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• David Castro Pluma

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Manual CTO de Medicina y Cirugía

2.a edición

Normas oficiales (resumen}

•

Revisor Luis Cabeza Osorio

Autora Cristina Núñez Galán

Grupo CTO •

•

Editorial

NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L. 2016

Diseño y maquetación: CTO Editorial C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30- Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: ctoeditorial@ctomedic ina.com Página Web: www.grupocto.es ISBN Normas oficiales: 978-84-16527-31-1 ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3 Depósito legal: M-26880-2015

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Normas oficiales .(resumen)

Manual CTO de Medicina y Cirugía 2.a edición

Grupo CTO Editorial

Q) (.)

·-e

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05. NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio .... 24 S.1. S.2. S.3. S.4.

01. NOM-004-SSA3-2012,

Definiciones (4) Atención materno-infantil (S .1 Atención del embarazo (S.2) ........................................ .. ...................... Prevención del bajo peso al nacimiento (S .3) . Atención del parto (S.4) ...................................................................................... Atención del puerperio ..................................................................................... Atención del recién nacido . Protección y fomento de la lactancia materna exclusiva .... . Manejo del niño con bajo peso al nacimiento (S.8) ......................................................................................................... Prevención del retraso mental producido por hipotiroidismo congénito . Promoción de la salud materno-infantil (S.1 O) . Registro (S.11 Métodos de valoración .......... .............................................................................. m

m

m

del expediente clínico .... 1.1. 1.2.

1

Generalidades (S) El expediente clínico en consulta general y de especialidad ............... m

• • ••••

2

S.S. S.6. S.7. S.8.

•

.m

.m

S.9.

02. NOM-031-SSA-1999, para la atención a la salud del niño

5

2.1 .

Requisitos de la Atención Preventiva.......

s

2.2.

Vacunas del Esquema de Vacunación Universal (6.1 Prevención y control de las enfermedades diarreicas......

S.1O.

m

••••••

mm

2.3. 2.4. 2.S.

6

25 25 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28

.................................... 11

Prevención y control de las infecciones respiratorias agudas..... . ............... 12 Control de la nutrición, el crecimiento y el desarrollo del niño menor de cinco años ...... 12

03. NOM-009-SSA2-1993, para el fomento de la salud del escolar......................... ................................ .................. . . 3.1 . Acciones básicas... ... 3.2. Acciones de apoyo ....... 3.3. Acciones de participación social ........

S.11. S.12. S.13.

24

14

............................... 14

15

••••••••• • • • • • • • • • • m

. ................... 16

04. NOM 005-SSA2-1993, de los servicios de Planificación Familiar .uFor the Family Planning Service Delivery". . 4.1. 4.2.

Servicios de planificación familiar (S.1) ..... . Métodos anticonceptivos...... .

4.3.

Identificación de casos de esterilidad e infertilidad (7)

17 ....... 17 ..... 18 ... 23

06. Modificación a NOM-190-SSA 1-1999, prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar, para quedar como NOM-046 SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención . 6.1. 6.2. 6.3.

30

Campo de aplicación ............................................................................................... 30 Definiciones (4) ... ... 30 Atención médica (S) ............................................................. 31 m

m.

, Normas oficiales

07. NOM-025-SSA2-1994, para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica ... ... ..... ... 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9.

7.10.

Definiciones (3) . . .... .. . ········· ...... Actividades de los servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica (4.1) ............ Ingreso en las unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica (4.4) .... . Atención integral en la atención hospitalaria médico-psiquiátrica (4.6) . . ·-· Actividades preventivas (S) ...................... .................... Actividades curativas (6) ...... . . ....... Actividades de rehabilitación integral (7) . Derechos humanos y de respeto a la dignidad de los usuarios (8) ··-···- ..... ... Obligaciones del personal de las unidades de atención integral médico-psiquiátrica (9) ... Comités ciudadanos de apoyo, en las unidades hospitalarias de atención integral médico-psiquiátricas (12.2) .......................... ....... .

1

1n d i C e

10. NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana .... . . ... 34 34 34

35

10.1. 10.2. 10.3.

Objetivo y campo de aplicación La enfermedad ...... Medidas de prevención del VIH y promoción de la salud (S) ... 10.4. Medidas de control (6). . ........ ................. ........... . 10.5. Investigación (7) .... . . -·

43

..

. 43 ..

43

''' 44

..

46

48

35

3s 35 36 36

37

11. NOM-027-SSA2-2007, para la prevención y control de la lepra ..... 11 .1. 11 .2. 11.3.

............. .......

.. ...... ....... 49

Definiciones (3) .... .. ..... 49 Actividades de prevención y controL...... . ... so Vigilancia epidemiológica .. ................................ '""' 52

12. NOM-011-SSA2-2011, para la prevención y control de la rabia humana

y en los perros y gatos ...

08. Norma oficial mexicana NOM-015-SSA3-2012, para la atención integral a personas con discapacidad 8.1. 8.2. 8.3. 8.4.

Definiciones (4) . . . . . . . . . .. Atención médica integral (S) .. . .. . . Prevención de la discapacidad (S.1 O) .................................... Actividades específicas para la atención médica a discapacitados ............ .....

38 38 38

12.1. Definiciones (3) ......... . .. ..,,,,,,,,,,,, 12.2. Generalidades ... . ..... . ............................ 12.3. Medidas de prevención . . . . .... 12.4. Medidas de control . _. ... 12.S. Vigilancia epidemiológica . . . 12.6. Tratamiento ..... ...................... ....... . ........... .. ..........

53 53 53 53 54

ss 56

39

39

09. NOM-022-SSA2-2012, para la prevención y control

13. Modificación a NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud ............

57

de la brucelosis en el ser humano..... 41 9.1. 9.2. 9.3. 9.4.

Objetivo y campo de aplicación . . 41 Registro ............................... ... . .................... 41 Medidas de prevención .. .. . . . 41 Medidas de control en el humano (9) . . 42

13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6.

Registro ..... .... . ... .. . ..... Medidas de prevención . .... . .. Infección por VIH/SIDA y tuberculosis .. Tuberculosis farmacorresistente . ......................... Notificación . .. ...... ... .. .. .

57

58

59 59 60

,.

1n d i C 8

1

Normas oficiales

14. NOM-039-SSA2-2002,

17. NOM-037-SSA2-2012,

para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexuaL . ........ 14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5. 14.6.

para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias . . .. ... 61

Definiciones (3) . . ...... ................ . ...................... ................................... 61 Promoción de la salud (5.1) . ................................................. 61 Medidas de prevención .. ... .... ...................... 6 1 Medidas de control (5.3) . . ... ... ..... ....... . ............... 62 Tratamiento ........ ........................ ...... . .......... .... .... .. .. 62 Vigilancia epidemiológica (6) . . . 64

15. NOM-041-SSA2-2011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer ...... .................... . ... de mama.... 15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 15.6.

66

. . ......... .... .................... .............. Generalidades ........ .............................................. Prevención . .. ........... .... .................................................... Diagnóstico ..... . ....... ................................................................. Tratamiento ..... . .................... ............................ ................... Rehabilitación ....... Procedimientos en cáncer de mama durante el embarazo y la lactancia ............................................. 15.7. Cáncer de mama en el hombre . . ..... 15.8. Calidad del servicio sanitario (14.4.4) ....................................

66 67 69 69 69 69 70 70

16. NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria. ...... 16.1. Generalidades ...... 16.2. Medidas de prevención ..... 16.3. Medidas de cont rol....

.

Definiciones ............................ . .. . Prevención primaria (6) . .. . Educación para la salud (6.13) ...... . ..................................................... Detección, diagnóstico y seguimiento . . . Tratamiento ................................................................................................

74

75 76 76 77

18. Modificación a NOM-030-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial, para quedar como norma oficial mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica ....

79

18.1. Definiciones ................ .................... . ....................... . ................... ... ........................ 79 18.2. Clasificación y probabil idad del riesgo de la hipertensión arterial sistémica . . .. 80 18.3. Prevención prim aria . . 80 18.4. Detección .... . ........................................................................................... 81 18.5. Diagnóstico (9) ............... . . . . . 81 18.6. Tratamiento y control ...... .......... ....................... ........... 82 18.7. Urgencias hipertensivas (12) ....................................................... 82 18.8. Manejo de la HAS asociada a condiciones especiales (13) . . . . 82 18.9. Nutrición ...................................................... .... ... .... ... ...... . .. . . . 82

19. NOM-015-SSA2-201 O, 71

.. .................................... 7 1

...

17.1 . 17.2. 17.3. 17.4. 17.5.

74

.. ............... 7 1 .. . 72

para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus .... 19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5.

Definiciones ......................... ................................... Diabetes tipo 2 .................................................................................................................... Detección (9.3) . . .......................... ......................................................................... Diagnóstico . . . . . . Tratamiento y control .. . .. . . . .. .. ...... . .

84 84

85 86 86 87

, Normas oficiales

para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad ...

89

.... ..... . . ............ ... Definiciones (4) ... ................. Disposiciones generales (5) ....... Disposiciones específicas (6). . ...... Tratamiento médico .... ...... ... ..... . ............ Tratamiento nutricio (8) .................................. ... Tratamiento psicológico (9) . .. . ...... Infraestructura y equipamiento (10) . .... .................................. Medidas restrictivas (11.1) ........ De la publicidad (1

89 90 90 90

91 92 92 92 92

21. NOM-036-SSA2-2012, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas ...... . ... 93 en el humano ................... . 21 .1. 21 .2. 21.3. 21.4. 21.5.

1n d i C 8

23. NOM-021-SSA2-1994 ,

20. NOM-008-SSA3-201 O,

20.1. 20.2. 20.3. 20.4. 20.5. 20.6. 20.7. 20.8. 20.9.

j

Vacunación. Generalidades ..................................................................... 93 . . __ 94 . . Vacunas disponibles ...... . ....... 99 ................................................... . ....... ....... (sueros) Faboterápicos ............. 101 lnmunoglobulinas ............. ........... 101 Manejo y conservación de los biológicos

para la vigilancia, prevención y control del complejo taeniosis/ cisticercosis en el primer nivel de atención médica. ...... . ....... ....... 109 23.1 . 23.2. 23.3. 23.4.

..... 109 Medidas de prevención ........ ... 11 o ... ) (5.2.1.1 taeniosis la de Diagnóstico Tratamiento de la taeniosis (5.2.1 .2) ......................................... 11 o

Diagnóstico .. .. .. . 110 de la cist icercosis humana (5.2.2) 23.5. Diagnóstico ...... ......... 11 1 de la cisticercosis porcina (5.2.3) 23.6. Vigilancia epidemiológica de la taeniosis y cisticercosis humana (5.3) ... .. ........................................ .... 11 1

24. NOM-032-SSA2-201 O, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector . .... ..... ..

.... 112

24. 1. Medidas de vigilancia, prevención ............. 11 2 ... . .... .. ... ..... ....... y control .... 24.2. Medidas específicas de vigilancia, diagnóstico, tratamiento, prevención y control ... ...... .... ........ . ..... .. . ......................................... 113

22. NOM-017-SSA2-1994 , para la vigilancia epidemiológica 22.1. 22.2. 22.3. 22.4.

Definiciones (3) ..................................................... La vigilancia epidemiológica (5) Estudios epidemiológicos .... El laboratorio en la vigilancia epidemiológica .......................

...... 104

............ 104 . . ..... 1os . ................................. 106 ......... 106

25. NOM-029-SSA2-1999 , para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el humano . . 118 25 .1. 25.2. 25.3. 25.4. 25.5. 25 .6.

............................................................... 118 Definiciones Clas ificación (4) ............................................. ·····················- ................ 119 11 9 Medidas de prevención (5.1 120 ... (5.2) Medidas de control Tratamiento .. ..................................................................................................................... .. 121 Vigilancia epidemiológica (5.3) .......................................................... 122

,

1n d i C 8

1

Normas oficiales

26. NOM-033-SSA 2-2011,

28. NOM-045-SSA 2-2005,

para la vigilan cia, prevención y control de la intoxica ción por picadura de alacrán . ....................... ...... 123

para la vigilancia epid em iológica, prevención y control de las infecciones nosocomial es

26.1 . Vigilancia epidemiológica 123 26.2. Vigilancia escorpionológica (7) . ........... 123 26.3. Medidas de prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán (8) .... 124 26.4. Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por picadura de alacrán (9) ......................................................................... 124 26.5. Información (1 126 26.6. Capacitación (11 127 26.7. Investigación (12) ......................... 127

28.1 . Definiciones ................................................. 132 28.2. Vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales ................................... ....... 132 28.3. Prevención y control ... . . 133 28.4. 1nvestigación ............................................................................................................. 136

m

m

27. NOM-016-SSA2 -2012, para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera ....... . ................ 128 27.1 . Vigilancia epidemiológica .......................... 128 27.2. Control sanitario, promoción de la salud y saneamiento básico . . . . . 129 27 .3. Atención de pacientes ....... ......................................... . 130 27.4. Med idas de seguridad biológica (9) ................................... 131 27 .5. Control de brotes ....................................... ... 131 m

m

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132 m

m

m.

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••

•

Normas oficiales

•

NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico

Esta norma, tiene por objeto establecer los criterios científicos, éticos,

Se reconoce también la intervención de l personal del área de la salud

tecnológ icos y adm inistrativos obligatorios en la elaboración, manejo,

en el diagnóstico, tratam iento y rehabil itación, que se registran en el ex-

archivo, conservación, propiedad, titularidad y con fid encia lidad del expediente clínico, el cual es una herramienta de uso obligatori o para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que

carácter diverso con motivo de la atención médica. En el las, se expresa el

pediente clínico a través de la form ulación de notas médicas y otras de estado de sa lud del paciente.

integran el Sistema Nacional de Salud. Esta norma es de observancia obl igatoria para el personal del área de la Este objetivo requiere de la participación de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportu-

salud y los establecim ientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y pri vado, inclu idos los consultorios (2).

na, responsable, eficiente y amable. El expediente clínico es el conjunto de información y datos persona-

1.1. Generalidades (S)

les de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos

los cuales se hace constar en d iferentes mo m entos de l proceso de la atención méd ica, las diversas intervenciones del persona l de l área de

de carácter público, social y privado, estarán obligados a conservar el expediente clínico. Los estab lecim ientos serán so lidariamente responsables

la salud, así como describir el estado de sa lud del paciente; además

respecto del cumplim iento de esta obligación, por parte del personal

de incluir en su caso, datos acerca de l bienestar fís ico, mental y socia l

que preste sus servicios en los mismos.

de l mismo. Todo exped iente clínico deberá t ener los sigu ientes datos generales: Esta norma ratifi ca la importa ncia d e que la auto rid ad san itaria, ga-

Tipo, nombre y domic il io del establec imiento.

rantice la libre man ifes t ac ión de la vo luntad de l pac iente de ser o

Nombre, sexo, edad y dom icilio del paciente.

no atendido a través de proced imientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el pe rsona l de sa lud debe recabar su consentimiento, previa

El méd ico, así como otros profesiona les o personal técnico que interven-

información y explicac ión de los riesgos pos ibles y benefic ios esperados.

gan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumpli r las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.

Se definen las cartas de consentimiento informado como los do-

Los expedientes clín icos son propiedad de la institución o del prestador

cumentos escritos, firmados por el paciente o su representante legal

de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una

o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un

institución. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de

proced imiento méd ico o quirú rgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabi litatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recib ido información de los riesgos y benefic ios esperados para el paciente.

titularidad sobre la información pa ra la protección de su salud, así como pa ra la protección de la confidencia lidad de sus datos.

Se reconoce la titularidad del pacie nte sobre los datos que proporciona al persona l del área de la salud . En ese sentido, se han conside rado aquellos datos que se refie ren a su identidad persona l y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ell os, se les co nsidera inform ación con fi denc ial. As í se conso lida el princ ipio ético de l secreto profes iona l.

la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de

Los expedientes clínicos deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. Los datos personales contenidos en el exped iente clínico, que posibiliten la identifi cación del pacient e, no deberán ser divulgados o dados a conocer.

Manual CTO de Medic ina y Cirugía, 2.a edic ión

Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos persona les con tenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibil iten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.

Historia clínica ( 6.1) Deberá elaborarla el persona l médico y otros profesionales del área de la salud.

Contenido de la historia clínica Estos datos únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal; Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quien ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clín ico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. En los establecim ientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento. Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.

Interrogatorio: deberá tener como mínimo: ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física: deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vita les (temperatura, presión arteria l, frecuencia cardíaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tóra x, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud. Resultados previos y actua les de estudios de laboratorio. Diagnósticos o problemas clín icos. Pronóstico. Indicación terapéutica.

Nota de evolución (6.2) Las notas médicas y reportes deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el exped iente clín ico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El resumen clínico es el documento elaborado por un médico, en el cua l se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clín ico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete. Se podrán utilizar medios electrón icos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualqu ier otra tecnología en la integración de un expediente clínico. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta genera l, de especialidad, urgencias y hospitalización. Cuando en un mismo establecim iento para la atención médica se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo exped iente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención.

1.2. El expediente clínico en consulta general y de especialidad Deberá contener los aspectos que se citan a continuación.

01 · NOM -004-SSA3-2012, del expediente clínico

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambu latorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: Evolución y actua lización del cuadro clínico (en su ca so, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoacti vas). Signos vita les, según se considere necesario. Resultados relevantes de los estud ios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido sol icitados previamente; Diagnósticos. Pronóstico. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.

Nota de interconsulta (6.3) La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clín ico. Deberá contar con: Criterios diagnósticos. Plan de estudios. Sugerencias diagnósticas y tratamiento.

Nota de referencia/traslado ( 6.4) De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de: Establecimiento que envía. Establecimiento receptor. Resumen clínico, que incluirá como mínimo: Motivo de envío. Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). Terapéutica empleada, si la hubo.

Normas ofi ciales Notas médicas en urgencias (7)

1

01

Incidentes y accidentes. Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones.

1.

Nota de ingreso: deberá elaborarla el médico y deberá contener lo

Estudios de servicios auxi liares de diagnóstico y tratamiento

siguiente:

transoperatorios.

Fecha y hora en que se otorga el servicio.

Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante.

Signos vitales.

Estado posquirúrgico inmediato.

Motivo de la atención.

Plan de manejo y tratamiento posoperatorio inmediato.

Resumen del interrogatorio, exploración física

y estado menta l,

Pronóstico.

en su caso.

2.

Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscó-

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de

pico e histopatológico.

diagnóstico y tratamiento que hayan sido sol icitados previamente.

Otros hallazgos de importancia pa ra el paciente, relac ionados

Diagnósticos o problemas clínicos.

con el quehacer médico.

Tratamiento y pronóstico.

Nombre completo y fi rma del responsable de la cirugía.

Nota de evolución : deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente

Nota de egreso: deberá elaborarla el médico y deberá contener como mín imo:

En los casos en que el paciente requ iera interconsulta por médico

3.

Fecha de ingreso/eg reso.

especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá

Motivo del egreso.

rea lizar el médico solicitante, como la nota de interconsu lta que de-

Diagnósticos fina les.

y el estado actual.

berá realizar el médico especialista .

Resumen de la evolución

De referencia/traslado.

Manejo durante la estancia hospitalaria . Problemas clínicos pendientes.

Notas médicas en hospitalización (8)

Plan de manejo y tratamiento. Recomendaciones para vig ilancia ambulatoria.

y dependencia

De ingreso: deberá elaborarla el méd ico que ingresa al paciente y

Atención de factores de riesgo (incluido abuso

deberá contener como mínimo los datos sigu ientes:

del tabaco, del alcohol y de otras sustanciaspsicoactivas).

Signos vitales.

Pronóstico.

Resumen del interrogatorio, exploración física

y estado mental,

En caso de defunción, seña lar las causas de la muerte acorde a la

en su caso.

información contenida en el certificado de defunción y en su caso,

Resu ltados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnósti-

si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

y tratamiento. Tratamiento y pronóstico. co

De los reportes del personal profesional y técnico (9)

Historia clínica. Nota de evolución: deberá elaborarla el médico que otorga la aten-

Hoja de enfermería

ción al paciente cuando menos una vez por día.

Nota de referencia /traslado. Nota preoperatoria: deberá elabora rl a el cirujano que va a interve-

Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia estableci-

y deberá conte-

da por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico

nir al paciente, incluyendo a los ciruj anos dentistas

y deberá co ntener como mín imo:

ner como mín imo: Fecha de la cirugía.

Habitus exterior.

Diagnóstico.

Gráfica de signos vitales.

Plan qu irúrgico.

Admin istración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía pres-

Tipo de intervención qu irúrgica.

crita.

Riesgo quirúrgico.

Procedimientos realizados.

Cu idados y plan terapéutico preoperatorios.

Los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Pronóstico.

Nota preanestésica, vig ilancia y registro anestésico. Nota postoperatoria: deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operac ión practicada y deberá contener como mínimo: Diagnóstico preoperatorio. Operación planeada .

Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: Fecha y hora del estudio. Identificación del solicitante.

Operación realizada.

Estudio solicitado.

Diagnóstico posoperatorio.

Problema clínico en estudio.

Descripció n de la técnica quirúrg ica.

Resultados del estudio.

Hallazgos transoperatorios.

Incidentes

Reporte del conteo de gasas, compresas rúrgico.

y de instrumenta l qui-

y accidentes, si los hubo.

Identificación del personal que realizó el estudio. Nombre completo y firma del persona l que informa.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Cartas de consentimiento informado ( 10.1)

Cuando el eg reso sea vo luntario, releva rá de responsabilidad al establecimiento y al méd ico tratante. En el caso de egreso voluntario para conti-

Deberán contener como mínimo: Nombre de la institución a la que pertenezca el establecim iento, en

nuar el tratam iento méd ico en otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el no mbre y firm a del méd ico que lo autoriza.

su caso. Título del documento.

Deberá elaborarla el méd ico y deberá cont ener como mínimo los si-

Lugar y fecha en que se em ite.

gu ien tes datos:

Acto autorizado.

Nombre y domicilio del establecim iento.

Seña lamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico

Fecha y ho ra del eg reso.

autorizado. Autorización al persona l de salud para la at ención de contingencia s

edad, parentesco, nombre y firm a de quien solicita el egreso.

Nombre completo del paciente o del representa nte legal, en su caso,

y urgencias deriva das del acto autorizado.

Resumen clínico.

Nombre completo y fi rma del paciente, si su estado de salud lo per-

Medidas recomendadas pa ra la protecció n de la sal ud del paciente y

mite, en caso de que su estado de sa lud no le permita firmar y emitir

para la atención de factores de riesgo.

su consentim iento, deberá asenta rse el no mbre completo y firma

En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la

del familiar más cercano en vín culo que se encuentre presente, del

responsiva .

tutor o del representante legal.

Nom bre completo y firma del méd ico que em ite la hoja.

Nombre completo y firma del médico que proporciona la información

No mbre completo y firma de dos testigos.

y recaba el consentimiento pa ra el acto específico que fu e otorgado. Nombre completo y firma de dos testigos. Los eventos que req uieren de cartas de consentimiento informado son:

Hoja de notificación al Ministerio Público

(10.3)

Ingreso hospitalario. Procedim ientos de cirug ía mayor.

En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración

Proced im ientos que requieren anestesia general o regional.

de ju sticia, la hoj a de notificación deberá contene r:

Sa lpingoclasia y vasectomía.

Nombre, razón o denom inación social del establecim iento notifica-

Donación de órganos, tejidos y trasplantes.

dar.

Investigación cl inica en seres humanos.

Fecha de elaboración.

Necropsia hospitalaria.

Identifi cación del paciente.

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el mé-

Acto notificado.

d ico como de alto riesgo.

Reporte de lesiones del paciente.

Cua lquier procedimiento que entrañe mutilación.

Agenc ia del M inisterio Público a la que se notifica. Nombre completo y firm a del médico que realiza la notificación.

Hoja de egreso voluntario ( 10.2) Documento por medio del cua l el paciente, el fami liar más cerca no, tutor

Reporte de causa de muerte sujeta a vig ilancia epidem io lóg ica.

Notas de defunción y de muerte fetal ( 10.5)

o representante legal, solicit a el eg reso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera orig inar.

01 · NOM·DD4-SSA3·2012, del expediente clínico

Deberá elaborarl a el méd ico facu ltado para ello.

Normas oficiales

•

NOM-031-SSA-1 999,

-

. para la atención a la salud del n1no

2.1. Requisitos de la Atención Preventiva

A la hora de establecer medidas preventivas para salvaguardar la salud de los niños, hay que tener en cuenta los siguientes conceptos: Eventos adversos temporalmente asociados a vacunación:

Para mejorar los actua les niveles de sa lud del niño, es necesa rio establecer prog ramas de prevención y control de las enfermedades q ue con ma-

aquellas man ifestacio nes clínicas que se presentan dentro de los 30 días posteriores a la adm inistración de una o más vacu nas y que no

yor frecuenc ia pueden afectarlos.

son ocasionadas por algu na entidad nosológ ica específica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser ha sta de 75 días y pa ra la vacuna BCG, de hasta 6 meses).

Con esta finalidad esta Norma Oficia l Mexicana establece los requisitos de la atención que se debe proporcionar a los niños residentes en la República Mexicana y en todo el Sistema Naciona l de Salud:

Susceptible: es el individuo que tiene el riesgo de contraer alguna enfermedad evitable por vacunación, porque, de acuerdo con su edad cronológ ica u ocupac ión, no ha completado su

l.

Aplicación de las vacu nas para la prevención de enfermedades que actualmente se emplean en el esquema de Vacunación Un iversal.

2.

Prevención, tratamiento y control de las enfermedades dia rre icas.

mientos.

3.

Prevención de las infecciones respiratorias agudas.

Desnutrición: es el estado patológico inespecífico, sistémico y potencia lmente reversib le que se genera por el aporte insuficiente de

4.

La vigilancia del estado de nutrición, crecimiento y desarrollo de los niños menores de S años.

Ámbito de aplicación

esquema de vacunac ión y no ha enfermado de dic hos padeci-

nutrimentos, o por una alteración en su utilizac ión por las células del organ ismo. Se acompaña de va rias manifestaciones clínicas y reviste diversos grados de intensidad (leve, moderada y grave); además también se clasifica en aguda y crónica.

Esta Norma es de observancia obligatoria en todos los centros de atención médica de los secto res público, socia l y privado del Sistema Naciona l

Desnutrición aguda: trastorno de la nutrición que produce déficit de peso sin afectar la talla (peso bajo, talla normal).

de Sa lud (1.2).

Desnutrición crónica: trastorno de la nutrición que se man i-

Esquemas de vacunación ( 6)

fiesta por disminución del peso y de la tall a con relación a la edad.

El esq uema básico de vacunación es el esq uema de vacunación orientado a la prevención de las siguient es diez enferm edades:

Desnutrición leve: trastorno de la nutrición que produce déficit de peso ent re menos 1 y 1,99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.

Poliomielitis con t res dosis de la vacu na VOP tipo Sabin. Formas graves de tuberculosis con una dosis de BCG.

Desnutrición moderada: trastorno de la nutrición que produce déficit de peso entre menos 2 y 2,99 desviaciones estándar,

Tétanos.

de acuerdo con el indicador de peso para la edad.

Difteria .

Desnutrición grave: trastorno de la nutrición que produce défic it de peso de 3 o más desviaciones está ndar, de acuerdo con

Tos ferina. Infecciones graves por Haemophilus influenzae. Hepatitis B con tres dosis de la vacuna pentavalente (DPT + HB + Hi b). Sarampión. Rubéola . Parotiditis con dos dosis de tripl e viral (SRP).

el indicador de peso para la edad.

Diarrea: enfermedad intestinal, genera lmente infecciosa y autolimitada, ca racterizada por evacuaciones líqu idas y frecuentes, en número de tres o más en 24 horas. Diarrea aguda: tres o más evacuaciones anorma lmente blan-

El esquema completo de vacunación: es el número ideal de vacunas, dosis y refuerzos que debe recibir la población infantil, de acuerdo con

das o líquidas en 24 horas, por menos de dos semanas.

su edad.

blandas o líqu idas en 24 horas, por más de dos semanas.

Diarrea persistente: tres o más evacuaciones anormalmente

Manual CTO de Medicina y Ciru gía, 2 .a ed ición

Gasto fecal elevado: más de tres evacuaciones por hora, o más de

l.

Vig ilancia de la vac unación.

1O g de heces por kilogramo de peso, por hora. Dificultad respiratoria: es la alterac ión en el funcionamiento pul-

2. 3.

Vigilancia de la nutrición.

monar, que se manifiesta por uno o más de los sigu ientes signos:

4.

Capacitación de la madre.

aumento de la frecuenc ia respiratoria (poli pnea o taquipnea); t iraje;

S.

Ate nción a la sa lud de la madre.

Atención al motivo de la consu lta.

estridor en reposo; o sibilancia en diferentes intens idades.

Infección aguda de las vías respiratorias: enfermedad infec-

La atención integrada al niño también incluye la consulta completa,

ciosa, causada por microorganismos, que afecta al aparato res-

que está compuesta de:

piratorio du rante un periodo menor de l S días. Infección aguda de las vías respiratorias inferiores: en-

Identificación de factores de mal pronóstico.

fermedad infecciosa, que afecta al aparato respi ratorio, de

Tratami ento adecuado.

Eva luación clín ica y clasificación .

las cuerdas voca les ha cia abajo, durante un periodo m enor

Capacitación a la madre sobre la identificación de los signos de alarma.

de lS días.

Cuidados genera les en el hogar.

Infección aguda de las vía s respiratorias superiores: enfer-

Seguimiento de los casos.

medad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio por arriba de las cuerdas voca les, durante un periodo menor de lS d ías. Tiro o ti raje: hundimiento del hueco supraesternal, de los espa-

comporta las vac unas que deberán ser aplicadas rutinariamente en el

cios intercosta les y del hueco epigá stri co, durante la inspiración,

país; son el Esquema de Vacunación Universal, compuesto por:

Asim ismo, esta atenció n integrada incluye el Sistema de Vacunación, que

como consecuencia de la obstrucción de las vías respirat ori as

BCG, antituberculosa.

que, en su expresión de mayor gravedad, se man ifiesta como

VOP tipo Sabin.

disociación torác ico-abdom inal.

Antipoliom ielítica. DPT + HB + Hib, co ntra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis Be infec-

Polipnea o respiración rápida: aumento de la frecuenc ia respirato-

ciones invasivas por Haemophi/us influenzae tipo b.

ria arriba de 60 por m in uto, en niños menores de 2 meses de edad;

SRP, co ntra sara mpión, rubéola y parotiditis.

arriba de SO por minuto, en niños de 2 a 11 meses; y mayor de 40 por

DPT contra la d ifteria, tos ferina y tétanos.

m inuto, en niños de 1 a 4 años.

Toxoide tetánico-diftérico (Td adu lto y DT infantil).

Disentería: evacuaciones con moco y sangre. Factores de mal pronóstico: son las va riables para identifica r que

Todas las vacunas que se apliquen en el territorio nacional. de origen mexi-

un niño con enfermedad d iarre ica, infección respiratoria aguda o

ca no o extranjero, cumplirán con las especificaciones de ca lidad seña ladas

desnutrición t iene mayor probabi lidad de desarrol lar co mplicac io-

en cada caso por la farma copea de los Estados Unidos Mexicanos vigente.

nes graves y, consecuentemente, de morir. Dichas variables son:

El Esquema Básico de Vacunación Universal debe completarse en los lac-

Menor de 2 meses.

tantes a los 12 meses de edad. Cuando esto no sea posible, se ampliará el

Desnutrición.

periodo de vacunación hasta los 4 años con 11 meses de edad.

Muerte previa de un menor de S años en el mismo hogar. Madre ana lfabeta o menor de 17 años de edad.

La ap licación de las vac unas se rea lizará du rante todos los días hábi les del

Dificu ltad para tras ladarse a una unidad de sa lud.

año, por personal capac itado, en todas las unidades del primer nivel de

Menor de 1 año con baj o peso al nacer.

atención; en hospitales del segu ndo nivel, se cubrirá la demanda durante los 36S días del año. Las unidades hospita larias de tercer nivel. que cuen-

oc.

ten co n servicios de medicina preventiva, apoyarán las acciones de va -

Hipertermia: estado de elevación anorma l de la tempe ratura del

cunación; la vacunación extram uros se rea lizará con la periodicidad que

oc. sin intervenció n del hipotá lamo o partici-

ca da in stituc ió n establezca para co mpletar esquemas y en las Semanas

Fiebre: elevación anormal de la temperatura corpora l, arriba de 38,0 cuerpo por arriba de 40

pación de mecanismos termo rreg uladores.

Naciona les de Sa lud, tres veces al año.

Hipotermia: la dism inución de la temperatura corpora l. por debajo de 36

En los grupos de población cautiva se deberá llevar a cabo acciones pre-

Recién nacido: todo niño menor de 30 d ías de vida .

ventivas para la atenc ió n a la salud del niño co nforme a lo establecido en

Preescolar: niño de 2 a 4 años. Sistema Nacional de Salud: conjunto constitu ido por las depen-

esta norma.

oc.

dencias e instituciones de la Adm inistración Pública, tanto federal como local, y por las personas físicas o mora les de los sectores social y privado que prestan servicios de salud, así como por los mecanismos establecidos para la coord inación de acciones.

La atención integrada al menor de cinco años

2.2. Vacunas del Esquema de Vacunación Universal (6.1) Vamos ahora a estudi ar las vacunas que co mponen el Esq uema de Vacunación Universa l.

Como se ha indicado al inicio de este Tema, el obj etivo último de esta Norma es proporcionar una Atención integrada a los niños residentes en México.

BCG, contra la tuberculosis

Se entiende por Atención Integrada el conj unto de acciones que se

La vacu na BCG se uti liza en la prevención de las formas graves de tu-

proporcio nan al menor de S años en la unidad de sa lud, independ iente-

bercu losis, principalmente la tubercu losis meníngea. Produce inmunidad

mente del motivo de la consu lta e incluyen:

relativa y disminuye la incidencia de las formas graves de la enfermedad.

02 · NOM-031-SSA-1999, para la atención a la salud del niño

Normas oficiales Se elabora con bacilos (Mycobacterium bovis) vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guerin). Cada dosis de O, 1 mi contiene, como mínimo, 200.000 UFC. Indicaciones: pa ra la inmunización activa contra las formas graves de tubercu losis (mi liar y meníngea). Administración: intradérmica, en la región deltoidea del brazo derecho. En los casos de revacunación, la seg unda dosis se apl icará en el mismo brazo, a un lado de la cicatriz anterior, sin prueba tuberculínica previa y sola o simu ltáneamente con otras vacunas. Grupo de edad: todos los niños recién nacidos y hasta los 14 años de edad; posteriormente a los 14 años, cuando se considere necesario. Todo niño vacunado al nacer, o antes de cumplir 1 año de edad, puede ser revacunado al ingresar a la escuela primaria (en circunsta ncias de riesgo epidem iológico). Dosis: O, 1 mi. Contraindicaciones:

No debe aplica rse a niños con peso inferior a 2 kg o con lesiones cutáneas en el sitio de aplicación. No debe aplicarse a personas in munodepri midas por enfermedad o por tratamiento, excepto infección por VI H en estado asintomático. Tampoco se aplicará en caso de padecim ientos febriles (más de 38,S 0 ( ) . Las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobu li na, espera rán cuando menos 3 meses pa ra ser vacunadas.

VOP tipo Sabin, contra la poliomielitis La vacuna que se utiliza en México para preven ir la poliomielitis es la ora l de poliovirus atenuados tipo Sabin, conocida también como VOP. Cada dosis contiene al menos 1.000.000 DICC de poliovirus atenuados tipo 1; 100.000 del tipo 11 y 600.000 del t ipo 111. Indicaciones: pa ra la inmun ización activa contra poliomiel itis. Administración : oral. Grupo de edad: todos los niños menores de S años y personas mayores de esta edad, en caso de riesgo epidemiológico. Esquema: al menos tres dosis, aplicándose la primera a los 2 meses de edad, la segunda a los 4 y la tercera a los 6. Como dosis preliminar, se aplicará al recién nacido, indicándose dosis adicionales a los niños menores de Saños, de conformidad con los Programas Nacionales de Salud. Dosis: es de O, 1 mi: dos gotas, del vial de plástico depresible con gotero integrado. Contraindicaciones:

lnmunodeficiencias; en caso de infecc ión por VI H, no está contra indicada por la OMS, pero se recomienda la aplicación de vacuna Salk, si se cuenta con ella. Padecim ientos feb riles agudos (fiebre superior a 38,S 0 ( ) . Enfermedades graves o pacientes que estén recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o cito tóxicos.

Pentavalente (DPT + HB + Hib), contra la difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B e infecciones invasivas por H. influenzae tipo b La vacuna que se uti liza para preven ir difte ri a, tos ferina, tétanos, hepatitis B e infecciones invasivas por H. influenzae tipo b es la DPT + HB + Hib. Cada dosis de O,S mi contendrá no más de 30 Lf de toxoide diftérico; no más de 2S Lf de toxoide tetán ico y un máximo de 10-1S x 109 células muertas de Bordetel!a pertussis adsorbidas en gel de sa les de aluminio.

1

02

Asim ismo, cada dosis deberá contener no menos de 1Omg de polisacárido capsula r tipo b de H. lnfluenzae. Indicaciones: para la inmunización activa contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis Be infecciones invasivas por H. influenzae b. Administración: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los menores de 1 año, si es mayor de 1 año de edad, en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Grupo de edad: niños menores de 2 años. Esquema: tres dosis; la primera, a los 2 meses de edad, la segunda a los 4 y la tercera a los 6 meses. Dosis: O,S mi. Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepción de la infección por VIH/SIDA. padecim ientos agudos febri les (superiores a 38,S OC), enfermedades graves con o sin fi ebre, o aquellas que involucren daño cerebral, cuadros convulsivos o alteraciones neurológicas sin tratamiento o en prog resión (el da ño cerebral previo no la contra ind ica). Tampoco se ad ministrará a niños con historia personal de convu lsiones u otros eventos adversos graves (encefalopatía) tem pora lmente asociados a dosis previas de la vacuna. Las personas transfundidas o que han recibido inmunog lobulina espera rán 3 meses para ser vacunadas.

Triple viral (SRP), contra sarampión, rubéola y parotiditis Las vacunas que se utilizan para preven ir el sarampión, la rubéola y la parotid itis son las sigu ientes: a) Vi rus atenuados de sa rampión, de las cepas Edmonston-Zagreb (cu ltivado en células diploides humanas), Enders y Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrión de pollo). La dosis de O,S mi debe contener no menos de 3,0 log 10 DICC 50 y no más 4,S log 10 DICC 50 . b) Virus atenuados de rubéola cepa Wistar RA 27/3 cultivado en células diploides humanas, en células diploides huma nas MRC-S o Wl-38. La dosis de O,S mi debe contener no menos de 3,0 log 10 DICC 50 . e) Virus atenuados de la parotiditis cultivados en huevo embriona rio de ga lli na o en células diploides, de las cepas Rubini, Le ni ng rad-Zagreb, Jeryl Lynn, Urabe AM-9, RIT 438S. Cada dosis debe conte ner no menos de 3,7 log 10 DICC 50 , a excepción de la cepa Jeryl Lynn que debe contener no menos de 4.3 log 10 DICC 50 . Indicaciones: para la inmunización activa contra sa rampión, rubéo-

la y parotiditis. Administración: subcutá nea, en la región deltoidea del brazo iz-

quierdo. Grupo de edad: aplicación a todos los niños entre 1 y 6 años, o perso-

nas mayores de esta edad en circunstancias de riesgo epidemiológico. Esquema: dos dosis de vacuna; la primera a pa rtir de los 12 meses de

edad; cuando esto no sea posible, el periodo se ampliará hasta los 4 años; y la segunda, al cumpl ir los 6 años o ingresar a la escuela primaria. Dosis: O,S mi de vacuna reconstituida. Cont raindicaciones: inmunodeficiencias que incluye a pacientes con enfermedades hematooncológicas en quimio o radioterapia, a excepción de la infección por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (temperatu ra superior a 38,S 0 ( ) , enfermedades graves o neurológicas, como hidrocefal ia, tumores del sistema nervioso central o cuadros convulsivos sin tratamiento. Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (excepto si están en remisión y no han recibido quimioterapia en los últimos 3 meses), que reciban tratamiento con corticosteroides por tiempo prolongado u otros medicamentos in munosupresores o citotóxicos.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

En el caso de la vacuna Schwarz, no se aplicará a personas con antecedentes de reacción anafi láctica a las proteínas del huevo (si la alergia es de otro tipo, sí pueden ser vacunadas). Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina deben esperar 3 meses para ser vacunadas.

DPT, contra difteria, tos ferina y tétanos La vacuna que se utiliza para prevenir difteria, tos ferina y tétanos es la DPT. Cada dosis de O,S mi contend rá no más de 30 Lf de toxoide diftérico; no más de 2S Lf de toxoide tetánico y un máximo de 10-1S UO correspondientes a 10-1S x 109 célu las muertas de Borde te/la pertussis adsorbidas en gel de sales de aluminio. Indicaciones: para la inmunización activa de refuerzo contra difteria, tos ferina y tétanos. Administración: intramuscular profunda, en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Grupo de edad: niños de 2 a 4 años. Esquema: se aplican dos refuerzos: el primero, a los 2 años de edad, y el segundo a los 4 años. Dosis: O,S mi. Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepción de la infección por VIH/SIDA, padecimientos agudos febri les (superiores a 38,S 0 (), enfermedades graves con o sin fi ebre, o aq uellas que involucren daño cerebra l, cuadros co nvulsivos o alteraciones neurológicas sin tratam iento o en progresión (el daño cerebra l previo no la contraindica). Tampoco se administrará a niños con historia personal de convulsiones u otros eventos clínicos graves (encefalopatía) temporalmente asociados a dosis previas de la vacuna. Las personas transfundidas o que han recibid o inmunoglobulina esperarán 3 meses para ser vacunadas.

DT; Td, contra difteria y tétanos Vacuna DT: se utiliza para prevenir difteria y tétanos. Cada dosis de O,S mi contendrá no más de 30 Lf de toxoide diftérico; no más de 2S Lf de toxoide tetánico adsorbidas en gel de sa les de aluminio. Indicaciones: para la inmunización activa contra difteria y tétanos. Se utiliza en menores de S años, que presentan con traindicaciones a la fracción pertussis, de la vacuna DPT + HB + Hib o DPT. El esquema es el mismo que el de la DPT + HB + Hib. Si los niños han recibido una o más dosis de DPT + HB + Hib o DPT y presentan contraind icaciones a la fracción pertussis que impidan continuar su aplicación, se adm inistra rán las dosis de DT hasta completar el esquema establecido. Administración: intramu scular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los menores de 1 año; si es mayor de 1 año de edad, en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Grupo de edad: niños menores de S años. Dosis: O,S mi. Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepción de la infecc ión por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (superiores a 38,S 0 ( ) , y enferm edades graves. No adm inistrar en personas con antecedentes de hipersensibilidad secundaria a la aplicación de una dosis previa. Las personas transfundidas o que han recibido inmunog lobulina deberán esperar 3 meses para ser vacunadas.

02 · NOM-031-SSA-1999,

para la atención a la salud del niño

Vacuna Td: se utiliza para prevenir difteria y tétanos. Cada dosis de O,S mi contiene 3-S Lf de toxoide diftérico y no más de 20 Lf de toxoide tetánico adsorbida en gel de sales de alumin io. Indicaciones: para la inmunización activa contra difteria y tétanos. Se uti liza en mayores de 7 años de edad. Las personas que completa ron su esquema con DPT + HB + Hib o DPT recibirán una dosis cada S a 1O años. Las no vacunadas, o con esquema incompleto de DPT + HB + Hib o DPT, recibirán al menos dos dosis, con interva lo de 4 a 8 semanas entre cada una y revacunación cada S a 1Oaños. En las mujeres embarazadas, la vacuna se puede aplicar en cualquier edad gestacional, de preferencia en el primer contacto con los servicios de sa lud; aplicar al menos dos dosis, con interva lo de 4 a 8 sema nas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco dosis (esquema recomendado por la OMS) y revacunación cada S a 1Oaños. Administración: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo, en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Grupo de edad: niños mayores de 7 años. Dosis: O,S mi. Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepción de la infección por VIH/SIDA; padecimientos agudos febri les (superiores a 38,S °C), y enfermedades graves. Cuando exista historia de reacción grave de hipersensibilidad o eventos neurológicos relacionados con la aplicación de una dosis previa. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina deberán esperar 3 meses para ser vacunadas.

Vacuna contra el sarampión La utilizada para preven ir el sarampión es de virus atenuados de las cepas Edmonston-Zagreb o Schwa rz y se presenta sola, combinada con rubéola (vacuna doble viral) o rubéola y parotiditis (vacuna triple vira l). Cada dosis de O,S mi contiene, al menos, 3 1og 10 y hasta 4,S log 10 DICC 50 de virus atenuados de sarampión. Indicaciones: para la inmunización activa contra el sarampión. Administración: subcutánea en la región deltoidea del brazo izquierdo. Grupo de edad: se recomienda vacunar a todos los menores de S años, a partir de los 9 meses y a escolares bajo condiciones particulares de riesgo de epidemias (acumu lación de susceptibles equivalente a una cohorte de nacimientos), o durante epidemias; asimismo, personas en riesgo epidem iológico y seropositivos al VIH que aún no desarrollan el cuadro clínico del SIDA. Dosis: una sola, con O,S mi de vacuna reconstituida. Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepción de la infección por VIH que no presenten inmunodeficiencia grave, padecimientos agudos febriles (superiores a 38,S 0 ( ) , enfermedades graves o neurológicas como hidrocefa lia, tumores del sistema nervioso central o cuadros convu lsivos sin tratamiento, historia de anafi laxia con la neomicina. Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (excepto si está en remisión y los pacientes no han recibido quimioterapia los últimos 3 meses), linfoma, neoplasias, o personas que estén recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotóxicos.

Normas oficiales

1

02

En el caso de la vacuna Schwarz, no debe apl icarse a personas con

neoplasias, o inmunodeficiencia (a excepción de la infección por VIH

antecedente de reacción anafi láctica a las proteínas del huevo (si la

asintomática), o personas que estén recibiendo tratamiento con cor-

alergia es de otro tipo, sí pueden ser vacunadas). Las personas trans-

ticosteroides u otros medicamentos inmu nosupresores o citotóxicos;

fundidas o que han recibido gammaglobulina deben esperar 3 me-

tampoco debe aplica rse a aquellas con antecedente de reacción ana-

ses para ser vacunadas.

filáctica a las proteínas del huevo o a la neomicina (si la alergia es de otro tipo, sí se puede vacunar). Las personas tra nsfundidas o que han

Vacuna contra la rubéola La utilizada es de virus atenuados proven ientes generalmente de las ce-

recibido gammaglobu lina deben esperar 3 meses para ser vacunadas.

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b

pas Wistar RA 27/3, o de la Cendeh ill; se presenta sola, comb inada con el componente sarampión (vacuna doble vira l) o sarampión y parotidi-

Las vacunas que se util izan para prevenir las infecciones invasivas por Hae-

tis (vacuna triple vi ral). Cada dosis de 0,5 mi contiene, al menos, 3 log 10

mophilus influenzae del tipo b (men ingoencefalitis, neumonía, epiglotitis,

DICC 50 de virus atenuados de rubéola .

etc.) están elaboradas con pol isacáridos del t ipo b de la bacteria, unidos a

Indicaciones: pa ra la in mun ización activa contra la rubéola.

diferentes proteínas acarreadoras, algunas de las cuales son proteínas de

Administración: subcutá nea en la reg ión deltoidea del brazo iz-

membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide diftérico y toxoide te-

quierdo.

tán ico. Las vacunas inducen inmunidad solamente contra el polisacárido b

Grupo de edad: menores de 5 años, a partir de los 12 meses, esco-

de Haemophilus influenzae, y no contra los acarreadores. Cada 0,5 mi con-

lares, mujeres en edad férti l no embaraza das y mujeres en posparto

t iene desde 7,5 hasta 25 mg de polisacárido capsu lar b, del agente.

inmediato; adultos en ri esgo epid emiológ ico: trabaj adores de la sa-

Indicaciones: para la inmunización activa co ntra infecciones invasi-

lud y estud iantes de enferm ería y medicina.

vas por Haemophi/us influenzae tipo b.

Se recomie nda vacunar a las maestras de instrucción primaria en

Administración: intramuscular profunda, en la cara anterolateral ex-

edad fértil y a las estud iantes del mag isterio (mujeres); seropositivos

terna del muslo en los menores de 1 año, si es mayor de 1 año de edad,

al VIH que aún no desarrollan cuad ro clín ico de SIDA.

en la reg ión deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo.

Dosis: 0,5 mi de vacuna reconstitu ida.

Grupo de edad: menores de 2 años y personas cuyas condiciones

Esquema: dosis ún ica. Cuando se ad ministre a niñas menores de 5

de salud predisponen al desarrollo de infecciones por bacterias en -

años, se recomienda aplica r una segun da dosis, entre los 6 y los 14 años

capsuladas (disfunción esplén ica, esplenectomía, enfermedad de

de edad para la prevención del sínd rome de la rubéola congénita.

Hodgkin, anemia de células falc iformes, neoplasias del sistema he-

Debe recomendarse a las mujeres en edad fértil que reciban la vacu na

matopoyético o inmunodeficiencias).

que eviten el embarazo durante los 3 meses siguientes a la vacunación.

Dosis: en los menores de 12 meses de edad, se requ ieren tres dosis de

Contraindicaciones: mujeres embarazadas; personas con hiperter-

0,5 mi, con un interva lo entre cada una de 2 meses, aplicándose ideal-

mia mayor a 38°C; quienes padezcan enfermedades gra ves, inmuno-

mente la primera a los 2 meses, la seg unda a los 4 y la tercera a los 6.

deficiencias congénitas o co n infección porVIH con inmunodeficien-

Esquema de vacunación: cua ndo se inicia el esq uema de vacuna-

cia grave, o que estén recibiendo tratamiento con corticostero ides u

ción entre los 12 y 14 meses, sólo se requieren dos dosis (cada una

otros medicamentos inmunosupresores o citotóxicos.

de 0,5 mi), con intervalo entre las mismas de 60 días, si la vacunación

No debe aplicarse a personas con antecedente de reacción anafilác-

se inicia a pa rtir de los 15 meses de edad, sólo se necesita una dosis

tica a la neomicina. Las personas transfundidas o que ha n rec ibido

(0,5 mi). La dosis es única, para personas en riesgo epidemiológico.

ga mmaglobulina, deben esperar 3 meses para ser vacuna das.

Contraindicaciones: fiebre mayor de 38,5

oc o antecedentes de hi-

persensibilidad a alg uno de los componentes de la vacuna.

Vacuna contra la parotiditis Vacuna antihepatitis B ( recombinante) La utilizada es de virus atenuados y se presenta sola o combinada co n los componentes sa rampión y rubéola (vacuna triple vi ral ). Cada dosis de 0,5 mi contiene, al menos, 3,7 1og 10 DICC 50 de virus atenuados de parotiditis. Indicaciones: para la inmunización activa contra la parotiditis. Administración: subcutánea en la región deltoidea del brazo iz-

Preparación purificada de l antígeno de superficie del virus de la hepatitis (HBsAg), producida con técnica de ácido desoxi rribon ucleico recomb inante en cé lulas procarióticas o euca ri óticas. Indicaciones: para la in mu nización activa contra la infección por vi-

quierdo.

rus de la hepatitis B.

Grupo de edad: se recomienda vacunar a los menores de 5 años, a

Administración: intramuscular profunda, en la cara anterolateral ex-

partir de los 12 meses, y a escolares.

terna del muslo en los menores de 1 año, si es mayor de 1 año de edad,

Sólo bajo condiciones particulares de epidemias, se puede aplicar a una

en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del g lúteo.

edad más temprana; en este caso, debe haber una dosis de refuerzo a

Grupo de edad: población en riesgo; t rabajadores de la salud en

los 12 meses, ya que los anticuerpos maternos pueden interferi r con

contacto directo con sangre, hemoderivados y líquidos corporales;

la eficacia de la vacuna; además, personas en riesgo epidemiológico y

pacientes hemod ializados y receptores de factores VIII o IX; hijos de

seropositivos al VIH que aún no desarro llan el cuadro clínico de SIDA.

madres seropositivas al VHB; hombres y m ujeres con múltiples parejas

Dosis: una sola, de 0,5 mi de vac una reconstituida.

sexuales; convivientes con personas seropositivas al VHB; grupos de

Contraindicaciones: mujeres embarazadas; cuando, por considera-

población ca utiva; y trabajadores de los servicios de seguridad pública.

ciones de riesgo epidem iológ ico, se vacuna a las que se encuentran

Esquema de vacunación: tres dosis, aplicándose la primera y la se-

en edad férti l, debe recomendárseles evita r el emba razo durante los

gunda con 1 mes de intervalo y la tercera a los 6 meses. Se recomien-

tres meses siguientes a la vacunación. Personas con fiebre mayor de

da apl icar un refuerzo, a los 5 años de te rminado el esquema.

38,5 °C, o que padezca n leucemia (excepto si está en remisión y los

Dosis: 2 meses a 1O años, 0,5 mi (1 O IJg); población mayor de 1O

pacientes no han recibido quimioterapia los últ imos 3 meses), linfoma,

años, 1,O m i (20 11g).

Man ual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

En recién nacidos in iciar el esq uema sólo cuando se trata de hijos de

Es responsabilidad de las diferentes instituciones de sa lud de carácter

madres portadoras del virus de la hepatiti s B.

público realizar acciones de co ntrol de casos y brotes de enfermedades

Contraindicaciones: estados febriles, infecc iones severas y alerg ia a

evitables por vacunació n.

los componentes de la vacuna incluye ndo el t imerosa l.

Control de casos y brotes (6.5)

Conservación de las vacunas {6.2) Poliomielitis. Todo caso de parálisis fl ácida aguda en población meLos servicios de sa lud deberán vig ilar el funcionam iento adecuado de la

nor de 15 años de edad (PFA) será cons iderado como un posible

red o cadena de frío dispon iendo para ello de equ ipo y personal capac i-

brote de poliom ielitis; por ta nto, las acciones de bloqueo vac unal

tado en los proced im ientos de almacenamiento, co nservació n, distribu-

deben efectua rse en forma inmediata.

ción, control y transporte de las vacunas.

El bloqueo vacunal será rea lizado dentro de las primeras 72 horas a parti r de aquélla en la que se tenga co nocimiento del caso.

El transporte de las vacu nas se rea lizará del nivel nacional a los niveles

Ante la presencia de casos probables, se vacunará a todos los meno-

estatal, delegacional, reg io nal y loca l, empleando medios refrigerantes

res de 5 años.

que mantengan la temperatu ra entre 2 oc y 8 oe, de acuerdo con las in-

Difteria. La presencia de un solo caso obliga a desarrollar de inme-

dicaciones del laboratorio productor, respecto a su temperatura y fecha

diato la investigación epidemiológ ica y las correspond ientes acciones de bloqueo va cuna l.

de caducidad.

La aplicación de antitoxina diftérica y el tratamiento específico del caso Los elementos que integran la cadena de frío sujetos a vigilancia estrecha son: Refrigeración (cámaras frías, refrigeradores y termos).

se rea lizarán al momento en que se diagnostique por el cuadro clínico presentado, sin esperar resultados de laboratorio para su confirmación.

Registro y co ntro l de temperatura.

En los menores de 5 años se aplicarán las vac unas DPT + HB

Transporte.

o DPT, según sea el caso, para completar esquemas, incluidos los

Registro y co ntrol de vacunas.

+ Hib

refuerzos de la DPT. A los niños mayores de 5 años y personas consideradas contactos estrechos, incluyendo a médicos y enfermeras

La temperatura del área de almacenamiento, de la cá mara fría y de los refrig eradores debe reg istrarse gráfi cament e, por lo menos cada 8 horas.

que los han atendido, se les aplicarán dos dosis de la vac una Td, con un intervalo de 6 a 8 semanas entre cada dosis.

Tos ferina. Las acciones de control se rea liza rán fundamentalmente Los periodos de almacenamiento de las vac unas en los d iferentes nive les

en m enores de 5 años, así como entre escola res y personas que sea n

de la cadena de frío son:

co ntactos ce rca nos o conviv ientes de casos confirmados y de aque-

Nive l nacional: de 6 a 24 meses.

llos que sea n compat ibles con to s fe rin a.

Nive l est at al: de 4 a 6 meses, a partir de la fecha de recepción del

A los menores de 5 años se les aplicará la vac una DPT + HB

nive l nacio nal.

la DPT. seg ún sea el caso, para co mpletar esquemas, incluidos los

+ Hib o

Nivel jurisd icc io nal o zonal: de 2 a 4 meses, a partir de la fecha de

refuerzos de la DPT. Además de lo anterior, recibirán quimioprofilaxis

recepción del nive l estatal.

co n eritromicina. En cuanto a los niños mayo res de 5 años, se adm i-

Nivel loca l: de 1 a 2 meses, a partir de la fecha de recepc ión del nive l

nistrará ún ica m ente la quimioprofila xis co n eritromicina.

jurisdiccional.

Tanto los casos, como sus contactos, quedarán bajo vigilancia en sus dom icilios, por lo menos durante 5 días después del inicio del trata-

El t iempo máximo que debe permanecer el biológico en el estado no

miento o de la quimioprofila xis.

debe sobrepasar los 6 meses (el periodo de t iem po entre los d istintos

Tétanos neonatal. Ante la presencia de un caso, se establecerán

nive les no es sumable).

acciones de co nt rol mediante la vacunación con Td a todas las muje-

La vida útil para adm in istrar las vacunas de frascos abiertos en el nive l

caso, con énfasis en la loca lidad.

res en edad fértil que radiq uen en el municipio donde se registró el aplicativo, que no hayan sa lido a campo será: Vac una BCG: sólo una jornada de trabaj o (8 horas). Vacunas Sabin, DPT, DPT

+ HB + Hib, DT yTd: 1 semana de t rabajo,

En las mujeres emba razadas, la vacuna se puede aplicar en cualquier edad gestacional, de preferencia en el primer contacto con los servicios de salud; apl icar al menos dos dosis, con interva lo de 4 a 8 sema-

siempre y cuando se ga rantice que su manejo fue hecho bajo estric-

nas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada

tas medidas de asepsia y su conse rvación dentro de las unidades de

emba razo hasta co mpletar cinco dosis (esquema recomendado por

sa lud fue adecuada (entre 2 y 8 °C).

la OMS) y revacunac ión cada 5 a 1Oaños. Sarampión. Las acciones de contro l se efectuarán ante todo caso de-

Vac una contra sarampión, rubéo la y parotid itis, sólo una jornada de trabajo (8 horas).

finido operaciona lmente como probable o confirmado y se considera como grupo blanco a los niños entre 6 meses y 14 años de edad.

Si las vacunas se utilizaron en actividades extramuros (bri gadas de cam-

Ante la presencia de un brote, los ni ños de 6 a 11 meses que se en-

po), los frascos sobrantes y los ce rrados, sin excepción, deberán desechar-

cuentren alrededor del caso deberán ser protegidos con una dosis

se al término de una jornada de trabajo, aun cuando co ntengan dosis.

de vac una antisa rampi ón monova lente o triple viral, q ue será con-

Vacunación a grupos de población cautiva ( 6.4)

con trip le vira l al cump lir los 12 meses.

Las instituciones de salud de carácter público est án obligadas a rea lizar

co mo sospechoso o co nfirmado, independ ientemente del tiempo

la vacunación de los niños menores de 15 años que forman parte de los

de diagnóstico empleado.

grupos de población cautiva.

An te la presencia de un brote, se cumplirán las medidas de control

siderada como prel iminar, y recibirán la primera dosis del esquema

Rabia. Las accio nes de co ntro l se verifi carán ante todo caso defin ido

02 · NOM-031 -SSA -1999 ,

para la atención a la salud del niño

Normas oficiales establecidas en la Norma Oficia l Mexicana para la Prevención y Con-

Boca y lengua secas, saliva espesa.

trol de la Rabia.

Respiración rápida.

1

02

Sed aumentada, bebe con avidez.

2.3. Prevención y control de las enfermedades diarreicas

Elasticidad de la piel, mayo r o igual a 2 segundos. Pulso rápido. Llen ado capilar de 3 a S segundos. Fontanera anterior hundida (lactantes). Con choque hipovolémico por deshidratación. Es aquel caso que

Medidas de prevención (7.1)

presenta dos o m ás de las man ifestaciones clínicas siguientes: Inconsciente o hipotónico.

Se ha comprobado q ue el saneamiento ambienta l y la educación para

No puede beber.

la salud de la población, en particular de las madres, son las medidas de

Pu lso débil o ausente.

prevención más importantes en las enfermedades diarreicas.

Llenado cap ilar mayor de S seg undos.

Tales medidas pueden dividirse en dos t ipos:

Uso de antimicrobianos

Aque llas que interrumpen los m eca ni smos de transmisión de la enfermedad.

Los antim icrob ianos no son útiles en el t ratamiento de las enfermedades

Las que incrementan la resistencia del huésped a la infección.

d iarreicas.

Sobresale la lactancia materna como factor importante para la red ucc ión de la incidencia por diarreas en los niños menores de 6 meses y, en general, el uso de agua potable, la eliminación adecuada de excretas, el lava do

Los antimicrobianos sólo están indicados en casos de diarrea por: Shigella spp. Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia.

de manos y el manejo correcto de las heces, en niños con diarrea.

Manejo de enfermedades diarreicas Respecto a la mortalidad, tamb ién destaca la lactancia materna en cuanto a los menores de 6 meses y, asim ismo, el uso de agua potable, la elim i-

El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes

nación adecuada de excretas y la vac una contra el sarampión, que reduce

genera les de tratamiento (Tabla 2.1 ):

la mortalidad por diarrea hasta en un 22%. Continuar con alimentación habitual

Las tareas específicas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas son: Cloración del agua y procedimientos de desinfección. Lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de vida. Mejoramiento de las prácticas de ablacta ncia, a pa rtir de los 4 a 6

PLANA Enfermedad diarreica sin deshidratación Atención domiciliaria

meses de edad. Promoción de la higiene en el hogar, con énfasis en el lavado de manos, el manejo higién ico de los alimentos y la elim inación correcta de las excretas en niños con diarrea. Vacunación contra el sa rampión . Administración de vitam ina A como suplemento, que juega un papel central en la resistencia inmunológ ica a la infección.

PLAN B Diarrea y deshidratación Atención en la unidad de salud

Medidas de control (7 .2) La atención eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principa les: La deshidratación.

PLANC Con choque hipovolémico

La madre o responsable del niño ha de identificar oportunamente la

Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la eva luación del estado de hidratación, se clasifican en : Sin deshidratación. El caso sin desh idratación es aquel que pre-

senta genera lmente menos de cuatro evacuaciones líquidas en 24 horas, ausencia de vóm ito, sin signos clínicos de deshidratación. Con deshidratación. Se define como el caso que presenta dos o

más de las manifestaciones clínicas siguientes: Inquieto o irritable. Ojos hundidos, llanto sin lágrimas.

VSO > 1año una taza Capacitación a la madre sobre datos de alarma Admi nistrar VSO 100 mi por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas Mejora= pasar a plan A No mejorar= repe rtir otras 4 horas, si no o mejora~ Plan C Si hay vom itas persistentes se hidratará con sonda nasogástrica, a razón de 20 a 30 mi de VSO k /h Admon de soiHartmann; si no se encuentra disponible, use solución salina isotónica al 0,9% Tratamiento del PLAN C

La desnutrición. presencia de compl icaciones.

VSO < 1año media taza

Primera hora SO ml/kg

Segunda hora 25 ml/kg

Tercera hora 25 ml!kg

Evalúe al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusión Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), adm inistre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue líquidos i.v. Al completar la dosis i.v., evale al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y además, alimenta rl o en su domicilio Tabla 2.1. Manejo de enfermedades diarreicas

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Datos de alarma

3. 4.

Control de la fiebre: acetam inofén, 15 mg/kg, vía ora l, dosis única. En caso de sibilancias, adm inistrar sa lbutamol jarabe, O, 15 mg/kg por

Sed intensa, poca in gesta de líquidos y al imentos, numerosas heces líqui-

dosis, v.o. o inhalado (dos d ispa ros con espaciador de aire) o O, 1 mi

das, fiebre, vóm ito y sangre en las evacuaciones.

de adrena lina, 1: 1.000, vía subcutánea.

2.4. Prevención y control de las infecciones respiratorias agudas

Antimicrobianos En el menor de 2 meses, ampici li na, 50 mg/kg/d ía, vía oral o intramuscular. En niños de 2 meses a 4 años, benci lpen ici lina sód ica cristal ina, 100.000 Ul por kg, v.i.

Medidas de prevención (8.1) Las med idas de prevención de las infecciones respiratorias agudas son: Dar lactancia materna excl usiva, durante los primeros 4 a 6 meses de vida, y complementaria después de esa edad.

2.5. Control de la nutrición, el crecimiento y el desarrollo del niño menor de cinco años

Vigilar y, en caso necesa rio, orientar a la familia sobre la alimentación adecuada y otras medidas que contribuyan a correg ir el estado nutriciona l del niño.

Medidas de prevención ( 9.1)

Vacunar contra el sarampión, la tos ferina, la d ifteria y las infecciones invasivas por Haemophi/us influenzae tipo b, de acuerdo con el es-

Alimentación adecuada de la madre durante el emba razo y lac-

quema de vacunación vigente.

tanc ia.

Evitar fumar cerca de los niños.

Lactancia materna exclus iva du rante los primeros 4 a 6 meses de

Evitar la combustión de leña o el uso de braseros en habitaciones

vida.

cerradas.

Ab lactancia adecuada.

Evitar los cambios bruscos de temperatura.

Orientación a la madre y al niño pa ra la utilización de ali mentos loca-

En época de frío, mantener abrigados a los niños.

les en forma va riada

y combinada.

Proporcionar el aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras ama-

Promoción de la higiene dentro del hoga r, con énfasis en el lavado

ril las o anaranj adas, que contengan vitaminas A y C.

de manos, el corte de uñas periód ico, el consumo de agua hervida y

Evitar el hacinam iento humano, para d ism inuir la transmisión de es-

la cloración de la misma, así como en el manejo de al imentos.

tas infecciones.

Capacitación a la madre o al responsab le del menor de 5 años en

Ventilar la habitación del niño

signos de alarma por desnutrición .

Fomentar la atención méd ica del niño sano.

Esquema básico de vacunación completo. Desparasitación intestina l periód ica med iante tratam iento con al-

Medidas de control (8.2)

bendazol dos veces al año. Megadosis de vitam ina A, en admin istración periódica.

En la atención de los niños con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), la

Fomento de la atención médica del niño sano, para vigilar su creci-

inspección se debe orienta r hacia la identificación, en primer lugar, de la

m iento y desa rro llo, en forma periódica;

presencia o no de neumonía y de forma secundaria, de otitis media aguda, faringoamigda lit is puru lenta u otra entidad nosológica de etiología

Consultas (9.2)

bacteriana. En cada consulta se deberá registrar: la edad (en el menor de 1 año en

y días y en el mayor de 1 año en años y meses), el peso, la ta lla, el y la evaluación del desarrollo psicomotor.

La poli pnea es el signo predictor más temprano de neumon ía, además

meses

de constituir el primero de los mecanismos que el organ ismo pone en

perímetro cefá lico

marcha ante la d ificu ltad respiratoria.

Se deberá otorgar al niño menor de 28 días dos consu ltas médicas, la primera a los 7 días y la segunda a los 28.

Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las ca racterísticas

Se deberá otorgar al niño menor de 1 año seis consu ltas al año, una

cl ínicas, se clasifican en casos:

cada 2 meses.

Sin neumonía. Con neumonía y d ificu ltad resp iratoria leve (po lipnea o taquipnea).

Se deberá otorgar al niño de 1 a 4 años, una consulta con una period icidad mínima de cada 6 meses.

Con neumonía y d ificultad respiratoria g rave (ti raje, cianosis y d isociación toraco-abdom ina l).

Se consideran como mínimas, para el reg istro de peso y talla de los niños las visitas a las unidades de sa lud con objeto de recibir las dosis del Esque-

Tratamiento para niños con neumonía grave o neumonía leve, con factores de mal pronóstico

ma Básico de Vacunación, que son: Menores de 1 año: al nacimiento, a los 2, 4 y 6 meses de edad. Al año.

l. 2.

Envío inmediato a un hospital. Traslado con oxígeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto).

02 · NOM-031-SSA -1999, para la atención a la salud del niño

A los 2 años. A los 4 años.

Normas oficiales Cartilla Nacional de Vacunación ( 10)

+2a+3 + 1 a+ 1.99

vacunación, así como para la anot ación del peso y la talla del niño.

más-menos1 La Cartilla se entregará a los pad res, tutores o responsab les de los niños

- 1 a- 1.99

menores de S años al ser vacunados por alguna institución de salud. Las Oficialías o Juzgados del Registro Civil la entregarán en el momento en

-2 y menos

que el niño sea registrado, cuando éste carezca de ella, evitando así du-

02

Indicador talla/edad

Desviaciones estándar con relación a la mediana

Es un documento gratuito, único e individual, oficialmente válido para toda la República Mexicana. Se uti liza para el registro y control de las acciones de

1

Alta Ligeramente alta Estatura normal Ligeramente baja Baja

Tabla 2.3. Talla en re lación con la edad

plicar la entrega del documento. Ante la ausencia de comprobantes o datos que ava len las dosis rec ibidas, se deberá in iciar el esq uema de vacunac ió n del niño.

Indicador peso/talla

Desviaciones estándar con relación a la mediana

Las instituciones que atienden a grupos de población menor de 6 años solicita rán a los padres o tutores de los niños, al ingresa r o inscribirse, la Ca rti lla Nacional de Vacunación y verifi ca rán su esq uema de vacunación.

+2a+3

Obesidad

+ 1 a+ 1.99

Sobrepeso

más-menos 1

Peso normal

En caso de no cumplir aún con dicho esq uema, los derivarán a la unidad

- 1 a- 1.99

Desnutrición leve

de sa lud correspondiente.

- 2 a- 2.99

Desnutrición moderada

Valoración de la nutrición y el crecimiento del niño menor de un año y de uno a cuatro años (9.4)

-3 y menos

Desnutrición grave

Tabla 2.4. Peso en relación con la talla

Evaluación del desarrollo psicomotor del niño menor de cinco años {Apéndice F)

El niño se debe clasificar segú n las tablas sig uientes, considerando los síntomas y signos clínicos del niño. Una vez rea lizada la valoración de las conductas que ejecutan el menor Si el niño se encuentra con desnutrición g rave u obesidad, y/o ta lla baja (más de 3 DE; Tablas 2.2 y 2.3), se derivará al niño a un servicio de aten-

de 1 año y el de 1 a 4 años, con la eva luación de desarrollo psicomotor del

ción médica especializada y, una vez restablecido el estado nutricional, se

Normal: si ejecuta todas las conductas correspond ientes a su edad

continuará el control en el primer nivel de atención.

cronológica.

niño menor de S años, se clasifican de la siguiente manera:

Limítrofe: si no ejecuta todas las conductas correspond ientes a su

En cua nto a la va lo ración del perímetro cefálico en menores de 3 años: Si el perímetro cefálico se encuent ra entre de los percentiles 3 y 97,

edad cronológ ica, pero sí a la inmed iata anterior. Anormal: si no ejecuta todas las conduct as correspond ientes a su

edad ni las cond uctas correspondientes a la inmed iata anterior.

se considerará como va lor no rm al. Si el perímetro cefá lico se sitúa por fuera de los valores percentiles mencionados, o si cambia dos carril es centilares hacia arriba o hacia abajo,

Se debe mantener el control subsecuente, de acuerdo con los sig uientes

se debe envia r a una unidad médica especializada para su atención.

hallazgos: Cuando el desarrollo corresponda a su edad, se dará o rientación sobre técn icas de estim ulación pa ra favorecer el desarrollo, y se cita rá

Indicador peso/edad

Desviaciones estándar con relación a la mediana

+2a+3

Obesidad

+ 1 a+ 1,99

Sobre peso

más-menos 1

Peso normal

a consultas subsecuentes con la periodicidad que se establece en esta Norma. Si el desarrollo no co rresponde a su ed ad, pero sí a la inmediata infer io r, se dará orie ntac ión para favorecer el desarro llo de l niño, y se citará a consulta subsecuente a las 2 semanas siguien tes en

- 1 a- 1,99

Desnutrición leve

el infante y 3 meses después al preescolar; si no logra mejoría, se le enviará a una unidad de sa lud de mayor complej idad para su

-2 a- 2,99

Desnutrición moderada

atención oportuna.

-3 y menos

Desnutrición grave

Si el desarrollo no corresponde a su edad ni a la inmediata inferior, se le derivará a una un idad médica especializada para su

Tabla 2.2. Peso por edad

atención.

Normas oficiales

•

NOM-00 9-SSA2- 1993, para el fomento de la salud del escolar Los problemas de salud del escolar son causa de ausentismo y de deserción; otros, au nque no obstaculizan la asistencia a clases, disminuyen su rend imiento, afectan su aprend izaje y constituyen un problema para alumnos, maestros, padres de fam il ia y pa ra el país en general.

Detección precoz del daño. Atención al daño. Rehabi litación.

Educación para la salud

(3.2.1)

Proteger la salud del escola r es fund amenta l. El Programa Nacional de Sa lud 1990-1994 incluye la promoción y cuidado de la sa lud del escolar. Esta Norma trata de contribuir a dar respuesta a la problemática de sa lud del escolar, dentro de la Atención Prim aria a la sa lud y del derecho constitucional de la protección a la sa lud, así como del compromiso de México de atender priorita riamente a la niñez. Esta Norma destaca la importancia de la orientación adecuada, la detección temprana y la atención oportuna de los pri ncipa les problemas de sa lud del escolar, pa ra evita r daños y secuelas y favorecer el desa rrollo integral de los niños en edad escolar. Esta Norma es aplicable en todos los establecimientos de los sectores público, social y privado de atención a la sa lud, que desa rro llen y ejecuten acciones para el fo mento de la salud de los ed uca ndos del nivel de Ed ucación Básica del Sistema Educativo Nacional (1.1 ). En la atención a la sa lud escolar hay que diferencia r entre grupos escolares. La Norma refiere a tres subgrupos, que son: los preescolares, cuyas edades va n de 4 a 5 años, escolares de primari a, de 6 a 14 años y escolares de secunda ria, de 12 a 15 años. Los destinatarios del fomento de la sal ud son los preescolares, escolares de primaria y escolares de secundaria del nivel de Educación Básica del Sistema Educativo Nacional. Se recomienda extender estas acciones a los alumnos del nivel Medio Superior.

3.1. Acciones básicas Las acciones básicas para el fomento de la salud escolar son (3.1 .1): Educación pa ra la sal ud. Prevención.

El contenido de educación para la sa lud está incluido en los programas de los niveles preescolar, escolar primaria y escolar secunda ria y se refi ere a: El cuerpo humano, que comprende anatomía, funciones, crecimiento y desa rrollo, herencia. Riesgos y daños a la sa lud, que comprende identificación de agentes y situaciones de ri esgo, desnutrición, enfermedades infecciosas, crónico-degenerativas y de transmisión sexual, adicciones y sus connotaciones persona les, fam iliares, laborales y sociales; efectos de la contam inación ambienta l en la salud. Factores cond icionantes de la sa lud, que comprende servicios básicos, vivienda, ed ucación, vestido, agua y drenaje; alimentación, higiene, seg uridad (accidentes, violencias y abuso); integ ración familiar; in munizaciones, ejercicio, deporte y descanso; ambiente; recreación y cultura. Derecho a la protección de la sa lud, que comprende leg islación, servicios de sa lud, protección civil. Responsa bilidad individual y social en sa lud, que comprende ambiente, cuidados y protección; participación social; sexualidad (ejercicio sa no, responsable y seg uro); prevención de accidentes; estilos de vida. El personal de sa lud debe apoya r al personal docente en el desarrollo de la ed ucación pa ra la sa lud, de acuerd o a los programas establecidos pa ra los niveles preescolar, escolar primaria y escolar secundaria, así como en aquellos derivados de la situación de salud específica de cada lugar. El personal de salud debe orientar las acciones educativas hacia el desarrol lo de una cultu ra de la sa lud, que promueva una vida saludable, hábitos, conductas y actitudes sanas, y la valoración y el respeto a la medicina tradicional.

Prevención

(3.2.2)

Las actividades de prevención de la sa lud escolar son: La detección de factores de riesgo acerca de: Condiciones del ag ua de consumo, ambienta les, de segu ridad e instalaciones del plantel. Enferm edades que afectan a los escolares.

Normas oficiales Seguridad vial. Venta de alimentos en la escuela y sus alrededores. Inducción a las drogas o su venta ilícita. Estilos de vida (hábitos alimentarios e higiénicos, consumo de drogas y otros). Negligencia de los pad res. Maltrato al menor, tanto físico como mental. Protección específica, con la realización de actividades correcti vas de los riesgos detectados, entre otros: Vacunación a preescolares y escolares de primaria. Autoaplicación de colutorios de tluoruro de sodio y eli minación de placa bacteriana a preescolares y escola res de primaria. Simu lacros de evacuación. Acciones de autoayuda entre padres de familia a través de grupos, para ana liza r y resolver problemas de consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, aprendizaje y conducta, alimentación e higiene, salud sexual y reproductiva. Apoyo a la seguridad vial. Actividades culturales, deportivas y recreativas. Vigilancia de la salubridad e higiene del entorno escolar para protección de los escolares.

1

03

Las autoridades de salud deben coordinarse con las de educación para promover la instalación de módulos de atención temporal o permanente en el espacio escolar, de acuerdo a las necesidades y los recursos disponibles. Es recomendable que cada plantel cuente con botiquín de primeros auxilios. El personal de salud debe atender a los alumnos referidos por el personal docente en los establecimientos de salud del primer nivel de atención y en los servicios temporales o permanentes que operen en el espacio escolar. El personal de salud del primer nivel de atención debe realizar en los escolares referidos: 1. Examen médico completo. 2. Diagnóstico y tratamiento de los problemas detectados. 3. Atención de urgencias. El persona l de sa lud del primer nivel de atención debe referir a los alumnos, que así lo requieran, al segundo nivel de atención, a personal ca lificado o a instituciones de apoyo públicas, sociales o privadas. El personal de salud promoverá cursos de capacitación a profesores y alumnos para la aplicación de primeros auxilios, prevención de accidentes y comportamiento en casos de desastre.

Detección precoz del daño (3.2.3)

Rehabilitación (3.2.5)

El personal de salud debe promover y apoyar la participación del personal docente en el espacio escolar y de los padres de familia, para realizar la detección precoz del daño en los alumnos, que comprende: Observación cotidiana de señales físicas, síntomas, alterac iones de la conducta o deterioro del aprovechamiento, que sugieran problemas de agudeza visual, auditiva, mala nutrición, consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, maltrato al niño, enfermedades de la piel, infecciones gastrointestinales, respiratorias o trastornos postura les. Identificación del riesgo de mala nutrición mediante toma de peso y talla o, en su caso, medición del perímetro braquia l. Identificación de trastornos de agudeza visual a través del examen con la cartil la de Snel len . Identificación de problemas aud itivos mediante la prueba del

La rehabilitación comprende acciones tendentes a restaurar la capacidad física, sensorial o mental del escolar y promover facilidades para el desempeño de los discapacitados.

minuto. Detección de caries a través de la revisión bucal. Identificación de defectos postura les a través de la observación de pies, rodillas y hombros. Valoración de problemas de aprendizaje y conducta. Reconocimiento de seña les de consumo de drogas. Promoción del examen médico anual. Los alumnos identificados con problemas de salud, mediante las detecciones realizadas en las escuelas deben ser referidos a las unidades de salud. Para ello, el personal de salud debe promover la participación de los maestros y de los padres de familia.

Atención al daño {3.2.4) Las actividades de atención encam inadas a la limitación del daño que debe realizar el personal de sa lud son: Atención médica rutinaria. Atención de urgencias. Curaciones.

Los escolares que requieran rehabilitación deben ser referidos por el servicio de salud a personal calificado o a instituciones especializadas públicas, sociales o privadas. La rehabilitación debe llevarse a cabo a través de diferentes acciones, entre otras: ayuda alimentaria directa, lentes para trastornos de agudeza visual, auxiliares para problemas de aud ición, obturación de piezas dentales, ejercicios o prótesis para defectos postura les, terapia individual o familiar para problemas de aprendizaje y conducta, así como de adicciones.

3.2. Acciones de apoyo Planeación (3.3.1) Las autoridades de salud deben coordinarse con las de educación y los consejos escolares de participación socia l para la planeación de las acciones de salud escolar, en el ámbito que les corresponda. La planeación de acciones para el fomento de la salud del escolar comprende: Diagnóstico sobre el universo a atender, necesidades y recursos disponibles. Programa de trabajo por ciclo escolar, acorde al diagnóstico realizado. Definición de estrategias de operación y tareas para ejecutar el programa. Lineamientos para el segu imiento y la eva luación.

Capacitación (3.3.2) El personal de sa lud debe coordina rse con el de educación para realizar:

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Un d iag nóstico sobre las necesidades de capacitació n y los recursos disponibles. Un programa anual de capacitació n, por ciclo escolar, que responda

Las autorid ades de sa lud deben coordinarse con las de educación para desarrollar las acciones de com unicación ed ucativa en los ámbitos escolar y social.

al diagnósti co. La capacitación debe orientarse al desempeño del persona l de sa lud y de ed ucación en las actividades de sa lud escolar en las que participan.

La comunicación educativa debe desarrol larse en el espacio escolar mediante periódicos murales, vo lantes, ca rteles, pláti cas y otras accio nes o med ios. En el ámbito extraescolar, a través de los medios de comunicació n masiva .

El persona l de salud debe promover el apoyo de los consejos de participación social, de otras instituciones, grupos y autoridades, para llevar a cabo el programa anual de capacitación, de acuerdo a las necesidades y

3.3. Acciones de participación social

recursos disponibles.

Comunicación educativa (3·3·3)

La participació n social comprende la incorporación individua l y colectiva

La comunicación educativa debe orientarse a la inform ació n, difusión y

organizada en apoyo de las tareas y accio nes de sa lud escolar, tanto en los espacios ed ucati vos, como en el ento rno social. Se lleva a cabo a t ra-

promoción del fomento de la sa lud del escolar.

vés de la promoción y o rga nizació n (3.4).

03 · NOM-009-SSA2·1 993, para el fomento de la salud del escolar

__N_o1mas oficiales

•

NOM 005-SSA2-1993, de los servicios de Planificación Familiar ''For the Family Planning Service Delivery'' Las actividades de sa lud, y dentro de ellas los servicios de planificación familiar, constituyen una de las materias objeto de la actualización normativa, por su importancia para la vida de la población, su extensa cobertura de uso y la trascendencia que reviste para la ca lidad de vida de

La prestación de los servicios de planificación familiar debe ofrecerse sistemáticamente a toda persona en edad reproductiva que acuda a los servicios de sa lud, independientemente de la causa que motive la consulta y demanda de servicios, en especia l a las mujeres portadoras de mayor

los mexicanos.

riesgo reproductivo.

El objeto de esta Norma es un iformar los criterios de operación para la prestación de los servicios de plan ificación fa miliar en México, dentro de un marco de absoluta libertad y respeto a la decisión de los individuos. (1)

Los servicios de planificación famil iar deben ser gratuitos cuando sean prestados por instituciones del sector público.

Se trata de conseguir salud reproductiva en la población, con una buena selección y aplicación de los métodos anticonceptivos, así como también la identificación y manejo de los casos de inferti lidad y esteri lidad. El campo de aplicación de esta Norma lo constituyen los servicios de atención médica de los sectores público, socia l y privado, y de todas las actividades que constituyen los servicios de planificación familiar.

4.1. Servicios de planificación familiar

(5.1) Son servicios de información, orientación, consejería, selección, prescripción y aplicación de anticonceptivos, identificación y manejo de casos de esterilidad e infertilidad, así como de prevención de enfermedades de transmisión sexua l y de atención maternoinfanti l, constituyen un conjunto de acciones, cuyo propósito es contribu ir al logro del estado de completo bienestar físico, mental y socia l y no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproducción y el ejercicio de la se-

Todo solicitante de los servicios de planificación familiar debe quedar protegido para evitar embarazos no deseados y prevenir el embarazo de alto riesgo, para lo cual, además de la información que reciba, se le debe proporcionar consejería adecuada y, en caso de aceptarlo, se debe prescribir o aplicar algún método anticonceptivo. Las unidades de atención médica que presten servicios de planificación familiar deben llevar un control de existencias de material anticonceptivo, pa ra ga rantizar en forma permanente la prestación de los servicios a que se refiere esta Norma.

Promoción y difusión (5.2) La promoc ión y difusión de los servicios de plan ificación familiar se deben efectuar a través de accio nes de com uni cación en medios masivos, partic ipación soc ial y co munitaria, técnicas grupales, entrevistas personales, y visitas domiciliarias para dar a co nocer la importancia de la práctica de la planificación familiar pa ra la sa lu d, así como la existenc ia de los se rvicios correspondientes en unidades médicas, centros comunitarios de atención y servicios médicos privados.

xualidad, así como al bienestar de la población.

Información y educación (5.3) Los servicios de planificación familiar que se imparten por personal médico y paramédico de las instituciones de sa lud deben comprender las siguientes actividades: Promoción y difusión. Información y ed ucación. Consejería. Selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos. Identificación y manejo de casos de infertilidad y esterilidad.

La información que proporcionan los servicios de Plan ificación Familiar debe proporcionar a los solicitantes de métodos anticonceptivos, elementes para que puedan tomar decisiones voluntarias, conscientes e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva, así como para efectuar la selección del método más adecuado a sus necesidades individuales y así asegura r un uso correcto y satisfactorio por el tiempo que se desea la protección anticonceptiva.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Dicha información comprende los siguientes aspectos: Sexualidad y reproducción humana desde los puntos de vista biológico, psicológico y social. Información y orientación sobre salud reproductiva, con énfasis en los principa les factores de riesg o reproductivo en las d iferentes etapas de la vida, con el fin de que los individuos lleguen al autorreconocimiento de sus factores de riesgo. Información sobre los métodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres, su presentación, efectividad anticonceptiva, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas, efectos colaterales e instrucciones sobre su uso, y si procede, información sobre su costo. Información y orientación sobre esterilidad e infertilidad.

Permanentes:

Oclusión tubaria bi lateral. Vasectomía. Cuando la mujer se encuentre en peri odo de lacta ncia, se deben preferir métodos anticonceptivos no ho rmona les, o bien, uti liza r ún icamente los que contienen sólo progestina . Cuando, además de la prevención de embarazos no deseados, se desee evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo al SIDA, deberá usarse el condón o preservativo, solo o en asociación con otro método, ya que es el ún ico método que contribuye a evitar dicha s enfermedades.

Consejería (5.4) La consejería debe tomar en cuenta, en t odo momento, que la decisión y consentimiento responsab le e informado de los usuarios han de ser

Identificación y manejo de casos de infertilidad y esterilidad (5.6)

respetados en forma absoluta y no se debe inducir la aceptación de un método anticonceptivo en especia l.

Por est erilidad debe entenderse la incapacidad que presenta un indivi-

En virtud de que no existe un anticonceptivo 100% efectivo, el aceptante

duo, hombre o mujer o ambos integrantes de la pareja, en edad fértil, para lograr un embarazo por medios naturales, después de un periodo

asume el riesgo de la falla de cada método.

mín imo de 12 meses de exposición regu lar al coito, sin uso de métodos anticonceptivos.

La consejería debe dar particular atención a los siguientes grupos e individuos: Adolescent es. Usuarios que solicitan métodos de anticoncepción permanente. Individuos que presentan li mitaciones físicas o psíquicas que pue-

Por infert ilidad debe entenderse la incapacidad de la pareja o del individuo (m ujer) para poder llevar a término la gestación con un producto v ivo, después de 2 años de exposición regular al coito, sin uso de métodos anticonceptivos.

dan afectar su capacidad de decisión. En el posparto y poscesárea cuando el recién nacido presente problemas de salud que comprometan su supervivencia. La aceptación de métodos anticonceptivos permanentes (oclusión tubaria bilatera l y vasectomía) debe ir precedida por consejería y se ha de ratificar por escrito por el usuario e incluir este documento en el expediente clínico personal. Este documento debe describir el conocimiento del aceptante sobre la irreversibi lidad del proced imiento.

4.2. Métodos anticonceptivos Métodos hormonales orales ( 6.1) Los anticonceptivos hormona les ora les son métodos temporales y se dividen en dos grupos: Los combinados de estrógeno y progestina.

El proceso de consejería debe realizarse con anterioridad a la decisión del usuario, y a la selección y aplicación de los métodos anticonceptivos. Tiene que tenerse especial interés en proporcionar consejería individual y de pa-

Los que contienen sólo progestina.

Anticonceptivos hormonales combinados orales

reja durante el periodo prenatal, posparto, poscesárea, postaborto y cuando la situación de salud de la mujer pueda ser afectada por la presencia de un embarazo. No debe efectuarse bajo situaciones de presión emociona l.

Selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos (5.5)

Indicaciones: los anticonceptivos hormonales combinados orales están indicados para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nu lípa ras o mu ltípa ras, incluyendo adolescentes, que

deseen un método tempora l de alta efectividad y seg uridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tableta s o grageas en las siguientes circunstancias: Antes del primer embarazo.

Los métodos anticonceptivos se utilizan para regular la capacidad reproductiva de un individuo o una pareja con el fin de evitar embarazos no

En el intervalo intergenésico. En postaborto inmediato.

deseados. Dependiendo de la posibilidad de recobrar la ferti lidad se cla-

En posparto o poscesárea, después de la tercera semana, si la

sifican en temporales y permane ntes:

mujer no está lactando.

Temporales:

Hormonales orales. Hormonales inyectables. Hormo nales subdérmicos.

Contraindicaciones:

Lactancia en los primeros 6 meses posparto. Embarazo o sospecha de embarazo.

Dispositivo intrauterino.

Tener o haber tenido enferm edad tromboembólica.

De barrera y espermicidas.

Tener o haber tenido cáncer mamario o del cérvix. Tener o haber tenido tumores hepáticos benignos o malignos.

Naturales o de abstinencia periódica.

04 · NOM 005-SSA2·1993, de los servicios de Planificación Familiar "For the Famíl y P/an níng Servíce Delívery"

Normas oficiales

1

04

Enfermedad hepática aguda o crónica activa.

Tener o haber tenido tumores hepáticos benignos o malignos.

Durante la administración crónica de rifampicina o anticonvul-

Enfermedad hepática aguda o crónica activa.

sivantes.

Durante la admin istració n crónica de rifampicina o anticonvulsivantes.

Precauciones:

Hemorragia uterina anormal de etiología no determinada.

Precauciones:

Fumadoras mayores de 35 años de edad.

Hemorragia uterina anormal de etiología no det erminada.

Hipertensión arterial.

Insuficiencia renal.

Diabetes mellitus no controlada.

Ca rdiopatía isquémica.

Migraña foca l.

Depresión importante.

Leiomiomatosis uterina.

Migraña foca l.

Insuficiencia renal. Alteraciones de la coag ulación.

Debido a la menor du ración de su efectividad anticoncepti va, es necesario toma r la tableta o gragea a la misma hora.

Este método debe suspenderse 2 se manas antes de una cirugía mayor electiva o durante la inmovilización pro longada de alguna extre-

En el pos pa rto o poscesárea, cuando la mujer esté lacta ndo, se debe in iciar después de la sexta sema na. Si no está lactando, puede iniciar-

midad y rei nicia rse 2 semanas después. Conducta a seguir en caso de uso irregular del método anticon-

se después de la tercera sem ana.

ceptivo:

La protección an ti conceptiva está limitada al día en que se ingiere la tableta. Si se omiten una o más tabletas o grageas el método es

En caso de olvido de una tableta o gragea, tomar al día siguien-

inefectivo.

te dos tabletas o grageas.

El uso del método se debe suspender si se presenta:

En caso de olvido de dos tabletas o grageas consecutivas, ingerir dos tabletas o g rageas durante los dos días siguient es y

Embarazo confirmado. Intolerancia a las alteraciones del ciclo menstrual.

ad iciona r un método de ba rrera por 7 dias. En caso de olvido de t res tabletas o g rageas consecutivas, el método ya no es efectivo. Se debe suspender la ingestión de

Conducta a seguir en caso de uso irregular del método anticon-

las tabletas o grageas restantes, uti lizar un método de barrera durante el resto del ciclo y reiniciar la ingestión de tabletas o

En caso de olvido de una o más tabletas o grageas, se debe adicionar un método de barrera, descartar la posibilidad de emba-

grageas en el sigu iente ciclo menstrual.

razo y luego reiniciar el uso de las tabletas o grageas.

ceptivo:

La diarrea y el vómito intensos pueden interferir con la efectivi-

La diarrea y el vómito intensos pueden interferir con la efectivi-

dad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomen-

dad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomen-

dar el uso ad icional de un método de barrera.

dar el uso adicional de un método de barrera.

Seguimiento de la usuaria: una visita inicial al mes y posteriormen-

Seguimiento de la usuaria:

te cada año a partir de l inici o del uso del método o antes si es necesario. En la visita anual de revisión, se tomará muestra pa ra citología

Se debe efectuar mediante una visita inicial al mes y posteriormente al menos cada año o cuando se estime necesario por el

cérvico-vagi nal (Papanico laou).

prestador del servicio o la usuaria.

En la prim era visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entrega r hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas.

En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entrega r hasta cuatro ciclos de ta bletas o grageas.

Anticonceptivos hormonales orales que sólo contienen progestina Indicaciones: los anticonceptivos hormonales o rales que sólo con-

tienen progestina están indicados pa ra mujeres en edad fé rtil con vid a sexual activa, nuligestas, nu líparas o multíparas, incluyendo

Métodos hormonales inyectables (6.2) Los anticonceptivos hormonales inyectables son métodos tempora les de larga acción y se divi den en dos grupos: Los combinados de estrógeno y progestina. Los que contienen sólo progestina.

adolescentes, que deseen un método temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas, en las sigu ientes circunstancias: Antes del primer embarazo inclusive, cuando el uso de estróge-

Métodos hormonales inyectables combinados de estrógeno y progestina

En el posparto o poscesárea, con o sin lactancia, y cuando se

Indicaciones: estos anticonceptivos están indicados para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método anticonceptivo hormonal de larga acción e inyectable, en las siguientes ci rcuns-

deseen anticonceptivos ora les.

ta ncias:

nos esté contraind icado. En el intervalo intergenésico inclusive, cuando el uso de estrógenos esté contraindicado.

En el postaborto inmediato.

Antes del primer emba razo. En el interva lo intergenésico.

Contraindicaciones:

Embarazo o sospecha de embarazo. Tener o haber tenido cáncer mamario o del cérvix.

En postaborto. En posparto, o poscesárea después de la tercera semana, si la mujer no está lactando.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Contraindicaciones:

Lactancia en los primeros 6 meses posparto.

Mujeres en el posparto o poscesárea, con o sin lactancia, y deseen un método inyectable.

Embarazo o sospecha de embarazo.

En el postaborto.

Tener o haber tenido cáncer mamario o de cérvix. Tener o haber ten ido enfermedad tromboembó lica, embolia pul monar, accidente cerebrovascu lar, in suficiencia cardíaca, car-

Contraindicaciones:

Embarazo o sospecha de emba razo.

diopatía isquém ica y cardiopatía reumática. Tener o haber ten ido tumores hepáticos ben ignos o malignos.

Tener o haber tenido tumores hepáticos benignos o malignos.

Tener enfermedad hepática aguda o crónica activa.

Tener enfermedad hepática aguda o crón ica activa.

Tener o haber ten ido cáncer mamario o del cérvix.

Du rante la administración crón ica de rifampicina o anticonvu l-

Dura nte la admin istración crón ica de rifampic ina o anticonvul-

sivantes.

sivantes.

Precauciones:

Precauciones:

Hemorragia uterin a anorma l de etiología no determinada.

Hemorragia uterina anorma l de etiología no determinada .

Fumadoras mayores de 35 años de edad.

Insuficiencia renal.

Hipertensión arterial.

Ca rdiopatía isquémica.

Diabetes mellitus no controlada.

Depresión importante.

Migraña focal.

Mig raña focal.

Leiomiomatosis uterina .

Mujeres que deseen embarazarse en un periodo menor a 9 me-

Insuficiencia renal.

ses después de suspender el anticonceptivo.

Alteraciones de la coagulación.

Alteraciones de la coagulación.

Administración: los anticonceptivos hormonales combinados inyec-

tables se apl ican por vía intramuscu lar profunda en la región g lútea. En el posparto, o poscesá rea cuando la mujer no efectúa lacta ncia, la adm ini stración del hormo nal combinad o inyecta ble se puede iniciar

Administración:

Los anticonceptivos hormonales inyectables que sólo contienen progestina se aplican por vía intramuscu lar profunda en la región g lútea.

después de la tercera sema na.

La prim era aplicació n debe efectua rse en cua lesquiera de los

Después de un aborto se puede iniciar la adm inistración del hormonal combinado inyectable a las 2 semanas.

primeros 7 días después del inicio del ciclo menstrual.

Estos anticonceptivos deben suspenderse 45 días antes de una cirugía mayor electiva, o durante la in movi lización prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas después. Duración de la protección anticonceptiva: la protección anticoncepti-

va se extiende hasta por 33 días después de la aplicación de la inyección. Conducta a seguir en caso de uso irregular del método anticonceptivo:

Para asegurar la efectividad del método es indispensable que las inyecciones subsecuentes se apliquen con un interva lo máximo de 33 días. No es recomendable aplicarlas antes de 27 días.

En el posparto, cuando la mujer esté lactando, la aplicación de estos anticonceptivos inyectables debe efectuarse después de la sexta semana. En el postaborto la primera aplicación puede efectuarse inmediatamente. Se debe tener especia l atención para evitar el uso indistinto de anticonceptivos hormonales combinados inyectables y los que sólo contienen progestina, en razón de su diferente formu lación y duración de efectividad. Duración de la protección anticonceptiva:

Si se omite la aplicación de la inyección en el periodo adecuado,

La protección anticonceptiva conferida por NET-EN (enantato

deben prescribirse métodos de barrera y diferi r la inyección al sigu iente ciclo menstrual.

de noretisterona) se extiende por lo menos a los 60 días que siguen a la inyección.

Si la aplicación de la inyección se efectuó tardíamente (después

La protección anticonceptiva conferida por DMPA (suspensión

de 33 días), deben adicionarse métodos de barrera durante el

acuosa de MPA de depósito) se extiende por lo menos a los 90 días que siguen a la inyección.

resto de ese ciclo menstrual. Seguimiento de la usuaria: se debe efectuar mediante una vi sita

Suspender el uso del método si se presentara alguna de las siguien-

inicial a los 30 días y posteriormente cada año.

tes situaciones: Sospecha de embarazo.

Métodos hormonales inyectables que sólo contienen progestina

Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual. Conducta a seguir en caso de uso irregular del método anticon-

Indicaciones: estos anticonceptivos están indicados para mujeres

ceptivo:

en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método tempora l de

La aplicación de NET-EN puede efectuarse hasta 2 semanas después de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro método.

larga acción e inyectable, en las sigu ientes circunsta ncias: Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estróge-

La aplicació n de DMPA puede efectuarse hasta 4 semanas después de la fecha programada, sin necesidad de ad icionar otro método.

nos esté contraindi cado. En el interva lo intergenésico, inclusive cuando el uso de estrógeno esté contra indicado.

04 · NOM 005-SSA2-1993, de los servicios de Planif icación Familiar "For the Famí!y Planníng Servíce Delívery"

Seguimiento de la usuaria: se debe efectuar mediante una visita inicial y posteriorm ente cada año.

Normas ofi ciales

Método hormonal subdérmico (6.3)

1

04

Contraindicaciones: Embarazo o sospecha de embarazo.

Es un método anti conceptivo temporal, de acción prolongada, que se in-

ú t ero con histerometría menor a 6 cm.

serta subdérm icamen te y consist e en un sistema de liberación continua

Patolog ía q ue deforme la cavidad uterina.

y gradual de una progestina sintética (no contiene estrógeno).

Carcinoma del cérvix o del cuerpo uterino.

Indicaciones: este método está indicado para m ujeres en edad fért il

Enfermedad inflamatoria pélvica activa .

con vida sexual activa, nu ligestas, nulíparas o mu ltíparas, incluyendo

Presencia de corioam nion itis.

adolescentes con patrón menstrual regul ar, q ue deseen un método ant iconceptivo hormonal de larga acción que no requiere de la toma o aplicación periódica, en las sig uientes circunstancias: Antes de l primer embarazo, inclusive cuando el uso de estróge-

Precauciones: Hemorragia uterina ano rmal de etiología no det erm inada. Infecciones del tracto gen ital.

nos esté con traindicado.

Hiperplasia endometrial.

En el interva lo intergenésico, inclusive cua ndo el uso de estró-

Anemia y padecimient os hemorragíparos.

genos esté contraind icado.

Dismenorrea severa.

En el posparto o poscesárea, con o sin lactancia.

Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica.

En el postaborto inmed iato.

Antecedente de emba razo ectópico. Ruptura prematura de membranas.

Contraindicaciones:

Trabajo de parto prolongado.

Embarazo o sospecha de embarazo. Tener o haber tenido cáncer mamario o del cérvix.

Administración: el DIU debe ser insertado en la cavidad uteri na.

Tener o haber tenido t umores hepáticos benignos o malignos.

Tiempo de colocación: el DIU puede ser insertado en los siguientes

Enfermedad hepática aguda o crónica activa.

momentos:

Du rante la adm ini stración crónica de ri fampic ina o anticonvu l-

Periodo intergenésico: el DI U puede inserta rse preferente-

sivantes.

mente durante la menstru ac ión o en cualquier día de l ciclo menstrual cuando se esté razonablemente seguro de que no

Precauciones: Hemorragia uterina anorma l de etiología no determinada .

hay embarazo. Posplacenta: la inserción debe realizarse dentro de los

Insuficiencia rena l.

1O minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta téc-

Cardiopatía isquémica .

nica p uede realizarse después de un parto o du rante una

Depresión importante.

cesárea .

Migraña foca l.

Prealta: al egreso hospita lario se puede hacer la colocación del

Debe considerarse la posibil idad de disminución de la efectivi-

DIU antes de q ue la paciente sea enviada a su domicilio, des-

dad del método después de 2 años de uso en mujeres con peso

pués de la resolución de cualqu ier evento obstétrico.

mayor de 70 kg.

Postaborto: inmediatamente después del legrado o aspiración endouterina por aborto de cualquier edad de embarazo.

Administración: las cápsu las deben insertarse subdérmicamente

Puerperio tardío: entre 4 y 6 sema nas posaborto, posparto y

en la cara intern a del brazo, las insercio nes y las remocio nes de los

poscesárea.

implantes subdérmicos tienen que ser rea lizados por personal de salud capacitado para ello, bajo supervisión méd ica. La remoción debe

No se debe recomendar en mujeres con va ri os compañeros sexuales

efectua rse al cump li r S años de uso.

y expuestas a enferm edades de transmisión sexua l por el riesgo de

Duración de la protección anticonceptiva: hasta S años después

desarrollar enferm edad inflamatoria pélvica.

de la inserción.

Seguimiento de la usuaria: las revisiones subsecuentes deben pro-

Seguimiento de la usuaria: la primera visita debe efectuarse den-

gramarse, la primera entre la cuarta y la sexta semanas posteriores

tro del primer mes a partir de la inserción y después cada año, hasta

a la inserción. La segunda revis ión se debe efectua r a los 6 meses a

completa r los S años de efectividad del implante para su sustitución

partir de la inserción y post eriormente cada año contado a partir de

o cambio de método segú n el deseo de la usua ri a.

la fecha de aplicació n del DIU.

Dispositivo intrauterino ( 6.4)

Oclusión tubaria bilateral (6.5)

Los dispositivos intrauterinos (DIU) son artefactos q ue se colocan dentro

Es un método anticonceptivo perma nente pa ra la mujer, que consiste en

de la cavidad uterina con fi nes anti conceptivos de carácter temporal.

la oclusión tubaria bilatera l de las trompas uterinas con el fin de evitar la

Indicaciones: la inserción del DIU está indicada para mujeres en edad fért il con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyen-

fertilización.

do adolescentes, que deseen un método anticonceptivo temporal de

Por ser de ca rácter permanente, este método requi ere:

alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicación periódica de anticonceptivos hormonales en las siguientes circunstancias:

Autorización escrita de l consentim iento informado de la usuaria (firma o huella dactilar) o de su rep resentante lega l.

Antes del primer embarazo.

Valoración del riesgo quirúrgico y cuando proceda, del riesgo anes-

En el intervalo intergenésico.

tésico.

En el posparto, tra ns y poscesárea, con o sin lactancia.

La oclusión tuba ria b ilateral debe efectuarse por personal médico

En el postaborto.

debidamente capacita do para su realización.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

El proced imiento puede efectuarse en cua lqu ier día del ciclo mens-

Varicocele.

trual, cuando se esté razonablemente seguro de que no hay emba-

Filariasis (escroto eng rosado).

razo. El procedim iento puede manejarse como cirugía de corta estancia en el puerperio de bajo riesgo, en el postaborto y en el interva lo.

Herni a inguino escrota l.

El proced imiento se debe rea liza r bajo no rm as qu irúrgi cas y de esterilización.

Enfermedades hemorragíparas. Duración de la protección anticonceptiva: este método anticonceptivo es perm anente. El aceptante debe estar consciente de esta característica antes de la realización del procedimiento.

Indicaciones: este procedimiento está ind icado para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nu ligestas, nulíparas o mu ltíparas que deseen un método permanente de anticoncepción, en las si-

La vasectom ía no es efectiva en forma inmediata, pueden encontrarse espermatozoides hasta en las sigu ientes 25 eyaculaciones o hasta 3 meses después del procedim iento, por lo cua l se debe

Paridad satisfecha.

recomenda r el uso de preservativo u otro método para evitar emba razos no deseados hasta que el conteo de espermatozoides sea

Razones médicas.

negativo.

Retardo menta l.

Seguimiento del usuario:

guientes condiciones:

La visita inicia l se efectuará durante la primera semana posciruContraindicaciones: enfermedad inflamatoria pélvica activa.

gía. La s sig uientes se deben llevar a cabo anualmente durante

Precauciones:

los primeros 2 años.

Embarazo o sospecha de embarazo.

Se debe efectuar conteo de espermatozoides después de las

Discrasias sanguíneas no controladas.

primeras 25 eyaculaciones o 3 meses después del procedimiento qu irúrg ico. En caso de ser positivo el conteo, repetir al mes; si persiste positivo, revalorar el caso.

Anemia severa. En el pos parto, cuando el neo nato presente problemas de sa lud que comprometan su supervivencia. Falta de movilidad uterina (adherencias).

Métodos de barrera y espermicidas

Duración de la protección anticonceptiva: este método anticon-

Son métodos anticonceptivos de uso temporal que interfieren la fecun-

ceptivo es permanente. La aceptante debe estar consciente de esta

dación de manera mecánica o quím ica.

característica antes de la realización del procedimiento.

Métodos de barrera (6.7.1)

Vasectomía ( 6.6) Son aquél los que impiden el paso de los espermatozoides por la acción Es un método anticonceptivo permanente para el hombre, que consiste en la oclusión bilateral de los conductos deferentes, con el fin de evitar el

de un obstácu lo fís ico, algunos se acompañan también de la acción de sustancias químicas.

paso de los espermatozoides. 1. Condón o preservativo Por ser de carácter permanente, este método requiere: ma o huella dactilar) o de su representante legal. El procedimiento debe ser realizado por persona l médico debida-

Es una bol sa de plástico (látex) que se aplica al pene en erección para evitar el paso de espermatozoides. Algunos contienen además un espermicida (nonoxinol-9). El condón o preservativo es el único método que

mente capacitado.

contribuye a la prevención de enfermedades de transmisión sexual, in-

El procedimiento puede manejarse como cirugía ambulatoria en

cluyendo el SIDA.

Autorización escrita del consentimiento informado del usuario (fi r-

unidades de primer nivel de atención.

Indicaciones: es un método indicado para el hombre con vida se-

El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirúrgicas y de

xual activa, en las siguientes situaciones:

esterilización establecidas y con anestesia local.

Como apoyo a otros métodos anticonceptivos.

Indicaciones: este procedimiento está ind icado para hombres en edad fértil con vida sexual activa, que deseen un método permanen-

Como apoyo durante las primeras 25 eyacu laciones posteriores a la rea lización de vasectom ía .

te de anticoncepción en las siguientes condiciones:

Cuando además hay riesgo de exposición a enfermedades de

En personas con actividad sexual esporádica.

Fecundidad satisfecha.

transmisión sexual, incluyendo al SIDA.

Razones médicas. Retardo mental.

Contraindicaciones: Alergia o hipersensibilidad al plástico (látex) o al espermicida.

Contraindicaciones:

Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad eréctil.

Criptorquidia . Antecedentes de cirugía escrotal o testicu lar.

Espermicidas

Historia de impotencia . Precauciones:

Son sustancias quím icas que impiden el paso de los espermatozoides, inactivándolos antes de que penetren al útero. Por lo general, son surfac-

Infección en el área operatoria.

tantes que pueden administrarse a través de diversos veh ícul os: cremas,

Hidrocele.

óvulos y espuma en aerosoles.

04 · NOM 005·SSA2 · 1993 , de los servicios de Planificación Familiar "For the Family Planning Service Delivery "

Normas oficiales Indicaciones: estos m étodos están indicados para mujeres en edad férti l con vida sexua l activa, nul igestas, nu líparas o multíparas, incluyendo adolescentes q ue deseen un método tempora l de efectividad media, en las siguientes cond iciones: Contraindicación para el uso de anticoncepti vos horm ona les. Durante la lactancia. Para au menta r la eficacia anticonceptiva de otros métodos de barrera. En periodo in mediato posvasectomía . Contraindicaciones: hipersensibilidad a alguno de los componentes de la formulación. Administración: Aplicarse de ntro de la vag ina de S a 20 min utos antes de cada coito, segú n la recomendación del fa brica nte.

1

04

Inhabil idad de la mujer para reconocer: las características de su ciclo menstrual, los cambios en el moco cervical, en la temperatu ra basa l y otros síntom as y signos asociados al ciclo menstru al. En personas que no esté n en sit uac ión de practicar la abstinencia sexual cuando el método lo requiera. Forma de uso de los métodos naturales: se basa en la serie de eventos fisiológicos de un ciclo menstrua l. la efectividad de los métodos depende de la capacidad de la usuaria para predecir la fecha de la ovulación con seguridad razonab le. la capacitación para estos métodos dura de tres a seis ciclos (meses). requiere de la abstinencia periód ica entre el 35 y el SOo/o del ciclo. se deben estudiar el moco cervica l, la temperatu ra basal, las manifestaciones en los anexos, las glánd ulas ma marias y el cérvix y ll evar reg istro minucioso d iario de los ca mbios peri ódicos para la determi nación de los pa trones de secreció n cervica l, de la t em pera tu ra basa l y otros

Se debe explica r a las usuari as sobre la necesidad de respeta r el t iem po de espera antes d el coito a partir de la aplicación in-

asoc iados al periodo fértil.

travaginal, así como evitar el aseo poscoito en forma inmediata, con el fin de logra r el efecto anticonceptivo de los espermicidas.

Las aceptantes de estos métodos pueden ser ad iestradas por personal capacitado. Se requiere de un periodo largo de instrucción inicial

Duración de la protección anticonceptiva: dependiendo del tipo de producto empleado, será limitada a 1 hora a partir de la aplicación del espermicida en la vagina.

Métodos naturales o de abstinencia periódica (6.8) Son los métodos por medio de los cua les se evita el embarazo, planificando

y asesoramiento prog resivo.

4.3. Identificación de casos de esterilidad e infertilidad (7) La esterilidad y la infe rt il idad p ueden deberse a fact ores mascu linos, femeninos o de ambos integra ntes de la pareja.

el acto sexual de acuerdo con los periodos férti les e in fértiles de la mujer. Estos métodos requieren de una alta motivación y participación activa de la pareja, así como de la capacidad de la mujer para ident ificar los patrones de secreción de moco cervical, temperatu ra basal y otros síntomas

Aque llas parejas que soli citen atención primaria a la salud por esterilidad o infertil idad deben recibi r información acerca de salud reproductiva, sexualidad y características de l periodo fértil. El médico

asociados al periodo fértil.

debe recabar, en las primeras consultas, la histori a clínica de ambos integrantes de la pa reja, con especial énfas is en la historia menstrual

Los métodos naturales más utilizados son:

de la muje r, así como el reg istro de su temperatura basal durante dos ciclos.

Método del calendario, del ritmo o de Og ino-Knaus. Método de la temperatura.

Se debe efectuar la documentac ión de la ovulac ión y el aná li sis de

Método del moco cervical o de Billi ngs. Método sintotérmico.

semen.

Indicaciones: estos métodos pueden aplica rse en parejas en edad fértil, con vida sexual activa, que requ ieran regu lar su fecundidad de

Si la causa de esterilidad o inferti li dad de la pareja no puede ser resuelta en el primero o segundo niveles de atención a la salud, la pa-

manera temporal y que no deseen usar un método de mayor efecti-

reja ha de referirse a los servicios especializados en el tratamiento del

vidad por cualquier ca usa.

problema.

Contraindicaciones:

Los casos de mujeres mayores de 36 años, debido a la mayor morbimortalidad materna e infantil en este grupo de edad, deben referirse para su atención a servicios especia lizados en el tratamiento de la esteri lidad e infertilidad.

Riesgo reproductivo elevado. Mujeres con ciclos menstrua les irregu lares en cuanto a du ración y ca racterísticas de la m enstruación.

•

Normas oficiales

NOM-007 -SSA2-19 93, atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio La mayoría de los daños obstétricos y los ri esgos para la salud de la madre y del niño pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante la aplicación de procedimientos para la atención, entre los que destacan el enfoque de riesgo y la rea lización de actividades preventivas y la eliminación de algunas prácticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional, prevenir la aparición de complicaciones y a mejorar la sobrevivencia materno-infantil. De esta manera proced imientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por señalar sólo algu nos ejemplos, la inducción del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las membranas amnióticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y sí cont ribuyen a aumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos muy seleccionados. Otros, como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atención del parto normal, el efectuar altas proporciones de cesáreas en una misma unidad de salud o el realizar sistemáticamente la revisión de la cavidad uterina posparto, implican riesgos adicionales y su uso debe realizarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos procedimientos aú n persisten como parte de las rutinas en la atención del parto, por lo que deben modificarse en las instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los profesion istas, sino que se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse a las intervenciones de sa lud. La madre debe recibir la ori entación adecuada sobre los cuidados prenatales y los sig nos de alarm a que reclaman la atención médica urgente. Esta Norma contribu irá a corregir desviaciones actualmente en uso, que afectan a la ca lidad de la atención y señalará pautas específicas a seg uir para disminuir la mortalidad y la morbilidad materna e infanti l. El objetivo pues de esta Norma es establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atención del recién nacido normales (1). Esta Norma es de observancia obligatori a pa ra todo el personal de salud en las unidades de sa lud de los sectores público, social y privado a nivel naciona l, que brindan atención a mujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos (2).

5.1. Definiciones ( 4) Embarazo normal: estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término. Embarazo de alto riesgo: aquél en el que se tiene la certeza o la probabi lidad de estados patológ icos o condiciones anormales concom itantes con la gestación y el parto, que aumentan los pelig ros para la sa lud de la madre o del producto; o bien, cua ndo la madre procede de un medio socioeconómico preca ri o. Emergencia obstétrica: condición de complicación o intercurrencia de la gestación que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinata l. Muerte materna: la que ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días de la terminación del embarazo, independ ientemente de la duración y lugar del mismo, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. Aborto: expulsión del producto de la concepción de menos de 500

g de peso o hasta 20 semanas de gestación. Distocia: anorma lidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo. Eutocia: corresponde al parto norma l cuando el feto se presenta en vért ice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto. Parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expu lsión y alumbramiento. El parto en fun ción de la edad gestaciona l del producto se clasifica en: Parto pretérmino: expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. Parto con producto inmaduro: expu lsión del producto del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas. Parto con producto prematuro: expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. Parto con producto a término: expu lsión del producto del organ ismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestación. Parto con producto a postérmino: expulsión del producto del organismo materno de 42 o más semanas de gestación.

Normas oficiales Puerperio normal: periodo que sigue al alumbramiento y en el cua l

los órganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación y tiene una duración de 6 semanas o 42 días. Nacimiento: expulsión completa o extracción del organ ismo materno del producto de la concepción, independientemente de que se haya cortado o no el cordón umbilical o esté un ido a la placenta y que sea de 21 o más semanas de gestación. El término se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos. Recién nacido: producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 días de edad. Recién nacido vivo: se trata de todo producto de la concepción proveniente de un embarazo de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismo materno manifiesta algún tipo de vida, tal como movimientos respiratorios, latidos cardíacos o movimientos definidos de músculos voluntarios. Mortinato o nacido muerto: se trata de un producto de la concepción proveniente de un embarazo de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su sepa ración del organismo materno no respira, ni man ifiesta otro signo de vida tal como latidos cardíacos o funiculares o movimientos definidos de múscu los voluntarios. De acuerdo con la edad gestacional el recién nacido se clasifica en: Recién nacido pretérmino: producto de la concepción de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. Recién nacido inmaduro: producto de la concepción de 21 semanas a 27 semanas de gestación o de 500 g a menos de 1.000 g. Recién nacido prematuro: producto de la concepción de 28 semanas a 37 semanas de gestación, que equivale a un producto de 1.000 g a menos de 2.500 g. Recién nacido a término: producto de la concepción de 37 semanas a 41 semanas de gestación, equivalente a un producto de 2.500 g o más. Recién nacido postérmino: producto de la concepción de 42

semanas o más de gestación. Recién nacido con bajo peso: producto de la concepción con

peso corporal al nacimiento menor de 2.500 g, independientemente de su edad gestacional. De acuerdo con el peso corporal al nacimiento y la edad gestaciona l, el recién nacido se clasifica en: De bajo peso (hipotrófico): cuando el peso resulta inferior de la percentila 1Ode la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional. De peso adecuado (eutrófico): cuando el peso corporal se sitúa entre las percentilas 1O y 90 de la distribución de los pesos correspond ientes a la edad gestacional. De peso alto (hipertrófico): cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional.

5.2. Atención materno-infantil (5.1) La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en cualquier unidad de sa lud de los sectores público, social y privado. Una vez resuelto el problema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recién nacido, se procederá a efectuar la referencia a la unidad que le corresponda.

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05

En la atención a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripción y uso de medicamentos, valorando el riesgo y beneficio de su adm inistración.

Actividades durante el control prenatal (5.1.6) Durante el control prenata l se deben realizar las siguientes actividades: Elaboración de historia clínica. Identificación de signos y síntomas de alarma (cefa lea, edemas, sangrad os, signos de infección de vías urinarias y vaginales). Medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración. Medición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración. Valoración del riesgo obstétrico. Valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto. Determinación de biometría hemática completa, glucemia yVDRL (en la primera consu lta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo). Determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche ri esgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil DiJ). Examen general de orina desde el primer contro l, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36. Detección del vi rus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad. Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico. Prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo). Aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinaria mente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las 4 u 8 semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada S años, en particular en áreas rurales. Orientación nutricional tomando en cuenta las cond iciones sociales, económicas y sociales de la embarazada. Promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada. Promoción de la lactancia materna exclusiva. Promoción y orientación sobre planificación familiar. La unidad de atención debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los sig uientes datos: identificación, antecedentes personales patológ icos, evo lución del emba razo en cada consu lta, resu ltados de exámenes de laboratorio, estado nutricional, evolución y resu ltado del parto, cond iciones del niño al nacimiento, evolución de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarma du rante el embarazo. Se utilizará éste como documento de referencia y contrarreferencia institucional.

5.3. Atención del embarazo

(5.2)

Para diagnosticar el embarazo no se deben emplear estudios radiológicos ni administrar medicamentos hormonales.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición El control prenatal debe esta r dirig ido a la detección y control de factores

membra nas con el solo motivo de apronta r el parto. Estos pro-

de riesgo obstétrico, a la prevención, detección y t ratamiento de la ane-

ced im ientos deben tener u na j ustificación por escrit o y rea lizarse

mia, preeclampsia, infecciones cérvico-vag inales e infecciones urinarias,

bajo vig ilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la

las comp licaciones hemorrágicas del embarazo, retraso del crecimiento

fisiología obstétric a.

intrauterino y otra s patologías intercurrentes con el emba razo.

Toda unidad m édica con atención obstétrica debe contar con instrumentos para la ind icación de cesárea, cuyo índi ce ideal-

La embarazada de bajo ri esgo debe rec ibir como mínimo cinco consultas prenatal es, iniciando preferentemente en las primeras 12 sema nas de

m ente se recomienda de 15% en los hosp itales de segundo nive l

gestación y at endiendo al siguiente ca lendario: Primera consulta: en el tran scurso de las prim eras 12 semanas.

mientos.

y del 20% en los del te rce r nive l en relación con el total de naciLa episiotom ía debe practi ca rse sólo por personal médico ca lificado

Seg unda consulta: ent re la 22-24 semanas

y con conocim iento de la t écnica de repa ración adecuada, su indica-

Tercera consu lta: entre la 27-29 semanas.

ción debe ser por escrito e informando a la mujer.

Cuarta consulta: entre la 33-3 5 semanas. Quinta consulta: entre la 38 40 semanas.

El control del trabajo de parto normal debe incluir: La verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardía-

Se debe vigi lar que el emba razo no se pro longue más allá de la semana 42.

co feta l, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos. La verificación y reg istro del progreso de la di latación cervical a través de exploraciones vag ina les.

S.4. Prevención del bajo peso al nacimiento (5.3)

Mantener la hidrat ación adecuada de la paciente.

Se considera de bajo peso el recién nacido con bajo peso que es el pro-

El registro de los medica mentos usados, t ipo, dosis, vía de ad ministración y frecuencia durante el trabajo de pa rto.

El reg istro del pulso, presión arterial y t em peratura como mínimo cada 4 horas.

ducto de la concepción con peso corpora l al nacimiento menor de 2.500 g, independientemente de su edad gestacional.

Para la atenci ón del periodo expulsivo norm al no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expul sión.

En todas las un idades de sa lud que dan atención obstétrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevención, detección opor-

Para la ate nción del alumbram iento normal se ha de propiciar el des-

tuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al

prendim iento espontáneo de la p lacenta y evitar la t racción del cordón

nacimiento (retraso del crecim iento intrauterino).

umbi lical antes de su desprend im iento completo, comprobar la integri -

La detección oportun a incluye dos etapas:

dad y norma lidad de la placenta y sus membranas, revisa r el conducto vag inal, verificar que el pulso y la p resión arterial sean normales, que

Dura nte el emba razo.

el útero se encuentre co ntraíd o y el sa ngrado transvaginal sea escaso.

Al nacimiento.

Puede ap licarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario.

Pa ra detecta r el bajo peso al nacer, se debe rea liza r periód ica y sistemática mente el seg uimiento de la altura del fo ndo del útero.

Los datos correspondientes al res ult ado del parto deben ser consignados

El manejo de la prematurez implica el diagnóstico y el tratam iento opor-

en el expediente clínico y en el ca rn et perinatal materno incluyendo al menos los siguientes dat os:

tunos de la amenaza de parto prematuro, así como de la aceleración de

Tipo de parto.

la biosíntesis de los factores t ensioacti vos del pu lmón feta l y el manejo

Fecha y hora de l nacimiento.

adecuado del recién nacido pretérmino (prematu ro).

Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefá lico, Apgar al minuto y a los 5 minutos, edad gestacio-

S.S. Atención del parto (5.4) Toda unidad médica con atención obstétrica debe tener procedimientos

nal, diag nóstico de salud y admin istración de vacunas. Inicio de ali mentación a seno materno.

S.6. Atención del puerperio

pa ra la atención del parto en cond iciones norm ales; con especial énfasis en los siguientes aspect os: A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partog rama. No debe lleva rse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes

y anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta. No ha de aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto norma l, n i la ruptura artificia l de las

05 · NOM -007-SSA2·1993, atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio

Puerperio inmediato (primeras 24 horas posparto normal) (s.s.1) Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato, que debe incluir: En los primeros 30 minutos, el inicio de la lactancia materna exclusiva en aq uellas mujeres cuyas cond iciones lo permitan y la indicación de alimentación a seno materno a li bre demanda.

Normas oficiales

1

05

En las primeras 2 horas, la verificación de normalidad del pulso, pre-

La atención a la mad re durante la lactancia debe comprender la vi-

sión arterial y temperatura, del sangrado transvagina l, tono y tamaño

g ilancia de la prescripción y uso de medicamentos con efectos inde-

del útero y la presencia de la micción. Posteriormente cada 8 horas.

seables en el niño.

En las primeras 6 horas, favo recer la deambulación, la al imentación normal

y la hidratación.

Las unidades médicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar la lactancia materna exclusiva, excepto en casos

Puerperio mediato (2. 0 al¡.o día) y tardío (8. 0 al42.o día) (5.5.2)

médicamente justificados. Deberá informarse diariamente a embarazadas y puérperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclu-

siva y los riesgos derivados del uso del biberón y leches industrializadas. En las unidades médicas, no se permite la distribución gratuita

y la

promoción de sucedáneos de la leche materna, ni se emplearán reEn ellos se deberá proporcionar un mín imo de tres consu ltas con una

presentantes de servicios profesionales, de enfermeras de materni-

period icidad que aba rque el térm ino de la primera semana (para el pri-

dad o personal remunerado por los fabricantes o los d istribuidores

y el térm ino del primer mes (para el tercero); el segundo control

de los productos lácteos. Los fabricantes o distribuidores de suce-

debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de

dáneos de la leche materna no ofrecerán incentivos financieros o

mero),

salud de la mujer.

materiales al persona l de las unidades de sa lud con el propósito de promover sus productos.

Se vigilará la involución uterina, los loqu ios. Se o ri entará a la madre en

Queda sujeta la entrega y/o indicación de sucedáneos de la leche

los cu idados del reci én nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre mé-

materna a menores de 4 meses ún icamente bajo prescripción mé-

todos de planificación familiar, la alimentación materna y acerca de los

d ica y con justificación por escrito, en las un idades de atención de

cambios emocionales que pueden presentarse durante el posparto.

parto

5.7. Atención del recién nacido

y en las de consulta externa .

5.9. Manejo del niño con bajo peso al nacimiento (5.8)

La atención del recién nacido v ivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, así como el con trol a los 7 días y a los 28 días.

Las instituciones de sa lud deben promover que la atención de la amenaza de parto pretérmino, el parto pretérmino, el recién nacido pretérmino

Toda unidad méd ica con atención obstétrica deberá tener procedimientos

y el retraso del crecimiento intrauterino se lleve a cabo en unidades de

para la atención del recién nacido que incluyan: rean imación, manejo del

segundo o tercer nivel o por personal especializado.

cordón umbilical, prevención de cuad ros hemorrágicos con el empleo de vita mina K 1 mg intramuscular y la prevención de la oftalmía purulenta,

Se debe promover que el recién nacido de baj o peso sea alimentado con

examen físico y de antropometría (peso, long itud y perímetro cefálico), ta-

leche materna y la creación de "ba ncos de leche" materna en las institu-

blas para la valoración de Apgar, así como para valorar la edad gestacional,

ciones donde se hospitalizan niños de pretérmino que no pueden ser

madurez física y madurez neuromuscu lar, vacunación BCG y anti pol iomie-

ali mentados por la madre.

lítica, el alojamiento conjunto madre/hijo

y la lactancia materna exclusiva.

variante débil D11 y la prueba de antig lobu lina directa (prueba de Coombs).

5.1 O. Prevención del retraso mental producido por hipotiroidismo congénito

En el reci én nacido debe eli minarse como práctica rutinaria y sólo reali-

Toda unidad que atienda partos y recién nacidos debe efectuar el exa-

Se recomienda investigar en el recién nacido de madre Rh negativa que se sospeche riesgo de isoinmunización, el gru po ABO, el factor Rho (0), su

zarse por indicación médica la aspiración de secreciones por sonda, la-

men de tamiz neonata l entre las 48 horas y preferiblemente antes de la

vado gástrico, ayuno, administración de soluciones glucosadas, agua o

segunda semana de vida, mediante la determ inación de tirotropina (TSH)

fó rmula láctea, el uso de biberón

y la separación madre/hijo.

en sa ngre extraída por punción del talón o venopu nción (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar daño cerebral que se mani-

En ningún caso, se mantendrá a un recién nacido en ayuno por más de 4

fiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el transcurso

horas, sin el aporte cuando menos de soluciones g lucosadas y más de 4

de la primera media hora a través de sangre del cordón umbilical.

días sin nutrición natural o artificial. El diagnóstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congénito se

5.8. Protección y fomento de la lactancia materna exclusiva

establece por determinación de tirotropina y tetrayodotironina en suero de sangre extraída. El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congénito se debe llevar a cabo por adm inistración de hormona tiroidea a dosis tera-

Los criterios y proced imientos para la protección y fomento de la lactancia materna exclusiva son: . Toda un idad de atención médica deberá tener criterios y procedi-

péutica (1 O a 12 11g de L-tiroxina por kg de peso por día). El control y el tratam iento del paciente han de contin uarse, y por ningún

mientos para el alojamiento conju nto del recién nacido normal y la

motivo suspenderse hasta que alca nce una edad neurológica equ iva len-

madre, durante su permanencia en ésta.

te a los 2 años.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

5.11. Promoción de la salud maternoinfantil (5.10)

Normal: cuando esté entre los percentiles 1O y 90 de la curva de altura de fondo uterino según edad gestaciona l. Se continuará con los controles normales. Anormal: cuando se encuentre por debajo del percentil 1O o por encima del percentil90 de la curva de altu ra de fondo uterino según

Las instituciones y unidades deben establecer un programa ed ucativo a transmitir a las embarazadas por pa rte del personal de salud que com-

edad gestaciona l. Necesita la investigación y tratamiento de los fac-

prenderá: Orientación e información a la madre sobre el uso de medicamentos

tores condicionantes (hábito de fumar, consumo de alcohol, anemia materna, etc.) y la orientación nutricional correspondiente. Se debe-

durante el embarazo y la lactancia con efectos indeseables en el feto

rá citar cada l S días y consu ltar con especialista.

o en el niño. Ventajas de la lactancia materna exclusiva y técnica del amama ntamiento.

Valoración del recién nacido. Método de APGAR

Cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma que requieren atención médica urgente, así como el lugar donde acudir para la atención. Signo

Signos del inicio del parto y cond ucta ante los m ismos. Cuidados del recién nacido y signos de alarma que requ ieren atención médica urg ente. Prevención y contro l de enfermedades d iarreicas. Prevención de las infecciones agudas de vías respiratorias. Esquema de vacunación. Planificación familiar desde el control prenatal e información de los

Frecuencia cardíaca

Ausente

Menor de 100

Mayor de 100

Esfuerzo respiratorio

Ausente

Regular e hipoventilación

Bueno

Tono muscular

Flácido

Alguna flexión de las extrem idades

Movimientos activos

métodos posparto.

Buena flexión

Prevención del retraso mental por hipotiroidismo congénito. Prevención del bajo peso al nacimiento. Información sobre los cambios físicos y emocionales de la embarazada.

Llanto fuerte

Irritabilidad refleja

Sin respuesta

Color

Azu l pál ido

Llanto

Llanto vigoroso

Alguna movilidad Cuerpo sonrosado

Completamento e sonrosado

Manos y pies azules

5.12. Registro (5.11)

Tabla 5.1 . Valoración del recién nacido. Método de APGAR Para cada nacido vivo debe llenarse un Certificado de Nacimiento en ori-

Se va lorará al recién nacido de acuerdo con el método de Apgar al minu-

ginal y cuatro copias.

to y los S minutos.

El Certificado debe ser llenado por el médico o la persona que atienda el

La va loración a los S minutos dará la calificación del estado de salud del

parto y al recién nacido, inmed iatamente después del mismo o dentro

recién nacido.

de las primeras 24 horas de ocu rrido. En caso de que ninguna persona asistiera a la madre en el parto, el certificado puede ser llenado por per-

De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificará de la siguiente manera: Sin depresión: 7 a 1O puntos.

son al auxi liar de salud de la propia comun idad o bien los familiares deben notificar al persona l de salud de la unidad más cercana para que efectúe

Depresión moderada : 4 a 6 puntos.

el registro.

Depresión severa : 3 puntos o menos.

Para cada muerte materna o infantil, debe efectuarse el llenado del Cer-

Al recién nacido con califi cación de Apgar de 7 o más se le considera

tificado de Defunción inmediatamente después de la ocurrencia del

normal. Se debe continuar con su atención y pasa r con su madre en alo-

hecho. Asim ismo, en caso de muerte fetal se debe llenar el certifi cado

jamiento conjunto e inicia r la lactancia materna exclusiva.

correspondiente. El recién nacido con ca lificación de 6 o menos amerita la atención a nivel hospita lario.

5.13. Métodos de valoración Altura del fondo uterino según la edad gestacional La altura del fo ndo uterino según la edad gestaciona l se debe medir a

Método de Capurro para evaluar la edad gestacional Se utilizan cinco datos somáticos: l.

Formación del pezón.

2.

Textura de la piel.

partir del borde superior de la sínfi sis del pubis, hasta alcanzar el fondo

3.

Forma de la oreja.

uterino. De acuerdo con los hallazgos encontrados se clasifica de la si-

4.

Tamaño del seno (mama).

gu iente manera:

S.

Surcos p lantares.

05 · NOM ·007·SSA2 · 1993, atenc ión de la mujer durante el embarazo, part o y puerperio y del recién nacido . Criterio s y pro cedim ientos para la prestación del servicio

Normas oficiales

Signo "de la bufanda':

11.

Signo "cabeza en gota".

De acuerdo con los hallazgos

05

Método de Ballard para valoración físico-neurológica

Y dos signos neurológicos:

l.

1

se clasifican de la sigu iente manera:

Prematuro o pretérmino: todo recién nacido que sume menos de 260 días de edad gestacional. Se debe enviar a una un idad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condición.

Se utilizan seis signos físicos y seis signos neuromusculares. De acuerdo con los ha llazgos se clasificarán de la siguiente manera:

Pretérmino o prématuro: de 28 a 37 semanas (S a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atención a nivel hospitalario y/o terapi a

siva.

intensiva, de acuerdo a su cond ición. A término o maduro: los recién nacidos de 37 a menos de 42 se manas (3S a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna

A término o maduro: cuando el recién nacido sume de 261 a 29S días de gestación. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna excluPostérmino o posmaduro: si el recién nacid o tiene más de 29S

exclusiva.

días de gestación, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presenta r hipoglicemia o hipocal-

Postérmino o posmaduro: recién nacido de 42 o más semanas (4S a SO puntos). Debe observa rse dura nte las primeras 12 horas ante

cemia; pasado el periodo, si sus cond iciones lo permiten, debe pasar con su madre en alojam iento co njunto e iniciar lactancia

la posibilidad de presenta r hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus cond iciones lo permiten debe pasar con su madre en

materna exc lusiva.

alojamiento conju nto e iniciar lactancia materna exclusiva.

Normas oficiales

•

Modificación a NOM-190 -SSA1-19 99, prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar, para quedar como NOM-046 SSA2-200 5. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención La Constitución Política de los Estados Unidos Mexica nos garantiza la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres y la plena igualdad jurídica de los hombres y las mujeres. No obstante, subsisten situaciones de maltrato y violencia hacia los grupos en cond ición de vulnerabilidad en función del género, la edad, la condición física o mental, la orientación sexual u otros factores.

sa lud de los sectores público, socia l y privado que componen el Sistema Nacional de Sa lud. Su incumplim iento dará origen a la sanción penal, civil o adm inistrat iva que correspond a (2).

6.2. Definiciones ( 4) La violencia familiar y sexual es un problema de salud pública que representa un obstácu lo fundamental para las formas de convivencia social y con pleno ejercicio de los derechos humanos. Si bien cualqu ier persona puede ser susceptible de sufrir agresiones por parte de otro, las estadísticas apuntan hacia niños y mujeres como sujetos que mayoritariamente viven situaciones de violencia familiar y sexual. En el caso de niños, ésta es una man ifestación del abuso de poder en función de la edad, principalmente; mientras que en el caso de las mujeres, el trasfondo está en el abuso de poder en las relaciones de género. La violencia contra la mujer, tanto la familiar como la ejercida por extraños, está basada en el va lor inferior que la cu ltura otorga al género femenino en relación con el masculino y la consecuente subord inación de la mujer al hombre. Esta Norma tiene como objetivo la prevención, detección, atención, disminución y errad icación de la violencia familiar y sexual. Para combatir la violencia es necesa rio fomentar relaciones de igua ldad entre las personas, mediante la construcción de una cultura basada en el reconocimiento y respeto de los derechos humanos.

6.1. Campo de aplicación Esta Norma es de observancia obligatoria para las instituciones del Sistema Nacional de Sa lud, así como para los y las prestadoras de servicios de

Atención médica de violencia familiar o sexual. Conjunto de servi-

cios de sa lud que se proporcionan con el fin de promover, proteger y procura r restaurar al grado máximo posible la sa lud física y mental, de las víctimas de violencia familiar y/o sexual. Incluye la promoción de relaciones no violentas, la prevención, la detección y el diagnóstico de las personas que viven esa situación, la eva luación del ri esgo en que se encuentran y procurar restaurar lo máximo posible su salud física y mental a través del tratamiento y vigi lancia epidemiológica. Indicadores de violencia: Indicadores de violencia física. Los signos y síntomas (hematomas, laceraciones, equimosis, fracturas, quemaduras, luxaciones, lesiones musculares, traumatismos craneoencefálicos, traumatismos ocu lares, entre otros), congruentes o incongruentes con la descripción del mecanismo de la lesión, recientes o antiguos, con y sin evidencia clín ica o mediante auxiliares diagnósticos, en ausencia de patolog ías cond icionantes. Indicadores de violencia psicológica. Los síntomas y signos indicativos de alteraciones a nivel del área psicológ ica (autoest ima baja, sentimientos de miedo, de ira, de vu lnerabilidad, de tristeza, de humillación, de desesperación, entre otros) o de trastornos psiq uiátricos como del estado de án imo, de ansiedad, por estrés postra umático, de persona lidad; abuso o dependencia a sustancias; ideación o intento suicida, entre otros. Indicadores de violencia sexual. Los síntomas y signos físicos (lesiones o infecciones genitales, ana les, del tracto uri nario u

Normas oficiales

1

06

tructivos, trastornos sexuales, del estado de ánimo, de ansiedad, de la conducta alimenticia, por estrés postraumático; abuso o

El prestador de servicios de salud proporcionará la atención médica, orientación y consejería a las personas involucradas en situaciones de violencia familiar o sexual, debiendo referirlos, cua ndo se requiera, a otros servicios,

dependencia a sustancias, entre otros), alteraciones en el funcionam iento social e incapacidad para ejercer la autonomía re-

unidades médicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva (en caso de req uerirlo, a un refugio), a fin de lograr precisión diagnós-

productiva y sexual.

tica, continuidad del tratamiento, rehabilitación o seguridad y protección,

orales) o psicológicos (baja autoestima, ideas y actos autodes-

así como apoyo lega l y psicológico para los cua les estén facultados.

Violencia contra las mujeres. Cualquier acción u omisión, basada en su género, que les cause daño o sufrimiento psicológico, físico, patrimonial, económ ico, sexua l o la muerte tanto en el ámbito priva-

La atención médica otorgada a los usuarios involucrados en situación de violencia famil iar o sexua l deberá ser proporcionada por prestadores de

do como en el público:

servicios de atención médica sensibilizados y capacitados.

Que tenga lugar al interior de la familia o en cualquier otra relación interpersonal, ya sea o no que el agresor compa rta el mismo domicilio que la mujer.

Las instituciones del sector público, social y privado que otorguen atención médica a los usuarios involucrados en si tua ción de violencia familiar

Que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cua l-

o sexual, deberán dar aviso al Ministerio Público para los efectos de pro-

quier persona.

curación de justicia a que haya lugar.

Violencia familiar. El acto u omisión, único o repetitivo, cometido por un miembro de la familia en contra de otro u otros integrantes de la misma, sin importar si la relac ión se da por parentesco con-

Las instituciones del sector público, socia l y privado que otorguen atención médica a los usuarios invo lucrados en situación de violencia familiar o sexual, deberán registrar cada caso y notificarlo a la Secretaría de Salud.

sanguíneo, de afinidad, o civil mediante matrimonio, concubinato u otras relaciones de hecho, independientemente del espacio físico

Promoción de la salud y prevención

(6.1)

donde ocurra. La violencia familiar comprende:

Abandono: acto de desamparo injustificado, hacia uno o varios m iembros de la familia con los que se tienen obligaciones que

Educación para la salud

deri van de las disposiciones legal es y que ponen en peligro la

Los prestadores de servicios del sector público deberán : Elabora r programas educativos para la prevención y detección tem-

sa lud.

Maltrato físico: acto de agresión que causa daño físico. Ma ltrato psicológico: acción u o misión que provoca en quien lo recibe alteraciones psicológicas o trastornos psiquiátricos. Maltrato sexual: acción mediante la cual se induce o se impo-

prana de la violencia familiar o sexual. Promover estilos de vida saludables que incluyan el desarrollo de las responsabil idades compartidas al interior de las fam ilias, desde las perspectivas de equidad de género, con el fin de mantener un am-

ne la realización de prácticas sexua les no deseadas o respecto

biente fami liar armónico y libre de violencia .

de las cuales se tiene la imposibilidad para consentir.

Diseñar campañas educativas para o rientar, motivar e informar a la población sobre las formas en que se puede prevenir y combatir la

Maltrato económico: acto de control o negación de inj erencia al ingreso o patrimonio fam iliar, mediante el cua l se induce,

violencia fam iliar o sexual.

impone y somete a una persona de cua lquier edad y sexo, a prácticas que vu lneran su libertad e integridad física, emocional

Participación social

o social.

Violencia sexual. Todo acto sexua l, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuacio nes sexua les no deseados o las acciones para comercializar o utilizar de cua lqu ier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona,

Los prestadores de servicios de salud del sector público deberán: Promover las redes sociales en materia de violencia familiar y sexual para informar, orientar, detectar y canalizar casos de violencia familiar o sexual. Promover acciones conju ntas para la prevención de la violencia fa-

independientemente de la rela ción de ésta con la víctima, en cua l-

miliar o sexual con autoridades com unitarias y municipales, así como con la sociedad civil organizada, el sector privado, especialistas en

qu ier ámbito, inclu idos el hogar y el lugar de trabajo.

violencia fam iliar y sexua l, entre otros. Promover la participación activa de la población para prevenir la violencia fami liar o sexua l.

6.3. Atención médica (5) Todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud que presten servicios de salud deberán otorgar atención médica a las personas en situación de violencia familiar o sexual. Esta atención médica incluye la promoción, protección y procurar restaurar al grado máximo posible la sa lud física y mental a través del tratamiento, rehabilitación o referenc ia a instancias especializadas. La atención médica se proporcionará con perspectiva de género que perm ita comprender el problema de la violencia.

Detección de probables casos y diagnóstico ( 6.2) Los prestadores de servicios de salud deben identificar a los usuarios afectados por violencia fam iliar o sexua l y va lora r el grado de riesgo en la consulta de pacientes ambulatori os u hospitalarios y en otros servicios de salud. Para la detección de los casos en pacientes ambulatorios u hospitalarios, los prestadores de servicios de sa lud realizarán el procedimiento de tamizaje de manera rutinaria y en los casos probables, llevarán a cabo procedimientos necesarios para su confirmación.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Rea lizarán una entrevista d irig ida al usuario afectado por violencia familiar o sexua l, en un clima de confianza, sin juicios de valor ni prejuicios, con respeto y privacidad, garantizando confidencialidad. Debe considerar las manifestaciones del maltrato físico, psicológico, sexual, económico o abandono, los posibles factores desencadenantes del mismo y una valoración del grado de riesgo en que viven los usuarios afectados

En los casos de urgencia médica, la exploración clínica instrum entada del área genital podrá hacerla el o la médica del primer contacto, previo consentimiento explícito informado del usuario afectado, en presencia de un testigo no fam iliar, cu idando de obtener y preservar las evidencias médico-legales.

por esta situación. Ha de determinar si los signos y síntomas que se presentan, incluido el embarazo, son consecuencia de posibles actos derivados de

En todos los casos se deberá ofrecer atención psicológica a las personas que viven o han vivido en situaciones de violencia familiar o sexual, de acuerdo al nivel de la misma, así como atención médica de los mismos en

violencia familiar o sexual y permitir la búsqueda de indicadores de maltrato

los servicios de sa lud mental o de otras especialidades.

físico, psicológico, sexua l, económico o de abandono, como actos únicos o repetitivos, simples o combinados, para constatar o descartar su presencia. Siempre que el usuario no esté en cond iciones de responder durante la entrevista, el prestador de servicios de salud se dirigirá, en su caso, a su acompañante, sin perder de vista que pudiera ser el probable agresor. Cuando la imposibilidad del usuario se deba al desconocimiento o manejo deficiente del español, deberá contar con el apoyo de un traductor.

Se proporcionará rehabilitación para mejorar la capacidad del usuario para su desempeño físico, mental y social. Se debe considerar en el plan terapéutico de los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexua l, el segu imiento periódico de su evolución .

Tratamiento específico de la violación sexual (6-4) Se debe registrar la entrevista y el examen físico del usuario afectado por violencia famil iar o sexua l, en el expediente clínico en forma detallada, clara y precisa, incluyendo: Nombre del usuario afectado. Tiempo que refiere de vivir en situación de violencia. Estado físico y mental que se deriva del examen y la entrevista.

Los casos de violación sexual son urgencias médicas y requieren atención in mediata. En la atención a personas violadas se debe: l.

Estabi lizar, reparar daños y evitar complicaciones a través de evaluación y tratam iento de lesiones físicas.

Causas probables que las orig inaron.

2.

Proced imientos diagnósticos efectuados, diagnóstico, tratamiento médico y la orientación que se proporcionó.

Promover la estabilidad emocional de la persona garantizando la intervención en crisis y posterior atención psicológica.

3.

En caso de violación, las instituciones prestadoras de servicios de atención médica deberán, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana aplicable, ofrecer de inmediato y hasta en un máximo de 120 horas después de ocurrido el evento, la anticoncepción de emergencia, previa información completa sobre la utilización de este método, a

Descripción minuciosa de lesiones o daños relacionados con el maltrato.

En su caso, los datos de la o las personas que menciona como los probables responsables. Todo ello a fin de establecer la relación causal de la violencia familiar o sexual del usuario involucrado. 4. En el caso de maltrato en mujeres embarazadas, se debe va lorar lo siguiente: Falta o retraso en los cuidados prenatales. Historia previa de embarazos no deseados.

5.

Amenazas de aborto, abortos.

6.

Partos prematuros y bebés de bajo peso al nacer. Lesiones ocasionadas durante el embarazo. Dolor pélvico crónico e infecciones genitales recurrentes durante la gestación. Forma parte de la detección y diagnóstico de la violencia familiar o sexual la valoración del grado de riesgo del usuario.

Tratamiento y rehabilitación ( 6.3) El tratamiento a los usua rios involucrados en situación de violencia familiar o sexual consiste en una atención integra l a los daños tanto psicológicos como físicos así como a las secuelas específicas.

e informada . Informar de los riesgos de posibles infecciones de transmisión sexual y de la prevención a través de la quimioprofilaxis y de acuerdo a la fin de que la persona tome una decisión libre

evaluación de riesgo, prescribir la profilaxis contra VIH/SIDA. Registrar las evidencias médicas de la violación, cuando sea posible y previo consentimiento de la persona afectada. En caso de embarazo por violación, y previa autorización de la autoridad competente, las instituciones públicas prestadoras de servicios de atención médica deberán prestar servicios de aborto médico a solicitud de la víctima interesada: en caso de ser menor de edad, a solicitud de su padre y/o su madre o, a falta de éstos, de su tutor. En todos los casos se deberá brindar a la víctima, previo a la intervención médica, información completa sobre los posibles riesgos y consecuencias del aborto, a efecto de garantizar que la decisión de la víctima sea una decisión informada . Se deberá respetar la objeción de conciencia del personal médico y de enfermería encargados del procedimiento. Para el caso de embarazo por violación, las instituciones públicas de atención méd ica deberán contar con médicos y enfermeras capacitados en proced imientos de aborto médico no objetores de conciencia.

Se deben referir a los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexua l a servicios de atención especializada en atención a la m is-

Aviso al Ministerio Público ( 6.5)

ma de las instituciones de sa lud, a los servicios de sa lud mental o a otros servicios de especialidades incluidos los refugios, de acuerdo al t ipo de daños a la salud física y mental o emociona l presentes, al nivel de riesgo

En los casos donde las lesiones u otros sig nos sean presumiblemente vincu lados a la violencia familiar o sexua l se debe dar aviso al Ministerio Público. Siempre que la o el usuario afectado presente d iscapacidad mental

estimado, así como la capacidad resolutiva.

para decidir, este hecho se reflejará en el aviso al Ministerio Público.

06 · Modificación a NOM -190-SSA 1-1999, prestación de servicios de salud . Criterios para la atención médica de la violencia familiar, para quedar como NOM -046 SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención

Normas oficiales

1

06

Corresponde al responsable del establecimiento de salud dar aviso al Ministerio Público y no al médico tratante. La copia del aviso quedará en el

Investigación ( 6.8)

expediente del usuario.

Se deben promover y real izar, en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, investigaciones clínicas, epidemiológicas y de salud pública sobre violencia fami liar o sexual que permitan tanto la cuantificación como la identificación de sus causas y determ inantes sociales, culturales y económi-

Ante lesiones que en un momento dado pongan en pel igro la vida, provoquen daño a la integridad corporal, incapacidad méd ica del usuario afectado por violencia fam il iar y/o sexual o la existencia de riesgo en su

cas, los factores asociados, así como sus repercusiones en la salud individual

traslado, se dará aviso de manera inmediata al Ministerio Público.

y colectiva.

La información conten ida en el registro de aviso y el expediente pueden ser utilizados en el proceso penal por el Ministerio Público o por quien asista a la víctima en procesos jurídicos.

Registro (7)

En los casos en los cuales las lesiones que presente la persona no constituyan un delito que se persiga de oficio por el Ministerio Públ ico, el médico tratante informa rá al usuario afectado por vio lencia fam il iar o sexual o en caso de que por su estado de sa lud no sea materialmente posible, a su representante lega l, sobre la posibilidad que tiene de denunciar ante el Ministerio Púb lico correspondiente siempre y cuando el méd ico no sea el probable agresor, o alguien que pud iera tener conflicto de intereses.

Para cumplir funciones de vig ilancia epidemiológica, las unidades médicas de atención ambulatoria del Sistema Nacional de Salud deben notificar obligatoriamente los probables casos nuevos de violencia familiar o sexual. A través de este registro se conocerá la frecuencia de probables casos por grupos de edad, institución notificante y entidad federat iva. Para cada probable caso de violencia familiar, sexua l y contra las mujeres atend ido por las instituciones del Sistema Naciona l de Salud deberá llenarse además el formato estadístico denominado Registro de Atención en Casos de Violencia Familiar o Sexua l, el cua l contiene va riables sobre los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual.

Consejería y seguimiento ( 6.6) Corresponde a los prestado res de servicios de salud informar a la persona afectada sobre su derecho a denunciar los hechos de violencia que se

En caso que las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual fal lezcan a causa de la misma, se deberá inscribir esta situación en el certificado de defunción, incluyendo dent ro del apartado

presenten, la existencia de centros de apoyo d ispon ibles, así como los pasos a seguir para acceder a los servicios de atención, protección y defensa

de circun stancias que d ieron origen a la lesión la leyenda "atribuible a violencia familiar o sexua l'; especificando, en caso de homicidio, si éste

para qu ienes sufren de violencia familiar o sexual, facilitando y respetan -

involucró la violencia familiar o sexual y, en lo posible, lo relati vo a la rela-

do la autonomía en sus decisiones.

ción del usuario con el probable agresor.

Sensibilización, capacitación y actualización (6.7)

Podrán rea lizarse investigaciones especiales a través de entrevistas a profundidad con familiares o personas cercanas al ind ividuo fallecido, revisión de expedientes clínicos y seguimiento de unidades centinela.

Los prestadores de servicios de salud que otorguen atención médica a los usuarios en situación de violencia fam iliar o sexual deberán recibir

Todo usua rio involucrado en situación de violencia familiar o sexual que acuda a alguna institución de justicia será rem it ido lo más pronto posible

periód icamente sensibilización, capacitación y actualización sobre esta

o de manera inmediata si pelig ra su vida a una unidad médica del Sistema Naciona l de Salud para su atención y registro.

materia.

•

Normas oficiales

NOM-025 -SSA2-19 94, para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica La atención médica para el tratamiento de personas que padecen enfermedad mental experimenta cambios continuos en función del desarrollo acelerado de la ciencia, de la mejor comprensión de los múltiples factores que intervienen en el origen y evolución de la enfermedad mental, así como de los recursos terapéuticos, físicos, humanos y financieros para su atención. Una característica fundamental de este cambio es la tendencia hacia la reinserción social de la persona enferma al medio al que pertenece, favoreciendo la continuidad del tratamiento a través de: Programas extra hospitalarios y comun itarios. Hospitales de día. Servicios de consulta externa . Centros de día. Casas de medio camino. Talleres protegidos ... Todos el los ejercerán sus funciones con especial énfasis en la prevención, desde una perspectiva integral que considera la complejidad de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de las enfermedades mentales. Esta Norma tiene por objeto uniformar criterios de las Unidades que prestan servicios de atención hospitalaria méd ico-psiquiátrica, la cual se proporcionará en forma continua e integral, con calidad y ca lidez (1.1 ). Esta Norma es de aplicación obligatoria en todas las Unidades que presten servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica para enfermos agudamente perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores público, social y privado que conforman el Sistema Nacional de Salud (2.1 ). Son Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica los establecimientos de sa lud que dispo nen de camas y cuya función esencial es la atención integra l de usuarios que padezcan de un trastorno mental.

7 .1. Definiciones (3) Atención integral médico-psiquiátrica: es el conjunto de servicios que se proporciona al usuario con el fin de proteger, promover, res-

taurar y mantener su sa lud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de rehabilitación integral. Rehabilitación integral: conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilización del potencial máximo de crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria; tiene el objetivo de promover en el paciente el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la obtención y conservación de un ambiente de vida satisfactorio, así como la participación en actividades productivas y en la vida sociocultural. Educación para la salud mental: proceso mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de modificar o sustituir determinadas conductas por aquéllas que son saludables en lo individual, lo familiar, lo colectivo y en su relación con el medio ambiente. Promoción de la salud mental: estrategia concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de la población, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva.

7 .2. Actividades de los servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica ( 4.1) Son actividades inherentes a los servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica las siguientes: Preventivas. Curativas. De rehabi litación. Enseñanza y capacitación. Investigación científica. Las Unidades que presten servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica deben contar con los siguientes elementos: Instalaciones y equ ipo apropiado pa ra la atención a los usuarios. Recursos humanos suficientes en número y capacidad técnica. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de urgencias.

Normas oficiales

1

01

Instalaciones y personal para la prestación de servicios de consulta

Relación del persona l con los usuarios basada en el respeto a super-

externa .

sona, a sus derechos civiles y humanos y a sus pertenencias.

Instalaciones y persona l para la p restación de servicios de rehabilita-

El personal que labora en las un idades para la prestación de servicios

ción psicosocial.

médicos psiquiátricos tiene la obligación de vigilar, proteger y dar

Recursos pa ra la at ención médica de otras enfermedades coinciden-

seguridad a los usuarios. Promover la participación de la fam ilia y la comunidad en el proceso

tes con la enfermedad mental.

de la atención a los usuarios. Promover la integración de los com ités hospitalarios siguientes:

7.3. Ingreso en las unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica ( 4·4)

Ética

y vigilancia.

Auditoría médica . Morta lidad. Infecciones intrahospitalarias. Garantía de calidad de la atención. Com ités ciudadanos de apoyo.

El ingreso de los usuarios a las Un idades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica podrá ser:

Voluntario: el ingreso voluntario requ iere la sol icitud del usuario y la

7 .5. Actividades preventivas (S)

ind icación del médico a cargo del servicio de admisión de la Unidad, ambos por escrito, haciendo const ar el moti vo de la solicitud e informando a sus fami liares o a su representante lega l.

Las actividades preventivas se llevan a cabo en espacios int ra y extrahospi-

lnvoluntario u obligatorio: el ingreso en forma involuntaria se pre-

talarios y se efectuarán en los servicios de consulta externa y hospitalización.

senta en el caso de usuarios con trastornos mentales severos, que requieran atención urgente o represe nten un peligro grave o in mediato para sí mismos o para los demás. Requ iere la indicación de un médico psiquiatra

y la solicitud de un familiar responsable, tutor o

representante legal, ambas por escrito. En caso de extrema urgen-

Las actividades preventivas comprenderán las acciones siguientes: Educación para la sa lud mental. Promoción de la salud mental. Detección y manejo oportuno de casos en la comunidad.

cia, un usuario puede ingresar por ind icación escrita del méd ico a

Detección y manejo oportuno de casos entre familiares de los pa -

ca rgo del servicio de admi sión de la Un idad hospita laria. En cuanto

cientes

las cond iciones del usuario lo permitan, deberá ser informado de su

que requie ren.

situación de internamiento involu ntario, pa ra que en su caso, su con-

Información y educación a los usua rios y sus familia res, acerca de las

dición cambie a la de ing reso vo lunta rio.

ca racterísticas de la enfermedad y de la pa rti cipación de unos y otros

y personas relacionadas con ellos para prestarles la atención

en el programa de tratamiento Deberá notificarse al Ministerio Pú blico del domicilio de l usuario y a las

y reh abilitación .

Promoción para la integración de grupos con fin es de autoayuda.

autoridades judiciales, todo internam iento involuntario y su evolución. El ingreso obligatorio se lleva a cabo cuando lo sol icita la autoridad lega l

7 .6. Actividades curativas ( 6)

competente, siempre y cuando el paciente lo necesite de acuerdo con el examen médico psiquiátrico. Las actividades curativas se llevarán a cabo en los servicios siguientes:

Consulta externa. El proceso curativo en el servicio de consulta ex-

7 .4. Atención integral en la atención hospitalaria médico-psiquiátrica ( 4.6)

terna se rea lizará mediante las acciones siguientes:

l.

Valoración clínica del caso.

2.

Apertura del expediente clínico.

3.

Elaboración de la historia clínica.

Las unidades que prestan servicio de atención hospitalaria médico- psi-

4.

Estudio psicológico.

qu iátrica deberán mantener un programa de atención integral que com-

5.

Estudio psicosocial.

prenda los siguientes aspectos:

6.

Exámenes de laboratorio y gabinete.

7.

Establecimiento del d iagnóstico, pronóstico y tratam iento.

Tratamiento médico y psicosocial, de acuerdo con los principios científicos, sociales

y éticos.

El aislamiento del enfermo sólo se apl icará de manera excepcional

8.

y

Referencia en su caso, a hospitalización en la propia Unidad o a otra unidad de salud, para su manejo.

para proteger la salud y la integridad del propio enfermo y de quienes lo atienden y rodean , de acuerdo con el criterio del médico responsable. El paciente bajo este tipo de medida quedará al cuidado y vig ilancia de personal calificado, en todo momento.

Urgencias. Las actividades curativas en el servicio de urgencias se lleva rán a cabo mediante las acciones sig uientes: l. Va loración clínica del caso.

Confidencia lidad en el manejo de l d iag nóstico y de la informa -

2.

Manejo del estado crítico.

ción.

3.

Apertura del expediente cl íni co.

Alimentació n con características higiénicas, nutritivas y dietéticas

4.

Elaboración de la nota clínica in icia l.

adecuadas.

5.

Hospita lización.

Ambiente y acciones que promuevan la participación activa del

6.

Envío a consulta externa.

usuario en su tratamiento.

7.

Referenciaa otra unidad de sa lud para su manejo.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Las actividades cu rativas en los servicios de hospital ización conti-

la sa lud, la fami lia y la comunidad en genera l, en la esfera cognoscitiva,

nua o parcial, el ing reso y el egreso, se ll evarán a cabo a t ravés de

afectiva y psicomotriz, las cua les comprenderán:

las acciones siguientes:

l.

Ingreso:

Diseñar programas para la rehabilitac ión fís ica y menta l, que en su caso incluyan el desarrollo de la coordinación psicomotriz gruesa

Examen clín ico.

y fina, así como la prevención y atención a deformidades físicas en

Elaboración de nota de ingreso.

cada paciente; la conciencia de su cuerpo, del espacio y el desarrollo

Elaboración de historia clin ica.

de sus sentidos, que lo posibil iten para la elaboración de trabajos

Rea lización de exámenes mínimos de laboratorio y gabi-

manuales, participación en actividades deportivas y autocuidado.

nete.

Diseñar programas para la promoción y manten imiento de vínculos

Revisión del caso por el méd ico responsab le y el equipo

socioafectivos entre los pacientes y con el persona l de la institución,

interdiscipli nario.

los familiares, la comun idad y amistades del usuario, que promuevan

Establecim iento de los diagnósticos probables, el pronósti-

el proceso para su re inserción socia l med iante convivencias, visitas,

co y el plan terapéutico, en un plazo no mayor de 48 horas.

paseos y asistencia a centros recreativos y culturales. Diseñar programas que contribuyan a la adquisición de conocimien-

2.

Visita médica diaria:

Va loración del estado clín ico.

tos teóricos, prácticos y capacitación laboral, como paso primordial para lograr su autosuficiencia.

Interpretación de resu ltados de los exámenes de laborato-

Diseñar programas de reforzadores.

rio y gabinete.

La hospitalización parcial en sus diversas modalidades, las cuales

Solicitud de interconsulta, en su caso.

se desarrollarán con programas que refuercen el área cognoscitiva,

Revisión del tratam iento.

afectiva, psicomotriz y la rehabilitación física.

Elaboración de la nota de evolución, con la periodicidad

El hospital debe estar vinculado y promover el desa rrollo de progra-

necesaria.

mas en la comun idad, para facilitar al usuario su reincorporaci ón a la vida familiar, productiva, labora l y social mediante su atención en los

3.

Revaloración cl ín ica:

Revisión del caso por el Director Médico o el Jefe del Ser-

centros comun itarios de sa lud mental, centros de día, casas de medio cam ino y los demás servicios extra hospita larios existentes.

vicio, por lo menos una vez cada semana en caso de trastornos agudos y cada mes en casos de larga evolución o antes, a juicio del Director Médico o del Jefe de Servicio, o a solicitud del usuario o de sus fami liares responsables, o a solicitud de alguno de los com ités del hospital.

7 .8. Derechos humanos y de respeto a la dignidad de los usuarios (8)

Actualización de exámenes clínicos.

4.

Elaboración de notas clín icas que indiquen la evolución y

Dentro de cada unidad de atención integral hospitalaria médico-psiquiá-

en su caso la necesidad de continuar hospita lizado.

trica, el usuario tiene derecho a:

lnterconsu lta en la propia Un idad u otras de apoyo que

Recibir un trato d igno y humano por parte del personal de sa lud

cuenten con la especia lidad requerida

mental, independientemente de su diagnóstico, situación económica, sexo, raza, ideología o re ligión .

Eg reso:

Valoración del estado clínico.

No ser sujeto de discriminación por su cond ición de enfermo mental, ni ser objeto de diagnósticos o tratamientos en esa condición por

Ratificación o rectificac ión del diagnóstico de acuerdo con

razones políticas, socia les, racia les, religiosas u otros motivos d istin-

la Clasificación Internaciona l de Enfermedades vigente.

tos o ajenos al estado de su salud mental.

Enunciado del pronóstico y de los problemas clínicos pen-

Que a su ingreso al hospita l se le informe, a él y a su representante

d ientes de resolución.

lega l, de las normas que rigen el funcionamiento del nosocomio, y

Referencia a un programa terapéutico, en caso necesario.

saber los nombres de quienes serán los m iembros del personal de

Referencia a un programa de rehabilitación psicosocial, en

sa lud, méd icos y enfermeras encargados de su atención.

caso necesario.

Un ambiente seguro, hig ién ico y humano que garantice cond iciones

Concertación de la cita del usua rio al servicio de consulta

adecuadas de ali mentación, habitación, atención médica profesio-

externa o de hospitalización, o referencia del mismo a otra

nal y espacio seguro.

un idad de salud si procede.

Ser alojado en áreas específicamente destinadas a tal fin, con ade-

Elaboración de la nota clínica de egreso, informando el plan

cuada ilumin ac ión natural y artificia l, b ien ventiladas, con el es-

de egreso al usua rio y a sus fam il iares o responsab le legal.

pacio necesario para evitar el hacinamiento y en condiciones de higiene.

Cualquiera que sea la causa del egreso del usuario, éste tiene derecho a continuar recibiendo la atención que requiere.

Acceso a los recursos clínicos, de laboratorio y de gabinete para lograr un diagnóstico certero y oportuno, en condiciones similares a cualqu ier otro establecim iento sanitario.

7.7. Actividades de rehabilitación integral (7)

Recibir información veraz, concreta, respetuosa y en lenguaje comprensible para él y para su representante lega l, con re lación al diagnóstico médico, así como respecto de sus derechos y del tratamiento que se pretenda aplicar.

Las actividades de rehabi litación se desarrollarán según las necesidades

Recibir atenc ión méd ica especializada, es decir por personal capaci-

particu lares de los usuarios, con la pa rticipación de los trabajadores de

tado para el manejo y t ratamiento de los enfermos menta les.

07 · NOM·025·SSA2·1994, para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico·psiquiátrica

Normas oficiales Que la atención psiquiátrica o terapéutica que se le preste sea de conform idad con la s normas éticas pertinentes que rigen a los profes ionales de la salud mental. Que toda medicación sea prescrita por un especia lista autorizado por la ley, y que ello se registre en la expediente clínico del paciente.

1

01

7 .9. Obligaciones del personal de las unidades de atención integral médico-psiquiátrica (9)

Que la información, tanto la proporcionada por los propios enfermos

El personal de las Unidades que prestan servicios de atención in-

o por sus familiares como la contenida en sus expedientes clínicos,

tegral hospitalaria médico-psiquiátrica deberá tratar al usuario en

sea manejada bajo la s normas del secreto profesional y de la confidencialidad.

todo momento con la solicitud, el respeto y la dignidad propios de su condición de persona.

Negarse a pa rticipar como sujeto de investigación científica, sin que ello demerite la ca lidad de su atención hospitalaria. Solicitar la revisi ón clín ica de su caso. Recibir atención médica oportuna en caso de sufrir una enfermedad no psiqu iátrica y, de así req uerirlo, tratamiento adecuado en una institución que cue nte con los recursos t écnicos para su atención.

7.1 O. Comités ciudadanos de apoyo, en las unidades hospitalarias de atención integral médico-psiquiátricas ( 12.2)

Recibir tratamiento orientado a la re integ ración a la vida fami liar, laboral y soc ial, por m edio de p rogramas de terapia ocupac iona l, educativa y de rehabil itac ión ps icosocial. El paciente podrá, en su caso, elegir la ta rea que desee realizar y goza r de una retr ibución

Estarán conformados por personas interesadas que conozcan el área de la salud mental, para garantizar su apoyo a las unidades

justa.

hospitalarias de atención integral médico-psiquiátricas.

No ser sometido a restricciones físicas o a reclusión involunta-

No intervendrán en la admin istración directa de los recursos de las

ria salvo con arreglo a procedimientos legalmente establecidos

Unidades.

y sólo cuando sea el único medio disponible para impedir un

Podrán tener acceso a los expedientes clínicos, los médicos de los

daño inmediato o inminente al paciente o a terceros, o se trate

comités ciudadanos de apoyo que hayan obtenido la autorización

de una situación grave y el paciente esté afectado en su capaci-

del paciente o de su representante legal.

dad de juicio y, en el caso de que de no aplicarse el tratamiento, se afecte su salud. Cuando haya limitación de libertad, ésta será la mínima posible de acuerdo con la evolución del padecimien-

Las funciones de los com ités ciudadanos de apoyo son las siguientes: Velar porque se respeten los derechos humanos de los usuarios.

to, las exigencias de su seguridad y la de los demás. El paciente

Proponer acciones para la atención y la rehabilitación que en su caso

bajo este tipo de medida quedará, en todo momento, al cuida-

complementen a las existentes, con el fin de elevar la ca lidad y cali-

do y vigilancia de personal calificado.

dez de los servicios que se presten al usua rio.

Comun icarse libremente con otras personas que estén dentro

Proponer la utilización de recu rsos

de la in stitución; enviar y recib ir correspondencia privada sin

los usuarios.

e

instalaciones en beneficio de

que sea censurada. Tener acceso a los servicios telefónicos, as í

Proponer cursos y programa s de capacitación para el personal.

como leer la prensa y otras pub licac iones, escuchar la radio y ve r televisión, de co nformidad con las in d icacio nes del médico tra-

Tener acceso a la informa ción re lativa a los programas de tratamien-

tante. Tener comun icación con el exterior y recibir visita fam iliar si ello no

rel acionados con la Unidad.

to, incluyendo los expedie ntes clínicos y los aspectos administrativos

interfiere con el tratam iento.

Denunciar ante las un idades de contrataría y demás instancias legalmen-

Gozar de permisos terapéuticos para visitar a su fam ilia, de acuerdo

te facu ltadas la comisión de posibles irreg ularidades que se presenten en

con el criterio médico.

las Un idades.

1

Normas oficiales

Norma oficial mexicana NOM-015-SSA3-2012, para la atención integral a personas con discapacidad Se considera discapacidad a la deficiencia aud itiva, intelectua l, neuroma-

vez pueden limitar la capacidad de comunicación. La deficiencia abar-

tora o visual, ya sea de natura leza permanente o temporal, que limita la

ca al oído pero también a las estructuras y funciones asociadas a él.

capacidad de realizar una o más actividades de la vida diaria .

Discapacidad intelectual: aquella caracterizada por limitaciones en el funcionam iento intelectua l y en la conducta adaptativa a su

La Secretaria de Sa lud reconoce la d iscapacidad como un problema

entorno.

emergente de sa lud pública que en los últ imos años se ha incrementado;

Discapacidad neuromotora: a la secuela de una afección y sus

en México existen aproximadamente 5,7 mi llones de personas con algún

efectos secundarios o tardíos en el sistema nervioso centra l, periféri-

tipo de discapacidad.

co o ambos, así como en el sistema muscu loesquelético.

Los servicios de atención médica integral son un factor fundamental para

tructuras y de las funciones asociadas con él. Es una alteración de la

mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad, así como

agudeza visua l, del campo visua l, de la motilidad ocular, de la visión

Discapacidad visual: deficiencia del órgano de la visión, de las es-

para coadyuvar a prevenir desajustes sociales, problemas de desintegra-

de los colores o de la profundidad, que determ inan una deficiencia

ción familiar, analfabetismo, desempleo y mendicidad.

de la agudeza visual y que una vez corregida, en el mejor de los ojos

La atención médica integral a las personas con d iscapacidad, proporcio-

Grado de discapacidad: magnitud de la restricción o ausencia de la

nada por equipos inter y mu ltidiscip li narios, tiene por objeto que éstas

capacidad para rea lizar una actividad o func ión necesaria.

reciban servicios de atención médica con calidad, seguridad y sin ningún

Inclusión social: proceso a través del cual, la sociedad facil ita y pro-

es igua l o menor de 20/200 o cuyo campo visual es menor de 20°.

tipo de discriminación.

mueve que las personas con discapacidad, participen en igualdad de circunstancias en las actividades que son comunes al resto de los

La detección oportuna y la ejecución de acciones de rehabilitac ión, re-

individuos.

sultan sumamente importantes, ya que limitan los efectos de la d isca-

Rehabilitación: conjunto de procedimientos de atención médica

pacidad, mejoran la ca lidad de vida y posibilitan la inclusión social de las

encaminados a mejorar la capacidad de una persona para rea lizar

personas con discapacidad.

por sí m isma, actividades de la vida d iaria.

Esta norma tiene por objeto regular la forma en que se proporcionan los servicios de atención médica integral a las personas con discapacidad, en

8.2. Atención médica integral (5)

su condición de pacientes (1 ). Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el persona l del área

La atención médica integral a las personas con discapacidad se debe lle-

de la sa lud, que presta servicios de atención médica a personas con discapacidad, en los establecimientos para la atención médica de los secto-

var a cabo sin ningún tipo de discriminación, a través de equipos inter y multidisciplinarios, en los establecim ientos para la atención médica de

res público, social y privado (2).

los sectores público, socia l y privado. Para facilitar la atención médica integral a las personas con d iscapacidad,

8.1. Definiciones ( 4)

los establecimientos que oferten servicios de prevención, tratamiento y rehabilitación, deberán contar con facil idades para el acceso, tránsito, uso y permanencia.

Discapacidad auditiva: restricc ión en la función de percepción de los sonidos externos, alteración de los mecanismos de transm isión,

A toda persona con d iscapacidad que lo solicite se le deberá expedir un

transducción, conducción e integración del estímulo sonoro, que a su

certificado de reconocimiento y calificación de discapacidad con validez

Normas oficiales nacional, en el que se anoten como mínimo Jos sigu ientes datos: nombre, sexo, edad, nacionalidad, domicilio, tipo y grado de discapacidad. Se debe informa r y capacit ar a los fam iliares acerca de la atención y cu idados de la persona con discapacidad. La atención médica integral a las personas con discapacidad debe ser realizada por un equipo in ter y multidiscipl inario, que de forma coordinada y secuencial, realicen las sigu ientes actividades:

1

08

Corroborar que los menores de edad cuenten con esquemas completos de vacunación Vigilancia del crecim iento y desa rro llo de los m enores de edad. Ed ucación sobre med idas de higiene y nutrición, así como de salud sexua l y reproductiva; en el caso de menores, esta última información se deberá proporcionar, en presencia de los padres, tutor o quien ejerza la patria potestad y ellos tendrán la libertad de aceptarla. Información a los usuarios de los servicios de atención médica

Educación, prevención y promoción para la sa lud.

sobre la prevención de los padecim ientos, hábitos y adicciones,

Diagnóstico oportuno.

potencialmente generadores de discapacidad.

Eva luación de la discapacidad pa ra determinar el tipo y grado de limitación fu ncional. Atención médica de rehab ilitación.

Actividades de prevención secundaria, dirig idas a un diagnóstico temprano, tratamiento oportu no y limitación del daño que eviten la

Referencia y contra rreferencia.

aparición de complicaciones que generen d iscapacidad son:

Seguim iento de casos. Las intervenciones que el profesiona l del área de la salud lleve a cabo para la atención médica integra l de las personas con discapacidad debe-

Control prenatal, perinatal y atención obstétrica adecuados, así como la detección oportuna de factores de riesgo. Detección temprana de las patologías potencialmente generadoras de discapacidad.

rán ser registradas en el expediente clínico y, se realizarán recabando la

Intervención medicoquirúrgica perinatal en los defectos al na-

ca rta de consentimiento informado.

cimiento. Segu imiento de la evolución de las enfermedades potencial-

Con el objeto de evita r secuelas que afecten o li miten las posibilidades de recuperación de las personas con discapacidad, es necesario que la

mente generadoras de d iscapacidad, con la finalidad de prevenir complicaciones de las mismas.

atención médica integral se inicie lo más pronto posible. El proceso de habilitación o rehabilitación requiere de la intervención de profesionales del área de la salud en forma reiterada, con la finalidad de hacer el segu imiento de casos, evaluar el progreso de la persona y

Actividades de prevención terciaria, d irigidas a evitar las secuelas mediante acciones de rehabilitación integrales que maximicen las capacidades res iduales, son: Ap licación temprana de p rocedimientos de rehabilitación en

detectar complicacio nes asociadas, que requ ieran un ajuste en el plan

los padecimientos pot encia lmente generadores de discapaci-

terapéutico.

dad, mediante un abordaje interdisciplinario.

El personal del área de la sa lud debe motivar e involucra r activamente a los fam iliares de la persona con discapacidad en la re habil itación, a efecto

Información y capacitación a los familiares acerca de la atención y cuidados de la persona con discapacidad, con énfasis en la prevención de compl icaciones.

de que con su participación se tenga n mayores posibilidades de éxito. Es necesario identificar redes de apoyo para la persona con d iscapacidad y su fam ilia. El personal del área de la sal ud está obligado a ofrecer información, orientación y apoyo psicológico, tanto a las personas con discapacidad como a sus familiares.

8.3. Prevención de la discapacidad

(5.10)

8.4. Actividades específicas para la atención médica a discapacitados Discapacidad auditiva ( 6.1) Las actividades que se deben realizar para la atención médica integral de las personas con discapacidad aud itiva en los establecimientos para la atención médica son : El diagnóstico de alteraciones o patologías de origen congénito que conducen a la discapacidad auditiva debe rea lizarse antes de los 3 meses de edad y, preferentemente, por un médico especial ista en

Las actividades que debe llevar a cabo el persona l del área de la salud pa ra la prevención primaria, secunda ria o tercia ria de las enfermedades

audiología.

que generan discapacidad son: Actividades de prevención primaria, tendentes a evitar la aparició n de enfermedades que se relacionan con la d iscapacidad:

La historia clínica completa deberá estar dirigida a determinar las causas probables de la discapacidad auditiva y sus repercusiones en el lenguaje.

Evaluación del riesgo reproductivo y consejo genético a perso-

La aplicación oportuna de procedimientos y técnicas de tratamiento, estimulación temprana, rehabi litación auditiva y, en su caso, del lenguaje. La atención m ed icoq uirúrg ica temprana.

nas con enfermedades heredita ri as asociadas a d iscapacidad (consejo genético es la información que proporciona, preferenteme nte un especialista en genética m édica, a las personas que puedan ser portadoras de alteraciones genéticas y que se

La aplicación de procedim ientos rehabilitatorios específicos, de acuerdo con el tipo de alteración detectada, ind icados por un médi-

considere que su descendencia puede tener un alto riesgo de presentar dichas alteraciones).

co con especialidad en medicina de rehabilitación o por un médico especialista en comunicación humana .

Manual CTO de Medicina y Cir ugía, 2 .a edición La adaptación temprana de auxiliares auditivos.

el insomnio, la hi peractividad, las convulsiones y las conductas auto o

La vigi lancia y seg uimiento de la evolució n del déficit auditivo, para

heteroagresivas.

detener oportunamente la progresión del mismo. La información a la persona con discapacidad y a sus familiares, acer-

Discapacidad neuromotora ( 6.3)

ca del uso de los auxil iares aud itivos. Las actividades que se deben realizar para el diagnóstico temprano de

Discapacidad intelectual ( 6.2)

est a discapacidad son: Elaboración de historia clínica com pleta, orientada principalmente

Las actividades que se deben realizar pa ra el diagnóstico temprano de la discapacidad intelectual son: Elaboración de historia clínica com p leta, o ri entada a establecer si la

a la valoración neu ro lóg ica y del sistema musculoesquelético, así como a la exploración de funciones mentales superiores en relación con las actividades de la vida d iaria.

discapacidad intelectua l está asociada a un evento pre o postnata l. Integrar un examen psicológico, determinando la edad mental y va-

En el tratamiento integral de la discapacidad neuromotora se debe:

lorando las habilidades intelectua les.

In iciar la rehabilitación lo antes posible después del diagnóstico o

Realizar valoración psicológica, mediante esca las de medición del

cuando se identifican signos de alarma para riesgo de daño neuro-

coeficiente intelectua l

e in strumentos de detección de inmad urez

lóg ico.

o daño neuropsico lóg ico, así co mo aq uel las que perm itan la va lora-

Prescripción, adaptación, entrenam iento, seg uim iento del uso y fun-

ción del desarrollo psicomotor.

ciona lidad de ortesis, prótesis, así como de ayudas fu ncionales. Proporcionar tratamiento quirúrg ico y ortopéd ico dirigido a mante-

El proceso de estimu lación temp ra na y de socia lizació n, durante los pri-

ner la estabilidad articular y contribuir al equi librio muscular, alinear

meros años de edad, requ iere de la participación de los padres o, en su

los seg mentos corporales, corregir deformidades y mejorar la postura.

caso, de las personas que estén a cargo del menor, para el mejor desarro-

Rea liza r va loración psicológica para determinar sus repercusiones en

llo de sus capacidades de aprendizaje.

la persona con discapacidad, en su fam ilia y su entorno social.

La rehabilitación médica integra l en la d iscapacidad intelectua l debe d i-

Discapacidad visual ( 6.4)

rigirse a: Conservar, estimu lar y desarrollar las func iones de las áreas no afec-

Las actividades q ue se deben rea liza r para el diagnóstico temprano de

tadas.

esta discapacidad son :

Restau rar las capacidades perdid as.

Elaboración de histori a clínica completa con énfasis en los antece-

Estimular las áreas no desarrolladas, incluyendo los aspectos psico-

dentes heredofa miliares de discapacidad visua l y co n una explora-

sociales.

ción ofta lmo lógica com pleta, orientada a diagnosticar si la persona

Brindar información y orientación a la familia, para la ed ucación inte-

tiene o no restos visua les.

gral e inclusión socia l de la persona con discapacidad.

La estimulación temprana de los restos visuales debe instrumentarse desde los primeros meses de edad de los pacientes con discapaci-

En algunos tipos de d iscapacidad intelectual, como las q ue se asocian al

dad visua l congé nita.

síndrome autista, es indispensable estab lecer una coordinación y segui-

La fis ioterapia debe dirigirse a estimular, aspectos relacionados con

miento con el tratamiento farmacológico que prescriba el médico tra-

la postura y la motricidad, así como con la percepción exteroceptiva

tante, para detectar y manejar las afecc iones que coexisten, tales como

y propioceptiva de la persona.

08 · Norma oficial mexicana NOM-015-SSA3-2012, para la atención integral a personas con discapacidad

Normas oficiales

•

NOM-022-SSA2- 2012, para la prevención y control de la brucelosis en el ser humano La brucelosis es una enfermedad bacteriana, infectocontagiosa, que afee-

cación de medidas de vigi la ncia epidemiológica, preventivas

ta a varias especies de mamíferos domésticos, silvestres y marinos, la cual

de la brucelosis en el ser humano (1.1 ).

y de control

accidentalmente puede transm itirse al humano, por lo que nos encontraEsta Norma es de observa ncia obligatoria para todo el personal de salud

mos ante una zoonosis.

en los sectores públ ico, social y privado para la atención médica en el La brucelosis es ocasionada por bacterias del género Brucel/a, provenien-

Sistema Nacional de Sa lud (1.2).

te principalmente de cabras, vacas, ce rdos, perros, ovinos, roedores y algunos mamíferos marinos.

9.2. Registro La transmis ión de la brucelosis de los animales al hombre comúnmente se lleva a ca bo por dos vías: La vía directa: por contacto con la sangre, heces, orina

y tej idos o ma-

nipulación de su carne y vísceras, las cua les constituyen actividades de

La brucelosis pertenece a la lista B de la Oficina Internaciona l de Epizootias,

e incluye la

bovi na, la ovina, la caprina y la porcina.

alto riesgo para los trabajadores pecuarios y sus familias, personal de

y laboratoristas, qu ienes

Todo caso de brucelosis debe ser reg istrado en los establecimientos para

son los que se encuentran en contacto directo con animales infectados.

atención médica y notificado oportunamente al Sistema Naciona l de Vi-

La vía indirecta: por la ingesta de leche no pasteurizada o bronca o sus

g ilancia Epidemiológ ica.

mataderos, carniceros, médicos veterinarios

productos y derivados que tamb ién provienen de an imales infectados con Brucel/a; a esta vía se le conoce también como exposición doméstica, por el consumo de lacticinios contaminados con esta bacteria.

9.3. Medidas de prevención

La Brucella se inactiva mediante el uso de soluciones a base de cloramina, en concentración al1 o/o en la desinfección del personal que manipula alganado y al 5o/o en equipo y utensilios que se utilizan en la ordeña, el faenado de los anima les

y en el proceso de pasteurización de la leche (80 a 85 OC).

En el contro l de esta enfermedad se requiere la regulac ión sanitaria de

La prevención de la brucelosis entre la población en general, se deberá llevar a cabo mediante actividades de promoción de la salud

y protec-

ción de grupos en riesgo.

Promoción de la salud

(8.1)

al imentos, la promoción de la sa lud, el sa neam iento básico, la atención médica y la capac itación del personal de sa lud.

La promoción de la salud la realizará todo el personal de salud en sus diferentes niveles (loca l, municipal y estatal) y tend rá la responsabilidad de

El grupo más afectado por esta enferm edad se encuentra entre los 25 y 44 años de edad, predominantemente en el sexo femenino.

informar, orientar y capacitar a la población sobre generalidades de este problema de salud y las medidas que permitan la generación de conductas individuales

La fuente de infección más común en estos pacientes son los derivados de los lácteos en más del 50o/o de los casos.

y co lectivas para la prevención y contro l de la brucelosis

en el humano, buscando: Manejar los riesgos persona les, fomentando estilos de vida que mejoren la salud individual, familia r y comuni taria, higiene personal y de la vivienda, alimentación co rrecta y saneamiento.

9.1. Objetivo y campo de aplicación

Fome ntar el lavado de manos con agua y jabón antes de comer y después de tener contacto con anima les, sus productos, subproductos y desechos.

Esta Norma tiene como objetivo un iformar los criterios, las estrategias y las técnicas operativas del Sistema Naciona l de Salud, en re lación a la apli-

Promover la elaboración de productos y derivados con leche hervida o pasteurizada.

Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.a edic ión

Recomenda r el consumo de leche pasteurizada o que haya sido so-

caso sospechoso. En el d iagnóstico se co nsid era rán los siguientes

metida a proceso de ebullició n en casa.

aspectos:

Recomendar el evitar co nsumir productos derivados de la leche de

l.

Promover entre las personas expuestas, como ganaderos, médicos

2.

Antecedentes de contacto directo con animales enfermos o sus desechos.

veterinarios, trabajadores de rastros, etc., el uso de ropa y equipo que dismin uya el riesgo que exist e por el contacto con los an imales, sub-

3.

productos y desechos.

4.

Recomendar que los donadores de sangre sean negativos a las prue-

Antecedente de ingesta de leche bronca o alimentos producidos con ésta.

los que no se tenga la certeza de que estén li bres de brucelosis.

Antecedente de residencia en áreas endém icas de brucelosis. El diagnóstico diferencial del enfermo con brucelosis considera rá entre otros padecimientos febriles: Fiebre tifoidea.

bas serológicas a brucelosis. Prácticas de hig iene y segu rid ad en sitios de trabajo, como son uni-

Pa ludismo.

dades de producción pecuaria, rastros, mercados y laboratorios.

Tuberculosis.

Usar cercas de sepa ración para evita r la convivencia estrecha con los

Linfoma.

animales en cría de traspatio.

Dengue.

La disposición san itaria de los cadáveres de animales enfermos, así como los abortos y anexos de éstos.

Confirmación por laboratorio

El manejo sanitario del agua. Proporcionar información veraz en materia de brucelosis, a la pobla-

La confirmació n del caso se realiza med iante la titulación de anticuerpos

ción en genera l y especialmente a las personas en riesgo.

específicos y el aislamiento y tipificación de la bacteria presentes en cada paciente.

La prevención de la brucelosis en grupos en riesgo {8.1.2) Los grupos de población en riesgo son:

La t itu lación de anticuerpos se lleva a cabo en estudios simu ltáneos, con las pruebas de SAT y 2- ME. De manera complementaria a los resultados de las pruebas SAT y 2-ME

Población dedicada a la crian za de ga nado bovino, ovino y caprino.

para la co nfirmación de caso, se podrá llevar a cabo la detección del an-

Población dedicada a la producción de leche, productos y derivados.

t icuerpo específico de l tipo lgM frente al antígeno de Brucella mediante

Población ded icada al procesado y comercia lización de la carne.

la pru eba de ELISA, la cual es sensible y específica para la detección de estos anticuerpos.

Los méd icos veterinarios y laboratoristas que estén en contacto con la bacteria. La población que consume leche, productos y derivados sin pasteurizar.

El aislamiento bacteriológ ico y el d iagnóstico de Brucella se efectúan a

El personal de las unidades méd icas promoverá acciones de ed ucación

partir de sang re, médu la ósea, líquido cefalorraquídeo o biopsia de gang lios linfáticos.

sa nitaria, enfocadas a: Info rm ar a los grupos de població n en riesgo acerca del modo de

Tratamiento (11)

transmisión por contacto o forma directa e indirecta de la bru celosis que determin an la enferm edad, así como la forma de preven irla.

El tratamiento es combinado, con antim icrobianos de amplio espectro

Recomendar que los trabajadores se sometan, periódicamente, a

y de forma simultánea al tratam iento sintomático. Es de larga duración y

exámenes méd icos y a estudios de laboratorio.

debe de continuarse por el t iempo establecido.

Fomentar el uso de equ ipo de protección persona l en el trabajo. Revisa r y lleva r a la práctica los procedimientos de higiene y seguridad en el trabajo.

En áreas endém icas, hay que in iciar el tratamiento después de la toma de muestra para el diagnóstico confi rm ato rio y con t in uarlo o interrumpirlo una vez q ue se conozca n los resu ltados.

9.4. Medidas de control en el humano (9)

El enfermo con brucelosis será referido al segundo y tercer nivel de atención cuando: Los signos y síntomas de la enferm edad no sean defin idos. Por presentarse alguna de las siguientes complicaciones: osteoarti-

Se aplican entre la población en genera l y comprenden: El diagnóstico clín ico y diferencia l.

culares, neurológ icas, card iovascu lares, genitourinarias, del sistema

l. 2. 3.

La confirmación por laboratorio. El tratamiento específico.

El tratam iento del caso incluye la eva luación del tratamiento, alcanzar la

4.

El seg uimiento de los casos hasta su alta sanitaria.

recuperación del paciente y el alta san ita ria.

respiratorio, oculares, esp lenomega lia o hepatitis.

Diagnóstico clínico y diferencial

Se considera que se ha producido la recuperación del paciente con la

El d iagnóstico incluye los datos clínicos, los antecedentes epidemio-

y de 2-ME. siempre que éstas sean menor de 1:80 en la prueba de SAT y negativo a la prueba de 2-ME.

disminución de los títulos de anticuerpos med idos por la prueba de SAT lógicos y los resultados de laboratorio de las p ru ebas rea lizadas al

09 · NOM-022-SSA2-2012, para la prevención y control de la brucelosis en el ser humano

Normas oficiales________

NOM-01 O-SSA2-201 O, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana En sus inicios la infección fue co nsiderada como exclusiva a un sector determinado por sus preferencias sexua les; sin embargo, se ha demostrado

Lo cua l no obsta para ga rantizar el acceso a pruebas de detección y garantizar la calidad de la educación sexua l real izando acciones de preven-

que las vías de transmisión son más ampl ias, por lo que están en riesgo

ción en el resto de la población, como jóvenes, hombres y mujeres, y

todos los sectores sociales independientemente de su edad, posición

asegurar el acceso a medidas de prevención para estas poblaciones (con-

económica, ideológica, educativa o sexual.

dones masculinos y femeninos).

Los principales mecanismos para lim itar la extensión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana están en las acciones preventi-

1 0.1. Objetivo y campo de aplicación

vas, en las cuales, la aportación de la investi gación en las Ciencias Médi-

cas ha sido fundament al para el establecimiento de nuevos métodos de tamizaje, diagnóstico oportuno y tratamientos m ás eficaces pa ra qu ienes

Esta norma t iene por obj eto estab lece r las acciones del Sistema Na-

ya lo padecen, especialmente porque mejoran su ca lidad de vida y retar-

ciona l de Salud, respecto de las actividades relac ionadas con la pre-

dan los efectos de la enfermedad.

vención y control del VIH, que abarcan la detección, el diagnóstico oportuno, la atención y el tratam iento méd ico de la infección por el

Por el lo

es

urgente forta lecer la prevención, ate nción y control de l

virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que constituye, por

virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunode-

su magnitud y trascendencia, un g rave prob lema de salud pública en

fic iencia adquirida a través de la promoción de la sa lud med iante acciones tendentes a desarro llar actitudes favo rab les para la salud,

México (1.1 ).

genera r entornos propicios, reforza r la acción co m unitaria, reorientar

Esta Norma

los servicios de salud e impu lsar po líticas públicas en la materia; as í

para todas las instituciones y personal del Sistema Naciona l de Sa lud in-

como brindar un servicio de atención integral de las personas con

volucrado en la atención a las personas que viven con el virus de inmu-

VIH/SIDA.

es

de observancia obl igatoria en t odo el territorio naciona l

nodeficiencia humana y el sínd rome de inmunodeficiencia adquirida, así como para el personal que labore en unidades de salud que incluye a

En el caso de la detección en las mujeres embarazadas y en la aplicación

quienes laboren en laboratorios públicos y privados (1 .2).

del tratamiento de profilaxis postexposición en víctimas de violencia sexual, existe el imperativo ético de poder evitar una infección.

1 0.2. La enfermedad El Sistema Nacional de Salud, conform e a las ga rantías individua les en la Constitución Política de los Estados Un idos Mexicanos, está obligado a proporcionar protección a la salud en materia de la infección por el virus

Fluidos potencialmente infectantes

de inmunodeficiencia humana. Desde el punto de vista epidem iológico la prevención debe focalizarse, de manera específica, al segmento poblacional en mayor riesgo y vulnerabilidad por sus prácticas y/o contextos como son: Los hombres que ti enen sexo con otros hombres (HSH). Trabajadoras y trabajadores del sexo com ercia l (TSC). Usuarios de drogas inyectables (U DI 's). Personas privadas de su libertad, n iñas y niños en situación de ca lle.

La sangre, el semen, las secreciones vag inales, el calostro y la leche materna; y los líquidos preeyaculatorio, cefa lorraquídeo, amniótico, pericárdico, peritoneal, pleural y sinovial constituyen los fluidos potencialmente infectan tes. La infección por VIH es ca usada por los retrovirus VIH-1 y VIH-2 y se transmite de la manera siguiente: Por vía sexual, a través del contacto sexua l no proteg ido o no seguro con personas infectadas por el VIH.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Por vía sanguínea, a través de transfusión de sangre contaminada, del trasplante de órganos o tejidos contam inados y del uso de ag ujas u otros instrumentos punzocortantes contam inados.

infección. En el primer caso, la repetició n de las pruebas cada 3 meses definirá el diagnóstico de infección. En el caso de inmunodeficiencia en estadios avanzados, el conteo de CD4 y la carga viral confirmarán el diagnóstico

Por vía perinatal, a través de la vía transplacentaria, por sangre o secreciones en el cana l del parto, a través del calostro o de la leche

de SIDA a pesar de obtenerse resu ltados de serología discordante.

materna si la madre es portadora del VIH.

El diagnóstico clínico de infección porVIH se rige por los siguientes criterios:

Factores y colectivos de riesgo para adquirir la infección por VIH/SIDA Prácticas sexuales de riesgo. Toda práctica sexual sin condón o barrera mecánica de protección. Las personas que tengan o hayan tenido accidentes con materia l punzocortante contam inado con sa ngre y/o sa lpicadura de sang re, hemoderivados o productos biológicos contaminados con el VIH y

Se considera persona seropositiva a VIH aquella que presente dos resultados de pruebas de tamizaje, de anticuerpos positivos y prueba suplementaria posit iva, incluyendo personas asintomáticas que nieguen prácticas de riesgo. En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva pero prueba suplementaria indeterminada, se considera como posiblemente infectado; se recomienda repetir la prueba de laborato ri o 3 meses después. En caso de niños menores de 18 meses no se considerarán infectados por el VI H sólo por presentar las pruebas de EIA y Western Blot reac-

que están en seguimiento serológico y que tengan prácticas de ries-

tivas. En estos casos, el diagnóstico deberá corroborarse a través del

go con sus parejas sexuales.

cultivo viral o de pruebas de amplificación por métodos moleculares.

Personas con hemofilia y personas transfundidas entre los años 1980 y 1987 y que no hayan sido sometidas a la prueba de detección del VI H. Hijos(as) nacidos(as) de mujeres que viven con VIH/SIDA. Personas trabajadoras del Sistema Nacional de Salud que tienen exposición percutánea o en mucosas a fluidos potencialmente contaminantes. Personas que reciban o sufran punción o heridas con instrumentos punzocortantes, contaminados por sa ngre, como son los usados en acupuntura, perforaciones y tatuajes.

Los niños con infección porVIH menores de 13 años son clasificados dentro de categorías mutuamente excluyentes, de acuerdo con tres parámetros: Estado de la infección. Estado clínico. Estado inmunológico. Una vez clasificados no pueden ser reclasificados dentro de una categoría menos severa, aun cuando mejore su estado clín ico o inmunológico.

Diagnóstico Niños y niñas con infección porVIH El diagnóstico de la infección porVIH se hace mediante métodos indirectos determinando la presencia de anticuerpos anti-VIH por inmunoanálisis enzimático EIA o mediante pruebas rápidas. En menores de 18 meses de edad se utilizan métodos directos como el cu ltivo vira l y la amplifica-

Niños menores de 18 meses VIH positivos o hijos de una madre que vive con VIH/SIDA, que tienen resultados positivos en dos determi-

ción del genoma viral por PCR.

naciones separadas (excluyendo cordón umbilical) de una o más de las sigu ientes pruebas: cu ltivo viral, PCR o antígeno p24 o que cum-

Cuando se utilizan pruebas en secuencia, si el resultado de la primera prueba de anticuerpos es negativo, la prueba se informará como nega-

Niños mayores de 18 meses, hijos de madres que viven con VIH con infección por sangre o productos sanguíneos u otros mecanismos

tiva. Si el resu ltado es positivo, la muestra es analizada con una segunda

conocidos de transmisión, con pruebas de tamizaje y confirmatorias

prueba usando antígenos y/o plataforma diferentes a la primera prueba. Una segunda prueba con resultado positivo, o repetidamente reactivo, se

diagnóstico de SIDA.

plen con los criterios clínicos de SIDA.

considera que indica un resu ltado positivo verdadero en poblaciones con

(El A y WB) positivas o que cumplan con los criterios clínicos para el

preva lencia de VIH de So/o o más.

Niños que no reúnen los criterios mencionados previamente y son sera positivos al VIH por tamizaje y confirmatorias (El A y WB), meno-

En poblaciones con prevalencia de VIH de 1o/o o menos es más probable la aparición de falsos pos it ivos, por lo que se requiere la utili-

res de 18 meses al rea lizarse las pruebas o en quienes se desconoce el estado de anticuerpos pero son hijos de madre que vive con VIH. Serorevertidor: niño que nace de madre que vive con VIH y en

zación de una tercera prueba para co nfirmar un resultado repetidamente positivo. El uso de pruebas en paralelo se recomienda sólo cuando se utiliza sangre completa obtenida por punción digital y no cuando se usa sangre venosa. Cuando dos pruebas (en secuencia o en paralelo) exhiben resultados diferentes (una es reactiva y la otra no es reactiva) el resultado se describe como discordante. En ausencia de factores de riesgo y datos clínicos de infección porVIH, el resultado se considera ind eterm inado. Se debe repetir la prueba cada 3 meses. Al cabo de 12 meses, un resultado repetidamente discordante se considera negativo. Un resultado discordante en personas con factores de riesg o puede ocu rri r durante el periodo de seroconversión o en estadios muy avanzados de la

10 · NOM-010-SSA2 -2010, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana

quien se ha documentado pru ebas de anticuerpo contra VIH negativas (dos o más pruebas de EIA (antes ELISA) negativas, realizadas entre los 6 y los 18 meses de edad) que no tiene criterios clínicos que definan SIDA y no presentan evidencia de inmunodeficiencia por laboratorio.

1 0.3. Medidas de prevención del VIH y promoción de la salud (S) Las acciones de prevención con relación al VIH/SIDA, así como las de promoción de la salud deberán basarse en evidencia científica, en el respeto a la dignidad y a los derechos humanos y no en prejuicios, creencias morales o religiosas.

Normas oficiales Las medidas para la prevención y el control del VIH/SIDA nunca serán coercitivas. La prevención del VIH/S IDA debe consid erarse en el marco de la p romoción de la sa lud como un proceso para evitar la tran smi sió n del VIH/SIDA en la población, mediante el fortaleci m iento de conocimientos y de háb itos de las personas para ser responsables de su autocuidado. La prevención de la infección por VI H se debe llevar a cabo por los órganos competentes de Salud y Educación de los tres niveles de gobierno, así como por las instituciones públicas, privadas y socia les que integran el Sistema Nacional de Salud. Se deben desarrollar estrateg ias para el autocuidado de la sa lud dirigid as a los grupos más afectados por la pandem ia, as í como aquellos grupos en

1

10

En materia de educación, las acciones fundamenta les para la prevención de la transmisión de la infección entre la población estarán encaminadas a: Desa rrollar estrategias ed ucativas que respondan a las necesidades de los grupos más afectados por la epidemia del VIH/SIDA y a las poblaciones en situación de vu lnerabilidad a fin de que cuenten con una percepción del ri esgo de acuerdo a sus condiciones y adopten conductas preventivas pa ra disminuir el riesgo a la transmisión del VIH . Impulsar la educación de la sexualidad desde la educación básica para que responda a contextos multicu ltu rales de la población en sus distintas etapas de vida, a fin de favorecer la adopción de conductas preventivas y estilos de vida saludables. Promover y capacita r al persona l de salud en las medidas universales de bioseg uridad con el fin de reduci r el riesgo de transmisión del VIH que ocu rre por el manejo de instrum enta l, procedimientos y pro-

situación de vu lnerabilidad.

ductos ut ilizados en áreas méd icas, de laboratorios y odontológicas, así como en la utilización de instrumentos punzocortantes, dando preferencia al uso de material desechable y, cuando esto no sea posi-

En materia de prevención de la transmisión del VIH y promoción de la salud, las acciones deben estar orientadas a:

ble, para que dichos instrumentos sean esterilizados y desinfectados. Promover continuamente como medida preventiva el uso consis-

Informar a la población sobre la magnitud y trascendencia de la in-

tente y correcto de los condones de látex o de poliuretano en prác-

fección porVIH como problema de sa lud pública. Da r a conocer a la población las vías y mecanismos de transmisión,

ticas sexuales.

fo rm as de prevención y servicios de información, detección oportuna y atención integral, relacionadas co n la infección por VIH. Ori enta r y educa r a la población sobre la adopción de med idas saludables haciendo especial énfasis en las prácticas sexuales seguras

Los servicios de salud públicos, socia les y privados están obl igados a rea lizar la prueba de detección de VIH, ITS, hepatitis By hepatitis C a todas las donaciones de sangre, leche materna, tejidos, órga nos y células germina les; bajo ninguna circunstancia los trabajad ores de la sa lud podrán coa rtar la libertad de las personas a ser donadores por

y protegidas, el retraso en el inicio de las relaciones sexuales, la re-

razón de su preferencia sexua l.

ducción del número de parejas sexuales, la exclusividad de pareja, la abstinencia informada y evitar el uso compartido de jeringas sin

Los servicios de salud públicos, socia les y priva dos están obligados a ofertar la prueba de VIH a toda mujer embarazada, grupos más afectados por la epidem ia del VIH/SIDA, a las poblaciones en situación

esterilizar. Fomentar en las personas que viven con VIH/SIDA el autocuidado de la sa lud incluyendo medidas de prevención como sexo seguro y sexo proteg ido para romper la cade na de infección y reinfección . Ori en tar so bre la importanc ia d el con tro l y tratamiento de otras infecc iones de transmisión sexual que facilitan la transmi sión del VI H. Promover los servicios de atención méd ica para diagnóstico, tratamiento, seguimiento y atención oportuna de otras infecciones de

de vu lnerabilidad de manera voluntaria, gratu ita y conforme a esta norma. Las instituciones del Sist ema Nacional de Salud deberán promover y cola borar en la capacitación del personal de sa lud, con objeto de log rar que participe activamente en la prevención, detección oportuna y atención integ ral de ca lidad del paciente.

Recomendaciones del personal de salud a la población

transmisión sexual. Para la prevención de la infección por VIH en víctimas de violencia sexua l, relaciones en alto riesgo (defi nidas epidemiológicamen t e) o de alta exposición al viru s, se deberá proporcionar información y co nsejería con relación a la pos ibi li dad de adqui rir la infecc ió n por VIH, así como proporcionar el esquema d e qu imioprofilaxis postexpos ición, en caso de no haber transcur ri do más de 72 horas, como se ñala en el Modelo Integrado para la Prevenc ión y Ate nción de la Vio lencia Familiar y Sexua l de la Salud. Preveni r y eli mina r el estigma y la discrim inación de que son objeto las personas que viven con VIH/SIDA, los grupos más afectados por la pandemia y las poblaciones en situación de vulnerabilidad social. Impulsa r el diagnóstico oportun o. Promover que los medios de comunicación participen en la preven-

El personal de salud debe recomendar a la población que vive con VIH: Realizar prácticas sexuales seg uras y protegidas med iante barreras mecá nicas que im pidan la transmisión del VIH como el uso correcto

y consistente de l condón d e látex o d e poliuretano de uso interno. No donar sangre, tejidos, células, semen ni órganos para trasplante. No compa rtir objetos potencialmente contaminados (agujas, jeringas, cepillos de dientes, navajas) y, en general, objet os punzocortantes de uso personal. Realizar un diagnóstico perinatal al ofrecer la prueba de tamizaje para VIH a toda mujer embarazada captada; así como el tratamiento oportuno de VIH, ta l como se señala en esta norma. Proveer información científi ca acerca de la prevención de la transmi-

ción y en el combate al estigma y la discrim inación hacia las personas que viven con VIH/SIDA con información veraz, objetiva y basada

sión perinatal a mujeres con VIH para permitir su derecho a decidir sobre el número y espaciamiento de sus hijos. En caso de desear el embarazo, hacer el segu imiento médico adecuado, estado de salud y

en evidencias científicas. Promover la integración y la pa rti cipación activa de la sociedad pa ra la realización de acciones concretas de educación y detección.

régimen an tirretrovi ral antes del embarazo, seg uimiento prenatal, etc., con el fin de reducir la posibil idad de la transmisión vertical. Se debe respetar el derecho a las mujeres a decidir sobre su vida reproductiva.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Recomenda r a las madres infectadas con VIH/SIDA nutrición alternativa que puede inclu ir el uso de sustituto de leche materna (sucedáneos) pa ra evit ar la tra nsm isión del VIH al lactant e, haciendo énfasis

Actuación en caso de exposición

en la necesidad de mantener est a nut ri ció n sustitutiva en forma ade-

En caso de probable exposición al VIH del persona l de sa lud o de quienes cuida n a personas qu e viven con VIH/SIDA, al tener contacto con sa ngre

cuada, higiénica y sost enida.

de un paciente mediante punció n (piq uet e o pinchadura), cortad ura o

El personal de sa lud reco menda rá evitar el contacto con personas afectadas por padecim ient os infectocontag iosos y deberá llevar a

sa lpica dura en mucosas o piel con heri das, se deben de rea lizar en forma inmed iata las sigu ientes acciones:

cabo medidas de prevención de infecciones asociadas. Evitar automedicarse y apegarse a los tratamientos prescritos por un médico especialista o capacitado en manejo de ARV. Solicitar atención integral médica mensual, aun en ausencia de sintomatología, así como apoyo psicológico. Evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco.

Exprimi r la herida para que sangre. Lavar con abundante agua y jabón. Acudir de inmed iato al servicio hospita lario más cercano o a la autoridad del hospital donde el accidente ocurra, para: Tomar una muestra sanguínea basal para la detección de anticuerpos contra el VIH, hepatitis By hepatit is C. Establecer las m ed idas necesarias pa ra det erm inar si el paciente

Para la prevenció n de la infección por VIH en actos de trasplante, tra nsfusión o técn icas de fertilizació n asistida, se debe n exclui r co mo disponente de órganos, tej idos y sus componentes, así como de células germ ina les, a los ind ividuos sigu ientes: Aquéllos pertenecientes a la población en riesgo de adquirir la infección porVIH. Quienes resu lten con positividad en cualquiera de las pruebas de tamizaje que al efecto se practiquen.

accidenta do se encuent ra rea lmente infectado por el VIH. Recomendar q ue se use en todas las relac io nes sexuales protección como condón de látex o poliuretano de uso interno durante los siguientes meses. El tratamiento profi láctico debe proporcionarse dentro de las 4 horas posteriores a la exposición. Este tratam iento debe estar disponible las 24 horas en todas las unidades méd icas. Tomar muestras sangu íneas a los 3, 6 y 12 meses, diagnosticándose

Medidas de prevención para el personal sanitario En los establecim ientos de salud se informará sobre el problema de salud que constituye la infección por VIH, los mecanismos de transmisión y las medidas preventivas. Identificar el eq uipo, material y ropa probablemente contaminados para ser desinfectados, esterilizados o destruidos. Maneja r siem pre los tej idos, excretas y flu idos corporales como potencialmente infect ados y da rl es destino fin al por incineración o inactivación viral, med iante esterilizació n con autocl ave o ut iliza ndo

como caso de "infecc ió n ocupacio nal" aquél q ue demuestre seraconversió n durante d icho peri odo.

1 0.4. Medidas de control ( 6) Las med idas de control de las personas que viven con VIH/ SIDA nunca serán coercitivas y comprenden las actividades siguientes: Detecció n y d iagnóstico.

solucio nes de hipoclo rito de sodio de 4 al 7o/o. Los cadáveres deben

Notifi cación, estu d io epidem iológ ico y seg uimiento de casos de acuerd o co n lo est ablecido en las disposiciones aplicables para la Vig ilancia Epidemio lóg ica.

considerarse como potencialme nte infectados y deben seg uirse las preca uciones estánda r; su incineración no debe ser obligatoria.

Investigación y seg ui m iento de los contact os. Atención y tratam iento.

Lavarse siempre las manos antes y después de tener contacto con cualquier paciente.

Detección y diagnóstico

Usar guantes siempre que exista la posibilidad de contacto con líquidos potencialmente contaminantes.

La detección y diagnóstico se rea lizará:

Usar bata, delanta les o ropa impermeable cua ndo exista la posibil idad de conta m ina rse la ropa con líquidos de riesgo.

Por pruebas de tam izaje: presencia de anti cuerpos contra el VIH en el suero, plasma, sa ng re tota l o líq uido crevicular-saliva.

Usar másca ra o lentes siempre q ue exista la posibilidad de salpicad uras.

Por pruebas co nfi rmatori as: presencia de ant icuerpos contra el VIH

Desechar siempre las ag ujas, jeringas y otros instrum entos corta ntes en recipientes rígi dos, no perforables, que contengan algún desinfec-

en el suero o pl asma demostrada po r alguna de las pruebas sig uientes:

tante adecuado o que posteriormente sean t ratados con desinfectante

lnm unoelectrotransferencia (prueba de Western Blot).

Nunca reco locar el capuchón de agujas hipodérm icas; en caso estrictamente necesario, apoyarse en una superficie firme, tomando el capuchón con una pinza larga.

lnmunoflorescencia .

Después de li mpiar minuciosamente el instrumental, esterilizarlo o, en su defecto, desinfectarlo. La desinfección química no debe aplica rse a las aguj as y jerin gas; en el caso de otros instrumentos punza ntes o corta ntes, sólo debe ut iliza rse co mo últ imo recurso y, para que pueda ga ranti za rse la concent ració n y la acti vidad del prod ucto, es indispensa ble que se li mpie minuciosa mente el instrumenta l antes de sumerg irlo en el desinfectante qu ím ico. Limpiar las superficies potencia lmente contaminadas con hipoclorito de sodio al O,So/o, con alcohol al 70o/o o con agua oxigenada.

10 · NOM·010 ·SSA2·2010, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana

Pruebas específicas: determinan la presencia del virus o algún componente del mismo, como son: Cu ltivo de virus. Determi nación de antígeno viral. Detección de ácidos nucleicos med iante reacció n en cadena de la po limerasa.

Para el diagnóstico de infección por VIH será necesario realizar dos pruebas de tamizaje en muestras de diferentes tomas y prueba confirmatoria de Western Blot.

Normas oficiales

J

10

La detección del VIH/SIDA no se debe utilizar para fines ajenos a los de protección de la salud del individuo en cuestión a menos que sea en

Vigilancia epidemiológica ( 6.6)

acato a una orden jud icial.

El SIDA es una de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica y es obligatoria su notificación inmediata a la autoridad sanitaria más cer-

No se solicitará la detección del VIH como requis ito para acceso a bienes y servicios de cualquier tipo, contraer matrimonio, obtener empleo, for-

cana.

mar parte de instituciones educativas o para recibir atención médica, y en cua lquier otro caso que impida o anule el ejercicio de los derechos de

La vig ilancia epidem iológica del VIH/SIDA debe realizarse considerando tanto las necesidades de prevenció n y protección de la salud de las en-

la persona.

fermedades transmisibles, como el respeto a la dignidad y los derechos humanos de las persona s que viven con VIH/SIDA.

El control del VIH en una persona se debe regir por los criterios de consentim iento informado y confidencialidad que consisten en que la perso-

La vig ilancia epidemiológica nunca será coercitiva.

na que se someta a análisis debe hacerlo: En forma voluntaria.

Toda infección por VIH o SIDA está sujeta a vigilancia epidemiológica y debe registrarse en toda unidad médica del sector público, social y priva-

Con autorización por escrito de la persona o, en su caso, huella dactilar. Con la garantía de que el servicio de salud al que acude respetará la

do, por medio de un exped iente clín ico y ser notificada de forma in med iata a la Secretaría de Sa lud.

Con conocimiento suficiente.

con fidencialidad del resultado. Es obligación de todos los servicios de salud que integran el Sistema Nacional de Salud ofrecer la prueba de detección del VIH a todas las per-

La vig ilancia epidemiológica compete al médico tratante o al personal de sa lud directamente involucrado, a los laboratorios sean públicos o privados, a los bancos de sa ngre y a quienes realicen la prueba y ésta haya

sonas de manera vol untaria y confidencial para el cuidado de su salud, con especial énfasis en todas las mujeres embarazadas para prevenir la

resultado positiva .

infección materno-infantil.

La notificación de casos de VIH/SIDA debe hacerse de manera confidencial. Su objetivo es contar con la información necesa ria para establecer las medidas de prevención y control de enfermedades transmisibles, por lo

La consejería que reciba la persona a la entrega del resultado deberá reforzar actitudes de autocuidado para evitar futuras infecciones o rein-

que no debe comunicarse a otras personas o autoridades, excepto las di-

fecciones del VI H/SIDA o de cua lquier ITS y para sensibilizarla de la con-

rectamente responsables de la vig ilancia epidemiológica; sin menoscabo

veniencia de informar a las personas que pudiese haber puesto en situa-

de la orden judicial, la cual deberá acatarse en todo momento.

ción de riesgo; en todo caso, el profesional de la salud, deberá respetar la confidencial idad.

La notificación del caso de SIDA o persona con infección porVIH se debe hacer en sobre cerrado, con sello de confidencial, dirigida al t itular de la

En cuanto a la confidencialidad, ninguna autoridad puede exigir pruebas de detección de VIH/SIDA a un individuo o los resultados de las mis-

unidad de vigilancia epidemiológica del nivel técnico-administrativo que correspon da, pa ra su manejo confidencial y bajo su estricta responsabi-

mas, sin que presente una orden jud icial.

lidad.

La entrega del resultado se rea lizará en forma ind ividual, por persona l capacitado o, en su defecto, se debe envia r en sobre cerrado al médico tratante que solicitó el estudio.

El seg uimiento epidemiológico de la persona que vive con el VIH o del caso de SIDA debe rea lizarse por el epidemiólogo de la unidad de vigilancia epidemiológica correspondiente. Este seguimiento debe efectuarse cada año para las personas que viven con el VIH y cada

No deben informarse resultados positivos o negativos en listados de manejo público, ni comunicar el resultado a otras personas sin la autoriza-

3 meses para los casos de SIDA.

ción expresa del paciente, excepto cuando se trate de menores de edad o de personas con discapacidad mental o incapacidad legal, en cuyo

Investigación de fuentes de infección y contactos

caso se debe informar a los padres o quienes ejerzan la patria potestad o, a fa lta de éstos, al tutor. Se deben establecer las medidas necesarias para asegurar que el manejo de expedientes clínicos, tarjetas de citas, personificadores que se colocan en la cabecera de camas de urgencia y hospital y trámites administrativos relacionados con las personas que viven con VIH/SIDA garanticen su derecho a la confidencialidad. Se debe tratar sin discrim inar a las personas que viven con VIH/SIDA respecto a otros enfermos, evitando d ifund ir informaciones sobre su condición de infectado por el VIH o enfermo con SIDA, entre qu ienes no tienen

La investigación de las fuentes de infección y de los contactos debe lleva rse a cabo en las personas que viven con el VIH comprobados y en los casos de SIDA, previo consentimiento de las personas, conservando la confidencia lidad de la información, y comprende las acciones sigu ientes: Estudiar los contactos sexuales durante los S años previos a la fecha probable de infección. Estudiar a quienes le haya n donado sangre o a quienes, la persona que vive con VIH/SIDA, haya donado sang re, órganos, tejidos y célu las germinales, durante los S años previos a la fecha probable de

relación con su atención médica

infección. Identificar a las personas con quienes haya compartido el uso de agujas y jeringas, en S años previos a la fecha probable de infección.

Se debe respetar el carácter confidencial de la personas que viven con VIH/ SIDA, informando acerca de su estado sólo a quien el paciente autorice.

Estudiar a los hijos nacidos después de la fecha probable de infección o a los menores de S años de edad.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

En menores de S años debe descartarse mediante investigación del

En las instituciones públicas, sociales y privadas del Sistema Nacional de

estado serológico de la madre, la transmisión perinatal del virus. En todo caso de transmisión transfusio nal, por trasplante o técnica

Sa lud se deberá garantizar la provisión sin interrupciones de los fármacos para el tratamiento antirretroviral para evitar la aparición de resistencias y

de ferti lización asistida, se debe rea lizar estudio epidem iológ ico para

el riesgo de que el tratamiento pierda su efectividad. Asim ismo, se habrá de garantizar la provisión sin interrupciones de los fármacos para el trata-

identificar los factores de riesgo y verifica r si la infección se adq uirió por estas vías. En caso afirmativo, se debe identificar la proceden-

miento de las infecciones oportunistas.

cia de las unidades transfundidas, tejidos pa ra trasplante o células germinales para llevar a cabo las acciones apropiadas de vig ilancia

Las instituciones de sa lud deberán ofrecer tratamiento profiláctico y va -

epidemiológica

cunación a todas las personas con VIH/SIDA.

En los casos confirmados de d isponentes VIH posit ivos y casos de SIDA secundarios a transfusión, el banco de sangre, la un idad médica, laboratorio o personal de sa lud, deben notificar de inmed iato

Mujeres embarazadas y SIDA

a los epidemiólogos y responsables de programas de VIH/SIDA para que se implanten las medidas correctivas y preventivas necesarias.

Se debe brindar asesoría a todas las mujeres embarazadas para promover la detección voluntaria, temprana y oportuna de la infección por el VIH y

En la vig ilancia epidem io lóg ica y en el seguimiento de contactos se deben tomar en cuenta los criterios siguientes:

dotarla de toda la información re lacio nada sobre el riesgo de transmisión y las alternativas de tratam iento y de atención integral para ella y su hijo, en caso de que lo llegara a requerir.

Cua ndo el paciente sea mayor de edad, se obtendrá la información directamente de él. En el caso de menores de edad, se puede obtener la información del padre, la madre, tutor o representante legal. Cuando se visite el domicilio de un paciente que viva con el VIH/ SIDA para darle o solicitarle información, sólo se llevará a cabo la visita personalmente con el paciente. Bajo ninguna circunstancia el trabajador o trabajadora de sa lud mencionará el diagnóstico de VIH/ SIDA a otra persona que no sea el paciente.

Las instituciones de Sa lud deben respetar tanto los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres positivas al VIH, como garantizar su adecuada atención a la madre y al hijo y tratamiento antirretroviral. La atención integral de la mujer embarazada con infección por el VI H/ SIDA se deberá de llevar a cabo considerando dos aspectos fundamentales:

Se debe evitar, en lo posible, la visita domiciliaria ya que puede generar

Mantener la sa lud de la madre.

graves daños a la vida del paciente y a su familia por estigma y la discrimi nación relacionada al VIH/SIDA; en especial en poblaciones rurales.

Disminu ir el riesgo de transmisión perinata l.

En caso de que el paciente haya fallecido, sólo se debe sol icitar información al médico tratante y a quien elaboró el certificado de defunción.

Tuberculosis y S 1DA

El seguimiento de contactos sólo se debe realizar con consentim iento informado de la persona que vive con VIH/SIDA, respetándose su voluntad de no proporcionar información.

Respecto a la prevención específica de la tuberculosis, la vacu na BCG está contraindicada en personas con diagnóstico de SIDA, independientemente de su edad.

Atención y tratamiento del paciente con VIH/SIDA El tratamiento de la persona que vive con el VIH/SIDA debe ser realizado en atención especializada por médicos titulados. La falta de recursos de las in stituciones y establecimientos de sa lud de ninguna manera es una causa para negar las primeras atenciones a la persona que lo requiera, antes de referirlo.

1 0.5. Investigación (7) La s instituciones de Sa lud deberán apoyar la investigació n encaminada a prevenir y controlar el VIH/SIDA conforme a principios éticos, a la Ley Genera l de Salud y a la normatividad internacional de buenas prácticas clínicas.

Las personas que viven con el VIH/SIDA deben rec ibir t ratam iento integra l de ca lidad que incluyan manejo y prevención de infecciones y aten-

Para la vigilancia epidem io lógica y con la finalidad de mejorar el conoc im iento de la epidemia del VIH/SIDA en México, se requiere la realización de investigación básica, clínica, epidem iológica, en servicios y personal de salud, con atención particular a los factores de riesgo y g ru pos vu lne-

ción multidisciplinaria de los especialistas necesarios.

rables a la infección por el VIH.

10 · NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana

Normas oficiales

NOM-02 7-SSA2- 2007, para la prevención y control de la lepra La lepra es un problema de salud pública en algunas zonas geográficas de México, no sólo por el número de casos sino también por su carácter discapacita nte

y el prej uicio que existe en la población.

La poliquimioterapia (la combinación de dos o más fármacos para el tratamiento de la lepra) iniciada en México en 1990, que garantiza la curación, ha reducido el número de casos infectantes y la frecuencia de discapacidades,

Cu rado cl ínicamente: caso de lepra que ha concluido su esquema de poliquimioterapia, en el que desaparecen signos y síntomas y en el estud io histopatológ ico no se encuentran gran u lomas ni infiltrados. En casos multibaci lares se requiere baciloscopia negativa o positiva con índice morfológico que indique que no hay bacilos viables.

con el lo se han modificado los conceptos de incurabil idad y contagiosidad de la enfermedad y se varió la situación epidemiológica de esta enfermedad.

Eliminación de la lepra: se enti ende que se ha eli minado la lepra como problema de sa lud pública, a la dism inución de la preva lencia a menos de un caso por 10.000 habitantes.

No obstante las acciones de la estrategia se deben continuar con el fin de consolida rlas y evitar en lo posible una reemergencia del problema de

Baciloscopia:

salud pública que constituye la lepra .

Baciloscopia negativa: ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en la lectura de 100 campos de un frotis. Baciloscopia positiva: demostración de uno o más baci los áci-

Así, se aprueba esta Norma para establecer las medidas para la preven-

do-a lcohol resistentes en la lectura de 100 campos de un frotis.

ción

y control de la lepra

Esta Norma es de observancia obligatoria para los prestadores de ser-

Lepra: enfermedad infectocontagiosa crónica causada por el Mycobacterium leprae que afecta principa lmente a la piel y nervios perifé-

vic ios de atención médica de los sectores público, socia l y privado del

ricos, puede afectar otros órganos y en ocasiones es sistémica. Sus

Sistema Naciona l de Salud (1.2).

tipos son los siguientes: Lepra grupo dimorfo: caso que presenta lesiones histológicas de los dos tipos existentes y clínicamente semejante al tubercu-

11.1. Definiciones (3)

loide, con o sin manifestaciones neurológicas; sin o con escasos baci los, corresponden al borderline o limítrofe de la CIE-1 O. La lepra grupo dimorfo, incluye:

Casos de lepra: Caso confirmado de lepra: caso probable con baciloscopia positiva, y si fuera negativa, con evidencia epidemiológica y resultado histopatológico compatible con lepra.

Caso dimorfo tubercu loide. Caso dimorfo dimorfo. Caso dimorfo lepromatoso.

Caso nuevo de lepra: enfermo en qu ien se establece el diagnóstico de lepra por primera vez, independ ientemente del mo-

Lepra grupo indeterminado: caso que presenta manifestaciones cutáneas y neurológicas; sin o con escasos baci los aislados.

mento de la notificación.

Lepra tipo lepromatoso: caso con lesiones sistémicas y progresivas, con abundantes bacilos. La lepra tipo lepromatoso in-

Caso perdido: paciente que abandona el tratamiento por 12 meses y después de otros 12 meses de búsqueda documentada, no se obtienen datos precisos de su nuevo domicilio. Caso probable de lepra: toda persona que presente manchas hipopigmentadas, roj izas o cobrizas con trastorno de la sensibilidad, o bien placas infiltradas, nódulos, infiltración difusa, úlceras o zonas con trastorno de la sensibilidad sin lesiones dermatológicas.

Caso refractario: caso mu ltibacilar q ue al cumplir un retratamiento persisten los signos clínicos o baciloscopia positiva.

cluye: Lepromatosa nodular. Lepromatosa difusa.

Lepra tipo tuberculoide: caso con lesiones localizadas, regresivas, afecta únicamente a la piel y a los nervios periféricos, sin bacilos demostrables. La lepra t ipo tuberculoide incluye: Tubercu loide fija. Tubercu loide reacc iona!.

_

Manual CTO de Med icina y Ciru gía, 2.8 edición

Multibacilar: caso de lepra con baciloscopia positiva.

Comunicación educativa

Paucibacilar: caso de lepra con baciloscopia negativa o con escasos bacilos.

Desarrollar estrateg ias que incorporen acciones de comunicación masiva, grupal e interpersonal que permitan elim inar el prejuicio

Reacción tipo 1: el estado reacciona! que se presenta en el grupo di-

que la población tiene sobre el padecim iento.

morfo debido a la inestabilidad de la in munidad celular; si aumenta

Promover entre los comunicadores la importancia de difund ir in-

va al polo tuberculoide (reacción de reversa, consiste en la agud i-

formación veraz a la población sobre la identificac ión y tratamiento

zación de las lesiones); si disminuye, progresa al polo lepromatoso

oportuno de la lepra .

(reacción de degradación, consiste en la agud ización y aparición de

Promover la enseñanza de la lepra en escuelas fo rm adoras de recur-

nuevas lesiones). Reacción tipo 11 (reacción leprosa): aquélla que se presenta en los

sos humanos pa ra la salud.

pacientes lepromatosos debida al aumento de la inmunidad humo-

Actividades de control (6.2)

ral y se clasifica en eritema nudoso, eritema poli morfo y eritema necrosante.

11.2. Actividades de prevención y control Las actividades a desarrollar en materia de prevención, control y elim inación de la lepra deben ser de los sigu ientes tipos: Promoción de la sa lud. Control.

El control de la lepra debe inclu ir las especificaciones que se citan a continuación.

Identificación del caso Debe rea lizarse mediante búsqueda entre usuarios de unidades de sa lud, contactos y la población donde existen o han existido casos de lepra. Se sospechará la presencia de lepra ante al menos una de las siguientes manifestaciones: Lesiones dermatológicas única o mú ltiples como:

Rehabi litación.

Mancha hi popigmentada, rojiza o cobriza. Nódu los.

Vigilancia epidemiológica.

Placas infiltradas. Infiltración difusa.

Actividades de promoción de la salud ( 6.1) Lesiones neurológicas como: La promoción de la sa lud se debe llevar a cabo mediante actividades de

Eng rosam ient o de troncos nerviosos periféricos.

educación para la salud, participación social y com unicación educativa.

Alteraciones en la sensibilidad (hiperestesia, hipoestesia o anestesia).

Educación para la salud Informar y educa r a la población para que identifique manifestacio-

Alteraciones motoras (pérd ida de la fuerza o pa rálisis).

Diagnóstico del caso

nes iniciales de lepra y acuda a las unidades de sa lud en búsqueda de at ención oportun a. Informar y educar sobre los cuidados que debe t ener el enferm o de lepra con su piel, ojos, manos y pies para preven ir la discapacidad.

Para el diagnóstico de la lepra, se deben realizar los estudios clínico, baciloscópico, histopatológ ico, leprominorreacción y epidemiológico (Tabla 11.1 ).

Educar al paciente sobre la im portancia de seg uir su tratam iento.

Estudio clínico

Educar e informar al paciente y sus contact os sobre la importancia de solicitar atención, pa ra la mejoría de las condiciones de sa lud del enfermo y atender tempranamente a los contactos que presenten lesiones sugestivas de lepra.

Participación pública y social Promover la participación de los gobiernos municipales, estata les y federal para apoya r las acciones de prevención, control y seg uimiento de casos. Promover la participación de asociaciones, comités de sa lud, juntas de vecinos o asambleas comunita rias para mejorar las condiciones ambientales que t ienen que ver en el mejoram iento de la salud y

El estudio clín ico se debe rea liza r con las metodolog ía s dermatológica y neurológ ica con una exploración fi sica completa. La baciloscopia se debe realiza r en todos los casos que se estudien por primera vez y consiste en obtener frotis del lóbulo de la oreja de una lesión cutánea y, cuando se considere necesario, de la mucosa nasa l. En los casos multibacilares, el diagnóstico se debe co nfirmar con baciloscopia pos itiva y en los pa ucibacilares, por los estudios clínicoepidemiológ icos. El estudio histopatológ ico se ha de llevar a cabo en todos los casos que se estud ien por primera vez y consiste en obtener una biopsia

ca lidad de vida.

de piel de una lesión activa en la que no exista infección agregada, que incluya tejido celular subcutáneo.

Promover la pa rti cipación de agrupaciones de profesionales de los distintos campos, pa ra que proporcionen información pertinente y verídica sobre el tema a la población en general.

La leprom inorreacción se debe realizar para la clasificación de casos dimorfos e indeterminados y tomar la decisión del tipo de tratamiento que requ ieren; esta prueba intradérmica indica el estado

Gestionar apoyos diversos de organ izaciones públicas y pri vadas

inmunológ ico de una persona y el polo al que se definirán.

para que participen en la rehabilitación del enfermo de lepra con

Estudio epidemiológ ico para identificar la existencia o no de asociación con otros casos de lepra o con área endémica.

discapacidad.

11 · NOM-027-SSA2-2007, para la prevención y control de la lepra

Normas oficiales Características

Evolución

Tipo lepromatoso

Progresiva

Grupo indeterminado

Regresiva

Grupo indeterminado

Fase temprana de la enfermedad. Si no se trata, evoluciona a los tipos lepromatoso o tuberculoide

1

11

Grupo dimorfo

Forma inestable, evoluciona a los tipos lepromatoso o tuberculoide

Lesiones cutáneas

Nódulos, placas infiltradas o lesiones folicu lares (elementos circunscritos) o infiltración difusa

Placas infiltradas, eritema tosas, asimétricas de bordes definidos y siempre anestésicas

Manchas hipopigmentadas, anhidróticas con trastorno de la sensibi lidad

Placas infiltradas eritema tosas, cobrizas, con borde externo mal definido

Alopecia

Cejas, pestañas y vello corporal

No hay

En las manchas

Puede existir en las lesiones

Lesiones mucosas

Rinitis, ulceración y perforación del tabique nasal (porción ca rtilag inosa)

No hay

No hay

Puede haber congestión nasal transitoria

Alteraciones neurfticas

Neuritis simétrica, trastornos de la sensibilidad y motores

Neuritis asimétrica, retracciones musculares

Trastorno de la sensibilidad en las manchas y/o retracciones musculares

Neuritis, puede haber o no trastorno de la sensibilidad en las placas

Lesiones oculares

Puede haber nódulos en la córnea, iritis, iridociclitis, queratitis punteada

Pueden existir consecutivas a lagohalmos por parálisis muscular

No hay

Puede haber afección conjuntiva!

Estados reaccionales

Reacción tipo 11 o reacción leprosa

No hay

No hay

Reacción tipo 1, reacción de reversa o de degradación

Baciloscopia

Positiva multibacilar (MB)

Negativa paucibacilar (PB)

Sin o con escasos bacilos

Positiva multibacilar (BB y BL) o negativa paucibacilar (BT)

Histopatología

Granuloma lepromatoso (células de Virchow con bacilos)

Granuloma tuberculoide (célu las epitelioides y gigantes tipo Langhans sin bacilos)

Infil trado inflamatorio inespecífico (sin o con bacilos escasos aislados)

Estructura mixta célu las de Virchow y tipo Langhans

Leprominorreacción

Mitsuda negativa

Mitsuda positiva

Mitsuda positiva o negativa

Mitsuda positiva o negativa

Epidemiológicas

Antecedente de vivir o haber vivido con un enfermo de lepra o en un área endémica

Tabla 11.1. Diagnóstico de la lepra

Tratamiento de la lepra Los fármacos que se deben utilizar en el tratamiento de la lepra se denominan de primera li nea y son rifampicina, clofazim ina y dapsona. Los fármacos que se deben utilizar en casos con persistencia de lesiones después del retratamiento para lepra se denominan de segunda línea y son otloxacina o minocicl ina. Los prescribe el persona l de salud especia lizado debidamente capacitado. El tratamiento reg ular de la lepra para los casos multibacilares comprende como mín imo 12 dosis mensuales supervisadas de rifampicina, clofazimina y dapsona y 324 dosis autoadministradas una cada día de clofazimina y dapsona. Al conclu ir los 12 meses de tratam iento (o más según el caso), los enfermos deben ser evaluados. El tratamiento pa ra casos pa ucibacilares comprende como mínimo 6 dosis mensua les supervisadas de rifampicina y dapsona y 162 dosis autoadministradas una cada día o hasta la desaparición de las lesiones dermatológicas. En casos con manifestaciones neurológicas, para evitar que éstas empeoren, se deben administrar simultáneamente con la PQT de 1O a 25 mg diarios de prednisona durante 1 o 2 meses, bajo estricto control médico. 1.

Tratamiento del estado reacciona!

Los estados reacciona les pueden presentarse en cua lquier fase de la evolución de la enfermedad, inclusive después de concluido el tratamiento y deben recibi r atención inmediata.

La reacción tipo 1, cuando es de reversa, se presenta en los primeros meses de terapia, consiste en una agudización de las lesiones preexistentes y neuropatía. La reacción de degradación ocurre en los casos BL no tratados o en los que han interrumpido el tratamiento. En ellos las lesiones empeoran y pueden aparecer nuevas, con aspecto menos tuberculoide. La reacci ón tipo 11 se presenta en los casos lepromatosos y se caracteriza por periodos agudos denominados reacción leprosa, manifestados por síndrome febri l, cefalea, malestar general, artra lgias y neu ritis de varios nervios, todo este cuadro acompañado por alguno de los tres sínd romes cutáneos: eritema nudoso, eritema pol imorfo o eritema necrosante. El ma nejo del paciente con cua lquier tipo de estado reacciona! es el siguiente: Descartar la ingesta de alimentos y medicamentos que contengan yodo o bromo y la presencia de focos infecciosos agregados, dar tratamiento con antibióticos y sintomáticos e iniciar o continuar PQT. Si no ha recibido PQT, iniciarla y dar tratamiento para la reacción. Si está en t ratamiento con PQT, debe continuarlo y dar t ratamiento para la reacción. Si concluyó PQT con curación cl ínica y bacteriológica, dar tratamiento para la reacción y valora r si requiere reinicio de tratamiento. El tratamiento debe ser de acuerdo al tipo de reacción y de forma inmediata. Si la reacción no cede al t ratam iento, el paciente debe ser va lorado por un especialista.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

2.

Estado reaccional y embarazo

tratamiento supervisado regular y presentan ausencia de lesiones con baciloscopia negativa, deben ser eva luados por persona l capa-

En mujeres en edad fértil con estado reacciona !, se debe descartar emba-

citado, con apoyo en la histopatolog ia para determinar su curación.

razo mediante prueba de laboratorio y llevar un co ntro l estricto co n mé-

Los enferm os co n lesiones y baci loscopia positiva o negativa debe-

todos antico nceptivos altamente efectivos acorde con la Norma Oficial

rán continuar con el tratamiento por otros 12 meses y serán eva lua-

Mexica na vigente o no usa r ta lidom ida.

dos de la misma forma.

No adm ini stra r talidomida en sospecha de embarazo o durante el

En los casos paucibacilares, el examen clín ico al final del tratamiento

embarazo, por ser teratogénica.

se debe complementar con estudio histopatológico de piel anterior-

En caso de reacción tipo 11 en embarazadas, la alternativa es usar clofazimina 200 mg diarios o pentoxifilina 800 mg diarios, hasta obtener

La evaluación debe hacerse durante el seguimiento y a su término.

mente afectada.

mejoría. La evolución durante el tratamiento se debe calificar como:

Discapacidades derivadas de la lepra

Favorable, cuando existe: Regresión clínica de lesiones.

1.

Prevención y tratamiento de discapacidad

IM cero o en reducc ión, aú n cuando en la baciloscopia persista positivo el lB.

La prevención de discapacidad en los en fermos de lepra se debe iniciar tan pronto se diagnostique el padecim iento. Las actividades que se deben realizar para reducir al mínimo la discapacidad son las siguientes:

Mejoría general.

Desfavorable, si:

Ingreso a PQT.

Persisten las lesiones de lepra o aparecen nuevas.

Educación para que demande oportunamente atención médica

Persiste la baciloscopia con IM e lB igual o mayor que al momen-

ante la presencia de reacción t ipo 1 o 11.

to del diagnóstico

Tratam iento de los estados reacciona les. Detección de lesiones en troncos nerviosos.

La eva luación al término del tratamiento debe considerar al paciente

Educación y práctica para que realice m ed idas de autocuidado: ma-

co m o:

saje, lubricac ió n, hidratació n, protección de ojos, pies y manos.

Cu rado (con o sin d isca pacidad). No curado (con o sin discapacidad).

2.

Evaluación de discapacidades

Vigilancia postratamiento Desde la primera entrevista y cada 6 meses, o antes si es necesario, hasta conc luir la vigilancia postratamiento, se debe eva luar en cada paciente el

Los pacientes que hayan term inado su tratamiento y curado deben incorpo-

grado de discapacidad, para adecuar las medidas de prevención, trata-

rarse a un proceso de segu imiento clín ico y baciloscópico postratamiento

miento y rehabilitación.

semestra l por 2 años, en el caso paucibacilar, y S años, en el caso mu ltibacilar.

Las discapacidades por lepra en ojos, manos y pies se cl asifi ca n por gra-

La vigilancia postratam iento debe co nsistir en examen clínico a los pa-

dos, de acuerdo a los sig uientes criter ios:

cientes multibacilares y paucibaci lares y baciloscópico a los multibacila-

Grado 0: no hay discapacidad.

res y sensibilización para que acudan a revisión cuando identifique nue-

Grado 1: hay trastornos de la sensibilidad, sin alteración visible en las

vos signos o síntomas.

estructuras; la función visual no está gravemente afectada. Grado 2: existen deficiencias en la función y estructura neuromuscu-

Todo paciente con recaída debe ingresar a retratamiento con los fárma-

loesquelética o deficiencia grave en la función visua l y del globo ocular.

cos de primera linea.

El grado más alto que resulte de la eva luación será cons iderado como la

El caso refractario deberá ser tratado co n med icamentos de segunda linea.

discapacidad genera l del enferm o.

Vigilancia del tratamiento

11.3. Vigilancia epidemiológica

En todos los casos, el personal de sa lud debe supervisar la ingesta de la dosis mensual hasta que se complete el tratamiento; eva luar el estado

Todo caso de lepra debe ser codificado.

general del paciente para identificar la regularidad del mismo, así como los efectos adversos a los fármacos y proporciona r los medicamentos que

Se realizarán estud ios de caso y de brote, con énfasis en la vigilancia

deben tomar en su domicilio.

de contactos.

La notificación de casos de lepra debe ser semanal y mensual.

Las áreas sin casos nuevos de lepra intensificarán la vigilancia epidemioLa eva luación del tratam iento se debe realizar como sig ue:

lóg ica durante S años antes de ser consideradas como li bres de lepra.

A los casos multibacilares se les ha de rea liza r seg uimiento cada 6

Los estudi os de laboratorio para d iag nóstico y segu imiento de casos

meses m ediante exa men clínico co mpleto y determinación de lB e

de lepra se deberá n rea lizar en los laboratorios q ue designe cada

IM en baciloscopia durante el periodo de tratamiento, si han tenido

institución o en la Red Nacional de Laboratorios de Lepra.

11 · NOM ·027·SSA2·2007, para la prevención y control de la lepra

Normas oficiales

•

NOM-011-SSA2-2011 , para la prevención y control de la rabia humana y en los perros y gatos La rabia es una enfermedad infectocontagiosa, aguda y mortal, que afee-

12.1. Definiciones (3)

ta al sistema nervioso central, causada por un virus del género Lyssavirus y de la familia Rhabdoviridae, presente en los Auidos de personas o animales susceptibles de tra nsmitir la enfermedad como son perro, gato, murciélago, zorri llo u otro anima l.

Area endémica: sit io geográfico bien defi nido donde se presenta

habitualmente la rabia an imal. Area focal: espacio geográfico que incluye las rutas y distancias de

La rabia, por tanto, es una zoonosis de los mamíferos causada por el

los desplazamientos del caso índ ice y de sus contactos y que requie-

Lyssavirus (virus de la rabia) que se transmite al hombre principalmente

re de un trabajo intensivo en un máximo de S días.

por la saliva de anima les infectados a partir de una mordedura, rasgu-

Area perifocal: la región geográfica alrededor del área foca l y que

ño o lamedura sobre mucosa o piel con soluc ión de continuidad. Es de

debe ser trabajada en un plazo no mayor a 30 días.

importancia para la Salud Pública ya que se re laciona con la conviven-

Foco rábico: la notifi cac ión de un caso de rabia en humano o

cia diaria que se tiene con los an ima les de compañ ía y ocasio nalmente,

animal (pe rro o gato), con firm ado por laboratorio, o evidencias

a la exposic ión a otro tipo de mamíferos potencia lmente transm isores

clínico-epidemio lóg icas p resentes en u n tiempo y espacio de-

de estas zoonosis.

terminado. Grupos de población de alto riesgo: qu ienes por sus condiciones

Así, la rabia cuando se presenta en aglomeraciones urbanas comúnmente es transmitida por perros o gatos, mientras que en aglome-

de trabajo u ocupación tienen una alta probabilidad de entrar en contacto con el virus rábico y adquirir la infección.

raciones rurales la transm isión es por murciélago, zorrillo, coyote y mapache, principalmente. La rata, el ratón, el conejo y el hámster, entre otros roedores, no son infecta ntes debido a la cond ición para-

12.2. Generalidades

litica que ocasiona la enfermedad e incapacita a estos animales para transmitir el virus. Conforme a las clases de notificación de enfermedades de la OMS, la raEn los últimos años se ha producido una disminución de casos, que pue-

bia está considerada como Clase 2, es decir, enfermedades cuya notifica-

de atribuirse a que se log ró interrumpir la transmisión perro a perro y

ción se exige de manera inmediata, donde quiera que se presenten.

perro al hombre, por ha berse instaurado, a pa rti r de 1990, la estrategia Semana Nacional de vacunación antirrábica ca nina y fe lina, así como la

Todo caso de rabia huma na debe ser registrado en los establecim ientos

Semana de Reforza miento de vacunación antirrábica canina y felina, en

para atención médica y notificado oportunamente al Sistema Nacional

forma masiva y gratuita (1.1 ).

de Vigilancia Epidem iológica (SINAVE)

Esta Norma t iene como objetivo establecer los criterios para la prevención y control de la rabia humana y en los perros y gatos (1 .1).

12.3. Medidas de prevención

Esta Norm a es de observa ncia obligat oria en todo el territorio naciona l para los establecimientos de atención médica, centros de atención ca-

La prevención de la rabia entre la población en genera l se lleva a cabo

nina, así como para los profesionales, técnicos y auxi liares de la salud de

med iante actividades de promoción de la salud, protección a grupos de

los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud que llevan a cabo acciones antirrábicas (1 .2).

y manejo de los biológicos antirrábicos.

población en riesgo, vacunación en anima les de compañía, conservación

Manual CTO de Medicina y Cir ugía, 2.8 edición

Promoción de la salud El personal de las unidades de sa lud que integran el Sistema Nacional de Salud debe informar, orientar y rea lizar acciones encaminadas a educar a la población sobre: La importancia de la rabia como problema de sa lud pública. El riesgo que representan para el individuo, la fam ilia y la comunidad los perros y gatos no vacunados así como otros an imales susceptibles de enferma rse y transmitir el viru s rábi co. Instruir a la población sobre las medidas inmediatas a segu ir ante la agresión por cualquier animal, destacando la importancia de que las personas expuestas o agredidas acudan a las unidades de sa lud para recibir atención médica oportuna. Exhortar a la población para que denuncie, ante las autoridad es competentes, la presencia de an imales sospechosos de padecer rabia, así como de vacunadores no acreditados ofi cialmente, que ofertan productos de dudosa procedencia. Promover entre la población la cultura de dueño responsa ble que propicie cambios en los hábitos de cuidado y posesión de perros y gatos, evitando se continúe la multiplicación indiscriminada de éstos mediante la esterilización o su entrega voluntaria para el sacrificio human itario, acciones encam inadas a reducir la probabilidad de que éstos contraigan la rabia y fomenten el bienestar animal. Recomendar, a nivel fami liar y colecti vo, acciones acerca de la disposición adécuada de desperd icios de alimentos en sitios públicos, para evitar la presencia de perros y gatos como fauna nociva transmisora de la rabia. Instruir a la población sobre el ri esgo que representa rescatar animales en la cal le así como captu rar, manipular, comercializar o utiliza r con diversos fines, animales silvestres, principa lmente en áreas donde se ha comprobado la presencia de la rabi a en éstos. Sugerir a los propietarios de anima les de compañ ía que participen en la prevención de la enfermedad por medio de la vacunación antirrábica y del sa neamiento básico. Fomentar las actividades de educación pa ra la sa lud y de participación social con énfasis en la posesión y cu idado responsable de perros y gatos. Informar a la población que la rabi a es mortal pero prevenible mediante la vacunación de perros y gatos y la atención oportuna de las personas agredidas. Sensibilizar a la población para que colabore llevando sus perros y gatos a vacunar o esterilizar y evitar que deambulen en la vía pública, así como promover la donación voluntaria y la tenencia responsable de perros y gatos. Promover que los propietarios de perros o gatos los lleven a esteri lizar a partir de los 2 meses de edad, o en su defecto, soliciten su elim inación humanitaria, cuando ca recen de condiciones para el control de estas poblaciones. Contar con el reg istro de perros y gatos como instrumento para la ubicación de estos an imales y sus propietarios responsables. Elaborar y difundir la reglamentación para la tenencia responsable de animales de compañia y el control de la fauna nociva. Promover junto con asociaciones de profesionales, Organ izaciones de la Sociedad Civil (OSC) e instituciones educativas la vacunación, esterilización, denuncia y captura de an imales en la ca lle.

Los grupos de población en riesgo se clasifican en: Personal de laboratorios, industrias o empresas que trabajan con el virus de la rabia. Persona l de centros de trabajo dedicados a la atención de animales potencia lmente transm isores de rabia (centros de atención cani na y clínicas veterinarias) . Profesionales de la sa lud y personas que manejan regularmente animales, tanto domésticos en estabu lación o de manejo intensivo, como silvestres en unidades de manejo para la conservación de la vida silvestre.

Vacunación en animales de compañía Es prioridad en la sa lud pública del país la vacunación en animales de compañía, ya que de manera ind irecta al proteger contra la rabia a los perros y gatos, se contribuye a reducir el ri esgo de transm isión de estos animales al ser humano con quien conviven . Para llevarla a cabo, se debe asegurar que la vacunación antirrábica: Se aplique en los puestos de vacunación de forma gratu ita, por parte del personal de salud del sector público en coordinación con el centro de atención canina a todos los perros y gatos que presenten sus propietarios, a partir del primer mes de nacidos, revacunarlos cuando cumplan los 3 meses de edad y posteriormente cada año y de por vida, a pa rtir de la fecha de su última aplicación. Se apliq ue por vía intramuscular en la reg ión posterior del muslo o subcutánea en la reg ión interescapular o lumbar y que la dosis corresponda a lo que recomienda el laboratorio de fabricación del biológico, utilizando agujas nuevas, estériles, desechables y de calibre adecuado, una por cada an imal. Se realice con vacuna de tipo inactivado, de la más alta ca lidad, con una potencia minima de 2 Ul por milil itro la cual cuente con la autorización para su uso em itida por autoridades del área correspondiente de la Secreta ría de Sa lud. Todo dueño de perro o gato vacunado contra la rabia por la Secretaría de Sa lud recibirá una constancia de vacunación, además de ser opcional su identificación mediante una placa, cincho, collar o cualquier otro medio que así haya sido establecido para su entrega en el puesto de vacunación. En áreas de persistencia de la rabia canina se podrá utilizar la vacuna antirrábica ora l, toda vez que se ha aprobado su uso por las autoridades competentes en el país.

Conservación y manejo de biológicos antirrábicos Los profesiona les, técn icos y auxiliares de la salud llevarán a cabo las actividades de conservación y manejo de los biológicos antirrábicos. La conservación implica mantener estos productos anti rrábicos protegidos de los efectos adversos ocasionados por el tiempo, la luz solar y la temperatura, utilizando cuartos fríos y refrigeradores que deberán mantenerse entre 2 oc y 8 oc y en hieleras o termos con una temperatura entre 4 oc a 8 oc.

12.4. Medidas de control

Protección a los grupos de población en riesgo Los profesionales, técnicos y auxiliares de la sa lud, llevarán a cabo acciones de protección a grupos de población en ri esgo, med iante actividades de inmunización específi ca de las personas expuestas.

12 · NOM-011-SSA2-2011, para la prevención

y control de la rabia humana y en los perros y gatos

Se llevan a cabo cuando se han presentado casos de rabia en huma-

no, en perro y/o gato confirmado por laboratorio, o bien al ocurrir la exposición de una o más personas con un perro o gato sospechoso,

Norma s oficiales

1

12

animal doméstico de interés económico en zona endémica así como

Al ocurrir la exposición de una o m ás personas con un perro o gato

con animal silvestre.

sospechoso en zona endém ica as í como con an im al silvestre, de manera inmediata el personal de salud debe id entifi carlas para realizar-

Ante la sospecha de un caso de rabia en humano, el personal de salud

les la valoración de la expos ición y la atención médico antirrábica que

acudirá al lugar donde se presentó y corrobora rá los signos o síntomas

proceda.

sugestivos de la enfermedad, los cuales son : Cefalea .

De manera inmediata, se procederá a la búsqueda de otras personas

Fiebre. Dolor rad ial en los sitios de la ag resión.

agredidas o en contacto con estos anima les.

Angustia.

Una vez localizado el an ima l agresor, en caso de estar muert o, un

Paresias.

médico, veterinario o persona l entrenado del municipio, comité de

Hidrofobia.

fomento, asociación ganadera local o centro de atenc ión canina

Aerofobia.

u otra instancia con la capacidad técn ica para hacerlo, extraerá el

Fotofobia.

encéfa lo de éste y será enviado al laborato rio donde se realizará el

Parálisis.

d iagnóstico, en tanto que se dispondrá del cadáver así como de los

Escurrim iento sa liva l.

restos de la cabeza.

Deshidrat ació n. Delirio.

Un resultado posit ivo obliga a corrobora r que todas las personas relaciona -

Convulsiones.

das al caso están en tratam iento, que la población ha sido informada sobre

Muerte.

el riesgo de presencia de más casos de esta enfermedad, así como la forma de prevenir daños en el los y en los animales con los que conviven.

Asimismo, el personal de sa lud investigará los antecedentes de exposición, como pudieran ser el contacto con la sal iva med iante mordedura,

Para el caso de perros y gatos sospechosos en los que no fue posible la

lamedura y/o manipu lación de un animal silvestre, animal domésti co de

toma de muestra de encéfalo, es de utilidad que las personas agredidas

interés económico, así como perros o gatos confirmados por laboratorio

informen sobre la presencia de algunos de los signos clínicos de la enfer-

o desaparecidos en área endémica.

medad en dichos an imales.

El paciente debe ser referido a unidades de segundo o tercer nivel de atención médica en caso de presenta r sig nos compatibles con esta

12.5. Vigilancia epidemiológica

enfermedad y/o antecedentes de exposición. De manera inmed iata, el persona l de sa lud procederá a la búsqueda de

La notificación de los casos sospechosos, probables, confirmados o des-

otras personas agredidas o en contacto co n el anima l, a fin de realizar la

cartados de rabia humana, deberá efectuarse siguiendo los lineam ientos

va loración de la exposición y la atención médica antirrábica que proceda .

señalados en la NOM-017-SSA2- 1994. El registro del caso y la defunción en el establecimiento para la atención médica se hará por el personal

Ante la presencia de un caso confirmado de rabia en perro o gato, el

de salud, de acuerdo a los lineamientos y formatos que indica la citada

personal de salud en coordinación con el del centro de atención can ina

Norma y corresponde n:

y demás instancias competentes, acudirá al lugar donde se presentó y re-

Estud io epidem io lógico de l caso:

cabará información sobre la ubicación geog ráfica de éste y antecedentes

Informe semana l de casos nuevos de enfermedades.

del animal rabioso, como son la especie, raza, edad, estado vacunal, nom-

Certi ficado de defunción.

bre del propietario y el laboratorio que rea lizó el diagnóstico e investigará

Formato para rectificac ión y ratificación de causa de muerte su-

si se dispone de la tipificación antigénica y genética del vi ru s.

jeta a vigilancia epidem iológ ica.

De manera inmediata el persona l de sa lud en coordinación con el del

Además debe registrar y enviar al CENAPRECE los siguientes docu-

centro de atención can ina y demás instancias competentes, procederá a

mentos complementa rios:

la búsqueda de otra s personas agred idas o en contact o con este an imal.

Historia y evolución cl íni ca . Estudios de laboratorio.

A continuación se llevará a cabo la vacunación antirrábica de perros y

Estudio y atención profi láctica de con tactos.

gatos del lugar. Para llevarla a cabo se utilizará la estrategia de ba rrido casa a casa, visita a cada una de las viviendas del área considerada. Los re-

Estudios de laboratorio

corridos del barrido casa a casa deben realizarse en dos áreas de trabajo: Área focal: considera la ubicación de la vivienda donde resida el animal

rabioso así como de otras viviendas con perros que convivieron con el

Los estudios de laboratorio específicos q ue se practiquen en personas y animales q ue se sospecha estén enfermos y sean portadores del virus de

an imal enfermo. La ubicación, distribución y distancia entre éstas permite

la rabia consistirán principalmente en la tom a de muestras de tejidos y

establecer posibles rutas de desplazamiento y recorrido de los animales.

líquidos recolectados conforme a lo siguiente:

Área perifocal: es aquélla circundante al área focal en la que es pro-

En el caso de perros y gatos agresores sacrificados o fallecidos duran-

bable que puedan presenta rse nuevos casos, determinados por la

te la observación de la enfermedad y algu nos sospec hosos retirados

presencia de mercados, escuelas, basureros, asentamientos irregula-

de la vía pública, o entregados por la población para sacrificarse, sus

res, falta de servicios públicos municipales y de sa lud, entre otros, que

cerebros deben estud iarse por laboratorio para corroborar si está

favorezcan la presencia de perros y gatos que no han sido vacunados.

presente o no el virus de la rabia .

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

En el caso de contacto con secreciones d e animales domésticos de

En el caso de las personas fa llecidas y en los animales sacrificados

interés económico que se sospecha est én enfermos de rabia o bien

y m uertos de ma nera natu ral, se aplica el d iagnóstico

postmortem.

anima les si lvestres agresores, si pueden loca liza rse, se debe disponer de sus cerebros pa ra ser estudiados por laboratorio y corroborar la presencia o no de vi rus de la rab ia.

12.6. Tratamiento

La interpretación de los resultados en el d iag nóstico intra vitam (con el animal vivo), refi eren que uno positi vo ind ica q ue hay rabia, uno negativo, no necesa ri amente elim ina la posibilidad de infecció n por

El tratamiento se lleva rá a cabo med iante la aplicación de vacuna anti-

postmortem (con el ani mal

rrábica humana y, según sea el caso, la aplicación de inmunoglobuli-

lo que se debe rea liza r el diagnósti co muerto), en su caso.

12 · NOM·011·SSA2 ·2011, para la prevención y control de la rabia humana y en los perros y gatos

na antirrábica humana.

Normas oficiales

--~UM~UW~WM~~~WU~~~L---------------------w

Modificación a NOM-006-SSA2-1 993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crón ica, causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae; se adquiere por la vía aérea prin cipalmente. Es una enfermedad

Caso de tuberculosis no confirmado: enfermo pediátrico y adulto en qu ien la sintomatología, signos físicos, elementos auxiliares de

sistémica que afecta mayoritariamente al sist ema resp iratorio. Ataca al estado general y si no es t ratada oportu na y eficientemente, puede causar

culosis con resultado bacteriológico negativo inicial. Caso probable de tuberculosis pulmonar (sintomático res-

la muerte a quien la padece.

piratorio): toda persona que tiene tos con expectoración o hemoptis is, si n importar el t iempo de evo lución, en la que deben

En México la tubercu losi s farmacorresistente represe nta un problema de salud permanente, debido a los múltiples facto res que la condicionan y al problema terapéutico que representa. Un régimen eficaz de quimiote-

de agotarse los recursos de diagnóstico p revios a iniciar el tratamiento. En niños, tos con o sin expecto ración, durante 2 o más

rap ia acortado, estrictament e supervisado, es la principal estrategia que garantiza la curación y en consecuencia previene la aparición de casos de res istencia bacteriana. En México, el Prog rama de Acción Tubercu losis, tiene como prioridad foca lizar y reforzar las acciones necesarias para la detección, prevención y tratamiento oportuno en las áreas de mayor riesgo.

diagnóstico y respuest a terapéut ica sugieren la existencia de tuber-

semanas. Caso de tuberculosis descartado: todo caso probable de tuberculosis en quien se compruebe por laboratorio otra etiología diferente al complejo M. tuberculosis. Caso probable de tuberculosis meníngea: toda persona que presente cefa lea persistente y/o vómito y/o afección de pares craneales y/o alteración del estado de alerta con una evolución subaguda mayor o ig ual a 7 días con o sin antecedentes de contacto con caso de tubercu losis pu lmona r.

Esta Norma tiene por objeto establecer los proced imientos para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud (1.1 ).

Caso confirmado de tuberculosis meníngea: todo caso probable que cuenta con confirmación por laboratorio (BAAR, cultivo o PCR

Esta Norma es de observancia obligatoria pa ra todo el personal de sa lud,

en LCR) o histopatología de la presencia de M. tuberculosis. Tuberculosis latente o infección tuberculosa: persona que pre-

público, socia l y privado en las un idades de atención médica del Sistema

senta PPD positivo, sin man ifestaciones clínicas de enfermedad.

Nacional de Salud (1.2).

Tuberculosis multifarmacorresistente (TBMFR): tuberculosis en la cual un microorgan ismo del complejo M. tuberculosis no es susceptible a la acción de isoniacida ni de rifampicina, admin istradas

13.1. Definiciones (3) Tuberculosis: enfermedad infecciosa, generalmente crónica, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M.

bovis, M. microti, M. africanum y M. canettii), que se transmite del enfermo al sujeto sano por inha lación de materi al infectante, ingestión de leche contaminada por dicho complejo, contacto con personas enfermas baci líferas o anima les bovinos enfermos. Caso de tuberculosis: persona en qu ien se estab lece el d iagnóst ico de tu bercu los is pu lmo nar o extrapul mona r y se clasifica en caso con-

simu ltá neamente.

13.2. Registro Todo caso de tubercu losis debe reg istrarse en los establecimientos para atención médica de los sectores público, social y privado, por med io de un exped iente clínico, tarjeta de tratamiento, cuaderno de reg istro y seguimiento y ser notificado a la Secretaría de Sa lud.

Caso de tuberculosis confirmado: enfermo cuyo diagnóstico de tuber-

La tuberculosis meníngea es de notificación inmed iata dentro de la s siguientes 24 horas de que se tenga conocimiento del caso y tendrá que

culosis ha sido comprobado por baciloscopia, cultivo o histopatología.

acompañarse del estudio epidemiológico correspondiente.

firmado o caso no con fir mado, por bacteriología o histopatología.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

La tuberculosis del aparato respiratorio y otras formas son de notificación

sonas privadas de su li bertad, jorna leros, migrantes, usua ri os de drogas,

sema nal y mensual y requ ieren estudio epidemiológico.

alcohó licos, personas q ue viven con d iabet es, inmunocomprometidos, asilos, fábricas, albergues, grupos indígenas y personas que viven con el virus del VIH.

13.3. Medidas de prevención Diagnóstico

Educación para la salud

La confirmación de la p resencia de l M.

tuberculosis se lleva rá a cabo

media nte bacteriología, principalmente por baciloscopia o cultivo, Desarrollar accio nes que prom ueva n actitudes q ue mejoren la sa lud

mediante cu ltivo de fragmento de tejidos, fluidos o secreciones de ór-

ind ividua l, fami liar y colectiva t endientes a prevenir la t ubercu losis

ganos de pac ientes co n man ifestac io nes clínicas, rad io lóg icas y datos

en la población .

epidemiológ icos compatibl es con la enfermedad. De toda m uestra de

Promover el desarrollo de hábitos nutriciona les sa ludables en todas

tej ido u órgano de pacientes para examen hi stopatológico, además

las edades y etapas de la vida. Fomenta r el desarrollo de actividades de saneamiento básico a nivel

de bacteriología, pa ra el ais lamiento e identificación de M.

famil iar, a fin de fomentar y mejorar las cond iciones sanita ri as de la

mediante cu ltivo.

de someterse a este estud io, una fracción deberá enviarse al servicio

tuberculosis

vivienda. Informar a la población trabajadora sobre riesgos ambienta les en el trabajo, como polvos, fibras, humos, trabajar en contacto con anima-

La baciloscopia se debe realizar: En cualqu ier muestra clínica, excepto o rina.

les bovinos enfe rm os, etc., que pueden asociarse a la apa ri ción de

En todos los casos probab les entre co nsultantes, sin importar el mo-

tuberculosis pu lmonar, así como las medidas específicas de higiene

t ivo de demanda, entre los contactos sintomáticos de un caso de

y seg uridad en el trabajo, re lacionadas con esta enfermedad.

tubercu losis y en g rupos o poblaciones de alto riesgo. Se debe reali-

Sensibilizar al enfermo de tubercu losis de la im portancia del estudio

zar en t res muestras de expectoración sucesivas. Debe asegurarse la

de todas aquellas personas con qu ienes convive de manera cotid ia-

toma y el envío de muestras adecuadas al laboratorio.

na.

Si la prim era serie de tres baciloscopias hubiera resu ltado negativa y no se confirma otro diag nóstico y en q uienes se sospeche tuber-

Quimioprofilaxis

culosis, se debe tomar otra serie de tres baciloscopias; si el resultado fuera aún negativo y persisten sus sínto mas, rea lizar cultivo.

La quimioprofilaxis se llevará a cabo de la sig uiente manera :

El cultivo se debe solicita r en las sig uientes situaciones:

Se adm inistrará durante 6 meses a los contactos menores de 5 años,

Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y rad iológ ica de

con o sin antecedente de vacunación con BCG en quienes se haya

tuberculosis pulmonar con resu ltado negativo de seis bacilos-

descartado tubercu losis.

copias de expectoración,

Se adm ini stra rá du rante 6 meses a los contactos de 5 a 14 años de

Para el d iagnóstico, en los casos de sospecha de tubercu losis de

edad, no vacu nados con BCG, en qu ienes se haya desca rtado tuber-

loca lización extrapu lmo nar.

cu losis.

En todo caso en el que se sospeche tubercu losis rena l o geni-

Se debe aplicar a los contactos de 15 años o más, con infección por

tourinaria.

VIH o con otra ca usa de inmunocomprom iso, durante 12 meses, previamente se debe desca rtar tuberculosis.

Para el diagnóstico en caso de sospecha de tuberculosis y VIH/ SIDA.

El fármaco a usar es la isoniacida a dosis de 5 a 1O mg en adu ltos, por

En caso de sospecha de tubercu losis en niños.

kg de peso por día, sin exceder de 300 mg en una toma diaria por vía oral, estrictamente supervisada .

En pacientes suj etos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes persiste la baciloscopia positiva.

Medidas de control

Para confirmar el fracaso del tratam iento. Para el d iagnóstico, en los casos con sospecha de tuberculosis fa r-

Comprende la protección de la població n mediante la identificación, el

macorresistente, o con motivo de invest igaciones epidem iológ icas,

d iagnóstico oportuno, el registro y la notificación del caso, el tratamien-

terapéut icas y bacteriológicas.

to estrictamente supervisado y el segu imiento mensual del paciente, así como el estudio de sus contactos, la qui mioprofilaxis y la promoción de

Para precisar la loca lización y la extensión de las lesiones, se debe realizar

la salud.

estudio rad iológico; en niños es indispensable.

Identificación

Tratamiento de la tuberculosis

La tuberculosis pulmonar confirmada por baciloscopia es la fuente

El tratam iento se prescribe por el persona l de sa lud, se admini stra en

de infección más frecuente y constituye el objetivo fundamental de

cua lquier loca lización de la enfermedad.

las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento, para el control de la enfermedad.

Se distingue en: Primario acortado.

La búsqueda de casos se debe rea liza r entre consultantes con tos y ex-

Retratam iento primario.

pectoración sin importa r el mot ivo de la demanda, entre los contactos

Retrata miento estanda rizado.

de un caso de tubercu losis y en grupos vulnerables o de alto riesgo: per-

Retratamiento ind ividualizado.

13 · Modificación a NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud

Normas oficiales Los dos últimos deben ser prescritos por el persona l de salud experto en farmacorresistencia, autorizado por el Grupo Nacional Asesor en Tuberculosis Farmacorresistente.

1

13

to, si es posible cada 2 meses. La cu ración del enfermo adulto ocu rre muy frecuentemente con persistencia de lesiones cicatriciales, evidentes en la radiografía de tórax, por lo que el control debe basarse en la evaluación clín ica y bacteriológica.

Todos los trata mientos deben ser estrictamente supervisa dos por personal de salud o personal comunitario capacitado. Los fármacos de primera línea que se util izan en el trata miento prim ario de la tuberculosis son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E)

Evaluación del tratamiento primario Al completar el tratamiento, el caso debe clasificarse como: Curado. Término de tratamiento. Fracaso.

El tratamiento primario acortado de la tuberculosis incluye los sigu ientes fá rmacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E), se instituye a todo caso nuevo que nunca ha recibido tratami ento.

Deberá realizarse un estudio a todos los contactos inmediatamente después de conocerse el caso de tuberculosis, y se repetirá, de presentarse sínto mas de tubercu losis, du ra nte el tratam iento del enfermo.

El esq uema de tratamiento pri ma ri o acortado se debe administrar aproximadamente durante 25 sem anas, hasta completar 1OS dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis y fase de sostén, 45 dosis.

A estos contactos se les debe reali za r los sigu ientes estud ios: clínicoepidemiológico, bacteriológico en casos probables que presenten sintomatología, y radiológico en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 años inmunocomprometidos con o sin síntomas.

En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (d iseminada), u ósea, el tratamiento debe ser administrado durante 1 año aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2 meses; y fase de sostén, 1O meses. El t ratam ien to prima ri o debe te ner seguimiento mensual con baciloscopia hasta el térm ino del tratamiento. En niños el seguimiento será cl íni co mensua l y rad io lógico con la frecuenc ia que ind ique el médico tratante.

13.4.1nfección porVIH/SIDA y tuberculosis La infección por VIH es una cond ición predisponent e para adquirir tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. A todos los pacientes con VIH/SIDA que presenten tos con fl ema se les deberá practicar baciloscopias en expectoración, en serie de tres,

Cuando un paciente abandona el tra tamiento, recae o fracasa a un tratamiento primario acortado, deberá recibir un retrata miento primario.

y cultivo para búsqueda intencionada de tuberculosis, ya que estos pacientes se consideran de alto riesgo para desarrollar la enferme-

El retratamiento primario de la tuberculosis incluye los sigu ientes fármacos: ison iacida, rifam picina, pirazinamida, eta mbutol y estreptomicina,

dad. Todos los pacientes VI H positivos deben ser sometidos a una prueba de PPD y eva luados de acuerdo al resultado de la misma.

hasta complet ar 150 dosis, dividido en tres fases : fase intensiva 60 dosis, fase intermedia 30 dosis y fase de sostén 60 dosis.

A todos los pacientes PPD pos itivos se les debe investigar la presencia de tuberculosis activa. En ausencia de síntomas específicos, rea-

Todos los en ferm os que fracasaron, abandonaron o recayeron a un retratamiento primario, deberán ser eval uados por el grupo de expertos en

en serie de tres.

tuberculosis farmacorresistente en los Estados (Com ités Estatales), quienes definirán el manejo, segu im iento de casos y est ablecerán las accio-

cia de enfermedad activa, deben de recibir profilaxis con ison iacida. Todos los pacient es VIH positivos en quien se demuestre tubercu lo-

nes de prevención y control.

sis pu lmonar activa deben recibir tratamiento primario.

lizar al menos radiografía de tórax y baciloscopia en expectoración

Control del tratamiento primario Control clínico: se llevará a ca bo cada mes, o en menor lapso cuando la evolución del enfermo lo requiera, con rev isión del estado general del enfermo, evolución de los síntomas, sobre todo en niños, verificación de ingesta, tolerancia y deglución del fá rm aco. Control bacteriológico: con una bacil oscopia mensual. Será favorab le cuando la baciloscopia sea negativa desde el tercer mes de tratamiento, o antes, y persista neg ati va hasta terminar las dos is requeridas para cada esquema; y desfavorab le cuando persista positiva d esde el cua rto mes de tratamiento (sospecha de fracaso o farmacor resistenc ia) o prese nte baciloscopias positivas en meses co nsecutivos, después de un periodo de negativizac ión. Control rad iológico: se efectuará en adultos como estud io complementa rí o; en niños es indispensable al inicio y al final del tratamien-

Aquellos pacientes VIH positivos con PPD positivo, pero sin eviden-

En todos los pacientes con VIH positivo y tuberculosis, afección al Sistema Nervioso Ce nt ra l SNC o enfermedad avanzada (linfocitos CD4+ menores de 100 célu las/mm 3) el tratam iento será de acuerdo con la guía para la atención médica de pacientes con infección por VIH/SIDA en consu lta externa y hospitales.

13.5. Tuberculosis farmacorresistente La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en tuberculosis es a través de la detección oportuna y curación de todo s los casos nuevos. Se debe sospechar farmacorresistencia en todo paciente con tuberculosis que curse con recaída, mú lti ples abandonos y fracaso a un retratamiento primario.

Ma nua l CTO de Medi cina y Ciru gía, 2.8 edición Se debe demostrar por cultivo la presencia de bacterias resistentes a isoniacida y rifampicina en fo rm a simultánea, independientemente de la resistencia concom itante a otros fármacos. Antes de iniciar el tratamiento se deberá asegurar la disponibilidad de los fármacos antituberculosis para todo el periodo de tratamiento, y establecerá una carta de compromiso informado de aceptación y terminación de tratamiento. El personal de salud se compromete a dar seg uimiento del tratamiento en el paciente hasta su curación y este último se compromete a tomar el tratamiento hasta su curación, enterado de los riesgos que corre si lo abandona. Se debe explicar al enfermo de manera clara y co mpleta las características del tratamiento farmacológ ico y el riesgo de interrumpirlo.

13 · Modifi cación a NOM·006·SSA2·1993, para la prev ención y control de la tuberculo sis en la atención primaria a la salud

El paciente deberá contar con una residencia fij a durante el tratamiento. Los enfermos que fracasan, abandonan o recaen a un retrata miento con fármacos de segunda línea deberán ser enviados al Centro Nacional de Referencia en donde se eva luará y recomendará una estrateg ia de tratamiento.

13.6. Notificación Todos los casos de tuberculosis son objeto de notificación obligada por parte de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud.

Normas oficiales

•

NOM-039-SSA2-2 002, para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual La Organización Mundial de la Sa lud recom ienda como estrategia fundamental para la prevención y control del VIH/SIDA el d iagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Las ITS son ca usa de enfermedad aguda, crón ica, infert ilidad y muerte, con graves consecuencias médicas, socia les, económicas y psicológicas, para millones de personas. El impacto de estas infecciones es magnificado por su potencia l para facilitar la propagación de la infección por el VI H.

Prácticas sexuales de riesgo: actividades en las que existe penetración y/o contacto pene-ano, pene-vagina, pene-boca, pene-manoboca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-ano-vagina; o con

objetos cont am inados con secreciones sexua les o sangre utilizados durante la relación sexua l, sin el uso correcto y sistem áti co de una barrera mecánica, pa ra evitar el intercam bio de secreciones o líqu idos potencialmente infectantes.

14.2. Promoción de la salud

(5.1)

Las ITS representan un grave problema de salud sexual y reproductiva, no sólo al interior de los grupos de población con prácticas de riesgo, sino también en aquellas personas de la población general que llegan a exponerse al contagio inadvertid o con pa rej as ya infectadas pertenecientes a

Todas las unidades de salud deben realizar acciones de promoción de la sa lud tendientes a informar a la población sobre la magnitud y trascen-

grupos con prácticas de riesgo para adq uirir y transmitir estas infeccio-

dencia en la sa lud de las ITS.

nes, a través de contactos sexua les sin protección. En México, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer nivel de atención médica y se ubica n entre las diez primeras ca usas de morbilidad genera l en el g rupo de 15 a 44 años de edad. Esta Norma tiene por objeto establecer los procedimientos del Sistema Naciona l de Salud para la prevención y el control de las ITS (1.1 ). Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal médico y para méd ico que preste servicios re lacionados

En materia de educación para la salud, el personal de sa lud debe realizar programas educativos para informa r sobre las ITS, sus mecanismos de transmisión, diagnóstico y tratamiento a la población en general.

14.3. Medidas de prevención Prevención primaria (5.2.1)

con la prevención, tratamiento y control de las infecciones de transmi-

La prevención de las ITS se debe llevar a cabo en toda la población, tomando en consi deración los med ios de transm isión de estas infecciones,

sión sexua l (1.2).

además de llevar a cabo acciones más específicas y frecuentes dirigidas a poblaciones con prácticas sexua les de riesgo o vulnerables.

14.1. Definiciones (3)

Está dirigida a aumentar la autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos socia les, con el propósito de que colaboren activamente en el cuidado de su salud.

Práctica sexual protegida: aq uélla en la cual se utiliza correcta-

mente una barrera mecán ica, como el condón de látex (masculino) o de poliu retano (femen ino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre. Práctica sexual segura: aq uélla en la cua l no existen ni penetración

ni traspaso de secreciones sexua les (líqu ido pre-eyacu latorio, semen y secreción vaginal) o de sangre.

Prevención secundaria (5.2.2) Debe estar dirigida a: Promover servicios de salud públicos y privados para el d iagnóstico y trata miento oportunos que eviten el desarrollo de secuelas de los pacientes con ITS.

Manual CTO de Medic ina y Ci rugía, 2 .a edició n

Proveer servicios accesibles, aceptables y eficaces de asistencia, en los cua les se proporcione consejería, diagnóstico, tratam iento eficaz

El tratamiento del paciente con herpes gen ital, en su primer episodio, debe incluir una de las siguientes alternativas:

y oportuno a pacientes sintomáticos, asintomáticos, y a sus parejas

Ac iclovir.

sexuales. Prestar servicios de prevención, consejería y asistencia de lTS en el contexto de la atención materno-infantil, prenatal, de planificación

Famciclovir.

familiar y detección oportuna de cáncer y en los servicios especializados de VlH/SlDA.

14.4. Medidas de control

(5.3)

Valaciclovir. Los cuadros de herpes gen ital durante el embarazo deben ser tratados con aciclovir. Cuando existan lesiones por herpes gen ital debe realizarse la operación cesárea, ya que el riesgo de transm isión durante el parto es de cerca de un 85o/o. Los recién nacidos con evidencia de herpes neonatal deben ser tratados con aciclovir.

Es necesario corroborar el diagnóstico de lTS mediante criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio.

Granuloma inguinal (5·4·3)

Los objetivos de las med idas de control deben orientarse a: Establecer un diagnóstico correcto (sindromático y/o etiológico).

Paciente con úlcera fácilmente sangrante en gen itales en qu ien se demuestre por biopsia o impronta cuerpos de Donovan.

Se debe realizar el diagnóstico sindromático en las unidades del primer nivel de atención médica que no cuenten con un laboratorio en donde se realicen las pruebas de detección para las lTS. El diagnóstico etiológico debe utilizarse cuando las unidades de segundo y tercer nive l de atención méd ica cuenten con un laboratorio, en donde se rea licen las pruebas de detección para las ITS. Proporcionar un tratamiento específico, eficaz y oportuno, para curar y prevenir las complicaciones asociadas a las lTS. Disminuir el riesgo de transmisión al producto en el caso de mujeres embarazadas y, en su caso, establecer las medidas de seguimiento y atención a productos potencialmente infectados. Tratamiento y notificación de los casos diagnosticados.

El tratamiento de los pacientes con granuloma inguinal debe mantenerse hasta que todas las lesiones hayan sanado completamente y debe utilizarse uno de los siguientes esquemas: Doxiciclina. Trimetoprim más sulfametoxasol. Ciprofloxacina. Eritromicina. Azitrom icina.

Linfogranuloma venéreo (5·4·4) {LGV) Pacientes con úlcera genital, adenopatía femoral o inguinal en quien se demuestre por serología o fijación de complemento 1 mayor de 64 de

Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 y L3. La biopsia para establecer el

14.5. Tratamiento

diagnóstico está contraind icada. El tratamiento del linfogranu loma venero debe inclu ir el siguiente manejo: Drenaj e por aspiración de los ganglios afectados (bubones) solamente cuando exista inminencia de ruptura.

Estas enfermedades se caracterizan inicia lmente por úlceras genita les. En función de la patolgía los tratamientos son los que se explican a conti-

Doxicicl ina.

nuación.

Eritromicina.

Chancro blando (Chancro id e) (5.4.1)

El paciente debe vig ilarse clínicamente hasta que los signos y síntomas hayan desaparecido.

Paciente con úlcera o chancro doloroso en genita les en quien se demuestre por cultivo o confirmación Haemoph il us ducreyi. El tratamiento de los pacientes con chancro b lando debe incluir una de las siguientes alternativas:

Sífilis (5·4·5)

Azitromicina.

Sífilis primaria: presencia de una o más úlceras genita les o chancro duro de bordes elevados y bien defin idos en el sitio de la inoculación e indolora.

Ceftriaxona. Ciprofloxacina.

Sífilis secundaria: se manifiesta por la presencia de exantema cutáneo, condilomas planos en región anogenital y pápulas en palmas y

Eritromicina. A todos los pacientes con infección por Haemophilus ducreyi se les debe rea lizar una prueba de detección para VlH .

plantas. Sífilis latente: ausencia de signos y en el (la) paciente con pruebas serológicas reactivas de VDRL y FTA. Sífilis terciaria: etapa tard ía de la enfermedad que se caracteriza por el goma sifi lítico.

Herpes genital (5.4.2) Paciente con vesículas y/o úlceras en genitales en quien se demuestre por cultivo, inmunofluorescencia o PCR el Herpes simple 1 y 2.

14 · NOM-039-SSA2 -2002, para la prevención

y control de l as infecciones de transmisión sex ual

El tratamiento de la sífilis debe incluir los sigu ientes esquemas: Sífilis primaria y secundaria: penicilina. Sífilis latente temprana: penicilina.

Normas oficiales Sífilis latente tardía: penicilina. Sífilis terciaria: penicilina. Neurosífi lis: penicilina

1

14

El tratamiento de los pacientes con uretritis gonocócica se debe realizar de la siguiente manera : Ceftriaxona. Ciprofloxacina .

En caso de coinfectados por VI H y sífilis con alergia a penici lina, se debe desensibilizar al paciente y tratarse con penicil ina.

Ofloxacina.

El seg uim iento de los pacientes con sífi lis primaria y secundaria debe hacerse con pruebas serológ icas cuantitativas a los 3, 6 y 12 meses. En los pacientes con coinfección de VIH, el segu imiento serológ ico debe hacer-

Cefixime.

Azitromicina. Doxiciclina .

Uretritis no gonocócica (5.5.2)

se a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Toda mujer embarazada se le debe rea lizar la prueba de VDRL o RPR e IF para Treponema pallidum durante la primera visita prenatal, independientemente del trimestre de la gestación en que se encuen tre, y posterior al parto. El persona l de salud no debe d ar de alta a ninguna mujer posteri or al parto sin que se le haya realizado la prueba de VDRL o RPR.

Paciente en quien se aísle por cultivo, por inmunofluorescencia Chlamydia trachomatis y/o pruebas de amplificación de ácido nucleico como la reacción de ligasa en cadena (LCR) en secreción genital y orina. El tratamiento de los pacientes con uretrit is no gonocócica debe incluir uno de los sigu ientes esq uemas: Azitromicina.

Toda mujer embarazada con sífi lis se debe realizar la prueba de detección para VIH, previo consentimiento informado por escrito. En caso de resu l-

Doxiciclina.

tar positiva la pru eba de VIH, se les debe cana lizar al servicio especializado que ofrezca tratamiento preventivo de transm isión perinatal del VI H.

Ofloxacina.

Eritromicina. Levofloxaci na.

El seguimiento debe real izarse con pruebas serológicas c uantitativas como el VDRL en cada t rim est re y posterio r al part o a los 3, 6 y 12

Cervicitis mucopurulenta (5.5.3)

meses.

Toda mujer con secreción mucopu rul enta en quien se confi rm e por cultivo o estudios de inmunofluorescencia o amplificación de ácidos nuclei-

EI diagnóstico de sífilis congénita se establece en:

cos (LCR) Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae.

Los niños nacidos de madres con antecedentes de infección por Tre-

ponema pallidum no tratada. Los niños que no fueron examinados radio lógica mente o por líquido cefalorraquídeo. Los niños que t ienen una o más radiografías y pruebas de líquido cefa lorraqu íd eo positivas para sífilis congén ita . Los niños con manifestaciones clínicas de sífili s congén ita y en quie-

El tratamiento debe incluir ceftri axo na y doxici lina.

Enfermedades caracterizadas por flujo vaginal (5.6)

placenta y necropsia.

Toda mujer con descarga vagina l con o sin síntomas agregados prurito y mal olor en quienes se aísle por examen directo en fresco, cultivo o téc-

Los niños nacidos de madres con lesiones sifi líticas al momento del

nica de PCR los siguientes organismos:Trichomonas vaginalis, Gardnerella

parto.

vaginalis, Candida a/bicans.

nes se identificó Treponema pallidum de lesiones, cordón umbilical,

El tratamiento de la sífi lis congén ita debe ser: Administrar penicilina G sód ica cristalina.

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) (5.7)

Penicilina G benzatínica.

Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin síntomas acompañantes como son: descarga vagina l, d ispa reun ia, metrorra-

Los niños con sífi lis congénita alérg icos a la penicilina deben someterse a esquemas de desensibil ización.

gia, disuria, dolor durante la menstruación y en q uien se corroboren por cu ltivo, técnicas de gabinete o p ru ebas de PCR los siguientes

El seg uimiento neonatal del hijo de madre con sífili s debe efectuarse al

agentes: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, g ramnegativos, anaerobios y

mes, 2, 4, 6 y 12 meses.

estreptococos.

Enfermedades que se caracterizan por uretritis y cervicitis

El tratamiento debe inclu ir siempre antimicrobianos útiles contra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, g ramneg ativos, anaerobios y

Uretritis y cervicitis gonocócica (5.5.1)

Virus del papiloma humano (VPH) (5.8)

Paciente con desca rga mucopuru lenta o purulenta uretra l o cervica l en quien se demuestre por cultivo o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, cola la reacción en cadena de la ligasa (LCR) o de PCR Neisseria

Todo paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el área genital en qu ien se demuestre por colposcopia, penoscopia, biopsia, citología exfoliativa (coilocitos), técnica de PCR la presencia de VPH o lesiones

gonorrhoeae en secreción uretra l y/o orina.

secu ndarias al mismo.

Penicilina G procaínica.

estreptococos.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

El tratamiento de las verrugas externas debe incluir uno de los siguientes esquemas: Podofi lina. lmiquimod. Podofilotoxina. Crioterapia con nitrógeno líquido o dióxido de carbono. Remoción quirúrgica.

No existe un tratamiento específico para la infección por VHA. Están dispon ibles dos productos para la prevención de la hepatitis A: lnmunog lobu lina humana 0.2 ml!kg de peso dentro de las dos primeras semanas de la exposición . Vacuna para hepatitis A, la cua l se aplicará como dosis inicial y a los 6 y 12 meses los refuerzos.

Aplicación de interferón. Aplicación de ácido tricloroacético.

Hepatitis B

Infecciones por ectoparásitos (5.9)

Caso sospechoso es todo paciente con ictericia y fatiga extrema.

Caso sospechoso es todo paciente que presente una dermatosis pruriginosa, que tiende a ser generalizada y se ca racterice por pápulas, costras

Caso definitivo. Infección aguda supone todo paciente con ictericia y fatiga extrema en quien se demuestre por serología lgM para el antígeno

hemáticas, vesículas pequeñas y tún eles, loca lizadas predominantemen-

core de hepatitis B, antígeno de superfi cie (Ags) y antígen o e de la hepa-

te en los pliegues y genitales.

t itis B.

Caso definitivo a escabiasis es todo paciente con una dermatosis pruriginosa, que tiende a ser generalizada y se caracteriza por pápulas, costras

vos para hepatitis B.

Infección crónica es aquel paciente asintomático con Ags o Age positi-

hemáticas, vesículas pequeñas y túneles, localizadas predominantemente en los pliegues y genitales en quien se demuestre por rapado de las lesiones, biopsia o respuesta al tratamiento de Sarcoptes scebiei. El tratamiento debe incluir una de las siguientes alternativas: una o más aplicaciones locales de linda no al 1% loción, benzoato de bencilo al 20%, permectina crema al 5%. En casos graves (escabiasis noruega) la iverm ectina en una sola dosis de 200 mg por kg de peso ha demostrado ser útil.

El tratamiento de la hepatitis B incluye: interferón alfa 2b S-millones Ul tres veces por semana durante 16 semanas subcutáneo y lamivud ina 100 mg c-24. La prevención para la infección por VHB debe incluir: Vacuna de hepatitis B a dosis de O, 1 y 6 meses. La aplicación de inmunog lobu lina, 0.06 m l/kg intramu scular dosis única.

Amibiasis genital El agente causal de la amibiasis es la Entamoeba histolytica. La amibiasis genital se manifiesta por un proceso ulceroso destructivo que puede confundirse o asociarse con lesiones ulcerosas producidas por otras ITS.

14.6. Vigilancia epidemiológica ( 6) Las ITS son enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica y de notifi-

Debe investiga rse el antecedente de prácticas sexua les anogenitales o inmunocomprom iso. El diagnóstico debe establecerse con la demostración histológica de trofozoitos en el tejido afectado. El tratamiento debe incluir metronidazoiSOO mg v.o. cada 8 horas por 1Odías.

cación obligatoria a la autoridad san ita ria más cerca na. La vig ilancia epidem iológica de las ITS debe rea liza rse considerando tanto las necesidades de prevención y protección de la sa lud de las enfermedades transmisibles, como el respeto a la dign idad de los afectados, que comprende su derecho a: servicios de calidad, confidencia lidad, privada y un trato equitativo y no discriminatorio, actitud que debe promoverse entre el persona l que labora en las instituciones de salud.

Pediculosis pubis El agente causa l es Phthirus pubis. Se manifiesta por prurito y la presencia de piojos o liend res en el ve llo púbico.

Las ITS, independ ientemente de la información d iaria, deben ser incluidas en la notificación semanal de enferm edades transmisibles por todas las instituciones del Sistema Nacional de Sa lud, de acuerdo con las disposi-

EI tratamiento debe incluir shampoo de li nda no al1 %, aplicado por 4 mi-

ciones establecidas por la NOM-01 7-SSA2-1 994, para la vigilancia epidem iológica.

nutos en las áreas afectadas.

ITS prevenibles por vacunación

El estud io, segu im iento y control de casos y contactos de pacientes con ITS deben hacerse de acuerdo con las disposiciones establecidas por la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica.

Actua lmente, las ITS prevenibles por vacunación son la hepatitis A y hepatitis B.

Hepatitis A

La investigación de los casos índ ice y de los contactos debe llevarse a cabo en las personas con diagnóstico de ITS comprobado, previo consentim iento de los pacientes, conservando la confidencialidad de la in-

Caso sospechoso es todo paciente con ictericia y fatiga extrema.

formac ión.

Caso definitivo es todo paciente con ictericia y fatiga extrema en quien se demuestre por serolog ía lgM para hepatitis viral A.

Cuando el paciente sea mayor de edad, se obtendrá la información y con-

14 · NOM-039-SSA2-2002, para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual

sentimiento directamente de él con la firma correspondiente o, en su

Normas oficiales caso, huella dactilar. En el caso de menores de edad, o personas imposibilitadas para dar su consentimiento, se procurará, mediante la consejería apropiada, obtener la información y consentimiento del padre, la madre, tutor o representante lega l. La ausencia de responsables legales no justi-

1

14

del menor, se incluirá una nota en el expediente, que rubricará el responsable del servicio.

ticará la negación de atención. Los adolescentes son una población vulnerable, por lo que se considera una prioridad evita r la deserción y la falta

El personal de salud y las instituciones encargadas de la atención del paciente con ITS, deben observar las disposiciones respecto al carácter legal y confidencial del exped iente clín ico, según lo establece la NOM-

de adhesión al trata miento. En caso de no present arse los responsab les

168-SSA 1-1998, del expediente clínico.

•

Normas oficiales

NOM-041-SSA2-2 011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama En las mujeres mexicanas, a partir del año 2006, el ca rcinoma mama rio se convirtió en la primera causa de muerte por cáncer.

de vida sanos que contribuyan a disminuir la morbilidad por el cáncer de la mama, así como fomentar la demanda de la detección temprana con el objeto de mejorar la oportu nidad del d iagnóstico y tratamiento (5.1 ).

La Norma pa ra la prevenció n, d iagnóstico, t rata m iento, control y vig ilancia epidemiológ ica del cá ncer de ma ma deberá ori entar el desa rro llo del programa de cá ncer de mama t end iente a alcanzar la mayor cobertura de las mujeres en riesgo de padecer cá ncer de mama y por supuesto a

Las actividades de det ecció n del cá ncer de mama, consist en en tres t ipos de intervenció n específi ca que va n d irig idos a la po blació n femenina de acuerdo con su g ru po de edad o vulnerabilidad y son (5.2):

recibir los tratam ientos que gara nt icen su recuperaci6n.

Autoexploración, pa ra el d iag nóstico t emprano.

El Sistema Naciona l de Sa lud debe favorecer estilos de vida saludables en las m ujeres mexicanas pa ra dism in uir los riesgos de esta patolog ía, así

Mastografia, para la identificación en fase preclínica.

Examen clín ico, para el diagnóstico temprano.

como vigilar perm anentemente los factores de ri esgo, a fi n de prevenir o detectar t empra namente esta patolog ía y contribuir de ese modo a la dism inución de la mo rbilidad y mo rta lidad por esta ca usa. Por otro lado, la Organización Mundia l de la Sa lud recomienda la educación sobre el cáncer de ma ma d irigida a sensibilizar a las mujeres sobre la importa ncia de conocer las características normales de sus mamas y dema ndar atención méd ica si descubren alg una ano rm alidad, así como la exploración clínica ante la ausencia de servicios de tamizaj e por mastografía, aunque

La mastografía o mamografía es el estu d io rad iológ ico de las mamas, to mado con un aparato (mastóg rafo) diseñado especialmente para este fi n, con el q ue pod rán efectuar mastog rafias de dos tipos (3.32):

Mastografía de tamizaje: estudi o realizado pa ra la det ección tempra na de cá ncer de mama a m ujeres apa rentemente sa nas. Mastografía diagnóstica: estudio realizado como parte de la evaluación diag nóstica por res ulta do de imagen sospechosa o en muj eres con sínto mas clínicos de pato log ía mamaria sospechosa de cáncer.

únicamente los programas de tamizaj e orga nizados de mastografía pueden reduci r las tasas de mortal idad por esta neoplasia maligna.

Actividades de diagnóstico y tratamiento

Esta Norma ti ene por objet ivo establecer las reg las a segu ir pa ra la promoció n de la sa lud, prevenció n, diag nóstico, tratamiento, contro l y vigilancia epidemiológica del cá ncer de mama (1.1 ).

Una vez detectada una lesió n sospechosa de cá ncer de la mama, la mujer debe recibir aten ció n oportun a y adecuada para el diag nóstico y tratamiento (5.3).

Esta Norma es de observancia obligatoria pa ra todo el persona l de salud

Consejería y acompañamiento emocional ( 6)

de los sectores público, social y privado pertenecientes al Sistema Nacional de Sa lud que brinden atención méd ica en materia de cáncer de mama (1.2).

1 5 .1. Generalidades

La consejería es un elemento de apoyo a la mujer para llevar a cabo la detección y atenció n integra l del cá ncer de mama . Mediante la co nsej ería se debe p ropo rcionar info rmación y orientación a la paciente y en su caso a sus fam il iares, a fin de aclarar las d udas qu e pu d ie ran tener acerca del cá ncer de mama, en cuanto a los siguientes aspect os: anato m ía y fi sio log ía de la g lánd ula mamari a,

Actividades de prevención y de detección

facto res de ri esgo, cond uctas favo rabl es, p roced im ie ntos d iagnósticos, opcio nes de trat amiento m édico, p sico lógico y acom pañamien-

Las actividades de prevenció n incluyen la comu nicación educativa a lapoblación para el conocimiento de los factores de riesgo y promover estilos

to emociona l, así como las vent ajas, ri esgos, co m plicaciones, rehabilitación y reconstrucció n.

Normas of iciales Se debe preservar el ca rácter pri vado

y confidencial de la consej ería entre usuaria y sus familiares, para que se

el prestador de servicios, la persona al iente la expres ión con absoluta confi anza y libertad.

1

15

Promoción de las conductas favorables a la salud para la prevención del cáncer de mama Dieta rica en frutas y ve rduras y baja en grasas animales. Del

La decisión

y el consentimiento de la usua ria deben respetarse.

consumo total de energía sólo el 20o/o debe corresponder a gra sas y menos del 1Oo/o debe ser de origen animal . Aumentar el consumo de fibra dietética (ce reales integra les, frutas y verduras cocidas) .

1 5.2. Prevención

De 30 a 60 minutos de actividad fís ica todos los días de la semana . Consumo de ácido fó lico.

Promoción de la salud y prevención primaria

Un factor protector del cáncer de mama es ama manta r, por lo q ue

(7.1)

debe incluirse entre la s ventajas la promoción de la lactancia materna .

Se fomentará la coordinación institucional y social pa ra su inclusión

Promoción para la detección (7 .2)

en campañas de com u nicación y educac ión a la población que favorezcan hábitos de vida saludab les para reduc ir el ri esgo de cáncer de

La promoción para la detección del cáncer de mama debe incluir a la

mama.

autoexploración, el examen clínico y la mastografía.

Para los fines de esta Norma, los factores de riesgo de desarrollo del

La información para promover la detección en la población femen ina

cáncer de mama se distinguen en cuatro grandes grupos:

debe enfatizar que el cáncer de mama puede ser tratado con éxito cuando se diagnostica a t iempo, que no todas las tumoraciones son cáncer

Biológicos:

y

Sexo femenino.

que el diagnóstico de cáncer de mama se establece mediante un estudio

Envejecimiento, a mayor edad mayor riesgo.

histopatológico.

Historia personal o familiar de cáncer de mama en madre, hijas

La autoexploración

o herma nas. An tecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atípi ca, imagen radial o estrellada, así como ca rcinoma lobulillar in situ por

Se debe recome nda r a partir de los 20 años; t iene como objetivo sensibi-

biopsia.

lizar a la mujer sobre el cá ncer de mama, t ener un mayo r conocimiento

Vida menstrual de más de 40 años (mena rca antes de los 12

de su propio cuerpo e identificar cambios anormales para la demanda de

años y menopausia después de los 52 años).

atención médica apropiada.

Densidad mamaria. Ser portador conocido de los genes BRCA 1 o BRCA2 .

Es func ión del personal de sa lud enseñar la técnica de aut oexploración a todas las mujeres de 20 años de edad y más que acuda n a las unidades médicas.

latrogénicos o ambientales: Exposición a radiaciones ionizantes principalmente durante el desa rro llo o crecimiento (in útero, en la ado lescencia).

La técn ica de autoexploración debe incluir la información sobre los sínto-

Tratamiento con radioterapia en tórax.

mas y signos del cáncer de mama y las recomendaciones sobre cuándo demandar atención médica .

De historia reproductiva:

El examen clínico (7.3.2)

Nuligesta. Primer embarazo a térm ino después de los 30 años de edad. Terapia hormonal en la peri o postmenopausia por más de 5

Debe ser practicado anual mente, a partir de los 25 años por personal de

años.

salud capacitado en la exploración de las mamas. El diagnóstico presuntivo de patología mamaria ma ligna se puede esta-

De estilos de vida: Alimentación rica en ca rboh idratos

y baja en fibra.

blecer por los sig uientes signos clínicos:

Dieta rica en grasas tanto an ima les como ácidos grasos transa -

Nódu lo sólido, irregular de consistencia dura, lijo a planos profundos.

turados.

Cambios cutá neos evidentes (piel de naranja, retracción de la piel,

Obesidad, principalme nte en la posmenopa usia.

lesión areolar que no cicatriza a pesar de tratamiento).

Sedenta ri smo.

Zona de sistematización en el tej ido g landu la r, focal izado a una sola

Consumo de alcohol mayor a 15 g/día.

mama y región.

Tabaquismo.

Secreción serosang uinolenta. Crecim iento gang lionar axilar o supraclavicular.

Los primeros no son modificables; los segundos escapan al control de la población, los del tercer grupo se asocian a beneficios en la

La mastografía de tamizaje (7 ·3·3)

salud reproductiva mayores que las posibles desventajas, y los del cuarto grupo son modificables y se enfocan a promover las conduc-

Es el método de detección del cáncer de mama que ha demostrado una

tas favorables a la salud que disminuyan el riesgo de desarrollar

dismin ución en la mortalidad po r est e padecimiento cuando se efectúa

cáncer de mama.

con ca lidad en el marco de un programa de detección.

Man ual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición Lo servicios que realizan mastografía deben esta r supervisados por un

tratam iento, si es el caso, la detección temprana y la posibi lidad de reali-

médico especialista en rad io logía con céd ula profesiona l y con entrena-

zar estud io genético en aq uellos casos en que esté indicado.

miento específico en mama mayor de 6 meses. En el seguimiento del cáncer de mama hereditario se realizará estud io de El personal que interpreta las mastografías deberá tener una productivi-

imagen anual (mastog raíi a, ultrasonido o resonancia magnética), empe-

dad mínima de 2.000 estud ios anuales.

za ndo entre 5 y 1O años antes del diagnóstico más precoz de cáncer de mama en la fami lia, pero no por debajo de los 25 años de edad.

La mastografía de tamizaje se recomienda en mujeres aparentemente sanas de 40 a 69 años de edad, cada 2 años.

Sintomatología mamaria sospechosa de cáncer (Apéndice A)

En mujeres menores de 40 años, no se recomienda la mastografía de tamizaje. La va loración adecuada de los síntomas y signos en relación con la mama

En mujeres de 70 años y más se realizará como parte del seguimien-

debe tener en cuenta: edad, factores de riesgo, bilatera lidad, exámenes

to de mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama y

previos, y síntomas.

por indicación médica. La posibilidad de que una masa pa lpable en la mama sea maligna auLas mujeres deberán recibir el resultado de su mastografía por escrito en

menta a mayor edad, en la posmenopausia y con las siguientes caracte-

un lapso no mayor de 21 días hábiles posteriores a la toma.

rísticas en el examen fís ico: Consistencia firme.

Seguimiento

Aspecto sólido.

Las pacientes con resultados anormales a la detección por exploración clí-

Escaso desplazamiento sobre la piel, la región costal o los tejidos que

Bordes irregulares. nica o mastografía, deberán recibir evaluación diagnóstica y segu imiento

le rodean.

oportunos, por lo que las instituciones de salud deberán organizar unida-

Unilateral.

des o servicios especia lizados de cáncer de mama para el diagnóstico de

No dolorosa.

patolog ía mamaria (7.3.5.1 ).

Presencia de adenopatías axilares.

Cáncer de mama hereditario (7.5)

La coexistenc ia de masa y adenopatía axilar palpable debe considera rse cáncer mientras no se demuestre lo contrario.

En los casos en los que se sospeche que el cáncer de mama es hereditario debe efectuarse un seg uimiento más estricto que permitirá mejorar la

El 90% de las masas suelen ser lesiones benignas.

detección y el pronóstico de la enfermedad. Las masas de superfi cie lisa y consistencia elástica están asociadas a fibraLa va loración de caso en riesgo de cá ncer hered itario debe rea lizarse al

adenoma en mujeres de los 20 a los 30 años de edad y a quistes en las

menos 1O años antes de la edad en la que se presentó el caso más joven

mujeres de 30 a 40.

de cá ncer en el fam iliar y posteriorment e de acuerdo con los hallazgos. La secreció n por el pezón debe estudiarse siempre. Hay mayor ri esgo de Se debe enviar a asesoramiento genético a las personas q ue cumplan

lesió n maligna en el caso de que la secreció n co ntenga restos hemáticos

con al menos uno de los sig uientes criterios para cánce r de mama here-

y esté asociada a masa. La presencia de secreción lechosa bilatera l orienta

ditario:

a causa endocrino lóg ica.

Histori a persona l de cáncer de mama d iagnosticado a edad temprana (menores de 40 años), cá nce r en ambas mamas o afección de

El dolor está asociado co n mayor frecuencia a cambios fibroquísticos en

mama y ovario.

la mama premenopá usica.

Historia familiar de cáncer de mama con dos o más familiares de primer g rado afectados (madre, padre, herm anas, hermanos, hijas o

La retracción del pezón o de la piel de presentación reciente se debe eva-

hijos).

luar cu idadosamente. Los fenómenos inflamatorios del tipo de eritema,

Historia fami liar de cáncer en más de una generación (colon, pán-

induración, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de

creas y/o próstata).

un tumor inflamatorio de ma l pronóstico. En ocasiones, un tumor evolu-

Un varón afectado con cáncer de mama en la fam ilia.

cionado puede dar lugar a un cánce r ulcerado.

Familiar con cáncer de mama y ovario. Familiar con cáncer de mama bilateral a cualquier edad. Presentación de varios casos de cánce r de ova rio en la familia.

Se deben referir a una unidad especializada de mama a las mujeres con: Tumoración mamaria de caracte rísticas ma lignas a cualquier edad.

Familiar con prueba molecular positiva para mutación en genes de

Alteraciones de la piel como ulceración, retracción de la piel o pezón,

predisposición a cáncer de mama.

engrosam iento de la piel.

Ancestros judíos Ashkenazi.

Nueva tumorac ión en mujeres con nodularidad preexistente. Nodularidad asimétrica que persiste después de la menstruación en

El asesoramiento genético en cáncer es el proceso por el cua l los pa-

mujeres menores de 35 años con antecedent es familiares de cáncer

cientes y/o la familia son informados sobre un padecimiento neoplásico

de mama o en mujeres de 35 o más años de edad.

específico y debe incluir la forma de herencia, el riesgo de recurrencia, su

Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezón.

15 · NOM-041·SSA2-2011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama

Normas oficiales Indicaciones para el estudio de ultrasonido (Apéndice C)

1

15

de los cánceres detectados por tamizaje. Cuando sea apropiado, debe ofrecer a las pacientes una opción del tratamiento que incluya la reconst ru cción inmediata o retrasada en caso de mastectomía (1 0.2.3).

Las indicaciones para la rea lización del estudio de ultrasonido mamario

Se debe contar con el consentimiento firmado del paciente (10.2.4).

son las siguientes: Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria.

Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para t ratar el

Mama densa.

cáncer mamario son (1 0.2.5):

Caracterización de un nódulo.

Cirugía.

Densidad asimétrica.

Rad ioterapia.

Implantes mamarios.

Quimioterapia.

Mastitis o abscesos.

Hormonoterapia

Embarazo con sintomatología mamaria.

Biológicos.

Gu ía de procedimientos intervencionistas. Tumor quístico o sólido.

De ellos, la cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; en la quimioterapia, la hormonoterapia y los trat amientos biológicos, la acción es sistém ica.

1 S.3. Diagnóstico 1 S.S. Rehabilitación Toda persona con sospecha de patología mama ri a maligna por exploración clínica o mastografía de tamizaje debe rec ibir una evaluación diagnóstica que incluye va loración clínica, estudios de imagen y en su caso biopsia, en un servicio especializado de patología mamaria (8. 1).

La rehabi litación de la paciente debe incluir según el caso (1 0.4.1 ): Fisioterapia. Uso de prótesis para mantener la posición simétrica de los hombros.

La valoración clín ica incluye (8.2.1 ): Historia clínica completa con la investigación de factores de riesgo

Reconstrucción de la mama. Tratamiento del li nfedema.

de cáncer de mama. Examen físico completo con énfasis en las glándulas mamarias y zo-

Las pacientes en etapa termina l deben recibir cuidados paliativos, como

nas linfoportadoras (gangl ios axilares y supraclaviculares).

parte de la atención del cáncer de mama (1 0.7).

En los casos probables de cáncer de mama por imagen o valoración clí-

Los cuidados pal iativos son una alternativa que mejora la calidad de

nica, la confirmación d iagnóstica requ iere la toma de tejido para estudio

vida de las pacientes a través de la reducc ión del sufrimi ento físico

histopatológ ico med iante una biopsia (8.3. 1).

y emociona l med iante la identifi cación temprana, eva lu ación y trata-

El diagnóstico histopatológico debe preferir la obtención de la biopsia del

espirituales.

miento del dolor así como de otros problemas físicos, psicosociales y tumor pri mario por procedim ientos no quirúrgicos de invasión mínima que permitan un diagnóstico definitivo y la referencia rápida al tratamiento (8.3.3). Para establecer el diagnóstico es necesaria la correlación entre hallazgos clínicos, de imagen e histopatológicos (8.6.1 ).

1 S.6. Procedimientos en cáncer de mama durante el embarazo y la lactancia

1 S.4. Tratamiento El cáncer mamario que coincide con el embarazo es aqué l que se diagnostica durante el mismo o dentro del año siguiente a su reLas decisiones terapéuticas del cáncer de mama se deben form ular de

solución .

acuerdo con la etapa cl ínica, reporte histopatológico, cond iciones generales de sa lud de la paciente, su estado hormonal, considerando el respeto a

El ultrasonido mamario es el estudio de elección en muj eres embaraza-

sus derechos y su li bre decisión, habiéndole informado de manera clara y

das con datos clín icos anorm ales. La mastografía en caso de requer irse se

adecuada a sus condiciones socioculturales y su estado emocional (1 0.1 ).

puede real izar sin riesgo para el feto (11. 1).

Para garantizar el derecho de la paciente a una segunda opinión, el equi-

Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con el embarazo, la

po médico deberá entregar un resumen médico, material completo de

paciente debe ser canalizada a un centro especial izado para su manejo;

patología e imagen, en el caso de que la paciente lo solicite, en un lapso

se ha de investigar la natura leza histológ ica del tumor, hacer bien biopsia

no mayor de S días hábiles (1 0.2.2).

para establecer el diagnóstico, con aguja de corte, o bien biopsia quirúrgica abierta (11.2).

El personal médico tratante debe asegurarse de que las mujeres rec iban la información sobre las opciones del tratamiento y estén enteradas de

En las pacientes embarazadas con diagnóstico confirmado de cáncer

que la cirugía conservadora es el tratamiento de opción para la mayoría

mamario, los estudios perm it idos son te le de tórax con protección abdo-

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición minal, ultrasonido hepático, resonancia nuclear magnética sin med io de

El factor pronóstico más importante es la presencia de metástasis gan-

contraste. Aun cuando se pueden realizar estud ios de radio logía y med i-

g lio nares, y no hay d iferencia en la supervivencia comparando con las

cina nuclear a baja dosis, de preferencia deben evitarse (11.4.1).

mujeres (12.7).

El tratamiento depende de dos factores: etapa clín ica y edad gestacional. En térm inos genera les, se maneja de la m isma forma que en la mujer no embarazada (1 1.5.1 ).

15.7. Cáncer de mama en el hombre

1 5.8. Calidad del servicio sanitario ( 14.4.4) Los plazos de ca lidad del servicio san itari o son los siguientes: El resu ltado de una mastografía deberá ser notificado a la paciente de fo rma cla ra, en un interva lo no mayor de 21 días hábiles posterio-

El cánce r de mama en el hombre es una entidad poco frecuente, repre-

res a la toma de mastografía .

sentando el 0,7% de los casos de cáncer de mama, con una relación fe-

El intervalo entre la interpretación de la mastografía o la consulta por sin-

menino-masculino de 144 mujeres por cada hombre.

tomatología clínica y la cita en una unidad especializada debe ser menor a 2 semanas (1Odías hábiles) en, por lo menos, el 90% de las mujeres.

Se consideran los siguientes fa ctores de riesgo en el varón (12.1 ):

La evaluació n d iagnóstica debe realizarse en servicios especializados

Hepatopatías.

de mama. El95% de las pacientes deben ser evaluadas en menos de

Síndrome de Kli nefelter.

tres citas.

Adm inistración de estrógenos.

El resultado de la biopsia (reporte histopatológico) por escrito debe-

Rad iación ion izante.

rá ser entregado a la paciente en no más de 1Odías hábiles posteriores a la obtención del tejido, en por lo menos, el 90% de casos.

El diagnóstico se debe basar particularmente en (12.3):

La referencia de los casos confirmados a un centro o ncológ ico ten-

Hi stori a clínica.

d rá que ser rea lizada en un interva lo que no exceda 1O días hábiles

Mastografía.

en más del 90% de los casos.

Ultrasonido.

El inicio del tratamiento no deberá exceder 15 días hábiles en más

Biopsia.

de 90% de los casos, contados a partir de la decisión del tipo de tra-

Estudio histopatológ ico.

tam iento a proporciona r.

15 · NOM-041-SSA2-2011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama

Normas oficiales

•

NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria La prevención, control y tra tamiento del cáncer del cuello del út ero y ma-

Clasificación del cáncer mamario

maria constituye una prioridad en nuestro país. Tumor maligno de la mama de la mujer. El Sistema Nacional de Salud en México debe adecuarse al incremento

Pezón y aréola mamaria.

que el cáncer del cue llo de l útero y mama ri o han ten ido en los últim os

Porción central.

años. Estos cánceres ocupa n el p rim er y seg undo lugar, respect ivamente,

Cuad rante superior interno.

como causa de mortal idad en la mujer de 25 años y más.

Cuadrante inferior interno. Cuadrante superior externo.

Los beneficios que se esperan obtener de la aplicación de esta Norma

Cuadrante inferior externo.

son una reducción de la mortalidad y morbilidad, así como de las compli-

Prolongación axilar.

caciones que estos padecimientos generan.

Mama ectópica o supernumeraria no especificada.

El objetivo de esta Norma es uniformar los pri ncipios, políticas, estrategias

Para establecer el diagnóstico de un caso de cáncer del cuello del útero

y crite ri os de operación para la prevención, detección y tratamiento del

es necesaria la presencia de células malignas en estudios citológ icos e

cáncer del cuello del útero y de la mama (1.1 ).

imáge nes anorm ales en los estudios colposcópicos comprobados por el estudio histopatológico del cue llo del útero (5.5).

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de sal ud de los sectores público, social y pri vado, que

Para establecer el d iagnóstico de un caso de cáncer mamario es preciso

realicen acciones de prevención, detección y tratam iento del cáncer del

el examen clínico, rad iológico y la confirmación por el estudio histopato-

cuello del útero y de la mama (1 .2).

lóg ico del tumor (5.6).

16.1. Generalidades

16.2. Medidas de prevención

La ate nción preventiva de detección citológica y examen clínico de mamas, con enseñanza de la técnica de la autoexploración, son gratuitas en los estab lecimientos ofi cia les de l Sistema Nac ional

Prevención primaria Se intenta que las acciones de prevención primaria reduzcan la inciden-

de Salud .

cia de la enfermedad med iante educación para la salud orientada a tomar conciencia y autorresponsabilidad en individuos.

El tratamiento medicoquirúrgico y oncológ ico debe ser oportuno y adecuado en los establecimie ntos especializados del Sistema Nacional de

Se promueve la salud, cuidados y control de estas enfermedades.

Salud (5 .1).

Clasificación del cáncer del cuello del útero Tumor maligno de l cue llo del útero. Endocérvix. Exocérvix.

Estas actividades deben ser dirigidas a la población en general, con especia l atención a la femenina de mayor riesgo, en relación a los factores de riesgo y estilos de vida que contribuyen en la ocurrencia de la enfermedad y sobre el conocimiento de las técnicas y procedimientos disponibles para la detección oportuna del cáncer (6. 1.1 ).

Manual CTO de Medicina y Cirug ía, 2.a edición

La informació n al sexo masculino es necesa ria desde el inicio de su madurez sexua l, por su pa rticipación en los fa ctores de ri esgo de la enfermedad;

La exploració n clínica debe ser anua l por el médico. Este procedim iento debe ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25 años q ue asistan

así como, en impulsar a su pareja para q ue se rea lice la detecció n (6. 1.S).

a las unidades de sa lud.

Las actividades de pro m oción se deben rea lizar po r los sectores público,

La autoexplora ción mensual se debe rea lizar a pa rti r de la menstru ación

socia l y priva do, a t ravés de los medios de comun icación masiva, g ru pa l

entre el séptimo y el décimo día del ciclo y en un d ía fijo en la posmenopausia, est a técnica se debe enseñar a todas las m ujeres que acudan a

e interpersonal (6. 1.6).

una unidad médica .

Factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero (6.1 .7)

El empleo de la mastog rafía se debe pract icar cada 2 años después de los 40 años de edad, en m ujeres con riesgo.

Ser mayor de 25 años. Inicio temprano de re laciones sexua les (a ntes de los 19 años). Prom iscuidad de la pa rej a.

16.3. Medidas de control

Multi paridad (más de cuatro pa rtos). Em ba razo tem p rano (antes de los 18 años). Infección cervica l por viru s de l papi lo ma humano.

Cáncer del cuello del útero

Antecedentes de en ferm edades de transmisió n sexual. Tabaquismo. Deficiencia de fo latos y vitam inas A, C y E. Nunca haberse practicado estud io citológ ico.

Factores de riesgo para cáncer mamario (6.1 .8)

El control del cáncer del cuel lo del útero debe comprender la identificación, atención, t ratam iento y segu imiento de la paciente, la notificació n y el registro del caso. La identificación de la paciente con cáncer del cuello del útero requiere los sig uientes estudios (7.1.1):

Ser mayor de 35 años.

Result ado citológ ico positivo a cá ncer.

Historia fam iliar o personal de cá ncer mamari o.

Estud io co lposcópico positivo.

Nuliparid ad.

Estud io hist opatológico posit ivo para t umor ma ligno.

Primer emba razo después de los 30 años. Antecedentes de patología mamaria (d isplasias). Menarqu ia tempra na (primer menstruación antes de los 12 años de

El seguimiento y control y tratamiento del cáncer del cuello del útero se lleva a cabo de acuerdo al resultado histopatológ ico (7.1.5):

edad).

La paciente con d iagnóstico citológ ico negativo a cáncer debe citar-

Menopa usia t ardía (después de los 50 años de edad).

se al año pa ra estud io de contro l.

Uso prolo ngado de estrógenos (más de 5 años). Tabaq uismo.

La paciente con res ultado compat ible con imagen cito lóg ica de infecc ión por IVPH deberá enviarse a una clínica de d isplasias para d iagnóst ico colposcópico, biopsia d irigida, t rat amiento y segu imien-

Diabetes.

to. Contro l citológ ico anual.

Obesidad (d iet a rica en g rasas).

Prevención secundaria

La paciente con citolog ía con res ultado de d isplasias leve, moderada, grave, in si tu (NIC 1, 2 y 3) de inmediato debe ser canalizadas a

Cáncer del cuello del útero

estud io colposcópico y biopsia d irig ida a una clín ica de displasias, para confirmar d iagnóstico y, en su caso, rea liza rse t ratamiento conservad or con criocirugía, laserterapia o electrociru gía. Cont rol citoló-

El estud io citológico de Papa nicolaou debe ser el método para la prevención y detección oportuna del cáncer del cue llo del útero. La frec uencia con la q ue debe rea liza rse la detección citológica a partir

g ico a los 6 meses. La paciente a la que se le haya rea lizado un estud io citológ ico que m uestre res ultados de citolog ía de ca rcino ma m icroinvasor deberá pasar a una clín ica de d isplasias pa ra estudio colposcópico y biopsia

del inicio de relacio nes sexuales es anua l (6.2. 1.2).

d irig ida y, si esta últ ima confi rm a microinvasió n, se derivará al centro oncológ ico. Contro l cito lóg ico a los 6 meses.

Es posible contar con la alta certeza del diag nóst ico citológico. Es necesaria pa ra una muest ra satisfacto ria la presencia de células endocervica les y

La paciente con infecció n por papilo ma virus (VPH) o con d isplasia (NIC) premeno páusica con colposcopia satisfactoria debe trata rse

metaplasia epidermoide.

conservadoramente (criocirugía , electrocirugía o láser), en una clínica de displasias. La paciente con displasia posmenopáusica con

Es precisa pa ra una toma satisfactoria la observación directa del cuello uterino mediante un espejo vagina l (esterilizado) (6.2.1 .3).

colposcopia insatisfactoria deberá tratarse con con ización y/o histerectom ía extrafa cia l por el ginecólogo, colposcopista o cirujano o ncó logo. Cont ro l citológ ico a los 6 meses.

Cáncer mamario (6.2.2)

La paciente con d iagnóstico de cá ncer del cuello del útero en etapa de invasión mínima al estroma lA 1 debe tratarse con histerectomía ex-

Es necesa rio para la detección del cáncer mamari o el descubrir y t ratar el cáncer en sus eta pas tem pra nas; los mét odos que deben ser ut ilizados son: examen clínico, autoexploración y estud ios de mastografía y ultraso-

trafacial por el servicio de ginecología. De la etapa IA2 en adelante, se cana lizará a g inecología oncológica. Control cito lógico a los 6 meses.

nido, en pacientes con riesgo.

16 · NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria

Paciente con citología con res ultado de carcinoma invasor debe enviarse a una clínica de displasias, para confirmar el diagnóstico y

Normas oficiales

1

16

etapifica r la lesión de acuerdo a la et apa clín ica, y posteriormente ca nalizarlas a un Centro Oncológico.

Si el examen clín ico de las mamas es normal, se cita a control anual.

La paciente con citología con IVPH, NIC o neoplasia invaso ra y cuya

mastografía, se enviará a la paciente a consulta ginecológica en un

colposcopia sea insatisfactoria deberá realizarse cepillado endocer-

segundo nivel de atención.

vical y electrocirugía diagnóstica.

Ante un caso de sospecha de m alignidad, se canal iza inmediatamente al Se rvic io de Atenc ión Onco lóg ica en un tercer nivel de

El control y tratamiento de las pacientes con infección por viru s del pa-

Si se detecta patolog ía mamaria no oncológica, comprobada por

atenc ión.

pi loma humano (VPH) o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) asociada a embarazo deben ser valoradas en la clínica de displasias. Se mantendrán

Debe realizarse mastografía cada 2 años después de los 40 años de

en vig ilancia y su tratamiento será después del puerperio, siempre y

edad en mujeres con alto riesgo y ultrasonido en las de menor edad,

cuando se descarte la posibilidad de cáncer invasor.

si son mujeres con riesgo (7.2.3) .

La conducta a seguir al término del embarazo requiere la operación

Notificación y registro (7. 3)

cesárea, ya que existe un riesgo de infección por IVPH en el tracto aerodigestivo del recién nacido (7.1.5.9).

Todos los casos confi rm ados de displasias, cáncer del cuello del útero y de la mama deben notificarse y regi strarse de acuerdo con las disposicio-

Cáncer mamario

nes técnicas del Sistema Nacional de Información en Salud.

El control del cáncer mamario debe comprender la identificación, aten-

Laboratorios de citología

ción y tratamiento de la paciente, la notificació n y el registro del caso. Los laboratorios de citología deberán entregar resultados a los 15 días La identificación de la paciente con sospecha de cáncer mamario, requie-

de recibir la muestra, indicando la fecha del próximo estudio, y las re-

re (7.2.1):

comendaciones de cana lizar a una clínica de displasias a todas aquellas

Datos clínicos: tumor mamario (de bordes no precisos, mal defin ido,

citologías con resultado de displasias y positivos a cáncer.

indoloro), adenopatía axilar, secreción por pezón (sangu inolenta), depresión de la p iel, ulceración y/o hemorragia.

El número de citolog ías anuales rec ibidas por cada laboratorio debe de

Estudio citológico positivo.

ser superior a 25.000; lo que asegura la detección suficiente de casos

Estudio mastográfico positivo.

anormales requeridos para mantener el control de calidad en el diagnós-

Estudio histopatológico positivo.

tico citológico (9.5 .3).

El control y tratamiento de las pacientes con patología mamaria serán

El citotecnólogo debe ser supervisado por un médico citólogo o citopa-

establ ecidos en los tres niveles de atención (7.2.2):

tó logo, quien lleva la responsab ilidad del diagnóstico (9.3.5).

Normas oficiales

•

NOM-037-SSA2-2012, para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias La aterosclerosisjuega un papel central en tres de las primeras cinco cau-

17 .1. Definiciones

sas de muerte en México. Es un p roceso multifactori al causado por factores de riesgo que

Casos con diagnóstico conocido de dislipidemia en tratamien-

dañan al endoteli o en forma crón ica. Entre estos fa ct ores se encue n-

to: conjunto de personas con d iag nóstico conocido de dislipidemias

t ran la edad, la herencia, el t abaq ui smo, la vida sedentaria, la d ieta

q ue cursan con niveles de trigli céridos, colestero l tota l, e-HDL, e-no

no saludable, la elevación de la pres ió n arteri al sisté mi ca, el sob repe-

HDL o e-LDL contro lados en respuest a al tratami ento o continúan

so y la obesidad, la elevación de los nive les de g lu cosa as í co m o ni-

sin control a pesar del tratamiento (3.5).

veles de líp idos séricos inadecuados. Estas condiciones pueden apa-

Casos en control: paciente con algún tipo de dislipidemia bajo tra-

recer de form a ais lada o pueden exacerbarse por la inactividad físi ca

tamiento en el Sistema Nacio nal de Sa lud y que presentan niveles

y el hábito de fumar. Ti enen un fondo fam iliar y aumentan con la

de colesterol total < 200 mg/d l, triglicéridos < 150 mg/d l y e -HDL > 40 mg/d l (3.6).

edad.

Caso nuevo de dislipidemia: paciente que cumple con los criterios Se conoce como dislipidemia la alteración de la concentración norma l de los lípidos en la sangre.

de diagnósticos enunciados en esta norma y que es reg istrado por primera vez por el Sistema Nacio nal de Información en Salud (3.7). Caso probable de dislipidemia: persona que en una toma ocasio-

Las d isli pidemias son unos de los principales factores modificables de

na l para su detección, obtenga un nivel de colesterol total ~200 m g/

riesgo card iovascular. Pueden obedecer a ca usas genéticas o prim arias,

di o trig licérid os ~ 150 mg/d l o e -HDL < 40 mg/d l o colesterol no HDL ~ 160 mg/dl (3.8).

o a causas secundarias. En el caso particu lar de la hipercolesterolem ia secu ndaria, se consideran como causas: la d iabetes, la obesidad, el hipo-

Colesterol: molécula esteroidea formada por cuatro anil los hidro-

tiroidismo y el síndrome nefrótico.

ca rbonados más una cadena alifática de ocho átomos de carbono en el e - 17 y un OH en el e-3 del an illo A. Aunque desde el punto de

De lo anterior se deriva la necesidad de suj etar a una norma las acciones

vista q uímico es un alcohol, posee propiedades físicas semejantes a

y prog ramas del Sistema Naciona l de Sa lud, que permitan reduc ir la inci-

las de un lípido (3.9).

dencia y preva lencia de la enfermedad card iovascu lar entre la población en general, por medio de la correcció n de los niveles inadecuados de lípidos en el suero y lograr la adecuada prevenció n, detección y contro l de qu ienes sufren est as alteraciones o de qu ienes presenten el ri esgo de desarrollarlas.

Colesterol HDL (por sus sig las en inglés, e-HDL, High Density Lipoprotein): concentración de colesterol contenido en las li poproteínas de alta densidad. Las HDL participan en el transporte reverso del colesterol, es decir de los tejidos hacia el hígado para su excreción o reciclaje. Son lipoproteínas que conti enen apo A-1 y flotan a densidades mayores en comparación con las lipoproteínas que contie-

Así, esta Norma tiene por o bjeto establecer las medida s necesa ria s para la prevención, tratamiento y contro l de las di slipidemias, a fin de proteger

nen la apo B, debido a que t ienen un alto contenido proteico. Por ello son conocidas como lipoproteínas de alta densidad (3.1 O).

a la población de este impo rtante factor de riesgo de enfermedad car-

Colesterol LDL (por sus sig las en inglés, e -LDL, Low Oensity Li-

diovascular, cerebrovascular y vascular periférica, además de brindar una

poprotein: concentració n de colesterol contenido en las lipoproteínas de baja densidad, transportan el colesterol a los tejidos, su elevación favo rece la aparición de ateroesclerosis y por tanto de problemas card iovascu lares (3.1 1). Colesterol no HDL: t odo el colesterol que no es trasportado por el colesterol HDL y es potencialmente aterogénico. Se sugiere el uso del colestero l no-HDL (e-no-HDL) como una herramienta para eva luar el riesgo de muerte por enfermedad

adecuada atención médica (1. 1). Esta Norma es de observancia ob li gato ri a en el territorio na ciona l pa ra el personal de salud qu e brinde atenc ió n médica a personas co n dis li p idem ias o en rie sgo de padecerl as o ri esgo cardiovascu lar, en las institucio nes públicas, socia les y privadas del Sist ema Na ciona l de Salud (1.2).

Normas oficiales

1

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ca rdiovascu lar. El C-no-HDL se define como la diferencia entre

vascu lar. Por tanto, los programas para el control de esta enfermedad deben

el va lor de colesterol total y el colesterol de las HDL (C-no-HDL

incluir, como uno de sus co mponentes básicos, la prevención primaria.

= CT- C-HDL), y comprende las fracciones de lipoproteínas: LDL, IDL y VLDL, e incluye partículas altamente aterogén icas como

Alimentación correcta (6.7)

los remanentes de VLDL y Lp (a) (3.12). El patrón de alimentación correcta y la actividad física que se deben seguir,

Hipercolesterolemia familiar: di slipidemia que se asocia a un ma-

para evitar el desarrollo de dislipidemias son: el consumo calórico adecuado,

yor riesgo de aterosclerosis, es la entidad en que la anorma lidad prin-

la moderación en el cons umo de alimentos de origen animal, colesterol,

cipal es la elevación de C-LDL como consec uencia de las mutaciones

grasas satu radas, sodio y azúcares simples e incrementar la actividad física.

del gen del receptor LDL, de la apo B o del gen proprotein convertasa subtilisina kexina 9 (PcsK9).

Las acciones de promoción de la salud y de prevención de las dislipide-

Existen dos formas. las heterocigotas y las homocigotas, su transmi-

mias se orientan principalmente al fomento de esti los de vida saludables.

sión puede ser autosómica dominante o recesiva. Se caracte riza por tener niveles de colesterol total mayo r a 400 mg/dl. El arco cornea ! y

El aporte ca lórico de la d ieta, en una persona en peso adecuado una in-

los xantomas tendinosos so n ca racterísti cos de esta patología (3.22).

gesta entre 20 a 25 kcal!kg, si su peso est á por arriba de lo recomendado,

Hipercolesterolemia poligénica: entidad en que las elevaciones

el aporte será entre 15 a 20 kcal!kg de peso.

del C-LDL son superiores a 160 mg/d l y< 190 mg/d l y ca ra cte rísticamente no se presentan xa ntomas.

El contenido de g rasa de la d ieta co rresponde al 25-30% de las calo rías

El diag nóstico se establece cuando por lo m enos uno de los fami-

totales ingeridas, de las cuales < 10% co rresponderá a las grasas satu-

liares de primer grado de consaguineidad t iene C-LDL por arriba de

radas, 10% grasas monoinsaturadas y 1O% poliinsaturadas; si con estas

160 mg/dl (3.23).

indicaciones se contin úa con niveles altos de colestero l, las cantidades

Hiperlipidemia familiar combinada: entidad que se manifiesta

de grasas saturadas, debe reducirse al 7% del conten ido calórico total de

con d istintos fenotipos, con fluctuaciones constantes en el perfil de

la dieta. Se aconseja cons umir menos de 200 mg de colestero l por día.

lípidos, ausencia de xantomas, niveles de apo B > percentila 90 poblacional, historia familiar o personal de cardiopatía isquémica pre-

Actividad física (6.8)

matura, co ntar con un familiar con hipertrigliceride mia, un familiar co n hiperco lesterolem ia y un fam iliar co n ambas dislipidemias, aso-

Se tie ne que incorporar la práctica de actividad física hasta alcanzar al

ciació n con síndrome metabólico (3.24).

menos 30 m inutos co nti nuos, la mayor parte de los días de la semana o

Hipertrigliceridemia familiar: entidad en que se ti enen va lores de

bien incrementar las actividades físicas en sus actividades diarias.

t ri glicéridos mayores de 200 mg/dl, con C-LDL normal o bajo. Los niveles de C-HDL están disminuidos, y niveles normales de apo B

Control de peso (6.9)

coexisten en pacientes con diabetes tipo 2 (3.25). EIIMC recomendable para la población adulta es > 18.5 a < 25 kg/m 2

17 .2. Prevención primaria ( 6)

Consumo de alcohol ( 6.10) No se recomienda el co nsumo de alcohol. Si se co nsume de manera ha-

Las dislipidemias deben prevenirse med iante la recomendación de una

bitua l, no deberá exceder de 30 mi de etanol (dos copas de destilados) al

ali mentación co rrecta y de una actividad física adecuada. A excepción de

día; en personas de talla baja deberán reducir este consumo a la m itad.

las de origen genético o prim arias.

Tabaquismo ( 6.11) Las acciones de prevención para reducir el riesgo de enfermedad card iovascular deben tener como objetivo reducir la ingesta de g rasas saturadas y de co lesterol desde la niñez, derivadas de cinco estrateg ias: Alimentación correcta .

Por tratarse de uno de los factores de riesgo ca rdiovascu lar de mayor importancia debe suprimirse definitivamente tanto el tabaqu ismo activo como el pasi vo.

Manten imiento del perfillipídico dentro de límites normales. Mantenimiento de un peso sa ludable. Mantenimiento de la presión arterial entre valores norma les.

Determinación de riesgo cardiovascular considerando los factores de riesgo

Prevención primaria y secundaria.

La prevención primaria se aplica en forma indiscriminada a toda la po-

Para determinar el riesgo cardiovascular de cada paciente, se co nsidera-

blación y debe tener un enfoque primordia lmente san itario, promovien-

rán los factores de riesgo descritos a continuación.

do principa lmente estil os de vida sa lud able. Los factores para determinar el riesgo cardiovascular son:

La prevención secundaria se realiza en población con alto riesgo ca r-

Edad: mujer > 55 años, hombre > 45 años.

diovascular. Con un enfoq ue predominantemente clín ico, o rientado a la

Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de

detección temprana y al t ratamiento oportuno de las dislipidemias.

primer grado (hombres < 55 años, mujeres < 65 años). Tabaqu ismo.

El control temprano de los diversos factores de riesgo cardiovascular

Hipertensión arterial sist émica/cifras inadecuadas de presión arterial.

es la principal herramienta para reducir la aparición de la enfermedad ca rdio-

Dislipi dem ia.

Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.a edición Riesgo cardiovascular total a 10 años Bajo

20%

Medición de la glucosa en ayuno.

Enfermedad cardiovascular establecida

Una vez hecho el diagnóstico de dislipidemia, es im portante que se establezca su clasificación y gravedad. Se tiene que establecer un diagnóstico diferencial de dislipidemias secundarias, al detectar la presencia de una dislipidemia severa. Esto es de particular importancia en pacientes con hipertrigliceridemia, debido a que sus posibles etiologías pueden representar un riesgo cardiovascula r bajo, moderado, alto y muy alto.

Diabetes mellitus Factor de riesgo severo Tabla 17.1. Estratificación de riesgo card iova scular

17.3. Educación para la salud (6.13)

En pacientes con sospecha o con trastornos del metabolismo de los lípidos, se debe rea liza r una eva luación de la dieta y de la actividad física.

Exploración física (7.2.5) En la exploración física se debe buscar intencionadamente: xantomas, arco corneal, signo de Gabriel, soplos carotideos, anormalidades en el examen de

El Sistema Naciona l de Salud debe privilegiar acciones educativas, prin-

fondo de ojo, d istribución de grasa corporal, hipertensión arterial, índice de

cipalmente en la infancia, adolescencia, padres y madres de familia así como el personal de educación del tipo básico, para construir o corregi r

masa corporal (IMC), perímetro abdominal y disminución en la intensidad de todos los pu lsos periféricos. Rea lizar también el índice brazo/ tobillo.

conductas inapropiadas y construi r comportamientos, que auxilien en la prevención de las dislipidemias y enfermedad ca rdiovascu lar.

El estudio de la familia es especia lmente útil cuando se sospechan d islipidemias primarias, como la hiperlipidem ia familiar combinada.

17 .4. Detección, diagnóstico y seguimiento

Es importante registrar los sigu ientes datos de cada uno de los integrantes de la familia : edad, sexo, presencia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparición de estas últimas, presencia de otros factores de riesgo cardiovascu lar y, en su caso, edad al momento de la muerte, así como la causa de ésta.

Detección (7.1) Medición de lípidos en suero (7.2.7) En personas mayores de 20 años de edad, se puede realizar una prueba de detección ráp ida (quím ica seca) aunque es necesaria la medición del perfil de lípidos y el cá lculo de li poproteínas (CT, C-HDL, C-LDL, C-no-HDL

La medición en sa ngre de CT, C-HDL y C-no-HDL puede hacerse sin ayuno previo.

yTG) en sangre. En personas sin factores de riesgo cardiovascu lar y en quienes la medición de los lípidos se encuentre en los límites recomendados, se realizará la repetición de la medición cada 5 años.

Antes de tomar la muestra, la persona en estud io debe permanecer sentada S minutos y con una aplicación de torniquete menor a un minuto. La medición de triglicéridos y el cálculo de C-LDL deben realizarse en una muestra tomada después de un ayuno de 9 a 12 horas.

En personas con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de los lípidos, diabetes, hipertensión arterial o enfermedad ca rdiovascular manifiesta, se debe de realizar a partir de los 20 años de edad, y con una periodicidad anua l o bianua l de acuerdo con el criterio de los profesionales de la salud.

Diagnóstico (7 .2)

En caso de que la persona hubiese sufrido un evento de estrés físico como: enfermedades intercu rrentes agudas, embarazo, cirugía o pérdida de peso las últimas 6 semanas, no es útil practicarlo en ese momento. En pacientes que hayan sufrido un infarto del miocardio, la medición de lípidos se debe de realizar en suero durante las primeras 24 horas después del evento, y sería vá lida para la evaluación de las dislipidemias.

El d iagnóstico de disl ipidemia debe incluir lo siguiente: Historia clínica completa. Búsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular. Evaluación de la dieta. Evaluación de la actividad física. Exploración física com pleta, con med ició n cuidadosa de la presión arterial y del perímetro abdomina l. Estud io de la familia .

Las determ inaciones de lípidos en sangre capilar (quím ica seca o monitores de lípidos) son para fines de detección únicamente, no son para tomar decisiones terapéuticas.

Exámenes de laboratorio auxiliares (7.2.8)

Medición y cálcu lo de lípidos sanguíneos (CT, C-H DL, C-LDL, C-no-

En pacientes con dislipidemias pueden ser útiles para establecer el diagnóstico etiológico la determinación de: perfil tiroideo (TSH, T41ibre yT31ibre), glucosa,

HDL y TG).

urea, creatinina, pruebas de función hepática y un examen general de ori na.

17 · NOM-037-SSA2-2012, para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias

Normas oficiales En la medición de proteína C reactiva de alta sensibilidad en pacientes

1

11

Seguimiento (7.3)

de riesgo intermedio, para en su caso rec lasificarlo como riesgo alto, si el resultado está comprendido entre 2

y 9,9 mg/1, si existe 1O o más, se

En pacientes co n los niveles de lípidos en suero adecuados a su nivel de

considera inflamación sistémica.

riesgo, sin tratamiento, la medición de loslípidos en suero se debe reeva-

Diagnóstico de distintos tipos de dislipidemias (Apéndice H)

de riesgo intermedio,

luar cada S años en pacientes de bajo riesgo, cada 1 o 2 años en pacientes

y anual en pacientes de alto riesgo.

En pacientes con los niveles de lípidos en suero adecuados a su nivel de Hipercolesterolemias de orígen genético o primario:

riesgo y bajo tratamiento médico, la medición de los lípidos en suero se

Hipercolesterolemia familiar: t iene un patrón de herencia do-

debe reeva luar cada 6 meses. Si no se encuentran en la meta deseada, se

minante, se caracteriza por niveles de CT mayores de 300 mg/d l,

real iza en 3 meses.

y clínicamente por arco corn ea l y xantomas tend inosos. Hipercolesterolemia poligénica: ta mbién por defectos genéticos, se diagnostica cuando una persona

y por lo menos dos > 190

17 .S. Tratamiento

de sus familiares en primer grado tienen niveles de C-LDL

mg/dl con ausencia de xantomas. Esta anormal idad se asocia a cardiopatía isquémica.

El tratamiento nutricio y farmacológico de pacientes con dislipidemias se basa

Hiperlipidemia familiar combinada: es la disli pidemia prima-

en el valor de lípidos del suero, en función de cálculo del nivel de riesgo (8. 1).

ria más frecuente. Se sospecha en las personas con un patrón de lípidos sanguíneos cambiante, el diagnóstico se establece

Para el tratamiento específico de la dislipidemia es necesario realizar el

al encontrar en una familia a una persona con hipercolest ero-

tratamiento y control adecuado, pa ra reducir o elim inar otros factores de

lemia, otra con hiperlipidemia mixta y otra con hipertrig liceri-

riesgo presentes, así como elim inar cualquier otra causa secundaria o ha-

demia. Para establecer el diagnóstico, se requiere el estud io de

ber identificado alguna causa prim aria o genética (8.2).

cuantos integrantes de la familia sea posible. La elevación de

y no fa rmacológico debe ser de forma per-

los triglicéridos es moderada. Se caracteriza por la ausencia de

El tratamiento farmacológico

xantomas, con un patrón de herencia autosómico dominante e

manente, en la dosis adecuada para mantener los niveles de lípidos de

historia familiar de card iopatía isquémica prematura.

acuerdo al nivel de riesgo (8. 1).

Hipercolesterolemias de orígen secundario: son todas aquellas debi-

Tratamiento nutricional (8.4)

das a la presencia de: diabetes descompensada, síndrome de resistencia a la insulina, diuréticos, retinoides, corticosteroides, ciclosporina, esteroides

El objeti vo de la terapia nutricional es reducir la ingestión de grasas sa-

anabólicos, hipotiroidismo, síndrome nefrótico,colestasis, progestágenos,

tu radas, grasas trans y colesterol, manteniendo a la vez una ali mentación

mieloma múltiple, anorexia nerviosa y consumo alto de grasas saturadas.

balanceada.

Hipertrigliceridemia de orígen genético o primario: Hipertrigliceridemia familiar: se caracteriza por valores de TG

A partir del momento en que se llegue a las metas de tratam iento, cada

> 250 mg/dl, con C-LDL normal o bajo y C-HDL disminuidos. Se acentúa cuando se asocia a obesidad, diabetes, alcoholismo y uso de glucocorticoides. Es causa frecuente de pancreatitis y xantomas

cual, durante el primer año se le revisa trimestralmente

eruptivos.

refuerzan las medidas dietéticas

paciente será ingresado a un programa de vig ilancia a largo plazo, en el

y, después, dos

veces por año. En estas visitas, además de la medición del colesterol, se

y de actividad física.

Disbetalipoproteinemia: su presentación clín ica más común es la hiperlipidemia mixta, se acompaña de xantomas tuberosos

En pacientes con disl ipidemia, las modificaciones del estilo de vida son

y las elevaciones de TG y CT guardan una relación 1:1 , gene-

indispensables; sin embargo, en los casos que resultan insuficientes para

ralmente se hace man ifiesta cuando existe un factor desenca-

alcanzar los niveles deseados de lípidos de acuerdo al nivel de ries-

denante, como diabetes, obesidad e hipotiroidismo. Cursa con

go cardiovascular, el tratamiento farmacológico es necesario.

manifestaciones de coronariopatía y aterosclerosis periférica. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteíca: est a alteración se

Dentro de los fármacos reductores de lípidos séricos, están los siguien -

manifiestan desde la infancia y aunq ue no se asocian con car-

tes: estatinas, fibratos, niacina de liberación ext endida, ezetimi ba, ácidos

diopatía isq uém ica, los cuad ros de pa ncreatitis y los xantomas

omega 3 y secuestradores de ácidos biliares.

eruptivos son característicos de la alteración .

Tratamiento farmacológico (8.5) Hipertrigliceridemia de origen secundario: la hipertrigliceridemia con niveles de triglicéridos menores a 300 mg/ d l generalmente se considera como de causa u origen secundario, y entre los factores

Son cand idatos para tratamiento farmaco lóg ico permanente pacientes que están fuera de los niveles deseados de lípidos, de acuerdo a su nivel

causales se encuentra la d iabetes descompensada, la obesidad, el

de riesgo cardiovascular a pesar de las intervenciones no farmacológicas.

síndrome de res istencia a la insulina, el alcoholismo, los diuréticos: beta-bloqueadores, corticosteroides, esteroides anabólicos, estróge-

La razón de ser del tratam iento farmaco lógico de las dislipidemias no

nos, la ali mentación pa rentera l, la insuficiencia renal, la hemodiálisis,

es sólo la corrección del perfi l de lípidos, sino la reducción del riesgo

la diálisis peritoneal, el consumo alto de azúcares sim ples, las dietas

cardiovascular, para aumentar la expectativa y ca lidad de vida. Para

vegetarianas, el embarazo, la bu li mia, las enfermedades de origen autoinmune y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

ello, es necesario mantener el tratamiento de forma continua e ininterrumpida.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Candidatos a tratamiento farmacológico:

Enfermedad renal asociada a dislipidemia (9.2).

Es necesario el inicio in mediato del tratamiento farmacológico en pacientes que tengan riesgo cardiovascu lar alto, pacientes con ries-

Los pacientes con insuficiencia renal crónica obtienen beneficio con el

go intermedio o bajo con concentración de lípidos más de 1O% arri-

uso de estatinas, sin embargo tienen un mayor riesgo de desarrollar mio-

ba del nivel deseado.

patía por hipolipemiantes, por lo cua l deben de vigilarse estrechamente.

Pacientes con riesgo intermedio o bajo que no alcanzan en 3 meses valores deseables, debe in iciarse tratamiento farmacológ ico.

Diabetes asociada a dislipidemia (9.3)

En pacientes con síndrome coronario es necesario el inicio inmediato del tratamiento farmacológico con dosis altas de estatina, siendo

En pacientes con diabetes mellitus, la medida terapéutica que disminuye

la meta terapéutica un C-LDL < 70 mg/dl y una proteína C reactiva

en mayor magnitud el riesgo cardiovascular es el tratamiento hipolipe-

de alta sensibilidad < 2 mg/1.

miante basado en estatinas. Sin embargo, dado que muchos de estos

En pacientes que serán sometidos a intervención coronaria percu-

pacientes no alcanzan el control integral de su perfil de lípidos, se justifi-

tánea, es ideal iniciar el tratamiento farmacológico con estatinas al

ca la terapia combinada de estatinas con fibrato (excepto gemfibrozi l) o

menos 24 horas antes.

niacina o ezetimi ba.

Hipertensión arterial asociada a dislipidemia (9.1)

La hipertrigliceridemia en pacientes con diabetes mellitus se trata con: óptimo control glucémico, cambios de estilo de vida, reducción de peso,

Los pacientes con hipertensión arterial sistémica y otros factores de ries-

evitar el consumo de alcohol, suprimir el tabaco, evitar fármacos u hor-

go asociados obtienen beneficio sustancial del tratamiento con estatina,

monas que eleven los niveles de triglicéridos (esteroides, glucocorticoi-

aunque sus niveles basales de C-LDL sean< 130 mg/d l.

des, anabólicos, estrógenos, diuréticos tiazidicos a dosis altas).

17 · NOM-037-SSA2 -2012, para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias

Normas oficiale

Modificación a NOM-030-SSA2-1 999, para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial, para quedar como norma oficial • mex1cana NOM-030-SSA2-2 009, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica Las enfermedades card iovasculares so n las principales causas de muerte en el continente americano, además de ser una causa común de discapacidad, muerte prematura y altos costos para su prevención y control. Estas enfermedades afectan por igual a los diferentes grupos de pob lación, independientemente de su nivel cultura l o socioeconómico, por lo que su prevención y contro l re p resentan un reto para la salud públ ica del país, debido a que constituyen un conju nto de enfermedades que re sultan de estil os de vida no saludab les. El tabaquismo, el consu mo excesivo de bebidas alcohóli cas y de sodio, además de otros determi nantes como la susceptibi lidad genética , el estrés psicosocial, los hábitos de alimentac ión inadecuados y la falta de actividad fís ica, incide n en la frecuencia y magnitud de estas en-

18.1. Definiciones Arteriosclerosis: patología que afecta a la pared de las arterias en

cualqu iera de sus capas (3.2). Aterosclerosis: variedad de arteriosclerosis que afecta primordialmente

a la íntima de las arterias de distribución, con daño endotelial e inflamación, que se caracteriza por depósito de lípidos y proliferación de tejido fibroso, con capacidad para la obstrucción de la luz del vaso ya sea por crecimiento de la placa o por ruptura y trombosis. Es la complicación más frecuente de la asociación de diabetes, hipertensión arterial e hi-

fermedades.

percolesterolemia, con incremento exponencial cuando se asocia al tabaquismo. Actualmente es la principal causa de muerte en México (3.4).

La aplicación de esta Norma contribuirá a reducir la elevada incidencia de la enfermedad, a evitar o retrasar sus complicaciones, así como a dismi-

Casos con diagnóstico conocido de hipertensión arterial en tratamiento: conjunto de personas con diagnóstico conocido de hipertensión arterial sisté mica atendido en el Sistema Naciona l de

nuir la mortalidad asociada a esta ca usa.

Sa lud que cursa n con presión arterial controlada en respuesta al tratamiento o continúan sin control a pesar del tratamiento (3.5).

Esta Norma tiene por objetivo establecer los procedimientos para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y segu imiento del paciente, para el control de la hipertensión arteria l sistémica y con el lo evitar sus

Caso probable de hipertensión arterial sistémica: persona que en una toma ocasional para su detección, obtenga una cifra de presión

complicaciones a largo plazo (1.1 ). Esta Norma es de observanc ia o blig atori a en tod o el t erritorio nacional para los establec imientos y profesionales de la sa lud de los sectores público, social y privado que presten servicios de ate nci ó n a enfermos con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica en el Sistema Nacional de Salud (1.2).

sistólica > 140 mmHg y/ o presión diastólica > 90 mmHg, en el examen de la detección (promedio de dos tomas de presión arterial) (3.6). Casos en control: pacientes con hipertensión bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Sa lud, con tratami ento y que presentan de

manera regu lar cifra s de presión arterial < 140/90 mmHg; si ti enen diabetes o enfermedad coronaria < 130/80 mmHg (sistólica/ diastólica) y si tiene más de 1,O g de proteinuria e insuficiencia renal < 125/75 mmHg (sistólica/ diastólica) (3.7).

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a ed ici ón

Hipertensión arterial sistémica: padecim iento multifactori al caracterizado por aumento sostenido de la presión arteria l sistólica, d iastól ica o ambas, en ausencia de enfermedad ca rdiovascular renal o d iabetes > 140/90 mmHg, en caso de presenta r enfermedad card iovascu lar o d iabetes> 130/80 mmHg; y en caso de tener proteinu-

La probabilidad del ri esgo es la que figura en la Tabla 18.2.

Magnitud del riesgo

%de probabilidad de enfermedad cardiovascular a 1O años

..

. ..

.

•

A

•

•

•

•

•

•

1 •

ria mayor de 1,O g e insuficiencia rena l > 125/75 mmHg (3.15). Hipertensión arterial secundaria: elevación sostenid a de la pre-

Bajo

< 15

140 mmHg (sistólica) o

Moderado

15 a 20

4a5

Alto

20 a 30

5a8

> 30

>8

> 90 mmHg (d iastólica) (3. 16). Hipertensión arterial descontrolada: elevación sostenida de las cifras de presión arterial sistólica, diastólica o ambas, acompañada

Muy alto

o no de manifestaciones menores de daño agudo a órganos blanco (3.17).

Tabla 18.2. Probabilidad del riesgo de HTA

Hipertensión arterial resistente: persistencia de va lores de presión arte ri al por arriba de la meta (140/90 mmHg o 130/80 mmHg si tiene

Clasificación etiológica

diabetes o nefropatía), a pesar de buena ad herencia al tratamiento

. . .

..

•

HAS primaria o esencial: se presenta en la mayor parte de los casos, no hay una ca usa o rgá nica identifi cable; entre otros mecanis-

antihipertensivo apropiado, que incluya t res o más fármacos de diferentes clases (incluyendo de preferencia un natriurético), en una

mos participan la herencia, las alteraciones en el sistema nervioso

combinación recomendada y a dosis óptima (individualizada), cumpliendo con las med idas conductua les en forma adecuada (3.18).

simpático, el volumen sanguíneo, el gasto cardíaco, las resistencias arteriolares periféricas, el sistema renina-angiotensina-aldosterona,

Presión arterial: fu erza hidrostática de la sang re sobre las paredes arteriales que resu lta de la función de bombeo del corazón, volumen

la sensibilidad al sodio y la resistencia a la insul ina (6.3.1 ). HAS secundaria: se identifica una causa orgánica, que puede ser (6.3.2):

sangu íneo, resistencia de las arterias al fluj o y d iámetro del lecho arterial (3.31 ).

Vascular: coartación de la aorta, hipoplasia de la aorta, renovas-

Urgencia hipertensiva: elevación sostenida de las cifras de presión

cu lar, trom bosis de la vena rena l, arteritis.

arterial sistól ica, diastólica o ambas, acompañada de man ifestacio-

Endocrina : enferm edades de la tiroides o de la paratiroides, aldosteronismo primario, sínd rome de Cushing, feocromocitoma.

nes mayores de daño a ó rga nos blanco, atri bu ibles al descontrol hipertensivo, como encefa lopatía hipertensiva, hemorra gia intracranea l o infarto agudo del miocard io. Requiere redu cció n inmediata de la presión arteria l (3.39).

Renal: glomerulopatías, tubulopatías y enfermedades intersticiales.

Del Sistema Nervioso Central: t umores, encefalitis, apnea del sueño. Físicas: quemaduras. Inducidas por medicamentos: estero ides suprarrenales, anti-

Esta Norma pues, define los procedimientos pa ra la prevención, detec-

inflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa

ción, diagnóstico y tratam iento para el control de la HAS que permiten disminu ir la incidencia de la enfermedad y de sus comp licaciones a largo

2, anfetam inas, simpaticom iméticos, anticonceptivos orales, ciclosporina, eritropoyetina, complementos d ietéticos.

plazo así como la mortalidad, asociados con el est ablecimiento de un prog rama de atención médica capaz de logra r un co ntro l efectivo del padecimiento (5).

Inducidas por el embarazo: incluye preeclampsia y eclampsia.

18.2. Clasificación y probabilidad del riesgo de la hipertensión arterial sistémica La HAS se clasifi ca, por cifras, de acuerdo a los criterios que aparecen en

Inducidas por tóxicos: coca ína, o rozuz (rega liz), plomo.

18.3. Prevención primaria La hipertensión arterial puede ser preven ida o retardar su aparición (7.1 ). La estrateg ia para la prevención primaria tiene dos vertientes: una dirigida a la población general y otra a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad (7.3).

la Tabla 18.1 (6.1):

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

< 120

< 80

Presión arterial normal

120 a 129

80a84

Presión arterial fronteriza

130 a 139

85 a 89

Categoría Optima

Hipertensión 1

140a 159

90 a 99

Hipertensión 2

160 a 179

100 a 109

Hipertensión 3

> 180

> 11 0

Hipertensión sistólica aislada

> 140

< 90

Tabla 18.1. Casificació n de la HTA

18 · Modificación a NOM-030-SSA2 -1999, para la prevención, tratamiento v control de la hipertensión arterial, para quedar como norma oficial mexicana NOM -030-SSA2-2009, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento v contro l de la hipertensión arterial sistémica

Prevención de la hipertensión arterial entre la población general (7.4) Los factores mod ificab les que ayudan a evita r la apa rición de la enfermedad son: el control de peso, la actividad física practicada de manera regular; la reducción del consu mo de alcohol y de sal, la ingestión adecuada de potasio y una alimentación equil ibrada. Control de peso. EI IMC recomendable para la población general es > 18 y< 25. El contro l de peso se llevará a cabo mediante un plan de ali mentación y de actividad física adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas.

Normas oficiales Consumo de sal. Debe promoverse reducir el consumo de sal cuya ingestión no deberá exceder de 6 g/día (2,4 g de sodio). Consumo de alcohol. La recomendación genera l es evitar o, en su caso, moderar el consumo de alcoho l. Si se consume de manera habitual, no deberá exceder de 30 m i de etanol (dos copas) al día; las

1

18

A los individuos con presión arteria l óptima o con presión normal y sin factores de riesgo se les invitará a practicarse la detección cada 3 años. Los factores de riesgo no mod ificables que incrementan la probabilidad de presenta r hipertensió n arterial son tener padres hi pertensos

mujeres y hombres de ta lla baja deberán red ucir est e consumo a la

y edad mayor de SO años; los factores modifi cables son sobrepeso, obesidad, sedentarismo, consumo excesivo de sa l y de alcohol, es-

mitad.

trés psicológico en ámbito fami liar o laboral.

Dieta recomendable. Moderación en el consumo de alimentos de

A los individuos con PA norma l, con factores de riesgo o fronteriza, se les invita rá a segu ir un tratamiento conductual adecuado a fin de

origen anima l, colesterol, g rasas satu radas y azúcares simples. Una alimentación que garantice la adecuada ingest ión de potasio, magnesio y calcio mediante un adecuado consumo de frutas, ver-

reducir la PA.

duras, leguminosas y derivados lácteos desgrasados.

Los individuos que en el momento de la detección muestren una PA > 140 mmHg y/o > 90 mmHg invariablemente deberán recibir la

Tabaquismo. Por tra tarse de uno de los factores de riesgo cardiovas-

confirmación d iagnóstica.

cular de mayor import ancia, deberá suprimi rse.

A los individ uos de 6S años de edad en adelante se les med irá dos veces al año la PA.

Prevención de la HAS entre los individuos de alto riesgo (7.5)

Los ind ividuos a quienes se les practique la detección de HAS deberán recib ir una intervención de t ipo preventivo y serán enviados a confirmación d iag nóstica o t ratam iento según el nivel de riesgo identificado.

Los individuos con exceso de peso, falta de actividad física, consumo excesivo de sal y/o de alcohol, insuficiente ingesta de potasio, PA fronteriza, antecedentes familiares de HAS y de los 65 años de

18.5. Diagnóstico ( 9)

edad en adelante integran el grupo en mayor riesgo de llegar a desarrollar HAS. El paciente con sospecha de HAS en el examen de detección deberá Las personas identificadas en sit uación de alto riesgo deben ser informadas de tal situación y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en

acudir a confirmación d iagnóstica sin med icación antih ipertensiva y sin cursar algu na enfermedad aguda.

sus estilos de vida. El diagnóstico se basa en el promedio de por lo menos tres mediciones realizaLa prevención específica de HAS debe formar parte de las actividades de prestación de servicios de salud, particu larmente en el primer nivel de

das en intervalos de 3 a S minutos 2 semanas después de la detección inicial.

atención.

Cuando la PA sistólica y diastólica se ubican en diferentes etapas de HAS, se utilizará el va lor más alto para clasifica rlo.

18.4. Detección El objetivo de la detección es identificar a todo individuo adu lto que esté

Si no se confirma el diagnóstico de HAS, los individ uos con PA óptima o normal serán estimu lados a efecto de mantener estilos de vida saludables. Aque llos pacientes con PA fronteriza serán enviados a recibir tratamiento conductual con el fin de reducir los niveles de PA al óptimo.

en riesgo de presenta r PA fronteriza o HAS (8. 1). Confirmado el d iagnóstico, el paciente tiene que tener una historia clíLa detección de HAS se llevará a cabo cada 3 años a la población de adultos que acude a las instituciones de salud, tanto públicas como

nica completa que incluya los datos necesarios para la clasificación del riesgo así como la valoración del fondo del ojo, así como los exámenes

privadas.

de laboratorio y gabinete.

Se promoverá a través de los med ios de comun icación para que acuda n a los servicios del Sistema Nacio nal de Sa lud. As imismo en forma de cam paña entre la población general y en los sitios de trabajo (8.2).

Para evitar sobrediagnosticar hi pertensión arterial en el adu lto mayor se sugiere verificar en estado de reposo y en varias ocasiones la presión arterial, así como complementar el estud io del paciente con estudio de fondo de ojo, electrocardiograma estándar de 12 derivaciones para docu-

Medición de la presión arterial (8.3)

mentar crecimiento ventricu lar izqu ierdo o sobreca rga sistólica.

Preferentemente, se utilizará un esfigmomanómetro de columna de mercurio; también puede emplearse un esfigmomanómetro aneroide calibrado. Estos equ ipos se cali brarán dos veces al año. Se pueden emplea r

Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar exámenes de labo-

esfigmomanómetros electrónicos q ue reg ist re n sobre la arteri a humera l y que ya hayan sido aprobados por orga ni smos regu ladores internacionales. No se recomiendan los q ue se aplican sobre la muñeca o de dedal.

ratorio y gabinete (1 0.2): Indispensables: Hemog lobina y hemat ocrito. Ác ido úrico. Creatin ina. Examen genera l de orina.

El valor de la presión arteri al sistólica y d iastólica que se reg istre corresponderá al promedio de po r lo menos dos med iciones hechas con un

Glucosa sérica.

interva lo mínimo de 2 min utos.

triglicéridos.

Perfil de lípidos: colest erol tota l, HDL-colestero l, LDL-colesterol,

Manual CTO de Med icina y Cirugía, 2.a edición

Potasio y sodio séri cos.

Para los casos en q ue la paciente padezca además d iabet es, el trat am iento

Electroca rd iog rama.

inicial debe basa rse en la terapia cond uctu al, especialmente el control de

De acuerdo a d isponi bilidad, ecocardiog rama.

peso, pa ra log rar una red ucción por debaj o de 130/80 mm Hg (11.1 1.4.1 ).

Opcionales: Ecoca rdiograma .

18.7. Urgencias hipertensivas (12)

Microa lbum in uria. Monitoreo ambulatorio de la PA. Radi og rafía PA de t ó rax. Ultrasonido ca rotideo.

Las urgencias hipertensivas son situacio nes extremas que req uieren red ucció n inmediata de la PA, pa ra prevenir o lim ita r el da ño al órga no blanco.

18.6. Tratamiento y control

Las urge ncias hipertensivas por su g ravedad no corresponden al primer nivel de atenció n.

El trat am iento t iene como p ropós ito evit ar el ava nce d e la enferm e-

En el primer nivel de at ención só lo se atenderán urgencias hipertensivas

dad, p revenir la s co m p licac io nes ag ud as y cró ni cas, m antener una

si no es posible hacer la referencia inmed iat a al especialist a o al seg undo

adecuad a cali dad de vida y re ducir la morta lida d por esta ca usa

nive l.

(11.1). La sola elevación de la PA, en ausencia de síntomas o de daño a órgano En el primer nivel de atención se prestará t ratam iento a los pacientes con HAS que tengan ri esgo bajo o med io. (11.2)

blanco, no se considera como urgencia. El uso de nifed ipino sublingual no debe rea lizarse por el ri esgo de provocar event os isq uém icos de tipo cerebral y miocá rd ico.

Los casos de HAS con riesgo alto y muy alto, con com p licacio nes ca rd iovasculares, HAS secunda ri a, HAS resist ente y los casos de HAS asociada al emba razo, como la enferm edad hi pe rtensiva del em ba razo, serán referidos al especia lista para su atenció n y en las institucio nes públicas de

18.8. Manejo de la HAS asociada

salud al segundo nivel de atención médica (11 .3).

a condiciones especiales ( 13)

También serán refe ridos al es peci alist a los casos co n padecim ientos

Estos pacientes debe n ser ing resados en una Unidad de Cuidados Coro-

concom itantes q ue interfi eran co n la HAS, los q ue in icien la enfe r-

narios o Unidad de Cuidados Intensivos con mo nito reo constante:

medad antes de los 20 o d espués d e los SO años y, en general, t odos

Hipertensión en pacientes con infarto agudo del miocardio. La

aq uellos pacientes qu e el m édico de p ri mer contacto as í lo j uzg ue ne-

meta es ma ntener una PA < 130/80 mmHg tanto du rante el evento

cesario (11.4).

ag udo como pa ra la prevención secunda ria.

Hipertensión en pacientes con evento vascular cerebral. La El méd ico elaborará y aplica rá el plan de manejo integra l del paciente,

meta es mantener una PA < 140/90 mmHg con una PAM entre 90 y

que debe inclui r el establecimiento de las m etas de t ratam iento, el t ra-

11 O m mHg d urante el evento ag udo.

tam iento conductual, el tratamiento farm acológ ico, la ed ucació n del pa-

La meta es mantener una PA < 130/80 mmHg para la prevención

ciente y la vigilancia de complicacio nes (11 .5).

secundari a.

Hipertensión en pacientes con disección aguda de la aorta. La La meta principal del tratamiento consiste en lograr una PA
140 mg/d l (3. 14)

los establecimientos y profesionales de la sal ud de los sectores público, social y privado que presten servicios de atención a la d iabetes en el Sis-

Diabetes: enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter

tema Naciona l de Sa lud (1.2).

con pa rti cipación de diversos factores ambienta les, y que se caracte-

una glucemia capilar en ayuno > 100 mg/ dl, o una g lucemia capilar

heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y riza por hi perg lucem ia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insu lina, lo que afecta al metabolismo intermedio

19.1. Definiciones

de los hidratos de carbono, proteínas y g rasas (3.20). Los tipos de DM son: Diabetes gestacional: alteración en el metabolismo de los hi-

Caso confirmado de diabetes: persona cuyo d iag nóstico se corro-

dratos de ca rbono que se detecta por primera vez durante el

bora por medio del laboratorio. Son criterios diagnósticos de diabe-

embarazo, ésta traduce una insuficiente adaptación a la insuli-

tes, en el Sistema Nacional de Salud (3.8):

norresistencia que se produce en la gestante (3.21).

Normas oficiales

1

19

Diabetes tipo 1: tipo de diabetes en la que existe destrucción de

Existen dos tipos de estrategias de intervención primaria : en la población

células beta del páncreas, generalmente con deficiencia absolu-

general y en la población con factores de riesgo asociados a la diabetes.

ta de insul ina . Los pacientes pueden ser de cualquier edad, casi

En la población en general: medidas destinadas a modifi car el esti-

siempre delgados y suelen presentar comienzo abrupto de signos

lo de vida y las características socioa m b ientales, conforme a los fac-

y sín tomas con insulinopenia antes de los 30 años de edad (3.22).

tores de riesgo que, unidas a factores genéticos, constituyen causas

Diabetes tipo 2: tipo de diabetes en la que se presenta resisten-

desencadenantes de la d iabetes.

cia a la insul ina y en forma concom itante una deficiencia en su

Es necesario que las medidas poblacionales de prevención se man-

producción, puede ser absoluta o relativa. Los pacientes suelen

tengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo.

ser mayores de 30 años cuando se hace el d iagnóstico, son obe-

Las acciones de prevención primaria deben ejecutarse no sólo a

sos y presentan relativamente pocos síntomas clásicos (3.23).

través de actividades médicas, sino también con la participación de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicación masivos existentes en cada región como rad io, prensa y

Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la prediabetes y dia-

te levisión, entre otros.

betes mellitus tipo 2 y tipo 1, tendentes a disminuir la incidencia

Los facto res protectores para la prevención y control de esta enfer-

de esta enfermedad y a establecer programas de atención médica

medad consisten en mod ifica r los cambios en el estilo de vida que

idóneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y

abarca la reducc ión de peso, una adecuada nutrición, la realización

reducir sus complicaciones y su mortalidad (5.1 ).

de ejercicio y la disminución de los factores de ri esgo cardiovascular.

En la población con factores de riesgo: la intervención inicial y a lo largo del padecimiento se realizará especialmente con tratamiento

Se consideran como síntomas clásicos de la diabetes (5.2):

no farmacológico y consistirá en :

La poliuria.

Corrección de factores dentro del estilo de vida.

La polid ipsia . La polifag ia.

Prevención y corrección de obesidad: dietas con bajo contenido

La pérd ida de peso.

graso y azúca res refinados y alta proporción de fibra alimentaria. Uso rac ional y prescripción adecuada de medicamentos diabetogénicos, por ejemplo, diuréticos, corti coides, beta-bloqueadores.

19.2. Diabetes tipo 2

Promoción del ejercicio fís ico rutinario y programado. Promoción de que el paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestione en pro de su control metabólico.

Es la forma más común de d iabetes (7.1 ).

Prevención

(8.1)

Prevención secundaria (8.1.5.2)

La prevención debe evitar la aparición de la enfermedad, el desarrollo de las

Estará encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mell itus y

complicaciones agudas y cró nicas, debe llevarse a cabo a través de un equi-

cuyos objetivos son evitar la apa ri ción de complicaciones agudas y evitar

po multidisciplinario que perm ita obtener impactos en la salud del paciente

o retrasar las compl icaciones crónicas.

con factores de riesgo asociados a diabetes mellit us o quienes ya la padecen. Las acciones de prevención secunda ri a son el contro l metabó lico óptimo y permanente de la enfermedad .

Los factores de riesgo son : Sobrepeso y obesidad .

Prevención terciaria (8.1 .5.3)

Sedentarismo. Familiares de primer g ra do con d iabetes.

> 45 años de edad.

Estará dirigida a pacientes que presentan compl icaciones crónicas y tiene

Mujeres con antecedentes de productos macrosómicos (> 4 kg) y/o

como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia re nal, ceguera, pie

con antecedentes obstétricos de diabetes gestacional.

d iabético y evita r la mortalidad temprana por enfermedad card iovascular.

Mujeres con antecedente de ova ri os poliquísticos. Estas acciones requieren de la participación de profesionales especializa-

Personas con hipertensión arterial (> 140/90 mmHg). Dislipidem ias (colesterol HDL < 40 mg/dl, triglicéridos

> 250 mg/dl).

dos en las d iferentes comp licaciones.

Pacientes con enfermedades cardiovascula res (cardiopatía isquémica, insuficiencia vascu lar cerebra l o insuficiencia arterial de miem-

Control de peso (8.2)

bros inferiores). Antecedentes de enfermedades psiquiát ricas con uso de antipsicóticos.

El control de peso es una de las metas básicas para la prevención de la diabetes.

La prevención de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles: prevención primaria, secundaria y terciaria.

Prevención primaria (8.1.5.1)

La reducción ideal de peso debe ser entre el 5% y el 10% del peso total. El primer paso en el tratam iento de la diabetes en adu ltos mayores debe ser la insta uració n de un régimen ali mentario que lo conll eve a una dis-

Tiene como objetivo evitar el inicio de la enferm edad. Es toda actividad

minución de peso, sobre todo si presentan sobrepeso, para que de esta

que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el

manera disminuya el patrón de insu linorresistencia, sin provocar pérdida

propósito específico de prevenir su aparición.

de masa muscular (sarcopenia).

Manua l CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Actividad física ( 8. 3)

inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiátricas que reciban antipsicóticos.

La actividad física habitual en sus diversas formas: actividades de la vida diaria, trabajo no sedentario, recreación y ejercicio, tiene un efecto pro-

A partir de los 45 años, si los resultados son normales, se deben repetir las pruebas en interva los de 3 años.

tector contra la diabetes. Las personas consideradas en alto riesgo de d iabetes deben ser informaPor tal motivo, se debe recomendar a la población genera l mantenerse físicamente activa a lo largo de la vida, adoptando prácticas que ayuden

das de tal situación y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida.

a evitar el sedentarismo. La prevención específica de la diabetes forma parte de la prestación de La actividad física más recomendada es de tipo aeróbico, intensidad leve a moderada, las sesiones de actividad física se realizarán en tres etapas

servicios de salud y requiere la intervención de los médicos, la participación de otros miembros del equipo de salud, como profesionales de la

que son: ca lentamiento, aeróbica y recuperación.

nutrición, enfermería, trabajo social, educadores en diabetes, odontología, psicología y deporte, es de gran importancia para auxiliar a las perso-

Alimentación (8.4)

nas en alto riesgo.

El aporte energético total debe adecuarse, a fin de mantener un peso adecuado, evitándose planes de alimentación con menos de 1.200 kcal

19.3. Detección (9.3)

al día . El va lor ca lórico total derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomenda ble será de la siguiente manera: Menos del 30% de las grasas, de lo cua l no más del 7% corresponderá a las grasas saturadas, con predominio de las monoinsaturadas

La detección de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la población general a partir de los 20 años de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo, con periodicidad cada 3 años, a través del Programa de Acción específico de Diabetes Mellitus.

(hasta 15%). 50%-60% de hidratos de carbono predom inantemente complejos (menos del1 0% de azúcares simples), 14 g de fib ra por cada 1.000 kca l, preferentemente soluble. 15% de las kcal totales corresponderá a proteínas y la ingestión de colesterol no será mayor de 200 mg/día.

Promoción de la salud (8.5) El fomento de los estilos de vida saludables, necesarios para prevenir o retarda r la aparición de la diabetes, se realizará mediante acciones de promoción de la salud. La promoción de la salud se llevará a cabo entre la población general, mediante actividades de educación para la sa lud, de participación social y de comunicación educativa, con énfasis en ámbitos específicos como la familia, la escuela, la comunidad y los grupos de alto riesgo.

El tam izaje de glucosa en población expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas, individuos con alteración de la g lucosa en ayuno, perm it iendo establecer med idas preventivas para retardar la aparición de la d iabetes, modificando el estilo de vida del paciente, la alimentación y la actividad física . Es recomendable que la detección de d iabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular así como otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina.

Programas permanentes de detección ( 9.4.1) Si la glucemia capilar es< 100 mg/d l y no hay factores de riesgo, se rea lizará esta m isma prueba en 3 años. Si en la detección la glucemia capi lar es < 100 mg/dl y el paciente

Prevención de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo Personas en riesgo de llegar a tener diabetes so n (8.9): Los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel

presenta obesidad, sedenta rismo, tabaqu ismo, debe ser capacitado para tener ali mentación correcta, rea lizar su plan de actividad física y suspender el tabaquismo y repetir la detección en 1 año. Si la glucemia es> 100 mg/dl en ayuno o casua l > 140 mg/dl, se procederá a la confirmación diagnóstica con medició n de glucemia plasmática de ayuno.

de glucemia. Las personas con prediabetes. Aque llos individuos con uno o va rios de los siguientes factores de riesgo: sobrepeso, obesidad, sedenta rismo, fam iliares de primer grado con diabetes, > 65 años de edad, las mujeres con antecedentes de productos macrosómicos (> 4 kg) y/o con antecedentes de día-

19.4. Diagnóstico Diagnóstico de prediabetes

betes gestaciona l y mujeres con antecedente de ovarios poliquísticos. Las personas con hipertensión arterial (> 140/90 mmHg), d isli pidemias (colesterol HDL < 40 mg/dl, triglicéridos > 250 mg/dl), a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (ca rdiopatía isquémica, insuficiencia vascula r cerebral, o insuficiencia arterial de miembros

19 · NOM -015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus

Se establece el d iagnóstico de prediabetes cuando (10. 1): La g lucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mg/dl y menor o igual de 125 mg/dl (GAA). Cuando la glucosa a las 2 horas postcarga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mg/dl y menor o igual de 199 mg/dl (ITG).

Normas oficiales Diagnóstico de diabetes

1

19

crónicas, mejora r la ca lidad de vida y red ucir la mortalidad por esta enfermedad o por sus comp licaciones (11. 1).

Se establece el diagnóstico de diabetes si se cumple cualqu iera de los sigu ientes criterios (10.2): Presencia de síntomas clásicos y una g lucemia plasmática casual >

En las personas con glucosa anorma l en ayuno y/o intolerancia a la glucosa de primera intención se recomienda (11.2): Nutrición: reduc ir la sobreingesta calórica, principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas. El objetivo es lo-

200 mg/dl. Glucem ia plasmática en ayuno> 126 mg/d l.

grar la reducción de al menos un 5 a 1Oo/o del peso corporal. Ejercicio: se recomienda ejercicio aeróbico mínimo 30 minutos al

Glucemia > 200 mg/d l a las 2 horas después de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

día durante 5 veces a la semana.

Diagnóstico de diabetes mellitus en niñOS y jóvenes Las pruebas para detección y diagnóstico de pred iabetes y diabetes mellitus en niños y jóvenes se realiza si presentan los sigu ientes criterios (10.3.1 ): Sobrepeso en niños (IMC > del percentil 85 para la edad y sexo, peso para la ta lla > del percentil 85, o peso mayor de 120% ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo: Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar. Raza/etnia (nativa americana, afroamericana, latina, asiática/

El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido. Tratamiento farmacológico. El planteam iento de un programa terapéutico a largo plazo para el adulto mayor con d iabetes debe tener en cuenta los sigu ientes aspectos: valoración de la expectativa de vida, la existencia de comp licaciones propias de la diabetes, la presencia de trastornos neuropsiquiátricos u otros problemas médicos coexistentes y la cooperación y facultad del paciente para comprender el programa terapéutico (11.3).

Componentes del tratamiento (11.4)

america na, nativa de las islas del Pacífico). Sig nos y/o condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión arteria l, dislipidemia, o síndrome de ova-

El médico debe elaborar el plan de manejo integra l del paciente.

rios poliquisticos).

El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacológico, el tratamiento farmacológico, la educación del paciente, el automonitoreo y la vigilancia de complicacio-

En la mayoría de las personas jóvenes, el diagnóstico de la diabetes tipo 1 deberá hacerse sin dificultad y de manera urgente. Los síntomas de sed, ingesta de líquidos y micción excesivos deben inducir a la realización inmediata de pruebas anticuerpos antiinsu lares (1 0.3.2).

nes. Las metas básicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa, colesterol total, colesteroi-LDL, colesteroi-HDL, trig licéri-

En las personas jóvenes, la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda, con poliuria, polidipsia y evidencias de cetosis

dos, presión arterial, índice de masa corporal, circunferencia abdom inal y HbA 1c. Estas metas serán objeto de vig ilancia médica de manera perió-

(1 0.3.2.4).

di ca.

Diagnóstico de diabetes gestacional

El manejo inicial de pacientes con d iabetes tipo 2 se hará mediante medidas no farmaco lógicas que se deberán mantener durante todo el curso

Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la g lucosa, se deberá realizar la prueba de detección en toda embarazada entre las semanas 24 y 28

del tratamiento. No obstante lo anterior, el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes: glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la

de gestación. Si 1 hora después de una carga de 50 g de glucosa por vía oral se encuentra una glucemia plasmática > 140 mg/dl, se efectuará la

glucosa) pueden dism inuir la progresión hacia la diabetes manifiesta. En el caso de diabetes tipo 1, la ind icación para el uso de insulina se realiza al

prueba diagnóstica (1 0.4.1 ).

momento del diagnóstico en conjunto con las medidas no farmacológicas.

El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por vía oral) y si la sospecha es alta se hacen estud ios más específicos,

En la d iabetes tipo 2, el manejo farmacológico se iniciará cuando el médico tratante así lo juzgue pertinente, incluso desde el diagnóstico, sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomática y para alcanzar metas

como la prueba de tolerancia a la g lucosa en 3 horas.

de control lo más tempranamente posible. En esta prueba, se toma una muestra de sangre en ayuno, después, la mujer toma una cantidad específica de glucosa disuelta en agua y se continúa tomando muestras de sangre cada hora hasta completa r 3 horas. Se

Manejo farmacológico (11.9.1)

diagnostica diabetes si dos o más de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores: en ayuno 95 mg/dl; 1 hora 180 mg/dl; a las 2 horas 155 mg/ dl; y a las 3 horas 140 mg/ dl (1 0.4.2).

Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilu reas, biguanidas, insulinas o las combinaciones de estos medicamentos. Asimismo, se podrán utilizar los inhibidores de la alfa g lucosidasa, tiazolidinedionas, g li nidas, incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas.

19.5. Tratamiento y control El tratamiento de la diabetes tiene como propósito aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las comp licaciones agudas y

Utilización de insulina (11.10) En la d iabetes tipo 1 es el tratamiento indispensable que debe ser uti lizado desde el momento del diag nóstico.

Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.a edición

En la d iabetes tipo 2, cuand o persiste hiperglu ce mia en ayu no, se puede iniciar con insulina nocturna de manera combi nada con hi pog lucem ian-

La meta es lograr tener al paciente con una excreción de albúmina

< 30 mg/dia.

tes orales de administración diurna.

La presencia de microa lbuminuria ind ica la necesidad de mejorar el control g lucém ico, t rata r los aumentos moderados de presión arte-

En la d iabetes tipo 2, ante la falla de los ant id iabéticos ora les a dosis máxi-

rial y restring ir moderad amente la ingesta de proteínas y ag regar al tratam iento fármacos como inhibidores de la enzima conversiva de ang iotensina, antagonista de la recaptura de ang iotensina e inhibídores directos de renina.

mas, se utilizará insulina humana.

La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera línea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes ges-

La prevención de la ca rd iopatía isquém ica es la meta prioritaria en el tratami ento, ya que es una de la s principal es ca usas de

tacional.

muerte.

Vigilancia médica (11.11)

La normalización de los lípidos séricos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo, disminu ir los trig licéridos, elevar el c-HDL y reducir los niveles de c-LDL.

En cada visita se debe eva luar el control metabólico, el plan de al imentación y la actividad física y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones. Se reg istra el peso, la presió n arterial y el resultado

En pacientes con diabetes la determinación de lípidos se recomienda rea liza rla mínimo ca da 3 meses.

de la exploración de los pies.

La medición no debe ser practicada en personas que en las últimas 6 semanas hayan sufrido un evento de estrés fís ico. Esto incluye enfer-

Se debe realizar la medición, al menos una vez al año, de colesterol total, triglicéridos, colestero i-HDL, colesteroi-LDL, HbA 1e y examen general de

medades intercurrentes agudas, cirugía o pérd ida de peso. Hipertensión arterial: el 75% de las perso nas con diabetes fallecen por ECV, el 80% de las hospitalizaciones están re lacionadas con pro-

orina, si este último resulta nega t ivo para alb uminuria, se debe busca r m icroalbuminu ria.

blemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta cinco veces mayor.

Examen de los ojos: en casos de diabetes tipo 2, al momento de establecer el diagnóstico y post erio rm ente de manera anual, se efectuará el examen de ag udeza visual y de la retina. En caso de que el médico al efectuar el exa men de los ojos ident ifique cua lquiera de las siguientes ano malías: macu lopatía, disminución de la agudeza visua l, cambios proliferativos, dificultad pa ra visual izar claramente la retina y catarata, referirá al paciente al oftalmólogo. El examen idea lmente es por el ofta lmólogo con dilatación pupi lar una vez al año.

Neuropatía: como la neuropatía avanzada es irreversible, la detección temprana de esta comp licación es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabético y la causa número uno de amputación no traumática. La búsqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante el exa men de los reflej os, de la sensibilidad periférica, dolor, tacto, t emperatura, vibración y posición. El paciente es referido al especialista si se observa d ism inución de la sensibilidad en los pies, mononeuropatía aislada, hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impot encia y signos o síntomas de neuropatía auto nó mica, como sudoració n excesiva de tronco y cabeza, diarreas si n causa o estreñ imiento pertin az.

La microalbuminuria es un marcador temprano de daño renal y un indicador de ri esgo ca rdi ovascu lar alto. Las metas de control de la presió n arterial consisten en mantener los niveles de la presión sistólica y d iastólica, respectivamente, por debajo de < 130/80 mm Hg.

Hipoglucemia: los pacientes tratados con insulina y sulfonilureas están especialmente expuestos a esta complicación. Cuando se ing iere alco ho l sin alimentos también puede ocu rrir hipoglucemia. Si el enfermo en estado consciente presenta hipoglucemia, es recomendable utilizar carboh idratos líquidos (1 0-20 g), seguidos de carbohid ratos de absorció n más lenta, pud iendo llegar a ser necesario repetir esta ingestió n. En caso de pérdid a del estado de alerta es necesa ri o apl ica r glucagón o preferentemente glucosa al 50% por vía endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atención o al especialista . Del gl ucagón se aplica una dosis de 0,5-1 ,O mg por vía intramuscular y se deberá observar la respuesta a los 1O minutos de aplica do. Si el paciente recupera el estado de despierto, deberá ingerir ca rboh idrat os por vía ora l, en caso contrario, se deberá proceder a la adm inistración intravenosa de g lucosa .

El tratam iento se basa en el control de la g lucemia El pie diabético: la neu ropatía periférica o la enfe rm edad vascu lar periférica puede conducir a ulceraci ó n, infección y ga ngrena de los

Está recomendado el uso de aspirina a dosis baj as en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindi cación absoluta

m iembros inferiores.

pa ra su utilización.

Los factores de ri esgo incl uyen, principa lment e, ca lzado inadecuado, deformidades del pie, incapacidad para el autocuidado, descu ido, alcoho lismo y tabaquismo. Las estrateg ias para preven ir el pie diabético son la educación del paciente, el co ntrol de la g lucemia, la inspecció n periódica, el autocu idado de los pies y el envío inmediato al especia lista, en caso de infección. Los za patos deben de ser suaves, sin puntos de presión y sin punta angosta. Nefropatía: la microalbuminuria es un marcador de nefropatía clínica y de en fermedad microvascular; a menudo se asocia con d isli pidemia

e hipertensión arteria l.

19 · NOM-015-SSA2 -2010, para la prevención, tratamiento y control de la di abetes mellitu s

Vigilancia epidemiológica: tamizaje ( 14.2) Los pacientes que hayan sido detectados como probables personas con d iabetes deberán ser confirmados en la consu lta del médico de primer nive l. Se debe de establecer el seg uimiento periódico, a través de las Cartillas Nacionales de Sa lud en el pri mer nivel, a todas las mujeres con antecedente de d iabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosómicos.

_Normas oficiales

•

NOM-008-SSA3-201 O, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad El sobrepeso y la obesidad se ca racterizan por la acumulación anormal

20.1. Definiciones ( 4)

y excesiva de grasa corporal. Am bas, se acompañan de alteraciones metabólicas q ue incrementan el riesgo para desa rrollar comorbilidades tales como: hipertensión arteri al, d iabet es m ellitus tipo 2, enferm edades

Atención médica: conjunto de servicios que se p roporcionan al in-

ca rdiovasculares y cerebrovasc ulares, así como alg unas neoplasias en

dividuo, con el fin de proteger, promover y restaura r su sa lud .

mama, endometrio, colon y próstata, entre otras.

Comorbilidad: enfermedades y problemas de salud que tienen su origen o son agravados por el sobrepeso y la obesidad.

En la actualidad, la obesidad es considerada en México como un pro-

Dieta: conjunto de al imentos q ue se ing ieren cada día.

blema de salud públ ica, debido a su magn itud y trascendencia; por esta

Establecimiento para el tratamiento integral del sobrepeso y la

razón, los criterios para su manejo deben orientarse a la detección tem-

obesidad: todo aquél de carácter público, social o privado, cualesquiera

prana, la prevención, el tratamiento integra l y el control del creciente nú-

que sea su denominación o régimen ju rídico, que oferte entre sus servi-

mero de pacientes que presentan est a enferm edad .

cios, tratamiento del sobrepeso y la obesidad a pacientes ambulatorios o

Estud ios recientes demuestran que la inci dencia y prevalencia del sobre-

tratam iento quirúrgico o endoscópico serán considerados consu ltorios.

que requieran hospitalización.Todos los establecimientos que no oferten peso y la obesida d ha n aumentado de manera progresiva du rante los

Estatura baja: clasificación que se hace como resu ltado de la medi-

últimos seis decenios y de modo alarmante en los últim os 20 años, hasta

ción de estatu ra menor a 1,50 metros en la mujer adu lta y menor de

alcanza r cifras de 1O a 20% en la infa ncia, 30 a 40% en la adolescencia y

1,60 metros para el hombre adu lto.

60 a 70% en los adultos.

lndice de masa corporal: criterio d iagnóstico que se obtiene divid iendo el peso en kg, entre la ta lla en m 2 (IMC).

Por ello, esta Norma Oficial Mexicana, de conform idad con la legislación

Medicamento a granel: todo aquel medicamento genérico o de

sa nitaria aplicable y la libertad prescriptiva en la práctica médica, procura

patente que se encuentra en su forma farmacéutica definitiva y fuera

la atención del usua rio de acuerdo con las circunstancias en que cada

de su envase origin al.

caso se presente.

Medicamento fraccionado: todo aquel medicamento genérico o de patente que se encuentra disgregado, separad o en partes o que

Es necesa rio seña lar q ue, para la correcta interpretación de est a Norma

se ha mod ificado su forma farmacéutica definitiva.

Oficial Mexicana, de conform idad con la aplicación de la legislación san i-

Medicamento secreto: todo aq uel prod ucto fraccio nado, a g ran el o

ta ri a, se toma rán en cu enta, inva ri ablemente, los principios científicos y

en envase cuya presentación : no tenga etiqueta, tenga una etiqueta

éticos que orientan la práctica médica, nutriológ ica y psicológ ica.

que no incluya los datos de nombre genérico, forma farmacéutica, cantidad y presentación; tenga una etiqueta que contenga datos

Además, pod rán pa rt icipar en el t ratamiento integral de la obesidad otros

que no correspo ndan al producto envasado o no se apegue a las

profesionales, técnicos y auxil iares de las d iscipl inas para la salud, qu ienes

disposiciones lega les aplica bles.

deberán de prestar sus servicios en beneficio del paciente.

Obesidad: enfermedad ca racteri zada por el exceso de tejido adi-

Esta Norma Oficial Mexicana t iene por objetivo establecer los criterios sa-

ad ultas existe un IMC igua l o mayor a 30 kg/m 2 y en las personas

nitarios para regu lar el tratamiento integra l del sobrepeso y la obesidad (1).

adultas de estatu ra baja igua l o mayor a 25 kg/m 2

Esta Norma Oficia l Mexicana es de observancia obligatoria para todos

encuentra desde la percentil a 95 en adelante, de las tablas de IMC

los profesionales, técnicos y auxil iares de las disciplinas para la salud, así

servicios para el tratam iento del sobrepeso y la obesidad, mediante el

para edad y sexo de la OMS. Percentila: valor que divide un conjunto ordenado de datos estadísticos, de for ma que un porcentaje de tales datos sea inferior a dicho valor. Así, un individuo en la percentila 85 está por encima del 85%

control y reducción de peso, en los térm inos previstos en la misma (2).

del g rupo a que pertenece.

poso en el o rgan ismo, la cual se determin a cua ndo en las personas

En menores de 19 años, la obesidad se determina cuando eii MC se

como pa ra los establecimientos de atención méd ica ambulatoria y hospita laria de los sectores público, social y privado, que se ostenten y oferten

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edic ió n

Sobrepeso: estado caracterizado por la existencia de un IMC igua l o mayor a 25

kg/m 2 y

2

menor a 29,9 kg/m y en las personas adu ltas de 2

estatu ra baja, igua l o mayor a 23 kg/m y menor a 25 kg/m

2

Los establecim ientos de atención méd ica ambulatoria y hospita laria de los sectores público, social y privado q ue proporcionan servicios pa ra el tratam iento del sobrepeso y la obesidad, en su caso, podrán solicitar la

En menores de 19 años, el sobrepeso se determ ina cuando ei iMC se

evaluación de la conformidad respecto de esta norma, ante los organis-

encuentra desde la percentila 85 y por debajo de la 95, de las tablas

mos aprobados para dicho propósito.

de edad y sexo de la OMS.

Tratamiento estandarizado: tratam iento cuya composición, dosis, cantidad y duración es la m isma para cualquier t ipo de paciente sin

20.3. Disposiciones específicas ( 6)

considerar sus características en forma ind ividua l.

Tratamiento integral: conjunto de accio nes que se rea liza n a partir del estudio comp leto e individua lizado del paciente con sobrepeso

El persona l profesional q ue intervenga en el t ratamiento integral del pacien-

u obesidad; incluye el tratamiento méd ico, nutricio, psicológico, ré-

te con sobrepeso u obesidad, deberá cumplir los requ isitos siguientes son:

g imen de actividad fís ica y ejercicio; en su caso, quirúrgico, orientado

Tener títu lo y cédu la profesional de médico, nutriólogo o psicólogo,

a lograr un cambio en el estilo de vida y a d isminuir o erradicar los

legalmente expedidos y registrados ante las autoridades educativas

riesgos para la salud, corregir las comorbi lidades y mejorar la ca lidad

competentes.

de vida del paciente.

Cuando se trate de personal profesiona l que se ostente como médico especia lista, deberá contar con certificado de especialización y cédu la lega lmente expedidos y registrados por la autoridad educa -

20.2. Disposiciones generales (5)

t iva competente. En el caso de estudios rea lizados en el extranjero, éstos deberán ser reva lidados ante la autoridad educativa competente.

Todo paciente con sobrepeso u obesidad requerirá de un tratam iento

En el caso de los psicólogos, licenciados en nutrición y otros pro-

integra l, en términos de lo previsto en esta norma.

fesionales de la sa lud que cuenten con un posgrado en nutrición, deberán contar con formación académica en el área clínica.

El tratamiento med icoqu irúrg ico, nutriológico y psicológ ico del sobre peso y la obesidad, deberá realiza rse bajo lo sigu iente:

El persona l técn ico de las d iscipli nas de la sa lud que participe en el tra-

Se ajustará a los principios científi cos y éticos que orientan la prác-

tam iento integra l del paciente con sobrepeso u obesidad deberá contar

tica médica.

con d iploma lega lmente expedido y registrado por las autoridades edu-

Deberá estar respa ldado científicamente en investigación clínica, es-

cativas competentes.

pecialmente de ca rácter ind ividua lizado en la dietoterapia, psicoterapia, farmacoterapia y el tratam iento med icoqu irúrgico.

La participac ión del persona l técnico y auxil iar en el tratamiento integral

El médico será el responsab le del tratamiento integral del paciente

del sobre peso u obesidad será exclusivamente en apoyo a los profesiona-

con sobrepeso u obesidad, el licenc iado en nutrición y el psicólogo

les de las áreas de med icina, nutrición y psicología, por lo que no podrá

serán responsables del tratamiento en sus respectivas áreas de com-

actuar de manera independ iente, ni prescribir, real izar o proporcionar,

petencia profesiona l.

por sí, tratam iento alguno.

El t ratam iento indicado deberá ent rañar menor riesgo potencia l con relación al beneficio esperado.

Todo aquel establecim iento público, socia l o privado, que ostente y ofrez-

Deberán evaluarse las distintas alternativas de tratamiento d ispon i-

ca servicios para la atención del paciente con sobrepeso u obesidad, de-

bles, conforme a las necesidades específicas del paciente, ponderan-

berá contar con responsable sanitario, así como aviso de funcionamiento

do especia lmente las enfermedades concom itantes y comorbilida-

o licencia san itaria, según sea el caso, atendiendo a lo que establezcan las

des que afecten su sa lud.

d isposiciones lega les aplicables pa ra ta l efecto.

Se deberá obtener carta de consentimiento informado del interesado, fam iliar, tutor o su representante lega l, de conform idad con lo que establece la NOM-168-SSA l-1 998.

20.4. Tratamiento médico

Todo tratamiento deberá prescribirse previa evaluación del estado de nutrición, con base en indicadores clín icos, dietéticos, bioquímicos y antropométricos que incluyan: IMC y perímetro de cintura y cadera.

La participación del médico en el tratamiento del sobre peso y la obesi-

Todas las acciones terapéuticas se deberán apoya r en medidas psico-

dad comprende los puntos que se explican a continuación.

conductua les y nutriológ icas para mod ificar conductas ali mentarias nocivas a la sal ud. Asim ismo, se debe inclu ir un programa ind ivid ua-

Tratamiento farmacológico (7 .1)

lizado de actividad física y ejercicio adecuado a la cond ición clínica y física de cada paciente, tomando en cuenta las normas NOM-0 15-

El médico será el único profesiona l de la sa lud que prescriba medi-

SSA2-1994 y NOM-030-SSA2-2009.

camentos en los casos que así se requiera, en té rm inos de lo previsto

Los medicamentos e insumos para la salud empleados en el tratamien-

en esta norma.

to deberán contar con reg istro que al efecto emita la Secretaría de Salud.

Cuando exista evidencia de falta de respuesta al tratamiento dietoterapéutico, a la prescripción de actividad física y ejercicio en un pe-

La elaboración del exped iente clín ico y de las notas de atención médica,

riodo de al menos 3 meses en pacientes con IMC de 30 kg/ m 2 o más,

nutrio lógica o psico lógica, en el ámbito instituciona l o de la consu lta in-

con o sin comorb ilidades o en pacientes con IMC superior a 27 kg/

dependiente o no ligada a un establecim iento hospitalario, deberán rea-

m 2 con una o más comorb ilidades, se pod rán prescribir med icamen-

liza rse co nfo rm e a lo establecido en la NOM-168-SSA 1- 1998.

tos para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

Normas oficiales Cada medicamento utilizado deberá esta r justificado bajo criterio médico, de manera individ ualizada. El méd ico t ratante deberá informar y explicar al paciente las características de l med icamento que le fu e prescrito, no mbre comercial y genérico, dosificación, duración del t rat am iento, interacción con otros medicamentos, así como las posibles reacc io nes adversas y efectos colaterales. La exped ición de la receta y el registro en la nota médica del expediente clínico correspondiente deberán realizarse de acuerdo con las disposiciones sanitarias y la normatividad aplicables.

Tratamiento quirúrgico (7.2) Estará indicado en los individ uos adu ltos con IMC mayor o ig ual a 40 kg/m 2 o mayor o igua l a 35 kg/m 2 asociados a comorbi lidad, cuyo origen en ambos casos no sea puramente d e tipo endocrino. Deberá existi r el ant ecede nte de tratamiento méd ico integ ral reciente. Además de lo anterior, en el caso de las personas de 16 a 18 años, se pod rá rea lizar trata m ie nto qu irúrg ico exclusivamente en aquellas que hayan concluido su desa rro llo fís ico, psicológ ico y sexual, en establecimientos de atención médica de alta especialidad, como parte de protocolos de investigación, revisados y aprobados por una Comisión de ttica, bajo la atención de eq ui pos mu lt idisciplinarios y sólo si presentan comorbilidades importa ntes. En los dos casos anteriores, la selección del ti po de técnica quirúrgica pa ra el trata miento de la obesidad deberá esta r basada y j ustificada en la eva luación de un equipo de sa lud mult id isciplinario. La indicación de t ratami ento quirú rg ico de la obesidad deberá ser res ultado de la eva luación d e un eq uipo de sa lud multidiscipli nario, conformado al menos por: ciruj ano, anestesiólogo, intern ista, licenciado en nutrición y psicólogo clínico; esta ind icación deberá esta r asentada en una nota méd ica. La disposición ant erior no es limitativa, cuando la evaluación del caso de un paciente en partic ular requie ra de la intervención de otros especialistas, podrán participar sin ningú n problema.

Tratamiento endoscópico (7.3)

1

20

análisis de laboratorio y estudios de gabinete, valoración nutriológica, cardiovascu lar, anestesiológica, psicológ ica, en su caso psiquiátrica y cualqu ier otra que resulte necesaria para complementar el estudio del paciente. En el manejo se deben consultar las Guías de Práctica Clínica: Tratamiento Quirúrgico del Paciente Adulto con Obesidad Mórbida y la de Tratamiento Quirúrgico del Adolescente con Obesidad Mórbida. El méd ico ciruja no tendrá la obligación de informa r al paciente respecto de los proced imientos quirú rgicos o endoscópicos a realizar, sus ventajas, desventajas y riesgos a corto, mediano y largo plazo. El médico tratant e deberá recabar la carta de consentimiento informado, en los términos que establece la NOM-168-SSA 1-1998. Las técnicas quirúrgicas ut il izadas para el tratamiento de la obesidad deben ser de tipo restri ctivo, ma l absortivo o mixto; deben ofrecer al paciente las mejores alternativas y benefi cios para el ma nejo y control de la obesidad, así como su comorbilidad, con el menor riesgo posible en las eta pas pre, trans y posqu irúrgicas. Las unidades hospita larias donde se rea licen actos quirúrgicos y endoscópicos para el trat am iento integ ral de la obesidad deberán contar con todos los insumas necesarios para satisfacer los reque ri mientos de una cirugía mayor en pacientes de alto riesgo. Los insumas mencionados deberá n estar reg istrados ante la Secretaría de Salud. El médico tratante deberá comproba r documentalmente ser especialista en: cirugía genera l, cirug ía ped iátri ca o endoscopia, según sea el caso, haber rec ibido ad iestramiento en cirugía bariátrica y conocer el tratamiento integ ral del paciente obeso. El médico t ratant e deberá comprometerse, en coordinación con el equipo multidisciplinario, a hacer seg uim iento de l paciente interven ido qu irúrgicame nte. El t iempo, frecuencia y ca racterísticas del segu imiento, dependerá n de la técn ica qu irúrgica ut ilizada y de la respuesta del paciente. El méd ico t rata nte referi rá al paciente al nutriólogo o psicólogo, cuando el caso lo req uiera. El médico tratante deberá informar y orientar al paciente sobre los beneficios que representa para la sa lud, el llevar una alimentación correcta, de conformidad con lo establecido en la NOM-043SSA2-2005. As im ismo, deberá hacer énfasis sobre los riesgos que represe nta n para la sa lud el sobrepeso y la obesidad.

El uso de procedimientos endoscópicos esta rá indicado en pacientes con IMC mayor o ig ua l a 40 kg/m 2 o mayor o igual a 35 kg/m 2 aso-

20.5. Tratamiento nutricio ( 8)

ciados a comorbilidad y en pacientes de alto ri esgo que req uieran una reducció n de peso previa al t ratamiento q uirúrg ico, así como en aquéllos que se encuentren en un programa de manejo multidisciplinario y no acept en un trat am iento quirú rgico.

La participación del nutriólogo com prende: El tratamiento nutricio q ue im plica :

La indicación de tratam iento endoscópico de la obesidad deberá ser

Va loración nutricia: evaluación del est ado nutricio mediante in-

resultado de la eva luación de un equ ipo de sa lud multidiscipli nario,

dicadores clín icos, dietéticos, antropométricos, bioquímicos y

conformado al menos por: ciruja no, anestesiólogo, médico internista, licenciado en nut ri ción y psicó logo cl ínico; est a ind icación deberá

de esti lo de vida . Plan de cu idado nutri cio: elaboración del plan alimentario,

esta r asentada en una nota médica.

orientación alimentaria, asesoría nutriológ ica y recome ndacio-

La disposición anterior no es lim itat iva, cuando la eva luación del

nes pa ra el acondicionam iento físico y pa ra los há bitos ali men-

caso de un paciente en particular req uiera de la intervención de otros especialistas, podrán pa rt icipar sin ningú n problema.

tarios. Control: seg uim iento de la eva luación, conducta ali mentaria y reforzamient o de acciones.

Disposiciones comunes para el tratamiento quirúrgico o endoscópico (7.4)

Pronóstico. La dieta deberá ser individualizada, atend iendo a las circunstancias

Todo paciente con obesidad, ca ndidato a cirugía o algún proced i-

específicas de cada pacien te, en térm inos de los criterios mencionados en esta norm a.

miento endoscópico no podrá ser intervenido quirúrgicament e si n antes haber sido estu diado en forma complet a, con historia clínica,

Referir al pacient e a tratam ien to méd ico o psicológ ico cuando el caso lo req uiera.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

20.6. Tratamiento psicológico ( 9) La participaci6n del psicólogo cl ínico comprende: La valoración y el apoyo psicológ ico pa ra la modificación de hábitos y cond uctas ali mentarias. El tratamiento y el manejo de los problemas psicológ icos, fam iliares y sociales del paciente con sobrepeso u obesidad. La referenc ia al nutriólogo, méd ico o psiquiatra, cuando el caso lo requiera.

20.7. Infraestructura y equipamiento ( 1o) Los establecim ientos donde se oferte tratamiento no quirúrgico del sobrepeso y la obesidad deberán cumplir con los requisitos mín imos de infraestructura y equipam iento especificados en la NOM-178 SSA 1-1998 de acuerdo con la función del establecim iento, siendo ind ispensable que cuenten con lo siguiente:

pod rán prescribir dentro de protocolos de manejo o de investigación, registrados y aprobados por las Comisiones de Ética o Investigación institucionales; en su caso, autorizada s por la Secretaría de Sa lud. Utiliza r técnicas no convencionales para el tratam iento del sobrepeso y la obesidad, en tant o no haya n sido probadas med iante un protocolo de investigación, debidamente autorizado por la Secretaría de Sa lud; de ser el caso, est e hecho deberá reg istrarse en el expediente clín ico. Indicar como opción de tratam iento el uso de aparatos de ejercicio electrónicos o mecánicos, aparatos térm icos, de masaje, baños sauna y otros equ ipos que no hayan demostrado su eficacia terapéutica en apoyo al tratam ient o méd ico del sobrepeso y la obesidad, que representen un riesgo pa ra la salud. Indicar productos no autorizados por la Secretaría de Sa lud para el t ratamient o del sobrepeso y la obesidad. Realizar tratamiento exclusivamente quirúrgico, sin la evaluación de un equ ipo mu ltidisciplinario en los términos que se señala, para evita r comprometer la vida del paciente. Usar la li posucció n y la li poescultura como trata mientos para el sobrepeso y la obesidad.

Báscu la clín ica con estadímetro. Cinta antropométrica. Los demás que fijen las d isposiciones san itarias. Los establecimientos hospita larios deberán poseer la infraestru ctura y equipamiento que al respecto seña la la NOM-197-SSA 1-2000.

20.8. Medidas restrictivas (11.1)

20.9. De la publicidad ( 12) La publicidad para efecto de esta norma, se deberá ajustar a lo siguiente: No anunciar la curación definitiva. No hacer referenc ia a tratam ientos en los que no se distinga un tratamiento en pa rti cular. No promover la utilización de medicamentos secretos o fraccionados.

Pa ra el tratamiento integra l del sobre peso y la obesidad queda prohibido: Prescribir tratamientos de cua lquier t ipo, por persona l técnico o auxiliar de la sa lud o cualquier otro profesional no facultado para ello. Ind icar tratam ientos y productos que no tengan sustento científico, que provoquen pérd ida de peso acelerado, más de 1 kg por semana y que pongan en peligro la sa lud o la vida del paciente. Utilizar procedim ientos que no haya n sido aprobados mediante investi gación clínica o reporte casu ísti co, así como la prescripció n de

No referirse a insumas o tratamientos que no estén respaldados científi camente en investigación clín ica. No sustentar tratam ientos en aparatos electrónicos o mecánicos reductores de peso como opción, ni ofrecer resultados extraordinarios o milagrosos sin ningún esfuerzo físico, es decir una actividad física adecuada, ni modificación en los hábitos de alimentación, ta l co mo se señal a en las normas NOM-015-SSA2-1994 y NOM-030-SSA2-1999.

med icamentos que no cuenten con el registro sa nitario correspondiente.

No promover el uso de anorexigenos, vacunas, d iuréticos, extractos tiroideos, fajas de yeso u otros materiales, cremas, inyecciones de

Manejar tratamientos estandarizados.

enzimas, aminoácidos li politicos y otros productos sim ilares, para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. As i como tampoco los productos a los que se refiere el apa rtad o anterior.

Usar d iuréticos, hormonas tiroideas, anorexígenos, vacunas, extractos t iroideos, inyeccio nes de enzimas, aminoácidos lipo líticos y otros productos similares, para el trat amiento del sobrepeso y la obesidad. Prescribir o proporcionar med icamentos secretos, fracc ionados o a

No inducir la auto med icación.

granel.

La publicidad deberá estar orientada a inducir al paciente obeso o con sobrepeso, a que acuda con un médico, nutriólogo o psicólogo

Usar hormonas ante la ausencia de patolog ía asociada y previa valoración del ri esgo-beneficio. Prescribir fármacos de manera generalizada para el tratam iento del sobrepeso y la obesidad. En pacientes menores de 18 años, sólo se

para que se determ ine la causa del problema y prescriba el tratamiento adecuado; cua lquiera de los tres profesionales mencionados, podrá n anunciarse y publicitarse en el tratam iento del sobrepeso y la obesidad, según su fo rmación, materia y área de intervención.

_Normas oficiales

•

NOM-036-SSA2-20 12, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano

mediante la prevención de las enfermedades q ue pueden evitarse

Esquema completo de vacunación, tipo, número de vacunas, dosis y refue rzos establecidos, q ue debe recib ir la población, de

con la administración de vacunas se aprueba esta Norma que regula

acuerdo con su edad (3.16).

Para mejorar los actuales nive les de sa lu d de la pob lación mexicana,

la aplicación de vacu nas, toxoides, faboterápicos (sue ros) e inmunoglobulinas.

Programa de Vacunación Universal: politica san itaria del Gobierno Federal que t iene como objetivo logra r la protección de la pobla-

Esta Norma considera todas las vacunas que están dispon ibles para su aplicación en México, de manera un iversa l a la población y también a aquéllas que apoyan y forta lecen la salud pública. Tiene como propósito

ción, mediante la apl icación del esquema completo de vacunación. Establece los criterios y procedim ien tos para lograr el control, la eli-

asegurar la protección de toda la población susceptible, así como de los grupos de riesgo en el país, contra las enfermedades que se previenen

por vacunación (3.33).

mediante la vacunación o se tratan con la aplicación de productos bioló-

minación y la errad icación de enfermedades t ransmisibles evitables

Eventos que pueden acaecer debido a la vacunación: Evento grave temporalmente asociado a la vacunación: ma-

gicos como inmunoglobulinas o faboterápicos (sueros).

nifestaciones clínicas temporalmente asociadas a vacunación que ponen en riesgo la vida del paciente o cuyas secuelas afectan la

Así esta Norma t iene por obj eto homologar los crite rios y procedimientos para la aplicación, ma nejo, conservación de los bio lógicos y prestación

capacidad funcional del ind ividuo u ocasionan la muerte (3.17). Evento leve temporalmente asociado a la vacunación: ma-

de los servicios de vacunación, así como pa ra el desa rrollo de las actividades en materia de control, eliminación y errad icación de las enfermeda-

nifestaciones clínicas temporalmente asociadas a vacunación, locales o sistém icas que se tratan en fo rma ambulatoria y no

des que se evitan mediante la vacunación (1. 1).

dejan secuelas (3. 18).

Es de observancia obligatoria para las personas físicas y morales que presta n servicios en los sectores público, social y privado, que apl ican bioló-

Evento moderado temporalmente asociado a la vacunación: manifestaciones clín icas temporalmente asociadas a vacunación que, aun cuando requieren hospitalización, no ponen en riesgo la vida del paciente o la secuela presentada no afecta

gicos y participan en la promoción, d ifus ión e información sobre vacunas al público en general (1 .2).

la capacidad func ional del individuo (3.19). Evento temporalmente asociado a la vacunación: manifestaciones clínicas q ue se presentan dentro de los 30 días posteriores a

21 .1. Vacunación. Generalidades

la apl icación de una o más vacunas y q ue no pueden ser atri buidas inicialmente a alg una entidad nosológica específica; para la vacuna Sabin el periodo se amplía a 75 días; para la vacuna contra la

Definiciones

tubercu losis (BCG), hasta 12 meses; y para la vacu na antiinfluenza, 6 semanas (3.20).

Vacunación: es la aplicación de un producto inmunizante a un organismo con objeto de protegerlo contra el riesgo de una enfermedad determinada; esta acción no necesariamente produce inmunización, ya que la respuesta inmune varía de un ind ividuo a otro (3.46). En México existen dos esquemas de vacunació n:

Esquema bá sico de vacunación, o ri entado a la aplicación de biológicos en menores de S años de edad de las vacunas establecidas en los lineamientos emitidos por la Secretaría de Sa lud (3 .15).

Inmunidad e inmunización: Inmunidad: estado biológ ico del organismo capaz de resistir y defenderse de la agresión de agentes extraños (3.27). Inmunización: acción de conferir in munidad media nte admin istración de antígenos (in m unización activa) o mediante la adm inistración de anticuerpos específicos (inmun ización pasiva) (3.28). Así la inmunogenicidad comporta la capacidad que tiene un antígeno de inducir una respuesta inmune (3.29).

Manual CTO de Medicina y Cirug ía, 2. 8 edición

Requisitos de vacunación

Aplicación simultánea de vacunas

Todos los productos biológicos que se apliquen en el territorio nacional, de origen mexicano o extranjero, deberán cumplir con las especificacio-

En la aplicación simu ltánea de vacunas, los sitios de inyección deberán estar separados a una distancia de 2,5 a 5 cm dependiendo de la edad y la masa muscular del individuo (5.15).

nes de calidad y seguridad seña ladas en cada caso por la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (5. 1). Las vacunas aplicadas rutinariamente en el país, así como los grupos de edad y riesgo que las recibirán, serán las establecidas por la Secretaría de Salud (5.2). La aplicación de los productos biológicos se realizará durante todos los días hábiles del año por personal capacitado en todas las unidades del primer nivel de atención; en hospitales del segundo nivel se cubrirá la demanda durante los 365 días del año. Las unidades hospitalarias de tercer nivel que cuenten con servicio de medicina preventiva apoyarán las acciones de vacunación; la vacunación extramuros se realizará con la periodicidad que cada institución establezca para completar esquemas y aplicar dosis adicionales (5.3). Todos los productos biológicos deben ser aplicados por persona l capacitado, que deberá entregar a cada beneficiario el comprobante específico y registrarlo en la Cartilla Nacional de Salud, asimismo deberá hacer la anotación correspondiente en el censo nominal, registrando el número de lote y fecha de caducidad de los productos adm inistrados (5.4). La vacunación en instituciones educativas podrá realizarse a través de las autoridades sanitarias federales y/o de los gobiernos de las entidades federati vas (5.6). La vacunación de los trabajadores de la sa lud, deberá apegarse a los

Las vacunas elaboradas con virus atenuados como las vacunas antirrotavirus, Sabin, SRP o SR se pueden aplicar simultáneamente. Si se aplica primero la vacuna triple viral o la doble viral, el lapso de espera será de 4 semanas para la aplicación de cua lquier otra vacu na de virus vivos de administración parenteral. Las vacunas de administración oral de virus vivos, pueden aplicarse de manera simultánea o con cualquier intervalo entre cua lqu ier vacuna (5. 16). La vacuna recombinante contra hepatitis By las elaboradas con microorganismos muertos o inactivados como son las vacunas pentavalente acelular, antiinfluenza y antineumocócica conjugada, se pueden aplicar simultáneamente o con cualquier intervalo entre éstas o con las elaboradas mediante microorganismos vivos atenuados (5 .17).

Acciones de vacunación En los grupos de población que ocupen espacios geográficos definidos, se deberán llevar a cabo acciones de vacunación en (5.28): Centros para la atención, cuidado y desarrollo integral infantil, casas cuna y orfanatos. Escuelas, albergues, internados, asilos, consejos tutelares, reclusorios y casas hogar.

lineam ientos de Vacunación emitidos por la Secretaría de Sa lud (5.9). Los biológicos objeto de esta norma no deben aplicarse en la región

Fábricas, empresas e instituciones públicas. Campos de refug iados, jornaleros, grupos de migrantes, personal militar.

glútea en ningún grupo etario (5.10).

Hospitales y centros de atención para enfermos psiquiátricos.

Esquema de vacunación El esquema básico de vacunación debe completarse en los niños a los 12 meses de edad; cuando esto no sea posible, se ampliará el periodo de vacunación, hasta los 4 años con 11 meses de edad (5.11 ). Todo recién nacido pretérmino estable debe recibir todas las vacunas a la misma edad cronológica que el recién nacido de término,

Las instituciones de sa lud de carácter público deberán realizar acciones de control de casos y brotes de enfermedades evitables por vacunación (5.30).

21.2. Vacunas disponibles Vacuna BCG liofilizada ( 6.1)

excepto para la vacuna BCG para la que se debe esperar a que alcance un peso de 2.000 g. Los menores de 2.000 g deben recibir la vacuna contra hepatitis B al nacer, siguiendo un esquema de cuatro dosis de O, 2, 4 y 6 meses.

La vacuna BCG es una preparación de bacterias vivas atenuadas derivadas de un cu ltivo de bacilos de Calmette y Guérin.

En los casos en los que la madre tenga documentado que el antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB) es negativo en el momento del nacimiento del bebé, la vacunación contra hepatitis B puede diferirse hasta el

Vía de administración: se aplica por vía intradérmica estricta en región deltoides del brazo derecho (reg ión superior del músculo deltoides).

mes de edad (5.1 2).

Grupo de edad: se debe asegurar la vacunación a todos los niños recién nacidos o en el primer contacto con los servicios de salud antes del año de edad. Se podrá vacunar hasta los 4 años de edad y, excepciona lmente, se puede vacunar a los menores de 14 años que no haya n sido vacunados o no se compruebe la vacunación. Esquema: dosis única. Dosis: O, 1 mi.

Los adolescentes y adultos que no tienen antecedentes de haber recib ido vacunación previa deberán ser vacunados con una dosis de SR; dos de Td y dos o tres dosis de antihepatitis B (5.13). En los adultos mayores de 60 años de edad se debe aplicar una dosis anual en contra del virus de la influenza y para adultos de 65 años de edad aplicar dosis única de vacuna antineumocócica (5.14).

21 · NDM ·D36·SSA2·2012, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano

Indicaciones: para la inmunización activa contra las formas graves de tubercu losis (mi liar y meníngea).

Contraindicaciones: no debe aplicarse a niños con peso inferior a los 2.000 g. No aplicar durante el embarazo.

Normas oficiales Vacuna antihepatitis B recombinante ( 6.2) Es una preparación purificada de antígeno de superfi cie del virus de la hepatitis B (AgsHB) producida por técnica de ADN recombinante, expresando el gen que codifica para el AgsHB en levaduras o líneas celulares de mamífero. Indicaciones: para la inmunización activa contra la infección por el vi ru s de la hepatitis B, en prevención de sus consecuencias potenciales como son la hepatitis aguda y crónica, la insuficiencia y la cirrosis

1

21

DPT: vacuna antipertussis de células completas, con toxoides diftérico y tetánico ( 6.4) Es una preparación de toxoides diftérico y tetán ico con adsorbente minera l a la cual se le ad iciona una suspensión de Bordetella pertussis inactivada. Indicaciones: para la inmunización activa de refuerzo contra difteria, tos ferina y tétanos. Vía de administración: intram uscu lar, aplicar en la región deltoidea

hepática y el ca rcino ma hepatocelular; en especial para rec ién nacidos hijos de madres con AgsHb positivo. Vía de administración: intramuscular, en los menores de 18 me-

del brazo izquierdo.

ses de edad apl icar en la cara anterolateral ext erna del muslo izquierdo, en los mayores de 18 meses, en la reg ió n deltoidea del

Esquema: refuerzo a los 4 años de edad. Dosis: 0,5 mi.

brazo derecho.

Contraindicaciones: no se aplica a niños mayores de 6 años 11 me-

Grupos de edad: se debe admi nistrar a todos los recién nacidos en las primeras 12 horas de vida o antes del egreso hospitalario, máxi-

ses de edad.

mo 7 días posteriores al nacimiento. Grupos de riesgo: trabajadores y estudiantes del área de la sa lud en contacto directo co n sangre, hem ode ri vados y líqui dos co rpo rales. Pacientes que se rán o son hemodi alizados, pac ientes hemofílicos. Convivien t es con pe rsonas po rtado ras del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B. Grupos de población cautiva

Grupo de edad: vacunación a t odos los ni ños de 4 años.

Vacuna antirrotavirus (6.5) Es una preparación de virus atenuados, de origen humano y/o an imal. Indicaciones: pa ra la prevención de gastroenteritis ca usada por rotavirus. Vía de administración: oral.

(asi los, hosp itales psiquiátricos, prisiones). Adolescentes y adultos con d iagnóstico de infecciones de transmis ión sexua l. Usuarios

Grupo de edad: se debe vacunar a todos los menores de 8 meses

de drogas intravenosas. Personas que tengan prácticas sexuales de riesgo. Personas con enfermedad hepática crón ica. Receptores

Esquema: la primera dosis debe apl icarse a los 2 meses de edad y la última dosis antes de cumplir los 8 meses de edad.

de trasplante de órgano sólido. Los viaj eros internacionales a las regiones endém icas con tasas de actividad intermedia o alta de

Dosis: 1,5 o 2 m i, depend iendo de la presentación de la vacuna.

infecc ión por VHB. Las personas co n infección por VIH. Viaj eros a zonas de alta endemia. Pacientes q ue reciben transfusiones de forma frecuente . Esquema de vacunación infantil: La primera dosis se aplica durante las primeras 12 horas de nacimiento, la segunda a los 2 meses y la

de edad.

Vacuna antineumocócica conjugada ( 6.6) Es una preparación multivalente de polisacáridos capsu lares de serotipos específicos de Streptococcus pneumoniae que se unen de manera cavalente a una proteína acarreadora .

tercera a los 6 meses de edad. Esquema de vacunación a partir de los 11 años de edad: se aplican dos dosis de vacuna de 20 ~g. con un interva lo mínimo de 4

Indicaciones: para la inmun ización activa contra infecciones neumocócicas invas ivas causadas por Streptococcus pneumoniae. Vía de administración: intramuscu lar, en menores de 18 meses de

semanas entre cada dosis. Dosis (infantil): 5 o 1O g en 0,5 m i; (adolescentes): 20 g en 1 mi.

edad en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho; en niños mayores de 18 m eses de edad aplicar en región deltoidea del brazo.

Vacuna pentavalente acelular {DPaT + VIP + Hib) {6.3)

Grupo de edad: de 2 a 59 meses de edad. Grupos de riesgo: niños que acuden a guarderías o centros de desarrollo infantil. Niños con enfermedades subyacentes; tales como

Es una prepa ración de toxoides d iftérico y tetánico adsorbidos a la cual se le adicionan compo nentes antigénicos purificados de Bordetella pertus-

enfermedades cardíacas, pulmonares, con asplenia func ional o anatómica, enfermedades renales o hepáticas, con condiciones inmunodepresoras como inmunodeficiencia congén ita, infección por

sis, polioviru s 1, 2 y 3 propagados en cultivo de células e inactivados y una preparación de polisacárido de Haemophilus influenzae tipo b.

VIH, enfermedades neoplásicas, en trasplante de ó rganos o de médula ósea, empleo de corticosteroides sistémicos, personas con en-

Indicaciones: pa ra la inmunización activa contra difteria, tos ferina, tétanos, poliom ielitis e infecciones invasivas por Haemophilus in-

fermedad ce líaca y personas con fístulas de líquido cefalorraquídeo, se encuentran en alto riesgo de enfermedad neumocócica. Esquema: aplicar al menos tres dosis; a los 2, 4 y 12 meses de edad.

fluenzae de tipo b. Vía de administración: intramuscular; se debe aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho en los menores de 18 meses de edad. Pa ra mayores de 18 meses de edad y dependiendo de su masa muscular, apl icar en la región deltoidea del brazo derecho. Grupo de edad: se debe vacunar a niños menores de S año s. Esquema: cuatro dosis; la primera, a los 2 meses de edad, la segunda a los 4, la tercera a los 6 y la cua rta a los 18 meses de edad. Dosis: 0,5 mi de vacuna reconstitu ida.

Dosis: 0,5 mi.

Vacuna antiinfluenza de virus completos, fraccionados y subunidades {de uso estacional) (6.7) Es una preparación de virus de influenza tipo A y B producida en huevos embrionados de ga llina o en cultivos celulares.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Indicaciones: para la inmunización acti va contra la infección por vi-

ru s de la influenza t ipos A y B. Vía de administración: intramuscular, para población de 6 a 18 meses de edad se aplicará en la cara anterolateral de músculo vasto del muslo izquierdo. Para población de 18 meses y más años de edad se aplicará en el músculo deltoides izquierdo. Grupo de edad y de riesgo: se debe vacunar anualmente a población de 6 meses a 4 años de edad (59 meses) y de 60 años y más de edad y población con factores de riesgo: asma y otras enfermedades pulmonares crónicas, card iopatías, VIH, hemoglobinopatías, problemas renales crónicos, diabetes mellitus y artritis, trabajadores de la salud, contactos cercanos de pacientes inmunocomprometidos, mujeres embarazadas y personas con obesidad mórbida, y/o los demás que determine la Secretaría de Salud, previa opinión del Consejo Nacional de Vacunación. Esquema: dosis an ual. Dosis:

Los niños de 6 a 35 meses de edad recibirán dos dosis de 0,25 mi, cuando se aplica por primera vez la vacuna, con un intervalo de 4 semanas entre cada dosis. Para la vacunación anual subsecuente recibirán una dosis de 0,25 mi. Los niños de 36 meses a 8 años de edad recibirán dos dosis de 0,5 mi cuando se aplica por primera vez la vacuna. Para la vacunación anual subsecuente recibirán una dosis de 0,25 mi. Para la población a partir de los 9 años de edad, el esq uema consistirá en una dosis anua l de 0,5 mi.

Vacuna triple viral, antisarampión, antirrubéola y antiparotiditis {SRP) (6.8) Esta vacuna es una preparación de cepas de virus vivos atenuados de sarampión, parotid itis y rubéola producidos en cu ltivos de célu las diploides humanas o en embrión de pollo. Indicaciones: para la inmun ización activa contra sa rampión, rubéola y parotid itis. Vía de administración: subcutánea, aplicar en el área superior externa del tríceps del brazo izquierdo. Grupo de edad: asegu rar la aplicación a niños de 12 meses y 6 años de edad. Esquema: dos dosis de vacuna; la primera a los 12 meses de edad; y la segunda, al cumplir los 6 años o ingresa r a la escuela primaria. Dosis: 0,5 mi.

Vacuna antipoliomielítica trivalente oral tipo Sabin {VOP) {6.9) Es una suspensión de virus atenuados de la poliomielitis tipo 1, 2 y 3 desa rrollados en cultivos. Indicaciones: para la inmunización activa contra poliom ielitis. Vía de administración: oral. Grupo de edad: se aplicará durante Semanas Nacionales de Salud, una dosis adicional a los niños menores de S años y personas mayores de esta edad en caso de ri esgo epidem iológ ico. Esquema: una dosis adicional a todos los niños a partir de los 6 meses a 4 años de edad, siempre y cuando haya n recibido al menos dos dosis de vacuna pentavalente con componente pertussis acelular (DPaT + VIP + Hib). Dosis: 0.1 mi. 21 · NOM-036 -SSAZ -2012, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas , toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano

Vacuna doble viral, antisarampión y antirrubéola {SR) (6.10) Es una preparación que contiene cepas de virus atenuados de sarampión y de rubéola, producidos en cu ltivos celulares o embriones de pollo. Indicaciones: para la inmunización activa contra el sarampión y la rubéola. Vía de administración: subcutánea, aplicar en el área superior externa del tríceps del brazo izquierd o. Grupos de edad y de riesgo: se debe vacunar a hombres y mujeres susceptibles a partir de los 1Oaños de edad. La población mayor de 1Oaños que no compruebe haber recibido la segunda dosis de vacuna SRP o SR. En campañas de seg uimiento contra sarampión, se vacunará de ma nera ind iscriminada a la población de 1 a 4 años de edad, cuando se acumule una cohorte de nacimientos. Ante un caso probable de enfermedad febril exantemática, se vacunará de acuerdo a los criterios de vacunación para SRP y SR. En caso de brote se puede aplicar una dosis a los niños menores de 1 año (edad mínima 6 meses de edad) y posteriormente continuar con el esquema de vacunación con SRP al año y a los 6 años de edad. Esquema: dos dosis con interva lo de 1 mes en caso de no haber

recibido dosis previa de SR o SRP y dosis única en caso de contar con una dosis previa. Dosis: 0,5 mi. Contraindicaciones: no suministrar a mujeres emba razadas, per-

sonas con in munodeficiencias, excepto infección por VIH en estado asintomático; padecim ientos ag udos febriles (superiores a 38,5 °C), padecimientos neurológicos activos o degenerativos. En mujeres de edad fértil se debe sugerir evitar el embarazo durante los 28 días posteriores a la aplicación del biológico.

Vacuna antineumocócica de 23 serotipos {6.11) Es una preparación de polisacáridos capsulares de cepas de Streptococcus pneumoniae que contiene 23 serotipos. Indicaciones: pa ra la in mun ización activa contra la infecc ión por Streptococcus pneumoniae. Vía de administración: intramuscular, aplicar en la región deltoides del brazo derecho. Grupos de edad: adu ltos de 65 años de edad y más. Grupo de riesgo: se debe vacu nar a: Niños mayores de 2 años con enfermedad crón ica y riesgo de infección neumocócica como asplenia anatómica o funcional, anemia de células falciformes, estados asociados con inmunodeficiencias, fístu las del líquido cefa lorraqu ídeo, síndrome nefrótico. Adu ltos con alto riesgo de infección neumocócica por disfunción esplénica, anemia de células falciformes, asplenia anatómica, esplenectomizados, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal, fistu las de líquido cefa lorraquídeo, enferm edad pu lmonar crónica. Ad ultos y niños mayores de 2 años con infección por VIH en estado asintomático. Esquema: dosis única. Dosis: 0,5 mi.

Normas of iciale s 1

21

Vacuna antihepatitis A inactivada (6.12)

Grupo de edad: vacuna de refuerzo en individuos mayores de 4

Es una preparación purificada del virus de la hepatitis A inactivado, pro-

años de edad. Se debe vacunar a todas las muj eres embarazadas. Esquema: dosis única de 0,5 mi.

pagado en células diploides humanas o líneas ce lulares continuas y adsorbido a un adyuvante. Indicaciones: para la inmunización activa contra la infección por virus de la hepatitis A.

Toxoides tetánico y diftérico adsorbidos, infantil DT (6.15)

Vía de administración: intramuscu lar, en menores de 18 meses de edad y depend iendo de la masa m uscu lar, aplicar en el tercio med io

Este producto es una preparación de toxo ides tetánico y diftérico con

de la cara anterolatera l externa del muslo; en personas mayores de

adsorbente mi neral, con formu lación para uso en infantes.

18 meses aplicar en región deltoidea .

Indicaciones: para inmunización activa contra d ifteria y tétanos

Grupos de edad y de riesgo: a partir de los 12 meses de edad. Los

para niños menores de 7 años de edad que presenten contraindica -

niños en centros para la atención, cuidado y desarrollo integral infantil,

ción para recibir la fracción

de 12 meses a 3 años de edad e hijos de jornaleros ag rícolas menores

administran a su edad.

pertussis contenida en las vacunas que se

de 8 años de edad. De igua l forma pueden incluirse otros grupos de

Vía de administración: intramuscu lar en región deltoidea del brazo

riesgo como son: viajeros-personas q ue se desplazan a zonas en las

derecho; en menores d e 1 año ap lica r en la cara anterolateral externa

que la preva lencia de la hepatitis A es elevada. Fuerzas armadas. Ind i-

del m uslo derecho.

viduos con riesgo profesional de hepatitis A o con riesgo elevado de

Grupo de edad: niños menores de 7 años de edad que presenten

pertussis.

transmisión. Se incluye personal de Centros para la atención, cuidado

contraindicación para recibir la fracc ión

y desarrollo integral infantil, y asilos, trabajadores de la salud, traba-

Dosis: 0,5 mi.

jadores de aguas residuales, manejadores de al imentos, entre otros.

Contraindicaciones: niños mayores de 7 años de edad.

Personas con prácticas sexuales de riesgo. Hemofílicos, usuarios de drogas inyectables. Contactos con personas infectadas.

Toxoides tetánico y diftérico (Td) (6.16)

Ind ividuos q ue padece n en fermedad hepática crón ica o que presen ta n el riesgo de desa rro llar enfermedad hepática crónica (p. el., he-

Toxoides tetán ico y d iftérico (Td) se prepa ra con toxoide tetá nico y toxoi-

patitis B (HB) y hepatitis C (HC), portadores crónicos y personas que

de diftérico con sa les de alu m inio.

abusan del alcoho l). Control de brotes.

Indicaciones: para inmunización activa contra difteria y tétanos

Esquema: dos dosis, la primera corresponde al día cero y la segunda

para niños mayores de 7 años con esquema incompleto, refuerzo

a los 6 a 12 meses de la primera.

en personas mayores de 12 años, mujeres gestantes y personas con

Dosis: 1 a 18 años de edad: dos dosis de 0,5 m i. Mayores de 18 años

lesiones o heridas contaminadas.

de edad, dependiendo del laboratorio fab ricante, dos dosis de 0,5 o

Vía de administración: intramuscu lar en región deltoidea del brazo

1,0ml.

izquierdo.

Contraindicaciones: no suministrar a niños menores de 1 año de

Dosis: 0,5 mi.

edad, con sensibi lidad a algún componente de la vacuna, en caso de fiebre, durante el embarazo y la lactancia.

Vacuna antipertussis acelular con toxoides diftérico y tetánico (DPaT) (6.13)

Vacuna de polisacáridos tetravalente contra enfermedad meningocócica de los serotipos A, e, Y y W135 (MCV4) (6.17) Son polisacáridos capsulares purificados, termoestables y liofilizados pro-

Es una preparación de toxo ides d iftérico y tetán ico adsorbidos, adicionada de componentes purificados de

Bordetello pertussis.

cedentes de men ingococos de los respectivos serogrupos. Indicaciones: está indicada para la prevención de enfermedad

Indicaciones: pa ra la inmunización activa contra difteria, tos ferina

invasi va causada por N.

y tétanos.

W135.

meningitidis de los serogrupos A, C, Y y

Vía de administración: intramuscula r, en menores de 18 meses de

Vía de administración: subcutánea, en la región deltoidea.

edad en el tercio med io de la cara anterolatera l extern a del muslo; en

Grupo de edad : de los 2 a los 55 años.

mayores de 18 meses de edad y, dependiendo de la m asa muscular,

Esquema: dosis única de 0,5 m i.

aplicar en la región deltoidea. Grupo de edad: en lactantes a partir de los 2 meses y hasta los 6 años

Vacuna antivaricela atenuada (6.18)

11 meses. Refuerzo a los 4 años de edad, en sustitución de la vacuna DPT. Dosis: 0.5 mi.

Es una vacuna de virus atenuados, cultivados en células diploides humana s MRC-5, derivadas de la cepa OKA orig inal.

Vacuna de refuerzo contra tétanos, difteria y tos ferina acelular (Tdpa) (6.14)

Indicaciones: para la inmun ización activa contra la infección por virus de la varicela zóster. Vía de administración: subcutánea, aplicar en la reg ión deltoidea del brazo izqu ierdo.

Indicaciones: inmunización de refuerzo contra difteria, tétanos y tos

Grupo de edad: a partir de 12 meses de edad.

ferina.

Esquema Infantil: grupo de edad: desde los 12 meses hasta los 12 años inclusive. El esquema consta de dos dosis; es preferible admi-

Vía de administración: intramuscular, aplicar preferentemente en la región deltoides del brazo izquierdo.

nistrar la segunda dosis entre los 4 a 6 años, al menos 6 semanas

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición después de la primera dosis pero bajo ninguna circunstancia en menos de 4 semanas. Esquema adolescentes y adultos: grupo de edad: desde los 13 años de edad y mayores. El esq uema consta de dos dosis; es prefe ri ble ad mini strar la seg unda dosis al menos 6 se manas después de la primera dosis pero bajo ningun a circunstancia en menos de 4 semanas. Dosis: 0,5 mi. Contraindicaciones: no suministrar a mujeres embarazadas ni du-

rante el periodo de lacta ncia. Las personas transfund idas o que han recibido inmunog lobu li na esperarán de 3 a 11 meses pa ra ser vacunadas. En mujeres en edad fértil se debe sugerir evitar el embarazo durante los 28 días posteriores a la aplicación del biológ ico.

Vacuna tetraviral (S,R,P,V) contra sarampión, rubéola, parotiditis y varicela (6.19) Es una vacuna combinada que contiene virus atenuados de sa ram pión, ru béola, pa rotiditi s y varicela. Indicaciones: pa ra la prevención del sarampión, ru béola, pa rotiditis y varicela. Vía de administración: se aplica por vía subcutá nea en el área superior extern a del tríceps del brazo izquierdo. Grupo de edad: de 12 meses a 12 años de edad inclu sive. Esquema: primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad, la segunda dosis está recomendada en niños de 4 a 6 años de edad. Dosis: 0,5 mi.

Vacuna antisarampión liofilizada (6.20) La vacuna es una prepa ración de virus de sarampión aten uados, propagados en cultivos de células diploides humanas o en fi broblastos de embrión de pollo. Indicaciones: para la inmunización activa contra el sa rampión. Vía de administración: subcutánea, aplicar en el área superior externa del tríceps brazo izq uierdo. Grupo de edad: se debe vacunar a pa rtir de los 12 meses y 6 o 7 años de edad. Grupo de riesgo: en circunstancias de riesgos epidemiológicos y seropositivos al VIH que aún no desarrollan el cuadro clínico del SIDA. Esquema: dos dosis. Dosis: 0,5 mi. Contraindicaciones: no aplica r en mujeres embarazadas. En mujeres de edad fértil, se debe sugeri r evitar el emba razo durante los 28 días posteriores a la aplicación del biológ ico.

Vacuna antirrubéola liofilizada (6.21) La vacuna es una prepa ración de virus de rubéola atenuados. Indicaciones: pa ra la inmunización activa contra la rubéola. Vía de administración: subcutánea, aplicar en el área superior externa del tríceps del brazo izqu ierdo. Grupo de riesgo: en circunstancias de ri esgo epidemiológico. Esquema: dosis única a partir del año de edad. Dosis: 0,5 mi. Contraindicaciones: no sumin istrar a mujeres embarazadas. En mujeres de edad fé rt il, se debe sugerir evitar el embarazo durante los 28 días posteriores a la apl icación del biológico. 21 · NOM-036-SSA2-2012, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e in munoglobulinas en el humano

Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) (6.22) Es una vacuna recombinante tetrava lente (tipos 6, 11 , 16 y 18) o biva lente (16y 18). Indicaciones: pa ra la prevención de infecciones causadas por el viru s del papiloma hu ma no. Vía de administración: intramuscular, aplica r preferentemente en la región deltoidea del brazo derecho. Grupo de edad: se apl icará en las niñas de quinto año de primaria y 11 años no escolarizadas. Esquema: tres dosis; la primera en la fecha eleg ida; segunda dosis, a los 6 meses de la dosis inicial; tercera dosis, a los 60 meses de la primera dosis (0-6-60 meses). Dosis: 0,5 mi. Contraindicaciones: no sumin istrar a mujeres emba razadas. No administrar en menores de 9 años de edad.

Vacuna anticolérica inactivada oral (6.23) Es una prepa ración que contiene cél ulas inactivadas de Vibrio cholerae serogrupo 0 1, serotipos lnaba y Ogawa y biotipos Clásico y el Tor. Indicaciones: para la inmunización activa contra el cólera. Vía de administración: ora l. Grupo de edad y riesgo: personas mayores de 2 años; se debe vacunar exclusivamente a grupos de población que se sometan a expos ición temporal, como es el caso de los viajeros o personal de sa lud que se encuentre integrado a brigadas de atención a población en áreas de riesgo alto por epidemias o a regiones endém icas. Esquema: en niños de 2 a 6 años de edad aplicar tres dosis con interva lo de 1 a 6 sema nas; en mayores de 6 años aplica r dos dosis con interva lo de 1 a 6 semanas. Dosis: 150 mi pa ra su ad ministración en mayores de 5 años de edad o 75 mi para ni ños entre 2 y 5 años de edad (se proporciona en vial junto con una solución amortiguadora de bica rbonato). Con t raindicaciones: no debe administrarse a niños menores de 2 años.

Vacuna antiamarílica atenuada ( 6.24) La vacuna contra la fiebre ama rill a es una preparación liofilizada de virus atenuados elaborada con la cepa 17D. Indicaciones: pa ra la in munización activa contra la fi ebre amarilla. Vía de administración: subcutánea, aplicar en la reg ión deltoidea del brazo. Grupo de edad: personas mayores de 9 meses que viajen hacia zonas selváticas de países donde la fie bre amarilla es endém ica. Esquema: una dosis y un refuerzo cada 1Oaños. Dosis: 0,5 mi. Contraindicaciones: personas con VI H positivas asintomáticas o sintomáticas, embarazo, niños menores de 6 meses de edad.

Vacuna antitifoídica capsular polisacárido Vi (6.25) La vacuna es una prepa ración de polisacárido Vi purificado obtenido de una cepa de Salmonella typhi Ty2 o alguna otra cepa aprobada.

Normas oficiales Indicaciones: para la in mu nización activa contra la fiebre tifoidea. Vía de administ ració n: intramuscula r, apl icar en la región deltoidea del brazo. Grupo de edad: personas mayores de 2 años bajo condiciones par-

21

1

Vacuna combinada contra hepatitis A y B ( 6.28) Es una preparación que contiene AgsHB recombinante y virus de hepatitis A inactivados.

ticulares de riesgo.

Indicaciones: para la inm unización activa con t ra hepatitis A y B.

Grupo de riesgo: personas q ue tengan contacto estrec ho con un

Vía de administración: int ramuscu lar.

caso de fi ebre t ifo idea o portador conocido de Salmonella typhi, con -

Grupo de edad: a partir de l año de edad.

tactos en brotes de fiebre t ifo idea, personas q ue viajan hacia áreas

Esq uema: de 1 a 15 años dos dosis en la fecha eleg ida, y la segunda

donde la fiebre tifoidea es endémica, grupos de alto riesgo, como

dosis 6 a 12 meses después de la primera dosis.

desnutridos

y personas que, por su trabajo, consumen alimentos

Adultos y adolescentes a partir de los 16 años, el esquema consta de

fuera de su hogar (puestos ambu lantes), personal de laboratorio que

3 dosis, la primera en la fecha elegida, la segunda al mes

ma nipu la m uestras de Salmonella typhi y personal en contacto con

dosis 6 meses después de la primera.

excretas.

Dosis: 0,5 m i pediátrica y 1 m i en el caso de perso nas a partir de los

Esquema: dosis única, la cual confiere protección por 3 años.

16 años.

Dosis: 0,5 mi.

Contrai nd icaciones: menores de 1 año

y la tercera

y mujeres embarazadas.

Vía de administración: intramuscular.

Vacuna antitifoídica oral Ty21a (6.26) Es una preparación de Salmonella typhi de la cepa Ty2 1a atenuada, que con-

Vacuna monovalente conjugada contra enfermedad meningocócica del serogrupo e (6.29)

tiene una alteración genética irreversible de la biosíntesis de la pared celular. Indicaciones: para inmunización activa contra la fieb re tifoidea.

Su preparación contiene ol igosacárido del meningococo C conjugados

Vía de administración: ora l.

con la proteína CRM 197 de Corynebacterium diphtheriae e hidróxido de

Grupo de edad y riesgo: la vacuna de cápsu las se utiliza a partir de

aluminio como adyuvante.

los 5 años de edad. La vacuna líq uida se puede admin istrar desde los

Ind icaciones: indicada pa ra la prevención de enfermedad invasiva

2 años de edad. Deberá aplicarse a personas o grupos de población

causada por N. meningitidis del serog rupo C.

en casos de viajes a países con alto riesgo de adquirir la enfermedad.

Vía de admin ist ración: intramuscular, en región deltoidea.

Esquema: el refuerzo se apl ica cada 5 años.

Grupo de edad : a partir de los 2 meses de edad .

Dosis: una cápsu la.

Esquema:

Contraindicaciones: la vacuna ora l contra la fi ebre tifoidea no se

2 a 12 meses: dos dos is con intervalo de 2 meses.

debe ad ministra r dentro de 24 ho ras después de haber tomado an-

Mayores de 12 meses, adolescentes y ad ultos: dosis ún ica.

tibiótico, embarazo, menores de 6 meses de edad y gastroenteritis infecciosas agudas

y fiebre.

Dosis: 0,5 m i.

Vacunas antirrábicas para uso humano preparadas en cultivos celulares (6.27) Esta vacuna es una preparación purificada de virus de rab ia fijo inactiva-

Vacuna conjugada tetravalente contra enfermedad meningocócica causada por Neisseria meningitidis de los serogrupos A, e, Y y W135 (6.30)

do, propagado en cultivos celula res. En México se dispone principalmen-

y control de la rabia en hu-

Vacuna conj ugada cuya preparación contiene oligosacárido del menin-

manos los cuales son producidos en célu las diploides humanas (HCDV),

gococo grupo A, C, Y y W135 conjugados con la proteína CRM 197 de Corynebacterium diphtheriae.

te de tres tipos de vacuna para la prevención

célu las vero o en fi broblastos de embri ón de poll o (PCEC) . Indicaciones: para inmunización activa contra la infección por virus

de la rabia

y para profi laxis preexposición .

Indicaciones: ind icada para la prevención de enfermedad meningocó-

cica causada por Neisseria meningitidis de los serogrupos A, C, Yy W135.

Vía de administración: intramuscular, se aplica en la región deltoi-

Vía de administración: intramuscular, en región deltoidea.

dea del brazo; en menores de 18 meses de edad, y dependiendo de

Grupo de edad : de los 11 a los 55 años de edad .

la masa muscular, aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral

Esquema: dosis ún ica.

externa del muslo.

Dosis: 0,5 m i.

Grupos de edad y de riesgo: se debe vacuna r en cualquier edad a

la población en riesgo; es decir, después de la exposición al vi rus de la rabia y profilaxis, antes de la exposición. Para la inmunización acti-

21.3. Faboterápicos (sueros)

va se debe promover su aplicación a profesionales expuestos a riesgo frecuente como son : veterina rios, incluyendo a los estudiantes, persona l de laboratorio que mani pu la materia l contam inado con virus ráb ico, personal que labora en los mataderos, taxiderm istas, cuidadores de an imales, agricultores, cazadores y gua rdabosques en

Faboterápico (suero) polivalente antialacrán (7.1)

las zonas de endemia y los naturistas, entre otros. Dosis: 1,O mi para las vacunas HDCV, PCEC y de 0,5 mi para la vacuna

Es una preparación modificada por digestión enzimática, liofilizada y libre

PVRV.

de albúmina.

Manual CTO de Med icina y Cirug ía , 2.8 ed ició n

Indicaciones: intoxicación por picad ura de alacranes venenosos del

Intoxicación moderada o grado 2 (man ifestaciones leves más acen-

género Centruroides. Vía de administración: intravenosa directa en forma lenta; la vía i.m.

t uadas y d isnea, lagrimeo, cefa lea, sensación de opresión sobre el tórax, rigidez de las extremidades, espasmos musculares, contrac-

se puede emplear, pero reduce efectividad.

turas musculares y priapismo). En mayores de 1S años aplicar de

Grupos de edad y de riesgo: personas de todas las edades que

uno a dos frascos y en menores de 1S años apl icar dos frascos.

hayan sido picadas por alacranes venenosos del género Centruroides.

Intoxicación grave o grado 3 (manifestaciones moderadas más acen-

Esquema: Menores de S años: aplicación inmediata de dos frascos de fa-

tuadas y midriasis o miosis, trismus, confusión, del irio, alucinaciones,

boterápico co n observación durante 20 m inutos; mon itoreo

tricción, rigidez muscular generalizada). En mayores de 1S años apli-

permanente de signos vita les.

car de dos a tres frascos y en menores de 1S años apl icar tres frascos.

retención urinaria, arritmias, taquica rdia o bradicardia, broncocons-

Mayores de S años y adu ltos:

Grado 1 (dolor local, pa restesias locales, prurito, inquietud

Dosis: S a 1S mi (uno a tres frascos), que dependiendo de la severi-

leve): un frasco ámpula vía intravenosa, lenta, con obser-

dad del cuadro pueden aumentarse.

vación durante 20 minutos; si no hay mejoría, aplicar otro

Contraindicaciones: no está contraind icado en la embarazada que

frasco. Mon itoreo permanente de signos vitales, reposo ab-

ha sufrido una mordedura de araña. Durante la lactancia, ésta debe

soluto, observación.

suspenderse hasta que la paciente sea dada de alta.

Grado 2 (los síntomas leves más: llanto persistente en menores de S años, angustia, cefalea, epífora, enrojecimiento ocular, prurito en nariz, boca y garganta, estornudos, rino-

Faboterápico (suero) polivalente antiviperino (7.3)

rrea, sialorrea, sensación de cuerpo extraño en la faringe, disfagia, fasc iculaciones li ngua les, sensación de sequedad de boca, taquicardia, disnea, distensión abdominal, dolores

Es una preparación de inmunoglobulinas específicas modificadas por

abdominales y musculares, priapismo, prurito vulvar): des-

digestión enzimática, liofi lizada y li bre de albúmina, con una capacidad

de dos hasta un máximo de cinco frascos por paciente; re-

neutralizante de no menos de 790 DLSO de veneno de Crotalus sp. y no

poso absoluto, observació n, vías aéreas y vena permeable.

menos de 780 DLSO de veneno de Bothrops sp.

Grado3 (los síntomas moderados más: hipertensión o hipo-

Indicaciones: intoxicac ión por mordedura de víboras Crotalus sp.

tensión arterial, fiebre o hipotermia, miosis, midriasis, foto-

(cascabel, hocico de puerco, tziripa, saye, cascabe l tropical, shunu,

fobia, nistagmos, dislalia, cianosis peribuca l, convulsiones,

tzab-can, etc.), Bothrops sp. (nauyaca, cuatro narices, barba amarilla,

amaurosis temporal, bradicardia, arritmias, dolor retroes-

terciope lo, equ is, mapa na, jararaca, toboba, cola de hueso, víbora de

ternal, o liguria, inconciencia, fal la orgánica múltiple, coma,

árbol, víbora verde, nauyaca real, nauyaca del frío, nauyaca chatilla,

muerte): un máximo de cinco frascos por paciente; reposo

pa lanca, pa lanca lora, palanca loca, víbora sorda, tepoch, cornezuelo,

absoluto, observación, vías aéreas y vena perm eable, oxí-

nescascuatl, torito, chac-can, etc.), Agkistrodon (cantil, zolcuate, mo-

geno.

casín, ca ntil de agua, caste llana, cu mcoat l, metapli, puchucuate, volpoch, etc.) y Sistrurus (cascabel de nueve placas).

Dosis: S a 1S mi (uno a tres frascos), que dependiendo de la severi-

Vía de administración: intravenosa, preferentemente por venoclisis.

dad del cuad ro pueden aumentarse.

Grupos de edad y de riesgo: personas de todas las edades que hayan

Contraindicaciones: no está contraindicado en la embarazada que

sido mordidas por víboras Crotalus sp., Bothrops sp., Agkistrodon y Sistrurus.

ha sufrido picadura de alacrán. Durante la lactancia, ésta debe sus-

Esquema:

penderse hasta que la paciente sea dada de alta.

Intoxicación leve o grado 1 (mordida reciente por una víbora,

Faboterápico (suero) polivalente antiarácnido (7.2)

d ura, do lor y edema en un diámetro menor de 1O cm en el área

huellas de co lmillos, hemorragia por los orificios de la mordeafectada) . En adu ltos aplicar co m o dosis inicial de tres a cinco frascos y como dosis de sostén cinco frascos. En niños apl icar como dosis inicia l de seis a diez frascos y como dosis de sostén Es una preparación que contiene las inmunoglobulinas específicas digeridas y purificadas capaces de neutralizar el veneno de arácnidos.

cinco frascos.

Intoxicación moderada o grado 2 (manifestaciones leves más

Indicaciones: intoxicación por mordedura de araña Latrodectus

acentuadas y además edema de 1O cm o más en el área afecta-

mactans (viuda negra, capu lina, chint lata hual, casampu lgas, coya,

da y flictenas con conten ido seroso o sanguinolent o, náuseas,

etc.).

vómito, o llguria leve y pruebas de coagu lació n alteradas). En

Vía de administración: la vía de adm in istración idea l es la intrave-

adu ltos aplicar como dosis inicial de seis a d iez frascos y como

nosa directa, puede aplicarse por via i.m. aunque su reacción es muy

dosis de sostén cinco frascos. En niños aplica r como dosis inicial

lenta.

1S frascos y como dosis de sostén cinco frascos.

Grupos de edad y de ri esgo: personas de todas las edades que

Intoxicación grave o grado 3 (manifestaciones moderadas más

hayan sido mordidas por araña Latrodectus mactans. Centruroides

acentuadas y además necrosis en el área afectada, dolor abdo-

Esquema:

Intoxicación leve o grado 1 (dolo r en el sit io de la mordedura,

mina l, bu las, parestesias, ol iguria marcada, hemorragia por vía buca l o rectal, hemoptisis y hematuria y pruebas de laboratorio

dolor de intensidad variabl e en extrem idades inferiores, región

muy alteradas). En adu ltos aplicar como dosis inicial de 11 a 1S

lumbar o abdomen o en los tres sit ios, d iaforesis, sialorrea, aste-

frascos y como dosis de sostén de seis a ocho frascos. En niños

nia, adinam ia, mareo, hiperreflexia). En todas las edades aplicar

apl icar como dosis inicial de 20 a 30 frascos y como dosis de

un frasco.

sostén de 1O a 1S frascos.

21 · NOM-036 -SSA2-2012, preve nció n y control de enfer medad es. Aplicac i ón de vacunas, toxoides, fab oterá pic os (su er os) e inmunog l obulinas en el humano

Normas oficiales Intoxicación muy grave o grado 4 (manifestaciones graves más acentuadas y se acompañan de choque, disfunción orgánica múltiple y coma). En adultos aplicar como dosis inicial16 o más frascos y como dosis de sostén ocho o más frascos. En niños aplicar como dosis inicial 31 o más frascos y como dosis de sostén 16 o más frascos. Contraindicaciones: no está contraindicado en la embarazada que

ha sufrido una mordedura de serpiente. Durante la lactancia, ésta debe suspenderse hasta que la paciente sea dada de alta.

Faboterápico (suero) polivalente anticoralillo (7.4) Es una preparación modificada por digestión enzimática, liofilizada y libre de albúmina, con una capacida d neutral izante de 450 DLSO de veneno de Micrurus sp. Indicaciones: intoxicación por mordedura de víboras Micrurus sp.

1

21

Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetánica y para el tratamiento del tétanos clínicamente manifiesto o

como profilaxis en personas no inmunizadas, con heridas recientes. Vía de administración: i.m . en reg ión g lútea o deltoides; en menores de 18 meses de edad y dependiendo de la m asa muscular, apl icar en el tercio medio de la ca ra anterolatera l del muslo. Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con cualquier tipo de herida o lesión, potencialmente capaz de producir tétanos y que no hayan sido vacunados previamente, cuya inmunización sea dudosa o aquéllas que no hayan recibido toxoide tetánico en los últimos S años o con enfermedad declarada. Esquema: para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican

simultáneamente inmunoglobulina y toxoide tetánico en sitios diferentes. Para el tratamiento de la enfermedad, aplicación de inmunog lobu lina. Contraindicaciones: no sumin istrar a personas con trastorno de la

coagu lación.

(coral, coralillo, coralillo de sonora, coral anillado, coral de canulos, coral punteado, etc.).

lnmunoglobulina humana antirrábica (8.2}

Vía de administración: intravenosa, preferentemente por venoclisis. Grupos de edad y de riesgo: personas de todas las edades que

Es una prepa ración de inmunog lobulinas humanas con poder específico

hayan sido mordidas por víboras Micrurus sp.

para neutra lizar el virus rábico. Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el virus de la

Esquema:

Intoxicación leve o grado 7 (mordida reciente por víbora Micrurus sp., huellas de colmillos, hemorragia por los orific ios de la mor-

rabia. Vía de administración: infiltrar alrededor de la herida si ésta lo per-

dedu ra, dolor, edema y parestesias en el área afectada): en adul-

m ite por su localización y extensión la mitad de la dosis que requiere

tos aplicar como dosis inicial dos frascos y como dosis de sostén dos o más frascos. En niños aplicar como dosis inicial de dos a

Grupos de edad y de riesgo: se debe vacunar a ind ividuos, indepen-

tres frascos y como dosis de sostén tres o más frascos.

Intoxicación moderada o grado 2 (manifestaciones leves más

el paciente. Aplicar el resto por i.m. dientemente de su edad, con mordeduras graves (mordeduras múltiples o en la cabeza, cara, cuello o brazo) o en cualquier tipo de mor-

acentuadas y, entre 30 minutos y 15 horas después de la mord ida, astenia, ad inamia, ptosis pa lpebral, oftalmoplejía, visión

dedura producida por fauna silvestre sospechosa de padecer rabia.

borrosa, diplopía y dificu ltad para respirar): en adu ltos aplicar

con la primera dosis de vacuna antirrábica para uso humano.

como dosis inicial cinco frascos y como dosis de sostén cinco o más frascos. En niños aplicar como dosis inicial de cinco a seis

Contraindicaciones: no existen.

Esquema: la inmunoglobulina se debe aplicar simultáneamente Dosis: 20 Ul por kg de peso, como dosis única.

frascos y como dosis de sostén seis o más frascos.

Intoxicación grave o grado 3 (ma nifestaciones moderadas más acentuadas, además de pérd ida del equi li bri o, dolor en maxilar inferior, disfagia, sialorrea, voz débil, arreflexia, parálisis flácida, cianosis ungueal, gran dificultad para resp irar, coma): en adultos aplicar como dosis inicial ocho frascos y como dosis de sostén ocho o más frascos. En niños aplicar como dosis inicia l de ocho a nueve frascos y como dosis de sostén nueve o más frascos.

21.5. Manejo y conservación de los biológicos Las instituciones y servicios de salud de los sectores público, social y privado en el país que integ ran el SNS deberán vig ilar el funcionamiento adecuado de la red o cadena de frío, en todas sus unidades de salud y

ha sufrido una mordedura de serpiente cora lil lo. Durante la lactancia

áreas admin istrativas o de distribución, dispon iendo para ello de equipo y personal capacitado en los proced imientos de almacenamiento, con-

debe suspenderse la misma hasta que el paciente sea dado de alta .

servación, d istribución, control y transporte de los biológicos.

Contraindicaciones: no está contraindicado en la embarazada que

Evitar la administración simultánea de medicamentos que depriman el centro resp iratorio porque acentúan los efectos depresores sobre la respiración que causa el veneno.

De igual forma deberán verificar los registros de temperatura mantenidos por el biológico en los diferentes niveles, previo a su recepción (9.1 ).

Periodos de almacenamiento en cada nivel

21.4. lnmunoglobulinas Federal o nacional. En est e nivel los productos biológ icos se alma-

cenan en cámaras frías máximo 18 meses o hasta su fecha de cadu-

lnmunoglobulina humana antitetánica (8.1}

cidad (9.2.1). Estatal o delegacional. En este nivel los productos biológicos se

Es una preparación que contiene las inmunoglobulinas humanas específicas que son capaces de neutralizar la toxina producida por Clostridium teta ni.

almacenan como máximo 6 meses en las cámaras frías, a partir de la fecha de recepción del nivel naciona l (9.2.2).

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edic ión

Municipal o jurisdiccional. Las vacunas se almacenan hasta 4 me-

mocócica conjugada, antineumocócica 23 serotipos, antiinfluenza,

ses en cámaras frías o refrigeradores, a partir de la fecha de recepción

antihepatitis A, antihepatitis B, antirrotavirus, contra el VPH, vacuna

del nivel estatal (9.2.3). Local o aplicativo. Los biológ icos se almacenan máximo 2 meses en los refrigeradores, a partir de la fecha de recepción del nivel loca l

antirrábica humana y vacuna Tdpa (9.7.2). En las unidades refrigerantes donde se conservan biológicos destina-

o aplicativo, si n sobrepasar 6 meses desde que se recibió en la enti-

das a la vacunació n universal está expresa mente prohibido almacenar alimentos, bebidas y medicamentos; de estos últimos, especialmente los que se consideran de alto ri esgo (bromuro de pancuronio, insu lina, succin ilcol ina, ergonovina, oxitocina, etc.), vacuna antirrábi-

dad federati va (9.2.4). El tiempo de almacenamiento en cada nivel no es acumulativo, a partir de la fecha de recepción en el nivel estata l la estancia de la vacuna en la entidad federativa no debe rebasar los 6 meses (9.2.5).

ca can ina, reactivos de laboratorio o cualqu ier otro producto ajeno a la vacunación en humanos (9.7.5). Los faboterápicos (sueros) e inmunog lo bulinas deberán aplicarse el mismo día de su preparación y desechar los sobrantes (9.7.6).

El periodo de almacenamiento de los sueros, faboterápicos, antitoxinas, inmunoglobulinas, inclu ida la vacuna antirráb ica, dependerá de la fecha

Si las vacunas se uti liza ron en actividades extramuros (visitas de campo),

de caducidad de cada uno de los bio lóg icos (9.2.6).

los frascos abiertos con dosis sobrantes y los cerrados, sin excepción, deberán desecharse al términ o de una j ornada de trabaj o, conforme a la

Transportación de biológicos

clasificación de un residuo peligroso-biológ ico-infeccioso (9.8).

El biológico deberá ser transportado por via aérea o terrestre, en vehículo equipado con unidad refrigerante, incorporando un sensor y una carátula de registro térmico con ind icador continuo de la temperatura interna (9.3.1 ).

to de sus respectivas competencias, deben proporcionar al persona l responsable de la vacunación universal, capacitación continua sobre

El transporte de los biológicos se deberá realizar del nivel nacional al nivel

trativos (9.9).

estatal o delegacional, jurisdiccional y local, empleando medios refrigerantes que mantengan la temperatura entre +2 y +8 y con un

Conservación de vacunas en termos

La s instituciones de sa lud públicas, privadas y soc iales, en el ámbi-

la red o cadena de frío, en los d iferentes niveles operativos o admini s-

oc

oc

reg istrador de temperatura que perm ita co ntar con datos continuos de temperatura durante todo el tran sporte (9.3.2).

Termos de 91itros (9.1 0.1 ). Se utilizará como auxiliar para las actividades

El registro de la temperatura interna de las unidades refrigerantes (cámaras frías o refrigeradores) y en termos se registrará como mínimo dos

de vacunación intramuros y evitar con ellos abrir frecuentemente el refrigerador. Se utiliza también para las actividades de vacunación en campo. Debe contar con seis paquetes refrigerantes en su interior que for-

veces durante la jornada laboral o más frecuentemente si se cuenta con termómetros en las unidades refrigerantes, los 365 días del año.

man un cubo. Cada paquete refrigerante debe ser de plástico resistente con boquilla de rosca, en su interior só lo debe contener agua.

En cada nivel todas las vacunas deberán conservarse en cámaras frías o en refrigeradores a una temperatura entre 2 a 8 y de 4 a en termos

Termos de 451itros (9.1 0.2). Se utiliza para transportar biológ ico de

que se utilizan para colocar vacunas que se aplican a la población (9.5).

un almacén a otro de d iferente nivel, para guardar provisionalmente

oc oc

oc soc

La vida útil de los biológicos en el nivel local o aplicativo ( 9.6) Frascos multidosis abiertos, que no hayan sa lido al campo, pueden utilizarse durante 7 días, contados a partir de la fecha de apertura, siempre y cuando se garantice que su manejo fu e hecho bajo estri ctas medidas de asepsia y su conservación dentro de las un idades de sa lud, fue adecuado (entre +2°C y +8°C), excepto vacu nas liofiliza das. Vacunas BCG, SRP, SR sólo una jornada de t rabaj o (8 horas); para la vacuna BCG cepa Tokio, se desecha a las 4 horas de reconstituida.

las vacunas en caso de interrupción de energía eléctrica o cuando se le da mantenimiento preventivo al refrigerador. Debe contener 20 paquetes refrigerantes en su interior.

Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunación La Ca rtilla se entrega a los pad res, tutores o respo nsables de los niños menores de 9 años, al ser incorporados al Programa de Sa lud. También pod rán ser entregadas por los maestros a madres, padres o tutores de estudiantes de preescolar, primaria y secundaria (11 .2).

Vacunas Sabin, DPT, antihepatit is B, toxoides (DT y Td), influenza y polisacárido contra neumococo, tienen un uso hasta por 7 días, contados a partir de la fecha de apertura de los frascos. Las vacunas en presentación unidosis deberán aplicarse en el mo-

Las Cartillas Naciona les de Salud deberán contener los datos generales de identificación de la persona a la que pertenezca y los rubros básicos de vacunación (11.4).

mento en que se prepara el biológ ico.

Almacenamiento de vacunas en el refrigerador En el primer estante se colocan las vacunas: Sabin, SRP, SR, varicela y la bacteriana BCG (9.7.1). En el segundo estante: DPT, pentavalente acelu lar (DPaT + VIP + Hib), toxoide tetánico y diftérico (Td para el adulto y DT infantil) antineu-

21 · NOM-036-SSA2-2012, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunog\obulinas en el humano

Las Ca rtill as Naciona les de Sa lud incluye n, entre otra información: el esquema básico de vacunació n vigente y de acuerdo a su grupo de edad, seña lando los t ipos de vacunas, enferm edades que previenen, dosis y fecha de aplicación (11.5). El persona l de salud en cada consu lta revisa rá la Cartilla Nacional de Salud, identificando y aplicando las vacunas correspondientes, de acuerdo

Normas oficiales

1

21

con el esquema de vacunación y la edad, explicando las posibles reaccio-

dicho esquema, los derivarán a la unidad de sa lu d correspondiente

nes secundarias y la conducta que se debe seguir en esos casos (1 1.7).

(11.9).

Las instituciones educativas que atienden a grupos de población me-

Los comprobantes de vacunación se proporcionarán por las instituciones

nor de 18 años deberán solicitar a los padres o tutores de los niños,

que integran el SNS cuando el usuario no presente la Cartilla Nacional de

al ingresar o inscribirse a preescolar, la Carti lla Nacional de Sa lud y

Salud al momento de ser vacunado y contend rán nombre, lote y fecha de

verifi ca rán su esquema de vacunac ió n. En caso de no cump lir aún con

caduc idad de la vacuna ap licada (11.11 ).

•

Normas oficiales

NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica

En nuestro pa ís, la vigilancia epidemiológica es un sistema que recolec-

22.1. Definiciones (3)

ta información de interés médico epidem io lóg ico que perm ita rea lizar acciones de prevención y contro l. La información respecto a los daños y riesgos para la sa lud representa un insumo impo rtante de la vigilancia

Caso de infección nosocomial: cond ición loca lizada o ge nerali-

epidemiológ ica. La Norma Oficial Mexicana para la vig ilancia epidem io-

zada, resultante de la reacción adve rsa a la presencia de un agen-

lógica establece los padec imientos y riesgos que están sujetos a noti-

te infeccioso o su toxina y que no estaba presente o en periodo

ficación e investigación, así como la frecuenc ia con que éstas deben

de in cubación, en el momento de l ing reso de l paciente al hos-

realizarse, de acuerdo con su trascendencia.

pital. Estas infecciones ocurren generalmente desde las 48 horas del ingreso de l paciente al hospital y hasta las 72 horas del egreso

Las acciones de vig ilancia epidem iológica se realizan por el Sistema

hospitalario.

Naciona l de Vigilancia Epidemiológ ica, SINAVE, el cual tiene por objeto

Emergencia epidemiológica: evento de nueva aparición o reapa-

obtener conocim ientos referentes al proceso salud-enfermedad en lapo-

rición, cuya presencia pone en riesgo la salud de la población, y que

blación, a partir de la información generada en los servicios de salud en el

por su magn itud requ iere de acciones inmediatas.

ámbito local, intermedio y estatal, para ser utilizados en los programas de

Endemia: presencia constante o prevalencia habitual de casos de

prevención, control, eliminación y erradicación.

una enfermedad o agente infeccioso, en poblaciones humanas, dentro de un área geográfica determinada.

La Secretaría de Salud es el órgano normativo y rector del SINAVE, re-

Fuente de infección: persona, vector o veh ículo que alberga al or-

copilador de toda la información generada por éste. La coord inación de

ganismo o agente causa l y desde el cual éste puede ser adqu irido,

sus funciones se ejerce por conducto de la Coordinación de Vigilancia

transm itido o difundido a la población.

Epidemiológ ica.

Fuente de contagio: persona, animal o ambiente que transmite la enfermedad mediante un contacto mediato o inmediato.

El Comité Nacional para la Vigilanc ia Epidemiológ ica (CONAVE) es una

Fuente de contaminación: persona, animal o sustancia inanimada

instancia permanente con el propósito de unificar y homologar cri-

responsab le de la presencia de un agente, en o sobre un vehículo.

terios, procedimientos, y contenidos de la vigilancia epidemiológ ica

Infección: aloj amiento, desarrol lo o multiplicación de un agente in-

en el país.

fecc ioso en el organismo humano o anima l, con result ados ina pa-

El CONAVE se integra por la Secreta ría de Sa lud como coord inadora del

Infestación: alojamiento, desa rro llo o reproducción de artrópodos

comité así como por el instituto Mexicano del Seg uro Social, el Instituto

en las superfi cies d urante un periodo defin ido.

rentes o manifiestos.

de Seg uridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, el Siste-

Portador asintomático: persona infectada, infestada o que con-

ma Naciona l para el Desarrollo Integra l de la Fam ilia, el Instituto Naciona l

tiene al agente ca usa l del padecimiento en cuestión, no presenta

Indigenista, la Dirección Genera l de Sa nid ad Militar de la Secreta ría de la

signos o sínto mas de la enferm edad, pero const ituye una fuente potencia l de infecció n.

Defensa Naciona l, la Dirección Genera l de San idad Nava l de la Secreta ría de Ma rin a y los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos.

Reservorio: hombre, animal, artrópodo, planta, suelo o materia orgán ica inanimada en donde normalmente vive y se mu lt iplica un

Esta Norma establece las acciones de l Sistema Nacional de Vigilancia Epi-

age nte infeccioso, y del cual depende pa ra su supervivencia, y don-

demiológica, así como los criterios de la vig ilancia epidem iológ ica en pa-

de se reproduce de manera que pueda ser transmitido a un huésped

decimientos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo

susceptible.

la salud humana (1.1 ).

Vector: in secto o cua lquier portador vivo, que transporta un agente infeccioso de un individuo infectado o sus desechos, a un

Esta Norma es de observancia obl igatoria en todo el territorio naciona l e

individuo susceptible, sus alimentos o a su ambiente inmediato.

involucra a los sectores público, social y privado que integran el Sistema

El organ ismo puede, o no, desarrollar parte de su ciclo vital den-

Nacional de Salud (1.2).

t ro del vector.

Normas oficiales

22.2. La vigilancia epidemiológica (5)

1

22

Fuentes de información Se consideran fuentes de información todas las unidades del SNS, así

La vigilancia epidemiológica se apoya en la recopi lación de la informa-

como cua lquier organismo o persona que tenga conocimiento de algún

ción epidemiológica generada por el Sistema Nacional de Salud para su

padecimiento, evento o situación sujetos a vigilancia epidemiológica. La

procesamiento, análisis, interpretación, difusión y utilización.

información epidemiológ ica debe d irigirse exclusivamente a las autoridades responsab les de la vig ilancia.

De acuerdo con la situación epidemio lóg ica local, regional y nacional se establecerán subsistemas especiales de vigila ncia epidemiológica para

La Unidad de Vigi lancia de la Secreta ría de Salud concentrará la informa-

padecimientos, eventos o emergencias.

ción para enviarla al nivel inmed iato superior, hasta llegar al nivel naciona l; tomarán decisiones y ejecutarán medidas de prevención.

Organización y estructura La información generada por el SINAVE t iene uso epidemiológico, estaEn el Sistema Nacional de Vigilancia Epidem iológ ica (SI NAVE) participarán

dístico y de salud pública; por tanto, su manejo debe observar los princi-

las instituciones del Sistema Nacional de Sa lud, así como otras institucio-

pios de confidencialidad y reserva.

nes u organ ismos que no formen parte del SNS. Toda comunicación oficial a la población, referente a información del SI NAToda instancia de los niveles técnico-adm inistrativos del SNS que efectúe

VE a través de cua lquier medio, debe estar avalada por el órgano normativo.

actividades específicas de vigila ncia epidem iológica se denom inará Unidad de Vigi lancia. La población, como parte del SINAVE, debe comun icar

Periodicidad en las notificaciones

la información de importancia epidem iológ ica a las un idades de vigilancia.

Not ifi cación inmed iata Los Grupos Institucionales se integrarán con los Servicios de Epidemiología, en cada una de las instituciones del SNS, deben contar con un epidemiólogo.

Es la notificación o comunicación que debe realizarse por la vía más rápida dispon ible. La notificación se recib irá en la representación nacional

Las Un idades de vig ilancia son las encargadas de realizar las acciones

antes q ue t ranscurran 24 horas de q ue se t enga co nocim iento por el no-

operativas.

tificante de la ocurrencia del padecimiento o evento. La notificación in-

Los Grupos Instituciona les deben coordina r, supervisar y evaluar la vigi-

y ésta, a su vez, al nivel inmediato superior, de acuerdo con los niveles

lancia e informar las acciones de ésta.

técnico-adm inistrativos del SNS, y en forma di recta y simultánea, a la re-

mediata debe rea lizarla la fuente de información a la Un idad de Vigilancia

presentación naciona l del ó rgano normativo del SINAVE. Los Grupos lnteri nstituciona les de Vig ilancia co nstit uyen los ó rganos de coord inación, consulta, asesoría, así como de supervisión, eva luación e investigación en materia de vig ilancia .

Son eventos de notificación inmediata los casos y defunciones por: poliomielitis, parálisis flácida aguda, sarampión, enfermedad febril exantemática, difteria, tos ferina, síndrome coqueluchoide, cólera, tétanos, tétanos neonatal,

Clasificación de los padecimientos o eventos de vigilancia

tuberculosis meníngea, meningoencefalitis amibiana primaria, fiebre amarilla, peste, fiebre recurrente, tifo epidémico, tifo endémico o murino, fiebre manchada, meningitis meningocócica, influenza, encefalitis equina venezolana, sífilis congén ita, dengue hemorrágico, paludismo por Plasmodium fa/ciparum,

Según su magnitud y trascendencia:

rabia humana, rubéola congén ita, eventos adversos temporalmente asocia-

Generales: todos los incluidos en el SINAVE.

dos a la vacunación y sustancias biológicas, lesiones por abeja africanizada,

Especiales: aquéllos para los cuales se cuenta con subsistemas es-

y además, se debe notificar inmediatamente la presencia de brotes o epide-

peciales de vigilancia, por ser de alta prioridad.

mias de cualquier enfermedad, urgencias o emergencias epidemiológicas y

Emergentes: los de nueva aparición en el país.

desastres, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, infección por VI H.

Según la seguridad de su d iagnóstico:

Not ifi cación diaria

Caso sospechoso. Caso probable.

Es objeto de notificación diaria, la ausencia o presencia de cualquier pa-

Caso confirmado.

decimiento que por su importancia, trascendencia o impacto epidemio-

Caso compatible.

lóg ico sea recomendab le. Entre ellos se incluye el có lera.

Caso descartado.

Notificación sema nal Los casos sospechosos o probables deben ser confirmados. Deben ser incluidos en la notificación semanal los padecimientos clasiEn los padecimientos y eventos bajo vigilancia donde no sea posible la

ficados como caso sospechoso, probable, confirmado y compatible del

confirmación del diagnóstico mediante estud ios auxil iares, debe con-

listado de enfermedades de notificación inmediata.

siderarse caso co nfirmado aquél que muestre la presencia de signos o dencia epidem iológ ica, excepto aq uellos padecim ientos suj etos a subsis-

La notificación semana l debe realiza rse a través de la fo rma Informe Semana/ de Casos Nuevos de Enfermedades. El envío de esta información no

temas especiales de vigilancia.

excederá de 4 semanas.

síntomas propios del padecim iento o evento en estud io, así como la evi-

Manual CTO de M edicina y Ci rugía , 2.a edición

La notificación semanal a través de las Un idades de Vig ilancia hasta su

22.3. Estudios epidemiológicos

llegada o recepción por el Órga no Norm ativo del SINAVE no debe rebasar las 2 semanas a partir del último d ía de la semana sobre la que se informa Son objeto de Estudio Epidemiológ ico de Caso los casos o defunciones Son objeto de notificación semana l los casos de: Enfermedades prevenibles por vacunació n: poliomielitis, pará lisis flá-

por poliomielit is, sa rampión, difteria, tos ferin a, síndrome coque luchoide, tétanos, tétanos neonata l, rubéola, rubéola co ngénita, infección invasiva

cida ag uda, sarampión, en fermedad febril exa ntemática, d ifteria, tos

por Haemophillus influenzae, cólera, fiebre tifoidea, intoxicación ali men-

ferina, síndrome coque lucho ide, téta nos, téta·nos neonata l, tuberc u-

taria bacteriana, influenza, síndrome de inmunodeficiencia adquirida,

losis meníngea, rubéola y sínd rome de rubéo la congén ita e infeccio-

seropositivos a VI H, dengue hemorrágico, encefa lit is equina venezolana,

nes invasivas por Haemophilus influenzae.

fiebre manchada, leishmaniosis, oncocercosis, t ifo endém ico, t ifo epidé -

Enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo: cólera, ami-

mico, tripanosomiasis ameri cana o enfermedad de Chagas, brucelosis,

biasis intestinal, absceso hepático am ibiano, ascariasis, shigelosis, fiebre

cisti cercos is, rabia humana, hepatitis virales, lepra, meningitis, menin-

tifoidea, giardiasis, otras infecciones intestinales debidas a protozoarios,

goencefa liti s am ibiana primaria, tuberculosis en todas sus formas, fiebre

otras infecciones intestinales por otros organismos y las mal definidas,

reumática ag uda, eventos adversos a las vacunas o sustancias biológ icas,

intoxicación alimentaria bacteriana, paratifoidea y otras salmonelosis.

pará lisis flácida aguda, enfermedad febril exantemática, conjuntivitis he-

Enfermedades infecciosas del aparato respiratorio: ang ina estreptocó-

morrágica epidém ica, pa ludismo por P. falciparum, fi ebre amarilla, peste,

cica, infecciones respiratorias agudas, neumonías y bronconeumonías,

fi ebre recurrente, mening it is men ingocócica, sífil is congénita, e intoxica-

otitis media ag uda, tuberculosis del aparato respiratorio e influenza.

ción por picadura de abej a africanizada.

Enfermedades de transmisión sexua l: sífili s adq uirida, sífilis congénita, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, seropositivos a virus

El estud io de caso im pl ica la investigació n del entorno clín ico-epidemio-

de inmunodeficiencia humana, infección gonocócica del tracto ge-

lógico, con apoyo de laboratorio cuando sea necesario.

nitourinario, cand id iosis urogenital, chancro blando, herpes genita l, linfogranuloma venéreo y tri como niasis urogen ital.

El estudio epidemiológ ico lo debe rea lizar el méd ico que atiende el caso o

Enfermedades transmitidas por vecto re s: dengue clásico, dengue

el epidem iólogo de la unidad donde se detecta el caso, si cuentan con uno.

hemorrágico, encefalitis eq uina venezolana, tifo epidémico, tifo murino, fiebre amaril la, fiebre manchada, peste, paludismo por Plasmo-

Estudio de brote

dium falciparum y por Plasmodium vivax. Zoonosis: rabia, brucelosis, leptospirosis humanas, triquinelosis, te-

Es la investigación de los factores epidemiológicos de dos o más casos

niasis (solium, saginata), cisticercos is, oxiuriasis y otras helmintiasis.

asociados en un área geog ráfica delimitada.

Otras enfermedades exantemáticas: varice la, escarlatin a y erisipela. Otras enfermedades transm isibles: conjuntivitis hemorrág ica epi-

En el caso de padecim ientos que el órg ano no rmativo considere de emer-

démica, hepatiti s víri ca A, hepa titi s vírica B, otras hepatit is víri cas,

gencia (caso de polio mieliti s, rabia, sarampión, etc.) se req uiere estud io.

meningitis meningocócica, m eningoencefaliti s ami bia na primaria, meningiti s, parotiditis epidém ica infecciosa, escabias is y tuber-

En presencia de un padecimiento nuevo o desconocido en zonas donde

cu losis otras fo rm as.

no exista antecedente de dicho padecimiento, se debe realizar la notifica-

Otras enfermedades no transmisibles: fiebre reumática aguda, hiperten-

ción en las primeras 24 horas y se manejará como brote.

sión arterial, bocio endémico, diabetes mellitus, enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades cerebrovasculares, asma, cirrosis hepáti-

El estudio de brotes debe incluir la investigación epidemiológica indivi-

ca, intoxicación por plaguicidas, intoxicación por ponzoña de animales,

dual de casos y la notificación de brote desde el seguimiento hasta la

intoxicac ión por picadura de alacrán, anencefalia, cá ncer cérvico-uteri-

resolución del mismo.

no, intoxicación por picadura de abeja africanizada, efectos indeseables de las vacunas y/o sustancias biológicas y urgencias epidemiológicas.

El estudio debe iniciarse en las primeras 24 horas posterio res a su cono-

Otras enfermedades de interés loca l, regiona l o instituciona l: o nco-

cim iento.

cercosis, leishman iosis, tracoma y tripa nosomiasis americana (enfermedad de Chagas).

La unidad méd ica que detecte el brote, debe realizar la notificación por el medio más expedito y de manera inmediata al nivel in mediato superior,

Notificación mensual

sucesivamente hasta el nivel nacional.

Son de notificación mensua l los padecimientos o eventos establecidos por el órga no normativo y aq uéllos que se incluya n en los Subsistemas Especiales de Vigilancia Epidemio lóg ica, así como cualquier otro padecimiento que se defina en el futuro por la representación del órga no nor-

22.4. El laboratorio en la vigilancia epidemiológica

mativo, por su importancia o impacto epidemiológico. Los laboratorios del SINAVE son instancias de sa lud pública que se en-

Notificación anual

cuentran integradas en la Red Nacional de Laboratorios de Sa lud Pública.

Anualmente debe realizarse un concentrado de los casos de todos los

Rea lizan exámenes en muestras humanas, de animales y ambientales

padecimientos, eventos y circunstancias sujetos a vigi lancia, con el pro-

relacionadas con enfermedades infecciosas y no infecciosas sujetas a

pósito de rectificar o ratifi car la informació n proporcionada a t ravés de la

vig ilancia epidem iológica, se consideran como laboratorios de apoyo al

notificació n inmediata, diaria, semanal y mensual durante el año.

SINAVE.

22 · NOM-017 -SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica

Normas oficiales La Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP)

1

22

El respon sable de la unidad de vig ilancia epidem iológica debe realizar la vig ilancia correspondiente a la morta lidad, comprobando la presencia de padecimientos sujetos a vig ilancia epidemiológica para efectuar su notificación, estudio y seguimiento.

Los laboratorios de nivel local son los elementos básicos de la RNLSP apoyan el diagnóstico de enfermedades de im portancia epidemiológ ica y se integran en redes específicas de diag nóstico, como por ejemplo VIH para donadores de sangre, paludismo, enterobacterias, tuberculosis y citología cervical. Sus fun ciones son las siguientes: Llevar a cabo actividades de diagnóstico y anális is sanitarios en apoyo a la vigi lancia epidemiológica en muestras de seres humanos, de animales, del ambiente, de alimentos, de bebidas y de

Subsistemas especiales de vigilancia epidemiológica Las acciones generales de vigilancia epidemiológica se complementan a través de los subsistemas especiales de vigilancia epidemiológica en aquellos padecimientos y riesgos potenciales a la salud, que por su importancia y trascendencia, requ ieren de información adiciona l y mecanismos específicos en apoyo a las acciones de prevención y control.

medicamentos que no pueden ser efectuadas en los nive les estatal y loca l.

El objetivo de los subsistemas especiales es la obtención de información

Promover la utilización adecuada de las pruebas de diagnóstico y la interpretación de los resultados obtenidos en apoyo a las activida-

epidemiológica complementa ria, necesaria para la clasificación clínicoepidemiológica, segu imiento, prevención y control, eliminación y/o erra-

des de vigilancia epidemiológica y la aplicación de las medida s de

d icación de los padecimientos y situaciones especiales siguientes:

prevención y control correspondientes.

Enfermedades preven ibles por vacunación.

Elaborar y mantener actua lizados los manuales de procedimientos

Parálisis flác ida aguda y poliomielitis.

de técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las enfermedades

Enfermedad febril exantemática y sa rampión.

sujetas a vig ilancia epidem iológica.

Rubéola y síndrome de rubéola congénita. Tétanos (neona tal y no neonata l).

En el nivel local, realizar las pruebas mínimas para diagnóstico en muestras de humanos, de an imales y ambienta les que requ ieren ún icamente equ ipo básico de laboratorio.

Síndrome coqueluchoide y tos ferina. Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae. Difteria.

La toma, el manejo y el envío de muestras de los casos de padecimientos

Tuberculosis meníngea.

sujetos a vig ilancia epidemiológ ica deben cumplir los requisitos mínimos y las cond iciones de calidad (temperatura, esterilidad, cantidad, etcétera)

tancias biológicas.

descritas en el manual de procedimientos.

Eventos adversos eventua lmente asociados a la vacunación y susEnfermedades transmitidas por vectores y zoonosis: paludismo, dengue y dengue hemorrágico, leptospirosis y rab ia humana .

Las muestras que no cumplan con est os requis itos técn icos y administra-

Enfermedades de transmisión sexua l y VIH/SIDA: síndrome de inmu-

tivos correspondientes se almacenarán du rante 7 días y se dará aviso a las instancias correspondientes, si después de este lapso no se solucionan las

nodeficiencia humana, infección por virus de la inmunodeficiencia

deficiencias, las muestras serán desechadas.

humana y sífilis congénita. Micobacteriosis: tuberculosis (pulmonar y otras forma s) y lepra. Cólera.

Los laboratorios deben manejar y eli minar adecuadamente los residuos

Infección respiratoria y enfermedad diarreica: mortalidad por infec-

peligrosos biológico-infecciosos y aguas residua les.

ción respiratoria aguda en menores de S años y morta lidad por en-

Subsistema de vigilancia de mortalidad

fermedad d iarreica aguda en menores de S años. Otras enfermedades transmisibles: meningoencefalitis amibiana pri-

Los formularios para la vigilancia de la morta lidad son el certificado de defunción, el certificado de muerte fetal o, en ausencia de éstos, el acta

maria e influenza . Enfermedades no transm isibles: neoplasias malignas, cáncer cérvico-uterino, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, defectos al

de defunción del reg istro civil correspond iente. El certificado de defunción debe llenarse cuando se trate de una persona o de un producto de la concepción que nació vivo y muere en cua lquier

nacim iento, defect os del tubo neura l, salud bucal y ad icciones. Enfermedades y situaciones de importancia hospitalaria: infecciones nosocomiales, fibrosis quística, ecología microbiana y farmacovigilancia .

momento posterior al nacimiento. El certificado de muerte feta l debe llenarse en el caso de que el producto

Lesiones por causa externa. Intoxicaciones: por picadura de alacrán, por picadura de abeja africa-

de la concepción nazca sin vida.

nizada y por plaguicidas. Enfermedades y situaciones de importancia epidemiológica comu-

En toda loca lidad donde exista un médico, éste debe certificar la muerte, aunque no haya atendido al fallecido. Si no hay méd ico, el certificado lo

nitaria a través de métodos no convencionales:

llenará el persona l autorizado por la autoridad sanitaria correspond iente. Si por alguna circunstancia, no se dispone del certificado de defunción o del certificado de muerte fetal, la información se obtendrá del acta de defunción correspondiente.

Enfermedades de notificación obligatoria en localidades sin servicios formales de salud (vigi lancia epidemiológica simplificada). Problemas de sa lud asociados al embarazo, parto y puerperio con participación de parteras t radiciona les en loca lidades sin servicios formales de salud. Riesgos nutricionales en grupos vulnerables.

Manual CTO de Medic ina y Cirugía, 2.a edi ción

Los subsistemas especia les de vigi lancia epidemiológ ica se sustentan en metodologías y procedim ientos que deben tener como principal estrate-

Subsistema de vigilancia de situaciones emergentes

gia la vigilancia activa. La vigilancia epidem iológica activa comprende procedimientos que im-

Ante la presencia de padecimientos o eventos y desastres de nueva

plican la búsqueda intencionada de casos, eventos y factores de riesgo,

aparición o reaparición en un área geográfica se debe llevar a cabo

en las unidades de salud y otras fuentes de información epidemiológ ica,

la implantación de programas de vig il ancia extraordinarios o espe-

que incluyen la revisión periódica de defunciones, reg istros de laborato-

ciales, dependiendo de su magnitud y trascendenc ia, con estrate-

ri o y fuentes alternativas.

gias enca min adas al cont ro l y prevención de la ocurrencia de estas situaciones.

Componente de investigación Los padecimientos o eventos objeto de vigilancia de situaciones emerEl CONAVE debe apoyar y promover el desarrollo de la investigación de las enfermedades sujetas a vig ilancia epidemiológ ica especial.

gentes son todos los que se incluyen en los Subsistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica además de cua lqu ier otro padecimiento o evento, que ponga en riesgo la sa lud de la población.

Los subsistemas especiales de vigilancia epid em iológ ica requ ieren investigación básica, clínica, epidemiológ ica y operativa para su desarrollo y

Las acciones a rea lizar ante la presencia de situaciones emergentes de-

funcionam iento.

ben esta r encam inadas al conocim iento epidemiológ ico, descripción en

Los resultados de las investigaciones deben ser difund idos por el CONAVE en apoyo a la vigilancia epidem iológ ica para la toma de decisiones.

tiempo, espacio y población de los padecimientos o eventos y a la aplicación de medidas pa ra la prevención y control de los mismos, de acuerdo con los programas establecidos.

22 · NOM·017-SSA2·1 994, para la vigilancia epidem iológi ca

Normas oficiales

•

NOM-021-SSA2-1994, para la vigilancia, prevención y control del complejo taeniosis/ cisticercosis en el primer nivel de atención médica La taeniosis es una parasitosis del ser hu mano, producida por la forma

Esta Norma tiene como objetivo un iformar los criterios y las estrateg ias

ad ulta de Taenia. Existen dos tipos de Taenia: La Taenia solium se adqu iere por la ingestión de carne de cerdo con

del Sistema Nacional de Sa lud y del Sector Agropecuario en relación a la vigilancia, aplicación de las medidas preventivas y de control de la taenio-

cisticercos, insuficientemente cocida o cruda.

sis humana y de la cisticercosis humana y porcina (1.1 ).

La Taenia saginata por la ingestión de carne de res con cisticercos, insuficientemente cocida o cruda.

Esta Norma es de obse rvanc ia ob li gatoria para todo el personal de sa lud en los establecim ientos para la atención méd ica en el Siste-

La fase evolutiva de la Taenia solium es infecciosa para los humanos de-

ma Nacional de Salud, para el persona l profesional y técnico de las

sarrollándose la cisticercosis, potencialmente mortal, proceso que no

Subdelegaciones de Ganadería de l Sector Agropecuario, a los médi-

ocurre con la Taenia saginata; por tanto la importancia médica de la parasitosis es aq uélla que refiere la Taenia solium.

cos veterinarios ded icados a la práctica privada en granjas porcinas, p roductores, propietarios de ganado po rci no y toda persona involu-

La cisticercosis huma na es una enfermedad parasitaria causada por la

(1.2)

crada en la producc ión, traslado y comercia lizac ión de esta especie presencia de larvas de Taenia so/ium en los t ejidos y órganos, y se adquiere por la ingestión de huevos de Taenia solium excretados en las heces de los portadores a través del consumo de alimentos contaminados o por la

23.1. Medidas de prevención

convivencia con una persona portadora de la T. so/ium, con malos hábitos hig iénicos, que prepara los ali mentos, co ntam inándolos y causando la cisticercosis a sus convivient es. La cisticercosis porcina es una enfermedad parasitaria que contrae el cer-

Medidas preventivas de la taeniosis y cisticercosis (5.1.1)

do por la ingestión de los huevos de la Taenia so/ium contenidos en materia fecal humana.

Se debe informar a la población sobre el problema de salud pública que representa la taeniosis y la cisticercosis, mecanismos de

La mag nitud del problema es mayor en los cerdos criados rústicamente

transmisión y medidas preventivas a t ravés de los med ios de co-

o en traspatio que en los porcinos proven ientes de los sistemas de pro-

municación.

ducción tecnificada.

Se debe fomentar en la población cambios de hábitos alimenticios para reducir la probabil idad de contraer taeniosis, tales como:

La taeniosis y la cisticercosis son en fermedades pa ras itarias controla-

Cocción doméstica de la carne y vísceras de cerdo, cortándola

bles y prevenibles ofreciendo información educativa al respecto y una

en trozos o tiras de 5 cm de grosor y sometiéndola a temperatu-

vigilanc ia epidem iológica eficaz; la atención méd ica oportuna y ade-

ra elevada en agua hirviendo o aceite, durante 1 hora, hasta que

cuada, la verificación sanitaria eficiente, la dotac ió n de agua potable entubada en las local idades y la dispos ición san itaria de las excreta evitando el riego de sembradíos hortofrutícolas con aguas negras y

no aparezcan ind icios de sa ngre en medio de los cort es. No consumir carne de cerdo con cisticercos.

dedores de alimentos.

Se debe promover cambios en los hábitos higiénicos y alimenticios de la población, encam inados a reducir la probabilidad de contraer

La cistice rcosis porcina es u na enfermedad pa rasita ria p revenible me -

la cisticercosis, ta les como: Lavado de manos antes de comer, prepa rar y servir alimentos y

promoviendo la educación para la salud de los manejadores y expen-

diante educación para la sa lud, t ecn ifi cación y saneamiento básico de la porcicultura.

después de ir al baño. Evitar el feca lismo al ras del suelo.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edic ión

Consumir agua potable o hervida . Consumir alimentos limpios y bien cocidos.

Pérdida de peso.

Lavar las frutas y verduras con agua y jabón y desinfectar estas

Aumento o pérdida de apetito. Cefa lea.

últimas.

Constipación. Mareo.

Se deben desarrollar actividades de educación san itaria sobre prevención de la taeniosis/cisticercosis en grupos de alto riesgo tales

Expulsión de proglótidos.

como: Manejadores de alimentos. Productores. Agricultores. Desarrollar las actividades de ampliación de cobertura de los progra-

23.3. Tratamiento de la taeniosis (5.2.1.2) Ante un caso de taeniosis se deberá:

mas de sa neamiento básico, letrinización y drenaje.

Dar tratamiento antipa rasitario.

El sacrificio de cerdos se debe realizar en rastros autorizados y dismi-

Identificar contactos.

nuir el sacrificio clandestino.

Real izar las medidas preventivas.

Se debe ampliar los servicios de verificac ión san itaria en rastros y ma-

El tratamiento de un caso sospechoso, probable o confirmado, de-

taderos y expend ios.

berá indicarse bajo vigilancia médica por personal de salud durante las 48 horas sigu ientes.

Medidas preventivas de la cisticercosis porcina (5.1.2) Evitar la presencia de cerdos en la vía públ ica y áreas com unes y mantenerlos en porquerizas cerrad as. No usar las porquerizas como baño. No permitir el acceso del cerdo a las excretas humanas. Se promoverá evitar la comercialización y el consumo de cerd os paras itados. En los rastros y mataderos las actividades de contro l serán aplicadas en forma permanente por médicos veterinarios zootecn istas.

El medicamento que deberá utilizarse en el tratamiento de lataeniosis en niños menores de S años es el albendazol : Si no se presenta mejoría en 3 semanas, repetir el medicamento a la dosis indicada. Después de 3 meses de l tratamiento y para realizar su control, efectuar estudios de laboratori o. Tratamiento sintomático y de sostén (h idratación, antieméticos y ana lgésicos). No existe antídoto específico. El medicamento que deberá utilizarse para el tratamiento de la taeniosis en niños mayores de S años y población en ge-

neral, es el praziquantel de 150 mg en la dosis e indicaciones adecuadas.

Se consideran como actividades de control en los rastros o mataderos las

Si no presenta mejoría en 3 semanas después del tratamiento,

sigu ientes:

repetir el medicamento a la dosis indicada.

Identificación por medio de vigilancia sanitaria.

Después de 3 meses del tratam iento y para su control, efectuar

Sacrificio.

estudios de laboratorio.

Aseguram iento.

Antes de in iciar el tratamiento, el médico deberá buscar datos de cisticercosis, en caso afi rmativo, referirá al paciente a una uni-

Decomiso. Destrucción.

dad de segundo o tercer nivel para su tratamiento. Todo tratamiento debe ser estrictamente supervisado y vi-

23.2 . Diagnóstico de la taeniosis

(5.2.1.1)

gilado durante las 48 horas siguientes, por el médico tratante. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia hepática, hipersensibilidad al principio activo, pacientes con alerg ias de cua lquier etio logía, cisticercosis ocu lar.

Observar proglótidos en materia fecal : Observar los huevos del parásito, por medio de técnicas que demuestren alta sensibilidad y especificidad. Estos estud ios no son útiles para diferenciar entre huevos de Taenia solium o de

Taenia saginata. Observar directamente al microscopio los proglótidos para dife-

Los remedios caseros tradic iona les que se adm inist ran en el tratamiento de la taeniosis, cons ideran ciertas plantas con propiedades medicinales, que en algunos lugares del país es el recurso de que se dispone como auxiliar en la atención de los enfermos de esta parasitosis.

renciar Taenia solium de Taenia saginata. Presentar síntomas, en cuyo caso se deberá identificar el pa rásito en materia fecal del individuo con los sigu ientes síntomas y signos sugerentes de taeniosis:

23.4. Diagnóstico de la cisticercosis humana (5.2.2)

Dolor abdom inal. Náusea. Malestar genera l.

23 · NOM -021·SSA2-1994 , para la vigilancia , prevención y control del complejo taeniosis/cisticercosis en el primer nivel de atención médica

Todo caso sospechoso o probable de cisticercosis se referirá al segundo nivel de atención para confirmación y tratamiento.

Normas oficiales El diagnóstico de caso sospechoso o compatible se hará ante la presencia de: Crisis convulsivas de aparición tardía. Hipertensión intracraneana. Cefalea crón ica. Deterioro menta l. Alteraciones de la visión . Nódulos subcutáneos. Presencia de anticuerpos en suero. Convivencia con un paciente enfermo de taeniosis. Ser portador de Taenia. Residir en área endémica de cisticercosis porcina teniéndolo como indicador de la presencia de enfermos de taeniosis.

1

23

23.6. Vigilancia epidemiológica de la taeniosis y cisticercosis humana (5.3) Se deben notificar la morbilidad y morta lidad de la taeniosis/cisticercosis. Se consideran fuentes de información todas las unidades del Sistema Nacional de Salud, así como cualquier organismo, dependencia o persona que tenga conocimiento de algún padecimiento, evento o situación sujetos a vigilancia. La información epidemiológica generada debe enviarse al Sistema Naciona l de Vigilancia Epidem iológica .

23.5. Diagnóstico de la cisticercosis porcina

(5.2.3)

Las técnicas generales para detectar cisticercosis porcina son: Antes del sacrificio mediante la observación y la pa lpación de la superficie de la lengua de los animales. Después del sacrificio, med iante dos incisiones en los músculos tríceps y ancóneo, así como en el masetero. Se consideran como no aptos para el consumo humano, a los porcinos o a las ca nales, vísceras y cabeza en los que se confirme la presencia de cisticercos.

La Secretaría de Salud en coordinación con la Secretaría de Agricultura Ganadería y Desarrollo Rural establecerán el sistema de vigilancia epizootiológica, para que los médicos veterinarios zootecnistas responsables del control y la vigilancia sanitaria en rastros y mataderos, donde se sacrifique ganado porcino, notifiquen la presencia de cerdos y canales infectadas con cisticercos. Asimismo, los médicos veterinarios dedicados a la práctica privada en granjas porcinas, productores, propietarios de ganado porcino y toda persona involucrada en la producción, traslado y comercia lización de esta especie, deberá notificar a las autoridades de sal ud ani mal ia presencia de cerdos con cisticercos.

1

Normas oficialeS_

NOM-032-SSA2-20 1 O, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector Se conocen como enfermedades transmitida s por vector a los padecimientos en los que el agente causal o infeccioso requiere la participación de un artrópodo como hospedero o transmisor para completar su ciclo de vida y para mantener su población en hospederos vertebrados susceptibles. Se considera vector a cualquier animal capaz de transmitir a humanos, mediante picadura, mordedura o sus desechos, el agente causal de enfermedades o de provocar molestias o lesiones en las personas, incluyendo, a mosquitos, pulgas, ácaros, garrapatas, otros artrópodos, roedores y otros vertebrados. Las enfermedades transmitidas por vector (ETV) constituyen uno de los principales problemas de salud pública en México, ya que por sus características geográficas y climáticas, así como sus condiciones demográficas y socioeconómicas, existe el riesgo de transmisión de una o más de esas enfermedades. La presente Norma comprende aspectos genera les y específicos sobre la vigilancia, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector más im portantes en nuestro país. Entre éstas se incluyen: dengue, pa ludismo, enfermedad de Chagas, oncocercosis, leishmaniosis, virus del Oeste del Nilo y rickettsiosis. Además, se considera la posible reemergencia de la fiebre amari lla y la eventual llegada de la enfermedad por virus del Chikungunya. Esta Norma t iene por objeto establecer las especificaciones, criterios y procedimientos para disminuir el riesgo de infección, enfermedad, complicaciones o muerte por enfermedades transm itidas por vector (1 ). Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud, que efectúen acciones de vigilancia, prevención y control de las enfermedades vectoriales (2).

24.1. Medidas de vigilancia, prevención y control Promoción de la salud (6.2) La promoción de la sa lud para la prevención de las enfermedades transmitidas por vectores está ori entada hacia el fomento del autocu idado individua l, fam iliar y comun ita rio, co n atención especia l en la percepción

del riesgo de infectarse, enferm arse o morir de estas enfermedades y más enfáticamente en la promoción de comportamientos sa ludables para reducir los riesgos de exposición a estas enfermedades. Dentro de las acciones de mejoramiento de la vivienda está resanar o enca lar las pa redes, la instalación de ma llas de mosquitero en puertas y venta nas, y piso firme. Se debe informa r sobre la importancia de las enfermedades transmitidas por vector como problema de salud pública, sobre todo del tipo de enfermedades y sus vectores que existen en el país y, principalmente, en la región en que residen o hacia aquellos lugares que frecuentan fuera de su localidad de residencia, por motivos de trabajo. Proporcionar a la población los conocimientos básicos sobre los mecanismos de transmisión y del riesgo de adquirir alguna de estas enfermedades. Controlar los hábitats y evitar el contacto de la población con los riesgos que favorecen la presencia de estas enfermedades. Se deben eli minar los criaderos de mosquitos. Para piojos, pu lgas, chinches, áca ros y garrapatas, eli minar basura en las proxim idades de las viviendas, eliminar faun a nociva, tratar con ectodespa rasitantes a los an ima les domésticos, chapea r el peridomicilio, limpiar y desinfectar muebles, ropa, sába nas, etc. Invitar a los residentes a que mantengan sus patios li mpios e in sta len mallas de mosqu itero en puertas y venta nas. Coordina r campañas de descacharrización periódicas, especialmente antes de la época de lluvias con énfasis en el acopio de neumáticos en desuso. Verifi car conjuntamente con los servicios públicos municipales que los espacios bajo su control, como mercados, escuelas, parques, panteones y edificios públicos se mantengan libres de criaderos de mosqu itos y cuenten con barreras físicas que eviten la entrada de insectos hematófagos en espacios cerrados. Exhortar al personal de los servicios de salud pública para que en espacios cerrados bajo su control, instalen barreras físicas a la entrada de insectos hematófagos, como mallas de mosquitero en ventanas y puertas.

Metodologías o tácticas de control de los vectores de enfermedades (6.3) Las metodologías a usar son los controles físico (mejoramiento de la vivienda y manejo del ambiente para desfavorecer el desarrollo de los vectores de enfermedades), químico, biológ ico, biorracional y reg ulatorio.

Normas oficiales El control físico

1

24

Control de formas larvarias: la aplicación de insecticidas en los criaderos de vectores se hace manualmente, con bombas de compre-

Se debe promover, en las localidades endém icas, de acuerdo a la

sión manual o con motomochilas.

enfermedad y especie del vector. Comprende:

Control de mosquitos adultos con productos de acción residual. La

Promover que las acciones de mejora de las viviendas las lleven a

aplicación se hace con la técnica de aspersión con bombas de com-

cabo los moradores de acuerdo a sus posibil idades económicas y

presión manual para el roc iado tradiciona l o con motomochilas para

que los programas de apoyo social de otras instancias de gobierno las favorezcan.

el rociado rápido.

Las autoridades municipales deben realizar las sigu ientes acciones:

secticidas de baja toxicidad en cabeza, cuerpo y ropas de vest ir o de

En casos de infestación del humano por piojos, se deben aplicar in-

aplanado de pisos y pa redes con cemento, construcción de techos

cama en formulaciones de polvos, ta lco o jabones; en el caso de ani-

completos; enca lamiento de pa redes a fin de cubrir la superficie o

males domésticos o ganado infestados por garrapatas, es mediante

rellenar las grietas en donde anidan algunos vectores. Protecciones

baños garrapaticidas o rociado directo.

para evitar el acceso de vectores a las viviendas, mediante la instalación de mallas de alambre o material sintético en puertas y ventanas, así como el empleo para dormir de pabellones mosquiteros impregnados o no con insecticidas.

Vigilancia entomológica y evaluación del control vectorial (6.5)

Saneam iento del peridom icil io; la no acumu lación de recipientes, escombros, madera, tabiques, basura u otros objetos que proporcio-

Tiene como fina lidad:

nan abrigo a vectores, además se debe chapear la vegetación para

Estimar la densidad o la abundancia de la población de vectores, sea

evitar que esos vectores tengan refugios naturales y facilidad de ac-

en sus estados juveniles o en la etapa adulta, en diferentes lugares y

ceso a las viviendas y a los anima les domésticos.

en diferentes estaciones del año.

El iminación de vegetación que favorece el desarrollo de larvas me-

Determinar los factores de riesgo re lacionados a la presencia de po-

diante la eliminación de algas verdes fi lamentosas y otros tipos de

blaciones de vectores y condicionantes para la transmisión de pató-

vegetación, ayuda a reducir considerablemente la densidad de lar-

genos de las enfermedades transmitidas por vector.

vas y mosquitos adultos cuando se realiza en ríos, arroyos o charcas

Evaluar la eficacia de las acciones y los productos insecticidas em-

durante la época de sequía .

pleados (dosis óptimas, residua lidad); monitorear resistencia de los

Eliminación de recipientes no útiles que retengan agua y que poten-

vectores a insecticidas.

cialmente constituyan criaderos de los vectores del dengue y virus del oeste del Nilo.

El personal profesional y técnico en entomología adscrito al nivel estatal

Eliminación de tiraderos de basura irregulares en las comuni dades

y local es el responsable de llevar a cabo las acciones de vig ilancia ento-

para reducir la proliferación de fauna nociva.

mológica y evaluación del control vectorial : Deben realizar reconocimiento geog ráfico, con muestreos entomo-

El control químico. Insecticidas y repelentes

lógicos/acarológ icos de acuerdo al vector, pa ra ubicar criaderos o

Las condiciones que deben reunir los insecticidas que serán recomen-

Deben realizar reconocimiento de variaciones en la distribución o

dados para su uso en los programas de salud pública son las siguientes:

abundancia de las poblaciones y detección de la introducción de

refugios naturales.

Que cuenten con las autorizaciones sanitarias que emita la COFEPRIS.

vectores en nuevas áreas o de vectores exóticos (procedentes de

Que se demuestre su eficacia a través de evaluación satisfactoria .

otras áreas biogeográficas).

Que el insecticida no exhiba res istenc ia manifiesta en la población

Deben evaluar el impacto de las acciones de control de los vectores,

de insectos objeto del control.

incluidas la aplicación de insecticidas o medidas de control físico o

Que demuestren eficacia biológ ica (mortalidad sobre insectos blan-

biológico, con va loración de susceptibilidad y resistencia a los insec-

co), es decir, mortalidad superior al 98o/o en bioensayos estándar de

ticidas empleados.

la especie examinada.

Pruebas biológicas de pared para insecticidas de acción residual, mediante la exposición de mosquitos adultos a superficies rociadas, para

Pruebas de eficacia biológica

determ inar la vida útil del insecticida. Pruebas biológicas en cuerpos de agua para determinar la persistencia de larvicidas. Pruebas de

Para adulticida en rociados espaciales: que ocasione una mortalidad

efectividad de penetración de la niebla fría o térmica en viviendas

aguda mayor del 90o/o a 80 m y en pruebas domici liares con obstácu-

para determinar la eficacia de los adu lticidas de acción efímera.

los, ocasione una mortalidad por encima del ?So/o. Para adulticidas en roc iado residua l: morta lidad aguda > 98o/o y efecto residual > ?So/o durante 4 meses como mínimo. Para adulticidas incorporados en mosquiteros de cama o cortinas: se deben emplear materiales impregnados con insecticida de larga duración (MilLO), resistente a lavadas múltiples; debe observarse una

24.2. Medidas específicas de vigilancia, diagnóstico, tratamiento, prevención y control

mortalidad aguda > 98o/o y efecto residual mínimo de 1 año. Para larvicidas: mortalidad aguda > 98o/o y/o in hibición de la emergencia > 90o/o.

Dengue (7.1)

Para repelentes: que su efecto sea de al menos 6 horas de duración en > 90o/o de las personas tratadas y que no genere efectos adversos

El dengue es la enfermedad transmitida por vector más importante en

agudos ni crónicos.

México y afecta a la población de todos los grupos etarios. La enferme-

Man ual CTO de Med icina y Cirugía, 2. 8 edición

dad ocurre d urante todo el año, pero la transmisión es más intensa en los

sangre o mediante una prueba rápida con t ira reactiva. Los resultados de

meses lluviosos; puede ocurrir en todas las áreas, ya que se ha detectado

esta última deben ser leídos de fo rma inmediata . Al detectar un caso de

al mosqu ito vector Aedes aegypti en todo el territorio nacional.

pa ludismo se debe tomar muestra a los convivientes, aún cuando éstos no presenten sintomatolog ía.

Los grupos que ind ican la gravedad del cuad ro cl íni co del dengue son: Grupo "A": con fiebre y manifestaciones genera les.

Tratamiento del paludismo

Grupo "B": con petequ ias u otro sang rado. Grupo "C": con signos de ala rma .

Se emplea la combinación de cloroquina y primaquina en d iferentes es-

Grupo "D": con choque por dengue.

quemas terapéuticos para casos nacionales ya que hasta el momento no se ha confirmado la presencia de cepas de Plasmodium resistentes.

El tratamiento para pacientes clasificados dentro del grupo "A" es ambulatorio, básicamente sintomático, con reposo en el hoga r e hidratación

Los casos importados de otros países pueden ser res istentes a éstos y

oral. Como antipirético debe utilizarse acetaminofén, se requiere de ob-

otros fármacos, por lo que en casos cuyas parasitem ias no sean elimina-

servación subsecuent e pa ra valorar el cu rso clínico de la enfermedad y su

das con el t ratam iento combinado de cloroqu ina y primaquina, se debe

posible transición a fiebre hemorrág ica por deng ue.

investigar su procedencia y tratarlos según los lineam ientos de la Organización Mu nd ial de la Sa lud.

Los signos de alarma que indican det erioro del paciente y un posible

Tratamiento supresivo: suprime los síntomas de los paroxismos pa-

cuadro hemorrág ico son: dolor abdominal intenso y sosten ido, vómitos

lúd icos m inistra ndo clo roquina al momento de la toma de muestras.

persistentes y frecuentes, descenso brusco de la temperatura, irritab ili-

Tratamiento de cura radical: se m inistra cloroquina para eliminar

dad, somnolencia, derrame seroso, fria ldad de la piel o piel congestiva.

las formas sangu íneas de P. vivax y de P. falciparum, se ministran por

La información al paciente respecto a los signos de alarma y su identifi-

3 días y del cuarto al séptimo día, sólo primaquina . Para casos impor-

cación temprana es crítica para que, en caso necesario, solicite y rec iba

tados en estados sin transmisión autóctona, el tratamiento de cura

referencia y atención en el segundo nivel de atención .

radical será de 14 días con cloroqu ina y primaquina por 3 días y del cuarto al decimocuerto día, sólo primaqu ina.

El tratamiento para los pacientes de los grupos "B'; "C" y "D" se rea liza en el segundo nivel de atenció n y se basa en la adm inistración de soluciones

Para suprim ir recaídas en los focos con t ransmisión persistente, se reco-

cristaloides y control de sangrados. Se debe tener presente que la admi-

m ienda emplear cloroqu ina y primaqu ina, m inistrados el mismo día, una

nistración excesiva de líquidos conduce a más extravasación y de no mo-

vez al mes, por 3 meses consecutivos, alternados con 3 meses de descan-

derarse, lleva a edema pu lmonar agudo, insuficiencia cardiorrespiratoria y

so hasta completar nueve dosis (año y medio de tratam iento).

muerte. El tratamiento en la fase de choque tiene por objeto mantener la diuresis y no intentar correg ir la hipotensión; ésta se corregirá gradualmente pasando las 12 a 24 horas críticas con un buen t ratam iento de sostén.

Para la protección a viajeros que se dirijan a países endémicos se debe hacer la recomendación de iniciar tratamiento el día de llegada a la zona endémica, durante su permanencia en ella y hasta 2 semanas después de haberla aban-

Paludismo (7 .2)

donado. Los medicamentos a emplear son los recomendados por las auto-

De acuerdo con la OMS, México es considerado como una zona hipoen-

ese lugar, de acuerdo a los perfi les de res istencia a fármacos antipalúdicos.

ridades de salud del área visitada o bien los recomendados por la OMS para démica ya q ue el pa ludismo afecta a menos del 1Oo/o de la población en áreas pa lúd icas; sin emba rgo, los movimientos m igratorios procedentes

Enfermedad de Chagas (7.3)

de Centro y Sudamérica e incluso de África rep resentan una amenaza para que la transm isión se reinsta le en áreas receptivas de nuestro país si

Esta enfermedad está extendida en toda la República Mexicana, sien-

no se mantiene una adecuada vig ilancia epidem iológica.

do una infección crón ica causada por Trypanosoma cruzi, naturalmente tran smit ida por un insecto vector de la subfamilia Triatominae. Otras for-

La vigilancia epidemiológ ica de esta enfermedad se basa en la identifi-

mas de transmisión son por transfusión de sangre, trasplante de órganos,

cación oportuna de casos sospechosos de pa ludismo, los cuales, clínica-

de forma congénita, y ocasionalmente por vía alimentaria.

mente, presentan accesos febriles, esca lofríos y sudoración con period icidad terciana o cuartana y tienen la característica de resid ir o proveni r de

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas se basa en el cuadro clínico

áreas endémicas.

asociado a la fase aguda (reconocim iento de picadu ra por vector y/o del

Todas las muestras de sangre deben ser entregadas y observadas en un lapso

t ica del padecim iento (síntomas tempranos y/o avanzados de la cardio-

proceso inflamatori o causado por la m isma), o a la fase crón ica sintomámenor a los S días para el t ratamiento oportuno y notificación a los enfermos.

m iopatía chagpástica y/o viceromega lias), así como en pruebas parasitoscópicas y serológicas.

La búsqueda activa de casos se rea liza ante la presencia de exacerbacioo desastres natura les; d icha búsqueda es responsabilidad de los servicios

En fase aguda, el diagnóstico se confirma al demostrar la presencia del Trypanosoma cruzi por estudio directo (gota gruesa o extendida en microscopio).

de salud de los Estados y se deben calendarizar periodos de visitas casa por casa para identifica r oportunamente a los enfermos; una vez contro-

Tratamiento de la enfermedad de Chagas

nes de la transm isión o en situaciones de brote debidas a inundaciones

lado el brote o emergencia se instala nuevamente la búsqueda pasiva. El t ratamiento médico está dirigido a eliminar la infección por T. cruzi del El diagnóstico se debe rea liza r en una muestra de sa ng re obtenida por

ind ividuo infectado, y presenta resu ltados variables según la etapa evo-

punción digita l media nte el examen m icroscópico de gota gruesa de

lutiva de la infección.

24 · NOM -032-SSA2-2010, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmit idas por vector

Normas oficiales Tratamiento etiológico: se recomie nda en pacientes de hasta 70

1

24

Oncocercosis (7 ·4)

años de edad, tanto en fase aguda como en etapas crónicas de menos de 2 años de evolución.

La vigilancia epidemiológ ica de la enfermedad se basa en la identifica-

Tratamiento etiológico y/ o sintomático: se recomienda que to-

ción oportuna de casos sospechosos de oncocercosis, los cuales, clínica-

dos los pacientes, portadores de Trypanosoma cruzi, independiente

mente, presentan alteraciones en la piel, nódulos subcutáneos y tienen la

de su etapa evolutiva, deben ser valo ra dos para recibir tratamiento

característica de residir o provenir de áreas endémicas.

etiológico y/o sintomático.

Tratamiento en fase aguda e indeterminada: se recom ienda usar

Tratamiento de la oncocercosis

dos fármacos actua lm ente va lorados, nifurtimox o benznidazol. El nifurt imox es muy útil en la fase aguda y en indeterminados menores

El medicamento que se recomienda para este padecimiento es la iver-

de 18 años.

mectina, el cual debe ser administrado por personal de los servicios de

Se considera como curado al paciente con sero logra positiva, pero se re-

salud o por promotores voluntarios capacitados. Se recomienda que el pacient e sea observado, cuando menos, durante los sigu ientes 3 días

comienda vig ilancia médica cada S años y en caso de presentar síntomas

después de ingerir el medicamento, para vigilar, registrar y tratar even-

atribuibles a la infección por Trypanosoma cruzi, se recomienda que la eva-

tuales reacciones secunda ria s.

luación debe ser cada 3 años

e incluso anua l según el

médico tratante. Se recomienda quedar excluidos de tomar ivermectina los niños menores de

Vigilancia entomológica de la enfermedad de Chagas

S años o con peso inferior a 1S kg, las mujeres embarazadas, las madres en periodo de lactancia amamantando a ni ños con menos de 1 semana de nacidos, los epi lépticos que no estén controlados y los enfermos oncocercosos con otros padecimientos intercurrentes o marcado ataque al estado general.

La presencia del vector en la vivienda humana es el factor de riesgo más asociado con el riesgo de infección y debe ser usado como factor determinante para realizar estud ios entomológ icos que pueden caracteriza r

Vigilancia entomológica de la oncocercosis

especies, presencia del parásito en triatom inos, así como la naturaleza, grado y dispersión de la infestación en las localidades. Se seleccionan localidades centinela que son localidades hiperendémicas

Medidas de prevención

y mesoendémicas, a las cuales se les practican evaluaciones epidemioló-

Eliminación de los sitios de refugio, reposo y reproducción de los vectores

y posteriormente cada 4 años.

gicas dos años posterior a inicio del primer tratamiento con ivermectina en la vivienda humana. Los sitios a remover o eliminar son ta les como: detrás de muebles, debajo de camas, cuadros, closets.

Se efectúa colecta de especímenes con trampas cebadas con equinos. Todas las moscas capturadas se almacenan, se req uiere de 10.000 moscas

La limpieza y remoción de estructuras y materia les en el espacio perido-

por comun idad. Las moscas son examinadas bajo el microscopio ento-

miciliar es de importancia para prevenir el establecimiento de la infesta-

mológico, se identifican las especies. Las cabezas son separadas del cuer-

ción por triatominos en madrigueras de animales silvestres, domésticos

po para su análisis con PCR ya que ahí es donde se aloja la mayoría de las

o de cría.

larvas en estadio infecti vo.

Toda área peridomiciliar y materiales de riesgo como techados para guar-

Control de la oncocercosis

dar implementos, leña y material de construcción debe ser alejada de los muros externos de la vivienda y removida una vez al mes para impedir

Como única medida para el control de la oncocercosis se recomienda la

la presencia de roedores pequeños y los triatominos que de ellos se ali-

administración de ivermectina a la población eleg ible en dosis semes-

mentan. También se recomienda modificar los cercos de piedras (repello

tra les. Complementariament e, en las áreas de mayor riesgo la adminis-

en las uniones o cambio por cerca de alambre de púas), debido a que es

tración de dosis trimestra les se recomienda se mantenga en tanto no se

buen refugio de triatominos.

elimine la transmisión.

Debe evitarse la entrada de animales de cría como gallinas y mascotas

Leishmaniosis (7.5)

como perros y gatos en los espacios donde duerme la familia. La fauna silvestre y sus refugios en el peridomicilio debe ser controlada. Los pro-

Esta enfermedad es prevalente en al menos 13 entidades federat ivas de

ductos agrícolas (cosechas) deben ser guardados alejados de los muros y

la República Mexicana.

de espacios intradomiciliarios. Las formas clínicas de la leishmaniosis en nuestro país son: la cutánea Uso de insecticidas de tipo piretroides para reducir la infestación. La apli-

localizada (LCL), mucocutánea (LMC), cutánea difusa (LCD) y viscera l (LV).

cación de estos insecticidas debe ser por medio de la apl icación res idual en muros internos y externos de la vivienda y espacios peridomici liarios

Más del 9S% de los casos corresponden a LCL que afecta básicamente a

tal como estru ctu ras, aleros, bardas y montones de material guardados

población de zonas selváticas, cacaot eras y cafetaleras por lo que puede

en el pati o. La mayor efica cia de esta aplicación ocurre cuando se realiza

ser considerada una enfermedad ocupacional.

antes de la época de lluvia, entre los meses de febrero y mayo. La aplicación debe ser realizada con una periodicidad máxima de cada 6 meses,

La LV es la forma clínica más grave, se presenta en niños menores de S

se requiere un mínimo de 3 años de control de ataque (cada 6 meses).

años y puede ser mortal.

Ma nual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Diagnóstico de leishmaniosis

m iciliares), como parte de los estud ios de incriminación de especies

Se basa en el cuadro clínico, antecedentes de res idencia y/o proce-

Uso de trampas de luz y C0 2 para colecta de adu ltos y su estudio en

responsab les de transmisión local. dencia de áreas endémicas, demostración de la presencia de l parási-

laboratorio.

e inmuno-

Estudios mastozoológicos, realizados para incriminar reservarías naturales

lógicos. Parasitoscópico: se lleva a cabo la observación al m icroscop io en

de la enfermedad, con el fin de identificar animales domésticos (especial-

to por métodos microscópicos, molecu lares, se rológicos

mente equinos) o silvestres, que sean reservarías u hospederos acciden-

busca de leishmanias a partir de frotis co n material obten ido por:

ta les de los agentes ca usales de enfermedades transmitidas por vector.

impronta de lesiones cutáneas, aspiración del borde de las lesiones o

Se deben colecta r además mamíferos si lvestres, identificando: espe-

biopsias de tejidos, material de cu lt ivo y de inocu laciones en anima-

cies, distribución geográfica, densidades de población y etología.

les. Este método es de utilidad para todas las form as clínicas. El diag-

En las colectas se deben vigilar refugios domésticos y peridomésticos,

nóstico definitivo de LV se realiza con extendidos de médula ósea,

tomando con especial atención los an imales infectados o enfermos.

ga nglio linfático o aspirados de bazo.

Estudios ornitológicos, para incriminar como reservarías naturales

Inmunológico: se evalúa la respuesta celular a la apl icación intra-

especies de aves, su distribución geográfica y rutas migratorias, den-

dérmica del antígeno de Montenegro (leishmanina). Esta intrader-

sidades de población y etología.

morreacción (IDR) o reacción de Montenegro es útil en casos de LCL

Se deben vigilar poblaciones silvestres y en cautiverio, con atención

y LMC. La IDR no se emplea en casos de LCD dada la cond ición anér-

especial en animales infectados o enfermos.

gica de esta forma clínica.

En el caso de muerte inusual de aves, realizar estudios de laboratorio

La serología es de utilidad para todas las formas clínicas de la enfer-

para determinar las causas.

medad y de certeza en LCD y LMC.

Diagnóstico de VON Tratamiento de la leishmaniosis Se le debe practica r a toda persona que presente fiebre con manifestaSe recomienda ministrar antimoniales.

ciones neurológicas (encefá licas o meníngeas) o parálisis flácida tipo Guillain Barré y que resida en áreas donde se ha demostrado por laboratorio

Vigilancia de la leishmaniosis

la circu lación del virus en aves y equ inos, muerte inusual de animales o co n infección de mosq uitos del género Cu/ex.

Para la LCL, LMC y LCD no se recomienda aplicar medidas de contro l con insecticida.

Se debe extraer de S a 7 mi de sangre de la cara anterior del antebrazo, ésta se centrifuga para separar el suero; para la obtención de líquido cefa-

Si se trabajan o visitan áreas endémicas, se recom ienda el uso de ropa

lorraquídeo se toma por punción lumbar al menos 2 mi.

que cubra áreas expuestas de la piel, comp lementada con repe lentes. Está indicado el control de roedores silvestres y/o domésticos en el caso

Tratamiento de VON

de leishmaniasis cutánea en áreas endém icas persistentes. Los síntomas se inician entre 3 a 14 días después de la infección con el ViPara el manejo de LV, como su man ifestación grave es en niños menores

rus del Oeste del Nilo. Como no existe tratamiento específico que pueda

de S años, se recomienda aplicar insecticidas de acción residual en sus

matar al viru s, el contro l se enfoca en la prescripción de fármacos sinto-

viviendas y promover el uso de pabellones, en especial cuando duerman

máticos. Debe tenerse en consideración que la detección oportuna y el

en hamacas en exteriores. En áreas de LV, si se identifican huéspedes in-

manejo de los pacientes son claves para el pronóstico de la enfermedad.

termedios entre los anima les domésticos, principalmente perros, se debe

Aislamiento: se recomienda evitar el contacto del enfermo con el

proceder a su sacrificio humanitario.

mosq uito vector, utilizando insecticidas de aplicación casera, mosquiteros, repe lentes y pabellón .

Enfermedad por Virus del Oeste del Nilo (VON) (7.6)

Tratamiento de casos no graves: cuando se presentan síntomas le-

Se han confi rmado casos en humanos en al menos seis entidades fede-

acetilsa licíli co o acetom inofén para am inorar la fiebre y las molestias.

rativas y se prevé que eventua lmente se confirmarán casos de esta en-

Tratamiento de casos graves: ocasiona lmente, pueden desarro-

ves (fiebre del Oeste del Nilo), éstos pueden durar desde 2 días hasta varias semanas. En esta situación, se recomienda como tratamiento: reposo en cama, beber fluid os suficientes y ana lgésicos como ácido

fermedad en los estados de la Repúb lica con presencia de mosquitos

llarse síntomas más severos, como encefalitis, mening itis o menin-

vecto res del género Cu/ex.

goencefal itis. En todos estos casos, la hospitalización es necesaria. Se

En las áreas endémicas, se deben realizar estudios para incriminar a la(s)

fármacos para controlar co nvulsiones, náuseas, vóm itos o inflama-

especie(s) que transmite(n) la enfermedad siempre que se descubra un

ción del cerebro. Puede necesitarse un ve ntilador para mantener la

recomienda tratamiento de apoyo que incluye fluido s intravenosos,

nuevo foco con transmisión local, evidenciado por mortandad de aves,

respiración, además de medidas preventivas para evitar infecciones

mamíferos, reptiles o casos probables en humanos.

secundarias (neumonía, infecciones del tracto urinario, etc.).

Se deben buscar huevos y larvas de mosqu itos en recipientes domésticos y colecciones de agua natura les o artificiales para identifi-

Prevención

car la especie responsable de transmisión local. Se deben usar los indicadores propuestos para los vectores de den-

En lugares donde se presente elevada mortandad de aves, se recomiend a apli-

gue (recipientes domésticos) y pa lud ismo (cuerpos de agua extra do-

car insecticidas de acción efímera, larvicidas y control físico de criaderos de los

24 · NDM·D32·SSA2·2010, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector

Normas oficiales

1

24

vectores. Si se visitan áreas infestadas con vectores, se recomienda el uso de

Se debe buscar e identificar, taxonómica mente, los vectores en an imales

ropa que cubra áreas expuestas de la piel, complementada con repelentes.

que conviven con el hombre, señalando sus índices de infestación por especies vectores y por huéspedes, especialmente en perros, gatos y ra-

Rickettsiosis (7.7)

tas, para lo cual deben capturarse vivos los reservorios, de lo contrario no

Aunque estas en fermedades zoonóticas se present an de forma aislada

muere.

se colectará ningún ectopa rásito, ya que éstos dejan al huésped cuando y esporádica, aún persisten en diversas áreas de la República Mexicana, especialmente en los Estados del norte y sureste del país.

Todo el persona l que capture mamíferos debe estar previamente vacunado contra tétanos y rabia.

El cambio cli mático influye mayormente en la abundancia de los vectores y probabilidad de contacto co n humanos, al t iempo que los mam íferos

Los indicadores de garrapatas, piojos, chi nches o pu lgas a eval uar son

silvestres, hospederos más frecuentes de los agentes rickettsia les, ven re-

los índ ices de infestación, dens idad, hacinam iento, dispersión e infección

ducido su hábitat.

natural.

La fiebre manchada de las montañas rocosas (FMM) cuyo agente causal es

Co ntro les

Rickettsia rickettsii y tra nsmitida en México por la garrapata café del perro (Rhipichepa/us sanguineus) es la más preva lente, seg uida por el tifo exantemático o epidémico (TE) cuyo agente causal es R. prowasekii y transmitida por piojos del hombre (Pedicu/us humanus corporis y P h. capitis), tifo murino e endémico (TM) con R. typhi como agente causa l y la chinche de ca ma Xenopsylla cheopis como vector y ricketts iosis manchada (RM) por R. fe/is cuyo vector es la pu lga del gat o Ctenocepha/ides felis. Las tres primeras rickettsiosis (FMM, TE y TM) han afectado al pa ís desde hace cientos de años, mientras que la RM sólo fué identificada hace menos de 15 años.

Cont rol físico: promover mejoras en las viviendas como emplaste y encalado de las paredes de las viviendas, piso firme y techo metálico o de concreto. Además, chapear la vegetación alrededor de la vivienda y eli minar todos los cacharros así como el iminar cualquier tiradero de basu ra irregular próximo a las zonas residenciales. Control de fauna nociva: aplicación de ect odespa rasitantes en perros con dueño y ret iro de perros cal lejeros de la vra pública. Control químico: se deben aplicar rociados desde las ca lles con insecticidas de acción efímera en colonias completas en caso de que

Diagnóstico de rickettsiosis

se agrupen varios casos probables o de forma focalizada haciendo

Se basa en el cuadro clínico y pruebas confirmat orias de laboratorio.

mente, se debe aplicar insecticida de acción res idua l en las viviendas

bloqueos alrededor de casos probables aislados. ComplementariaSintomatología: se trata de un cuadro feb ri l, cuadro tífico con cefa-

con casos probables.

lea, mia lgias, estupor, somnolencia y delirio y cuadro exantemático con manchas lenticulares de color rosa pál ido.

Fiebre amarilla (7 .8.1)

Prueba s de laboratorio: la confirmación de casos se debe hacer por identificació n de las ricketts ias en frotis de sangre teñ idos.

En años rec ientes han aumentado los riesgos de t ransmisión de fiebre

Técnica directa: pa ra FMM, se detectará por inmunofluorescencia

amarilla, enfermedad que en potencia puede llegar a México.

en biopsias de piel. Por el momento, la ún ica med ida al respecto es incorporar un programa

Trat amiento de rickettsiosis

de diagnóstico de la enfermedad que incluye fiebres con manifestaciones hemorrágicas

e ictericia.

Debe de inic iarse con base en consideracio nes clínicas y ep idem iológ icas sin esperar la confirmación diagnóstica de laboratorio por la alta leta lidad que presentan estos padecimientos.

Aunque existe una vacuna efectiva para la enfermedad sólo se necesita su aplicación cuando se viaja a los países o áreas de mayor endemicidad en Sudamérica o África.

El esquema de tratamiento que se recomienda es con antibióticos: doxiciclina, tetraciclinas y cloranfenico l.

Todos los casos confirmados deben ser hospitalizados y su manejo corresponderá al de una fieb re hemorrágica.

Como precauciones especiales se considera que no deben emplearse sulfona midas, ya que el desarrollo de las rickettsias aumenta en su pre-

Virus de Chikungunya (7 .8.2)

sencia y la enfermedad se torna más grave. Se recomienda evitar las tetraciclinas durante el embarazo y en niños menores de 8 años, a los que se les recom ienda administrar cloranfenicol.

Esta es una enfermedad cuyo agente causal es un virus de la familia Togaviridae, género Alphaviridae y es t ra nsm it ida por los mismos vectores del dengue Ae. aegypti y Ae. albopictus.

Vigilancia epidemiológica Su orígen es África, pero se deben tener planes de contingencia en prePara FMM se deben hacer colectas de garrapatas en perros, ganado, roe-

paración pa ra su posible arribo a esta parte del mundo. Como los vec-

dores o animales silvestres como el venado. Las garrapatas colectadas se

tares son los mismos que los del dengue, las m edidas de prevención y

envia ai iNDRE pa ra determ inar la tasa de infecció n natu ral con R. ricketts ii.

co ntrol son las m ismas.

Para TE, TM o RM se deben colectar piojos, chinches o pu lgas, en habita-

Todos los casos confirmados, de acuerdo a la severidad de los síntomas

ciones de casos probables y enviados ai iNDRE para determinar la tasa de

deben ser manejados de forma ambulatoria o deben ser hospital izados

infección natural con Rickettsia.

en caso de sintomatología grave.

•

Normas oficiales

NOM-029-SSA2-1999, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el humano La leptospirosis es una zoonosis de distri bución mundial, conocida como sín-

25.1 • Defi ni eion e S

drome de Weil, enfermedad de los porquerizos o fiebre de los cañavera les; es causada por una espiroqueta (bacteria móvi l de forma espiral, de 6 a 20m de largo por O, 1 a 0,2 m de diámetro) del género Leptospira, cuyas especies son:

Jnterrogans, patógena para el ser humano y los an imales. Biflexa, saprófita que se localiza en la superficie del suelo y el agua.

Participación social : proceso que permite involucrar a la población, a las autoridades loca les, a las instituciones públicas y a los sectores social y privado en la planeación, programación, ejecución y evaluación de los programas y acciones de salud, con el propósito de lograr

Afecta a varias especies de mamíferos domésticos y si lvestres, siendo el

un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud (3.1 .20).

ser humano huésped ocasional q ue puede presentar diversos trastornos patológicos.

Patognomónica: signos y síntomas característicos de una enfermedad (3.1.21).

Los mecan ismos de infección tie nen lugar a través de la piel erosionada,

ocupación t ienen la probabilidad de entrar en contacto con la lep-

Población en riesgo: quienes por sus cond iciones de trabajo u mucosas ocu lar y nasal, al estar en contacto con agua, suelos húmedos

tospira y adquirir la enfermedad, como son: persona l de laboratorio,

y vegetación contaminada con orina, o por man ipu lar fetos, placentas y

industrias o empresas q ue manipu lan objetos con leptospiras; per-

vísceras de anima les infectados.

sona l de centros de trabajo dedicado a la atención, manejo y proce-

El agente sobrevive durante varias semanas en ambientes húmedos, lige-

veterina rias, establos, rastros, bioterios, zoológ icos); personas que

ramente alcalinos y calurosos.

trabajan en minas, drenajes, alcantaril lados, arrozales, cañavera les, o

sam iento de an ima les domésticos y de interés económ ico (clínicas

en el campo, que tengan contacto con agua estancada o residuales; Se presenta durante todo el año pero con mayor frecuencia en épocas

personas que acostumbran visitar o realizar actividades en ríos, po-

de lluvias.

zas o en zonas donde el ganado pasta libremente (3.1.22).

El periodo de incubación promedio es de 1O días durante el cual la espi-

t inados a proteger al ser humano y a los anima les de infectar y enfer-

Prevención: conjunto de métodos y procedimientos sanitarios, desroqueta por vía sanguínea se establece en hígado, riñón, pulmón, cere-

mar por leptospirosis (3.1.23).

bro y bazo, dependiendo de la serovariedad involucrada.

Promoción de la salud: proceso que permite forta lecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corres-

Los signos y síntomas de la leptospirosis son inespecíficos por lo que fá-

ponsab lemente en el cu idado de su salud y para optar por estilos de

cil mente se confunde co n otros procesos infecciosos, como son dengue

vida sa ludable, facilitando el logro y conse rvación de un adecuado

clásico y hemorrág ico, pa lud ismo y brucelosis.

estado de sa lud ind ividua l, familiar y co lectiva (3.1.24).

La leptospirosis es una zoonosis que pa ra prevenirse y contro larse requ ie-

adsorción ligada a enzimas): prueba cua litativa para determinar pre-

re de promoción de la salud, saneamiento básico, atención médica, capa-

sencia de anticuerpos contra la leptospira (3.1.25).

Reacción ensayo inmunoenzimático (ELISA. ensayo de inmuno-

citación del personal de sa lud y vigilancia epidem iológica.

Reacción de microaglutinación: resu ltante de la combinación de una partícula antigénica con anticuerpos específicos, lo que da

Esta Norma tiene como objeto establecer las med idas preventivas, de control y de vigilancia epidemiológica de la leptospirosis en el humano (1.1 ).

como resultado la agregación de las partícu las (aglutinación) (3.1.26).

Saneamiento básico: acciones de prevención y control para evitar el riesgo de transmisión del agente leptospira a través del

Esta Norma Oficia l Mexicana es obligatoria en todo el territorio nacional

agua y alimentos, residuos sóli dos y líquidos, así como fauna no-

para todo el personal de sa lud en los establecimientos de atención médi-

civa (3.1 .27).

ca del Sistema Nacional de Salud (1.2).

Saprofítica: microorgan ismo no patógeno pa ra el hombre (3.1.28).

Normas oficiales

1

25

Serovariedad: t ipo que se distingue con base en su composición

En materia de participación social, el persona l de las unidades apli-

antigénica, se emplea en la subclasificación de la leptospira (taxón

cativas debe:

básico) (3.1.29).

Invitar a los gobiernos locales, instituciones, organizaciones no

Susceptible: persona o an imal que no posee suficiente resistencia

gubernamentales y otros grupos sociales para que colaboren

contra la infecc ió n por leptospira y no lo protege contra la enferme-

en actividades de promoción de la salud.

dad, si llega a esta r en contacto con ésta (3 .1.30).

Lograr que las personas, ganaderos y grupos de servicio se or-

Titulación de anticuerpos: técnica para determinar la cantidad de

ganicen para mej orar en el ámbito familiar y colectivo las con-

inmunoglobulinas o anticuerpos específicos contra la leptospira,

diciones sa nitarias del ganado, el agua, el medio ambiente, los

que presenta el individ uo después de haber estado en contacto con

servicios de alcantari llado y el drenaje.

el agente (3.1.31 ).

Motivar a los propietarios de an imales domésticos y de interés

Vigilancia epidemiológica: estudio perm anente y dinámico del

económico, para que acudan con las autoridades de sanidad

estado de sa lud, así como de sus condicionantes en la población

animal y participen en la prevención de la leptospirosis por me-

(3. 1.32).

dio de la inmunización.

Zoonosis: enfermedades que de manera natural, se transmiten en-

Promover la participación intersectorial para ampliar la cobertu-

tre los an imales vertebrados y el hombre (3.1.33).

ra de los programas de saneamiento básico y de sanidad animal. En materia de comun icación educativa, el personal de las un idades

25.2. Clasificación ( 4)

aplicativas debe elaborar y difundir mensajes para: Apoyar las actividades de educación para la salud y participación social con énfasis en higiene personal, cuidado y manejo

De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades y Proble-

de los desechos de los an imales domésticos y de interés eco-

mas relacionados con la Sa lud de la Organ ización Mundial de la Sal ud en

nómico.

su X Revisión, la leptospirosis se clasifica como Leptospirosis A27:

Informar a la población sobre los aspectos relevantes del pro-

Leptospirosis icterohemorrágica A27.0. Leptospirosis debida a Lep-

blema que representa la leptospirosis, su preve nción y control.

tospira interrogans serotipo icterohemorrágico.

Sensibilizar a la población para que colabore en el desarrollo de

Otras formas de leptospirosis A27.8.

las actividades de prevención y control establecidas.

Leptospirosis no especificada A27.9.

Informa r a la población sobre el ri esgo de nadar en pozas, charcos y otros lugares donde se almacene agua y los an imales

25.3. Medidas de prevención

(5.1)

acostumbran abrevar, ya que éstos pueden estar contaminados con su orina. Promover la concertación de agrupaciones de profesionales de la salud y de la comunicación para que se vinculen y partici-

La prevención de la leptospirosis en la población en genera l se lleva a

pen proporcionando información veraz, confiable y oportuna

cabo mediante actividades de p romoción de la sa lud, saneamiento bá-

a la población en general de forma conti nua, considerando los

sico, protección de grupos en riesgo y de los anima les domésticos y de

lineamientos de esta Norma.

interés económico.

Fomentar la concertación de los servicios de salud con los medios masivos de comunicación, para hacerlos partícipes de la

La promoción de la salud se lleva a cabo mediante actividades de educación para la salud, participación social y comu nicación educativa. En materia de educac ión para la sa lud el personal de las unidades

responsabilidad de informar a la población a través de la difusión de mensajes para el cuidado de la sa lud, la prevención y el control de la leptospirosis humana.

aplicativas debe informar, orienta r y capacitar a la población sobre: Los procesos que modifiquen el comportamiento de las perso-

En materia de saneamiento básico, el personal de las unidades de

nas para mejorar su salud, la de su fam ilia y de la comunidad en

salud debe promover actividades orientadas a:

que vive.

Acc iones permanentes de control de roedores en las viviendas, mer-

La importancia de la leptospirosis como enfermedad, sus meca-

cados y áreas de almacenamiento de alimentos.

nismos de transmisión, los factores de riesgo, la eliminación de

Limitar la presencia de fauna nociva, mediante la protección de los

reservorios y portadores, así como las med idas de prevención

alimentos y la eliminación correcta de desperdicios, evitando la acu-

indispensables para evitar su propagación.

mulación de basuras.

Limitar la convivencia estrecha con los animales domésticos y

Cloración de estanques, pozos y conexiones de agua pa ra uso hu-

de interés económico, encaminados a red ucir la probabilidad

mano, así como hervir el ag ua para su consumo, co mo lo establece

de contraer la leptospirosis.

la Norma Oficia l Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia,

El lavado de manos antes de comer y después del contacto con

prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.

los animales, sus productos, subproductos o desechos.

Construcción de desagües que permitan drenar charcos y acúmulos

La trascendencia de limpiar, desinfectar y aislar con cercas, los

de agua cercanos a la vivienda o centros de trabajo.

lugares destinados para la crianza del ganado.

El iminar los desperdicios de alimentos, orina, residuos orgánicos o

La im portancia de utilizar ropa y eq uipo de protección espe-

desechos proven ientes de las explotaciones pecuarias o estableci-

cífica, principalmente las personas que están en contacto con

m ientos dedicados al proceso de an imales de abasto, como lo esta-

los animales, los que trabajan en servicios de alcantarillado o

blece la Norma Oficial Mexicana NOM-001-ECOL- 1996, que establece

drenaje, y recomendar se sometan periódicamente a exámenes

los límites máximos permisibles de contaminantes en las descargas

médicos y estudios de laboratorio.

de aguas residua les y bienes naciona les.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

La prevención de la leptospiros is en grupos de población en riesgo se

(8S a 90% de los casos) considerado el cuadro más benigno y el

lleva a cabo mediante actividades de educación para la sa lud y capacita-

ictérico o hepatonefrótico (S a 10% de los casos).

ción específica. Identificación del caso probable med iante: El personal de promoción de la salud de las unidades respectivas debe

Presencia de signos y síntomas mencionados anteriormente.

establecer coordinación con grupos dedicados a la crianza de ganado,

Obtención de resu ltado positivo en la reacción inmunoenzimá-

bovino, ovino y caprin o, así como los q ue está n en co ntacto con ani ma les

tica (ELI SA) para leptospira.

silvestres, personal que trabaja en rastros, laboratorios y alcantarillado, a fin de promover las acciones de educación sanitaria como:

La confirmación del caso sospechoso y probable se realiza me-

Informar a los trabajadores sobre los riesgos a la sa lud derivados de

diante estudios de laboratorio, que comprenden la t itulación de

la exposición de leptospirosis.

anticuerpos y de ser posible, realizar el aislamiento del agente, así

Recomendar que los trabajadores se sometan periód icamente a exá-

como observación directa de la lept ospira con m icroscopio de cam-

menes méd icos y estud ios de laborat orio.

po oscuro.

Uso de equ ipo persona l de protección en el trabajo.

Los estud ios de laboratorio y m uestras deben cumpl ir con los si-

Revisar y llevar a la práctica los procedim ientos de higiene y seguri -

guientes requisitos:

dad en el trabajo.

Ser practicados por aquellos laboratorios públicos o privados en

La protección de los animales domésticos y de interés económ ico

el país, que realicen el diagnóstico de leptospirosis y que for-

mediante la inmun ización con bacterinas comerciales conforme a

men parte de la red de laboratorios de la Secretaría de Salud

los lineamientos que la Secretaría de Agric ultu ra, Ganadería y Desa-

coordi nados por el INDRE (Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencias Epidem io lógicos, a partir del 16 de septiembre de

rro llo Rura l estab lece para ello.

2000, Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológ icos).

25.4. Medidas de control

(5.2)

Las muestras de elección necesarias para rea lizar los estudios respectivos comprenden sangre, suero, orina, LCR, exudados, biopsia de hígado tomados a los 8 días posteriores de iniciada la sintomatología clínica y deben reun ir las siguientes caracte-

Las medidas de contro l so n aquél las que se llevan a cabo en la población en genera l y comprenden el d iagnóstico

y tratam iento oportuno de los

enfermos.

rísticas:

Muestra de sangre (con anticoagu lante), es la idónea para rea lizar el aislam iento; debe tomarse en la fase aguda de la enfermedad, durante los primeros 1O días de la infección.

El estudio y procedimientos para la confirmación del caso son:

Posterio rmente esta muestra no es adecuada para el aisla-

oc para

La detección del caso sospechoso y su posterior confirmación,

miento; se toman S mi de sangre y se conserva a 4

se hace a través de:

envío y recepc ión al laboratori o, no debe pasar de 48 ho-

Antecedentes de contacto d irecto con an ima les o sus desechos.

ras. Dura nte la primera sem ana de la enfermedad, el medio

Antecedentes de rea lizar labores consideradas dentro de las po-

más seguro pa ra detectar a las leptospiras es el cultivo di-

blaciones de riesgo.

recto de sangre en medios apropiados, si no se dispone de

Presencia de signos y síntomas sugestivos a la leptospirosis

éstos, en el momento de la toma de la muestra, ésta puede

como son:

desfibrina rse o mezcla rse con anticoagulantes (heparina u

Temperatura elevada.

oxalato de sodio; las soluciones de citrato pueden ser inhi-

Cefa lea .

bidoras) y luego subcultiva rse, se tra nsporta a temperatura

Esca lofrío.

ambiente. El envío y recepc ión al laboratorio es inmediato

Diaforesis.

y no debe pasar de 6 horas.

Disnea de esfuerzo.

Muestra de suero, consiste de S a 7 m i de suero conserva do a 4 °C; pa ra su envío y recepc ión a laboratorio, no debe

Astenia. Ad inam ia.

pasar de 48 horas; si sobrepasa este tiempo se recomienda

Mia lgias.

tra nsportació n en conge lación .

Artra lgias.

Muestra de orina, debe enviarse 30 mi de la primera mic-

Derrame y hemorragia conjuntiva!.

ción, en un frasco estéril, res istente, rotulado y a tempera-

Uveítis.

tura ambiente; para su envío y recepción al laboratorio no

Náusea.

debepa~rde12ho~~

Vómito.

Muestra de LCR corresponde a 3 mL, depositada en tubo es-

Diarrea.

téril, conservada a temperatura de refrigeración; no pasa r

Dolor testicu lar.

de 24 horas pa ra su envío y recepción en el laboratorio.

Ictericia.

Exudados y biopsia de hígado, deben enviarse en frascos es-

Exantemas macu lopapu lares, petequ iales o purpúricos,

tériles, sin adición de sustancias quím icas y en condiciones

usualmente sobre el t ronco.

de refrigeración; no pasar de 24 horas para su envío y recepción en el laboratorio, en caso contra rio, pueden con-

sora, generalmente el curso de la infección es leve y asintomá-

gelarse y enviarse con hielo seco o en nitrógeno líquido al laboratorio, mediante lo cua l se evita su descomposición

tica, pero puede llega r a ser grave y mort al si afecta órganos

dura nte su transportación cuando ésta sobrepasa las 24

vita les. Existen dos tipos clínicos de la enfermedad: anictérico

horas.

Las man ifestac iones clínicas dependen de la serovariedad inva-

25 · NOM·029·SSA2 · 1999, para la vig il ancia epidemiológica , prevención y control de la leptospirosis en el humano

Normas oficiales Las técnicas y pruebas que se utilizan para efectuar el diagnóstico en orden de importancia corresponden:

Medicamento

Dosificación

1

25

Observaciones

Doxiciclina

Adultos: 100 mg cada 12 horas v.o. Niños: 2-4 mg/kg/dfa, dividida en 2 tomas (durante 1Odías)

Debe tomarse 2 horas antes de los alimentos, no con leche y sus derivados, ni antiácidos

Penicilina procaínica

Adulto: 1.600.000 a 2.400.000 Ul i.m. cada 24 horas. Niños: 25.000 a 50.000 Ul/kg i.m. cada 24 horas. (7-10días)

Tumor

Trimetoprim con sulfametoxazol 80/400 mg

Adultos: 2 tableta s cada 12 horas Niños: 8-40 mg/kg/día, en dos dosis al día (durante 10 días)

Titulación de anticuerpos antileptospira en suero, med iante la técnica de microaglutinación, como lo refi ere el manual de técnicas de diagnóstico del INDRE. Esta prueba determina anticuerpos totales, el resultado positivo ind ica infección pasada o presente. Títulos a partir de 1:80 son cons iderados como sospechosos de leptospirosis. Para su confirmación se requiere de una segunda muestra (no antes de 2 semanas posteriores) en la cual el título debe aumenta r cuatro veces más que el inicial, de ser posible se real iza la observación de la leptospira en sangre, suero, orina, LCR, exudados y biopsia mediante microscopía de campo oscuro. Estudios realizados por eiiNDRE han demostrado que un título de 1:1.280 o mayor en una sola muestra seña la con gran seguridad la evidencia de infecc ión rec iente. Aislamiento de la leptospira y tip ificación del agente, med iante medios especia les como lo establece el manual de técnicas de diagnóstico dellNDRE, utilizando: Muestras de sangre.

Tumor duro, móvil, ovoide No doloroso

Muestras de orina. Muestra de biopsia hepática, de riñón y pu lmón. Muestras de LCR, durante la fa se aguda de la enfermedad.

Tabla 25.1. Medicamentos utilizados en el tratamiento de la leptospirosis. Nota aclaratoria: no se deben emplear sa licilatos

Observación de leptospiras med iante microscopio de campo

El enfermo con leptospirosis debe remitirse al segundo o tercer nivel de

oscuro en:

atención cuando:

Muestras de sangre.

Los signos y síntomas de la enfermedad no sean definidos.

Muestras de orina.

El cuadro clínico persiste incluso después de haber ministrado el tra-

Muestra de biopsia hepática, de riñón y pulmón. Muestras de LCR, durante la fase aguda de la enfermedad.

tamiento establecido. Por presentar las siguientes complicaciones: Pielonefritis.

El caso clínico de leptospirosis que presenta comp licaciones debe ser referido inmediatamente a un establecimiento de atención mé-

Sangrado (hemoptisis, hematuria macroscópica y rectorragia). Insuficiencia rena l.

dica especializada para su at ención y en su caso hospital ización, así como para su confirmación, med iante estudios de laboratorio con la

Glomerulonefritis.

subsecuente comprobació n del Laboratorio Nacional de Referencia.

Neumonía.

Anemia. Meningitis.

Las medidas de contro l aplicable a la población en general de las personas enfermas de leptospirosis comprenden la atención médica que

Hepatitis. Esplenomegalia.

incluye: Búsqueda de contactos para su estudio.

Por presentar una amplia gama de sintomatología debe realizarse el diagnóstico diferencial con los siguientes padecim ientos

Realización de las medidas preventivas que se indican anteriormente.

febriles:

Tratamiento específico del caso.

Dengue clásico. Dengue hemorrágico.

25.5. Tratamiento

Pa lud ismo. Brucelosis. Pielonefritis.

El tratamiento del paciente confirmado debe indicarse bajo vi gilancia médica o por personal debidamente capac itado (5 .2.2.2)

Hepatitis viral. Meningitis. Encefa 1itis.

Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la leptospirosis son los que figuran en la Tabla 25.1.

Toxoplasmosis. Neumonía. Influenza.

Además de la ministración del antibiótico, debe reponerse líquidos y electrolitos, dieta hipercalórica e hiperproteica.

Se cons idera como caso cu rado de leptospirosis, cuando (5.2.3): Concluyó el tratamiento indicado, en el tiempo y dosis previstos,

En caso de persistir los signos y síntomas, y/o los títulos de anticuerpos en las pruebas serológ icas se mantienen o aumentan, se debe cambiar el

además de la ausencia de datos clínicos. Se encuentra en condiciones de asintomático postratamiento.

medicamento inicial por otro de los señalados.

El título de anticuerpos es menor de 1:1 OO.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

25.6. Vigilancia epidemiológica (5.3)

De la leptospirosis en los casos sospechosos, probables y confi rmados, se debe rea lizar los estud ios siguientes: Diagnóstico clínico.

La información de la leptospirosis constituye la notificación de los casos a partir de las fuentes de información de las un idades del Sistema Nacio-

Estudios de laboratorio. Estudio epidem iológico.

nal de Salud, así como cua lqu ier organ ismo, dependencia o persona que tenga conocimiento del padecimiento.

De los casos que ameriten hospitalización se debe realizar: La referencia a segundo nivel y de ser necesario a tercer nivel de

La información epidem iológica generada debe enviarse a la un idad de vi-

atención médica.

gilancia del órgano normativo correspondiente al nivel técnico adm inis-

Seguimiento del caso hasta su alta sanitaria o defunción.

trativo del caso, y de manera simultánea, a los grupos interinstituciona-

Notificación del segundo y tercer nivel en formatos oficia les que es-

les de vigi lancia, siguiendo los cana les correspondientes hasta llegar a la representación del órgano normativo del Sistema Nacional de Vigilancia

tablece el órgano normativo naciona l o sus equ ivalentes en el Sistema Naciona l de Sa lud.

Epidem iológ ica a nivel nacional. La leptospirosis es una enfermedad de notificación semanal, a través del La información epidemiológica se maneja a través de los formularios

formato denominado Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermeda-

establecidos por el órgano normativo a nivel nacional y los formularios

des y en caso de brotes se debe notificar de forma inmediata, en los for-

equivalentes usados por las distintas instituciones del Sistema Naciona l

matos que establece el órgano normativo naciona l y el área responsable

de Salud, siempre y cuando cumplan con la información requerida por

del programa.

dicho órgano. La información epidemiológ ica debe difundi rse por los sistemas estatales

La vig ilancia epizootiológica en an ima les se hará notificando a las autoridad es de sa lud animalia presencia de animales con leptospirosis según

de salud, los subsistemas institucionales de vigi lancia epidemiológ ica en

lo dispuesto en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-Z00-1995 Sistema

su caso y la Dirección General Adjunta de Epidem iología a través de sus

Naciona l de Vig ilancia Epizootiológica (SIVE) dependiente de la Secretaría

publicaciones.

de Agricu ltura, Ganadería y Desarrollo Rural.

25 · NDM·D29·SSA2 · 1999, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el humano

Normas oficiales

1

NOM-033-SSA2-2 011, para la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán Para la salud pública de México, la importancia de la intoxicación por picadura de alacrán (IPPA) rad ica en la magn itud de los daños que produce,

al diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de la intoxicación por picadura de alacrán (1 ).

en el riesgo de morir y en la amplia distribución de las especies de interés médico. Anua lmente se reg istran alrededor de 250.000 casos de picadura

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional

de alacrán y un promedio de 40 defu nciones.

para el personal de los Servicios de Sa lud que conforma n el Sistema Naciona l de Salud (2).

Se considera intoxicación por picadu ra de alacrán (IPPA) al cuadro sindromático tóxico ocasionado por el veneno de alacrán, que afecta d iferentes órganos y sistemas produciendo una amplia gama de signos y síntomas causados por estimulación simpática o pa rasimpática.

26.1. Vigilancia epidemiológica

Se considera una urgencia médica, debido a su rápida evolución clínica y al riesgo de morir si el paciente no recibe tratamiento oportuno y adecuado.

El registro y notificación de intoxicados por picadura de alacrán se realiza-

El faboterápico es un antiveneno de tercera generación libre de contaminantes, alta mente purificado media nte el proceso de d igestión enzimá-

El personal de los servicios de salud rea lizará la autopsia verba l y los procedimientos perti ne ntes pa ra conocer las posibles causas y facto res de riesgo q ue incid ieron para que acont eciera la defunción (6. 1.3).

tica para elim inar la fracció n Fe de las in m unog lobu li nas, obteniendo las fracciones F(ab)2 enca rgadas de neutraliza r las toxinas de los venenos. En el territorio naciona l hay presencia de alacranes y en más del 50% de su superficie se distribuyen las especies de alta toxicidad, por lo que 16

rá con carácter obligatorio (6.1 ).

26.2. Vigilancia escorpionológica (7)

entidades federativas son consideradas de mayor riesgo. La vigilancia escorpionológ ica proporciona conocimientos respecto al Los grupos de edad más afectados son niños m enores de 5 años y los adu ltos mayores.

hábitat y comportam iento de los alacra nes pa ra: Mantener actua lizado el inventa ri o y la d istribución geográfica de las especies.

En esta Norma se crea el concepto de vigilancia escorpionológica e insecticida por alacranicida; se presentan las medidas de prevención y control recomendadas a nivel individual y en la vivienda, así como a nivel co-

Conocer la fluctuación estacional de las poblaciones de alacranes en zonas endémicas. Orientar las med idas de control y eva luar el impacto de éstas.

munitario, promoviendo la participación responsable de las comunidades. Para el diagnóstico y tratamiento se presenta la gradación de signos y síntomas y de acuerdo a su gravedad se ind ica el tratamiento correspondiente. Se destaca la atención comunitaria de los picados por alacrán como una medida para hacer más accesible y oportuno el tratamiento. Se indica también el est ricto control q ue debe establecerse del faboterá-

Los estudios escorpionológicos se deben efectuar antes y después de aplicar alguna medida de control, uti lizando la metodología de muestreo estratificado para medio urbano, periurbano, rural y preferentemente en loca lidades prioritarias; para elaborar líneas basales de información que permitan posteriormente medir el impacto de las acciones de contro l.

pico, adqu isiciones, distribución, contro l de uso y existencias. Esta Norma tiene por objeto establecer los criterios y actividades para la vigilancia epidemiológica, prevención y control, así como lo relativo

Se deberán enviar al Laboratorio de En tomolog ía deii NDRE el 10% de los ejemplares clasificados como peligrosos para el hombre y el 5% de los no peligrosos.

Manua l CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición

26.3. Medidas de prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán (8)

Control químico El empleo de q uím icos se rea liza pa ra cont rolar la pobl ación de alacran es en las viviendas. Los grupos qu ímicos de pla g uici das recomendados son los piretroides y

El persona l de los servicios estatales de sal ud d ebe rá impul sar las ac-

los carbamat os.

ciones de educación para la sa lud qu e apa rece n en las Tablas 26.1

y 26.2, a fin de m otiva r el manej o d e ri esgos p erso nales bu sca ndo la co rrespon sab ilidad de la pob lac ió n, pa ra el m anten imi ento y rest ituc ión de su sa lud, en lo ind iv id u al y fami liar, fo m enta ndo accio nes bás icas en form a de m edida s ind iv idu ales, m ed idas en la v iviend a y m ed id as co lect ivas .

Adoptar medidas rutinarias dirigidas a reducir el riesgo de ser picado por un alacrán en la vivienda:

26.4. Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por picadura de alacrán (9) La intoxicac ión por pica dura de al acrán presenta una amplia ga m a de signos y síntom as q ue se expli ca n por la fi sio pato log ía del vene no. El efecto

En la recámara

Sacudir la ropa de cama y de vestir antes de usarla

del vene no es básicamente po r la li beración m asiva de neurotransmiso-

En la recámara

Sacudir y revisar el ca lzado antes de usarlo y evitar cam inar descalzo

sod io de la m embrana ce lular, y su efecto pu ede ser sobre los sistemas

En el campo

Los tra bajadores del cam po deben utilizar ropa y equipo de protección como guantes y botas

Al ser picado

Evitar el uso de remed ios case ros y acudir lo más rápido posible, preferibl emente dentro de los primeros 30 minutos posteriores a la IPPA, a la unidad de salud más cerca na

Tabla 26.1. Medidas individuales para reducir el riesgo de ser pi cado por un alacrán

res los cuales actúa n a ni vel mo lecula r en los ca nales de ca lcio, potasio y simpát ico, parasimpáti co o am bos.

Diagnóstico La intoxicación por picadura de alacrán debe sospecharse en niños de áreas endémica s, ante la presencia de llanto súbito, tos u otra sintomatología como estertores, sialorrea, nistagmus o distensión abdominal de inicio repentino. Los pacientes co n alto riesgo de co mplicaciones son: niños, ad ultos mayores o pacientes co n d iabetes, hipertensión, mujeres embarazadas, pa-

Lim piar y sacudir las paredes detrás de los cuadros, muebles, ca lendarios y objetos de pared, donde se esconden los alacra nes

Dentro de la vivienda

cientes co n intoxicación alco hólica y aqu éllos q ue posteri o r a la pica dura

y en form a rápida, presentan manifestacion es sistém icas o alt eracio nes

Coloca r cie lo raso de manta o pl ástico dentro de las habitaciones

de sig nos vita les.

Colocar protecciones tipo mosquite ro en puertas y ve ntanas

La intox icac ió n por picadura de alacrá n se d iag nostica por:

Colocar pabellones en camas o cu nas, cuida ndo que éstos no lleguen al piso

Antecedentes de la presencia de especies de alacra nes en la zona. Certeza o sospecha de picad ura de alacrán. Caract erísticas del cuadro cl ínico.

Pintar con esmalte las patas de las camas para que éstas queden lisas Colocar un zoclo interior y exterior con azulejo, cemento pulido o lámina de metal galvanizada, alrededor de la vivienda Aplicar las estrategias de patio li mpio y entornos saludables: coadyuvar en el desarrollo de entornos sal udables, impulsando acciones de mejora y saneamiento de casas y patios para disminuir el contacto con alacranes impu lsando acciones como: Mover cacharros o escombros en el patio siempre co n un guante

Fuera de la vivienda

Eliminar escom bros, madera, tabique, basura , cacha rros del interi or del domicilio y de los patios. Colocar los alojamientos probables de alacranes (madera, tejas, cazos, etc.) alejados de la vivienda

Resp uesta al trat amiento co n faboterápico. El cuadro clíni co por IPPA se d ivide en grado 1, grado 11 y grado 11 1, de acuerdo a la sintomato logía presenta da (Tabl a 26.3). Se debe averi guar si el paciente asintom át ico ha ingerido bloqueadores H2 o café porque éstos pueden enmascarar los sínto m as de la intoxicación.

Tratamiento de la intoxicación por picadura de alacrán El tratamiento de IPPA debe ser co n el faboterápico po liva lente antia lacrá n, aplicá ndolo p referentem ente en el t ranscurso de los prim eros 30

Evitar árboles y arbustos ce rca de la casa, y corta r las ramas que toq uen la vivienda Saneamiento básico en casas incl uyendo patios y corrales

mi nutos post eriores a la pi cad ura en todos los g ru pos de eda d, evitando esperar a que el cuad ro evolucio ne y presente m ani festac iones graves para ser tratado.

Pintar o encalar las paredes dentro y fuera de la vivienda Chapear alrededor de la vivienda

La fabot erapia es el t ratam iento específico para la IPPA y, por tanto, el recurso de prim era elección; además de prot eger la vida, reduce la per-

Tabla 26.2. Med idas y estrateg ias pa ra reducir el riesgo de ser picado por un alacrá n en el interior de la vivienda

26 · NOM -033·SSA2 -2011, par a la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán

manencia hospita lari a, los gastos médicos, ca lma el dolor, evita molestias

y compl icac iones d ive rsas.

Normas oficiales Grado 1 Leve Dolor local

Grado 2 Moderado

1

26

Grado 3 Grave

Los síntomas leves más:

Los síntomas moderados más:

Parestesias locales (hormigueo local)

Llanto persistente en menores de 5 años

Hipertensión o hipotensión arterial

Prurito (comezón en área afectada)

Angustia

Fiebre o hipoterm ia

Inquietud leve

Cefalea (dolor de cabeza)

Miosis (pupilas pequeñas)

Epífora (lagrimeo)

Midriasis (pupilas grandes)

Enrojecimiento ocular

Fotofobia (rechazo a la luz)

Prurito en nariz, boca y garganta

Nistagmus (movimientos rápidos de los ojos)

Estornudos

Dislalia (dificultad para hablar)

Rinorrea (hipersecreción nasal)

Cianosis peribucal

Sialorrea (hipersecreción salival)

Convu lsiones

Sensación de cuerpo extraño en la faringe

Amaurosis (ceguera tempora l)

Disfagia (dificultad para t ragar) Fasciculaciones linguales (temblor de la lengua)

Bradicardia (disminución de la frecuencia cardíaca)

Sensación de sequedad de boca

Arritmias (alteraciones del ritmo cardíaco)

Taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca)

Dolor retroesternal

Disnea (dificultad para respirar)

Oliguria (disminución de la orina)

Distensión abdominal

lnconciencia

Dolores abdominales y musculares

Fal la orgánica múltiple

Priapismo (erección involuntaria del pene)

Coma

Prurito vu lvar (comezón en genitales femeninos)

Muerte

Tabla 26.3. Cuadro clínico de IPPA de acuerdo al grado de severidad de la sintomatología El faboterápico se aplicará por vía intravenosa y, en aquellos pacientes en

No hay contraindicación en muj eres embarazadas y lactando. Aunque no

los que no se pueda util izar esta vía, se usará por vía intramuscular.

existe un límite para el número de frascos a emplear, en casos exce pciona les se pueden aplicar hasta 1O frascos, cantidad suficiente para neutralizar una dosis de veneno importante.

Menor de S añ os

Aplicación inmed iata de dos frascos de faboterápico con observación durante 20 m inutos; si no hay mejoría, aplicar otra dosis igual a la inicial. Monitoreo permanente de signos vitales

Niños mayores de S años y adultos Grado 1

Grado 2

Grado 3

Menores de S añ os con grado 2-3 y mayores de 6S; mujeres embarazadas y pacientes con cardiopatía, asma, insuficiencia renal, desn utrición, cirrosis, alcoholismo, diabetes, hipertensión y con rápida evolución de grado 1 a grado 2

Un frasco ámpula vía intravenosa, lenta, con observación durante 20 minutos; si no hay mejoría, aplicar otro frasco. Monitoreo permanente de signos vitales, reposo absoluto, observación

En las personas intoxica das por picadura de alacrán, se contraindican los siguientes medicamentos: Meperidina, codeína, morfina y otros opiáceos; en general los inhibidores del centro resp irato rio. Gluconato de calcio, carece de indicación médica debido a que el ca lcio sérico se encuentra elevado. Atropina, se suma al efecto propio del veneno y favorece el desarrollo de íleo paralitico.

Monitoreo permanente de signos vitales y aplicación inmediata de faboterápico en bolo desde 2 hasta un máximo de 5 frascos por paciente; reposo absoluto, observación, vías aéreas y vena permeable

Las reacciones adversas al faboterápico pueden ser locales, sistémicas, y

Monitoreo permanente de signos vitales y aplicación inmediata de faboterápico, en bolo un máximo de 5 frascos por paciente; reposo absoluto, observación, vías aéreas y vena permeable, oxígeno

1 x 1.000, aplicando 0,5 mi por vía subcutánea o intramuscular cada

Por su alto riesgo, requ ieren que una vez iniciada la terapéutica con faboterápicos se trasladen a la unidad médica más cercana de segundo nivel de atención o de mayor capacidad resolutiva

Tabla 26.4. Medidas generales de atención médica para personas picadas por alacrán

llegar incluso al choque anafiláctico. Su tratamiento es el siguiente: Las reacciones adversas locales deben ser tratadas con antihistamínicos y corticosteroides. Las reacciones adversas sistémicas se tratan aplicando ad renalina al 15 minutos según respuesta, además de las medidas generales de sostén.

Tratamiento faboterápico Antídoto faboterápico para la intoxicación por picadura de alacrán. Adu ltos, intoxicación: Leve o g rado 1 (só lo dolor y horm igueo loca l): 1 frasco. Moderada o g rado 2: 2-5 frascos. Grave o grado 3: hasta 1O frascos. Menores de 5 años y ancianos: 2-4 frascos. Observación por 2 horas o hasta la tota l desaparición de sintomatología. Debe recomendarse vigi lancia del paciente las 24 horas siguientes. Tratam iento sintomático: En caso de dolor, ana lgésicos como el ácido acetilsalicílico o paracetamol, a las dosis recomendadas para cada edad.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición

Atención por personal comunitario de pacientes con intoxicación por picadura de alacrán (9.4.1)

El personal médico, para médico y comunitario debidamente capacitado deberá establecer un control estricto desde el nivel estatal, jurisdiccional

y operativo a fin de mantener permanentemente actualizados los datos sobre existencias, adqu isiciones, distribución, recepción, uso y resultados de su apl icación.

Con el propósito de hacer accesible el t ratamiento específico para IPPA en población rural y sin acceso a servicios de salud o que éstos se encuentren

El control del uso del faboterápico debe ser supervisado con periodici-

a más de 30 minutos de la localidad, se capacitará a persona l de la comuni-

dad mensual en las unidades de primero y segundo nivel de atención

dad para que ante la presencia de un caso de IPPA aplique faboterápico vía

(9.4.2.2).

intramuscular o intravenosa de acuerdo a sus posibilidades. Las actividades propias del promotor comunitario o notificante volun-

26.5. Información ( 10)

tario capacitado son la administración del tratamiento al paciente y la notificación a la unidad de sa lud correspondiente. Los datos de las actividades de vigil ancia, prevención y control de las En caso de pacientes con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial,

intoxicaciones por picadura de alacrán se deben registrar simultánea-

asmáticos, mujeres embarazadas y lactantes, el promotor comun itario

mente a su ejecución localmente, en el formato EP I-AL, y su concen-

administrará el faboterápico y cana lizará al paciente a la unidad médica

tración y presentación en los niveles jurisdiccional, estatal y nacional,

más cercana.

a través del SIS. Los datos relativos a los casos y las defunciones, se

Paciente referido por IPPA

Tratamiento enmediato con faboterápico

¿Menor deS años?

--

Tratam1ento con faboterápJCo

Sf

NO

!

adecuada?

._______..____.

Alta si no hay dificultad respiratoria o para tragar

T

•

'

•

•,1

~

.,

1

1 t

.

. .

. ·-: J

•

~'

Figura 26.1. Trata miento del paciente picado por alacrán (flujog rama)

26 · NOM-033-SSA2-2011, para la vigilancia, prevención

y control de la intoxicación por picadura de alacrán

INICIO DECISIÓN INICIO RUTINA RUTINA FIN DE PROCESO

Repetir tratram1ento faboterápico

¿Evolución

~

Alta si no hay dificultad respiratoria, hipersecreción nasal, bucal, ocular u otro signo o slntoma de grado 2 o 3

Alta en ausencia de sintomas, no debe haber fasciculaciones linguales

Normas oficiales

1

26

anotan según lo establece la NOM-017-SSA2-1994, Para la vig ilancia

faboterápico antialacrán y suministro de otros med icamentos, la investiga-

epidemiológica.

ción de los casos y la aplicación de med idas de control de alacranes.

Se recomienda que la información referente a casos de lPPA, acciones de

Se deberá capacitar y actualizar al personal estatal médico y para médico,

control y vigilancia escorpionológica sea georreferenciada para facilitar

instituciona l o comunitario que atienda a los pacientes intoxicados de

loca lización, interpretación y aná lisis.

manera continua y permanente. Los temas serán los relativos al cuadro clínico y tratamiento adecuado y oportuno de la intoxicación por picad u-

26.6. Capacitación ( 11)

ra de alacrán, en áreas endémicas.

26.7. Investigación

(12)

Para el debido cumpl imiento de esta norma, el personal de los servicios estatales del Sistema Nacional de Sa lud deberá recibir capacitación inicia l y adiestramiento de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Salud

El programa de lPPA fomentará en coordinación con las institucio-nes

vigente, en lo referente al fomento de la salud, la promoción y participa-

públicas y privadas la investigación operativa, formación de recursos hu-

ción comunitaria, la atención oportuna y adecuada de los pacientes, los

manos, materiales y tecnológicos para el desarrollo de las actividades de

estudios escorpionológicos, el manten imiento de la red de distribución del

prevención y control de las lPPA, que establece esta norma.

ormas_oficlale_s_

NOM-016-SSA2-2 012, para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera

El cólera es una infección intestina l ag uda causada por el Vibrio cholerae 01 o por el Vibrio cholerae 0139, ambos toxigénicos, que se transmite al hombre por la ingesta de agua o alimentos contaminados por alguno de estos microorganismos. La enfermedad se presenta en personas de cualquier edad y se caracteriza por diarrea abunda nte y vómito, que pueden ocasionar choq ue hipovolémico y ca usar la muerte.

27 .1. Vigilancia epidemiológica Se considera que el periodo de incubación de cólera puede variar de unas cuantas horas, hasta S días (4.1 ).

Caso sospechoso de cólera Todo enfermo de diarrea que presente las siguientes ca racterísticas:

Son fuente de infección de cólera todo alimento, agua, bebida, hielo, heces, vómito o fómite donde se aísle Vibrio cholerae 01 o Vibrio cho/erae

Que tenga S años de edad o más, que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas, cuyo cuadro tenga una evolución menor a S días,

0139 toxigénicos.

y que en su lugar de residencia se haya demostrado la circulación de Vibrio cholerae O 1 o Vibrio cho/erae 0139 toxigénicos.

El cólera es una enferm edad prevenible y controlable a t ravés de acciones que incluyen la vigilancia epidemiológ ica, el diagnóstico oportuno, la atención médica, la vigilancia del sa neamiento ambiental y el fomento

Que presente diarrea no mayor a S días de evolución, independientemente de su edad, y que en su com unidad se haya demostrado la

para la sa lud. Desde 200 1, la Organizac ió n Mundial de la Sa lud excluyó a México de la lista de países con casos de cólera. Con la finalidad de mantener a la poblac ión exenta de esta enfermedad resulta importante reforzar las actividades de vigilancia sanitaria y la búsqueda intencionada de casos. Med iante la vigilancia ep idemio lógica activa y el monitoreo am bi ent al permanente tanto en manejadores de alimentos de prod uctos proven ientes de l mar, así como de puntos de mo nitoreo fij os definidos por los antecedentes de la prese ncia de casos, se ha demostrado q ue en nu estro país persiste la circulación ambiental de Vibrio cho/erae. Aunq ue du rante estos años no se han presentado casos, existe un ri esgo latente pa ra la población. Esta Norma tiene por obj eto est ablecer las actividades re lacionadas con la vigi lancia, prevenció n, contro l, manejo y tratamiento del cólera (11 ). Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional y su ejecución involucra a los sect ores que integran el Sistema Nacional de Sa lud (1.2).

circulación de Vibrio cholerae 0 1 o Vibrio cho/erae 0 139 toxigénicos en los últimos 90 días, o se ubique dentro del área de los cercos epidemiológicos o se encuentre en situación de desastre. Se espera que al menos el 2% del total de casos de diarrea en mayores de S años de edad cumplan con la definición operacional de caso sospechoso, por lo que deberá tomársele muestra de materia fecal con hisopo recta l y transportarlo en medio de Ca ry Blair para cu ltivo, aislamiento e identificación de Vibrio cho/erae 0 1 o Vibrio cho/erae 0139 toxigénicos o, en su caso, muestra s pareadas de suero, tomada s con interva lo de 3 a 4 sema nas para la identificación de anticuerpos. Una vez obten ido el resultado se reclasificará al enfermo (4.2).

Los casos sospechosos, confirmados y defunciones por cólera, así como los brotes de cólera son objeto de notificación inmediata durante las primeras 24 horas, posteriores a tener conocimiento de los mismos y realizar el estudio epidemiológico correspondiente (4.3). El manejo y procesamiento de muestras ambientales y de al imentos se llevará a cabo por el persona l de laboratorio, ap licando la metodología y los controles de ca lidad recomen dados para ello. Ante un brote de enfermed ad d iarreica ag uda rea lizar la siembra de la muestra y buscar de manera intencionada la presenc ia de Vibrio cho/era eserotipos 01, No 01, 0 139 y Vibrio parahaemolyticus en la misma placa de siem bra (S.8).

Normas oficiales La determinación de anticuerpos vibriocidas y antitoxina colérica para diagnóstico se realizará únicamente en sueros pareados, tomando la primera muestra en la fase aguda de la enfermedad y la seg unda muestra 3 semanas después de haber tomado la primera (5.9).

Sanidad internacional ( 6) Al arribo de un barco, aeronave, tren, vehículo automotor u otro medio de transporte en el cual se presuma la presencia de casos sospechosos de cólera o si se tiene el antecedente de la existencia de un caso ocurrido a bordo, la autoridad sanitaria competente aplicará las siguientes medidas: Los pasajeros y tripulantes que lleguen a los Estados Unidos Mexicanos procedentes de otros países donde se presentan casos de cólera deberán ser vigilados. Dicha vig ilancia no limita ni restringe el li bre tránsito de los viajeros dentro del territorio nacional; asim ismo no podrá rea lizarse el estud io de hisopo rectal sin el consentimiento escrito de dichas personas. Se realizará la supervis ión de la correcta elimin ación de cualquier agua de la qu illa del barco o cualqu ier otro material contaminado, excluyendo la carga; asimismo se verificará la desinfección de los tanques de agua y del equipo utilizado para la prepa ración de los alimentos. Una vez cumplido lo anterior, se permitirá el libre tránsito. Los alimentos transportados como carga a bordo de los barcos, aeronaves, trenes, vehículos automotores u otro medio que provengan de un país donde exista cólera o se haya detectado este padecimiento y que durante el tránsito a su destino final toquen puertos mexicanos, no serán sometidos a exámenes bacteriológicos excepto cuando su destino final sea México. Las autoridades de sa lud proporcionarán el servicio de vacunación a los viajeros con destino a países donde existan casos de cólera, siempre y cua ndo sea requerido por las autoridades sanita rias de dichos

27 .2. Control sanitario, promoción de la salud y saneamiento básico

La búsqueda de Vibrio cholerae 01 y Vibrio cholerae 0139 en: Cuerpos de agua como ríos, arroyos, canales de riego, de aguas negras, lagos, embalses y otros que representen fuente potencial de infección por cólera . Alimentos frescos, refrigerados, congelados y cua lquier otro que constituya una fuente potencia l de infección por cólera, especialmente en centros de abasto y establecimientos expendedores de los mismos. En caso de moluscos bivalvos, la autoridad rea lizará la búsqueda en muestras tomadas directamente en las áreas de cosecha donde se desarrollan estos organismos. Se podrán utiliza r pruebas rápidas para la determinación de indicadores como coliformes tota les y E. coli que induzcan acciones como monitoreo y muestreo más específicos en fuentes de abastecimiento, sistemas de distribución y tomas domiciliarias de agua.

Educación para la salud (7.2.3) Informar a la población sobre los factores de riesgo que favorecen la transmisión de la enfermedad como son el manejo inadecuado del agua, la cocción insuficiente de pescados y mariscos, la inadecuada disposición de basura y excretas. Promover el desarrollo de las acciones para el control de esta enfermedad como hervir el agua para consumo humano, la cocción de alimentos como pescados y mariscos, el lavado de frutas, verduras y legumbres con agua y jabón, la disposición y el iminación de basura

y excretas y el lavado de manos con agua y jabón. Prevenir el fecalismo a ras de suelo; en áreas donde se disponga de drenaje se promoverá la conexión domiciliaria. En zonas donde no se cuente con este servicio, se evaluará y promoverá la construcción y uso de letrinas sanitarias o fosas sépticas. Cuando esto no sea posible, se informará a la población y a las autoridades loca les sobre la necesidad de cubrir las excretas con ca l y enterrarlas. As imismo, se

pesca. Promoción del consumo de alimentos bien cocidos lo más pronto posible después de prepararlos. Cuando por alguna razón no se consuman los alimentos después de prepararlos, procurar que los mismos se mantengan en

(7.1)

En áreas con riesgo de transmisión de cólera, se deberá efectuar la vig ilancia sanitaria de: La concentración de cloro residual libre en las redes de distribución de agua entubada, en tomas domicil iarias de agua y camiones cisterna. Límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe so meterse el agua para su potabilización; vigilancia y evaluación del control de ca lidad del agua para uso y consumo humano, distribuida por sistemas de abastecim iento público. Agua para uso y co nsumo huma no, requisitos sanita ri os que deben cumplir en los sistemas de abastecimiento públicos y privados durante el manejo del agua. La calidad microbiológica del agua para con sumo humano que incluirá la búsqueda de Vibrio cholerae 0 1 y Vibrio cholerae 0139 toxigénicos en tomas y depósitos domicil iarios, ca miones cisterna, hidrantes, agua envasada, hielo y cua lqu ier otro depósito o conducto de agua que pueda constituir un a fuente potencial de infección por có lera.

21

promoverá con las autoridades locales correspondientes que los desechos no lleguen sin tratamiento a río s, cuerpos lagunares o áreas donde se obtenga agua para consumo humano o productos de la

países.

Áreas de riesgo de transmisión de cólera

1

refrigeración entre 4 y 8

oc.

Recalentado de los alimentos previamente cocinados, por encio hasta la temperatura de ebullición. ma de los 60 Lavado y tallado con estropajo, agua y jabón de las frutas y ver-

oc

du ras en genera l. Mantener limpios y secos los utensilios y trastes que usan para preparar, servir o consumir alimentos, así como las superficies donde se elaboran éstos e integralmente la cocina. Prevención del con tacto directo o indirecto de alimentos procesados con al imentos no procesados. Promoción de la higiene personal con énfasis en el caso de los manejadores de alimentos así como en los establecimientos en donde se almacenan, comercializa n, p rocesan y expenden alimentos. Guardado de la basura en recipientes tapados y eliminación de la misma mediante entierro, o bien, depositarla con el servicio de recolección y evitar tirarla a cielo abierto, en vía pública o lotes baldíos. Proteger y mantener limpias las fuentes de abastecimiento de agua. Construcción de letrinas o fosas sépticas y fomentar su uso adecuado.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición Mantener limpia la vía pública, así como otros sitios de uso comunitario. Mejorar las cond iciones genera les de la vivienda. Gestionar ante las autoridades gubernamentales correspondientes la insta lación y mantenimiento de servicios de agua potable, drena-

de uso regional y se trata con la administración de solución de sales de hidratación oral. La composición de las mencionadas sa les de hidratación oral por 1 litro de solución es la siguiente: Cloruro de sodio:

3,5 g.

Citrato de sod io:

2,9 g.

je, trat amiento de aguas residuales, recolección y eli m inación sa nitaria de basuras, así como la vig ilancia y control de establecimientos

Cloruro de potasio:

1,5 g.

donde se procesen y expendan alimentos, agua o hielo y la elimina-

Glucosa:

20 g.

ción de fauna nociva. Eliminar el uso de aguas residua les para el riego de cu ltivos. Si el ag ua está turbia es conveniente limpiarla antes de hervirla, clorarla o yoda rla Capacitación sobre la desinfección del agua para consumo humano por medios físicos o químicos y almacenam iento de la misma en recipientes limpios, cubiertos y q ue no sufra n corrosión en sus materiales.

El método de desinfección más seguro es hervir el agua durante 5 minutos a partir del momento en que empieza a hervir o burbujear.

27 .3. Atención de pacientes

El conten ido electrolítico de 1 litro de solución de hidratación oral es el siguiente: Sodio:

90 mEq/1.

Potasio:

20 mEq/1.

Cloro:

80 mEq/1.

Citrato (base):

30 mEq/1.

Glucosa:

111 mmoles/1.

Los enfermos de cólera sin deshidratación se tratarán de la siguiente manera: Prevención de la deshidratación a través del incremento de la ingesta a libre demanda, de los siguientes líquidos: agua de arroz, sopas, jugos naturales de fruta , tisanas, agua y Vida Suero Ora l después de cada evacuación d iarreica.

Los casos de cólera, de acuerdo con su cuadro clínico, se clasifican como sigue (8. 1):

Sin deshidratación: paciente con evacuaciones líquid as, con o sin vómito, sin manifestaciones clínicas de deshidratación.

Con deshidratación leve a moderada: paciente que presenta dos o más de las sigu ientes manifestaciones clínicas: Inquietud o irritabilidad.

Mantenimiento de la alimentación habitual. Identificació n de los signos tempranos de deshidratación (irritabilidad, aumento de sed, ojos hund idos, sequedad de mucosas y presencia de pliegue cutáneo).

Ojos hund idos (llanto sin lágrimas) .

Capacitación al responsab le del cuidado del paciente para acudir al establecimiento de sa lud más próximo a su domicilio, si el paciente no mejorase o si tuviese sed intensa u otro signo de deshidratación, numerosas evacuaciones líquidas, vóm itos frecuentes, insuficiente

Mucosas secas.

ingesta de líquidos o alimentos.

Sed aumentada. Polipnea o taquipnea. Taquicardia . Ll enado ca pilar mayor a 3 seg undos y menor de 5.

Terapia de hidratació n oral.

Oliguria.

Se evaluará el estado de hidratació n del paciente cada 20 minutos durante la primera hora y después cada hora. Al corregir la desh idratación y disminuir la cantidad y el número de evacuaciones d iarreicas, el paciente será enviado a su casa.

Con deshidratación grave: paciente que además de las características anteriores, presenta dos o más de las manifestaciones clínicas siguientes: Letargo o inconsciencia. Incapacidad para beber. Pu lso débil o no perceptible.

Hidrata ción por venoc lisis a través de una o dos vías con solución de Hartma nn.

Anuria.

Durante la primera hora de atención el paciente recibirá una ca rga ráp ida de solución de Hartmann (o solución sa lina) a razón de 30-50 ml/kg de peso dependiendo de su edad y condiciones genera les.

El tratamiento del cólera de acuerdo con la gravedad y evolución del caso, comprende las siguientes actividades:

3.

Prevención y tratam iento de la deshidratación. Prevención de la diseminación del microorganismo causante de la infección med iante el uso de antibióticos. Incremento de las med idas higiénicas.

4.

Prevención de las complicaciones.

2.

El paciente con deshidratación grave y/o choque se atenderá de inmediato en el establecimiento de salud más cercano de la siguiente manera (8.6):

Ll enado ca pilar igual o mayor de 5 seg undos. Hipotensión arterial.

Tratamiento (8)

l.

Los enfermos de cólera con deshidratación se deben atender de inmediato en algún establecimiento de salud, de la siguiente manera):

La deshidratación secundaria al cólera y a cualquier enfermedad diarreica aguda se previene con la administración oral de líquidos 2 7 · NOM-016·SSA2-2012, para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera

En las sigu ientes 3 horas se le infund irá solución de Hartmann (o solució n salina) a razón de 25-20 ml!kg de peso. Va loración continua del estado de hidratación . Una vez que el paciente mejore clín icamente, se reducirá la velocidad de infus ión de líqu idos, se in icia rá la vía oral con Vida Suero Oral y cua ndo la tolere, se reti ra rán las venoc lisis y se ministrará el antimicrobiano correspond iente.

Las complicaciones del cólera incluyen: desequilibrio hidroelectrolíco, azoemia prerrenal, acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda y afectación multiorgánica aguda.

Normas oficiales

1

21

La azoemia prerrena l, la acidosis metabólica y la insuficiencia renal aguda se evitan mediante la admin istración de cantidades adecuadas y suficientes de soluciones orales o parentera les para evitar o

Desinfectar con agua hiperclorada las superfi cies de trabajo contaminadas o expuestas, tanto al inicio como al término de la jornada. El material contaminado que se elimine deberá remojarse durante

combatir la deshidratación y el estado de choque. La afectación mu ltiorgánica ag uda se previene med iante la vigila ncia estrecha del paciente, el su mi nistro correcto de soluciones y el tratam iento eficaz del estado del choque.

30 minutos en agua hiperclorada antes de ser desechado. No fumar, comer, ni beber, dentro del área de trabaj o. Los labora torios deberán contar con áreas específicas pa ra el manejo

y procesamiento de muestras clínicas y para el manejo y procesamiento de muestras de alimentos.

27 .4. Medidas de seguridad biológica (9) El personal de sa lud se lava rá las manos antes y después de estar en contacto con un paciente. Uso de gua ntes desechables cuando se tenga contacto con excretas, fómites y desechos. Utilización de ropa y sábanas limpias cuando se atiende a los pacientes. Los orinales y cómodos serán de uso ind ivid ual y se desinfectarán después de ser usados. Los sanitarios pa ra uso de los enfermos serán desi nfectados por lo menos tres veces al día con agua hiperclorada La ropa de cama, la de los enfermos y la de uso del personal que los atiende, se depositará en bolsas de p lástico, rotuladas con la leyenda "Materia l contaminado" para ser remojada durante 30 minutos en agua hiperclorada y posteriormente se lavarán con agua y jabón. Las excretas de los pacientes con cólera se tratarán con hipoclorito de sodio al 6% antes de ser vaciadas al drenaje o letrinas. En caso de no existir drenaje, las excretas se cubrirán con una capa de cal viva y se enterrarán. En los la boratorios que procesen muestras pa ra la búsqueda de Vibrio cholerae 01 y Vibrio cholerae 0139, el personal cumplirá con las siguientes normas de bioseguridad: Usar batas de manga la rga y con botonadura al frente. El material reutilizable deberá esterilizarse por cualq uier medio, previo a su lavado con agua hiperclorada, dejándolo sumerg ido durante 30 minutos.

27 .5. Control de brotes Quien realiza el estudio de un brote de cólera requerirá (1 0.1 ): Corroborar la existencia de casos de cólera mediante cri terios clínicos, epidemiológ icos y de laboratorio. Confirmar la existencia del brote. Identificar los factores de riesgo del brote. Identificar las posibles fuentes de infección y realizar el estudio epidemiológico adecuado. Notificar el brote. De confirma rse un caso de cólera, se real izarán las acciones de bloqueo fami liar, de cerco epidem iológ ico y operativos especia les La búsqueda de casos de diarrea se mantendrá hasta 15 días posteriores a la fecha de inicio del último caso confirmado. Durante la visita fam il iar se efectuará la encuesta, se obtendrán muestras rectales con hisopo de todos los casos de diarrea detectados, con ministración de tratamiento As imismo se efectuarán determinaciones de cloro residual, se clorarán las fuentes de abastecim iento de agua de la localidad y se practicará mon itoreo ambienta l a través de hisopos de Moore, Spi ra

y muestras de al imentos para búsqueda de Vibrio cho/erae 01 y V. cholerae 0 139. Las personas fallecidas por cólera, deberán ser inh umadas o incineradas antes de 24 horas, en la comunidad donde fa llezcan. Se promoverá que durante los servicios funerarios no se sirvan bebidas ni ali mentos por ser una fuente potencial de infección y motivo frecuente de brotes de cólera (14.2).

..-----__._..ormas_o_ficiales

NOM-045 -SSA2-20 05, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales Se entiende por infección nosocomial a la condición localizada o generalizada resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina, que no estaba presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso del paciente al hospital y que puede manifesta rse incluso después de su eg reso. Por tanto, infección nosocomial es la multiplicación de un patógeno en el paciente o en el trabajador de la sa lud que puede o no dar sintomatologia, y que fue adqu irida dentro del hospital o unidad médica.

28.1. Definiciones Desinfección: destrucción o elim inación de todos los microorganismos vegetativos, pero no de las formas esporuladas de bacteri as y hongos de cua lquier objeto inanimado (3.1. 13). Desinfección de alto nivel: procesos de elim inación dirigidos a la destrucción de todos los microorganismos, incluyendo formas vegetativas, virus y esporas sicóticas, en cualquier objeto inanimado utilizado en el hospita l (3.1.13.1 ).

Estamos ante un brote epidemiológico de infección nosocomial a la ocurren cia de dos o más casos de infección adquirida por el paciente o por el persona l de salud en la unidad hospitalaria representando una incidencia mayor de la esperada y en los que existe asociación epidemiológica. En hospita les donde la ocurrencia de determinados padecim ientos sea nu la, la presencia de un solo caso se definirá como brote epidemiológ ico de infección nosocomial, ejemplo: men ingitis por meningococo. La vigilancia epidemiológ ica de las infecciones nosocomiales perm ite la aplicación de criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario para la identificación temprana y el estudio, prevención y control de las infecciones de este tipo. Constituye un apoyo para el funcionamiento de los servicios y programas de salud que se brindan en los hospitales. Las infecciones nosocomia les representan un problema de gran importancia clínica y epidemiológica; así pues, se reconoce a la infección nosocomial como una comp licación donde se conjugan diversos factores de riesgo y que es susceptible, en la mayoría de los casos de prevenirse. Esta Norma incluye las enfermedades adqu iridas intrahospita lariamente secundarias a proced imientos invasivos, diagnósticos o terapéuticos. Esta Norma tiene pues como objetivo establecer los criterios que deberán seguirse para la prevención, vigilancia y control epidem iológ icos de las infecciones nosoco miales que afectan la sa lud de la población usuaria

Esterilización: destrucción o eliminación de cualqu ier forma de vida; se puede lograr a través de procesos qu ímicos o físicos. La esterilización se puede lograr mediante calor, gases (óxido de etileno, ozono, dióxido de cloro, gas plasma de peróxido de hidrógeno o la fase de vapor del peróxido de hidrógeno), químicos (glutara ldehído y ácido paracético), irradiación ultravioleta, ionizante, microondas y filtración (3.1. 16). Técnica aséptica o técnica estéril: estrateg ia utilizada en la atención del paciente para lograr y mantener los objetos y las áreas en su máximo posible libre de microorgan ismos. La técnica estéril comprende lavado meticu loso de las manos con jabón antiséptico, el uso de barreras estériles (campos quirúrgicos, guantes estériles, mascarilla simple [cubre-bocas] y el uso de todo el instrumental estéril) y la utilización de antiséptico para preparación de la piel o mucosas (31.31).

28.2. Vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales La vigilancia epidemiológ ica de infecciones nosocomiales deberá realizarse a través de un sistema que recopile la información generada por cada unidad de atención médica para su utilización en la resolución de problemas epidem iológicos (4. 1).

de los servicios méd icos prestados por los hospita les (1.1). Esta Norma es de observancia obligatoria en todas las instituciones de atención que prestan servicios médicos del Sistema Nacional de Salud

La información epidem iológ ica t endrá uso clínico, epidemiológico, estadístico y de salud pública. Su manejo observará los principios de confidencialidad para protege r la identidad individual de los pacien-

(1.2).

tes (4.3)

Normas oficiales /

28

Serán objeto de notificación obligatoria mensual, las enferm edades

Infecciones trasmitidas por trasfusión o terapia con productos

cuando cumplan con los criterios de caso de infección nosocomial (5.4).

derivados del plasma.

Causas de infección nocosomial

dos.

Infección trasmitida por productos humanos industrializados (de origen no sanguíneo) o por injertos u órganos trasplantaEnfermedades exantemáticas.

Las causas más frecuentes de infección nosocomial son:

Fiebre posoperatoria.

Neumonías.

Tuberculosis. Se considerará infección nosocomial en aquellos ca-

Infecció n de vías urina rias.

sos en que exista el antecedente de infecció n adquirida en el hospital.

Bacteriemias. Infección de herida qu irúrgica.

Criterios para el diagnóstico de infecciones nosocomiales

28.3. Prevención y control El Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomia les

Infecciones del tracto respiratorio. Cuando se trate de infeccio-

(CODECIN) será el responsab le del establecimiento y apl icación de med i-

nes virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse en cuenta los

das de vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales,

periodos de incubación para su clasificac ión como intra o extrahos-

así como de su seguim iento.

pitalarias; Las infeccio nes bacteri anas nosocomiales pueden apa recer

La unidad hospita laria deberá realizar acciones específicas de prevención

desde las 48 a 72 horas del ingreso del paciente.

y control de infecciones nosocomiales, para lo cual deberá contar con

Las micóticas después de los 5 días de esta ncia, aunque puede

programas de capacitación y educación continua para el personal y la

acortarse el tiempo debido a los procedimientos invasivos y a la

población usuaria, enfocados específica mente a disminuir los riesgos

terapia intravascu lar.

en los procedim ientos rea lizados con mayor frecuencia. La instalación y permanencia de cua lquier dispositivo o medio invasivo en el paciente

Diarrea nosocomial. Aumento en el número de evacuaciones con

deberá ser evaluado por los médicos trata ntes y en su caso por la UVEH,

consistencia dism in uida durante la estancia hospitalaria sin presen-

d iariamente, limitando su permanencia sólo al ti empo ind ispensable.

cia previa de estas evacuaciones antes del internam iento y de inicio 48 a 72 horas después del mismo por dos o más días con o sin

El laboratorio de microbiología, propio o subrogado, deberá proporciona r

detección de un patógeno a través de un cu ltivo, siendo necesario

información para la vig ilancia y control de infecciones nosocomiales con-

descartar causas secu ndarias como derivaciones intestina les, uso de

forme se est ablece en el apartado de notifi cación de esta Norma (10.3).

laxantes o lactulosa, antiácidos catárticos o hiperalimentación entera!, entre otras.

Los servicios de intendencia, lavandería y dietología, propios o subroga-

Infecciones de vías urinarias.

dos, deberán estar capacitados para el control de factores de ri esgo, de l

Infecciones del sistema nervioso central.

microambiente y de prevenció n de infecciones nosocomiales (1 0.4).

Infecciones oculares. Infecciones de piel.

Las autoridades de salud en los distintos niveles e instituciones del SNS de-

Bacteriemias. El d iag nóstico se establece en un paciente con fiebre,

berán asegurar y demostrar la gestión de las accio nes para la dotación de

hipoterm ia o distermia con hemocultivo positivo. Este d iagnóstico

recursos humanos, materiales y de operación para el funcionamiento ade-

también puede darse aun en pacientes con menos de 48 horas de

cuado de las actividades de laboratorio, enfermería e intendencia, princi-

estancia hospitalaria si se les rea liza n procedim ientos de d iagnósti-

pa lmente en apoyo a la vigilancia epidem iológ ica y las medidas de preven-

cos invasivos o reciben terapia intravascu lar.

ción y control de acuerdo con sus recu rsos y organización interna (10.5).

Alteraciones hemodinámicas. Trastornos respiratorios.

El prog rama de trabajo del CODECIN deberá contener como mínimo, en

Leucocitosis o leucopenia no inducida por fármacos.

funció n de los servicios existentes, los lineamientos correspondientes a

Alteraciones de la coagulación (incluyendo trombocitopenia).

las sigu ientes actividades (10.6):

Bacteriemia primaria. La identificación en hemocu lt ivo de un mi-

Higiene de las manos:

croorganismo en pacientes hospita lizados o dentro de los primeros

Todo el personal de sa lud al entrar en contacto con el ambiente

3 días posteriores al egreso co n manifestaciones clínicas de infección

hospita lario debe lavarse las manos con agua corrient e y jabón,

y en quienes no es posible identificar un foco infeccioso como fuen-

y secarse con toa ll as desechables. Se debe rea lizar higiene de

te de bacterias al torrent e vascu lar. Bacteriemia secundaria. Es la que se presenta con síntomas de in-

manos antes y después de revisar a cada paciente y/o al realizar algún proced imiento.

fección local izados a cualquier nivel con hemocu ltivo positivo.

En las unidades de cu idados intensivos, urgencias, aislados y

Infecciones de sitio de inserción de catéter, túnel o puerto sub-

otros que la UVEH considere de impo rtancia, se debe utilizar ja-

cutáneo.

bón antiséptico liqu ido, agua corriente y toallas desechables. La

Flebitis.

descontaminación de las manos puede hacerse también con

Infección de heridas quirúrgicas.

product os con base de alcohol etílico o isopropíli co con una

Peritonitis no quirúrgica. Endometritis.

concentración mayor al 60o/o con emo lientes, v.gr. glicerina a una concentración entre 2o/o y 3o/o.

Man ua l CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

En procedimientos donde no hay contaminación con sangre o

En caso de utilizar llaves de tres vías o cuatro vías con o sin dis-

líquidos corporales, la limpieza de las manos puede realizarse

positivos li bres de uso de aguja se deberá asegurar que se ma-

con alcohol con emolientes o agua y jabón.

nejen de acuerdo a la técnica estéril.

El abasto de material y equipo necesario, así como su manteni-

La preparación de mezclas de soluciones y medicamentos se

miento, será responsabilidad de cada establecimiento.

realizará por personal capacitado en una área específica, cerra-

El personal de sa lud que está en contacto directo con pacientes

da y con acceso limitado.

debe recibir capacitación sobre el procedimiento de lavado de

La preparación de medicamentos, previo lavado de manos y

manos, a su ingreso y cada 6 meses. Las autoridades registrarán

uso de mascarilla sim ple (cubrebocas) se debe realizar con téc-

las actividades de capacitación del personal mediante bitácoras,

nica y material estéril (jeringa, gasas y dispositivos seguros y

listas de capacitación o cua lquier otra forma de registro.

adecuados para extraer e inyectar el medicamento) para cada

Es responsabilidad de cada institución contar con el manua l de

medicamento y de forma exclusiva para cada paciente y por

procedimientos específicos, actua lizado cada 2 años y disponi-

cada ocasión.

ble para todo el personal.

Los catéteres venosos centra les y periféricos deberán ser rotulados con fecha, hora y nombre del médico o enfermera respon-

Medidas para prevenir infecciones de vías urinarias asociadas

sables de su instalación y de la curación o antisepsia del sitio de

a sonda: Es obligación de la unidad hospitalaria contar con material y equi-

inserción del catéter.

po para la instalación del catéter urinario, incluido un antiséptico

El sitio de inserción de las cánulas intravasculares periféricas y de los catéteres vasculares deberá ser cubierto con gasa estéril

de nivel intermed io, así como garantizar la técnica estéril.

o un apósito estéril semi permeable.

La persona que ejecute el procedimiento debe estar capacitada.

Queda proh ibido utilizar sondas de alimentación como catéte-

El sistema de drenaje debe ser un circu ito cerrado con las si-

res intravasculares.

guientes características: con sitio para toma de muestras, cáma-

En hospitales que cuenten con servicios de neonatología sólo

ra antirreflujo y pinza en el tubo de vaciado.

se permitirá utilizar presentaciones de soluciones endovenosas

Una vez instalada la sonda y conectada al sistema de drenaje no

de 50 y 100 mi para uso único por paciente.

se debe desconectar hasta su retiro. Debe de rotularse la fecha

Todos los hospitales que cuenten con una unidad de oncología

de instalación.

médica y/o terapia intensiva deberán contar con un equipo de enfermeras de terapia intravenosa que deberá cumplir con los

Instalación, manejo y cuidado del sistema integral de terapia intra-

lineamientos descritos en esta Norma.

venosa: la instalación y manejo del equipo del sistema integral de te-

Las ampolletas de vidrio o plástico deberán utilizarse ex-

rapia intravenosa deberá hacerse con las medidas asépticas adecuadas

clusivamente al momento de abrirse y se desechará el re-

para los diferentes niveles de riesgo. Cuando se instalen catéteres centra-

manente. Deberá garantizarse la esterilidad del contenido

les o en el caso de tratarse de pacientes con alto riesgo de infección, de-

durante la apertura.

berá utilizarse la técnica de barrera máxima. Para mantener la esterilidad

La utilización de frascos ám pu la deberá ser con técn ica de asep-

y apirogenicidad de las soluciones intravenosas, el personal de salud se

sia y segu ir las instrucciones de conservación y uso de los fabri-

asegurará que una vez instalado el sistema, éste continúe cerrado y no

cantes.

se viole en ninguno de sus componentes. No deben usarse frascos de

La infusión de la nutrición parenteral será exclusivamente a tra-

solución para tomas múltiples de fracciones de líquido (frascos nodriza).

vés de un catéter venoso centra l. La línea por donde se adminis-

El equipo de infusión deberá ser rotulado con la fecha, hora y nom-

tre será para uso exclusivo. La línea del catéter será manipulada

bre de la persona que lo instaló. Tanto el equipo de infusión como el

con técnica estéril sólo para el cambio de las bolsas o equipos

catéter periférico deben cambiarse cada 72 horas o antes, en caso de

dedicados a la nutrición parenteral. Queda proh ibido aplicar nu-

sospecha de contaminación. Ante la sospecha de contaminación de

trición parentera l a través de una cánula periférica.

un catéter centra l o de infección asociada al mismo, se procederá al

La nutrición parenteral deberá prepararse con técnica de barrera

retiro inmediato de dicho dispositivo.

máxima en una campana de flujo laminar horizontal ya sea pro-

Deberá realizar higiene de manos previamente cada vez que se apli-

pia o subrogada por personal exclusivo y capacitado, idealmente

que un medicamento en el sitio de inyección o tapón de goma de la

en un centro de mezclas. Adic ionalmente, al realizar la conexión

línea de infusión, deberá rea lizarse asepsia con alcohol etílico o isopro-

de las bolsas debe tenerse especial precaución en conservar la

pílico al 70o/o dejándolo secar. En el caso de tapón de goma se utilizará

técnica de barrera máxima y evitar la contaminación.

una jeringa y aguja estériles para cada punción; y se utilizará jeringa

La nutrición entera ! deberá prepararse en un área exclusiva, por

estéri l en caso de tratarse de dispositivos libres de uso de aguja.

personal capacitado y bajo condiciones de acuerdo al manual

Se utilizarán soluciones intravenosas envasadas en contenedo-

de proced imientos establecidos para este fin.

res libres de cloruro de polivin ilo (PVC) o manufacturados con etil vinil acetato (EVA) o en frascos de vidrio, para la administra-

Vigilancia de neumonías en pacientes de riesgo:

ción de nitroglicerina, nitroprusiato de sod io, warfarina, lidocaí-

El hospital tendrá la responsabilidad de capacitar a los traba-

na, insulina, nimodipina, diazepam (benzodiacepinas), tiopental

jadores de la sa lud cada 6 meses para la vigilancia, prevención

y otros medicamentos que muestren interacción con los conte-

y contro l de neumonías nosocomiales en pacientes de riesgo.

nedores fabricados con materiales plásticos (PVC), según deter-

Los circu itos pa ra ventilación e inhaloterapia, las bolsas de rea-

mine, en términos de la Ley General de Sa lud, la Secretaría de

nimación respiratoria y sensores de oxígeno utilizados en cual-

Sa lud, a través de la Com isión Federal para la Protección contra

quier servicio o área del hospital que no sean desechables, de-

Riesgos San itarios, mediante la expedición de las disposiciones

berán ser lavados y esterilizados o someterlos a desinfección de

co rrespondientes.

alto nivel antes de volver a ser usados en otro paciente.

28 · NOM·045·SSA2·2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales

Normas oficiales

1

28

Todo procedimiento que implique contacto con secreciones de la vía aérea deberá ir preced ido del lavado de manos y uso de

Los esterilizadores de vapor (v. gr. autoclaves), cámaras de gas, equipos de plasma y ca lor seco deben contar con una bitácora de mante-

gua ntes. Cuando sea necesario, el personal deberá utiliza r lentes o gafas protectoras y mascaril las simples (cubrebocas). Los humidificadores y equ ipos de apoyo respiratorio no invasi-

nimiento y utilización, así como de controles de vigilancia de su funcionamiento. La ca lidad de la función deberá vig ilarse con controles físicos, químicos y biológicos apropiados a cada procedimiento.

vo deben ser esterilizados o sometidos a desinfección de alto nive l. El agua que se utilice en estos dispositivos debe ser estéril

y deberá cambiarse por turno. El cambio de este equ ipo deberá hacerse máximo cada semana, a menos q ue exista contaminació n documentada; deben registrarse la fec ha y la ho ra de cada ca mbio en la bitácora del servicio correspondiente. El agua utilizada para nebulizadores debe ser estéril. En cada episodio de aspiración de secreciones debe utilizarse material y técnica estéri l. El médico tratante debe especificar en la hoja de indicac iones médicas la posición del paciente. Se debe co ntar co n un manual de proced imientos, cédu la de cotejo o guía de supervisión del procedimiento y responsables de su aplicac ión. Precauciones para evitar la transmisión de agentes infecciosos: Desde el primer co ntacto con el paciente y en todas las áreas del hospital debe cumplirse con las precauciones estándar y contar con tarjetones en los que se especifiquen los cuidados necesarios para precauciones específicas de acuerdo con los siguientes criterios: Preca uciones estándar (rojo). Precauciones por contacto (amarillo). Preca uciones p or gotas: partículas de secreciones resp iratorias que se producen al hablar, estornudar o toser y que

Cuidado de áreas físicas, mobiliario y equipo: Las áreas de tococirugía, las unidades quirúrgicas y de terapia intensiva deberán cumplir con: las características de infraestrucy acabados, gases, eléctri ca, flujos de aire, filtración co-

tura física

rrecta del aire (alta eficiencia, mantenimiento), circulaciones de pacientes, del personal, del instrumental y del equipo y con las áreas tributarias que determina la normativa correspond iente. Las áreas específi cas del inciso anterior contarán con un manua l de procedim ientos para determ inar las características, la frecuencia del aseo y limpieza del área, así co mo los mecanismos que permitan llevar a cabo una vigila ncia estricta sobre su cump limiento, dejando co nstanc ia en una bitácora de contro l; igua lmente se defi nirá la responsabil idad que cada profesional o técnico del equ ipo de sa lud que ahí labora, tiene en su cumplimiento y vigilancia. No se recomienda realizar clausura de salas, ni fumigaciones de manera rutinaria. Los circuitos para venti lación de los equipos de anestesia que no sea n desechables deberán ser lavados

y esterili zados antes

de volve r a ser usados en otro enfermo. En el caso de contar co n sistemas de inyección y extracción de aire en el establecimiento hospitalario, las áreas de aislados, sin importar su ubicación, deberán contar con conductos de extracción de aire. Las áreas de terapia intensiva de adultos, pediatría, neonatoloy diál isis contará n

son iguales o mayo res de 5 micras (verde).

gía, urgencias, qu imioterapi a, hemodiálisis

Precauciones para vía aérea: part ículas de secreciones respiratorias que se producen al hablar, estorn uda r o tose r y

co n un manual de procedimientos para determinar las ca ra cterísticas, la frecuencia del aseo y limpieza del área, así como los

que son menores de 5 micras (azu l).

mecan ismos que permitan lleva r a cabo una vigilancia estricta sobre su cump limiento, dejando constancia en una bitácora de

Los tarj etones se co loca rán en la entrada de la habitación, en un lugar visible en cua rtos individuales y en la ca bece ra del pacien-

control. Igua lmen te se defin irá la responsa bilidad que cada profes io nal o técnico del equipo de salud que ahí labora, tiene en

te en cuartos compartidos.

su cumplimiento

Vigilancia y control de esterilización y desinfección:

y vig ilancia. Las unidades o servicios en donde se realicen procedim ientos endoscópicos (artroscopias, endosco pias de tubo digestivo co rto o largo, broncoscopios) deberán

Los objetos que se usen en procedimientos invasivos deben someterse a un proceso de limpieza de acuerdo al tipo de in s-

contar con protocolos de limpieza a base de detergente enzimático y con desinfecció n de alto nivel o esteri lización. Es indis-

trumento para posteriormente realiza r la esteri lización o desinfección de alto nive l. En procedimien tos quirúrgicos siempre deberá rea liza rse esterilización.

pensable el registro detallado del proceso en b itácoras. Cada vez que se desocupe una cama o cu na se deberá realizar limpieza y desinfección de ella, de acuerdo a su manual de pro-

El material y equipo destinado a esteri lización debe ser empaca-

ced imientos.

do en pa pel g rado m éd ico y ce rrad o mediante selladora té rmi ca; debe ser rotulado con fecha de esterilización, de caduc idad

Las cunas de calo r radiante, incubado ras y bacinetes de las áreas ped iátricas deberán recibir aseo y limpieza cada vez que la ocu-

y nombre de la persona responsable del proceso. La unidad hospitalaria debe co ntar co n anaqueles que resg uarden el materia l estéril del polvo y la humedad.

pe un nuevo paciente. Cada vez que este mobiliario se desocupe, se limpiará y desinfectará, al igual que cuando no sea utiliza-

Los recipientes que contengan desinfectante deben permanecer tapados y rotulados con el nombre del p roducto, la fecha de preparación y caduc idad, se debe contar con una bitácora de uso. No deben utilizarse productos de bajo nive l (v.gr. cloruro de benzalconio) en la búsqueda de desinfección de nive l alto e intermed io. Cu ando se ut ilice glutaraldeh íd o, debe va lida rse su efectividad med iante tiras reactivas. Los germ icidas utilizados deben ser va lidados por la UVEH y por el CODECIN med iante pruebas de contro l microbiológico y de la ca lidad del producto, documentadas con una adecuada metodología.

do en 48 horas. La limpieza y desinfecc ión de este mobilia ri o se reg istrará en una bitácora loca liza da en el área. Cuando en el establecimiento hospitalario exista un área específica para atención de quemados, ésta deberá contar con filtro de aislamiento o área de transferencia, con lavabo, jabón liquido y toallas desechables. Dentro del área de atención, el sistema de venti lación deberá ser independ iente al del resto del hospital. Dicha área deberá contar cua ndo menos con un lavabo, jabón líquido, toallas desechables y alcohol con gl icerina. Contará además con un manual de procedimientos que permita determinar las características, la frecuencia del aseo y li mpieza del área, del mobiliario y del

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

equipo, así como los mecanismos que permitan llevar a cabo una

28.4. Investigación

vigilancia estricta sobre su cump li miento, dejando constancia en una bitácora de control que se ubicará en esa área; igualmente se definirá la responsabi lidad que cada profesional o técnico del equi-

El CODECIN deberá estimular el desarrollo de la investigación en todas

po de salud que ahí labora tiene en su cumplimiento y vigilancia.

sus actividades. El CODECIN deberá ser el responsable de la evaluación

Cada vez que se desocupe una cama del área de quemados, se

técnica y uso apropiado de antisépticos y desinfectantes (11 .1).

deberá real izar limpieza y desinfección. Vigilancia de la ca lidad de la red de agua corriente hospita la-

El desarrollo de la vigilancia epidemiológ ica de las infecciones nosoco-

ria. La UVEH en coordinación con las áreas de mantenimiento

miales requiere de la realización de investigación básica, clínica, epide-

del hospita l, realizará cada 2 días el mon ito reo permanente del

miológica y operativa, con atención particu lar a los factores de riesgo

cloro residual en cada uno de los servicios. Se vig ilará que los

para la adquisición de infecciones nosocomiales (11.2).

niveles se mantengan dentro de los lím ites perm isibles (0.2- 1,O mg/1). Además se rea lizará una vez por semana la búsqueda in-

Los resu ltados de tales investigaciones deberán ser discutidos en el seno

tencionada a través de cu lt ivo de Vibrio cholerae.

del CODECIN con el objeto de evaluar y mejorar las actividades del mismo (11.3).

Los sistemas de tratam iento de agua del servicio de hemodiálisis deberán contar con bitácoras de operación y mantenim iento actua-

Los estudios e investigaciones se efectua rán con base en los principios

lizadas así como repo rtes de control bacteriológ ico y fisicoquímico

científicos y de acuerdo con la Ley Genera l de Sa lud y su Reg lamento en

del agua producida.

Materia de Investigación (11.4).

28 · NOM-045 -SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales