, con validez heterogénea. Ejercicios, especialmente fortalecimiento acuática y flexibilidad han demostrado importantes efectos analgésicos al igual como mejoras en la funcionalidad. La pérdida de peso es efectiva en el dolor de rodilla y el Tai-Chi, la acupuntura y el TENS pueden ser indicados. Finalmente, la cirugía es una opción en la OA intratable dolorosa y severa que que se acompaña por pérdida de función importante. De hecho, a pesar de que la cirugía es muy efectiva en la OA de cadera, muchos estudios han demostrado que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con dolor de rodilla secundario a OA tienen dolor tras la cirugía.2

EJECUCIÓN

MAV

EVOLUCIÓN DE LA PERSONA.

S O A

Riesgo de caídas (00155)

P

RESULTADO: Conducta de prevención de caídas PUNTUACIÓN DIANA: De 2 raramente demostrado - 4 frecuentemente demostrado. INDICADORES:

I



Colocar barreras para prevenir caídas (190903)



Proporciona ayuda para la movilidad (190902)



Utiliza procedimientos de traslado seguros (190919)



Identificar el déficit cognitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.



Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de caídas con el paciente y las caídas



Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento

E



Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.



Evitar reorganizaciones innecesarias del ambiente físico.



Se pregunta, se observa y se evalúa el medio por donde la persona con riesgo a caídas transita para comprobar si es que hay barreras para prevenir las caídas.



Se pregunta si es que presenta algún dispositivo que le ayude con su movilidad, o alguna persona que esté siempre disponible para él, que lo ayude en la movilización



Se observa se analiza junto con la persona cuidadora si es que se realiza traslados seguros.

EVALUACIÓN

Problema : Riesgo de caídas (00155) Resultado: Conducta de prevención de caídas Puntuación diana: Llevar de 2 raramente demostrado a 4 frecuentemente demostrado. Indicadores

de Nivel

evaluación

de

alcanzado

logro Medidas de evaluación en

los

indicadores  Colocar barreras para

prevenir

caídas (190903)  Proporciona ayuda

para

la

 De 2 raramente

 Se pregunta, se observa

demostrado a 3 a

y se evalúa el medio por

veces

donde la persona con

demostrado.

riesgo a caídas transita

 De 2 raramente

para comprobar si es que

movilidad

demostrado a 3 a

hay

(190902)

veces

prevenir las caídas.

 Utiliza

demostrado.

procedimientos de

traslado

seguros (190919)

 De 2 raramente

barreras

para

 Se pregunta si es que presenta

algún

demostrado a 3 a

dispositivo que le ayude

veces

con su movilidad, o

demostrado.

alguna persona que esté siempre disponible para él, que lo ayude en la movilización  Se observa se analiza junto con la persona cuidadora si es que se realiza seguros.

traslados

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