• Author / Uploaded
• Claudia Riquelme

Citation preview

Ilustración: Ursula Salas Tasaico*

F A S E S

D E L

P A R T O

QUIESCENCIA

ACTIVACIÓN

ESTIMULACIÓN

INVOLUCIÓN

• Fase preliminar del parto (quiescencia + ablandamiento) • 95% embarazo •  Contracción •  Rpta estímulos •  Tamaño vascularización • Contracciones de Braxton Hicks o FTP • ABLANDAMIENTO: distensibilidad del cérvix, pero aun firme y resistente (4-6ss). vasc, hipertrofia estromal y  # y tamaño glandulas.  MEC (distensibilidad)

• Preparación para el TP • Ult. 6-8ss gestación • Miometrio: alteración en las proteínas clave que controlan la contractilidad.  receptores oxcitocina > > rpta uterotoninas > estimula contracciones • Formación del segmento uterino inferior a partir del itsmo • Maduración del cérvix: cambios en tej conjuntivo: +PG, GAG de MEC ->  resistencia y permite dilatación del cuello uterino. • > Colágeno (I, III, IV) • Pg F: induce maduración

• Trabajo de Parto activo • Etapas: • BORRAMIENTO Y DILATACIÓN: inicio contracciones espaciadas que permiten el borramiento – dilatación completa cervix (D10) • EXPULSIÓN: dilatación completa cervix -nacimiento • ALUMBRAMIENTO: separación y expulsión de la placenta • Segmento uterino superior e inferior + evidente: sup firme / inf blando y delgado, dilatable • Sup: conserva la tensión, +peq c/cada contracción, pero + engrosada • Frontera: «anillo fisiológico de retracción» = «anillo de Bandl»

• Puerperio • Post parto -1h miometrio permanece en estado de contracción y retracción rígida y persistente. • Compresión de grandes vasos uterinos y permite la trombosis de su luz para prevenir la hemorragia, lo cual se intensifica con uterotonicos. • Luego: involución y reparación cervicouterina • Reanudación de la ovulación: 4-6ss post parto o depende de la duración de la lactancia

@datolisto.med

PROCESOS QUE REGULAN EL

PA RTO

Progest: INHIBE Estrog: INDUCE

CRH placentario: cortisol fetal y DHEA -> RA+ ->   estrógenos SPA (Prot surfactante A) al final de la gest para maduración pulm y favorece contracciones ut

Fase 3:    UTEROTONINAS: induce TP Oxitocina (+++) Pg Serotonina Histamina Angiotensina II

@datolisto.med

Pg: -UTEROTONINAS -Relaja musc liso -PgE2 y PgI2: mantiene quiescencia -PgE: favorece contractilidad -Receptores Cox2 desde fondo a cervix: contribuyen a relajac miometrial

OJO: ESTRÓGENOS: Prolongación gest: - Anencefalia fetal - Hipoplasia pulmonar

50x receptores OXI

 receptores oxi en miometrio y decidua -> OXI estimula Pg (decidua),  síntesis oxi decidua, feto y placenta

DECIDUA: enzimas que  progest

Pg: induce TP o aborto en todas las etapas de gestación

AMNIOS: principal fuente de Pg en liq amn y activa cascada que favorece ruptura memb

FA S E

3

D E L

PA R T O

TP: presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables en cuello uterino 1) 2)

1)

2)

Inicio de contracciones regulares – D3-5cm -FL Prolongada: >20h nuli - >14h multi. Causas: sedación excesiva, analgesia epi, estado desfavorable cuello, falso TP TP activo: D > 3-5cm + contracciones uterinas . Fin dilatac x retracción cervicouterina alrededor de presentación -Durac: dilatación 1.2cm/h nuli – 1.5cm/h multi. 20’multi, 50’nuli -Descenso inicia con D7-8 en nuli y acelera después de D8. Dilatación completa – parto fetal : 20’ nuli – 50’ multi -TP total dura 9-18.5 h nuli y 6-13.5 h multi @datolisto.med -Inicio de TP cuando gest recuerda contracciones regulares dolorosas cada 3-5’ (causan cambios en cervix) Alumbramiento: nacimiento – expulsión placenta Fuerza +imp post dilatación: -Obtener placenta íntegra y evitar HEMORAGIA – INVERSIÓN UTERINA PIA Materna -Útero firme y no sangrado: esperar alumbramiento espontáneo -No tirar de cordón xq puede ocasionar inversión -Signos de separación (1-5’ PP): salida repentina de sangre x vagina, fondo +duro y globular, alargamiento cordón , elevación útero en abdomen -Manejo fisiológico: Se pide a madre que puje para que expulse placenta. Si no se puede, se presiona con una mano fondo, sobre sínfisis de pubis (evita inversión uterina) para permitir salida de placenta. -Manejo activo: pinzar cordón, traccionarlo en forma controlada y administrar uterotonicos (oxi, miso, ergonovina) → limita hemorragia puerperal. Uterotonicos antes o después D ide l a expulsión t a c i ó n placentaria

División preparatoria 9-10cm Modifican componentes de tej conj

4-6cm

6-8cm

« FA S E

4 »

D E L

T R A B A J O

D E

PA R T O

✓ Después de expulsión de placenta, donde se reparan las laceraciones ✓ Evaluar tono uterino y perineo ✓ ACOG: PA c/15’ x 2h PP

@datolisto.med

No reparable x gineco

@datolisto.med

MECANISMOS DEL TP + OCCIPITO ANTERIOR IZQ (OAI)

SITUACIÓN

PRESENTACIÓN

• 99% LONGITUDINAL • Otras: transversa (multigesta, polihidramnios, anomalias uterinas, placenta previa), oblicua

• CEFÁLICA (97%): vértice (occ), cara (mentón), sincipucio, frente (+transitorias) • Pélvica: franca, completa o podálica • Hombro: situación transversa

ACTITUD

POSICIÓN

• Cómo está flexionado en cavidad

• IZQ / DER

+frec: OCCIPITO

S I T U A C I Ó N

Encajamiento Descenso Flexión Rotación interna Extensión Rotación externa Expulsión

ENCAJE DESCENSO EXPULSIÓN

ASINCLITISMO: sutura sagital deflexionada en dirección posterior (promontorio) o anterior (sinfisis). Causa +frec: DCP

Descenso: 1er requisito para nacimiento *NULI -> 1°encajamiento, 2° inicio tp, 3° descenso adicional en 2do periodo *MULTI -> 1° descenso + encajamiento

@datolisto.med P O S I C I Ó N

E N C A J A M I E N T O

P R E S E N T A C I Ó N

ANTERIOR IZQUIERDA (66%)

Movimientos cardinales del TP:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Evaluación: MANIOBRAS DE LEOPOLD

PRESENT: OCCIPITAL POSTERIOR: 20%, +DER Rotac. Int 135°

OPD 135°

OTD 90°

OAD 45°

OA

MECANISMOS DEL TP CUELLO UTERINO:

ABLANDAMIENTO – MADURACIÓN – BORRAMIENTO - DILATACIÓN 1 °

FA S E

2 °

FA S E

3 °

FA S E

–

1 ° E TA PA

@datolisto.med

CONTRIBUCIONES FETALES AL INICIO DEL TP: - Estiramiento uterino (crec) - Producción placentaria de CRH - Prot Surfactante A

Cambios en forma de cabeza fetal • CAPUT SUCCEDANEUM • MOLDEAMIENTO

@datolisto.med

AT E N C I Ó N D E L T P CEFÁLICO -> Maniobra RITGEN

@datolisto.med

DE HOMBROS: Restitución Aspiración

ALUMBRAMIENTO D 15% U N C A N

Desprendimiento PERIFÉRICO Sangrado PRECOZ

S 85% C H U L Z

•

NORMAL: 3-10’, sangrado < 500ml

Desprendimiento CENTRAL Sangrado TARDÍO

Signos separación

• Brandt Andrews • Extracción manual

> 30’ post expulsión fetal o hemorragia severa

@datolisto.med

LEY TODO O NADA

BLASTOGÉNESIS – 2ss

11

@datolisto.med

2-10ss, malformaciones

5 0 0 g

@datolisto.med

F E T A L

- Crec polo cefalico > abdomen (36ss: CA>CC) - Regla AHLFELD (longitud fetal): hasta 5°m: mxm, luego, mx5 - Peso fetal: 20ss 500g / 28ss 1000g / 40ss 3200g – talla 50cm. BPN:  presiones -> CIERRE SHUNTS

GC para pulmón de 3-7%,

afinidad por el oxígeno, aún con valores de pO2 muy bajos, por lo que se halla muy saturada del mismo

• Fact coag  (Vit K) • Ig: IgG pasa placenta,  [] IgA, IgM (si hay, signo infeccion intrauterina

MADURACIÓN PULMONAR Fase PSEUDOGLANDU LAR (26-28d – 17ss

Fase CANALIZACIÓN BRONQUIAL (1824ss)

@datolisto.med

Fase ALVEOLAR (24ss—2años) NEUMOCITOS TIPO I: hematosis NEUMOCITO TIPO II: producen SURFACTANTE

A PA R ATO D I G E S T I VO F E TA L TUBO DIGESTIVO:

PANCREAS:

HIGADO:

RIÑON:

• Deglución LA 12ss y Peristaltismo • 20ss: poco ac clorhidrico y enzimas digest • Meconio (pig biliares + secreciones + descamación + LA)

• Fx exocrina , produce bicarbonato • Diferenciacion cel A (glucagon) y B (insulina)

• Insuficiente, posee todas enzimas (poca Q) • Fx HEMATOPOYETIC A (ictericia neonatal)

• Orina 12ss • 18ss: orina fetal principal fuente de LA • Diuresis: 400cc/d • SRA y EPO fx desde 20ss

S N F E TA L 8ss: actividad electrica

10ss: mov espontáneos

INMADUREZ x: - HIPOTONÍA - Refl EXTRAPIRAMIDALES + - Estimulos + Reflejos

Recepción Transplacentaria de Acs -> no pasan IgA2, IgM2 PASAN: - Antitoxinas de la difteria - Tétanos - Tos ferina

-

Sarampión Gripe Poliomielitis Herpes

2° trim - nac: Mielinización nac

Sensibilidad térmica

24-26ss

DESARROLLA: @datolisto.med 12ss

I N M U N O LO G Í A F E TA L Producción Ig: final 1er mes vida

13 ss: maduración

Protección  c/

CALOSTRO NO Pasan: - Ag Coli - Salmonella - Ac Rhesus

30ss -> rf pupilar 35ss: orientac luz

M E TA B O L I S M O • Feto usa >>> HC para Glucógeno hepático (post parto) • Fe x placenta • Vit C x placenta • Vit A (en calostro) • Vit D: lactancia • Leche materna: > grasa

A N ATO M Í A C A N A L PA R TO @datolisto.med

HUESOS: C o x a l e s + s i n f i s i s + s a c r o • Movilidad x RELAXINA (reblandece cartílagos)

A N ATO M Í A C A N A L PA R TO @datolisto.med

@datolisto.med

Transverso: Sup: 13cm Medio (biespinoso): 10.5 Inf (Biisquiatico(: 11.5

PA RTO GRAMA Se hace en FASE ACTIVA DE TP (3°) con D≥4 LIMITACIONES: • Parto vaginal - Feto cefálico - Feto único

@datolisto.med

PA RTO G R A M A

@datolisto.med

I N D U C C I Ó N D E L PA RTO INDUCCIÓN • Estimulación contracciones antes de inicio espontaneo de TP c/s rotura memb

Cervix cerrado, s/ borramiento, inducción inicia con

MADURACIÓN CERVIX • Pg reblandece y abre cervix @datolisto.med

AUMENTO • Intensificación de contracciones espontáneas inadecuadas x  dilatación y descenso

@datolisto.med

¿Cuándo? • RPM (s/TP) • HTA gest • OLIGOhidramnios • Estado fetal inestable • Emb POSTtermino • Trast medicos maternos

NO si hay trastornos que impiden TP o parto espontáneo

¿Cómo? 1. OXITOCINA 2. PROSTAGLANDINAS (miso, dinoprostona)

3. METOODOS MECÁNICOS • • • • •

Separacion memb -> metodo seguro Rotura artificial memb Infusión salina extraamniotica Globos transcervicales Dilatadores cervicales

I N D U C C I Ó N D E L PA RTO INDICE BISHOP

RIESGOS: - Tasa de operación de cesárea (+nuli, , >41ss, ¿bishop >7?) - CORIOAMNIONITIS: aminiotomia=TP - ROTURA DE UNA INCISIÓN UTERINA PREVIA: x3 (x5 si solo se usa oxi, x15 oxi+pg). NO MISO PARA MADURACION ANTES DE INDUCCIÓN O INDUCCION DEL TP EN MUJ CON CICATRIZ UTERINA - ATONIA UTERINA: hemorragia posparto, puede llegar hasta histerectomia periparto de urg FAVORECEN la inducción :

@datolisto.med

-

Multiparidad IMC 3500g

I N D U C C I Ó N D E L PA RTO M A D U R A C I Ó N F A R M A C O L

O PROSTAGLANDINA E2 G I C PROSTAGLANDINA E1 A S

M S CATETER FOLEY Transcervical E C A N I @datolisto.med C DILATADORES higroscopicos A

C E R V I C A L

Dinoprostona óvulo 10mg en fondo de saco post DU

Retirar 30’ antes de iniciar oxi

Misoprostol 100 o 200ug: Vaginal 25ug (c/ 6h para madurar), oral 50100ug

Contracciones en 30-60’ Taquisistolia con dosis vaginales >25ug

Globo 30ml

Mejora BISHOP Globo >80 + efectivo +oxi: mejor resultado que miso vag

Laminaria, sulfato de magnesio

Mejora BISHOP, pero es incomodo

BISHOP 9: induccion exitosa BISHOP ≤4: cervix DESFAVORABLE, se debe madurar

OXITOCINA: 1amp 10u/1ml diluido en 1000ml x bomba de infusión -> 4.5 - 6mU/min (suspender si hay >5contracc/10’)

AMINIOTOMÍA: puncion en memb con aguja 26, ver con especulo. EVALUAR LCF - Indicado en TP lento - Mejora con oxi

PUERPERIO G C y Vol sanguineo

4-6SS POSPARTO

Ureteres y pelvis renal

endometrio ÚTERO 1000G

• • • •

300G

@datolisto.med

Tamaño vaginal orificio vaginal Calibre vasos ut Retracción y contracción de segmento ut • 2°dPP: inicia involución uterina

MAMAS: «CALOSTRO» 2°dPP, contiene minerales, aa, globulina, IgA y ACS Secretado x 5d-2ss Luego: leche madura (600ml/d) Hasta 3-5°dPP: «ingurgitación mamaria» (salida leche c/dolor mamario)

Decidua basal no se desprende y forma nuevo endometrio. Porción superficial sí «loquios» Pared abd flácida y blanda : mejora con ejercicio y cinturon

Pérdida peso: - 2-3kg x diuresis - 5-6kg parto - Hemorragi a

100G

Normal

Involució n complet a uterina

Peso previo: 6mPP (+1.6kg)

Útero y endometri o de tamaño pregravido

OJO: puede haber restos en cav. uterina

ENTUERTOS: útero se contrae vigorosamente en MULTI + intensos con > paridad >cuando RN succiona seno, 3°d PP

PUERPERIO

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO Infección puerperal Hemorragia Tromboflebitis Mastitis Oligoanuria Periné 2h PP: PA, FC c/15’ 8h PP: T° c/4h Volumen hemorragia vaginal Contracción uterina Masaje uterino Deambulación asistida

Hemorragias

CUIDADOS @datolisto.med

Mastitis Sexuales Psicosociales

ALTA: loquios, perdida ponderal x diuresis, descenso leche Anticoncepción: LARC No amamanta: menst en 6-8ss Amamanta: 2°mes – 18°mes

INFECCIONES PUERPERALES FIEBRE PUERPERAL

INFECCIÓN UTERINA

1°Infecciones del aparato genital >38-39°C x profilaxis antibiotica (ampi o cefalosporina 1°g DU) Prevención: exploraciones cervix y monitorizac fetal interna Criterio + imp dx: FIEBRE, otro: dolor abd, hipersensibilidad parametrial

Leve: antimicrobiano oral Mod/grave: IV atb amplio espectro Clinda + genta Alta: afebril x24h

FR: obesidad, DM, IS, anemia, HTA

Atb + drenaje qx + desbridar tejido Limpieza 2vcs/d

INFECCIONES DE LAS Abscesos: fiebre persistente que inicia al 4°d INCISIONES DEL ABD Eritema + secreción herida

ABSCESOS EN ANEXOS Y PERITONITIS

Raro, unilateral, 1-2ss PP , rigidez abd no evidente , dolor intenso X invasión de bacterias a través de una fisura en la capsula ovarica Rotura frec, peritonitis grave e infrec

INFECCIONES PUERPERALES FLEMÓN PARAMETRIAL TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA INFECCIONES PERINEALES

SD CHOQUE TOXICO

INFECCIONES MAMARIAS

Celulitis parametrial pronunciada con un area de induración dentro de las hojas del lig ancho Fiebre persistente >72h a pesar de tto IV Unilaterales

Tto: atb amplio espectro Fiebre cede 5-7d Indurac  d-ss

Se extiende x trayectos venosos y puede provocar trombosis Infeccion cede post atb . Dx: TAC Poco frec Si hay: dehiscencia x episiotomia infectada Infecc laceraciones 4°grado -> + graves Dolor local + disuria + secrec purulenta + fiebre

@datolisto.med

Fiebre, cefalea, confusión mental, eritema macular difuso, edema SC, nausea, vomito, diarrea, hemoconcentracion, insuf renal aguda, hepatica, CID Patogeno: S. AUREUS (TSST-1) 33% mujeres lactantes FR: dificultad amamantar y madres que trabajan St aparecen antes del final de la 1era ss puerperio – 3°-4°ss Unilateral, congestión pronunciada. Patogeno: S. AUREUS MRSA

H E M O R R AG I A S P O ST PA RTO FACTORES RIESGO - TDP prolong - Expulsivo prolong - Episio - Desgarros/laceracion es

TEMPRANA • Atonia uterina +++ • Lesion canal parto • Hematomas

+ IMP PUERPERIO INMEDIATO

ATONIA UTERINA • Imposibilidad utero se contraiga • Sangrado vaginal, palidez, hipotensión, utero hipotonico • Tto: masaje uterino, compresion bimanual (hamilton), oxi 20ui/1L a 10ml/min

TARDÍA • Restos placentarios • Subinvolución

@datolisto.med

INVERSIÓN UTERINA

LESIONES VULVOVAGINALES

HEMATOMAS PUERPERALES

• Factores riesgo: • Plancenta implantada en FU • Atonia uterina • Maniobras inadecuadas en extraccion de placenta • Acretismo plac

• No reparar: 2cm, si se extiende a tercio sup vagina o cause hemorragia

• VULVARES • VULVOVAGINALES • PARAVAGINALES • RETROPERITONEAL ES • TTO: incisión, extracción de sangre y coag, ligadura vasos, taponamiento vaginal 12-24h

P L A C E N TA P L A C E N TA P R E V I A Placenta NO previa

Polo inf placentario a más 35mm OCI

Placenta de inserción BAJA

Polo inf placentario entre 20-35mm del OCI

Placenta previa INCOMPLETA

Polo inf placentario a < 20mm del OCI sin cubrirlo

Placenta previa COMPLETA

Polo inf placentario cubre y supera OCI ACRETISMO PLACENTARIO

@datolisto.med

Obstetricia| Arantza A. Balcázar Abregú

Sígueme en: Instagram: @datolisto.med YouTube: Datolisto Escríbeme por Instagram si deseas el libro completo con mas de 35 temas resumidos de obstetricia, habrá descuentos. ¡Éxitos!

BIBLIOGRAFIA