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Grupo CTO Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2016/17 CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 08/16

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identificativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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EXAMEN ETMR 08/16

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1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1.

2.

Un paciente de 52 años es derivado para estudio al hospital desde un centro de atención primaria, donde consultó por clínica de astenia y fatigabiIidad fácil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol al día, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha tenido dos accidentes de tránsito con fracturas diversas. La exploración física muestra una palidez de piel y conjuntivas y múltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral, cuyo detalle puede observarse en la figura 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sería la MÁS correcta?:

Pregunta relacionada con la imagen nº 2. Paciente de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial e hiperuricemia. En tratamiento con IECAs y alopurinol, 100 mg diarios. Acude a urgencias por un cuadro, de varios días de evolución, de dolor de ritmo inflamatorio en las pequeñas articulaciones de las manos, de curso progresivo, junto con fiebre diaria de hasta 37,8 °C. Presenta lesiones sobreelevadas amarillentas en la piel alrededor de las articulaciones interfalángicas y metatarsofalángicas que, en los últimos días, han dejado salir un líquido amarillento a través de la piel. En la exploración, presenta signos inflamatorios a nivel de las interfalángicas proximales y distales de ambas manos. Se realiza una radiografía simple de ambas manos (ver imagen). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación al diagnóstico de este paciente?:

1. Las lesiones son muy sugestivas de una púrpura de Schönlein-Henoch. 2. El diagnóstico diferencial deberá incluir las arañas vasculares propias de una cirrosis hepática alcohólica. 3. El examen hematológico característicamente mostrará esquistocitos y plaquetopenia. 4. Lo más probable es que el paciente presente una anemia por pérdidas digestivas debidas a un pólipo degenerado en el colon.

1. El drenaje de material blanquecino amarillento a través de la piel es sinónimo de infección y requiere el inicio de tratamiento antibiótico de forma inmediata. 2. Si en el análisis del líquido sinovial presentara un recuento de células de entre 2.000 y 60.000/µl, se trataría de una poliartritis séptica y se debería iniciar tratamiento específico de inmediato. 3. Para establecer el diagnóstico de gota tofácea, es imprescindible que los niveles de ácido úrico se encuentren muy por encima del rango de referencia en todas las determinaciones. 4. Para confirmar el diagnóstico, es recomendable un estudio completo del líquido.

Respuesta correcta: 2 Se trata de una pregunta encadenada con la siguiente sobre un tema no muy frecuente en el MIR. Por ello, en este caso clínico es conveniente leer ambas preguntas antes de contestar, para formarnos una opinión más completa sobre el mismo. Nos encontramos ante un paciente con un consumo importante de etanol (80g/ día), anemia (palidez de piel y conjuntivas, astenia y fatigabilidad fácil), problemas de hemostasia (epistaxis con cierta asiduidad) y en la imagen podemos apreciar pequeñas teleangiectasias en mano, lengua y labios (zonas acras y mucosa oral: muy sugestivas de la enfermedad de Rendu- Osler- Weber). La respuesta más correcta en este caso es la 2, pues las arañas vasculares (que son también teleangiectasias) propias de las hepatopatías pueden aparecer en cara, cuello, extremidades superiores y parte alta del tronco, y deben incluirse en el diagnóstico diferencial de esta enfermedad hemorrágica hereditaria (Rendu- Osler- Weber). Podemos descartar la respuesta 1 porque la púrpura de Scölein- Henoch es más frecuente en niños y adultos jóvenes, y además, suele cursar con antecedentes de infección de vías respiratorias altas, faringitis estreptocócica, alergias a medicamentos o fármacos, así como clínica de poliartralgias o artritis, dolor cólico abdominal y hematuria por glomerulonefritis focal. Con respecto a la respuesta 3, no es correcta porque aunque la plaquetopenia es posible (el alcohol a altas dosis puede ocasionarla por inhibición de la trombopoyesis), los esquistocitos no encajan en este contexto clínico ni son característicos de la enfermedad de presunción. La 4 no sería correcta porque el paciente no manifiesta clínica de hemorragia digestiva ni ello justificaría las teleangiectasias en labios y legua.

Respuesta correcta: 4 En este caso nos plantean un paciente diagnosticado ya de hiperuricemia. No hablan de gota pero el paciente toma fármacos hipouricemiantes.El caso está regularmente descrito, pero nos describe un cuadro de poliartritis, con “expulsión” de un líquido amarillento. Este punto no está muy bien contado, pero si vemos la imagen es evidente la presencia de lesiones sobre las articulaciones de aspecto blanquecino-amarillento junto con una artropatía deformante, que solo puede ser compatible con una gota tofacea. Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infectarse, la sola presencia de drenaje del material tofaceo no es indicativo de infección, por lo que la primera seria incorrecta. La segunda por supuesto también ya que, para empezar, la poliartritis séptica es algo casi inexistente, y el diagnostico en cualquier caso se haría por cultivo, no por la cantidad de células del liquido sinovial. La tercera es incorrecta también ya que para el diagnóstico de gota tofacea se requiere la confirmación de los tofos y la demostración de cristales de acido urico en las articualciones o en los tofos. No es necesario que el acido urico en todas las determinaciones este elevado ya que precisamente el brote o empeoramiento

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en un momento dado puede estar causado por la bajada de los niveles de acido urico. Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3 y como correcta la 4.

3.

bilirrubina) y, que por tanto precisa de drenaje biliar. La sueroterapia intensiva y la analgesia son tratamientos indicados. La nutrición enteral precoz ha demostrado que disminuye la probabilidad de complicaciones en la pancreatitis aguda. En la imagen adjunta se observa una distorsión del páncreas especialmente en la cola pero con edema y una mínima necrosis ya que no hay claras zonas que no realcen con contraste, ni tampoco absceso. Por ello el antibiótico a priori por el momento no estaría indicado.

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Paciente varón de 35 años que acude a urgencias por fiebre, acompañada de escalofríos y dolor anal de 48 horas de evolución. En la inspección, presenta el aspecto que se muestra en la imagen. El diagnóstico MÁS probable es el de: 1. 2. 3. 4.

5.

Mujer de 64 años de edad, sin antecedentes de interés, con disnea progresiva de varias semanas de evolución, cuya radiografía frontal de tórax sugiere un diagnóstico radiológico prácticamente definitivo. ¿Cuál sería éste?:

Hemorroides. Absceso perianal. Fisura anal. Fístula perianal.

Respuesta correcta: 2

1. 2. 3. 4.

La clínica consistente en la presencia de signos de sepsis (SRIS: fiebre, leucocitosis, taquicardia y taquipnea, secundarios a la presencia de gérmenes patógenos) y dolor anal son altamente sugestivos de absceso perianal. Además la pregunta nos aporta la imagen donde se observa una tumefacción inflamatoria en zona isquiorrectal derecha que está drenando espontáneamente material purulento.

4.

Tromboembolismo pulmonar con infartos. Neumonía por Pneumocystis jiroveci. Edema pulmonar. Neumonía eosinófila crónica.

Respuesta correcta: 4 Dentro de las enfermedades intersticiales, debemos recordar que hay determinadas características diagnósticas que debemos conocer y que marcan la diferencia en la sospecha diagnóstica. En este caso, es la radiología la que no debemos olvidar. La neumonía eosinófila crónica se caracteriza por la afectación parcheada y periférica del parénquima pulmonar, lo cual se traduce radiológicamente en una “imagen en negativo del edema agudo de pulmón”, como observamos en la imagen.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Mujer de 59 años, hipertensa y diabética no insulinodependiente. Acude a urgencias por epigastralgia intensa de 4 horas de evolución y vómitos alimentario-biliosos. La analítica realizada en urgencias fue la siguiente: Hb 15.2 g/dl, leucocitos 29.000/mm3 con 80% neutrófilos, plaquetas 378.000/mm3, glucosa 172 mg/dl, urea 65 mg/dl, creatinina 1.7 mg/ dl, albúmina 5.6 g/dl, GOT 165 U/L, GPT 188 U/L, GGT 200 U/L, bilirrubina total 4.8 mg/dl, fosfatasa alcalina 508 U/L, LDH 789 U/L, amilasa 540 U/ml, sodio 138, potasio 4, colesterol 387 mg/dl, triglicéridos 155. Se realiza TC abdominal, que demuestra los datos expuestos en la imagen adjunta en la fase arterial tras administración de contraste iv. En base al diagnóstico que sospecha, ¿cuál, de entre las siguientes, es la actitud MENOS adecuada en este momento?: 1. 2. 3. 4.

Pregunta relacionada con la imagen nº 5.

6.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Paciente de 25 años de edad que sufre accidente de motocicleta. Es trasladado a Urgencias, y en el estudio radiológico se objetiva una fractura conminuta de la región que se observa en la imagen. ¿Cuál de las siguientes actitudes le parece INCORRECTA?: 1. Solicitar estudio preoperatorio. 2. Realización de una TAC para planificación quirúrgica. 3. Ingreso del paciente y vigilancia para descartar desarrollo de un síndrome compartimental. 4. Iniciar tratamiento con rivaroxaban para disminuir el riesgo de enfermedad venosa tromboembólica.

CPRE. Metamizol iv. Nutrición enteral con sonda nasoyeyunal. Inicio tratamiento con meropenem iv.

Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 4

Se trata de una paciente con una pancreatitis aguda de probable origen litiásico con obstrucción de la vía biliar por coledocolitiasis (ya que tiene aumento claro de

Ante una fractura desplazada conminuta de la región distal de la tibia y peroné, habrá que realizar una reducción cerrada e inmovilización provisional con una férula

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fuertemente cerradas durante unos segundos, lo hace de una forma lenta y dificultosa, tal como puede observarse en la figura. ¿Cuál de las siguientes entidades es la que con MÁS probabilidad presenta la paciente?:

posterior y preparar el tratamiento quirúrgico mediante un estudio preoperatorio y un TAC para planificación de la intervención. El paciente debería quedar ingresado para control del dolor y vigilancia de la extremidad (descartar desarrollo de síndrome compartimental).

7.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7.

1. 2. 3. 4.

Un paciente de 70 años, con antecedente de diabetes, hipertensión arterial y con bloqueo de rama derecha conocido, en tratamiento con betabloqueantes y tiacidas, acude a revisión por su médico de atención primaria, quien detecta que está arrítmico. Se realiza un ECG que se muestra en la imagen. El paciente está asintomático. ¿Cuál de las siguientes opciones NO es correcta respecto a este paciente?:

Respuesta correcta: 2 En la pregunta se nos presenta un caso típico de distrofia miotónica tipo I o de Steinert. Dicha entidad constituye un trastorno neuromuscular caracterizado por atrofia muscular y debilidad, asociado a miotonía y alteraciones sistémicas. El cuadro más característico es el de una enfermedad que comienza en la adolecencia o juventud con debilidad importante de las manos y, frecuentemente, pie caído. Es una de las infrecuentes formas de distrofia muscular con afectación predominantemente distal, así como de los músculos del cuello. Los pacientes muestran una facies característicamente alargada y con expresión de tristeza, acentuada por el hundimiento de las sienes secundario a la atrofia de maseteros y temporales, siendo común la luxación de mandíbula. Es común la ptosis bilateral y según avanza la enfermedad la debilidad se extiende a regiones proximales. En individuos de mediana edad, la debilidad de caderas y piernas suele ser importante, condicionando frecuentes caídas. Es característica la asociación con el fenómeno de miotonía, o dificultad para la relajación muscular. Es especialmente ostensible en las manos (dificultad para relajar el apretón de manos) y se demuestra por percusión muscular con el martillo (clásicamente en la eminecia tenar). La imagen a la que se refiere la pregunta muestra dicho fenómeno. La debilidad y la miotonía empeoran con el frío. La miotonía congénita (opción 3) ocurre en el primer año de vida de hijos de madres afectas de distrofia miotónica, y cursa con retraso mental, pie zambo, alteraciones faciales e infecciones respiratorias de repetición. El resto de opciones no cursan con miotonía.

1. Es necesaria la antiagregación crónica. 2. Es necesaria la anticoagulación crónica. 3. Si se desea el paso a sinusal, es preciso anticoagular al menos 3 semanas con INR>2 antes de llevarlo a cabo. 4. Tras una cardioversión eficaz, es recomendable no suspender la anticoagulación.

Respuesta correcta: 1 A pesar de que tenemos QRS ancho, debemos darnos cuenta de que el bloqueo de rama derecha es algo que ya presentaba el paciente como antecedente previo. Sin embargo, el ECG también nos revela otros datos interesantes, como el carácter arrítmico (distancia variable entre los diferentes QRS) y la ausencia de ondas P. Nos encontramos, por tanto, ante una fibrilación auricular con bloqueo de rama derecha asociado. Revisando la clasificación de CHA2DS2-VASc, el paciente presenta 3 criterios (edad superior a 65 años, hipertensión arterial y diabetes mellitus) por lo que es candidato a anticoagulación crónica y no a antiagregación.

8.

Distrofia muscular de Duchenne. Distrofia miotónica. Miotonía congénita. Polimiositis.

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Una paciente de 47 años, carnicera, consulta por una clínica de dos-tres años de evolución de debilidad en las manos. Simultáneamente, experimenta una sensación de “entumecimiento” que ha atribuido al contacto con la carne fría procedente del frigorífico, pero que últimamente también experimenta en circunstancias no relacionadas con su trabajo (abrir botellas, por ejemplo). El interrogatorio dirigido pone de manifiesto cuatro caídas “casuales” en el último año. La exploración física muestra una leve ptosis palpebral y debilidad en el giro de la cabeza, con atrofia de los esternocleidomastoideos. También presenta una discreta paresia a la flexión dorsal de ambos piés. Los reflejos osteotendinosos están presentes y simétricos. Al solicitarle que abra bruscamente las manos tras mantenerlas

9.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Paciente de 60 años con antecedentes de cáncer de mama en tratamiento con radioterapia, en el momento actual en remisión completa. Ahora presenta ascitis y edemas. En la radiografía de tórax se evidencian calcificaciones pericárdicas y en cateterismo de las cavidades derechas se visualizan estas curvas de presión del ventrículo derecho. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?: 1. 2. 3. 4.

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Cardiopatía isquémica. Insuficiencia tricuspídea. Miocardiopatía dilatada por antraciclinas. Pericarditis constrictiva.

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Respuesta correcta: 4

11.

Hombre de 69 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus y consumo moderado de alcohol desde hacía años, que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo cólico, de 7 días de evolución en hemiabdomen superior, más localizado en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que le dificulta el sueño y orinas oscuras en los últimos dos días. En la exploración física, destacaba TA 130/61, FC 102 lpm, T.ª 36,8º C. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a la palpación profunda y sensación de masa en el hipocondrio derecho. Los análisis de sangre muestran proteína C reactiva 12,0 mg/dL, glucosa 115 mg/dL, urea 45 mg/dL, creatinina 0,72 mg/dL, bilirrubina total 8 mg/dL, electrólitos normales, ALT 45 U/L, GGT 112 U/L, LDH 110 U/L, lipasa 16 U/L. Leucocitos 9,3 10E3/µI, hematíes 4,08 10E6/µI, hemoglobina 12,3 g/dI, hematocrito 35,9 %, VCM 87,9 fl, recuento de plaquetas 217 10E3/µI, (N 69,3%, L. 26,2%, M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Se efectuó ecografía abdominal que se muestra en la imagen. ¿Cuáles son los hallazgos de la ecografía?:

Pregunta que podemos contestar con los datos clínicos que nos proporcionan en el enunciado (aunque la imagen ayuda a acertar la correcta). El hecho de presentar una paciente tratada con radioterapia es una pista para acertar la pregunta. En el cateterismo de cavidades derechas se observa la típica imágen de la pericarditis constrictiva, dip plateau o aumento brusco de la presión ventricular en diástole. La presión aumenta rápidamente al llegar la límite de distensibilidad del pericardio, para luego mantenerse en una meseta (morfología de raíz cuadrada).

10.

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Paciente de 35 años, con diagnóstico de espondiloartropatía HLA B-27 + tratada en Reumatología, que acude a urgencias oftalmológicas por disminución de agudeza visual subaguda en ojo derecho de 24 horas de evolución con ojo rojo y dolor. En la exploración, la agudeza visual es de 0,3 en dicho ojo. La imagen asociada a este texto es lo que observamos en la lámpara de hendidura. La presión intraocular es de 10 mmHg y el fondo de ojo se distingue con dificultad. La exploración del ojo izquierdo es normal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable en ojo derecho?: 1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11.

1. Vesícula biliar distendida con litiasis en su interior. 2. Inflamación hipoecoica de la cabeza del páncreas. 3. Litiasis y dilatación del colédoco. 4. Aumento de calibre de la vena cava.

Queratoconjuntivitis infecciosa. Uveítis anterior aguda. Distrofia corneal. Glaucoma agudo.

Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 3

A pesar de llevar una imagen vinculada, lo cierto es que la imagen es de mala calidad y aporta poco a la pregunta, que debe ser contestada en función de la información suministrada en la propia pregunta. En primer lugar recuerda que aunque la mayor parte de las uveítis anteriores son idiopáticas, existe una relación muy clara con la espondilitis anquilopoyética y en general con toda la patología relacionada con el HLA B27. En segundo lugar la presencia de dolor y de una inyección mixta (con un componente ciliar), y la ausencia de secreciones excluyen la conjuntivitis. El hecho de que no se nos diga que existan lesiones fluo-positivas en la cornea excluye la posibilidad de que se trate de una queratitis. La ausencia de una pupila midriática y la presión intraocular (en el rango bajo de la normalidad) excluyen la posibilidad de un glaucoma agudo. En definitiva por exclusión llegamos a la conclusión de que el paciente sólo puede tener una uveítis, y esta posibilidad se ve reforzada por el hecho de que el paciente presente un HLA B27 positivo. La turbidez descrita en cámara anterior, que además puede apreciarse en la imagen se debe al Tyndall y probablemente también a la presencia de fibrina. Esta turbidez explica que la agudeza visual del paciente se halla visto afectada y que el fondo de ojo se explore con dificultad.

Lo primero que debemos hacer para resolver este caso es situar el contexto clínico-analítico de este paciente. Se trata de un varón que consulta por dolor en hipocondrio derecho, prurito y coluria, estando afebril y estable. Analíticamente presenta un patrón de ictericia obstructiva sin leucocitosis. En este contexto deberemos pensar como primera causa una coledocolitiasis, por su frecuencia, con lo que solicitaríamos (como nos aportan en el caso) una ecografía en primer lugar.La ecografía nos confirma una vesícula de aspecto normal, en la parte inferior izquierda, (no distendida, sin paredes engrosadas) aunque con contenido en su interior (colelitiasis) e inmediatamente craneal a la misma un tubo (el colédoco) con contenido hiperecogénico  y muy dilatado, compatible con una coledocoliatisis.

12.

Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Un paciente de 63 años consulta por fiebre y dolor lumbar. Entre sus antecedentes personales, destacan: HTA, miocardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica de ventrículo izquierdo. Ingresó recientemente por insuficiencia cardiaca en el seno de un episodio de fibrilación auricular paroxística; el paciente revirtió a ritmo sinusal y

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causó alta 12 días antes del ingreso actual. Refiere que, tras el alta, nota fiebre, en ocasiones con escalofríos. Consultó con su médico de cabecera, que al no encontrar foco, indicó paracetamol con persistencia de la fiebre. Desde hace 4 días, tiene dolor lumbar progresivo, de características mecánicas, motivo por el que consulta. En la exploración: Tª 38,5 ºC, TA 110/60, soplo diastólico aórtico, auscultación pulmonar irrelevante; no se palpan organomegalias en abdomen; no se observan edemas; presentaba dolor a la percusión sobre últimas lumbares. Una Rx de columna lumbar mostró signos degenerativos discretos. Al paciente se le realizó RM de columna lumbar, que se muestra en la imagen. Con los datos disponibles, señale cuál de las siguientes opciones diagnósticas es MÁS probable: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 En el ECG mostrado se aprecia una actividad auricular irregular, rápida, sin ningún patrón reproducible que corresponde con una fibrilación auricular. Los intervalos RR son irregulares.

14.

Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Una paciente de 45 años solicita consulta por presentar, desde hace dos meses, clínica de malestar general y dolor casi generalizado, sobre todo de brazos y piernas. En el interrogatorio no refiere tener dolor articular franco ni inflamación ni lesiones cutáneas. Sí ha presentado pérdida de apetito y de peso no cuantificada, así como astenia importante y sensación de disfagia. En la analítica, la paciente presenta una Hb: 10,3 y el resto del hemograma es normal. En la bioquímica, tiene una GOT: 126; GPT: 89 con FA y GGT normal, LDH: 589 y resto de la bioquímica normal. La VSG es de 59 y la PCR 33. En la exploración física no se evidencian alteraciones en la exploración general ni en la auscultación ni se evidencia artritis, pero en el balance muscular, la paciente no puede elevar los brazos más de 90 grados, ni levantarse de la silla, ni elevar las piernas, con lesiones eritematosas en la parte dorsal de pequeñas articulaciones de la mano (ver imagen). Ante estos hallazgos, ¿cuál será su actitud?:

Espondilitis tuberculosa. Espondilitis brucelósica. Espondilitis por Candida. Endocarditis con espondilodiscitis secundaria.

Respuesta correcta: 4 El paciente presenta fiebre sin foco y soplo de insuficiencia aórtica; la asociación de ambas cosas debe hacer sospechar Endocarditis. Sin embargo, la queja del paciente es del aparato locomotor: Dolor lumbar de tipo mecánico. Ante la irrelevancia de la radiología simple de columna, se realizó RM en la que se observa: Aumento de señal del disco intervertebral a nivel L4- L5, con protrusión difusa del mismo, presencia de una lesión ovalada inmediatamente por encima del disco que se realza con contrate, también se observa realce intradiscal L5. Los hallazgos radiológicos son sugestivos de espondilodiscitis L4- L5, con formación de absceso epidural. La presencia de fiebre sin foco y soplo de insuficiencia aórtica, hacen muy probable una endocarditis aórtica a partir de la cual se haya producido una bacteriemia con resultado de espondilodiscitis L4- L5. Descartamos Brucella por el carácter agudo del cuadro, la ausencia de epidemiología sugestiva, la ausencia de esplenomegalia y la muy probable presencia de endocarditis aguda. Aunque Candida puede dar osteomielitis, el enfermo carece de antecedentes que justifiquen una candidemia por la que el germen haya podido alcanzar la vértebra. La espondilitis tuberculosa puede ser complicada de diagnosticar, pero el carácter agudo del cuadro descrito y la endocarditis muy probablemente presente en nuestro paciente, nos permiten descartarla con seguridad.

13.

Fibrilación auricular. Flutter auricular. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.

1. Sospechar como primera posibilidad una fibromialgia, ante el cuadro de dolor generalizado, e indicar tratamiento con antidepresivos. 2. Sospechar que estamos ante un síndrome de Guillain-Barré, ingresar a la paciente para vigilancia e indicar tratamiento con inmunoglobulinas y realizar una punción lumbar. 3. Sospechar que estamos ante una miopatía inflamatoria y solicitar enzimas musculares (CK y aldolasas), y posteriormente un electromiograma y tratarle con corticoides en dosis altas. 4. Diagnosticar una polimialgia reumática por el aumento de velocidad de sedimentación globular y la clínica, e indicar tratamiento con corticoides en dosis bajas.

Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Mujer de 76 años, hipertensa, que consulta por palpitaciones de una semana de evolución. Se realiza el ECG que se muestra en la imagen. ¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico de sospecha?:

Respuesta correcta: 3 Desde el principio, debemos descartar la respuesta 1. Aunque se trata de una mujer de edad media con dolor generalizado, en la fibromialgia no encontraríamos ninguna alteración analítica, al contrario de lo que ocurre

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en esta paciente. El síndrome de Guillain - Barré también queda descartado, ya que la paciente no presenta clínica neurológica sino sólo muscular, y además no ascendente, sino generalizada y sin ningún antecedente de infección. El cuadro que más encajaría sería el de una polimialgia reumática o el de una polimiositis por la impotencia funcional en la elevación de los brazos. Sin embargo, dos cuestiones nos hacen descartar el diagnóstico de polimialgia y decidirnos por el de miopatía. Por un lado, la paciente tiene una edad demasiado joven como para que se trate de una polimialgia, que aparece más bien a partir de los 55 años. Por otra parte, la elevación de GOT y LDH fundamentalmente, mientras que no se eleva la GGT, nos orienta hacia que la elevación de estas enzimas podría tener otro origen como el muscular, como probablemente comprobemos cuando realicemos una determinación de CK y la encontremos elevada

15.

receptor de LDL, estas incluyen LDL e IDL. Esto provoca un incremente de 2- 3 veces superior de colesterol en individuos heterocigotos y de 3- 6 veces en homocigotos. No se produce aumento de la cifra de triglicéridos.

16.

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Mujer de 34 años que presenta, en analítica rutinaria después de un parto, hace 5 meses, cifras de TSH disminuidas con T4 y T3 libre elevadas. Suspendió lactancia hace 2 meses. En la exploración física, destaca leve exoftalmos en ojo derecho, así como la existencia de bocio y un posible nódulo en el lóbulo tiroideo derecho. Se solicita gammagrafía tiroidea, cuyo resultado se muestra en la imagen. Señale la afirmación CORRECTA:

Pregunta vinculada a la imagen nº 15.

1. Se trata de un adenoma tóxico. Se debe iniciar tratamiento con metimazol, y tras normalizar las hormonas tiroideas, se debe administrar radioyodo. 2. Probablemente presente una tiroiditis postparto. Únicamente se deben administrar betabloqueantes durante esta fase. 3. Lo más apropiado es controlar el hipertiroidismo con metimazol, y solicitar estudio citológico del nódulo tiroideo derecho. 4. Se trata de un bocio multinodular tóxico. Se debe iniciar tratamiento con metimazol, y tras normalizar las hormonas tiroideas, se debe administrar radioyodo.

Paciente varón de 45 años, remitido a las consultas de endocrinología por hallazgo en analítica de colesterol total de 670 mg/dl con cifras de triglicéridos normales. Entre sus antecedentes familiares, destaca fallecimiento de su padre a los 40 años de edad por infarto agudo de miocardio. En la exploración física, presenta las lesiones representadas en la imagen. Respecto a la patología del paciente, señale la respuesta FALSA: 1. Se trata de una enfermedad con herencia AD, por lo que existirán varios familiares afectos. 2. El diagnóstico definitivo puede realizarse mediante estudio genético del receptor de LDL. 3. Existe un aumento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en las personas afectas. 4. Algunos pacientes pueden presentar un arco corneal grisáceo, que aparecerá típicamente por encima de los 50 años.

Respuesta correcta: 3 La paciente presenta un hipertiroidismo primario tras un parto, que asocia exoftalmos, luego el diagnóstico más probable es el de enfermedad de Graves-Basedow. Además, en la gammagrafía se aprecia hipercaptación difusa, salvo por la existencia de un área de hipocaptación en el lóbulo tiroideo derecho (presenta un nódulo frío), por lo que además de controlar la hiperfunción con metimazol, se debe solicitar estudio citológico del nódulo.

Respuesta correcta: 4

17.

El paciente de la pregunta presenta una Hipercolesterolemia Familiar. Llegamos a este diagnóstico por la presencia de cifras altas de colesterol total = 290 mg/dl o LDL = 190 mg/dl, especialmente si cuenta con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz. Además la presencia de xantomas y xantelasmas “manchas induradas blanquecinas en codos, rodillas y párpados” apoya el diagnóstico. Es típica también la presencia de un arco corneal senil prematuro (antes de los 40 años). Esta enfermedad se produce cuando el paciente hereda de alguno de sus progenitores una mutación en el receptor de LDL. Debido a que la enfermedad tiene herencia autosómica dominante, es frecuente que los pacientes presenten varios familiares de primer y segundo grado afectos. La ausencia de receptores de LDL altera el aclaramiento de las lipoproteínas que se basan en el

Pregunta asociada a la imagen nº 17. Una mujer de 25 años acude a urgencias por episodio de pérdida de visión progresiva en los 2 últimos días por el ojo derecho. Niega visión doble. Niega cefalea. Su historia médica anterior solo muestra hipotiroidismo subclínico. Al examen, se objetiva una agudeza visual corregida en el ojo derecho de 0,7/1, y 1/1 en el izquierdo. Refiere marcada diferencia en la percepción del color rojo con el ojo sintomático (comenta que lo ve de menor intensidad). La pupila derecha se contrae de forma menos intensa que la izquierda tras la estimulación directa. La iluminación directa del ojo derecho 1 segundo después de la del izquierdo produce una respuesta dilatadora. El fondo de ojo no

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muestra alteraciones significativas. El resto de la exploración neurológica es normal. La paciente es ingresada y se realiza un RM (se muestra imagen potenciada en T2 e imagen potenciada en T1 tras la administración de gadolinio iv). Respecto al cuadro que presenta la paciente, señale la que considere la opción MÁS adecuada:

18.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Le avisan de la consulta de pediatría de urgencias de su hospital para valorar a un niño de 8 meses, que presenta fiebre y mal estado general desde hace una semana. Los síntomas comenzaron como un cuadro catarral de vías respiratorias altas. No ha presentado otorrea por ninguno de los dos oídos. La exploración sistémica del paciente es normal y nos piden valoración del área ORL. Teniendo en cuenta la imagen, ¿cómo esperaría que fuera la otoscopia de este paciente?:

1. El proceso actual corresponde con una neuropatía óptica posterior de probable origen desmielinizante (neuritis óptica). Actualmente no se puede diagnosticar de enfermedad desmielinizante tipo esclerosis múltiple, dado que solo ha presentado un brote de enfermedad (ausencia de diseminación en tiempo). 2. El proceso actual corresponde con una neuropatía óptica posterior de probable origen desmielinizante (neuritis óptica). Con los hallazgos de la RM, se puede diagnosticar actualmente a la paciente de una enfermedad desmielinizante tipo esclerosis múltiple. 3. El proceso actual corresponde con una neuropatía óptica posterior de probable origen desmielinizante (neuritis óptica). Dado el curso monofásico de la enfermedad, se trata probablemente de una encefalomielitis diseminada aguda. 4. Dado que la exploración muestra hallazgos sugerentes de un trastorno retiniano, solicitaría la realización de una tomografía de coherencia óptica.

1. Perforación timpánica amplia con otorrea abundante en el oído izquierdo. 2. Membrana timpánica izquierda íntegra, eritematosa, abombada y con contenido purulento en su interior; el oído derecho puede ser normal. 3. Membrana timpánica izquierda íntegra, con masa rojiza en hipotímpano, pulsátil. 4. Membrana timpánica izquierda íntegra, con bolsa de retracción atical.

Respuesta correcta: 2 La inflamación retroauricular, que además cursa con cierta separación del pabellón auricular, es sugerente de mastoiditis. La mastoiditis es la complicación más frecuente de la otitis media aguda. Dado que no ha existiro otorrea, la respuesta correcta será la 3: tímpano íntegro y caja timpánica llena de pus.

Respuesta correcta: 2

19.

Para el diagnóstico de esclerosis múltiple se utilizan los criterios de McDonald 2010. Gracias a estos criterios, si tenemos un paciente con un síndrome clínico característico de esclerosis múltiple (neuritis óptica, mielitis o síndrome de tronco-cerebelo), podremos realizar el diagnóstico de esclerosis múltiple con 1 solo brote de enfermedad si demostramos diseminación en tiempo y en espacio por RM cerebral. Para mostrar diseminación en espacio debemos tener 1 ó más lesiones en 1 ó más de las siguientes localizaciones (periventricular, yuxtacortical, infratentorial -fosa posterior- y medular). Para demostrar diseminación en tiempo lo podremos hacer si coexisten lesiones que capten gadolinio (agudas) y que no capten (no son agudas). El nuestro caso la paciente presenta un síndrome clínico característico (neuropatía óptica posterior de probable origen desmielinizante). En la RM craneal se observan lesiones desmielinizantes típicas periventriculares y en fosa posterior (imagen de la izquierda potenciada en T2) lo que permite hablar de diseminación en espacio. Tras la administración de contraste (imagen de la derecha) se observa captación de alguna de las lesiones (lesiones agudas) mientras que otras no lo hacen, lo que permite hablar de diseminación en tiempo. Con ello, tras los nuevos criterios diagnósticos de McDonald revisados en 2010 se puede diagnosticar a esta paciente de esclerosis múltiple (respuesta 2 correcta).

Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Paciente varón, de 15 años, que acude a urgencias por fiebre, náuseas y astenia durante la última semana, asociados estos síntomas a dolor intenso y tumefacción en muslo derecho. El dolor no cede con analgesia habitual, y en las últimas horas se ha asociado a una importante disminución funcional. En la exploración física, el paciente cojea y presenta una palpación muy dolorosa en tercio medio del muslo y una movilidad de cadera activa limitada. No existe eritema en muslo, aunque sí ligero aumento de temperatura. Las exploraciones radiológicas se muestran en la imagen. ¿Cuál cree que es el diagnóstico MÁS probable?: 1. 2. 3. 4.

Sarcoma de Ewing. Tumor de células gigantes. Osteosarcoma. Condrosarcoma.

Respuesta correcta: 1 La localización diafisaria, las manifestaciones clínicas (repercusión sistémica) y la presencia de capas de cebolla

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1. 2. 3. 4.

en la imagen nos hacen pensar en un sarcoma de Ewing, que además es frecuente en niños y adolescentes, como es el caso.

20.

Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Varón de 70 años, fumador, con antecedentes personales de carcinoma microcítico, tratado con quimioterapia en 1999, que acude a Urgencias por cefalea que no cede con analgésicos habituales. Se realiza una TC cerebral donde se objetiva lo que se muestra en la imagen. La actitud MÁS adecuada sería:

Respuesta correcta: 3 Es posible que la paciente esté estable desde el punto de vista cardiológico, pero en la radiografía existe un signo alarmante: nódulos pulmonares múltiples. En la proyección posteroanterior, podemos encontrar uno cerca de la punta del corazón, mientras que en la lateral vemos algunos más, rodeando la silueta cardíaca. La solución, por tanto, no es un IECA ni un betabloqueante, sino remitir a su oncólogo ante una posible siembra metastásica.

1. Extirpación quirúrgica inmediata de las lesiones. 2. Iniciar tratamiento con corticoides, anticonvulsivantes de forma profiláctica y extirpación quirúrgica de las lesiones. 3. Iniciar tratamiento con corticoides y, posteriormente, valorar la administración de radioterapia holocraneal. 4. Dado el mal pronóstico y la escasa supervivencia, lo más adecuado sería tratamiento analgésico siguiendo la escala del dolor de la OMS.

22.

Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Los padres de una niña de 4 años le consultan por haber sido remitidos debido a la presencia de cojera en su hija. Refieren que la paciente lleva así unas 8 semanas, y que ha sido valorada por un especialista en traumatología, quien ha realizado una resonancia magnética, encontrando en la exploración un aumento de líquido sinovial, motivo por el cual se ha realizado una artroscopia con extracción de un líquido cuyos resultados aporta, con 35.400 leuc/mm3, glucosa de 60 y proteínas de 35, sin encontrar gérmenes en la tinción de gram. En la exploración física se detecta un aumento de volumen de la rodilla izquierda, con limitación en los últimos grados de extensión y un aumento de volumen con rubor, de la tercera interfalángica proximal del cuarto dedo del pie derecho. En la exploración ocular se detecta la anomalía que aparece en la imagen. Indique la respuesta CORRECTA:

Respuesta correcta: 3 Analizando los datos que nos ofrecen en el enunciado, podemos llegar a la conclusión de que lo que presenta este paciente son metástasis cerebrales. Tiene antecedentes de un carcinoma microcítico de pulmón (el mayor porcentaje de metástasis cerebrales tienen su origen en el pulmón y principalmente en el microcítico). La TAC nos muestra varias imágenes con captación en anillo, que es la forma en que se ven las metástasis en esta prueba. Podríamos pensar en hacer una biopsia para establecer el diagnóstico. Sin embargo, con esos antecedentes, la clínica y las pruebas de imagen, lo más probable es que se trate de metástasis y debemos iniciar el tratamiento, que consistirá en la administración de corticoides para reducir el edema cerebral en torno a las metástasis, y posteriormente, radioterapia holocraneal. En el caso de metástasis únicas las posibilidades diagnósticas son más amplias, debiéndose realizar diagnóstico diferencial con el tumor primario cerebral, el absceso cerebral, y el linfoma cerebral primario (en cuyo caso sí habría sido necesaria la realización de una biopsia).

21.

Enalapril. Carvedilol. Remitir al oncólogo. Furosemida.

1. Como primera posibilidad, le parece probable una artritis séptica, por lo que precisaríamos ingreso de la paciente con tratamiento antibiótico y nueva artrocentesis con petición de cultivo de hongos y de micobacterias. 2. Se trata, como primera posibilidad, por la presencia de una oligoartritis asimétrica de miembros inferiores, de una artritis relacionada con entesitis, por lo que el hallazgo analítico más probable será la presencia de HLA B27. En este caso, la paciente tiene riesgo de desarrollar uveítis posteriores agudas. 3. Lo más probable es que la paciente tenga anticuerpos antinucleares positivos y presenta una elevada posibilidad de que el cuadro ocular sea una uveítis crónica, por lo que debemos solicitar una exploración e indicar tratamiento con ibuprofeno, corticoides y metotrexato, y si no hay respuesta, incluir terapia biológica. 4. Se trata de una artritis idiopática juvenil pero, en este caso, por la edad de aparición, lo más probable es que se trate de una artritis

Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Una paciente con antecedente, hace 2 años, de carcinoma de mama derecha T1N0M0 ha recibido tratamiento con tumorectomía, linfadenectomía y quimioterapia, habiendo recibido 6 ciclos de adriamicina. La paciente desarrolló una miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica leve en clase funcional I-II de la NYHA, por lo que está en seguimiento con el cardiólogo. A la luz de los hallazgos en la radiografía torácica, ¿cuál de las siguientes medidas es prioritaria con vistas a mejorar su pronóstico?:

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poliarticular seropositiva, por lo que requerirá tratamiento con metotrexato y Etanercept, en la mayoría de los casos.

4. Diagnosticar a la paciente de una artropatía psoriásica probable porque es muy habitual esta localización y que las lesiones cutáneas aparezcan después de la afectación articular, e indicar tratamiento con sulfasalazina.

Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 3

La dificultad de esta pregunta está en reconocer el tipo de artritis crónica juvenil que padece esta paciente, que sería una forma oligoarticular precoz. Como sabes, ésta suele complicarse con uveítis crónica, de ahí que podamos encontrarnos alteraciones en el iris como las que se aprecian en esta imagen, sin que exista excesiva inflamación en el polo anterior del ojo, dado que se trata de un cuadro crónico. En esta forma, tal como se explica en la respuesta 3, es muy frecuente la presencia de anticuerpos antinucleares (ANAs). El tratamiento, al menos de inicio, consiste en AINEs, corticoides y/o metotrexato. Cuando no existe una respuesta adecuada, durante los últimos años se ha comenzado a utilizar el infliximab u otros anticuerpos anti- TNF, conocidos como fármacos “biológicos” (respuesta 3 correcta).

23.

Esta pregunta es algo difícil sobre todo por su extensión y por lo farragoso del enunciado, aparte de la interpretación radiológica. No obstante, el autor de la pregunta ha tenido el detalle de describirla. En principio, la localización y la simetría y el hecho de que la afectación sea en las manos nos debería hacer sospechar una artritis reumatoide, pero la inflamación es intermitente y autolimitada, no crónica. Tampoco se acompaña de artritis en otras localizaciones ni hay rigidez matutina mayor de una hora, erosiones radiológicas ni osteopenia. La radiografía es compatible con una artrosis por la disminución del espacio articular y por la esclerosis subcondral, pero la localización de muñecas siempre te debe hacer sospechar que existe algo que está causando la artrosis, ya que las muñecas no son localizaciones de artrosis primaria (sí lo son las rodillas y las caderas, por ser articulaciones de carga). Además, en la radiografía te describen una línea radioopaca intraarticular (imagen de doble contorno), lo que es compatible con una condrocalcinosis radiológica, por lo que el primer diagnóstico debe ser una artropatía por pirofosfato cálcico.

Pregunta vinculada a la imagen nº 23. A su consulta acude una paciente de 65 años que refiere dolor a nivel de ambas muñecas desde hace aproximadamente un año, que se ha acompañado de progresiva limitación de la movilidad. El dolor lo relaciona fundamentalmente con el movimiento de los carpos, mejorando con el reposo y la aplicación de calor local. En el interrogatorio, refiere haber presentado en alguna ocasión episodios de inflamación a ese nivel de forma autolimitada, pero no ha notado signos inflamatorios evidentes en otras articulaciones de manos o pies. Siente rigidez matutina, de escasos minutos de duración, que mejora en cuanto inicia sus tareas habituales. En la exploración física, es evidente una importante disminución de movilidad en las muñecas. Ante esta clínica, usted realiza una radiografía (ver imagen), que es descrita como disminución franca del espacio articular radiocarpiano con esclerosis marginal de los huesos a nivel yuxtaarticular y una línea radioopaca intraarticular. Ante este cuadro, ¿cuál sería su actitud?:

24.

Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Paciente de 70 años de edad, que refiere pérdida progresiva de visión por ambos ojos de varios años de evolución. Su AV es 0,2 en AO. Tiene una catarata nuclear incipiente. En el FO se aprecia la siguiente imagen. Se realiza un OCT. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?: 1. DMAE (degeneración macular asociada a la edad) seca. 2. DMAE húmeda. 3. Agujero macular. 4. Edema macular diabético.

Respuesta correcta: 1

1. Diagnosticar a la paciente de artrosis primaria de muñecas, tranquilizarla y explicarle lo habitual de esta enfermedad en su edad, e indicar tratamiento con analgesia de tipo paracetamol. 2. Diagnosticar a la paciente de artritis reumatoide probable y solicitar estudios como FR previo al inicio de metotrexate para intentar frenar la destrucción articular. 3. Diagnosticar a la paciente de una posible artropatía por pirofosfato e indicar tratamiento con analgesia o AINE, en caso de que precise.

La pregunta ha sido anulada al mostrarse en la imagen un fondo de ojo y no una OCT como pone el enunciado de la pregunta. SI bien ante un paciente de edad avanzada con disminución progresiva de la agudeza visual y con un fondo de ojo con despigmentación y atrofia del epitelio pigmentario se debe pensar en una DMAE seca.

25.

Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Niño de 10 años que acude a su consulta porque esta mañana se levantó con estas lesiones faciales (ver figura). No ha tenido fiebre los

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días anteriores. Su madre está preocupada. En la exploración física, destaca un exantema en muslos con aclaramiento central. Sobre la entidad que sospecha, señale la que proceda:

menores. Respecto al cuadro que presenta la paciente, señale el enunciado FALSO: 1. Este problema es más frecuente en mujeres que en varones. 2. Existe un componente hereditario importante. 3. La utilización de calzado con mucho tacón y con caja/horma estrecha puede hacer que el dolor sea mayor. 4. La cirugía debe realizarse incluso ante la ausencia de dolor, para poder corregir una deformidad antiestética.

1. Es frecuente en lactantes, pudiendo originar crisis febriles. 2. A nivel de los pliegues, se pueden observar las líneas de Pastia. 3. A nivel de la mucosa yugal, son patognomónicas las manchas de Koplik. 4. Realizaría serología para parvovirus B19.

Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 4

Estamos ante un eritema infeccioso o megaloeritema, enfermedad exantemática originada por parvovirus B19. Cursa en tres fases: la inicial o “del bofetón” con presentación de eritema malar como el que se aprecia en la figura, fase intermedia con aparición de elementos maculopapulares en tronco y extremidades, y la tercera fase que se determina por un aclaramiento central de las lesiones, dándoles aspecto reticular o “en encaje”. Desaparece en un periodo comprendido entre 1- 4 semanas, pudiendo reaparecer transitoriamente ante ejercicio, exposición solar o fricción de la piel. Las crisis febriles son más típica del exantema súbito (infección por VHH6). Las líneas de Pastia se presentan en la escarlatina y las manchas de Koplik en el sarampión.

En la fotografía se nos presenta un antepié con un hallux valgus con gran deformidad, con entrecruzamiento con el 2º y 3º dedos. La presencia de un hallux valgus supone una alteración mecánica del antepié que suele conllevar la aparición de una metatarsalgia secundaria. El hallux valgus es más prevalente en mujeres, tiene un componente genético (pero con expresión variable entre generaciones), y puede agravarse con la utilización de calzados con hormas estrechas y puntiagudas. La utilización de plantillas (también llamadas ortesis plantares) pueden aliviar la metatarsalgia, pero no corregir la deformidad. La cirugía es una opción a contemplar cuando el dolor y la deformidad no permiten una actividad y un calzado convencionales. Nunca debe indicarse o realizarse una cirugía con fines estéticos.

26.

Pregunta vinculada a la imagen nº 26.

28.

¿Cuál es la complicación MÁS frecuente de la cirugía que observa en la fotografía?: 1. 2. 3. 4.

Paciente de 67 años de edad. Dice que desde hace dos meses no ve por el centro (“es como si tuviera una sombra justo en el centro”). Para ver con detalle la mácula, ¿qué prueba solicitaría?:

Infección. Amputación. Desgaste de los componentes. Oxidación de los componentes.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Esta prótesis, como puedes imaginar, trata de imitar los cóndilos femorales, que a su vez se apoyarán sobre la meseta tibial. Se trata, por lo tanto, de una prótesis total de rodilla. La complicación más frecuente es la infección, que suele cursar muchas veces de forma indolente, con síntomas muy leves y, por consiguiente, con un retraso diagnóstico de varios meses. Los gérmenes causales más frecuentes son S. epidermidis y S. aureus, aunque en ocasiones también pueden verse implicados bacilos gramnegativos y anaerobios.

27.

Pregunta vinculada a la imagen nº 28.

Campo visual. OCT (tomografía de coherencia óptica). Topografía corneal. Ecografía ocular.

Respuesta correcta: 2 Las alteraciones en el centro del campo visual deberían hacernos pensar en un posible síndrome macular. En este tipo de cuadros, se pierde agudeza visual, a diferencia de los síndromes retinianos periféricos, donde lo que se pierde es campo. Lo que nos preguntan en este enunciado es algo muy concreto. Queremos ver la mácula CON DETALLE. Evidentemente, la respuesta 1 no es válida, ya que el campo visual estaría más indicado para evaluar patologías que afectan más a la periferia de la retina (glaucoma, retinosis pigmentaria, etc). Tampoco es lógico solicitar una prueba como la 3, que sirve para evaluar otra estructura (la córnea). La duda, por tanto, estaría entre las opciones 2 y 4. Aunque la ecografía ocular puede dar

Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Paciente que acude a su consulta porque presenta una deformidad en el pie que impide el calzado habitual. El dolor se presenta en la prominencia del dedo gordo del pie, pero también tiene una metatarsalgia bajo los dedos

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2. Como el FO es normal, hay que pensar en patología del segmento anterior. Es probable que presente una queratitis seca (esta patología se asocia mucho a la esclerosis múltiple). Hay que mandarle lágrimas artificiales. 3. Un FO normal no excluye una neuritis inflamatoria en este caso. 4. Ahora no tiene edema de papila porque la paciente ha llegado muy precozmente. En unos días aparecerá el edema de papila, que confirmará el diagnóstico de neuritis retrobulbar.

información sobre el polo posterior del ojo, incluyendo la mácula, la resolución es pobre en comparación con la tomografía de coherencia óptica (OCT). La respuesta correcta es, por ello, la 2.

29.

Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Niña de 5 años, con febrícula y astenia desde hace 3 días, que es traída a urgencias por sus padres porque, en las últimas horas, han notado que rechaza la ingesta y refiere dolor en la boca. Refieren que le han descubierto unas llagas en la cavidad oral desde esa misma mañana, junto con unos granitos en la zona de los glúteos. En la exploración, la paciente se encuentra en buen estado general, está bien hidratada y perfundida, y presenta unas lesiones pápulo-vesiculosas en ambos glúteos y lesiones similares en manos, pies y alrededor de la cavidad bucal, además de lesiones aftosas en mucosa oral, dolorosas, junto con erosiones en labio inferior. Puede ver las lesiones cutáneas en la imagen adjunta. ¿Cuál cree que es el agente causante de este cuadro?: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 La asociación entre neuritis retrobulbar y esclerosis múltiple es un clásico en el MIR, por lo que esta pregunta no encierra demasiada dificultad. Los síntomas y signos que la paciente presenta son bastante claros (alteración de la agudeza visual + dolor al mover el ojo), aparte de sus antecedentes de esclerosis múltiple. El fondo de ojo que nos muestran es normal, pero ya sabes que esto no es suficiente para descartar este cuadro, ya que en la neuritis retrobulbar “ni el paciente ni el médico ven nada”.

31.

Enterovirus. Herpesvirus. Coronavirus. Parvovirus.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 El exantema que presenta esta niña es un síndrome manopie- boca. Esta entidad se caracteriza por la presencia de lesiones pápulo- vesiculosas en palmas, plantas y boca, como su nombre indica. También es muy característica la aparición de estas lesiones en la zona glútea y la presencia de aftas dolorosas en la mucosa oral. El agente etiológico es el Coxackie A16, perteneciente a la familia de los enterovirus. Los herpesvirus son los causantes de infecciones como la varicela (VVZ) o el exantema súbito (VHH-6). Los coronavirus están implicados en enfermedades como el Kawasaki. El virus del sarampión pertenece a la familia de los paramyxovirus. El parvovirus B19 es el causante del megaloeritema.

30.

Uno de los siguientes huesos NO forma parte de la hilera proximal del carpo: Piramidal. Grande. Pisiforme. Semilunar.

Respuesta correcta: 2 Una pregunta de dificultad media sobre los huesos del carpo. éstos se disponen en dos filas, que debes conocer. De lateral a medial: - Primera fila: Escafoides, semilular, piramidal, pisiforme. - Segunda fila: Trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.

32.

Pregunta vinculada a la imagen nº 30.

Señale, de entre las siguientes, cuál es la arteria que NO es rama del sistema de la carótida externa: 1. 2. 3. 4.

Paciente de 40 años de edad, diagnosticada de esclerosis múltiple y en tratamiento con interferón desde hace unos meses. Acude por presentar una pérdida de visión importante en su OD, acompañada de dolor al movilizarlo. La AV es 0,1 en su OD y 0,9 en su OI. Presenta el siguiente FO (ver imagen). Señale la opción MÁS adecuada:

Arteria facial. Arteria lingual. Arteria tiroidea superior. Arteria tiroidea inferior.

Respuesta correcta: 4 La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia. Una pregunta difícil, de todas formas. No te preocupes si la has fallado.

1. El FO es normal y, por lo tanto, queda casi excluida la posibilidad de que tenga una neuritis.

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33.

¿En el estudio histológico de qué tipo de vasculitis se observa la presencia de necrosis e intenso infiltrado eosinofílico, con histiocitos (células epitelioides) y células gigantes?:

1. La mayor parte de los hidrogeniones secretados en el riñón se realiza en el túbulo distal tras su intercambio con potasio. 2. La acidez titulable viene determinada por la concentración en orina de los iones fosfato dibásico y monobásico. 3. El amonio se sintetiza fundamentalmente a partir de la desaminación de la glutamina en la célula tubular. 4. El bicarbonato se reabsorbe principalmente en el túbulo proximal en forma de bicarbonato sódico.

1. Síndrome de Churg-Strauss (angeítis granulomatosa -alérgica). 2. Granulomatosis de Wegener. 3. Vasculitis por hipersensibilidad. 4. Arteritis de la temporal (de células gigantes).

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 1

La presencia de una vasculitis sistémica necrótica, asociada a granulomas, y con intenso infiltrado eosinofílico en la biopsia y en el plasma es muy típico del síndrome de Churg- Strauss o angeítis granulomatosa- alérgica. Recuerda que las vasculitis se dividen en necrotizantes (PAN y microPAN), granulomatosas (arteritis de la temporal y Takayasu) y mixtas:granulomatosas y necrotizantes (Wegener y Churg- Strauss). La presencia de eosinofilia habla a favor de esta última.

34.

Aunque es normal que las opciones 2 y 3 te planteen dudas, por hacer referencia a aspectos poco preguntados en el MIR, deberías haber visto que la 1 es falsa. Los protones que se secretan en el túbulo distal se intercambian por SODIO, no por potasio (recuerda que, a ese nivel, es donde actúa la aldosterona).

36.

Paciente mujer de 25 años de edad, sin antecedentes personales de interés, pero con antecedente familiar de cáncer de mama en madre y hermana, que requirieron mastectomía en ambas, quimioterapia y tratamiento con hormonoterapia de forma coadyuvante. Se le explica a la paciente que, dada la posible incidencia familiar del cáncer de mama, la asociación entre los antecedentes familiares del cáncer de mama y el riesgo de padecerlo, es necesario realizar un estudio genético que oriente la decisión terapéutica en el caso de esta paciente asintomática. Uno de los siguientes genes implica un riesgo de padecer cáncer de mama superior al 50% en las mujeres portadoras. Señale cuál: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

cardíaco

aparece

Contracción ventricular. Contracción auricular. Apertura de la válvula mitral. Llenado ventricular rápido.

Respuesta correcta: 2 Los temas de fisiología y semiología cardiaca son muy importantes, ya que no solo hay bastantes preguntas directas sobre ellos, sino que además te ayudan a responder cuestiones de otros termas. Los ruidos cardíacos se deben a: - 1R: cierre de las válvulas mitral y tricúspide. - 2R: cierre de la válvula aórtica y pulmonar. - 3R: se produce por un llenado ventricular rápido muy acelerado o muy voluminoso. - 4R: no es fisiológico. Se debe a la contracción de la aurícula contra un ventrículo que tiene una distensibilidad disminuida.

Her 2-neu. c-erb B2. BRCA 1. K-RAS.

Respuesta correcta: 3

37.

El BrCa1 y el BrCa2 son los genes implicados en el más de la mitad de los cánceres de mama hereditarios. No olvidéis el papel de Her 2 neu (c- erb B2) en el cáncer de mama: los tumores que expresan este gen pueden ser tratados con Trastuzumab, aunque en principio son de peor pronóstico que los que no lo expresan.

35.

El cuarto ruido coincidiendo con:

En relación a la intoxicación por agentes anticolinérgicos, señale la respuesta CORRECTA: 1. En su tratamiento se utiliza la atropina. 2. La presencia de encefalopatía grados III o IV, insuficiencia renal aguda y coagulopatía grave indica el trasplante hepático. 3. El dantrolene está indicado en caso de convulsiones. 4. El tratamiento básico consiste en la administración repetida de carbón activado y medidas de soporte.

¿Cuál de las siguientes características, referidas a la regulación ácido-base renal, es FALSA?:

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Respuesta correcta: 4

La tos seca es un efecto secundario relativamente frecuente en el tratamiento con IECAs. Si el paciente la tolera mal, puede ser suficiente motivo para retirarlo, en cuyo caso lo más acertado sería sustituirlo por un ARA- II.

Pregunta que se puede acertar por descarte si mantenemos un grado de atención suficiente. La opción 1 trata de confundirnos con la intoxicación por agentes colinérgicos. La atropina es un anticolinérgico y, por tanto, se usa en la intoxicación por agentes colinérgicos y el descenso de la colinesterasa se usa en su diagnóstico (lógico, si desciende la enzima que degrada la acetilcolina, esta aumentará). La opción 3 intenta confundirnos con el tratamiento del síndrome neuroléptico maligno, en el que sí está indicado el dantrolene. La duda quedaría, pues, entre la 2 y la 4. La opción 2 de entrada es más estricta y arriesgada, ya que requiere un alto nivel de seguridad en el concepto teórico que se pregunta: ¿afectan al hígado los agentes anticolinérgicos? Y de ser así, ¿cuáles son las indicaciones de trasplante hepático? Dándose cuenta de esto, no hacía falta saber que estos tóxicos se eliminan por vía renal sin producir fallo hepático. La opción 4 es más abierta y razonable. Cualquier intoxicación requiere como tratamiento básico medidas de soporte y el uso del carbón activado disminuye la absorción del tóxico.

38.

40.

1. Ha demostrado ser útil en pacientes con síndrome coronario agudo, tanto con elevación del ST como sin elevación del ST. 2. Su dosis de carga son 600 mg y el mantenimiento es con 75 mg diarios. 3. Tiene un efecto antiagregante más potente que clopidogrel. 4. Está contraindicado en pacientes con ictus previo.

Respuesta correcta: 2 El prasugrel es un nuevo antiagregante plaquetario, de la familia de las tienopiridinas (igual que el clopidogrel), que ha demostrado mejorar el pronóstico en pacientes con ambos tipos de SCA con respecto a clopidogrel. Tiene un mayor poder antiagregante y presenta menos interacciones farmacológicas que el clopidogrel. Su dosis de carga son 60 mg y la de mantenimiento 10 mg diarios (las dosis que aparecen en la respuesta 3 corresponden a las dosis del clopidogrel). Está contraindicado en pacientes con AIT e ictus previos por elevado riesgo de sangrado intracraneal y debe emplearse con precaución en ancianos mayores de 75 años y con peso corporal menor de 60 Kg (en estos supuestos, si es imprescindible, se recomienda la dosis de mantenimiento de 5 mg).

Paciente politraumatizado ingresado en la UCI que presenta neumonía asociada a ventilación mecánica. El hemocultivo es positivo a Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem y ampicilina/sulbactan. ¿Cuál de los siguientes antibióticos sería de elección?: 1. 2. 3. 4.

Cefepima. Vancomicina. Amikacina. Colistina.

Respuesta correcta: 4

41.

Frente a infecciones causadas por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos y a ampicilinasulbactam hay pocas opciones terapéuticas. Son resistentes a cefalosporinas y aminoglucósidos. Vancomicina carece de actividad relevante contra Gram negativos. De ente los mostrados, colistina es el antibiótico más adecuado (opción 4 correcta).

39.

Mujer de 67 años, no fumadora, que acude a su consulta por tos seca de 3 meses de evolución. Entre sus antecedentes, sólo destaca una hipertensión en tratamiento con captopril. Se le practica radiografía de tórax, que resulta normal. ¿Cuál sería su actitud en este momento?: 1. 2. 3. 4.

Señale la opción INCORRECTA sobre el prasugrel:

Paciente de 39 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés. Consulta por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por un síndrome constitucional, acompañado de dolor en hipocondrio derecho y hemicráneo izquierdo. La exploración física pone de manifiesto una lesión dolorosa y dura en región parietal izquierda, así como una hepatomegalia dolorosa. La radiografía simple de cráneo muestra una lesión lítica con efecto de masa en parietal izquierdo de unos 5 cm de diámetro y la ecografía abdominal, varias lesiones ocupantes de espacio en hígado. ¿Cuál sería la primera exploración que realizaría?: 1. 2. 3. 4.

Realizar fibrobroncoscopia. Solicitar auramina de esputo. Realizar test de metacolina. Suspender el captopril.

Marcadores tumorales. PET-TC. Gastroscopia + colonoscopia. Una PAAF.

Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 4

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43.

Pregunta de dificultad media, sobre un tema de importancia creciente en el MIR: el diagnóstico tumoral. Las lesiones ocupantes de espacio en hígado y la lesión osteolítica en cráneo, además del síndrome constitucional de un mes de evolución, sugieren metástasis de un tumor de origen desconocido. El mejor método para localizar el origen del tumor primario sería realizar una PAAF de una de las lesiones accesibles y estudiar la citología (células en anillo de sello: origen digestivo; células con núcleo en sal y pimienta: pulmón; etc.). Una vez orientado el posible origen del tumor, estaría indicado realizar las pruebas de imagen correspondientes para determinar su localización exacta y su extensión (por ejemplo, si es de origen digestivo, gastroscopia o colonoscopia). De entrada, ni TAC de cuerpo entero ni PET- TAC necesariamente identificarían el origen del tumor sino su grado de extensión. Los marcadores tumorales no son específicos y, por lo tanto, no sirven para el diagnóstico sino para el pronóstico y seguimiento oncológico. Por todo ello, la respuesta correcta es la 4.

42.

1. 2. 3. 4.

HER2/neu. p53. APC. Ras.

Respuesta correcta: 1 Pregunta de dificultad media-alta, aunque es un tema tratado en diversas asignaturas como genética, ginecología, etc…, puede que no se conozca el dato concreto del tipo de proteína que codifica el oncogén. HER2/neu (ERBB2) codifica una proteína que actúa como receptor con actividad tirosin-quinasa de un factor de crecimiento epidérmico. El oncogén p53 y myc codifican un factor de transcripción nuclear, Ras una proteína con actividad GTPasa, APC codifica una proteína citoplasmática que regula la beta-catenina.

El tratamiento oncológico que se administra antes de de la cirugía, en tumores que son resecables y que tiene por objetivo mejorar la calidad de la resección (márgenes) y disminuir los efectos secundarios de la terapia definitiva (sangrado, amputaciones…), se denomina: 1. 2. 3. 4.

¿Cuál de los siguientes en un oncogén cuyo producto de transcripción es un receptor de membrana con actividad tirosin kinasa de un factor de crecimiento?:

44.

Tratamiento de inducción. Tratamiento neoadyuvante. Tratamiento adyuvante. Tratamiento paliativo.

El fármaco oncológico derivado del 5-FU que se usa como tratamiento en el cáncer de mama y colorrectal, y que presenta la particularidad de poder administrarse por vía oral, se denomina: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2

Oxaliplatino. Ciclofosfamida. Irinotecán. Capecitabina.

Respuesta correcta: 4

Para entender la asignatura de oncología y poder aplicarla a los distintos tumores debemos tener claros los tratamientos que se manejan y la terminología que se emplea. Entendemos por Tratamiento de inducción el tratamiento que se da para intentar rescatar los tumores que de entrada son irresecables (por ejemplo, cáncer de colon con metástasis hepáticas irresecables, en el que se administra quimioterapia. Si responde puede ser candidato a cirugía, si no pasaría a tratamiento paliativo). Se diferencia del Tratamiento neoadyuvante, aunque a veces se usan erróneamente como sinónimos, en que este último, se administra antes de de la cirugía, en tumores que son resecables, pero intenta mejorar la calidad de la resección (por ejemplo en el cáncer de recto la radioterapia busca aumentar la distancia del tumor al margen circunferencial) y disminuir los efectos secundarios de la terapia definitiva (por ejemplo, lograr cirugías conservadoras en el cáncer de mama). El Tratamiento adyuvante, busca, tras el tratamiento local, disminuir la muerte por metástasis y la recaída, mientras que el concomitante es el que se usa en combinación con la radioterapia como radiosensibilizante. Por último el Tratamiento paliativo se usa en tumores incurables, buscando aumentar la supervivencia y disminuir los síntomas.

La capecitabina es un profármaco de uso creciente, debido a la comodidad en su administración, ya que es de los pocos tratamientos quimioterápicos que pueden ser administrados oralmente. Se usa en el tratamiento neodyuvante del cáncer de recto, en combinación con la radioterapia, así como en la mama, esófago y estómago.

45.

¿Cuál de los siguientes procesos NO es una complicación de la inmovilización crónica en un paciente anciano encamado?: 1. 2. 3. 4.

Acalasia. Disminución del reflejo tusígeno. Pérdida de movilidad articular. Infecciones urinarias.

Respuesta correcta: 1 Esta pregunta se responde por sentido común. La acalasia es un trastorno por hipertonía del esfínter esofágico inferior, en nada relacionada con el decúbito prolongado. Todas las demás son consecuencias del encajamiento.

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Recuerda que también se pierde masa muscular, aparece estreñimiento y, en ancianos, hasta se afectan las facultades intelectuales.

46.

respuesta correcta es la 2. Efectivamente, es el propio paciente quien debería solicitarla. En ciertos casos, el paciente puede obtener su historia por representación de familiares u otras personas vinculadas a él, debidamente acreditada. Sin embargo, el enunciado de la pregunta lo deja claro: “sin especificar el motivo”. Mientras no exista alguna razón especial debidamente documentada (por ejemplo, que el paciente esté incapacitado o sea un menor), no existen razones para entregar la historia a un familiar. La respuesta 3 es incorrecta. Podría entregarse al paciente si la solicita, pero no a sus familiares, porque en este caso no existen motivos para hacerlo, como se dijo en el párrafo anterior. Tampoco es correcto que el propietario único de la historia sea el paciente, sino también del centro hospitalario y de los médicos que en ella intervienen. Sin embargo, la entrega de la historia es un derecho que el paciente puede ejercer libremente y no depende de voluntad de los médicos (respuesta 4 falsa).

¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto al carvedilol es INCORRECTA?: 1. Se trata de un beta-bloqueante selectivo. 2. Posee efecto alfa-bloqueante. 3. La introducción del fármaco debe ser gradual, empezando por dosis muy bajas, ya que en algunos enfermos puede aparecer congestión pulmonar. 4. En los pacientes con disfunción ventricular severa capaces de tolerar el fármaco, aumenta la supervivencia.

Respuesta correcta: 1

48.

Ésta es una pregunta de dificultad moderada sobre las propiedades de los beta- bloqueantes. Dentro del bloque de fármacos en cardiología, constituye el grupo más preguntado junto con la digoxina. De todas formas, no es necesario aprenderse todas las características de este grupo de fármacos. Basta hacer una selección de los más preguntados. Los betabloqueantes beta 1 selectivos son: atenolol, esmolol y metoprolol. La respuesta falsa es la 1, pues el carvedilol no forma parte de este grupo. Lo que caracteriza al carvedilol es su carácter alfa y beta bloqueante. Este fármaco ha demostrado una disminución del riesgo de muerte y de reingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (opción 4 cierta).

47.

¿Cuál de las siguientes NO sería una muestra adecuada para el estudio del ADN?: 1. 2. 3. 4.

Linfocitos obtenidos a partir de sangre periférica. Folículo piloso. Eritrocitos. Células del epitelio mucoso.

Respuesta correcta: 3 Esta pregunta aunque trata un tema tecnológico, se puede resolver con conocimientos muy básicos sobre biología celular. Todas las opciones menos los eritrocitos contienen células nucleadas, y por lo tanto con contenido de ADN.

Los familiares de un paciente recientemente dado de alta de un hospital solicitan al Servicio de Atención al Usuario del mismo la historia clínica completa de un paciente, sin especificar el motivo. ¿Cuál es la actitud adecuada?:

49.

1. El hospital no la facilitará porque la historia clínica de un paciente no puede salir del centro. 2. Los familiares no la pueden solicitar. Lo tiene que hacer el propio paciente. 3. El hospital tiene que facilitarla sin condiciones porque el propietario de la historia clínica es el paciente. 4. Se facilitará el informe de todas las exploraciones complementarias y los comentarios generados por los médicos responsables cuando éstos lo consideren oportuno.

Los individuos de sexo femenino de la especie humana contienen dos cromosomas X. Respecto al fenómeno de Lyon, señale la opción verdadera: 1. Hace referencia a la inactivación de un cromosoma X en las células femeninas sólo si existe algún gen alterado, potencialmente productor de enfermedad. 2. Se refiere a la inactivación de un cromosoma X en las células XX, producida al azar en las primeras fases del desarrollo embrionario, pudiendo existir en un individuo femenino dos poblaciones celulares con diferente cromosoma X inactivado. 3. Se refiere a la inactivación de un cromosoma X en las células XX, producida al azar en las primeras fases del desarrollo embrionario, existiendo una única población celular en un individuo femenino, con el mismo cromosoma X inactivado. 4. Hace referencia al fenómeno de inactivación del cromosoma X, que también en circunstancias excepcionales puede ocurrir en individuos masculinos XY, en el caso de portar genes alterados productores de enfermedad.

Respuesta correcta: 2 Una pregunta difícil, ya que nos exige ciertos conocimientos sobre la Ley de Autonomía del paciente. La respuesta 1 se descarta, ya que esta ley garantiza el derecho del paciente a acceder a su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. La

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Respuesta correcta: 2

células. El prototipo es la reacción de Mantoux. Ejemplos de patología mediada por hipersensibilidad de tipo IV son el rechazo agudo de los trasplantes (no confundir con el hiperagudo, que es de tipo II), los granulomas y la hipersensibilidad por contacto.

El fenómeno o teoría de Lyon, describe la inactivación de un cromosoma X en los embriones XX en fases tempranas de su desarrollo, producida al azar, dando lugar en las mujeres a dos poblaciones celulares diferentes respecto al cromosoma X que tienen inactivado.

50.

52.

En una población de 100 individuos, 50 de ellos poseen una determinada característica genética, pero de ellos sólo la mitad la manifiestan fenotípicamente. ¿Cuál es la afirmación CORRECTA?:

1. Los linfocitos T son la población mayoritaria en una persona sana. 2. Los niveles de linfocitos B pueden representar casi el 50% del total de linfocitos en los primeros años de vida. 3. La ausencia de linfocitos B puede considerarse normal a determinadas edades. 4. El total de linfocitos TCD3+ puede no ser igual a la suma de los CD4+ y CD8+.

1. Estamos hablando del concepto de penetrancia de un gen, siendo en este caso del 50%. 2. Estamos hablando del concepto de penetrancia de un gen, siendo en este caso del 25%. 3. Estamos hablando del concepto de expresividad de un gen, siendo en este caso del 50%. 4. Estamos hablando del concepto de expresividad del un gen, siendo en este caso del 25%.

Respuesta correcta: 3 El rango de normalidad de cada subpoblación linfocitaria en sangre periférica varía por grupos de edad, si bien en la edad adulta la población mayoritaria son los linfocitos T. En la infancia los linfocitos B pueden representar hasta el 50% del total de linfocitos. La ausencia total de linfocitos B no entra en la normalidad para ningún grupo de edad. La suma de linfocitos TCD3+ puede no ser exactamente la suma de los que son CD4+ con los que son CD8+, ya que en condiciones normales, puede existir un pequeño porcentaje (0,05). La potencia estadística es del 75%. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?:

Se realiza un estudio de cohortes para comparar la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes fumadores, respecto a no fumadores. Se incluye a 300 pacientes en cada grupo. La variable de interés es el tiempo que transcurre desde el comienzo del estudio hasta que se produce un fallecimiento por IAM. En el análisis de los datos, la técnica MÁS adecuada será: 1. 2. 3. 4.

Usted dispone de una prueba diagnóstica con una sensibilidad de 0,7 y una especificidad de 0,9. ¿De qué depende su valor predictivo positivo?:

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La t de Student para datos independientes. La t de Student para datos apareados. Kaplan-Meier. Chi-cuadrado.

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Respuesta correcta: 3

4. Leer que los resultados obtenidos en animales superiores a los que se ha provocado la enfermedad sean excelentes.

Se nos plantea un estudio en que la variable de interés es ‘el tiempo que transcurre desde que inicia el estudio hasta el evento X’, es decir, se nos está pidiendo que llevemos a cabo un análisis de supervivencia. De entre los métodos propuestos, el único que podemos utilizar en análisis de supervivencia es el test de Kaplan- Meier. Una pregunta muy similar apareció en el MIR 07- 08, que puedes encontrar en el Desglose, y que debes repasar exhaustivamente si la has fallado.

63.

Respuesta correcta: 3

En un ensayo clínico, se predefine que el fármaco experimental será no-inferior al fármaco control si el límite superior del intervalo de confianza (lC) del riesgo relativo (RR) para la variable principal (infarto de miocardio) no supera el 1,20 (diferencia clínicamente relevante: 20% en términos relativos). La variable principal ocurre en un 52% de los pacientes en el grupo experimental y 68% en el grupo control (RR = 0,90; lC 95% = 0,69 a 1,18). Señale la respuesta FALSA: 1. El fármaco experimental no es superior al fármaco control en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio en este estudio. 2. El fármaco control no es superior al fármaco experimental en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio en este estudio. 3. El fármaco experimental es no-inferior al fármaco control bajo las condiciones del estudio. 4. Ambos tratamientos son equivalentes con un 95% de confianza.

Pregunta importante sobre un tema muy de moda en el MIR: los niveles de calidad de la evidencia científica. Es importante que conozcas bien este tema, porque se ha preguntado con mayor insistencia durante las últimas convocatorias.El metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados es el estudio más riguroso y de mayor evidencia científica. Después, vendrían los ensayos clínicos. Por ello, de las cinco opciones que nos plantean, debemos elegir la respuesta 4, porque es la que mayor nivel de evidencia ofrece. Observa en la tabla adjunta dónde están las series clínicas y los comités de expertos.

Respuesta correcta: 4

65.

Cuando nos hacen una pregunta de no-inferioridad, tenemos que tener en cuenta que:1. Si el IC no incluye el RR + límete de no inferioridad (1,2 en este caso), afirmamos que es no-inferior.2. Si el IC no incluye RR +/límite de no inferioridad (0,8-1,2 en este caso), diremos que son fármacos equivalentes.Por lo anterior sí se puede hablar de no inferioridad pero no de equivalencia terapéutica.

64.

¿Cuál de los siguientes motivos es de más peso para decidir tratar a un enfermo de una determinada enfermedad con un fármaco?: 1. Saber que el mecanismo de acción del fármaco es adecuado para la fisiopatología de la enfermedad. 2. Leer que los expertos en el tema lo han empleado y comunican que los resultados son excelentes. 3. Leer un ensayo clínico en el que la probabilidad de obtener un buen resultado sea mayor que con los tratamientos previos.

En un centro de atención primaria se ha introducido una nueva tecnología, la cámara no midriática, para el cribado de la retinopatía diabética en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2. Con el fin de evaluar la capacidad de los profesionales de medicina de atención primaria de detectar la retinopatía diabética, se seleccionaron 100 fondos de ojo que fueron evaluados por un grupo de profesionales de atención primaria y de especialistas en oftalmología. El resultado de la prueba fue clasificado en retinopatía: leve, moderada, grave o proliferativa. Cuando se compararon los resultados de los dos grupos de profesionales, se observó que el índice kappa era de 0,95. Indique la respuesta CORRECTA: 1. El análisis no es correcto, ya que para analizar la concordancia entre uno o más observadores, la prueba estadística indicada sería el coeficiente de correlación de Pearson.

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2. La concordancia entre atención primaria y especializada es muy baja, ya que para que la concordancia sea elevada, el kappa debería ser superior a 1. 3. Un kappa de 0,95 indica que, en el 95% de las ocasiones, los profesionales de atención primaria y especializada coincidieron en el diagnóstico. 4. Se puede decir que la concordancia entre los profesionales de atención primaria y especializada es elevada.

3. Que el lapso exposición-comienzo de la enfermedad sea compatible con su historia natural. 4. Plausibilidad biológica.

Respuesta correcta: 1 De los criterios de causalidad, no existe ninguno que por sí solo sea a la vez necesario y suficiente. De hecho, todos ellos pueden no cumplirse, salvo uno, que es la relación temporal (la causa debe preceder al efecto). El resto de ellos pueden no aparecer. También debes recordar que la asociación estadística no es un criterio de causalidad, detalle preguntado en varias ocasiones (respuesta 1 correcta). Los criterios de causalidad son: Fuerza de asociación. Efecto dosis- respuesta. Secuencia temporal. Coherencia externa (consistencia de los resultados). Ausencia de distorsiones metodológicas en el estudio, debidas a sesgos. Ausencia de explicaciones alternativas. Plausibilidad biológica. Efecto de la cesación o reversibilidad. Demostración experimental.

Respuesta correcta: 4 Para analizar la concordancia entre dos o más observadores se emplean el índice de kappa (varía entre - 1 y 1) para variables categóricas o el coeficiente de correlación intraclase (varía entre 0 y 1) para variables continuas. En el caso de que nos ocupa el estadístico indicado sería el índice de kappa ya que se trata de categorías (en aquellos casos con más de una categoría, como el actual, se emplea el kappa ponderado). Su cálculo se basa en la concordancia observada más allá del azar por lo que un kappa de 0,95 no indica que haya existido concordancia en el 95% de los pacientes sino qué porcentaje de la concordancia total representa la observada teniendo en cuenta la esperada (la fórmula es un tanto compleja).

66.

68.

El histograma se usa para representar variables: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Cualitativas. Cuantitativas discretas. Cuantitativas continuas. Cualquier tipo de variables.

Desviación típica. Desviación media. Coeficiente de variación. Error estándar de la media.

Respuesta correcta: 4 El error estándar es muy preguntado en el MIR. No debes tener ninguna duda sobre la forma de obtenerlo y, sobre todo, debes conocer su interpretación.El error estándar de la media se emplea en estadística inferencial. Sirve para estimar datos poblacionales a partir de muestras, que es el objetivo de esta vertiente de la estadística. De hecho, es lo que nos están pidiendo en esta pregunta (cuando dicen “verdadera colesterolemia”, hacen referencia al valor poblacional, que tendremos que ESTIMAR a partir de la muestra.Para realizar la estimación, la forma de hacerlo es mediante un intervalo de confianza. Éste consiste en una horquilla de dos valores, entre los cuales, con una probabilidad dada, estará el parámetro estudiado. Para construir el intervalo, necesitas hallar el error estándar de la media (EEM) y sumarlo y restarlo a la media un número de veces variable, dependiendo de la probabilidad asociada a ese intervalo de confianza. La fórmula que permite su cálculo es:

Respuesta correcta: 3 Una variable cualitativa, como su nombre indica, representa cualidades (rojo, azul, amarillo). En cambio, una cuantitativa se aplica a valores numéricos. Dentro de las cuantitativas, las hay discretas y continuas. Las discretas representan valores que sólo se miden como unidades enteras (una vida, dos vidas...). En cambio, las cuantitativas continuas pueden tener valores intermedios (1.5 Kg, 1.92 m...). Para representar variables cuantitativas continuas, suele recurrirse al histograma y al polígono de frecuencias (opción 3 correcta). Recuerda que, para las cuantitativas discretas, suele emplearse el diagrama de barras.

67.

Un estudio realizado en una muestra de 90 individuos con infarto agudo de miocardio evidenció una colesterolemia media de 240 mg/dl. ¿Cuál será el mejor índice de dispersión para estimar la verdadera colesterolemia media en individuos que sufren infarto?:

¿Cuál de los siguientes criterios NO se aplica para establecer una posible relación causaefecto entre un potencial factor de riesgo y una enfermedad?: 1. Existencia de una asociación estadísticamente significativa. 2. Que la presunta causa preceda al efecto.

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69.

Señale la CORRECTA en relación con los ensayos clínicos:

enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida. Por tanto, el diagnóstico se basa en demostrar la presencia de granulomas y excluir otras causas de granulomatosis. La prueba diagnóstica de elección es la biopsia transbronquial a través de broncoscopio (respuesta correcta la 2), pues dado que la distribución de los granulomas es peribronquiolar es una prueba con un alto rendimiento diagnóstico. La enzima convertidora de angiotensina suele estar elevada, pero no es específica ni es útil como marcador de actividad. La exploración funcional respiratoria es útil para monitorizar la evolución y como guía para el tratamiento, pero no aporta datos diagnósticos específicos.

1. Los de fase IV corresponden a la primera administración a un número limitado de enfermos. 2. Los de fase I realizan el estudio de la farmacología clínica y de la toxicidad. 3. Los de fase II se aplican a un número extenso de enfermos y se comparan con un placebo o con otros tratamientos. 4. No requieren autorización del Ministerio de Sanidad y Consumo.

71.

Respuesta correcta: 2 Es importante conocer cuáles son los objetivos y las características de las diferentes fases de un EC. Es el tema más preguntado de Estadística y Epidemiología durante las últimas convocatorias. Fase I: Se lleva a cabo en voluntarios sanos, con tamaño muestral pequeño (20- 80 personas), abiertos, no aleatorizados y a menudo no comparativos. Representan la primera vez que el fármaco se utiliza en humanos. Objetivos: son estudios de farmacocinética y farmacodinamia, que proporcionan un perfil aproximado de tolerancia y seguridad, orientando sobre la pauta de administración para estudios posteriores. (R2 correcta). Fase II: Se llevan a cabo con pacientes y suelen ser controlados, aleatorizados y no necesariamente comparativos. Objetivos: obtener información sobre efecto dosis/respuesta y datos preliminares sobre eficacia. Fase III: Se llevan a cabo en pacientes, con tamaño muestral más amplio, y son controlados, aleatorizados y enmascarados. Objetivos: evalúan eficacia y seguridad (efectos adversos más frecuentes) Fase IV: Postcomercialización. Objetivos: identificar efectos adversos poco frecuentes, interacciones con otros fármacos, nuevas indicaciones de uso de fármacos aprobados para otro fin.

70.

Una paciente de 40 años consulta por tos. En la radiografía de tórax se aprecia un patrón intersticial más acusado en los vértices pulmonares, junto a adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas. ¿Qué exploración solicitaría para llegar al diagnóstico?:

Un varón de 24 años de edad, con un IMC (índice de masa corporal) de 22 kg/m2, fumador activo, sin ningún antecedente médico de interés y asintomático, es sometido a una cirugía por rotura traumática de menisco. Las pruebas que se le realizan para el estudio preoperatorio (Rx tórax, analítica general, ECG y gasometría arterial) son todas normales. Durante la cirugía, presenta una profunda depresión respiratoria, que precisa asistencia ventilatoria para su resolución. Una vez recuperado, se le realiza un estudio que incluye las siguientes pruebas: espirometría (FVC 5480 ml -104%-, FEV1 4280 ml -101%-, FEV1/FVC 0,8, gasometría arterial respirando aire ambiente (pH 7,40, PaCO2 40 mmHg, PaO2 98 mmHg, HCO3 24 mEq/L), ventilación voluntaria máxima (normal), presiones respiratorias máximas (PIM y PEM) (ambas normales), electromiograma diafragmático (normal), polisomnografía (IAR 2, SatO2 en vigilia 97%, SatO2 media durante el sueño 81%, SatO2 mínima durante el sueño 70%). Con los datos aportados, ¿cuál cree usted que es, con MÁS probabilidad, la enfermedad que padece este paciente?: 1. Síndrome de obesidad-hipoventilación. 2. Síndrome de hipoventilación alveolar primaria. 3. Síndrome de hipoventilación por enfermedad neuromuscular. 4. Síndrome de apnea del sueño.

Respuesta correcta: 2

1. Determinación de enzima conversora de angiotensina en suero. 2. Broncoscopia con biopsia transbronquial. 3. Estudio funcional respiratorio completo con volúmenes estáticos y difusión de CO. 4. Baciloscopia y cultivo de Lowenstein en esputo y en orina.

Se trata de un paciente que en vigilia no tiene hipoventilación (como lo demuestra la gasometría arterial) pero que durante la noche sí que aparece (como lo evidencia el hallazgo de una SatO2 media muy baja durante el sueño). El IAR normal descarta un síndrome de apnea del sueño, y las pruebas funcionales respiratorias descartan la existencia de una enfermedad neuromuscular como causa de su hipoventilación. Por otra parte el paciente no es obeso, como lo evidencia el IMC. Por lo tanto el único diagnóstico posible entre los ofrecidos es el síndrome de hipoventilación alveolar primaria (síndrome de Ondina), que aparece con más frecuencia

Respuesta correcta: 2 En un paciente con una afectación pulmonar intersticial asociada a adenopatías hiliares bilaterales el diagnóstico más probable es sarcoidosis, que se define como una

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en varones jóvenes e inicialmente se manifiesta sólo por hipoventilación durante el sueño. Cuando la enfermedad progresa puede aparecer hipoventilación en vigilia. El tratamiento consiste en la ventilación mecánica no invasiva nocturna.

72.

las células epiteliales planas de la caja timpánica se transformarían en prismáticas ciliadas.Dado que se trata de un adolescente, la respuesta 2 tiene lógica, ya que el angiofibroma es un tumor típico de este grupo de edad y la otitis que presenta es unilateral. Observa que los diapasones orientan a hipoacusia de transmisión.

Señale cuál de las siguientes NO se considera en ningún caso indicación de trasplante de pulmón: 1. 2. 3. 4.

74.

Carcinoma broncogénico. EPOC tipo bronquitis crónica. Linfangioleiomiomatosis. Fibrosis pulmonar idiopática.

1. El nervio facial en el oído medio va por el conducto de Falopio. 2. El nervio facial entra en el oído por el CAI. 3. El nervio facial sale del temporal por el agujero estilomastoideo. 4. La cuerda del tímpano no es una rama del facial.

Respuesta correcta: 1 El trasplante de pulmón hay que considerarlo, en general, en toda enfermedad neumológica no neoplásica en estadio final e irreversible. La indicación más frecuente en la actualidad es la EPOC, seguida de la fibrosis pulmonar idiopática, déficit de alfa- 1- antitripsina, hipertensión pulmonar primaria y sarcoidosis.

73.

Señalar cuál de estas afirmaciones NO es cierta:

Respuesta correcta: 4 El nervio chorda timpani, o cuerda del tímpano, es una rama que el facial emite a la altura de su tercera porción, todavía en su porción intrapetrosa. Este nervio se anastomosa con el nervio lingual y, aporta la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua.

Varón de 18 años, con dermatitis atópica y afecto de rinitis alérgica estacional, acude a su consulta, remitido por el médico de atención primaria, refiriendo sensación de taponamiento en oído izquierdo, acompañado de chasquidos con la deglución. La acumetría objetiva un Rinne positivo en oído derecho, negativo en oído izquierdo y un Weber lateralizado al lado izquierdo. Ante su sospecha diagnóstica, indique la afirmación MENOS acertada:

75.

Respecto a las fracturas nasofaciales, señale lo INCORRECTO: 1. En las fracturas nasales, es básico el estudio mediante radiografía lateral de huesos propios para valorar hundimientos de la pirámide nasal, escalones óseos o afectación orbitaria. 2. Las fracturas nasales son las más frecuentes, cursando generalmente con deformidad nasal, hematoma facial, obstrucción nasal y/o epistaxis. 3. En las fracturas nasales, debe siempre descartarse la presencia de hematoma septal en la rinoscopia anterior (masa dolorosa en la porción anteroinferior del septum), dado que debe drenarse para evitar la necrosis del cartílago septal. 4. La fractura transfacial de Le Fort II es aquella que afecta a la sutura cigomático maxilar, raíz nasal, apófisis pterigoides y pared interna de la órbita.

1. Una obstrucción crónica de la trompa de Eustaquio es el origen de esta patología. 2. Habría que descartar un angiofibroma nasofaríngeo juvenil en este paciente. 3. La otoscopia presentará una perforación subtotal central. 4. Tras la resolución del cuadro, pueden quedar secuelas como timpanoesclerosis u otitis adhesiva.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 3

En las fracturas nasales es necesario apoyarse más en la exploración física (inspección, palpación y rinoscopia anterior) que en la radiografia lateral de huesos propios, ya que tiene muchos falsos negativos y positivos (es normal en 50% de las fracturas).

El proceso descrito corresponde a una otitis media serosa. Suele deberse a obstrucciones tubáricas crónicas, que en este caso sería producida por su proceso alérgico de base. Esta obstrucción tubárica produce un descenso de las presiones en oído medio, que inicialmente produciría una retracción timpánica, pero que más adelante viene seguida de una secreción serosa en las paredes del oído medio, viéndose abombamiento y nivel hidroaéreo en la otoscopia. La perforación timpánica nos indicaría un cuadro de otitis media crónica, por lo que no encaja dentro del cuadro del paciente. Cuando esta situación se prolonga aún más, podría incluso haber metaplasia:

76.

¿En qué tipo de hipoacusias es característico el fenómeno de reclutamiento o recruitment?: 1. 2. 3. 4.

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Hipoacusias de transmisión. Hipoacusias mixtas. Hipoacusias retrococleares. Hipoacusias cocleares.

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Respuesta correcta: 4

pudiendo ser considerada como enfermedad profesional y además su tratamiento de elección es con técnicas de reeducación vocal. La exéresis mediante microcirugía laríngea es utilizada cuando fracasaron los tratamientos logopédicos, y complementándose con éstos. Los pólipos de cuerda vocal son más frecuentes en varones, tras esfuerzos vocales bruscos durante episodios catarrales, sobre todo si coexisten con exposición al tabaco. Su tratamiento de elección es quirúrgico. El papiloma se relaciona etiológicamente con el virus papiloma humano (HPV) sobre todo tipos 6 y 11. Las parálisis del nervio laríngeo inferior o recurrente, se producen por tumores, traumatismos accidentales o actos quirúrgicos, a nivel cervical y torácico, siendo la causa más frecuente la cirugía tiroidea.

Las hipoacusias neurosensoriales de origen coclear presentan el llamado fenómeno de reclutamiento (rollover, curva en campana) o distorsión de la sensación sonora de intensidad del estímulo acústico, apareciendo una sensación subjetiva en el paciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcanzando antes el umbral doloroso y por tanto estrechándose el campo auditivo. Esta alteración está causada por lesión en las células ciliadas externas. En las hipoacusias retrococleares aparece el fenómeno de fatiga patológica (curva en meseta). Recuerda que en las hipoacusias neurosensoriales hay una falta de discriminación verbal.

77.

La etiología MÁS frecuente de hipoacusia en la infancia es: 1. 2. 3. 4.

79.

La otosclerosis. Las meningitis. La otitis media serosa. Traumatismo acústico por incubadora.

1. Lactante de 6 meses con cuadro catarral y fiebre que no responde a ibuprofeno ni paracetamol. 2. Niño de 7 años con lesiones vesículo-costrosas en piel y mucosas con intenso prurito. 3. Niña de 18 meses con tumefacción y dolor articular en ambos carpos, rodilla izquierda y tobillo derecho que no responde al tratamiento con naproxeno iniciado hace 3 semanas. 4. Niño de 5 años con fiebre elevada, adenopatías cervicales, faringe eritematosa sin exudado y conjuntivitis sicca desde hace 5 días, en el que aparece descamación ungueal.

Respuesta correcta: 3 La otitis seromucosa afecta al 10% de los niños entre 2 y 6 años, siendo la causa más frecuente de hipoacusia a esta edad, es una hipoacusia adquirida. Se debe a la disfunción tubárica en la infancia (trompa de Eustaquio más horizontal, corta y flácida que en los adultos) y a la hipertrofia adenoidea que impide la correcta ventilación del oído medio. También influye la adquisición de cuadros catarrales habituales en guarderías. La otoscopia y el timpanograma nos dan el diagnóstico, con tímpano con ocupacion mucosa, cierta hiperemia y abombamiento, pero sin fiebre. La timpanometría es plana y la hipoacusia de tipo transmisivo Tiene tratamiento, por lo que hay que diagnosticarla lo antes posible, para que la hipaocusia no interfiera en el desarrollo intelectual del infante, con lavados nasales y corticoterapia topica. SI no hay mejoría hay que valorar adenoidectomía y/o drenajes transtipanicosRecordad que la causa más frecuente de HIPOACUSIA INFANTIL CONGÉNITA es la genética.

78.

Respuesta correcta: 4 El síndrome de Reye es una encefalopatía aguda con degeneración grasa del hígado que se ha relacionado con el uso de ácido- acetil salicílico en niños, especialmente cuando durante procesos virales como la gripe o la varicela. Es por ello que su uso está contraindicado en la edad pediátrica, salvo algunas indicaciones como la enfermedad de Kawasaki, en la que se usa en un primer momento como antiinflamatorio y posteriormente como antiagregante.

¿En cuál de estas afecciones tiene mayor importancia la existencia de un uso incorrecto de la voz?: 1. 2. 3. 4.

El uso de ácido acetil-salicílico se ha relacionado con la aparición de síndrome de Reye en niños. A pesar de ello, ¿en cuál de estas situaciones estaría indicado su uso?:

80.

En los nódulos laríngeos. En el pólipo de cuerda vocal. En el papiloma. En la parálisis recurrencial.

Señale la respuesta INCORRECTA en relación con la fimosis del lactante: 1. Hasta los 2-3 años, la fimosis puede considerarse fisiológica en un porcentaje de casos muy alto. 2. En muchos casos, no será preciso el tratamiento quirúrgico. 3. Una posible complicación es la parafimosis y las balanopostitis. 4. La fimosis del lactante exige un exhaustivo estudio urológico, puesto que lo más probable es su asociación con malformaciones renoureterales.

Respuesta correcta: 1 De las cuatro, las dos patologías relacionadas con el esfuerzo vocal son los nódulos vocales y el pólipo vocal. De estas dos, la más relacionada son los nódulos vocales, más típicos de mujeres y de profesionales de la voz,

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Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 4

Las respuestas 1 y 4 se contradicen, por lo que de entrada ya podemos saber que la falsa tiene que ser una de estas dos. La fimosis hasta los 3 años es fisiológica en la mayoría de los casos, y por lo general no precisa corrección quirúrgica salvo si se perpetúa más allá de esta edad. Observa cómo, en la respuesta 2 (que necesariamente es cierta), está apoyando a la 1 al decir que no suele precisar tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, la opción 5 tiene que ser falsa.

El cuadro descrito corresponde a un síndrome de aspiración meconial. Es característico de RN a término o postérmino, con datos de sufrimiento fetal agudo, Apgar bajo al nacer y líquido amniótico teñido de meconio. La clínica consiste en dificultad respiratoria severa (el Silverman del paciente es de 7), con abombamiento torácico por atrapamiento aéreo debido a un mecanismo valvular por el meconio retenido (y, por tanto, con signos radiológicos de hiperinsuflación), hipoxemia e hipercapnia. En la radiografía es frecuente encontrar hiperinsuflación, infiltrados algodonosos, atelectasias y aire extraalveolar (el líquido en cisuras es un dato sugestivo de taquipnea transitoria del RN y el broncograma aéreo de enfermedad de membrana hialina). El tratamiento consiste en asistencia respiratoria, antibioterapia y, en ocasiones, surfactante para mejorar la mecánica pulmonar.

81.

Niño de 2 años de edad con cuadro de diarrea sanguinolenta hace una semana. De forma brusca, presenta petequias generalizadas y disminución de la diuresis. Señale la respuesta INCORRECTA respecto a la patología que sospecha: 1. El cuadro ha sido causado por la producción de verotoxinas. 2. Puede existir hipertransaminasemia 3. Presenta una alteración de la coagulación. 4. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en menores de 4 años.

83.

Respuesta correcta: 3 Debemos sospechar un síndrome hemolítico urémico con el antecedente de GEA enteroinvasiva por E. coli O157:H7, germen más frecuentemente implicado, y posteriormente alteraciones hematológicas por TROMBOPENIA levemoderada, no hay alteraciones de la coagulación ni CID, y disfunción renal causando oligoanuria en más del 50% de los pacientes.

82.

Le avisan de paritorio por la presencia de un registro cardiotocográfico patológico en una gestante de 42 semanas que está de parto. Al romper la bolsa, la matrona advierte un líquido amniótico intensamente teñido de meconio. El RN nace con un Apgar al minuto, y a los cinco minutos de 4 y 7, respectivamente, precisando aspiración de secreciones y ventilación con mascarilla con presión positiva intermitente. A las dos horas de vida, el niño presenta dificultad respiratoria con quejido espiratorio audible sin fonendoscopio, disociación tóraco-abdominal ligera, retracción xifoidea y tiraje intercostal marcados, sin aleteo nasal. En la gasometría, muestra hipoxemia con hipercapnia. ¿Cuál de las siguientes es CORRECTA?:

Acude a su consulta una niña de 2 años y medio por pérdida de peso de varios meses de evolución. La madre refiere que la niña se encuentra irritable e inapetente. Las deposiciones son pastosas y amarillentas, en torno a 5-6 al día. Entre sus antecedentes, destacan dos ingresos hospitalarios, uno a los 6 meses por bronquiolitis y otro al año y medio por broncoespasmo. Fue alimentada toda su lactancia con fórmula artificial y la diversificación alimentaria fue supervisada por su pediatra. En la exploración física, nos encontramos una leve distensión abdominal, una talla en el percentil 50 y un peso en el percentil 3. En una analítica básica efectuada por su pediatra, destaca una hemoglobina de 9,8 g/dl con un VCM de 70 fl. Ante esta paciente, ¿qué actitud le parece MÁS adecuada?: 1. Colonoscopia y analítica de sangre y heces para descartar organicidad. Si todo fuera normal, tranquilizaría a los padres y les informaría de la benignidad del proceso. 2. Determinación de IgA antitransglutaminasa, de inmunoglobulinas totales y test del sudor. Si los IgA antitranslglutaminasa están elevados más de 10 veces respecto al valor normal y, se acompaña de IgA antiendomisio positivo y HLA susceptible, haremos diagnóstico de enfermedad celíaca sin necesidad de biopsia intestinal. 3. Determinación de IgA antitransglutaminasa, inmunoglobulinas totales y estudio de HLA. Si el estudio genético es positivo, indicaría una dieta libre de gluten. 4. Incidir en la anamnesis acerca de la introducción de la alimentación, pruebas alérgicas para las proteínas de la leche de vaca y dieta exenta de lactosa.

1. El paciente tiene un score de Silverman de 5. 2. En la radiografía de tórax, es frecuente hallar derrame en las cisuras y broncograma aéreo. 3. Otro hallazgo radiológico típico es la hipoventilación, con menos de 7 espacios intercostales en la radiografía AP de tórax. 4. Algunos pacientes se benefician del tratamiento con surfactante intratraqueal.

Respuesta correcta: 2

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85.

Nos encontramos ante un preescolar con un cuadro crónico de diarrea y pérdida de peso. Entre el amplio diagnóstico diferencial, debemos pensar en primer lugar en la enfermedad celíaca. Varios rasgos clínicos nos pueden dar la pista (anorexia, irritabilidad, distensión abdominal, anemia microcítica). Las respuestas b, c y d apuntan hacia la celiaquía. En el algoritmo diagnóstico la primera prueba a realizar es la determinación de anticuerpos de tipo IgA antitransglutaminasa tisular, los más sensibles y específicos. Simultáneamente, es obligado cuantificar las inmunoglobulinas totales para descartar un déficit concomitante de IgA. Recordad que el diagnóstico de celiaquía está en continua revisión y, atendiendo a las últimas guías, un paciente con clínica compatible, título de Ac antitransglutaminasa > 10 veces el limite superior de la normalidad, Ac antiendomisio positivo y genética de susceptibilidad puede disgnosticarse de celiaquia SIN realizar biopsia intestinal. Si NO se cumplen todos los criterios antes descritos, ante sospecha elevada, deberá realizarse biopsia duodeno- yeyunal, que ha de hacerse mientras se está tomando gluten. Recordad que la lesión histológica no es patognomónica y tiene correlación con los niveles de autoanticuerpos. El estudio genético, en busca de HLA típicos de celíacos (DQ2, DQ8) tiene su principal utilidad en pacientes con alto grado de sospecha clínica y serología negativa. En estos casos, la positividad del estudio genético indicaría la realización de biopsia, pero no la sustituye. El test del sudor, al ser una prueba relativamente sencilla y accesible que descarta una enfermedad tan grave como la fibrosis quística es útil dado el antecedente de ingreso por causa respiratoria en dos ocasiones, aunque la sospecha clínica es baja. La alergia a proteínas de leche de vaca es rara a la edad de la paciente, que además ha sido alimentada con fórmula artificial toda su vida. Además, el tratamiento consiste en fórmulas hidrolizadas, sin proteínas. La indicación de colonoscopia, sin datos clínicos de patología colónica (rectorragia, dolor, tenesmo) ni sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, no está justificada.

84.

1. 2. 3. 4.

La rubéola es una enfermedad infecciosa, producida por un Togavirus, cuyo período de incubación es de 23 semanas. El pródromos consiste en un cuadro catarral leve, con fiebre baja o moderada, conjuntivitis sin fotofobia y un enantema no patognomónico (manchas de Forcheimer). El signo más característico de esta fase son las adenopatías retroauriculares, cervicales posteriores y postoccipitales. Poco después, aparece un exantema, que es morbiliforme y confluyente en la cara. Se resuelve a través de una mínima descamación. Es posible que aparezcan ciertas complicaciones, como la artritis (la más frecuente), la encefalitis o la trombopenia.

86.

En la actualidad, la complicación MÁS temible de la cirugía de catarata es: 1. 2. 3. 4.

Rotura de la cápsula posterior. Descompensación corneal. Endoftalmitis. Opacificación de la cápsula posterior.

Respuesta correcta: 3 La complicación más frecuente es la opacificación de la cápsula posterior, y la más grave es la endoftalmitis. La endoftalmitis está producida por microorganismos saprofitos procedentes de la piel periocular o de la propia superficie ocular, que acceden al interior del ojo durante la cirugía o el período postoperatorio inmediato. Esta infección tiene en muchas ocasiones consecuencias devastadoras, y se trata inyectando antibióticos por vía intravítrea.

Exantema súbito: crisis febriles. Eritema infeccioso: anemia aplásica. E. Kawasaki: aneurismas coronarios. Rubeola: S. Reye.

Respuesta correcta: 4 De las enfermedades exantemáticas en el MIR te bastarán unas nociones básicas. Recuerda que el síndrome de Reye es una complicación infrecuente del tratamiento del virus influenza o varicela- zoster con ácido acetilsalicílico (opción 4 falsa). El resto de asociaciones son correctas. Por frecuencia recuerda la asociación exantema súbito con crisis febriles, puesto que ha sido preguntada (opción 1), así como la relación entre Kawasaki y aneurismas coronarios (opción 3). Entre las complicaciones del eritema infeccioso o parvovirus B19 están: artritis, anemia, aplasia, hydrops fetal y abortos (opción 2).

Sarampión. Rubéola. Escarlatina. Mononucleosis infecciosa.

Respuesta correcta: 2

Señale la asociación INCORRECTA respecto a las complicaciones de las enfermedades exantemáticas: 1. 2. 3. 4.

Un niño de 7 años presenta fiebre, adenopatías retroauriculares y cervicales posteriores, exantema maculopapuloso y en el hemograma: leucopenia con células plasmocitarias (células de Turk) y linfoides reactivas. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?:

87.

¿De qué proceso es típico lo siguiente: la iluminación de un ojo no produce miosis en ese ojo ni en el ojo contralateral; en cambio, sí aparece en los dos al iluminar el otro ojo?: 1. 2. 3. 4.

Lesión de la vía óptica prequiasmática. Parálisis del III par craneal. Pupila tónica de Adie. Midriasis farmacológica.

Respuesta correcta: 1

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Nos están describiendo la presencia de un defecto pupilar aferente. Un buen ejemplo podría ser una neuritis óptica, que es prequiasmática, como se dice en la respuesta 1. Por eso, cuando se ilumina el ojo afecto, no se aprecia respuesta, que sí está presente al iluminar el contralateral. El DPAR se valora iluminando de forma alterna las pupilas. Al aplicar la luz sobre el lado sano, ambas pupilas se contraen con normalidad (a la vez); sin embargo, al pasar a iluminar el lado enfermo, no se contraen o incluso se dilatan, pues las mantenía contraídas la información procedente del ojo sano. En cualquier caso, el grado de dilatación de ambas pupilas siempre es el mismo, por lo que no existe anisocoria.

88.

La presencia de dolor cólico postprandial hace que acabe comiendo menos, debido al miedo que le produce la reaparición del dolor. Esto es típico de la isquemia mesentérica crónica. Así como al paciente con angor le duele el pecho al subir escaleras, al paciente con “angina intestinal” le duele el abdomen al hacer la digestión. Por este motivo, es frecuente que disminuyan la ingesta y pierdan peso, como el paciente de la pregunta. Recuerda que el dolor de la úlcera péptica es justo al contrario: mejora con la comida y con antiácidos.

90.

Paciente varón de 22 años de edad que acude a urgencias por dolor intenso en ambos ojos. Le explica que es soldador, y que ha estado soldando “un momento” sin las gafas de protección. Ante el dolor del paciente, instila usted anestésico tópico y fluoresceína, que tiñe de forma difusa y superficial ambas córneas. Al acabar la exploración, el paciente ya no siente dolor y está encantado con su atención. El tratamiento de esta queratitis actínica deberá incluir pomada antibiótica, oclusión y…:

1. Debemos hacer un diagnóstico diferencial con patología ginecológica. 2. En casos dudosos, tras un estudio completo es mejor intervenir que esperar. 3. La laparoscopia puede ser útil en estos casos. 4. El diagnóstico se basa en el 80% de los casos en las pruebas de imagen.

1. Nada más; con eso es suficiente. Un poco de dolor esta noche le recordará que debe usar las gafas en todo momento. 2. Colirio anestésico a demanda. 3. Analgesia oral según pauta. 4. Colirio ciclopléjico pautado.

Respuesta correcta: 4 El abdomen agudo constituye una de las preguntas clásicas del MIR. En el caso de una mujer con dolor en FID, se debe establecer el diagnóstico diferencial con patología ginecológica tipo Enfermedad Pélvica Inflamatoria, rotura de embarazo ectópico u ovulación dolorosa. La TAC es la prueba diagnóstica más útil para la apendicitis aguda, pero sólo se debe realizar en los casos dudosos, por su elevado coste. La apendicitis aguda se puede confundir con cualquier proceso patológico que curse con dolor abdominal agudo. En casos dudosos, es mejor intervenir, aunque se extirpe un apéndice normal, apendicectomía en blanco, que esperar que el cuadro evolucione hacia una de las formas complicadas. Sólo existen evidencias claras sobre la ventaja del abordaje laparoscópico frente al abierto en algunos subgrupos como las mujeres en edad fértil, con duda diagnóstica, como el caso que nos ocupa, obesos y peritonitis difusa, aportando una mejor visión y lavado de la cavidad abdominal.El diagnóstico sigue siendo clínico hasta el 80% de los casos (OPCIÓN 4 FALSA), siendo de utilidad la realización de estudios de imagen en aquellos casos que consideremos dudosos.

Respuesta correcta: 4 La queratitis actínica resulta dolorosa unas horas después de la exposición. Podemos usar el colirio anestésico para la exploración, pero su uso continuado es tóxico para la córnea, por lo que no debe administrarse como tratamiento. Aunque la analgesia oral puede ayudar, lo más efectivo es el uso de colirios ciclopléjicos (un tipo de midriáticos) que relajan el espasmo de la musculatura intraocular responsable de gran parte de ese dolor.

89.

Paciente de 78 años que acude a su médico por dolor abdominal de tipo cólico después de comer. El intervalo entre la ingesta y el dolor suele ser de unos 20 minutos, aproximadamente. Refiere haber perdido peso últimamente por miedo a que, al comer, se le reproduzca el dolor. ¿Cuál de las siguientes patologías es típico que produzca este cuadro?: 1. 2. 3. 4.

91.

Adenocarcinoma gástrico. Úlcera péptica. Reflujo biliar crónico. Isquemia mesentérica crónica.

Respuesta correcta: 4

Paciente mujer de 28 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por un cuadro de dolor en FID y febrícula de 48 horas de evolución. En la exploración, presenta abdomen depresible, con dolor a la palpación en FID y rebote a dicho nivel. Con respecto al manejo de esta paciente, es FALSO que:

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Paciente varón, trabajador de la construcción, que se ha precipitado desde un andamio. Cuando acude el servicio de emergencias, se encuentra a un paciente que respira con dificultad y presenta ingurgitación yugular. La auscultación muestra ausencia de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Ante esta situación, indique la respuesta INCORRECTA:

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1. Procedería a realizar un drenaje endotorácico. 2. Es necesaria una RX de tórax para confirmar el diagnóstico de sospecha. 3. Administraría oxígeno en mascarilla. 4. Monitorizaría la saturación.

quirúrgicamente aunque sea asintomática, a diferencia de la hernia por deslizamiento que sólo operaremos en el caso de que produzca síntomas o complicaciones. Realizaremos cirugía de la acalasia, en jóvenes o por fracaso o contraindicación de dilataciones. Es importante que recordéis las indicaciones de cirugía en el RGE, que se resumen en: sintomatología persistente o complicaciones (estenosis, esofagitis grado II, hemorragia o complicaciones respiratorias).

Respuesta correcta: 2

94.

En el manejo inicial del politraumatizado, debemos en cada fase descartar las lesiones que pueden producir muerte inmediato. En este caso, durante la fase B “Ventilación” debemos descartar mediante la exploración la presencia de un neumotórax a tensión (ausencia de murmullo vesicular, sin movimiento torácico, ingurgitación yugular e insuficiencia respiratoria), o un hemotórax masivo. Sin necesidad de pruebas de imagen se debe proceder a la descompresión mediante un drenaje en 4º-5º espacio intercostal. En algunas situaciones se puede plantear colocar una aguja en 2º espacio intercostal, pero no como tratamiento definitivo. El resto de medidas que nos plantea la pregunta son medidas auxiliares a la resucitación que se administran en todos los politraumatizados.

92.

1. 2. 3. 4.

Hay que leer bien. No nos piden la MEJOR PRUEBA de imagen para visualizar un tumor pancreático (que sería la TC), sino la prueba INICIAL (respuesta 2 correcta). Aunque debemos saber que la mejor prueba de imagen para el diagnóstico y valoración de una masa pancreática es el TAC abdominal, y que incluso en ocasiones la ECO abdominal no nos permite visualizar bien el páncreas por la interposición de gas de las vísceras huecas, debemos decantarnos por la ECO abdominal como prueba INICIAL. Existen diversas razones para ello, como el ser una prueba barata, rápida e inocua. Por otra parte, nos permite descartar patologías benignas mucho más frecuentes que el cáncer de páncreas y que pueden simular algunos aspectos clínicos de esta enfermedad (como una coledocolitiasis que provoca ictericia obstructiva). Por ejemplo, si demuestra la existencia de colelitiasis y dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, es probable que se trate de una coledocolitiasis, en cuyo caso seguiríamos con una CPRE, no con TC. Por el contrario, si no existe colelitiasis es muy raro que exista una coledocolitiasis por lo que deberíamos realizar un TAC buscando una neoplasia de cabeza de páncreas.

Entre las siguientes afirmaciones en relación con el abdomen agudo, señale cuál de ellas es INCORRECTA:

Respuesta correcta: 3

95.

La progresión de un dolor sordo y difuso hacia uno agudo, constante y bien localizado orienta a un abdomen agudo quirúrgico, una apendicitis por ejemplo.

De las siguientes patologías esofágicas, indique la que NO tiene indicación quirúrgica: 1. 2. 3. 4.

Rx abdomen. ECO abdominal. TC abdominal. CPRE.

Respuesta correcta: 2

1. La ecografía puede ser útil para valorar vasos y lesiones retroperitoneales, aunque es superada por el TAC. 2. Un dolor repentino que despierta al paciente es sugestivo de perforación de víscera hueca o de estrangulación. 3. La progresión de un dolor sordo y difuso hacia uno agudo, constante y bien localizado, orienta a un abdomen agudo no quirúrgico. 4. Un cuadro extraabdominal, como un infarto inferior o una neumonía basal, pueden ser causa de abdomen agudo.

93.

Paciente con sospecha de tumor de páncreas. ¿Cuál sería la prueba diagnóstica inicial que debería solicitar?:

Acalasia en paciente joven. Hernia de hiato por deslizamiento asintomática. Hernia paraesofágica asintomática. Estenosis refractaria a dilataciones.

Respuesta correcta: 2 La hernia paraesofágica, debido al riesgo de complicaciones tipo hemorragia o volvulaciones, debe ser tratada

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Nos avisan por un paciente de 84 años, ingresado en geriatría, tras sufrir una caída, por importante deterioro funcional. Desde hace 24 horas, ha comenzado con distensión abdominal y vómitos. Última defecación hace 48 horas. En la exploración, presenta un abdomen distendido, timpánico y con ruidos hidroaéreos disminuidos. No parece dolerle a la palpación profunda. El tacto rectal es limpio y sin masas. No presenta laparotomías ni hernias palpables. Se realiza una Rx de abdomen y un TAC abdominal, donde se observa dilatación de colon transverso y derecho, sin claro cambio de calibre. En cuanto a la patología que sospecha en este paciente, indique cuál es el tratamiento inicial que considera MÁS adecuado:

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1. 2. 3. 4.

interés. La gastroscopia observó una mucosa parcheada astral. Se tomó biopsia, siendo informada como gastritis crónica superficial. ¿Cuál sería la actitud MÁS adecuada?:

Sonda nasogástrica (SNG) y sueros. Descompresión con enemas. Descompresión con colonoscopia. Cirugía urgente.

1. Iniciar tratamiento con espironolactona 100 mg/día. 2. Repetir endoscopia oral en 2 años. 3. Trasplante hepático. 4. Iniciar propranolol.

Respuesta correcta: 2 El cuadro que presenta el paciente es característico de un Síndrome de Ogilvie o pseudoobstrucción aguda de colon. El tratamiento inicial consiste en la descompresión mediante enemas (la descompresión con SNG en este caso no suele ser útil, al tratarse de un problema funcional y distal del colon) y medidas de soporte. Si fracasa debe optarse por la colonoscopia, a no ser que la dilatación sea muy importante (superior a 12 cm), en la que el riesgo de perforación es alto e indicaríamos tratamiento quirúrgico.

96.

Respuesta correcta: 2 Se trata de un paciente cirrótico alcohólico bebedor activo que en la endoscopia no se observan varices y por tanto únicamente precisa revisión con gastroscopia en 1-3 años para ver si desarrolla varices (en cuyo caso se iniciará el tratamiento betabloqueante). En la ecografía no se observa ascitis por lo que no esta indicado tratamiento para la misma de momento. No se trata de una cirrosis descompensada y además es bebedor activo por lo que de momento no esta indicado el trasplante.

De los factores que se enumeran, indique cuál NO es un factor de riesgo independiente que aumenta la mortalidad postoperatoria en un paciente con cirrosis hepática sometido a cirugía: 1. 2. 3. 4.

La presencia de hipertensión portal. La presencia de infección. La indicación urgente. Todas ellas aumentan la mortalidad postoperatoria en un cirrótico.

98.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 La presencia de hipertensión portal, la infección y la indicación urgente, así como el grado de insuficiencia hepática, han demostrado ser factores de riesgo independientes que aumentan la mortalidad postoperatoria en los pacientes con cirrosis hepática sometidos a cirugía. De manera que si el cirrótico no presenta insuficiencia hepática (Child A) se puede realizar una cirugía urgente y electiva con un riesgo moderado, mientras que en una insuficiencia moderada (Child B) se puede realizar una cirugía electiva mínima después de una preparación intensiva. La cirugía urgente está gravada con una importante mortalidad, y puede plantearse la abstención terapéutica. La mortalidad quirúrgica en pacientes Child C es prohibitiva.

97.

Todo lo siguiente puede aparecer como consecuencia de la resección ileal, EXCEPTO: Déficit de vitamina B12. Déficit de hierro. Esteatorrea. Aumento de la frecuencia de cálculos de colesterol.

Respuesta correcta: 2 La resección ileal no asocia déficit de hierro, pues este elemento se absorbe fundamentalmente en regiones proximales del tracto gastrointestinal, sobre todo en el duodeno y el yeyuno proximal. Recuerda que la absorción es mayor en forma hem, luego en forma ferrosa y como peor se absorbe es en forma férrica.

99.

Varón de 47 años, fumador de 15 cig/día y bebedor activo de 60 gramos/día, que acude a consulta por astenia. Realiza una analítica, donde se observa: Hb 13.8 g/dl, leucocitos 4500/mm3 con 70% neutrófilos, plaquetas 88.000/mm3, glucosa 90 mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinina 1.1 mg/dl, GOT 105 U/L, GPT 76 U/L, GGT 200 U/L, bilirrubina total 1.8 mg/ dl, proteínas totales 5.0 g/dl, albúmina 2.0 g/ dl, fosfatasa alcalina 101 U/L, LDH 220, sodio 140, potasio 3.9. Realiza una ecografía, donde observa una hepatomegalia leve con un hígado heterogéneo de predominio hiperecogénico con bordes irregulares, sin otros hallazgos de

Mujer de 42 años, con antecedente de depresión mayor y en tratamiento desde hace 3 días con fluoxetina, que acude a urgencias por intento autolítico con ingesta de sosa cáustica hace 3 horas. En la exploración oral se observa lengua depapilada y negruzca. ¿Cuál será la primera exploración a realizar?: 1. 2. 3. 4.

Gastroscopia. Rx tórax y abdomen. TC toraco-abdominal. Tránsito con gastrografín.

Respuesta correcta: 2 La ingesta de cáusticos, más siendo con intención autolítica y con datos de lesiones marcadas en boca que traduzcan que a niveles inferiores pudieran ser graves,

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requieren de Rx tórax y abdomen para descartar en primer lugar una perforación..

y lipasa. Los valores normales de amilasa y lipasa son falsos negativos en este caso.

100. En el estudio gastroduodenal de un paciente con clínica ulcerosa se observa un estómago grande, con mucosa edematosa y engrosada, arrugada en grandes pliegues, con el bario muy diluido. Al llegar al intestino, se observa edema de la mucosa e hipermotilidad, con sedimentación y floculación del bario. ¿Qué trastorno sospecharía?:

102. Una paciente de 47 años ha sido diagnosticada de esofagitis por reflujo gastroesofágico y está en tratamiento con omeprazol. Le consulta para saber su opinión sobre el tratamiento y porque ha oído que ese fármaco produce tumores. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO sería correcta?:

1. 2. 3. 4.

1. Efectivamente, hay casos de tumores carcinoides por la hipoclorhidria mantenida. 2. Es el mejor tratamiento médico para su enfermedad. 3. Puede necesitar utilizarlo de forma prolongada. 4. Es un tratamiento que cura la esofagitis.

Gastritis crónica A. Gastritis crónica B. Enfermedad de Ménétrier. Síndrome de Zollinger-Ellison.

Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 1

Cuidado con esta pregunta... Al ver ‘grandes pliegues’, puedes haber dejado de leer el resto del enunciado, eligiendo la enfermedad de Menetrier. Hay dos razones que hacen muy improbable este diagnóstico: - La clínica ulcerosa no se relaciona con esta enfermedad. - La afectación del intestino en la exploración con bario va fuertemente en contra. Lo que tiene el paciente es un gastrinoma. La sobreproducción de gastrina produce una hiperplasia de la mucosa gástrica, lo que justifica esos grandes pliegues. Y la producción de ácido clorhídrico, que está incrementada, se relaciona con las úlceras. Cuando este ácido alcanza el duodeno, donde el pH debería ser alcalino, lo irrita y lo inflama, por lo que encontramos edema e hipermotilidad intestinal, cosa que no sucede en la enfermedad de Menetrier.

En tomadores crónicos de omeprazol puede producirse una HIPERPLASIA de las células G secundaria (como mecanismo compensador) a la situación de hipoclorhidria al inhibir la bomba de protones, sin embargo, a día de hoy, no se han descrito TUMORES de las células G como consecuencia de este tratamiento. La respuesta incorrecta, por tanto, es la 1.

103. Un paciente de 50 años está realizando un tratamiento con 300 mg diarios de ranitidina por una úlcera gástrica. A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento, se le realiza una endoscopia en la que se observa que el tamaño de la úlcera se ha reducido mínimamente. ¿Cuál debe ser la actitud terapéutica a partir de este momento?:

101. Paciente con vómitos y dolor epigástrico. En la analítica, destacan niveles séricos de amilasa normales y plasma lipémico. El resto de la analítica se encuentra dentro de límites normales. La ecografía abdominal demuestra un parénquima hepático hiperecogénico, sin otros hallazgos. ¿Cuál le parece el diagnóstico y la etiología MÁS probable?: 1. 2. 3. 4.

1. Continuar el tratamiento, ya que, aunque lentamente, la úlcera responde al mismo. 2. Realizar una nueva endoscopia a las 8 semanas, y si la cicatrización no es completa, realizar tratamiento quirúrgico. 3. Tomar biopsias; si no se encuentran signos de malignidad, continuar tratamiento hasta la 8ª semana, en que se repetirá la endoscopia. 4. Repetir endoscopia a las 8 semanas; si la úlcera ha cicatrizado, descartamos con seguridad su malignidad.

Pancreatitis crónica de origen enólico. Pancreatitis aguda litiásica. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia. Cólico biliar secundario a esteatosis hepática.

Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 3

El cuadro clínico debe sugerir pancreatitis aguda. El parénquima hepático hiperecogénico refleja la presencia de estatosis hepática, pero esto no es causa de cólico biliar. Se puede descartar el origen litiásico ya que en la ecografía no hablan de colelitiasis ni dilatación de la vía biliar. El plasma lipémico aparece en el contexto de una hipertrigliceridemia, condición que a su vez interfiere en la determinación automatizada de los niveles de amilasa

El problema de las úlceras gástricas es que, con cierta frecuencia (5% de los casos) realmente no son úlceras, sino adenocarcinomas gástricos con ulceraciones en la mucosa, de modo que una entidad maligna puede simular un problema mucho menos grave. Por este motivo, debemos biopsiar todas las úlceras gástricas (y en un 5% de los casos nos llevaremos una desagradable sorpresa). Si además nos dicen que este paciente no está mejorando

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1. 2. 3. 4.

con ranitidina después de cuatro semanas, tenemos una razón añadida para ‘pensar mal’. De acuerdo que el promedio de curación es de unas 10- 12 semanas, pero algo debería haber mejorado durante el primer mes de tratamiento.

104. Debido a las características de su ciclo de replicación, ¿cuál de los siguientes virus puede ser erradicado del organismo tras ser sometido a tratamiento antiviral con agentes de acción directa?: 1. 2. 3. 4.

Fibromas. Osteomas. Tumores desmoides. Tumores malignos del sistema nervioso central.

Respuesta correcta: 4 Se trata de una pregunta sobre síndromes de poliposis intestinal. La forma más rentable de enfocar el estudio de estas enfermedades es conocer el dato típico. La respuesta falsa es la 4, ya que los tumores cerebrales aparecen en el síndrome de Turcot, no en el de Gardner.

El virus del herpes simple (VHS). El virus de Epstein-Barr (VEB). Citomegalovirus (CMV). El virus de la hepatitis C (VHC).

De los virus nombrados en la pregunta, sólo en el caso del Virus C se puede conseguir actualmente la erradicación; la erradicación se facilita porque el material genético del virus C no se integra en el núcleo de las células infectadas. VHS, VEB, CMV, persisten (latentes o replicándose) en diversos tipos celulares, por lo que son infecciones crónicas.

107. Un paciente con antecedentes de colitis ulcerosa estable acude a Urgencias por fiebre, diarrea intensa con rectorragia y dolor abdominal. La recto-sigmoidoscopia demuestra úlceras y exudado purulento y hemorrágico. El enema muestra afectación severa de todo el colon. Se inicia tratamiento con esteroides y antibióticos. 48 horas después, el paciente presenta hipotensión, taquicardia e intenso dolor abdominal. Se realiza placa de abdomen, que muestra dilatación de 6 cm del colon. ¿Cuál sería la impresión diagnóstica y el tratamiento adecuado?:

105. Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes de interés, acude al médico por presentar ictericia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de fármacos y dolor abdominal. En los análisis realizados se observan cifras de ALT, AST, GGT, y FA normales, con bilirrubina total de 3,2 mg/ dl y bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. No tiene anemia y el hígado es ecográficamente normal. ¿Cuál es su diagnóstico?:

1. Se trata de una colitis pseudomembranosa asociada. Medidas de soporte y tratamiento con metronidazol o vancomicina. 2. Se trata de una perforación de colon. Tratamiento quirúrgico con colectomía urgente. 3. Brote muy severo de colitis ulcerosa. Medidas de soporte, intensificación de tratamiento esteroideo y antibióticos de amplio espectro. 4. Se trata de un megacolon tóxico. Tratamiento intensivo y colectomía si no mejora en 24 horas.

Respuesta correcta: 4

1. 2. 3. 4.

Síndrome de Rotor. Síndrome de Dubin-Johnson. Hepatitis aguda. Síndrome de Gilbert.

Respuesta correcta: 4 El caso clínico es típico de una complicación muy grave de la colitis ulcerosa: el MEGACOLON TÓXICO. Por definición, se diagnostica cuando, ante una clínica compatible, se observa en la RX simple de abdomen una dilatación en colon transverso mayor de 6 centímetros. Inicialmente, debe tratarse con medidas conservadoras (sueroterapia, corticoides sistémicos, antibióticos de amplio espectro, fármacos biológicos). Y, si en 24-48 horas no hay mejoría, colectomía urgente, dado el riesgo de perforación.Es muy importante que recuerdes que la zona dilatada es el colon transverso. Ha sido preguntado en varias convocatorias.

Respuesta correcta: 4 El síndrome de Gilbert es un déficit de la conjugación hepática por un deficiente funcionamiento de la enzima glucuronil-transferasa. Esto genera un incremento de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrés hepático (ayuno, consumo de fármacos, infecciones, grandes esfuerzos). El resto del perfil bioquímico hepático es normal y el hígado ecográficamente también presenta un aspecto normal. Para el diagnóstico es necesario solicitar las fracciones de bilirrubina y realizar el test del ayuno. No requiere tratamiento.

108. La dieta sin gluten es el pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad celíaca. Al respecto, son numerosos los productos manufacturados con una composición incierta en cuanto al gluten, siendo frecuente encontrar etiquetados engañosos. De los siguientes grupos de alimentos,

106. Una de las entidades que se enumeran a continuación NO está presente en el síndrome de Gardner. Señale cuál es:

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¿cuál podemos considerar completamente seguro en la dieta de un paciente celíaco?: 1. 2. 3. 4.

110. Llega a Urgencias una paciente de 34 años que ha sufrido un politraumatismo tras sufrir un accidente de tráfico. Presenta fractura abierta de fémur derecho, fractura de tibia y peroné izquierdos y contusiones en tórax. Salvo las contusiones, no presenta lesiones cutáneas y no existen alteraciones neurológicas. Ha requerido aporte de más de 3 litros de fluidos durante el traslado para mantener la TA sistólica por encima de 90 mmHg. Al llegar a Urgencias, se objetiva una pO2 de 45 mmHg con oxígeno al 60%, y en la radiografía de tórax se aprecia extenso infiltrado alveolar bilateral (pulmón blanco) con silueta cardiaca normal y sin lesiones óseas. ¿Qué diagnóstico le parece el MÁS probable?:

Leche y derivados: yogur, queso, nata, cuajada. Salsas, condimentos y aditivos alimentarios. Pasta integral: fideos, macarrones, tallarines. Productos de charcutería, embutidos, patés.

Respuesta correcta: 1 La enfermedad celíaca es una intolerancia al gluten, que es una proteína presente en algunos cereales como: trigo, cebada, centeno, avena y triticale (cereal obtenido por cruce entre trigo y centeno).La Federación de Asociación de Celiacos se España (FACE) clasifica los alimentos en:1) Alimentos libres de gluten entre los que se encuentran: leche y derivados: quesos, quesos de untar sin sabores, requesón, nata, yogures naturales y cuajada.2) Alimentos que pueden contener gluten: Aquéllos que por naturaleza no contienen gluten, pero pueden llegar a incorporarlo por el proceso tecnológico o por contaminación cruda. Entre ellos están: Conservas de carne: albóndigas, hamburguesas; Productos de charcutería y embutidos: (chopped, mortadela, chorizo, morcilla, salchichas, etcétera) y Patés; Salsas condimentos y colorantes alimentarios.3) Alimentos que contienen gluten: Productos elaborados a partir de los cereales prohibidos para los celíacos. Se incluyen Pasta alimenticia (sea o no integral): fideos, macarrones, tallarines…; Pan, harina de trigo, cebada y centeno; Bollos, pasteles y tartas; Galletas, bizcochos y productos de repostería.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Se trata de un paciente que cumple todos los criterios diagnósticos del distrés: 1. causa compatible, en este caso el politraumatismo con shock hipovolémico (la causa más frecuente es la sepsis), 2. radiología compatible (pulmón blanco), 3. cociente pO2/FiO2 < 200 y 4. ausencia de origen cardiogénico, se descarta de forma inequívoca midiendo la presión capilar pulmonar con un catéter de Swan- Ganz, pero la ausencia de cardiomegalia lo sugiere.

109. Varón de 34 años, alcohólico, que acude a urgencias por ictericia y deterioro del estado general. La exploración física muestra hepatomegalia dura y dolor abdominal leve de forma difusa. La analítica en urgencias es la siguiente: Hb 14.2 g/dl, plaquetas 180.000/mm3, leucocitos 12.000/mm3, con 9000 neutrófilos, glucosa 92 mg/dl, urea 30 mg/dl, creatinina 1,0 mg/dl, bilirrubina total 7.4 mg/dl, INR 2.5, GOT 263 U/l, GPT 108 U/l, GGT 381 U/l, fosfatasa alcalina 150 U/l, amilasa 11 U/l, LDH 149 U/l, PCR 8.0 mg/l, sodio 140, potasio 4.1. ¿Cuál, de entre las siguientes, NO sería una opción adecuada para el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4.

Bronconeumonía por aspiración. Embolia grasa. Distrés respiratorio agudo. Tromboembolismo pulmonar.

111. ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de mortalidad durante el primer año en los pacientes sometidos a trasplante de pulmón?: 1. 2. 3. 4.

Embolia de pulmón. Rechazo agudo. Rechazo crónico. Infecciones.

Respuesta correcta: 4 Todas las complicaciones descritas pueden aparecer en los pacientes trasplantados. Las más frecuentes son el rechazo agudo y las infecciones. Dentro de la infecciones las más frecuentes son las bronquitis o neumonías nosocomiales, que aparecen en el primer mes post- trasplante. En general la causa más frecuente de mortalidad precoz son las infecciosas.

Dieta baja en proteínas. Pentoxifilina oral. Prednisona oral. Fitomenadiona i.v.

Respuesta correcta: 1

112. Un paciente ingresado por pancreatitis aguda comienza con taquipnea, taquicardia, sudoración y cianosis progresiva. La PaO2 es de 55 mmHg (cociente PaO2/FiO2 < 200mmHg). La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales. La presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal.

Se trata de una probable hepatitis aguda alcohólica con criterios de gravedad (leucocitosis, coagulopatía, hiperbilirrubinemia) por lo que todas las opciones son tratamientos de la hepatitis alcohólica aguda excepto una dieta hipoproteica que provocaría más desnutrición y por tanto, empeoraría el pronóstico.

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La oxigenoterapia no mejora la situación. ¿Qué diagnóstico es el MÁS probable?: 1. 2. 3. 4.

La hipoxemia inducida por cortocircuito (shunt) consiste en una zona del pulmón que está adecuadamente perfundida, pero no ventilada, con lo que no existiría una correcta oxigenación al no intercambiarse gases. Por este motivo, al no estar ventilada no mejoraría con oxigenoterapia. Algunos ejemplos típicos son la hemorragia alveolar, la neumonía o el edema agudo de pulmón, por la ocupación alveolar (sangre, pus, edema, en cada caso). Lo mismo ocurre si se trata de una atelectasia: el área que no recibe ventilación se comporta como un shunt. La respuesta falsa es la 3. El mecanismo más frecuente como causa de hipoxemia en la EPOC es la discordancia ventilaciónperfusión, no el shunt.

Neumonía nosocomial. Insuficiencia cardiaca. Tromboembolismo pulmonar. Distress respiratorio.

Respuesta correcta: 4 Típica pregunta de distrés respiratorio. La dificultad estriba en el hecho de que es uno de los temas pequeños, y que la causa, en este caso una pancreatitis, no es la más frecuente, pero sí conocida. Conociendo la definición de distrés respiratorio agudo (edema de pulmón no cardiogénico producido por un aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo- capilar en respuesta a una agresión externa que provoca insuficiencia respiratoria aguda grave) y sus criterios diagnósticos (1. Presencia de un factor causal; 2. Radiología típica -  infiltrados alveolares bilaterales; 3. Hipoxemia grave, definida por un cociente entre pO2 y FiO2 menor de 200; y 4. Descartar causa cardiogénica, cuyo mejor marcador es la presión de enclavamiento elevada) el diagnóstico es claro.

115. Mujer de 63 años que, hace 8 semanas, se sometió a un bypass aortocoronario de 3 vasos. Vuelve a ingresar por fiebre de 38ºC y dolor pleurítico. En la base del pulmón izquierdo se ausculta una disminución de los sonidos respiratorios. Se realiza una Rx en decúbito lateral, mostrando un pequeño derrame pleural. Se extrae un líquido serohemático con pH 7,40, LDH 380 U/l (sangre 90), proteínas 3,8 g/dl (sangre 6,3). El examen citológico es negativo y la gammagrafía de perfusión es normal. ¿Qué tratamiento o actitud recomendaría?:

113. Señale la afirmación INCORRECTA en relación con la clínica del asma:

1. 2. 3. 4.

1. El neumotórax y el neumomediastino pueden ser complicaciones de las crisis asmáticas. 2. El dato auscultatorio más típico son las sibilancias inspiratorias. 3. La PaCO2 suele estar disminuida durante las crisis. 4. En crisis asmáticas graves, puede aparecer pulso paradójico.

Hacer angiografía pulmonar. Iniciar tratamiento con prednisona. Iniciar tratamiento con indometacina. Realizar un CT de tórax.

Respuesta correcta: 3 La presencia de dolor pleurítico, con derrame pleural, fiebre y el antecedente de un by- pass aortocoronario reciente, debe sugerirnos un síndrome post- pericardiotomía. Después de una intervención quirúrgica que manipule serosas (pleura y/o pericardio), es posible que éstas se inflamen de forma reactiva, lo que produciría una pleuritis y/o pericarditis durante las siguientes semanas. Esta entidad cursa con un derrame pleural tipo exudado, como en esta paciente. Como tratamiento, basta el uso de un AINE, como la indometacina, y esperar a que se resuelva de forma espontánea, como sucede en la mayoría de los casos.

Respuesta correcta: 2 Las sibilancias típicas del asma son espiratorias, ya que se trata de una enfermedad obstructiva (es más dificultoso que el aire salga del pulmón, con respecto a que entre). No son, por tanto, inspiratorias, como dice la pregunta. El resto de opciones son correctas. Recuerda además que la Rx tórax más frecuente en la crisis asmática es una radiografía normal.

114. Respecto a la hipoxemia producida por cortocircuito, es FALSO que:

116. Es característico que en la curva flujovolumen se observe mucho más afectada la porción inspiratoria que la espiratoria en:

1. Se da en el cortocircuito vascular intrapulmonar. 2. Se da en caso de ocupación alveolar (p.ej. neumonía) o atelectasia 3. Es la causa más frecuente de hipoxemia en la EPOC. 4. Es relativamente refractaria a la administración de O2 suplementario.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3

El asma bronquial. La obstrucción fija de las vías aéreas superiores. Las neoplasias endobronquiales. La obstrucción extratorácica variable de las vías aéreas superiores.

Respuesta correcta: 4

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La afectación preferente de la inspiración sugiere fuertemente una causa extratorácica, como ocurre, por ejemplo, en la traqueomalacia (respuesta 4 correcta). Si se tratase de una obstrucción fija, sea de vías superiores o de inferiores (neoplasia endobronquial), se afectarían por igual la inspiración y la espiración. El asma bronquial afecta más a la espiración.

Se trata de un paciente con un carcinoma de células grandes estadio IB (T2a N0 M0). El paciente es operable, al tener un FEV1 y una DLco normales (respuesta 1 incorrecta). No es necesario realizar mediastinoscopia, puesto que no se observan adenopatías patológicas en las técnicas de imagen y es un no microcítico (respuesta 2 incorrecta). Tampoco se requiere TAC o RNM cerebral puesto que se trata de un no microcítico sin síntomas ni signos neurológicos (respuesta 4 incorrecta). No se necesaria una gammagrafía ósea porque la posibilidad de metástasis óseas ya está descartada con la PET. Por lo tanto hay que proceder al tratamiento de elección en ese estadio (lobectomía con linfadenectomía mediastínica).

117. Varón de 32 años, fumador de 15 cigarrillos/ día, que empieza súbitamente con dolor torácico, disnea y tos no productiva, por lo que acude a Urgencias. En la placa de tórax aparece un pulmón colapsado, con ausencia de vasos entre la línea pleural y la pared torácica, por lo que se diagnostica al enfermo de neumotórax espontáneo primario. ¿Cómo trataría de entrada a este paciente?:

119. En el estudio de hemostasia de un paciente con vistas a una intervención quirúrgica, se aprecia prolongación de los tiempos de trombina y tromboplastina, con límite alto normal en el de protrombina. ¿Cuál es la explicación MÁS probable?:

1. Aspiración simple. 2. Toracostomía con tubo. 3. Toracostomía con tubo, junto con la instilación de un agente esclerosante como la minociclina. 4. Observación, junto con la administración de oxígeno suplementario para favorecer la reabsorción del neumotórax.

1. 2. 3. 4.

Tratamiento con salicilatos. Tratamiento con anticoagulantes orales. Tratamiento con heparina. Hepatopatía crónica.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 3

Se trata de un neumotórax espontáneo primario, con síntomas y del que no nos dicen el tamaño. En estos casos la actitud más correcta es, o bien la aspiración simple o bien el uso de una válvula unidireccional (de Heimlich). En caso de que hubiera presentado insuficiencia respiratoria, eso sería un signo de inestabilidad que requeriría la colocación de un tubo de tórax. La observación con alta posterior en caso de no progresión clínica ni radiológica sólo se realiza en el caso de neumotórax espontáneos primarios, pequeños y con síntomas mínimos o asintomáticos.Al ser el primer episodio (o no decirnos nada de episodios previos) no se requiere realizar ninguna acción para prevención de recurrencias.

Pregunta sencilla acerca de la función hemostásica en forma de caso práctico. Vamos a aprovecharla para hacer un repaso de la función hemostásica y su estudio. - El tiempo de hemorragia y sus variantes (test de Ivy) miden la actividad de la hemostasia primaria, es decir, la hemostasia vasoplaquetaria. Se alteran en enfermedades del vaso sanguíneo, trombopenias y alteraciones de la función de las plaquetas. - El tiempo de protrombina y el t de Quick, variante suya, miden la actividad de la coagulación extrínseca, y sirve por tanto para el control de la anticoagulación oral. - El tiempo de tromboplastina parcial activado (tiempo de cefalina- kaolín), mide la actividad de la coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el tratamiento con heparina. En este caso en particular, y como queda expresado con anterioridad, como el tiempo más afectado es el de tromboplastina, lo más probable es que esté tratándose con heparina.

118. Paciente de 74 años con carcinoma de células grandes de 4 cm de diámetro en LSD, sin adenopatías mediastínicas patológicas en la TAC y sin captaciones patológicas a ningún otro nivel en la PET. La exploración funcional respiratoria muestra un FEV1 de 2450 ml (81%) y una DLco de 82%. Señale cuál es la actitud MÁS adecuada:

120. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:

1. Realización de test de esfuerzo cardiopulmonar para medir el consumo máximo de oxígeno. 2. Realización de mediastinoscopia. 3. Realización de lobectomía superior derecha. 4. Realización de TAC o RNM cerebral.

1. La vitamina B12 es sintetizada exclusivamente por bacterias. 2. El ácido fólico es un elemento importante para la síntesis del DNA. 3. La absorción de fólico se lleva a cabo en el íleon distal. 4. La anemia perniciosa requiere tratamiento con hidroxicobalamina por vía parenteral.

Respuesta correcta: 3

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Respuesta correcta: 3

La única opción razonable sería la 3, que va dirigida al estudio de una posible esferocitosis, donde la CHCM es muy.

El déficit de ácido fólico, igual que el de B12, puede producir una anemia megaloblástica, que además podría asociar alteraciones neurológicas cuando el déficit es de B12, ya que esta sustancia es necesaria para la síntesis de mielina. La absorción del ácido fólico se realiza en los tramos más proximales del intestino (duodeno, yeyuno proximal), mientras que la vitamina B12 es la que se absorbe en íleon distal (respuesta 4 falsa).

122. Paciente de 85 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica y EPOC. Consulta por astenia progresiva, y en su hemograma aparecen los siguientes resultados: leucocitos 6.500 /microL con fórmula normal, hemoglobina 7 g/dL, VCM 105 fL, plaquetas 180.000, reticulocitos 25.000 /microL, frotis con granulocitos de núcleo bilobulado. ¿Cuál es el tratamiento MÁS aconsejable en base al diagnóstico más probable del paciente?:

121. Un varón de 12 años está siendo estudiado en su consulta por anemia. En ese momento, presenta 9 g de hemoglobina, VCM de 89 fl, CHCM de 41 g/dl, 6.500 leucocitos con fórmula normal, 268.000 plaquetas, 72.000 reticulocitos por mm3. Como hallazgos en la bioquímica, destacan una LDH en el doble del valor normal y un aumento de bilirrubina, a expensas de bilirrubina indirecta. En la exploración, llama la atención una discreta palidez mucocutánea, subictericia conjuntival, esplenomegalia de 3 cm y una lesión ulcerosa en el tobillo izquierdo. Preguntado por sus antecedentes personales y familiares, refieren dos episodios de ictericia y dolor abdominal a los 6 y 10 años que no fueron estudiados. Su madre ha sido colecistectomizada por litiasis biliar de repetición y dos de sus cuatro hermanos refieren estar siendo estudiados por anemia en otro hospital. A la vista de todos estos datos, las pruebas complementarias MÁS adecuadas de las siguientes son:

1. Hierro, folato y cobalamina. 2. Esteroides. 3. Transfusiones periódicas de concentrados de hematíes. 4. Citarabina en dosis altas.

Respuesta correcta: 3 El frotis y la anemia arregenerativa con ligera macrocitosis en un anciano hacen que la mielodisplasia sea el diagnóstico más probable. En pacientes como el referido, de edad muy avanzada y pluripatología, las transfusiones periódicas son el tratamiento habitual.

123. Paciente de 47 años que acude al Servicio de Urgencias por astenia ligera, junto con ligero tinte ictérico. En la analítica realizada, aparece una anemia de 6,8 g/dl. de hemoglobina, con VCM de 90 fl, LDH de 1.850 U/ml (normal < 400) y bilirrubina de 2,5 mg/dl a expensas de bilirrubina indirecta. ¿Cuál considera que sería la actitud MÁS adecuada?:

1. Frotis de sangre periférica, test de Coombs directo e indirecto. 2. Medida de los niveles séricos de hierro, transferrina y ferritina. 3. Frotis de sangre periférica, test de resistencia globular osmótica. 4. Frotis de sangre periférica, test de Ham y sacarosa.

1. Transfundir dos concentrados de hematíes, dado que el paciente presenta síndrome anémico franco. 2. Realizar test de Coombs, recuerdo de reticulocitos y haptoglobina e iniciar tratamiento con esteroides. 3. Realizar aspirado de médula ósea lo antes posible para averiguar la etiología de la anemia. 4. Administrar vitamina B12 y ácido fólico.

Respuesta correcta: 3 La elevación de la bilirrubina, la LDH y el elevado número de reticulocitos deben hacernos pensar en una anemia hemolítica. Dado que tiene dos hermanos con anemia y, además, en su familia abundan los episodios de litiasis biliar, debemos realizar un estudio dirigido hacia algún tipo de anemia hemolítica hereditaria. Descartando respuestas… - R1. El test de Coombs iría orientado hacia una posible anemia hemolítica autoinmune, y no hereditaria, lo que no concuerda con los antecedentes familiares. - R2. La sospecha no es ferropenia. - R4. El test de Ham se utiliza para la hemoglobinuria paroxística nocturna, aunque actualmente se utiliza la citometría de flujo sanguínea y se trata de un proceso adquirido.

Respuesta correcta: 2 Nos presentan un caso clínico característico de una anemia hemolítica, el comportamiento adecuado sería, dado que no nos dan ningún antecedente de interés, realizar un test de Coombs para confirmar la etiología inmune de la anemia, y iniciar el tratamiento con corticoides.

124. Niño de 18 meses de edad, con calendario vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de urgencias por tumefacción

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de la rodilla derecha tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente. En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un tío de ella tenía problemas similares. La exploración ecográfica es compatible con hemartros y en la analítica que se realiza sólo destaca un alargamiento del APTT de 52” (normal 25-35”). ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica MÁS probable?: 1. 2. 3. 4.

3. Gammapatía monoclonal de significado incierto. 4. Leucemia linfática crónica.

Respuesta correcta: 2 Estadísticamente, la GMSI es la entidad más frecuente cuando se estudia un componente monoclonal, pero no se acompaña de los hallazgos que acompañan al caso clínico. El mieloma no cursa con organomegalias y la LLC queda excluida por la ausencia de linfocitosis sanguínea.

Síndrome de Marfan. Enfermedad de Von Willebrand. Hemofilia A. Enfermedad de Bernard-Soulier.

127. ¿Cuál de los siguientes emparejamientos entre fármaco anticoagulante y mecanismo de acción es INCORRECTO?:

Respuesta correcta: 3

1. Acenocumarol - inhibe la vitamina K epóxido reductasa. 2. Dabigatrán - inhibe la trombina. 3. Rivaroxabán - inhibe el factor Xa. 4. Warfarina - inhibe la absorción de la vitamina K.

La presencia de hemartros y el alargamiento del TTPA nos lleva a pensar en un defecto de la hemostasia secundaria. De todas las opciones que nos dan, la única que cumple estas características es la Hemofilia (Rta correcta 3). En la enfermedad de Von Willebrand y en la enfermedad de Bernard-Soulier se produce una alteración de la hemostasia primaria, produciéndose hemorragias a nivel de piel y mucosas, con un TP y un TTPA normales. Se descartan también la respuesta 1 al tratarse de trastorno del tejido elástico que no cursan con alteraciones en la hemostasia.

Respuesta correcta: 4 Warfarina y acenocumarol son fármacos anticoagulantes orales dicumarínicos que disminuyen la síntesis de los factores del complejo protrombínico de la coagulación en el hígado (factores II o protrombina, VII, IX y X) por el mecanismo expuesto en la respuesta 1 de la pregunta y no afectan a la absorción intestinal de la vitamina K.

125. El tratamiento de la enfermedad venooclusiva hepática post-trasplante de progenitores hematopoyéticos es: 1. 2. 3. 4.

128. Enferma de 57 años que consulta por debilidad progresiva. En la exploración física, presenta adenopatías generalizadas y esplenomegalia. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable de los citados?:

Ciclosporina. Esteroides. Heparina. Fibrinolíticos.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Complicación del endotelio vascular sinusoidal hepático consistente en oclusión progresiva por hiperplasia fibrosa subendotelial generada por la quimioterapia y/o radioterapia del régimen de acondicionamiento. En su tratamiento se emplean fibrinolíticos como el defibrótido y en su profilaxis heparina. El resto de respuestas se emplean en la enfermedad injerto contra huésped.

Enfermedad de Hodgkin. Leucemia mieloide crónica. Leucemia aguda linfoblástica. Linfoma de células del manto.

Respuesta correcta: 2 Las adenopatías generalizadas son mucho más frecuentes en los procesos linfoproliferativos que en los mieloproliferativos, como es el caso de la LMC. La esplenomegalia puede aparecer en las cuatro respuestas.

126. Mujer de 68 años que consulta por debilidad en las semanas previas. En la exploración física se palpan adenopatías generalizadas y esplenomegalia. En el hemograma, destaca una hemoglobina de 9 g/dL, siendo el resto de series normales. En la electroforesis de las proteínas del suero se aprecia un componente monoclonal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?:

129. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO es característica de la preeclampsia?: 1. Edema extracelular por lesión vascular e hipoproteinemia. 2. HTA por elevación de los niveles de renina y angiotensina. 3. Alteraciones occipitales por vasoespasmo. 4. Proteinuria por endoteliosis glomerular.

1. Mieloma múltiple. 2. Macroglobulinemia de Waldenström.

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Respuesta correcta: 2

3. En este período de la gestación, el riesgo de la infección y de afectación embrionaria es mínimo. 4. La administración inmediata de gammaglobulina hiperinmune específica reduce considerablemente el riesgo de infección embrio-fetal.

En la preeclampsia una placentación anormal e isquemia placentaria conducen a una liberación de sustancias tóxicas causantes de una lesión endotelial. Habrá un aumento de la producción de endotelina y tromboxano juntamente con un aumento de la sensibilidad endotelial a la angiotensina y una disminución en la formación de agentes vasodilatadores como el óxido nítrico y las prostaglandinas. Los niveles de renina y angiotensina suelen estar bajos, y no son los principales causantes de la fisiopatología del cuadro. el resto de afirmaciones son correctas.

Respuesta correcta: 1 El riesgo de afectación fetal por rubéola es máximo en el primer trimestre del embarazo, aproximadamente un 1- 2%. En el caso de que la madre tenga IgG negativa para rubéola, esto significa que no tiene inmunidad frente al virus y que, por tanto, es susceptible de infectarse. Tal como dice la respuesta 1, si la madre desarrolla anticuerpos IgM anti- rubéola, esto significa que ha sido infectada, por lo que habría que investigar si el feto también lo ha sido (respuesta 1 correcta). El resto de las opciones son falsas. Ten especial cuidado con la respuesta 4. La administración inmediata de gammaglobulina hiperinmune tiene una eficacia cuestionable en la prevención de la rubéola fetal.

130. Mujer de 63 años e índice de masa corporal > 30, con menopausia hace 11 años, que acude a consulta por sangrado vaginal de 6 días de evolución. En la exploración se evidencia una metrorragia “en agua de lavar carne”, con un cérvix sin lesiones macroscópicas. Se realiza una ecografía transvaginal, donde se objetiva un endometrio engrosado sin lesiones sólidas en su interior. El siguiente paso que realizaría sería:

132. En una mujer embarazada de 18 semanas, sin antecedentes médicos de interés, con correcto seguimiento de la gestación y sin patología de interés durante las primeras 18 semanas, con niveles de beta-HCG dentro de la normalidad, PAPP-A dentro de la normalidad, glucoproteína b-1 específica de la gestación en valores de normalidad, detectamos una alfafetoproteína sérica elevada. ¿Cuál es la malformación congénita que MÁS probablemente detectemos en el feto?:

1. Tranquilizar a la paciente y nuevo control a los 6 meses. 2. TAC abdominopélvico. 3. Histeroscopia diagnóstica y biopsia. 4. Legrado endocervical.

Respuesta correcta: 3 La paciente que nos presentan en el caso presenta una metrorragia “en agua de lavar carne”, característica del cáncer de cérvix y endometrio. En la ecografía nos describen un endometrio engrosado que en la menopausia debería estar atrófico, por lo que hay que descartar la posibilidad que nos encontremos ante un carcinoma de endometrio. Hoy en día, la prueba de elección en el diagnóstico de la patología endometrial es la histeroscopia y posterior biopsia endometrial, quedando relegado a un segundo lugar el legrado fraccionado de la cavidad endometrial. El resto de las pruebas se deberían pedir como estudio de extensión en el caso que se confirmara el carcinoma de endometrio.

1. 2. 3. 4.

Onfalocele. Mielomeningocele. Gastrosquisis. Atresia de esófago.

Respuesta correcta: 2 Ante la elevación de la alfafetoproteína debemos pensar en malformaciones fetales ya que sabemos que se relacionan con las mismas. De las opciones que nos proponen podría ser cualquiera de ellas pero las más frecuentes son los defectos abiertos del tubo neural, como el mielomeningocele.

131. Una gestante de 10 semanas tiene contacto con un niño que, 6 días más tarde, desarrolla un cuadro de exantema y síndrome general infeccioso sugerente de infección por virus de rubéola. En el primer control serológico gestacional se detectó la negatividad de la IgG específica. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la CORRECTA?:

133. Señálese cuál de las siguientes formas neoplásicas del ovario NO pertenece al grupo de los tumores del epitelio-estroma: 1. 2. 3. 4.

1. La aparición de IgM materna positiva constituye indicación para la determinación de la IgM fetal. 2. No existe posibilidad de contagio, dado que el niño ya no se hallaba en fase de eliminación viral.

Carcinoma seroso. Carcinoma de células claras. Carcinoide. Tumor de Brenner.

Respuesta correcta: 3

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Los tumores epiteliales del ovario son: - Serosos: son los más frecuentes y con frecuencia son bilaterales. - Mucinosos: la mayoría son benignos y se asocial al pseudomixoma peritoneal. - Endometroides: asociados a la endometriosis ovárica. - Células claras: también asociados a la endometriosis ovárica. - Brenner: caracterizado por el componente epitelial similar al urotelio vesical. El tumor carcinoide ovárico se trata de un teratoma monodérmico especializado. Se origina del epitelio intestinal en un teratoma. Puede ser funcionante en tumores de gran tamaño produciendo 5- hidroxitriptamina y el síndrome carcinoide. Es maligno en N1).- En estadio IV, la LDH elevada pasa cualquier localización de metástasis a estadio M1c(predictor de supervivencia).Incluir imagen de clasificación AJCC.

Respuesta correcta: 1 Las neuralgias del trigémino, no se suelen acompañar de alteraciones de la sensibilidad. El resto de opciones son correctas, y recogen lo fundamental que hay que saber sobre este cuadro clínico.

147. ¿Cuál de las siguientes determinaciones analíticas es más útil para el diagnóstico de la esclerosis múltiple?: 1. Proteínas totales en líquido cefalorraquídeo. 2. Niveles de inmunoglobulina G en líquido cefalorraquídeo. 3. Elevación de gammaglobulinas en líquido cefalorraquídeo. 4. Bandas oligoclonales de inmunoglobulina G en líquido cefalorraquídeo.

145. ¿Cuál de los siguientes enunciados es FALSO con respecto al tratamiento del brote de esclerosis múltiple?:

Respuesta correcta: 4

1. El tratamiento de los brotes visuales se realiza con corticoterapia intravenosa. 2. El tratamiento corticoideo logra acortar la duración del brote. 3. El tratamiento corticoideo está contraindicado en caso de pseudobrote. 4. El tratamiento corticoideo mejora el pronóstico de recuperación funcional.

Sensibilidad de los hallazgos en LCR en esclerosis múltiple:- Elevación de linfocitos y proteínas totales: 40%- Elevación de gammaglobulinas: 70%- Elevación de niveles de IgG: 80%- Bandas oligoclonales de IgG: 90%.

148. Tras la administración de tiamina, el paciente con encefalopatía de Wernicke comienza la recuperación clínica siguiendo una secuencia en la mejoría de los síntomas. Señale cuál de los siguientes enunciados refleja la secuencia habitual de recuperación:

Respuesta correcta: 4 Recuerda que la intención al tratar los brotes de esclerosis múltiple no es mejorar el pronóstico de recuperación funcional, sino acortar el tiempo hasta la máxima recuperación, que el paciente de todas formas conseguiría sin tratamiento, aunque tardaría más tiempo.

1. 2. 3. 4.

146. Varón de 68 años que presenta, desde hace dos meses, un dolor paroxístico en región mandibular derecha, mejilla y labio. Lo describe como una intensa sensación de descarga eléctrica. Se desencadena con la masticación, y esto le ha llevado a reducir la ingesta, con pérdida de 8 kg de peso. Entre las siguientes opciones, una de ellas NO encajaría en el diagnóstico de sospecha:

1º oftalmoparesia, 2º cuadro confusional, 3º ataxia. 1º oftalmoparesia, 2º ataxia, 3º cuadro confusional. 1º ataxia, 2º oftalmoparesia, 3º cuadro confusional. 1º cuadro confusional, 2º oftalmoparesia, 3º ataxia.

Respuesta correcta: 2 Pregunta muy IMPORTANTE de cara al examen, ya que ha sido pregunta en varias ocasiones. La encefalopatía de Wernicke es una enfermedad que aparece en pacientes alcohólicos y malnutridos y es debida a déficit de tiamina o vit. B1. La triada clásica es oftalmoparesia, ataxia y síndrome confusional. Como dice el enunciado, las manifestaciones aparecen y desaparecen en este orden.

1. Hipoestesia en el ángulo de la mandíbula del mismo lado. 2. Aparición de crisis dolorosas con ciertas actividades, como deglutir, hablar o limpiarse los dientes.

149. ¿Cuál es, de los siguientes tratamientos, el de elección para modificar el curso de la enfermedad en un paciente diagnosticado de esclerosis múltiple remitente-recurrente?:

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1. 2. 3. 4.

151. Respecto a la enfermedad de Huntington, es FALSO:

Azatioprina. Fingolimod. Natalizumab. Interferón Beta 1.

1. Tiene el fenómeno de anticipación en cada generación por la expansión de tripletes CAG. 2. Su herencia es autosómica dominante y de penetrancia completa. 3. Los trastornos del movimiento ocular son un signo tardío. 4. Puede verse atrofia del núcleo caudado en las pruebas de imagen.

Respuesta correcta: 4 Actualmente existen numerosos tratamientos modificadores del curso evolutivo de la Esclerosis Múltiple (EM), incluso algunos modernos que son mejores que los clásicos, no obstante los de primera línea de forma general, para tratar a un paciente con EM Remitente Recurrente, son los Interferones Beta y el Acetato de Glatiramer.

Respuesta correcta: 3 La enfermedad de Huntington es una de las enfermedades genéticas más preguntadas en el MIR, es importante saber que su herencia es autosómica dominante con penetrancia completa, ligada a la presencia de repeticiones CAG en el cromosoma 4 que producen una anticipación en cuanto a la edad de presentación. El signo radiológico típico es la atrofia del núcleo caudado, entre otras alteraciones, es evidente en las pruebas de imagen en estos pacientes (por eso se ven aumentados los ventrículos laterales). Los trastornos de los movimientos oculares en forma de alteración en los movimientos sacádicos son uno de los signos clínicos más precoces, de gran importancia en el diagnóstico precoz. A día de hoy hay tratamientos sintomáticos pero no tratamiento curativo.

150. Una mujer de 32 años, fumadora, y en tratamiento con anticonceptivos orales, acudió al servicio de urgencias a causa de un cuadro progresivo, de 96 horas de evolución, que consistía en cefalea, con rasgos de hipertensión intracraneal, paulatina disminución del nivel de consciencia, afasia fluctuante y crisis parciales de miembros derechos en dos ocasiones. Estaba afebril y normotensa. Se le realizó un TC craneal de urgencia en el que se apreciaron infartos hemorrágicos a ambos lados de la línea media de la convexidad. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos considera MÁS probable en esta paciente?: 1. 2. 3. 4.

152. Una debilidad para la dorsiflexión y eversión del pie y extensión del dedo gordo, conservando la fuerza para la inversión de dicho pie, asociada con una disminución de la sensibilidad en la cara lateral de la pierna y dorso del pie. ¿Con qué estructura nerviosa la relacionaría?:

Infartos por consumo de cocaína. Hemorragia amiloidea. Trombosis del seno sagital superior. Enfermedad de Wilson.

Respuesta correcta: 3

1. 2. 3. 4.

Las trombosis de senos venosos son una causa de cefalea secundaria, que hay que sospechar siempre en mujeres jóvenes, si especialmente están en tratamiento con anticonceptivos orales, así como en embarazadas, pacientes oncológicos, con alteraciones de la coagulación de tipo protrombótico o deshidratados. Además de cefalea, la presencia de focalidad neurológica, y crisis apuntan claramente a este diagnóstico. Dado que los territorios vasculares venosos no coinciden con los arteriales, si se mantiene la situación de trombosis, por el aumento retrógrado de presión se producirán infartos isquémicos en territorios atípicos, pudiendo ser incluso bilaterales y si se perpetúa la situación aparecerán incluso infartos hemorrágicos. El tratamiento de elección es, igual que en las trombosis venosas de otras localizaciones (TVP y TEP) la anticoagulación. El consumo de cocaína produce hemorragias cerebrales, y la y enfermedad de Wilson no producen trombosis de senos venosos cerebrales. La angiopatía amiloide es típica de ancianos con cierta demencia y suele producir hemorragias unilaterales subcorticales con componente subaracnoideo.

Nervio peroneal. Nervio tibial posterior. Nervio femoral lateral cutáneo. Raíz S1.

Respuesta correcta: 1 Dentro de la patología raquimedular, la exploración y la clínica de las distintas raíces braquiales y crurales es un tema que debes dominar. Fíjate en las tablas que vienen en el manual. Nos están describiendo un caso en la que la raíz afectada es L5, que cursa con un déficit motor en la dorsiflexión del pie y extensión del dedo gordo, y un déficit sensitivo a nivel de la cara anterolateral de la pierna y dorso del pie hasta el primer dedo. No te confundas con la afectación de S1, que produce debilidad de la flexión plantar (caminar de puntillas) y se altera el reflejo aquíleo. La lesión del nervio peroneal tiene la misma clínica que la raíz L5.

153. ¿Cuál de las siguientes lesiones traumáticas craneales, si es tratada a tiempo, asocia MENOR morbimortalidad?:

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1. 2. 3. 4.

Hematoma epidural agudo. Hematoma subdural agudo. Contusión cerebral temporal izquierda. Lesión axonal difusa tipo I.

1. 2. 3. 4.

Tratamiento con darbepoetina. Tratamiento con CERA. Tratamiento con epoetina beta. Tratamiento con hierro oral.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 4

Tras un TCE el paciente puede tener diversas lesiones intracraneales que debemos conocer y sobre todo su implicación en la urgencia del tratamiento y en la presencia o no de secuelas y/o muerte. Las lesiones axonales difusas, implican la desconexión de los axones neuronales del SNC, por lo que no hay indicación de intervención quirúrgica, al final la cantidad de complicaciones y secuelas es grande, siendo mayor cuanto más profunda es la lesión. El hematoma subdural agudo, normalmente siempre está asociado a una contusión, y ambos implican daño del propio parénquima cerebral o de las venas corticales del mismo, además se asocian a impactos de alta energía. Por ello, la tasa de secuelas y mortalidad es alta. La lesión de mejor pronóstico es el hematoma epidural, ya que la lesión esta localizada fuera del parénquima cerebral, y si es tratada a tiempo el paciente se recupera de forma completa. Pese a lo dicho, tiene una tasa de mortalidad del 10% sobre todo relacionada con la demora diagnóstica, que dificulta el tratamiento.

En las tres primeras opciones se ofrecen distintos tipos de agentes estimulantes de la eritropoyesis de uso habitual en la anemia secundaria a enfermedad renal crónica. El CERA es una eritropoyetina de reciente comercialización cuya principal ventaja es la administración mensual (es un conocimiento muy específico de especialista, no te preocupes si no conocías este dato). La darbepoetina se administra quincenalmente y la epo beta tres veces por semana. En este caso se trata de una anemia normocítica con las reservas de hierro normales (IST>20%) por tanto no aporta ventajas su uso.

156. ¿En qué situación estaría indicada la administración de furosemida?: 1. Cuando el paciente persista en oliguria tras la corrección de la situación de depleción de volumen. 2. Como ayuda a la sueroterapia en pacientes con FRA funcional. 3. NTA no oligúrica. 4. En todo FRA, independientemente del volumen de diuresis y de la sobrecarga de volumen.

154. ¿En cuál de las siguientes enfermedades se observa pleocitosis en el LCR?: 1. 2. 3. 4.

Síndrome de Guillain-Barré. Encefalitis herpética. Leucoencefalopatía mutifocal progresiva. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Respuesta correcta: 1 En un paciente con FRA es muy importante valorar el estado de hidratación. Inicialmente se intentaran corregir las situación de hipovolemia con el aporte de sueros o hemoderivados si fuera necesario y posteriormente si persisten datos de sobrecarga de volumen u oligoanuria se intentará forzar diuresis con furosemida IV. La administración de sueros con furosemida no aporta nada al paciente exceptuando que queramos eliminar rápidamente un soluto tóxico como en situación de hipercalcemia o hiperuricemia.

Respuesta correcta: 2 Una pregunta muy sencilla que se resuelve de forma inmediata a partir del Manual CTO de Enfermedades Infecciosas. El LCR de una encefalitis herpética sería similar al de una meningitis vírica. Cabría esperar un aumento de las proteínas, pleocitosis linfocitaria y glucosa en un rango normal (respuesta correcta 2). Este patrón estaría presente en la práctica totalidad de pacientes con encefalitis herpética. En el resto de las opciones, sería insólito encontrar células en el LCR. Con respecto a la opción 1, recuerda la famosa “disociación albúminocitológica” del síndrome de Guillain- Barré. Esto significa que existiría un incremento de las proteínas, en ausencia de células en el LCR.

157. Respecto al síndrome de Alport, es FALSO que: 1. Se asocia a herencia ligada al cromosoma X, aunque también se ha descrito herencia AD y AR. 2. No tiene tratamiento conocido para el deterioro de la función renal. 3. Consiste en una alteración del colágeno tipo IV con alteración predominante de la cadena alfa 5 (COL4A5). 4. Es muy frecuente la recidiva en el trasplante renal en estos pacientes.

155. Un paciente con enfermedad renal crónica estadio 4 acude a la consulta con astenia. Se le realiza una analítica, que muestra: Hb 9,5 g/dl, IST 28%. Creatinina 4 mg/dl, Urea 120 mg/dl. Na 135 mEq /l, K 4,4 mEq/l. Señale, de las opciones siguientes, la que NO emplearía en la presente visita:

Respuesta correcta: 4

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orina de 24 horas, se detecta proteinuria 3,7 g/ día. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?:

La respuesta falsa es la 4 ya que al tatarse de una alteración congénita del colágeno tipo IV no es posible la recidiva en el trasplante renal. De hecho el pronóstico de estos pacientes en el trasplante renal es muy bueno.

1. 2. 3. 4.

158. En relación a la EDD, todo es cierto, EXCEPTO: 1. La presencia del C3 nefrítico (factor nefrítico) aparece en aproximadamente el 25% de los pacientes. 2. Hay un predominio de depósitos intramembranosos de C3. 3. Forma parte de las llamadas Glomerulopatías C3. 4. Presenta un patrón indicativo de activación del complemento por vía alterna.

Respuesta correcta: 3 Pregunta muy sencilla sobre la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto que es la GN membranosa (R3 correcta). Nos describen un síndrome nefrótico claro con proteinuria nefrótica, dislipemia y función renal conservada, típico de la GN membranosa. El único dato que puede despistarnos es la microhematuria pero hasta el 50% de las GN membranosas pueden presentar microhematuria siendo excepcional la presencia de hematuria macroscópica. Es cierto que las opciones 1,2 y 4 suelen cursar como un síndrome nefrótico pero para pensar en ellas nos tendrían que haber dado algún dato complementario como la obesidad, el VIH o la heroína orientando a GN Focal y segmentaria, el VHC orientando a GNMC tipo I o un niño en el caso del cambios mínimos (respuestas 1,2 y 4 falsas).

Respuesta correcta: 1 La EDD, antes llamada GNMC tipo II forma parte de las enfermedades de la vía alterna del complemento y a su vez dentro de las llamadas Glomerulopatías C3, aquellas en las que predomina el depósito de C3 sin existir depósito de Ig acompañante. En el caso concreto de la EDD hay en la mayoría de los pacientes un autoanticuerpo llamado C3 Nefritic Factor (R1 falsa) responsable de la constante activación de la vía alterna del complemento. El C3 que llega en grandes cantidades al glomérulo se deposita en el espesor de la MBG produciendo síndrome nefrótico y depóstos intramembranosos.

161. Un niño de 9 años con retraso del crecimiento presenta poliuria, hipopotasemia, acidosis metabólica hiperclorémica, hipercalciuria y orina alcalina. Señale la afirmación INCORRECTA acerca de la patología que sugieren estos hallazgos:

159. Hombre de 35 años que presenta hematuria tras infecciones respiratorias desde hace varios años. En la analítica de sangre, presenta creatinina 1 mg/dl, sin otras alteraciones, y en la orina aparecen hematíes 50/campo, siendo el 80% dismórficos, con proteinuria de 0.8 gramos en 24 horas. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?: 1. 2. 3. 4.

Enfermedad de cambios mínimos. Glomerulosclerosis focal y segmentaria. Nefropatía membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I.

1. La reabsorción renal de potasio y la concentración de la orina son anormales. 2. La excreción urinaria de amoniaco es tan alta o mayor que en personas normales con una orina de igual pH. 3. En los niños se produce retraso del crecimiento por raquitismo, que sólo responde a la administración de dosis adecuadas de calcio y vitamina D. 4. Está favorecida la formación de cálculos de fosfato cálcico.

Nefropatía de cambios mínimos. Glomerulonefritis membranosa. Nefropatía Ig A. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria.

Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 3

Nos están describiendo el cuadro típico de la ATR tipo I; a priori parace una pregunta difícil; vamos a analizar las alteraciones que produce esta patología y ver los datos claves en el enunciado. En la ATR I o distal se produce una alteración en la eliminación distal de H+ y para la conservación de K+ (acidosis hiperclorémica, hipopotasemia y alteración en la concentración de la orina) (resp 1 correcta). La acidosis metabólica aumenta la eliminación de amoniaco a la orina. (resp 2 correcta). La acidosis crónica intenta ser compensada utilizando como tampón el carbonato de calcio del hueso, con hiperclaciuria con una pérdida de masa osea y retraso del crecimiento en niños que no responden a la administración de calcio ni vitamina D, sino a la corrección de la acidosis

La clínica descrita de hematuria con hematíes dismórficos y mínima proteinuria indica que el origen de la hematuria es glomerular. La asociación a infecciones respiratorias de repetición, manteniendo función renal normal y diuresis conservada, es característica de la glomerulonefritis mesangial de IgA.

160. Hombre de 47 años de edad que consulta por edemas en miembros inferiores de 3 semanas de evolución. En la analítica sanguínea presenta creatinina 1.3 mg/dL, colesterol total 270 mg/ dL y albúmina 2,4 g/dL. En el sedimento de orina presenta 15-20 hematíes por campo y, en

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164. NO es propio de la nefropatía diabética:

(resp 3 falsa). La hipercalciuria favorece la aparición de cálculos de fosfato cálcico (resp 4 correcta).

1. Asociación frecuente con retinopatía y neuropatía. 2. Cilindros hemáticos y proteinuria en el sedimento. 3. Hiporreninismo hipoaldosteronémico. 4. Necrosis papilar.

162. Respecto a la diálisis peritoneal continua ambulatoria como tratamiento renal sustitutivo en la insuficiencia renal crónica, señalar la afirmación CORRECTA: 1. Únicamente está indicada cuando no se dispone de hemodiálisis. 2. Está formalmente contraindicada en los pacientes diabéticos. 3. Produce una gran inestabilidad cardiovascular por los cambios del volumen peritoneal. 4. Debe considerarse una de las alternativas de primera elección para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal.

Respuesta correcta: 2 Mientras que la proteinuria puede aparecer a lo largo del desarrollo de la nefropatía diabética, los cilindros hemáticos nos harían pensar en otra patología, ya que implican hematuria glomerular y oliguria y orientan a un nefrítico muy alejado de la nefropatía diabética. El resto son afectaciones posibles en el seno de una nefropatía diabética.

Respuesta correcta: 4

165. Un paciente de 76 años, fumador, acude a la consulta por un cuadro insidioso de disuria, polaquiuria y tenesmo de varios meses de evolución, que no ha mejorado con tratamiento antibiótico. Ha presentado múltiples urocultivos negativos. En el sedimento urinario se aprecia microhematuria persistente. En cuanto al diagnóstico de este paciente, NO es cierto que:

En el tratamiento de la insuficiencia renal terminal, existen tres alternativas principales: - Trasplante renal. - Hemodiálisis. - Diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal, como su nombre indica, utiliza la membrana peritoneal como superficie de intercambio, con alteraciones volumétricas bastante menos marcadas que cuando se emplea la hemodiálisis. Permite mantener durante más tiempo que la hemodiálisis la diuresis residual del paciente y es más barata por lo que en aquellos pacientes candidatos sería la alternativa de primera elección. Sin embargo, con el paso del tiempo el peritoneo suele perder esta capacidad, porque se va engrosando, con lo que es probable que el paciente pase a otra modalidad terapéutica, como la hemodiálisis o, idealmente, el trasplante renal.

1. Podría tratarse de un carcinoma in situ de vejiga, por lo que se realizarán citologías urinarias. 2. Podría tratarse de una TBC vesical, por lo que se realizarán cultivos de Löwenstein. 3. No está indicada la realización de biopsias aleatorias vesicales. 4. Podría realizarse PCR en orina, para identificar una TBC urotelial.

163. Juan es un paciente monorreno, seguido en la consulta de Urología, que súbitamente sufre un deterioro de función renal. Usted, médico al que no se le escapa una, rápidamente sospecha FRA obstructivo, por lo que sonda al paciente. ¿Cuál es su sospecha cuando, por la sonda, no drena ni un cc? ¿Qué haría ahora?: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 No es sencillo en muchos casos diferenciar un carcinoma in situ vesical y una TBC vesical, pero es fundamental dado el diferente pronóstico de ambas patologías. Será necesario, en todos los casos, la realización de urocultivos, cultivos de Löwenstein, cistoscopia con toma de biopsias aleatorias de la mucosa vesical. Puede realizarse también una PCR de orina, que será la prueba más rentable en caso de una TBC vesical.

Hidratar al paciente. Iniciar furosemida para forzar diuresis. Realizar una ecografía renal. Realizar una biopsia renal.

166. La citología de orina es una prueba útil para el diagnóstico de:

Respuesta correcta: 3

1. Carcinoma vesical y tumor del tracto urinario superior. 2. Adenocarcinoma de próstata. 3. Hiperplasia benigna de próstata. 4. Tumor de testículo.

Ante un FRA la primera prueba a realizar es una ecografía. Recordamos que el paciente es monorreno por lo que una obstrucción supravesical también cursaría con anuria, que no se solucionaría con el sondaje. Probablemente se trate de una litiasis en el ureter y en la ecografía podremos ver la dilatación de la vía urinaria.

Respuesta correcta: 1

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Por ese motivo se encuentra en tratamiento con doble antiagregación plaquetaria con 100 mg de ácido acetilsalicílico y 75 mg de clopidogrel al día. ¿Qué decisión se debería tomar sobre la antiagregación preoperatoria del paciente?:

Pregunta sencilla que puede contestarse fácilmente con la información disponible en el manual. La citología urinaria es una prueba sencilla y fiable que debe realizarse ante la sospecha de cáncer vesical o de tracto urinario superior. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor vesical, alcanzando el 75- 100% en los tumores de alto grado y carcinoma in situ (respuesta 1 correcta). El diagnóstico del tumor testicular o hidrocele se basa fundamentalmente en la exploración física y ecografía para diferenciar masas sólidas y quísticas y su localización intratesticular o dependiente de los anejos (respuesta 4). En cuanto al adenocarcinoma de próstata las técnicas de screening de rutina son tacto rectal y PSA no incluyéndose hoy en día entre ellas la citología. La HBP se manifiesta normalmente ocasionando síntomas de obstrucción uretral debido al crecimiento prostático. En este caso, la citología tampoco se considera una prueba diagnóstica útil (respuestas 2 y 3 incorrectas).

1. Sustituir la doble antiagregación 7 días antes de la intervención por heparina de bajo peso molecular, en una dosis de 0,5 mg por kg de peso cada 12 horas, administrando la última dosis 12 horas antes de la intervención quirúrgica. 2. Suspender el clopidogrel 7 días antes de la operación y mantener el ácido acetil salicílico hasta el día de la intervención, para prevenir la obstrucción de los “stents” coronarios sin aumentar en exceso el riesgo de hemorragia intraoperatoria. 3. Mantener los dos antiagregantes plaquetarios 7 días antes de la intervención, dado que existe un riesgo muy elevado de obstrucción de los “stents” coronarios. 4. Suspender el ácido acetil salicílico, mantener el clopidogrel hasta la intervención y complementar con heparina de bajo peso molecular hasta 12 horas antes de la misma.

167. Uno de los siguientes fármacos debe su eficacia en el control de los síntomas de la HBP al bloqueo de los receptores a-adrenérgicos. Indique cuál: 1. 2. 3. 4.

Etinilestradiol. Finasteride. Alfuzosina. Danazol.

Respuesta correcta: 2 Para la realización de procedimientos intervencionistas en pacientes con doble antiagregación se mantiene para la realización del procedimiento el ácido acetilsalicílico y se retira el otro antiagregante. Esto minimiza el riesgo de hemorragia durante el procedimiento y el de complicaciones trombóticas.

Respuesta correcta: 3 El único antagonista de los receptores a- adrenérgicos de la lista es la alfuzosina.

168. ¿Cuál de las siguientes sustancias tiene en el aparato urinario un efecto inhibidor de la cristalización?: 1. 2. 3. 4.

170. Acerca del óxido nitroso o gas hilarante, señale la respuesta FALSA: 1. Es un gas anestésico inorgánico de utilidad clínica. 2. Su elevada CAM, del 105%, hace imposible su empleo como gas anestésico único. 3. No tiene efectos secundarios nocivos. 4. Puede causar depresión de la médula ósea en forma de anemia megaloblástica.

Citrato. Albúmina. Alfa 1-globulina. Cuerpo extraño.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 3

Entre los factores que se oponen a la litogénesis, se encuentra en citrato (respuesta 1 correcto). Recuerda que, en las mujeres, la producción de citrato urinario es mayor que en los varones, por efecto de los estrógenos. Esto justifica, entre otras razones, la menor incidencia de litiasis en el sexo femenino.

Tal como dice la respuesta 4, el óxido nitroso puede producir anemia megaloblástica. Otros efectos secundarios de este gas son: náuseas y vómitos, teratogenia, aumento de la presión intracraneal, fuga a cavidades(por ejemplo a cámara de neumotórax, pudiendo agravarlo) debido a su capacidad para atravesar membranas celulares, disminución de la filtración renal o inhibición de la síntesis de mielina.

169. Un paciente de 56 años de edad va a ser intervenido por un cáncer de esófago en las próximas cuatro semanas. Entre sus antecedentes personales, destaca una cardiopatía isquémica que precisó la implantación, 11 meses antes, de 4 endoprótesis coronarias (“stents”) recubiertas con fármacos.

171. Uno de los siguientes datos clínicos sugiere la presencia de una lesión tiroidea maligna, EXCEPTO:

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1. Crecimiento rápido de una masa ya existente. 2. Dolor a la palpación. 3. Nódulo de consistencia aumentada y con fijación a las estructuras vecinas. 4. Parálisis de cuerdas vocales.

3. El carcinoma anaplásico de tiroides es el de peor supervivencia. 4. El linfoma tiroideo suele aparecer en mujeres de 55-75 años con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto.

Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 2

El dolor de la glándula tiroides, ya sea espontáneo o a la palpación, no es un síntoma propio del cáncer de tiroides. De hecho, sería insólito encontrarnos con esto, e iría en contra de este diagnóstico. Recuerda que el dolor sí es típico de diagnósticos como la tiroiditis bacteriana o la tiroiditis subaguda (de De Quervain). El resto de respuestas sugerirían malignidad.

Pregunta en relación con los diferentes tipos de cáncer de tiroides. A diferencia de lo indicado en la pregunta, el carcinoma folicular de tiroides suele aparece en pacientes de mayor edad que el carcinoma papilar, supone el 1520% de los cánceres diferenciados de tiroides y tiene mayor tendencia a diseminarse por vía hematógena que el carcinoma papilar.

172. Señale la FALSA en cuanto a los diferentes mecanismos productores de hipercalcemia:

174. Un enfermo acude a Urgencias con astenia, anorexia de meses de evolución, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Su TA es de 80/50 mmHg, con un potasio de 4 mg/ml y sodio de 128 mg/ml. Lo primero que hay que hacer es:

1. Cuando se produce secundariamente al tratamiento con litio, las concentraciones plasmáticas de PTH suelen estar aumentadas. 2. En la hipercalcemia hipocalciúrica familiar hay valores altos de PTH inmunorreactiva, pero la extirpación de las glándulas paratiroides no resuelve el trastorno. 3. La hipercalcemia debida a sobredosis de vitamina D suele acompañarse de hipofosfatemia. 4. En la sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, la producción ectópica de 1,25 (OH)2 colecalciferol no responde a la regulación habitual del calcio y la PTH.

1. Extracción de cortisol basal. 2. Instaurar tratamiento con hidrocortisona i.v. y fludrocortisona oral. 3. Instaurar tratamiento con hidrocortisona i.v. 4. Instaurar tratamiento con hidrocortisona i.v. y fluidoterapia intensiva.

Respuesta correcta: 4 El paciente descrito en esta pregunta presenta una insuficiencia suprarrenal (astenia de larga evolución, hiponatremia), posiblemente agravada actualmente con una crisis suprerrenal (náuseas, vómitos, dolor abdominal, hipotensión). Es necesario, por tanto, iniciar terapia de reposición de los déficits de esteroides, sodio y agua. El tratamiento debe iniciarse con un bolo de 100 mg de hidrocortisona i.v., seguido de perfusión continua de 10 mg/h. la reposición hidroelectrolítica puede requerir varios litros de suero fisiológico. Además, debemos buscar la causa desencadenante y tratarla. Se trata de un cuadro muy grave, por lo que ante su sospecha, se debe iniciar el tratamiento mencionado, pudiendo diferir la solicitud de pruebas diagnósticas hasta la estabilización del paciente.

Respuesta correcta: 3 Pregunta de dificultad media- alta sobre los mecanismos productores de hipercalcemia. En pacientes tratados con litio, el mecanismo más frecuente suele consistir en un exceso de PTH. Por otro lado, en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar se produce un defecto en el receptor del calcio de los túbulos renales y la paratiroides. Por ello, la paratiroidectomía no es útil para su tratamiento. En las enfermedades granulomatosas lo que se produce es un aumento de la síntesis de vitamina D; esto provoca hipercalcemia por aumento de la absorción intestinal del calcio. Por último, la intoxicación por vitamina D cursa con hipercalcemia e hiperfosfatemia por aumento de la absorción intestinal y resorción ósea.

175. Acude a su consulta una paciente de 83 años con un bocio multinodular. No presenta disnea, disfagia ni disfonía. Aporta hormonas tiroideas con T3, T4 y TSH normales. Al elevar los brazos, presenta ingurgitación yugular, plétora facial y síncope. ¿Cuál es el tratamiento de elección?:

173. En relación a los diferentes cánceres de tiroides, ¿cuál de las siguientes considera INCORRECTA?: 1. El carcinoma papilar de tiroides presenta una distribución bimodal y supone el 70% de los carcinomas diferenciados. 2. El carcinoma folicular de tiroides suele aparecer en pacientes de menor edad que el carcinoma papilar de tiroides.

1. 2. 3. 4.

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Hormona tiroidea en dosis supresora. Radioyodo. Cirugía. Vigilancia periódica.

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Respuesta correcta: 3

El “Mini-Nutritional Assessment” (MNA) es un test de cribado nutricional que está específicamente diseñado y validado para valorar el estado nutricional de la población anciana. Consta de 18 ítems que se dividen en cuatro grupos: antropometría, valoración geriátrica global, hábitos dietéticos y percepción de salud. Su puntuación máxima es de 30 puntos. En función de la puntuación global, el paciente se puede dividir en tres categorías: estado nutricional normal (de 24 a 30 puntos), riesgo de malnutrición (de 17 a 23,5 puntos) y malnutrición (menos de 17 puntos), tal y como indica la respuesta 5.

Esta pregunta hace referencia al tratamiento del bocio multinodular (BMN). Nos presentan a una paciente diagnosticada de BMN con hormonas tiroideas dentro de límites normales. En esta situación, el tratamiento correcto sería realizar seguimiento con determinación de hormonas y ecografía de forma periódica. Sin embargo, cuando el paciente presenta síntomas compresivos como la disfagia, disnea o signo de Pemberton, está indicada la intervención quirúrgica, realizándose una tiroidectomía subtotal (respuesta correcta 3) El radioyodo se encontraría indicado en caso de hiperfunción, y el tratamiento con dosis supresoras de levotiroxina parece poco apropiado, ya que en el BMN casi nunca hace regresar el bocio, además de implicar riesgo de efectos secundarios cardiacos y osteoporosis.

178. Entre las causas posibles de galactorrea, se encuentran las siguientes, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

176. Ante un paciente clínicamente con bocio, que presenta cifras de tiroxina libre elevadas junto con cifras de TSH inadecuadamente elevadas, ¿qué prueba diagnóstica realizaría?: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2

Resonancia nuclear magnética craneal. Gammagrafía tiroidea. Determinación de anticuerpos antitiroideos. Determinación de subunidad alfa.

La causa más frecuente de hiperprolactinemia en la población general es la gestación. Una vez excluidas las causas fisiológicas, la causa más frecuente serán los fármacos, entre los que se encuentran los inhibidores de la recaptación de serotonina (paroxetina), los antihipertensivos antagonistas del calcio (verapamilo), etc. Los adenomas hipofisarios pueden causar hiperprolactinemia cuando la secretan directamente (prolactinomas) o porque exista compresión del tallo hipofisario que dificulte la acción de la dopamina en las células lactotropas.El hipertiroidismo no es una causa de hiperprolactinemia.

Respuesta correcta: 4 Ante una paciente con niveles de T4 libre elevados y TSH inadecuadamente elevada o alta, nos debemos plantear el diagnóstico diferencial entre 2 entidades: la resistencia a hormonas tiroideas y un adenoma hipofisario secretor de TSH. La resistencia a hormonas tiroideas es debida a una mutación de la subunidad beta del receptor de TSH, y cursa con asociación familiar, bocio y ausencia de clínica, o bien presentar diferentes alteraciones como trastorno por déficit de atención, disminución del cociente intelectual, retraso de la maduración esquelética y taquicardia. En cambio, el adenoma secretor de TSH cursa con bocio, síntomas de ocupación local y clínica de hipertiroidismo. El diagnóstico diferencial se establece con la determinación de la subunidad alfa de la TSH, que está aumentada en los casos de adenoma, realizando a continuación RMN y como tratamiento de elección la extirpación mediante cirugía transesfenoidal del tumor, además de tratar el hipertiroidismo con fármacos antitiroideos y betabloqueantes. En la mayoría de los pacientes con resistencia a hormonas tiroideas, no está indicado el tratamiento.

179. Un paciente varón, de 35 años, tiene episodios paroxísticos de HTA con cefalea, mareo, palpitaciones y sudoración profusa. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO solicitaría para el diagnóstico de feocromocitoma?: 1. 2. 3. 4.

Catecolaminas en orina de 24 horas. Metanefrinas en orina de 24 horas. 5-hidroxiindolacético en orina de 24 horas. Ácido vanilmandélico en orina de 24 horas.

Respuesta correcta: 3 Pregunta relativamente sencilla sobre el feocromocitoma. Para el diagnóstico del feocromocitoma, se comienza con el diagnóstico hormonal inicial, determinando en orina de 24 horas las catecolaminas libres y sus metabolitos (ácido vanilmandélico y metanefrinas). Realizado el diagnóstico bioquímico, el siguiente paso es el de localización, mediante técnicas de imagen (TAC suprarrenal, gammagrafía MIBG…). La respuesta correcta es la 3, ya que el ácido 5-  hidroxi-  indol-  acético se utiliza para el diagnóstico del síndrome carcinoide, y no del feocromocitoma. Recuerda que es un metabolito de degradación de la serotonina, no de las catecolaminas

177. ¿Cuál de los siguientes es un marcador MÁS fiable de malnutrición en el paciente mayor?: 1. Pérdida de peso de 1 kg en el último mes. 2. Índice de masa corporal mayor de 24. 3. Dificultad para tragar, masticar y/o falta de apetito. 4. Mini Nutritional Assessment menor de 17.

Respuesta correcta: 4

Adenoma hipofisario. Hipertiroidismo. Tratamiento con paroxetina. Tratamiento con antagonistas del calcio.

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180. ¿Cuál de las siguientes situaciones aparece como causa MÁS frecuente de hipofunción corticosuprarrenal aguda?:

tamaño, porque las manifestaciones clínicas aparecen de forma más tardía, con pérdida de la libido, impotencia, etc.

183. Un varón de 50 años, esplenectomizado por una PTI, presenta, tras ser mordido por un perro, un cuadro de fiebre, hipotensión, malestar general, leucocitosis, trombopenia y aumento de los tiempos de coagulación. Respecto a la entidad que presenta este paciente, ¿cuál es el tratamiento de elección?:

1. Adrenalitis autoinmune. 2. Adrenalitis tuberculosa. 3. Supresión brusca del tratamiento crónico con glucocorticoides. 4. Hemorragia suprarrenal.

Respuesta correcta: 3

1. 2. 3. 4.

La causa más frecuente de CRISIS SUPRARRENAL es la suspensión brusca de un tratamiento prolongado con glucocorticoides. Otra cosa hubiera sido que nos preguntasen por la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal (englobando también las crónicas), en cuyo caso sería la de origen autoinmune (en la antigüedad, era la tuberculosis).

Respuesta correcta: 4 Ante un paciente ESPLENECTOMIZADO o alcohólico inmunodeprimido que sufre mordedura de perro debemos pensar en la (DF-  2), bacilo gram negativo que se asocia a septicemia y coagulación intravascular diseminada (por ello el paciente presenta aumento de los tiempos de coagulación e hipotensión). El tratamiento de elección es la amoxicilina-clavulánico, aunque la penicilina sería también una buena opción, además de irrigación copiosa y desbridamiento quirúrgico de la lesión.

181. Un enfermo con diabetes mellitus de tipo I (insulinodependiente) de reciente comienzo NO presentará: 1. 2. 3. 4.

Doxiciclina. Ciprofloxacino. Rifampicina. Penicilina.

Polidipsia. Poliuria. Aumento de peso. Polifagia.

184. Un paciente consulta por fiebre, tos y dolor torácico después de volver de unas vacaciones en un lujoso hotel, donde veraneaba en la playa. También refiere diarrea. Se objetiva una Tª de 38,8 ºC. Desde el punto de vista analítico, destaca una leucocitosis con desviación izquierda, así como una natremia de 131 mEq/L. La Rx de tórax muestra infiltrados difusos bibasales, de carácter alveolar. En el sedimento de orina, se detectan 8-10 hematíes por campo. Se confirma el diagnóstico mediante un test de detección de antígeno en orina. ¿Cuál de los siguientes antibióticos es de elección en la actualidad para el tratamiento de esta infección?:

Respuesta correcta: 3 Los pacientes con DM tipo 1 suelen estar delgados, y debutar con clínica cardinal como la polidipsia, poliuria y polifagia con pérdida de peso. La pérdida ponderal es uno de los síntomas cardinales secundarios al déficit absoluto de insulina, por lo que la respuesta 3 es falsa. Es en la DM tipo 2 donde los pacientes suelen tener sobrepeso u obesidad, ya que tales circunstancias se relacionan con la resistencia insulínica.

182. Respecto a los prolactinomas, señale la respuesta CORRECTA: 1. Los macroprolactinomas son más frecuentes que los microprolactinomas. 2. Los microprolactinomas se asocian frecuentemente a hipopituitarismo. 3. La mayoría de los pacientes con macroprolactinomas son varones. 4. No existe una relación entre el tamaño tumoral y la secreción hormonal.

1. 2. 3. 4.

Doxiclina. Eritromicina. Levofloxacino. Ceftriaxona.

Respuesta correcta: 3 En esta pregunta se resumen los aspectos más importantes de la enfermedad de los legionarios: - Clínica: neumonía en un contexto epidemiológico apropiado (en este caso estancia en un hotel) asociada a diarrea, obnubilación e hiponatremia. - Diagnóstico: detección de antígeno en orina. - Tratamiento: levofloxacino o moxifloxacino (asociadas en los casos más graves a rifampicina).

Respuesta correcta: 3 Los prolactinomas suelen diagnosticarse antes en la mujer que en el varón, debido a que en ellas producen clínica más precozmente (galactorrea, alteraciones menstruales, etc.), de manera que la mayoría son microprolactinomas. En cambio, en los varones suele detectarse cuando ya ha alcanzado cierto

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185. Un paciente con insuficiencia mitral fue sometido a manipulaciones dentarias sin recibir profilaxis antimicrobiana. Ingresa en un hospital, un mes después, con un cuadro de dos semanas de evolución de febrícula, malestar general, siendo diagnosticado de endocarditis. ¿Cuál es el agente etiológico MÁS probablemente implicado?: 1. 2. 3. 4.

es el fluconazol (respuesta correcta 1). En la imagen endoscópica, encontraríamos una imagen como ‘en requesón’, con abundantes grumos blanquecinos sobre una mucosa inflamada.

188. Señale, de entre las siguientes combinaciones de antibióticos, cuál sería MENOS aconsejable para el tratamiento de una sepsis de origen abdominal:

Streptococcus viridans. Staphylococcus aureus. Bacilos gramnegativos. Enterococcus faecalis.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 2

Aunque la causa más frecuente de endocarditis es S. aureus, nos describen una endocarditis subaguda y en relación con manipulaciones dentarias, por lo que el microorganismo más frecuente sería S. viridans.

Una sepsis de origen abdominal implica participación de gérmenes anaerobios casi con total seguridad. Por ese motivo, nunca podríamos confiar en la opción 2. La vancomicina es un excelente antibiótico para grampositivos aerobios, mientras que el aztreonam es muy útil para gramnegativos, también aerobios. Pero ninguno de estos dos fármacos tiene utilidad alguna como anaerobicidas.

186. Varón de 48 años, misionero procedente de Brasil, que ingresa por mal estado general y síntomas de fracaso cardíaco. Se encuentra afebril, los hemocultivos son estériles y en el estudio Rx se demuestra dilatación de cavidades cardíacas que se confirman por ecocardio. Recientemente presenta disfagia a sólidos y líquidos. ¿Cuál de los siguientes le parece el diagnóstico MÁS probable?: 1. 2. 3. 4.

189. En un paciente con clínica larvada de síndrome meníngeo y LCR con 150 células de predominio linfocítico, proteínas de 80 mg/dl, glucorraquia 40 mg/dl y ausencia de hallazgos bacteriológicos en tinciones habituales, resulta prudente administrar:

Toxoplasmosis. Cisticercosis. T. cruzi. P. vivax.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 El cuadro que nos presentan corresponde a una enfermedad de Chagas, cuyo agente causal es Trypanosoma cruzi (respuesta 3 correcta). La enfermedad de Chagas también se conoce como tripanosomiasis americana, la transmite la picadura del chinche y cursa con adenopatías, miocardiopatía hipertrófica, megaesófago y/o megacolon. Observa que estas alteraciones encajan con la clínica del paciente. El tratamiento de elección es el nifurtimox.

Cotrimoxazol. Cefalosporina de tercera generación. Hidracidas más rifampicina y etambutol. Retrovir.

Respuesta correcta: 3 El descenso de la glucosa haría pensar en una causa bacteriana o fúngica, pero no vírica. El predominio linfocítico iría en contra de bacterias como neumococo o meningococo, que se tratarían con ceftriaxona. Con esta combinación (linfocitos, hipoglucorraquia y clínica larvada), habría que pensar en una meningitis por criptococo o tuberculosa. Entre las opciones que nos mencionan, la única coherente con esto es la 3.

187. La causa MÁS frecuente de odinofagia en un paciente con infección VIH es: 1. 2. 3. 4.

Piperacilina más tazobactam. Vancomicina más aztreonam. Imipenem. Cefotaxima más metronidazol.

190. Una de las siguientes NO es una cefalosporina de tercera generación. ¿De cuál se trata?:

Candidiasis. Infección por CMV. Infección por herpes. Úlceras pépticas.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 En el paciente VIH, la causa más frecuente de odinofagia es la candidiasis esofágica, cuyo tratamiento

Ceftriaxona. Cefotaxima. Ceftazidima. Cefoxitina.

Respuesta correcta: 4

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1. Potabilizar el agua y no ingerir alimentos precocinados. 2. Mefloquina, desde una semana antes a cuatro después del viaje. 3. Mefloquina, desde dos semanas antes a tres después del viaje. 4. Pirimetamina + dapsona, desde una semana antes a tres después del viaje.

Una pregunta de dificultad media- alta. La cefoxitina es una cefalosporina de segunda generación. Esto, en sí mismo, no es un conocimiento demasiado importante, pero sí deberías acertar la pregunta por descarte a través de otras opciones. Recuerda que la ceftazidima es activa frente a Pseudomonas.

191. Con respecto a la prueba de la tuberculina, señale el enunciado correcto:

Respuesta correcta: 2

1. Una prueba negativa permite descartar que el paciente esté infectado por M. tuberculosis. 2. En los individuos infectados por VIH, la situación de inmunodeficiencia es responsable de que, al inyectar la tuberculina, la reacción sea más intensa, por lo que el límite mínimo para considerar positiva la prueba es de 15 mm de induración. 3. Si el paciente responde adecuadamente al tratamiento, la prueba se negativiza a los dos meses del inicio del mismo. 4. La prueba positiva indica que ha habido contacto entre M. tuberculosis y el sistema inmune (infección), pero no necesariamente que exista enfermedad activa.

ésta es una pregunta relativamente fácil de contestar, si tenemos claro el manejo básico de los distintos casos posibles de profilaxis de la malaria. Si se trata de formas sensibles a la cloroquina, usaremos la propia cloroquina. ésta también podrá ser usada durante el embarazo. Si se trata de formas resistentes a la cloroquina, el agente de elección será la mefloquina, que también podrá ser usada en caso de embarazo. Otras alternativas posibles serían la cloroquina + proguanil (también válida en el embarazo) y la doxiciclina (que no podemos dar ni en el embarazo ni en niños). Es importante recordar el esquema temporal a seguir: desde una semana pre- exposición a 4 semanas post- exposición.

Respuesta correcta: 4

193. ¿En cuál de estos pacientes que acudieron a un hospital con diagnóstico de SCASEST estaría MENOS indicada una estrategia invasiva precoz?:

La prueba de la tuberculina se pregunta mucho en el MIR, tanto en Infecciosas como en Medicina Preventiva, por lo que debes ser muy cuidadoso en su estudio. Veamos opción por opción: 1.- Lo que medimos en esta prueba es la induración, no el eritema. 2.- Existen formas de tuberculosis con Mantoux negativo, como a veces ocurre incluso en la tuberculosis miliar. 3.- Los pacientes VIH, como inmunosuprimidos que son, tienen una respuesta menos intensa a la prueba. 4.- La curación de la enfermedad no implica la negativización del Mantoux, porque el sistema inmune tiene “memoria”, es decir, responderá con mayor intensidad las siguientes exposiciones. Tal como dice la respuesta 4, la prueba de la tuberculina significa que ha habido un contacto previo entre el sistema inmune y el bacilo, pero no necesariamente enfermedad activa.

1. Varón de 55 años con único episodio de dolor torácico de 30 minutos de duración y elevación de troponinas. 2. Mujer diabética con episodios de dolor torácico repetitivos y descenso del ST con cada episodio de dolor. 3. Varón de 70 años con episodio de dolor torácico de reposo claramente isquémico, sin alteraciones en el ECG relevantes, troponinas seriadas de cero, sin recurrencia del dolor desde el ingreso con tratamiento médico. 4. Varón de 63 años con dolor torácico, insuficiencia cardíaca y FEVI moderadamente deprimida.

192. Paciente que acude a urgencias con fiebre, malestar general, tiritona y escalofríos. Comenta padecer cansancio y fatiga desde que, hace 3 meses, viajó a Kenia. En la exploración, encuentra una gran esplenomegalia, así como edemas pretibiales. Está taquicárdico y taquipneico, aunque la auscultación cardiopulmonar es normal, salvo algún crepitante en bases pulmonares. En la analítica, destaca la existencia de una hiperproteinemia, junto con trombopenia y leucocitosis moderada. ¿Qué le hubiera recomendado a este paciente antes de ir a Kenia?:

Respuesta correcta: 3 Ante un paciente con sospecha de SCASEST hay que hacer una estratificación del riesgo de muerte y eventos agudos a corto y largo plazo. Para ello existen diferentes tablas o scores, de forma que a más puntos, mayor riesgo y por ello mayor beneficio de una estrategia invasiva precoz. En todas los scores que tratan de predecir ese riesgo se incluye de forma sistemática las siguientes variables: elevación de troponinas, DM, los descensos del ST con cada episodio de dolor, los antecedentes previos de cardiopatía isquémica. y la IC y/o FEVI deprimida. Si no tiene antecedentes de cardiopatía isquémica, no es diabético, el ECG y las troponinas seriadas son

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196. Un hombre de 68 años, con antecedentes de diabetes de 20 años de evolución, hipertensión arterial y prostatismo en tratamiento, consulta por episodios repetidos de síncope. Los episodios han ocurrido estando de pie, tras las comidas, y se han precedido de un dolor opresivo en nuca, cuello y cintura escapular. ¿Cuál de estas pruebas complementarias es imprescindible?:

normales se considera un SCASEST de bajo riesgo y sería apropiada una estrategia inicial conservadora empezando con tratamiento médico (paciente de la respuesta.

194. Es remitida por el 061 a urgencias una paciente mujer, de 60 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que en su domicilio, y de forma brusca, ha presentado un dolor centrotorácico irradiado hacia la espalda, de gran intensidad, que no parece estar relacionado con sobreesfuerzo alguno, ya que la paciente refiere que, en el momento de iniciarse el cuadro clínico, estaba sentada viendo la televisión. Al dolor torácico le acompaña un intenso cuadro vegetativo. Se administran analgésicos por vía endovenosa, que resultan parcialmente eficaces, aunque sin eliminar completamente el dolor. Se realiza un electrocardiograma, que resulta normal. Se solicitan enzimas cardíacas, que también son normales. Inicialmente, también decidimos realizar un estudio radiológico. ¿Cuál sería la primera exploración radiológica que se haría en un paciente con dolor torácico?: 1. 2. 3. 4.

1. Angio-RM de los troncos supra-aórticos. 2. Estudio de medicina nuclear del transportador de dopamina (SPECT con ioflupano) cerebral. 3. Medición de la presión arterial en decúbito y bipedestación. 4. Registro Holter de 24 horas del electrocardiograma.

Respuesta correcta: 3 En las preguntas de MIR es fundamental tener en mente los antecedentes del paciente. En este caso nos relatan un paciente con una diabetes de muchos años de evolución, lo cual probablemente implique complicaciones micro y macrovasculares; hipertensión arterial y prostatismo en tratamiento. Dentro de las causas de síncope podemos dividirlos en etiología neuromediada; entre los que se encuentra el síncope vasovagal; el síncope cardiogénico y el síncope por hipotensión ortostática. Estos últimos constituyen la segunda causa más frecuente, típicamente ocurren al pasar de una postura de decúbito o sedestación a la bipedestación, por incapacidad del sistema nervioso autónomo en producir una compensación vasoconstrictora en respuesta a la disminución de la presión sanguínea secundaria al ortostatismo. Las enfermedades que cursan con disautonomía lo favorecen, siendo la diabetes la causa más frecuente pero pudiendo verse en otras enfermedades neurodegenerativas, como la atrofia multisistema o el Parkinson en fases más avanzadas. Fármacos que hipotensen como los antihipertensivos o los alfabloqueantes empleados en el tratamiento de la patología prostática pueden favorecerlo, así como anticolinérgicos, alcohol, marihuana o situaciones de hipovolemia. En esta pregunta el dato que más despista es la presencia previa al cuadro de dolor opresivo en nuca, cuello y cintura escapular, conocido como “coat-hanger pain”, es otro de los posibles síntomas de la hipotensión ortostática y es originado por una hipoperfusión de los músculos que mantienen una contracción tónica activa en dicha postura, originando dolor por su isquemia. Nos reclaman la prueba imprescindible, enumerando cuatro pruebas complejas que requieren máquinas o dispositivos específicos y una prueba que se puede realizar en nuestra propia consulta, que da mucha información y no tiene efecto adverso alguno, aparte de tener un coste nimio, lo que hace que la repuesta correcta sea la medición de presión arterial en decúbito y bipedestación para valorar el cambio de la misma.

Rx PA y lateral del tórax en inspiración. Rx PA y lateral del tórax en espiración. Rx en decúbito supino. Rx en proyección lordótica.

Respuesta correcta: 1 La primera exploración radiológica que haremos en cualquier paciente que sospechemos una patología torácica, será una radiografía de tórax PA y lateral en INSPIRACIóN forzada. Posteriormente, y según las sospechas podremos recurrir a otras proyecciones (por ejemplo, ante un posible neumotórax no muy evidente, se podría recurrir a una Rx en espiración).

195. ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de mortalidad en el paciente trasplantado cardíaco, una vez superado el primer año?: 1. Enfermedad vascular del injerto. 2. Infecciones oportunistas. 3. Tumores malignos asociados inmunosupresión. 4. Rechazo agudo del injerto.

a

Respuesta correcta: 1 La enfermedad vascular del injerto es una aterosclerosis coronaria acelerada que se produce en el corazón trasplantado y es la causa más frecuente de muerte en pacientes trasplantados cardíacos tras el primer año de la intervención. Se han identificado como factores predisponentes los episodios repetidos de rechazo, la infección por CMV y la hipercolesterolemia.

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197. El ejercicio físico es muy útil en la prevención de la enfermedad cardiovascular porque:

comprueba si el soplo cambia con la postura ya que se ha preguntado así en el MIR previamente.

1. Reduce la glucemia y la tensión arterial. 2. Es aplicable en cualquier situación de prevención primaria como de prevención secundaria. 3. Aumenta mucho las concentraciones de colesterol HDL, aunque eleve un poco las concentraciones de colesterol LDL. 4. Reduce el consumo muscular de oxígeno.

199. Cinco días después de la presentación de un infarto agudo de miocardio, un paciente presenta, de forma brusca, tras una evolución favorable, un cuadro de deterioro generalizado, ingurgitación yugular y pulso paradójico, con ECG normal. La sospecha con MÁS fundamento sería: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 El ejercicio físico facilita la pérdida de peso, por lo que reduce la glucemia y la resistencia a la insulina, de ahí que sea recomendable para pacientes con diabetes mellitus. También es beneficioso desde el punto de vista de la presión arterial, que ayuda a controlar, junto con la dieta pobre en sal y los fármacos, en caso de utilizarse. Desde el punto de vista del perfil lipídico, eleva el HDL y disminuye el LDL.

Respuesta correcta: 2 La complicación mecánica más frecuente en el IAM, y segunda causa de mortalidad intrahospitalaria, es la rotura de pared libre del VI. Es más frecuente en mujeres, personas de edad avanzada, con hipertensión previa, de bajo peso, cuando se utiliza rTPA como fibrinolítico y en IAM evolucionados. Suele aparecer, como el resto de las complicaciones mecánicas, en los primeros 10 o 12 días de evolución del IAM. Cuando se produce una rotura de la pared libre del ventrículo, inmediatamente se produce salida de sangre hacia el pericardio, generando un taponamiento hemorrágico que produce colapso de las cavidades derechas y la muerte en disociación electromecánica. Ocasionalmente, se presenta de manera subaguda con hipotensión e ingurgitación yugular, observándose en el ecocardiograma el derrame y el colapso de cavidades derechas. En esas circunstancias, el tratamiento es con infusión de líquidos, pericardiocentesis y cirugía de reparación urgente

198. Mujer de 58 años con historia de fiebre de 3 semanas de evolución. Hace 6 meses, tuvo un episodio de amaurosis derecha de unos 2 minutos de duración y, desde entonces, refiere disnea y febrícula. La disnea mejora cuando descansa tumbada en la cama. Exploración: frecuencia cardíaca 92 lpm regular y rítmico, TA 110/70 mmHg, T 38,3ºC y lesiones petequiales en piel. Auscultación cardíaca: Primer tono reforzado con 2º tono normal, sonido diastólico precoz de baja frecuencia con soplo diastólico en ápex, que se atenúa o desaparece con el decúbito. Con mayor probabilidad, la paciente tiene: 1. 2. 3. 4.

Comunicación interventricular postinfarto. Rotura cardíaca. Insuficiencia mitral isquémica. Disección aórtica.

Estenosis mitral reumática crítica. Endocarditis bacteriana subaguda. Mixoma auricular izquierdo. Prolapso de la válvula mitral.

200. Paciente con hipertensión conocida desde hace 20 años comienza a tener signos de insuficiencia cardíaca. Se le realiza ecocardiograma, que demuestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. ¿Cuál de los siguientes fármacos sería el MENOS apropiado en el tratamiento de este paciente?:

Respuesta correcta: 3 Pregunta de dificultad moderada sobre un tema que no es muy preguntado en el MIR, los tumores cardíacos. El mixoma es el tumor cardíaco primario más frecuente. Suele ser único y originarse en el tabique interauricular de la aurícula izquierda. Produce signos y síntomas de estenosis mitral de forma intermitente, por lo que presenta un soplo diastólico que cambia con la postura del paciente, al prolapsar el mixoma sobre la válvula mitral. A veces, se ausculta un ruido en la diástole (plop tumoral). El mixoma también puede provocar embolismos sistémicos y síntomas extracardíacos, como fiebre, pérdida de peso, artralgias, erupciones cutáneas, acropaquias, fenómeno de Raynaud, anemia, poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis, hipergammaglobulinemia, elevación de la VSG... A nivel práctico, cuando veas “mixoma auricular” entre las cuatro opciones, vuelve al caso clínico y

1. 2. 3. 4.

Verapamilo. Atenolol. Digoxina. Diltiacem.

Respuesta correcta: 3 En este paciente, debemos asumir una insuficiencia cardíaca diastólicao con fracción de eyección conservada como consecuencia de la hipertrofia debida a su cardiopatía hipertensiva. En otras palabras, la rigidez del miocardio dificulta su llenado. Por este motivo, serán beneficiosos los fármacos que disminuyan la frecuencia cardíaca (verapamil, diltiazem, atenolol), que además son

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1. Taquicardia ventricular. 2. Taquicardia supraventricular paroxística con conducción aberrante. 3. Taquicardia antidrómica en un enfermo con Wolff-Parkinson-White. 4. Flutter auricular asociado a trastorno de la conducción interventricular.

inotropos negativos, con lo que favorecen la relajación. Dado que la función contráctil del miocardio es correcta la digoxina no sería úti y su carácter inotrópico positivo no nos aporta nada positivo en el paciente que a su vez estaría expuesto a sus múltiples efectos adversos.

201. En un varón de 65 años, con angina de pecho estable de grado 2 y sin copatología reseñable, el primer tratamiento antianginoso que intentaría sería:

Respuesta correcta: 1

1. No está indicado tratamiento antianginoso, solamente aspirina y control del colesterol. 2. Un betabloqueante. 3. Nifedipina de acción breve. 4. Nitroglicerina en forma de parche cutáneo durante las horas de actividad del paciente.

Este caso corresponde a una taquicardia regular de QRS ancho (>0,12 seg). En estos casos, lo primero que debes pensar es que se trate de una taquicardia ventricular, pues es lo más frecuente (‘piensa mal y acertarás’). Si además, como es el caso, el paciente ha tenido IAM previo, es casi seguro que se trata de una TV. No obstante, en ocasiones las taquicardias supraventriculares como el flutter o la taquicardia auricular pueden conducirse a los ventrículos con bloqueo de rama (conducción aberrante), en cuyo caso el QRS sería ancho. Para la distinción de estas dos posibilidades, existen muchos y complejos algoritmos. En general, basta fijarte en la presencia o ausencia de disociación AV, lo que bastaría para diferenciarlo. En la taquicardia ventricular, encontraríamos disociación AV con ondas a cañón irregulares en el pulso venoso, con ondas p disociadas de los QRS en el ECG o bien la presencia de latidos de captura o fusión (de QRS estrecho) en medio de la taquicardia. No obstante, a veces la taquicardia es tal que oculta las ondas p. En este caso, una opción es bloquear el NAV con adenosina o ATP (cuyo efecto sólo dura unos segundos) y podremos verlas fácilmente. Recuerda que está contraindicado el uso de verapamil para hacer este diagnóstico diferencial, ya que si se lo pones a una TV (el verapamil es muy inotropo negativo) puede producir colapso circulatorio. Una vez que estés seguro de que es una taquicardia supraventricular, podrías usarlo, si la fracción de eyección es normal. Por último, observa que, en este paciente, además hay ‘patrón concordante’ (todos los QRS de las precordiales son positivos o en este caso negativos). Esto es muy sugerente de TV.

Respuesta correcta: 2 Ante un paciente con angina estable, el antianginoso de elección sería, en principio, un betabloqueante. Recuerda que también estaría indicada su administración en la angina inestable y en el infarto agudo de miocardio. Aparte de sus propiedades antianginosas, los betabloqueantes mejoran el pronóstico en la cardiopatía isquémica, por lo que habría que considerarlos para su uso en primer lugar. También son antianginosos eficaces los nitratos y los antagonistas del calcio, pero no han demostrado efecto sobre el pronóstico a largo plazo. En los pacientes con angor estable, además del tratamiento antianginoso, que es lo que nos están preguntando, es necesario tratamiento antiagregante (aspirina si no hay contraindicaciones) y el control de los factores de riesgo.

202. Un título elevado de ASLO es significativo de: 1. Fiebre reumática. 2. Lupus eritematoso diseminado. 3. Infección por estreptococo beta-hemolítico grupo A. 4. Glomerulonefritis postestreptocócica.

204. Atendemos a un paciente que acaba de sufrir un accidente de tráfico. Se encuentra consciente y, al tomarle las constantes, tiene una presión arterial sistólica de 70 mmHg y una frecuencia cardiaca de 45 latidos/minuto. Además, la piel de las extremidades está caliente. ¿Cuál es la causa MÁS probable del shock?:

Respuesta correcta: 3 Un título significativo de antiestreptolisina O denota una infección reciente por Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-- hemolítico del grupo A).

203. Varón de 74 años, con IAM anterior antiguo y disfunción ventricular severa, traído por el 061 al hospital por un episodio de síncope. El ECG muestra una taquicardia regular de QRS 0,14 seg a 160 lpm, con QRS negativos en todas las derivaciones precordiales, sin que se identifiquen ondas P. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable en este enfermo?:

1. 2. 3. 4.

Shock hipovolémico. Shock cardiogénico intrínseco. Shock neurogénico. Shock cardiogénico obstructivo.

Respuesta correcta: 3 El shock neurogénico es un estado de hipotensión y bradicardia secundario a la alteración de la regulación

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del sistema nervioso autónomo, que puede asociarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensión arterial por disminución de la resistencia vascular periférica, con lo que la piel está caliente por la vasodilatación. En el shock cardiogénico y en el hipovolémico la piel está fría y pálida y suele existir una taquicardia.

El manejo de la monoartritis aguda tiene que estar muy claro: lo primero siempre es la artrocentesis diagnóstica para analizar el líquido articular (gram, cultivo y visualización al microscopio). Por tanto, ante un varón con una inflaación aguda de rodilla la actuación urgente más adecuada será la opción 3.

205. Si a nuestra consulta acude un paciente varón adulto, de 60 años, que presenta astenia, artralgias, mialgias, dolor abdominal, hematuria y expectoración hemoptoica, ¿cuál de las siguientes asociaciones histológicas, clínicas y analíticas apoya el diagnóstico de poliangeítis microscópica?:

207. La presencia de fiebre, dolor glúteo y sacroileítis radiológica unilateral NO sería propia de una de las siguientes enfermedades: 1. 2. 3. 4.

1. Sinusitis, granuloma extravascular, ancas-c positivos. 2. Asma, vasculitis necrotizante, eosinofilia. 3. Púrpura, capilaritis pulmonar, ancas-p positivos. 4. Artritis no erosiva, glomerulonefritis proliferativa con depósito lineal de Ig y complemento, hipocomplementemia y anti-Sm positivos.

Espondilitis anquilosante. Tuberculosis. Brucellosis. Infección por Pseudomonas.

Respuesta correcta: 1 La espondilitis anquilosante suele producir, especialmente en fases avanzadas, sacroileítis bilateral. Por otra parte, la presencia de fiebre no sería propia de esta enfermedad (respuesta 1 correcta). La sacroileítis unilateral es especialmente frecuente en las espondilitis de causa infecciosa. La brucelosis y la tuberculosis, además de afectar a articulaciones periféricas (sobre todo la rodilla), tienen una marcada tendencia a afectar al esqueleto axial, en el que pueden producir espondilodiscitis y sacroileítis unilateral. La artritis séptica en los pacientes ADVP tiene una marcada tendencia a localizarse en articulaciones atípicas, como la esternoclavicular y la sacroilíaca, afectando a ésta de forma unilateral. Además, en estos pacientes, aparte de los gérmenes habituales como el Staphylococcus aureus, nos podemos encontrar otros patógenos, como Candida y Pseudomonas.

Respuesta correcta: 3 Con esta pregunta, puedes hacer un repaso breve de las principales características clínicas y anatomopatológicas de alguna de las principales vasculitis. La primera opción correspondería a un Wegener, al ser una vasculitis con aparición de granulomas, con C- ANCA positivos y clínicamente con afectación del tracto respiratorio superior. La segunda opción es compatible con un Churg- Strauss, que clínicamente cursa con fenómenos alérgicos, sobre todo asma y con eosinofilia. La tercera respuesta es compatible con una PAN microscópica: aunque la púrpura es un hallazgo común en la mayoría de las vasculitis y no te ayuda a diferenciar, la capilaritis pulmonar sí que supone una pista importante. También debes tener en cuenta la presencia de p- ANCAs. Aunque son más inespecíficos que los c- ANCA, en la enfermedad que más frecuentemente aparecen es en esta vasculitis. La opción 4 describe características de lupus.

208. Mujer de 50 años con diabetes mellitus tipo 1 desde hace 35. Al bajar de una acera, sufre una torcedura de su tobillo derecho con mucha inflamación, pero escaso dolor. Un mes más tarde, el tobillo sigue hinchado y apenas le produce molestias. Al explorar, se demuestra movilidad aumentada en el tobillo, pese al aumento de volumen, y no se obtienen reflejos osteotendinosos en piernas con clara hipoestesia en pies y disminución de sensibilidad vibratoria en piernas. ¿Cuál será su diagnóstico MÁS probable?:

206. Un paciente de 40 años, consumidor de cantidades elevadas de bebidas alcohólicas, desarrolla una artritis muy dolorosa de rodilla derecha. ¿Cuál de las siguientes sería la actuación urgente MÁS adecuada?:

1. 2. 3. 4.

1. El análisis de los niveles de ácido úrico en sangre. 2. El tratamiento con alopurinol, si el paciente tiene antecedentes de hiperuricemia. 3. La extracción de líquido sinovial para análisis, cultivo y examen de microcristales. 4. Comenzar tratamiento con antibióticos por vía intravenosa.

Artritis séptica. Artropatía neuropática. Distrofia simpática refleja. Fractura de maléolo.

Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 3

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La enfermedad que con más frecuencia produce artropatía neuropática (de Charcot) es la diabetes mellitus, estando localizada con frecuencia en el pie. Esta suele aparecer en el pie del diabético debido a una polineuropatía sensitiva (“hipoestesia en pies y alteración de sensibilidad vibratoria”)

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y alteración de circulación periférica. El tratamiento de la misma consiste en estabilización de la articulación afecta (normalmente artrodesis). El caso clínico no es compatible con artritis séptica (ausencia de datos de infección), distrofia simpático refleja ni fractura de maleolo.

caso de que se produzcan alteraciones en el sedimento urinario en la PAN, estas consisten en mínima proteinuria y quizás algo de hematuria. Los cilindros hemáticos indican que existe un foco de inflamación en el glomérulo, y en la PAN no hay afectación glomerular habitualmente,ya que hay isquemia glomerular. Los síntomas gastrointestinales aparecen en el 40% de los pacientes y el dolor abdominal es un síntoma precoz si existe isquemia mesentérica. La mayoría de los casos de PAN son idiopáticos, aunque la infección por el virus de la hepatitis B es importante en la patogénesis de la enfermedad (inicialmente se pensaba cercano a un 30% de los casos, aunque actualmente la asociación es mas débil)

209. Las espondiloartropatías seronegativas son un grupo de enfermedades que comparten características clínicas, biológicas y analíticas peculiares, que las diferencian de otras patologías reumatológicas como la artritis reumatoide. Entre las siguientes, hay una característica que NO es típica de las espondiloartropatías, y sí lo es de la artritis reumatoide. Señálela:

211. Varón de 62 años con historia de síndrome de Sjögren de 15 años de evolución. En los últimos meses presenta aumento persistente de la parótida derecha y esplenomegalia. En la RX de tórax se observan infiltrados pulmonares bilaterales. ¿Qué complicación es necesario DESCARTAR?:

1. Enfermedad pulmonar intersiticial. 2. Uveítis. 3. Afectación frecuente del esqueleto axial y articulaciones de miembros inferiores. 4. Oligoartritis asimétrica y talalgia.

Respuesta correcta: 1

1. 2. 3. 4.

La escleritis es una complicación oftalmológica asociada a la artritis reumatoide, mientras que las uveítis anteriores agudas son más típicas de las espondiloartropatías, sobre todo aquellas con HLA B27+..A diferencia de la AR, donde la afectación es típicamente poliarticular simétrica, y sobre todo de miembros superiores (especialmente manos), la afectación extraaxial en las espondiloartropatías suele ser mono u oligoarticular, asimétrica, y predominantemente de miembros inferiores. Con frecuencia las espondiloartritis producen entesitis en calcaneos sobre todo produciendo talalgia.A nivel pulmonar, las espondiloaritris no suelen dar problemas. En la espondilitis anquilosante, cuando da síntomas en este órgano, se produce una fibrosis pulmonar biapical, mientras que la AR si puede dar mas problemas a este nivel, con desarrollo de una afectación intersticios (EPID), o una bronquiolitis obliteran, o derrame pleural o incluso hipertension pulmonar.

Amiloidosis. Obstrucción completa del conducto de Wirsung. Infección por virus de Epstein-Barr. Linfoma.

Respuesta correcta: 4 El caso planteado corresponde claramente a un síndrome de Sjögren. En este contexto, la presencia de tumefacción parotídea debe ponernos sobre aviso de un posible linfoma, sobre todo si además tenemos afectación pulmonar, adenopatías o esplenomegalia. Recuerda que, en el síndrome de Sj¨gren, otro signo característico que debe hacernos pensar en un linfoma sería el descenso del título de factor reumatoide.

212. La manifestación MENOS frecuente de la artritis reumatoide juvenil sistémica es: 1. 2. 3. 4.

210. Con respecto a la PAN clásica, es cierto: 1. Las principales causas de muerte son la afectación renal y cardiovascular. 2. Se deben buscar alternativas diagnósticas si en el sedimento urinario aparecen cilindros hemáticos e hialinos. 3. La afectación gastrointestinal es excepcional. 4. La mayoría de los casos de PAN están asociados a infección por virus de la hepatitis B.

Fiebre elevada. Leucocitosis. Factor reumatoide positivo. Hepatoesplenomegalia.

Respuesta correcta: 3 La forma sistémica (enfermedad de Still) se caracteriza por ser seronegativa (respuesta 3 falsa). Coincidiendo con los períodos de mayor actividad, habrá elevación de la VSG y de la proteína C reactiva, pero no del factor reumatoide. Clínicamente, es característica la asociación de fiebre con exantema en tronco, cara y extremidades, de carácter evanescente y color rosa salmón. Suele haber adenopatías en la exploración física, y las articulaciones que más se afectan son rodillas, tobillos y columna cervical.

Respuesta correcta: 2 Las principales causas de muerte son las gastrointestinales (especialmente infartos intestinales y perforaciones) y cardiovasculares. (especialmente HTA refractaria con la consiguiente afectación renal, cardiaca y del SNC). En el

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213. En relación con las manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide, es FALSO que:

politraumatismo tras sufrir accidente tráfico por caída de motocicleta. En la exploración, presenta un Glasgow de 15, sin dolor cervical ni dorsal, con dolor en la región lumbar baja y en la región sacroilíaca izquierda, sin dolor ni alteraciones ventilatorias en la exploración torácica. Abdomen blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal. Dolor e impotencia funcional en la rodilla izquierda, con deformidad externa y exploración neurovascular distal normal. En el tobillo izquierdo, presenta tumefacción y deformidad externa. En el hombro izquierdo, presenta deformidad en charretera, con hipoestesias en el territorio del nervio circunflejo y exploración vascular distal normal. Al paciente se le realizan las pertinentes pruebas de imagen, que confirman la existencia de: luxación rotuliana izquierda, luxación de hombro izquierdo con fractura de troquíter asociada, ascendido 0,5 cm, y fractura transindesmal de tobillo izquierdo, con mortaja abierta. Se le practica reducción cerrada de la luxación de rótula y de la luxación de hombro, con una correcta reducción de la fractura asociada de troquíter, que ya no está ascendido, y se interviene quirúrgicamente de la fractura de tobillo, realizándose una osteosíntesis con placa y tornillos en el peróne (incluyendo un tornillo transindesmal) y con dos tornillos en el maléolo tibial. A los 6 meses, acude a la consulta refiriendo molestias varias. En la exploración física, destaca la existencia de un signo de McMurray positivo, lo que es indicador de:

1. La anemia es multifactorial y su gravedad es paralela a la afectación de las articulaciones. 2. La afectación renal suele deberse a la artritis reumatoide en sí, más que a los fármacos utilizados para su tratamiento. 3. Cuando existe derrame pleural, se trata de un exudado con niveles bajos de glucosa, con aumento de la ADA. 4. La aparición de eosinofilia en el hemograma es infrecuente y se relaciona con casos graves.

Respuesta correcta: 2 Aunque los pacientes de artritis reumatoide pueden desarrollar una amiloidosis con afectación renal por la propia enfermedad, la afectación de los riñones más habitual en estos pacientes es una glomerulonefritis membranosa secundaria a fármacos (sales de oro y Dpenicilamina fundamentalmente).

214. Sobre las osteomielitis, señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA: 1. El mecanismo de producción más frecuente es la diseminación hematógena del germen. 2. Debe realizarse siempre cirugía lo más precoz posible para desbridamiento y/o estabilización. 3. En los casos de espondilodiscitis crónica, es necesario descartar siempre tuberculosis. 4. El S. aureus es el germen responsable de la mayoría de espondilodiscitis infecciosas

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Las osteomielitis más frecuentes son las vertebrales, y la vía de llegada más frecuente del germen es la hematógena. En todos los pacientes hay que sospechar inicialmente S. aureus, auqnue hay factores de riesgo que pueden apuntar a que el germen causal sea otro como P. aeruginosa en UDVP o en ancianos, donde los gramnegativos adquiridos por una ITU, por ejemplo son más frecuentes. En las espóndilodiscitis de evolcuión tórpida y crónica hay que sospechar gérmenes como micobacterias o brucella. Generalmente el tratamiento antibiótico debe ser prolongado al menos 4-6 semanas, y puede ser necesario el tratamiento quirúrgico solo ante determinadas situaciones (abscesos, compromiso radicular…)

Luxación recidivante de rótula. Luxación recidivante de hombro. Inestabilidad de tobillo. Rotura meniscal.

Respuesta correcta: 4 A efectos prácticos, y exceptuando la maniobra del Lachman (que explora el ligamento cruzado anterior), todas las pruebas funcionales de exploración de la rodilla son maniobras meniscales. El signo o maniobra de McMurray se explora con el paciente en decúbito supino y la rodilla y cadera flexionadas. El explorador sujeta la rodilla con una mano y el pie con la otra, y efectúa una rotación externa o interna del muslo. Manteniendo la pierna en esta posición, realiza una extensión hasta obtener un ángulo de 90º. La aparición del dolor durante la extensión de la rodilla en rotación externa indica una lesión del menisco interno; en rotación interna, en cambio, indica una lesión del menisco externo. Recordad que el talón del paciente siempre apunta al menisco lesionado en esta maniobra.

215. Paciente varón de 27 años de edad, con antecedente personal de consumo de heroína desde los 23 años y consumo de alcohol de 40 gramos/día, es trasladado a Urgencias desde otro centro con el diagnóstico de

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216. ¿Cuál de las siguientes estructuras forma los límites de la tabaquera anatómica en la muñeca?:

218. La complicación MÁS frecuente de las fracturas del cuello del astrágalo es:

1. Extensor largo del pulgar y abductor largo del pulgar. 2. Abductor corto del pulgar y abductor largo del pulgar. 3. Extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. 4. Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.

1. 2. 3. 4.

Algodistrofia refleja. Consolidación viciosa. Pseudoartrosis. Osteonecrosis.

Respuesta correcta: 4 La complicación más frecuente de las fracturas del cuello de astrágalo es la osteonecrosis. La vascularización del astrágalo pasa por el cuello (de manera análoga a la cabeza y cuello femorales). El resto de las complicaciones expuestas también pueden existir tras una fractura de astrágalo, pero son muchísimo menos frecuentes que la osteonecrosis. La reducción y osteosíntesis de forma precoz (como en el cuello femoral en adultos biológicamente jóvenes) minimizan el riesgo de necrosis post-fractura.

Respuesta correcta: 3 En el primer compartimento dorsal, el extensor corto del pulgar es cubital al abductor largo del pulgar y por tanto forma el límite inferior y radial más inmediato de la tabaquera. La tabaquera anatómica de la muñeca está limitada por el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar en su borde radial y el extensor largo del pulgar en su borde cubital. La mitad distal del escafoides y el tubérculo del trapecio forman el suelo. La arteria radial y las ramas del nervio radial superficial pasan justo a través de este área debiendo ser por tanto especialmente cuidadosos en los abordajes a este nivel. Ramos del nervio cutáneo lateral antebraquial, rama del nervio musculocutáneo, puede también atravesar este área en ocasiones.

219. Ante un niño que está durmiendo y realiza movimientos masticatorios con los dientes de tal forma que se oye su rechinar, ¿cómo sería el EEG en ese momento?: 1. 2. 3. 4.

217. Un paciente de 30 años ingresó hace 3 días por una fractura subtrocantérea de fémur izquierdo, fractura de rótula derecha y fractura diafisaria conminuta de tibia izquierda, que se inmovilizaron provisionalmente, en espera de cirugía de osteosíntesis. Súbitamente, comienza con estupor, disnea, taquipnea y petequias conjuntivales, que después se extienden por el hemitórax superior. Señale la respuesta INCORRECTA en relación con esta entidad:

Patrón de amplitud baja y frecuencia mixta. Ondas en dientes de sierra (ondas beta). Actividad delta de amplitud elevada en un 30%. Complejos K y husos de sueño.

Respuesta correcta: 4 Nos cuentan un caso de bruxismo, una parasomnia muy frecuente, que tiende a aparecer en las fases más superficiales del sueño No REM, sobre todo en la fase 2 que es la más duradera (45% del total del tiempo del sueño). En esta fase aparecen todos fenómenos electro encefalográficos típicos: los complejos K y los husos del sueño. La fase REM se asocia con las pesadillas y el trastorno del comportamiento con falta de atonía, y el sueño No REM profundo (fases 3 y 4) con el sonambulismo y los terrores nocturnos.

1. El diagnóstico más probable es la embolia grasa. 2. Es típico de esta entidad un intervalo lúcido de 2-3 días desde el momento del traumatismo. 3. El tratamiento consistirá en oxigenoterapia, corticoides en altas dosis y la estabilización de las fracturas. 4. La imagen radiológica más probable es una Rx de tórax normal.

220. Un varón de 28 años. ingresado tras un episodio de agitación en el domicilio familiar, comenta que está convencido de que tiene algo que ver en el reciente terremoto/tsunami de Japón. Dice que, siendo niño, practicó durante varios años el kárate y que no puede ser casualidad que él fuera un niño karateca y ahora esté ingresado, y que el nombre del instructor de Karate Kid (profesor Miyagi) y de la prefectura de Japón más afectada por la catástrofe (Miyagi) sean iguales. Cree que su ingreso ha sido desencadenado por el terremoto. ¿Qué enfermedad sugiere este fenómeno psicopatológico?:

Respuesta correcta: 4 Se trata de un caso clínico típico de un síndrome de embolia grasa: paciente con fracturas cerradas de huesos largos que tras un ‘intervalo lúcido’ comienza con estupor, disnea, taquipnea y petequias conjuntivales y en hemitórax superior. La radiografía de tórax típica presenta una imagen en ‘torbellino de nieve’.

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1. 2. 3. 4.

Depresión delirante. Paranoia. Manía psicótica. Esquizofrenia.

1. 2. 3. 4.

Diacepam. Clorimipramina. Dihidroergocristina. Dopamina.

Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 2

Este tipo de ideas extrañas (“bizarras”), incomprensibles para los demás, defendidas por el paciente de forma firme, sin que se le pueda convencer de su falsedad mediante el razonamiento lógico, y que surgen con carácter patológico de la propia enfermedad independientes de otros fenómenos mentales se denominan ideas delirantes primarias. Son típicas de la esquizofrenia aunque puedan aparecer en otros trastornos mentales graves. En las depresiones delirantes esperamos encontrar delirios centrados en la culpa, la ruina o la enfermedad, como el delirio de Cotard en el que el paciente niega su propia existencia. En la paranoia los delirios más frecuentes son los de persecución, mientras que en la manía solemos encontrar delirios de grandeza. Lamentablemente su valor predictivo positivo alto no se acompaña de un valor predictivo negativo igualmente elevado (muchos pacientes con esquizofrenia no las presentan), lo que reduce su utilidad diagnóstica.

Nos están contando episodios de cataplejía, uno los componentes principales del síndrome narcoléptico. Sobre esta enfermedad, debes saber lo imprescindible para reconocerla ante un caso clínico El cuadro típico combina ataques de sueño irresistibles, de unos minutos de duración con episodios de cataplejía o pérdida brusca de tono muscular activados por las emociones intensas. Además pueden verse otros fenómenos derivados de la inserción del sueño REM en la vigilia como la parálisis del sueño o las alucinaciones asociadas al inicio o final del sueño. El tratamiento de las alteraciones REM (la cataplejía es la más molesta) se suele hacer con antidepresivos. La narcolepsia suele diagnosticarse en jóvenes, con cierta agrupación familiar. Lógicamente, hay factores genéticos asociados (HLA-DQB1*0602, DR2, DQ1). El diagnóstico definitivo se establece mediante polisomnografía. El tratamiento se basa en mantenimiento de unos adecuados hábitos de sueño y el uso de estimulantes o modafinil (agonista alfa- 1) para la hipersomnia y antidepresivos para la supresión REM.

221. Varón de 37 años que, en el último mes, ha presentado varios episodios caracterizados por vivencias de despersonalización y extrañeza de sí mismo, fenómenos de desrealización y alteraciones sensoperceptivas, con cortejo vegetativo ansioso. Los episodios se autorresuelven en varios minutos, y el paciente presenta clara conciencia de enfermedad. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

223. La distraibilidad o incapacidad para mantener la atención sostenida en un estímulo, con cambios bruscos de la atención, es un síntoma frecuente en todos los siguientes cuadros, EXCEPTO: 1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad de la infancia. 2. Manía. 3. Intoxicación aguda por alcohol. 4. Trastorno de pánico.

Trastorno por somatización. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno de angustia. Trastorno obsesivo-compulsivo.

Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 3

La atención es una función cognitiva básica que se puede dividir en tres variantes: - Atención focalizada o selectiva: capacidad de orientar la actividad mental hacia un estímulo concreto. - Atención sostenida: capacidad de mantener la atención en una actividad hasta conseguir los objetivos previstos. - Atención alternante: capacidad de cambiar el foco de atención entre dos estímulos simultáneos. Aquí preguntan por la “distraibilidad” (déficit de atención sostenida). Aparece con claridad en el TDA/HA, en los trastornos afectivos (sobre todo en la manía) y en todos los cuadros con disminución del nivel de conciencia (intoxicación por alcohol, delirium).En el trastorno de pánico no aparece distraibilidad, al contrario, los pacientes pueden estar hiperalertas ante estímulos que viven como amenazadores.La pregunta, como casi todas las de Psicopatología, es de alta dificultad.

Cuadro clínico típico que no puede fallar, pues se pregunta con mucha frecuencia en el MIR. De hecho, dentro del tema de los trastornos neuróticos, es de las enfermedades más preguntadas. Al cursar en forma de crisis y no con síntomas continuos, se descartan las opciones 1 y 2, y no existen ideas obsesivas ni tampoco hablan de compulsiones en relación con ellas (opción 4).

222. Una paciente le comenta que nota una pérdida clara del tono muscular y a veces lleva a caerse al suelo cuando se ve sometida a un estímulo emocional intenso, como cuando le cuentan un chiste o le dan un susto, manteniendo en todo momento el nivel de conciencia. ¿Qué medicamento de los siguientes podría aliviar este problema?:

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224. En el trastorno amnésico de Korsakoff, se afecta de forma fundamental: 1. 2. 3. 4.

El paciente sufre una enfermedad mental crónica de inicio en su adolescencia, que ha presentado numerosas recaídas, a juzgar por los ingresos, y le ha producido un intenso deterioro sociolaboral. Esta presentación ya limita bastante las posibilidades diagnósticas, pero es que además los síntomas traducen todos una desorganización psicológica grave: pensamiento disgregado, reacciones emocionales absurdas con un afecto pueril, ideas delirantes extrañas y comportamientos extravagantes. Dentro de las esquizofrenias, la predominancia de los síntomas desorganizados permite el diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica (o desorganizada). Esta forma de esquizofrenia es la de inicio más precoz (adolescencia) y la que tiene un curso más desfavorable, con un nivel de deterioro intensísimo.

La memoria reciente. La memoria implícita. La memoria inmediata. La memoria remota.

Respuesta correcta: 1 La memoria inmediata depende en gran medida de la capacidad de atención y concentración, y por tanto de la integridad del sisreticular activador ascendente, afectándose de forma llamativa en los síndromes confusionales (delirium).La memoria remota o “a largo plazo” se divide en memoria implícita y explícita. La memoria implícita o procedimental es la que almacena de forma inconsciente los aprendizajes motores o perceptivos, tras un período de entrenamiento, y es mucho más resistente al daño, al participar en ella numerosos elementos, tanto corticales como subcorticales.La memoria explícita o declarativa almacena tanto los acontecimientos de nuestras vidas (memoria episódica que sitúa los recuerdos en un contexto espacial y temporal) como los conocimientos que adquirimos de forma consciente (memoria semántica). Ambas memorias explícitas tienen una amplia representación cortical, lo que explica su deterioro progresivo en la demencia tipo Alzheimer.La memoria reciente es una fase transitoria en la fijación de los recuerdos, dependiente en gran media del sistema hipocampal y temporal medial; estas estructuras son muy sensibles al daño, lo que explica su alteración en muy diversos cuadros (traumatismos, tóxicos, vasculares, epilepsia, etc.). El nombre trastorno amnésico de Korsakov suele reservarse para las formas crónicas.

226. En relación al hipopituitarismo, señale la opción INCORRECTA: 1. La silla turca vacía primaria es una causa habitual de panhipopituitarismo. 2. Es fundamental para el pronóstico iniciar de forma precoz el tratamiento con glucocorticoides, en caso de existir déficit de ACTH. 3. Existen mutaciones genéticas responsables de la aparición de hipopituitarismo. 4. La causa más frecuente es el hipopituitarismo debido a cirugía hipofisaria y radioterapia.

Respuesta correcta: 1 La etiología del hipopituitarismo es amplia, siendo la causa más frecuente del mismo el secundario a cirugía y radioterapia hipofisarias. También existen formas congénitas debido a la existencia de mutaciones genéticas, que son bastante infrecuentes. Entre los déficits hormonales hipofisarios, los más importantes son el de ACTH y TSH, debiendo administrar tratamiento sustitutivo con glucocorticoides, y posteriormente levotiroxina, en caso de sospecha clínica. La silla turca vacía primaria hace referencia a un cuadro en el que, sin evidencia de un adenoma hipofisario previo, la silla turca aparece en la RMN ocupada por líquido cefalorraquídeo. En este cuadro no existen déficits hormonales asociados, y únicamente en algunos casos puede existir hiperprolactinemia.

225. Varón de 36 años que es traído a consulta por su madre porque le tiene miedo. Ésta es su 10ª hospitalización (la primera fue con 15 años), y desde entonces nunca ha vuelto al colegio ni ha tenido un trabajo. Su afecto va desde la ira hacia su madre (“me da mierda para comer, lo que sale del recto de otras personas”) hasta las risitas tontas hacia el médico. Su madre cuenta que hace un mes dejó la medicación y comenzó a oír voces y a actuar con gran extravagancia. Su lenguaje es disgregado, con rimas y asociaciones laxas. Dice “he estado comiendo alambres y encendiendo fuegos”. El paciente no tiene historia conocida de abuso de alcohol o drogas. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

227. Respecto al tratamiento con cistectomía radical de los tumores infiltrantes de vejiga, NO es cierto que: 1. La cistectomía radical es una de las múltiples opciones de tratamiento curativo del cáncer de vejiga con invasión muscular localizado. 2. El estado funcional y la edad influyen en la elección del tratamiento primario, así como en el tipo de derivación urinaria con cistectomía. 3. La cistectomía radical se recomienda en los pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular T2-T4a, N0-Nx, M0.

Esquizofrenia hebefrénica. Esquizofrenia paranoide. Demencia. Trastorno esquizotípico.

Respuesta correcta: 1

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4. La cistectomía radical supone la extirpación de la vejiga y los órganos adyacentes, es decir, próstata y vesículas seminales en los varones y útero y anejos uterinos en las mujeres.

prueba que se reapiza es la ecografía, por su inocuidad y alta sensibilidad. Si ésta tiene un componente sólido o sin características claras de quiste simple, debemos realizar un TC. La tomografía computarizada en el cáncer renal nos aporta muchos datos sobre las características morfológicas de la lesión y sobre su posible extensión locoregional. No olvides que el adenocarcinoma renal tiene tendencia a invasión venosa (4- 10% casos). Aunque el TC puede objetivar la existencia de trombo, pero si nos preguntan cuál es la mejor prueba para evaluar el estado de la vena renal y en caso de existir trombo y su localización exacta, debemos contestar la RMN.

Respuesta correcta: 1 La cistectomía radical es el tratamiento de referencia del cáncer de vejiga con invasión muscular localizado y el único que puede considerarse de forma aislada curativo a día de hoy.

230. ¿Cuál de las siguientes patogenias es FALSA en las alopecias no cicatriciales?:

228. Respecto al análisis de regresión y correlación, señale lo FALSO:

1. Alopecia areata: inducción telogénica y paro en anagén precoz. 2. Alopecia androgénica: regresión de los folículos terminales a vellosos. 3. Atriquia: aplasia folicular. 4. Alopecia por quimioterapia: desprendimiento en catagén.

1. Estudian la relación entre dos variables cualitativas. 2. El coeficiente de correlación es una medida de asociación lineal entre dos variables cuantitativas. 3. La pendiente de la recta de la regresión lineal indica lo que aumenta la variable dependiente por unidad de aumento de la independiente. 4. La ordenada en el origen indica el valor de la variable dependiente cuando la independiente vale 0.

Respuesta correcta: 4 Una de las reacciones adversas más frecuentes de la quimioterapia es la alopecia. Se debe a un efluvio anagénico secundario a la detención brusca de la actividad mitótica de las células de la matriz del pelo. Aunque suele ocurrir entre 7- 10 días tras el comienzo de la quimioterapia, se manifiesta clínicamente 1 ó 2 meses después. Fundamentalmente, se observa en el cuero cabelludo; pero también es posible la afectación de otras zonas pilosas como las cejas, axilas y pubis. La pérdida del pelo suele ser reversible y la severidad depende sobre todo del fármaco administrado. La atriquia congénita es una enfermedad que se suele heredar de forma autosómica recesiva. El pelo del cuero cabelludo con frecuencia es normal al nacimiento. Se desprende entre el primer y sexto mes de vida, no apareciendo posteriormente. En la vida adulta no hay folículos pilosos. También es posible que haya ausencia de pelo en otras localizaciones.

Respuesta correcta: 1 En los análisis de correlación y regresión se estudia la relación entre dos variables cuantitativas (respuesta falsa- 1). El análisis de regresión es útil para determinar la posible forma de relación entre variables y, por tanto, se puede usar para hacer predicciones o estimar el valor de una variable (Y o dependiente) que corresponde para cada valor de la otra (X o independiente). Se puede expresar mediante la siguiente ecuación: Y = α + βX, donde α y β son coeficientes de regresión. El análisis de correlación también estudia la relación entre dos variables cuantitativas, pero aquí no se habla de variable dependiente o independiente. El coeficiente correlación de Pearson mide la intensidad de la relación lineal entre dos variables cuantitativas.

231. ¿Cuál de los siguientes NO es factor de riesgo de osteoporosis?:

229. La modalidad diagnóstica preferida para la estadificación del carcinoma de células renales es: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Ecografía. TC. Urografía i.v. RMN.

Obesidad. Esteroides orales. Tabaco. Raza blanca.

Respuesta correcta: 1 Pregunta muy fácil sobre la osteoporosis en el climaterio y sus factores de riesgo. Se puede responder de forma directa, señalando como opción correcta la 1, ya que las mujeres con obesidad, al tener mayor panículo adiposo, poseen mayor cantidad de aromatasa, que es la enzima encargada de la conversión periférica de los andrógenos en estrona

Respuesta correcta: 2 El algoritmo diagnóstico de la masa renal es muy preguntado en el MIR. Esta pregunta no debería haberte causado problemas. Ante la sospecha de una masa renal, la primera

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y 120 Ipm, respectivamente. El ECG muestra una fibrilación auricular a 110-120 lpm. ¿Qué tratamiento tiene MÁS probabilidades de mejorar los síntomas y reducir la mortalidad por eventos cardiovasculares?:

(estrógeno principal en el climaterio). Por ello, la obesidad puede considerarse incluso como un factor de protección. La raza blanca está más predispuesta a padecer osteoporosis (opción 5), al igual que las fumadoras (el tabaco produce hipoestronismo, opción 4) y las usuarias de esteroides orales (que producen decalcificación ósea, opción 2).

1. 2. 3. 4.

232. Un paciente de 66 años, sin antecedentes de interés, ingresa por fiebre de 2 semanas de evolución. Presenta ascitis, sin otros datos relevantes en la exploración. En la analítica destaca: anemia normocítica y normocrómica (hemoglobina 10 g/dl). Se realizó una ecografía abdominal, en la que el hígado era de tamaño y morfología normal, porta de calibre normal, se observaba ascitis y discreta esplenomegalia; el resto de estructuras abdominales no mostraban alteraciones. Se realizó una paracentesis, que mostró un líquido ascítico con características de exudado, cultivo negativo al 5º día de incubación, baciloscopia negativa. Señale cuál de entre las siguientes opciones es el diagnóstico MÁS probable: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Como comentamos previamente, las medidas que han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca con fallo sistólico ventricular izquierdo son: -  IECA, ARA II o asociación de hidrala cina+ nitratos. -  Betabloqueantes.-  Antialdosterónicos.-  Ivabradina si la frecuencia cardiaca en ritmo sinusal está por encima de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante. -   El empleo de un desfibrilador automático o de un resincronizador cuando existan criterios para ello.En el caso de la fibrilación auricular sólo el tratamiento antitrombótico correcto con antagonistas de la vitamina K como warfarina o acenocumarol ha demostrado mejorar el pronóstico frente a placebo. Por este motivo la asociación carvedilol (que además, al ser alfa y betabloqueante suele ser el betabloqueante mejor tolerado en este contexto) y acenocumarol es la opción más acertada.

Peritonitis espontánea del cirrótico. Leishmaniasis. Brucelosis. Tuberculosis peritoneal.

Respuesta correcta: 4

234. Respecto a las manifestaciones clínicas de la panarteritis nodosa, señale la afirmación CORRECTA:

Los datos relevantes son: Fiebre, ascitis y esplenomegalia; se trata de un exudado, lo que apoya un proceso que afecte local o difusamente al peritoneo. Aunque Leishmania y Brucella cursan con fiebre y esplenomegalia, la afectación peritoneal no es parte del cuadro clínico habitual. No existen datos en la anamnesis, exploración o estudios complementarios que apoyen la presencia de hepatopatía e hipertensión portal como causa de la ascitis, por lo que podemos descartar la 1ª opción. La tuberculosis peritoneal es un cuadro de fiebre y ascitis; las baciloscopias del líquido pueden ser positivas, pero con frecuencia son negativas; en caso de que sean negativas, el procedimiento diagnóstico es la biopsia peritoneal.

233. Una mujer de 78 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino, ingresó hace 3 meses por debut de insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. Acude a su consulta para revisión cardiológica. El informe de alta muestra el resultado del ecocardiograma, que evidencia disfunción ventricular izquierda moderada y el tratamiento al alta: se suspendió el amlodipino, se inició furosemida y enalapril. La paciente refiere encontrarse mejor sin cansancio y con menos edema de piernas, pero todavía no está del todo bien. En la exploración física, comprueba que no existen signos de insuficiencia cardiaca, pero llaman la atención unas cifras de presión arterial y frecuencia cardiaca de 150/90 mmHg

Digoxina y ácido acetilsalicílico. Atenolol y ácido acetilsalicílico. Verapamilo y acenocumarol. Carvedilol y acenocumarol.

1. La manifestación cutánea en forma de púrpura palpable se produce en menos del 20% de los casos, por lo que no suele ser útil para la sospecha diagnóstica. 2. La afectación renal se produce en aproximadamente un tercio de los casos e indica un pronóstico ominoso. 3. La afectación nerviosa periférica aparece hasta en la mitad de los casos y se suele producir en forma de mononeuritis múltiple. 4. La afectación cardíaca es excepcional y su presencia debe hacer replantear el diagnóstico.

Respuesta correcta: 3

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Debes conocer bien las manifestaciones de la panarteritis nodosa (PAN). La afectación renal es la más frecuente (70% de los casos) por isquemia glomerular. Las manifestaciones cutáneas en forma de púrpura palpable aparecen hasta en el 50% de los pacientes y resultan muy útiles en la aproximación diagnóstica. Efectivamente, la implicación del sistema nervioso periférico se produce hasta en la mitad de los casos, habitualmente en forma de mononeuritis múltiple. La afectación cardíaca aparece en aproximadamente el 30% de los casos.

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235. Respecto a la definición de la enfermedad renal crónica, una de las siguientes es INCORRECTA:

Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3, que significa que tiene un FG normal en este momento, pero con una alta probabilidad de progresión. La albuminuria en mg/día equivale al índice albúmina/creatinina en orina (mg/g).

1. Requiere presencia persistente de alteraciones estructurales o funcionales del riñón durante al menos 2 meses. 2. Incluye alteraciones en orina como proteinuria, independientemente de la tasa de filtración glomerular (TFG). 3. Incluye una TFG menor de 60 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal, independientemente de la presencia o no de otros marcadores de daño renal. 4. La preparación para la terapia renal sustitutiva se debe hacer en el estadio 4.

Respuesta correcta: 1 Esta pregunta sirve para repasar el concepto de enfermedad renal crónica (ERC).La ERC es definida como la presencia de cualquier anormalidad en el riñón (puede ser estructural o de función) que esté presente durante más de “3” meses. (La respuesta 1 es INCOCRECTA pues dice 2 meses en lugar de 3). Estas anormalidades que definen a la ERC pueden ser de dos tipos:1) Existencia de marcadores de daño renal: como proteinuria (albuminuria >30mg/24 horas), alteraciones en el sedimento, disfunción tubular, anomalías estructurales detectadas por imagen (quistes), trasplantado renal.2) Disminución de la tasa de filtración glomerular (disminución de la función renal), que se define como: filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1.73m2 de superficie corporal.Es importante entender esto. Con sólo la presencia de uno de los dos criterios se hace el diagnostico de ERC; por ejemplo, si el paciente tiene proteinuria o está diagnosticado de alguna tubulopatía, independientemente de la función renal (conservada >60 ml/min/1.73m2, o no 60 ml/min/1.73m2), con algún marcador de daño renal. La diferencia entre estos es el valor del FG: G1=FG >90, G2=FG 60-89.• G3: FG= 30 – 60 (a partir de G3 están los que tienen alteración de FG). Se subdivide en G3a: 45-59, G3b: 30-44 ml/min.• G4: Es considerado prediálisis FG=30-15. Aquí el paciente empieza a prepararse para la diálisis. (Respuesta 4 correcta).• G5: Normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de sustitución renal con diálisis. FG 30mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: >300 mg/24 horas).

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