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• MaJo Donoso Rocuant

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• Medicina CLINICA

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Neumatosis Intestinal La neumatosis intestinal (NI) es una condición poco frecuente consistente en la presencia de gas en la pared intestinal, más específicamente, en el espesor de las capas submucosa y subserosa. Podemos encontrarla en cualquier segmento del tracto digestivo y puede ser localizada o extensa. Es importante recordar que la NI es un hallazgo radiológico y no un diagnóstico. La neumatosis intestinal (NI) no constituye una patología en sí misma, es un hallazgo radiológico que se define como la presencia de gas en el interior de la pared intestinal.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas no son consecuencia del gas en la pared sino del proceso patológico subyacente por lo que oscilan entre la ausencia de clínica y la sepsis abdominal.

No obstante, la sintomatología que más se relaciona con la NI es: dolor abdominal, hematoquecia(Hematoquecia. Salida de sangre roja a través del recto. Normalmente se produce por una hemorragia en el colon o en el recto), estreñimiento, diarrea, pérdida de peso y tenesmo( un reflejo ocasionado por la irritación en esta zona que da la sensación de querer defecar continuamente o seguir haciéndolo aun cuando los intestinos ya están vacíos,).

El curso clínico suele ser asintomático, aunque pueden observarse síntomas inespecíficos como diarrea o estreñimiento, vómitos, distensión abdominal, dolor o rectorragias.

EXAMENES •

Radiografía abdominal

Detecta la NI en el 66% de los casos. Se ve como una radiolucencia en el espesor de la pared abdominal.

Radiografía simple de abdomen en supino. Mujer de 60 años con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia. NI de colon ascendente y neumoperitoneo. Detalle ampliado de la NI en fosa iliaca derecha.

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Ecografía

Imágenes ecogénicas puntiformes o de morfología lineal en la pared intestinal y/o gas portal. Esta es la técnica más usada en el caso de pacientes pediátricos.

Niña de 6 año en tratamiento con quimioterapia por ependimoma que refiere intenso dolor abdominal acompañado de fiebre. Fig. a. Ecografía abdominal en la que se aprecian múltiples focos hiperecogénicos en la pared de colon (flecha naranja) compatibles con NI. Fig. b Imagen de ecografía donde se identifica un foco hiperecogénico (flecha verde) sugestivo de gas en un vaso venoso portal. Fig. c. Dopplercolor hepático en el que se demuestra la presencia de múltiples ecos de alta amplitud que se superponen de manera intermitente a la representación espectral del flujo en la vena porta (flechas blancas) y que representan el artefacto producido por el gas en el interior del vaso.

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TCMD

Colecciones de gas intramural paralelas a la pared. Es la técnica de imagen más sensible. Puede distinguirlo del gas intraluminal y nos da información adicional (engrosamiento mural, dilatación de asas, realce mucoso, ascitis, permeabilidad vascular arterial o venosa y presencia de gas venoso portomesentérico).

TCMD con ventana de pulmón donde se identifican extensas colecciones circulares de gas en el espesor de la pared intestinal con extenso retroneumoperitoneo asociado y gran cantidad de gas disectando el mesenterio. Fig. 6b. Detalle ampliado de la figura 1a donde se muestra la NI circular rodeada por gas disecando el mesenterio.

TCMD con contraste intravenoso de un paciente con extensa NI del intestino delgado donde se demuestran las colecciones de gas situadas en la porción declive del intestino. Fig. 7b. Detalle de la fig. 7a donde se observa un asa de intestino delgado con pequeña cantidad de NI.

Mecanismos etiopatogénicos El mecanismo exacto por el cual el aire penetra en el espesor de la pared intestinal no se conoce con precisión. Se han propuesto muchas teorías y en la mayoría de los casos la NI parece ser multifactorial. Sin embargo, muchos autores coinciden en que si conocemos la procedencia del gas podemos comprender mejor el proceso por el que aparece la NI. Se han propuesto tres posibles orígenes para este gas. • • •

Gas intraluminal gastrointestinal Gas de origen bacteriano Gas pulmonar

1. Gas procedente de la luz gastrointestinal Un incremento en la presión intraluminal produce pequeñas disrupciones en la capa mucosa y fuerza el paso de aire a través de la misma hacia el espesor de la pared. Este es el mecanismo etiopatogénico en los casos de obstrucción intestinal, trauma abdominal o después de procedimientos diagnósticos como los enemas o los estudios endoscópicos

. Dibujo de la pared intestinal que muestra cómo un incremento en la presión intraluminal causa pequeñas disrupciones en la capa mucosa que permiten el paso del gas a través de la muscularis mucosa hasta la capa submucosa.

Defectos en la mucosa, en el tejido linfoide intestinal (placas de Peyer) o una combinación de ambos supone un incremento en la permeabilidad al gas intestinal. Este es el mecanismo en los casos de isquemia intestinal, úlcera péptica, inmunodeficiencias y tratamiento con esteroides o quimioterapia.

2. Gas de origen bacteriano Esta teoría propone que hay un sobrecrecimiento tanto en la luz como a nivel intramural de microorganismos anaerobios productores de gas.

Dibujo de la pared intestinal donde se reprenta cómo los microorganismos situados tanto en el espesor de la pared como en la luz intestinal producen pequeñas burbujas de gas que se acumulan en la capa submucosa. •

Los altos niveles de hidrógenos encontrados en los quistes y la respuesta en algunos casos al tratamiento con antibióticos son datos a favor de esta teoría.

3. Gas pulmonar •

Un aumento en la presión intratorácica produce la disrupción del epitelio de los alveolos y el paso de aire hacia el mediastino.

Las burbujas de gas pasan a través del diafragma y alcanzan el retroperitoneo desde donde disecan el mesenterio y los vasos hasta situarse en la capa subserosa. • Sin embargo, algunos autores discrepan con esta teoría y argumentan que la simple asociación entre tos crónica (que incrementa la presión intraabdominal) y el tratamiento crónico con corticoides (que atenúa la barrera inmune) puede explicar la NI en este grupo de pacientes.

Dibujo que representa cómo un aumento de la presión en el interior de los alvéolos puede causar una disrupción de la pared de los mismos permitiendo el paso del gas a través del intersticio pulmonar hasta el mediastino el cual se encuentra en continuidad directa con el retroperitoneo.

CAUSAS Condiciones asociadas