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MODELO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICION DE SIGNOS NEUROLOGICOS ESCALA DE GLASGOW I. II. III.

IV.

OBJETIVO Establecer una valoración del estado neurológico del paciente. MATERIALES 1. Linterna 2. Hoja de evolución de la Escala de Glasgow OBSERVACIONES 1. La frecuencia del control neurológico, dependerá del estado del paciente, y será prescrito por el facultativo. 2. Existen una serie de limitaciones al realizar el control neurológico como: - Edema de párpados - Intubación traqueal - Traqueotomía - Inmovilización de algún miembro (fracturas) - Medicación previa, sedantes, relajantes 3. Valorar el movimiento y tono de cada una de las 4 extremidades, anotando la puntuación del miembro que dé una respuesta más alta. TECNICA 1. Lavado higiénico de manos 2. Evaluar el nivel de conciencia mediante los siguientes parámetros: A. Respuesta de apertura ocular Características

3 Espontáneament e 3 Al hablar 3 Al dolor

Ptje . 4 3 2

Definición Hay apertura ocular sin realizar ningún tipo de estímulo. Indica que los mecanismos activadores del tronco cerebral están activos Ya sea hablando o gritando, (no necesariamente al pedirle "abra los ojos") Aplicando un estímulo doloroso (ej: lecho

ungueal) No responde a estímulos

3 Nunca 1  Si el paciente tiene edema parpebral, lo cual le impide abrir los ojos, anotaremos una "C" en la Escala de Glasgow B. Respuesta Verbal Características 3 Orientado 3 Conversación confusa 3 Palabras inapropiadas 3 Sonidos ininteligibles 3 Ninguna

Ptje Definición . Implica conocimiento 5 4 3

de uno mismo y del ambiente. Debe saber quién es, dónde está y por qué está aquí; qué año, estación y mes Es capaz de mantener una conversación normal pero tiene alguna dificultad de orientación en espacio y/o tiempo. Obedece ordenes sencillas Palabras sueltas sin cohesión en lo que expresa. Es incapaz de mantener una conversación

2

Lamentos y quejidos, pero sin ninguna palabra reconocible

1

No responde a estímulos verbales

 Si el paciente está intubado o traqueotomizado y no puede tener respuesta verbal se anotara una "T" en la Escala de Glasgow C. Respuesta Motora Características Ptje . 3 Obedece 6 ordenes 3 Localiza dolor

el 5

3 Flexión retirada 4

Definición Se le mandan cosas fáciles como levantar el brazo, sacar la lengua, abrir la mano, etc. Hay que tener cuidado de no interpretar un reflejo o un ajuste postural como una respuesta a una orden Colocar el miembro superior del paciente sobre el tórax, flexionándolo a 90 grados. Al mismo tiempo, presionar con los dedos de nuestra mano en la parte superior de las cejas; si el paciente eleva la mano por encima del mentón, se considera que está localizando el dolor. Aplicar el mismo estímulo doloroso que en el punto anterior. El paciente no llega a localizar el dolor pero dirige la mano hacia donde se realiza el estímulo sin

3 Flexión anormal 3 Extensora

3

3 Ninguna

1

sobrepasar el mentón Cuando hay respuesta de flexión de antebrazo sobre brazo, aplicando el mismo estímulo que en los puntos anteriores Hace extensión de las extremidades ante los estímulos dolorosos No hay respuesta motora

2

 Si el paciente está bajo los efectos de relajantes se anotará con una "M" en la Escala de Glasgow. D. Movimiento y Tono Características 3 Fuerza movimiento normal 3 Fuerza movimiento moderado

Ptje . y 4

y 3

3 Fuerza y 2 movimiento regular 3 Fuerza y 1 movimiento débil. 3 Ningún movimiento



0

Definición Coge las manos con firmeza cuando se le indica. Puede levantar ambos brazos y piernas completamente desde la cama contra una presión y mantenerlas en posición elevada por un tiempo indefinido, sin moverlas. Coge las manos con cautela cuando se le indica. Levanta ambos brazos y piernas completamente desde la cama contra una presión, pero mantiene esta posición solamente por un tiempo determinado. Coge las manos con poca fuerza. Tiene dificultades para levantar los brazos y las piernas desde la cama contra una presión. Incapaz de mantener esta posición. Coge las manos débilmente cuando se le indica. Incapaz de levantar las piernas y los brazos desde la cama contra una presión; sin embargo, puede moverlas sobre la cama No hay respuesta alguna

E. Pupilas Tamaño: Utilizar el pupilómetro existente en la Escala de Glasgow. Escala numerada de 1 a 10 mm de diámetro

 Reacción a la Luz: Miosis ( + )

No reacción ( - ) Registro:

Anotar los resultados obtenidos en la hoja de evolución de Escala de Glasgow

Fuente: HOSPITAL DE BASURTO 2014