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UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

Facultad de Ciencias Médicas Escuela Profesional de Obstetricia

Farmacología General Sistema Endocrino

DOCENTE

FECHA

: Guzmán Avalos Magna

:

INTEGRANTES

:



Chumpitaz Obregón Nayeli



Cruz Castro Anabeli



Quiñones Anaya Ivette



Tolentino Trinidad Stefany



Valenzuela Bravo María



Yanac Camones Yanett

HUARAZ – ANCASH – PERÚ – 2019

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DEDICATORIA

En primer lugar, a Dios por habernos permitido llegar hasta este punto y darmos lo necesario para seguir adelante día a día, para que así podamos lograr nuestros objetivos. Además, dedicamos con mucho afecto, a nuestros familiares, porque ellos nos animan y apoyan en lo que pueden a lo largo de esta carrera. A nuestros docentes que nos brindan sus enseñanzas cada día y nos orientan sobre temas que no conocemos. También a nuestros amigos y compañeros, porque con ellos vamos a trabajar y seremos colegas a futuro.

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INTRODUCCIÓN

El sistema endocrino está formado por todos aquellos órganos que se encargan de producir y secretar sustancias, denominadas hormonas, hacia al torrente sanguíneo; con la finalidad de actuar como mensajeros, de forma que se regulen las actividades de diferentes partes del organismo. En cuanto a las sustancias están las llamadas autacoides, hormonas locales o también agentes auto farmacológicos que no se clasifican como hormonas propiamente dicho pero poseen propiedades farmacológicas importantes (por ejemplo: Histamina, aminas endógenas, angiotensina, bradicinina, calidina y prostaglandinas), se purifican de glándulas animales, sin embargo los sintéticos semejan a los anteriores y son de mayor utilidad terapéutica (1). Los órganos principales del sistema endocrino son: el hipotálamo, la hipófisis, la glándula tiroides, las paratiroides, los islotes del páncreas, las glándulas suprarrenales, las gónadas (testículos y ovarios) y la placenta que actúa durante el embarazo como una glándula de este grupo además de cumplir con sus funciones específicas. A continuación, dentro del desarrollo especificaremos cada una de las funciones de las glándulas que componen este sistema y la acción de cada hormona segregadas al flujo sanguíneo. Así también describiremos algunos fármacos de mayor uso que interactúan en el sistema endocrino, además se hablara acerca de los disruptores endocrinos y todo lo que incluye ello.

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ÍNDICE

DEDICATORIA .............................................................................................................. 3 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 4 CAPÍTULO I: ENDOCRINOLOGÍA ........................................................................... 8 1.1.

Sistema endocrino ............................................................................................. 8

1.2.

Endocrinopatías ................................................................................................ 9

1.2.1.

Síndrome de Cushing ................................................................................ 9

1.2.2.

Enfermedad de Addison .......................................................................... 10

1.2.3.

Diabetes mellitus ...................................................................................... 11

1.2.4.

Hipertiroidismo ........................................................................................ 12

1.2.5.

Hipotiroidismo ......................................................................................... 13

1.2.6.

Hiperparatiroidismo ................................................................................ 14

1.2.7.

Hipoparatiroidismo ................................................................................. 14

1.2.8.

Acromegalia ............................................................................................. 15

1.3.

Factores de riesgo ............................................................................................ 15

CAPITULO II: GLÁNDULAS Y HORMONAS ........................................................ 16 2.1 Hipotálamo ........................................................................................................... 16 Hormonas hipotalámicas ....................................................................................... 16 2.2 Hipófisis ................................................................................................................ 17 Hormonas hipofisarias ........................................................................................... 17 2.3 Tiroides ................................................................................................................. 19 Hormonas tiroideas ................................................................................................ 19 2.4 Suprarrenales ....................................................................................................... 20 Corteza .................................................................................................................... 20 Médula ..................................................................................................................... 20 2.5 Ovarios .................................................................................................................. 21

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Estrógeno................................................................................................................. 21 Progesterona ........................................................................................................... 21 2.6 Testículos .............................................................................................................. 21 Testosterona ............................................................................................................ 21 CAPITULO III: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO .................... 22 3.1. Hormonas suprarrenales y sucedáneos sintéticos. ........................................... 22 3.1.1. Dexametasona ............................................................................................... 22 3.1.2. Hidrocortisona ............................................................................................. 24 3.1.3. Prednisona..................................................................................................... 26 3.1.4. Metilprednilosona......................................................................................... 28 3.1.5. Triamcinolona acetónido ............................................................................. 30 3.2. Andrógenos. ......................................................................................................... 32 3.2.1. Testosterona enantato .................................................................................. 32 3.3. Contraceptivos..................................................................................................... 35 3.3.1. Contraceptivos hormonales. ........................................................................ 35 3.3.2. Dispositivos intrauterinos. ........................................................................... 39 3.3.3. Métodos de barrera. ..................................................................................... 39 3.4. Estrógenos. ........................................................................................................... 39 3.4.1. Estriol ............................................................................................................ 39 3.5. Insulina y otros agentes antidiabéticos. ............................................................ 39 3.5.1. Glibenclamida ............................................................................................... 39 3.5.2. Insulina .......................................................................................................... 39 3.5.3. Metformina Clorhidrator ............................................................................ 39 3.6. Inductores de la ovulación.................................................................................. 39 3.6.1. Clomifeno citrato .......................................................................................... 39 3.7. Progestágenos. ..................................................................................................... 39 3.7.1. Medroxiprogesterona acetato...................................................................... 39

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3.8. Hormonas tiroideas y sustancias antitiroideas. ................................................ 39 3.8.1. Ioduro de potasio .......................................................................................... 39 3.8.2. Levotiroxina sodica ...................................................................................... 39 3.8.3. Propiltiouracilo ............................................................................................. 39 3.8.4. Tiamazol ........................................................................................................ 39 3.9. Inhibidores de la prolactina. ............................................................................. 39 3.10. Gonadotropinas. ................................................................................................ 39 3.10.1. Gonadotrofina coriónica ............................................................................ 39 3.11. Modificadores del metabolismo del calcio. ..................................................... 40 3.11.1. Calcitonina .................................................................................................. 40 3.11.2. Alendronato Sódico .................................................................................... 40 CAPITULO IV: DISRUPTORES ENDOCRINOS .................................................... 41 CONCLUSIONES ......................................................................................................... 48 RECOMENDACIONES ............................................................................................... 49 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 50 ANEXOS......................................................................................................................... 50

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CAPÍTULO I: ENDOCRINOLOGÍA

El Instituto Nacional del Cáncer define a la endocrinología como la rama de la medicina que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de trastornos del sistema endocrino, que incluye las glándulas y órganos que elaboran hormonas. Estos trastornos incluyen diabetes, infertilidad, y problemas tiroideos, suprarrenales y de la hipófisis (2). Específicamente la endocrinología estudia el sistema endocrino y las enfermedades provocadas por un funcionamiento inadecuado del mismo. Algunas de las enfermedades de las que se ocupa la endocrinología son la diabetes mellitus provocada por deficiencia de insulina o resistencia a su acción, el hipotiroidismo por déficit en la producción de hormonas tiroideas, el hipertiroidismo por excesiva producción de hormonas tiroideas y la enfermedad de Cushing debida generalmente a excesiva producción de cortisol por las glándulas suprarrenales. 1.1. Sistema endocrino El sistema endocrino consta de varias glándulas situadas en diferentes partes del cuerpo, que secretan hormonas directamente en la sangre. Las hormonas tienen muchas funciones y modos de actuación, una hormona puede tener diversos efectos sobre diferentes órganos y, a la inversa, ciertos órganos pueden ser afectados por más de una hormona. En la definición original de 1902 hecha por Bayliss y Starling, especifican que, para que una sustancia sea clasificada como una hormona, debe ser producida por un órgano, liberada en pequeñas cantidades a la sangre, y ser transportada a través del sistema circulatorio hasta un órgano distante para ejercer su función específica. Esta definición es válida para la mayor parte de las hormonas, pero también existen mecanismos paracrinos (comunicación química entre las células dentro de un tejido u órgano) y señales autocrinas (una sustancia química que actúa sobre la misma célula), por ello la moderna definición de hormona la define como una sustancia que es producida por una célula y actúa sobre la función de otra, independientemente de si la célula sobre la que actúa está próxima o alejada y llega a la misma por proximidad o por vía sanguínea. También es importante recordar que existen sustancias llamadas neuroendocrinas, en realidad hormona que son liberadas a la sangre por una neurona secretora.

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Las hormonas actúan mediante la unión a receptores celulares en el órgano diana. Como señala Baileau, un receptor tiene al menos dos componentes básicos: una zona de reconocimiento, en la cual la hormona se une a la célula y una zona efector, que hace posible la modificación de la función celular. Entre estos hay un mecanismo de transducción en el que la hormona induce a una unión de modificación alostérica que, a su vez, produce la respuesta apropiada (3). 1.2. Endocrinopatías Entendemos por endocrinopatías a las enfermedades que involucran al Sistema Endocrino. 1.2.1. Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing, también conocido como hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona cortisol por las glándulas suprarrenales. Este exceso de cortisol puede estar provocado por diversas causas. 1.2.1.1. Cuadro clínico Este síndrome presenta

un

cuadro

clínico

resultante

del

exceso

crónico

de cortisol circulante. Los pacientes pueden presentar uno o varios de estos síntomas (4): 

Obesidad central con abdomen protuberante y extremidades delgadas



Cara de luna llena (redonda y roja)



Hipertensión arterial (entre los mecanismos causantes de la hipertensión en estos pacientes está la retención de sodio que producen los corticoides)



Dolores de espalda y de cabeza



Acné



Hirsutismo (exceso de vello)



Disfunción eréctil



Amenorrea (ausencia de la menstruación)



Sed



Aumento de la micción (orina)



Joroba/Giba de búfalo (una acumulación de grasa entre los hombros)



Aumento de peso involuntario



Debilidad muscular (especialmente en la cintura pelviana, que dificulta el poder levantarse de una silla sin ayuda)



Estrías rojo-vinosas

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

Hematomas frecuentes por fragilidad capilar



Diabetes



Fatigabilidad fácil



Falta de libido



Irritabilidad



Baja autoestima



Depresión



Ansiedad



Psicosis

1.2.1.2.Tratamiento El tratamiento varía: Las opciones de tratamiento incluyen reducir el consumo de esteroides y usar cirugía, radioterapia y medicamentos (4). 

Cuidado personal: Reducir el uso de esteroides, disminuye el riesgo de efectos secundarios relacionados con los esteroides.



Cirugía: Extirpación de tumor productor de esteroides, Cirugía transesfenoidal: Cirugía que se realiza a través de la cavidad nasal y los senos paranasales para quitar tumores cerebrales.

1.2.2. Enfermedad de Addison Es una deficiencia hormonal causada por daño a la glándula adrenal lo que ocasiona una hipofunción o insuficiencia corticosuprarrenal primaria. La descripción original por Addison de esta enfermedad es: languidez y debilidad general, actividad hipocinética del corazón, irritabilidad gástrica y un cambio peculiar de la coloración de la piel. 1.2.2.1. Síntomas 

Áreas de dolor: abdomen o músculos



Todo el cuerpo: aturdimiento ligero, deshidratación, desmayo, fatiga, mareos, nivel bajo de azúcar en la sangre, presión arterial baja, pérdida de apetito, sudoración o trastorno hidroelectrolítico



Gastrointestinales: náusea o vómitos



También comunes: antojo de comida salada, ausencia de menstruación, debilidad muscular, deseo sexual reducido, micción excesiva, oscurecimiento de la piel o pérdida de peso (4)

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1.2.2.2. Tratamiento El tratamiento consiste en esteroides: incluye tomar hormonas para reemplazar las que las glándulas suprarrenales no producen (4). Medicamentos 

Esteroide



Modifica o simula los efectos hormonales, a menudo para reducir la inflamación o para inducir el crecimiento y la reparación de tejidos.

1.2.3. Diabetes mellitus Producida por deficiencia en la producción de insulina por el páncreas o resistencia a su acción. La diabetes puede ser tipo 1 cuando el cuerpo no produce o produce poca insulina desde la niñez, y se necesitan inyecciones de la misma o de tipo 2, cuando se produce en la edad adulta, debido que el páncreas ya no produce más insulina o esta no causa el efecto regulador. La obesidad y sedentarismo son factores de riesgo para esta enfermedad. 1.2.3.1. Cuadro clínico En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no esté bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua): (4) Signos y síntomas más frecuentes: 

Poliuria, polidipsia y polifagia.



Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no puede almacenarse en los tejidos debido a que éstos no reciben la señal de la insulina.



Fatiga o cansancio.



Cambios en la agudeza visual.

Signos y síntomas menos frecuentes 

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.



Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.



Ausencia de la menstruación en mujeres.



Aparición de impotencia en los hombres.



Dolor abdominal.

11



Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o heridas que cicatrizan lentamente.



Debilidad.



Irritabilidad.



Cambios de ánimo.



Náuseas y vómitos.



Mal aliento.

1.2.3.2. Tratamiento 

Biguanidas. Como la metformina. Su principal rol es el de disminuir la gluconeogénesis hepática y no el de insulinosensibilizador, como se cree popularmente. Es el fármaco oral controlador de la glicemia por excelencia, y el que debería utilizar todo paciente DM2 idealmente, salvo que exista alguna contraindicación.



Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se utilizan en combinación con metformina.



Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secreción de insulina.



Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina.



Insulina. Es el medicamento más efectivo para reducir la glucemia, aunque presenta hipoglucemia como complicación frecuente.



Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gástrico, inhibe la producción de glucagon de una manera dependiente de la glucosa (4).

1.2.4. Hipertiroidismo Excesiva producción de hormonas tiroideas por el tiroides. 1.2.4.1. Síntomas 

Las personas pueden sufrir:



Todo el cuerpo: fatiga, hambre excesiva, intolerancia al calor o sudoración excesiva



Comportamiento: agitación, hiperactividad o irritabilidad



Corazón: palpitaciones, frecuencia cardíaca rápida o ritmo cardíaco anormal



Estado de ánimo: nerviosismo, altibajos emocionales o ataque de pánico

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

Ojos: ojos hinchados o protrusión anormal de los ojos



Menstruales: menstruación breve y leve o menstruación irregular



Sueño: dificultad para quedarse dormido o insomnio



También comunes: pérdida de peso, caída del cabello, debilidad muscular, diarrea, piel cálida o temblor (4)

1.2.4.2. Tratamiento El tratamiento consiste en fármacos antitiroideos: Los tratamientos incluyen la administración de yodo radiactivo, medicamentos y, en algunos casos, cirugía (4). Medicamentos 

Antitiroideo: Previene que la glándula tiroides produzca o secrete la hormona tiroidea.



Beta bloqueadora: Ralentiza el ritmo cardíaco y reduce la presión arterial. Cuando se usa como colirio, reduce la presión ocular.

1.2.5. Hipotiroidismo Deficiencia de producción de hormonas tiroideas por el tiroides. 1.2.5.1. Síntomas Las personas pueden sufrir: 

Todo el cuerpo: fatiga, letargo o sentir frío



Desarrollo: crecimiento lento o pubertad tardía



Pelo: caída del pelo o sequedad



También comunes: agrandamiento de la tiroides, aumento de peso, colesterol alto, disfunción sexual, estreñimiento, frecuencia cardíaca lenta, irritabilidad, lentitud, piel seca, sangrado uterino irregular, sensibilidad al frío o uñas quebradizas (4).

1.2.5.2. Tratamiento El tratamiento consiste en el reemplazo de hormona tiroidea. Medicamentos 

Hormona: Influye en los procesos del cuerpo mediante la regulación de la actividad de los órganos (4).

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1.2.6. Hiperparatiroidismo Excesiva secreción de hormona paratiroidea por las paratiroides. 1.2.6.1. Síntomas Puede no presentar síntomas, pero las personas pueden sufrir: 

Circunstancias en que se presenta el dolor: debido a cálculos renales



Todo el cuerpo: fatiga, pérdida de apetito o sed excesiva



También comunes: cálculo renal, debilidad muscular, depresión, micción excesiva, náuseas o sensación de hormigueo (4)

1.2.6.2. Tratamiento El tratamiento incluye un monitoreo constante de la afección o cirugía. 

Cirugía: Paratiroidectomía: Extracción quirúrgica de una o más glándulas paratiroides del cuello. Estas glándulas producen una hormona que equilibra el nivel de calcio en la sangre. Paratiroidectomía subtotal

Medicamentos 

Salud ósea: Ayuda a fortalecer y desarrollar los huesos.



Vitamina: Ayuda a promover el funcionamiento, el crecimiento y el desarrollo normal del cuerpo (4).

1.2.7. Hipoparatiroidismo Déficit de producción de hormona paratiroidea por las paratiroides. 1.2.7.1. Síntomas La aparición de síntomas varía entre una persona y la otra, en especial en los niños, sin embargo, los más frecuentes pueden incluir: 

Disnea



Dolor cólico agudo



Hormigueos



Contracciones de distintos grupos musculares (4)

1.2.7.2. Tratamiento El tratamiento consistiría en la administración de la hormona paratiroidea (PTH) pero principalmente de la administración de calcio y vitamina D en caso de que se trate de la

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verdadera forma del hipoparatiroidismo la cual presenta bajos niveles de calcio sérico (4)

.

1.2.8. Acromegalia Causada por una secreción excesiva de la hormona del crecimiento. 1.2.8.1. Síntomas Las personas pueden sufrir: 

Áreas de dolor: articulaciones



También comunes: deformidad física, agrandamiento de los órganos, agravamiento de la voz, disfunción eréctil, fatiga, lengua anormalmente grande, mandíbula protuberante, manos grandes, menstruación poco frecuente, nariz grande, orejas grandes, pecho abultado, piel grasa, pies grandes, ronquido o trastorno de la visión (4)

.

1.2.8.2. Tratamiento El tratamiento consiste en medicamentos para incrementar la dopamina. Requiere tratamiento inmediato para evitar enfermedades serias. Los fármacos pueden reducir el efecto de la hormona de crecimiento. Si es necesario, la cirugía y la radioterapia pueden eliminar las células tumorales (4). Medicamentos 

Hormona sintética: Regula la actividad de los órganos y tejidos en el cuerpo.



Promotor de dopamina: Estimula los receptores de dopamina en el cerebro (4).

1.3. Factores de riesgo Se puede identificar posibles problemas endocrinos a través de estos factores de riesgo: (2) 

Exposición a la radiación



Consumo de alcohol en exceso



Fumar tabaco



Sedentarismo



Alimentación pobre en calcio

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CAPITULO II: GLÁNDULAS Y HORMONAS 2.1 Hipotálamo El hipotálamo constituye el centro de información encargado de censar el centro del organismo y es utilizado para controlar la secreción de las hormonas hipofisarias de acuerdo a lo que va ocurriendo en los diferentes aparatos y sistemas. 2.1.1. Hormonas hipotalámicas 2.1.1.1. Hormona liberadora de tirotropina (TRH) Se origina en la región parvicelular de los núcleos hipotalámicos paraventriculares. Se expresa en el hipotálamo, el cerebro, las células c de la tiroides, las células Beta del páncreas, el miocardio, los órganos reproductores incluyendo la próstata y testículos y en la medula espinal. La TRH tiene un mecanismo de acción sobre las células tirotropas las cuales a su vez liberaran TSH dichas células son tan solo el 5% de todas las células hipofisarias, las cuales tendrán un efecto sobre la glándula tiroidea liberando T3 y T4. 2.1.1.2. Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Péptido de 41 aminoácidos de origen hipotalámico que estimula la síntesis y liberación de ACTH y otros fragmentos derivados de la molécula de proopiomelanocortina por parte de la célula corticotropa hipofisaria. Adicionalmente posee efectos moduladores de la inmunidad e inhibidores de la secreción gonadotrópica. Participa en la respuesta hormonal al estrés. 2.1.1.3. Hormona liberadora de H. del crecimiento (GHRH) La somatocrinina, también llamada hormona liberadora de hormona de crecimiento o somatoliberina, es la encargada de la liberación de somatotropina, también llamada GH y actúa en conjunto con la somatostatina, la cual inhibe la producción de la somatotropina. 2.1.1.4. Hormona inhibidora de H. del crecimiento (GHIH) La somatostatina, también conocida como hormona inhibidora de la liberación de la hormona de crecimiento o, para abreviar, hormona inhibidora de la liberación de somatotropina es una hormona proteica con 14 aminoácidos producida por las células delta del páncreas, en los denominados islotes de Langerhans.

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2.1.1.5. Hormona inhibidora de prolactina (PIH) La hormona prolactina es la hormona responsable de la estimulación de la secreción de leche por las mamas. La prolactina es secretada casi exclusivamente por unas células que se llaman lactotropas, que se encuentran en la glándula hipófisis anterior del cerebro. Estas células se hallan sujetas al efecto inhibidor de una sustancia llamada dopamina que produce el hipotálamo del cerebro, de manera que cuando se libera más dopamina se secreta menos prolactina y viceversa. 2.2 Hipófisis También llamada glándula pituitaria, se encuentra situada en la silla turca, conectada con su principal regulador, el hipotálamo a través de su tallo hipofisario. 2.2.1. Hormonas hipofisarias 2.2.1.1. Hormona del crecimiento (GH) Es una sustancia que regula el metabolismo y el crecimiento del cuerpo. La glándula pituitaria, ubicada en la base del cerebro, produce la GH. Esta hormona ayuda a los niños

a aumentar de estatura, aumenta la masa muscular y disminuye la grasa corporal. Tanto en niños y adultos, la GH ayuda a controlar el metabolismo del cuerpo, que es el proceso por el cual las células convierten la comida en energía y producen otras sustancias que el cuerpo necesita. 2.2.1.2. Adenocorticotropina (ACTH) Conocida también como ACTH, adrenocorticotropa o corticotropina, esta hormona secretada por la hipófisis forma parte de la categoría de hormonas polipeptídicas trópicas y aunque se encuentra principalmente relacionada con los procesos y reacciones de estrés también es utilizada como medicamento y factor de diagnóstico de un gran número de afecciones orgánicas. La síntesis de hormona adrenocorticotropa se realiza en el lóbulo anterior de la glándula pituitaria, también conocida como adenohipófisis. Sin embargo, la regulación y el control de la liberación de esta se encuentra ligado a tres regiones interconectadas de nuestro cuerpo: el hipotálamo, la glándula pituitaria y las glándulas suprarrenales. Esta estructura es conocida como eje hipotalámico-pituitario-adrenal. (5)

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2.2.1.3. Folículo estimulante (FSH) La hormona folículo-estimulante es producida por la glándula pituitaria o hipófisis, la cual desempeña un papel muy importante en el desarrollo sexual. En las niñas, las hormonas FSH y LH (hormona Luteinizante) estimulan la producción de estrógenos por los ovarios, lo que hace que el cuerpo de las niñas se desarrolle, madure y se prepare para la menstruación. En los niños, las hormonas FSH y LH (actúan en conjunto) son el estímulo para que los testículos comiencen a producir testosterona, la hormona responsable de los cambios físicos de la pubertad y favoreciendo también la espermatogénesis. 2.2.1.4. Luteinizante (LH) Desempeñan una función determinante en la función reproductora femenina, aunque también en la masculina, ya que participa en el proceso de regulación de la producción de testosterona. En la mujer, la hormona Luteinizante tiene un protagonismo esencial en la regulación del ciclo menstrual, aunque también participa en la producción de andrógenos y la generación de estradiol en el ovario mediante la actividad de las denominadas células tecales. No obstante, hacia el final de la fase folicular, tras la maduración del óvulo impulsada por la hormona folículo estimulante, se produce un aumento de su secreción que dura entre 24 y 48 horas que provoca la expulsión del ovocito del ovario, es decir, la ovulación. Además, este aumento de la LH induce también una secreción de hormonas esteroideas foliculares, entre las que se encuentra la progesterona, con el fin de preparar el endometrio para la eventual implantación del embrión en caso de que el óvulo sea fecundado. 2.2.1.6. Hormona Antidiurética (ADH) Hormona antidiurética, hormona liberada principalmente en respuesta a cambios en la osmolaridad sérica o en el volumen sanguíneo. Hace que los riñones conserven agua mediante la concentración de orina y la reducción de su volumen, estimulando la reabsorción de agua. 2.2.1.6. Oxitocina La Oxitocina es una hormona particularmente importante para las mujeres. Juega un papel muy significativo en el proceso del parto. Esta hormona provoca las contracciones uterinas durante el parto y ayuda a que el útero se recupere después del mismo. Cuando un bebé

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succiona el pecho de su madre, la estimulación provoca una liberación de Oxitocina, la cual, a su vez, ordena al cuerpo que produzca leche para el bebé. En los hombres, como en las mujeres, la Oxitocina facilita la unión emocional y el vínculo afectivo. En un experimento realizado el año 2012 en el que se administró Oxitocina mediante un aerosol nasal a padres de niños de 5 meses de edad, se pudo observar que jugaron durante más tiempo que aquellos papás que no recibieron la hormona. 2.3 Tiroides Situada en la cara anterior del cuello por debajo de la laringe, formada por dos masas laterales unidas por un istmo central. 2.3.1. Hormonas tiroideas 2.3.1.1. Tiroxina Es una de las hormonas producidas por la glándula tiroides que ayuda a regular el sistema suprarrenal, y juega un papel en la energía, el crecimiento normal y el desarrollo, la capacidad de mantener un peso saludable, y la estabilidad en el estado de ánimo. 2.3.1.2. Triyodotironina También conocida como T3, es la principal forma activa de la hormona tiroidea. Es producida por la glándula tiroides, junto con la hormona tiroxina, o T4. Sólo una proporción relativamente pequeña de la T3 total de circulante en la sangre viene directamente de la tiroides, con más de 80 por ciento se forma en los tejidos del cuerpo mediante la eliminación de yodo de tiroxina. 2.3.1.3. Calcitonina Es una hormona peptídica, la producen unas células en la glándula tiroidea. Interviene en la regulación del calcio, y su actividad principal es inhibir la resorción ósea (depósito y eliminación de calcio y fósforo en el hueso) mediante la reducción de la actividad de los osteoclastos (células que se encuentran en el hueso y tienen actividad en la absorción y remodelación del hueso). La calcitonina produce una disminución de los niveles de calcio en sangre (hipocalcemia) y reduce el dolor óseo. Fue descubierta en la tiroides del cerdo en la década de los sesenta. (5)

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2.4 Suprarrenales En número de dos se encuentran ubicadas sobre el polo superior de cada riñón. Están constituidas por dos sectores distintos en el mismo órgano, la más externa es la corteza y la parte central se denomina médula. 2.4.1. Corteza 2.4.1.1. Cortisol El cortisol es una hormona producida por las glándulas suprarrenales que están localizadas por encima de los riñones. El cortisol sirve para ayudar al organismo a controlar el estrés, reducir la inflamación, contribuir para un buen funcionamiento del sistema inmune, ayudar en el metabolismo de las proteínas, grasas y carbohidratos, y mantener los niveles de azúcar en la sangre constantes, así como la presión arterial. 2.4.1.2. Aldosterona Es la hormona producida por la corteza adrenal, la aldosterona es una hormona que inhibe el nivel de sodio excretado en la orina, manteniendo el volumen y la presión sanguínea. El aumento de esta hormona puede causar algunas enfermedades como el síndrome de Bartter, las personas con este síndrome presentan una pérdida de potasio (alcalosis hipocaliémica) y un aumento en la hormona aldosterona. (5) 2.4.2. Médula 2.4.2.1. Adrenalina La adrenalina, también conocida como epinefrina, es una de esas sustancias polivalentes que nuestro cuerpo utiliza para regular diferentes procesos corporales. Es una hormona, ya que viaja a través de la sangre para llegar a diferentes zonas del organismo y cumplir su tarea en los rincones más recónditos de este, pero también es un neurotransmisor, lo que significa que actúa como intermediaria en la comunicación entre las neuronas que se establece en los espacios sinápticos. 2.4.2.2. Noradrenalina La noradrenalina es una catecolamina que funciona como hormona y neurotransmisor. Es liberada por las neuronas simpáticas afectando el corazón.

20

Las áreas del cuerpo que producen o se ven afectadas por la norepinefrina son descritas como noradrenérgicas, como hormona del estrés, la norepinefrina afecta partes del cerebro tales como la amígdala cerebral, donde la atención y respuestas son controladas. Es una hormona adrenérgica que actúa aumentando la presión arterial por vasoconstricción, pero no afecta al gasto cardiaco. Se sintetiza en la médula adrenal. 2.5 Ovarios Glándulas reproductoras femeninas, pares, ubicadas en la cavidad pelviana. 2.5.1. Estrógeno Los estrógenos se producen en los ovarios. Esta hormona femenina es la responsable de madurar el aparato genital femenino para hacerlo fértil. Los estrógenos, además, producen un aumento de los senos, el crecimiento del pelo y las uñas, retención de líquidos o cambios en el sistema venoso. (5) 2.5.2. Progesterona Esta hormona femenina se forma con la ruptura cíclica de un folículo ovárico. Es necesaria para que el útero y los senos se desarrollen y funcionen correctamente. Actúa durante la segunda

parte

del

ciclo

menstrual,

frenando

los cambios

proliferativos

endometriales provocados por los estrógenos. Es decir, durante las primeras etapas del ciclo menstrual, momento de fertilidad alto, las mujeres tienen un mayor interés sexual. Sin embargo, a medida que se va acercando la maduración del óvulo, la mujer va perdiendo ese interés. estrógenos. Sin embargo, y de manera contraria a como se pensaba, la testosterona no afecta a la libido de las mujeres. Aunque sí puede tener efectos positivos en el remplazo hormonal. 2.6 Testículos Glándulas masculinas en número de dos contenidos en las bolsas escrotales formando parte del aparato genital masculino. 2.6.1. Testosterona La testosterona es una hormona que se produce en los testículos de los hombres. Pertenece al grupo de los andrógenos, también llamados esteroides o esteroides anabólicos. Se trata de la hormona masculina más importante, ya que influye en el mantenimiento de los huesos y músculos, en la producción de espermatozoides y glóbulos blancos, en el mantenimiento del deseo sexual y en el estado de ánimo de los individuos. A medida que

21

se envejece, la producción de testosterona se va haciendo inferior y los niveles de la misma disminuyen de forma progresiva. (5)

CAPITULO III: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO 3.1. Hormonas suprarrenales y sucedáneos sintéticos. 3.1.1. Dexametasona  Grupo: Corticoides o corticosterioides  Formas de presentación: Tableta 0,5 mg Inyectable 2 mg/mL x 2 mL (como fosfato)  Vías de administración: Oral e IM  Dosis: -

Adultos: VO 0,5 - 9 mg/d en una sola dosis o fraccionada en varias tomas.

-

Niños: 0,0233 mg/Kg o 0,67 mg/m2 /d fraccionadas en 3 tomas.

-

Con administración parenteral, en adultos: en tejidos blandos 4 - 16 mg repetidos cada 1 - 3 sem, en niños no se ha establecido la dosificación.

 Farmacocinética: Es absorbido rápidamente después de una administración oral e intravenosa apareciendo el pico plasmático de 1 - 2 horas; la suspensión para inyectables tiene una absorción variable de 2 días a 3 semanas y depende del agua de la inyección, del espacio intraarticular o de la irrigación muscular. Distribución, es removido rápidamente de la sangre y distribuido a músculos, hígado, piel, intestinos y riñones, está ampliamente unido a proteínas plasmática (transcortin y albúmina), sólo la parte unida es la activa. Los adrenocorticoides se distribuyen a través de la leche y atraviesa la placenta. Es metabolizado en el hígado a metabolitos glucurónido y sulfato inactivos. Sus metabolitos inactivos y una pequeña porción de la no metabolizada son excretados por riñón, pequeñas cantidades de la droga son excretadas también en las heces. La vida media biológica es de 36 - 54 horas.  Indicaciones:

22

(1) Indicada en el tratamiento de varias patologías debido a sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, proporciona un alivio sintomático, pero no tiene efecto sobre el desarrollo de la enfermedad subyacente. (2) Terapéutica sustitutiva en el tratamiento de insuficiencia suprarrenal, en la prueba diagnóstica del síndrome de Cushing, isquemia cerebral, en prevención del síndrome de membranas hialinas, distrés respiratorio en adultos con insuficiencia pulmonar postraumática, tratamiento de shock por insuficiencia adrenocortical. (3) Como coadyuvante en el tratamiento del shock asociado con reacciones anafilácticas, es de elección cuando se requiere de un corticoide de acción prolongada  Contraindicaciones: - Embarazo: atraviesa la barrera placentaria y pueden aumentar el riesgo de ocasionar insuficiencia placentaria, disminución del peso en el recién nacido o parto con el producto muerto. - Lactancia: los estudios realizados no reportan problemas; en altas dosis puede causar supresión del crecimiento e inhibición en la producción de esteroides endogénos. - Pediatría: el uso prolongado puede inhibir el desarrollo de niños y adolescentes. (4) Geriatría: se incrementa el riesgo de Hipertensión y osteoporosis. - Insuficiencia hepática: riesgo de toxicidad. - Insuficiencia renal: puede agravar edemas, riesgo de necrosis vascular. - SIDA: riesgo de infecciones no controladas. - Tuberculosis activa o latente e infecciones fúngicas: pueden agravarse. - ICC: riesgo de agravamiento de edemas. - Diabetes Mellitus: puede agravarse hiperglicemia. - Esofagitis, gastritis o úlcera péptica activa o latente: riesgo de hemorragia y perforación. - Miastenia grave: puede agravarse inicialmente la debilidad muscular. - Osteoporosis: puede agravarse. - Herpes simple ocular: posibilidad de perforación corneal. La administración de vacunas de virus vivos, pueden potenciar la replicación de los virus. Puede ser necesario aumentar la ingestión de proteínas en tratamientos a largo plazo. Se recomienda la administración de la dosis mínima eficaz durante el tratamiento más corto posible.

23

Tener en cuenta que cuando aumenta el riesgo de infección durante el tratamiento, en pacientes geriátricos y pediátricos aumenta el riesgo de reacciones adversas  Reacciones adversas: Frecuentes: Bienestar, aumento del apetito indigestión, nerviosismo o inquietud e insomnio; pancreatitis, gastritis, úlcera péptica, acné u otros problemas cutáneos; síndrome de Cushing, retención de sodio y líquidos, hipocalemia (arritmias calambres musculares );osteoporosis. Poco frecuente: diabetes mellitus, visión borrosa, polidipsia, disminución del crecimiento en niños y adolescentes. Raras: escozor, adormecimiento, dolor y hormigueo en la zona de inyección rash cutáneo, melena, hipertensión, calambres, mialgias, náuseas, vómitos, debilidad muscular, miopatías por esteroides, hematomas no habituales. , perturbaciones psíquicas (obnubilación, paranoia, psicosis, ilusiones, delirio, episodios maniaco compulsivos). 3.1.2. Hidrocortisona  Grupo: corticoides o corticosterioides  Formas de presentación: Inyectable  Composición: 100 mg (como succinato sódico)  Vías de administración: IM O IV.  Dosis: Adultos: IM ó IV 100 a 500 mg c/6 a 8 h., administración lenta o infusión en 24 h, ó según necesidad dependiendo del estado y respuesta del paciente. La dosis de mantenimiento no debe ser menor de 25 mg/g Niños: IM 0,5 a 4 mg/Kg, a intervalos de 12 a 24 h. Farmacocinética Absorción buena por vía IM. Su distribución es extensa en músculo, hígado, piel, intestino y riñón. Atraviesa la placenta y se excreta en leche materna. Se une a proteínas plasmáticas en forma amplia. Su metabolismo es hepático con la obtención de metabolitos inactivos. La depuración es renal principalmente y fecal muy escasa. Su t1/2 es de 1,5 a 2 horas.

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 Indicaciones: 

Enfermedades alérgicas severas o incapacitantes, que no responden a tratamientos convencionales, incluyendo como coadyuvante en reacciones anafilácticas

y

anafilactoides, angioedema y edema laríngeo. 

Enfermedades inflamatorias, severas dérmicas, intestinales, oftálmicas, respiratorias, cardíacas, neurológicas, hematológicas.



Profilaxis del síndrome de distress respiratorio neonatal.



Trastornos de la función adrenocortical.



Enfermedades del colágeno, reumáticas y extraarticulares.



Coadyuvante de la terapia antineoplásica; hipercalcemia. Edema del SNC por tumor.



Otras enfermedades como Shock, neurotrauma, síndrome nefrótico, tiroiditis no supurativa, rechazo a trasplantes, triquinosis.  Contraindicaciones: 

Embarazo: atraviesa la barrera placentaria y puede aumentar el riesgo de ocasionar insuficiencia placentaria, disminución del peso en el recién nacido o parto con el producto muerto.



Lactancia: los estudios realizados no ,han documentado problemas; en dosis altas pueden causar supresión del crecimiento e inhibición en la producción de esteroides endónenos.



Pediatría: el uso prolongado puede inhibir el crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes.



Geriatría: se incrementa el riesgo de producción de hipertensión arterial y osteoporosis.



Insuficiencia renal: puede agravar edemas, riesgo de necrosis avascular.



Insuficiencia hepática: riesgo de toxicidad.



SIDA: riesgo de infecciones no controladas.



577 Tuberculosis activa o latente e infecciones fúngicas: puede agravarse.



ICC: riesgo de agravamiento de edemas.



Diabetes mellitus: puede agravarse hiperglicemia.



Esofagitis, gastritis o ulcera péptica activa o latente: riesgo de hemorragia y perforación.



Miastenia grave: puede agravarse inicialmente la debilidad muscular.



Osteoporosis: puede agravarse.

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

Herpes simple ocular: posibilidad de perforación corneal.  Contraindicaciones

Infecciones sistémicas sin terapia antimicrobiana especifica, vacunas con virus vivos en pacientes que reciben dosis inmunosupresoras.  Reacciones adversas El riesgo en la aparición de efectos indeseables aumenta con la dosis y duración del tratamiento. Frecuentes: falsa sensación de bienestar, aumento del apetito, indigestión, nerviosismo o inquietud e insomnio; pancreatitis, gastritis, ulcera péptica, acné y otros problemas cutáneos, síndrome de cushing, retensión de sodio y líquidos, hipocalemia (arritmias, calambres musculares), osteoporosis. Poco frecuente: diabetes mellitus, cataratas, disminución del crecimiento en niños y adolescentes. Raras: escozor, adormecimiento, dolor, hormigueo, enrojecimiento e hinchazón cerca del lugar de inyección, disturbios mentales (delirio, ilusiones, euforia, paranoia y episodios maníaco-depresivos). En depresión mental, disminuir la dosificación del corticoide o interrumpir el tratamiento; si es necesario administrar una fenotiazina. No utilizar antidepresivos tricíclicos. (1) 3.1.3. Prednisona  Grupo: corticoides o corticosteroides  Formas de presentación: Tableta 5 mg. Jarabe 5 mg/5 mL  Vías de administración: Oral  Dosis: Dosis Comprimidos / suspensión oral: dosis inicial de 5 - 60 mg/d en una dosis única o fraccionada en varias tomas. Estas dosis se pueden mantener o ajustar en función de la respuesta terapéutica. En esclerosis múltiple la administración de 200 mg/d de prednisona durante una semana, seguidos por 80mg interdiario durante un mes, ha resultado efectiva. La administración

26

con el esquema de tratamiento en días alternados (TDA) se utiliza para disminuir la aparición de efectos indeseables de los glucocorticoides en los tratamientos prolongados; el esquema TDA incluye la administración interdiaria durante la mañana, del doble de la dosis diaria prescrita.  Farmacocinética La absorción es rápida casi por completo. El efecto pico ocurre de 1-2 horas. La vida media biológica de la prednisona es de 18 - 36 horas. Se metaboliza principalmente en el hígado a sus metabolitos activos, seguido de excreción renal.  Indicaciones:  Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crónica  Síndrome adrenogenital  Enfermedades alérgicas  Enfermedades del colágeno  Anemia hemolítica adquirida  Anemia hipoplásica congénita  Trombocitopenia secundaria en adultos  Enfermedades reumáticas  Enfermedades oftálmicas  Tratamiento del shock  Enfermedades respiratorias  Enfermedades neoplásicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos y leucemia aguda en la niñez)  Estados edematosos  Enfermedades gastrointestinales (para ayudar al paciente a superar períodos críticos en colitis ulcerativa y enteritis regional)  Triquinosis con compromiso miocárdico.  Contraindicaciones: - Embarazo: se ha asociado con un mayor riesgo de tener un bebé que es prematuro (nacido antes de las 37 semanas de embarazo) y / o tiene un peso al nacer menos de lo esperado. Sin embargo, muchas condiciones de los corticosteroides se utilizan para tratar condiciones médicas que tienen riesgo de nacimientos prematuros y bajo peso al nacer.

27

- Lactancia: la cantidad de prednisona/prednisolona en la leche materna causaría efectos dañinos en el bebé lactante o la producción de leche de la madre - Infecciones sistémicas sin terapia antimicrobiana específica, vacunas con virus vivos en pacientes

que

reciben

dosis

inmunosupresores

.Infección

fúngica

sistémica,

hipersensibilidad a los componentes. (2) 3.1.4. Metilprednilosona  Grupo: corticoides o corticosteroides  Formas de presentación: Inyectable 500 mg  Vías de administración: IM  Farmacocinética Por vía oral se absorbe en forma rápida y casi por completo y por vía parenteral (IV - IM) el comienzo de la acción es rápido con obtención del efecto máximo en una hora. Su unión a las proteínas es muy alta y la vida media de esta droga es de aproximadamente 3 horas. La mayor parte del fármaco se metaboliza principalmente en el hígado a metabolitos inactivos. Se elimina por metabolismo, seguido de excreción renal de sus metabolitos activos.  Dosis : Dosis Adultos: IA, Intralesional o en tejidos blandos de 4 a 80 mg repetidos a intervalos de una a cinco sem si es necesario. En esclerosis múltiple: 200 mg/d durante 1 sem, seguido de 80 mg/d por medio durante un mes. En exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple: IM, 200 mg/d durante 1 sem y después de 80 mg/d alternos durante un mes. Niños: oral, de 0,417 a 1,67 mg/kg de peso corporal o 12,5 a 50 mg/ m2sc/d fraccionados en tres o cuatro tomas. En insuficiencia adrenocortical: 0,117 mg por kg de peso corporal o 3,33 mg/m2sc fraccionados en 3 a 4 tomas.  Indicaciones: 

Antiinflamatorio; inmunosupresor.



Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crónica.

28



Síndrome adrenogenital.



Enfermedades alérgicas, enfermedades del colágeno.



Anemia hemolítica adquirida, anemia hipoplásica congénita, trombocitopenia secundaria en adultos,.



Enfermedades reumáticas, enfermedades oftálmicas, enfermedades respiratorias.



Tratamiento del shock.



Enfermedades neoplásicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos y de leucemia aguda en la niñez).



Estados edematosos.



Enfermedades gastrointestinales (para ayudar al paciente a superar períodos críticos en colitis ulcerativa y enteritis regional).



Triquinosis con compromiso miocárdico.  Contraindicaciones:



Infecciones sistémicas por hongos e hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes.



Embarazo: Estudios en animales, revela que atraviesa la barrera placentaria. Durante el embarazo o en caso de que exista posibilidad de embarazo, el tratamiento debe restringirse a los casos absolutamente necesarios, como tratamientos de restauración hormonal.



Lactancia: se excreta con la leche materna. Tratamientos prolongados con dosis elevadas podrían afectar a la función adrenal del lactante, por lo que se recomienda monitorización del mismo. Si fueran necesarias dosis relativamente altas por motivos clínicos, debe evitarse la lactancia materna para evitar que el lactante ingiera metilprednisolona con la leche. Para todas las indicaciones, se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de SIDA, cardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucoma de ángulo abierto, disfunción hepática, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis, lupus eritematoso, TBC activa, disfunción renal severa.  Reacciones adversas: -

Aumento de susceptibilidad a las infecciones, alteraciones psíquicas,

-

Osteoporosis, úlcera gástrica, alteraciones del equilibrio electrolítico,

29

-

Hiperglucemia, estrías dérmicas, pérdida de colágeno, síndrome de

-

Cushing (con dosis elevadas). (3)

3.1.5. Triamcinolona acetónido  Grupo: Corticoides o corticosteroides  Formas de presentación: Inyectable 10 mg / 5 mL  Vías de administración: IM  Dosis: Dosis Adultos: Iniciar 60 mg IM, se puede adicionar dosis de 20 a 100 mg c/6 sem de intervalo. Alternativamente administrar 2,5 a 15 mg IA o hasta 1 mg intralesional según necesidad. Insuficiencia adrenocortical: 4 - 12 mg/d, única o fraccionada en varias tomas.  Farmacocinética: La absorción IM en derivados (acetónido) son escasamente solubles y su absorción es lenta. Metabolismo: principalmente hepático como metabolitos inactivos, su tiempo de vida biológica es de 18 a 36 horas. Luego de la inyección, la duración de la acción depende de la solubilidad de la forma farmacéutica y de la vía / lugar de la administración. Su distribución es rápida a músculo, hígado, piel, intestino y riñones. Su excreción es renal, cantidades insignificantes se eliminan en heces.  Indicaciones: 

Inflamación no reumática.



(2) Enfermedades respiratorias.



(3) Episodios agudos de enfermedades reumáticas.



(4) Artritis gotosa aguda.



(5) Tratamiento del shock.



(6) Enfermedades alérgicas (reacciones anafilácticas y anafilactoides).



(7) Enfermedades dermatológica: (dermatitis, lupus, psoriasis, síndrome de StevensJohnson, alopecia areata.



(8) Enfermedades Grastrointestinales y hemáticas.



(9) Insuficiencia adrenocortical.  Contraindicaciones:

30



Hipersensibilidad a la metilprednisolona, otros glucocorticoides o a alguno de los excipientes.



Embarazo: No debe administrarse triamcinolona a mujeres en los primeros 5 meses de embarazo. Estudios en animales revelan evidencia de deformidades (efectos teratogénicos). No pueden descartarse problemas de crecimiento en el útero (problemas de crecimiento intrauterino) durante su uso a largo plazo.



Lactancia: Los glucocorticoides pasan a la leche materna.



La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de SIDA, cardiopatía, diabetes mellitus, glaucoma de ángulo abierto, herpes simple ocular, miastenia gravis, osteoporosis, lupus eritematoso sistémico, disfunción o enfermedad renal severa y TBC activa.  Reacciones adversas: -

Sales (electrolitos), procesos corporales (metabolismo), sistema hormonal (endocrino): cara redondeada grande ("cara de luna"), obesidad del tronco, incremento de los niveles de azúcar en sangre (tolerancia reducida a glucosa), diabetes, acumulación de fluido en tejido (retención de sodio con formación de edema), incremento de la eliminación de potasio corporal (excreción), inactividad o reducción de una parte de la glándula adrenal (cortex), retraso del crecimiento en niños, problemas de secreción de hormonas sexuales (ausencia de periodos menstruales, alteraciones del crecimiento normal del pelo, impotencia)

-

Piel: marcas de estrias (striae rubrae), adelgazamiento de la piel (atrofia), hemorragias como puntas de alfiler en la piel (petequias), hematomas (equimosis), bultos cutáneos pequeños, generalmente todos del mismo tamaño, que pueden picar o estar rellenos con pus (acné esteroideo), retraso en la cicatrización de heridas, irritación cutánea alrededor de la boca (dermatitis perioral)

-

Sistema musculoesquelético: debilidad muscular (astenia), pérdida de hueso o debilidad (osteoporosis), pérdida de hueso, frecuentemente en la cabeza del hueso superior del brazo y en el hueso del muslo, debido a un aporte pobre o ausente de sangre (necrosis avascular del hueso). Se han comunicado casos de endurecimiento debido a depósitos de calcio en las articulaciones y en sus alrededores (calcificación peri- e intra-articular), así como lesión del tendón después de inyecciones de corticosteroides

31

-

Psiquiátricos: depresión, irritabilidad, buen humor excesivo (euforia), aumento del carácter impulsivo y del apetito

-

Sistema nervioso: aumento de la presión sanguínea dentro del cerebro sin causa conocida (pseudotumor cerebral), aparición de ataques por primera vez (manifestación de epilepsia latente)

-

Tracto gastrointestinal: molestias estomacales, úlceras estomacales, inflamación del pancreas

-

Cardiovascular: aumento en la presión sanguínea, aumento del riesgo de endurecimiento de arterias pequeñas (arteriosclerosis) y coágulos sanguíneos (trombosis), inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis), posiblemente como un síndrome de retirada después de un tratamiento a largo plazo

-

Sistema

inmune/Sangre:

incremento

moderado

de

glóbulos

blancos

(leucoocitosis), niveles bajos alterados de linfocitos (linfopenia), niveles bajos alterados de eosinófilos (eosinopenia), elevación anómala del recuento de globulos rojos (policitemia), bloqueo de procesos immunes (por ejemplo, aumento del riesgo de infección) -

Ojos: incremento de la presión dentro del ojo (glaucoma), enturbiamiento del cristalino o de la cornea (cataratas)

-

Uso tópico: Son posibles la irritación local (dolor persistente 1 a 3 días)

Si los corticosteroides no se inyectan en la cavidad articular cuidadosamente, puede producirse posiblemente un adelgazamiento de la piel (atrofia) y desgaste (atrofia) del tejido subcutáneo en el sitio de inyección. (4) 3.2. Andrógenos La testoterona es el principal andrógeno endógeno responsable de la estimulación de la espermatogénesis, desarrollo de caracteres sexuales secundarios masculinos, estimulación de madurez sexual y pubertad; la administración exógena de andrógenos inhibe la liberación endógena de testosterona por retroalimentación negativa de la LH Pituitaria. 3.2.1. Testosterona enantato  Grupo: Corticoides o Corticosteroides.  Formas de presentación: Inyectable 250mg/mL  Vías de administración: IM

32

 Dosis: Hipogonadismo 

Adultos: En hipogonadismo, adultos varones, carcinoma de mamas: 250mg IM c/2-3 sem, dosis de mantenimiento de 250 mg IM c/3-4 sem.; ajustar según respuesta clínica.

Para evaluar respuesta en tratamiento de cáncer de mama, el tratamiento debe continuarse por tres meses mínimo descontinuándose si progresa. Anemia aplásica: 

Adultos varones: 250 mg IM 2-3 v/sem.



Niños: Retraso en pubertad masculina: 100 mg (máximo) - IM profundo al mes por 4 a 6 meses; luego descontinuar la medicación por 1 a 3 meses y tomar radiografías para determinar efecto en crecimiento óseo o maduración epifisiaria.  Farmacocinética:

Se administra por vía IM como un éster de liberación prolongada; se absorbe lentamente, el enantato tiene mayor duración de acción que el ciprionato o el propionato. Tiene amplia distribución, la unión a proteínas plasmáticas es de 99 % de los cuales el 80 % a la globulina fijadora de hormonas sexuales. El tiempo de vida media de la fracción libre en el plasma es de 10-100 min. Su metabolismo es hepático y plasmático; el éster es hidrolizado para liberar al fármaco activo, es extensamente metabolizado en el hígado; tienen metabolitos activos como la androstenediona y androsterona. Su excreción es renal en 90 %, principalmente como metabolitos, 6 % en heces.  Indicaciones: 

Deficiencia androgénica por hipogonadismo primario o secundario.



Retraso en pubertad masculina



Coadyuvante en el carcinoma mamario avanzado (tratamiento secundario o terciario, como paliativo de metástasis o suplemento de quimioterapia).



Anemia aplásica.  Contraindicaciones:



Embarazo: contraindicado su uso; los estudios han demostrado masculinización de genitales externos de fetos femeninos dosis dependiente.

33



Lactancia: Se desconoce si se excreta en la leche materna no se recomienda su uso por efectos adversos potenciales que incluye masculinización de infantes femeninos o desarrollo precoz de infantes masculinos.



Pediatría: Usar con precaución por probable cierre prematuro de epífisis, desarrollo sexual precoz en varones prepúberes o virilización en niñas; debe monitorizarse la maduración esquelética cada seis meses con radiografías de manos y muñecas.



Geriatría: Tratamiento en mayores de 50 años es previo examen de próstata, determinación de concentración sérica basal de PSA (aumenta el riesgo de hiperplasia o estimulación de crecimiento de carcinoma de próstata).



Insuficiencia renal, nefritis o nefrosis: puede causar retención de fluidos.



Insuficiencia hepática: evitar el uso, disminuye la biotransformación e incrementa el tiempo de vida media produciendo mayor riesgo de ginecomastia y retención de líquidos. Existe el riesgo de inducción de tumores hepáticos benignos y malignos, así como de hemorragia abdominal secundaria.



Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, antecedentes de IMA: exacerbación debido a efectos hipercolesterolémicos.



En hipertrofia prostática: Realizar evaluaciones urológicas periódicas.



En Diabetes Mellitus: riesgo de hipoglicemia.



Hipercalcemia por cáncer metastásico de mama: puede exacerbarse.

 Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la formulación, carcinoma prostático, cáncer de mama en varones, tumores hepáticos primarios o antecedentes de ellos, embarazo.  Reacciones adversas Reacciones adversas frecuentes: En mujeres amenorrea, oligomenorrea, virilismo; en varones irritación de vejiga, infección de tracto urinario, sensibilidad en mamas, ginecomastia, erección penil frecuente.Varones prepuberales: virilismo. Reacciones poco frecuentes: En varones y mujeres edema, eritrocitosis secundaria a policitemia, cefalea, irritación gastrointestinal (náusea, vómito), diarrea, disfunción hepática, ictericia colestásica, Hipercalcemia (pacientes inmovilizados o con cáncer de mama), acné leve, disminución

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de la líbido, epigastralgia, crecimiento aumento del bello púbico, sueño alterado; en el sitio de inyección: dolor enrojecimiento, irritación. Varones: epididimitis aguda no específica hiperplasia prostática, atrofia testicular. Raras: Varones y mujeres: necrosis hepática, carcinoma hepatocelular, peliosis hepática, leucopenia. (5) 3.3. Contraceptivos. Entre los contraceptivos se encuentran los hormonales que actúan suprimiendo la ovulación por inhibición de la FSH y LH; los DIU (dispositivos intrauterinos) que tienen alta efectividad; y entre los métodos de barrera están los condones con o sin espermicida. 3.3.1. Contraceptivos hormonales. a) Etinilestradiol + levonorgestrel  Formas de presentación: Tableta 20 –30 ug / 150 ug  Composición: (21 tabletas con ingrediente hormonal activo c/s 7 tabletas con ingrediente no activo)  Vías de administración: Oral  Dosis: Dosis Anticonceptivo: 1 tableta al d durante 21 d, comenzando el primer día del ciclo menstrual, con 7 d de reposo y luego continuar con el tratamiento. Formulación monofásica: 100 mcg de levonorgestrel y 20 mcg de etinilestradiol / 150 mcg de levonorgestrel y 30 mcg de etinilestradiol. Formulación trifásica: -Fase 1 (6 d) 50 mcg de levonorgestrel y 30 mcg de etinilestradiol. -Fase 2 (5 d) 75 mcg de levonorgestrel y 40 mcg de etinilestradiol. -Fase 3 (10 d) 125 mcg de levo norgestrel y 30 mcg de etinilestradiol.  Farmacocinética: Levonorgestrel: absorción: rápida VO, metabolismo: hepático, excreción: renal, t1/2 24 horas. Etinilestradiol: biodisponibilidad 51+/- 9 %, absorción: buena VO, distribución:

35

amplia con mayor afinidad por tejido adiposo, metabolismo: hepático y en menor cantidad en músculos, gónadas, riñón, excreción: renal, t1/210 +/- 6 horas.  Indicaciones Anticoncepción  Contraindicaciones: Hipersensibilidad, tromboflebitis, tromboembolismo, apoplejía, cáncer del tracto genital o de mama, antecedentes de tumores hepáticos, ictericia, insuficiencia hepática severa, diabetes severa, síndrome de Rotor, síndrome de Dubin-Johnson, anemia falciforme.  Reacciones adversas Frecuentes: Cefaleas, molestias gástricas, tensión mamaria, variaciones del peso, modificaciones de la líbido, estados depresivos. Se debe interrumpir inmediatamente la medicación si se presenta: cefaleas jaquecoides continuas, trastornos repentinos de la audición y visión, signos iniciales de tromboflebitis o tromboembolias, constricción en el tórax, ictericia, presentación de hepatitis, prurito generalizado, aumento de los ataques epilépticos. Raras: Disminución de tolerancia a los lentes de contacto.  Precauciones: -

Endometriosis, diabetes mellitus, depresión, antecedentes de embarazo ectópico, insuficiencia hepática, cardíaca, renal, aterosclerosis, miomas uterinos, asma, epilepsia, migraña, historia familiar de cáncer de mama: mayor riesgo de IMA.

-

Realizar examen clínico de mamas, ginecológico, papanicolao, de función hepática, y perfil lipídico.

-

En periodo de postración prolongada: suspender el tratamiento si se presenta migraña, alteraciones visuales o auditivas, convulsiones, tromboembolismo, tromboflebitis, ictericia, angina, prurito generalizado. (6) b) Medroxiprogesterona acetato  Formas de presentación: Inyectable 500 mg

36

 Farmacocinética Se absorbe bien por vía oral y parenteral. Absorción VIM lenta. Se distribuye en todos los tejidos y se almacena en el tejido adiposo. Metabolismo hepático por hidroxilación. Eliminación en orina y heces; presenta circulación enterohepática.  Vías de administración: Inyectables y tabletas  Dosis: Anticonceptivo: 150 mg de Depo-Provera cada 3 meses; 5 a 10 mg diarios (menopausia), 2,5 a 10 mg diarios, (amenorrea secundaria)

Carcinoma endometrial, renal: inicialmente, IM 0,4 a 1 g/sem, hasta mejora y estabilización del paciente; continuar con 400 mg IM. Cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas: inicialmente, 500 mg/d IM por 28 días; luego 500 mg IM, 2 veces/sem. Anticoncepción: 150 mg IM (presentación de depósito), c/3 meses. Endometriosis: IM, 50 mg c/sem ó 100 mg c/2 sem ó 150 mg c/3 durante 6 meses . Amenorrea secundaria, sangrado uterino disfuncional o inducción de la menstruación: 5 a 10 mg VO por 5 a 10 d; en amenorrea secundaria comenzados en cualquier momento del ciclo menstrual; en sangrado uterino disfuncional comenzando en el día calculado como 16 ó 21 del ciclo menstrual  Indicaciones: -

Carcinoma endometrial, renal y de mama (sólo en mujeres post menopáusicas); solo se recomienda en carcinomas avanzados hormona dependiente inoperables, recurrentes o metastásicos.

-

Anticonceptivo (inyectable de depósito).

-

Amenorrea secundaria, sangrado uterino disfuncional o inducción de la menstruación.

-

Endometriosis.  Contraindicaciones:

37



Embarazo: atraviesa la barrera placentaria, los estudios realizados indican que incrementa la teratogenicidad.



Lactancia: se excreta en leche materna, pero no se han realizado estudios y no hay reportes que demuestren efectos adversos en el lactante.



Pediatría: no se han realizado estudios que demuestren su eficacia y seguridad.



Geriatría: no se han realizado estudios que demuestren problemas específicos.



Insuficiencia renal: mayor riesgo de retención de líquidos.



Insuficiencia hepática: no se recomienda su uso, requiere reducción de dosificación.



Insuficiencia cardíaca, asma, epilepsia, hipertensión arterial y migraña: pueden exacerbar la retención de líquidos, 383 depresión del SNC, convulsiones.



Diabetes mellitus.



Hiperlipidemia: puede exacerbarse.



Enfermedad tromboembólica (enfermedad cerebrovascular, embolismo pulmonar, tromboflebitis)  Contraindicaciones

Hipersensibilidad a medroxiprogesterona y progestágenos, embarazo, tumores de mama en estado inicial (puede exacerbarlo), tromboembolismo o tromboflebitis activa, enfermedad hepática aguda (incluyendo neoplasias), sangrado vaginal o del tracto urinario de etiología desconocida.  Reacciones adversas Frecuentes: Amenorrea,

metrorragia,

menorragia,

esterilidad,

agrandamiento

de

ovarios,

hiperglicemia, aumento de peso; dolor abdominal, edema facial, de pies y brazos; cefalea, cambios de comportamiento, nerviosismo; irritación de la piel, dolor en la zona de inyección.  Poco frecuentes: Galactorrea, disminución de la libido, dolor de mamas, melasma, acné; depresión mental, insomnio, aumento o pérdida de vello del cuerpo (incluyendo cara) o cabello; náusea, rash. Raras: tromboembolismo. (7)

38

3.3.2. Dispositivos intrauterinos. a) Dispositivos intrauterinos de cobre 3.3.3. Métodos de barrera. a) Preservativos sin nonoxinol

3.4. Estrógenos. 3.4.1. Estriol

3.5. Insulina y otros agentes antidiabéticos. 3.5.1. Glibenclamida 3.5.2. Insulina 3.5.3. Metformina Clorhidrator

3.6. Inductores de la ovulación. 3.6.1. Clomifeno citrato

3.7. Progestágenos. 3.7.1. Medroxiprogesterona acetato

3.8. Hormonas tiroideas y sustancias antitiroideas. 3.8.1. Ioduro de potasio 3.8.2. Levotiroxina sodica 3.8.3. Propiltiouracilo 3.8.4. Tiamazol

3.9. Inhibidores de la prolactina.

3.10. Gonadotropinas. 3.10.1. Gonadotrofina coriónica

39

3.11. Modificadores del metabolismo del calcio. 3.11.1. Calcitonina 3.11.2. Alendronato Sódico

40

CAPITULO IV: DISRUPTORES ENDOCRINOS 1. Concepto Los disruptores endocrinos son sustancias químicas capaces de alterar el equilibrio hormonal y la regulación del desarrollo embrionario y, por tanto, con capacidad de provocar efectos adversos sobre la salud de un organismo o de su progenie. (1) 2. Qué son y cómo actúan los disruptores endocrinos Disruptores endocrinos, estrógenos ambientales, xenoestrógenos, moduladores endocrinos, ecoestrógenos, hormonas ambientales, compuestos activos hormonalmente, fitoestrógenos. Todos estos términos describen a disruptores endocrinos, sustancias químicas capaces de alterar el equilibrio hormonal y la regulación del desarrollo embrionario y, por tanto, con capacidad de provocar efectos adversos sobre la salud de un organismo o de su progenie. (1) 2.1 Mecanismos y modos de acción Conocer los mecanismos y modos de acción de los diferentes disruptores endocrinos es una de las prioridades de la investigación. En los últimos años se ha avanzado mucho y se han descrito diferentes formas por las que los disruptores endocrinos pueden alterar el equilibrio hormonal. Así, hay sustancias que pueden: (1) 

Mimetizar la acción de las hormonas, por ejemplo, los que actúan como estrógenos se denominan estrógenos ambientales, entre estos se encuentran el DDT, algunos PCBs y muchos fitoestrógenos, compuestos químicos no esteroideos, que se encuentran en los vegetales pero son similares a los estrógenos humano.

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

Antagonizar la acción de las hormonas, por ejemplo los antiestrógenos como algunos PCB o PCBS, como el fungicida vinclozina.



Alterar su patrón de síntesis y metabolismo, como el PBDE-99 (retardante de llama) que altera la síntesis de la hormona tiroidea (TH).



Modular los niveles de los receptores correspondientes, como el bisfenol A que interfiere en el receptor estrogénico. Entre los mecanismos de acción más estudiados se encuentran (2)(3):

• Estrogenicidad/ anti-estrogenicidad. • Androgenicidad/ anti-androgenicidad. • Alteración tiroidea. • Alteración de receptores hormonales incluyendo: receptor estrogénico (ER), receptor estrogénico asociado a membrana (mER), receptor androgénico (AR), receptor asociado a estrógeno (ERR), receptor activado de proliferador de peroxisoma (PPAR), receptor de progesterona (PR), receptores X retinoides (RXRs); receptor de aril hidrocarbono (AHR). • Alteración de las rutas del ácido retinoico, PPAR y de la vitamina D. • Alteración de tejidos diana en el sistema reproductor, cerebro y sistema cardiovascular. • Disfunción de células beta pancreáticas. • Inhibición endógena de la producción hormonal o metabolismo. • Múltiples efectos modificadores hormonales.

42

Una misma sustancia disruptora endocrina puede actuar mediante más de un modo de acción como muestra la tabla:

Los EDC se consideran “sustancias camaleónicas” ya que una misma sustancia EDC tiene diferentes modos de actuación según la concentración a la que se encuentre:

43

3. Efectos sobre la salud humana 3.1. Daños a la Salud reproductora 3.1.1. Daños al sistema reproductor masculine La exposición a disruptores endocrinos está relacionada con tres efectos que normalmente se consideran de forma conjunta: 1) reducción de la capacidad reproductora manifestada por una disminución de la calidad del semen e infertilidad; 2) alteración del desarrollo fetal resultando en malformaciones congénitas del tracto urogenital como criptorquidia (no descenso testicular) e hipospadia (posición anormal de la apertura de la uretra); y 3) aparición de tumores de células germinales de los testículos. (1) 

Disminución de la calidad del semen Estudios coordinados llevados a cabo en varios países europeos muestran una continua disminución de la calidad del semen según el año de nacimiento, presentando los hombres más jóvenes peor calidad. Aproximadamente un 20% de los jóvenes en Dinamarca y Alemania tienen concentraciones de esperma por debajo del límite establecido por la OMS de 20 millones por ml.



Criptorquidia Criptorquidia (no descenso testicular) es la malformación congénita más común en niños recién nacidos. Afecta a entre el 2 y el 4% de los niños, pero según estimaciones recientes puede llegar al 9% en algunos países. Se ha observado un incremento del riesgo de desarrollo de criptorquidia por exposición prenatal a DES, PCBs, bifenilos polibromados (PBDE), epóxido de heptacloro, hexaclorobenceno (HCB) y algunos plaguicidas, incluyendo DDT/DDE. (1)

44



Hipospadias La hipospadias afecta a entre el 0,2 y el 4% de los niños recién nacidos. La acción de las hormonas andrógenas es crucial para garantizar la adecuada ubicación de la apertura de la uretra en el pene. Al reducirse la cantidad de andrógenos la apertura de la uretra aparece por debajo del pene e incluso cerca del escroto. (1) 3.1.2. Alteraciones en el sistema reproductor femenino La exposición a disruptores endocrinos, especialmente durante el desarrollo uterino, se ha relacionado con pubertad precoz, reducción de la fecundidad, síndrome de ovarios poliquísticos, reducción de la fertilidad, resultados adversos del embarazo, endometriosis y fibroides uterinos (tumores no cancerosos) y cáncer de mama y de ovarios. (1)



Pubertad precoz

Existe una importante evidencia científica experimental sobre la capacidad de algunas sustancias químicas sintéticas de influir en la programación de la pubertad durante etapas del desarrollo especialmente susceptibles. En los últimos decenios se ha observado el continuo adelanto de la pubertad femenina. La edad media de la menarquía (primera menstruación) en Europa occidental y los Estados Unidos en los años 90 del siglo XX era los 14 años. Esta edad se había estabilizado desde mediados del siglo XX tras la mejora de las condiciones de vida y de nutrición de la población. Sin embargo, desde los años 90 se ha observado una disminución constante de la edad de menarquía hasta los 12 años en la actualidad, encontrándose niñas de 5 y 6 años con

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inicio de desarrollo de los senos. La pubertad precoz está relacionada con la exposición prenatal a EDC estrogénicos. (1) 

Reducción de la fecundidad femenina

Fecundidad es la capacidad biológica de concebir y fertilidad es la capacidad de llevar a término un embarazo. La reducción de la fecundidad se debe a daños en los óvulos y a la alteración del ciclo menstrual y está relacionada con la alteración de los procesos neuroendocrinos, endocrinos y paracrinos que regulan la ovogénesis, el desarrollo folicular y la ovulación. Algunas sustancias químicas, como los organoclorados, pueden alterar estos procesos. (1) 

Reducción de la fertilidad y daños congénitos

La exposición a EDC está relacionada con abortos espontáneos, embarazos ectópicos, muerte fetal, mortinatos, partos pretérmino, bajo peso al nacer, alteración del ratio de sexos (número de hombres y mujeres que nacen) y ciertos daños congénitos. Entre las principales complicaciones durante el embarazo se incluyen abortos, pre-eclampsia y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): éstas se deben a alteraciones en la implantación del embrión y se considera que puedan estar relacionadas con una alteración de la regulación endocrina que prepara el útero para el embarazo durante el ciclo menstrual. Otras alteraciones del sistema endocrino, como diabetes, hipo e hipertiroidismo, oligomenorrea, SOP, hiperandrogenemia e hiperprolactinemia pueden causar abortos espontáneos. Además, las alteraciones de los niveles de progesterona se han relacionado con embarazos ectópicos y reducción del crecimiento de la placenta y del feto, mientras que la alteración de los niveles de estrógeno está relacionada con la variación del ratio entre sexos y ciertos daños congénitos. Algunos EDC asociados a

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problemas de fertilidad y daños congénitos son DES, bisfenol A, plaguicidas organofosforados, compuestos organoclorados (DDT, pentaclorofenol y PCBs, PCDF), bifenilos polibromados (PBB) y plomo. (1) 

Fibroides uterinos

Los fibroides uterinos o miomas son tumores benignos de las células del músculo liso del miometrio. Su presencia en el útero y la cavidad pélvica pueden ocasionar menorragia (menstruación inusualmente abundante o prolongada), dolor abdominal, prolapso pélvico, infertilidad y complicaciones durante el embarazo y son la principal causa de histerectomía (extirpación del úetro). Aparecen en el 25-50% de las mujeres y al ser un tumor hormono dependiente, el papel de la exposición a EDC en su desarrollo es objeto de interés y se ha relacionado con la exposición a metales pesados, PAH, plaguicidas organoclorados, bifenilos policlorados (PCBs), retardantes de llama polibromados (como por ejemplo PBDE) y bisfenol A. (1)

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CONCLUSIONES



Las causas de los trastornos endocrinos estan relacionadas con las fases por las que pasan las hormonas desde su biosíntesis hasta su eliminación, pasando por el transporte y por los sistemas de regulación.



Las funciones sexuales y de reproducción de los seres humanos y muchas otras están regidas por las glándulas endocrinas que a su vez están bajo la acción de la hipófisis y previamente, del hipotálamo.



La exposición a los disruptores endocrinos causan alteraciones hormonales.

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RECOMENDACIONES

1. Evitar los esteroides: Estos interfieren con la producción natural de la hormona, como las masculinas que producen testosterona. El uso de esteroides puede causar que las mujeres les crezca bello facial, los hombres tengan problemas de comportamiento como agresión e ira injustificada.

2. Dormir es una de las mejores cosas para mantenerse sano: Nuestros cuerpos necesitan al menos ocho horas de sueño todas las noches para funcionar adecuadamente. Mientras el cuerpo está descansando, el sistema endocrino segrega hormonas y repara diferentes partes del cuerpo.

3. Llevar una dieta sana: Los alimentos ricos en vitaminas, yodo y calcio ayudan a mantener las hormonas en niveles adecuados. Comer en exceso y consumir alimentos altos en grasa inhiben el funcionamiento de las glándulas endocrinas.

4. Lleva una vida activa: Las personas que llevan una vida sedentaria son propensas a tener obesidad por la inactividad y comida en exceso. La obesidad retarda la influencia de la insulina y conduce a Diabetes.

5. El estrés causa dolencia y enfermedad: Con mucha frecuencia un trastorno es el resultado de un estrés a largo plazo. En el momento en que el paciente busque tratamiento, el cuerpo ya ha sido expuesto al peligro. Cuídate descansando mucho, bebiendo ocho vasos de agua al día, haz ejercicio y lleva una dieta sana.

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BIBLIOGRAFÍA

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(22

de

abril

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2019).

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https://es.wikipedia.org/wiki/Endocrinolog%C3%ADa 4. Mirella, M. (s.f.). Endocrinologia. Obtenido de Principales Patologias: https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP05.pdf 5. Santander, Karen. Farmacología del Sistema Endocrino [Internet]. 2017. Disponible

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(2) Moreno J. Terapéutica tópica en Dermatología Corticosteroides tópicos, Sección de Dermatología. Mayo 2010 H.U. Reina Sofía. Córdoba Disponible en: terapeutica_topica_dermatologia_corticosteroides_topicos.pdf (3) Joe l G. Hardman, Lee F. Limbird, Alfred Goodman Gilman; Editorial Me Graw Hill: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica lOma edición; Cap 60, pag 1675 -

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(4) García V.; Aparicio G. Terapéutica Sistémica. Disponible en: http://www.aeped.es / protocolos / dermatologia/tres/tsistemi ca.pdf (5) Cárdenas I. Usuarias de anticonceptivos oral Norgestrel etinilestradiol y concentración de las lipoproteínas séricas en el Hospital Sergio E. BernalesCollique (Tesis de Licenciatura) Lima,Perú: Universidad Particular de San Martín de Porres 1999. Disponible en: http://scientifica.umsa.bo/c/document_library/get_file?uuid=f496a5d398bd-4723-8a19-f905018c4424&groupId=1619613813

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Trabajo, Ambiente y Salud (ISTAS); Octubre de 2012 [consultado 22 Jul 2019]. Disponible en: http://www.istas.ccoo.es/descargas/disruptores_endocrinos_final.pdf. 2. Andreas Kortenkamp, Olwenn Martin, Michael Faust, Richard Evans, Rebecca McKinlay, Frances Orton and Erika Rosivatz. State of the Art Assessment of Endocrine Disrupters. Final Report. Project Contract Number 070307/2009/550687/SER/ D3. 23.12.2011.

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ANEXOS

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