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• Martin Bustamante

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¿Qué es el Nomenclador Prestaciones Médicas?

E

Nacional

de

l Nomenclador Nacional es en un catálogo en el que se describen las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad. Este catálogo es una herramienta indispensable para la facturación sanatorial ya que le facilita al profesional el nombre de la prestación médica que recibe el paciente.

La Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) es el organismo de regulación y control de aquellos agentes que forman parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales. Su objetivo radica en asegurar el cumplimiento de las políticas que corresponden al área de Salud. Para cumplir su rol como ente regulador del sistema de obras sociales, la superintendencia utiliza el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas. Dicho nomenclador le permite llevar un control del cumplimiento de las obligaciones médicas asistenciales. En el Nomenclador Nacional se especifican las pautas que se deben tener en cuenta a la hora de: 

Enumerar, catalogar y describir el tipo de prestación médica que recibe el paciente.

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Individualizar un tipo de prestación.

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Cómo valorar una prestación.

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Determinar las normas de cobertura.

Si bien es el Nomenclador Nacional el instrumento por el cual se basan la mayoría de los acuerdos contractuales, es necesario que tengan conocimiento de la existencia de otros instrumentos que son utilizados en ámbitos específicos. Dichos instrumentos se detallan a continuación:

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NOMENCLADOR PARA HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION

El mismo es utilizado por los Hospitales Públicos que se hayan inscripto en el Ministerio de Salud como de “Autogestión” y que, por medio del mismo, facturaran las prestaciones que los afiliados a Obras Sociales realicen en ellos. Por supuesto las Obras Sociales contarán con este Nomenclador a fin de realizar la Auditoria (control) de la facturación enviada por el Hospital. No posee Códigos determinados y como vimos en el NN, es un tipo de Codificación de cuatro dígitos que conforman Módulos, tanto para la facturación de prácticas ambulatorias como para Intervenciones Quirúrgicas. Ejemplo Ambulatorios: Modulo 01.01 Consulta que incluye una serie de prácticas simples y con cierto límite en cuanto a cantidad (Laboratorio –3 determinaciones- Radiología –1 Placa simple-, etc.) Modulo 01.02 Comienza a crecer en complejidad, cantidad de prácticas y por supuesto en valor. Así podemos llegar a encontrar un Módulo Ambulatorio que incluya una cirugía menor. Ejemplo Internaciones: Posee Módulos divididos por especialidades y en los cuales se incluyen no solo los Honorarios y Gastos de la cirugía, sino una serie de prácticas, uso de cama, medicación de uso para el tipo de cirugía, transfusiones, biopsias, Laboratorio, Radiología, etc. Excluyen en su gran mayoría Prácticas de Alta complejidad (que poseen sus propios Código-Modulo) y cierto tipo de medicación (por ejemplo, la Albúmina Humana, medicación oncológica, etc.)

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¿A qué se llama Autogestión y cuál es su finalidad? 

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La venta de servicios, como medida de generación de ingresos. Al hablar de “venta” deberíamos en realidad referirnos a “recuperación de costos”, ya que no tenemos jamás que olvidar que la función primordial del Hospital seguirá siendo la atención libre y gratuita. La máxima eficiencia en el servicio que brindan a sus usuarios. Contar con el aporte presupuestario previamente establecido (además del ingreso por facturación). Que el Hospital trabaje una mayor cantidad de horas. Al tener más horarios de Consultorios Externos, habrá mayores ingresos, una mayor eficiencia, se deberá tomar al Hospital como empresa. Seguir brindando cobertura médica sin cargo a los carenciados, ya que el hecho de dar atención a los afiliados que tengan cobertura, no da lugar a que los pacientes sin recursos no tengan atención. Reciclaje de los Hospitales. Redistribución de ingresos entre el plantel del hospital, basado en la productividad (sin exclusiones). Contar con un padrón único de afiliados a obras sociales, de forma tal que se pueda verificar la relación laboral del usuario de los establecimientos públicos asistenciales, a los fines de que éste pueda facturar las prestaciones brindadas a la obra social del usuario. La sumatoria de lo indicado precedentemente tiene como objetivo que la medicina no esté dirigida únicamente a los sectores de clase media y alta, sino que las personas de menores recursos tenga la posibilidad del acceso a la salud.

Esto cobró importancia debido al mayor valor en sus módulos y por otra parte, a que en muchos aspectos el Decreto Nº 578/93 en primer término, luego su modificatoria con el 855/00, y actualmente la última modificación con la cual se está trabajando, facilita la engorrosa tarea de que las Obras Sociales (por supuesto no todas), abonen las prestaciones que demanden sus beneficiarios en el Hospital Publico.

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Por ejemplo, uno de los artículos establece que las Obras Sociales podrán convenir la atención de sus afiliados libremente con dichos Hospitales preferentemente sobre la base de contratos por capita o cartera fija (paciente cautivo). En los últimos tiempos dado que los agentes de salud no abonan las facturaciones recibidas por los hospitales, estos últimos se presentan ante la Superintendencia de SS y reclaman el cobro de determinadas facturas, el organismo analiza cada uno de los reclamos y en caso de fallar de manera favorable al reclamo del Hospital, procede a descontar de la cuenta recaudadora de la obra social el importe autorizado por ellos a ser derivado al Hospital.

NOMENCLADOR DE PRESTACIONES PARA ENTIDADES ASEGURADORAS

Este nomenclador se basa en el convenio realizado entre la Confederación Médica de la República Argentina y la Asociación Argentina de Compañías de Seguros, la Asociación de Aseguradores Extranjeros y la Unión Argentina de Aseguradoras. Este Nomenclador “CODIFICADO”, es utilizado para todo aquél paciente que es atendido por cualquier patología provocada por un accidente o enfermedad laboral. Todas las prácticas médicas que se le realicen serán facturadas a la Aseguradora o A.R.T, que debe hacer frente los gastos derivados de la atención del paciente. Actualmente es utilizado por gran número de A.R.T, para efectuar convenios prestacionales mediante sus valores, o por confección de módulos. Los valores de este Nomenclador son superiores casi en 4 (cuatro) veces al Nacional. En éste Nomenclador existen códigos que el Nomenclador Nacional no posee y que son específicos, por ejemplo, los prefijos: 45.01 que se trata de “lesiones traumáticas”, el 45.02 “ojos”, el 45.03 “heridas infectadas”, el 45,04 “enfermedades profesionales”, el 45.05 “primeros auxilios”, el 45.06 de “pericias”.

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A la vez hay prefijos del Nomenclador Nacional que éste carece como por ejemplo el 11.04, el 01.04, el 01.06, todo el 04., etc, en otros casos están notablemente reducidos, todo esto se debe a que sólo se encuentran los específicos de diagnóstico y tratamiento de patologías que tengan como agente causante a un accidente. Al tener códigos agregados y otros suprimidos, tiene por lo tanto sus Normas Generales modificadas con respecto a las que vemos en el Nomenclador Nacional.

NOMENCLADOR GLOBALIZADO

También conocido como “SAMO” o “Resolución 87/87” éste Nomenclador es o era de utilización en los Hospitales Municipales de la Pcia. de Buenos Aires para la facturación de Obra Sociales, principalmente el “I.O.M.A”. Decimos “es o era”, pues debido (otra vez) a la “Autogestión”, se utilizan ambos Nomencladores paralelamente. Es CODIFICADO al igual que el Nomenclador Nacional, pero con notables diferencias, no en los códigos, pero sí en la conformación de los valores de los mismos. Existe una “Unidad Global” de $0,3705, la misma será multiplicada por la cantidad de Unidades que figura en cada código, los cuales no están divididos como en el Nacional, por Cirujano, Ayudante, Anestesista y Gastos Quirúrgicos, sino que existe un solo valor que “engloba” todos estos ítem. Se calcularon en un 80% del valor que le asigna el Nomenclador Nacional a cada código.

NOMENCLADOR DE PRACTICAS ANESTESIOLOGICAS La Asociación Argentina de Anestesiología (A.A.A) es la entidad que nucléa a todos los profesionales con dicha especialidad. Los mismos crearon su propio Nomenclador, el cual no tiene semejanza con ninguno de los vistos.

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Para comenzar diremos que los valores no dependen en absoluto de los que dicta la Secretaria de Salud Pública, pues esta entidad aumenta los mismos en forma constante (recordemos que el último aumento del NN fue en Marzo de 1991), otro punto corresponde a que éste Nomenclador no está codificado, el mismo está diagramado según especialidades, por ejemplo: Ginecología, Ortopedia, Urología etc., y dentro de ellas por zonas: Ginecología (Mama, Ovario, Obstetricia, etc.), Ortopedia (Articulaciones, cara, etc.) y así con todas las especialidades médicas. Tiene divididas las Prácticas Ambulatorias, inclusive las No Nomencladas, o aquellas que todavía el Programa Medico Obligatorio no incluyo en la cobertura. Junto a cada cirugía consta la CATEGORIA asignada a la misma, éstas pueden repetirse a lo largo del Nomenclador, pues existen aproximadamente de 10 a 12. Por ejemplo: la extracción de un cuerpo extraño del ojo es una MAYOR D al igual que la colocación de Radium o una biopsia de faringe. Por lo expuesto nos daremos cuenta que estos profesionales tomaron como criterio el “agrupar” en una misma Categoría, a distintas cirugías y/o prácticas que presentan las mismas características anestésicas. Al realizar una cirugía, estos profesionales presentan por lo general, la facturación a la A.A.A y esta la remite a las Prestatarias.

NOMENCLADOR DE HOSPITALES DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

El gobierno de la Ciudad de Buenos Aires para todos sus hospitales posee códigos particulares y disimiles a los demás hospitales no nucleados en Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). A su vez el servicio de facturación se encuentra terciarizado por una empresa contratada por el Gobierno, que son quienes se ocupan de remitir documentación con valorización de las prestaciones de todo lo brindado por los hospitales y posteriormente lo facturan a los agentes de salud, la misma es quien factura a los financiadores y

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es FACOEP S.E. (Facturación y cobranzas de los efectores públicos sociedad del Estado). El Hospital Garrahan, cuenta con un nomenclador y valores propios. El Hospital de Clínicas, al igual que el caso anterior, no se encuentra nucleado en los hospitales de CABA, por ser una dependencia de la Universidad de Buenos Aires, facturan de forma independiente con valores propios.

NOMENCLADOR DE LOS ARANCELES DEL SISTEMA ÚNICO DE PRESTACIONES BÁSICAS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD El nomenclador de aranceles para prestaciones básicas para personas con discapacidad se crea ante la necesidad de contar con un patrón común para todos los actores intervinientes en esta área: Prestadores Financiadores Beneficiarios

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En el caso de la facturación recibida en conceptos de beneficiarios con Certificado Único de discapacidad ( C.U.D), y los mismos son afiliados desregulados, los mismos se presentan por mecanismo de Integración. Esto quiere decir que, se audita, verifica y se envía a pagar, pero para que pague las prestaciones la SSSalud, si el agente de Seguro de Salud abonara la prestación con sus fondos las mismas no podrán recuperarse por SUR. El liquidador quedara con copias para justificar y enviar a archivar las liquidaciones auditadas, y los originales remitirá al sector de SUR. Al momento de la auditoria de este tipo de documentación- prestación; el cotejo administrativo será igual de riguroso que cualquier otro tipo de verificación, deberá poseer: Datos personales del beneficiario que accede a las prestaciones Pedidos médicos Planillas de asistencia Presupuesto autorizado En el caso de las facturas se adjunta modelo correcto de presentación por parte del prestador al financiador: Hay cuestiones que se vinculan con el cotejo de la información que tiene el sector de afiliaciones, como si un beneficiario fue ingresado al sistema como persona con discapacidad, siempre que haya presentado la documentación respaldatoria, es decir, una copia de CUD. En el caso de los valores facturados, la gran mayoría están estandarizados de acuerdo a los valores referenciales de lo autorizado por la SSSalud, son valores que se publican a través de resoluciones, decretos por las autoridades competentes en el tema. Puede ocurrir circunstancias en donde ambas partes (financiador- prestador) acuerden valores por encima de lo sugerido por el organismo de autoridad, en estos casos el liquidador auditara en base a los presupuestos autorizados por el médico auditor. Cabe destacar que, documentación que se detecte que va por el Mecanismo de Integración deberá ser identificada por el personal administrativo y darle curso especial dentro de los circuitos preestablecidos para que los mismos puedan seguir el proceso especial relevado por el sector de SUR.

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En document anexo que podrán encontrar disponible en el campus, se detallan algunos modelos de referencia de facturas para que sean tenidos en cuenta al momento de verificar- auditar documentación para SUR, las mismas deben ser analizadas con mayor detenimiento dado las exigencias del organismo para poder ser consideradas por ellos. Más allá del control técnico administrativo, deben ser tenidas en cuenta cuestiones que en algunas oportunidades no son consideradas, por ser consideradas del área contable como que la factura remitida por el prestador debe tener CAE (código de autorización electrónica) en vigencia, o sea que no se encuentre vencido al momento del control. En cualquier de los casos que alguna facturación no cumpla los requisitos el personal técnico- administrativo podrá no abonar el mismo, y proceder al débito correspondiente, entregando y justificando el no pago, en todos los casos deben ser notificados los prestadores de tal situación.

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