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• Marisa Fernández

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CURSO

SECRETARIADO MEDICO

MÓDULO V

Curso: Secretariado Medico

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FACTURACION Proceso de reportar los servicios prestados por el profesional médico autorizado y que han de ser remitidos al plan médico correspondiente.

Facturación médica es el proceso mediante el cual se registra y emite una factura como resultado de un servicio o procedimiento médico prestado. Para que este proceso sea uno efectivo, es imprescindible que se realicen todos los pasos pertinentes de forma eficaz. La actividad anterior se registra en un formulario de facturación el cual constituye el documento principal en la relación de aseguradora y proveedores de servicio. Por medio de este formulario se identifica el paciente que recibió servicios y se describen los mismos. En los últimos tiempos se ha registrado un incremento de pacientes que solicitan servicios médicos y pagan por los mismos a través de un plan médico. Por otro lado, el incremento en los costos de servicios médicos ha obligado a las aseguradoras a establecer controles para la emisión de pagos a los proveedores de servicios. Cada aseguradora tiene establecidos requerimientos con el objetivo de facilitar y agilizar el pago de facturas, por tanto, es necesario cumplir con éstos. Esta diversidad de requerimientos por parte de las aseguradoras se traduce mayormente en hacer la facturación médica compleja, por tanto, se hace evidente la necesidad de quien genere y procese la facturación en una empresa, tenga los conocimientos y destrezas adecuadas para ejercer estas funciones. Es indudable que la prosperidad y estabilidad económica financiera de quien presta un servicio médico depende, en gran medida, de la eficiencia del que maneje la facturación.

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CIRCUITO DE FACTURACION ¿Qué le pido al paciente cuando viene a atenderse? Documento de identidad. 1. Recibo de sueldo. 2. Carnet de la Obra Social. 3. Verificar en el Padrón de Afiliados.

¿Para qué? a) Constatar que tiene Obra Social b) Completar el anexo correspondiente para facturar a la Obra Social. c) Guardar las fotocopias de la documentación durante 2 años en la institución.

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¿Cómo iniciar el proceso de facturación? 1-

Selección y recopilación de los anexos según Obra Social.

2-

Discriminación de prácticas ambulatorias, alta complejidad e internación.

3-

Chequeo minucioso del Anexo correspondiente, comparar que esté completo en

todos sus ítems y la corrección de los datos. 4-

En el caso de alta complejidad, internación, etc., adjuntar al

5-

Anexo correspondiente, las notificaciones y los comprobantes de los fax y cartas

documento. 6-

Realizar el listado detallando el paciente, la prestación y el monto total por anexo

correspondiente y sumarlos obteniendo el total a facturar a la Obra Social. 7-

Confección de la factura según art 15 inc. 6 Res 487/MS/02.

Armado y presentación de la facturación a la Obra Social. a) Factura confeccionada según art. 15 inc. 6 Res 487/MS/02. b) Listado del detalle de pacientes con la suma total. c) Anexos correspondientes por orden de aparición en el listado. d) En caso de facturarse internación y/o prácticas de alta complejidad, el Anexo II irá acompañado de la notificación, la constancia de recepción de la misma por la Obra Social, las prórrogas de internación, notificación de cirugías, listado de medicamentos, prótesis y/o descartables y en caso de internaciones prolongadas la carta documento. e) Adjuntar epicrisis, historia clínica o la documentación respaldatoria que la Obra Social solicite.

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¿Cómo presento la facturación en la Obra Social? Por correo con Carta Confronte a las delegaciones oficiales de las Obras Sociales. Personalmente haciendo sellar el duplicado de la factura por la “Obra Social”.

¿QUE HAGO? Si transcurridos los 60 días desde la fecha de ingreso de la facturación a la Obra Social y no recibí el pago. 1- Intimo el pago en 10 días por carta documento. 2- Si vencido el plazo de intimación, la obra social no abona lo reclamado, preparo la facturación para iniciar el expediente ante la Superintendencia de Servicios de Salud.

FASES DE LA FACTURACION MÉDICA FASE 1 DEFINICIONES PREVIAS Es la relación entre la empresa y el usuario, contempla la elaboración del portafolio de servicios, las tarifas, los contratos vigentes y el marco legal del sistema de seguridad social

FASE 2 REGISTRO

Consiste en el diligenciamiento de los formatos diseñados para el ingreso del usuario a la empresa (admisión del paciente y diligenciamiento dela historia clínica)

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FASE 3 RECOPILACION Es el acopio acumulativo (tiempo de permanencia del paciente) de documentos, soportes de servicios, exámenes, procedimiento y medicamentos suministrados al paciente

FASE 4 VERIFICACION Realizar el control de calidad a los datos recogidos, es decir, una auditoria previa a las facturas, garantizando el mínimo de objeciones y glosas.

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FASE 5 PROCESAMIENTO Transformación manual o sistematizada de la información mediante procedimientos de liquidación, asociación, consolidación y resumen

FASE 6 ANALISIS DE INTERPREACIONY USO DE LA INFORMACION Consiste en la elaboración de informes que comparen la proyección inicial con la proyección real de costos en relación con la atención

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FASE 7 ALMACENAMIENTO Consiste en el proceso de archivar la información con criterios operativos, administrativos y estratégicos. Se divide en dos subfases:

Fácilmente manejable y flexible. Consulta y búsqueda de la Información:

Es la técnica de archivo

FASE 8 FILTRO Selección de información en bancos de datos con base en indicadores básicos, se requiere de ciertas medidas de seguridad que garanticen el acceso a cierto tipo de información

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FASE 9 LIQUIDACION Es establecer el monto total de servicio prestado. Para esto es necesario conocer los contratos y manuales de tarifas y el tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, evento catastrófico, urgencias, P y P, vinculados y otros).

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ELABORACION DE LA CUENTA COBRO Se realiza una verificación final de los servicios y los soportes de todos los pacientes de cada una de las entidades y así se elabora la cuenta de cobro. Se entrega al responsable mediante radicación a la entidad responsable de realizar el pago

MANEJO DE DOCUMENTACION FACTURABLE         

Recepción de facturas por triplicado en el área Control técnico administrativo. Hoja de ruta Médico Auditor – Funciones específicas Planillas de observaciones. Registros en facturas. Firma al dorso. Control técnico administrativo. Planilla de ajuste sobre aspectos administrativos de la documentación. Desglose de facturas a devolver total o parcial. Conformación de débitos según criterio médico y administrativo Informe al prestador de los débitos a realizar.

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Funciones      

Analizar los resultados de las prestaciones en término de salud. Realizar auditorías compartidas. Evaluar el costo prestacional y detección de desvíos. Herramientas – Vías de Abordajes – Contratos y Anexos. Normas generales y particulares (Res. 196/98). Nomencladores, uso y tipos. Documentación Respaldatoria.

Funciones Contratos:  Del Prestador – De las prestaciones  Fiscalización y Penalización  Situación por mora en los servicios

Nomencladores: 

NN /PMO- No Nomencladas – Hospitales – Globalizado – Anestesia – Traumatología –

Documentación de Respaldo:    

Documentación médica y administrativa de aval – consultas – prácticas procedimientos realizados. Informe de Auditoria Médica Imprescindible, ausencia u observaciones, “causas de no conformidad”. Naturaleza y extensión de los desvíos: debito total o parcial desglose y devolución de las facturas.

Se compone de:   

Ordenes de consultas (consultorio, internación, domicilio). Ordenes de prácticas con informes avalatorios. Ordenes de cirugías ambulatorias, Ídem de internación. Protocolos de procedimientos.

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Historias clínicas de internación, ordenadas. Debidamente autorizada, permite analizar la racionalidad de los costos. Posibilita la detección y prevención de fraudes en la facturación de prestaciones. Documentación de Respaldo Resumen de Facturación Código – Razón Social de Prestador Fecha – Nº Ap.y N. Beneficiario Código – cantidad y valor unitario de prestación Importe parcial por paciente Importe total de facturación

Normas Generales de Facturación Apellido, Nombre y Nº Beneficiario – OOSS – Diagnóstico – Fecha de prescripción y de realización – Firma y sello del profesional Firma de conformidad del beneficiario aclaración: “Urgencia” – “programada” con hs. de realización. Cirugía ambulatoria con facturación, protocolo quirúrgico y anatomía patológica, por separado de facturación de internación. Prescripción Médica Original A través de presentación en forma independiente Separadas de la facturación mensual. En la misma fecha que las del mes correspondiente. Dentro de los 30 días para el pago. Adjunta a la documentación faltante. Deberán tener el número de orden de pago al que hacen referencia. Re-facturaciones 

Facturación de Prestaciones en Internación: o Comprende: Pensión y Derechos. Cirugía (honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables). o Medicamentos (nombre genérico, cantidad y presentación). o Estudios complementarios (laboratorio, Rx, ecografías, TAC, RNM, eco doppler, etc.). o Otras prácticas (fisio kinesiología, espirometría, Holter, Endoscopia, transfusiones, etc.).

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Facturación en Internación  

Modalidad de Contratación establecidas con los prestadores Contrato Capitado Por Cartera Fija.



Por prestación Contrato modulado Mixto.

Características generales de los módulos:     

Ventajas Desventajas. Inclusiones. Exclusiones Módulos por : día cama, quirúrgico, clínico, UTI, HAB., NN, UTIN Módulo por patología, prácticas complejas

Modalidad Historia Clínica Adjunta a la factura de cada paciente Imprescindible:                 

Informe de hospitalización Historia clínica de ingreso Evolución médica diaria. Interconsultas. Protocolos quirúrgico, anestésico, obstétrico, de prácticas invasivas. Informes de estudios de laboratorio, anatomía patológica y alta complejidad. Indicaciones médicas. Hojas de registros de enfermería Consentimiento informado. Conformidad del afiliado o responsable Historia Clínica Anamnesis. Examen físico. Diagnóstico presuntivo. Diag. diferenciales. Algoritmo diagnóstico. Esquema terapéutico diario. Evolución diaria. Evaluación del tratamiento diario. Correlación: diagnóstico presuntivo – terapéutica Indicación médica y registro de enfermería. Factura con indicaciones y enfermería. Procedencia de Internación. Prórrogas – Estadía adecuada. Evaluación del Medico Auditor de facturación Verificar correlación entre estudios, diagnóstico presuntivo y diferenciales. Sobre prestación – Sub-prestación

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Verificar los informes respaldatorios vinculados con la HC Verificar fecha de solicitud y realización de estudios. Estudios Complementarios Tratamientos Quirúrgicos, fecha y hora de realización Tratamiento quirúrgico indicado, acorde a patología. Correlación de diagnóstico presuntivo e Intraoperatorio, técnica quirúrgica, protocolo quirúrgico y anestésico. Materiales empleados. Prótesis. Pre operatorios y pos operatorios adecuados. Complicaciones. Facturación ajustada a procedimiento realizado. Si se efectuó más de una intervención, normas de facturación NN o convenio vinculante.

Estudios Complementarios     

Correlación entre el diagnóstico clínico quirúrgico y el resultado de la biopsia. Toma de biopsias y material de acuerdo al parte quirúrgico. Protocolo incluido historia clínica. Facturación ajustada a normas del NN o acordadas. Fecha de entrega del protocolo.

Estudios Anatomopatológicos Débitos no refacturables:        

De consulta y práctica sin fecha o vencidas Sin firma de beneficiario, prestador o adulteradas Facturadas por otro profesional Tres consultas sin HC – dos o más por día sin HC (excedente) Vencimiento de plazo Falta de prescripción, orden emitida 10% ordenes con enmiendas No NN sin trámite previo

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Evaluaciones causales de Débitos Refacturables:       

Ausencia firma y sello profesional en consultas y prácticas. Ausencia diagnóstico presuntivo, certeza textual o codificado legible. Ausencia datos afiliados. Informe textual y gráfico de prácticas Ausencia de fecha y firma Afiliado en prácticas por sesión. Ausencia protocolo quirúrgico ambulatorios o internación Evaluaciones causales de Debito Ausencia de autorización previa prácticas no NN y de informes o registros gráficos. Enmiendas sin salvar Ausencias de registros en bonos preimpresos Módulos ídem exigencias a modalidad acto médico Todas las prestaciones deben ser facturadas con prescripción e informe.

Evaluaciones causales de Debito       

Aplicar los débitos realizados por auditores médicos en planillas de ajustes. Aplicar códigos de ajustes Sellar cada hoja que componen la documentación / auditoria Verificar el cumplimiento de los plazos Solicitar al Prestador la documentación faltante Desglosar débitos y envío al prestador Archivar la documentación controlada

Funciones de Liquidadores en AM posterior SECRETARIA. Facturista – Liquidador:  

Registra: Las observaciones médicas. Verifica: o Aranceles: pactados entre las partes. o Contratos: con prestadores sanatoriales y médicos. o Nomencladores – Anexos contractuales o Normas de interpretación

Con o sin observaciones, se convalida la facturación de cada mes, en la Auditoria Compartida.

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Control Revisión concurrente de Auditoria en Terreno y Posterior Permite analizar y controlar:  Cirugías Ambulatorias realizadas en internación.  Ausencia de especialista en la prestación.  Demoras en las altas de pacientes.  Demoras en pase de un tipo de internación a otras investigaciones médicas realizadas en internaciones.  Fallas de enfermería Porcentaje y número de internaciones, días de estada evitables por prestador Revisión Concurrente NOMENCLADOR NACIONAL MINISTERIO DE SALUD SE ADJUNTA ANEXO COMPLETO CONTENIENDO CODIGOS DE PRESTACIONES DE ACUERDO A LOS GRUPOS DIFERENCIALES DE USUARIOS DEL SISTEMA DE SALUD.

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