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CAPITULO 7: NEUROPSICOLOGIA DEL LENGUAJE I) Bases neuroanatomicas y funcionales del lenguaje. 1) Generalidades: el estudio del lenguaje y sus trastornos ayudaron a la neuropsicología y a los primeros programas de rehabilitación cognitiva. Lenguaje: sistema de comunicación simbólico manifestado por las lenguas que son sistemas estructurados de signos que expresan ideas. La expresión del lenguaje se da por palabras y escrituras. Existen diferentes niveles de mayor/menos complejidad: 

MONEMAS: primera articulación, contenido semántico (lexema), función gramática (morfemas)



FONEMAS: segunda articulación, menores sonido, lista cerrada. De su combinación surgen los monemas.



RASGOS PERTINENETES: tercera articulación, movimientos elementales del aparato bucafonatorio.

La regulación del lenguaje se lleva a cabo por los sistemas motores voluntarios en los que intervienen las vías piramidales y extrapiramidal. Sus lesiones generan la alteración del lenguaje/habla: DISFONIA DISARTRIA

Alteración de la voz, cambio de tonos, intensidad, timbre, duración Trastorno de la articulación del habla por alteraciones neuromusculares. Lesión del SNC

AFASIA

(disartria central) y en sistemas efectores del lenguaje (disartria periférica) Trastorno de tipo comprensivo/expresivo, consecuencia de una lesión cerebral en áreas

DISLALIA DISFEMIA

reguladoras del lenguaje. Trastorno de la articulación de fonemas. Trastorno de la elocución, bloqueo espasmódico que impide la emisión de la palabra.

DISGLOSIA

Tónica (repetición), clónica (sin fluidez). Trastorno de pronunciación, lesiones estructurales del órgano del habla. 2) Organización neuroanatómica del lenguaje: -1836 se atribuyó los trastornos del lenguaje a lesiones en el hemisferio izquierdo. -1861: Broca presentó las primeras evidencias de la afasia. Luego Wernicke identificó el lenguaje comprensivo en el lóbulo temporal izquierdo. Se pueden distinguir dos tipos de estructuras reguladoras del lenguaje: 1) COMPONENETES CORTICALES: origen del lenguaje como actividad simbólica, en la corteza cerebral (córtex asociativo). a) AREA EXPRESIVA: polo anterior del cerebro, lóbulo frontal (motivación lingüística y articulación verbal-escritura) b)

AREA

RECEPTIVA:

en

la

zona

posterior

del

córtex,

lóbulos

parietal/temporal/occipital. Se encarga de la regulación del lenguaje comprensivo: -Lóbulo temporal: el izquierdo se encarga de procesos de análisis/síntesis de los sonidos del habla, aquí está el área de Wernicke y Heschl que corresponde al área auditiva primaria, su función es la recepción de las palabras codificadas en áreas 1

multimodales del lóbulo temporal. El área de Wernicke dota de significado al lenguaje oral/escrito por un análisis fonológico/semántico que cambia la info auditiva en significado/palabras. -Lóbulo occipital: identificación visual de imágenes lingüísticas y análisis perceptivo de las palabras escritas/leídas. -Lóbulo parietal: 2 áreas, circunvolución supra marginal y angular (centro de la lectura), ambas integran multimodal la información sensorial, haciendo una comprensión del lenguaje lectoescritor. 2) COMPONENTES EXTRACORTICALES: permiten el proceso de elaboración del lenguaje oral/escrito de un modo fluido/preciso. a) Fascículo arqueado: interconecta las áreas de broca y Wernicke, dando sincronización al lenguaje comprensivo/expresivo. b) Tálamo: importancia en la regulación del lenguaje. Sus lesiones pueden provocar manifestaciones afásicas. c) Ganglios basales: interviene en la regulación de la fluidez del lenguaje oral y en la coordinación de secuencias motoras del lenguaje oral/escrito. d) Cerebelo: coordina la fluidez de los movimientos de articulación del lenguaje oral/escrito. Sus lesiones producen disartrias (habla escandida) e) Tronco encefálico: contiene las fibras motoras, responsables de dotar de gran nivel de alerta al organismo para la activación lingüística gracias a los centros de la formación reticular que alberga. 3) Procesamiento del lenguaje: dos posicionamientos teóricos, localizacioncitas y holísticos. El procesamiento del lenguaje auditivo se inicia en el lóbulo temporal. La audición de palabras tiene lugar en la circunvolución de Heschl, que antes la info es transmitida a áreas de asociación temporal (Wernicke) que da significado a los E auditivos para la comprensión del lenguaje oral. Para pronunciar palabras/oraciones la información debe ser procesada en Wernicke y transmitida por el fascículo arqueado a Broca donde la correcta articulación de los sonidos se transmite al área motora primaria del lóbulo frontal que permite los movimientos de los músculos bucafonatorio. Los modelos de Wernicke-Geschwid del déficit en el lenguaje según el área lesionada: -Lesión en Wernicke: dificultades para comprender le lenguaje escrito/hablado -Lesión en Broca: dificultades en articulación, habla lenta/dificultosa -Lesión en Fascículo Arqueado: altera la capacidad de repetir las palabras -Lesión en Circunvolución Angular: dificultades de lectura/escritura.

2

4) Lenguaje y neuroimagen funcional: en Wernicke se ve su importancia funcional como centro de lenguaje receptivo, pero la neuroimagen muestra una mayor activación del hemisferio izquierdo (bihemisferio). Se le restó importancia a Broca como centro del lenguaje expresivo. 1995: Fiez y Petersen propusieron una ruta dual del lenguaje: para decir una palabra conocida el circuito finaliza en Broca, pero para una tarea verbal compleja se sobre pasa a Broca y alcanza a la CPF y al área cingular. 5) Hemisferio derecho en el lenguaje: sus lesiones afectan a los componentes del lenguaje de tipo pragmático. Fernando Nottebohm confirmó que se producía una intervención del hemisferio derecho en la recuperación del canto después de una lesión en el nervio hipogloso izquierdo. Las principales funciones donde implica el hemisferio derecho en relación con el lenguaje son:  APROSODIA: melodía, rapidez, inflexiones del discurso lingüístico. En el hemisferio derecho, sus lesiones dan un lenguaje disprosódico.  PERDIDA DEL SENTIDO FIGURATIVO: sus lesiones dificultan la comprensión del significado implícito del lenguaje.  ASPECTOS EMOCIONALES: sus lesiones impiden la identificación adecuada de las señas mímicas, faciales o prosódicas del discurso lingüístico.  ALTERACIONES EN LA FLUIDEZ: sus lesiones provocan la utilización de pocas palabras o un predominio de verborrea.  TRASTORNOS LECTO ESCRITORES: sus lesiones provocan alteraciones en la visopercepción que restan eficacia/fluidez a ambas.  TRASTORNO DE FLUIDEZ VERBAL: sus lesiones pueden provocar disartria, lenificación del habla o alteraciones de la calidad de la voz. II) Patología del lenguaje 1) Trastornos del habla: son alteraciones del habla normal que afectan al grado, forma, intensidad, tiempo, cantidad, calidad o ritmo linguistico, dificultando el poder expresarse oralmente. A) DISFEMIA: altera la fluidez del habla, genera repeticiones de sílabas o palabras, y loqueos que interrumpen el discurso. Manifestaciones: 

Logofobia: necesidad de tener que hablar.



Balbismo: afecta los músculos de la cara (proximales), o a los brazos/piernas (distales).



Embolafasia: introducción de palabras/frases/muletillas verbales que son relleno de enmascaramiento del problema.

Modalidades de la disfemia: 3

 Tónica: interrupción del habla al COMIENZO del discurso  Clónica: repetición convulsiva/incontrolada de sílabas/palabras.  Mixta: alteraciones tónicas-clónicas del habla. B) DISARTRIA: lesiones el SNC. Modalidades:  Espástica: lesiones de la neurona motora superior. Provoca lentitud del habla y emisión de frases cortas, voz ronca, tono bajo y monótono.  Flácida: lesiones en la neurona motora inferior. Parálisis del músculo elevador del paladar.  Atáxica: afectación del cerebelo. Hipotonía, irregularidad de los movimientos oculares, disfunción faríngea, voz áspera/monótona.  Hipo cinética: frecuente en Parkinson. Debilitamiento, monotonía de la voz.  Híper cinética: lesiones del SN extrapiramidal. Produce efecto en las funciones motrices de respiración, resonancia y articulación de la voz. C) DISLALIA: trastorno de la articulación de palabras por lesiones periféricas: 

Funcionales: consecuencia de alteraciones funcionales de los órganos periféricos.



Audiógenas: defectos de articulación de fonemas debido a deficiencias auditivas como hipo acucia o sordera.

D) DISGLOSIA: lesión/malformación estructurales de los órganos del habla de origen no neurológicos. o

Labiales: alteración en forma, movilidad, consistencia o fuerza de los labios.

o

Dentales: alteración en forma/posición de piezas dentales.

o

Linguales: malformaciones de la lengua. Modalidades: -Anqiglosia: frenillo corto. -Macroglosia: lengua grande. -Glosectomía: extirpación de la lengua. -Parálisis de la lengua por parálisis del nervio hipogloso.

o

Mandibulares: consecuencia de alteraciones en el maxilar, desarrollo excesivo de la mandíbula inferior

o

Palatales: malformación estructural del paladar, se producirá rinolalia, con soplo nasal y ronquido faríngeo.

E) DISFONIAS: causados por un desorden vocal laríngeo o respiratorio.  Funcionales: uso inadecuado del control de voz, pueden ser de tipo psicógeno.  Orgánicas: defecto en el sistema fona torio y por traumatismo, factores hormonales, laringitis, nódulos de las cuerdas vocales o por traqueotomía. 2) Afasia: trastorno causado por lesión cerebral que afecta el procesamiento simbólico del lenguaje y se caracteriza por la presencia variable de trastornos de comprensión, expresión, denominación, fluidez y repetición. 4

A) DE WERNICKE: causada por lesión de la circunvolución temporal superior del hemisferio izquierdo. Características:  Comprensión del lenguaje afectada  Lenguaje fluido, híper fluido o logorréico, con parafasias y paragramatismo.  Errores de denominación  Trastorno en la repetición de palabras  Estructura fonética preservada  En casos graves tiene alexia y agrafía afásica  Anosognosia  Sin hemiplejia B) DE CONDUCCIÓN: lesión del fascículo arqueado y en la ínsula o de la circunvolución supremarginal, causa disociación e/ el córtex temporoparietal y la tercera circunvolución frontal. Manifestaciones: o

Repetición gravemente afectada

o

Reducción de la fluidez del lenguaje espontáneo

o

Entonación y articulación preservadas

o

Agrafia

o

Problema para la lectura en voz alta

o

Déficit de memoria verbal a cp y memoria auditiva verbal a lp

o

Comprensión audio lingüística preservada

o

No existe Anosognosia.

C) TRANSCORTICAL SENSORIAL: se produce como consecuencia de lesiones de la arteria cerebral media. Síntomas: 

Graves trastornos de la comprensión



Denominación alterada en la mayoría de los casos



Repetición preservada



Lectura y escritura afectada



Habla fluida aunque con circunlocuciones y jergafasia (inventa palabras).

D) DE BROCA: producida por lesiones de la tercera circunvolución frontal izquierda y de regiones próximas. Lesión en otras zonas del lóbulo frontal como el opérculo y la ínsula. Características: 

Reducción grande del lenguaje expresivo y la producción verbal.



La comprensión está mejor conservada que la expresión.



Problema para articular los sonidos del lenguaje.



Desintegración fonética.



Denominación pobre



Apraxia bucafacial



Hemiapraxia ideomotora de la mano izquierda 5



Hemiparesia



Hemiplejia derecha



Pobre comprensión del lenguaje escrito



Escritura paragráfica y disortográfica



Lectura/escritura afectada con dislexia profunda



Canto preservado



Paciente cc de su problema.

E) TRANSCORTICAL MOTORA: lesiones localizadas por delante o encima de Broca o el área motora suplementaria del lóbulo frontal izquierdo. Pueden provocar mutismo. Síntomas:  Adinamia verbal con baja drástica para hablar espontanea//  Pobreza de expresión escrita  Capacidad de repetición del lenguaje conservada  Comprensión audioverbal preservada  Lectura en voz alta preservada  Comprensión preservada del lenguaje escrito. F) TRANSCORTICAL MIXTA: afecta a grandes zonas del cerebro que rodean los centros más importantes del lenguaje. Manifestaciones:  Lenguaje espontáneo reducido y ecolálico  Comprensión alterada  Pérdida de capacidad para la lectura.  Repetición preservada  Denominación muy alterada  Agrafía  Hemiplejia  Hemianopsia G) GLOBAL: se produce por accidentes cerebrovasculares que causan daño masivo en el hemisferio izquierdo afectando a las áreas del lenguaje en torno a la Cisura de Silvio. Síntomas: o

Suspensión del lenguaje o habla no fluida

o

Comprensión alterada

o

Imposibilidad de leer y escribir

o

Alteración en la capacidad de repetición y de denominación

o

Afectación sensitivo-motor

o

Apraxia ideatoria e ideamotoras

o

Deterioro cognitivo global

H) OTRAS MODALIDADES:

6

-SUBCORTICAL: cuadros hemorrágicos originados en el interior del cerebro que causan afasia en dos zonas:  Del cuerpo estriado: lenguaje expresivo preservado y poco fluido con interrupciones y pausas; articulación lenta; comprensión preservada; repetición preservada; acompañamiento de anomia y parafasia.  Talámica: consecuencia de una hemorragia producida por el infarto talámico o por tumores o talamotomía. Alteraciones lingüísticas: mutismo inicial, recupera el lenguaje, anomia, comprensión y repetición preservada, y la lectura y escritura alteradas. -CRUZADA: consecuencia de lesiones en el hemisferio derecho, estando preservada la función del hemisferio izquierdo. Puede ser afasia de Broca o Wernicke. Manifestaciones:  Afasia expresiva con menos volumen verbal  Estereotipias  Parafasias fonémicas  Agramatismo  Jergagrafía  Comprensión lingüística preservada. -EN ZURDOS: el porcentaje de zurdos que presentan afasia como consecuencia de lesiones en su hemisferio izquierdo es menor que el de diestros. El 70% tiene localizados aquí sus centros del lenguaje, frente a más del 99% de los diestros. Suelen ser de intensidad moderada, con mejor pronóstico y déficit moderados en comprensión. 3) Alexias: alteración en la comprensión del lenguaje escrito causada por daño cerebral adquirido, siendo un síntoma frecuentemente asociado a los cuadros afásicos. Implican una desintegración fonética que altera la lectura en voz alta sin déficit en la comprensión. A) CON AGRAFIA: pérdida de capacidad para la lectura y escritura como consecuencia de lesiones de la circunvolución angular izquierda. Síntomas: o

Incapacidad para la lectura

o

Agrafia

o

Lectura con paralexias fonémicas

o

Lenguaje oral normal o alterado.

B) FRONTAL: lesiones que afectan el área 8 del lóbulo frontal. Manifestaciones: 

Disfunción del sistema ejecutivo



Agramatismo



Mala identificación de las letras 7



Deletreo malo



Palabras aisladas pueden reconocerse globalmente y la comprensión de frases esta alterada.



Acompañamiento de dislexia profunda

C) SUPERFICIAL: modalidad de alexia asociada a cuadros afásicos. Pacientes con incapacidad para reconocer las palabras directamente, solo pueden realizar una lectura fonológica utilizando relaciones de letra-sonido. Comprenden la palabra al pronunciar. D) PROFUNDA: trastorno adquirido de la lectura por causa de lesiones amplias del hemisferio izquierdo y se asocia a alexia fonológica. 4) Agrafia: dificultad adquirida para la escritura o el deletreo de palabras, se asocia a afasia y alexia, puede presentarse sin síntomas afásicos. Se da como consecuencia de lesiones en el lóbulo parietal superior o en el frontal izquierdo. A) POR EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL DERECHO B)

HIPERGRAFIA

CAUSADA

POR

ACCIDENTES

CEREBROVASCULARES:

alteración grave en el componente grafomotor y espacial, produciendo grafomimia. El problema causado por lesiones graves del hemisferio derecho que impiden la inhibición del acto gráfico. Se acompañan por agnosia. C) HIPERGRAFIA FRONTAL: necesidad imperiosa de escribir, con producción abundante e incomprensible. El sujeto tiende a la ecografía, mostrando una necesidad de reproducir por escrito todo lo que escucha.

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