Monografía Lesión Del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

1 Lesión del ligamento cruzado anterior: un reto en prevención a partir del riesgo Claudia Patricia Marín Duque, MD.

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Lesión del ligamento cruzado anterior: un reto en prevención a partir del riesgo

Claudia Patricia Marín Duque, MD.

Asesor temático Gustavo Adolfo Castro Vargas. Ortopedia – Medicina del Deporte

Universidad El Bosque Facultad de Medicina Especialización en Medicina del Deporte Semestre II de 2015 Bogotá

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Contenido Introducción ............................................................................................................................................. 4 El ligamento cruzado anterior .................................................................................................................. 5 Epidemiología .......................................................................................................................................... 5 Mecanismo de trauma .............................................................................................................................. 6 Factores de riesgo..................................................................................................................................... 7 Factores ambientales ............................................................................................................................ 8 Factores anatómicos ............................................................................................................................. 8 Factores hormonales........................................................................................................................... 11 Factores Neuromusculares ................................................................................................................. 12 Diagnóstico ............................................................................................................................................ 13 Tratamiento ............................................................................................................................................ 14 1.

Quirúrgico .................................................................................................................................. 14

2.

No quirúrgico ............................................................................................................................. 14

Complicaciones ...................................................................................................................................... 15 Prevención de las lesiones por no contacto del LCA ............................................................................. 15 Programas de prevención desarrollados y aplicados .......................................................................... 16 Evidencia de los programas de entrenamiento neuromuscular en mujeres respecto a:.......................... 21 1.

Reducción de las lesiones........................................................................................................... 21

2.

Adherencia a los protocolos ....................................................................................................... 21

3.

Ejercicios más efectivos ............................................................................................................. 22

Dosis más efectiva para la reducción de las lesiones del LCA .......................................................... 23 1.

Con base en la duración ......................................................................................................... 23

3 Tamización del riesgo e implementación de los programas. ¿Es necesario “ahorrar” recursos en la implementación de los programas de prevención mediante la detección de las mujeres con mayor riesgo de lesión?..................................................................................................................................... 24 Conclusiones .......................................................................................................................................... 25 Anexos.................................................................................................................................................... 27 Figura N° 1......................................................................................................................................... 27 Figura N° 2......................................................................................................................................... 28 Bibliografía ............................................................................................................................................ 29

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Introducción El ligamento cruzado anterior (LCA) es el principal estabilizador intra capsular de la rodilla, previene en un 85% la excesiva traslación anterior de la tibia sobre el fémur (1-3). Aproximadamente el 70% de las lesiones ocurren en la práctica deportiva, especialmente en fútbol, baloncesto y balón mano, e independiente del tratamiento realizados son causantes de altos costos a los sistemas de salud y de gran impacto personal, social y en la salud de los deportistas afectando su calidad de vida (1-7). El aumento en la participación de la mujer en el deporte tiene como antecedente importante en Estados Unidos el título IX del acto de asistencia educativa, mediante el cual se incentivaba económicamente la inclusión de la mujer en actividades deportivas recreativas y de competencia en diferentes grupos de edades, a la par también han aumentado las lesiones deportivas en general y particularmente del LCA, los datos epidemiológicos disponibles indican que se presentan de 2 a 8 veces más en mujeres que en hombres atletas y que dichas diferencias tienen relación con factores anatómicos, hormonales y neuromusculares específicos del género femenino y según el deporte analizado (2,4,5,8-10). Identificar y entender los factores de riesgo internos y externos, asociados a la ocurrencia de la lesión del LCA han sido y siguen siendo el foco de la investigación para el desarrollo de estrategias de intervención en sujetos susceptibles (7).

Se han elaborado

programas de prevención de lesión del LCA enfocados en entrenamiento neuromuscular, tendientes a corregir factores de riesgo modificables favorecedores de esta en las mujeres, los cuales han sido sometidos a estudios que han pretendido comprobar su eficacia en deportes específicos, en sus componentes individuales y desde el punto de vista de adherencia así como la dosis necesaria para impactar favorablemente en la incidencia de la ruptura (8,10-12).

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Desde el punto de vista del deportólogo, el objetivo general de este trabajo es sintetizar evidencia disponible de la lesión del LCA en mujeres, abordando los factores de riesgo, la clasificación, el diagnóstico, el tratamiento y las complicaciones de la misma. El objetivo específico es exponer estrategias en entrenamiento neuromuscular, para la prevención de la lesión del LCA, analizadas en revisiones sistemáticas de la literatura y meta-análisis con la correspondiente evidencia, para que sirva en el futuro como base de la implementación de programas de reducción de la incidencia de dicha lesión.

El ligamento cruzado anterior El LCA es el principal estabilizador intra capsular de la rodilla, previene en un 85% la excesiva traslación anterior de la tibia sobre el fémur(1-3). Tiene un rol secundario en la limitación de la rotación interna de la tibia, la extensión excesiva y los movimientos en valgo y varo de la rodilla. Un LCA intacto protege los meniscos contra las fuerzas de cizallamiento que ocurren durante el aterrizaje después de un salto, los cambios de frente y la desaceleración durante una carrera. Se aloja en la escotadura intercondílea del fémur. Tiene 2 porciones, la anteromedial que se tensa flexión y la posterolateral que se tensa en extensión y por ende la flexión y la extensión forzadas están incluidas en los mecanismos que predisponen a la lesión del LCA (2,4,13).

Epidemiología El fútbol femenino ha incrementado su popularidad, entre 2000 y 2006 el número de jugadoras de fútbol femenino incrementó un 19%, a 26 millones de jugadoras en el mundo (14), otros deportes no han sido la excepción y lo lógico es pensar que las lesiones deportivas también han incrementado. Las lesiones del LCA son comunes y costosas, comprenden del

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40% al 50% de las lesiones ligamentarias de la rodilla, ocurren entre 80.000 y 250.000 casos por año de las cuales más del 50% se presentan en atletas entre 15 y 25 años (1,15). Aproximadamente se realizan 200.000 correcciones quirúrgicas al año en Estados Unidos (1) que generan costos individuales entre 11.500 y 17.000 dólares con costos globales anuales de hasta 3 billones de dólares (11). Los estudios epidemiológicos expresan la incidencia de las lesiones del LCA en términos de lesiones/exposición (siendo una exposición una sesión de entrenamiento o un juego), como en el caso del “National Collegiate Athletics Association Injury Surveillance System” (16,17), o en término de lesiones x 1000 horas (de entrenamiento o juego) (9,18). Se ha encontrado que el riesgo de exposición es de 1 en 25.782 horas de exposición atlética (9). Los datos disponibles indican que se presentan de 2 a 8 veces más en mujeres que en hombres atletas y que dichas diferencias tienen relación con factores anatómicos, hormonales y neuromusculares específicos del género femenino y según el deporte analizado (2,4,5,8-10).

En baloncesto en la preparatoria, 1 de cada 81 mujeres

presentan una lesión del LCA, para 2001 el número estimado de lesiones del LCA en mujeres fue de 38.000. Las jugadoras de fútbol y baloncesto tienen 2.4 y 4.1 veces más riesgo de presentar lesiones del LCA que los hombres (10). Tal diferencia empieza a ser notoria en el brote de crecimiento puberal, algunos autores afirman que esto se da por las diferencias en el desarrollo músculo esquelético dado por las características hormonales de ambos géneros que a su vez determinan patrones de funcionamiento neuromuscular (9).

Mecanismo de trauma 70% de las lesiones del LCA son de no contacto y en las mujeres, en comparación con los hombres, el mecanismo más común es la desaceleración y un abrupto cambio de dirección que

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fuerzan a la rodilla ligeramente flexionada a la posición de valgo en el aterrizaje después del salto y en los giros, el resto de las lesiones son causadas por contacto (5,19).

Factores de riesgo El estudio de los factores de riesgo es fundamental para desarrollar estrategias de prevención (4). Barh y de Meewise (3), propusieron un modelo para explicar que una lesión del LCA se da en un atleta predispuesto por factores intrínsecos que se hace susceptible por factores externos a que un evento incitante de no contacto lo lleve a la lesión. En 2006, Slauterbeck y col (3) plantearon una relación entre factores de riesgo para que se de una lesión del LCA, partiendo desde la influencia que tienen las hormonas sexuales en características como la anatomía, el peso corporal y el control neuromuscular que son determinantes de la carga aplicada a la rodilla y que se transmite al LCA, así como en el remodelamiento de los tejidos que determina la geometría tisular y las propiedades de los materiales, dadas por su composición macromolecular y su ultraestructura, que son responsables de la carga de falla; y la estabilidad de la rodilla sumada a las características antropométricas mencionadas más el control neuromuscular, explican cómo a una carga de falla del LCA, determinada por factores antes expuestos, una carga aplicada lleva a la ruptura del LCA. En 1999, en el Primer Encuentro de Hunt Valley, un grupo multidisciplinario de expertos revisó y resumió la evidencia a cerca de los factores de riesgo para las lesiones por no contacto del LCA, la biomecánica de riesgo y las estrategias de prevención, en 2005 Griffin y col (15) trataron nuevamente el tema desde los mismo parámetro a la evidencia de la literatura disponible. Con base en lo anterior, los factores de riesgo propuestos para lesión de LCA son los siguientes:

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1. Ambientales. 2. Anatómicos. 3. Hormonales. 4. Condiciones biomecánicas o factores neuromusculares. También se hizo mención de la posible asociación familiar sin que se dispusiera de evidencia de calidad para afirmar categóricamente dicha relación (15). Dada la disparidad en la epidemiología de las lesiones del ligamento cruzado anterior entre hombres y mujeres se plantea que es multifactorial y cada vez se da más relevancia a los factores de riesgo modificables como la rodilla en valgo, la activación del cuádriceps y los isquiotibiales y el control dinámico del tronco (1,11,20-22). Factores ambientales El aumento en la fricción entre el campo de juego y el atleta genera cambios en el patrón de movimiento deportivo que puede favorecer las lesiones del LCA, es así como se explica la propuesta de que un terreno seco y calzado con taches más largos y de mayor número se asocian a mayor incidencia de lesiones en comparación con un campo de juego húmedo y calzado adaptado a los movimientos posibles en los giros y cambios de ritmo (4,23). El uso de rodilleras no ha demostrado efectos protectores y más bien a largo plazo podrían causar disminución de la fuerza del cuádriceps (4,23). Factores anatómicos La anatomía de la rodilla determina las fuerzas y la biomecánica de la misma. Como conclusión de diversos estudios, se ha propuesto que variaciones en características anatómicas como la pendiente de los platillos tibiales, la escotadura intercondílea y el tamaño del LCA,

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favorecen la ruptura de este último, sin embargo, se necesitan estudios con mejor metodología y muestras más grandes para afirmar con certeza que las mujeres son más propensas a tener lesión del LCA que los hombres debido a factores anatómicos (1). 1. Pendiente del platillo tibial: es el ángulo formado entre una línea perpendicular al eje longitudinal de la tibial y una línea a través de la inclinación sagital del platillo tibial. Se ha demostrado que en las mujeres dicho ángulo tiene a ser mayor que en los hombres y dicha variación está asociada con cambios en los movimientos tibiofemorales. Especialmente, el aumento de la pendiente del platillo tibial lateral favorece la subluxación anterior y la rotación interna

de la tibia, que se saben

aumentan la tracción del LCA durante situaciones como el aterrizaje después de un salto o un cambio de ritmo (1). 2. Pendiente meniscal: es el ángulo formado por una línea tangencial del borde superior del menisco, lateral o medial, y otra en el eje longitudinal de la tibia. Una menor inclinación de la pendiente meniscal podría proteger al LCA de la traslación anterior de la tibia, quedando el menisco expuesto a fuerzas de cizallamiento que llevarían a degeneración del mismo. Hudek y col demostraron mayores pendientes meniscales en hombres y mujeres con lesión del LCA en comparación con sujetos sanos. Adicionalmente, se ha demostrado que las mujeres sanas tienen una mayor pendiente meniscal que sus contrapartes masculinas (1). 3. Ángulo Q: es mayor en las mujeres y se ha descrito que también es mayor en sujetos con lesiones del LCA, esta última condición se explica por el aumento de la tracción que hace el cuádriceps lateralmente generando estrés medial sobre la rodilla, dejándola

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en valgo (4,23). Aunque desde el punto de vista biomecánico podría justificarse tal aseveración, los estudios son contradictorios (4,23). 4. Muesca intercondílea: contiene al LCA. La idea de que es más pequeña en mujeres que en hombres y que así mismo el LCA es más pequeño es controversial, aunque la tendencia general es a pensar que es así. En 1988, Souryal describió en índice de la muesca que consiste en la relación entre la medida del ancho de la muesca y el ancho femoral al nivel del canal poplíteo. LaPrade y Buernett en 1994 al medir la muesca en imágenes de rayos X, concluyeron que una medida menor de 0.2 estaba presente en atletas con alto riesgo de lesión de LCA, sin embargo, las diferencias en dichas medidas entre hombres y mujeres no fueron estadísticamente significativas. Se propone que el mecanismo de lesión asociado con esta estructura es el pinzamiento y cizallamiento del LCA contra el borde lateral de la muesca durante movimientos de rotación interna de la tibia. Algunos autores han propuesto la muesca intercondílea como un factor de riesgo independiente pero otros la refutan (1,4). 5. Tamaño y morfología del LCA: se acepta que el LCA es más pequeño en mujeres a pesar de que no se tiene una metodología estandarizada de medición. Estudios en cadáveres demostraron diferencias en área, masa y densidad del LCA de mujeres en comparación el de hombres, esto lleva a la noción de que las propiedades estructurales también son diferentes. Así, el LCA de las mujeres tienen menor distensión, tensión y módulo de elasticidad a la falla comparado con el de los hombres. Sin embargo, por principios biomecánicos, independiente de las características estructurales, es razonable pensar que un LCA más pequeño es menos resistente a fuerzas tensiles (1,4).

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Factores hormonales Una hipótesis que pretende explicar la laxitud ligamentaria en las mujeres, como causante de lesiones del LCA y por ende como factor diferenciador respecto a los hombres, es el aumento de tal condición en relación a las fluctuaciones durante el ciclo menstrual(24) . Dichas fluctuaciones involucran la interacción entre estrógenos, progesterona, relaxina y testosterona (25). El aumento de los niveles de estrógenos y su influencia sobre los tejidos sigue siendo controversial (4,23). El mecanismo que se propone, subyace estos efectos sobre la laxitud ligamentaria, no ha sido entendido plenamente, pero se ha sugerido son mediados por influencias en el recambio del colágeno, la modulación de enzimas que lo metabolizan, así como la respuesta de los tejidos a la relaxina (26). Warden y col, mediante un estudio murino que incluyó 24 especímenes tratados

con diferentes

dosis de estrógenos

y que

posteriormente fueron sacrificados para evaluar las propiedades de viscoelasticidad tensiles del LCA, concluyeron que los estrógenos no tienen un efecto mayor directo sobre las propiedades mecánicas del ligamento y que más bien son algunas las características anatómicas y otras del control neuromuscular que se conjugan para favorecer la ruptura del ligamento cruzado anterior (27). Sin embargo, Dehghan y col también a través de un estudio en ratones concluyeron que el estímulo de la progesterona y los estrógenos sobre los receptores ER α y β y el receptor de progesterona, median cambios en la expresión de los receptores de relaxina que se traducen un aumento de los rangos de movimiento ligamentarios (26). Lefevre y col, en un estudio prospectivo en el que participaron 172 esquiadoras recreativas durante la temporada 2010-2011, encontraron que las lesiones del LCA varían según la fase del ciclo, ocurriendo de 2-4 veces más en la fase preovulatoria que en la post ovulatoria y no encontraron un efecto protector con el consumo de anticonceptivos orales (ACO) (28). Belanger y col realizaron una revisión sistemática de la literatura, para la que 13

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ensayos clínicos que investigaron el efecto de la fase del ciclo menstrual sobre la laxitud del ligamento cruzado anterior cumplieron los criterios de inclusión, y concluyeron que aunque la mayoría de los estudios reportó cambios en la laxitud ligamentaria durante las fases del ciclo, la baja calidad metodológica de los mismos arrojan evidencia inconsistente y no son suficientes para hacer recomendaciones a las deportistas en relación con restringir la actividad física según la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren (25). Respecto al uso de anticonceptivos orales, Lee y col estudiaron la influencia de el uso de anticonceptivos orales sobre la elasticidad en las fuerzas de tensión en flexión y la histéresis de flexoextensión de la rodilla, ellos encontraron que en temperatura normal la elasticidad del LCA fue significativamente más baja y la histéresis fue significativamente más alta en las usuarias de ACO que en las no usuarias mientras en condiciones de temperatura de 38°C no hubo diferencias significativas con lo que se concluye que el calor tiene mayor influencia que los estrógenos sobre las propiedades elásticas del LCA (24). Factores Neuromusculares La estabilización dinámica de la rodilla está dada por los músculos cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural; los isquiotibiales resisten la traslación anterior de los platillos tibiales en relación al fémur en los primeros grados de flexión (4), es por esto que se propone que la deficiencia en la contracción o la laxitud de los isquiotibiales, en desequilibrio con la fuerza de contracción del cuádriceps, se ha relacionado con el riesgo de lesión del LCA (4,23). La activación inadecuada de los músculos glúteos y el desbalance entre el miembro inferior dominante y el contra lateral (flexibilidad, fuerza y coordinación) también se han relacionado con la predisposición a lesiones (4,23). El control neuromuscular del tronco como el de la rodilla predicen las lesiones del LCA con alta especificidad y sensibilidad, estos predictores

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están asociados con la desviación lateral del tronco creando un torque de carga en abducción de la rodilla especialmente en el aterrizaje después del salto con aumento de la tensión sobre el aspecto medial de la articulación (22). Se ha propuesto, con base en estudios biomecánicos que la rodilla en valgo, la limitación para la flexión de la misma, los patrones asimétricos de aterrizaje y un pobre control motor del tronco son predictores de lesión del LCA en atletas femeninas (10). La fatiga es un factor aditivo para que el desbalance neuromuscular de base aumente la predisposición a la lesión. (4,23).

Diagnóstico No es el objetivo de la monografía profundizar en este tema, sin embargo, no sobra mencionar que el interrogatorio (con el fin de conocer claramente el mecanismo de lesión y si hay antecedentes de lesiones similares o sintomatología previa que haga pensar en inestabilidad de la rodilla) y el examen físico orientado adecuadamente para lograr una historia clínica de excelente calidad, garantizan un diagnóstico oportuno y preciso y permiten identificar la posibilidad de lesiones parciales con compromiso de otras estructuras ligamentarias, contusiones óseas y lesiones meniscales. El manejo adecuado y el pronóstico deportivo y funcional a largo plazo, así como los costos colaterales de la lesión del LCA, dependen de un enfoque correcto. La radiografía simple de rodilla como primera medida ayuda a confirmar que no hay lesión por avulsión capsular del platillo tibial lateral (fractura de Segond) y la resonancia nuclear magnética, que es el estándar de oro, sirve también para a evaluar los meniscos en caso de sospecha de lesión (6,29).

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Tratamiento Las metas del tratamiento son ser: prevenir la inestabilidad sintomática, restaurar la cinemática normal de la rodilla y prevenir la enfermedad articular degenerativa temprana, basado en la compensación de la propiocepción y la fuerza muscular causadas por la lesión. Sin embargo, independiente del tratamiento que se realice, la lesión del LCA tiene como secuela la aparición de osteoartritis (6). 1. Quirúrgico Desde hace más de 20 años se acepta que el manejo quirúrgico está indicado especialmente en deportistas, debido a que las lesiones del LCA incrementan el riesgo de osteoartritis prematura (6). Desde el punto de vista de costo efectividad, la reconstrucción quirúrgica aventaja al manejo no quirúrgico en términos de corto, largo y mediano plazo, teniendo presente que los mayores costos se derivan de la inestabilidad crónica de la rodilla (30), sin embargo, el tratamiento debe ser individualizado (4,15). 2. No quirúrgico Si el futuro del paciente no implica participación en actividades de alto riesgo, el tratamiento de elección es la rehabilitación por 3 a 4 meses con seguimiento de la calidad de vida y evaluación funcional de la rodilla en términos de inestabilidad, si hay nueva lesión o se presenta inestabilidad, la conducta quirúrgica es el siguiente paso (15). Leland (31) expone que los principios del tratamiento no quirúrgico son: a. La rehabilitación debe progresar según metas clínicas. b. Debe buscar lograr la simetría clínica y funcional de las extremidades. c. El paciente puede retornar a niveles previos de actividad por cortos períodos de tiempo hasta que termine la rehabilitación.

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Se compone de 3 fases, cada una de 3 semanas. La fase I incluye el uso de muletas y rodillera, rangos de movimiento hasta igualar la rodilla contralateral, técnicas de terapia manual, estiramiento y ejercicios de arcos de movimiento y ejercicios funcionales. La fase II incluye rodillera, estiramientos, activación del cuádriceps, ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada, arcos de movimiento, ejercicios de reacción y agilidad, ejercicios funcionales. La fase III incluye rodillera, estiramiento, ejercicios de cadena cinética cerrada y abierta, ejercicios funcionales, progresión de caminata a trote y ejercicios específicos del deporte.

Complicaciones A pesar del tratamiento quirúrgico, la propiocepción queda alterada a pesar de lograr mejorar la fuerza muscular, tal inestabilidad conlleva el riesgo de desarrollar osteoartritis (OA) temprana, 10 años después de la lesión, casi la mitad de las mujeres tienen signos de la enfermedad (1,23,32). Las lesiones asociadas a la lesión del LCA que pocas veces es aislada, se asocia al aumento del riesgo de aparición de OA que se asocia a dolor, limitación funcional y deterioro de la calidad de vida entre los 30 y 50 años, llevando a que se presenten pacientes jóvenes con rodillas viejas (33).

Prevención de las lesiones por no contacto del LCA La base del desarrollo de programas efectivos de prevención de la lesión del LCA es la identificación de los factores de riesgo específicamente los modificables, como es el caso de las alteraciones neuromusculares (12). En general, se busca con estos programas aumentar la rigidez o estabilidad de la rodilla, mejorar la estabilidad y minimizar las posiciones de riesgo, esto último especialmente con técnicas adecuadas de aterrizaje (4). Los ejercicios de pliometría y agilidad mejoran el tiempo de reacción muscular, especialmente de isquiotibiales,

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usando control de la cadera (4). Diversos estudios sugieren que estos programas podrían reducir la tasa de lesiones en atletas (4) especialmente aquellos que integran diferentes estrategias (11). Los programas más exitosos, aplicados en diferentes deportes, comparten elementos comunes como son: estiramiento convencional, fortalecimiento, concientización de las posiciones de riesgo, modificación de la técnica, acondicionamiento aeróbico, habilidades propias del deporte, entrenamiento en balance propioceptivo y pliometría (5,11,16). Aunque un ejemplo de éxito de estos programas es el estudio de seguimiento a 2 años liderado por Mandelbaum, mediante la aplicación del protocolo “prevent injury and enhance preformance”, pues logró la reducción del 88% de las lesiones del LCA en el grupo de intervención en comparación con el grupo control en el primer año y una reducción del 74% en el segundo año (5,10,16), se requiere estudios de mejor calidad metodológica para lograr una fuerte evidencia de los beneficios en prevención de lesiones del LCA de estos programas. Programas de prevención desarrollados y aplicados A continuación se exponen algunos de los programas de prevención neuromuscular que se han desarrollado y que han mostrado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de intervención y control. 

PEP program (34): “Prevent injury and enhance program”. Este programa incluye calentamiento, estiramiento, fortalecimiento, ejercicios de pliometría de prevención consiste en un calentamiento, estiramiento, fortalecimiento, ejercicios pliométricos y habilidades específicas del deporte con el fin de mejorar la fuerza muscular y la coordinación de los músculos estabilizadores de la rodilla. Es fundamental hacer énfasis en la técnica apropiada de los ejercicios, mantener una postura correcta y saltar sin movimientos excesivos del tronco a lado y lado haciendo hincapié en el aterrizaje

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suave, esta es una función básica de los entrenadores y preparadores físicos. Se debe realizar al menos 3 veces por semana y dedicar de 15 a 20 minutos (ver anexos Figura N° 1). La efectividad de este programa fue evaluada en jugadoras de fútbol por Mandelbaum y col (8,35) durante 3 temporadas, teniendo un grupo de intervención y un grupo control de 1.885 y 3.818 participantes con un total de 135.720 y 274.896 horas de exposición, este estudio encontró una tasa de lesiones en mil horas de exposición de 6 (0,004) y 67 (0,24) respectivamente con una p>0,05. También en jugadoras de fútbol, Gilchrist y col en 2008 (8,36), implementaron el programa pero con un número menor de participantes, el grupo de intervención tenía 583 participantes y el de control 852, las horas de exposición y las tasas de lesión fueron 35.220/52919 y 3 (9,06)/ 10 (0,18) respectivamente con una p=0,066. Como se puede deducir, ambos ambos autores demostraron reducción de las lesiones del LCA, pero sólo los resultados del primero fueron estadísticamente significativos. 

Los 11+ de la FIFA (37,38): F-MARC desarrolló el programa “The 11” en 2003, un programa de prevención de lesiones, en general, dirigido a jugadores aficionados. En 2006 se hicieron modificaciones para hacerlo un programa más integral y es de ahí que se derivó “11 +”, un programa de calentamiento enfocado en reducir lesiones en jugadores de fútbol de ambos géneros desde los 14 años de edad. La primera aproximación para evaluar los efectos de esta estrategia en el riesgo de lesión en mujeres futbolistas jóvenes, la realizaron Steffen y col mediante un ensayo clínico controlado aleatorizado, aplicando un protocolo para el calentamiento que constaba de ejercicios para estabilizar el core, fortalecimiento de miembros inferiores, control neuromuscular y agilidad, en 15 minutos durante 8 meses de la temporada de competencia. No se observó diferencia en la tasa de lesiones por 1000 horas de

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práctica o juego. El protocolo no se aplicó en todas las sesiones de entrenamiento y sólo 14 de 58 equipos completaron más de 20 sesiones del protocolo. Los autores concluyeron que la baja adherencia al protocolo llevó a que no hubiese el impacto que se esperaba del mismo (39). Más tarde, Soligard liderando 2 grupos de investigadores, pretendió evaluar el protocolo “The 11” en la reducción de lesiones en miembros inferiores y la adherencia al mismo, también en jugadoras de fútbol femenino, encontraron que si bien no se logró reducción significativa del riesgo general de lesiones si se redujo el riesgo de lesiones serias, incluida la lesión del LCA, además que una alta adherencia al programa significaba más bajo riesgo de lesiones (40,41). 

SPORTSMETRICS™ (42): “Técnicas y entrenamiento a partir de las cuales se construyen habilidades deportivas”. Se pretende con esta estrategia mejorar el rendimiento a través de la técnica. Está compuesto por: a.

Un calentamiento dinámico de 5 minutos.

b.

Ejercicios de pliometría y salto, con un enfoque en la técnica correcta del salto, especialmente

durante

el

aterrizaje,

en

donde

por

las

deficiencias

neuromusculares ya mencionadas, las mujeres tienen una mayor tendencia a la lesión Tiene 30 minutos de duración. c.

Entrenamiento de fuerza de alta intensidad durante 30 minutos, está orientado a mejorar la fuerza del core y en general la eficiencia muscular.

d.

Entrenamiento de flexibilidad durante 10 minutos, es importante para reducir las lesiones y la fatiga post entrenamiento.

Para los casos en los que se desea mantener la condición física por fuera de la temporada de competencia, y sabiendo que dicha condición no es fácil de lograr, el equipo de investigación de la Fundación de Investigación y Educación de Medicina del

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Deporte desarrolló el “Warm-up for Injury Prevention Performance” (Figura N°2), se incorpora 4 componentes del programa SPORTMETRICS™, para lograr la máxima eficiencia que son:

20 minutos sin parar de calentamiento muscular y articular,

pliometría, fuerza y flexibilidad. En 1999, Hewett y col aplicaron el protocolo SPORTMETRICS™ a deportistas femeninas de varios deportes, los resultados en reducción de las lesiones no fueron estadísticamente significativos. Un programa que busque mejorar la velocidad y la resistencia también es prioridad y si este se adiciona a las estrategias para disminuir la ocurrencia de lesiones es ideal, esto es lo que busca SPORTSMETRICS™ Agility and Speed (SAS)(43). 

Frappier Acceleration Program Training (FATP)(44): incluye acondicionamiento cardiovascular deporte-específico, pliometría, habilidades propias del deporte, entrenamiento de fuerza y flexibilidad para mejorar la agilidad y la velocidad. Individualizado según las fortalezas y debilidades de cada deportista, también enseña técnicas apropiadas y da los elementos para reconocer y evitar movimientos, como el aterrizaje en valgo, para prevenir las lesiones. Además se basa en que las unidades motoras neuromusculares se pueden condicionar de manera que se logre mayor eficiencia muscular. Antes de iniciar el programa se hace un test para identificar patrones de salto vertical y otras características que se intervienen con el entrenamiento. En la evaluación de la eficacia de este programa, Heidt y col(44) tuvieron un grupo de intervención y uno control de 42 y 258 participantes respectivamente (mujeres futbolistas), durante 7.896 y 48.504 horas de exposición, la tasa de lesiones calculada fue para lesiones por contacto y no contacto del LCA por mil horas de exposición fue de 1 (0,13) y 8 (0,16) estadísticamente no significativa, a pesar de haber demostrado reducción de las lesiones.

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HarmoKnee Preventive Training (14,45): es un programa exclusivo para el fútbol femenino, el programa de ejercicios se combinó con la educación de padres, entrenadores y atletas para aumentar la consciencia sobre el riesgo de las lesiones. La efectividad de este programa (que está dirigido a mejorar las habilidades motoras , el control corporal y la activación muscular) fue evaluado mediante un ensayo de intervención en jugadoras de fútbol entre 13 y 19 años, hubo un grupo de intervención y un grupo control con 777 y 729 jugadoras respectivamente, expuestas a 66.981 y 66.505 horas, se registró, en un seguimiento de 9 meses, 0 lesiones del LCA por no contacto en el grupo de intervención y 5 (0,08) en el grupo control por mil horas de exposición, con una p=0,025, se concluyó que hubo una reducción estadísticamente significativa de las lesiones.



WALDEN (46): el programa de calentamiento neuromuscular contiene ejercicios que se centran en el control de la rodilla, la estabilidad del core, técnica de aterrizaje (pliometría) con retroalimentación de la alineación de las rodillas, fueza y balance. Cada ejercicio se precede de 5 minutos de ejecución de baja intensidad y tiene 4 pasos de dificultad progresiva. La evaluación de este programa la realizó Walden y col en 2012, se aplicó a 2479 jugadoras de fútbol entre 12 y 17 años, hubo un grupo control de 2085 jugadoras y se evaluó 149.214 y 129.084 horas de exposición respectivamente, el desenlace final, la lesión del LCA por no contacto tuvo una tasa por mil horas de exposición de 5 (0,08) en el grupo expuesto y 8 (0,06), la diferencia fue estadísticamente significativa, con una p=0,049 cuando se evaluó dicha tasa en las jugadoras que fueron adherentes al programa.

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Evidencia de los programas de entrenamiento neuromuscular en mujeres respecto a: 1. Reducción de las lesiones Se han realizado numerosos estudios de los programas de entrenamiento neuromuscular se han llevado a cabo, algunos soportan la hipótesis de que los programas de prevención reducen la incidencia de lesiones en mujeres mientras que otros los refutan (9). Stevenson y col realizaron una revisión sistemática de la literatura, en total 10 estudios fueron analizados, la calidad de los mismos se evaluó mediante los criterios de Downs y Black (47), se encontraron valores entre 14,5 y 16,5 (de 24 puntos posibles). Los deportes fueron baloncesto, fútbol y balón mano. Los ejercicios de pliometría estaban presentes en el 80%, los de fuerza en un 60% y los de flexibilidad en 40% de los estudios. Sólo 4 estudios mostraron disminución estadísticamente significativa en la reducción de las lesiones y sólo en el 75% de los programas estuvieron implicados los ejercicios de pliometría, fuerza y flexibilidad. Aunque hay heterogeneidad en las poblaciones evaluadas entre los mismos programas, encontraron que los mejores resultados se dan con programas con mayor duración, en atletas elite que en atletas de más bajo nivel, los datos no se pueden extrapolar a todos los deportes. Concluyen que hay videncia moderada

en relación a que los programas multicomponentes de

entrenamiento neuromuscular, que incluyen pliometría desde la pretemporada, pueden reducir las lesiones del LCA en mujeres (9). 2. Adherencia a los protocolos Sugimoto y col realizaron un meta-análisis para determinar si la adherencia a 6 programas diferentes de prevención estaba asociada a la reducción de lesiones del LCA en mujeres. La evaluación de la calidad de la metodología de los estudios se realizó mediante la escala PEDro (48) y la evaluación de los niveles de evidencia mediante el cuadro de los niveles de evidencia

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del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford 2 (49), 4 estudios tienen nivel de evidencia 2b y los 2 restantes nivel de evidencia 1b. Definieron una escala de adherencia con base en porcentajes: alta >66,6%, moderada: 33,3 a 66,6% y baja 66,6% para reducir exitosamente el riesgo de lesiones del LCA. Los autores concluyen que la evidencia que existe para soportar la importancia de la adherencia a los programas de entrenamiento neuromuscular en la reducción de las lesiones del LCA es moderada. 3. Ejercicios más efectivos Nuevamente Sugimoto y col (12), mediante un meta análisis y análisis de subgrupos quisieron determinar entre los

ejercicios

de balance (propiocepción), pliometría,

fortalecimiento muscular y de control muscular proximal a la rodilla, cuáles son los que se asocian a mayor reducción de las lesiones del LCA. Filtraron 14 ensayos clínicos que fueron sometidos a las herramientas PEDro y SORT para evaluar la calidad metodológica, los niveles de evidencia y los grados de recomendación. Con base en la consistencia de los resultados de los estudios analizados, el grado de recomendación A sostiene que los programas de entrenamiento neuromuscular que incluyen ejercicios de fortalecimiento y control muscular proximal reducen significativamente la incidencia de las lesiones del LCA en comparación con los programas que carecen de estos tipos de ejercicio. Sin embargo, los que combinan las 4 categorías o combinan múltiples tipos de ejercicios, demuestran mayor reducción del riesgo y por eso se recomienda la aplicación de programas integrales(19).

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Dosis más efectiva para la reducción de las lesiones del LCA Se propone que una de las causas para explicar las diferencias en las tasas de reducción de las lesiones del LCA es la dosis de los programas de entrenamiento neuromuscular evaluados (10), esta es la justificación para el meta análisis y análisis de sub grupos dirigido por Sugimoto en 2014 (10). Después de aplicar los criterios elegidos en la búsqueda de literatura se contó con 14 ensayos clínicos prospectivos controlados a los cuales se analizó la calidad metodológica mediante la estrategia PEDro (50) y el nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones mediante la clasificación SORT (Strength of Recommendation Taxonomy) (51). Se definieron los criterios para analizar los estudios mediante subgrupos de duración, frecuencia y volumen del entrenamiento neuromuscular (ENM) de la siguiente manera: 1. Con base en la duración a. Larga duración: más de 20 minutos de ENM por sesión b. Corta duración: menos de 20 minutos de ENM por sesión 2. Con base en la frecuencia a. Sesión única: una sesión de ENM semanal durante la temporada b. Multi sesión: al menos 2 sesiones por semana de ENM durante la temporada 3. Con base en el volumen a. Volumen bajo: hasta 15 minutos por semana de ENM durante la temporada b. Volumen moderado: de 15 a 30 minutos de ENM por semana durante la temporada c. Volumen alto: más de han 30 minutos de ENM por semana durante la temporada Las conclusiones a las que llegaron son las siguientes: a mayor volumen de ENM, mayor efectividad para prevenir lesiones del LCA en mujeres, mínimo se destinaron 30 minutos semanales (durante la temporada de competencia) de ENM para prevenir en un 70% las

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lesiones del LCA en mujeres. Se sugiere que la duración ideal por sesión de ENM es de más de 20 minutos. Se sugiere que el ENM inicie en la pretemporada, pues observaron que el mayor número de lesiones ocurre al inicio de la temporada de competencias. Según la clasificación SORT, el análisis hecho por los autores se considera en un nivel de evidencia A.

Tamización del riesgo e implementación de los programas. ¿Es necesario “ahorrar” recursos en la implementación de los programas de prevención mediante la detección de las mujeres con mayor riesgo de lesión? Se encontró en una revisión crítica de la literatura de 2012 (19) número necesario a tratar (NNT) para prevenir una lesión del LCA por no contacto y por cualquier tipo de mecanismo es de 108 y 120 pacientes respectivamente, en relación a esto, Petushek y col (52) se propusieron desarrollar una herramienta eficiente, de fácil y rápida aplicación mediante evaluación psicométrica para detectar deportistas con mayor riesgo de lesión del LCA, justifican su propósito con el hecho de que aplicar los programas de entrenamiento neuromuscular sin una población objetivo, incluso a individuos de bajo riesgo, implica un gasto de tiempo y de recursos que se podría disminuir reduciendo el número necesario a tratar, es así como desarrollaron el “Quiz de estimación del riesgo de lesión del LCA (ACL-IQ)”. En contraste con lo anterior, Swart y col (53), desarrollaron un modelo para determinar costo-efectividad de 3 estrategias en población deportista joven: la primera, no hacer tamización ni aplicar programas de prevención, la segunda, hacer entrenamiento neuromuscular universal, la tercera tamización universal y entrenamiento neuromuscular sólo a los atletas identificados como de alto riesgo. Los resultados de su análisis son los siguientes: el entrenamiento neuromuscular universal tiene mejores resultados y más bajos costos (reducen la morbilidad y los costos asociados a las lesión del LCA) que los programas de tamización disponibles, que no son

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costo-efectivos desde el punto de vista de especificidad y sensibilidad. Sugieren que en el futuro los estudios deberían enfocarse en mejorar los programas de entrenamiento neuromuscular que en desarrollar herramientas de tamización.

Conclusiones Aunque es muy clara la tendencia al aumento de la participación de las mujeres en el deporte, incluido el fútbol, en Colombia, incluso en Latinoamérica, se carece estadísticas que permitan hacer estudios o sacar conclusiones epidemiológicas que den cuenta del panorama de las lesiones deportivas en mujeres, en general y en particular del LCA. No hay que desconocer la tendencia al aumento de las lesiones del LCA en mujeres de otras latitudes, en la medida en que la participación deportiva aumenta, independiente de las diferencias dadas por la raza y el ambiente, sin embargo, no se debe descartar que los patrones de alteraciones neuromusculares pueden ser diferentes en mujeres europeas y estadounidenses a las de las mujeres hispanas. Como se mencionó en el desarrollo de la información recogida, es necesario identificar los factores de riesgo en las mujeres de nuestra población para poder determinar si los protocolos actuales de prevención, mediante entrenamiento neuromuscular, pueden aplicarse con la certeza que se tendrán similares resultados a los encontrados en los estudios en donde la adherencia estuvo por encima del 66%. En un contexto ideal, más que buscar ser selectivos en la aplicación de los programas de prevención para ahorrar costos, la implementación del entrenamiento neuromuscular debe ser integral y universal, pues como se plantea en la propuesta de entrenamiento neuromuscular SPORTMETRICS™, hay beneficios en el rendimiento o en el desempeño de los deportistas. El costo que debe asumir actualmente nuestro sistema de salud por las lesiones del LCA es poco si se compara con el que tendrá que asumir en unos años cuando surjan las consecuencias de las lesiones de hoy, claramente

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establecidas y mencionadas anteriormente. En relación al impacto que tienen estos programas en la condición cardiovascular, teniendo en cuenta que algunos como SPORTMETRICS™ y Frappier Aceleration Training Program han incorporado entrenamiento de velocidad y acondicionamiento cardiovascular, hasta ahora no hay estudios disponibles que evalúen el impacto de estos programas en variables fisiológicas como consumo de VO2, calculándola de manera directa o indirecta. En vista de la carencia de datos epidemiológicos de las lesiones del LCA por no contacto, desde el punto de vista clínico como económico, pasando por el impacto que esta lesión tiene en la calidad de vida de los deportistas, en Latinoamérica y puntualmente en Colombia, el médico del deporte tiene un papel de liderazgo por asumir. La investigación en este campo es amplia, la aplicación de programas de prevención disponibles a poblaciones de alto riesgo en nuestro medio (aunque desde el punto de vista de costo efectividad la evidencia en la literatura promulga la aplicación universal de los mismos) podría ser una herramienta valiosa para reducir el impacto económico de la lesión del LCA. A parte de la disminución del riesgo de lesiones, el impacto en la condición cardiovascular de estos programas puede ser evaluado mediante la aplicación de pruebas de campo sencillas y económicas como EUROFIT o el Test del Escalón de Harvard. Finalmente, más que aumentar el arsenal de producción literaria con trabajos de poca rigurosidad metodológica, es necesario hacer esfuerzos por producir literatura de calidad que enriquezca el campo de promoción y prevención en el deporte.

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Anexos

Figura N° 1

28

Figura N° 2

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Bibliografía

(1) Cheung EC, Boguszewski DV, Joshi NB, Wang D, McAllister DR. Anatomic factors that may predispose female athletes to anterior cruciate ligament injury. Current sports medicine reports 2015 September;14(5):368-372. (2) Silvers HJ, Mandelbaum BR. Prevention of anterior cruciate ligament injury in the female athlete. British journal of sports medicine 2007 August;41 Suppl 1(Supplement 1):i59. (3) Slauterbeck JR, Hickox JR, Benyon B, Hardy DM. Anterior cruciate ligament biology and its relationship to injury forces. Orthop Clin N Am 2006;37(4):585-591. (4) Giugliano DN, Solomon JL. ACL tears in female athletes. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America 2007;18(3):417-438. (5) Sutton KM, Bullock JM. Anterior cruciate ligament rupture: differences between males and females. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2013 January 1;21(1):41-50. (6) Marquez Arabia WH, Marquez Arabia JJ. Lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Iatreia 2009 September 1;22(3):256. (7) Sturnick DR, Vacek PM, DeSarno MJ, Gardner-Morse MG, Tourville TW, Slauterbeck JR, et al. Combined anatomic factors predicting risk of anterior cruciate ligament injury for males and females. The American journal of sports medicine 2015 April;43(4):839-847. (8) Michaelidis M, Koumantakis GA. Effects of knee injury primary prevention programs on anterior cruciate ligament injury rates in female athletes in different sports: A systematic review. Physical Therapy in Sport 2014;15(3):200-210. (9) Stevenson JH, Beattie CS, Schwartz JB, Busconi BD. Assessing the effectiveness of neuromuscular training programs in reducing the incidence of anterior cruciate ligament injuries in female athletes: a systematic review. The American Journal of Sports Medicine 2015;43(2):482-490. (10) Sugimoto D, Myer G, Barber Foss K, Hewett T. Dosage effects of neuromuscular training intervention to reduce anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Meta- and SubGroup analyses. Sports Med 2014 April;44(4):551-562. (11) Sugimoto D, Myer GD, Bush HM, Klugman MF, Medina McKeon JM, Hewett TE. Compliance with neuromuscular training and anterior cruciate ligament injury risk reduction in female athletes: a meta-analysis. Journal of athletic training 2012 November;47(6):714-723.

30

(12) Sugimoto D, Myer GD, Barber Foss KD, Hewett TE. Specific exercise effects of preventive neuromuscular training intervention on anterior cruciate ligament injury risk reduction in young females: meta-analysis and subgroup analysis. Br J Sports Med 2015 March;49(5):282-289. (13) LaBella CR, Hennrikus W, Hewett TE. Anterior cruciate ligament injuries: diagnosis, treatment, and prevention. Pediatrics 2014 May;133(5):e1450. (14) Kiani A, Byberg L, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R. Prevention of soccer-related knee injuries in teenaged girls. Archives of Internal Medicine 2010 January 1;170(1):43-49. (15) Griffin L, Albohm M, Arendt E, Bahr R, Beynnon B, DeMaio M, et al. Understanding and Preventing Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injuries. The American Journal of Sports Medicine 2006 September;34(9):1512-1532. (16) Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, et al. Noncontact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine 2008 June;42(6):394-412. (17) Peterson JR, Krabek B. Anterior Cruciate Ligament Injury: mechnisms of injury and strategies for injury prevention. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America 2015 March 12;25:813-828. (18) Yanguas Leyes J, Til Pérez L, Cortés de Olano C. Lesión del ligamento cruzado anterior en fútbol femenino. Estudio epidemiológico de tres temporadas. Apunts. Medicina de l'Esport 2011;46(171):137-143. (19) Sugimoto D, Myer GD, McKeon JM, Hewett TE. Evaluation of the effectiveness of neuromuscular training to reduce anterior cruciate ligament injury in female athletes: a critical review of relative risk reduction and numbers-needed-to- treat analyses. British Medical Journal of Sports Medicine 2012;46(14):979-988. (20) Johnson JS, Morscher MA, Jones KC, Moen SM, Klonk CJ, Jacquet R, et al. Gene expression differences between ruptured anterior cruciate ligaments in young male and female subjects. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2015 January 7;97(1):7179. (21) Khowailed IA, Petrofky J, Lohman E, Daher N, Mohamed O. 17ß-Estradiol induced effects on anterior cruciate ligament laxness and neuromuscular activation patterns in female runners. Journal of Women's Health 2015;24(8):670-680. (22) Hewett TE, Myer GD. The mechanistic connection between the trunk, hip, knee, and anterior cruciate ligament injury. Exercise and sport sciences reviews 2011 October;39(4):161.

31

(23) Boles CA, Ferguson C. The female athlete. Radiologic Clinics of North America 2010;48(6):1249-1266. (24) Lee H, Petrofsky JS, Yim JE. Do oral contraceptives alter knee ligament damage with heavy exercise? The Tohoku journal of experimental medicine 2015;237(1):51. (25) Belanger L, Burt D, Callaghan J, Clifton S, Gleberzon BJ. Anterior cruciate ligament laxity related to the menstrual cycle: an updated systematic review of the literature. J Can Chiropr Assoc 2013 March;57(1):76-86. (26) Dehghan F, Yusof A, Muniandy S, Salleh N. Estrogen receptor (ER)-α, β and progesterone receptor (PR) mediates changes in relaxin receptor (RXFP1 and RXFP2) expression and passive range of motion of rats’ knee. Environmental Toxicology and Pharmacology 2015 November;40(3):785-791. (27) Warden SJ, Saxon LK, Castillo AB, Turner CH. Knee ligament mechanical properties are not influenced by estrogen or its receptors. AMP-Endocrinol Metab 2006 May 1;53(5):E1040. (28) Lefevre N, Bohu Y, Klouche S, Lecocq J, Herman S. Anterior cruciate ligament tear during the menstrual cycle in female recreational skiers. Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR 2013 September;99(5):571-575. (29) Wilde J, Bedi A, Altchek D. Anterior cruciate ligament injuries (including revision). DeLee & Drez's orthopaedic sports medicine: priciples and practice, fourth edition Sage CA: Los Angeles, CA: SAGE Publications; 2015. p. 504-518. (30) Mather 3, RC, Koenig L, Kocher MS, Dall TM, Gallo P, Scott DJ, et al. Societal and economic impact of anterior cruciate ligament tears. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2013 October 2;95(19):1751-1759. (31) Leland JM. Anterior cruciate ligament injuries. In: Provencher MT, Reider B, Davies G, editors. Orthopaedic Rehabilitation of the Athlete: Getting Back in the Game Philadelphia: Saunders; 2015. p. 1118-1192. (32) Zeng Caa. The influence of the tibial plateau slopes on injury of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014 October 1;3(5):12-16. (33) Lohmander LS. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med 2007 October 1;35(10):1756-1769. (34) The Santa Monica Sports Medicine Research Foundation. The PEP Program: Prevent injury and Enhance Performance. Available at: http://smsmf.org/smsf-programs/pep-program. (35) Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, et al. Effectiveness of a neuromuscular and

32

proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes. The American Journal of Sports Medicine 2005;33(7):1003-1010. (36) Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A Randomized Controlled Trial to Prevent Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury in Female Collegiate Soccer Players. The American Journal of Sports Medicine 2008;36(8):1476-1483. (37) Manual | FIFA 11+. Available at: http://f-marc.com/11plus/manual/. (38) 11+ | FIFA 11+. Available at: http://f-marc.com/11plus/11plus/. (39) Petersen W, Braun C, Bok W, Schmidt K, Weimann A, Drescher W, et al. A controlled prospective case control study of a prevention training program in female team handball players: the German experience. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:614-621. (40) Soligard T, Myklebust G, Steffen K, Holme I, Silvers H, Bizzini M, et al. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised rontrolled rrial. BMJ: British Medical Journal 2009 January 10;338(7686):95-99. (41) Soligard T, Nilstad A, Steffen K, Myklebust G, Holme I, Dvorak J, et al. Compliance with a comprehensive warm-up programme to prevent injuries in youth football. British journal of sports medicine 2010 September;44(11):787-793. (42) Technique and Training - Sportsmetrics. Available at: http://sportsmetrics.org/trainingoptions/sportsmetrics-technique-and-training/. (43) Speed & Agility - Sportsmetrics. Available at: http://sportsmetrics.org/trainingoptions/speed-agility/. (44) Heidt RS, Sweeterman LM, Carlonas RLJ. Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. The American Journal of Sports Medicine [H.W. Wilson - GS] 2000 September 1;28(5):659-662. (45) HarmoKnee Preventive Training. Available at: http://harmoknee.com/. (46) Waldén M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hägglund M. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.) 2012;344(7858):e3042. (47) Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care

33

interventions. Journal of Epidemiology and Community Health (1979-) 1998 June 1;52(6):377-384. (48) Escala PEDro-Español. Available at: http://www.pedro.org.au/spanish/downloads/pedroscale/. (49) OCEBM Levels of Evidence Working Group. “The Oxford Levels of Evidence 2”. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011; Available at: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653. (50) Cardoso Ribeiro, Gómez-Conesa, Hidalgo Montesinos. Metodología para la adaptación de instrumentos de evaluación. 2010; Available at: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0211563810000829http://api.elsevier.com/content/ article/PII:S0211563810000829?httpAccept=text/xmlhttp://api.elsevier.com/content/article/PII :S0211563810000829?httpAccept=text/plain. (51) Ebell M, et al. SORT: the strength-of-recommendation taxonomy. American Family Physician 2010 October 15;82(8):911. (52) Petushek EJ, Cokely ET, Ward P, Durocher JJ, Wallace SJ, Myer GD. Injury risk estimation expertise: assessing the ACL injury risk estimation quiz. The American journal of sports medicine 2015 July;43(7):1640-1647. (53) Swart E, Redler L, Fabricant PD, Mandelbaum BR, Ahmad CS, Wang YC. Prevention and screening programs for anterior cruciate ligament injuries in young athletes: a costeffectiveness analysis. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2014 May 7;96(9):705-711.