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Masaje para el dolor lumbar Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5 RESULTADOS.............................................................................................................................................................6 DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10 FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................11 TABLAS......................................................................................................................................................................13 Characteristics of included studies.....................................................................................................................13 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................19 Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................20 Table 01 Methodological quality assessment of included studies.......................................................................21 Table 02 Search strategy for MEDLINE, CINAHL and HealthStar......................................................................21 Table 03 Search strategy for EMBASE...............................................................................................................23 CARÁTULA................................................................................................................................................................24 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................25 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................29 01 Masaje versus tratamiento inerte (placebo, tratamiento simulado)...............................................................29 01 Intensidad del dolor................................................................................................................................29 02 Calidad del dolor.....................................................................................................................................29 03 Function..................................................................................................................................................29 02 Masaje versus manipulación espinal.............................................................................................................30 01 Intensidad del dolor................................................................................................................................30 02 Calidad del dolor.....................................................................................................................................30 03 Función...................................................................................................................................................30 03 Masaje versus estimulación eléctrica............................................................................................................31 01 Intensidad del dolor................................................................................................................................31 02 Calidad del dolor.....................................................................................................................................31 03 Función...................................................................................................................................................31 04 Masaje versus corsé......................................................................................................................................32 Masaje para el dolor lumbar

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ÍNDICE DE MATERIAS

01 Intensidad del dolor................................................................................................................................32 02 Calidad del dolor.....................................................................................................................................32 03 Función...................................................................................................................................................32 05 Masaje versus ejercicios................................................................................................................................33 01 Intensidad del dolor................................................................................................................................33 02 Calidad del dolor.....................................................................................................................................33 03 Función...................................................................................................................................................33 06 Masaje versus relajación...............................................................................................................................34 01 Intensidad del dolor................................................................................................................................34 02 Calidad del dolor.....................................................................................................................................34 07 Masaje versus acupuntura.............................................................................................................................34 01 Intensidad del dolor / síntoma................................................................................................................34 03 Función...................................................................................................................................................35 08 Masaje versus educación de autocuidado.....................................................................................................35 01 Intensidad del dolor/síntoma..................................................................................................................35 03 Función...................................................................................................................................................35 09 Masaje de acupuntura versus masaje clásico...............................................................................................36 01 Intensidad del dolor................................................................................................................................36 03 Función...................................................................................................................................................36 10 Masaje + ejercicio + educación versus masaje solo......................................................................................36 01 Intensidad del dolor................................................................................................................................36 02 Calidad del dolor.....................................................................................................................................37 03 Función...................................................................................................................................................37 11 Masaje + ejercicio + educación versus tratamiento inerte (placebo, tratamiento simulado) .........................37 01 Intensidad del dolor................................................................................................................................37 02 Calidad del dolor.....................................................................................................................................38 03 Función...................................................................................................................................................38

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Masaje para el dolor lumbar

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Masaje para el dolor lumbar Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E Esta revisión debería citarse como: Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Masaje para el dolor lumbar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 29 de mayo de 2002 Fecha de la modificación significativa más reciente: 25 de febrero de 2002

RESUMEN Antecedentes El dolor lumbar es uno de los problemas musculoesqueléticos más frecuentes y costosos de la sociedad moderna. Los partidarios del tratamiento con masaje sostienen que puede disminuir el dolor y la discapacidad, y acelerar el retorno al funcionamiento normal. Objetivos Evaluar los efectos del tratamiento con masaje para el dolor lumbar inespecífico. Estrategia de búsqueda Se efectuaron búsquedas en Medline, Embase, el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), HealthSTAR, CINAHL y los resúmenes de disertaciones desde su inicio hasta mayo de 2001, sin restricciones de idiomas. Se realizó el cribaje (screening) de las referencias en los estudios incluidos y en las revisiones de la literatura. También se estableció contacto con expertos en el tema y asociaciones de masaje. Criterios de selección Los estudios debían ser ensayos aleatorios o cuasialeatorios que investigaran el uso de cualquier tipo de masaje (con las manos o un dispositivo mecánico) como tratamiento para el dolor lumbar inespecífico. Recopilación y análisis de datos Dos revisores cegados a los autores, la revista y las instituciones, seleccionaron los estudios, evaluaron la calidad metodológica según los criterios recomendados por el Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (Cochrane Back Review Group) y obtuvieron los datos mediante formularios estandarizados. Los estudios se analizaron cualitativamente debido a la heterogeneidad de la población, la técnica del masaje, los grupos de comparación, la sincronización y el tipo de resultado medido. Resultados principales Se incluyeron nueve publicaciones que informaban sobre ocho ensayos aleatorios. Tres ensayos presentaron puntuaciones de calidad metodológica baja y, cinco alta. Se publicó un estudio en alemán y los demás en inglés. Se comparó el masaje con un tratamiento inerte (tratamiento simulado con láser) en un estudio que mostró que el masaje fue superior, especialmente si se realizaba en combinación con ejercicios y educación. En los otros siete estudios, se comparó el masaje con diferentes tratamientos activos. Estos estudios mostraron que el masaje fue inferior a la movilización pasiva y TENS (neuroestimulación eléctrica transcutánea), igual a los corsés y ejercicios, y superior al tratamiento de relajación, la acupuntura y la educación de autocuidado. Los efectos beneficiosos del masaje en pacientes con dolor lumbar crónico, duraron al menos un año después de finalizado el tratamiento. Un estudio que comparaba dos técnicas diferentes de masaje, estableció conclusiones a favor del masaje de acupuntura sobre el masaje clásico (sueco).

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Conclusiones de los autores El masaje puede ser beneficioso para pacientes con dolor lumbar inespecífico subagudo y crónico, especialmente cuando se lo combina con ejercicios y educación. Las pruebas sugieren que el masaje de acupuntura es más efectivo que el masaje clásico, pero esto requiere confirmación. Se necesitan más estudios para confirmar estas conclusiones y evaluar la repercusión del masaje en el retorno al trabajo, y medir los efectos a más largo plazo para determinar el coste-efectividad del masaje como una intervención para el dolor lumbar.

✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS En la actualidad existen pruebas Cochrane del beneficio sobre una de las modalidades más antiguas de la atención de la salud. En la revisión Cochrane recientemente actualizada sobre el masaje para el dolor lumbar, existen ahora algunas pruebas para mostrar el beneficio general. Los nuevos ensayos de calidad alta muestran que el masaje proporciona cierto alivio del dolor de espalda constante, de muchas semanas o meses de duración y el beneficio puede perdurar al menos un año después de que el tratamiento con masaje ha finalizado. Todavía no existen suficientes pruebas sobre el masaje para el dolor de espalda agudo (dolor de espalda comenzado recientemente). El masaje tuvo mayor probabilidad de ser efectivo cuando se lo combinó con ejercicios (generalmente estiramientos) y educación. El beneficio fue mayor que el logrado mediante la relajación, el autocuidado o la acupuntura (aunque puede ser menor que el alivio obtenido mediante la movilización pasiva o máquinas de NEET). Sin embargo, todavía se necesitan más pruebas sobre las formas específicas de masaje. Existe una tendencia que indica que el mayor beneficio se obtuvo mediante el masaje de terapeutas del masaje con muchos años de experiencia o terapeutas del masaje con licencia. Aparentemente las técnicas de acupresión o de masaje en puntos de presión, proporcionan más alivio que el masaje clásico (sueco), aunque se requiere más investigación para confirmarlo.

✦ ANTECEDENTES El dolor lumbar es un problema de salud importante en la sociedad moderna. Del 70% al 85% de la población experimentarán dolor lumbar en algún momento de sus vidas (Andersson, 1999). Anualmente, del 5% al 10% de la población activa se ausenta al trabajo debido al dolor lumbar, en su mayoría durante menos de siete días. Casi el 90% de todos los pacientes con dolor lumbar agudo mejoran muy rápidamente, independientemente del tratamiento. El 10% restante corre riesgo de desarrollar dolor crónico y discapacidad, y representa más del 90% de los costos sociales de incapacidad por dolor de espalda (Waddell, 1998). Aunque el dolor lumbar es una afección benigna y autolimitante, muchos pacientes buscan algún tipo de tratamiento para aliviar los síntomas y albergar la esperanza de una curación. Por este motivo, es posible enumerar más de 50 tratamientos potenciales que prometen aliviar el dolor, reducir el sufrimiento y ofrecer una cura para este problema. Sin embargo, sólo existen pruebas sólidas para una minoría de estos tratamientos (Van Tulder, 1997 (b)). Al sentir dolor o malestar, la reacción natural es frotar o sostener la zona afectada para reducir la sensación. La palabra inglesa "massage" (masaje) deriva de la palabra árabe "mass'h", que significa presionar suavemente. En su forma más básica, el

masaje es una manera sencilla de aliviar el dolor mientras que al mismo tiempo ayuda a la relajación y proporciona una sensación de bienestar y atención adecuada. Se cree que el masaje de tejidos blandos mejora los resultados fisiológicos y clínicos al ofrecer el alivio sintomático del dolor mediante la relajación física y mental, y el aumento del umbral de dolor a través de la liberación de endorfinas (Ernst, 1999). La teoría de la puerta de entrada predice que el masaje de un área determinada estimula las fibras nerviosas de gran diámetro. Estas fibras tienen una acción inhibitoria sobre los linfocitos T (en la médula espinal son las primeras células que se proyectan dentro del sistema nervioso central). La actividad de los linfocitos T disminuye (mientras que, por el contrario, las fibras nerviosas de diámetro pequeño [fibras nociceptivas] tienen un aporte excitatorio) y a continuación el dolor cede. (Melzack & Wall 1996) La utilización de masaje para el dolor lumbar es muy popular. En las culturas orientales, se cree que el masaje posee efectos analgésicos potentes, en particular si se aplica en los puntos de acupuntura, técnica conocida como "acupresión". En 1998/99 alrededor del 17% de la población canadiense de 18 años de edad o mayor, informó haber requerido la atención de especialistas en asistencia sanitaria alternativa el año anterior. Éstos incluyeron: quiroprácticos, terapeutas masajistas, acupunturistas, homeópatas y naturópatas. La indicación más

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habitual era el dolor crónico que incluía problemas de espalda.(Health Reports 2001). En 1998, Wainapel estudió una oficina urbana de pacientes ambulatorios de medicina de rehabilitación en Nueva York, que abordaba el uso de tratamientos alternativos y su supuesta efectividad (Wainapel, 1998). Los resultados indicaron que un 29% de los pacientes usaron uno o más tratamientos médicos alternativos en los últimos 12 meses, y el tratamiento más habitual citado fue el masaje. Los problemas más frecuentemente informados fueron los síndromes de dolor musculoesquelético que incluían la columna y las extremidades. Cincuenta y tres por ciento de los pacientes que utilizaron tratamientos alternativos informaron algún grado de efectividad. El masaje se reconoce como una modalidad terapéutica segura, sin riesgos o efectos adversos. Sin embargo, hay contraindicaciones como la aplicación de masaje sobre un área con inflamación aguda, infección cutánea, fractura no consolidada, quemadura, trombosis venosa profunda o sobre sitios con un tumor cancerígeno activo (Vickers, 1999 (b)). Se ha investigado el masaje en el área de tratamiento del dolor, en cuanto a su eficacia en el alivio de cefaleas (Jensen, 1990), dolor muscular posterior al ejercicio (Weber, 1994), dolor por cáncer (Weinrich, 1990) y dolor cervical de origen mecánico (Gross, 1999). Estos estudios muestran efectos reducidos o ningún efecto del masaje para aliviar estas afecciones dolorosas. Dos revisiones sistemáticas evaluaron los efectos del masaje para el dolor lumbar (Furlan 2000, Ernst, 1999) y concluyeron que no existían pruebas suficientes sobre los efectos del masaje. Pero estas revisiones no están actualizadas debido a ensayos publicados más recientemente. De ahí la necesidad de una revisión actualizada sobre este tema. OBJETIVOS El objetivo principal de esta revisión fue actualizar nuestra revisión sistemática anteriormente publicada, para evaluar la efectividad del tratamiento con masaje en pacientes con LBP inespecífico comparado con: 1) Masaje simulado o placebo (ensayos explicativos) 2) Otros tratamientos médicos (ensayos pragmáticos) 3) Ningún tratamiento

restricciones de idioma. Se incluyeron resúmenes de estudios en curso. Tipos de participantes • Adultos (> 18 años) con dolor lumbar inespecífico agudo (< 4 semanas), subagudo (4 a 12 semanas) o crónico (> 12 semanas) (Philadelphia 2001) • El dolor lumbar se define como un dolor localizado desde el margen costal o la duodécima costilla, hasta el pliegue inferior del glúteo (Waddell, 2000) • Inespecífico indica que no se detecta una causa específica, como infección, neoplasia, metástasis, osteoporosis, artritis reumatoide, fractura, proceso inflamatorio o síndrome radicular. Se excluyeron los ECA que incluían sujetos con causa específica de dolor lumbar. Tipos de intervención • El masaje en esta revisión se define como, la movilización pasiva de tejidos blandos con las manos o un dispositivo mecánico. Los ejemplos de masaje de tejidos blandos son: Shiatsu, Rolfing (movilización pasiva de tejidos blandos), masaje sueco, reflexología, liberación miofacial, tratamiento craneosacro y Bindegewebsmassage. El masaje puede aplicarse a cualquier parte del cuerpo, a la región lumbar solamente o, a todo el cuerpo. Se puede utilizar cualquier técnica: RD cyriax (fricción transversal profunda), effleurage (presiones suaves y profundas), petrissage (amasamiento y fricción), fricción, amasamiento o hacking (maniobra de percusión). En fisioterapia, el masaje se considera una terapia auxiliar o un tratamiento complementario, de preparación del paciente para el ejercicio u otras intervenciones; rara vez se utiliza como tratamiento principal. Sin embargo, hay profesionales (p.ej. masajistas terapeutas) que emplean el masaje como la única intervención. En esta revisión, se analizó el masaje solo, porque es difícil establecer conclusiones definitivas cuando se incluyen tratamientos múltiples. Tipos de medidas de resultado Se incluyeron los ensayos que utilizaron al menos una de las cuatro medidas de resultado primarias • • • •

Los objetivos secundarios fueron 1) comparar la incorporación del masaje a otros tratamientos y 2) evaluar la efectividad de diferentes técnicas de masaje. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios • Se incluyeron los informes publicados e inéditos de los ensayos controlados aleatorios (ECA) completados, los ensayos clínicos controlados (ECC), cuasialeatorios, sin

Se consideraron resultados secundarios las medidas de la exploración física como la amplitud de movimiento (ADM), la flexibilidad espinal, los grados de elevación de las piernas en forma recta (EPR) o la fuerza muscular. Se obtuvieron estas

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Dolor Retorno al trabajo o estado laboral Cambio subjetivo de los síntomas Estado funcional expresado según los instrumentos validados, como el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (Roland Morris Disability Questionnaire, RDQ), el Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionnaire), la SF-36 (encuesta de formulario corto MOS de 36 elementos) o el Índice de Discapacidad de Owestry (Oswestry Disability Index, ODI).

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medidas sólo si no se disponía de resultados primarios, porque no se correlacionan bien con el estado clínico del paciente (Deyo, 1998). La sincronización de las medidas de resultado se dividió en dos categorías: 1) a corto plazo: cuando la evaluación de resultado se tomó al final del período de la intervención y 2) a largo plazo: cuando la evaluación de resultado se tomó después de más de tres meses de la asignación al azar. (Van Tulder, 1997 (a)) ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

mediante el Reference Manager 9.5 y los duplicados fueron eliminados manualmente. Dos revisores (LB y MI), cegados a los autores, la revista y las instituciones, aplicaron los criterios de inclusión descritos anteriormente. Un tercer revisor (AF) comprobó los ensayos incluidos y realizó las búsquedas en los Resúmenes de disertaciones, el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane Controlled Trials Register) y estableció contacto con los expertos en el área. Para los artículos escritos en otro idioma distinto al inglés, se buscó la ayuda de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration) para la traducción y obtención de los datos. CALIDAD METODOLÓGICA

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: • Index Medicus a través de MEDLINE, desde 1966 hasta mayo de 2001, mediante OVID 3.0 (para estrategia de búsqueda, ver Tabla 02) • HealthSTAR, desde 1991 hasta mayo de 2001, mediante OVID 3.0 (para estrategia de búsqueda, ver Tabla 02) • CINAHL desde 1982 hasta mayo de 2001 mediante OVID 3.0 (para estrategia de búsqueda, ver Tabla 02) • Excerpta Medica a través de EMBASE, desde 1980 hasta mayo de 2001, mediante Silver Platter (versión 3.10). (para estrategia de búsqueda, ver Tabla 03) • Los resúmenes de disertaciones desde 1861 hasta mayo de 1999, mediante Silver Platter (versión 3.10). • El Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) en la Cochrane Library, número 2, 2001. • Contacto con expertos: American Massage Therapy Association, Touch Research Institute (EE.UU.), Fundación Kovacs (España), National Center for Complementary & Alternative Medicine del National Institute of Health (EE.UU.), National Association of Nurse Massage Therapists (EE.UU.), Rolf Institute (EE.UU.). • Búsquedas manuales de listas de referencias en artículos de revisión, guías y en los ensayos recuperados. • Contacto con expertos en el área de trastornos de columna (Comité Editorial del Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda [Editorial Board of the Cochrane Back Review Group] y el Área de Medicina Complementaria Cochrane [Cochrane Complementary Medicine Field]). Se utilizó la estrategia de búsqueda recomendada por el Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (Cochrane Back Review Group) (Van Tulder, 1997(a) para encontrar ensayos controlados de enfermedades espinales. Un bibliotecario experimentado (EI) realizó y revisó las estrategias de búsqueda. MÉTODOS DE LA REVISIÓN SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Un revisor (EI) realizó las búsquedas electrónicas en Medline, Healthstar, Cinahl y Embase. Los resultados se fusionaron

Para los artículos seleccionados, dos revisores (LB y MI), cegados a los autores, las instituciones y las revistas, evaluaron la calidad metodológica de cada estudio. En caso de discrepancia, los revisores trataron de lograr un consenso y de ser necesario, un tercer revisor (AF) ayudó a resolver los desacuerdos. Se evaluó la calidad metodológica de los artículos mediante la lista de criterios recomendada en las guías metodológicas para revisiones sistemáticas, en el Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (Cochrane Back Review Group ) (Van Tulder, (a) de 1997) que se muestra en el Apéndice 1. Para evaluar la calidad metodológica de los ECA en el metanálisis sólo se utilizaron los diez items que reflejan la validez interna de los ECA. Se calificó cada criterio como "sí", "no" o "se desconoce". Se consideró que un ECA era de alta calidad si más del 50% de los items de validez interna calificaron positivamente, es decir, puntuaciones de seis, siete, ocho, nueve o diez de un total de diez, o cinco, seis, siete u ocho de un total de ocho cuando el cegamiento no fue posible. En nuestra revisión anterior (Furlan 2000) un análisis de sensibilidad con un cambio de umbral al 40% y 60% no mostró diferencias importantes, por consiguiente, se eligió continuar con la utilización del punto de corte del 50%. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS Dos revisores (LB y MI), cegados a los autores, las instituciones y las revistas, obtuvieron los datos de cada ensayo, mediante un formulario estandarizado. Un tercer revisor (AF) verificó los datos obtenidos de cada artículo. Se obtuvieron los siguientes datos de cada estudio individual además de los datos para la evaluación de la calidad metodológica: métodos de reclutamiento de pacientes, edad de los pacientes, país, número de pacientes incluidos en cada grupo, duración del episodio de dolor lumbar, causas del dolor lumbar, tratamientos anteriores para el dolor lumbar (incluida la cirugía), tipos de intervenciones, número de sesiones, tipos de medidas de resultado, sincronización de la evaluación de resultado, análisis estadísticos y conclusiones del autor sobre la efectividad de las intervenciones. ANÁLISIS DE LOS DATOS

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Se consideró la combinación estadística en esta revisión actualizada, pero no fue apropiada debido a diferencias entre los grupos de comparación, el uso de diferentes medidas de resultado y la insuficiencia de datos informados. Se realizó un análisis cualitativo con consideración de las puntuaciones de la calidad metodológica y mediante la síntesis de las mejores pruebas, originalmente desarrollada para EE.UU. Agency para Healthcare Research y las Guías de Calidad para el dolor lumbar agudo, luego la U.S Agency for Health Care Policy and Research (Bigos, 1994) y Van Tulder la adaptó en una revisión de terapias conservadoras para dolor lumbar agudo y crónico (Van Tulder, 1997 (b)). • Nivel 1) Pruebas sólidas basadas en investigaciones: proporcionadas por hallazgos consistentes en múltiples estudios significativos de alta calidad. • Nivel 2) Pruebas moderadas basadas en investigaciones: hallazgos consistentes en por lo menos un estudio de alta calidad o múltiples estudios de baja calidad. • Nivel 3) Pruebas limitadas: hallazgos consistentes en uno o más ECA de baja calidad. • Nivel 4) Ninguna prueba: ningún ECA o resultados en conflicto. Se consideró el ensayo de calidad metodológica alta cuando un 50% o más de los items de validez interna obtuvieron una calificación positiva. Sin embargo, se realizó un análisis de sensibilidad porque la definición de ensayo de alta calidad es algo arbitraria. El punto de corte de un 50% de los items de validez interna máxima, se modificó a un 40% y un 60%, para determinar si cambiarían las conclusiones de esta revisión. No fue posible realizar un análisis de subgrupos entre las afecciones agudas, subagudas y crónicas, y entre los estudios de calidad alta y baja debido a la escasez de datos. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS En nuestra revisión anterior, se habían identificado cinco publicaciones que informaban cuatro ensayos en los que el masaje era el grupo de control para otras intervenciones terapéuticas. En estas cinco publicaciones, las intervenciones principales fueron la manipulación espinal (Hsieh 92; Pope 94; Hoehler 1981; Godfrey 1984) y la neuroestimulación eléctrica transcutánea - NEET (Melzack 1983). Las publicaciones por Hsieh y cols. de 1992, y Pope y cols. de 1994, informaron sobre el mismo ensayo clínico; por consiguiente, en esta revisión se lo considera un estudio. Para esta revisión actualizada se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios adicionales (Cherkin 2001, Franke 2000, Hernandez-Reif 2001 y Preyde 2000) publicados después de nuestra revisión anterior. Estos cuatro ensayos recientes estudiaron el masaje como una de las principales intervenciones terapéuticas. De un total de ocho ensayos incluidos, cuatro se realizaron en EE.UU. (466 pacientes) (Cherkin 2001, Hernandez-Reif 2001,

Hoehler 1981, Hsieh 92; Pope 94), tres en Canadá (235 pacientes) (Godfrey 1984, Melzack 1983, Preyde 2000) y uno en Alemania (190 pacientes) (Franke 2000). Los ensayos realizados en EE.UU. y Canadá se publicaron en inglés, y el estudio realizado en Alemania se publicó en alemán. La población incluida en los ensayos fue similar con respecto al diagnóstico, que fue dolor lumbar inespecífico, pero difirió con respecto a la duración del dolor, los tratamientos previos y las distribuciones de edad. Un estudio (Godfrey 1984) se limitó a pacientes con dolor agudo (< 14 días de duración), dos ensayos (Hsieh 92; Pope 94, Preyde 2000) incluyeron pacientes con dolor subagudo y crónico, y cuatro ensayos (Cherkin 2001, Franke 2000, Hernandez-Reif 2001 y Melzack 1983) se limitaron a pacientes con dolor crónico. En un estudio (Hoehler 1981) la duración del dolor no estuvo clara. Los tipos de técnica de masaje, duración y frecuencia de tratamientos variaron entre los estudios. En dos estudios (Franke 2000, Melzack 1983), se aplicó el masaje mediante un dispositivo mecánico, mientras que en los demás se realizó con las manos. En un estudio (Franke 2000), se compararon dos técnicas distintas: el masaje de acupuntura y el masaje clásico. Con respecto a las medidas de resultado, se utilizó la intensidad del dolor en todos los estudios. Tres estudios (Hernandez-Reif 2001, Melzack 1983 y Preyde 2000) también incluyeron otros aspectos del dolor como características/calidad del dolor. Cinco estudios (Cherkin 2001, Franke 2000, Godfrey 1984, Hsieh 92; Pope 94 y Preyde 2000) evaluaron función/discapacidad. No se evaluó el retorno al trabajo en los estudios, y se informaron los costos en sólo dos estudios (Cherkin 2001 y Preyde 2000). La sincronización de las medidas de resultado varió de "inmediatamente después del final de las sesiones" a 52 semanas después de la asignación al azar. La mayoría de los estudios incluyó sólo un seguimiento a corto plazo. Los detalles de cada ensayo incluido se dan en la tabla de "Características de los estudios incluidos" Se encontraron muchos ensayos controlados que estudiaron el masaje asociado con otros tratamientos (Ferrell 1997, Ginsberg 1987, Koes 1993, Konrad 1992, Kankaanpaa 1999, Lindstrom 1970, Maniche 88,89,91, Melzack 1980 y Werners 1999). Aunque es muy frecuente que el masaje se utilice como un tratamiento complementario de otros tratamientos físicos, no se incluyeron estos ensayos en esta revisión porque no se pudo obtener el efecto del masaje por separado. Los detalles de estos estudios y las razones de su exclusión se describen en "Características de los estudios excluidos". CALIDAD METODOLÓGICA El acuerdo entre los dos revisores (LB y MI) con respecto a la calidad metodológica de los ensayos fue bueno, según se indica por una estadística kappa de 0,62.

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Dos publicaciones que informaban sobre el mismo estudio alcanzaron diferentes puntuaciones de calidad. El artículo por Hsieh logró 4/8 puntos (puntuación de calidad baja) mientras que el artículo por Pope logró 5/8 (puntuación de calidad alta). Aunque las puntuaciones fueron diferentes, cuando nos referimos a este estudio en esta revisión se lo considera un estudio con una puntuación alta. La máxima puntuación de calidad que los artículos podían obtener era ocho, por no ser posible el cegamiento de los pacientes y los terapeutas. Las puntuaciones variaron de dos a ocho, con un promedio de 5,2. Tres estudios calificaron de baja calidad y cinco calificaron de alta calidad, según los criterios de Van Tulder. Tres de los cuatro ensayos recientes incluidos en esta actualización, calificaron de alta calidad. Dos de los ensayos más recientes lograron la máxima puntuación de calidad de ocho. Los ocho estudios se describieron como aleatorios; sin embargo, el método de asignación al azar fue explícito en sólo cinco estudios. Ninguno de los estudios se describió como doble ciego (paciente o terapeuta); seis estudios cegaron a los evaluadores de resultado para medidas secundarias como la amplitud de movimiento. La tasa de abandono y las pérdidas durante el seguimiento, en los datos analizados fueron aceptables en cinco estudios. Cinco estudios realizaron un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Existió un problema importante con los estudios con respecto a la sincronización de las medidas de resultado. En cinco estudios, las medidas de resultado se tomaron durante el tratamiento o inmediatamente después de finalizada la sesión. Sólo tres estudios incluían una visita de seguimiento de los mismos, dos tuvieron sólo una visita inmediatamente después del final del tratamiento (Hoehler = tres semanas, Preyde = un mes) y un estudio tuvo dos visitas de seguimiento después del final del estudio (Cherkin = 10 y 52 semanas después de la asignación al azar). La visita de seguimiento a largo plazo es particularmente importante en los estudios con afecciones de dolor crónico, debido a la naturaleza y evolución de este trastorno. Para más detalles sobre la calificación de cada artículo ver Tabla 01. RESULTADOS Los estudios compararon el tratamiento con masaje con diversos tratamientos de control. Sólo un estudio empleó un grupo de control inerte (placebo o tratamiento simulado) (Preyde 2000) mientras los otros compararon el masaje con diversos tratamientos activos. Un estudio comparó dos técnicas diferentes de masaje (Franke 2000). Las comparaciones se describen a continuación. Para más detalles, ver Tablas de Comparaciones. 1) Masaje versus tratamiento inerte (placebo, lista de espera o ningún tratamiento) Un estudio (Preyde 2000), mostró que el masaje fue significativamente mejor que el tratamiento simulado con láser,

en las medidas de función a corto y largo plazo y en las medidas de dolor (a corto plazo solamente), pero no en las medidas de calidad de dolor. 2) Masaje versus otros tratamientos activos 2a) Comparación entre masaje y manipulación espinal En el estudio por Godfrey y cols. (baja calidad) (Godfrey 1984) no existió diferencia entre los grupos en las evaluaciones de resultado al final de todas las sesiones. Los pacientes bajo tratamiento y los de control, mejoraron rápidamente en el período de observación de dos a tres semanas. En el estudio por Hoehler y cols. (calidad baja) (Hoehler 1981), los pacientes en el grupo de movilización pasiva mostraron mejores resultados en las medidas subjetivas de dolor y en la elevación de piernas en forma recta, inmediatamente después del final de la primera sesión. Estas diferencias no se mantuvieron al final de los tratamientos o tres semanas después del alta. En los estudios por Hsieh, Pope y cols. (alta calidad) (Hsieh 92; Pope 94) los autores mostraron que los pacientes que recibieron movilización pasiva quiropráctica, mejoraron sus puntuaciones de función significativamente sobre los pacientes del grupo de masaje. Sin embargo, la puntuación de la función al inicio del estudio del grupo de movilización pasiva fue inferior a la del grupo de masaje. Cuando las medidas de resultado eran la intensidad del dolor, la amplitud de movimiento, el esfuerzo de extensión o la fatiga muscular, las comparaciones no revelaron contrastes significativos entre los grupos de tratamiento. En resumen, tres estudios mostraron que la movilización pasiva es mejor que el masaje inmediatamente después de la primera sesión de cualquiera de los dos tratamientos para aliviar el dolor y mejorar la actividad. Durante el curso del tratamiento existen pruebas moderadas de que se mantiene el efecto de la movilización pasiva sobre el masaje, para las medidas de la función. Sin embargo, para el dolor, la amplitud de movimiento, el esfuerzo y la fatiga existen pruebas moderadas de que estas intervenciones producen los mismos efectos. Al final de todas las sesiones y a tres semanas después del alta, el efecto de la movilización pasiva parece igualar al masaje, pero estas pruebas son limitadas. 2b) Comparación entre el masaje y la estimulación eléctrica En el estudio por Melzack y cols. (alta calidad)(Melzack 1983), los autores informaron que el 38% del grupo de masaje sintió un alivio del dolor mayor del 50%, en comparación con el 85% de los pacientes en el grupo de NEET durante los tratamientos. En el estudio por Godfrey y cols. (baja calidad) (Godfrey 1984), los autores especificaron que no existieron diferencias entre el masaje y el grupo con corriente farádica en ninguna evaluación de resultado. Los pacientes bajo tratamiento y los de control, mejoraron rápidamente durante el período de observación (de dos a tres semanas). En los estudios por Hsieh, Pope y cols. (alta calidad) (Hsieh 92; Pope 94), los autores mostraron que aquellos pacientes que recibieron estimulación muscular transcutánea, mejoraron sus

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puntuaciones de función, pero no existieron diferencias con el grupo de masaje. Cuando las medidas de resultado eran la intensidad del dolor, la amplitud de movimiento, el esfuerzo de extensión o la fatiga muscular, las comparaciones no revelaron contrastes significativos entre los grupos de tratamiento. En resumen, tres estudios compararon los efectos del masaje con algún tipo de estimulación eléctrica. Mostraron que existen pruebas moderadas de que la neuroestimulación transcutánea eléctrica (NEET) es mejor que el masaje para aliviar el dolor y mejorar la amplitud de movimiento medido durante el tratamiento. Existen pruebas moderadas de que el masaje y la estimulación magnética transcraneal (EMT) proporcionan los mismos beneficios durante el tratamiento. Al final de todas las sesiones, el masaje y la corriente farádica son igualmente efectivos, pero esta prueba es limitada. 2c) Comparación entre el masaje y el corsé En los estudios por Hsieh, Pope y cols. (alta calidad)(Hsieh 92; Pope 94), los autores mostraron que aquellos pacientes que usaron los corsés mejoraron sus puntuaciones de función, pero no existieron diferencias con el grupo de masaje. Para otras medidas de resultado como la intensidad del dolor, la amplitud del movimiento, el esfuerzo de extensión o la fatiga muscular, no existieron contrastes significativos entre los grupos de tratamiento. 2d) Comparación entre el masaje y el ejercicio Uno estudio de alta calidad (Preyde 2000), mostró que los pacientes que recibieron masaje, presentaron mejorías significativamente mayores que el grupo de ejercicio sólo en las medidas de la función a corto plazo. Los grupos fueron similares en las medidas de la intensidad del dolor y la calidad de dolor en el seguimiento a corto y largo plazo. 2e) Comparación entre el masaje y el tratamiento de relajación Un estudio de baja calidad (Hernandez-Reif 2001) mostró que los efectos inmediatos (pre y postratamiento) medidos con el cuestionario del dolor de McGill, revelaron que ambos grupos informaron menos dolor después del tratamiento, pero más aún en el primer día de los tratamientos. Para las medidas de intensidad del dolor, sólo el grupo de masaje sufrió menos dolor inmediatamente después de sus primeras y últimas sesiones de tratamiento. Las comparaciones entre los primeros y últimos días revelaron que ambos grupos percibieron una reducción del dolor basada en las medidas de dolor del pretratamiento. 2f) Comparación entre el masaje y la acupuntura Uno estudio de alta calidad (Cherkin 2001) mostró que los pacientes en el grupo de masaje, presentaban una función significativamente mejor que el grupo de acupuntura después de diez semanas. No se observaron diferencias significativas en los síntomas (dolor, entumecimiento y hormigueo) a las diez semanas. A las 52 semanas, el masaje fue superior a la acupuntura en su efecto sobre los síntomas y la función. 2g) Comparación entre el masaje y la educación de autocuidado

Uno estudio de alta calidad (Cherkin 2001) mostró que los pacientes en el grupo de masaje presentaban menos síntomas (dolor, entumecimiento y hormigueo) y mejor función, en comparación con el grupo de educación de autocuidado después de diez semanas (p = 0,01 y < 0,001 respectivamente). Estas diferencias no se mantuvieron a las 52 semanas (p = 0,42 y 0,97 respectivamente) porque el grupo de educación de autocuidado demostró mejoras sustanciales durante este período. 3) El masaje como un componente de un tratamiento combinado (donde los efectos del masaje podrían obtenerse por separado, o la incorporación del masaje se comparó con los otros tratamientos sin masaje). Uno estudio de alta calidad (Preyde 2000) mostró que los pacientes que recibieron masaje combinado con ejercicios y la educación, se sintieron significativamente mejor que el grupo que recibió sólo los ejercicios, en las medidas de la función e intensidad del dolor, en las medidas a corto y largo plazo y en las medidas de calidad del dolor en el corto plazo. El masaje combinado con ejercicio y educación, respondió significativamente mejor que el tratamiento simulado con láser, en las tres medidas de resultado en el seguimiento a corto y largo plazo. Sin embargo, el masaje combinado con ejercicio y educación, fue mejor que el masaje solo exclusivamente en las medidas de intensidad del dolor a corto plazo. 4) Diferentes técnicas de masaje y experiencia del terapeuta Uno estudio de alta calidad (Franke 2000) comparó el masaje de acupuntura con el masaje clásico (sueco). Cada grupo de tratamiento con masaje también recibió uno de dos tipos de programas de ejercicios (individual o grupal). Este estudio reveló que el masaje de acupuntura fue superior al masaje clásico (independientemente del tipo de ejercicio administrado) en las medidas de dolor y función, pero esto necesita confirmación en otros estudios. En seis estudios (Cherkin 2001, Godfrey 1984, Hernandez-Reif 2001, Hoehler 1981, Hsieh 92; Pope 94 y Preyde 2000), el masaje se realizó con las manos sobre la región de la espalda del paciente, mientras que en dos estudios (Franke 2000, Melzack 1983), el masaje se realizó mediante un dispositivo mecánico. No existieron beneficios claros de una técnica con respecto a la otra. Con respecto a la experiencia o certificación del terapeuta, los beneficios más significativos se observaron en los estudios que utilizaron a un terapeuta del masaje entrenado con muchos años de experiencia o un terapeuta del masaje con licencia (Preyde 2000, Hernandez-Reif 2001, Cherkin 2001). No se pudieron establecer conclusiones con respecto al número y la duración de las sesiones, debido a falta de información en algunos estudios y la heterogeneidad de los hallazgos en los estudios con esta información. Subgrupo de dolor lumbar agudo, subagudo y crónico No podemos concluir si el masaje es beneficioso para los pacientes con dolor lumbar agudo, porque sólo se encontró un estudio de baja calidad en esta categoría, que analizó el masaje como un tratamiento de control para la intervención principal,

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que fue la manipulación espinal. Este estudio no incluyó un placebo o tratamiento simulado para compararlo con el masaje. Los efectos del masaje no fueron diferentes de los efectos de la manipulación espinal o la corriente farádica. Ambos grupos mejoraron su dolor por igual, lo que también podría ser un efecto de los antecedentes naturales de los episodios agudos de dolor lumbar. Para el dolor lumbar subagudo (y crónico temprano), existen pruebas moderadas de que el masaje mejora la intensidad y calidad del dolor, en comparación con el tratamiento simulado. Estos efectos fueron similares a los efectos para el ejercicio y la movilización pasiva. Para los pacientes con dolor lumbar crónico, existen pruebas moderadas que muestran que el masaje es beneficioso para reducir la intensidad del dolor y mejorar la función. Estos efectos fueron inferiores a los efectos de la neuroestimulación transcutánea eléctrica (NEET), pero superiores a la relajación, la acupuntura y la educación de autocuidado. Los efectos del masaje en este grupo de pacientes perduraron por un año. Costes En el estudio por Preyde, el costo de seis sesiones de masaje combinadas con ejercicio y educación era Can$ 300, mientras que el costo de masaje solamente era Can$ 240, y de ejercicio solamente o tratamiento simulado con láser Can$ 90 cada uno. En este estudio, el masaje combinado con ejercicio y educación proporcionó los efectos más considerables pero a un costo mayor. En el estudio por Cherkin y cols., el costo del masaje era US$ 377 por paciente, de acupuntura US$ 352 y de educación de autocuidado US$ 50 por paciente. Sin embargo, el número de visitas del profesional, los fármacos para el dolor y los costos de los servicios de cuidado de la espalda de la HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) para pacientes ambulatorios, fueron más reducidos en alrededor del 40% en el grupo de masaje que en los otros grupos. Influencia del diseño del estudio, la calidad y otras características sobre los resultados. Los estudios donde los objetivos eran evaluar los efectos de otras intervenciones (y el masaje se empleó sólo para el control del efecto manual) fracasaron en demostrar los efectos beneficiosos del tratamiento con masaje. Cuando el masaje fue una de las intervenciones principales, los estudios mostraron que el masaje fue efectivo para aliviar los síntomas y mejorar la función en estos pacientes. Con respecto a la calidad metodológica de los estudios, los dos mejores ensayos demostraron que el masaje fue beneficioso y, los dos peores ensayos mostraron que el masaje fue igual o inferior a la manipulación espinal. Ninguno de los estudios informó sobre posibles intereses de conflicto de los investigadores involucrados en los estudios. DISCUSIÓN Se actualizó nuestra revisión anterior (Furlan 2000) con cuatro ensayos controlados aleatorios recientemente publicados. A

diferencia de los ensayos incluidos en nuestra revisión anterior, estos cuatro nuevos ensayos consideraron el masaje como una de las intervenciones principales bajo estudio. La calidad general de los cuatro nuevos ensayos fue mejor que la de los anteriores. Nuestras conclusiones son diferentes de nuestra revisión anterior debido a estas pruebas recién publicadas. Nuestros hallazgos sugieren que el masaje puede ser beneficioso para los pacientes con dolor lumbar inespecífico subagudo y crónico, especialmente si se lo combina con ejercicio y lo administra un terapeuta con licencia. Los estudios sugieren que el masaje tiene efectos a largo plazo (por lo menos un año). Un estudio mostró que el masaje de acupuntura fue mejor que el masaje clásico (sueco), pero estos hallazgos necesitan confirmación. Tres estudios intentaron incluir un grupo de tratamiento inerte, pero sólo el estudio por Preyde (Preyde 2000) empleó un tratamiento simulado que controló el contacto interpersonal y el apoyo. La combinación estadística no fue posible porque los estudios fueron muy heterogéneos con respecto a la población, la técnica del masaje, el grupo de comparación, la sincronización y el tipo de medidas de resultado. El masaje es un tratamiento global y sus efectos son difíciles de medir debido a diversas variables de confusión, incluido la extensión del área de masaje, la presión aplicada, los diferentes tipos de maniobras, la evolución, el ritmo, la duración de las sesiones de tratamiento, el número de sesiones de tratamiento, la experiencia del terapeuta, el nivel de estrés, el tipo de lesión, la cronicidad, la heterogeneidad de los sujetos, la posición del sujeto y el tipo de lubricante usado. Otras críticas a estos ensayos son la ausencia de seguimiento a largo plazo, la escasez de análisis de costo-beneficio, la ausencia de retorno al trabajo como un resultado y de una discusión de la relevancia clínica de los resultados. Se mejoró la metodología para realizar esta revisión sistemática con respecto a nuestra versión anterior. Se invitó a un bibliotecario experimentado para que refinara y realizara las estrategias de búsqueda. Se estableció contacto con algunos autores para obtener más información sobre los ensayos, y dos revisores independientes realizaron la evaluación de la calidad metodológica bajo condiciones cegadas. Aunque no se ha validado el sistema de calificación, se recomienda para los ensayos de dolor lumbar y se ha utilizado en muchas revisiones sistemáticas en esta área (Van Tulder, 1997 (a)). La definición de un estudio de alta calidad es algo arbitraria, pero en la versión anterior de esta revisión se realizó un análisis de sensibilidad que mostró que el cambio del umbral a un 40% o un 60% no causó cambios significativos. En 1997, Cawley realizó una crítica de la metodología de los estudios de investigación que evaluaban el masaje. (Cawley, 1997). Las indicaciones para el tratamiento con masaje y los diseños del estudio fueron: la relajación en mujeres saludables (estudio no controlado); el alivio del sufrimiento en pacientes con cáncer (diseño cruzado [cross-over] en comparación con descanso); el malestar en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria (estudio no controlado); la relajación en pacientes

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ancianos (diseño del estudio no suministrado); el dolor de espalda relacionado con el trabajo (estudio no controlado); la ansiedad en pacientes ancianos (estudio no controlado); el dolor en pacientes con cáncer (ensayo controlado aleatorio), y el estrés en los pacientes en la UCI (ensayo controlado aleatorio). Cawley concluyó que existían muchas diferencias entre los estudios. Cuando se los consideraba por separado, podría decirse que cada estudio indicaba que el masaje fue beneficioso. Sin embargo, las limitaciones dentro de los estudios dificultaron las comparaciones cruzadas, por lo que se sugirió que el lector tuviera la cautela de considerar los resultados de los estudios como tentativos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica El masaje es beneficioso para pacientes con dolor lumbar inespecífico subagudo y crónico, en cuanto a la mejoría de los síntomas y la función. El tratamiento con masaje es costoso, pero puede ahorrar dinero en visitas de profesionales de la atención sanitaria, fármacos para el dolor y costos de los servicios de atención de la espalda. Los efectos del masaje se mejoran si se lo combina con ejercicio y educación. Los efectos beneficiosos del masaje en los pacientes con dolor lumbar crónico son de larga duración (al menos un año después de finalizar las sesiones). Aparentemente el masaje de acupuntura es mejor que el masaje clásico, pero esto necesita confirmación. Implicaciones para la investigación Se necesitan más ensayos que comparen el masaje con un tratamiento inerte, especialmente para el dolor lumbar crónico. Las conclusiones de esta revisión se clasifican como "limitadas" o en el mejor de los casos "moderadas" debido a la escasez de ensayos en cada categoría. Por consiguiente, estos hallazgos deben confirmarse. Es necesario confirmar si el masaje de acupuntura es mejor que el masaje clásico. Existen numerosas técnicas de tratamiento con masaje, y se necesita evaluar cada una en cuanto a su efectividad y coste- efectividad. Existen también diferentes contextos (práctica privada, hospital, atención primaria, clínicas para el dolor) y poblaciones (dolor agudo/crónico, presencia de otros factores agravantes, diferentes países con diferentes culturas) que necesitan evaluarse por separado. Los ensayos futuros también pueden intentar evaluar si es posible incrementar los beneficios del masaje si el terapeuta posee muchos años de experiencia o es un terapeuta con licencia. Los ensayos futuros deben tratar la relevancia clínica de los resultados e incluir el retorno al trabajo como un resultado, y el seguimiento a largo plazo. Se recomienda que los investigadores se guíen por la declaración CONSORT para informar sus ensayos (Moher 2001) y utilicen los resultados estándar para los ensayos de dolor lumbar descritos por Deyo (Deyo, 1998), para proporcionar información homogénea para revisiones sistemáticas y metanálisis futuros. Se recomienda a

los investigadores que en la presentación de los resultados muestren las características iniciales mediante las estimaciones puntuales (media, mediana) con desviaciones estándar (para variables continuas), y el número de pacientes en cada categoría (para variables categóricas) y para cada medida de seguimiento. Cuando los investigadores presentan sólo la diferencia entre el valor inicial y el seguimiento, no se pueden utilizar estos datos en un metanálisis. Apéndice 1, criterios de Van Tulder para la evaluación de la calidad metodológica Selección de los pacientes: a. ¿Se especificaron los criterios de elegibilidad? b. Asignación del tratamiento b1. ¿Se utilizó un método de asignación al azar? b2. ¿Se ocultó la asignación al tratamiento? c. ¿Fueron los grupos similares al inicio del estudio con respecto a los indicadores pronósticos más importantes? Intervenciones d. ¿Se describieron en forma explícita las intervenciones índice y de control? e. ¿Se cegó al profesional de atención a la intervención? f. ¿Se evitaron las cointervenciones o fueron comparables? g. ¿Fue el cumplimiento aceptable en todos los grupos? h. ¿Se cegó al paciente a la intervención? Medida de resultado:i. ¿Se cegó al evaluador de resultados a la intervención? j. ¿Fueron relevantes las medidas de resultado? k. ¿Se describieron los efectos adversos? l) ¿Se describió la tasa de retiros/abandonos y fue aceptable? m. Sincronización de las medidas de seguimiento m1. ¿Se realizó una medida de seguimiento a corto plazo? m2. ¿Se realizó una medida de seguimiento a largo plazo? n. ¿Fue la sincronización de la evaluación de resultado comparable en ambos grupos? Estadísticas o. ¿Se describió el tamaño de la muestra de cada grupo? p. ¿El análisis incluyó un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis)? q. ¿Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidas de variabilidad para las medidas de resultado primarias? Criterios de validez interna: b, e, f, g, h, i, j, l, n, p. Criterios descriptivos: a, c, d, k, m. Criterios estadísticos: o, q. Operacionalización de los criterios: a) Para obtener un "sí", la ubicación y la duración del síndrome de dolor debe describirse apropiadamente. b1) Una secuencia de asignación aleatoria (impredecible). No deben considerarse apropiados los métodos de asignación que utilizan la fecha de nacimiento, la fecha de ingreso, los números del hospital o la alternancia. b2) Asignación generada por una persona independiente (reclutador) no responsable de determinar la elegibilidad de los

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pacientes. Esta persona no posee información sobre las personas (sujetos) incluidas en el ensayo ni ejerce influencia alguna en la secuencia de asignación o la decisión sobre la elegibilidad del paciente. c) Para obtener un "sí", los grupos deben ser similares al inicio con respecto a la edad, la duración de la afección y el valor de la(s) medida(s) de resultado principal(es). La significación estadística es sólo un parámetro para juzgar esta pregunta. d) La descripción adecuada del tipo, la modalidad, la técnica de aplicación, la intensidad, la duración, el número y la frecuencia de la sesión para la(s) intervención(es) índice y de control para que otros pudieran repetir el tratamiento. e) El revisor determina cuándo se proporciona información suficiente sobre el cegamiento para calificar un "sí". ¿Fue posible el cegamiento de la atención suministrada? f) Las cointervenciones deben evitarse en el diseño de los ensayos o ser comparables entre los grupos índice y de control. g) El revisor determina si el cumplimiento de la intervención es aceptable, sobre la base de los informes sobre la intensidad, la duración, el número y la frecuencia de las sesiones para la(s) intervención(es) índice y de control. h) El revisor determina si la información proporcionada sobre el cegamiento es suficiente para calificar un "sí". ¿Fue posible el cegamiento del paciente? i) El revisor determina (por parámetro de resultado) si la información proporcionada sobre el cegamiento es suficiente como para calificar un "sí". j) El revisor determina si las medidas de resultado fueron pertinentes. Para el dolor de espalda, se recomienda considerar como significativos el dolor, una medida global de mejoría, el estado funcional específico de la espalda, el estado funcional genérico y el retorno al trabajo. k) Cada evento debe describirse y atribuirse correctamente al tratamiento asignado. En caso de informarse en forma explícita que no ha ocurrido "ningún efecto adverso", debería calificarse un "sí". l) Se deben describir los participantes incluidos en el estudio pero que, no completaron el período de observación o no fueron incluidos en el análisis. Si el porcentaje de pérdidas y abandonos no excede el 20% para el seguimiento a corto plazo, y el 30% para el seguimiento a largo plazo y no resulta en sesgo sustancial, se califica un "sí". (N.B., estos porcentajes son arbitrarios, no sustentados por la literatura). m1) Evaluación de resultado al final del período de intervención m2) Evaluación de resultado > 3 meses después de la asignación al azar

n) La sincronización de la evaluación de resultado debe ser idéntica para todos los grupos de intervención y para todas las evaluaciones importantes de resultado o) Para ser presentado para cada grupo en la asignación al azar y para las evaluaciones de resultado más importantes. NB: esto significa que, al contrario de las listas anteriores, no existe un punto de corte preestablecido para determinar si el tamaño de la muestra es suficiente. p) Se informaron/analizaron todos los pacientes asignados al azar en la mayoría de los momentos más importantes de la medida de efecto (menos los valores perdidos) independientemente del incumplimiento y las cointervenciones. q) Deben presentarse las estimaciones puntuales y la medida de variabilidad (para ser calificadas por separado para cada parámetro de resultado importante). Las estimaciones puntuales son: media, mediana, modo, etc. Las medidas de variabilidad son: las desviaciones estándar, los intervalos de confianza del 95%, etc. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Dr. Sergio Terreri por su colaboración en la traducción y obtención de los datos del estudio en alemán. Agradecemos a la Dra. Annegret Franke (autora de un ensayo incluido) por su doble verificación de los datos obtenidos de su estudio y por proporcionar información adicional sobre el ensayo. Agradecemos a Vivian Robinson y Jean Wong, coautores de la primera versión de esta revisión, por su colaboración y participación en la versión anterior de esta revisión. Agradecemos a los revisores del Grupo de Revisión de la Espalda (Back Review Group) por sus excelentes comentarios y sugerencias, y a Vicki Pennick por sus correcciones a esta revisión. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos • Institute for Work & Health CANADA

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TABLAS Characteristics of included studies Study

Cherkin 2001

Methods

Method of randomization: computer-generated random sequence. Outcome assessors were blinded. Patients were HMO enrolles, 6 weeks after a primary care visit for back pain. Period of study: May-Oct 1997. Intention-to-treat analysis.Follow-up: 4,10 and 52 weeks after randomization. Quality score: 8/8

Participants

3996 letters were mailed. 693 consent forms returned. The first 262 enrollees confirmed eligible were randomized. 95% were followed up to 52 weeks. Average age: 44.9 years. 58% women. 84% white. 84% employed or self-employed. Previous treatments: 6% operation, 3% acupuncture, 16% massage. Length of pain: at least 6 weeks, 61% lasted more than 1year.

Interventions

(1) Licensed therapist. At least 3 years of experience. Manipulation of soft tissue (i.e. muscle and fascia). Swedish (71%), movement reeducation (70%), deep-tissue (65%), neuromuscular (45%), and trigger and pressure point (48%), Moist heat or cold (51%). Prohibited: energy techniques (Reiki, therapeutic touch). Proscribed meridian therapies (acupressure and shiatsu) and approaches deemed too specialized (craniosacral and Rolfing) Massage therapists recommended exercise, typically stretching. 59% also used "body awareness" techniques to help clients become more aware of their physical and kinesthetic sensations, including potential early warning signals of injury. Mean (SD) number of visits= 8.0 (2.4). (2) Traditional chinese medical acupunture. Mean (SD) number of visits= 8.3 (2.3). (3) Self-care education: high-quality and inexpensive educational material designed for persons with chronic back pain: a book and 2 professionally produced videotapes.

Outcomes

Primary outcome measures: 1. Bothersomeness of back pain (0-10); bothersomeness of leg pain (0-10), or bothersomeness of numbeness or tingling (0-10). The higher (of the 3) score was used. (valid) 2. Modified Roland Disability Scale (reliable, valid and sensitive) Secondary outcome measures: 3. Disability: National Health Interview Survey 4. Utilization: provider visits, RXs, operations, hospitalizations, medication use, visits to other massage or acupuncture practicioners 5. Costs 6. Satisfaction 7. SF-12, Mental Health summary scales 8. Number of days of exercise Measured before, after 4,10 and 52 weeks of the randomization.

Notes

Authors' conclusions: therapeutic massage was effective for persistent low back pain, apparently providing long-lasting benefits.

Allocation concealment

A

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Characteristics of included studies Study

Franke 2000

Methods

Method of randomization: random numbers table, closed envelopes. Design: 2x2 factorial design. Methods of recruitment not mentioned. Study conducted in Bad Andersheim City, Germany. Period of study: 14 months, until the end of 1997. No intention-to-treat analysis. All medications needed to be discontinued before the beginning of the study protocol. Follow-up: until end of sessions. Drop-outs: 11 patients (5.8%). Quality score: 5/8

Participants

190 patients were randomized. Duration of pain: more than 1 year. Participants needed to speak German to be included. Age: 25-55 years (45 +/- 8.1), 61% male. Previous treatments: analgesics, anti-inflammatory drugs, muscle relaxants, antidepressants. Majority of diagnoses included: lumbar disc prolapse without myelopathy, 28% low-back pain and 23% ischialgia.

Interventions

(1) Acupuncture massage according to Penzel: follow the rules of massage from Physical Medicine and of acupuncture from neural therapy according to Huneke and Quirotherapy Uses a manual metal roler for meredians treatment. Treats one unique point with a special vibrating instrument that stimulates the acupuncture point superficially (not needle insetion) (2) Teil massage (classic massage). The objective is to tonify and defonify muscle structures by increasing circulation in the skin and muscle, decrease adhesions. (3) Individual Exercises: 1. Gymnastics with music 2. Swimming 3. Ergometric trainning 4. Specific low-back exercises (not specified which) 5. Brügger treatment for musculoskeletal functional diseases (not specified) 6. Posture correction 7. Muscle strengthening 8. Increase resistance 9. Increase in coordination and rhythm 10. Increase in mobility and flexibility. (4) Group exercises same as individiual exercises, but in group mode. Study groups: (1) + (3) (1) + (4) (2) + (3) (2) + (4)

Outcomes

1. Pain: VAS (1 to 10cm) 2. Function: Hanover Function Score Questionnaire for low-back pain (FFbH-R) 0 100%. 3. Physical examination: lumbar flexion and extension (degrees) Measured before and after the sessions.

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Characteristics of included studies Notes

Authors' conclusions: the observed effect sizes with acupuncture massage are promising and warrant further investigation in replication studies. Acupuncture massage showed beneficial effects for both disability and pain compared with Swedish massage. Marked improvement observed in Acupuncture massage + group exercise. Acupuncture massage improved function (with individual or group exercises). Classic massage did not change function. Most decrease in pain occurred in the acupuncture massage + individual exercise group. Acupuncture massage (with individual or group exercise) reduced pain. Mean difference between acupuncture and classic massage groups: 7.0% (function) and 0.8cm (VAS). ANOVAS: Acupuncture massage is more effective than Swedish massage for function (p=0.008) and for pain (p=0.038) Both exercises groups (individual or in group) are not statistically significantly different for function (p=0.55) or for pain (p=0.55).

Allocation concealment

A

Study

Godfrey 1984

Methods

Method of randomization not described. Patients were recruited through contact with physicians in the Toronto area (Canada). Period of study: 2 1/2 years. No intention-to-treat analysis. Follow up: 2-3 weeks. Quality score: 2/8

Participants

200 patients were referred, 109 entered the protocol, 90 were randomized, 81 were followed-up (90%). Acute pain (