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MOVIL FETAL. Concepto morfológico mediante es cual se considera al feto como un cilindro u ovoide integrado por tres segmentos: cabeza, hombros y nalgas. Estos tres segmentos zona capaces, por si mismos, de originar un mecanismo de partosegmentos de distocia. Los hombros y las nalgas tienen un diámetro transverso importante, el bitrocanteral (nalgas) y el bicromial (hombros). Por lo contrario, el polo cefálico, cuyos diámetros mayores son perpendiculares a los diámetros dichos anteriormente, está unido a cuerpo por el cuello, que al darle movilidad permite modificar su tamaño. Cabeza. Su esqueleto está formado por el mismo número de huesos que el del adulto, con una sola diferencia de que el frontal está divido en dos. Presenta dos regiones: cara y cráneo (bóveda y base). Bóveda craneal dos frontales, dos parietales, dos temporales y el occipital. -* Piezas óseas no están muy osificadas, son blandas y maleables, separadas por fontanelas y suturas permiten movimientos y desplazamientos de los huesos. Suturas hendiduras lineales ocupadas por tejido fibroso. 1) Sutura sagital. Se extiende desde a fontanela anterior a la posterior, su punto medio se denomina sincipucio. 2) Sutura interfrontal o metopica. Parte del bregma y separa a ambos frontales. 3) Sutura parietofrontal o coronaria. En dirección transversal separa los huesos frontales y el occipital. 4) Sutura parietooccipital o lambdoidea. Corre entre los parietales y el occipital. Fontanelas espacios membranoso formados por tejido fibroso. 1) Fontanela mayor, anterior o bregmatica. Estructura romboidea, cuyos cuatro ángulos parten as suturas sagitales, coronaria y metopica (3cm*4cm) 2) Fontanela menor, posterior o lambdoidea no es una verdadera fontanela. Es donde confluyen tres suturas dando forma de una letra griega γ. 3) Fontanelas ptericas y astericas laterales Base del cráneo esfenoides, etmoides, poción petrosa del temporal y porción basilar de occipital. Con sus cartílagos de unión forman a cruz de san Andrés. Cara forma de cuña constituida por el maxilar inferior, maxilar superior y a parte inferior de los huesos frontales. Antropometría fetal.

A cabeza fetal presenta diámetros anteroposteriores y trasversos. Los anteroposteriores son:    

La frente , a nivel de la glabela ( en su punto más sobresaliente) Punto mediobregma. El punto más distante hacia atrás del occipital. Sincipucio.

El occipucio es el sitio en el cual el occipital se une con las vértebras cervicales. Para los diámetros trasversales las dos prominencias parietales y la mayor distancia entre las ramas de la sutura coronaria. El diámetro biparietal (DBP) puede ser medido ecográficamente a partir de la semana 11 o 12 permite determinar edad gestacional. Es más exacto cuando se le agrega otros datos biométricos perímetro craneano, la longitud craneocaudal o la longitud de fémur. Colocación fetal: Ley de Patoj “cuando un cuerpo solido de superficie lisa y resbaladiza (feto recubierto de sebo), está contenido en otro de paredes deslizantes y poco angulosas (útero tapizado de amnios) y animadas de movimiento alternativos de contracción y relajación, el contenido tiende a adaptarse en su forma y dimensiones al continente”. Actitud fetal. Es la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí.  

Primeros mesesútero globosos con gran cantidad de líquido amniótico. 5to mesútero crecimiento longitudinal.

Actitud norma de feto cabeza flexionada sobre el tronco, miembros superiores cruzados delante del tórax, muslos flexionados sobre el abdomen y piernas flexionadas sobre los muslos. Situación fetal. Relación existente entre el eje del ovoide fetal, el eje del ovoide uterino y el eje longitudinal de la madre. 

Longitudinal, transversal u oblicua.

Presentación. Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte y que puede evolucionar por sí misma, engendrando un mecanismo de parto.  

Cefálica y pelviana. Excluir presentación TRASVERSA.

trasversa,

Modalidades de presentación. Variantes. Presentación cefálica:

de

tronco

o

de

hombro

SITUACION

     

Flexión. Modalidad bregmatica. Deflexión pronunciada. Modalidad de frente. Deflexión completa. Modalidad de cara.

Presentación pelviana:  

Pelviana completa si los miembros inferiores se mantienen apelotonados en actitud fisiológica. Pelviana incompletamodalidad de nalgas, cuando los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas prolongando los muslos.

-* Punto diagnostico elemento fetal que forma parte de cada modalidad de presentación y que, una vez individualizado, permite el diagnóstico de la misma en forma categórica. -* Punto guía elemento de la presentación, elegido convencionalmente, que sirve para establecer, dada su ubicación en la pelvis, la posición y la variedad de posición. Posición. Es la relación que guarda el punto guía con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna. 

Izquierda y derecha.

Variedad de posición. Es la relación que guarda el punto guía con la extremidad de los principales diámetros maternos. El punto guía puede estar en contacto con:     

La eminencia iliopectinea. La extremidad del diámetro trasverso. La articulación sacroiliaca. El pubis. El sacro.

Resultando la variedad de posición anterior, trasversa, posterior, ubica o sacra. -* Las variedades púbicas o sacras se denominan directas. -* En las situaciones trasversas la variedad de posición es dada por la orientación de dorso, existiendo dos variedades de posición: dorsoanterior y dorsoposterior. En la historia clínica, para abreviar se registra la colocación del producto de la concepción con las siglas que indican la presentación, modalidad de presentación, posición y variedad de datos fetales.

La primera sigla corresponde a la presentación: (puntos diagnósticos)    

Ooccipital la fontanela posterior no sirve como punto diagnóstico. B bregma. Ffrente. M mentón

-* Los puntos guía son: para la presentación del vértice, la fontanela posterior; para la de bregmael ángulo anterior del losange que forma la fontanela anterior; y para las de frente y cara orificios nasales. Para la presentación pelviana, completa o incompleta: 

Punto diagnostico cresta coccisacraS o El punto guía señalara también el hueso iliaco correspondiente; izquierdo o derecho, el sacro o el pubis, y el extremo de los diámetros correspondientes

En la situación trasversa el punto diagnóstico es el acromion  A 

Los puntos guías son dos: o El ángulo de la axila que marca la posición (izquierda o derecha) o El dorso (dorsoanterior o dorsoposterior)

Canal del Parto   

Feto no tiene una conducta activa en el parto. Es un elemento móvil pasivo. Su evolución depende de la forma y adaptación al canal del parto. Las contracciones son responsables por progresar y movimentar hacia fuera del claustro materno. Eso depende de adecuada proporción de continente y contenido. Canal en forma de conducto o túnel cilíndrico acodado, constituido por pelvis (parte ósea) y canal blando/suelo de la pelvis (musculoaponeurotico). Pelvis Ósea    

4 huesos: 2 coxales + sacro + cóccix En obstetricia = pelvis menor es más importante => desfiladero óseo del canal del parto (CP) Entrada del CP = estrecho superior y la salida = estrecho inferior. La zona entre ambos = excavación. Móvil fetal cumple en cada una de ellas un tiempo en el mecanismo del parto.

 Estrecho superior: anillo óseo completo. o a) Atrás –promontorio- (resalto del menisco articular entre L5 y base del sacro) b) Lados -> alerones del sacro, articulaciones sacroiliacas y la –línea

o

o o

o o

o

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innominada- c) Adelante -> ramas horizontales del pubis, eminencia ileopectinea y borde sup. de la sínfisis pubiana. Diámetros transversos son predominantes, hace el estrecho superior como óvalo dividido en arcos anterior y posterior. Delimitado por el –diámetro transverso útil- o mediano, situado equidistante al promontorio y pubis = 13cm. (Funcionalmente es menor por presencia músculos que ahí se insertan). Diámetro mayor de la pelvis es el –transverso anatómico- = 13,5cm. Une líneas innominadas. NO es útil por la proximidad al promontorio Arco anterior del estrecho superior formado por líneas innominadas y rama horizontal del pubis con diámetro de 6,5cm. Importante para las estrecheces pélvicas Arco posterior formado por senos sacroiliacos, alerones del sacro y promontorio. Un diámetro anteroposterior y dos oblicuos = medir proporción y simetría del estrecho superior.  El primero = promontosuprapubico (o conjugado anatómico) = 11cm y los dos oblicuos con nombre de acuerdo a la eminencia ileopectinea de origen y va al lado opuesto sacroiliaco midiendo 12cm cada (izquierdo con 0,5cm a más). Aunque no se encuentren a mismo nivel, se dice de un plano del estrecho superior con el plano horizontal forma ángulo de 30° en mujer en posición obstétrica (decúbito dorsal) y 60° en pie.

Excavación: es un cilindro entre estrecho superior e inferior. La pared anterior (pubis) más pequeña que la posterior (sacro). Aun así diámetro aproximadamente iguales de 12cm, permite movimientos de rotación en la presentación. En su cara anterior por los cabos pubianos en su parte media hace que haya una protrusión = culmen retropubiano. Hace que disminuya 0,5cm diámetro anteroposterior. Mide 10,5cm y se denomina promontopubiano mínimo o conjugado obstétrico. Por tacto vaginal se podría medir una distancia de 12,5cm entre ambos reparos óseos = diámetro promontosubpubiano. En estrecheces solo se llega al promontorio y se resta 1,5cm para llegar al promontopubiano mínimo. En el caso del tacto dar un diámetro promontosubpubiano de 10cm, el diámetro del conjugado obstétrico seria 8,5cm (limite viable en las estrecheces). Se puede medir indirectamente el conjugado obstétrico por pelvímetro el “diámetro de Baudelocque”. Diámetro externo de 20cm y se toma de la L5 a la sínfisis pubiana, se resta el espesor de las paredes pelvianas 9,5cm y se obtiene el promontopubiano mínimo de 10,5cm. Caras laterales de la excavación = iliacos, acetábulo, cara posterior cavidad cotiloideas, parte isquion, agujero obturador y atrás escotadura ciática. Distancia entre sacro y cavidad cotiloideas de 9cm importante en pelvis asimétricas. Espinas ciáticas, con diámetro transverso (biciatico) es de 11cm = estrecho medio o mesopelvis. Pared posterior excavación mide 15cm, formado por sacro.

 Estrecho inferior: osteofibroso y romboidal. 2 planos triangulares anterior y posterior con una base común = línea de ambos insquiones, mide 11cm. o Vértice del triang. ant. es el borde inferior de la sínfisis pubiana (ligamento arqueado) y caras laterales son ramas descendentes del pubis o isquiopubianas => ojiva subpubiana o arcada inferior o El triángulo posterior tiene vértice en la punta del sacro, se continua con borde inferior de ligamentos sacrociáticos.  El cóccix durante el embarazo esta en posición normal, con diámetro subcoccisubpubiano de 9cm. En el momento expulsivo hay retropulsión, ampliando el diámetro a 11cm.  Regla de Thoms = estrecho inferior es adecuado cuando la suma biisquiatico con sagital posterior es mayor a 15cm (normalmente 18 a 19cm).  Entre el eje del plano de los estrechos superior e inferior hay un ángulo de 110°, ligeramente más abierto que el ángulo recto. Esa curvatura no es gradual (siguiendo la Curva de Carus) sino que esos ejes se consideran perpendiculares unidos por pequeños arcos. La presentación al recorrer la línea umbilicococcigea penetra hasta el fondo de la excavación y en contacto con las cinchas perineales obligan a cambiar la dirección en búsqueda del eje de desprendimiento.  Hodge estudia ese descenso por el canal del parto “grado de encajamiento” en 4 planos paralelos. >>1er. Plano = borde inferior sínfisis pubiana hasta promontorio. Plano del estrecho superior. >>2do. Plano = borde inf sínfisis pubiana a la parte media de S2. >>3er. Plano = Espinas ciáticas hasta detrás articulaciones de S4 y S5. >>4to. Plano = punta del cóccix.  La escuela americana usa otra clasificación que proporcionalmente seria: -4 en 1er Plano; -2 con el 2do; 0 para el 3er; +4 para el 4to Plano.  Las medidas citadas son para pelvis femenina o ginecoide. Caldwell y Moloy describen además 3 tipos: androide, antropoide y platipeloide. La androide se asemeja a la pelvis masculina, pequeña pero armónica. Las otras dos están ligeramente deformadas por disminución del diámetro = transverso en la antropoide y anteroposterior en platipeloide. Canal Blando Conjunto musculoaponeurotico que ocupa el piso o suelo perineal. Los músculos se insertan en tuberosidades isquiáticas, ramas isquiopubianas, borde del sacro, rafes fibrosos del periné anterior anovulvar o periné posterior anococcigeo . Funcionalmente 2 cinchas: a) Cincha precoccigea: muscular y extensible. Plano profundo -> rafe anococcigeo del perine post y superficial -> al anovulvar del perine ant. Esta formada siguiendo la dirección del eje del canal del parto. El plano profundo entre aponeurosis perineal profunda y media y el superficial entre la media y superficial.  Plano profundo: punto principal de inserción = anococcigeo. Se constituye por 1) Carena de elevadores del ano. Embudo musculomembranoso, da paso a uretra, vejiga y recto. A cada lado 3 fascículos.

1.a) Fascículo anterior o pubiano: Extiende posteriormente. Poderoso, recubre a vagina a nivel del hímen y es palpable por tacto. 1.b) Fascículo medio o iliaco. Delgado y se extiendo como abanico a la aponeurosis del obturador 1.c) Fascículo posterior o isquiatico. Resistente. Dirige transversalmente hacia el isquion. 2) Transverso profundo del periné o musculo de Guthrie. De la rama isquiopubiana hasta la linea media y costados de la vagina. 3) Musculo de Wilson. Entre uretra y ramas isquiopubianas, actúa como anclaje anterior de la cincha precoccigea.  Plano superficial: punto inserción rafe anovular, unido funcionalmente al rafe anococcigeo por el anillo muscular del esfínter externo del ano. 2 rafes integran una unidad funcional anoperineovular anclada al cóccix y pubis por los lados. Ese plano contribuye al anclaje de la vagina y se distiende durante el parto. 3 músculos principales a los lados (musculo bulbucavernoso “constrictor”, esfínter externo del ano que conecta ambos rafes, transverso superficial del perine) y uno accesorio (isquiocavernoso). b) Cincha coccígea: musculofibrosa e inextensible. Anclaje firme sobre reparos óseos. Formada por 2 ligamentos (Sacrociatico mayor -> del sacro a tuberosidad isquiática y menor -> sacro hasta espina ciática) y 2 músculos (musc. Isquiococcigeo ->inserto en tuberosidad y ligamento sacrociatico menor y fascículos posteriores del glúteo mayor -> inserto en periné posterior). Funcionalmente el móvil fetal llega al estrecho medio, guiado por plano inclinado de la carena de elevadores hasta encontrar el ojal anteroposterior flanqueado por fascículo pubiano elevador que distiende fácilmente. Sigue el eje umbilicococcigeo hasta llegar al suelo pelviano. La cincha precoccigea se distiende y abomba que influye en la retropropulsión del cóccix, produce abertura del ano “bostezo del ano”. La presentación se pone en contacto con la cincha coccígea del periné posterior que es inextensible haciendo que cambie su dirección, impulsada adelante ampliándose al periné anterior. La tensión sobre el rafe central anovulvar hace que la vulva se amplíe y mire hacia arriba, por el cual el desprendimiento se da casi perpendicular a los movimientos de los primeros mecanismos del parto.