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• SARA ALVAREZ TAMAYO

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MEMORIAS

© 2017 – 19º Simposio de Reumatologya S.A. Revisores de texto: Gloria Maria Vasquez Duque, MD Luis Fernando Pinto Peñaranda, MD Oscar Felipe de la Cruz, MD

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INDICE Tema

Nº 1

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Pág

Caso Clínico: MONOARTRITIS AGUDA Andres Felipe Echeverri Garcia, MD, Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

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ARTRITIS SEPTICA Sofioa Artega Franco, M.D. Especialista en Medicina Interna y Fellou II año Reumatología ARTROPATÍA GOTOSA E HIPERURICEMIA Oscar Felipe de la ruz, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

6 27

Caso Clínico: SINDROME FEBRIL PROLONGADO Wilmer Gerardo Rojas Zuleta, M.D. Especialista en Medicina Interna y Fellou II año Reumatologia

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SINDROME FEBRIL PROLONGADO: CAUSAS REUMÁTICAS Luis Fernando Pinto Peñaranda, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia FIEBRE PROLONGADA DE ORIGEN NO REUMATOLÓGICO Adriana Lucia Vanetgas Garcia, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

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Debate: PRO Y CONTRAS DEL REPOSO DE BIFOSFONATOS Miguel Antonio Mesa Navas, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia EN CONTRA DE PERIODOS AUTOMÁTICOS DE DESCANSO CON BISFOSFONATOS Mauricio Restrepo Escobar, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

83

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NUEVOS ASPECTOS EN DENSITOMETRÍA Y CALIDAD ÓSEA Oscar Jair Felipe Diaz, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

89

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RETOS DIAGNOSTICOS EN PEDIATRIA

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ESCLERODERMA LOCALIZADA JUVENIL Johanna Hernández Zapata, M.D. Pediatra Reumatóloga DERMATOMIOSITIS JUVENIL Mónica Velasquez Méndez, M.D. Pediatra Reumatóloga

97

3

75

83

107

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TERAPIA MODULADORA DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA COMO MODIFICADORA DE LA ENFERMEDAD EN ARTRITIS REUMATOIDE Carlos Jaime Velasquez Franco, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

117

7

OSTEOARTRITIS MANEJO EN GUÍAS Y PRÁCTICA Francisco Vargas Grajales, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

126

8

MANIFESTACIONES REUMÁTICAS DE LA ESPONDILOARTRITS ASOCIADA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Javier Dario Marquez Hernández, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

9

VASCULOPATÍA INDUCIDA POR LEVAMISOL Carlos Horacio Muñoz Vahos, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

138

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SINDROMES DE ARTRITIS DERMATITIS EN ADULTOS: SEMIOLOGIA Oscar Uribe Uribem M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

147

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SÍNDROME ARTRITIS-DERMATITIS EN LA ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA PEDIÁTRICA Natalia Andrea Rios Villa, M.D. Pediatra y Residente Reumatologia Pediatrica

159

12

GLUCOCORTICOIDES EN SITUACIONES CRÍTICAS Carolina Muñoz Grajales, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

176

A

127

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CASO CLINICO: MONOARTRITIS AGUDA Andres Felipe Echeverri Garcias, MD Internista Reumatologo HPTU El dolor articular se asocia a múltiples condiciones patológicas. Al enfrentarnos en nuestra práctica clínica frente a un paciente con dolor articular tenemos que cumplir unos objetivos fundamentales, el primero de ellos es definir si el dolor realmente es articular y no depende de algunas de las estructuras adyacentes (tendones, ligamentos, músculos, etc), al descartar que el dolor no es periarticular, debemos definir si existe la presencia de artritis, esta se caracteriza porque el dolor se agrava con el movimiento pasivo, hay limitación funcional de la articulación y se acompaña de hinchazón y / o eritema. La evaluación del paciente debe comenzar con una historia detallada y un examen físico completo que nos ayude a establecer los posibles diagnósticos diferenciales del dolor monoarticular. El objetivo más importante del examen físico es establecer la presencia o ausencia de un derrame o sinovitis. Cuando hay presencia de derrame articular en el examen físico y la causa es incierta, se debe realizar una artrocentesis con análisis de líquido sinovial, evaluar sus características, realizar tinciones y cultivos además de la búsqueda de cristales que nos ayuden a establecer el diagnostico etiológico. Las principales causas de los síntomas monoarticulares agudos incluyen traumatismo, infección, artritis inducida por cristales, osteoartritis y enfermedades reumáticas sistémicas. Por cuestiones prácticas y por el hecho que una artritis séptica pone en peligro la vida del paciente

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siempre debemos considerar una monoartritis como una potencial artritis séptica hasta demostrar lo contrario. El diagnóstico diferencial de una monoartritis aguda también puede solaparse con el de la poliartritis ya que virtualmente cualquier trastorno poliarticular puede presentarse inicialmente como una monoartritis, tal es el caso de la artritis reumatoide. A continuación se describirán los aspectos más importantes de la enfermedad por depósito de cristales de ácido úrico (gota) y la artritis séptica como condiciones relativamente frecuentes en nuestra práctica médica, que requieren un abordaje clínico eficaz por el alto impacto que ocasionan en la calidad de vida de los pacientes.

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ARTRITIS SÉPTICA Sofia Arteaga Franco, MD Internista Fellow II año, Reumatología, U de A DEFINICIÓN La artritis séptica la podemos definir como un proceso infeccioso en la cavidad articular, que compromete la capsula sinovial, el liquido sinovial y el cartílago y de acuerdo a la extensión puede comprometer, aunque no necesariamente, el hueso, ligamentos, musculo y tendones, todo esto generando un proceso altamente inflamatorio local y llevando destrucción articular (1). Es de anotar que este proceso es directamente causado por un germen que se encuentra infectando la articulación y no es la respuesta inmune a un germen que se encuentra en otro sitio corporal, como lo es la artritis reactiva. IMPORTANCIA La artritis séptica es una emergencia medica, ya que puede dejar secuelas articulares y es un proceso potencialmente mortal, como lo demostró Weston et al (2), en donde se evidenció que la morbilidad articular alcanza 35%, siendo más propensos para esto los pacientes mayores a 65 años, con diabetes mellitus, quienes requieren drenaje abierto, tener infección por un germen gram positivo diferente a Estreptococo especies y la demora en el diagnóstico de más 3 días después de iniciado los síntomas. En cuanto a la mortalidad esta es variable según las series y se ha reportado hasta en 20% de los pacientes, en la serie Weston et al (2), fue 11% y los factores de riesgo asociados fue presentar confusión al momento de ingreso y edad mayor de 65 años.

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PATOGÉNESIS La sinovia es un tejido altamente vascularizado que no tiene membrana basal, por lo cual es susceptible a infección por bacterias (1) (4). Hay varias vías de infección: hematógena, por contigüidad y inoculación directa asociado a trauma, procedimiento percutáneo o quirúrgico. La vía de infección

más frecuente es la

hematógena y el foco infeccioso cercano más frecuente es la piel (4). Una vez el germen tiene acceso a la sinovia, prolifera rápidamente y se aprovecha de sus proteínas para adherirse e invadir los tejidos. Esto genera una gran respuesta inflamatoria que ayuda a controlar la infección y el proceso séptico generalizado, pero esta gran respuesta inflamatoria y asociado con las proteinas bacterianas llevan a daño articular, el cual genera derrame articular, daño del cartílago y perdida ósea. Adicionalmente el derrame articular aumenta la presión intraauricular y produce entonces disminución del flujo vascular, lo que genera más daño articular por hipoxia (1). El daño articular se puede presentar tan pronto como, en los primeros 3 días después de haberse generado la infección por inflamación mediada por polimorfonucleares, los cuales generan enzimas proteolíticas que generan daño del cartílago interarticular y perdida del hueso subcondral. Adicionalmente el daño puede permanecer posterior a la depuración de la infección por la persistencia de metaloproteinasas que continúan generando daño de la arquitectura articular (1), de ahí radica la urgencia medica que representa la artritis séptica. Las articulaciones que tiene algún tipo de alteración, sea por procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide (AR), procesos degenerativos como la osteoartritis (OA), por

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presencia de cristales o por tener una prótesis, son más susceptibles a procesos infecciosos que las articulaciones sanas. MICROORGANISMO El 80% de la artritis séptica es cauda por gérmenes no gonocócicos. (En la tabla 1 se describe los factores de riesgo de infección y porcentaje de incidencia de cada germen). Hay variaciones en cuanto a la incidencia de los gérmenes de acuerdo a los factores de riesgo pero el germen predominante en la mayoría de estos subgrupos es el Estafilococo aureus, seguido de Estreptococos especies. El Estafilococo aureus es responsable de aproximadamente el 50% de la artritis séptica (5) (6) (7) y ha venido aumentando la incidencia de Estafilococo aureus meticilino resistente (SAMR). El Estreptococo es el segundo germen en frecuencia, encontrándose en alrededor de 18% en varias series (2) (8), siendo el grupo A el mas frecuente, pero puede ser cualquiera de sus serotipos, es así como la serie publicada por Ross et al (3) con 156 casos de artritis por Streptococcus pneumoniae mostró que este agente representa 6% aproximadamente de las artritis sépticas, con una mortalidad en adultos de 20% (1). Los gérmenes gram negativos son responsables de un 14 a 19% de las artritis sépticas, dentro de los gram negativo mas frecuente estan Pseudomona aeruginosa y Echerichia coli. Haemophilus influenzae, que fue un germen frecuente en los niños, ya es infrecuente posterior al inicio de la vacunación contra este germen (1). Puede haber infección polimicrobinana que va desde 11 a 20%, según las series (8) (2). Los gérmenes anaerobios son responsables de un 1% aproximadamente de la artritis séptica. 8

Los gérmenes de lento crecimiento como las micobacterias y los hongos, son menos frecuentes con un curso clínico indolente, crónico, estos han aumentado su frecuencia asociado a síndrome inmunodeficiencia adquirida (SIDA).Dela artritis gonocócica se hablara con mayor profundidad posteriormente en este capitulo. Tabla 1 Gérmenes responsables de artritis séptica Germen Stafilococo aureus Stafilococo aureus MR Estreptococo especies Gram negativos

Frecuencia 50% 20% 18%

Nisseria gonorrhoeae

Variable

Hongos Micobacterias Brucella Borrelia Anaerobios

Poco frecu Poco frecu Poco frecu Poco frecu 1%

Factor de riesgo asociado Ancianos, AR, Hemodiálisis, Uso de droga IV Hospitalización o terapia antibiótica previa Prótesis articular Inmunocomprometidos, ancianos, uso de drogas IV, infección urinaria, cutánea o gastrointestinal. Jóvenes, personas sexualmente activas, mujeres, embarazo, puerperio o menstruación Inmunosupresión Inmunosupresión Ingesta de leche no pasteurizada Picadura de garrapata Trauma penetrante, infección gastrointestinal, prótesis articular, Diabetes mellitus.

Bibliografía (9) (1) (6)

EPIDEMIOLOGÍA Dada la baja frecuencia de esta entidad, la información en cuanto su epidemiología es escasa. Se calcula una incidencia de 2 a 6 personas por cada 100000 personas por año en la población general (1). Es mas frecuente hacia los extremos de la vida, y su incidencia es igual en ambos sexos. De los pacientes que se presentan al servicio de urgencia por artritis de 8% a 27% tienen una artritis séptica, el rango es amplio ya que depende del centro (10). FACTORES DE RIESGO

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La gran mayoría de los pacientes tiene un factor de riesgo encontrándose en aproximadamente 80% los pacientes con artritis séptica (6), estos factores de riesgo aumentan la probabilidad de que una artritis sea séptica, pero que no estén presentes no disminuye la probabilidad de forma importante de artritis séptica (10). Específicamente los factores de riesgo para artritis séptica más frecuente son la edad mayor de 60 años, episodio de bacteremia reciente, enfermedad degenerativa articular, artritis reumatoide y uso de esteroides. Otros factores de riesgo son diabetes mellitus, leucemias, cirrosis, enfermedad granulomatosa, abuso de sustancias intravenosas, enfermedad renal, personas con prótesis articulares, VIH. En un estudio prospectivo holandés (8), se evidencio que de los adultos con artritis séptica 50% tenían más de 65 años, 59% tenían un trastorno articular previo, 84% tenían una enfermedad subyacente entre deficiencia inmune o daño articular previo o ambas y, siendo la mayoría OA y AR o trauma previo. La AR aumenta de forma significativa el riesgo de artritis séptica y es mayor comparado con otras entidades que generan daño articular. En el estudio de Edwards y cols (11), se documentó que tener AR aumenta el riesgo de artritis séptica 12 veces cuando se comparó con grupo control sin AR, adicionalmente se evidencio que dentro del tratamiento, los medicamentos que por si solos aumentan el riesgo independientemente de la AR son sulfasalazina, prednisona y penicilamina, el metotrexate no tuvo aumento de riesgo y no hubo eventos con Leflunomida, sugiriendo que estos 2 últimos medicamentos no aumentan el riesgo de infección en AR. (En la tabla 2 se muestra los factores de riesgo con el RR y LR) Tabla 2 Factores de riesgo para artritis séptica Factor de riesgo Edad > 80 años Artritis reumatoide Cirugía articular reciente Prótesis rodilla cadera Infección de piel Diabetes mellitus

Riesgo relativo 4.1 5.4 8.4 4.1 3.6 2.8

LR positivo 3.5 (1.8-7.0) 2.5 (2.0 – 3.1) 6.9 (3.8-12.0) 3.1 (2.0-4.0) 2.8 (1.7-4.5) 2.7 (1.0-6.9)

LR negativo 0.86 (0.83-1.0) 0.45 (0.32-0.72) 0.78 (0.64-0.94) 0.73 (0.57-0.93) 0.76 (0.6-0.96) 0.93 (0.83-1.0)

10

Tomado de (8) y

DIAGNÓSTICO: Por ser una emergencia medica, el diagnóstico oportuno es crítico para inicio de tratamiento y disminuir las probabilidades de secuelas y mortalidad. El diagnóstico parte del ejercicio clínico de hacer un buen abordaje en cuanto a los síntomas y signos, exámenes médicos y el estudio del líquido articular. Exceptuando los resultados de gram y cultivo, el examen clínico y paraclínicos tiene poca especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de artritis séptica. En todo caso es importante que si el clínico sospecha proceso infeccioso articular inicie de forma rápida antibióticos de forma empírica luego de la artrocentesis. Por todo lo anterior a todos los pacientes que se presenten al servicio de urgencia con una monoartritis deben ser sometidos a artrocentesis para examen del líquido sinovial de forma rápida. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La presentación clásica son síntomas constitucionales con fiebre y malestar, asociado a edema, eritema, calor, dolor y

disminución de la movilidad

articulación comprometida. Sin embargo, es importante mencionar que hay formar no típicas de presentación, ya que hay un numero significativo de pacientes que presentan fiebre baja y hasta un 48% pueden no presentar fiebre (2). Adicionalmente hay otro grupo de pacientes que pueden no presentar calor y eritema articular, indicando que la fiebre y los signos claros inflamatorios articulares no son un prerrequisito para sospechar o diagnosticar artritis séptica. Adicionalmente se ha evidenciado que pacientes con AR y LES tienen un curso clínico más larvado, que lleva a un retardo en el diagnóstico y a peor pronostico (12).

11

La artritis séptica no gonocócica se presentan monoarticular en 80-90% de los casos, el compromiso poliarticular se presenta en pacientes enestados de inmunosupresión o con enfermedades crónicas (1) (13). Las articulaciones mas afectadas en articulación nativa son rodilla (7), seguido por cadera, hombro, tobillo, codo y muñeca. El compromiso de articulaciones axiales (esternoclaviculares, sacroiliacas) son mas frecuentes en personas con uso de droga intravenosa. Otras formas atípicas de presentación se dan cuando hay compromiso predominante tenosinovial que es típico en artritis gonocócica, pero también se puede dar en infecciones por micobacterias, moraxella, esporotricosis (14). Al examen físico se debe precisar el grado de edema, rubicundez, dolor, si la inflamación es intra-articular o periarticular como bursa, vaina tenosinovial, piel o tendones y ligamentos. Teniendo en cuenta que cuando la inflamación es interarticular hay limitación tanto para los movimientos pasivos y activos de la articulación por dolor y la posición de reposo de la misma tiende a ser la que menos presión genere interarticular, mientras que la inflación periarticular solo los movimientos activos están limitados por dolor y la inflamación suele ser localizada (1). Tabla 3

Sensibilidad de síntomas y signos clínicos

Variable (presentación clínica) Dolor articular Historia de edema articular Fiebre Rigidez articular Tomado de (10)

Sensibilidad % (95% IC) 85 (78-90) 78 (71-85) 57 (52-62) 19 (15-24)

Especificidad % 31 -

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LABORATORIO: Los leucocitos en sangre usualmente están dentro del rango de normalidad, llegando a aumentar en aproximadamente 50% de los pacientes (2), pero las proteínas C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) usualmente se encuentran elevados, siendo más sensible la PCR. Tener reactantes normales no excluye artritis séptica y de igual forma si están alterados no nos diferencia otro tipo de artritis inflamatoria, como por ejemplo artritis por cristales (1). El análisis de liquido sinovial es de marcada importancia y usualmente es anormal, este se debe estudiar para citoquímico, gram y directo, cultivos para bacterias aerobias y anaerobias, y de acuerdo a la sospecha clínica micobacterias, hongos y visualizar su aspecto macroscópico, ya que esto nos puede aportar información en cuanto al diagnóstico o al diagnóstico diferencial. A la observación macroscópica podemos evidenciar turbidez, baja viscosidad y al citoquímico en artritis no gonocócica, usualmente se encuentra leucocitos que superan los 50000/mm3, teniendo este hallazgo una sensibilidad de 61% (6), ya que en pacientes que han recibido antibiótico, inmunosuprimidos, con neoplasia asociada, uso de drogas IV se ha encontrado recuentos de leucocitos en liquido sinovial menor de 28000/mm3 (9), lo que implica que tenerlos más bajos a 50000/mm3 no descarta artritis séptica. Usualmente la leucocitosis tiene predominio de polimorfonucleares mayor 90% y aunque de forma inespecífica, se asocia a bajos niveles de glucosa en liquido (menor de 40mg/dl o la mitad de los niveles sanguíneos) y altos niveles de lactato (1) (6). Sin embargo es importante tener en cuenta que procesos inflamatorios articulares no infecciosos, como artritis asociada a cristales y artritis reactiva pueden de igual forma tener valores de leucocitos en el liquido mayor de 50000/mm3 y procesos infecciosos articulares como artritis gonocócica o granulomatosa pueden tener conteos por debajo de este valor. 13

Por lo tanto, no hay un nivel en el conteo leucocitario que determine entre infección o no, pero, entre más alto el nivel de leucocitos, más probable es de que se trate de un proceso infeccioso, siendo los conteos >100000/mm3 muy sugestivos de artritis séptica. El gram es importante ya que si se visualiza algún germen se hace el diagnóstico de artritis séptica y adicionalmente nos aporta el posible agente etiológico, el gram es positivo en solo el 50% del liquido articular de pacientes con artritis séptica. El cultivo es positivo hasta en 90% de los pacientes con artritis séptica (1) (2) y su rendimiento aumenta cuando la muestra se incuba en tubos de hemocultivos, es así, como en un estudio 47 episodios de artritis séptica, se detecto el germen en las muestras cultivadas en tubo de hemocultivo, 40% de las que no se habían detectado con medios convencionales y que no habían recibido antibiótico, sugiriendo que aumentado el inoculo y favoreciendo los métodos de cultivo, un pequeño numero de bacterias viables es más facilmente detectado (15), es importante tener en cuenta que la artrocentesis se debe hacer antes del inicio del tratamiento antibiótico. Otros cultivos como hemocultivos se han encontrado hasta 31% de los pacientes con artritis séptica y 9% de ellos fue la única fuente de identificación del germen (2), por lo cual en todo paciente con artritis séptica se deben tomar hemocultivos, ya que aumentan la probabilidad de obtener el germen, pueden ayudar en el diagnóstico e identificación del germen y ayudar a establecer la posible extensión del compromiso infeccioso. La visualización de cristales por método de microscopia con luz polarizada del liquido sinovial es útil para el diagnóstico diferencial en pacientes con monoartritis o detectar pacientes con coexistencia de 2 procesos patológicos, lo que implica que una condición no excluye la otra (16). 14

Tabla 4. Sensibilidad y especificidad y LR de exámenes Variable

Sensibilidad %

Leucocitos sangre VSG PCR Leucos >100000

90 95 77 29

Especificidad % 36 29 53 99

LR positivo

LR negativo 0.28 (0.07-1.1) 0.17 (0.2-1.3) 0.44 (0.24-0.82) 0.71 (0.64-0.79)

92 73

1.4 (1.1 – 1.8) 1.3 (1.1-1.8) 1.6 (1.1-2.5) 28 (12.066.0) 7.7 (5.7-11.0) 2.9 (2.5-3.4)

Leucos >50000 Leucos > 25000

62 77

PMN >90%

73

79

3.4 (2.8-4.2)

0.34 (0.25-0.47)

Glucosa baja DHL >250 U/L

51 100

85 51

3.4 (2.2-5.1) 1.9 (1.5-2.5)

0.58 (0.44-0.76) 0.10 (0.0 – 1.6)

0.42 (0.34-0.51) 0.32 (0.23-0.43)

Tomado de (10)

IMÁGENES: Las imágenes tienen menos utilidad que otros métodos para el diagnóstico de artritis séptica. La radiografía usualmente muestra hallazgos tardíamente en el proceso de infección, y la ecografía y RMN sirven para detectar inflamación articular, pero no pueden distinguir entre infección y otro tipo de proceso inflamatorio. Por lo cual no se debe basar el diagnóstico en estas técnicas ya que los hallazgos generalmente suelen ser tardíos y/o inespecíficos (1). Las radiografías iniciales pueden mostrar edema de la capsula y alrededor de los tejidos blandos periarticulares, desplazamiento del cojinete graso, y en algunos casos aumento del espacio articular por edema y derrame articular, adicionalmente puede mostrar otras condiciones asociadas como osteomielitis o osteoartritis, si el proceso infeccioso continua sin control, el daño articular evoluciona y se evidenciara disminución del espacio articular, erosión ósea, desmineralización y artrosis secundaria (1). La ecografía nos puede mostrar tanto hallazgos articulares como periarticulares no evidentes en la radiografía, es útil para identificar pequeños derrames articulares sobre todo en 15

articulaciones profundas por ejemplo cadera u hombro y adicionalmente para guiar una punción articular, sobretodo cuando son derrames pequeños, ya que puede detectar hasta derrame articular hasta de 1-2cc de liquido, adicionalmente nos ayuda a identificar derrames no libres (con septos), propios de la artritis séptica (1). Cuando el diagnóstico es ambiguo o impreciso, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) pueden ser útiles, aunque usualmente no son necesarias. Inicialmente la TC puede mostrar derrame articular, edema de tejidos blandos, abscesos, es un poco más sensible que la radiografía para evaluar las alteraciones en el espacio articular secundario a edema en la articulación, erosiones óseas, osteítis y esclerosis (1). La RM es útil para el diagnostico temprano de infección y su extensión. Es útil para evaluar artritis en articulaciones de difícil acceso por ejemplo, sacroiliitis. Además es útil en la evaluación de tejidos blandos. Las secuencias a tener en cuenta son T1 y T2, en T2 el edema, inflamación y abscesos se verán radiointenso, lo contrario ocurre en T1. Hay que tener en cuenta que, como otras técnicas de imágenes, los cambios encontrados en RM no son específicos de inflamación asociada a un proceso infeccioso (1). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En pacientes que se presentan con monoartritis al servicio medico tienen un diagnóstico diferencial amplio, por eso es importante hacer un buen interrogatorio e indagar por aspectos importantes en los pacientes, así como realizar un buen examen físico. De las causas mas frecuentemente de monoartritis se encuentra la artritis por cristales y artritis reumatoide, aunque no son los únicos.

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Artritis por cristales: se presenta generalmente en un paciente con inicio súbito de su compromiso articular que evoluciona en 12 a 24 horas, con gran limitación y edema y calor y rubor pronunciado, estos pacientes pueden tener inflamación sistémica, con fiebre y aumento de reactantes de fase aguda y gran número de leucocitos en liquido sinovial, lo que hace en ocasiones muy difícil diferenciar el cuadro. Nos puede ayudar indagar sobre el antecedentes de otras crisis de artritis por cristales previa, aun así, se debe realizar punción articular y estudiar de forma adecuada el liquido articular, tanto para buscar cristales como para descartar infección. Si se encuentra cristales intracelulares en el liquido sinovial y/o la radiografía articular muestra condrocalcinosis (en el caso de pseudogota), entonces se puede iniciar la terapia antiinflamatoria. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes se pueden presentar con concomitancia de las 2 entidades, en ello radica la importancia del estudio completo del liquido articular (17). Si la sospecha de infección es alta, aun cuando el paciente tenga o no antecedente de artritis por cristales, se debe instaurar terapia antibiótica hasta que se obtenga el resultado definitivo de los cultivos.

Artritis reumatoide: Generalmente el compromiso es poliarticular, pero en ocasiones puede debutar monoarticular o reactivarse de forma monoarticular, usualmente no hay evidencia de eritema, hay dolor que usualmente no es intenso y edema. El liquido articular es inflamatorio, pero no alcanza grandes conteos de leucocitos. Se debe ser cuidadoso en estos pacientes y siempre que tenga compromiso monoarticular indagar y descartar proceso infeccioso asociado (1).

17

Artritis reactiva: usualmente afecta grandes articulaciones de miembros inferiores, generalmente de compromiso oligarticular, puede asociarse además a uretritis, conjuntivitis y es posterior a un proceso infeccioso de origen gastrointestinal o urinario (1). Otros diagnósticos diferenciales que deben ser considerados,

son trauma intraarticular,

osteoartritis y menos frecuente que los anteriores son sinovitis villonodular pigmentaria, neoplasia (10). ARTRITIS GONOCOCCICA La artritis séptica gonocócica tiene particularidades con respecto a la no gonocócica. Es mas frecuente en personas jóvenes saludables, sexualmente activas, frecuente mayor en mujeres, esto tal vez por su estado de portador crónico y se presenta usualmente en periodo de menstruación, gestación o puerperio. Tiene 2 formas de presentación la gonococcemia diseminada que generalmente se asocia a bacteriemia y la supurativa que usualmente es de predominio monoarticular con liquido articular purulento. La gonococcemia diseminada se caracteriza por presentar fiebre baja, escalofríos, brote cutáneo característico en extremidades y tronco, consistente en pápulas que posteriormente evolucionan a vesículo-pústulas, desde el punto de vista músculo-esquelético se puede presentar con oligoartralgias migratorias o aditivas, típicamente tenosinovitis de dorso de la mano, pies, tobillos o muñecas y/o artritis generalmente monoarticular, no erosiva que se presenta en 50% de los casos, esta presentación tiene hemocultivos positivos alrededor de 50% (18), o presentarse como artritis séptica aislada, generalmente supurativa, usualmente monoarticular, con hemocultivos generalmente negativos. 18

Dentro de los estudios de laboratorio se encuentra leucocitosis en más 50% de los pacientes y frecuentemente se encuentra aumento de VSG. En los pacientes con artritis séptica gonocócica, se aísla N. Gonorrhoeae en 50% de los cultivos en líquido sinovial. Mientras que los cultivos de uretra, faringe y mucosa rectal tiene mejor rendimiento con positividad entre 20-75% en mujeres y 10-20% en hombres, estos se deben tomar aun si el paciente niega síntomas a ese nivel. Hay que tener en cuenta que los cultivos de sangre y liquido sinovial se deben hacer en cultivo de agar chocolate precalentado y ser incubado inmediatamente después de la toma, mientras que las muestras de faringe, uretra y mucosa rectal se deben cultivar en medio Thayer Martin precalentado. Las técnicas de imágenes no ofrecen alguna ventaja para diagnóstico de artritis gonocócica más allá de la clínica y los cultivos. TRATAMIENTO El tratamiento consta de 3 pilares, terapia antibiótica, drenaje de material purulento y rehabilitación (1). El tratamiento antibiótico, se debe iniciar tan rápido como se sospeche la artritis séptica y posterior a tomado los cultivos. De acuerdo a la sospecha clínica se empezará de forma empírica el tipo de antibiótico. Ya que los gérmenes gram positivos son los más frecuentes como causantes de artritis séptica y en un paciente sin otros factores de riesgo para otro tipo de gérmenes, se iniciara oxacilina o 19

cefalosporinas de primera generación, pero para pacientes con factores de riesgo para SAMR se iniciara vancomicina, si ya se dispone de antibiograma entonces se iniciara un antibiótico para el cual el germen sea sensible (1). Si bien no hay estudios que definan la efectividad de otros antibióticos en articulación, la daptomicina y el linezolid están autorizados para ser usados en infecciones de piel y tejidos blandos, en pacientes con resistencia a meticilina y con contraindicación para recibir vancomicina, estos antibióticos pueden ser utilizados. En pacientes con prótesis y con infección por S. Aureus, se recomienda adicionar rifampicina o clindamicina al manejo. Para gérmenes gram negativos se puede utilizar cefalosporina de segunda o tercera generación o piperacilina/tazobactam o si es un germen multirresistente entonces la opción es utilizar carbapenemicos, finalmente se deberá orientar la terapia antibiótica de acuerdo al espectro de sensibilidad una vez se tenga el antibiograma. Para gonococcemia diseminada o artritis gonocócica el antibiótico de elección es ceftriaxona, y se debe además extender el tratamiento con azitromicina para manejo de la Clamidia si esta no fue excluida apropiadamente. Para el manejo del material purulento articular hay 2 opciones, el drenaje diario por artrocentesis del material purulento o el drenaje abierto. Solo hay un estudio retrospectivo que evaluó estos dos métodos (19), el estudio mostró una tendencia a que el manejo con artrocentesis es mejor cuando se compara con drenaje abierto, los resultados no fueron significativos, adicionalmente hay que tener en cuenta que es un estudio retrospectivo y hay que interpretarlo con cautela.

20

Lo que se recomienda es utilizar drenaje diario con artrocentesis en artritis séptica no graves, para hacerlo hay que tener en cuenta examinar diariamente el liquido sinovial (citoquímico, gram, cultivo) para mirar la evolución del proceso infeccioso. Por otro lado el drenaje abierto es un poco más mórbido, pero permiten visualización directa, la artroscopia ha tenido buenos resultados, estas 2 intervenciones ofrecen la ventaja en comparación a drenaje diario por artrocentesis, de retirar material necrótico, drenar bolsillos de pus, hacer lisis de adherencias, por lo cual esta indicado en artritis séptica grave o cuando no hay buena evolución con el drenaje por punción. En pacientes con material necrótico, secreción purulenta, compromiso de tejidos adyacentes se debe manejar de forma invasiva (1) (20). La rehabilitación debe acompañar a todo paciente con artritis séptica, para disminuir el riesgo de alteración funcional posterior. En el momento no hay evidencia que sustente el uso de esteroides como manejo de artritis séptica en adultos. SITUACIONES ESPECIALES Artritis séptica poliarticular: El compromiso poliarticular no es infrecuente, Se presenta generalmente en pacientes con estado de inmunosupresión por lo cual es frecuente en pacientes ancianos y típicamente en pacientes con artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico, en tratamiento con esteroides o pacientes con una neoplasia o diabéticos. Cabe anotar que también se puede presentar en personas jóvenes sin inmunosupresión generalmente asociado Estafilococo aureus (21). Representa un espectro más grave de la enfermedad, un 76% de ellos tiene hemocultivos positivos, Estafilococo aureus es el germen 21

más frecuentemente aislado hasta en un 80%, y en las series de S. Pneumoniae, hay mayor frecuencia de compromiso poliarticular (36%) (3) Es frecuente encontrar siembras a otros órganos (50%) y como es de esperar hay mayor mortalidad (30%) en estos pacientes y requieren ser sometidos a cirugía mas frecuentemente. Al igual que en monoartritis un porcentaje de estos pacientes (20%) no presentan fiebre, siendo esto más frecuente en los pacientes con AR que en los sin AR por su estado de inmunosupresión y pueden no verse signos evidentes de infección (13). Artritis reumatoide y artritis séptica: en los pacientes con AR es mas frecuente en aquellos que tiene daño articular, nódulos reumatoides y en los seropositivos, es más frecuente el compromiso poliarticular (20%), y mas frecuentemente por Estafilococo aureus. Un 50% de ellos no reciben esteroides por lo que el aumento de riesgo se asocia directamente a posible inmunosupresión propia de la AR y al daño articular (13). Estos pacientes tienden a tener manifestaciones más larvadas y confusión en cuanto a la actividad de la enfermedad como causa de su compromiso articular que lleva a un retardo en el diagnóstico y genera peor pronostico y mayor mortalidad (12), por lo que en estos pacientes que se lleven a artrocentesis e infiltración, por protocolo, se debería estudiar siempre el liquido articular (22). No se ha encontrado asociación con el uso de DMARDs sintéticos (11) y como se encontró en el análisis retrospectivo por Dubost, et al (23), no hay aumento del riesgo de artritis séptica en los pacientes con terapia biológica, y hay un declive en su expresión, lo que lleva a pensar que el daño articular y la actividad de la enfermedad más que la inmunosupresión por si sola lleva a aumento del riesgo de artritis séptica (23). Infección por anaerobios: la infección articular por anaerobios es infrecuente, pero no exótica. Usualmente se presenta por diseminación de una infección por anaerobios de otra cavidad, por 22

ejemplo abdominal u oral, en dicho caso el germen mas asociado es Bacteroides fragilis, por cirugías previas, trauma o prótesis en estos casos es más frecuente encontrar Propionibacterium Acnés, en pacientes con trauma frecuentemente se asocia a Closthridium y fusobacteria se asocia a infección de cavidad oral. Usualmente hay infección monoarticular, de gran tamaño, y se puede encontrar crepitación a la palpación de tejidos blandos, al explorar la articulación se encuentra líquido purulento, material necrótico, de muy mal olor. La identificación del germen es difícil, por lo que se tiene que tener medidas especiales para su cultivo, el cual debe ser en medio especial (24).

Artritis séptica crónica: La artritis séptica crónica generalmente son causadas por gérmenes de lento crecimiento. Las micobacterias y los hongos son los causantes de esta condición y son mas frecuentes en personas en estado de inmunosupresión. La TB puede causar infección en articulación, tendones y vaina tendinosa, bursa, hueso aunque puede o no haber compromiso extra-articular concomitante y el promedio de tiempo entre inicio de los síntomas y el diagnóstico es de 8 meses (1) (25), generalmente es monoarticular, comprometiendo mas frecuentemente la columna seguido de cadera, rodilla, tobillo, hombro y este proceso infeccioso crónico finalmente lleva a destrucción articular, que radiográficamente se observa como perdida del espacio articular, desmineralización ósea y erosiones óseas marginales en espejo (triada de Phemister). La artritis por hongos se puede presentar como monoartritis que es más frecuente o con compromiso de 2 o más articulaciones como infección diseminada, usualmente compromete una articulación de gran tamaño y tiene curso indolente y crónico, en donde puede tardar hasta 1 año posterior al inicio de los síntomas para hacerse el diagnóstico. Se presenta como artritis con limitación para el movimiento articular y dolor, edema que crónicamente se 23

presenta como un absceso frio que forma tractos sinuosos. A la radiografía se observa lesiones líticas con muy poca formación ósea ni reacción perióstica lo que sugiere infección por hongos (26).

24

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

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2. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999;58(4):214-9. 3. Ross JJ, Saltzman CL, Carling P, Shapiro DS. Pneumococcal septic arthritis: review of 190 cases. Clin Infect Dis. 2003;36(3):319-27. 4. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, Barilla-LaBarca ML. Approach to septic arthritis. Am Fam Physician. 2011;84(6):653-60. 5. Borzio R, Mulchandani N, Pivec R, Kapadia BH, Leven D, Harwin SF, et al. Predictors of Septic Arthritis in the Adult Population. Orthopedics. 2016;39(4):e657-63. 6. McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, Nathanson LA, Edlow JA. How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med. 2007;25(7):749-52. 7. Li SF, Henderson J, Dickman E, Darzynkiewicz R. Laboratory tests in adults with monoarticular arthritis: can they rule out a septic joint? Acad Emerg Med. 2004;11(3):276-80. 8. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey. Ann Rheum Dis. 1997;56(8):470-5. 9. McCutchan HJ, Fisher RC. Synovial leukocytosis in infectious arthritis. Clin Orthop Relat Res. 1990(257):226-30. 10. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? Jama. 2007;297(13):1478-88. 11. Edwards CJ, Cooper C, Fisher D, Field M, van Staa TP, Arden NK. The importance of the disease process and disease-modifying antirheumatic drug treatment in the development of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1151-7. 12.

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26

ARTROPATÍA GOTOSA E HIPERURICEMIA Oscar Felipe de la Cruz, MD Internista Reumatologo Reumatologya SA La gota es la artropatía inflamatoria de mayor frecuencia en diferentes países y poblaciones estudiados, caracterizada por las siguientes manifestaciones: 

Hiperuricemia



Cristales de urato monosódico en las articulaciones, bursas o tendones, manifestándose como artritis, bursitis o tendinitis agudas.



Gota tofacea crónica con depósitos de cristales de uratos monosódicos intraarticulares, periarticulares, peritendinosos y en otros tejidos.



Enfermedad renal glomerular, tubular o intersticial.



Nefrolitiasis por ácido úrico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Tradicionalmente se han clasificado en hiperuricemia, gota aguda, estados intercríticos y nefropatía gotosa. Los avances importantes en estudios epidemiológicos, metabólicos, inmunológicos, genéticos, clínicos y el desarrollo de técnicas diagnósticas de ultrasonido, tomografías computadas de energía dual y resonancia magnética han permitido precisar mejor la enfermedad para considerarla actualmente como una entidad única, crónica con fases de agudización pero con un proceso continuo y persistente que puede llevar a graves daños articulares o periarticulares discapacitantes, a una enfermedad renal grave y estar asociada a enfermedad cardiovasculares graves. HIPERURICEMIA 27

Se considera hiperuricemia valores de ácido úrico superiores a 6.8 mg dl. En general el valor de ácido úrico incrementa con la edad. Se encuentra en valores superiores en los hombres después de los 40 años y en mujeres mayores de 60 años. Se han encontrado prevalencias de 2.6% a 47.2%. Está frecuentemente asociada a factores como el sobrepeso, ingesta excesiva de carnes rojas, algunas comidas de mar, alcohol, en particular cerveza, y algunos medicamentos. En menores de 25 años generalmente es debida a trastornos metabólicos hereditarios. La hiperuricemia asintomática es una condición en la cual los niveles de ácido úrico están aumentados pero sin manifestaciones articulares o renales por nefrolitiasis por ácido úrico o enfermedad glomerular, intersticial o tubular. ARTRITIS GOTOSA AGUDA La primera crisis inflamatoria es monoarticular en el 85 a 90% de los casos y puede afectar, además de las articulaciones, las bursas sinoviales y los tendones con signos de bursitis o tendinitis agudas. Suele presentarse en hombres mayores de 40 años o mujeres mayores de 60 años. Generalmente afecta la primera articulación metatarsofalángica. Puede ser oligoarticular o poliarticular en el 3 al 14 %. En los criterios de clasificación de ACR Y EULAR de 2015 se incluyen características clínicas: compromiso mono u oligoarticular del tobillo o del mediopie. Se hace énfasis en el inicio agudo, la presencia de eritema, dolor al presionar y dificultad marcada para caminar.

28

Si la primera crisis gotosa aguda se presenta antes de los 20 años debe considerarse la posibilidad diagnóstica de un defecto enzimático hereditario con trastorno del metabolismo de las purinas o alteración en la excreción renal del ácido úrico. El diagnóstico de la crisis gotosa se hace con la demostración de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial. Deben descartarse artritis séptica, y artropatía por otros microcristales y evaluar antecedente de trauma, celulitis, artritis reactiva, artritis psoriásica o espondiloartritis con manifestaciones periféricas. Es indispensable un enfoque clínico adecuado y realizar estudios paraclínicos completos incluyendo ultrasonido, radiografías, tomografías y en casos necesarios resonancia magnética. GOTA TOFACEA CRÓNICA Se caracteriza por la presencia de tofos en tejidos sinoviales articulares, más frecuentemente en miembros inferiores, cartílagos, bursas, tendones, tejidos subcutáneos, antihelix auricular, y otras localizaciones menos comunes como los pulpejos de los dedos y articulaciones interfalángicas distales de las manos en pacientes con osteoartrosis primaria. Se han descrito tofos en articulaciones de la columna vertebral, miocardio, válvulas cardiacas, laringe y otros sitios. Pueden presentarse episodios de oligoartritis, bursitis o tendinitis graves o la inflamación articular puede ser de baja intensidad, con presencia de cristales de urato monosódico intraarticulares demostrables incluso en articulaciones con leve derrame articular o indoloras. Estos cambios inflamatorios persistentes llevan lentamente a graves daños articulares con

29

deformidades y discapacidad funcional. La formación de los tofos asocia con el grado y la duración de hiperuricemia, la enfermedad renal y el uso de diuréticos. ENFERMEDAD RENAL La nefropatía por urato describe el depósito de cristales de urato en el intersticio de la medula y pirámides con una reacción de células gigantes y signos histológicos característicos. En la patogénesis tiene un papel importante el antecedente de enfermedad renal, hipertensión arterial, isquemia cardíaca y la posible exposición al plomo La nefropatía por ácido úrico produce la insuficiencia renal aguda secundaria al depósito de cristales de ácido úrico en el sistema colector y uréteres observada en el síndrome de lisis tumoral durante la quimioterapia para linfoma o leucemia o tumores linfoproliferativos, agresivos y caracterizados por muy elevados niveles de ácido úrico. Esta nefropatía ha sido observada también después de episodios convulsivos, angiografía o bypass coronario La nefrolitiasis es más frecuente en pacientes con gota que en la población general y se asocia con los niveles de ácido úrico; puede presentarse en pacientes hiperuricémicos sin antecedente de tofos. Los pacientes hiperuricémicos presentan también un incremento de cálculos por oxalato de calcio. Los menores de 25 años que presenten nefrolitiasis por ácido úrico deben ser evaluados en un contexto familiar por un posible trastorno hereditario descrito como nefropatía gotosa juvenil familiar. COMORBILIDAD EN HIPERURICEMIA Y GOTA 30

Hay suficiente evidencia sobre el impacto de la hiperuricemia y gota en la enfermedad cardiovascular y algunos trastornos metabólicos. Una enumeración general es la siguiente: Hipertensión arterial. Aterosclerosis, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica. Insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad cerebrovascular. Insuficiencia renal, nefrolitiasis. Síndrome metabólico. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO La evaluación completa de un paciente con sospecha de la primera crisis gotosa es el elemento principal para un diagnóstico adecuado y un manejo precoz y, en caso necesario, desarrollar un plan completo que permita un tratamiento óptimo a corto, mediano y largo plazo para el control de una enfermedad tratable pero que aún es causa de graves daños articulares y comorbilidades renales, cardiovasculares y metabólicas. Es indispensable el trabajo conjunto para programar las instrucciones y educación del paciente, el aporte eficaz de los administradores de programas de salud y el compromiso de los médicos para obtener un resultado adecuado a las metas propuestas. Los Criterios de Clasificación de Gota del Colegio Americano de Reumatología y de la Liga Europea Contra el Reumatismo (ACR y EULAR, por nombres en inglés), si bien son diferentes a los criterios diagnósticos ayudan para el proceso diagnóstico y las recomendaciones para el tratamiento de hiperuricemia, gota aguda y crónica se exponen resumidamente.

31

Criterios de Clasificación de Gota, 2015, ACR/EULAR (resumidos, no transcritos para aplicación)) PASO 1 Criterio de entrada (para poder aplicar los del paso 3). Por lo menos un episodio de hinchazón o dolor en una bursa o articulación periférica. PASO 2. Criterio suficiente (si se cumple, puede clasificarse como gota) Presencia de cristales de uratos (articular, bursa o tofo). PASO 3. Criterios (si no se cumplen criterios suficientes). Clínicos: según la articulación comprometida, las características clínicas del episodio, duración del episodio o evidencia de tofos se asigna puntuación. Laboratorio: Urato sérico, según el valor se suma o descuentan puntos. Análisis

de

líquido

sinovial

para

urato,

se

descuentan

puntos

si

es

negativo Imágenes: signos en ultrasonido o en TAC de energía dual o Rx convencional: se suman puntos si se demuestran signos. La sensibilidad de estos criterios es de 92% y la especificidad de 89%.

Recomendaciones para el Tratamiento de Gota, EULAR 2016

32

A, B Y C: estrategias educativas para informar al paciente sobre la fisiopatología de la enfermedad, el manejo de las crisis; el objetivo de disminuir ácido úrico a un nivel predefinido, recomendaciones sobre estilo de vida, ejercicio, dieta, evitar el alcohol. A cada paciente se le debe estudiar para tamizaje de comorbilidades y factores de riesgo cardiovasculares, enfermedad coronaria, hiperlipidemia, hipertensión, función renal, obesidad, diabetes y consumo de cigarrillo. Se hacen once recomendaciones específicas para el manejo de la crisis aguda, terapias profilácticas, manejo de gota tofácea crónica y las metas específicas de nivel de ácido úrico con el tratamiento pertinente y recomendaciones epecífica para el uso de aines, colchicina, corticosteroides, hipouricemiantes, uricosúricos

y el uso

de alopurinol, febuxostat,

benzbromarona, bloqueadores de interleuquina-1 y pegloticasa. En las lecturas sugeridas se anotan las referencias bibliográficas pertinentes.

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Perez-Ruiz F, Castillo E, Chinchilla S et al. Clinical Manifestations and Diagnosis of Gout. Rheum Dis Clin Am 40(2014) 193-206. 2. Sattui SE, Singh JA, Gaffo Al. Comorbidities in Patients with Crystal Diseases and Hiperuricemia . Rheum Dis Clin N Am(2014)251-278. 3. Richette P, Doherty M, Pascual E. et al. 2016 update EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76:29-42. 4. Dalbeth N, Choi HK, Terkeltaub R. Gout. A Roadmap to Approach for Improving Global Outcomes. Arthritis Rheumatol 2017;69:22-34. 5. Edwards NL, So A. Emerging Therapies for Gout. Rheum Dis Clin N Am (2014) 375387.

34

Caso Clínico: SINDROME FEBRIL PROLONGADO Wilmer Gerardo Rojas Zuleta, MD Internista Fellow II año, Reumatología, U de A Aquí se describirá una aproximación inicial al estudio del paciente con fiebre de origen desconocido (FUO), posteriormente se hablará de las causas reumáticas y no reumáticas de este síndrome. Ante un paciente con FUO (temperatura > 38.3 en varias ocasiones por más de 3 semanas y sin causa identificada después de estudio riguroso) se debe evaluar inicialmente ante cual grupo se puede categorizar la FUO ya sea clásica, nosocomial, pacientes neutropénicos o asociada a VIH , esto con la finalidad de que en aquellos casos en los que se encuentra comprometida la inmunidad del paciente (en el paciente neutropénico o con infección por VIH), ciertas etiologías infecciosas son más frecuentes (infecciones oportunistas ej.: criptococosis, neumocistosis, citomegalovirus, candidemia), adicionalmente en los pacientes neutropénicos en el contexto de cáncer se requiere del inicio de antibioticoterapia empírica de amplio espectro (ej.: piperacilina tazobactam o cefepime). No obstante dentro del enfoque del paciente con fiebre de origen desconocido se debe descartar en primera instancia las causas infecciosas ver tabla 1, debido a la implicación terapéutica y pronóstica en caso de retrasarse el diagnóstico, sin embargo el interrogatorio detallado y el examen físico minucioso deben ser capaces de estrechar las posibilidades diagnósticas. El tratamiento empírico debe reservarse para aquellos casos en los que exista una alta sospecha diagnóstica y en la que el retraso del tratamiento pueda traer consecuencias 35

desastrosas (ejemplo sospecha de choque séptico o presencia de disfunción multiorgánica con sospecha de sepsis), ya que la instauración de antibióticos altera el proceso diagnóstico y el rendimiento de cultivos microbiológicos. Estos pacientes deben ser manejados en centros hospitalarios de mayor complejidad y dada la heterogeneidad de las posibles etiologías, no existe una aproximación única para el manejo de estos pacientes, la conducta diagnóstica deberá fundamentarse en el abordaje sistemático teniendo en cuenta los factores del paciente (edad género, factores de riesgo, exposición etc.) y guiado por la clínica, la revisión por sistemas y los hallazgos al examen físico. RECOMENDACIONES ACERCA DE LA HISTORIA CLÍNICA La edad es un dato fundamental, ya que en pacientes por encima de 65 años se vuelven más frecuentes las etiologías neoplásicas e inflamatorias de la FUO (no obstante siempre deberá descartarse la presencia de infección). Se debe detallar la procedencia, los viajes recientes y el contacto previo con animales, así como la presencia de síntomas similares en personas cercanas o convivencia en casa con sintomáticos respiratorios. Se debe describir el inicio de la fiebre, periodicidad, duración, escalofríos, la presencia o no de síntomas asociados que puedan ser localizadores (para dirigir el estudio paraclínicos a determinado órgano, sistema o región anatómica). La pérdida de peso no intencionada es un signo de alarma para neoplasias, enfermedad reumática e infecciones como la tuberculosis. Se debe registral el uso previo de medicación inmunosupresora (ej.: glucocorticoides, metotrexate, azatioprina, ciclofosfamida, terapia biológica etc.), uso de drogas intravenosas, adicionalmente indagar por los antecedentes familiares de neoplasias, enfermedades autoinmunes. La revisión por sistemas debe ser sistemática e incluir detalladamente cada órgano y sistema, ya que de esta dependerá

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la ampliación de estudios complementarios específicos (ej.: ante la presencia de tos con hemoptisis crónica solicitar imágenes torácicas ya sea radiografía o tomografía según el caso) RECOMENDACIONES PARA EL EXAMEN FÍSICO •

Registrar de manera detallada el comportamiento de la fiebre, no se deben administrar

antipiréticos. •

Fondo de ojo: en búsqueda de lesiones vasculares de la vena o arteria central de la

retina, manchas de Roth, hemorragias, cuerpos citoides etc. •

Examen completo de cavidad oral, piezas dentarias, lesiones orales.

•

Buscar adenopatías cervicales, supra e infraclaviculares, epitrocleares (la presencia de

adenopatías mayores a 0.5 cm en esta localización es siempre patológica), axilares, inguinales o poplíteas, detallar la consistencia, tamaño, en caso de conglomerados ganglionares, adenopatías > 1 cm (en región inguinal > 1.5 cm) se debe realizar biopsia de preferencia excisional para estudio histopatológico y microbiológico (cultivo para tuberculosis, hongos, microorganismos piógenos). •

Auscultación en búsqueda de soplos cardíacos, carotideos, subclavios o axilares.

•

Abdomen hepato o esplenomegalia, masas, dolor a la percusión hepática o renal.

•

Se debe realizar una comparación exhaustiva de pulsos periféricos (braquiales, radiales,

cubitales, femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores), la alteración de la asimetría de los pulsos debe orientar a la presencia de alteración vascular (descartar vasculitis de grandes vasos). •

Identificar lesiones cutáneas y/o brotes en piel, cuero cabelludo, lesiones en uñas. 37

•

La presencia de artritis obliga a descartar la presencia de enfermedad reumática

asociada. SOLICITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS No existe un parámetro de laboratorio único que permita una clave diagnóstica, sin embargo la combinación de estudios básicos permite el aumento de la especificidad y de esta manera estrechar la lista de diagnósticos diferenciales. A todo paciente con fiebre de origen desconocido se le deben solicitar hemoleucograma completo, al menos 3 hemocultivos, uroanálisis, urocultivo, perfil hepático (AST, ALT, bilirrubinas total directa e indirecta, fosfatasa alcalina), LDH, VSG y PCR, Elisa HIV y en procedentes de zonas endémicas o según la historia clínica gota gruesa seriada. La solicitud de estudios clínicos específicos debe ir de la mano de la sospecha clínica según la historia clínica y los hallazgos de paraclínicos básicos, una vez se ha estrechado la posibilidad diagnóstica, esto con el fin de no incurrir en la realización de estudios innecesarios que aumenten los costos y no brinden información dentro del proceso diagnóstico (ej.: la presencia de trombocitopenia, anemia y adenopatías debe aumentar la sospecha de neoplasia hematológica por lo que la biopsia de médula ósea puede estar indicada). La solicitud de autoanticuerpos debe estar reservada para aquellos pacientes con alta sospecha de enfermedad autoinmune sistémica (ej.: pacientes con fiebre prolongada, citopenias, artritis, brote cutáneo, serositis, sospecha de vasculitis de pequeño vaso etc.) SOLICITUD DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Debe ser dirigida según la clínica, los hallazgos al examen físico y/o alteración de pruebas de laboratorio básicas y siempre con respecto a la sospecha diagnóstica. En caso de presencia de 38

síntomas respiratorios crónicos, alteraciones a la auscultación pulmonar, presencia de hepato o esplenomegalia, o alteración de pruebas de función hepática, el examen de elección es la tomografía axial computarizada, incluso algunos autores recomiendan la realización de tac toracoabdominal contrastada en todo paciente con fiebre de origen desconocido, no obstante hay que tener en cuenta la alta tasa de falsos positivos, por lo que su interpretación debe estar basada en los hallazgos clínicos y de laboratorio. La ecocardiografía transtorácica está reservada para aquellos pacientes con sospecha de endocarditis bacteriana (con o sin hemocultivos positivos), presencia de soplos, fenómenos embólicos (ej.: mixoma, endocarditis), en caso de que este estudio sea

normal y persista alta sospecha clínica deberá

complementarse con ecocardiograma transesofágico por su mayor sensibilidad. En caso de síntomas o signos de un órgano o sistema específico se deben realizar estudios imagenológicos, histopatológicos etc, por ejemplo la presencia de síntomas neurológicos y alteraciones al examen físico que sugiera focalización obligan a la realización ya sea de tomografía de cráneo o RNM y estudio con punción lumbar. La tomografía por emisión de positrones PET con 18Fluorodeoxiglucosa ha demostrado tener una alta sensibilidad en el estudio de FUO en cuanto a la identificación de lesiones inflamatorias con alta precisión anatómica, no obstante es un recurso altamente costoso y de baja disponibilidad en el medio, por lo que su uso no es ampliamente difundido. Conclusiones •

Se debe realizar una historia clínica detallada, revisión por sistemas enfocada a síntomas

localizadores y examen físico extenso.

39

•

Caracterizar a los pacientes en un grupo determinado de fiebre de origen desconocido

(clásica, asociada a VIH, neutropénica o nosocomial). •

Descartar en primera instancia la etiología infecciosa, solicitar estudios clínicos de

acuerdo a la sospecha diagnóstica, no iniciar tratamiento empírico a menos que la situación lo amerite (neutropenia, choque séptico etc.) •

Realizar la solicitud de paraclínicos básicos para estrechar las posibilidades

diagnósticas, con base en las alteraciones de determinado órgano o sistema y la sospecha diagnóstica se deben solicitar estudios específicos (imágenes, biopsia etc.). Tabla 1 Causas frecuentes de FOD Causa

Diagnóstico

Infecciosa Bacteriana

    

Viral Parásitos Hongos Inflamatorias

               

Absceso oculto (ej.: absceso hepático) Infección urinaria complicada Endocarditis con o sin hemocultivos positivos Osteomielitis Tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar) Rickettsias Salmonellosis Brucellosis Epstein-Barr virus Citomegalovirus HIV Malaria Toxoplasmosis Histoplasmosis Arteritis de células gigantes Enfermedad de Still Lupus eritematoso sistémico Arteritis takayasu Poliarteritis nodosa Granulomatosis con poliangitis Fiebre mediterránea familiar

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Neoplasias

Misceláneas

      

  

Sarcoidosis Enfermedad de Kikuchi Linfoma No Hodgkin Leucemia Carcinoma renal Enfemedad metástasica Medicamentos (alopurinol, beta lactámicos, minociclina, carbamacepina, fenitoína, etc.) Embolismo pulmonar Tirotoxicosis (endogéna o exógena) Fiebre facticia

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Fever of unknown origin: a clinical approach. Am J Med. 2015 Oct;128(10):1138.e1-1138.e15. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.06.001. 2. Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012 Oct;344(4):307-16. 3. Unger M, Karanikas G, Kerschbaumer A, Winkler S, Aletaha D. Fever of unknown origin (FUO) revised.Wien Klin Wochenschr. 2016 Nov;128(21-22):796-801. Epub 2016 Sep 26. 4. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin North Am. 2007 Dec;21(4):1137-87, xi.

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SINDROME FEBRIL PROLONGADO: CAUSAS REUMÁTICAS Luis Fernando Pinto Peñaranda, MD Internista Reumatologo Magister en epidemiología HPTU

“Las perlas no descansan sobre la orilla del mar. Si quieres una debes bucear mar adentro para obtenerla” Proverbio chino Hoy en día se reconocen más de 200 causas de fiebre de origen desconocido (FOD) y aunque aproximadamente el 30% de los casos son diagnosticadas como de etiología reumática (enfermedades autoinmunes, granulomatosas o vasculitis) en general, estas no son consideradas tempranamente por los médicos en el diagnóstico diferencial; el aforismo clásico de que la mayoría de las veces los pacientes con FOD tienen manifestaciones poco comunes de las enfermedades comunes más que enfermedades raras parece estar vigente. En 1961 Petersdorf y Beeson definieron FOD como fiebre por un tiempo mayor o igual a tres semanas, con temperatura rectal mayor o igual a 38.3 grados centígrados, documentada en varias ocasiones y sin demostración de la causa luego de una semana de estudios en el hospital. Se han propuesto modificaciones a la definición de FOD; Durak y Street proponen cambiar la semana de estudio hospitalario por tres días de estancia y dos visitas ambulatorias; por último se plantea cambiar el criterio cuantitativo por uno cualitativo en el que se cumpla con ciertas investigaciones diagnósticas.

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Definición de fiebre de origen desconocido: 1. Fiebre ≥ 38.5 grados centígrados en tres o más ocasiones 2. Duración ≥ tres semanas 3. No demostración de la causa después de una búsqueda que incluye, pero no se limita a: Historia clínica y examen físico: completos y exhaustivos Estudios de laboratorio: velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), hemoleucograma (HLG), creatinina (Cr), pruebas hepáticas (ast, alt, fosfatasa alcalina, DHL), electroforesis de proteínas, CPK, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR), ferritina y uroanálisis. Estudios microbiológicos: Hemocultivos (mínimo tres), urocultivo, tuberculina o IGRA (Interferon Gamma Release Assay) Estudios imaginológicos: Rayos X de tórax, ecografía abdominal o tomografía toraco – abdominal 4. No presencia de inmunodeficiencia conocida Infección por el VIH Neutropenia (leucocitos < 1000/mm3 o neutrófilos < 500/mm3) durante una semana en los tres últimos meses antes del inicio de la fiebre Hipogamaglobulinemia (IgG < 50% del límite inferior normal) Uso de prednisolona o su equivalente en dosis ≥ 10 miligramos/día al menos por dos semanas en los tres meses previos al inicio de la fiebre. 43

Un concepto novedoso propuesto por Mulders – Mander et al. Es el de inflamación de origen desconocido (IOD) definida como VSG, PCR o amiloide sérico A (SAA) elevados en tres o más ocasiones separadas además de los puntos 2, 3 y 4 de la definición de FOD. Durak y Street proponen clasificar la FOD en cuatro grupos: 1. Clásica 2. Nosocomial 3. Fiebre en pacientes neutropénicos 4. Fiebre asociada a la infección por VIH A su vez la FOD clásica se clasifica en cinco categorías de acuerdo al diagnóstico etiológico: 1. Infecciones 2. Enfermedades malignas 3. Enfermedades inflamatorias no infecciosas (NIID) 4. Causas misceláneas (incluye la hipertermia habitual, fiebre facticia y por drogas) 5. Sin diagnóstico

La categoría de NIID explica aproximadamente el 30% de las causas de FOD y ha generado problemas semánticos porque es designada por diferentes autores como enfermedades reumáticas, autoinmunes, del colágeno y vasculitis; en realidad esta categoría incluye un amplio

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grupo de enfermedades autoinmunes, autoinflamatorias, granulomatosas y vasculitis. Es un error designar esta categoría como “enfermedades reumáticas” por las siguientes razones: 1. Incluye enfermedades inflamatorias no reumáticas como tiroiditis o hepatitis autoinmune o granulomatosa. 2. No todas las enfermedades inflamatorias con síntomas músculo – esqueléticos se clasifican en esta categoría y con frecuencia son incluidas en misceláneas tal como ha ocurrido en algunas publicaciones con enfermedades como la fiebre mediterránea familiar (FMF), sarcoidosis, pseudogota, síndrome de Schnitzler, arteritis de células gigantes (ACG), artritis reactiva y enfermedad de Behcet. 3. A menudo no es posible clasificarlas por falta de un set de criterios estándar o una prueba de oro como sería el caso de las vasculitis indiferenciadas y los síndromes autoinflamatorios sin un desorden genético definido. 4. Los pacientes con signos y síntomas de enfermedades inflamatorias no infecciosas pero que no cumplen con los criterios establecidos, a menudo son clasificados como FOD sin diagnóstico; esto ocurre en promedio en el 17% de 2052 pacientes de 13 cohortes orientales y 36% de 1756 pacientes de 12 cohortes occidentales y puede ser tan alto como 53% de los pacientes en alguna serie. En el reporte inicial de Petersdorf y Beeson el 36% de las causas de FOD eran infecciosas, seguidas por malignidades, enfermedades del colágeno y misceláneas con 19% cada una y el 7% se quedaban sin una causa determinada; luego de cinco décadas, la inclusión de tomografía, resonancia magnética, PET-CT, mejores técnicas microbiológicas, reacción de polimerasa en cadena y mejores ensayos serológicos, un mayor porcentaje de pacientes se quedan sin diagnóstico etiológico. El 51% de los casos de una cohorte holandesa (Bleeker 45

– Rovers 2007) y casi la tercera parte de los casos de una cohorte belga (van der Schueren 2003) se quedaron sin diagnóstico etiológico. Esto podría explicarse por los cambios que van sufriendo la historia natural de las enfermedades en el tiempo y porque al utilizar pruebas diagnósticas más sensibles en las etapas tempranas del estudio de los pacientes, se descartan las causas más comunes y aquellos que cumplen los criterios de FOD son realmente muy complejos. Varios autores observan que las NIID van reemplazando a las infecciones como causa e FOD, un hallazgo no corroborado por otros. En una serie de 144 pacientes con FOD clásica estudiados en un hospital de segundo nivel no universitario de Francia, entre 1999 y 2005, Zenone et al. encuentran NIID (26.4%), infecciones (22.5%), misceláneas (15.3%) y neoplasias (9.7%). El 25.7 de los casos se quedaron sin diagnóstico y entre aquellos con una causa demostrada el 35.5% eran NIID. En esta última categoría la ACG con polimialgia reumática (PMR) fue la más frecuente (47.4%). Los autores observan predominancia de las causas NIID en los mayores de 65 años. Tabla 1. Tabla 1. Causas de FOD en hospital de segundo nivel de Francia Causas Mayores de 65 años (n=61) 65 años o menos (n=83) Infecciosas 14.8% 28.9% Neoplásicas 14.8% 6% Inflamatorias 36.1% 19.3% Misceláneas 4.9% 22,9% Sin diagnóstico 29.5% 22.9% Zenone T. Scand J Infect Dis 2006;38:625–31. Bleeker – Rovers et al, en una serie de 73 pacientes reclutados con criterio cualitativo de FOD, encuentran que el 51% de los casos se quedan sin diagnóstico etiológico, 22% tienen NIID, 16% infecciones, 7% neoplasias y 4% corresponden a la categoría de misceláneas. 46

Las enfermedades reumáticas más comúnmente encontradas en las series occidentales de FOD son la enfermedad de Still de inicio en el adulto (5%), vasculitis de grandes vasos (5%), lupus eritematoso sistémico (LES) (3%) y sarcoidosis (2%). En las cohortes orientales la enfermedad de Still es la causa más frecuente (5%) seguida de vasculitis indiferenciada, polimialgia reumática (PMR) y LES (2% cada una) En los ancianos las definiciones aceptadas de FOD pueden no ser aplicables; en este grupo etario se acepta como fiebre la temperatura oral mayor a 37.2 oC y rectal mayor a 37.5oC y cada incremento de 1.1oC con relación a la temperatura basal es considerada respuesta febril. En los mayores de 65 años las infecciones pasan al segundo o tercer lugar como causa de FOD y en los países desarrollados las enfermedades autoinmunes son la causa principal de fiebre en el anciano, especialmente ACG y PMR. Sin embargo esto no es cierto en todas las cohortes. Un estudio retrospectivo nacional japonés que incluyó 121 pacientes encontró que las causas de FOD fueron inflamatorias no infecciosas en 30.6%, infecciosas en 23.1%, misceláneas 12.4%, neoplásicas en 10.7% y desconocidas en 23.1% de los casos y mostró que en los mayores de 65 años las neoplasias fueron las más frecuentes. Tabla 2.

Tabla 2. Causas de fiebre de origen desconocido discriminadas por edad en una cohorte de pacientes japoneses Causas Infecciones Inflamatorias no infecciosas Cáncer

< 65 años (n 70) 24.3% 28.6% 7.2%

≥ 65 años (n 51) 23.5% 29.4% 35.7% 47

Misceláneas 14.3% 11.8% Desconocida 25.7% 19.6% Tomado de Naito T BMJ Open 2013 doi: 10.1136/bmjopen-2013-003971 Protocolo diagnóstico en FOD: El proceso de estudio debe empezar con una historia clínica completa y minuciosa que debe incluir todas las drogas recibidas, formuladas o automedicadas, porque casi la totalidad de ellas pueden causar fiebre; además se debe interrogar la historia de viajes, contactos con animales, exposición ocupacional, drogas recreativas y contactos sexuales. El examen físico debe ser detallado con atención especial a la piel, mucosas, ojos, arterias temporales, hígado, bazo y ganglios supraclaviculares, axilares, inguinales y epitrocleares. En lo posible se debe incluir al paciente en una de las categorías de la FOD clásica: cada una de ella tiene síntomas y signos sugestivos: -

Las neoplasias cursan con marcada pérdida de peso y anorexia desde el inicio de la enfermedad

-

Las enfermedades infecciosas cursan con escalofríos, menor pérdida de peso y anorexia tardíamente.

-

En las enfermedades reumáticas e inflamatorias, con excepción de las vasculitis, la sinovitis es la marca; los escalofríos prácticamente las eliminan

Dentro de cada categoría se debe tratar de determinar el patrón de compromiso orgánico porque cada entidad tiene uno característico que la sugiere y limita las posibilidades; por ejemplo el LES afecta múltiples órganos pero usualmente respeta el hígado, la endocarditis bacteriana subaguda cursa con esplenomegalia pero la hepatomegalia virtualmente la 48

descarta. Sin embargo los casos más difíciles de FOD no tienen signos y síntomas localizadores. Cualquier anormalidad encontrada en la historia clínica y el examen físico en esta fase es una potencial pista diagnóstica (PDC: potencial diagnostic clues). Es raro no encontrar PDC en esta fase pero también es común encontrar “PDC confusores”. Se recomienda suspender los medicamentos antiinflamatorios y esteroides si es posible, porque enmascaran las pistas diagnósticas. No hay “PDC específicos” para las enfermedades reumáticas en el contexto de la FOD pero estas entidades son más frecuentes en los mayores de 65 años o en aquellos con brote, artritis y adenopatías. Hay una serie de pruebas diagnósticas consideradas obligatorias: cuadro hemático, VSG, PCR, creatinina, electroforesis de proteínas, transaminasas (AST y ALT), fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica, ANA, FR, hemocultivos (al menos tres), urocultivo, radiografía de tórax, ecografía abdominal y tuberculina o IGRA. La elección de las pruebas diagnósticas específicas en la FOD dependerá de los PDC presentes y de la prevalencia local si la conocemos. Si no hay PDC o los estudios iniciales resultaron negativos se deben seguir un protocolo estandarizado: 1. Demostrar fiebre ≥ 38oC por ≥ tres semanas 2. Historia clínica y examen físico completos 3. Suspender antibióticos, esteroides y antiinflamatorios 4. Pruebas diagnósticas obligatorias 5. Descartar fiebre facticia 49

6. Descartar fiebre por drogas 7. Si hay PDC presentes elegir las pruebas diagnósticas con base en estos 8. Si no hay PDC o estos fueron fallidos: -

Crioglobulinas

-

Fondo de ojo

-

18FG-PET

-

Si hay hallazgos positivos: confirmación con biopsias y cultivos

-

Si no hay hallazgos positivos: repetir la historia clínica y el examen físico,

o gamagrafía con leucocitos marcados

pruebas

invasivas, TAC toracoabdominal y biopsia de arteria temporal superficial (en mayores de 55 años) 9. Si no se ha llegado a un diagnóstico: -

Condición clínica estable: reevaluar nuevos PDC y considerar AINE

-

Condición clínica inestable: nuevas pruebas diagnósticas y considerar prueba

terapéutica. Fiebre de origen desconocido: causas reumáticas e inflamatorias: Comunes: enfermedad de Still de inicio en el adulto, arteritis de células gigantes Poco comunes: PAN, PAM, LES, AR de inicio tardío, sarcoidosis, enfermedad de Crohn Raras: arteritis de Takayasu, enfermedad de Behcet, enfermedad de Kikuchi – Fujimoto, sarcoidosis, síndrome de Felty, gota poliarticular, pseudogota, SAF, crioglobulinemia, 50

policondritis recurrente, enfermedad de Gaucher, FMF, síndrome hiper IgD y TRAPS (TNF Receptor – Associated Periodic Sindrome) Como diagnosticar las enfermedades reumáticas en el contexto de FOD: La presentación de las enfermedades en el contexto de FOD es usualmente atípica, no característica y constituye un reto diagnóstico; los datos clínicos deben guiar el diagnóstico y en ausencia de estos debe seguirse un protocolo estandarizado que incluya PET-CT desde etapas tempranas. Historia clínica: La predominancia de mialgias y artralgias hace más probable esta categoría de enfermedades mientras que la presencia de escalofríos está en contra. Algunos datos puntuales sugieren entidades específicas; FOD más úlceras orales obligan a considerar LES y enfermedad de Behcet, artritis, brote y adenopatías enfermedad de Still y LES, fiebre, mialgias y dolor testicular vasculitis. Examen físico: Algunos signos orientan a enfermedades específicas: -

La fiebre matinal en picos sugiere PAN, doble cotidiana enfermedad de Still

-

Brote cutáneo: LES, enfermedad de Still, sarcoidosis

-

Crecimiento de las glándulas lacrimales: LES, sarcoidosis, enfermedad de Mickulicz, AR tardía

-

Úlceras orales: LES, enfermedad de Behcet

-

Fiebre, soplo cardíaco y hemocultivos negativos: endocarditis de Libmann – Sacks

-

Epididimitis y nódulos epididimarios: PAN y sarcoidosis 51

-

Diferencia de pulsos: AT

-

Soplos vasculares: AT, ACG

-

Adenopatías y esplenomegalia: LES, sarcoidosis y enfermedad de Still

-

Hepatomegalia sin esplenomegalia: está en contra de enfermedad reumática inflamatoria.

-

Uveitis: enfermedad e Behcet y vasculitis ANCA

-

Hallazgos en el fondo de ojo: Cuerpos citoides: LES, ACG, PAN, enfermedad de Still Manchas de Roth: LES, PAN Oclusión de vasos retinianos: ACG, AT, LES

Pruebas de laboratorio: Las pruebas de laboratorio no específicas a menudo proveen datos útiles para el diagnóstico y cuando se consideran juntas aumentan su especificidad; es un error frecuente la solicitud de múltiples pruebas específicas sin considerar las no específicas que pueden estrechar las posibilidades diagnósticas. El grado de anormalidad de las pruebas también limita los posibles diagnósticos; por ejemplo un aumento de la VSG es muy inespecífica pero valores por encima de 100 mm/h se encuentra en muy pocas enfermedades. El cuadro hemático a menudo tiene anormalidades que son pasadas por alto: leucopenia, linfopenia, neutropenia, monocitosis, linfocitos reactivos, bandas,

eosinofilia, basofilia,

trombocitosis, trombocitopenia. Si bien, en la mayoría de los casos las pruebas de laboratorio no específicas no llevan a un diagnóstico etiológico definitivo, son muy útiles en el diagnóstico diferencial.

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El aumento aislado de la fosfatasa alcalina en pacientes con FOD sugiere linfoma La hematuria microscópica puede ser el único hallazgo en la tuberculosis renal, endocarditis bacteriana subaguda, brucelosis, PAN, linfoma o cáncer de riñón. Los hallazgos de la electroforesis de proteínas pueden orientar el diagnóstico: -

Aumento de α1 y α2 globulinas: linfoma y LES

-

Aumento de α2 globulinas y fiebre sugiere la presencia de infección en los pacientes con LES

-

Hipergamaglobulinemia monoclonal: mieloma múltiple, enfermedad de Castleman, síndrome hiperIgD, macroglobulinemia de Waldeström

-

Hipergamaglobulinemia policlonal: HIV, CMV, cirrosis, sarcoidosis, malaria, LES, crioglobulinemia

Autoanticuerpos: Los autoanticuerpos son frecuentes en las causas inflamatorias no infecciosas pero solo son útiles entre 2 y 12% de los casos de FOD de esta categoría, principalmente porque los ANA y FR hacen parte del set sugerido para el enfoque inicial, sin embargo en la FOD pueden haber falsos negativos por lo cual puede ser útil repetirlos si las otras pruebas de autoinmunidad son negativas. Igualmente se pueden presentar falsos positivos por lo que su interpretación debe hacerse a la luz de la clínica. Los ANCA se solicitan si hay sospecha de vasculitis sistémica y solo son útiles en 2 a 3% de los casos de FOD ayudando a clasificar los pacientes con poliangiitis microscópica (PAM), poliarteritis nodosa (PAN) y poliangiitis con granulomatosis (antes granulomatosis de Wegener). Pruebas imaginológicas: 53

No hay una fórmula mágica ni está indicada la utilización de estudios aleatoriamente; las pruebas se deben elegir por la clínica y las más utilizadas son la tomografía toracoabdominal y el 18FDG-PET. Los estudios iniciales, ecografía abdominal y radiografía de tórax, contribuyen al diagnóstico de enfermedades reumáticas en el 8% de los casos pero por definición no llevan a un diagnóstico final. La

18FDG-PET

tiene gran utilidad en el enfoque diagnóstico de la FOD porque puede mostrar

neoplasias o inflamación independiente de la causa; su principal limitación es el costo. La sensibilidad de este estudio en las enfermedades inflamatorias no infecciosas es aproximadamente del 65% siendo menor que la observada en enfermedades infecciosas y neoplásicas. Tiene un amplio campo en el estudio de las causas reumáticas de FOD pero si es negativo no descarta la ACG. La captación anormal del radiofármaco (18Fluoroglucosa) puede ser articular en cualquier tipo de artritis, pulmonar en caso de las vasculitis ANCA y sarcoidosis y en los grandes vasos en el caso de la ACG y la arteritis de Takayasu (AT). Otras limitaciones importantes de

18FDG-PET

son la posibilidad de presentar falsos negativos

especialmente pero no exclusivamente si se han iniciado esteroides, la captación del radiofármaco por otras vasculopatías inflamatorias como aterosclerosis y el hecho de que las lesiones que lo captan lo seguirán haciendo una vez resuelta la inflamación por lo cual no sirve para el seguimiento las lesiones vasculares ya presentes si no para detectar nuevos focos de inflamación. La mayor experiencia con este estudio es en el diagnóstico seguimiento de la ACG y AT.

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La tomografía de tórax y abdomen pueden identificar lesiones negativas en el

18FDG-PET

Técnicas invasivas: Aunque pueden requerirse en cualquier momento durante el estudio de la FOD, no hay papel para ninguna de ellas en ausencia de datos clínicos que orienten el diagnóstico, con excepción de la biopsia de la arteria temporal superficial en ancianos. La biopsia de arteria temporal debe hacerse tempranamente en todos los pacientes con sospecha de ACG por la presencia de datos clínicos sugestivos y en todos los mayores de 55 años con FOD incluso si no hay clínica de esta enfermedad y si la PET-CT fue negativa; en los jóvenes sin clínica sugestiva de ACG esta biopsia no tiene ninguna utilidad. El mielograma y la biopsia de médula ósea pueden ser útiles para el diagnóstico de la enfermedad de Still de inicio en el adulto, síndrome hemofagocítico y enfermedades granulomatosas. No están indicados si no hay anormalidades hematológicas. La biopsia de piel es útil en el diagnóstico de vasculitis, LES, enfermedad de Still y enfermedad de Behcet. La biopsia renal está indicada si se presentan proteinuria o anormalidades en el sedimento urinario; es útil para diagnosticar vasculitis ANCA, LES y crioglobulinemia. Solo en presencia de alteraciones clínicas y enzimáticas sugestivas de hepatopatía, se indica la biopsia de hígado, pero incluso en estas condiciones, no contribuye al diagnóstico en el 90% de los casos.

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La historia de laparotomía o laparoscopia por sospecha de apendicitis con apéndice no inflamada obliga a considerar peritonitis por enfermedades autoinflamatorias como FMF. Hoy en día es poco frecuente hacer laparotomía exploratoria en el estudio de la FOD. Las biopsias de otros órganos generalmente no son útiles en el diagnóstico de las enfermedades inflamatorias no infecciosas pero sí que lo son en el diagnóstico diferencial: -

Ganglio: son las más comunes; tienen mayor rendimiento las cervicales posteriores, epitrocleares, mediastinales, supraclaviculares y retroperitoneales; las biopsias de ganglios cervicales anteriores, axilares e inguinales a menudo son interpretadas como “cambios inflamatorios inespecíficos”

-

Medula ósea: puede ser diagnóstica en linfomas, desórdenes mielo-linfoproliferativos, enfermedad de Gaucher, TB miliar, histoplasmosis diseminada, enfermedad de Castleman, fiebre tifoidea, síndrome hemofagocítico.

-

Epidídimo (nódulo): brucelosis, TB, leptospirosis, fiebre por mordedura de rata, linfoma, sarcoidosis, PAN

-

Íleon: TB, enteritis regional, enfermedades de Behcet y Wipple.

Las entidades inflamatorias no infecciosas más frecuentes como causa de FOD son la PMR, ACG y enfermedad de Still de inicio en el adulto; a continuación se revisan brevemente. Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes: PMR y ACG son enfermedades inflamatorias relacionadas que generalmente ocurren en personas mayores de 50 años; algunos autores las ven como diferentes manifestaciones de una misma enfermedad, otros como dos condiciones que se superponen. La PMR es 3 a 10

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veces más frecuente pero 16 a 21% de los pacientes con PMR tienen ACG y 40 a 50% de aquellos con ACG tienen PMR. La PMR típicamente se presenta con dolor bilateral agudo de los miembros superiores específicamente en la cintura escapular. Causa dolor en grupos seleccionados de músculos (cuello, hombros, miembros superiores y cintura pélvica) de predominio matinal y cursando con rigidez. La causa de estos síntomas es la inflamación de las bursas y estructuras periarticulares y generalmente, cursa con una robusta inflamación sistémica expresada en los reactantes de fase aguda. Puede haber ACG subclínica. La ACG se puede presentar como la clásica arteritis temporal (cefalea unilateral o bilateral, mialgias, fatiga, fiebre, pérdida de peso y, algunas veces, pérdida visual) o manifestarse como FOD, vasculitis de grandes vasos o vasculitis de un órgano aislado. Afecta típicamente arterias medianas y grandes con capas vasculares bien desarrolladas y vasa vasorum en la adventicia. El lecho vascular comprometido incluye las ramas de la carótida externa (temporal y occipital), oftálmicas, vertebrales, subclavias, axilares y aorta torácica. La vasculitis produce oclusión luminal con complicaciones isquémicas hasta en el 85% de los casos. La aortitis puede ocasionar disección o aneurismas Buttgereit et al publican recientemente una revisión sistemática de la literatura en OVID MEDLINE, Cochrane y Embase: Para precisión diagnóstica incluyen los reportes completos de estudios prospectivos de ultrasonido, RMN y PET, que tuvieran al menos 20 pacientes con sospecha de PMR/ACG y que utilizaran los criterios clasificatorios publicados y/o biopsia de arteria temporal superficial. La calidad de los estudios se evaluó por QUADAS (Quality Assesment of Diagnostic Accuracy

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Studies) y se consideraron el riesgo de sesgos y la aplicabilidad. Incluyeron 30 estudios de los cuales excluyeron cuatro por riesgo de sesgos. Diagnóstico de PMR: Está principalmente basado en los hallazgos clínicos que incluyen dolor y rigidez bilateral en los hombros, de reciente inicio; con frecuencia causan limitación funcional. Los síntomas constitucionales, pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre de bajo grado, fatiga y depresión, son infrecuentes. Algunos pacientes tienen dolor y rigidez de la cintura escapular y una rápida respuesta a dosis bajas o moderadas de esteroides lo que puede ser un dato útil para el diagnóstico. La VSG y PCR están aumentadas en más del 90% de los casos pero no hay un valor de corte definido y la mayoría de los estudios usan valores bajos lo que disminuye su especificidad. No se han validado biomarcadores y no hay evidencia de que medir IL-6 sea mejor que PCR o VSG para la toma de decisiones clínicas; su uso no es recomendado. Los hallazgos típicos en ultrasonido y PET son bursitis subdeltoidea, tenosinovitis bicipital y sinovitis glenohumeral; la demostración de estos aumenta la precisión diagnóstica. En un estudio prospectivo con ecografía, que incluyó 61 pacientes con sospecha de PMR y 29 controles, la bursitis subdeltoidea tuvo la mejor combinación sensibilidad/especificidad. La publicación de los criterios clasificatorios preliminares EULAR/ACR 2012 incluye un estudio con ecografía que muestra que el compromiso bilateral de hombro tiene sensibilidad de 59% y especificidad de 57% y el compromiso de un hombro y una cadera tienen sensibilidad 33% y especificidad 84%.

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Los estudios de seguimiento muestran resolución de los hallazgos ecográficos en 33 – 50% entre cuatro y 24 semanas después de iniciar esteroides y reducción de la captación de la 18Fuoroglucosa

en los hombros, pelvis y columna 12 semanas después iniciado el tratamiento

con tocilizumab. Diagnóstico de la ACG: El American College of Rheumatology (ACR) publicó los clasificatorios para la arteritis de células gigantes de los cuales se deben cumplir tres: -

Edad de 50 años o mayor

-

Cefalea de reciente comienzo localizada

-

Sensibilidad de la arteria temporal o disminución del pulso de arteria temporal

-

Velocidad de sedimentación globular ≥ 50 mm/h

-

Biopsia de la arteria anormal caracterizado por infiltración mononuclear o inflamación granulomatosa.

Estos criterios tienen sensibilidad del 93,5% y especificidad del 91,2% para la clasificación de arteritis de células gigantes comparado con otras vasculitis. Síntomas craneales: cefalea de recienta aparición (66%), anormalidad de la arteria temporal: prominencia, nodularidad, sensibilidad, ausencia de pulso (menos del 33% de los casos). Se pueden presentar claudicación maxilar o de la lengua que son síntomas altamente sugestivos ce ACG. Síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, fatiga. Hasta el 20% de los pacientes sufre pérdida visual usualmente antes del inicio de los esteroides por lo cual el diagnóstico de la ACG es urgente. La amaurosis fugaz es el síntoma inicial y en 59

general, una semana después, se presenta el infarto retiniano. Existe riesgo de compromiso bilateral. Complicaciones isquémicas más raras incluyen ECV, necrosis del cuero cabelludo o de la lengua y parálisis de nervios craneales. Los pacientes con vasculitis de la aorta y sus grandes ramas pueden presentar dolor torácico, claudicación de las extremidades, soplos vasculares, ECV e isquemia cerebral transitoria. La biopsia de arteria temporal superficial es la prueba estándar de oro para el diagnóstico; se requiere un cirujano experimentado y la obtención de al menos dos centímetros para su procesamiento completo porque el compromiso no es continuo, es casi siempre, en parches. Varios autores han utilizado el doppler color de arterias temporales superficiales o de grandes vasos accesibles para el diagnóstico y seguimiento de la ACG y para guiar la toma de la biopsia de arteria temporal superficial; el signo del halo, un anillo hipoecóico alrededor de la luz del vaso, representa edema o engrosamiento de la pared arterial causado por inflamación. Este estudio implica un ecografista experimentado y el uso de transductores especiales. La revisión sistemática (Buttgereit) muestra que los estudios con doppler color son muy heterogéneos en los criterios de inclusión, equipos, técnica, vasos evaluados y estándares de diagnóstico. Incluyen 10 estudios con 696 pacientes y encuentran sensibilidad entre 55 y 100% y especificidad entre 78 y 100%. Dos estudios de un solo centro utilizan el signo de la compresión, consistente en que la arteria evaluada permanece visible luego de comprimirla con el transductor, por el engrosamiento de la pared del vaso inflamado. Lo evalúan utilizando como estándar de oro los criterios ACR y encuentran sensibilidad del 75 - 79% y especificidad del 100%. 60

Cuatro estudios utilizan el ultrasonido para el seguimiento de la ACG y muestran que el 95% de los pacientes presentan desaparición del halo en promedio ocho semanas después de iniciado el tratamiento. La resonancia magnética nuclear muestra el realce del contraste en la pared arterial, mural y periadventicia, como signo de inflamación vascular. Cinco estudios que incluyen 341 pacientes muestran sensibilidad del 68 – 89% y especificidad de 73 – 97%. Un estudio que evalúa la inflamación de la arteria temporal profunda y el músculo temporal con RMN en una cohorte multicéntrica de 245 pacientes mostró una sensibilidad muy baja (20%) pero una especificidad muy alta (95%). Solo un estudio que evalúa

18FDG-PET

cumplió los criterios de inclusión de la revisión

sistemática (Blockmans) y mostró sensibilidad de 77% y especificidad de 66% tomando como estándar de oro la biopsia de arteria temporal. Este método evalúa la inflamación basado en la captación del análogo de la glucosa en la pared arterial. La revisión sistemática concluye que el doppler color puede ser utilizado en todos los pacientes en quienes se sospeche ACG; la RMN se utilizaría como alternativa al doppler,

18FDG-PET

además o en lugar del doppler y la RMN. La biopsia de arteria temporal se haría cuando la ACG no se haya podido descartar o confirmar. El diagnóstico de la ACG es relativamente fácil cuando su comportamiento clínico es típico, no así cuando compromete solo los grandes vasos, aorta y sus ramas, ocasionando FOD, aneurismas, disecciones y estenosis. Un subgrupo de pacientes tiene “predilección” por las arterias de los miembros superiores cursando con manifestaciones clínicas variables y retardo del diagnóstico. La prevalencia de compromiso extracraneano en la ACG no ha sido establecida 61

por completo por la utilización de diferentes criterios de inclusión y diferentes técnicas de tamizaje de los estudios (29 a 83%). El 10% presentan síndrome del arco aórtico y 26% tienen compromiso histológico de las arterias subclavia y axilar. Muratore el al. Buscan determinar las variables que diferencian los pacientes con ACG craneal de aquellos con ACG de grandes vasos, al inicio de la enfermedad, mediante un estudio de cohortes retrospectivo que incluye los pacientes diagnosticados y seguidos en la clínica Mayo entre 1999 y 2008. El grupo de ACG de grandes vasos (LV-ACG) incluyó los mayores de 50 años con evidencia radiológica de compromiso de la subclavia atribuida a ACG y no requerían cumplir los criterios ACR 1990. El compromiso subclavio se definió como engrosamiento circunferencial y/o presencia de estenosis u oclusión y/o aneurisma o dilatación no atribuidas a aterosclerosis, demostrados por angio-TAC o angio-RMN, aumento de la captación de la

18Fglucosa

(PET) o

signo del halo en el doppler color. El grupo de ACG craneal (C-ACG) se utilizó como cohorte de comparación e incluyó los pacientes mayores de 50 años con biopsia de arteria temporal positiva (infiltración mononuclear granulomatosa con o sin células gigantes) seguidos durante el mismo período de la cohorte de estudio. Del grupo C-ACG fueron excluidos los pacientes con vasculitis de las ramas primarias aorta. El estudio excluyó los pacientes con aterosclerosis, enfermedad de Behcet y displasia fibromuscular. Quedaron incluidos 212 pacientes con C-ACG y 120 con LV-ACG. Los pacientes con LV-ACG eran más jóvenes (68.5±7.5 VS 75.7±7.4 años, p