1 Oclusión Se define oclusión como el acto de cerrar la boca, dándose una relación de contacto de los dientes en cualq
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Se define oclusión como el acto de cerrar la boca, dándose una relación de contacto de los dientes en cualquier posición; se incluye el sistema neuromuscular. La ADA la define como el contacto de los dientes de ambos maxilares durante el cierre bucal, o durante aquellos movimientos excursivos de la mandíbula. Pueden haber diferencias morfológicas (número de dientes) o funcionales (bruxismo), que se expresa en lo morfológico. Espectro funcional Sus componentes pueden tener una ortofunción o ideal u óptima. La mayoría tiene una función normal. Otros tienen una disfunción. Entre estas últimas tenemos la parafunción, que son actividades que no persiguen un fin funcional. Relaciones morfofuncionales ARMONIA: respuestas tisulares fisiológicas, el paciente esta sano. La acción del profesional es más bien preventiva. COMPENSACIÓN: (la mayoría) respuestas tisulares adaptativas, esto produce efectos subliminales, aunque el paciente no se siente enfermo. Aquí hay que actuar preventivamente o con criterio terapéutico más conservador. DESARMONÍA: respuestas tisulares patológicas, hay enfermedad, hay que actuar terapéuticamente. OCLUSIÓN Disciplina odontológica que estudia las condiciones funcionales, parafuncionales y disfuncionales de la oclusión dentaria; y se preocupa de tener su armonía morfo-funcional. PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO EN OCLUSIÓN. Lo más importante es el diagnóstico, de ahí nace el objetivo terapéutico y la terapia. Un error en el diagnóstico lleva a un fracaso en todo lo demás. Se trata de identificar o reconocer una condición o estado mediante el estudio sistemático de sus manifestaciones o evidencias. En Salud se estudian manifestaciones subjetivas (síntomas) y objetivas (signos). Diagnóstico se aplica tanto al nombre de una enfermedad o de un estado o función alterada, como al procedimiento de exploración y razonamiento por el que se logra. Si no se puede establecer el diagnóstico, el paciente no es de uno, hay que derivarlo. Procedimientos semiológicos Semiología: estudio de los signos. 1.- Anamnesis: traer a la memoria. 2.- Examen clínico: 3.- Examen complementario:
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1. ANAMNESIS Puede ser en forma escrita o conversación directa. Forma escrita: esto garantiza que trazos de la información necesaria será obtenida. Cada vez se usa más la forma escrita, pero el paciente se queda con la sensación de que el profesional no le prestó atención. Además hay pacientes que tienen dificultad para expresarse. Conversación directa: es la mejor forma, debe ser franca, privada (sin asistente), demostrando interés (sin dejar de mirarlo). Las disfunciones y parafunciones se aprecian aquí, el examen clínico los corrobora. Distinto es en el caso de las caries. Qué se pregunta: referido a oclusión Identificación del paciente: nombre, edad, ocupación, etc. Esto puede ser escrito y hecho por la asistente. Motivo de consulta o queja principal. Interrogatorio de rutina o chequeo. Presencia de hábitos: es lo más difícil de pesquisar. Antecedentes traumáticos. Sobre todo de cabeza y cuello en los últimos 5 años. Antecedentes médicos: sobre todo el estrés. Medicamentos. Tratamientos previos: cuando lo trataron, qué le hicieron, qué resultado tuvo. Jamás preguntar quién lo hizo, eso no interesa. Principal causa de consulta es el dolor. (Ver Manual de diagnóstico). Respecto a esto es necesario saber: Dónde Características: pulsatil, constrictivo, expansivo, es molesto, sordo, intenso. Duración: segundos, minutos, etc. Comportamiento: como empieza, que hace que duela más. El grado de dolor: es lo más difícil. Hay varios métodos: 0: Nada o ausencia de dolor. 1: sensación de incomodidad, sensibilidad o puntos desencadenantes 2: dolor 3: el paciente manifiesta acciones evasivas o lacrimación. Con los niños funciona un sistema de dibujos, donde ellos se identifican.
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2. EXAMEN CLÍNICO Pesquisar todas las manifestaciones objetivas de una alteración orgánica o funcional. Pera esto es imprescindible el uso de vestimenta apropiada (mascarillas y guantes puestos cuando se está en contacto con el paciente). Métodos de examen clínico: Inspección: se hace mirando al apaciente, detectando cambios de color, estructura o volumen. Palpación: se realiza a través del tacto, se puede realizar en forma bimanual, en lo posible debe ser bilateral, lo que permite comparar Exploración: se realiza en algunas estructuras pequeñas, por lo que se necesitan instrumentos especialmente diseñados para hacerlo: caries, sacos periodontales. Percusión: consiste en golpear un tejido y escuchar el sonido resultante u observar la reacción del paciente (dolor o contracción). Auscultación: escuchar sonidos producidos en forma natural patológica o provenientes del procedimiento de …………….. 2.1. ANÁLISIS DE LA SIMETRÍA FACIAL DEL PACIENTE Mediante observación. Primero nos ubicamos frente al paciente, quien tiene su plano bipupilar paralelo al piso, luego de perfil. Hay patrones que indican estados faciales que acercan o alejan de la belleza. Puntos de referencia: Triquion: línea de nacimiento del pelo. Nasion: punto más cóncavo en la superficie del tejido blando que cubre la sutura frontonasal. Ambos puntos se unen por un hilo. Hay que tener en cuenta que nosotros no somos simétricos, sino que tenemos pequeñas asimetrías que caen dentro de la normalidad. En el sentido vertical: se divide la cara en 3 partes a partir del triquion, nasion, subnasion y mentoniano; los 3 partes deberían ser iguales. A su vez, en el tercio inferior, la comisura labial debería coincidir con la línea que une el tercio superior con los dos tercios inferiores. Con respecto a la observación del paciente de perfil, existen 3 tipos de perfil: tipo recto, convexo y cóncavo. 2.2. EXAMEN DE ATMS Se divide en examen de tipo estático y otro dinámico. Estático: Pulgar interpuesto, movimiento lateral del paciente en sentido contrario a la ATM a examinar. Con el índice se detecta el polo lateral del cóndilo. De este punto cero, 1 cm adelante (punto 1) se palpan las sinoviales anteriores, superior e inferior; si en el punto cero se baja 1 cm (punto 2), se está a nivel del cuello del cóndilo y se palpa el ligamento temporomandibular. 1 cm atrás del punto 0 (punto 3) están las sinoviales posteriores. Desde el punto 3 se le pide al paciente que abra, y se desplaza el dedo a la zona posterior del cóndilo o retrodiscal (punto 4). Primero se analiza una articulación, luego la otra. Aquí solo se detectan estructuras. Dinámico: en la misma posición detrás del paciente, se palpan ambos cóndilos a la vez y se le piden al paciente movimientos de apertura, cierre y lateralidad. Aquí es posible detectar ruidos o restricciones articulares. Hay ruidos de 2 tipos: chasquidos y crepitación. Chasquido es un ruido único y de corta duración.
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Crepitación es un ruido más largo y múltiple, como de bisagra y de carácter complejo, la mayoría de las veces se asocia a alteraciones osteoartríticas de las superficies articulares. Es posible ayudarse de instrumentos externos. Limitaciones articulares: se observan los movimientos dinámicos de la mandíbula para determinar posibles irregularidades o restricciones en el curso del movimiento. 2.3. DINÁMICA MANDIBULAR Cómo se desplaza la mandíbula en el espacio. Fundamentos de la dinámica mandibular: se desplaza en las 3 dimensiones del espacio y en los 3 planos: frontal, sagital y horizontal. En cada plano es posible determinar ejes. Osteocinemática: mandíbula considerada como hueso y cómo se realizan los movimientos. Actividades de rotación y traslación gracias a la acción combinada y simultánea de las 2 articulaciones. Artrocinemática: movimiento a nivel de la articulación en sí, movimiento articular individual, donde también hay rotación y traslación.
Rotación: se define como el giro alrededor de un eje, o el movimiento de un cuerpo sobre su eje. Este movimiento se realiza en la cavidad articular inferior, entre la superficie superior del cóndilo con la inferior del disco articular. Se realizan en los 3 planos del espacio, en cada uno de estos planos la rotación se realiza alrededor de un punto o eje. En el plano horizontal y por tanto eje horizontal, la mandíbula asciende o desciende; esta apertura se realiza hasta los 20 mm. En el plano frontal, un cóndilo rota y el otro se traslada. En el eje sagital, un cóndilo rotaría y el otro se trasladaría de arriba hacia abajo, lo que no sucede. Traslación: se define como el movimiento en que cada punto de un cuerpo se mueve simultáneamente y con igual velocidad y dirección. Este movimiento se realiza cuando tenemos una apertura superior a los 20 mm y cuando realizamos cualquier otro tipo de movimiento mandibular, por ejemplo, protrusión, lateralidad. Este movimiento se realiza en la cavidad articular superior.
Gracias a las rotaciones y traslaciones combinadas, es posible la realización de los diferentes movimientos mandibulares. Movimientos mandibulares normales Apertura y cierre Lateralidad Protrusión Estos movimientos son limitados por Ligamentos Superficies articulares La morfología y alineación de los dientes. Los movimientos se pueden clasificar en: Movimientos bordeantes: son movimientos límites o extremos y se pueden describir y reproducir. Movimientos funcionales: cuando se realiza una función, por ejemplo, masticación. El polígono de Posselt reproduce los movimientos en el sentido sagital y horizontal. Esteban Arriagada
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1. movimiento mandibular 2. relación con la ATMs 3. movimiento articulación individual (grados de libertad) Arcos de cierre mandibular Cómo se relaciona la mandíbula al momento del cierre. Arco de cierre esquelético: está en relación céntrica articular; al primer contacto contacta en PMI. El 10% de la población presenta este cierre. Arco de cierre adaptado: es dirigido por un reflejo condicionado, por tanto, es adaptado, con participación de mecanismos propioceptivos neuromusculares. Cuando toca, no llega a PMI. Es un reflejo adaptativo para lograr PMI y se considera un mecanismo de protección natural. Arco de cierre voluntario: se produce un control voluntario sobre los movimientos mandibulares normalmente no se utiliza por lo que es de poca importancia. En un arco de cierre ideal la relación céntrica articular debe coincidir con la PMI, con lo que se tiene un solo arco de cierre mandibular. Cuando cierra, cierra en relación céntrica. Métodos de evaluación Entre los métodos que se utilizan están la electrognatografía, y la visualización gráfica de los movimientos (pantografía y axiografía). El uso no es muy masivo. Métodos de examen clínico Analizaremos y evaluaremos la dinámica mandibular por medio de la observación de la trayectoria, amplitud y simetría del movimiento. Se utilizan como instrumental una regla metálica, pie de metro, lápices de tinta indeleble. Movimientos de apertura: se secan los dientes anteriores, se marca una línea en el diente con el paciente en PMI. Le pedimos que abra y se observa que sucede. Lo normal es que la línea media se conserve, pero se puede desplazar hacia un lado y luego volver o no. Desviación: desplazamiento desde la línea media pero con retorno a ella al final del movimiento, puede ser para un lado o para ambos. Deflexión: desviación lateral que se produce en la apertura, pero que no termina en la línea media. Se analiza la amplitud del movimiento, usando una regla midiendo entre los incisivos superiores e inferiores. Esta es una apertura activa, porque el paciente la realiza. Hay otra que es pasiva cuando uno induce a abrir más la boca. También se mide la sobremordida vertical u over bite. Utilizando las marcas a nivel de los incisivos se puede obtener la amplitud del movimiento de lateralidad, hacia ambos lados. Para obtener la amplitud del movimiento en sentido anteroposterior, se hace lo mismo anterior, pero a nivel de los primeros premolares, se marca y se le pide al paciente que deslice hacia delante. Así obtenemos la protrusión. Hacia atrás obtenemos la retrusión. En un movimiento normal de apertura, la amplitud promedio es de 40 a 50 mm, la lateralidad es de 10 mm y la protrusión de 10 mm. Por tanto, se obtiene una proporción 4:1:1. Limitación de apertura: en la apertura pasiva se habla de sensación final dura cuando el paciente no abre más, esto se asocia a problemas intracapsulares. Cuando uno puede inducir a abrir más, se habla de una sensación blanda y se asocia a problemas musculares. Las desviaciones se asocian a problemas musculares; las deflexiones, a problemas intracapsulares. Esteban Arriagada
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Evaluación de los resultados Con esta información se obtiene un diagnóstico para luego establecer un plan de tratamiento. Toda la información recolectada nos permite establecer qué implicancias fisiopatológicas tendrá una determinada alteración del sistema estomatognático. 2.4. EVALUACION DE LA MUSCULATURA MANDIBULAR Se evalúan aquellos músculos que tienen alguna relación con disfunciones o parafunciones mandibulares: músculos mandibulares, tanto los de la masticación como los suprahioideos, además los de fijación y los estabilizadores (infrahioideos y musculatura de cuello). Objetivo: localizar zonas sensibles, zonas dolorosas y puntos hipersensibles desencadenantes de dolor. Un músculo sano funciona sin dolor y sin fatiga. Métodos clínicos: Palpación Manipulación funcional: para aquellos músculos no accesibles Auxiliares: electromiografía. A) PALPACIÓN Consiste en tocar la estructura anatómica y someterla a una presión suave, pero firme. La deformación del tejido muscular por palpación digital no produce molestias. Solo se puede aplicar a músculos cuyo acceso es directo (superficiales). No debe existir dolor cuando esta activo o se palpa un músculo sano. Las causas de dolor muscular son hiperactividad y traumatismo (inflamación y ruptura de la fibra). Se realiza con el pulpejo de los dedos, en forma bidigital (dedos índice y medio). Se ejerce presión y se desliza el dedo, deformando el tejido en el sentido de la fibra y transversal a la fibra. Otra manera de palpar es haciendo pinza con los dedos índice y medio con el pulgar. Algunos vicios son presionar con la punta del dedo, lo que siempre produce dolor. Tampoco se debe presionar repetidamente. Hay que calibrar la presión que se va a aplicar, porque hay pacientes más sensibles que otro, esta calibración se hace en el triquion (frente). Hay que considerar que el dolor puede ser localizado o irradiado.
TEMPORAL: Origen: fosa temporal y aponeurosis Inserción: apófisis coronoides y borde anterior de la rama hasta el trígono retromolar. Se palpan en reposo bilateralmente, en el sentido de las fibras y transversal a las fibras. Luego se le pide que apriete y que relaje sucesivamente. Lavados los guantes se introduce el índice detrás del último molar, ascendiendo por el borde anterior de la rama. MASETERO. Origen: arco cigomático. Inserción: en la mandíbula, desde la región del segundo molar en el borde inferior hasta el ángulo. La porción superficial la forman fibras con un trayecto descendente y ligeramente hacia atrás.; la profunda consiste en fibras que transcurren en una dirección vertical. Primero en reposo y luego en función. La porción profunda se palpa debajo del arco cigomático y con un movimiento lateral se hace pinza al mismo lado que se contrajo. MÚSCULOS DEL CUELLO Esteban Arriagada
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ECM: se le pide al paciente que incline la cabeza y la gire, para palpar el músculo del lado contrario al que se gira. Se palpa desde el origen (esternón) hasta su inserción (apófisis mastoides). ESCALENOS: Por detrás del borde posterior del ECM y delante del trapecio. El paciente debe inclinar la cabeza. TRAPECIO: interesa la zona de inserción y su primer tercio: desde el occipital y un poco hacia abajo. Este músculo se involucra en los cuadros de estrés. SUPRAHIOIDEOS GENIHIOIDEOS: ubicados en el piso de boca, se palpan en la línea media cuando el paciente levanta la cabeza y traga saliva. DIGÁSTRICO: se encuentra en el ángulo de la mandíbula, cuando el paciente hace una apertura extrema. Esta palpación es más relativa.
B) MANIPULACION FUNCIONAL Indicada en músculos difíciles de palpar por su inaccesibilidad anatómica. Se basa en el principio de que cuando un músculo se fatiga y produce síntomas, una mayor actividad del mismo sólo provoca dolor. Por eso se hace entrar en actividad en forma repetitiva.
PTERIGOIDEO LATERAL: Origen: cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides y superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides. Inserción: cuello del cóndilo, cápsula articular y cuello del cóndilo. Cuando este músculo se contrae bilateralmente protruye la mandíbula. Para fatigarlo se empuja hacia atrás y se le pide al paciente que protruya, dejando al paciente que complete el movimiento; esto se hace 2 o 3 veces. El músculo duele en el origen, por lo que el paciente indica la zona malar o dentro del ojo. La contracción de un solo pterioigeo lateral (para verificar el dolor) se realiza con lateralidad hacia el otro lado del músculo, y se empuja en sentido contrario. PTERIGOIDEO MEDIAL: Origen: fosa pterigidea. Inserción: superficie interna del ángulo mandibular. Es un músculo elevador mandibular. Se le pide al paciente que abra y se coloca el índice en los inferiores y el pulgar en los superiores, y se le pide al paciente que cierre, esto se repite. También se pueden colocar dos dedos en los incisivos inferiores.
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