• Author / Uploaded
• Leann Johnson

Citation preview

NORMA OFICIAL MEXICANA 004, SSA3, 2012. DEL EXPEDIENTE CLINICO

PRESENTA MPSS BERENICE CANTO CANCHE

INTRODUCCIÓN 

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud.



Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías; se hace constar.

  

Proceso de la atención médica. Describir el estado de salud del paciente. Datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

OBJETIVO 

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

DEFINICIONES Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

DEFINICIONES Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.

DEFINICIONES Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.

DEFINICIONES Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

DEFINICIONES Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.

DEFINICIONES INTERCONSULTA REFERENCIA-CONTRA Procedimiento que permite la Al procedimiento médicoadministrativo entre participación de otro establecimientos para la atención profesional de la salud en la médica de los tres niveles de atención del paciente, a atención, para facilitar el envíosolicitud del médico tratante recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

DEFINICIONES PACIENTE

A todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.

USUARIO

A toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

DEFINICIONES Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.

DEFINICIONES Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

GENERALIDADES 

Los prestadores de servicios de salud están obligados a integrar y conservar el expediente clínico.

DATOS GENERALES:     

Nombre De La Institución Razón Social O NSS Nombre, Edad Y Sexo, Domicilio. Expediente Clínico Es Propiedad De La Institución. Conservación por mínimo 5 años.

GENERALIDADES 

Los datos personales no serán divulgados.



Para publicación y divulgación, de su contenido se requiere la autorización por escrito.



Los profesionales de la salud están obligados a dar información verbal.



Las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.

GENERALIDADES 

Notas medicas: Nombre, edad, sexo, y no. cama o expediente. Debe contener fecha , hora, y nombre completo de quien elabora, así como firma. Debe expresarse en lenguaje técnico medico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras o tachaduras.

EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA GENERAL Y ESPECIALIDAD 

HISTORIA CLINICA:



NOTA DE EVOLUCIÓN:

  

Interrogatorio Exploración física Estudios lab y gabinete Diagnósticos Pronostico Indicación terapéutica Nota de evolución.

     

Actualizar cuadro clínico Signos vitales Resultados relevantes Diagnostico Pronostico Tratamiento e indicaciones.



Medicamento: dosis, vía y periodicidad.

   

CONSULTA GENERAL Y ESPECIALIDAD 

INTERCONSULTA :

 

  

Criterios Dx Plan de estudios Sugerencia diagnostica y tratamiento.

 

NOTA REFERENCIA /TRASLADO: Establecimiento que envía y receptor. Resumen clínico: Motivo de envió, impresión diagnostica, terapéutica empleada.

NOTA EN URGENCIAS 

INICIAL: fecha y hora, SV, motivo de atención, resumen interrogatorio y EF,y resultados, DX, TX y PX.



EVOLUCIÓN: se elaborará cada vez que el médico proporcione atención medica.

NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACIÓN     

INGRESO: SV, HC, ESTUDIOS, tx y px. Nota de evolución por lo menos una al día. Nota preoperatoria Nota pre-anestésica. Nota postoperatoria



NOTA DE EGRESO: Fechas, motivo, diagnósticos, resumen evolución y estado actual, manejo, y tratamiento, recomendaciones, atención de factores de riesgo, pronostico.

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TECNICO. 

HOJA DE ENFERMERIA: habitus exterior, sv, medicamentos, procedimientos realizados y observaciones.



SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: Fecha, hora de estudio, id, estudio, problema clínico, resultado, incidentes , accidentes, quien realizo el estudio, nomre y firma

OTROS DOCUMENTOS 

CONSENTIMIENTO INFORMADO



EGRESO VOLUNTARIO



HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO



REPORTE DE CAUSA DE MUERTE SUJETA A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA



NOTA DE DEFUNCION Y MUERTE FETAL

GRACIAS BUEN DIA!