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Epidemiología General EJERCICIO GRUPAL INTEGRADOR Docente: Dr. en C. Noé Alfaro Alfaro Alumnos: Violeta Angelina Castellón Ibañez Fecha: 17/04/2017

EJERCICIO GRUPAL INTEGRADOR

Pregunta 1¿Puede usted determinar si se trata de una epidemia, o de un brote? ¿Por qué? Se necesitaría saber cuál es la incidencia y prevalencia continua de casos de Hepatitis A en la comunidad de Huitzililla conforme el canal endémico; para poder inferir un brote o epidemia, ya que no sabemos si los casos son una ocurrencia excesiva de la enfermedad con relación a los valores esperados {endemia} y relacionados entre sí; aparentemente si cumple es la temporalidad, espacio y persona; asi como la definición de caso. Pero es fundamental corroborar esos datos. Pregunta 2 ¿Con qué datos epidemiológicos cuenta usted por ahora? ¿Cuáles llaman más su atención? Llama la atención que cumplan con la triada epidemiológica tiempo, lugar y persona.    

Número de casos (persona): 31 casos probables Área geográfica (lugar): Huitzililla, Morelos Fecha de inicio: 1 de Junio-31 de Agosto 1986 Cuadro clínico (cumple con la definición operacional): inicio abrupto, acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y cefalea,



seguido de ictericia. Grupo de edad más afectado: el más afectado era el de 25 a 44 años, con 23 de los casos notificados, no reportándose diferencias por sexo.

Pregunta 3 Enumere las posibilidades diagnósticas que deberían tenerse en cuenta. 

Parasitosis con afección a vías hepáticas (obstrucción) que causen ictericia;



ya que consumen agua contaminada. Exposición a tóxicos (insecticidas o fertilizantes de cultivos) por agua que



se metabolicen y desarrollen una hepatitis aguda. Colecistitis, Colangitis, hepatitis alcohólica; la mayoría son personas adultas productivas, sería fundamental indagar antecedentes de ingesta de alcohol



o alimentos colescistoquineticos, herencia, etc. Leptospirosis; menos probable ya que aparte del daño hepático causa síntomas en sistema nervioso central; pero por las características insalubres de la comunidad, podría ser posible.



Hepatitis B, C, E (tranmision sanguínea, drogas IV, sexual, común en este rango de edad) sería fundamental realizar inferencias entre estas hepatitis virales con un panel viral, o PCR.

Pregunta 4 ¿Cómo definiría usted un caso en esta situación (definición operacional de caso)? Lo realizaría conforme criterios epidemiológicos tomando en cuenta datos relevantes como la distribución de casos notificados en relación a tiempo, espacio y persona; formulando un cuadro clínico conforme la definición operacional establecida en las guías de práctica clínica; tomando criterios de inclusión y exclusión en relación al periodo de incubación (30 días antes y posterior), periodo de exposición, manejo de excretas, geografía del lugar. 

Caso sospechoso de Hepatitis A: toda persona de Huitzililla, Morelos que haya presentado a partir del 1 de Junio o 30 días antes un cuadro clínico caracterizado por inicio abrupto fiebre, ictericia, anorexia, acompañado de alguno de los siguientes astenia, dolor abdominal, cefalea, coluria, acolia.

Pregunta 5 ¿Considera usted que son éstos todos los casos? ¿Cómo buscaría usted más casos y qué preguntaría? No, considero que se tendría que indagar mas acerca de la patología realizando una buena historia clínica de los casos, antecedentes, si se correlacionan en tiempo lugar y persona; realización de

pruebas confirmatorias, como paneles

virales, pruebas de funcionamiento hepático, cultivos, coproparasitológicos, etc., para diagnósticos diferenciales; localizar la fuente de contaminación común en caso de haberla para detener su propagación, así como la detección de casos nuevos conforme la definición operacional establecida (cuadro clínico) para su atención. Pregunta 6 Usando los datos del Cuadro 1, caracterice el brote en tiempo: use la Tabla 1 y la Gráfica 1 para construir la curva epidémica. ¿Qué le sugiere esta gráfica?

No tiene una distribución o crecimiento continuo, presenta diversos picos, con distribución atípica de casos; se podría inferir una primo infección por contaminación de aguas residuales; posteriormente evoluciona a una transmisión persona a persona, presentando la mayoría de los casos a partir de la semana 30 a la 36. Pregunta 7 Usando los datos de los Cuadros 1 y 2, caracterice el brote en lugar: prepare el Cuadro 3 y ponga usted las tasas de ataque por manzana sobre la Figura 1. ¿Cómo interpretaría esta información? Manzan No. de a Casos 1 12 2 1 3 1 4 5 5 19 6 5 7 1 8 3 9 4 10 3 11 6 12 7 13 1 14 0 15 11 16 1 17 1

Poblaci ón 62 46 76 101 113 102 18 50 52 75 173 31 81 70 228 160 75

Tasa de Ataque por 100 habitantes 19,4 2,2 1,3 5,0 16,8 4,9 5,6 6,0 7,7 4,0 3,5 22,6 1,2 0,0 4,8 0,6 1,3

18 19 20 Total

3 4 0 88

86 111 47 1757

3,5 3,6 0,0 5,0

Se pudo notar que el mayor porcentaje de los afectados fueron de parte de las personas más cercanas al arroyo Sabino y Chalapa, con una mayor tasa de ataque en las manzanas 1 y 12; por lo cual se infiere que son las probables fuentes de contaminación y contagio de los casos, y se deberán implementar acciones de saneamiento y prevención. Pregunta 8 Use los datos disponibles para caracterizar el brote según persona (edad y sexo): prepare el Cuadro 4. Describa y analice esta información.

Calcule las tasas de mortalidad y letalidad específicas a este brote. Use los datos del Cuadro 5 para describir el cuadro clínico observado en el brote de Huitzililla. CUADRO 4 EDAD 1< 1a4 5 a 14 15 a 24 25 a 44 44 y + total

MASCULINO Casos Pob. TA% 0 28 0,0 0 112 0,0 6 303 2,0 14 174 8,0 19 182 10,4 5 101 5,0 44 900 4,9

Síntomas & Signos

FEMENINO Casos Pob. TA % 0 34 0,0 3 123 2,4 3 280 1,1 18 159 11,3 11 166 6,6 9 95 9,5 44 857 5,1

TOTAL Casos Pob. 0 62 3 235 9 583 32 333 30 348 14 196 88 1757

frecuencia absoluta (N°)

frecuencia relativa (%)

88 86 86 86 77 72 68 47 43 36 23 22 19

100 .0 97 .7 97 .7 97 .7 88 .6 81 .8 77 .3 53 .4 48 .9 40 .9 26 .1 25 .0 21 .6

ictericia anorexia coluria astenia dolor abdominal cefalea artralgias fiebre vómitos acolia náuseas diarrea prurito

TA% 0,0 1,3 1,5 9,6 8,6 7,1 5,0

La mayoría de los casos del brote de ictericia se presenta entre los rangos de edad de 15-44 años, con un leve predominio en este rango de edad en mujeres, pero sin distinción de sexo en casos totales; con una tasa de mortalidad de 1.1 por cada 1000 habitantes , con una tasa de letalidad de 2.27 %. Con cuadro clínico en su mayoría caracterizado por ictericia, anorexia, coluria, astenia, dolor abdominal y cefalea; acompañado de alguno de los siguientes: artralgias, fiebre, vómitos, acolia, nauseas, diarrea o prurito. Por lo que se cumple con la definición operacional de casos probable de Hepatitis A. Pregunta 9 Considere la información sobre períodos de incubación presentada a continuación:

Con la información epidemiológica disponible hasta el momento, proponga hipótesis plausibles sobre la fuente de infección y el modo de transmisión implicados en el brote de enfermedad ictérica en la población de Huitzililla. Discuta en su grupo las posibilidades diagnósticas. Hipótesis: se podría inferir un cuadro de hepatitis A por las características clínicas agudas que presentan; cumpliendo con la definición operacional de caso conforme las encuestas realizadas, así como la coincidencia con la temporalidad de los casos conforme su periodo de incubación, fuentes de primo infección con aguas contaminadas, en ríos localizados donde se encuentran la mayoría de los casos, recordando que la transmisión de la hepatitis A es oral-fecal; conforme la persona. ¿Qué información adicional requeriría? Se necesitaría la confirmación con para-clínicos de dichos diagnósticos presuntivos para realizan un diagnostico diferencial con las otras hepatitis. Pregunta 10 ¿Qué información adicional requeriría para confirmar y/o descartar sus hipótesis y, en consecuencia, afinar las medidas de control del brote? Necesitaría la confirmación de casos mediante pruebas inmunológicas, o paraclinicos, así como el análisis de las probables fuentes de contagio, determinar los factores de riesgo, etc.; para analizar su relación en tiempo espacio, persona; y proporcionar un manejo adecuado tanto de tratamiento como de prevención. Pregunta 11 Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en los Cuadros 6 y 7. Resuma apropiadamente dichos datos en el Cuadro 8. Complete el Cuadro 8 calculando la proporción de prevalencia de exposición de los casos y de los controles para cada exposición (probable factor de

riesgo) estudiada. Finalmente, complete el Cuadro 9, calculando las medidas de asociación y de fuerza de asociación, odds ratio (OR) para cada factor considerado. CUADRO 8 Resumen del Estudio Caso-Control sobre factores de riesgo implicados en el brote de enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos; 1986. Casos Factor

Expuest os

Hervido del agua de beber Contacto con un caso Relacion sexual con un caso Pozo a ras del suelo Pozo cubierto Pozo con pared protectora interna Pozo con pretil Agua sucia visible en el pozo Tratamiento del agua

Controles Expuest os

7

No expuest os 25

10

No expuest os 10

21

11

4

4

28

13 12 12 20 29

Prevalencia de exposición Casos Control es 21.9

50

16

65.6

20

0

20

12.5

0

19 20 12

6 12 17

14 8 3

40.6 37.5 37.5

30 60 85

3 25

12 4

8 16

62.5 90.6

60 20

13

7

21.9

65

7

CUADRO 9 Estudio Caso-Control: Resumen de las medidas de asociación Factor en estudio Hervido del agua de beber Contacto con un caso Relación sexual con un caso Pozo a ras del suelo Pozo cubierto Pozo con pared protectora interna Pozo con pretil Agua sucia visible en el pozo

Chi cuadra do 4.42

OR

10.26 2.71

7.64 Nulo

0.6 2.51 11.26

1.6 0.4 0.11

0.03 26.47

1.11 38.67

0.28

Tratamiento del agua

9.67

0.15

¿Cómo interpreta Ud. esta información epidemiológica? ¿Qué hipótesis acerca de la fuente de transmisión más probable en el brote de Huitzililla es respaldada por esta evidencia? ¿Qué medidas inmediatas de control propondría con base en esta evidencia? Se infiere una asociación de riesgo con los que estuvieron expuestos o tuvieron contacto, o consumo de agua sucia visible en el pozo con un OR de 38.67; convirtiéndola en la fuente de infección más probable, con un patrón de hepatitis viral A; ya que el segundo factor es contacto persona-persona (fase de contagio). Se propondría el saneamiento de aguas, potabilización, con esterilización química, o térmica del agua para consumo; así como medidas higienico-dieteticas para evitar la propagación; suspensión laboral de trabajadores o reposo, dentro de los periodos de incubación. Manejo adecuado de excretas con drenaje o fosas sépticas sin que se infiltren a los mantos acuíferos. Pregunta 12 Con toda la información que ahora usted dispone, prepare un resumen del brote de enfermedad ictérica en Huitzililla y sintetice una secuencia

metodológica

que

usted

recomendaría

para

iniciar

una

investigación de brote en la población. El martes 26 de agosto de 1986 fue notificado a Secretaria de salud de México un probable brote de enfermedad ictérica en el área rural del estado de Morelos, en la comunidad de Huitzilla, con 31 casos probables iniciando los casos el 1° de junio el mismo año; se solicito apoyo de médicos epidemiólogos, quienes realizaron una búsqueda

intensiva,

con

instrumentos

como

encuestas

en

esta

zona;

estableciendo una definición operacional de caso: Toda persona de Huitzililla, Morelos que haya presentado a partir del 1 de Junio un cuadro caracterizado por ictericia, anorexia, coluria, astenia, dolor abdominal y cefalea; acompañado de alguno de los siguientes: artralgias, fiebre, vómitos, acolia, nauseas, diarrea o prurito.

Realizando un canal endémico con un incremento de la mayoría de los casos en las semanas epidemiológicas 30-36; un tanto atípica; por la forma de contagio. La mayoría de los casos del brote de ictericia se presenta entre los rangos de edad de 15-44 años, con un leve predominio en este rango de edad en mujeres, pero sin distinción de sexo en casos totales; con una tasa de mortalidad de 1.1 por cada 1000 habitantes , con una tasa de letalidad de 2.27 %. Se realizo un croquis de los casos, localizando como fuentes primarias los arroyos de Sabino con una tasa de ataque de 22.6, y Chalapa con dos zonas con tasa de ataque de 16.8, y 19. Se analizaron los factores de riesgo con un OR de 38.6 en las personas con agua visible sucia en el pozo. Se mandaron 66 muestras confirmatorias conforme los diagnósticos diferenciales sospechados. Encontrándose una infección hepatitis viral No-A, No-B de transmisión entérica; el período de incubación característico del virus, y los días en los que los distintos casos que presentaron los primeros síntomas, ayudaron a confirmar este diagnóstico. La infección se asocio con contaminación del agua de los pozos que son utilizados por la población para consumo personal, labores del hogar y que se encuentran en contacto con los ríos que son utilizados para depositar los desechos fecales de la población. Metodología para la investigación de un brote en la población: 1. Confirmar la existencia de un brote o epidemia dentro de la población (conforme su canal endémico, y prevalencia de casos esperada). 2. Analizar la relación tiempo, lugar y persona conforme una investigación exhaustiva. o Características de la enfermedad en sospecha (periodos de incubación)

o Definir quién será considerado un caso y estimar el número de casos. o Fuente de infección (croquis de distribución de casos) o Establecer diagnósticos probables y mandar a confirmar casos conforme sospecha. o Factores de riesgo 3. Desarrollar una hipótesis 4. Comparar la hipótesis con la información recolectada. 5. Preparar un estudio sistemático. 6. Análisis de resultados confirmatorios 7. Preparar un reporte escrito. 8. Ejecutar medidas de control y prevención. Es fundamental la correlación de los casos en la triada epidemiológica de tiempo, lugar y persona, así como apegarse a las definiciones operacionales de casos; identificar de manera oportuna las fuentes de infección; y confirmación de los casos, para ser acertados en las medidas de control y prevención.