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TECNICAS DE REHABILITACION NEUROLOGICA APLICADAS A:

• Niños con parálisis cerebral o síndrome de Down • Adultos con hemiplejía o daño neurológico Carlos Manuel Jiménez Treviño

Sin duda fue un gran placer y un alto honor, recibir la petición del profe­ sor Jiménez Treviño para escribir el prólogo de su libro, quien amablemente me envió el material del mismo sobre neurofacilitación, para realizar tan agradable encomienda. Escribir sobre un tema de medicina requiere siempre de un amplio conocimiento del asunto que se va a tratar, pero si es una materia tan com­ pleja como la rehabilitación neurológica, que incluso los médicos conocen a medias, entonces se necesitan dos cosas: dominio pleno del tema en cuestión y esa especial habilidad que sólo tienen algunos para hacer fácil de entender lo que a primera vista parece de difícil comprensión. En las páginas que siguen, el lector encontrará una aproximación prác­ tica e inmediata a la neurofacilitación, un detallado recorrido por diferentes métodos, comenzando en la primera mitad del siglo XX, pasando por la fa­ cilitación neuromuscular propioceptiva, el método Bobath, el método Do­ man, la técnica de Peto, el método de Temple Fay, el método de Phelps, el método de Rood y el método Vojta. En cada uno de ellos podremos revisar una breve introducción y antecedentes históricos que nos dan una visión del desarrollo que han tenido a lo largo de la experiencia práctica de estos años. En cada capítulo podemos estudiar los objetivos que se persiguen, los principios fundamentales que sustentan el método y algunos puntos de co­ incidencia entre ellos. Se disfruta en los temas de una detallada explicación, que a su vez es apoyada por numerosas y excelentes imágenes para exponer los procedimientos terapéuticos, así como las técnicas especiales. No les bastó a los autores una explicación clara y sencilla, sino que se apoyaron también con diversos esquemas y dibujos que facilitan el entendimiento. Resulta muy interesante cómo los autores destacan cuidadosamente las ventajas, desde diferentes puntos de vista, de la adopción de estos mé­ todos. Finalmente, el profesor Treviño resume de manera magistral, los ele­ mentos relacionados con la neurofacilitación, sus objetivos y hace una pro­

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PRÓLOGO

puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida las bases neurofisiológicas y el conocimiento del neurodesarrollo. Precisa la importancia de una evaluación médica previa, del entrenamiento de los fa­ miliares, así como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado. Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun­ dizar en cada tema a través de la bibliografía utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa­ rarse de su trabajo diario y sin buscar erudición, sólo pretenden un resulta­ do práctico y real. · Considero que este libro sirve de base teórica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen neurológico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, asegurán­ doles que aquí encontrarán información de la mayor importancia en este terreno. Felicito al profesor Jiménez Treviño y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sólo su lec­ tura sino que se ponga en práctica en nuestras escuelas y servicios asisten­ ciales. La salud es verdaderamente el bien más preciado del ser humano; te­ nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los medios puestos a nuestra disposición para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos científicos entre nuestros paí­ ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos.

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DOCTOR JoRGE ENRIQUE MARTlN CORDERO

Jefe del Departamento de Terapia Física del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación

Capv Z, ­

Cap. 3. _

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PRÓLOGO

puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida las bases neurofisiológicas y el conocimiento del neurodesarrollo. Precisa la importancia de una evaluación médica previa, del entrenamiento de los fa­ miliares, así como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado. Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun­ dizar en cada tema a través de la bibliografía utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa­ rarse de su trabajo diario y sin buscar erudición, sólo pretenden un resulta­ do práctico y real. Considero que este libro sirve de base teórica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen neurológico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, asegurán­ doles que aquí encontrarán información de la mayor importancia en este terreno. Felicito al profesor Jiménez Treviño y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sólo su lec­ tura sino que se ponga en práctica en nuestras escuelas y servicios asisten­ ciales. La salud es verdaderamente el bien más preciado del ser humano; te­ nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los medios puestos a nuestra disposición para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos científicos entre nuestros paí­ ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos. DOCTOR JORGE ENRIQUE MARTÍN CORDERO

Jefe del Departamento de Terapia Física del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación

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Prólogo Agradecimientos Cap. l. Facilitación neuromuscular propioceptiva DIANA BELTRÁN DVRÁN, EMILIA P1cHARDo VALLEJO,

Jocsxx AruA.s HERNÁNDEZ,

OswALDO BENtrEz AR.GüELLES Introducción, 11. Antecedentes históricos, 12. Principios, 14. Procedimientos terapéuticos, 17. Técnicas especiales dirigidas al agonista, 26. Técnicas espe­ ciales dirigidas al antagonista, 27.

MIGUEL

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Cap. 2. Método Bobath

CÉSAR ALEJANDRO RODRÍGUEZ GARCÍA, ALMA VERÓNICA RODRÍGUEZ GARCÍA, FLOR ELENA GUADALUPE SOTO FLORES, MARISOL ThLLEZ MAYA, YENI MARrrzA GuTIÉRREZ RAMos

Introducción, 39. Objetivos, 39. Inhibición de reflejos anormales, 41. Disociación o selectividad, 41. Facilitación del movimiento, 42. Técnicas especiales, 42. Componentes del balance y la postura, 44. Técnicas especiales de manejo en el hemipléjico, 60. Técnicas de tratamiento en el hemipléjico, 62. Terapia ocupacional en el paciente hemipléjico, 72.

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Cap. 3. Método Doman­Delacato ADELAIDA BARRERA GONZÁLEZ, AzUCENA MORALES FLORES, LIRLED LIRA LóPEZ, MARGARITA URBINA GUERRERO

Antecedentes históricos, 7 5. Métodos de evaluación a través del perfil del desarrollo, 75. Aplicación del método, 77. Procedimientos fundamen­ tales, 78. Parámetros esenciales, 79. Patrones básicos de movimiento, 79. Técnicas de relajación de miembros, 82. Técnicas para incrementar el riego sanguíneo del cerebro, 92. Normas para reducir la presión intracraneal, 93. Normas dietéticas y medicamentosas, 93.

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ÍNDICE DE CONTENIDO

Cap. 4. Técnica de Peto. Educación conductual MARíA DEL CARMEN CASAS LÍAS, EDNA JUDITH SÁMANO MUÑOZ MORALES Introducción, 95. Objetivos, 96. Elementos de la educación conductual, 96. Cap. 5. Método de tratamiento Temple Fay EDNA JuDITH SÁMANo Musoz MORALES, MARÍA DEL CARMEN CASAS LÍAS Introducción, 101. Objetivos del método, 104. Características básicas de la técnica, 104. Conclusiones, 108. Cap. 6. Técnicas del Método de Phelps ADRIANA DUARTE RODRÍGUEZ, ÜFELIA PUENTES ROSAS

Antecedentes históricos, 109. Objetivos del método, 11 O. Ayudas ortopédicas o férulas, 12 4. Cap. 7. Método de Rood ANA MARíA ESTRADA DoMíNGUEZ, GocHI TALAMANTEs,

Rosxmo

GLORIA NAvARRO GovANTES, ORTEGA CARMONA

MARíA

LUISA

Introducción, 125. La premisa de Rood, 125. Componentes de la técnica de Rood, 126. Clasificación de los músculos, 126. Estimulación sensorial, 127. Métodos de facilitación, 129. Niveles de control motor, 139. Funciones vi­ tales, 141. Manejo de la cavidad oral, 141 . Cap. 8. Método Vojta MIGUEL BENÍTEZ ARGÜELLES, CARLOS MANuEL JIMÉNEZ TREVIÑO

Introducción, 14 7. El volteo reflejo, 149. Reptación refleja, 156. Cap. 9. Neurofacilitación CARLOS MANuEL JIMÉNEZ TREVIÑO

Introducción, 165. Reeducación del reflejo de estiramiento, 166. Inhibición de reflejos, 168. Posición fisiológica de reposo, 169. Reacciones de endereza­ miento, 171. Posición de gateo (cuatro puntos), 176. El gateo, 176. Reacciones de equilibrio, 178. La bipedestación, 178. La lucha de los músculos extensores, 180. Bibliografía Índice onomástico Índice analítico

95

1O1

109

125

147

165

183 185 187

Agradezco en todo lo que vale la colaboración invaluable de los fisio­ terapeutas citados al calce, sin cuya ayuda no hubiera sido posible concluir la presente obra: • • • • • • • • • • • • • • • • •

Adelaida Barrera González Adriana Duarte Rodríguez Alma Verónica Rodríguez García Ana María Estrada Domínguez Azucena Morales Flores César Alejandro Rodríguez García Diana Beltrán Durán Edna Judith Sámano Muñoz Morales Emilia Pichardo Vallejo Flor Elena Guadalupe Soto Flores Jocsán Arias Hernández Lirled Lira López María del Carmen Casas Lías Marisol Téllez Maya . Miguel Oswaldo Benítez Argüelles Ofelia Puentes Rosas Yeni Maritza Gutiérrez Ramos

Asimismo, vaya mi agradecimiento sincero a los terapeutas ocupaciona­ les Rosario Ortega Carmona, María Luisa Gochi Talamantes y Gloria Navarro Govantes, así como a la doctora Margarita Urbina Guerrero, especialista en pediatría.

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DIANA BELTRÁN DURÁN EMILIA PICHARDO VALLEJO JocSÁN ARIAS HERNÁNDEZ MIGUEL ÜSWALDO BENÍTEZ ARGÜELLES

INTRODUCCIÓN Desde el punto de vista terapéutico, no es válido llevar a cabo métodos de tratamiento simplemente porque siempre se han usado de un modo par­ ticular, aplicándolos por igual sin tomar en cuenta las características propias de cada paciente con lesión neurológica. La fisioterapia neurológica es un campo complejo, individual y cambian­ te; por ello, el reto para los profesionales involucrados en la rehabilitación de personas con trastornos neurológicos diversos consiste en ejercer con efec­ tividad la profesión en un medio multídisciplinario, exigente e incrédulo de la efectividad de la rehabilitación neurológica, desarrollando un modelo de práctica profesional en el cual los métodos y las técnicas de tratamiento seleccionados se empleen con una clara comprensión de los conceptos neu­ rofisiológicos, terapéuticos y prácticos. Las técnicas globales son numerosas, pero pueden dividirse en dos grupos: la finalidad del primero es facilitar la actividad muscular y1 el objetivo del segundo, es inhibir la actividad refleja anormal. Aquí se explicará el primer grupo, particularmente la facilitación neuromuscular mediante la propiocep­ ción, método fisiocinético menos comprendido y que más se utiliza en la rehabilitación neurológica. La aplicación de esta técnica de manera apropiada, la ausencia de erro­ res en la manipulación del paciente, así como la observación de éste, son condiciones indisolubles para obtener mejores resultados.

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CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA

Lo anterior de ninguna manera es una tarea fácil o sencilla, pero exis­ ten diversas fuentes de información que documentan la aplicación de es­ trategias terapéuticas específicas y detallan dichos conceptos de forma efi­ caz. Con el fin de no repetir esa información, enseguida se hace un estudio breve de los principales conceptos terapéuticos y su evidencia científica sobre la cual están basados los principios de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) y su aplicación.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS En la década de 1940, el neurofisiólogo y psiquiatra estadounidense Herman Kabat inició sus trabajos ofreciendo tratamiento a pacientes con secuelas de poliomielitis anterior en la Universidad de Minnesota, que se encuentra en la ciudad de Minneapolis, lugar donde la enfermedad hizo estragos en la población, que había sido manejada desde 1916 con el mé­ todo de Lovett, más tarde denominado Legg y Merill; dicho método tenía sus bases en la anatomía y sus principios en ortopedia: un movimiento, una articulación, un músculo a la vez. Posteriormente, procedente de Australia, llegó a Minneapolis la enfer­ mera Elizabeth Kenny, quien compartió su experiencia en el manejo de pacientes con secuelas de poliomielitis anterior; también sustentó confe­ rencias e hizo demostraciones sobre su técnica: el método Kenny. El doctor Kabat analizó esta opción de tratamiento, y encontró ciertas bases neurofisiológícas sólidas al observar a la enfermera Kenny trabajando con los pacientes, pero otras no tenían fundamento alguno, por lo cual le sugirió algunos cambios, pero ella no aceptó,ya que el doctor estaba con­ vencido de que los principios neurofisiológicos basados en los trabajos de Sherrington debían aplicarse en el tratamiento de la parálisis. Por tanto, el doctor Kabat decidió continuar sus trabajos en el tratamien­ to de pacientes; posteriormente, de 1943 a 1946, en Washington, ocupó di­ versos cargos, entre ellos el de consultor del Programa de Niños Lisiados del Distrito de Columbia, época donde nace su interés por quienes padecen parálisis cerebral. En 1946 fue nombrado director médico del Instituto Ka­ bat­Kaiser de Rehabilitación Neuromuscular en Washington. El industrial Henry Kaiser se interesó en los trabajos de Kabat a raíz de que su hijo Henry J. estaba afectado de esclerosis múltiple. Así, en dicho instituto forma equipo con el neurofisiólogo Levine y con sus fisioterapeu­ tas Margaret Knott y Dorothy Voss. En 194 7 estudia el movimiento inte­ grado derivado del desarrollo normal, así como las patologías neuromuscu­ lares, y los principios neurofisiológicos conocidos hasta entonces. A continuación se mencionan los estudios realizados por algunos inves­ tigadores: • Sherrington: Irradiación, inervación recíproca e inducción sucesiva. • Gelhorn: Propiocepción y movimiento integrado.

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Gesell: Desarrollo de la conducta motora y movimiento en patrones. • McGraw: Desarrollo de la conducta en lo que se refiere a la madu­ ración de las estructuras neurales. • Hellebrandt: Combinaciones del movimiento y movimientos en masa. Descubrió que se puede evitar la fatiga o restituir la velocidad motora, variando la combinación. • Pavlov: Desarrolló mecanismos del aprendizaje y la formación de patrones de hábito. En 1950, Kabat elaboró su método de tratamiento trabajando con pa­ cientes, hasta que logró combinaciones que parecían acertadas. Combinó movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia, así como el esti­ ramiento máximo como facilitadores de la respuesta de un músculo distal débil, por irradiación desde un músculo proximal más fuerte de función afín. De esta manera identificó movimientos de carácter tridimensional a los que denominó Patrones de movimiento en masa de carácter espiral y diagonal; lo que en 1953 dio como resultado en el primer Congreso Mundial de Terapéutica Física, a la denominación del método Facilitación neuromuscular propioceptiua. El método de Kabat integra la primera generación de técnicas de reha­ bilitación neuromuscular, al igual que los siguientes: • • • •

Temple­Fay. Brunnstrom. Rood. Bobath.

Enseguida se dan algunas definiciones: Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). Es un método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la estimulación de los propioceptores. Facilitación. Promover o acelerar cualquier proceso natural, perfecta­ mente estudiado en fisiología, según Sherrington y en donde se habla de sumas de estímulos y nace el concepto que cuando una vía aferente es exci­ tada, se facilita el paso de los impulsos producidos por un segundo estímulo, llegando por la misma vía o por una vía convergente. En este método, la facilitación sería obtener una respuesta motora por medio de estímulos. Propiocepción. Recibir estimulación dentro de los tejidos del cuerpo, mediante el empleo de los receptores periféricos:

• Musculares: Huso neuromuscular, órgano tendinoso de Golgi. • Articulares: Ruffini, Vater­Paccini, Golgi­Mazzoni. • Cutáneos: Mecanorreceptores sensibles al tacto y cualquier defor­ mación de la piel (Merkel y Meissner). Los receptores periféricos localizados en músculos, ligamentos, tendones y articulaciones son los que dan el conocimiento de la posición del cuerpo

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CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCUlAR PROPIOCEPTIVA

en el espacio. Mediante estiramiento, relajación, etc., se origina una serie de reflejos (miotáticos) que en cierta manera gobiernan la actividad muscular agonista y antagonista. Neuromuscular. Todo lo relacionado con los músculos y nervios. En este mecanismo neuromuscular es donde se espera el aumento de la respuesta, una vez que los estímulos han facilitado la vía aferente, promoviendo una respuesta motora efectiva.

Sinonimias del método FNP • • • •

Rehabilitación neuromuscular. Técnicas de facilitación propioceptiva. Método de Kabat. Técnica de Knott y Voss.

PRINCIPIOS Para desarrollar el método FNP, Kabat se basó en expertos del campo de la neurofisiología, el aprendizaje motor y la conducta motora ya men­ cionados. Los principios básicos de la FNP, según mencionó Voss en 1966, abar­ can los conceptos del desarrollo normal tomados de las disciplinas médicas y experimentales mencionadas, y consisten en: 1. Todos los seres humanos tienen potenciales que no se han desarro­ llado por completo. Éste es un enunciado filosófico que nos da la pauta para el tratamiento de los pacientes. Las capacidades y las potencialidades del sujeto son los medios para reducir sus incapacidades. La FNP no deja de tomar en cuenta que existen pacientes que llegan a un límite fuera del cual no logran más aprendizaje, pero se da mayor importancia a la con­ secución de la mayor cantidad de influencias favorables con que el pacien­ te puede desarrollar un potencial; por ejemplo, utilizar los movimientos más fuertes para fortalecer los más débiles. 2. El desarrollo motor normal sigue una dirección cervicocaudal y proxi­ modistal. En el tratamiento esta dirección se respeta, dando preferencia al desarrollo de los movimientos de la cabeza, cuello, tronco y por último los miembros. Ejemplo: en un paciente en coma el tratamiento se iniciará con estímulos táctiles, visuales o auditivos hacia la cabeza, luego se colocará en algún patrón total y se estimularán la cabeza, el cuello y el tronco, y si se considera pertinente, se harán movilizaciones pasivas en los miembros. Así como la cabeza y el cuello van por delante en la diferenciación embrionaria y el desarrollo de reflejos, la posición de la cabeza influye en el movimiento del patrón total del cuerpo durante toda la vida, por ejemplo,

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PRINCIPIOS

en la bipedestación, cuando se hace una rotación de la cabeza hacia algún lado, el peso del cuerpo se desvía hacia ese lado. 'Este principio se aplica en hemipléjicos para facilitar el apoyo del peso. El desarrollo del movimiento y la estabilidad siguen una dirección proximodistal en los miembros; sin embargo, la adquisición de movimientos coordinados sigue una dirección inversa. Cuando se toma el auricular del teléfono, ya que no son los hom­ bros los que guían el movimiento, es la mano la que realiza sus funciones básicas, las demás partes del miembro como el hombro y el codo sólo si­ guen y sostienen el movimiento. 3. La conducta motora temprana está dominada por la actividad refle­ ja. La conducta motora madura está sostenida y reforzada por mecanismos posturales reflejos. Los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen por completo, sino que se integran al siguiente nivel motor a medida que el niño madura. Por ejemplo, el reflejo tónico asimétrico de cuello, al integrarse ayuda a los giros sobre sí mismo, el reflejo tónico simétrico de cuello sostiene la postura en cuatro puntos y la reacción de enderezamiento del cuerpo so­ bre cuerpo apoya la posición sedente de lado a partir de la posición prono. 4. El desarrollo de la conducta motora tiene tendencias que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexión y la ex­ tensión. La interacción entre la flexión y la extensión es necesaria para el mo­ vimiento funcional. En el tratamiento, el terapeuta aplica este principio si domina el tono flexor o extensor, fomentando actividades que favorezcan la interacción entre agonistas y antagonistas. S. La actividad dirigida a un objetivo está formada de movimientos in­ versos. El comportamiento motor temprano se produce al azar a través de toda la gama de movimientos, fluctuando entre la flexión y la extensión; sin embargo, los movimientos son rítmicos y tienen inversiones, cualidades que duran toda la vida. La inversión de un patrón total de movimiento puede observarse al sacar un refresco del refrigerador; al principio se camina hacia éste, se abre la puerta, se alcanza la botella y se toma. La inversión será sacar la botella, caminar hacia atrás con el fin de cerrar la puerta. Estas inversiones se con­ vertirán en un objetivo del tratamiento, ya que éste ayuda a restablecer el equilibrio y la interacción entre antagonistas. 6. El movimiento y las posturas normales dependen del sinergismo y de una interacción equilibrada entre antagonistas. Este principio involucra los tres anteriores, y enfoca la meta principal que se quiere lograr: desarrollar un balance entre antagonistas, para lo cual se necesita un ajuste continuo de la actividad refleja, la dominancia, y la inversión de los movimientos para los constantes cambios de postura y movimientos que ocurren en la actividad funcional. 7. El desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia de patrones totales de movimiento. El tratamiento intenta recapitular la secuencia del desarrollo ya que, por ejemplo, un niño con parálisis cerebral que no ha experimentado patrones totales de movimiento tiene la necesidad de hacerlo. Para el paciente que se ha desarrollado normal y posteriormente sufre una discapacidad, estos patrones adquieren un sentido funcional.

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Simétricos

CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA

La secuencia del desarrollo también incluye patrones cruzados de los miembros en la medida que interactúan con la cabeza, el cuello y el tronco en patrones totales. Los movimientos del miembro superior ocurren en una secuencia ordenada. Los primeros en aparecer son los simétricos bilaterales, luego los bilaterales asimétricos y bilaterales recíprocos y por último los patrones unilaterales. Cuando se mueven los miembros superiores e inferio­ res juntos, comienzan con un patrón ipsilateral y progresan hacia el patrón recíproco alterno en donde los miembros contralaterales se mueven en la misma dirección, uno a la vez, y los contralaterales en dirección contraria. Ejemplo: el niño inicia el gateo con patrón ipsilateral, luego con patrón recíproco alterno moviendo un miembro cada vez; al mejorar su coordi­ nación y movimiento, el niño adquiere la combinación más avanzada, la recíproca diagonal, donde los miembros contralaterales se desplazan simul­ táneamente y los contralaterales avanzan en dirección opuesta también si­ multáneamente. La dirección de un movimiento se desarrolla en secuencias ordenadas; Gesell observó que cuando un niño se inicia en la escritura sigue un patrón: garabatos, desplazamiento sobre lo vertical, lo horizontal, lo dia­ gonal y lo circular. De esta manera un patrón diagonal de movimiento es una combinación de los tres planos mencionados y es la más avanzada. Voss, al citar a Gesell, señaló que en la FNP, los patrones totales de movimiento se llevan en dirección diagonal, lo mismo que hacia delante, hacia atrás, a los lados o en dirección circular, creando con ello patrones cruzados bilaterales y unilaterales (figs. 1.1 y 1.2).

Alterno

Asimétrico

Fig. 1.1. Patrones cruzados bilaterales.

Recíproco diagonal

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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

8. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero ca­ rece de una cualidad paso a paso. Se produce traslapación. En el tratamiento, un paciente no permanece sentado hasta alcanzar un equilibrio perfecto de la postura sedente antes de intentar ponerse de · pie. Ejemplo: un paciente con daño cerebral que realiza sedestación, pue­ de necesitar equilibrio al arrodillarse, y en la bipedestación, mejorar sus ha­ bilidades manuales como la escritura, la cual mejora en la sedestación, y en la bipedestación se puede trabajar su marcha. Es decir, se pueden trabajar de diferentes posturas en el mismo tratamiento, dependiendo de los objetivos. 9. La mejoría de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad. El aprendizaje de la motricidad se extiende desde las respues­ tas logradas por condicionamiento, hasta el aprendizaje de actos motores voluntarios complejos. A medida que va ocurriendo la maduración se pue­ den aprender actos más complicados. La secuencia se inicia con las res­ puestas condicionadas, pasa a la capacidad de discriminación entre objetos y a la capacidad de transferir aprendizaje de un problema a otro y después a la solución de problemas que requieren la formación de concepto. En la FNP se enseñan al paciente actos motores cada vez más complejos en la medida de sus aptitudes, paso a paso para lograr la ejecución de una tarea, dejando solo al paciente para que de esta forma, mediante la repetición, se produzca el condicionamiento de respuestas que conduzcan a la ejecución Fig. 1.2. Patrones de la tarea completa. 10. La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad cruzados unilaterales. se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el des­ arrollo de fuerza y resistencia. El aprendizaje de una nueva habilidad por un paciente niño o adulto requiere estimulación frecuente y oportunidad de practicar con el fin de retener el ejercicio de la tarea aprendida; el apren­ dizaje de la motricidad se dará cuando el movimiento aprendido forme parte del repertorio automático de movimientos del cuerpo. Las actividades dirigidas a un objetivo, junto con técnicas de FNP, son recursos que aceleran el aprendizaje de patrones totales de la marcha y actividades de autocuidado. La FNP o el ejercicio mismo no tienen ningún significado si no van acom­ pañados con alguna actividad, ésta desvía la atención de los aspectos motores de la tarea y la dirige hacia una meta significativa y favorece la integración neurológica.

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

El método de Kabat involucra los aspectos siguientes: • Patrones cruzados. • Patrones de movimiento en masa de carácter diagonal y espiral. • Técnicas especiales.

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Patrones cruzados Suelen llamarse también movimientos combinados (ya mencionados anteriormente): • Bilaterales (simétricos y asimétricos). • Unilaterales. • Patrones totales ( cambios posturales de las reacciones de endereza­ miento y equilibrio).

Patrones de movimiento en masa de . carácter diagonal y espiral Existen dos diagonales de movimiento para cada una de las partes prin­ cipales del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior y miembros. Cada diagonal consta, a su vez, de dos patrones antagónicos entre sí, y cada una de las diagonales se compone de tres movimientos inseparables: • Flexión y extensión. • Aducción y abducción. • Rotación lateral y medial. Estos movimientos se combinan entre sí, dependiendo de dónde se rea­ lice el movimiento en diagonal. Por ejemplo, en los miembros sería: • Miembro superior: flexión con rotación lateral, extensión con rota­ ción medial y aducción y abducción indistinta. • Miembro inferior: aducción con rotación lateral, abducción con rota­ ción medial y flexión y extensión indistinta. Estas diagonales se realizan a través de las principales articulaciones de los miembros a los cuales se les llama pivotes articulares (fig. 1.3). Teniendo esto de base, se pueden realizar diagonales a partir de la po­ sición del pivote de acción (hombro o cadera), combinando los movimien­ tos de flexión o extensión, aducción o abducción y rotaciones; a las demás partes del miembro de nuestra diagonal agregando, por ejemplo, para su mejor identificación, la letra D, y el número 1 para la primera diagonal y el número 2 para la segunda (figs. 1.4 a l. 7).

Técnicas especiales Se trata de varias técnicas superpuestas a los patrones de movimiento y postura, poniendo atención a la estimulación sensorial a través de los contactos manuales, claves visuales y a las órdenes verbales para lograr la mayor cantidad de influencias posibles que permitan el refuerzo muscular,

19 Digital {Dedos). Tiene tres componentes

Distal {Muñeca). Tiene tres componentes

Intermedio (Codo y rodilla). Tiene flexión y extensión

Proximal o de acción (Hombro y cadera). Tiene tres componentes

Distal (Pie). Tiene tres componentes

Fig. 1.3. Ubicación de los pivotes articulares en el cuerpo .

a)

1

•

\

b)

Fig. 1.4. Movimientos en miembro superior: a) 01 para flexión con aducción y rotación interna; b) 01 para extensión con abducción y rotación externa.

20

a)

b)

/ Fig. 1.5. Movimientos en miembro superior: a) 02 para flexión con abducción y rotación externa; b) 02 para extensión con aducción y rotación interna.

)

a)

b) , t

Fig. 1.6. Movimientos en miembro inferior: a) 01 para flexión con aducción y rotación externa; b) 01 para extensión con abducción y rotación interna.

21

a)

b) \

Fig. 1.7. Movimientos en miembro inferior: a) D2 para flexión con abducción y rotación interna; b) 02 para extensión con aducción y rotación externa.

la ganancia de amplitud articular, así como mejorar la coordinación, la dis­ minución de rigidez y promover el movimiento de los pacientes. El conjunto de técnicas especiales permite seleccionar la manera en que los procedimientos básicos pueden completarse y adaptarse a las necesidades del paciente. Tales necesidades se suplen con mejores resultados cuando se superponen a los patrones en diagonal y espiral, de la facilitación como patro­ nes individuales, bilaterales y a patrones totales de movimiento y postura.

Procedimientos básicos para la estimulación sensorial Al realizar algún tratamiento, casi siempre se requiere el contacto manual entre el fisioterapeuta y el paciente, con el fin de obtener una respuesta de estabilidad o movilidad. Este contacto se realiza siempre en dirección opuesta al movimiento deseado, con la palma de la mano cerca o sobre la articulación, con los dedos abiertos, sin presiones en brazalete, dichos contactos pueden variar, para resistir a un músculo o grupo muscular específico, según el pivo­ te. Al inicio de la línea de movimiento, para permitir el comienzo del mismo; al final del trayecto, para permitir la mayor amplitud de movimiento. El empleo de órdenes verbales concretas, precisas y de pronunciación adecuada es obligatorio; deben ser enérgicas si se quiere estimular el aporte de mayores unidades motoras; suaves, si existe dolor en el paciente al rea­ lizar algún patrón determinado. La explicación de la ejecución del movi­ miento debe hacerse antes de iniciarlo, siempre con un mismo vocabulario

22

CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA

y en sincronía con el paciente para evitar posibles desviaciones del patrón que se va a ejecutar. Como otra opción se tienen las claves visuales, las que nos ayudarán a dar una mejor dirección del movimiento al pedir el segui­ miento visual del mismo.

Desbordamiento de energía Sherrington describió el principio de irradiación: la facilitación de un mo­ vimiento voluntario por otro no es causal, sino que se propaga en un patrón específico de grupos musculares. Conocido también como desbordamiento de energía, el estímulo entonces se utiliza por parte del fisioterapeuta a partir de las estructuras más fuertes del cuerpo para irradiar a las partes o músculos más débiles. Esta irradiación se propaga de la raíz hacia los miembros, por ejemplo, si los músculos del cuello están fuertes, es posible valerse de ellos para for­ talecer a la cintura escapular, tronco inferior y miembros. Así se observará que un desbordamiento de energía puede provenir de los músculos de cuello, tronco o de una extremidad homolateral o contrala­ teral, teniendo en cuenta una posición facílítadora de las articulaciones que permitan el uso de un potencial de fuerza muscular máxima, así como un correcto contacto manual del facilitador, siempre al contrario del patrón de movimiento que se va a realizar como regla [fig. 1.8). Cuello Miembro superior

Miembro superior

Tronco

Miembro inferior

Miembro inferior

Fig. 1.8. Dirección de la facilitación del desbordamiento de energía.

Tracción y aproximación La tracción es aquella en donde las superficies articulares se separan, es­ timulando los receptores articulares, así como promoviendo el movimien­ to, los músculos flexores responden mejor a ésta. La aproximación es en donde las superficies articulares se comprimen una contra otra para estimular a los receptores habituados al aplastamien­

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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

to, favoreciendo la estabilidad y las respuestas posturales; los músculos ex­ tensores responden mejor a la aproximación. La tracción se conserva durante todo el patrón de movimiento, siendo recomendable su aplicación en casos de dolor, mientras que la aproxima­ ción repetida puede estar contraindicada en pacientes con dolor y ataxia. Dicha tracción se puede realizar durante todo el trayecto del movimiento (fig. 1.9).

a)

Fig. 1.9. Técnicas de aproximación (a)

y tracción articular (b).

Estiramiento Es un hecho fisiológico que el músculo responde con mayor facilidad cuando se le superpone un estiramiento como estímulo; el cual puede aplicarse como:

a) Un estímulo para iniciar un movimiento. b) Un estirón rápido que inicie el movimiento dentro del patrón para aumentar la fuerza y la oportunidad de una respuesta muscular. Cuando se aplica como estímulo, debe efectuarse con la gama alargada del movimiento deseado y acoplarlo con el esfuerzo voluntario y delibe­ rado del paciente. Todos los componentes del movimiento deben estar involucrados, especialmente la rotación, ya que es el movimiento rotatorio el que alarga las fibras musculares en un patrón determinado. Se emplea un estirón súbito y rápido cuando hay carencia de control voluntario del movimiento. El terapeuta estira el haz muscular de forma breve a nivel del eje del miembro; poniendo los músculos bajo tensión e intensifica la rotación, la cual provoca una breve contracción refleja. No se debe prolongar el estiramiento más de 1/10 s para no anular la respuesta

24

CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA

refleja. Esta contracción refleja inclusive en un músculo parético se puede inducir, siendo útil en casos de debilidad muscular de origen neurológico, en la inmovilización prolongada para aumentar la potencia muscular y para combatir la fatiga. El estiramiento está contraindicado en pacientes con dolor o cuyas es­ tructuras esqueléticas, articulares o de partes blandas no deban ser someti­ das a movimientos súbitos (fig. 1.1 O).

b) Fig. 1.10. Técnicas de estiramiento de miembro superior.

25

Resistencia máxima La resistencia máxima es probablemente la técnica menos compren­ dida del enfoque de la FNP. No significa el máximo esfuerzo del terapeu­ ta, sino la máxima resistencia que el paciente puede aplicar y continuar siendo capaz de efectuar el movimiento en toda la amplitud de un patrón determinado o sostener una contracción isométrica. Los contactos manuales requieren una aplicación específica sobre los agonistas para permitir una respuesta máxima; esta resistencia puede aplicar­ se antes y durante la actividad, de 6 a 1 O s o mediante equipo como poleas y pesas. La resistencia máxima permite la estimulación selectiva de los grupos musculares elegidos, así como la dirección del movimiento, la estimula­ ción de mayores cantidades de unidades motoras en un músculo; también aumenta la resistencia y la potencia muscular mediante la repetición de seis a 1 O veces en toda su amplitud (fig. 1.11).

a)

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\ b)

Fig. 1.11. Técnicas de aplicación de resistencia máxima manual, en miembro inferior y superior.

26

TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL AGONISTA Existen dos técnicas para los músculos agonistas: contracciones repe­ tidas e iniciación rítmica.

Contracciones repetidas Son una serie de contracciones en la misma dirección utilizando los mismos grupos musculares, y si es posible, aumentando progresivamente la resistencia, con el fin de aumentar la amplitud y la resistencia de los componentes más débiles de un patrón. La forma simple de realizar las contracciones repetidas sólo entraña contracciones isotónicas repetidas que se inducen con el reflejo de esti­ ramiento, pudiendo ser el único recurso cuando el paciente no consigue realizar movimiento voluntario alguno o no logra sostener la contracción isométrica. En la forma avanzada interactúan las contracciones isotónicas e isomé­ tricas durante la realización de algún patrón. Se enseña primero la realización del movimiento al paciente y se le agrega resistencia, la cual, al ser vencida con el resultante desborde hacia un pivote de acción más débil, se le indica al paciente realizar una contrac­ ción isométrica en el punto exacto donde el movimiento activo se pierde; el terapeuta ayuda resistiendo a todos los componentes del patrón desde lo distal a lo proximal, oponiendo máxima resistencia en el pivote de acción más débil, llevando al paciente a realizar una contracción isotónica, pasan­ do así de una contracción isométrica a una isotónica. Esta técnica se contraindica en los casos donde no se deben realizar esfuerzos sostenidos como en quienes presentan cardiopatías y en patolo­ gías agudas.

Iniciación rítmica Conocida también como técnica del ritmo, se emplea para mejorar la capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento a causa de rigidez (Parkinson) o gran espasticidad. Esta técnica entraña relajación voluntaria, movilización pasiva y contracciones isotónicas repetidas de los principales componentes musculares del patrón agonista. Resulta de utili­ dad para adquirir una idea de la dirección del movimiento. Se solicita al paciente relajarse, el terapeuta realiza una movilización pasiva guiándolo por todo el patrón agonista, aunque el movimiento se invierte, por supuesto, hacia el recorrido acortado antagonista. Luego de

27

TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA

varias repeticiones, se solicita al paciente realizar en su medida el movi­ miento, y habiéndolo asistido poco a poco, se superpone una resistencia moderada, la cual se incrementará según la respuesta del paciente, lleván­ dolo posteriormente al movimiento activo, sólo para que capte la mayor facilidad del movimiento luego de realizar la técnica (fig. 1.12).

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Fig. 1.12. Técnicas dirigidas al agonista: relajación, movilización pasiva (a), seguida de movilización activa (b).

TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA Las técnicas propias de la inversión de antagonistas se superponen a los patrones de movimiento, prestándose atención ahora a los contactos ma­ nuales, a la resistencia máxima y a la sincronía del patrón. Las técnicas se basan en el principio de inducción sucesiva de Sherring­ ton: inversión lenta, inversión lenta sostenida y estabilización rítmica. Estas técnicas se emplean para desarrollar o restablecer una inversión normal del antagonista a través de un recorrido de movimiento normal. Lo

28

CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA

que implica la corrección de los desequilibrios musculares, el desarrollo de fuerza, coordinación y resistencia, pasando a ser no sólo una técnica tera­ péutica, sino una meta de tratamiento al tener pacientes cuyas respuestas sean deficientes en la realización del movimiento.

Inversión lenta Consiste en una contracción alterna de los antagonistas, seguida por una contracción isotónica de los agonistas. Se pide al paciente realizar el patrón agonista débil, aplicando resisten­ cia máxima para determinar su respuesta; a continuación se solicita el pa­ trón antagonista del movimiento realizado contra la máxima resistencia, posteriormente se repite el patrón agonista, en el que se observa aumento en la fuerza o en la amplitud del movimiento debido al principio de induc­ ción sucesiva (fig. 1.13).

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Fig. 1.13. Técnicas de inversión lenta.

29

TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA

Las actividades realizadas con poleas usan esta técnica, ya que dicha polea ayuda al agonista que resiste la gravedad y después resiste el movi­ miento del antagonista.

Inversión lenta sostenida La inversión lenta sostenida procede de la misma manera que la ante­ rior; sin embargo, tras la contracción isotónica se lleva a cabo una contrac­ ción isométrica; al inicio, en la posición intermedia o al final del recorrido del patrón, empleando una resistencia máxima que no permita movimien­ to alguno, la cual se sostiene alrededor de 6 s, terminando en ese tiempo la resistencia para permitir terminar el patrón (fig. 1.14).

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b)

e) Fig. 1.14. Técnicas de inversión lenta sostenida.

30

Estabilización rítmica Se trata de una educación muscular, gracias al empleo de la cocontrac­ ción de zonas opuestas, que a través de las contracciones isométricas pro­ mueve la estabilización, porque induce una ­respuesta más balanceada en­ tre los grupos musculares. La estabilización no puede integrarse a una actividad; sin embargo, se puede usar antes de la actividad para aumentar su ejecución, cuando se de­ bilita su realización o después de una actividad para prevenir o corregir des­ equilibrios que sobrevienen luego de la misma, a menudo se logra la relaja­ ción después de su realización. Se contraindica en pacientes con alguna cardiopatía, ya que en ellos no se deben realizar contracciones isométricas, esto se debe al aumento secun­ dario de la circulación durante su ejecución, así como en quienes presentan ataxia, pues no pueden realizar este tipo de contracciones [íig, 1.15).

Fig. 1.15. Técnicas de estabilización rítmica en cuatro puntos, dirigida al tronco con aplicación de resistencia en ambas cinturas.

Relajación Toda técnica que exija la contracción de un patrón de facilitación re­ quiere una reacción de alargamiento, relajación o inhibición en el patrón directamente antagonista. Esta relajación o inhibición del antagonista du­ rante la facilitación del agonista depende del principio de inducción suce­ siva de Sherrington. En estas técnicas se aprovechan las contracciones máximas del antago­ nista, seguidas por una relajación voluntaria que, siempre que sea posible, le sigue a su vez una contracción resistida del agonista.

31

Contracción y relajación Comprende una contracción isotónica del antagonista, que permite completar el recorrido del movimiento en rotación frente a una resistencia máxima, pero no así en los demás componentes, y es seguida de un perio­ do de relajación. . Se emplea en pacientes que tienen limitación importante del recorrido del movimiento y que no disponen de ningún movimiento activo en el pa­ trón agonista.

Sostén y relajación Esta técnica se basa en la resistencia máxima para una contracción iso­ métrica. Se realiza en la misma secuencia que la contracción­relajación, siendo de utilidad para el manejo del espasmo muscular. Se lleva a cabo pidiendo un movimiento activo agonista, al cual se le aplica resistencia máxima, seguida de movimiento activo en el patrón ago­ nista, provocando vía refleja, relajación del agonista y estimulación del an­ tagonista.

Inversión lenta, sostén y relajación En esta técnica interviene una contracción isotónica del patrón limi­ tante del recorrido del movimiento (el patrón antagonista) 1 seguida por una contracción isométrica del patrón antagonista, y por un periodo breve de relajación voluntaria, seguido por una contracción isotónica del patrón agonista. La relajación tiene que obtenerse en el sitio exacto del recorrido del movimiento en el que se presenta la limitación. La relajación máxima es directamente proporcional a la resistencia máxima que se aplica al com­ ponente de rotación, sin permitir que ocurra el movimiento en el recorrido de los demás componentes del patrón antagonista. Las aplicaciones o formas para realizar la técnica son las siguientes: • Pasivo: cuando no es posible iniciar voluntariamente se colocará al paciente de manera que la fuerza de gravedad ayude al movimiento. • Activo guiado: La iniciación rítmica, por ejemplo. • Activo libre: La que se realiza sin ayuda del terapeuta. • Resistido: La inversión lenta sostenida, por ejemplo.

Patrones totales de movimiento En 19711 Voss diseñó la secuencia y los procedimientos necesarios para ayudar a los pacientes dentro de las posturas de desarrollo mediante la uti­ lización de reflejos.

32

CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA

Con el apoyo reflejo, la adopción de posturas puede lograrse con míni­ mo efecto por parte del fisioterapeuta y del paciente. Siguiendo con el tercer principio de la técnica, donde se menciona a "La conducta motora temprana está dominada por la actividad refleja. La conducta motora madura está sostenida y reforzada por mecanismos pos­ turales reflejos", se deduce que los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen sino que se van integrando a su sistema nervioso a medida que madura. En el adulto se cuenta con reflejos cuando se necesita apoyar un movimiento. Auxiliar al paciente en distintas posturas le ayuda a experimentar mo­ vimientos más funcionales si se cuenta con la estimulación ambiental y sen­ sorial de todo el cuerpo. Las técnicas de patrones de movimientos en diferentes posturas se des­ criben enseguida: Pronación sobre los codos Se vence el reflejo prono laberíntico. Los reflejos de enderezamiento óptico y laberíntico sostienen la posición.

33 Decúbito supino a decúbito lateral

El sostén reflejo es el tónico asimétrico del cuello

Supinación a sedente largo El sostén reflejo es el de enderezamiento laberíntico y óptico

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34 De rodillas El apoyo reflejo es el de enderezamiento laberíntico y óptico, así como reacciones de equilibrio

Funciones vitales Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva se pueden aplicar para estimular la respuesta y fortalecer los músculos relacionados con las funciones vitales, como por ejemplo, las que enseguida se mencionan.

Respiración Los patrones relacionados con la inspiración son extensión de cuello, de tronco superior e inferior y la flexión de miembros superiores. Los patrones relacionados con la espiración son la flexión de cuello, de tronco superior e inferior y extensión de miembros superiores.

35

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36 --···�·---·...·­­­­­� Movimientos oculares y facial.es Aplicando las técnicas de facilitación se pueden estimular los movimientos oculares, dando énfasis en ciertos movimientos o recorridos de movimiento.

37

�------·-------------·-··-·····---Abertura y cierre de la boca La abertura guarda relación con los patrones de flexión de cuello, y el cierre se relaciona con la extensión de cuello.

Deglución y movimientos de la lengua Contribuyen a los patrones de flexión de cuello, para lo cual se requiere de la interacción de los músculos suprahioideos e ínfrahioideos.

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38 Micción y defecación La ejecución voluntaria y el control de la micción y defecación se favorecen mediante la realización de patrones afines de facilitación, venciendo la resistencia máxima. Está muy relacionado con los patrones de extensión de tronco inferior y de los miembros inferiores.

Las ventajas y desventajas del método son las siguientes:

Ventajas a) Se puede realizar en cualquier superficie plana. b) No necesita equipo especial para su ejecución. e) Puede combinarse con diferentes técnicas de tratamiento.

d) Se puede realizar en casa. e) Está basado en principios neurofisiológicos comprobados. f) Se obtienen fuerza, resistencia y coordinación. g) Es la técnica más usada en rehabilitación, pero es la que menos se ha comprendido.

Desventajas a) Se necesita poseer una excelente. capacitación para llevarlo a cabo. b) Se requiere tener, para su aplicación, conocimientos de anatomía y fisiología. e) Existe escasa difusión. d) Se tiene información poco clara en la bibliografía. e) Se ha encontrado deficiencia en estudios comparativos con otras téc­ nicas.

CÉSAR ALEJANDRO RODRÍGUEZ GARCfA ALMA VERÓNICA RODRÍGUEZ GARCÍA

Soro FLORES MARISOL T ÉLLEZ MA yA

FLOR ELENA GUADALUPE

YENI MARITZA GUTIÉRREZ RAMOS

En 1944, Bertha y Karel Bobath, de origen checo, crean la unidad de tra­ tamiento para niños espásticos, y en 1954 crean el Western Cerebral Center, que más tarde se le dio el nombre de Centro Bobath. El método Bobath de neurofacilitación se aplica en pacientes con daño neurológico, y se­propone inhibir los reflejos tónicos liberados y normali­ zar el tono muscular a través de estímulos sensitivos con el propósito de lograr el aprendizaje de los movimientos normales y la corrección de la postura.

a) Inhibir los reflejos anormales. b) Normalizar el tono. · e) Obtener coordinación normal de los movimientos voluntarios. d) Independizar los movimientos. e) Lograr destreza manual.

39

40

CAP. 2. MÉTODOBOBATH

Las bases del tratamiento son las siguientes: a) Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal está bloqueado. b) Lograr la normalización del tono muscular. e) Controlar la inhibición, ya que es parte integrante del desarrollo normal. d) Adoptar posturas que inhiben los reflejos (PIR). e) Desarrollar la autoinhibición. f) Facilitar los movimientos. g) Su enfoque fundamental es el desarrollo filogénico y ontogénico.

Primera noción. El sistema nervioso central requiere una información sensorial para provocar respuestas motoras [fig. 2.1 ). ·-•L

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Provocación de respuestas adoptadas ·.

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Fig. 2.1. Relación entre medio, individuo y SNC.

Segunda noción. La corteza cerebral desconoce tanto la existencia como la ubicación de los músculos; sólo ordena los movimientos que éstos deben ejecutar. Tercera noción. Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios es automática y por ello es ajena a nuestra conciencia, sobre todo las pos­ turas y el equilibrio. Cuarta noción. Tono, postura y movimiento son indisociables, ya que constituyen una unidad.

41

Ésta se basa en las posturas de inhibición de reflejos (PIR) para inhibir los reflejos tónicos cervicales y laberínticos, llevando al paciente poco a poco y de forma gradual a una adaptación y tolerancia de éstas; durante este periodo el tono muscular se normaliza en todo el cuerpo con el fin de aprender los movimientos activos y automáticos sin la exaltación del tono. Se trabajan las partes más proximales sin impedir el movimiento de los miembros y se pretenden sensaciones normales para responder a sensacio­ nes nuevas [fig. 2.2).

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© Estabilidad

(1­ Movilidad

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Fig. 2.2. Puntos clave en las articulaciones del campo que representan un predominio en la estabilidad o movilidad.

Se denomina disociación a la independización funcional parcial realiza­ da a partir de un engrama. Las disociaciones se aplican para obtener la rela­ jación total con el fin de proceder a la estructuración de otros movimientos y actitudes posturales a partir del primitivo esquema flexor o extensor.

42

Se logra una vez que se ha controlado la actividad refleja patológica y la hípertonía practicando movimientos activos a partir de las posiciones iniciales.

Las técnicas especiales se emplean para llevar a una postura de inhibi­ ción o facilitar el movimiento, y son las siguientes: Percusión inhibidora. Cuando se ha conseguido del paciente una posi­ ción inicial de inhibición de reflejos, es necesario liberar algunas porciones del miembro con el fin de que el paciente aprenda a controlar la actitud postural. Percusión estimulante. Se realiza con cierta intensidad y a ritmo relati­ vamente rápido, su finalidad es intensificar el tono en determinados grupos musculares. Se aplica en pacientes atetósicos y atáxicos. Percusión estabilizadora. Se aplica en grupos musculares agonista y antagonista; además, para lograr la fijación o el reforzamiento de una ar­ ticulación. Se aplica principalmente en grupos musculares hipotónicos. Compresión estabilizadora. Es el método más intensivo para lograr la es­ tabilización de las articulaciones y la tonificación de mayores grupos muscu­ lares por vía refleja, al efectuar compresiones repetidas de un miembro apo­ yado en una superficie.

Evaluación para posturas Para evaluar las posturas se propone el método siguiente: ····-

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o

No se puede colocar en lo pmcuro

1

Puede colocarse lo postura de pruebo. pero no puede sostenerlo

2

Puede sostener lo postura momencóneomence después de ser colocado

de pruebo

43 )

Puede asumir uno postura aproximado o la prueba sin ser ayudado de ninguna manero

4

Puede asumir y sostener lo postura de manera cosi normal

···-·.....··· ·················-·······-······-····-·-··--··-·--·--

5

Normal

. Aparatos y otros medios de ayuda

Pelota Las características que debe tener la pelota, principalmente, son las si­ guientes:

Firmeza. Se recomienda que no esté inflada en su totalidad, ya que disminuye la superficie de apoyo y aumenta la velocidad del movimiento, por lo que el paciente tiende a sentirse más inseguro. Dicho implemento se usa para incrementar la experiencia sensorial al ser inflada con agua, aire, o llenarla con arena, semillas u objetos. Tamaño. Dependerá del tamaño del paciente y de los objetivos del tra­ tamiento, Tipo. Se recomienda la conocida como pelota gimnástica o fysio-ball, que es la más usual, ya que es fabricada en vinilo moldeado y es cuatro veces más resistente, de superficie más suave y más segura porque no se resbala fácilmente. · Los efectos benéficos por fomentar con el uso de. la pelota son los si­ guientes: • • • • • • • •

Rango de movimiento muscular. Movilidad articular. Fuerza muscular. Actividad sinérgica, Alineación articular. Cambio de peso. Experiencia de movimiento. Reacciones de balanceo.

El cambio de peso sobre una superficie estable y una móvil ocurre cuan­ do el centro de gravedad de una persona es desplazado. Lo anterior se ex­ plica a continuación.

• El uso de la pelota en este método es; principalmente, pára relajar al paciente con patrón flexor o extensor.

44

r---------- ------------.- ·--Superficie estable

Superficie móvil

El lado que carga peso es elongado; el otro se acorta simultáneamente.

El peso descansa sobre el lado que se encuentra acortado.

La base de soporte cambia hacia la cadera y la pierna. Aumenta la distancia entre la cadera y la cabeza.

­­­ ­­­­­­­­­..;

El paciente no inicia el movimiento; sólo reacciona al que le es impuesto.

El paciente desplaza su peso sobre la base de soporte.

Estos componentes integran lo que en la técnica se conoce como me­ canismos reflejos de la postura normal, que son los siguientes: Capacidad antigravitatoria. Es lo que permite vencer la fuerza de gra­ vedad, por medio de los músculos y el tono postural, para lograr la postura, el movimiento y la función. Reacciones de enderezamiento. Son automáticas manteniendo la posi­ ción normal de la cabeza en el espacio y su relación con el tronco y miem­ bros a través del sistema laberíntico, los propioceptores y la visión. Reacciones de defensa. Su objetivo es proteger el tronco, la cabeza y la cara de probables lesiones. Reacciones de equilibrio. Son altamente integradas, complejas y auto­ máticas; responden a los cambios en la postura y movimiento. La inten­ ción es preservar el balance durante todas las actividades.

45

COMPONENTES DEL BALANCE

Reacciones de inclinación. Son similares a las reacciones de equilibrio, sólo que ahora la superficie de apoyo también se encuentra en movimiento. Bastones largos. Son bastones forrados de hule­espuma para facilitar la prensión; se usan principalmente para conservar el equilibrio. Patines (deslizador). Permiten mayor control sobre la flexión y la ex­ tensión de la cadera y la rodilla. Tabla o balancín. Se emplea para reforzar las reacciones de equilibrio y el cambio de peso. Rollo. Se usa para reforzar las reacciones de apoyo y obtener relajación. A continuación se describen las técnicas de tratamiento en el niño con daño neurológico. 1 · 1.0

En decúbito supino, primero se flexiona la cabeza, después el tronco y los cuatro miembros, codos en flexión y brazos cruzados en el pecho. Los pies en flexión , plantar, lo que promueve la l disociación.

l s·1 e1 paciente · · es capaz d. e mantener ¡

I

esta postura, se practicarán las posiciones facilitadoras.

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· Si las piernas presentan una espasticidad extensora severa, se colocan en abducción para que l_prevalezca la flexión (disociación).

1.1 posición, pero apoyando la I, Misma cabeza sobre una superficie.

ru-

46

.

1 Igual ��­­1 que la anterior, pero con los brazos en extensión y rotación externa, primero pasivamente y después activamente.

I.3 Igual que la anterior, pero con los brazos con rotación externa por encima de la cabeza.

1.4 Como la I.1, pero con flexión de rodillas al nivel del borde de la mesa; en abducción para vencer el patrón extensor de las piernas.

47 ------···········-·---·--··------------1.5

Como la l.4, y rotación externa con extensión de los brazos a lo largo del cuerpo.

Como la l.5, pero con caderas y rodillas flexionadas que se mueven relajadas hacia ambos lados.

11.7

-··-· ---·-··-·---·

I Como la l.5 con flexión completa de una pierna, posición inhíbidora, que una vez dominada, se lleva pasivamente a flexión de la cadera y se retorna para apoyar el pie sobre la superficie hasta lograr la movilización activa [facilítacíón].

­­­­­­­··­·­­.­­­­­­­..­­­­­­­........----·------------------····-····-

48

­ ­­­­­­­­­­ 1.8

­­­­­­,.­­­­­­­­­­­­­­­·­­­­­­­­­­­­,

1 La misma que la 1.5, pero con flexión de ambas piernas y oposición de las plantas sobre la superficie.

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n.o

---·-+-------- ---· -----·--....

En decúbito prono, piernas extendidas, brazos por encima de la cabeza. · Elevar ésta con posible percusión estimulante en mentón o frente.

I

I Si no se consigue la posición, el I terapeuta pondrá su brazo por

I I

I

debajo del codo del paciente y hará girar en rotación externa el brazo contrario, mientras ejerce presión entre las escápulas, hacia abajo. De este modo podrá mover horizontalmente y con facilidad los brazos y el tronco.

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I

Primera disociación igual que la anterior y con rotación externa de caderas, rodillas en flexión y talones hacia dentro.

49 ...----------···-··-········----...-----------11.2

Sobre los codos (puppy). Corno en la posición U.O, pero con apoyo de antebrazos flexionados, con extensión de la mitad superior del tronco. Se puede facilitar con · percusión estimulante en mentón y frente. De lograrse se flexiona y levanta la cabeza nuevamente. Se desplazarán pesos de un brazo a otro por percusión lateral del cinturón escapular. Estos ejercicios pueden practicarse sobre una tabla o balancín. Una vez dominada la postura se procurará distribuir el peso en un lado y otro con el fin de mantener un brazo libre para actuar.

Il.2a Posición de puppy con las rodillas flexionadas y los talones hacia dentro.

-------·····-·····--···-··-----+-----------------·-···--···--·----1 Il.3

Como la 11.2, pero con elevación sostenida de una cadera, flexión hornolateral de la pierna contraria; la cabeza voltea levemente hacia esta cadera.

50 II.4

Posición de puppy con los brazos en extensión; es posible aplicar percusión estimulante en músculos paravertebrales.

i 11.5 !

Como la II.4, pero con los brazos extendidos en rotación externa a lo largo del cuerpo.

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II.6

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Como la anterior, pero con rodillas flexionadas y tracción de brazos hacia atrás facilitando la extensión del tronco y la cabeza .

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51

m.o Posición para inhibir los reflejos desde la posición de asiento sobre los talones que están rotados hacia adentro y el pie en flexión plantar (indicada en caso de fuerte patrón extensor de las piernas), espalda y brazos en extensión.

ID.l Levantar los talones y la pelvis, para disminuir la actitud postura} flexora de las caderas (puede aplicarse percusión facílítadora sobre glúteos).

m.i» Como la 111.1, pero con flexión de caderas y tronco hasta que los brazos y el mentón se apoyen.

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52 1

111.­i

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· Como la 111.0, pero con extensión de tronco y brazos colgando en rotación externa a lo largo del cuerpo.

m.3 A partir de la posición III.O se

apoyan los brazos y se coloca una pierna en extensión hacia atrás.

IV.O Esta posición se logra a partir de la 11.2 puppy, provocando una reacción anfibia al elevar una cadera para flexionar espontáneamente una pierna sobre la que se desplaza el peso del cuerpo. Se mantiene la cabeza levantada por medio de percusión en el mentón hasta que los brazos estén en extensión, adquiriendo la postura 111.3 en la que se realizan balanceos en todas direcciones. Para inhibir un patrón flexor simultáneo se mantienen ambos pies en flexión plantar. En la posición IV se procurará mantener la cabeza levantada, las caderas en abducción, los pies juntos en flexión plantar y los , talones hacia dentro.

53 IV.l Como la posición anterior, pero desplazando el peso hacia delante y hacia atrás con la cabeza tanto en extensión como en flexión.

IV.2 Como la IV .O con extensión de una pierna hacia atrás sobre el plano de apoyo.

IV.3 Como la anterior, pero con extensión de la cadera.

54 V.O De rodillas, haciendo presión sobre los glúteos a partir de la posición III.O para llegar a la V.O, desplazando peso hacia delante y hacia atrás.

V.l Otra opción para lograr la posición de rodillas es a partir de la posición U.O, levantando al paciente, que tiene los brazos apoyados sobre los hombros del fisioterapeuta.

V.2 A partir de la posición se flexiona una pierna hacia delante con abducción y rotación externa. No debe flexionarse la cadera de la pierna en apoyo.

-.

55

V.3

A partir de la V. 2 se apoya hacia delante una pierna con el pie en flexión plantar.

V.4 A partir de la V.3, el paciente se sienta sobre un talón.

VI.O Caderas en abducción, piernas muy flexionadas, plantas de los pies opuestas entre sí. En caso necesario se traccionan los hombros hacia atrás. Los brazos se apoyarán hacia delante o en rotación externa hacia atrás.

56

¡VI-1. ----·· ·-,.---

--- -�- ------------

En sedestación con las piernas colgando, mueve alternadamente un brazo; el otro se apoya lateralmente con articulación de manos y dedos en extensión. Con sincronía, se realiza un desplazamiento alternado del peso o derecha e izquierda.

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VJ.2 Giro del tronco en sedestación, con apoyo de ambos brazos lo más atrás posible hada el mismo lado.

Vl.3 A partir de la VI. l se flexiona una pierna, la cual descansa sobre el plano, al mismo tiempo hay que evitar la caída hacia atrás. Luego se coloca el pie, con abducción en la cadera sobre la otra rodilla.

57 VI.4 A partir de la sedestación con las piernas colgando se extiende una rodilla. El fisioterapeuta fija el hombro homolateral para impedir ¡ la extensión de la cadera. Como · · disociación se hace flexión dorsal del dedo grueso (primer ortejo) del pie.

VI.5 Sedestación con las piernas en abducción y extensión con el tronco inclinado hacia delante y sin que se desvíe hacia atrás; los brazos en extensión hacia adelante.

VI.6 Primera opción para la bipedestación. Acción de levantarse del taburete. Las manos y los brazos en extensión se apoyan sobre los hombros del fisioterapeuta.

­­·­­··­­­­­­­­­­­

58 VI.7 Segunda opción para la bipedestación. El peso se desplaza hacia los pies, que están ligeramente en rotación hacia fuera. Caderas y rodillas están flexionadas en ángulo recto.

VI.8 En cuclillas con abducción y rotación externa de piernas (en caso de patrón flexor, aducción de las piernas). Pies totalmente apoyados en el suelo (evitar los dedos en garra). El fisioterapeuta se sitúa detrás del paciente, sostiene muslo y pierna a nivel de la rodilla, con presión anteroposterior, para facilitar la extensión de ésta mientras ayuda al paciente a incorporarse, quien ha de dejar caer su peso sobre el reborde externo del pie. Por presión hacia delante se ponen las caderas en extensión.

La segunda opción para lograr la bipedestacíón es a partir de esta posición con las manos apoyadas hacia delante. Las manos permanecen apoyadas durante la extensión de la rodilla. Se facilita la extensión del tronco por tracción de la pelvis hacia atrás. Finalmente se eleva la cabeza.

59

I VD.O ¡

Bípedestación en posición de marcha, mientras que el peso descansa sobre la pierna adelantada, ambas caderas se extienden apoyando los talones sobre el suelo.

VU.l A partir de la VII.O se eleva la pierna posterior con flexión de la rodilla con la cadera en extensión, la cual se presiona para evitar que se flexione.

VII.2 Sustentación sobre una pierna. El pie de la pierna flexionada descansa sobre la rodilla de la pierna de apoyo. El peso debe desplazarse hacia delante para evitar la posición de pie equino de la pierna de apoyo.

VD.3 A partir de la V.2 se desplaza el peso sobre la pierna en flexión, apoyada hacia delante. Si el paciente se incorpora desde esta actitud postural, es preciso poner en extensión la cadera y la rodilla de la cadera de la pierna retrasada.

60 Vll.4

Desde la actitud postura) final o de la posición inicial de inhibición de reflejos VII.2, el fisioterapeuta efectúa la flexión dorsal intensa del pie de la pierna libre, que se encuentra en flexión hacia atrás, flexiona esta pierna hacia delante, y con esta positiva reacción de apoyo logra que toda la pierna se ponga en extensión, de tal forma que se asiente el talón.

Vll.5

En pacientes predominantemente hemipléjicos se parte de la posición de marcha para llevar hacia arriba en rotación externa el brazo afectado, con el fin de compensar la flexión lateral. En esta actitud postura! se practica la enseñanza de la marcha.

TÉCNICAS ESPECIAL.ES DE MANEJO EN EL HEMIPL&JICO A continuación se describen las técnicas propuestas para el paciente con hemiplejía en sus diferentes etapas. En la etapa de hipotonía con hemiplejía, que generalmente corresponde a la fase íntrahospitalaria, es necesario apli­ car técnicas especiales para el manejo postural, con el fin de romper patrones de espasticidad, así como facilitar su manejo.

61 1. Es importante prevenir contracturas al flexionar cadera y rodillas, para evitar las úlceras por compresión de la pierna y pie. Al paciente, estando recostado sobre el dorso, se le. debe colocar un almohadón debajo de la pelvis del lado afectado, lo suficientemente largo para apoyar la cara externa del muslo impidiendo la rotación externa de la pierna; si hay demasiada extensión o supinación del tobillo se puede colocar una tabla contra el pie para permitir la dorsíflexíón y la inversión.

¡ z.

Esta posición será útil en el uso del cómodo (lo que en la bibliografía se refiere como "chata") durante las actividades de higiene del paciente; asimismo, se estarán poniendo en función los siguientes músculos que le servirán en sus actividades de traslado y en su rutina de rehabilitación [glúteos, abdominales, cuadriceps, abductores) al flexionar la pierna afectada y colocar el pie apoyado sobre la cama, se. flexionará la pierna sana colocando el pie de manera paralela del afectado. Se fijarán los dos pies con una mano y se solicitará al paciente que levante la pelvis y luego se coloca el cómodo debajo de ésta; debe mantener las piernas flexionadas, si el pie afectado no se mantiene en la posición inicial y se desliza, el paciente puede sujetarlo con el pie sano.

62 3. Para prevenir la retracción del hombro debe estirarse el brazo colocándolo a lo largo del cuerpo sobre un almohadón, un poco más alto que el tronco, poniendo la mano estirada sobre el almohadón en supinación contra el borde externo del almohadón, con la cabeza lateralmente hacia el lado sano y el hombro afectado sobre el almohadón lo más adelante posible.

---------------·-···-··-

El objetivo principal del tratamiento es mejorar el tono y la coordina­ ción, obteniendo reacciones activas normales del lado afectado como res­ puesta a la movilización. Estas reacciones indican la capacidad del paciente para realizar los mismos movimientos en forma activa y el enfoque del tratamiento es inhibir los patrones de movimiento anormales, porque no se debe admitir como patrones normales a los anormales. Fisioterapia en la etapa flácida Se presenta desde el inicio con una duración de algunos días hasta varias semanas e incluso más. El paciente carece de patrones anteriores de movimiento y desconoce la existencia del lado afectado.

63 1.

!Para rotaciones de decúbito dorsal i a lateral. Las manos entrecruzadas al frente con el pulgar afectado por I encima de la mano sana, levantar las manos por encima de la cabeza y se llevan abajo, se realiza flexión de codo, se llevan las manos al tórax, arriba, adelante, y a ambos lados. ·1

Con las manos en la misma posición se lleva la pelvis del paciente a decúbito lateral, cuidando de mantener el hombro afectado siempre adelante, con lo que se logra un patrón inhibitorio reflejo.

Movilización de cintura escapular En decúbito dorsal o lateral sobre el lado sano, para realizar elevación indolora del brazo, el terapeuta sostiene el brazo del paciente con el codo extendido y en rotación externa, utiliza ambas manos para moverlo hacia arriba, adelante y abajo, evitando la retracción escapular; la cabeza del paciente se flexiona sobre el lado sano.

64 Otra forma es extender el brazo con rotación externa encima de la cabeza, para lo cual se pide al paciente que rote a decúbito lateral y ventral, cuerpo contra brazo; utilizando la rotación el paciente contrarresta activamente la espasticidad flexora.

En decúbito dorsal con flexión de pierna (sin abducción) y procurando tener el pie en dorsiflexión e inversión, ya sin resistencia se extiende lentamente el pie pidiéndole al paciente que no deje caer la pierna o que la empuje contra la mano del terapeuta. Cuando la empuja con menos fuerza se le pide que flexione nuevamente hasta que sostenga y controle, revirtiendo el movimiento de flexión contra extensión. Evitar el apoyo de la mano sobre el pulpejo de los dedos. Durante toda la extensión mantener la dorsiflexión de pie y nunca levantar la pierna con la rodilla extendida, ya que aumenta la espasticidad extensora. Golpetear en la cara plantar del primer ortejo para facilitar la dorsíflexíón,

­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­,

65

-"---· ··········----·--r· -···············-···--.··Para evitar····la circunduccíón en marcha ·

,

· ·-1

Se le ayuda al paciente a flexionar y extender la rodilla colgante, evitando la flexión de cadera, auxílíándolo para que deslice el pie sobre el piso, manteniendo su dorsíflexíón y pronación.

I Con el pie sobre la camilla y rodilla en flexión se le aduzca la pide que pierna y rote la pelvis hacia delante sobre el lado afectado y se le ayuda a hacerlo, obteniendo extensión de cadera con rodilla en flexión, éste es un patrón muy requerido para caminar.

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La misma posición tocando la pared con el borde interno del pie [ afectado; se practica una flexión 1 y extensión aisladas de rodilla, moviendo hacia arriba y hacia abajo, lo cual ayuda a una dorsíflexíón de los dedos.

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66 Equilibrio del tronco El terapeuta se coloca del lado afectado del paciente, levantándole la cintura escapular por debajo de la axila con el brazo abducido en rotación externa, codo, muñeca y dedos extendidos. Con la mano sana elevada, se inclina el paciente hada el terapeuta y luego hacia la posición media realizando flexión lateral de la cabeza hacia el lado sano. Apoya el brazo extendido al sentarse.

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El terapeuta levanta la cintura escapular sosteniéndola en la axila, la mano del paciente se coloca a un costado en extensión y rotación externa; se le pide que mueva el tronco hacia el lado afectado, manteniendo el codo en extensión completa, se aplica presión en el hombro hacia abajo para aumentar la actividad extensora y la estabilidad, se le pide que realice movimientos selectivos de codo, así como flexión y extensión completa.

Fisioterapia de la etapa espástica Se desarrolla poco a poco principalmente en los músculos flexores de los miembros superiores y los extensores de los miembros inferiores, aumentando con la actividad y el esfuerzo durante los primeros 18 meses. Los músculos más afectados son los depresores de la cintura escapular y el brazo, así como los fijadores y retractores de la escápula, flexores laterales del tronco, aductores, rotadores del brazo, flexores y pronadores de codo, flexores de la muñeca y aductores y flexores de los dedos. En la pierna: los extensores de cadera, rodilla, tobillo y los invertores del pie.

67 ....­­­­­­­­­·­·­­·­­­­, Tratamiento en posíci.ón sedente y de bipedestaci.ón El paciente se sienta entre dos camilla) sillas y se desplaza hacia ambos extremos haciendo transferencia de peso hacia el fado afectado. Debe hacerlo todo con tronco, brazos hacia adelante y manos entrelazadas.

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Lo anterior facilita el control de la pelvis, la rotación del tronco y la elongación del lado afectado, especialmente cuando se mueve hacia ese lado. Para facilitar el control de la abducción y aducción en la posición sedente, se coloca en posición de sentado con rotación hacia delante de la pelvis, manos entrelazadas y el terapeuta le ayuda a elevar la pierna y cruzarla sobre la sana; una vez logrado esto, el paciente sujeta la rodilla con las manos.

Para inhibir el patrón extensor cuando el paciente levanta la pierna, el terapeuta coloca su mano debajo del pie en dorsíflexíón, mientras se le solicita que no haga presión hacia abajo. Lo mismo sucederá cuando se retorne la pierna. Los brazos deben estar bien estirados hacia delante y las manos entrelazadas y no debe mirar hacia abajo.

68 _,.,__ --·····-·. ¡--· ,---------! Para facilitar el control, el terapeuta

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puede sujetar los brazos y presionar la rodilla contra el suelo, mientras se le pide al paciente que incline el tronco hacia el frente, se enderece y haga lo mismo, pero hacia el lado afectado.

Con el tronco indinado hacia delante intentará levantarse en las diferentes etapas de este movimiento y de igual forma al sentarse sobre una silla o camilla a las que gradualmente se les reducirá la altura.

[s;desplazará al borde de la camilla

moviendo las caderas hacia delante con apoyo de su propio brazo el cual coloca en la parte inferior de la espalda.

El terapeuta se colocará junto al I lado afectado y pedirá al paciente que mantenga en alto la cabeza, porque mirar hacia abajo hace difícil la extensión de las caderas.

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69 ,------···-···---·--------,.-------Cuando el paciente haya apoyado todo su peso sobre la pierna afectada, se le pide que separe del suelo el talón del pie sano, para comenzar a hacer equilibrio sobre la pierna afectada.

Se continúa con pasos muy pequeños y sucesivos hacia delante y atrás con el pie sano.

El terapeuta coloca su mano debajo de la planta del paciente, levanta los dedos y efectúa una dorsíflexíón del tobillo, mientras permanece parado sobre el talón. Lo anterior se realiza hasta que no se percibe presión y se facilita la dorsiflexíón en un rango mayor y la transferencia del peso hacia delante para dar un paso con la pierna sana. Se debe evitar la hiperextensión de la rodilla.

Se realiza movilización de la pelvis hacia delante sobre la pierna derecha afectada, se previene la hiperextensíón de la rodilla. Los brazos en extensión con rotación externa de muñeca y extensión con abducción de dedos, para inhibir la espastícídad flexora del brazo; se le pide que mueva el tronco contra los miembros.

70 Fase de estación de pie Cuando se encuentra en la posición de efectuar un paso, se le pide que mantenga su peso y que haga equilibrio sobre la pierna afectada con el pie sano por delante. Entonces debe transferir su peso hacia delante sobre el pie sano, dejando la pierna afectada detrás con el talón sobre el suelo. Se deben practicar pequeños movimientos aislados de la rodilla, alternando flexión con extensión para asegurar la movilidad de la pierna con la que apoya el peso, posteriormente, se darán pequeños pasos hacia delante y hacia atrás, pero sólo toca el suelo ligeramente con el pie sano y también durante la marcha.

Fase de balanceo Antes de efectuar un paso hay que ayudarlo a liberar la rodilla y flexionarla ligeramente, con · pelvis descendida y llevar la rodilla en flexión hacia delante y se mantendrá la extensión de la cadera.

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·----------------------··-··-

Etapa de recuperación relativa

Aquí se encontrarán los pacientes levemente afectados con ligera espasticidad, marcha independiente y con la capacidad para integrarse a la actividad laboral y comunitaria. No obstante, pueden tener un aumento transitorio de la espasticidad.

71 Tratamiento para la marcha

Son necesarios los movimientos selectivos de la rodilla y de dorsíflexión y flexión plantar del tobillo y dedos del pie, así como el equilibrio en posición de pie­sobre la pierna afectada como reacción postural protectora. El ejercicio sugerido consiste en transferir el peso suficiente hacia delante sobre la pierna afectada; el paciente debe guiar con la rodilla y mantener la cadera descendida y efectuar pasos hacia delante y hacia atrás; la pierna se puede mantener móvil dejando que coloque el pie afectado sobre un pequeño deslizador y practique a hacerla rodar con movimientos de cadera hacia delante, atrás y a los costados. El deslizador se puede mover con el pie sano para mejorar las. reacciones de equilibrio. El deslízador se utiliza para movimientos de flexión de rodilla en posición sedente.

De pie con las piernas cruzadas para apoyar el peso de la pierna afectada y reacciones de equilibrio (se practica la rotación de pelvis) .

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72

En la terapia ocupacional (TO) deben evitarse el esfuerzo y el estrés en el paciente, ya que esto aumenta la espasticidad y se producen reacciones asociadas, así como patrones anormales; también es importante, durante las primeras etapas, hacer conciencia en el paciente acerca de su brazo y su mano y que aprenda a sentirlos y reconocerlos como parte suya. Por tanto, la TO, en lugar de pedir un movimiento "voluntario", debe trabajar primero para que el movimiento sea más "automático", es decir, un movimiento que ocurra sin que el paciente deba pensarlo; la prensión ma­ nual es posible con el codo flexionado en pronación y la liberación sólo con supinación y supinación de codo. Por ejemplo: un paciente puede elevar el brazo extendido por encima de la cabeza y sostener un cepillo, pero cuando flexiona el codo para usarlo no puede mover el brazo para cepillar el cabe­ llo o cuando intenta moverse deja de sostener el cepillo. Lo anterior ocurre por su incapacidad para disociar los patrones totales de flexión o extensión. En estos casos el tratamiento debe dirigirse principalmente a hacer que utilice la mano afectada como apoyo. Para tomar o soltar, a continuación se mencionan algunas actividades que el paciente debe realizar:

a) No debe controlar las reacciones asociadas mientras frota el brazo afectado con la mano sana. b) La mano afectada debe descansar sólo ligeramente sobre la cabe­ za y golpear su cabello ligeramente como si lo estuviera peinando o alisando. e) Tener control de las reacciones asociadas, utilizando la mano normal mientras se deja la mano afectada apoyada sobre la mesa, hacia de­ lante y abierta (con gis se marca la posición de la mano afectada). d) La misma actividad mientras se escribe. e) De pie, frente a una mesa, realiza apoyo del peso sobre los brazos extendidos. f) Limpiar la mesa con el brazo afectado. g) Sentarse sobre la mesa recogiendo objetos con la mano sana y transfiriéndolos al lado afectado (rotación de la cintura escapular). Mientras transfiere objetos al lado afectado, se apoya sobre el brazo hemipléjico; las reacciones asociadas se inhiben a través del apoyo del brazo afectado. h) Realizar actividades bilaterales.ya que estos ejercicios permiten des­ arrollar juegos grupales, por ejemplo, empujar un rollo con las ma­ nos entrelazadas hacia delante; luego hacer el mismo ejercicio con una pelota. i) Mantener la mano afectada dentro de las marcas de gis mientras le­ vanta un objeto pesado, como una bolsa de arena con la mano sana.

73

TERAPIA OCUPACIONA1 EN El PAOENTE HEMP16/CO

j) Sostener un rollo de cartón con el brazo extendido mientras levan­ ta objetos con la mano sana. k) Dibujarse con la mano sana el brazo afectado sobre la mesa, tenien­ do la mano abierta sobre la mesa. Un campo especial en TO es el examen de la sensibilidad propiocep­ tiva, la cual se inicia con el estudio táctil, ya que en la hemiplejia muchos problemas motores se asocian con déficit sensitivo; por tanto, es importan­ te la mejoría de la diferenciación sensitiva como calor, frío, formas y textu­ ras, incluyendo diferentes pesos de los objetos. El entrenamiento percepti­ vo, vasomotor y lateralidad son importantes tanto en la terapia física (TF) como en la TO; debe trabajar con los mismos objetivos, es decir, desarrollar habilidades funcionales específicas en formas similares, las técnicas utiliza­ das en las dos áreas se presentan en forma separada. Las ventajas y desventajas del método son las siguientes:

Ventajas a) A lo largo de este capítulo hemos observado y analizado la técnica de Bobath, y nos hemos dado cuenta de la importancia y de las ventajas que podemos obtener a través de su manejo. b) El tratamiento inicia con posiciones de inhibición de reflejos, las cuales detienen la hipercinesia y disminuyen la espasticidad muscular, com­ ponentes que impiden el movimiento voluntario del enfermo; también se tienen como herramientas las posiciones facílitadoras, e) Otra ventaja es que puede aplicarse de forma individual y en grupo, además de que abarca todas las edades. d) Por otro lado, se cuenta con el apoyo de algunas herramientas para el manejo como es el caso de la pelota, los bastones, el patín o carretilla y el balancín, que además de ser de fácil uso, se adquieren a muy bajo costo. e) Es importante mencionar que se establecen escalas de valoración sen­ cillas de utilizar en la evaluación de los pacientes.

Desventajas a) Como en toda técnica, se descubrieron algunas desventajas que, por su importancia, deben mencionarse. b) En primer lugar se concluyó que es un tratamiento a mediano y largo plazos, con el cual no se pueden tener resultados inmediatos, ya que para obtener alguna respuesta de las posiciones puede uno tardarse mucho en una sola de ellas (tomando en cuenta el grado de espastici­ dad del paciente y si presenta reflejos anormales), no siempre será así en todos, lo cual no será favorable si el objetivo es lograr una respuesta rápida.

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CAP. 2. l>AÉTODO BOBATH

e) De acuerdo con la experiencia, se ha observado que en los casos en que hay una leve disminución del coeficiente intelectual, ésta no im­ pide un resultado favorable, pero la debilidad mental más intensa y los trastornos orgánicos del carácter de tipo grave pueden obstaculizar el tratamiento y poner en duda su éxito. d) Otro punto importante que debe considerarse es que el tratamiento se enfoca en la mejoría exclusivamente motora y deja a un lado el factor sensorial, lo que también es necesario para una mejor recuperación. e) Si bien es cierto que se menciona el manejo de la terapia ocupacional en el adulto hemipléjico, también hace falta un mayor enfoque de su manejo en los niños.

AOELAIDA BARRERA GONZÁLEZ AZUCENA MORALES FLORES LIRLED LIRA LóPEZ MARGARITA

U RBINA

GUERRERO

A continuación se mencionan las fechas más importantes que dieron lugar al surgimiento del método Doman­Delacato: • • • •

1955: Se establece el Centro de Rehabilitación de Filadelfia. 1963: Se crea el Instituto del Potencial Humano. 1966: Se funda el Instituto de Posgraduados. 1967: Se inicia la difusión del método Doman­Delacato,

Carls Delacato así como Glen y Robert Doman, autores de este mé­ todo, crearon El perfil del desarrollo y fundaron el Instituto del Potencial Humano, basados en la teoría del doctor Temple Fay, donde la ontogenia

recapitula la filogenia.

El perfil del desarrollo surge como una necesidad de contar con un ins­ trumento para medir el nivel de desarrollo, y así determinar el grado de dis­ capacidad.

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CAP. 3. MÉTODO DOMAN-OEIACATO

Es una valoración en cuanto a la madurez del sistema nervioso central, que determina la edad neurológica y la compara con la edad cronológica. También permite ubicar al paciente con lesión cerebral, en el nivel del daño neurológico. y de este modo brindar un tratamiento oportuno, adecuado e individual. El perfil del desarrollo contiene seis columnas que evalúan seis funcio­ nes, de las cuales tres son motoras, y tres, sensitivas. Además, maneja siete niveles cerebrales de maduración de manera ascendente, que son: médula, puente o protuberancia anular, cerebro medio y corteza, la cual se divide en: corteza inicial, corteza temprana o primaria, corteza primitiva y corte­ za compleja (cuadro 3.1). El niño progresa a través de éstas en tanto entran en actividad las eta­ pas sucesivas más altas del cerebro. Cuadro 3.1. El perfil del desarrollo.

Nivl!'I cer�ral VII. Corteza complejo

Capacidad visual Lee polobros con ojo dominante y hemisferio dominante

Identifico símbolos visuales y letras por lo

VI. Corcezo primitivo

experiencia

'

v.

..•­....... Coreeza

temprano

... Diferencio símbolos vlsuoles, simples, similore$ pero diferénces

---·-···--·

-··«··-· IV. Corteza Inicio!

medio

Identifico objetos por el cacto, mediante uno mono compatible con el hemisferlo dominante

Uso uno pierna en una función h6bil, lo cual es compatible con el hemisferio dominante

Comprende 2000 palabras y oraciones simples

Distingue objetos por medios

Comino y corre con patrón cruzado completo

Comprende de 10 o 25 palabras y lo combinación de ellos

Diferencio tóccíl

Comino con brozas libres

-·----

Discrimino dos sonidos sicinificativos

Presento reflejo once lo luz

.,......,

Comprende vocabulario completo y oraciones adecuados con dominancia de un oído

Aprecio el decolle dentro de uno Percibe los contornos de objetos y personas

l. Médula

/1ovilidod

Comprende dos palabras

con�9.�?..