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• Antony Molina

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MODELO DE DECLARACION JURADA SOBRE INGRESOS ECONOMICOS

D./ Dª ……………………………………………………………………………..…………..., con DNI / NIE / Pasaporte nº ……………………………………., con residencia en Madrid, C/………………………………………………..…………………, del municipio de ……………………………………………………….. A los efectos previstos en el apartado a) del artículo 6 de la Orden1285/2006, de 22 de junio, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se regula la tarjeta sanitaria individual en el ámbito de la Comunidad de Madrid,

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: 1. Que los ingresos totales de mi unidad familiar ascienden en la actualidad a:…………………………€ al año, incluidos los ingresos procedentes de rentas, derecho a alimentos o cualquier otro tipo de ingresos que pudiera percibir en España o en otro país (1). 2. Que tengo conocimiento de que, según lo preceptuado en el Artículo 5 del Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, por el que se extiende la cobertura de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes, los datos anteriormente declarados podrán ser comprobados por la Administración Sanitaria, a fin de poder verificar la exactitud de los mismos. En caso de que de la comprobación se evidenciara que mis ingresos son superiores al máximo establecido, según el referido Real Decreto, quedará sin efecto el derecho a la asistencia sanitaria que haya podido ser reconocido Lo que firmo, en Madrid, a ……. de ………………………………… de 200….

EL INTERESADO

(1) La falsificación, ocultación o inexactitud de los datos declarados podrá dar lugar, en su caso, a las correspondientes sanciones administrativas o de cualquier otra índole que procedan.