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Organización de Datos por Dominios y Validación con Taxonomía II NANDA: DOMINIO ALTERADO DOMINIO 2: NUTRICION CLASE 5: HIDRATACION

DATOS OBJETIVOS Piel y mucosas conjuntivas secas P/A: 80/60mmhg FC: 91x Cabello desarreglado y grasoso Lengua saburral

DATOS SUBJETIVOS ”tengo sed ” Hemorragia uterina por retención placentaria

DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FISICO

Abdomen blando doloroso a la palpación en región mesogastrica e hipogástrico. Puérpera inmediata con útero en involución P/A:60/80mmgh FR: 91x

“Me duele mi vientre ” codificándolo en 8 de la escala numérica del dolor 0-10

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULAR/PULMONAR

Complicación post-parto Retención de restos placentarios

“Tengo aun sangrado ”

Sangrado vaginal

P/A: 60/80mmgh

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 5: AUTOCUIDADO

“no puedo levantarme ” Persona debilitada en cama en reposo absoluto.

Validación con Taxonomía II NANDA: Déficit de volumen de liquidos(00027) DATOS EN LA PERSONA

TAXONOMIA NANDA

Mucosas orales

Sequedad de la piel

Piel y mucosas conjuntivas secas ++/+++

Aumento de la frecuencia del pulso

Tengo sed

Disminución de la P/A Sequedad de las membranas mucosas Sed

FACTOR RELACIONADO DE LA PERSONA

FACTOR RELACIONADO NANDA

Sangrado vaginal por retención

Perdida activa del volumen de líquidos

Placenta uterina

DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO (00108) DATOS EN LA PERSONA

TAXONOMIA NANDA

Cabello desarreglado y grasoso

Incapacidad para acceder al cuarto de baño

FACTOR RELACIONADO DE LA PERSONA

FACTOR RELACIONADO NANDA

Debilidad

Debilidad

P/A baja

Dolor

DOLOR AGUDO (00132) DATOS EN LA PERSONA

TAXONOMIA NANDA

Abdomen blando doloroso a la palpación

Cambio de la P/A

…”Me duele mi vientre”

Cambio en la FC Informe verbal de dolor

FACTOR RELACIONADO DE LA PERSONA

FACTOR RELACIONADO NANDA

Puérpera inmediata con involución uterina

Agente biológico

RIESGO DE SANGRADO (00206) DATOS EN LA PERSONA

TAXONOMIA NANDA

Dx. Medico: Retención de placenta

Complicaciones post-parto

Sangrado en genitales

(retención placentaria )

RIESGO DE SHOCK (00205) DATOS EN LA PERSONA

TAXONOMIA NANDA

Sangrado vaginal

Hipotensión

P/A:60/80mmgh

hipovolemia

DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

    

Déficit de volumen de líquidos (00027)r/c perdida activa del volumen de liquidos m/p mucosas orales y conjuntivas secas (++/+++)…”tengo sed” Déficit de auto cuidado: Baño (000108) r/c debilidad, informe m/p cabello desarreglado y grasoso por orden médica de reposo absoluto. Dolor agudo(00206)r/c agente lesivo físico m/p informe verbal de dolor codificándolo en 8 de la escala N° del dolor 0-10 Riesgo de sangrado(00205)r/c complicaciones post-parto(retención placentaria) Riesgo de shock()r/c hipotensión P/A:60/80mmgh hipovolemia por hemorragia

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA • Déficit de volumen de líquidos (00027)r/c perdida activa del volumen de liquidos m/p mucosas orales y conjuntivas secas (++/+++)…”tengo sed”

OBJETIVOS Al termino de las intervenciones la paciente presentara piel y mucosas conjuntivas hidratadas +++

NOC

NIC INTERVENCIONES/ACTIVIDADES ESTADO NUTRICIONAL: MANEJO DE LIQUIDOS (1100) INGESTA ALIMENTARIA Y DE LIQUIDOS(1008)  Realizar un registro preciso Indicadores: de ingesta y eliminación  Ingestión  Vigilar el estado de alimentaria oral hidratación (membranas 5 mucosas húmedas , pulso y  Ingestión de presión sanguínea) líquidos orales  Administrar los productos 5 sanguíneos  Administración  Controlar ingesta de de líquidos I.V alimentos /líquidos y 5 calcular la ingesta calórica HIDRATACION (0602) diaria  Membranas mucosas húmedas 5  Ingesta de líquidos 5  Sed 5

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA •Déficit de auto cuidado: Baño (000108) r/c debilidad, informe m/p cabello desarreglado y grasoso por orden médica de reposo absoluto

OBJETIVOS

NOC

NIC INTERVENCIONES/ACTIVIDADES

La persona recuperara progresivamen te su autocuidado de higuiene en estado de 1 semana

AUTOCUIDADO:HIGUIENE(0305)  Mantiene la higiene bucal(5)  Mantiene la higuiene corporal(5)  Se peina o cpilla el pelo(5)

AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS:BAÑO/HIGUIE NE(1801)  

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA • Dolor agudo()r/c agente lesivo físico m/p informe verbal de dolor codificándolo en 8 de la escala N° del dolor 0-10 P/A:60/80mmgh FR:91x

OBJETIVOS La persona aliviara su dolor al cabo de termino de 30 minutos

NOC NIVEL DEL DOLOR(2102) Escala de evaluación de extremadamente comprometido a no comprometido. Puntuación Diana (5) Indicadores:  Dolor referido(5)  Duración de los episodios del dolor(5)  P/A(5)  FR(5)

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios de pie de cama. Facilitar que el paciente se cepille los dientes. Promocionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

NIC INTERVENCIONES/ACTIVIDADES ADMINISTARCIN DE ANALGESICOS  Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.  Comprobar los órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia de los analgésicos prescritos.  Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario

para potenciar la analgesia diclofenaco sódico. MANEJO DEL DOLOR  Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésico  Medidas de alivio del dolor no farmacológicas.  Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos específicos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA • Riesgo de sangrado(00206)r/ c complicaciones postparto(retención placentaria)

OBJETIVOS Durante su estadio en el hospital la paciente no presentara sangrado excesivo(hemorragi a)

NOC 



NIC INTERVENCIONES/ACTIVIDADES

DISMINUCION DE LA La persona HEMORRAGIA:UTERO POSTeliminara los PARTO(4026) restos placentarios  Medir la cantidad de luego del degrado sangre perdida uterino.  Administrar oxitócicos La persona por vía I.V o mantendrá una intramuscular, según P/A:120/80mmgh protocolo u órdenes. y su FC:21x al  Solicitar análisis de término de la sangre urgente al terapia de laboratorio. enfermería  Administrar productos sanguíneos, si es el caso.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA • Riesgo de shock(00026)r/c hipotensión P/A:60/80mmgh hipovolemia por hemorragia

OBJETIVOS Paciente reducirá el riesgo controlando su P/A y el sangrado que presenta.

NOC  

P/A(5) Sangrado(5)

NIC INTERVENCIONES/ACTIVIDADES 

 

Monitorizar los signos vitales, presión sanguínea, estado mental y excreción urinaria. Vigilar la pulsioximetria. Insertar y mantener una vía I.V de gran calibre.

ANEXOS Tarjetas Farmacológicas Medicamento

Mecanismo de acción

 Estimulante uterino  Antihemorrágico  Estimulación de la eyección láctea OXITOCINA

Dosis y vía de administración  Inyectable: INDUCCION DEL PARTO: Infusión I.V , inicialmente no más de 1 a 2 mil unidades X ,aumentar en intervalos de 15 a 30 minutos con incrementos de 1 a 2miliunidades X , hasta obtener contracciones similares a los del parto normal.

Efectos adversos

Nauseas, vómitos y contracciones ventriculares prematuras. Puede reproducir bradicardia fetal, ictericia neonatal , hemorragia post parto , arritmias

 CONTROL DE HEMORRAGIA UTERINA POST PARTO: 10 unidades a una velocidad de 20 a 40 mil unidades X, después del parto y de la expulsión de la placenta. Medicamento

Mecanismo de acción

 Anti anémico SULFATO FERROSO

Dosis y vía de administración Dosis terapéutica usual: 200mg300mg de hierro /día en 3 tomas diarias sobre la base del contenido de hierro del preparado. Para prevención: 15mg/día a 30mg/día. La dosis máxima diaria es de 1200mg. El empelo profiláctico del hierro es vía oral.

Efectos adversos La intolerancia a los preparados orales de hierro es en especial una función de la cantidad de hierro soluble presenta en el tracto gastrointesti nal y de factores psicológicos: náuseas, vómitos, malestar gástrico,

diarrea, heces oscuras por el hierro. Medicamento CLINDAMICINA

Mecanismo de acción Dosis y vía de administración  Antibiótico

Efectos adversos Nausea, vómitos, colitis membranos a, hipersensibil idad, bloque neuromuscu lar, trombocitop enia y granulocito penia.