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• Maria Gracia Pereda Ginocchio

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SEMINARIO INTEGRADOR 2014 NEUMOLOGÍA SERGIO RADO COVARRUBIAS MEDICINA INTERNA

1.- El agente etiológico más frecuente de la neumonía extrahospitalaria en adulto sano es: a) Haemophilus influenzae. b) Legionella pneumophila. c) Streptococcus pneumoniae. d) Klebsiella pneumoniae. e) Chlamydia pneumoniae.

2.- Son agentes patógenos de neumonía adquirida en la comunidad los siguientes, excepto: a) Streptococcus pneumoniae. b) Pseudomona aeruginosa. c) Mycoplasma pneumoniae d) Haemophilus influenzae. e) Legionella pneumophila.

3.- Mujer de 20 años de edad con neumonía adquirida en la comunidad. Antecedente de anemia falciforme e inmunizaciones para neumococo y Haemophilus. El germen atípico más probable es: a) Mycoplasma pneumoniae. b) Estafilococo coagulasa positivo. c) Estafilococo coagulasa negativo. d) Klebsiella pneumoniae. e) Pneumocystis jirovecci.

4.- La relación correcta entre los gérmenes que producen neumonía y la vía de infección es: a) Legionella neumophila / hematógena. b) Mycoplasma pneumoniae / microaspiración. c) Streptococcus pneumoniae / inhalación. d) Haemophilus influenzae / inhalación. e) SARS (Coronavirus) / inhalación.

5.- En un paciente con neumonía, la presencia de lesiones cavitarias en el pulmón es frecuentemente causada por: a) Legionella sp. b) Streptococcus pyogenes. c) Haemophilus influenzae. d) Streptococcus pneumoniae. e) Staphylococcus aureus.

6.- La formación de cavidades en el pulmón es una complicación característica de la neumonía causada por: a) Streptococcus pneumoniae. b) Legionella pneumophila. c) Bacterias anaeróbicas. d) Mycoplasma pneumoniae. e) Virus de la influenza.

7.- Varón de 32 años de edad que desde hace 5 días presenta tos con expectoración herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al examen: temperatura 38,5 °C, Pulso 105 por minuto, PA: 110/70 mmHg, soplo tubário en tercio medio de hemitórax derecho. Saturación de oxígeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento indicado es: a) Clindamicina. b) Cefalotina. c) Penicilina G sódica. d) Eritromicina. e) Azitromicina.

8.- Varón de 25 de edad, quien después de un episodio convulsivo presenta fiebre de 40°C , tos con esputo amarillento fétido y dolor pleurítico en base del hemitórax derecho. Al examen: Signos de condensación en la base derecha. ¿Cuál es el germen frecuentemente asociado a esta patología?: a) Cocos gramnegativos. b) Bacilos gramnegativos. c) Cocos grampositivos. d) Bacilos grampositivos. e) Anaerobios.

9.- Ante una neumonía intrahospitalaria por Pseudomonas, ¿Cuál es la terapia antibiótica a usar mientras se espera el estudio de cultivo y antibiograma?: a) Ciprofloxacina y cefuroxima. b) Amikacina y cefazolina. c) Penicilina y azitromicina. d) Ceftazidima y amikacina. e) Ceftriaxonay cefuroxima.

10.- En el adulto mayor, la vacuna contra neumonía por Streptococcus pneumoniae se debe aplicar cada ………… años. A. 5 B. 7 C. 3 D. 2 E. 10

NEUMONIA • Neumonía adquirida en la comunidad (extrahospitalaria) (NAC). • Neumonía intrahospitalaria (nosocomial) (NIH). • Neumonía asociada a ventilador. • Neumonía asociada a los cuidados de la salud. (HCAP)

NAC – ETIOLOGÍA EN PERÚ Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae . Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis. Virus. Legionella pneumophila *.

Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Lima: SPEIT, OPS 2009.

NIH - ETIOLOGÍA

NEUMONIA - ETIOLOGÍA

NEUMONIA - ETIOLOGÍA

NEUMONÍA – VIAS DE TRANSMISIÓN MECANISMO DE TRANSMISIÓN

GERMEN

Microaspiración

S. pneumoniae. H. influenzae.

Aspiración manifiesta

Anaerobios. Bacilos gram negativos.

Propagación hematógena

S. aureus. E. coli.

Aerosoles

M. tuberculosis. Hongos. Micoplasma, ChlamidiaLegionela. Coxiella burnetii Virus Micoplasma.

Por diseminación directa/contigüidad a partir de un foco extrapulmonar.

NEUMONIA-FACTORES PREDISPONENTES • Mayores de 65 años. • Patologías pulmonares crónicas: EPOC, bronquiectasias, etc. • Enfermedades crónicas: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, etc. • Hábitos tóxicos: tabaquismo o alcoholismo. • Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma, demencia, intoxicación etílica, etc.) o que alteren los mecanismos de defensa contra la aspiración/inhalación (ictus, enfermedades degenerativas, etc). • Tratamiento crónico con corticoides u otros inmunosupresores.

NEUMONÍA – CUADRO CLÍNICO SINTOMAS • • • •

Fiebre – escalofríos. Tos productiva o no. Disnea Dolor torácico.

SIGNOS  Taquipnea  Aumento de las VV.  Pectoriloquia áfona.

 Crépitos.  Roce pleural,

egofonía.

NEUMONIA – PATRONES RADIOGRÁFICOS PATRÓN

GERMEN

Neumonía lobar

S. pneumoniae, K. pneumoniae

Bronconeumonía

S. aureus, gram(-), Pseudomona.

Cavitación Neumonía intersticial

S. aureus, Klepsiela y otros gram(-), anaerobios, nocardia, hongos, TBC, parasitosis (E. granulosus) Virus, gérmenes atipicos.

NEUMONIA – PATRONES RADIOGRÁFICOS

NEUMONIA LOBAR

BRONCONEUMONÍA

NEUMONIA – PATRONES RADIOGRÁFICOS

NEUMONIA INTERSTICIAL

NEUMONIA MILIAR

NEUMONIA – PATRONES RADIOGRÁFICOS Neumonía por K. pneumoniae (Bacilo de Friedlander) •Abombamiento de las cisuras. • Necrosis pulmonar, derrame pleural y empiema.

NEUMONÍA – SEVERIDAD

NEUMONÍA – TRATAMIENTO PACIENTES AMBULATORIOS Previamente saludables y sin uso de atb los 3 meses previos

Presencia de comorbilidades o uso de ATB los últimos 3 meses

 Macrólidos.

 Fluoroquinolonas

 Doxiciclina.

 Betalactámico más macrólido

NEUMONÍA – TRATAMIENTO HOSPITALIZADOS

 Fluoroquinolona.

HOSPITALIZADOS EN UCI

 Betalactámico

 Considerar uso

más macrólido.

de ATB antipseudomona.

NEUMONÍA – TRATAMIENTO

NEUMONÍA – TRATAMIENTO

NEUMONITIS Y NEUMONIA POR BRONCOASPIRACIÓN • Introducción de cuerpos extraños o otras sustancias en las vías respiratorias. • Segmentos posteriores de los lóbulos posteriores y segmentos superiores de los lóbulos inferiores. • Anaerobios, Enterobacterias, S. aureus, S. pneumoniae H. influenzae.

Enfermedad de los legionarios • • • • • • • • • •

Síntomas Fiebre superior a 40 °C (70%) Escalofrios (70%) Tos seca (50%) Disnea (60%) Tos productiva (80%) Diarrea acuosa (50%) Cambios en el estado mental (50%) Dolor torácico pleurítico (40%) Náuseas y vómitos y/o dolor abdominal (20%) Menos frecuentes: Malestar, Mialgias, Cefalea, Hemoptisis, Somnolencia, Anorexia

Datos de exploración más frecuentes •Fiebre elevada (38,8-40,5 °C) •Hipotensión •Bradicardia relativa •Taquipnea •Auscultación respiratoria anormal •Alteración del nivel de conciencia. •Letargia/ agitación •Poco frecuentes. Síntomas relacionados con: Sinusitis, Celulitis, Pancreatitis, Peritonitis, Pielonefritis, Nefritis intersticial/insuficiencia, renal aguda, Bacteriemia y diseminación. d

Enfermedad de los legionarios • • • • • • • • • •

Datos de laboratorio Leucocitosis moderada (80%) Elevación de ALT (40%) Elevación de CK Alteraciones de la coagulación (CID) Trombopenia Proteinuria (40%) Hematuria microscópica (50%) Hipofosfatemia (25%) Elevación de LDH. Hiponatremia.

Manifestaciones radiológicas •Unilaterales en lóbulos inferiores (70%) •Bilaterales (30%) •Patrón intersticial (25%) •Patrón alveolar parcheado(50%) •Derrame pleural (30%).

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA PCV13

GRUPO DE RIESGO

PPSV23

CONDICIÓN SUBYACENTE RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN ✔

Enfermedad cardiaca crónica

✔

Enfermedad pulmonar crónica

✔

Diabetes mellitus

Inmunocompetentes

Denaje de líquido cefalorraquídeo Implantes cocleares Alcoholismo

✔

✔

✔

✔ ✔ ✔

Enfermedad hepática crónica

✔

Tabaquismo

Asplenia anatomica o funcional

Revacunación 5 años despues de la primera dosis

✔

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✔

Anemia falciforme/hemoglobinopatias Asplenia adquirida o congénita Inmunodeficiencia adquirida o congénita

VIH Enfermedad renal crónica

Sindrome nefrótico

Inmunocomprometidos

Leucemia Limfoma Cancer metastasico Inmunodepresión iatrogénica Transplante de organos sólidos Mieloma multiple

11.- Fisiopatológicamente en el Asma Bronquial encontramos: a) Disminución de resistencia de las vías respiratorias. b) Aumento de la insuflación pulmonar y del tórax. c) Aumento en el volumen espiratorio forzado. d) Aumento del flujo aéreo espiratorio. e) Aumento del diámetro de las vías respiratorias.

12.- En la reacción asmática aguda intervienen los siguientes mediadores, EXCEPTO: a) Leucotrienos. b) Óxido nítrico. c) Neuropéptidos. d) Histamina. e) Prostaglandina E2.

13.- Mujer de 18 años de edad, con antecedente de rinitis alérgica. Presenta tos y silbido de pecho en las noches. Al examen físico: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. Espirometría: VEF1/CVF 60%. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de asma bronquial?: a) TAC de tórax. b) Radiografía de tórax. c) Test de respuestas a corticoides. d) Test de respuestas al broncodilatador. e) Test de respuestas a vasodilatadores.

14.- Pacientes de 30 años de edad, con diagnóstico de asma bronquial, que presenta síntomas más de una vez por semana, pero menos de una vez al día. El diagnóstico correcto es: a) Asma intermitente. b) Crisis asmática. c) Asma Persistente moderada. d) Asma persistente leve. e) Asma persistente severa.

15.- El criterio para clasificar un cuadro clínico como asma persistente moderada es: a) Síntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. b) Flujo espiratorio máximo menor o igual a 60%. c) Síntomas nocturnos mayor a dos veces a la semana . d) Crisis que pueden afectar la actividad. e) Síntomas continuos.

16.- ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO es criterio de gravedad en crisis asmática?: a) Trastorno de conciencia. b) Presencia de sibilancias diseminadas. c) Cianosis. d) Acidosis hipercápnica. e) Presencia de pulso paradojal.

17.- Joven de 16 años de edad, con diagnóstico de asma aguda. Para evaluar el tratamiento, el parámetro más objetivo es: a) PEF (peak expiratory flow). b) Frecuencia cardíaca. c) Musculatura accesoria. d) Oximetría de pulso. e) Modificación de sibilancias.

18. -En el tratamiento del asma NO está indicado como medicamento de rescate: a) Cromoglicato de sodio. b) Salbutamol. c) Hidrocortisona. d) Epinefrina. e) Aminofilina.

19. -En el asma aguda, el fármaco utilizado en el tratamiento inicial es: a) Metilxantinas. b) Corticosteroides. c) Beta -2 agonistas de acción corta. d) Beta – 2 agonistas de acción larga. e) Anticolinérgicos.

20.- En el manejo del asma bronquial agudo severo, el manejo terapéutico debe incluir lo siguiente, EXCEPTO: a) Corticoterapia EV. b) Aminofilina EV. c) Dextrosa 5% EV. d) Adrenalina EV. e) Oxígeno húmedo.

ASMA “ Es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. Es definida por historia de sintomas respiratorios como: sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad junto con una limitación variable del flujo espiratorio.”

ASMA - PATOGENIA

ASMA - PATOGENIA

• • • • • • • •

CELULAS Mastocitos. Macrófagos. Eosinófilos. Linfocitos T. Células epiteliales. Fibroblastos. Neutrófilos. Neuronas.

MEDIADORES

             

Histamina. Leucotrienos Prostaglandinas. Tromaboxanos. PAF. Bradicininas. Taquicininas. Especies de oxigeno reactivo. Adenosina. Anafilotoxinas. Endotelinas. Oxido nítrico. Citoquinas. Factores de crecimiento.



  

EFECTOS Broncoconstricción. Exudación de plasma. Hipersecreción de moco. Cambios estructurales (Fibrosis, hiperplasia del musculo liso, angiogénesis, hiperplasia de la mucosa)

ASMA - PATOGENIA

ESTIMULOS QUE INDUCEN ASMA ALÉRGENOS

EJERCICIO

FÁRMACOS

ASMA INFECCIONES

Contaminantes

FACTORES LABORALES

ASMA DIAGNÓSTICO • Clínica. • Reversibilidad: Incremento del 15 % o mas del FEV1 tras dos inhalaciones de betaagonista. • Estimulación con histamina, metacolina hiperventilación con aire frio. • Eosinofilia, Ig E, hiperinsuflación en Rx de tórax.

ASMA - CLASIFICACIÓN

ASMA - CLASIFICACIÓN CARACTERISTICA

CONTROLADA

PARCIALMENTE CONTROLADA

Síntomas diurnos

No (2 ó menos/semana)

Más de 2 veces /semana

Limitación de actividades

No

Alguna vez

Síntomas nocturnos No

Alguna vez

Necesidad de tratamiento de rescate

No (2 ó menos/semana)

Más de 2 veces /sem

Pruebas de función pulmonar (PEF o VEF1)

Normales

< 80 %

Exacerbaciones

Ninguna

1 ó más por años

NO CONTROLADA 3 o más hallazgos presentes en el asma parcialmente controlada en alguna semana.

1 en alguna semana

ASMA - TRATAMIENTO FÁRMACOS CONTROLADORES

FÁRMACOS DE RESCATE

•

Glucocorticoides inhalados.

•

Beta 2 agonistas de acción corta

•

Antileucotrienos.

•

Anticolinérgicos..

•

Beta agonistas de acción prolongada.

•

Teofilina.

•

Teofilina.

•

Cromonas.

•

Omalizumab.

•

Glucocorticoides sistémicos

Revisar respuesta Síntomas. Exacerbaciones. Efectos secundarios. Satisfacción del paciente. Función pulmonar

Evaluarr

Diagnóstico. Control de síntomas. Factores de riesgo. Técnica y adherencia del inhalador. Preferencia del paciente

Ajustar tratamiento

Medicación. Estrategias no farmacológicas. Tratar factores de riesgo modificables.

PASO 1

PASO 2 BAJAS DOSIS DE CST INH

Considerar bajas dosis de CST - INH

Antagonistas de receptores de leucotrienos / bajas dosis de teofilina

BETA – 2 AGONISTAS (SABA) CUANDO SEAN NECESARIOS

PASO 5 PASO 4

PASO 3 DOSIS BAJAS MEDIAS / DOSIS DE ALTAS DE CST INH/ CST INH/ LABA LABA Dosis medias / altas de cst o dosis bajas de cst + antileucotrieno (o + teofilina)

Dosis altas de CST INH + antileucotrieno o teofilina

Anti Ig E

Adicionar bajas dosis de CST oral

SABA CUANDO SEAN NECESARIOS O BAJAS DOSIS DE CST INH / FORMOTEROL

CRISIS ASMÁTICA

CRISIS ASMÁTICA EVALUACIÓN DEL PACIENTE ¿ ES ASMA? /FACTORES DE RIESGO PARA ASMA MORTAL / SEVERIDAD

LEVE O MODERADA Habla en frases, prefiere sentarse que echarse, no agitado, FR incrementada, no uso de músculos accesorios, FC 100 -120 x´, Sat O2 90 -95 %, PEF > 50 %.

INICIAR TTO SABA 4-10 puffs c/20’ x 1 h.. Prednisolona: 1mg/kg . max 50 mg. O2 para mantener Sat O2 (94-98 %.

SEVERA Habla en palabras, se encorva hacia adelante, agitado, FR > 30, uso de músculos accesorios, FC >120 x´, Sat O2 < 90 %, PEF < 50 %.

EMPEORA

PELIGRO DE MUERTE Somnoliento, confundido, tórax silente.

TRASFERIR A UNIDAD DE EMERGENCIA Mientas espera SABA, O2 y corticoides sistémicos.

EMPEORA

Continuar tratamiento con SABA Evaluar respuesta a la hora MEJORA

EVALUACIÓN PARA EL ALTA Síntomas mejoran, no necesidad de SABA PEF mejora (60 -80%).. Sat O2 > 94 %. Recursos en casa adecuados

TRATAMIENTO SABA. Prednisolona VO (5-7 d) Fármacos controladores Seguir en 2 – 7 días.. Verificar técnica de inh.

ASMA – PREDICTORES DE PARO RESPIRATORIO INMINENTE • • • •

Somnolencia / Confusión. Movimiento tóraco-abdominal paradójico. Tórax silente. Bradicardia.

21. -Varón de 27 años de edad, que desde hace dos meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis y pérdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado, crepitantes en ápice derecho. Radiografía pulmonar: infiltrado apical derecho. ¿Cuál es la conducta inmediata más apropiada?: a) Estudio de esputo para BK directo y cultivo. b) Aplicar PPD. c) Tomar biopsia de ganglio cervical. d) Realizar broncoscopía. e) Solicitar TAC pulmonar.

22.- Paciente varón de 60 años de edad, al examen presenta: estertores en parte superior de hemitórax izquierdo y a la broncoscopía se hallan bacilos ácido-alcohol resistentes. ¿Cuál es la terapia de elección?: a) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida. b) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina. c) Isoniazida, rifampicina y etambutol. d) Isoniazida, rifampicina y pirazinamida. e) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, kanamicina.

23.- El esquema de elección para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en el adulto no tratado previamente es: a) 2 HRSE/4R2H2. b) 2RHRZSE/4R2H2E2. c) 2HRZ/4R2H2. d) 2HRZE/4R2H2. e) 2HRZE/7R2H2.

24.- En el tratamiento inicial de la TBC pulmonar, ¿Cuál de los siguientes fármacos NO corresponde a los denominados de primera línea?: a) Cicloserina. b) Estreptomicina. c) Pirazinamida. d) Rifampicina. e) Etambutol.

25.- Varón de 22 años. Desde hace dos meses se encuentra en tratamiento con esquema I de tuberculosis pulmonar, con evolución clínica-radiológica favorable y controles de baciloscopía (+) al primer y segundo mes de tratamiento. ¿Cuál es la conducta más adecuada?: a. Agregar tres drogas al esquema I b. Agregar estreptomicina al esquema I c. Continuar un mes más la primera fase d. Cambiar a otro esquema e. Continuar el tratamiento y solicitar cultivo

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS

1. 2. 3. 4.

Radiológico Epidemiológico Inmunológico Bacteriológico

TUBERCULOSIS - TTO FARMACOS DE

FARMACOS DE

PRIMERA LÍNEA

SEGUNDA LÍNEA

Isoniacida

INYEC TABLES

Kanamicina Rifampicina

Estreptomicina

Amikacina Capreomicina

Cicloserina PAS Etionamida Amoxicilina A.Clavulánico Claritromicina Clofazimina

Pirazinamida

Ethambutol

Levofloxacina

Linezolid. Meropenem. Imipenem.

Moxifloxacino

Tioridazida

Dosis altas de isoniacida

FÁRMACOS ANTI TB DE 1ª LÍNEA CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS ISONIACIDA:

PIRAZINAMIDA:

Bactericida. Actividad intra y extra-celular. Muy barata y poco tóxica. De metabolismo hepático y excreción renal. Su absorción es óptima en ayunas.

Bactericida. Metabolismo hepático Alimentos no alteran su absorción. Actividad intracelular predominante.

RIFAMPICINA: Bactericida, de amplio espectro. Muy potente. Su efecto bactericida es inmediato: predominantemente esterilizante. De metabolismo hepático y excreción por heces. Su absorción es retardada por alimentos.

FÁRMACOS ANTI TB DE 1ª LÍNEA CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS ETAMBUTOL: bacteriostático a dosis convencionales. Gran capacidad de prevenir aparición de resistencia. Buena tolerancia. Metabolismo renal y hepático. Toxicidad ocular dosis dependiente. Usar con precaución en niños

ESTREPTOMICINA: inyectable Bactericida extracelular. Acción en PH neutro o alcalino. Toxicidad auditiva.

ESQUEMA PARA TUBERCULOSIS SENSIBLE SIN INFECCIÓN VIH • PACIENTES CON TB PULMONAR FROTIS POSITIVO O NEGATIVO. • PACIENTES CON TB EXTRAPULMONAR, EXCEPTO COMPROMISO MILIAR, DEL SNC Y OSTOARTICULAR. •PACIENTES NUEVOS O ANTES TRATADOS (REACIDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS)

TUBERCULOSIS -TTO TRATAMIENTO ESQUEMA PARA TB SENSIBLE 2HREZ/4H3R3 DURACION : 6 meses (104 dosis) FASES

DURACION

MEDICAMENTOS Y DOSIS (mg/kg)

Dosis máxima (mg)

1ª FASE

02 MESES (50 DOSIS)

Isoniacida (H) (100mg): 5 (4-6) Rifampicina (R) (300mg): 10 (8-12). Pirazinamida (Z) (500mg):25 (20-30) Etambutol (E) (400 mg) : 20 (15 -25)

300 600 2000 1600

2ª FASE

04 meses (54 dosis)

Isoniacida (H) (100mg): 10(8-12) Rifampicina (R) (300mg): 10 (8-12).

900 600

TUBERCULOSIS -TTO TTO PARA TB MILIAR, DEL SNC Y OSTEOARTICULAR PRIMERA FASE: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis). SEGUNDA FASE: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

TTO PARA TB E INFECCIÓN POR VIH PRIMERA FASE: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis). SEGUNDA FASE: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

TBC - RESISTENCIA • TB pansensible: Sensible a todos los medicamentos de 1ra linea. • Resistencia primaria: Se presenta en sujetos que nunca han sido sometidos a tratamiento antituberculoso. • Resistencia secundaria: Desarrollan resistencia durante el tratamiento. • Mono-resistente: resistente a un medicamento. • Poli-resistente: resistente a más de un medicamento pero sin criterios de MDR. • MDR: Resistencia simultánea a INH y RIF. • XDR: MDR + resistencia a fluoroquinolonas y aminoglucosidos.

FACTORES DE RIESGO PARA TBC-MDR  Contacto con PACIENTE TBC- MDR.  Inmunosupresión.  Recaída menor a 6 meses después de egresar como “curado” con el esquema uno.  Tener tbc crónica multitratada.  Ser personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía.  Ser estudiante de ciencias de la salud que realizan actividades en áreas clínicas y/o laboratorio y/o salas de necropsia...

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TBC-MDR • Interno o ex-interno de centro penitenciario. • Trabajador de un establecimiento penal. • Contacto de paciente fallecido con tuberculosis durante el tto. • Tratamiento previo particular y/o auto administrado. • Haber abandonado algún tratamiento antituberculoso. • Haber sido hospitalizado por más de 15 días y por cualquier causa. En los últimos dos años. • RAFA que obligó a modificar la dosis y/o a cambiar y/o a suprimir algún medicamento. • Ser contacto de paciente que fracasó a algún tto.

TUBERCULOSIS RESISTENTE –TTO ESQUEMA ESTANDARIZADO Paciente con factores de riesgo para TB MDR y que por su severidad no se puede esperar PS. PRIMERA FASE: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario. SEGUNDA FASE: 12- 16 meses (EZLfxEtoCs) diario ESQUEMA S EMPIRICOS Paciente con TB resistente según prueba rápida. Paciente con TB resistente con PS convencional solo para medicamentos de primera línea. Paciente contacto domiciliario con familia TB resistente y su estado de severidad no permite esperar PS. ESQUEMA INDIVIDUALIZADO

Paciente con TB resistente con PS convencional para medicamentos de primera línea y segunda línea. (18 meses para MDR y 24 para XDR)

Principales Efectos Adversos de los Fármacos Antituberculosos Isoniacida Rifampicina

Polineuritis, hepatitis, reacciones cutáneas Hepatitis, intolerancia digestiva, reacciones de hipersensibilidad

Pirazinamida Hepatitis, hiperuricemia, artralgias Estreptomicina Ototoxicidad, nefrotoxicidad, reacciones de hipersensibilidad Etambutol

Neuritis óptica

Etionamida

Intolerancia digestiva, hepatitis

Cicloserina

Psicosis, convulsiones, depresión

Kanamicina Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular. y Capreomicina PAS Intolerancia digestiva, reacciones de hipersensibilidad FluoroquinolonasIntolerancia digestiva, rash cutáneo, fotosensibilidad, cefalea, mareos, temblor

HEPATOTOXICIDAD • Hasta un 20% de los pacientes tratados con antiTBC tienen elevaciones leves, asintomáticas y transitorias de las transaminasas. • Suspender tto >>> transaminasas aumentan más de cinco veces con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas o hay aumento de la bilirrubina. • Hepatograma se normaliza >> administran nuevamente los fármacos en forma secuencial comenzando con rifampicina. luego isoniacida y luego de una semana pirazinamida (la de mayor frecuencia de hepatotoxicidad). Si la hepatotoxicidad fue severa no conviene agregarla. • Si aparecen síntomas o aumentan las transaminasas, se debe suspender la última droga administrada.

26.- El trasudado pleural se produce por: a) Aumento de la presión capilar sistémica. b) Disminución de la presión capilar pulmonar. c) Aumento de la presión osmótica del plasma. d) Aumento de la presión intrapleural. e) Disminución de la presión intrapleural.

27.- La causa más frecuente de derrame pleural trasudativo es: a) Tuberculosis pleural. b) Insuficiencia ventricular izquierda. c) Derrame paraneumónico. d) Pleuritis reumatoide. e) Pleuritis lúpica.

28.- Varón de 17 años de edad, contacto de TBC. Acude por dolor progresivo en hemitórax derecho desde hace 10 días y sensación de alza térmica. La radiografía de tórax muestra derrame pleural y el examen del líquido: proteínas de 5 g/dL (sérico: 7 g/ dL), DHL 300 mg/dL. ¿Qué tipo de líquido es y cuál es la conducta más adecuada?: a. Exudado / buscar etiología b. Trasudado / buscar etiología c. Exudado / drenaje torácico percutáneo d. Trasudado / drenaje torácico percutáneo e. Exudado / colación de tubo de drenaje

29.- Varón de 50 años de edad, con derrame pleural. En la toracocentesis se encuentra: líquido amarillo citrino, proteínas 4g/dL, glucosa 50mg/dL, polimorfonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de células neoplásicas. ¿Qué procedimiento solicitaría?:

a) b) c) d) e)

Biopsia pulmonar transtorácica. Biopsia pleural percutánea. Biopsia transtorácica con guía tomográfica. Broncofibroscopía. Biopsia pleural por toracotomía.

30.- Varón de 68 años de edad, con antecedentes de tromboembolia pulmonar. Presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis recurre y obliga a nueva toracocentesis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Carcinoma metastásico en pleura b. Infarto pulmonar c. Pleuritis tuberculosa d. Hemotórax idiopático e. Síndrome hipertensivo pleuropulmonar

31.- Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen: base de hemitórax derecho con signos de derrame pleural en la misma región. En el hemograma se encuentra leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a) Empiema. b) Hemotórax. c) Neoplasia bronquial. d) Micosis pulmonar. e) Sarcoma pulmonar.

32.- El diagnóstico bioquímico del empiema pleural se realiza sobre la base de los siguientes criterios, EXCEPTO: a) DHL menor de 1.000 mg%. b) Glicemia menor de 40 mg%. c) pH menor de 7,20. d) Proteínas mayor de 3g%. e) Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares.

33.- De las entidades citadas, ¿Cuál es la causa más común de quilotórax? a) Carcinoma. b) Linfoma. c) Iatrogenia quirúrgica. d) Traumatismo torácico. e) Congénita.

34.- Paciente varón de 17 años de edad previamente sano, interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria. Es llevado a emergencia y al examen se encuentra: pálido, polipneico con cianosis perioral, FC: 100 por minuto, T0: 36.8 0C, hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho. El diagnóstico probable es: a) Hernia diafragmática. b) Enfisema localizado. c) Neumotórax. d) Neumonía viral. e) Atelectasia.

35.- De las siguientes características clínicas, ¿Cuál no corresponde al neumotórax a tensión?: a. Ingurgitación yugular bilateral b. Ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado c. Desviación de la tráquea hacia el lado afectado d. Hipotensión arterial e. Desviación contralateral del mediastino

36.- Paciente de 30 años de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. ¿Cuál sería la actitud inmediata?: a) Insertar a catéter grueso en el espacio pleural. b) Traqueostomía. c) Toracotomía . d) Drenaje torácico. e) Vía endovenosa.

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL • Es el acumulado anormal de liquido en la cavidad pleural, que se producen cuando se alteran las fuerzas hemostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del espacio pleural, pudiendo ser: 1.- Seroso. 2.- Sangre. 3.- Linfa. 4.- Pus.

DERRAME PLEURAL

CRITERIOS DE LIGHT EXUDADO • Indice. P Pleur/ P sérica > 0.5 • Indice. LDH pleur/ LDH Sérica > 0.6 • LDH Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)

Otros criterios de exudado. • Colesten LP >60mg/dl. • Gradiente albúmina< 1.2gr/dl sérica/pleural. • Bilirrubina LP / Bilirrubina Sérica > 0.6.

Causas de Derrame Pleural Trasudativo • • • • • •

Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Síndrome Nefrótico. Cirrosis Hepática. Síndrome de Meig. Hidronefrosis. Diálisis Peritoneal.

Causas de Derrame Pleural Exudativos • • • • • • • • • • • • •

Paraneumónicos. Malignos. Tromboembolia Pulmonar. Pancreatitis. Abscesos Hepáticos y Subfrénicos. Peritonitis. Tuberculosis. Colagenopatias: LES, AR, etc. Por Medicamentos. Quilotórax. Uremia. Radioterápia. Sarcoidosis.

NEUMOTORAX

• Es la presencia de gas en el espacio pleural. traumático

Espontaneo primario

clasifica

A tensión

secundario

NEUMOTORAX

MANEJO DEL NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO

MANEJO DEL NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO

EMPIEMA Derrame pleural con:

• • • • •

pH menor de 7,20 Glucosa menor de 40 mg /l LDH mayor de 1000 UI/L LDH pleural/LDH plasmática mayor de 0.6 Presencia de gérmenes (en el Gram o en cultivos) • Proteínas mayor de 3.5 g/dl. • Proteínas pleurales/proteínas plasmáticas mayor de 0.5

EMPIEMA Causas Torácicas  Infección broncopulmonar.  Infecciones Postoperatorias  Traumatismos de tórax.  Punción pleural  Biopsia pulmonar percutánea.  Perforación esofágica o traqueal.

Causas extratorácicas • Cervicales: Focos orofaríngeos • Abdominales:  Abscesos subfrénicos  Pancreatitis agudas  Abscesos hepáticos • Diseminación linfática o hematógena.

37.- Varón de 25 años de edad, ganadero, procedente de Puno, con antecedente de tratamiento antituberculoso hace 8 años. Consulta por hemoptisis, pérdida de peso, tos, fiebre, esputo purulento, niega vómica, BK seriado negativo. En la radiografía de tórax: imagen cavitaria con masa y menisco aéreo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Quiste hidatídico complicado . b. Aspergiloma c. Reinfección tuberculosa d. Absceso pulmonar e. Bronquiectasia

38.- En relación a las micosis pulmonares, marque el enunciado INCORRECTO: a) Frecuentemente se acompaña de compromiso . pleural. b) Desarrollo lento. c) Exámenes radiológicos no suelen ser patognomónicos. d) Tendencia a cronicidad. e) Las pruebas serológicas no son específicas.

ASPERGILOSIS

ASPERGILOSIS

ASPERGILOSIS

HISTOPLASMOSIS • Infección primaria en huésped normal. • Infección en huésped inmunocomprometido: fiebre, consunción, disnea, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, sangrados digestivos, etc. • Infección en huésped con alteración anatómica pulmonar :Histoplasmoma.

HISTOPLASMOSIS

39.- La vómica es característica de: a) Absceso pulmonar. b) Bronquiectasia. c) Quiste hidatídico. d) Tuberculosis pulmonar cavitada. e) Aspergiloma pulmonar.

Enfermedad

TOS

SIBILA NCIAS

DISNEA

NEUMO NITIS

HEMOP TISIS

CRONIC IDAD

ASCARIS

+++

+++

++

+++

+

-

UNCINIARIASIS

+++

+++

++

++

-

-

Strongiloydes

+++

+++

++

+++

-

-

Larva migrans visceral

+++

+++

++

++

-

-

Toxoplasmosis

+

-

+++

+++

-

-

Entamoeba histolítica

++

-

+++

+++

-

-

Filariasis

++

++

++

++

-

-

Esquistosomiasis

++

-

++

++

-

+

Paragonimiasis

++

+

++

++

+++

+++

Equinococosis

+

-

-

-

++

+++

40.- Una joven con problemas emocionales llega a la Emergencia con un cuadro de tetania, y los gases arteriales revelan pH alto, PaC02bajo y Pa02 alto. El problema primario es alteración en: A. El flujo aéreo B. La ventilación/perfusión C. El movimiento del 02 y del C02 a través de la membrana alveolocapilar D. La regulación de la respiración E. El riesgo pulmonar

41.-¿Qué definición corresponde Insuficiencia Respiratoria Aguda? a) Incapacidad para proveer oxígeno. b) Incapacidad pulmonar para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. c) Incapacidad pulmonar para sostener el proceso aeróbico. d) Incapacidad para pasaje de oxígeno a la sangre. e) Incapacidad para el intercambio gaseoso.

a

42.- ¿Cuál de las siguientes entidades NO es causa de falla respiratoria por disfunción neuromuscular?: a) Miastenia gravis. b) Poliomielitis. c) Esclerosis lateral amiotrófica. d) Difteria. e) Herniación pontina.

43.- Varón de 65 años de edad, que ingresa por cuadro de neumonía basal izquierda y cuyos gases arteriales son: PaO2 45 mmHg, saturación de oxígeno 85%, PaCO2 30 mmHg. ¿Cuál de los siguientes mecanismos fisiopatológicos causaría la hipoxemia?: a) Trastorno neuromusculares. b) Hipoventilación. c) Disminución de la FiO2 ambiental. d) Desequilibrio Ventilación/perfusión. e) Alteraciones de la difusión.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA • Incapacidad del aparato respiratorio para mantener el intercambio gaseoso adecuado • PaO2 < 60 • PaCo2 >45 • PaO2/FiO2 < 200

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Clasificación Tipo 1 • Hipoxemica Tipo 2 • Hipercapnica Tipo 3 • Relacionada a evento perioperatorio Tipo 4 • Shock o hipoperfusión

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Clasificación

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS 1.- Disminución de la presión inspiratoria de oxigeno: • Menos frecuente. • Grandes alturas (alpinistas) o en el caso de una intoxicación por gases tóxicos. • Hiperventilación alveolar y, por tanto, con una hipocapnia.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS 2.- Hipoventilación alveolar • Disminuye el volumen minuto respiratorio. • Aumento de la PACO2 y una reducción PAO2 >>> incremento de la PaCO2 arterial. • Hipercapnia. • Causas: Enfermedades del sistema nervioso central y de los músculos respiratorios y las sobredosis de sedantes u opioides. • Puede corregirse si se incrementa el FiO2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS 3.- Alteración de la difusión pulmonar • Cuando aumenta el grosor de la membrana alvéolo-capilar o cuando disminuye el área de intercambio gaseoso (superficie alveolar o lecho vascular pulmonar). • EPID. • Hipocapnia y a una elevación en el volumen minuto respiratorio. • Se revierte fácilmente cuando se administra O2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS 4.- Alteración de la relación ventilación/perfusión

• En el pulmón coinciden áreas bien ventiladas, pero inadecuadamente perfundidas (cociente V/Q alto), con otras bien perfundidas pero mal ventiladas (cociente V/Q bajo). • Procesos que afectan, simultáneamente, a las vías aéreas de pequeño calibre y al parénquima pulmonar (EPOC, bronquiectasias o las neumopatías intersticiales). • Etapas evolucionadas >>> retención de CO2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS 5.- Corto circuito derecha izq. • Cuando determinadas áreas del pulmón tienen unidades alveolares que no se ventilan, pero que sí se perfunden (relación V/Q de cero). • Colapso o una ocupación completa del espacio alveolar: EAP, hemorragias alveolares, neumonías, atelectasias, fístulas vasculares, malformaciones cardíacas congénitas complejas o comunicaciones intracardíacas.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SINDROME DE DIESTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO ARDS

38.- ¿Cuál es el germen que con mayor frecuencia causa infecciones bronquiales agudas en pacientes ambulatorios con EPOC?: a) Klebsiella. b) Staphylococcus aureus meticilino resistente. c) Hemophilus influenzae. d) Mycoplasma pneumoniae. e) Chlamydia pneumoniae.

EPOC Bronquitis crónica • Traducción clínica de la afectación del árbol tráqueo-bronquial. • Se define clínicamente como la presencia de tos y/o expectoración durante más de 3 meses al año, dos años consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicarla. Enfisema • Se define en términos anátomo-patológicos. • Destrucción permanente de los espacios aéreos más allá del bronquiolo terminal. • Esta destrucción da lugar a la aparición de bullas, dificulta la circulación de la sangre dando lugar a hipertensión pulmonar y, en conjunto, altera el intercambio de gases.

Mecanismos potenciales de susceptibilidad a la EPOC

Efectos extrapulmonares de la EPOC

Clasificación de la EPOC basada en la espirometría

GOLD 2013

Clasificación de la EPOC

GRUPO

1ra elección

2da elección

Otros

A

Anticolinérgico de acción corta o beta 2 agonista de acción corta

Anticolinérgico de acción prolongada o beta 2 agonista de acción prolongada o Anticolinérgico de acción corta + beta 2 agonista de acción corta

Teofilina

B

Anticolinérgico de acción prolongada o beta 2 agonista de acción prolongada

Anticolinérgico de acción prolongada y beta 2 agonista de acción prolongada

Anticolinérgico de acción corta y/o beta 2 agonista de acción corta. Teofilina

C

CST inhalado + beta 2 agonista de acción prolongada o anticolinergico de acción prolongada

Anticolinergico de acción prolongada y beta 2 agonista de acción prolongada o cualquiera de los 2 + inhibidor de la fosfodiestersa 4

Anticolinérgico de acción corta y/o beta 2 agonista de acción corta. Teofilina

D

CST inhalado + beta 2 agonista de acción prolongada o anticolinérgico de acción

CST inhalado + asociación de 2 fármacos

Carbocisteina Anticolinérgico de acción corta y/o beta 2 agonista de acción corta. Teofilina

44.- Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, súbitamente presenta disnea acompañada de palpitaciones, diaforesis, hipotensión arterial. ¿Cuál es su diagnóstico probable? A. Angina inestable B. Neumonía nosocomial C. Sobre hidratación D. Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada E. Tromboembolia pulmonar masiva

45.- Varón de 65 años de edad, obeso, bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor torácico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por minuto, pulmones sin estertores patológicos. Corazón: ruido cardíacos rítmicos. Prueba de dímero D (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a) Osteocondritis. b) Infarto agudo de miocardio. c) Embolia pulmonar. d) Neumonía bacteriana. e) Insuficiencia cardíaca.

46.- En el embolismo pulmonar, ¿Cuál de las siguientes manifestaciones NO se presenta?: a) Dolor torácico. b) Cianosis. c) Disnea. d) Bradicardia. e) Tos.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Interrupción completa o incompleta de la corriente sanguínea arterial pulmonar por obstáculo circulatorio que conlleva alteraciones pulmonares y hemodinámicas, con riesgo elevado a muerte. • Los signos clínicos importantes se presentan cuando la oclusión afecta a más del 50% (rango del 25 – 75%) de la circulación pulmonar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SCORE DE WEELS PARA TEP

EKG - TEP • Taquicardia sinusal (característico) • Signos de sobrecarga derecha: inversión de la onda T, bloqueo incompleto de rama derecha. • Hipertrofia con sobrecarga de cavidades derechas • Patrón S1Q3T3 - signo de McGuinn-White (15-26%).

TEP- Rx TÓRAX • • • • •

Infiltrados, atelectasias subsegmentarias (infarto pulmonar). Derrame pleural. Elevación hemidiafragmática. Aumento del tamaño de una arteria pulmonar. Hiperclaridad pulmonar por oligohemia localizada (Signo de Westermark) • Aumento del tamaño de la arteria afectada y amputación d ela misma (Signo de Fleichner) • Opacidad parenquimatosa con base pleural (joroba de Hampton. • 10-15% de casos la radiografía de tórax es normal.

TEP- Rx TÓRAX

47.- ¿Cuál de las siguientes patologías es la causa más frecuente del síndrome de vena cava superior? A. Carcinoma papilar de tiroides B. Carcinoma broncogénico C. Bocio retroesternal gigante D. Teratoma mediastínico E. Timoma maligno

CAUSAS DE SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR NEOPLASIAS (90 %)

Cáncer de pulmón (85% ): Carcinoma epidermoide y de células pequeñas. Linfoma (no hodking) – En jóvenes. Timoma Neoplasias de células germinales mediastinales.

Tumores sólidos con metástasis a mediastino (más frecuente pulmón)

OTROS (10%)

Iatrogenia : Marcapasos, catéter venoso central, fibrosis vascular post radiación Enf infecciosas: Fibrosis mediastínica secundaria a TBC, sífilis, histoplasmosis, actinomicosis, aspergilosis, filariasis, nocardosis. Otros: fibrosis mediastínica, sarcoidosis, colangitis esclerosante primaria, aneurisma aórtico, trombosis, aumento de volumen de tiroides.

MANIFESTACIONES DEL SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR SINTOMAS •Disnea (54%) •Tos (54 %) •Edema en MMSS (46%) •Ronquera (17%) •Dolor torácico (15%) • Sincope. (10%) •Disfagia (9 %) •Cefalea.(9%) •Mareos (6% ) •Trastornos de visión (2%) •Hemoptisis •Nauseas.

SIGNOS • Edema facial (82 %) •Distensión venosa del cuello (63%) •Distención venosa d la pared torácica (53%) •Plétora (20%) •Cianosis (19%) •Estridor (4 %) •Confusión (4%) •Taquipnea •Sd de Claude Bernard Horner .

LOS SIGNOS Y SINTOMAS SE EXACERBAN EN DECUBITO DORSAL

CUADRO DEL SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

•Clínico •Rx de tórax: Mediastino ensanchado, derrame pleural der. (25 %) •TAC/RMN •Técnicas invasivas

48.- Varón de 22 años de edad, vive a 4.000 msnm. Ha llegado a Chimbote a vender ganado vacuno. Después de 8 semanas regresa a su pueblo. Al llegar presenta disnea, náuseas, vómitos y leve cianosis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Neumotórax espontáneo b. Neumonía bacteriana c. Tromboembolismo pulmonar d. Edema pulmonar de altura e. Neumonía por carbunco

MUCHAS GRACIAS.