• Author / Uploaded
• Dr. Chaim B. Colen

Citation preview

Operative Dictations:

NEUROSURGERY Chaim B. Colen, M.D., Ph.D. 

COPYRIGHT © 2008

i

Operative Dictation: Neurosurgery

Colen Publishing, LLC PO Box 35635 Grosse Pointe Woods, MI 48236 Author and Editor: Chaim B. Colen, M.D., Ph.D. Editorial Assistant: Roxanne E. Colen, PA-C

COPYRIGHT © 2008 by Colen Publishing, LLC. This book, including all parts thereof, is legally protected by copyright. Any use, exploitation, or commercialization outside the narrow limits set by copyright legislation without the author’s consent is illegal and liable to prosecution. This applies in particular to photostat reproduction, copying, mimeographing or duplication of any kind, translating, preparation of microfilms and electronic data processing and storage. Some of the product names, patents and registered designs referred to in this book are in fact registered trademarks or proprietary names even though specific reference to this fact is not always made in the text. Therefore, the appearance of a name without designation as proprietary is not to be construed as a representation by the publisher that it is in the public domain. Printed in the United States of America ISBN 10: 1-935345-03-6 ISBN 13: 978-1-935345-03-9 Note: Knowledge in medicine is constantly changing. The author has consulted sources believed to be reliable in the effort to provide information that is complete and in accord with the standards at the time of publication. However, in view of the possibility of human error by the author in preparation of this work, warrants that the information contained herein is in every respect accurate and complete and that the author is not responsible for any errors or omissions or for the results obtained from use of such information. The reader is advised to confirm the information contained herein with other sources. This is especially important in connection with new or infrequently used drugs. In such instances, the product information sheet included in the package with each drug should be reviewed.

Colen Publishing “Infinite possibilities to learning…”

www.colenpublishing.com ii 

Operative Dictation: Neurosurgery

CONTENTS  Table of Contents  CONTENTS ............................................................................................... iii  CONTRIBUTORS ....................................................................................... vi  DEDICATION ........................................................................................... vii  PREFACE ................................................................................................ viii  FORWARD ............................................................................................... ix  OPERATIVE INSTRUMENTS ....................................................................... 1  PERFORATOR DRILL BITS/ BURRS ...................................................... 2  DURAL SEPARATORS .......................................................................... 2  HOOKS ................................................................................................ 3  HOOKS ................................................................................................ 3  DISSECTORS ........................................................................................ 4  KERRISSON RONGEUR ....................................................................... 4  SCISSORS ............................................................................................ 4  SCISSORS/ CLAMPS/ FORCEPS ........................................................... 5  ELEVATORS ......................................................................................... 6  ELEVATORS ......................................................................................... 6  ELEVATORS ......................................................................................... 7  SUCTION TIPS ..................................................................................... 7  FORCEPS ............................................................................................. 8  BAYONET FORCEPS ............................................................................ 8  BAYONET FORCEPS ............................................................................ 9  MICRO SCISSORS ................................................................................ 9  MICRO SCISSORS .............................................................................. 10  BIPOLAR BAYONET FORCEPS ........................................................... 10  SPECULUMS ..................................................................................... 11  RETRACTORS .................................................................................... 11  NERVE ROOT RETRACTORS .............................................................. 12  CRANIAL PROCEDURES ........................................................................... 14  C RANIAL D ICTATIONS G UIDE  ...................................................................... 15  BURR H OLE D RAINAGE FOR  ....................................................................... 17  C HRONIC S UBDURAL H EMATOMA (SDH) E VACUATION  ................................ 17  C RANIOTOMY FOR ..................................................................................... 20  A CUTE S UBDURAL  H EMATOMA (SDH) E VACUATION  .................................... 20  C RANIOTOMY FOR  .................................................................................... 23  A CUTE E PIDURAL H EMATOMA (EDH) E VACUATION  ..................................... 23  D ECOMPRESSIVE C RANIECTOMY FOR  .......................................................... 26  I NTRACRANIAL H EMORRHAGE /STROKE /   T RAUMATIC  BRAIN I NJURY  ............... 26  C RANIOPLASTY  ......................................................................................... 30  iii  

Operative Dictation: Neurosurgery

OMMAYA  RESERVOIR P LACEMENT  .............................................................. 34  T RANSSPHENOIDAL  H YPOPHYSECTOMY  ....................................................... 38  C RANIOTOMY FOR  MCA   A NEURYSM C LIPPING  ............................................ 42  STEREOTACTIC  FRAMELESS  ........................................................................ 48  BURR H OLE C RANIOTOMY FOR B IOPSY  ....................................................... 48  STEREOTACTIC C RANIOTOMY FOR  SUPRATENTORIAL B IOPSY  ......................... 52  C RANIOTOMY FOR  .................................................................................... 56  STEREOTACTIC T UMOR RESECTION WITH M APPING AND M ONITORING  .......... 56  C RANIOTOMY WITH  ORBITAL  OSTEOTOMY  .................................................. 62  P TERIONAL OSTEOPLASTIC C RANIOTOMY  .................................................... 68  T RANSCORTICAL I NTRAVENTRICULAR T UMOR  RESECTION  ............................. 74  C HIARI  D ECOMPRESSION  ........................................................................... 79  STEREOTACTIC  SUBOCCIPITAL C RANIECTOMY  .............................................. 83  RETROSIGMOID C RANIOTOMY T RANSCONDYLAR A PPROACH  ......................... 88  G AMMA‐KNIFE  STEREOTACTIC R ADIOSURGERY  ............................................ 93  FUNCTIONAL, EPILEPSY AND PAIN .......................................................... 96  E PILEPSY  SURGERY S TAGE I:   L ONG T ERM  M ONITORING E LECTRODES  P LACEMENT  ............................................................................................. 97  E PILEPSY  SURGERY S TAGE II:  P RE M OTOR C ORTEX L ESION  R ESECTION  ........ 101  STAGE II  E PILEPSY S URGERY :  T EMPORAL  L OBE L ESION  RESECTION  .............. 107  M ICROVASCULAR D ECOMPRESSION  .......................................................... 114  D EEP  BRAIN STIMULATOR  (DBS)  L EAD P LACEMENT  ................................... 118  D EEP  BRAIN STIMULATOR  (DBS)  G ENERATOR P LACEMENT  ........................ 126  RHIZOTOMY :  M EDIAL  F ACET  BRANCH  ....................................................... 129  C ARPAL  T UNNEL RELEASE  ........................................................................ 132  ULNAR N ERVE D ECOMPRESSION  .............................................................. 135  P ERONEAL  N ERVE D ECOMPRESSION  ......................................................... 138  SPINAL  C ORD STIMULATOR P LACEMENT  ................................................... 142  V AGAL  N ERVE STIMULATOR I MPLANTATION  .............................................. 146  SHUNTING PROCEDURES ...................................................................... 150  VENTRICULO ‐P ERITONEAL  SHUNT P LACEMENT  .......................................... 151  L UMBAR P ERITONEAL  SHUNT P LACEMENT  ................................................ 155  T HIRD  VENTRICULOSTOMY ....................................................................... 158  SPINAL PROCEDURES ............................................................................ 163  SPINAL  D ICTATIONS  G UIDE  ...................................................................... 164  A NTERIOR  C ERVICAL D ISCECTOMY AND F USION  ......................................... 165  CERVICAL CORPECTOMY  ........................................................................... 174  C ERVICAL L AMINECTOMY  W ITH L ATERAL  M ASS A RTHRODESIS  .................... 179  C ERVICAL L AMINOPLASTY  ........................................................................ 184  L AMINECTOMY FOR I NTRAMEDULLARY  SPINAL C ORD  T UMOR  ..................... 188  L AMINECTOMY FOR EXCISION OF INTRADURAL EXTRAMEDULLARY SPINAL CORD  TUMOR  .................................................................................................. 193  L UMBAR H EMILAMINECTOMY M ICRODISCECTOMY  ..................................... 198  L UMBAR L AMINECTOMY ‐   BILATERAL  ........................................................ 202  M INIMALLY I NVASIVE :  L UMBAR L AMINECTOMY D ISCECTOMY  ..................... 206  iv 

Operative Dictation: Neurosurgery

P ERCUTANEOUS DISCECTOMY  .................................................................. 210  P OSTERIOR L UMBAR I NTERBODY F USION  .................................................. 213  REDO I NSTRUMENTATION  REMOVAL  ......................................................... 218  T HORACIC  C ORPECTOMY :  L ATERAL  E XTRACAVITARY A PPROACH  .................. 224  T HORACIC  C ORPECTOMY :  T RANSTHORACIC A PPROACH  .............................. 231  X‐STOP  .................................................................................................. 236  VASCULAR/ENDOVASCULAR ................................................................. 239  PROCEDURES ....................................................................................... 239  C AROTID E NDARTERECTOMY  .................................................................... 240  C EREBRAL A NGIOGRAPHY  ........................................................................ 244  C EREBRAL A NGIOGRAM WITH A NEURYSM  C OILING  .................................... 248  C EREBRAL A NGIOGRAM WITH STENT ‐ ASSISTED A NEURYSM  C OILING  ............ 254  C EREBRAL A NGIOGRAM WITH A RTERIO ‐VENOUS M ALFORMATION  (AVM)   E MBOLIZATION  ....................................................................................... 260  A NGIOGRAM WITH  C AROTID  BALLOON  A NGIOPLASTY AND S TENT P LACEMENT  ............................................................................................................. 266  MINOR PROCEDURES ........................................................................... 272  A RTERIAL L INE  P LACEMENT  ..................................................................... 273  L UMBAR  SPINAL P UNCTURE  ..................................................................... 275  L UMBAR D RAIN  P LACEMENT  .................................................................... 278  VENTRICULOSTOMY  P LACEMENT  .............................................................. 281  VERTEBROPLASTY /K YPHOPLASTY  .............................................................. 284  APPENDIX ............................................................................................ 288  ABBREVIATIONS ................................................................................... 289        

v  

Operative Dictation: Neurosurgery

CONTRIBUTORS    FACULTY REVIEWERS Alan Scarrow, M.D., J.D. St. John's Clinic - Neurosurgery 1965 S. Fremont Ste. 130 Springfield, MO 65804

  Gregory Przybylski, M.D. Director of Neurosurgery New Jersey Neuroscience Institute JFK Medical Center, Edison, New Jersey

RESIDENTS Raul Olivera, M.D. Division of Neurosurgery Department of Surgery Saint Louis University School of Medicine St. Louis, MO 63110 Clemens M. Schirmer, M.D. Department of Neurosurgery Tufts New England Medical Center Boston, MA

  MEDICAL STUDENTS  Alexandria Conley Wayne State University Detroit, MI

Christopher E. Lai Wayne State University Detroit, MI

Brett Justin Mollard Wayne State University Detroit, MI

Adam Robin Wayne State University Detroit, MI

vi 

 

Operative Dictation: Neurosurgery

DEDICATION  I dedicate this effort to my ever-supportive wife Roxanne, daughter Emily and son Joshua whose love, patience and encouragement allowed me to achieve the completion of this book.

My Motto: If you love yourself, you will love your patient and your patient will love you. Live, Love and leave a Legacy. Chaim Benjoseph Colen M.D., Ph.D. 09/03/02

vii  

Operative Dictation: Neurosurgery

PREFACE    Concern  for  man  and  his  fate  must  always  form  the  chief  interest  of  all  technical  endeavors…  Never  forget  this  in  the  midst of your diagrams and equations.  Albert Einstein  Operative  dictations  are  an  essential  part  of  the  neurosurgical  career. Excellent operative dictations can be likened to "Fidelio" the  beautiful  Beethoven  masterpiece.  Each  word  must  flow  on  a  musical  note;  translating  3‐dimensional  neuroanatomic  melodies  into  a  verbalized  anatomic  clinico‐surgical  masterpiece.  On  the  other hand, a poor operative dictation can be perceived as the lack  of  clinico‐scientific  knowledge  or  poor  comprehension  of  the  operation that was just performed.  Operative  Dictations:  Neurosurgery  is  meant  to  provide  the  basic  musical  notes  needed  to  come  closer  to  achieving  a  verbalized  operative  "Beethoven  masterpiece".  It  provides  illustrations  of  basic operative instruments and skeleton operative dictations with  their  respective  CPT  codes;  to  assist  the  novice  surgeon  in  becoming a verbally skilled surgeon. Practice makes perfect and by  rehearsing  your  operation  in  a  well  structured,  systematic  and  cohesive  fashion,  you  will  improve  your  operative  efficiency  and  medico‐legal sustaining jargon; a prerogative in our day. In no way is this book comprehensive enough to cover all operative  dictations  performed  in  neurosurgery;  rather  it  is  meant  to  be  a  basic  guide  to  allow  the  novice  surgeon  the  scaffolding  needed  to  dictate a basic straight forward case. The most common cases are  described in a consistent format, with bolded statements meant to  reinforce  the  most  important  segments  from  the  medico‐legal  standpoint. There are many times during our operative careers that  we deviate from the norm; this uniqueness should be dictated on a  per‐case‐basis. May this book benefit all residents and junior staff,  with  the  ultimate  goal  of  improving  our  verbalized  legacy  of  Neurosurgery.  Chaim B. Colen  2008    viii 

Operative Dictation: Neurosurgery

FORWARD    Most  of  us  went  into  neurosurgery  because  we  had  a  passion  for  clinical  tasks  of  our  profession  –  listening  to  patients,  thinking  about how to help them, performing the surgery, and finding out if  our efforts have helped them.  I am confident very few of us have a  similar  passion  for  the  dictation,  documentation,  and  paperwork  that  necessarily  accompany  those  more  pleasant  clinical  tasks.   Nonetheless  accurately  recording  what  we  do  in  our  clinical  and  surgical  work  is  not  just  a  good  medico‐legal  practice,  it’s  simply  good medicine.    In  this  book,  Dr.  Colen  has  made  the  task  of  documenting  our  surgical  work  much  easier.    What  follows  are  detailed  operative  notes and CPT coding for the typical surgical work we do involving  spine,  tumor,  vascular,  functional,  and  stereotactic  procedures.   This  will  allow  readers  to  take  these  templates,  modify  them  to  their  own  unique  variations  for  an  individual  procedure,  and  incorporate them into the patient’s medical record.  This should be  particularly helpful to those who are new to the responsibilities of  medical and surgical documentation.    In  publishing  this  work,  Dr.  Colen  is  helping  us  as  neurosurgeons  spend more time doing the things we love, and less time recording  how we did them.  It is an admirable ambition.    Alan M. Scarrow, M.D., J.D.  Chairman, Section of Neurosurgery  St. John’s Clinic  Springfield, Missouri

ix  

Operative Dictation: Neurosurgery

 

OPERATIVE INSTRUMENTS     

 

L'OPÉRATION DU TRÉPAN     Trepanation is one of the earliest cranial operations performed by man. It was carried out   for both medical reasons and mystical practices for a long time: evidence of trepanation has   been found in prehistoric human remains from Neolithic times onwards. The above artwork is from an 18th century French illustration of trepanation. People believed the practice would cure epileptic seizures, migraines, and mental disorders. In prehistoric times, trepanation was thought to cure diseases by letting evil spirits escape. The bone that was trepanned was kept by the prehistoric people and worn as charms to keep evil spirits away. Encyclopédie Ou Dictionnaire Raisonné Des Sciences, Des Arts Et Des Métiers, 1772

1  

Operative Dictation: Neurosurgery

HOOKS

1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

2

3

4

5

6

7

Sachs dural hook Cushing dural hook Frazier dural hook Lahey clinic dural hook Strully dural twist hook Dandy nerve hook Adson dural hook HOOKS

1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

2

3

4

5

6

7

Hoen nerve hook, straight Hoen nerve hook, angled Smithwick hook & dissector Murphy ball hook Cushing gasserian ganglion hook, blunt Smithwick button hook, blunt Davis nerve separator/spatula 3

 

Operative Dictation: Neurosurgery

DISSECTORS

1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

2

3

4

5

6

Penfield dissector, #1 Penfield dissector, #2 Penfield dissector, #3 Penfield dissector, #4 Penfield dissector, #5 Double dissector, sharp/blunt Woodson elevator/spatula double end Woodson separator/packer, double end

KERRISSON RONGEUR

1. Kerrisson rongeurSCISSORS 4

7

8

Operative Dictation: Neurosurgery

PTERIONAL OSTEOPLASTIC CRANIOTOMY    DATE OF SURGERY:   SURGEON: Dr. X   ASSISTANT: Dr. Y   PREOPERATIVE DIAGNOSIS: (Right/Left) clinoidal mass.  POSTOPERATIVE DIAGNOSIS: (Right/Left) clinoidal  (meningioma).    PROCEDURES PERFORMED:  1. Stereotactic (Right/Left) pterional osteoplastic  craniotomy with resection of clinoidal/sphenoid wing  mass.  2. Intraoperative use of microscope for microdissection.  3. Intraoperative electrophysiological monitoring with SSEPs  and motor evoked potentials.      CPT Coding     61592 Orbitocranial zygomatic approach to middle cranial fossa    (cavernous sinus and carotid artery, clivus, basilar artery or petrous  apex) including osteotomy of zygoma, craniotomy, extra or intradural    elevation of temporal lobe    61795 Stereotactic computer‐assisted volumetric (navigational)    procedure, intracranial or spinal (List separately in addition to    primary procedure)    69990 Microsurgical techniques, requiring use of operating    microscope (List separately in addition to code for primary    procedure)    ANESTHESIA: GETA.  ESTIMATED BLOOD LOSS: (XX) cc.  FINDINGS: Frozen section was consistent with ___.  DRAINS: (JP/Blake) drain.   COMPLICATIONS: None.  DISPOSITION: Stable to the PACU.    68 

Operative Dictation: Neurosurgery

INDICATIONS FOR THE PROCEDURE  HISTORY:  (Mr./Ms.)  (Pt.  Name)  is  a  (Pt.  Age)  year  old  (Male/Female)  who  presents  with  signs  and  symptoms  consistent  with  a  clinoidal/sphenoid  wing  mass  (double  vision,  blurry  vision,  cranial  nerve  palsy).  The  goal  of  the  operation was optic and cranial nerve decompression.  DIAGNOSTIC STUDIES: MRI brain showed ___.   SURGICAL  RISKS:  The  patient  (family/N.O.K./P.O.A.)  was  well apprised of all objectives, benefits, risks and potential  complications  of  the  procedure,  including  but  not  limited  to:  worsening  of  current  status,  the  possible  need  for  further  procedures,  the  risk  of  infection,  headaches, CSF  leak,  seizures,  hemorrhage,  stroke,  loss  of  language  function, paralysis, coma and even death. Informed consent  was  obtained  and  secured  in  the  chart  after  the  patient  (family/N.O.K./P.O.A.)  voiced  understanding  of  these  risks  and decided to proceed with the operation.     DESCRIPTION OF THE PROCEDURE:  The patient was transferred to the operating room. (He/She)  was given preoperative prophylactic IV antibiotics.  ANESTHESIA:  The  patient  was  sedated  and  intubated  without difficulty by the anesthesia service. Eyes were taped  shut after ointment was applied to prevent corneal abrasion.  A  Bair  Hugger  was  placed  over  the  exposed  lower  body  to  maintain control of core body temperature. A Foley catheter  was inserted.  POSITIONING:  A  Mayfield  head  clamp  was  applied.  The  patient  was  positioned  supine  with  the  head  turned  approximately (XX) degrees to the (Right/Left) with very mild  extension.  All  pressure  points  were  carefully  padded.  The  hair  was  clipped  over  the  area  where  (He/She)  was  to  undergo  the  incision.  Pre‐prepping  was  done  with  (chlorhexidine  solution,  alcohol).  The  electrophysiology  monitoring  team  inserted  needles  in  their  proper  locations  and  baseline  SSEPs  and  motor  evoked  potentials  were  69  

Operative Dictation: Neurosurgery

obtained.  Stereotactic  CT/MRI  was  done  on  the  morning  of  the  surgery  and  the  images  were  transferred  to  the  neuronavigational  system.  Next,  three‐dimensional  images  were  reconstructed.  The  patient  underwent  co‐registration  of  the  preoperative  stereotactic  CT/MRI  with  (His/Her)  surface landmarks. Accuracy was within 2mm.  Vital  structure  landmarks  including  the  (motor  area/speech  area/superior  sagittal  sinus)  were  identified  and  mapped  out. The planned craniotomy was outlined.  OPERATIVE  TECHNIQUE:  The  patient  was  prepped  and  draped in standard sterile fashion.   IF FAT GRAFT WILL BE USED: The (Right/Left) lower abdomen  was prepped and draped as well in standard sterile fashion.  Local anesthesic was infiltrated along the line of planned and  marked  skin  incision.  A  (Right/Left)  fronto‐temporal  (C‐ shaped, question mark) incision was opened sharply with a #  (XX)  scalpel  blade  to  the  level  of  the  periosteum.  Subcutaneous  dissection  was  performed  sharply  with  Metzenbaum  scissors,  preserving  the  superficial  temporal  artery  and  its  branches.  Interfascial  dissection  was  completed along  the  superficial  temporalis  muscle  fascia  to  preserve  the  frontalis  branch  of  the  facial  nerve.  The  skin  flap was reflected anteriorly leaving the temporalis muscle in  place.  Osteoplastic  craniotomy  was  performed  by  leaving  the  temporalis muscle and periosteum attached to the temporal  bone.   The  frontal  bone  periosteum  was  elevated  parallel  to  the  orbital ridge approximately (X) cm superior to the ridge and  followed along the orbital zygomatic arch. Care was taken to  identify  and  preserve  the  supraorbital  nerve  at  the  supraorbital  (notch/foramen).  Elevation  of  the  periosteum  was  continued  along  the  zygomatic  arch  from  medial  to  lateral.   A small portion of the temporalis muscle was dissected from  the supero‐anterior bone and the infero‐posterior bone. The  70 

Operative Dictation: Neurosurgery

high  speed  (electric/  pneumatic)  drill  was  utilized  to  make  (XX)  craniotomy  burr  holes;  one  at  the  pterion  (“MacCarty  keyhole”  ‐keyhole  burr  hole)  the  second  at  the  squamous  temporal  and  the  third  at  the  superior  medial  frontal  bone  (posterior  temporal).  The  dura  was  dissected  free  underneath all burr holes. With the B1 bit and footplate, the  burr  holes  were  interconnected  and  a  craniotomy  completed.  The  osteoplastic  bone  flap  was  freed  from  the  dura with #3 Penfields and was reflected anterolaterally still  attached to its temporalis pedicle and held in place with fish‐ hooks.  The  dura  was  visualized  (intact/with  durotomy).  Hemostasis  was  achieved  utilizing  a  combination  of  bipolar  electrocautery  and  absorbable  gelatin  compressed  sponge  (Gelfoam). The wound was irrigated until clear.   The  dura  was  opened  in  a  (C‐shape,  S‐shape)  fashion.  (Mannitol  25gm  IV  was  given  by  the  anesthesia  team).  Several  (X)‐0  non‐absorbable  braided  polyamide  suture  (Nurolon)  tacking  sutures  were  used  to  elevate  the  dura  anteriorly.   The Buddy halo was attached to the Mayfield headholder. At  this point the operative microscope was draped with sterile  drapes  and  brought  into  the  operative  field.  With  microdissection  technique  the  Sylvian  fissure  was  opened  and  the  dural  based  tumor  came  into  view.  Minimal  brain  retraction  was  required.  Hemostasis  was  achieved  utilizing  bipolar  electrocautery  and  absorbable  gelatin  compressed  sponge  (Gelfoam).  [Absorbable  gelatin  compressed  sponge  (Gelfoam)  was  neatly  tucked  circumferentially  around  the  craniotomy just underneath the dura to prevent blood from  reaching other areas of the brain.]  The  (Right/Left)  optic  nerve  was  identified  and  the  opticocarotid  cistern  opened  to  allow  CSF  egress  and  brain  decompression.  IDENTIFICATION  OF  STRUCTURES:  The  internal  carotid  artery, optic nerve and third cranial nerve were identified.   71  

Operative Dictation: Neurosurgery

FINDINGS:  (intra/extracavernous  tumor  compression  of  cranial  nerves,  arterial  constrictions  by  tumor).  The  lesion  was noted to be (color, swelling, consistency, [well‐defined,  ill‐defined] planes, dural attachments).   WHAT  WAS  DONE:  Microdissection  with  tumor  resection,  further  drilling  of  the  anterior  clinoid,  unroofing  the  third  cranial  nerve,  decompression  of  the  superior  orbital  fissure  contents, mobilizing the dura propria from the lateral wall of  the  cavernous  sinus.  Tumor  extirpation  was  performed  through  the  opticocarotid,  carotid–oculomotor,  and  prechiasmatic  spaces.  Attention  was  paid  to  avoid  violating  the  perforating  arteries  situated  in  the  opticocarotid  triangle.  A  nerve  hook  was  used  to  carefully  dissect  tumor  near  the  optic  foramen.  [To  avoid  risk  of  devascularizing  the  optic  nerve,  further  attempts  of  removing  this  tiny  bit  of  tumor  were  abandoned].  Careful  bipolar  electrocautery  was  used  to  achieve  hemostasis  on  all  dural  edges  and  the  dura  was  stripped from the clinoid process and the medial most part  of  the  sphenoid  wing.  The  wound  was  irrigated  until  clear.  Verification of volumetric resection was performed with the  neuronavigational probe. The tumor was sent to pathology.  Having accomplished the goal of decompression of the optic  nerve,  superior  orbital  fissure  and  cranial  nerves,  we  proceeded with harvesting of a fat graft from the abdomen.   IF  FAT  WILL  BE  USED:  An  incision  was  made  in  the  anterior  (Right/Left)  lower  quandrant  part  of  the  abdomen.  Fat  was  obtained  and  hemostasis  promptly  achieved.  The  fascia  was  approximated  with  (X)‐0  polyglactin synthetic absorbable suture (Vicryl). The skin  was  then  closed  with  (nylon  suture,  skin‐glue,  steri‐ strips,  surgical  staples).  A  sterile  dressing  was  placed  over the closed wound.   The fat graft was placed between the inferior aspect of the  optic  nerve,  the  carotid  artery  and  the  superior  orbital  fissure. The optic nerve was gently separated in this fashion  72 

Operative Dictation: Neurosurgery

from  the  parasellar  region  in  anticipation  of  potential  stereotactic  radiosurgery  at  a  later  date.  The  field  was  irrigated clear.   The  dura  was  closed  in  a  water‐tight  fashion  with  interrupted  (X)‐0  non‐absorbable  braided  polyamide  suture  (Nurolon). The dural defect created at the orbital apex from  removal  of  the  dura  from  the  anterior  clinoid  process  was  covered with fat graft to prevent CSF leak. The bone flap was  replaced  and  affixed  with  miniplates  and  screws.  (Cranioplasty:  The  cranial  defect  was  reconstructed  using  a  synthetic  cranioplasty  implant.)  The  wound  was  irrigated  with  antibiotic  solution.  The  temporalis  muscle  was  reapproximated  with  (X)‐0  polyglactin  synthetic  absorbable  suture  (Vicryl)  and  secured  onto  the  bone  flap.  The  galea  was  reapproximated  utilizing  inverted  interrupted  (X)‐0  polyglactin synthetic absorbable suture (Vicryl). The skin was  then  closed  with  (nylon  suture,  skin‐glue,  steri‐strips,  surgical staples). A sterile head dressing was placed over the  closed wound.    All  needle  counts,  sponge  counts  and  instrument  counts  were correct at the end of the case times two. The patient  tolerated  the  procedure  well  and  was  transferred  to  the  recovery room in stable condition. Dr. X was present during  the critical portions of this case.     

73  

Operative Dictation: Neurosurgery

 

FUNCTIONAL, EPILEPSY AND  PAIN 

 

96 

1. Epilepsy Surgery Stage I: Long Term Monitoring  Electrodes Placement.  2. Epilepsy Surgery Stage II: Premotor Cortex Lesion  Resection.  3. Epilepsy Surgery Stage II: Temporal Lobe Lesion  Resection.  4. Microvascular Decompression.   5. Deep Brain Stimulator Lead Placement.  6. Deep Brain Stimulator Generator Placement.  7. Rhizotomy: Medial Facet Branch.  8. Carpal Tunnel Release.  9. Ulnar Nerve Decompression.  10. Peroneal Nerve Lysis.  11. Spinal Cord Stimulator Placement.  12. Vagal Nerve Stimulator Implantation.   

Operative Dictation: Neurosurgery

SHUNTING PROCEDURES 

 

150

  1. Ventricular Peritoneal Shunt Placement   2. Lumbar Peritoneal Shunt Placement  3. Endoscopic Third Ventriculostomy   

Operative Dictation: Neurosurgery

SPINAL PROCEDURES  Spinal Dictations Guide 1. Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF)  2. Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)  3. Cervical Corpectomy  4. Cervical Laminectomy with Lateral Mass Arthrodesis  5. Cervical Laminoplasty  6. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF)  7. Laminectomy for Intramedullary Spinal Tumor  8. Laminectomy for Excision of Intradural  Extramedullary Spinal Tumor  9. Lumbar Hemilaminectomy and Microdiscectomy  10. Lumbar Laminectomy‐ Bilateral  11. MIS Laminectomy  12. Percutaneous Discectomy  13. Posterolateral Interbody Fusion (PLIF)  14. Redo Instrumentation Removal  15. Thoracic Corpectomy Lateral Extracavitary  Approach  16. Thoracic Corpectomy Transthoracic Approach  17. X‐Stop     

163  

Operative Dictation: Neurosurgery

SPINAL DICTATIONS GUIDE    In  Neurosurgery  there  are a lot  of  spinal  procedures  with  a  lot of different codes. These codes are constantly changing.  When using this section remember to keep in mind that you  should  consult  an  official  CPT  book  for  accurate  coding  for  purposes of reimbursement.    Some  procedures  are  performed  with  electrophysiological  monitoring (see Cervical Laminoplasty for example). The CPT  coding is provided here for your quick review. CPT Coding   95929 Central motor evoked potential study (transcranial motor  stimulation); lower limbs  95928 Central motor evoked potential study (transcranial motor  stimulation); upper limbs   95926 Short‐latency somatosensory evoked potential study,  stimulation of any/all peripheral nerves or skin sites, recording from  the central nervous system; in lower limbs   95925 Short‐latency somatosensory evoked potential study,  stimulation of any/all peripheral nerves or skin sites, recording from  the central nervous system; in upper limbs  

In  cases  where  fluoroscopic  guidance  is  used  during  the  spinal procedure consider using the following CPT codes:  CPT Coding   20986 Computer‐assisted surgical navigational procedure for  musculoskeletal procedures; with image guidance based on  intraoperatively obtained images (eg, fluoroscopy, ultrasound) (List  separately in addition to code for primary procedure)  77002 Fluoroscopic guidance for needle placement (eg, biopsy,  aspiration, injection, localization device)

In  cases  where  bone  marrow  aspirate  is  used  during  the  spinal procedure consider using the following CPT code:  CPT Coding   38220 Bone marrow; aspiration only 164

Operative Dictation: Neurosurgery

ANTERIOR CERVICAL DISCECTOMY AND  FUSION  DATE OF SURGERY:   SURGEON: Dr. X   ASSISTANT: Dr. Y   PREOPERATIVE DIAGNOSIS: C(LEVEL)‐C(LEVEL) radiculopathy  and herniated cervical disc.  POSTOPERATIVE DIAGNOSIS: C(LEVEL)‐C(LEVEL)  radiculopathy and herniated cervical disc.    PROCEDURE PERFORMED:   1. C(LEVEL)‐C(LEVEL) anterior cervical discectomy with  decompression of spinal cord and osteophytectomy.  2. C(LEVEL)‐C(LEVEL) anterior interbody arthrodesis.  3. C(LEVEL)‐C(LEVEL) insertion of interbody allograft.  4. Microsurgical techniques, requiring use of operating  microscope for discectomy and osteophytectomy.  5. C(LEVEL)‐C(LEVEL) anterior plate and screws.  6. Fluoroscopic guidance for localization and  instrumentation.    CPT Coding     20931 Allograft for spine surgery only; structural (List separately    in addition to code for primary procedure)     22845 Anterior instrumentation; 2 to 3 vertebral segments (List    separately in addition to code for primary procedure)     22851 Application of intervertebral biomechanical device(s) (eg,    synthetic cage(s), threaded bone dowel(s), methylmethacrylate)    to vertebral defect or interspace (List separately in addition to    code for primary procedure)   22554 Arthrodesis, anterior interbody technique, including    minimal discectomy to prepare interspace (other than for    decompression); cervical below C2     63075 Discectomy, anterior, with decompression of spinal cord    and/or nerve root(s), including osteophytectomy; cervical, single    interspace     165  

Operative Dictation: Neurosurgery

    CPT Coding (Cont.)     69990 Microsurgical techniques, requiring use of operating    microscope (List separately in addition to code for primary  procedure)    77002 Fluoroscopic guidance for needle placement (eg, biopsy,    aspiration, injection, localization device)   ANESTHESIA: GETA.  ESTIMATED BLOOD LOSS: (XX) cc.  FINDINGS:  DRAINS: (JP/Blake) drain.  COMPLICATIONS: None.  DISPOSITION: Stable to the PACU    INDICATIONS FOR THE PROCEDURE Mr./Ms. (Pt. Name) is a  (Pt.  Age)  year  old  (Male/Female)  who  presents  with  signs,  symptoms  and  radiographic  evidence  of  (Right/Left)  neck  pain  radiating  into  (His/Her)  (Right/Left)  arm  in  a  C(LEVEL)  dermatomal pattern.   DIAGNOSTIC STUDY: MRI cervical spine showed___.  (He/She)  had  failed  conservative  treatment  (physical  therapy,  pain  medication,  epidural  steroids)  and  (His/Her)  symptoms  continued  to  progress.  Given  the  progression  of  the  symptoms,  it  was  decided  to  proceed  with  the  decompression  of  the  herniated  disc  and  osteophyte  complex at C(LEVEL).   SURGICAL RISKS: The patient (family/ N.O.K./ P.O.A.) were  apprised  of  all  objectives,  benefits,  risks  and  potential  complications  of  the  procedure,  including  but  not  limited  to:  worsening  of  current  status,  the  possible  need  for  further  procedures,  the  risk  of  infection,  headaches, CSF  leak,  possible  spinal  cord  injury  resulting  in  paralysis,  infection,  neck  hematoma  and  hoarseness  of  voice,  injury  to  major  vessels  causing  hemorrhage,  stroke,  loss  of  language function, coma and even death. Informed consent  was  obtained  and  secured  in  the  chart  after  the  patient  166

Operative Dictation: Neurosurgery

(family/  N.O.K./  P.O.A.)  voiced  understanding  of  these  risks  and decided to proceed with the operation.     DESCRIPTION OF THE PROCEDURE  The patient was transferred to the operating room. (He/She)  was given preoperative prophylactic IV antibiotics.  ANESTHESIA:  The  patient  was  sedated  and  intubated  without difficulty by the anesthesia service. Eyes were taped  shut after ointment was applied to prevent corneal abrasion.  A  Bair  Hugger  was  placed  over  the  lower  body  to  maintain  control  of  core  body  temperature.  A  Foley  catheter  was  inserted.  POSITIONING: The patient was placed in the supine position  with  a  gel  roll  underneath  (His/Her)  head.  All  pressure  points were carefully padded.   OPERATIVE TECHNIQUE: The skin was prepped and draped in  the  standard  surgical  fashion  and  the  area  marked  with  a  marking  pen  utilizing  standard  landmarks  such  as  midline  and cricoid cartilage.   A  transverse  neck  incision  was  performed  opposite  the  C(LEVEL)‐C(LEVEL)  level  using  a  #  (XX)  scalpel  blade  after  infiltration  with  (XX)  %  Marcaine  with  epinephrine.  The  incision  was  deepened  through  platysma  muscle  and  the  edges  undermined  using  sharp  dissection.  Hemostasis  was  obtained utilizing Bovie electrocautery as well as the bipolar  forceps.  Further  blunt  and  sharp  dissection  was  carried  down  in  the  plane  medial  to  the  omohyoid  muscle.  Blunt  dissection was performed medial to the carotid sheath down  to the anterior longitudinal ligament in front of the spine.  The  C‐arm  fluoroscopy  unit  was  draped  with  sterile  drapes  and  brought  into  the  operative  field.  The  level  of  C(LEVEL)‐ C(LEVEL)  was  confirmed  by  placing  a  marker  needle  and  fluoroscopic  x‐ray.  The  longus  coli  muscle  was  undermined  with  monopolar  electrocautery  on  either  side  until  the  uncovertebral  joints  were  exposed.  Self‐retaining  retractors  167  

Operative Dictation: Neurosurgery

VASCULAR/ENDOVASCULAR  PROCEDURES  1. 2. 3. 4.

Carotid Endarterectomy  Cerebral Angiography  Cerebral Angiogram with Aneurysm Coiling  Cerebral Angiogram with Stent‐assisted Aneurysm  Coiling  5. Cerebral Angiogram with AVM embolization  6. Angiogram with Carotid Balloon Angioplasty and  Stent  Placement

239  

Operative Dictation: Neurosurgery

CEREBRAL ANGIOGRAPHY DATE OF PROCEDURE:  RADIOLOGIST/SURGEON: Dr. X  ASSISTANT: Dr. Y  PREOPERATIVE DIAGNOSIS: (Subarachnoid hemorrhage,  carotid stenosis).   POSTOPERATIVE DIAGNOSIS: (Subarachnoid hemorrhage,  carotid stenosis).    PROCEDURES PERFORMED:    1. Bilateral (vessel) angiogram‐cervical.   2. Bilateral (vessel) angiogram‐cerebral.   3. Rotational 3D (Right/Left) (vessel) angiogram.   4. Bilateral vertebral artery angiogram‐bilateral.    5. (Right/Left) common femoral artery angiogram.   6. Deployment of a (X)‐French Angio‐Seal within the right  femoral artery.      CPT Coding     75676 Angiography, carotid, cervical, unilateral, radiological    supervision and interpretation  75671 Angiography, carotid, cerebral, bilateral, radiological    supervision and interpretation    75685 Angiography, vertebral, cervical, and /or intracranial,    radiological supervision and interpretation    75774 Angiography, selective, each additional vessel studied after    basic examination, radiological supervision and interpretation (List    separately in addition to code for primary procedure)    ANESTHESIA: IV sedation with local anesthesia.   ESTIMATED BLOOD LOSS: (XX) cc.  FLUORO TIME: (XX) minutes and (XX) seconds.   CONTRAST: Intravenous contrast agent (XX) cc.   FINDINGS:  

244

Operative Dictation: Neurosurgery

1. Report AVM, aneurysm remnants if clipped, vessel  stenosis.  2. Report arterial, capillary, and venous opacification on all  angiographic runs.  COMPLICATIONS: None.  DISPOSITION: Stable to the PACU.     INDICATIONS FOR THE PROCEDURE  HISTORY:  (Mr./Ms.)  (Pt.  Name)  is  a  (Pt.  Age)  year  old  (Male/Female)  with  signs,  symptoms  and  radiographic  evidence  of  (Right/Left)  [(Acom,  Pcom,  MCA,  Basilar  tip)  aneurysm] or [carotid artery stenosis].  DIAGNOSTIC STUDY: MRI/CT/CTA/MRA brain showed ___.  PROCEDURE RISKS: The patient (family/N.O.K./P.O.A.) was  well apprised of all objectives, benefits, risks and potential  complications  of  the  procedure,  including  but  not  limited  to:  worsening  of  current  status,  the  possible  need  for  further  procedures,  the  risk  of  infection,  seizures,  hemorrhage,  stroke,  loss  of  language  function,  paralysis,  coma and even death. Informed consent was obtained and  secured in the chart after the patient (family/N.O.K./P.O.A.)  voiced understanding of these risks and decided to proceed  with the procedure.    DESCRIPTION OF THE PROCEDURE  The  patient  was  transferred  to  the  angiography  suite.  (He/She) was given preoperative prophylactic IV antibiotics.  ANESTHESIA:  The  patient  was  given  IV  sedation  by  the  anesthesia team.  POSITIONING: The patient was placed in the supine position  on  the  angio  table.  The  groins  were  prepped  and  draped  bilaterally in the usual sterile fashion.  TECHNIQUE:  The  pulse  of  the  common  femoral  artery  was  felt  on  the  (Right/Left)  groin  and  the  overlying  skin  was  infiltrated  with  (XX)  %  lidocaine.  A  stiff  micropuncture  set  was utilized to gain access to the vessel. Pulsatile bright red  245  

Operative Dictation: Neurosurgery

MINOR PROCEDURES  1. 2. 3. 4. 5.  

272

Arterial Line Placement  Lumbar Spinal Puncture  Lumbar Drain Placement  Ventriculostomy Placement  Vertebroplasty/ Kyphoplasty   

Operative Dictation: Neurosurgery

APPENDIX  Hydrogel dural sealant (DuraSeal)  Oxidized cellulose absorbable hemostat (Surgicel)  Synthetic cotton absorbant sponge (Cottonoid)  Polyglactin synthetic absorbable suture (Vicryl)  Non‐absorbable braided polyamide suture (Nurolon)  Absorbable gelatin compressed sponge (Gelfoam)  Microfibrillar collagen hemostat (Avitene)  Poliglecaprone 25 (Monocryl) Adhesive skin closure (Steri‐Strips)  Synthetic non‐absorbable polypropylene suture (Prolene)

288

Operative Dictation: Neurosurgery

ABBREVIATIONS    ACA = Anterior cerebral artery  Acom = Anterior communicating artery  AP = Anterior‐Posterior  BMP = Bone morphogenic protein  C = Cervical  CSF = Cerebrospinal fluid  CT = Computed tomography  CT = Computed tomographic angiography  CUSA = cavitron ultrasonic aspirator  GETA = General endotracheal anesthesia  L = Lumbar  MEP = Motor‐evoked potentials  MCA = Middle cerebral artery  MRA = Magnetic resonance angiography  MRI = Magnetic resonance imaging  NOK = Next of kin  PCA = Posterior cerebral artery  Pcom = Posterior communicating artery  POA = Power of attorney  S = Sacral  SSEP = Somotosensory‐evoked potentials  T = Thoracic 

289