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PLUS MEDIC A Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

POR AMOR

A LA

MEDICINA

INFECTOLOGÍA

ramón Flores

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Por amor a la Medicina

INFECTOLOGÍA 6 ª Edición 2018

Autor y editor Ramón Flores Valdeiglesias1

Coautores Yuri Garcia Córtez2 Daniel Flores Valdeiglesias3 1

Médico internista Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo 2 Médico infectólogo Asistente del Dpto de Medicina especializada del HNDM 3

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Asistente del Hospital Rebagliati Martins

Colaboradores Equipo de creativos de PLUS MEDIC A

Derechos Reservados 2018 Prohibida su venta

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

PRESENTACIÓN PLUS MEDIC A se complace en presentar la 7a. Edición del Manual PLUS de Infectología , se han realizado actualizaciones en base a las guías médicas más recientes. En esta edición seguimos con nuestro estilo superdidáctico y confiable.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INDICE 1.Exámenes de Infectología RM por temas………………………………………… 5 2.Microbiología …………………………………………………………………………21 3.Antibióticos …………………………………………………………………………39 4.Antimicóticos …………………………………………………………………………61 5.Dengue ……………………………………………………………………………… 66 6.Mononucleosis infecciosa………………………………………………………… 81 7.Fiebre amarilla…………………………………………………………………………88 8.Enfermedad de Chagas………………………………………………………………

94

9.Bartonelosis ……………………………………………………………………… 105 10.Leishmaniosis…………………………………………………………………… 114 11.Infección por VIH ………………………………………………………………123 12. Malaria …………………………………………………………………………… 154 13. Fasciolasis ………………………………………………………………………166 14. Rabia……………………………………………………………………………… 172 15. Brucelosis ………………………………………………………………………182 16. Fiebre tifoidea …………………………………………………………………191 17. Leptospirosis ………………………………………………………………… 199 18. Anexo ….. …..……..…………….………………………………………………… 207

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INFECTOLOGÍA RM 2012-17

2017 ( 13 preguntas ) CON CLAVE Y POR TEMAS RM 2017-A (20): ¿Cuál de las siguientes poblaciones son consideradas de alto riesgo para infección por tuberculosis y deben recibir tratamiento preventivo? A. Contactos VIH (+) con PPD mayor de 5mm B. Fumadores crónicos con fibrosis pulmonar C. Usuarios de drogas por vía oral D. Convertidores recientes de tuberculina mayor de 5mm E. Personal de salud con reacción de PPD mayor de 5mm RM 2017-A (38): Gestante con VIH positivo diagnosticada durante el control prenatal. La terapia antiretroviral triple se debe iniciar desde las ……. semanas. A. 10 B. 12 C. 14 D. 11 E. 13 RM 2017-A (51): Mujer de 28 años presenta hace cuatro días, dolor lumbar bilateral, aumento de temperatura, disuria, polaquiuria y vómitos. Examen: PPL (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Pielonefritis aguda B. Cistitis aguda C. Uretritis aguda D. Lumbalgia mecánica E. Salpingitis aguda

A. Inhibición competitiva de la dihidropteroato sintasa B. Inhibición de la DNA girasa C. Inhibición de la transpeptidasa D. Unión a la subunidad 30S ribosomal E. Inhibición de las enzimas CYP hepáticas RM 2017-A (77): En una gestante con diagnóstico de VIH en TARGA, el parto por cesárea se realizará cuando… A. la gestación es un óbito fetal. B. la dilatación cervical es mayor de 4 cm. C. la ruptura prematura de membranas es mayor de cuatro horas. D. la gestación es a término y sin control prenatal. E. llega en periodo expulsivo y con control prenatal. RM 2017-A (82): Varón de 35 años, presenta hace 5 días en forma súbita malestar general, fiebre, escalofríos intermitentes cada 2 días, concomitantemente mialgias y artralgias. Al cuarto día de enfermedad exantema pruriginoso con adenopatía generalizada sin hepatoesplenomegalia. Antecedente: en su domicilio su hermano con dengue confirmado. ¿Cuál es la conducta contraindicada? A. Uso de metamizol para controlar la fiebre B. Reposición cuidadosa de líquidos y electrolitos C. Urgente solicitud de hemograma y recuento de plaquetas D. Uso de paracetamol para control de la fiebre E. Solicitar Ig M para dengue

RM 2017-A (70): ¿Cuál es el mecanismo de acción de las sulfonamidas?

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A RM 2017-B (8): ¿En cuál de las siguientes condiciones aumenta la transmisión vertical de VIH? A. Niveles elevados de CD4 B. RPM más de 4 horas C. Paciente en tratamiento TARGA D. Parto por cesárea E. Carga viral disminuida dolor abdominal intenso y continuo; con antecedente de haber estado en zona endémica RM 2017-A de dengue hace 10 días; según esto la definición 20. A ; 38. C ; 51. A ; 70. A ; 77. D; 82. A de CASO es: RM 2017-B A. Probable con señales de alarma 8. B B. Sospechoso C. Probable sin señales de alarma RM 2017-B (17): Ama de casa que al limpiar D. Grave detrás de cuadro siente un lancetazo en mano; a E. Confirmado las 18 horas presenta orina oscura y presencia de una lesión livedoide en dicha zona. ¿Cuál es el RM 2017-B (86): Mujer de 35 años, presenta diagnóstico? fiebre, escalofríos y sudoración hace 1 semana A. Loxocelismo con periodos de remisión cada dos días. Además B. Picadura de escorpión cefalea global, vómitos, mialgias y artralgias. C. Bothropismo Viaje a Piura hace dos semanas. Examen: palidez D. Latrodectismo e ictericia, FR: 20 X´. FC: 90 X´. Abdomen: E. Picadura de abeja hepatoesplenomegalia. Laboratorio: Hb: 10 g/dl; RM 2017-B (28): ¿Cuál es la articulación más afectada en una artritis infecciosa? A. Cadera B. Muñeca C. Tobillo D. Hombro E. Rodilla RM 2017-B (42): ¿Cuál es el virus causal de sarcoma de Kaposi en el paciente con VIH/SIDA? A. Herpes VHH tipo 6 B. Herpes genital C. Herpes VHH tipo 8 D. Herpes VHH tipo 2 E. Citomegalovirus RM 2017-B (60): Paciente varón de 45 años, que acude al establecimiento de salud por fiebre de 4 días de evolución, cefalea, artralgias, rash y

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Plaquetas: 90,000. TGO: 250 mg/dl; Bil. Totales: 3.5 g/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Fiebre tifoidea B. Brucelosis subaguda C. Dengue grave D. Malaria no complicada E. Hepatitis granulomatosa RM 2017-B (92): Varón de 35 años, presenta tos esporádica con expectoración hemoptoica. Antecedente de TB pulmonar hace 5 años, recibió tratamiento completo. Examen: IMC: 28; FR: 22 X’, FC: 90 X’. Tórax: vibraciones vocales aumentadas en tercio superior de HTD. BK en esputo: (-), TAC de tórax: cavidad en región infraclavicular derecha conteniendo una imagen hipodensa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Aspergiloma B. Adenocarcinoma C. Nódulo de Kaplan D. Absceso piógeno E. Hidatidosis pulmonar [email protected]

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A RM 2017-B 17. A ; 28. E ; 42. C ; 60. A ; 86. D RM 2017-B 92. A

2016 ( 11 preguntas ) CON CLAVE Y POR TEMAS Infecciones bacterianas Artritis séptica Etiología RM 2016- I A (44): ¿Cuál es el microorganismo más frecuente causante de la artritis séptica? A. Staphylococcus aureus B. Escherichia coli C. Hemophilus influenzae D. Neisseria gonorrhoeae E. Pseudomonas aeruginosa ITU Diagnóstico RM 2016- I A (52): Mujer de 28 años, vida sexual activa, presenta hiporexia, fiebre, escalofríos, disuria, polaquiuria y dolor lumbar. Examen: febril, puño percusión lumbar bilateral positivo. ¿Cuál es el diagnóstico probable? A. Anexitis B. Cistitis C. EPI D. Pielonefritis E. Endometritis Bacteriuria asintomática en gestantes

RM 2016- I A (66):

La bacteriuria asintomática en gestantes, predispone a … A. insuficiencia renal. B. hidronefrosis. C. pielonefritis aguda. D. litiasis renal.

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E. hipermotilidad uretral. Complicaciones RM 2016- I A (86): El agente que con más frecuencia produce shock séptico, de punto de partida urinario, relacionado con la gestación, es: A. Escherichia coli B. Pseudomonas sp C. Chlamydia trachomatis D. Klebsiella sp E. Clostridium perfringes Shock séptico Manejo RM 2016- I B (73): En paciente con diagnóstico de shock séptico. ¿Cuál es la primera medida terapéutica a indicar? A. Administración de cloruro de sodio al 9%0 B. Infusión de dopamina C. Transfusión de sangre total D. Administración de bicarbonato de sodio E. Infusión de adrenalina Metaxénicas Malaria Tratamiento RM 2016- I A (45):¿Cuál es el medicamento a utilizar en la prevención de las recaídas de la infección por Plasmodium vivax u ovale? A. Doxiciclina B. Cloroquina C. Quinina D. Quinidina E. Primaquina

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Infección por virus Zika Tratamiento RM 2016- I B (23): ¿Cuál de las siguientes patologías está relacionada a la infección por virus del Zika durante la gestación? A. Microcefalia B. Agenesia renal C. Hidrocefalia D. Gastrosquisis E. Agenesia pulmonar Dengue Diagnóstico RM 2016- I B (36): Varón de 25 años con fiebre reciente de cinco días de evolución y antecedente epidemiológico de exposición a dengue, refiere artralgias, mialgias, cefalea, dolor retro-ocular, dolor lumbar y se evidencia erupción cutánea. ¿A qué tipo de caso de la clasificación de dengue corresponde? A. Probable sin signos de alarma B. Sospechoso con signos de alarma C. Confirmado por laboratorio D. Descartado E. Grave

Examen: signos meníngeos presentes. Cultivo de líquido cefalorraquídeo positivo a Cryptococcus neoformans. ¿Cuál es el tratamiento de inducción para la meningitis? A. Anfotericin B + Flucitosina B. Trimetroprim + Sulfametoxazol C. Ganciclovir + Corticoides D. Fluconazol + Corticoides E. Sulfadiazina + Pirimetamina RM 2016-A 44. A ; 52. D ; 66. C ; 86. A ; 86. D; 45. E RM 2017-B 73. B ; 23. A ; 36. A ; 39. D ; 45. A

Parasitosis intestinal Ascariasis Sd de Loeffler- Diagnóstico RM 2016- I B (39): La neumonía eosinofílica caracterizada por infiltrados alveolares migratorios y mínimas manifestaciones clínicas corresponde a: A. Neumonía eosinófila aguda B. Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss C. Micosis pulmonar alérgica D. Síndrome de Loeffler E. Síndrome de Goodpasture Micosis MEC criptococósica Tratamiento RM 2016- I B (45): Mujer de 30 años, VIH positivo, hace 15 días presenta fiebre y cefalea. www.plus-medica.com

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

2015-II ( 10 preguntas ) CON CLAVE Y POR TEMAS Parasitosis intestinal Mecanismo de infección RM 2015_II-A (73): Se consideran parasitosis trasmitida desde el suelo a... A. anquilostomiasis, oxiuriasis. B. paragonimiasis, trichuriasis. C. áscaridiasis, trichuriasis D. fasciolasis ,anquilostomiasis. E. amebiasis, fasciolasis. MEC TBC-Alteraciones del LCR RM 2015_II-A (83): En el líquido cefalorraquídeo de pacientes con meningitis TBC. ¿Cuál es el hallazgo más considerable para el diagnóstico? A. Pleocitosis polimorfonucelar B. Células normales por campo C. Hiperglucorraquia D. Hipoproteinorraquia E. Pleocitosis mononuclear Infección por VIH NAC por P. jirovecci- Tto RM 2015-II B (1) : En cuanto a las enfermedades oportunistas en los pacientes con SIDA. ¿Cuál es el tratamiento de elección en neumonía por Pneumocystis carinii? A.Trimetroprim-sulfametoxazol B.Ceftazidima C.Vancomicina D. Penicilina E. Ciprofloxacino

A.Escherichia coli B.Estafilococo saprohyticcus C.Enterococos faecalis D. Pseudomona aeuriginosa E. Proteus rnirabilis Cólera Tratamiento RM 2015-II B (26) : Paciente de 45 años., 'presenta abruptamente deposiciones líquidas blanquecinas frecuentes, tenesmo y dolor abdominal precedido de vómitos. Examen: signos de deshidratación moderada. Es diagnosticado como infección por cólera. ¿Cuál es el tratamiento inmediato? A.Controlar el proceso infeccioso B.Mejorar la dieta proteica C.Restaurar pérdida de líquidos D. Localizar el foco epidémico E. Lavado frecuente de manos Infección intrahospitalaria Mecanismo RM 2015-II B (85) : ¿Cuál de los siguientes factores o condiciones que intervienen en las infecciones intrahospitalarias, está más asociado con una infección de sitio quirúrgico por estafilococo? A. Contaminación de superficies B. Contaminación aérea C. Agua contaminada D. Vehículo inanimado E. Inadecuado lavado de manos

ITU Asociada a Urolitiasis-Etiología

RM 2015 II-A

RM 2015-II B (18) : En pacientes con antecedente de cólicos renales frecuentes asociados a litiasis renal. ¿Cuál es la bacteria que se asocia con mayor frecuencia?

RM 2015 II-B

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73. B ; 83. E ; 66. C ; 86. A ; 86. D; 45. E 1. A ; 18. E ; 26. C ; 85. E

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

2015-I (12 preguntas ) CON CLAVE Y POR TEMAS MEC Tratamiento RM 2015 -IA (18): Varón de 35 años que presenta

bruscamente fiebre, cefalea, náuseas y vómitos. Al examen físico: T:38.5°C, rigidez de nuca, letargo y confusión. La tinción de gram de LCR revela microorganismos intracelulares Gram negativos. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico de elección? A.- Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas B.- Ceftriaxona 2 gr. IV cada 12 horas C.- Meropenem 1 gr. IV cada 8 horas post cultivo D.- Ciprofloxacina 200 mg IV cada 8 horas E.- Oxifloxacina 400 mg V cada 6 horas

Antibióticos AMG-Efectos adversos RM 2015 -IA (2): La disfunción que se desarrolla por efecto tóxico de los aminoglucósidos en el sistema nervioso central se presenta a nivel de: A.- Coclear y olivar B.- Cerebeloso y vestibular C.- Vestibular y coclear D.- Talámico y cortical E.- Hipotalámico y talámico Absceso piógenos Diagnóstico RM 2015 -IA (12): Varón de 65 años que acude a Emergencia, porque hace 6 horas presenta alza térmica, escalofríos, ictericia y dolor espontáneo en cuadrante superior derecho del abdomen. Posteriormente tos seca. Antecedente de Diabetes y colelitiasis. RX Abdomen: hemidiafragma derecho elevado. Examen físico: dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, no se palpan masas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A.- Absceso piógeno B.- Quiste hidatídico complicado C.- Absceso amebiano

D.- Hepatocarcinoma complicado E.- Hematoma subcapsular hepático Infecciones de la piel Etiología RM 2015 -IA (41): ¿Cuál de los siguientes gérmenes es el causante de forunculosis? A.- Bacillus anthracis B.- Bartonella bacilliformis C.- Estafilococcus aureus D.- Clostridium perfringes E.- Estreptococcus pyogenes ITU Etiología RM 2015 -IA (79): ¿Cuál de los siguientes gérmenes es responsable del 80% de las infecciones urinarias en adultos? A.- Enterobacter cloacae B.- Proteus mirabilis C.- Pseudomona aeroginosa D.- Escherichia coli E.- Klebsiella pneumoneae Colitis pseudomembranosa Tratameinto RM 2015 -IA (85): ¿Cuál de los antibióticos es más eficaz para el tratamiento de infecciones intestinales causadas por Clostridium difficile?: A.- Vancomicina B.- Bacitracina C.- Acido Fusídico D.- Eritromicina E.- Nitazoxanida

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A EDA Complicaciones RM 2015 -IA (86): Varón de 65 años, con T: 38 °C , náuseas, vómitos y deposiciones líquidas con moco, sangre y tenesmo. Estando hospitalizado presenta una convulsión por primera vez. ¿Cuál es el agente causal? A.- Entamoeba histolítica B.- Salmonella C.- Escherichia colie D.- Clostridiun perfingens E.- Shiguella

2015-I A

18: B ; 2: C ; 12: A ; 41: C ; 79: D 85: A ; 86: E

Infección por Streptococo Complicaciones RM 2015 –I B (17): La complicación más severa de la infección por estreptococo beta hemolítico es: A.- Artritis séptica B.- Síndrome urémico hemolítico C.- Miocarditis D.- Osteomelitis E.- Fiebre reumática

Sd mononucleçosico Mononucleosis infecciosa

ITU Factores de riesgo

RM 2015 -IA (91): Mujer de 26 años, con fiebre de 39°C, de 4 semanas de evolución que calma con antipiréticos; fatiga intensa y malestar general. Al Examen físico: Linfoade- nomopatías cervicales, submaxilares y supraclaviculares y hepatoesplenomegalia. Hemograma con 15% de linfocitos atípicos y leve trombocitopenia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A.- Dengue B.- Fiebre tifoidea C.- Fiebre Chikungunya D.- Mononucleosis infecciosa E.- Tuberculosis pulmonar

RM 2015 –I B (51): La Pielonefritis Enfisematosa se presenta con mayor frecuencia en pacientes con: A.- Litiasis renal B.- Desnutriciòn crònica C.- Diabetes mellitus II D.- Insuficiencia renal crònica E.- Sindrome metabolico

Chancroide Diagnóstico RM 2015 –I B (4): Varón de 20 años, que 7 dias después de una relación sexual presenta en el pene múltiples úlceras, de diámetro variable, bordes irregulares, sangran fácilmente, blandas y dolorosas a la palpación. ¿Cuál el diagnóstico más probable? A.- Sífilis B.- Donovanosis C.- Herpes D.- Linfogranuloma venéreo E.- Chancroide

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RM 2015 –I B (69): ¿Cuál de los siguientes antibióticos no requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal severa? A.- Ticarcilina B.- Azitromicina C.- Amikacina D.- Ceftazidima E.- Levofloxacino

2015-I B

91: D ; 4: E ; 17: E ; 51: C ; 69: B

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2014-II

7 preguntas CON CLAVE Y POR TEMAS MEC-VIH Factores de riesgo

RM 2014 II –A (25):

¿Cuál es la causa frecuente de infecciones secundarias del sistema nervioso central, en pacientes con SIDA? A. Candidiasis cerebral B. Linfoma primario C. Meningitis criptocócica D. Toxoplasmosis cerebral E. Encefalopatía viral Absceso hepáticor Características

RM 2014 II –A (39): ¿Cuál de las siguientes características macroscópicas tiene el contenido de un absceso hepático amebiano? A. Verdoso B. Cremoso C. Seroso D. Pardo rojizo E. Cristal de roca ITS Chancroide

RM 2014 II –A (63):

¿Cuál es el agente etiológico del Chancroide (chancro blando)? A. Haemophilus ducreyi B. Corynebacterium urealyticum C. Treponema pallidum D. Chlamydia trachomatis E. Haemophilus vaginalis

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Cólera Cólera RM 2014 II –B (24): Varón de 45 años, llega a Emergencia por presentar abruptamente deposiciones líquidas blanquecinas frecuentes, tenesmo y dolor abdominal precedido de vómitos. Examen fisico: afebril, signos de deshidratación moderada. El diagnóstico coal Cólera. ¿Cuál es el tratamiento inmediato a seguir? A. Restaurar las pérdidas de líquidos B. Utilizar racecadotrilo C. Controlar el proceso infeccioso D. Corregir la acidosis metabólica E. Utilizar loperamida MEC Tratamiento RM 2014 II –B (37): Mujer de 25 años con diagnóstico de meningoencefalitis hospitalizada en emergencia. Se inicia tratamiento con Penicilina G sódica 2 millones c/4 horas EV durante 48 horas sin presentar mejoría. El cultivo revela Neisseria meningitidis ¿Cuál es el antibiótico más adecuado? A. Cefuroxima B. Ampicilina/ sulbactam C. Cefoxitima D. Ceftriaxona E. Aztreonam Uretritis Etiología RM 2014 II –B (42): ¿Cuál es el agente causal de uretritis no gonocócica transmitida sexualmente? A. Bacilos gram negativos B. Adenovirus C. Chlamydia trachomatis D. Neisseria meningitidis E. Microsporidios

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Infección por VIH Infecciones oportunistas con CD$ > 300 /ul RM 2014 II-B (19): ¿ Cuál es la Infección oportunista en SIDA que cursa con CD4 mayor de 300 /uL al momento del diagnóstico? A.Neumonía por pneumocystls B.Toxoplasmosis C.Criptococosis D.Retlnitls por cltomegalovirus E.Tuberculosis

2014 II-A

25: D ; 39: D ; 24: A ; 42: C ; 19: D 85: A ; 86: E

2014 II-B

24: A ; 42: C ; 19: E

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

2014-I

13 preguntas CON CLAVE Y POR TEMAS Sarcoma de Kaposi Características clínicas

RM 2014 I-A (80) : Paciente con diagnóstico

de Pielonefritis Aguda ¿Cuáles son los hallazgos en el examen de orina? A. Leucocituria y hematuria B. Proteinuria y hematuria C. Cilindros granulosos y hematuria D. Cilindros leucocitarios y hemáticos E. Lipiduria y bacteriuria

RM 2014 I-A (23): ¿Cuál es la caracteristlca que corresponde al sarcomá de Kaposi?: A.Las lesiones son dolorosas y pruriginosas B.Es una neoplasia maligna C. No invaden la cavidad oral D.Es infrecuente en el tracto digestivo E.La etiología es el VIH

Patogenicidad

Reservorio

RM 2014 I-A (81) : La capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en una persona infectada, se denomina: A. Infectividad B. Inmunogenicidad C. Patogenicidad D. Virulencia E. Antigenicidad

RM 2014 I-A (49): . El hábitat en el cual un agente infeccioso vive, crece y se multiplica se denomina: A. Reservorio B. Vehículo C. Huésped D. Fuente E. Vector

Botulismo Fisiopatología

Loxocelismo Diagnóstico

RM 2014 I-A (72):

Ama de casa que al limpiar detrás de cuadros siente un lancetazo en mano. A las 36 horas presenta hematuria y la presencia de una placa azulado violáceo (placa livedoide). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Latrodectismo B. Picadura de escorpión C. Bohotropismo D. Loxocelismo E. Picadura de abeja

RM 2014 I-A (92) :¿Cuál de las siguientes

entidades se presenta por déficit de acetilcolina en la unión neuromuscular de las terminaciones neurales? A. Polimiositis B. Miastenia Gravis C. Botulismo D. Parálisis periódica hiperkalémica E. Tétanos Infección

RM 2014 I-A (94) : ¿Cuál es la vía de

PNA Diagnóstico

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diseminación infecciosa más importante y difícil de controlar? A. El tracto respiratorio B. El tracto digestivo C. El tracto urinario

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2014 I-A

23: B ; 49: A ; 71: D ; 80: A ; 81: C 92: C ; 94 : A

TBCi Tratamiento-Corticoides

RM 2014 I-B (5) : ¿En cuál de las siguientes

D. Staphylococcus epidermidis E. Streptococcus pyogenes

patologías se agrega corticoides al tratamiento específico? A. Meningitis tuberculosa B. Tuberculosis miliar C. Tuberculosis primaria D. Pleuritis tuberculosa E. Tuberculosis peritoneal

Malaria Indice parasitario anual

RM 2014 I-B (53) : En casos de malaria, el

índice parasitario anual (IPA) relaciona el número de casos ……….. sobre la población ………… A. confirmados / en riesgo. B. probables / en riesgo. C. confirmados / de casos probables. D. probables / de casos confirmados. E. confirmados / del total de casos.

Giardiasis Efectos secundarios-Sd pseudoulceroso

RM 2014 I-B (11) : ¿Cuál de las siguientes patologías produce síndrome pseudo ulceroso? A. Fiebre tifoidea B. Amebiasis C. Giardiasis D. Shigellosis E. Cólera

Giardiasis Efectos

RM 2014 I-B (74) :

Varón de 30 años, procedente de zona endémica de malaria que presenta fiebre cuartana. ¿Cuál es la especie de Plasmodium más probable? A. Difícile B. Malarie C. Ovale D. Falcíparum E. Vívax

Infección por anaerobios ITU

RM 2014 I-B (15) : ¿En cuál de las infecciones, los gérmenes anaerobios se encuentra con menos frecuencia? A. Infecciones urinarias B. Maxilofaciales C. Tracto genital femenino D. Abscesos uretrales E. Partes blandas profundas

2014 I-B

9: A ; 11: C ; 15: A ; 28: B ; 53: A 74: B

Enfermedad por arañazo de gatoi Etiología

RM 2014 I-B (28) :

¿Cuál es el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato? A. Bordetella pertusis B. Bartonella henselae C. Chlamydia trachomatis

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

2013

12 preguntas CON CLAVE Y POR TEMAS Fasceitis necrotizante Tratamiento RM 2013-A (42): ¿Cuál es el tratamiento esencial de la fasceitis necrotizante? A. Desbridamiento quirúrgico amplio B. Antibioticoterapia C. Soporte hemodinámico D. Curaciones diarias E. Antibioticoterapia más curaciones Malaria Etiología RM 2013-A (46): Varón de 24 años, que procede de la selva con 10 días de enfermedad caracterizada por alza térmica cada dos días, cefalea, hipersomnia, palidez e ictericia. Si la sospecha es paludismo el agente causal es el Plasmodiun…………. A. Ovale B. Vivax C. Malariae D. Knowlesi E. Falciparum Denguen Serotipos RM 2013-A (50): Los serotipos del dengue, se reconocen por la variación de la proteína: A. C2 B. M4 C. E4 D. C3 E. prM Nemátodos Hábitat RM 2013-A (84): ¿Cuál de los siguientes nemátodos durante e! proceso de su patogenia, se iocaliza en el intestino grueso? A.Strongyloides stercoralis B.Necator mericanus C.Trichuris tríchura www.plus-medica.com

D. Ancytostoma duodenale E. Ascarís lumbrícoides Loxocelismo Veneno.composición RM 2013-A (92): ¿Cuál es la enzima dermonecrótica más importante el veneno de la Loxoceles laeta? A. Esfingomieiinasa B B. Hidrolasa C. Hiaiuronidasa D. Lipasa –A E. Colagenasa ITU Urolitiasis-Etiología RM 2013-B (19): ¿Cuál es el agente etiológico que se encuentra con mayor frecuencia en la infección urinaria con litiasis coraliforme? A. Klebsiella spp B. Proteus mirabilis C. E. coli D.Staphylococcus saprophyticus E.Enterococcus faecalís MEC Alteración del LCR RM 2013-B (36): En la meningitis bacteriana ¿Cuál es ¡a alteración típica del LCR? A.Disminución de ¡a glucosa en LCR < 80 m/dL B.Leucxiíosispolimoribnucieares>10cé¡ulas/pL C.Disminución de la concentración de glucosa en LCR < 40 mg/dL D. Disminución de concentración de proteínas 80 mm

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Celulitis orbitaria Complicaciones RM 2013-B (46): Varón de 30 años con celulitis orbitaria del ojo izquierdo de un día de evolución, es hospitalizado iniciándose tratamiento antibiótico. A las 24 horas presenta ceguera del ojo contralaíeral. ¿Cuál es el diagnóstico? A.Ruptura de aneurisma cerebral B.Oftaimitis C.Exoftalmos maligno D.Neoplasia ocular infectada E.Trombosis de! seno cavernoso

2013-A

42: A ; 46: E ; 50: C ; 84: C ; 92: A 19: B; 36: C ; 46: E

Leptospirosis Diagnóstico RM 2013-B (53): Varón de 30 años gasfitero. Hace 18 días refiere malestar general, alza térmica, cefalea intensa y dolores osteomusculares a predominio de pantorrillas. A la semana presenta ictericia, oliguria, compromiso dei sensorio y signos meníngeos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A.Fiebre amarilla B.Tifoidea C.Leptospirosis D.Hepatitis B E.Malaria

a) Hipertensión arterial b) Dolor torácico opresivo c) Abdomen en tabla d) Daiforesis marcada e) Hemólisis Artritis séptica Etiología RM 2013-B (67): ¿Cuál es el microorganismo causal más frecuente de la artritis séptica del adulto? A.Escheríchía coli B.Streptococois pyogenes C.Neissetia gonorrhoeae D.Staphylococcus aureus E. Pseudomonas aeniginosa

2013-B

53: C ; 60: C ; 57: E ; 67: D

ITS Diagnóstico por laboratorio RM 2013-B (60):¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio para sífilis es treponémica? A. VDRL B. Khan C. FTA D. Mazzini E. RPR Loxocelismo Veneno-efectos RM 2013-B (57):¿Cuál es el efecto que produce el veneno de Loxoceles laeta? www.plus-medica.com

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

2012

preguntas CON CLAVE Y POR TEMAS Sífilis Tratamiento RM 2012-A (4): En la neurosífilis el tratamiento de elección es: A.Penicilina benzatinica 2.4 millones IM semanal x 3 semanas B.Penicilina procaínica 1 '000,000 IM diario por 10 días C.Penicilina G acuosa 3 - 4 millones EV cada 4 horas por 14 días D.Ceftriaxona 250 mg EV cada 12 horas x 10 días E.Penicilina benzatinica 7.2 millones IM semanal x 3 semanas ITU Etiología RM 2012 –A (8): En la mujer adulta, ¿cuál es el agente patógeno más frecuente causante de infección urinaria esporádica no complicada adquirida en la comunidad? A.Escherichia coli B.Proteussp C.Enterobacier sp D.Klebsiella pneumoniae E.Pseudomona aeruginosa ITS Diagnóstico RM 2012-A (19): ¿Cuál de las siguientes pruebas hace el diagnóstico de Haemophilus ducreyi chancroide? A.Tinción de Gram del exudado B.Medio de cultivo de Tayer Martin C.Examen en campo oscuro D.Estudio en fresco E. Prueba serológica Parasitosis intestinal Diagnóstico RM 2012-A (65): Comprobada una ingesta de carne de cerdo poco cocida contaminada con cisticercos. ¿Qué debe esperarse que ocurra en los primeros 2 meses? A.Dolor abdominal www.plus-medica.com

B.Diarrea C.Náuseas y vómitos D.Ninguna sintomatología E.Diarrea Infección bacteriana Diálisis peritoneal RM 2012-A (75): ¿Cuál es el agente causal más frecuente de peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal? A.Candida albicans B.Escherichia colli C.Streptococcus B hemolítico D.Staphilococcus coagulasa negativa E. Klebsiellasp

2012-A

4: C ; 8: A ; 19: D ; 65: D ; 75: B

Infección viral Etiología RM 2012-B (10): ¿Cuál es el agente causal más frecuente del resfrío común? A.Virus sincitial respiratorio B.Virus Coxsackie C.Rinovirus D. Adenovirus E. Parvovirus Dengue Manejo RM 2012-B (26): Según la Guía Técnica del MINSA para el manejo del Dengue - grupo B, ¿qué acción sanitaria corresponde? A.Manejo ambulatorio B.Referirlo para manejo hospitalario C.Tratamiento de emergencia D.Tratamiento higiénico dietético E.Administración de medicación vía IM

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

2012-B

10: C ; 26: B

2011

CON CLAVE Y POR TEMAS ITS

c. Meníngea d. Intraventricular e. Bulbar

Sífilis Tratamiento RM 2011-A (13): Agente etiológico de la sífilis: a. Treponema pallidum b. Neisseria gonorreae c. Haemophilus ducreyi d. Chlamydea e. Gardennella

INFECCIONES BACTERIANAS ITU Tratamiento

RM 2011-A (36): Tratamiento de ITU en gestante en 3er trimestre. a. Cefalosporina b. Nitrofurantoina c. Sulfa d. Penicilina e. Metronidazol

METAXÉNICAS ITU Tratamiento

Hidatidosis Localización RM 2011-A (70): Ubicación más frecuente de quiste hidatídico en abdomen: a. Páncreas b. Bazo c. Riñón d. Hígado e. Mesenterio Giardiasis intestinal Tratamiento RM 2011-A (39): El tratamiento de la diarrea aguda por Giardia es: a. Metronidazol b. Cotrimoxazol c. Eritromicina d. Nitrofurantoína e. Ceftriaxona

INFECCIÓN por VIH

RM 2011-A (9): Síntomas de mal pronóstico en la enfermedad por Plasmodium Falciparum (paludismo): a. Dolor y anuria b. Diarrea y fiebre c. Anuria y convulsiones d. Fiebre y escalofríos e. Dolor abdominal

PARASITOSIS intestinal

Neurocistecercosis Tratamiento RM 2011-A (28): Neurocisticercosis quística tratada con ALBENDAZOL en cual de ellas tiene más efectividad este tratamiento: a. Racémica b. Parenquimatosa www.plus-medica.com

Diagnóstico RM 2011-B (75): ¿Cuál es la prueba de confirmación para VIH – SIDA?:: a. Western bloot b. PCR c. ELISA para VIH d. Inmunofluorescencia e.Cultivo

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Infecciones oportunistas RM 2011-A (37): Paciente joven, con antecedente de conducta sexual de riesgo, presenta tos sin expectoración, fiebre, crepitantes e infiltrados en Rx tórax .¿ cuál es el agente causal más probable?. a. S. Pneumoniae b. N. Meningitidis c. H. Influenzae d. Pseudomona aeruginosa e. Pneumocystis jirovecii

e. S. aureus

2011-A 49: A ;

2011-A

13: A ; 36: B ; 9 : C ; 28 : B ; 39 : A

2011-A

2011-A

87 : C ; 47 : B

75: A ; 37 : E

ANTIBIÓTICOS

Contraindicación en la gestación RM 2011-A (49): ¿Qué antibióticos están contraindicados en el primer trimestre de la gestación? a. Metronidazol b. Cefalosporina c. Ampicilina d. Nitrofurantoína e. Amoxicilina Mecanismo de acción RM 2011-B (87): Antibiótico que actúa uniéndose a topoisomerasas: a.Cefalosporinas b.Penicilinas, c.Quinolonas d.LIpopéptidos e.Carbapenems MEC Tratamiento RM 2011-B (47): ¿Cual es la causa más frecuente de MEC en adultos jóvenes?: a. S. pneumoniae b. Neiseria meningitidis c. H. influenzae d.Listeria monocitógenes

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

MICROBIOLOGÍA PLUS MEDIC A BACTERIAS Introducción

Las bacterias pueden mantenerse unidas unas con otras después de la división celular, pero conservando siempre la independencia celular. Diplococos: Si el plano de división es único,

◆Las bacterias pertenecen al reino Procaryotae (pro: primitivo y cariota : núcleo). ◆Son elementos unicelulares sin un núcleo verdadero. ◆Su tamaño aproximado es de 1-3 micras. Θ Las bacterias se reproducen por fisión binaria. Θ La mayoría son de vida libre, a excepción de algunas que son de vida intracelular (IC) obligada como Chlamydias y Ricketsias. Procariotas √ No poseen compartimientos intracelulares

delimitados por membranas por lo que carecen de membrana nuclear a diferencia de eucariotas. √ Su ADN es circular y cerrado.

podemos encontrar diplococos o cocos en cadena (microorganismos del género Streptococcus).

Cocos en racimo: Si los planos de división son muchos, los cocos pueden agruparse en tétradas o en racimos (Staphylococcus). Bacilos: ◎ Los bacilos pueden ser muy cortos (cocobacilos) o muy largos. ◎ Sus extremos pueden ser redondeados o rectos; ◎ pueden estar aislados, en cadenas, en filamentos o formando letras chinas (Corynebacterium).

Bacilos curvos: Los bacilos curvos pueden tener forma de coma (Vibrio cholerae).

Clasificación La coloración Gram permite dividir a las bacterias en dos grandes grupos: GRAM positivos (color violeta) GRAM negativos (color rojo)

Gram (+) (Neumococo)

Gram (-) Haemophylus influenzae

La forma de las bacterias al microscopio está determinada por la rigidez de su pared celular. Básicamente, se diferencian según su forma en: ◆ Cocos (esféricas u ovaladas) ◆ Bacilos (cilíndrica o de bastones; rectos o curvos) ◆ Espirilos (espiral); dentro de estas últimas se encuentran: Treponema, Borrelia y Leptos -pira. Las espirilos varían en el número de vueltas, desde pocas (Borrelia) a muchas (Treponema).

Morfología: 1. cocos; 2. diplococo; 3. cocos en cadenas; 4. cocos en racimos; 5. cocos en tetradas; 6. cocobacilos; 7. bacilos; 8. bacilos bordes redondeados; 9. bacilos bordes rectos; 10. bacilos fusiformes; 11, 12. bacilos curvos; 13 al 15. espiroquetas

¿Cómo se realiza la coloración Gram?  Se aplica Cristal violeta (colorante catiónico) que penetra en todas las células bacterianas (tanto Gram positivas como Gram negativas) a través de la pared bacteriana. 22

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A  Luego se aplica alcohol-acetona que sirve para realizar la decoloración.  Colorante safranina

Los organismos Gram positivos no se decoloran, mientras que los Gram negativos sí lo hacen. Para poner de manifiesto las células Gram negativas se utiliza una coloración de contraste de color rojo como la safranina o la fucsina.

Elementos facultativos Cápsula

Coloración Gram : pasos

Elementos bacterianos Los elementos bacterianos se dividen en: Elementos obligados:

√ Pared bacteriana. √ Membrana citoplasmática. √ Citoplasma. √ Ribosomas. √ Nucloide (Nucleoide) o cromosoma bacteriano.

Elementos facultativos: √ Cápsula √ Flagelos √ Fimbrias o pili √ Esporo √ Glicocalix √ Plasmidos √ Transposones

Estructura polisacárida de envoltura. Es el factor de virulencia de la bacteria. Protege a la bacteria de la fagocitosis y facilita la invasión. Θ Permite la diferenciación en tipos serológicos. Flagelos Estructuras proteicas, de mayor longitud que los pilis. Θ De estructura helicoidal Θ De actividad locomotora (responsables de la

motilidad bacteriana).

Según la posición de los flagelos tenemos bacterias: ◆Monotricas: un flagelo en un extremo o ambos. ◆Logotricas: varios flagelos en un extremo o ambos. ◆Peritricas: flagelos en toda la superficie.

Pilis o fimbrias Θ Son estructuras cortas parecidas a pelos que son visibles sólo al microscopio electrónico. Θ Carentes de motilidad. Θ Los poseen fundamentalmente las gram-

negativos.

23

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Θ Intervienen en la adherencia de las bac-

terias al huésped. Θ Facilitan el intercambio de ADN durante la conjución bacteriana. Θ Tiene capacidad antigénica Glicocálix Entramado de fibrillas polisacári das situadas en posición extracelular. Θ Facilita la adherencia Plasmidios Los lásmidos (plasmidios) son elementos extracromosómicos compuestos por ADN de doble cadena.

Θ Con frecuencia circular, autoreplicativos y autotransferibles.

Transposones Son elementos compuestos de ADN (genes saltarines o móviles) que pueden moverse de forma autosuficiente a diferentes partes del genoma bacteriano.

Θ

No poseen la capacidad de autoreplicarse pero pueden transferirse a través de plasmidios.

La pared puede proteger a la célula de las sustancias tóxicas y es el sitio de acción de algunos antibióticos.

MIR 05-06 : ¿ Cuál de los siguientes tipos de microorganismos NO es un parásito intracelular obligado y puede crecer en medios de cultivo artificiales?: a) Chlammydia. b) Mycoplasma. c) Coxiella. d) Adenovirus. e) Rickettsia. Pared de una célula grampositiva ◎ Está formada por una única capa homogénea de 20 a 80 nm de grosor de peptidoglicano o mureína, situada por fuera de la membrana celular. Pared de la célula gramnegativa ◎ Es más compleja; posee una capa de 2 a 7 nm de grosor de peptidoglicano rodeada por una membrana externa. Pared de los Gram (+)

La gruesa pared celular de las bacterias grampositivas está constituida principalmente por peptidoglicano. Se cree que ésta gruesa capa de peptidoglicano es la determinante de que estas bacterias retengan el cristal violeta de la coloración de Gram.

Elementos obligados Pared bacteriana Ubicada por fuera de la membrana plasmática, es una estructura vital para las bacterias que la poseen.

Θ Los fármacos que bloquean su

formación producen la lisis y muerte de las bacterias susceptibles. Excepto los mycoplasmas todas las bacterias tienen una pared celular que les da forma y las protege de la lisis osmótica. La pared celular de muchos microorganismos patógenos tiene componentes que contribuyen a su patogenicidad.

Pared de los Gram (+) 24

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Ácido teicoico y lipoteicoico

Las bacterias gram (+) contienen una gran cantidad de ácido teicoico: polisacáridos que se unen al ácido N-acetilmurámico (NAM) o a los lípidos de la membrana plasmática, en este último caso se denomina ácido lipoteicoico. ACIDO TEICOICO: son polímeros de glicerol que están unidos al peptidoglicano mediante enlaces covalentes y le dan a la pared bacteriana una carga (-) FUNCIÓN: Facilita la adherencia a las células del huésped

Pared de los Gram (-)

es mucha más elaborada y compleja . Está constituída por tres zonas: √ Membrana plasmática , √ Espacio periplásmico (que incluye una fina capa de peptidoglicano) √ Membrana externa .

Los ácidos teicoicos tienen un rol en la virulencia de estos microorganismos, porque actúan como antígenos de superficie que se unen a receptores específicos en las células del huésped. ACIDO LIPOTEICOICO: ácido teicoico con lípidos. Es anfifílica o anfipática FUNCIONES:

√ Fijan la pared a la membrana citoplasmática √ Favorecen la adherencia a las células √ Estimula respuestas inflamatorias severas.

Espacio periplásmico Es el espacio entre la membrana plasmática y la externa de las bacterias gramnegativas y está ocupado por un gel, el periplasma.

El ácido lipoteicoico estimula las células del sistema inmune innato ,las que secretan citosinas inflamatorias. 25

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A El espacio periplásmico de las bacterias gramnegativas contiene : PROTEÍNAS: que participan en la captación de

nutrientes. Ejemplos: ◆Enzimas hidrolíticas (proteasas, lipasas, fosfatasas, β-lactamasas). Estas enzimas convierten las macromoléculas

en productos más pequeños que pueden ser metabolizados por la bacteria. ◆Enzimas que participan en la síntesis del peptidoglicano y en la modificación de compuestos tóxicos que podrían lesionar la célula.

El LPS está constituido por tres partes: ◆ Lípido A ◆ Polisacárido central o del core ◆ Cadena lateral O. Lipopolisacáridos (LPS) Es un glucolípido complejo. Tiene 3 regiones: √ Antígeno somático O (LOS): polisacárido repetitivo √ Core: oligosacárido medular √ Lípido A: disacárido difosfato

En especies patógenas, también encontramos a ese nivel factores de virulencia como colagenasas, hialuronidasas y proteasas. Las bacterias grampositivas no tienen un espacio periplásmico visible y secretan enzimas denominadas exoenzimas, que corresponderían a las periplásmicas de las bacterias gramnegativas.

OF: Una de las siguientes afirmaciones referidas al lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa de la pared celular de las bacterias gram negativas es cierta: a) Es una toxina termolábil que no resiste la esterilización en autoclave. b) Tiene una actividad endotóxica que está asociada con el lípido A. c) Contiene el antígeno O que es esencial para la viabilidad celular. d) Su concentración en sangre no está directamente relacionada con la mortalidad por shock irreversible y colapso cardiovascular. Rpta. B Membrana externa Es exclusiva de las bacterias gramnegativas, es una bicapa lipídica que difiere de otras membranas po r su capa externa, que está constituida por una molécula anfipática: el lipopolisacárido (LPS) o endotoxina.

Θ Además del

LPS, la membrana externa contiene fosfolípidos y proteínas que la unen al peptidoglicano.

El lípido A está inmerso en la membrana externa y el resto del LPS sobresale de la superficie celular. El core está unido al lípido A. Cadena O o Ag O (LOS) Consiste en unidades repetidas de una subunidad tetrasacárida y es muy variable en su composición entre las diferentes familias, especies y aún dentro de la misma especie de bacterias gramnegativas.

Θ El polisacárido del core es constante para un mismo género bacteriano.

26

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

PARA RECORDAR: El ácido teicoico y lipoteicoico son exclusivos de la pared de las BGP y la membrana externa, lipopolisacáridos y porinas son exclusivos de las BGN.

El polisacárido O por su variabilidad es usado frecuentemente para la clasificación serológica de las bacterias. Porinas Son canales acuosos que se encuentran en la membrana externa de las BGN y restringen el paso de determinados antibióticos.

Permiten la difusión de moléculas = 10 5 UFC ) Es la medida de la sensibilidad de una bacteria a un antibiótico

en

tiempo más cortos

ABC: El área bajo la curva de la concentración plasmática respecto al tiempo Es la cantidad de fármaco absorbido.

Al igual que el espantapájaro el CIM del antibiótico no elimina la bacteria sólo la “espanta”(inhibe su crecimiento)

El ABC es directamente proporcional a la cantidad de fármaco que ingresa a la circulación y es independiente de la velocidad

de absorción.

¿ De que depende la biodisponibilidad de un fármaco? Depende directamente de las propiedades inherentes al fármaco como:

√ Facilidad de solubilizarse en los fluidos biológicos (acuosos o lípidicos). √La forma en la que el organismo la asimila : como la absorbe, la distribuye, metaboliza y elimina del organismo.

Tiempo de

vida

media

Tiempo que necesita el organismo LA CONCENTRACIÓN para conseguir que PLASMÁTICA DISMINUYA A LA MITAD.

Concentración Bactericida mínima (CBM) Concentración más baja de un antibiótico para eliminar el inóculo standar en 99.9%.

Clasificación Bactericidas: su acción es letal, llevando a la lisis bacteriana.

Bacteriostáticos: impiden el desa-

rrollo y multiplicación bacteriana sin llegar a destruir las células. BACTERICIDAS

BACTERIOSTÁTICOS

Penicilinas

Tetraciclinas

Cefalosporinas

Eritromicina

Aminoglucósidos Sulfonamida Rifampicina

Novobiocina

Polimixinas

Cloranfenicol

Tabla 1 Bactericidas y bacteriostáticos 40

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Comportamiento del antibiótico La

acción depende de:

de

los

antimicrobianos

-La relación entre: LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ALCANZADA (CMAX) y LA CIM QUE PRESENTA EL MICROORGANISMO AL FÁRMACO QUE SE ESTÁ EVALUANDO.

Antibióticos concentración-dependiente y tiempo-dependiente Son dos modelos de acción de los antimicrobianos a nivel del compartimento central: Concentración dependiente Su acción se relaciona a la concentración

plasmática Hay 2 modelos: 

Su efectividad depende de la relación entre la concentración máxima alcanzada por el antibiótico y la CIM del microorganismo que se está tratando (CMÁX/CIM)

AMINOGLUCÓSIDOS, QUINOLONAS,METRONIDAZOL

Aminoglucósidos A > Cmáx/CIM > efectividad del antibiótico. En un estudio se encontró que una relación Cmáx/CIM < 4, 4 - 10 y > 10 se correlacionó con un respuesta favorable de 57, 67 y 85% respectivamente.

Fig 2 Modelo farmacocinético Después de la administración de un antibiótico se observa una fase en que aumenta la concentración de mismo, corresponde a la infusión, para luego llegar a la concentración peak. Luego esta concentración tiene 2 fases : -Fase A (de disminución acelerada) : en correspondencia con la distribución del fármaco en los tejidos . -Fase B (de disminución lenta) : que corresponde a su eliminación del organismo.



Su efectividad depende del área bajo la curva (AUC) sobre la CIM del microorganismo que se está tratando.

AMINOGLUCÓSIDOS, QUINOLONAS, AZITROMICINA, TETRACICLINA, VANCOMICINA

Mide la exposición total de la bacteria frente a un antimicrobiano

Tiempo dependiente

Farmacodinamia Evalúa la eficacia terapéutica en base a la relación entre:

LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DEL ANTIBIÓTICO y LA CIM DEL MICROOGANISMO A ESE ANTIMICROBIANO.

Su acción se relaciona al tiempo en que ellos están presentes en concentraciones superiores a la CIM).

T > CIM BETALACTÁMICOS, MACRÓLIDOS ,CLINDAMICINA 41

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Las combinaciones de antimicrobianos pueden utilizar para tener efecto:

se

 Aditivo  Sinérgico (penicilinas más aminoglucósidos)  Antagónico (penicilinas más tetraciclinas) Efecto post-antibiótico (aminoglucósidos y ciprofloxacino) Consiste en el retardo de los microorganismos en recuperarse y re-entrar en fase logarítmica de crecimiento después del uso de un antimicrobiano.

Mecanismo de acción

Inhibición de la síntesis de la pared celular √Penicilinas √Cefalosporinas √Cefamicinas √Carbapenems

Mecanismo de acción de los antibióticos

√Monobactams √Glucopéptidos: Vancomicina

Mecanismos de resistencia de los antibióticos

Inhibición de la síntesis de proteínas

PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS

√ Macrólidos √ Tetraciclinas √ Aminoglucósidos √ Cloranfenicol √ Fusidato sódico

Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos √Quinolonas √ Azoles

Inhibición de la síntesis de ácido fólico √Sulfonamidas √Trimetropin √Pirimetamina

Producción de beta-lactamasas (las cuáles rompen el anillo betalactámico), cambio en las proteínas de unión a las penicilinas (PBP) y cambio en las porinas.

AMINOGLUCÓSIDOS

Formación de enzimas que inactivan las drogas vía reacciones de conjugación que transfiere acetil, fosforil o grupos adenil.

MACRÓLIDOS y CLINDAMICINA

Formación de metiltransferasas que después se unen a los sitios de unión de la subunidad ribosomal. 50s. Activa el transporte fuera de las células

42

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

TETRACICLINAS

Actividad incrementada de sistemas de transporte que bombea al antibiótico fuera de la célula.

SULFONAMIDAS

Cambio en la sensibilidad a la inhibición de la enzima blanco incrementando la formación de PABA; uso de ácido fólico exógeno.

FLUORQUINOLONAS

Cambio en la sensibilidad a la inhibición de enzima blanco, incrementando la actividad de sistemas de transporte que promueve el eflujo del antibiótico.

CLORANFENICOL

Formación de acetiltransferasas inactivantes

En la última fase de la síntesis del peptidoglicano (Ensamblaje) se produce la transpeptidación que da lugar al entrecruzamiento de los peptidoglicanos lineales. PBP (Proteína ligadora de penicilina). LOS BETALACTÁMICOS INHIBEN LA SÍNTESIS DEL PETIDOGLICANO ,AL INHIBIR LA ÚLTIMA FASE (ENSAMBLAJE) AL BLOQUEAR LAS PBP. PENICILINAS Son un grupo de antibióticos de origen natural y semisintético que contienen el núcleo de ácido 6aminopenicilánico, que consiste en un anillo betalactámico unido a un anillo tiazolidínico. Los

compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillum spp.

LOS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE

LA PARED CELULAR BETALACTÁMICOS ◆Penicilinas ◆Cefalosporinas ◆Monobactams ◆Carbapenems Su mecanismo de acción es la inhibición de las síntesis de la pared bacteriana al inhibir la síntesis del peptodoglicano, a nivel de transpeptidación al bloquear a las PBP.

Clasificación Primero aparecieron las PNC naturales,luego las antiestafilococo, después aparecieron las PCN con el radical amino, el cual fue reemplazado posteriormente por el radical carboxi y éste fue cambiado por el radical ureido. Θ Penicilinas naturales GyV Θ Penicilinas resistentes a las peni cilinasas estafilocócicas Oxacilina, meticilina, dicloxacilina Θ Aminopenicilinas Ampicilina, amoxicilina Θ Carboxipenicilinas Ticarcilina, carbenicilina Θ Ureidopenicilinas Piperacilina, Azlocilina, Nezlocilina

43

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Espectro antimicrobiano Penicilina G : abarca cocos grampositivos, cocos gramnegativos (Neisseria meningitidis) y bacilos grampositivos, tanto facultativos como anaerobios, así como espiroquetas y algunos bacilos gramnegativos anaerobios. Penicilinas antipseudomonas: (carboxi y ureidopenicilinas) son estables frente a las betalactamasas cromosómicas propias de Pseudomonas pero no ante la presencia de betalactamasas plasmídicas.

Biodisponibilidad En la sangre los betalactámicos circulan como sustancias libres o unidas a las proteínas plasmáticas. Sólo la fracción libre de la droga es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular. Los betalactámicos son sustancias poco lipofílicas, su penetración intracelular es escasa, no alcanzando casi nunca concentraciones mayores del 25% al 50% de las concentraciones plasmáticas. Excreción Es renal. Puede ser bloqueada con la administración de probenecid, lo que prolongada la vida media sérica. Los efectos adversos

Por lo general bien tolerado Diarrea ocasional Las reacciones alérgicas incluyendo anafilaxia (10% de reactividad cruzada con cefalosporinas)

   Absorción oral La penicilina G no se absorbe bien mientras que la V resiste la inactivación gástrica y se absorbe mucho mejor. La amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95% contra 40%) -ENAM 06B (6) - Las penicilinas antiestafilocócicas, oxacilina y dicloxacilina, son estables al ácido gástrico y se absorben adecuadamente. ENAM 06-B (6) : La presencia de alimentos NO altera la absorción de una de las siguientes penicilinas: Rpta. Amoxicilina La penicilina G benzatínica tiene una absorción lenta desde su depósito intramuscular. Por tanto solo es adecuada para el tratamiento de infecciones por gérmenes extremadamente sensibles como Streptococcus pyogenes, y para el tratamiento de la sífilis. Las penicilinas se distribuyen en muchos compartimentos como pulmones, hígado, músculo, hueso y placenta. La penetración en : ojo, cerebro, LCR y próstata es pobre en ausencia de inflamación.

Penicilinas antiestafilocócicas (oxacilina)  La posesión de cadena lateral acilo impide la hidrólisis . Efectos adversos  Ictericia colestásica  Reacciones alérgicas Por lo general menos activa (10-20 veces contra benzilpenicilina).

Aminopenicilinas (amplio espectro)

Mecanismos: confiere modificación química 

Actividad frente a bacilos gram negativos

Por ejemplo, coliformes 

Haemophilus

influenzae

y

Aumento de la actividad contra el enterococo (Streptococo faecalis). 44

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Efectos adversos -Ampicilina suele causar diarrea -Rash frecuente -Reacciones alérgicas

Modificaciones en la posición 7 del ácido 7aminocefalosporánico están asociadas con la alteración en su actividad antibacteriana y sustituciones en la posición 3 están asociadas a alteraciones

La combinación de amoxicilina más ácido clavulánico (inhibidor de la penicilinasa) es activa frente a estafilococos productores de penicilinasa, E. coli y H. influenzae. El ácido clavulánico es asociado con diarrea e ictericia

Penicilinas antipseudomonas (piperacilina, azlocilina, ticarcilina, carbenicilina) Útiles para las infecciones gram-negativos, especialmente con pseudomonas. EsSalud 01 (30): : La penicilina actúa en las bacterias a nivel de: a) La síntesis de ADN b) La síntesis de ácido fólico c) La pared celular. d) La membrana celular e) b y d Rpta. C EsSalud 07(47):: ¿ Cuál de los siguientes antibióticos se asocia con mayor frecuencia a reacciones dérmicas? A) Quinolonas B)Betalactámicos C) Cotrimoxazol D) Eritromicina E) Cloranfenicol Rpta. B CEFALOSPORINAS Y CEFAMICINAS Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentación del Cephalospo rium acremonium. Contienen un núcleo constituído por ácido 7aminocefalosporánico formado por un anillo betalactámico unido a un anillo de dihidrotiazino.

Se definen cuatro cefalosporinas.

generaciones

de

Las cefalosporinas de primera generación son muy activas frente a los cocos grampositivos; en líneas generales, la segunda y tercera generaciones han perdido parte de esa actividad, en beneficio de una mayor actividad frente a bacilos gramnegativos, con algunas excepciones. Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria monocytogenes. La mayoría de las cefalosporinas son de administración parenteral, aunque existe un número creciente de formulaciones para vía oral como la cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefuroxima ,cefdinir y otras. La absorción gastrointestinal de estos compuestos es buena. Se obtienen buenas concentraciones en líquidos biológicos y suero. No se obtienen buenas concentraciones intracelulares. Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona y cefepime entran en el LCR alcanzando altas concentraciones. Todas las cefalosporinas, excepto cefoperazona (que tiene excreción biliar), se excretan primariamente por el riñón. 45

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Ceftriaxona tiene la vida media más larga (8 horas) lo que permite su administración 1 o 2 veces al día. Clasificación

-Primera generación : cefradina, cefalexina, cefazolina. oActividad equivalente a la ampicilina oIndicación: Profilaxis preoperatoria (cefazolina) Cistitis aguda Como alternativa de la penicilina

2ª generación: cefuroxima oEquivalente a la ampicilina más una mayor activi- dad frente a microorganismos productores de be- ta-lactamasa. oAumento de la actividad contra el Haemophilus.

3ª generación: oCeftriaxona: actividad especialmente frente a Haemophilus,Klebsiella y neumococo. -Es de primera elección en pielonefritis aguda , NAC con indicación de hospitalización y MEC. oCeftazidima: actividad contra la Pseudomona aeruginosa -Essalud 09 (69)-Se utiliza en infección intrahospitalaria oCefdinir (uso oral)

4ª generación: cefepima y cefpirome. oMayor actividad frente a cocos grampositivos, a enterobacterias y Pseudomonas. Indicadas en monoterapia de neumonía intrahospitalaria grave y neutropenias febriles Son agentes antibióticos de amplio espectro muy potentes y por lo tanto el riesgo de infecciones oportunistas es alta, por ejemplo, Candida albicans y C. difficile (colitis pseudomembranosa)

¿Existe una CEF de 5ta Generación?

Ceftabiprol Ceftabiprol es una pirrolidinona del grupo de las cefalosporinas que tiene un espectro de actividad frente a bacterias gram positivas, gram negativas y organismos anaerobios, con una actividad única frente al staphylococco meticilin resistente (MRSA) y vacomicin resistente (VRSA)

Ceftarolina Cefalosporina de 5ta generación .La ceftarolina fosamil se degrada en el plasma a ceftarolina . Es efectivo contra el S. auresu MR ENAM 06-B (5) : ¿ Cuál de las siguientes series de cefalosporinas corresponde a un ordenamiento de mayor a menor espectro antibacteriano?: A. Cefpirome, cefaclor, ceftriaxona, cefalotina B.Cefpirome,ceftriaxona, cefaclor,cefalotina C. Ceftriaxona, cefaclor, cetalotina, cefpirome D. Ceftriaxona, cefalotina, cefaclor, cefpirome E. Cetalotina, cetaclor, ceftriaxona, cefpirome Rpta. B EsSalud 04 (6): Los siguientes son fármacos activos contra pseudomona aeruginosa excepto: a) Aztrenarn b) Cefoperazona c)Ceftriaxona d) Piperacilina / Tazobatam e) Imipenen / Cilastatina Rpta.C

MONOBACTAMS el único monobactámico para uso clínico, posee una actividad sobre bacterias gramnegativas aerobias y facultativas.

Aztreonam, disponible excelente

Carece de actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.

Si , el ceftabiprol 46

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Actividad bactericida Se extiende a cocos grampositivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles a meticilina, S. pneumoniae y otros Streptococcus. Solo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a betalactámicos, algunas especies de Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia. Es activo sobre la mayoría de enterobacterias y Haemophilus spp. incluyendo las cepas productoras de betalactamasas.

Se utiliza para tratar infecciones urinarias complicadas o septicemia. Efectos adversos -Erupciones alérgicas -Molestias digestivas Hígado y toxicidad medular

-

Estos compuestos son de administración parenteral y suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmáticas elevadas. Se distribuyen ampliamente.

CARBAPENEMS Imipenem

Tiene una muy buena actividad anaerobicida, con excepción de Clostridium difficille. En el caso de ertapenem, este no es activo sobre Pseudomonas aeruginosa.

,meropenem , doripenem

¡Qué haría sin ti Cilastatina!...... Dice que dijo el Imipenem.

Som una clase única de betalactámicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido dentro de este grupo de antibióticos. Imipenem es un verdadero “cañonazo” directo a la bacteria.

imipenem

sufre

inactivación

por

las

hidroxipeptidasas renales, por ello se combina con cilastatina (inhibidor de hidroxipeptidasas) de manera de lograr concentraciones séricas adecuadas. No se requiere para meropenem. Se utiliza para tratar la sepsis en el con texto renal intr. abdominal, especialmente

Imipenem

Es el primer carbapenem desarrollado para uso clínico. Es un derivado semisintético producido por el Steptomyces spp. Otros compuestos más meropenem y ertapenem.

El

modernos

son

Son una clase única de betalactámicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido dentro de este grupo de antibióticos. OF: En un paciente con celulitis facial ¿cuál es el antibiótico de elección?: A. Metronidazol B. Imipenem C. Clindamicina 47

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A D. Amoxicilina con inhibidor de betalactamasas E. Claritromicina Rpta. B Indicaciones BLEE (betalactamasas de espectro extendido producidas por: -E. coli -Klebsiella pneumoniae -Enterobacterias

Resistentes a :

-Todas las efalosporinas -TMP-SMX -Fluorquinolonas -Aminoglucósidos Esquemas -Imipenem 500mg IV c/6 h 0 -Meropenem 1g IV c/8 h 0 -Doripenem 500 mg/kg IV c/8h CID 39:31, 2004

GLUCOPEPTIDOS (VANCOMICINA, TEICOPLANINA) Inhibe la glucosidación o sea la formación

del Peptidoglicano lineal mediante la

polimerización de varias unidades disacarídicas del precursor Lip-P-P-NAM (pentapéptido)-NAG.

Los glicopéptidos inhiben la síntesis y el ensamblado del peptidoglicano de la pared celular

mediante la formación de un complejo con la porción D-alanil-D-alanina del pentapéptido precursor. Además daña los protoplastos alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmática y altera la síntesis de ARN. Se une rápida y firmemente a las bacterias y ejerce su efecto bactericida sin un período de inducción, sólo sobre microorganismos en multiplicación activa. Actualmente hay dos drogas en uso clínico: vancomicina y teicoplanina.

Los glicopéptidos son activos además sobre Streptococcus, corinebacterias, Bacillus spp.algunos actinomicetales y Clostridium spp. incluído Clostridium difficile. Absorción: La vancomicina se absorbe poco si se administra por vía oral. No se administra por vía intramuscular por el intenso dolor que causa en el sitio de inyección. Distribución: La vancomicina tiene un gran volumen de distribución, alcanzando buenos niveles en fluídos biológicos como líquido pleural, ascitis y sinovial. Tiene una escasa penetración intracelular.

Tiene una penetración variable a nivel del sistema central, aunque mejora cuando las meninges están inflamadas. Sin embargo, no se recomienda como tratamiento único para las meningitis bacterianas. Se puede administrar en forma intratecal en caso de ser necesario.

La penetración ósea es similar en ambos compuestos : Vancomicina y tecopalnian (15% a 20%). Los niveles de teicoplanina alcanzados en hueso son superiores a los de vancomicina. En las infecciones osteoarticulares que requieran tratamiento prolongado es preferible utilizar teicoplanina debido también a su menor toxicidad. 48

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Eliminación:

ambos

glicopéptidos se eliminan por vía renal, por lo que debe ajustarse la dosis en el caso de insuficiencia renal.

Efectos colaterales Sindrome del hombre rojo La infusión rápida de vancomicina puede dar lugar a una reacción caracterizada por eritema y prurito en cuello y parte alta del tronco, lo que se conoce como el “Sindrome del hombre Rojo ” . Esto se debe a una secreción exagerada de histamina. –ENAM 10B(96)-

OF: Sindrome de hombre rojo ¿ Cuá Cuál es la causa? a.Vancomicina b.Amikacina c.Clindamicina d.Estreptomicina e.Rifampicina Rpta. A La nefrotoxidad de la vancomicina ha disminuído debido al uso de preparados más purificados y a la monitorización del tratamiento. La vancomicina puede producir trombopenia o neutropenia que desaparece al suspender el tratamiento. La teicoplanina tiene efectos colaterales similares a la vancomicina pero de mucho menor frecuencia. VANCOMICINA La vancomicina es un antibiótico bactericida de espectro reducido (solo actúa sobre bacterias grampositivas), que se obtiene de Streptomyces orientales. Hoy en día es una opción terapéutica importante contra Staphylococcus meticilinorresistente de perfil hospitalario (SAMAR), Staphylococcus coagulasanegativos meticilinorre-

sistentes, Corynebacterium JK (multirresistente)

y Enterococcus resistente a los betalactámicos o a aminoglucósidos. No cubre anaerobios Essalud 04 (20)Dosis Dosis √ Paciente severamente enfermos Dosis de carga: 25-30 mg/Kg IV y luego 15-20mg/kg IV c/8-12h (infusión x 1.5 a 2 h) √ Paciente no severamente enfermo, con obesidad mórbida y DepCr >50ml/min 30 mg/Kg IV dividido c/9-12h(infusión x 1.5-2h). √ Paciente severamente enfermo, con obesidad mórbida Dosis de carga: 25-30 mg/Kg , luego 15-20 mg/kg IV c/812h (infusión x 1.5-2h).

¿Vancomicina en tabletas? Tratamiento de colitis pseudomembranosa 125mg c/6h TEICOPLANINA Tiene una estructura similar a la vancomicina y un perfil de actividad también similar -ENAM 07 (9)- Marca comercial: Targocid (Lab. Adventis) Presentación : Fco-Amp 200 y 400 mg Dosis Dosis Artritis séptica 12 mg/Kg c/24h Endocarditis por S . aureus Dosis de carga: 12 mg/kg c/12h Luego 12 mg/kg c/24h TELAVANCINA Glucopéptido, derivado semisintético de la vancomicina. Ejerce actividad bactericida dependiente de la concentración frente a bacterias sensibles Gram positivas, incluyendo Staphylococcus aureus sensible a meticilina y meticilin-resistentes (SARM). 49

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A La unión se realiza mediante la formación de puentes de hidrógeno entre diferentes radicales hidroxilo del macrólido y determinadas bases del ARNr.

Dosis Dosis 10 mg/Kg C/24h (en 1 h) Si Dep Cr > 50ml/min

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE

PROTEÍNAS

Esto provoca un bloqueo en las reacciones de transpeptidación y traslocación. Son efectivos contra organismos grampositivos (selectivamente acumulada en comparación con Gram ne gativos)

Inhiben la subunidad 50 S -E streptograminas L incosamidas M acrólidos O xazolidinoinas

Rango similar de acción y eficacia a la penicilina. Indicaciones

Nemotecnia: “En los 50´S Fleming descubrió a ELMO …. el monstruo de los ATB”

• Como alternativa a la penicilina en caso de alergia -Essalud 2010 (18) •Actividad contra los organismos que causa neumonía atípica especialmente legionella, micoplasma y clamidia. Efectos adversos •Diarrea (receptor de motilina actividad agonista) • Ictericia colestásica y hepatitis (sobre todo con el éster estolato) –ENAM 10-B(51)• Puede causar tromboflebitis administración intravenosa.

Lincosaminas (lincomicina y clindamicina), ,Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), y Las

Estreptograminas

Oxazolidinoinas son antibióticos que comparten un mecanismo de acción similar pero tienen estructura diferente.

•La azitromicina tiene menor cobertura de grampositivos, pero muy eficaz contra la clamidia, la haemofilus y neisseria.

ENAM 04-A (47) : El uso de eritromicina puede producir:

Mecanismo de acción: del ARN

la

•Inhibidores del citocromo P450, puede bloquear el metabolismo de la warfarina y algunos antihistamínicos.

Riesgo de prolongación del intervalo QT

MACRÓLIDOSS

Se unen a la subunidad 50S ribosómico en forma reversible.

en

A. Bloqueo AV completo B. Alargamiento del QT en el ECG 50

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A C. Bradicardia sinusal Aparición de ondas delta en el ECG E. Presencia de PR alargado Rpta. B Clasificación Los macrólidos se clasifican de acuerdo al número de carbonos: 14 carbonos (eritromicina y claritromicina), 15 carbonos (azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).

D.1990 Posteriormente, a principios de la década de 1990, los laboratorios Pharmacia-Upjohn sintetizaron dos derivados exentos de toxicidad, con una estructura tricíclica, denominados eperezolid (PNU-1005929) y linezolid (PNU100766). Mecanismo de acción

Las oxazolidinonas inhiben la síntesis proteica en una diana distinta a la de otros antimicrobianos. Se fijan a la subunidad 50S, en un lugar de fijación distinto al del cloranfenicol y lincosaminas, inhibiendo la formación del complejo de iniciación 70S .

Eritromicina

CLINDAMICINA    

Mecanismo de acción similar a la eritromicina. Tiene buena acción contra todos los anaerobios. Buena penetración en el tejido óseo . Uno de sus efectos adversoss más característicos es la colitis por Clostridium difficile -ENAM 08-B (74); ENAM 08-B (74)-

OXAZOLIDINONAS 1987 El desarrollo de las oxazolidinonas se inició en 1987 por parte de los laboratorios EI du Pont al sintetizar dos moléculas bicíclicas, el DuP-721 y el DuP-105, que fueron abandonadas por problemas de toxicidad y de farmacocinética experimental.

No inhibe la formación del complejo Nformilmetionina-ARN-T, ni la elongación, ni la terminación de la síntesis proteica. Indicaciones clínicas

-Infecciones de piel y tejidos blandos: en infecciones no complicadas de tejidos blandos la tasas de curación es similar a la de la Oxaaciclina (del 97% para S. aureus)

-Infecciones complicadas de piel y partes blandas: tasas de curación clínica y microbiológica prácticamente idénticas (91% para S. aureus) a las de la oxacilina. .Infecciones por microorganismos multirresistentes: fundamentalmente ERV y SARM, linezolid ha sido eficaz, con unas tasas de curación clínica de aproximadamente el 75% y de erradicación bacteriológica de alrededor del 80%. En infecciones por SARM

Linezolid debería considerarse en aquellos casos que presenten toxicidad (insuficiencia renal) o una respuesta pobre a los glucopéptidos y, entre ellas, las infecciones por S. aureus con sensibilidad intermedia a los glucopéptidos (GISA).

51

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Indicaciones Enterococo resistente a: -Vancomicina -Ampicilina -Penicilina -Gentamicina Esquemas √ Linezolid 600mg IV o VO c/12 h x 8 s o √ Daptomicina 8-12 mg/kg IV c/d NEJM 365:892, 2011 S. aureus resistente a: √ Vancomicina √ Todos los betalactámicos

TETRACICLINAS Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad 30 S del ribosoma. Espectro: Tiene amplio espectro de acción

para gram positivos y negativos. Indicaciones actuales :

   

Clamidia Micoplasma Vibrio cholerae Borrelia (enfermedad de Lyme y la fiebre recurrente)

( excepto ceftaroline) Esquemas √ Daptomicina 6-12 mg/kg IV c/d 0 √ Daptomicina 12 mg/kg IV c/d + √ Ceftaroline 600 mg IV c/8h AAC 56: 5296, 2012

Inhiben la subunidad 30 S -GLICIlciclinas -AMINO glucósidos -TETrA ciclinas Nemotecnia: “ Lady GLICI dés TETA”

AMINO me

 Intolerancia simple gastrointestinal, hepatotoxicidad y pancreatitis.  Piel: eritrodermia y fotosensibilización.  Decoloración de los huesos o los dientes (desde el embarazo a 12 años de edad)  Pueden elevar la urea en sangre inhibiendo la síntesis de proteínas mitocondriales  Asociados con la hipertensión intracraneal benigna

AMINOGLUCÓSIDOS (Gentamicina, tobramicina, estreptomicina)

 

Está definida por la presencia de dos o más aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un anillo aminociclitol.

52

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A PLUS MEDIC A : Paciente que ingresa con el diagnóstico de intoxicación por órganos fosforados y neumonía aspirativa indicándosele clindamicina y amikacina parenteral ¿ Cuál es el efecto adverso que podría ocurrir? A. Nefrotoxicidad B. Ototoxicidad C. Paro respiratorio D.Vértigo

Espectro de acción:

Son activos frente a la mayoría de especies de Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae Los aminoglucósidos generalmente son activos frente a los estafilococos,pero no deben indicarse como monoterapia.

Los enterococos son moderadamente resistentes a la gentamicina y la estreptomicina. Mecanismo de acción: los aminoglucósidos

se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma.

Interfiere la lectura correcta del código genético con el consiguiente bloqueo de la síntesis proteica de la bacteria. Puede que el prolongado efecto postantibiótico que presentan los aminoglucósidos refuerce su capacidad bactericida. Tiene pobre penetración en el LCR (a menos que las meninges inflamadas)

Efectos adversos

-Nefrotóxicos y ototóxicos -Agravamiento de la miastenia, bloqueando la transmisión neuromuscular Para reducir al mínimo toxicidad -Ajustar la dosis para el peso y depuración de creatinina. -Evitar la administración con más frecuencia que una vez al día.

PLUS MEDIC A : Si se decide indicar amikacina a un paciente con insuficiencia renal crónica severa (depuración de creatinina 20 ml/nin) , ¿ cuál es forma menos nefrotóxica de administrar este antibiótico? A. Reducir la dosis diaria al 50% B. Reducir la dosis diaria al 30% C. Administrar 200 mg IV c/ 24h D. Administrar 1g IV c/ 5 días E. Administrar 1 g IV c/ 3 días CLORANFENICOL  Bacteriostático inhibidor de la síntesis de proteínas, pero bactericida para los patógenos meníngeos como Haemophilus Efectos adversos -Anemia aplásica ( 1 / 30, 000 dosificaciones). -Supresión de la médula dosis-dependiente (inhibe la síntesis de proteínas mitocondriales) -Síndrome del niño gris.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS QUINOLONAS

Son antibióticos bactericidas Inhiben la actividad de las topoisomerasas de tipo 2 (girasa) bacterianas después de que éstas se han unido al ADN. La mayoría de bacterias contienen 2 clases de topoisomerasas de tipo 2, la girasa y la topoisomerasa IV. Ambas son tetrámeros constituidos por 2 tipos de subunidades. 53

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A ¿ EL ADN bacteriano siendo tan voluminoso como cabe en el interior de la bacteria? No es magia, el secreto está en que se encuentra densamente enrollado sobre sí mismo. ¿ Qué se requiere para que el ADN pueda replicarse y transcribirse? Se requiere 2 acciones que se realizan gracias a las topoisomeras de tipo 2. 1.Relajación o “desenrollado” de su estructura superhelicoidal : a cargo de la girasa. 2.Separación de las moléculas hijas que, de otra manera, quedarían encadenadas: a cargo de la topoisomerasa IV . El proceso incluye la ruptura de la doble cadena de ADN y su sellado posterior.

e.Glicilciclinas Rpta. C Estructura La quinolonas son un grupo de antimicrobianos que derivan de una molécula básica formada por una doble estructura de anillo que contiene un residuo N en la posición 1.

Quinolonas (inhiben la DNA girasa ) Nemotecnia: “ QUINa es tan fuerte que hace GIRAR hasta el DNA de su rival”

Diferentes sustituciones, incluyendo la inclusión de residuos de flúor, han derivado desde el ácido nalidíxico hasta las quinolonas fluoradas. Mecanismo de acción Las quinolonas actúan inhibiendo la ADN girasa, -EsSalud 01 (35)- enzima que cataliza el superenrollamiento del ADN cromosómico, que asegura una adecuada división celular.

Mecanismo de acción de la quinolonas Essalud 2010 (10) : El mecanismo de acción de las quinolonas es: a. Inhibe la síntesis de los peptidoglicanos b. Inhibe la DNA girasa de los Gram ( -) c. Inhibe la RNA polimerasa d. Inhibe la subunidad 30·S e. Inhibe la subunidad 50·S Rpta. B RM 11-B (100): Antibiótico que actúa uniéndose a las topoisomerasas: a.Cefalosporinas b.Penicilinas c.Quinolonas d.Macrólidos

Clasificación y espectro de actividad:

Primera generación

(ácido nalidíxico y ácido pipemídico) Tienen actividad sobre enterobacterias y son inactivas sobre grampositivos y anaerobios. Alcanzan concentraciones muy bajas en suero, su distribución sistémica es baja . 54

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Se indican para casos de infecciones urinarias bajas por su buena concentración urinaria.

Segunda generación (norfloxacina y ciprofloxacina)

Es importante su actividad sobre Streptococcus y especialmente sobre S. pneumoniae.

Además tienen una muy buena actividad sobre gérmenes atípicos.

Son llamadas fluoradas, ya que incorporan un átomo de flúor y presentan mucha mayor actividad sobre gramnegativos.

Cuarta generación (moxifloxacina, trovafloxacina)

Espectro de acción

Retienen actividad sobre gramnegativos y aumentan la actividad sobre grampositivos, especialmente S. aureus y Enterococcus. Además agregan actividad sobre mi croorganismos anaerobios.

Gramnegativos incluyendo a las Pseudomonas, N. gonorrhoeae, S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae, H. ducrey, gérmenes multirresitentes a penicilinas y cefalosporinas, micobacterias. La ciprofloxacina es la quinolona con mejor actividad sobre Pseudomonas aeruginosa. Tienen una moderada actividad sobre grampositivos, son activas sobre gérmenes atípicos y no presentan actividad sobre anaerobios. Ciprofloxacino es un inhibidor potente del citocromo P450 y afecta el metabolismo de la teofilina y warfarina.

En el caso de norfloxacina, las concentraciones en suero y tejidos son bajas, por lo que no se usa en infecciones sistémicas, siendo una buena opción en el caso de infecciones urinarias no complicadas.

Tercera generación (levofloxacina, gatifloxacina)

Retienen la actividad sobre gramnegativos y mejoran la actividad sobre grampositivos.

Mecanismo de acción: las quinolonas interactúan con dos sitios diferentes pero relacionados, dentro de la célula bacteriana: la ADN girasa y la topoisomerasa IV. La primera es más sensible a la acción de las quinolonas en caso de gérmenes gramnegativos, mientras en grampositivos la más sensible es la topoisomerasa IV. Cuando interacciona con la ADN girasa, la inhibición ocurre rápidamente, mientras que cuando interacciona con la topoisomera IV la inhibición ocurre más lentamente.

Este efecto es debido a la habilidad de las quinolonas de estabilizar los complejos de ADN y topoisomeras II. 55

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Útil contra los organismos gram-negativos (E. coli, Salmonella, Shigella, Neisseria, Pseudo monas, Haemophilus y Legionella Muerte rápida y sin dolor de las bacterias Las quinolonas impiden la reparación del ADN una vez cortado, lo cual conlleva una serie de respuestas que determinan la degradación del genoma y muerte de la bacteria. Las dianas En los bacilos gramnegativos, la diana primaria es la girasa, mientras que en los cocos grampositivos es la topoisomerasa IV.

RIFAMICINAS Las rifamicinas se fijan a la subunidad beta de la polimerasa del ARN dependiente del ADN y bloquean la elongación de ARNm cuando ésta alcanza 2 o 3 nucleótidos. Rifampicina Tiene eficacia notable en las infecciones caracterizadas por la formación de biopelículas, como las que asientan sobre biomateriales. Debe combinarse siempre con otro antibiótico activo, dado que administrada en monoterapia selecciona con facilidad mutantes resistentes. Rifabutina

Es más activa que la rifampicina frente a Mycobacterium avium-intracellulare, porque penetra mejor en la bacteria.

Rifapentina

Tiene una vida media prolongada y ha resultado eficaz, administrada una vez por semana, durante la fase de consolidación del tratamiento de la tuberculosis en pacientes no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con formas pulmonares no cavitadas y cultivo negativo a los 2 meses de iniciar el tratamiento.

Rifaximina

Es un derivado no absorbible que ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la gastroenteritis causada por gérmenes no enteroinvasivos, la encefalopatía hepática, los síndromes de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y el colon irritable.

INHIBE LAS VÍAS METABÓLICAS Inhibidores de la síntesis del ácido TETRAHIDROFÓLICO √ Sulfonamidas √ Trimetropin SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN Cotrimoxazol (1:5 de trimetoprima-sulfametoxazol) es el que se indica con más frecuencia.

Mecanismo Las sulfamidas y la trimetoprima interfieren en la síntesis de los ácidos nucleicos por un mecanismo diferente, inhiben la síntesis del ácido fólico , lo cual interfiere con la producción de nucleótidos, especialmente de timina. Las bacterias, los protozoos y Pneumocystis jirovecii son incapaces de obtener ácido fólico del entorno y han de sintetizarlo. Dihidropteroato El dihidropteroato se convierte en ácido dihidrofólico y éste, a su vez, en el principio activo, el ácido tetrahidrofólico (ácido folínico), por la acción de la reductasa de dihidrofolato, que es la enzima específicamente inhibida por la trimetoprima. Las sulfamidas son análogos del ácido paraaminobenzoico y actúan como un falso sustrato de la sintetasa de dihidropteroato.

La acción conjunta de sulfamidas y trimetoprin en las bacterias sensibles es sinérgica Las células humanas obtienen el ácido fólico directamente de la dieta y su reductasa de dihidrofolato es mucho menos sensible a estos antibióticos que la de las bacterias o protozoos.

Efectos adversos Los inhibidores de la reductasa pueden causar anemia megaloblástica (sobre todo a dosis altas) , 56

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Puede

prevenirse con la administración de ácido folínico, sin que se afecte la actividad antimicrobiana. Además:

√ La intolerancia gastrointestinal √ Reacciones alérgicas √ Efectos sobre el SNC (reducir el umbral convulsivo)

√ Anemia macrocítica (deficiencia de folato) √ Teratogenicidad (deficiencia de folato)

LESIÓN DIRECTA DE ÁCIDOS NUCLEICOS Y PROTEÍNAS NITROIMIDAZOLES (Metronidazol) Son antibacterianos sintéticos con actividad inicialmente antiparasitaria (protozoarios) que se obtuvo de la azomicina (2-nitroimidazol), de la que luego de su uso clínico en 1959, se descubrieron propiedades bactericidas ligadas a microor- ganismos anaerobios. Metronidazol (5-nitro-imidazol), es uno de sus más importantes representantes y es considerado uno de los antibióticos más valiosos de uso humano. Mecanismo de acción Todos los nitroimidazoles actúan por medio de la reducción del grupo nitro, para formar compuestos intermedios inestables y tóxicos.

Durante la síntesis de las bases púricas y pirimidínicas se requieren grupos metilo, metileno o formilo. El ácido tetrahidrofólico es el dador de estos grupos tanto en células procariotas (bacterias y plasmodios) como eucariotas.

Θ Dihidrofolato (DHF) sintasa = inhibida por sulfamidas ΘDihidrofolato reductasa = inhibida por trimetoprima COTRIMOXAZOL Indicaciones √ Tratamiento de la infección del tracto urinario o la exacerbación de la bronquitis crónica -√Toxoplasmosis -√Pneumocystis jirovecci

El proceso de reducción requiere seis electrones y ocurre con potenciales rédox muy bajos, que solo lo tienen las bacterias anaerobias. Esto produce metabolitos ( radical nitro) que dañan el DNA bacteriano mediante oxidación y causan muerte celular. Indicaciones √Buena biodisponibilidad - tan buena como la utilizada para el tratamiento de la infección por microorganismos anaerobios

Por ejemplo después de la cirugía, sepsis intraabdominal, heridas infectadas, infecciones pélvicas, abscesos, septicemia anaerobia.

También se utiliza para:

Efectos adversos

√ Colitis pseudomembranosa por C. difficile

√Malestar y molestias digestivas √Reacciones tóxico cutáneas incluyendo a síndromes Steven-Johnson y Lyell. √Hemólisis en pacientes con deficiencia de G-6-P

( El metronidazol es de primera elección). √Tricomoniasis

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A √ Amibiasis (Dosis: 750 mg VO c/ 8 horas)x10d √ Giardiasis 250mgVO c/8h x 5d Efectos adversos -La intolerancia gastrointestinal -Reacciones alérgicas -Efecto disulfiram-like con el alcohol -Sabor metálico -Neuropatía periférica en la administración prolongada

Actúan en la MEMBRANA EXTERNA de bacterias gramnegativas o en la membrana CITOPLASMÁTICA

Los lipopéptidos ejercen acción dependiente de la concentración

bactericida

Los cocientes Cmáx/CMI o ABC/CMI son los parámetros farmacodinámicos que mejor se relacionan con su eficacia. En el caso de la daptomicina, la administración en una dosis única diaria se asocia, además, con menor toxicidad muscular. Sin embargo, a la dosis máxima recomendada (6 mg/kg/día) puede ser algo menos eficaz que otros fármacos antiestafilocócicos en pacientes con bacteriemia por S. aureus, debido aparentemente a su mayor facilidad para seleccionar mutantes resistentes. Por último … ¡ la del estribo!

LIPOPÉPTIDOS Tienen la capacidad de insertarse en las membranas lipídicas. Este mecanismo de acción es completamente distinto al de otros antibióticos y, por tanto, no hay resistencia cruzada. En el capítulo de las bacterias vimos lo siguiente:

√Las bacterias grampositivas tienen una cubierta de peptidoglucano gruesa situada por fuera de la membrana citoplasmática.

√Los bacterias gramnegativas tienen una capa más fina de peptidoglucano, pero disponen además de una membrana exterior de composición asimétrica. La lámina interna de esta membrana está constituida por fosfolípidos, mientras que la externa contiene un lípido glucosilado especial denominado lipopolisacárido o endotoxina.

Daptomicina Es un lipopéptido aniónico, activo sólo frente a bacterias grampositivas, incluidos SAMR , los estafilococos resistentes a los glucopéptidos y los enterococos resistentes a la vancomicina. Mecanismo de acción Los lipopéptidos ejercen una acción bactericida Se debe a la inserción del antibiótico en la dependiente membrana citoplasmática gracias al de la concentración y, por tanto, los cocientes establecimiento de puentes de Ca++ con los Cmáx/CMI o fosfolípidos, la probable oligomerización del ABC/CMI son los parámetros farmacodinámicos que fármaco mediada también por el Ca++ y la mejor se formación de brechas por las cuales la célula pierde r K+ y otros elementos esenciales.

NITROFURANTOINA y FURAZOLIDONA Nitrofurantoína y la furazolidona son derivados del nitrofurano que parecen actuar tanto en la síntesis proteica como en los mecanismos reparadores del ADN bacteriano. Una vez reducidos en el interior de la bacteria, pueden : √ Unirse a proteínas ribosómicas y bloquear la traducción. √ En su forma no reducida pueden dañar el ADN bacteriano. Regulación de los antibióticos en ERC RM 2015 –I B (69): ¿Cuál de los siguientes antibióticos no requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal severa? A.- Ticarcilina B.- Azitromicina C.- Amikacina D.- Ceftazidima E.- Levofloxacino

No requieren regulación en ERC: METROnidazol , MACRÓlido, RIFAmpicina , ANFOtericin B, CEFTRIAXONA y CLINDamicina

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

ANTIMICÓTICOS PLUS MEDIC A

El número de agentes disponibles para el tratamiento de las infecciones por hongos (micosis) se ha incrementado a través del tiempo, pero son pocos aprobados para uso clínico. Es importante tener conocimiento detallado de cada clase de fármaco.

POLIENOS La anfotericina B y la nistatina (uso tópico) son los polienos disponibles en la actualidad. Los polienos se unen al ergosterol de la membrana celular fúngica. Este proceso altera la permeabilidad de la pared celular formando oligodendromes funcionando como poros con la consiguiente salida de potasio y moléculas

ANFOTERICINA Anfotericina A y B producidos por Streptomyces Anfotericina A no está en uso clínico La anfotericina B es un macrólido poliénico anfótero (polieno = contiene muchos enlaces dobles; macrólidos = que contiene un anillo de lactona de 12 o más átomos). Es casi insoluble en agua por lo tanto es preparada como una suspensión coloidal de anfotericina B y desoxicolato sódico para inyección intravenosa. Se han desarrollado varias

fórmulas en los que la anfotericina B se envasa en un sistema de entrega de lípidos asociados

intracelulares que causan muerte del hongo. 61

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Farmacocinética Anfotericina B es pobremente absorbida en el tracto gastrointestinal (anfotericina B oral es

efectiva sólo para los hongos en el lúmen). El medicamento se une las proteínas del suero.

más del 90% a

Aunque es principalmente metabolizado, algo de anfotericina B se excreta lentamente en la orina durante varios días. El tiempo de vida media es aproximadamente 15 días. La insuficiencia hepática, insuficiencia renal y diálisis tienen poco impacto sobre las concentraciones del fármaco

Sólo 2-3% del medicamento alcanza el líquido cefalorraquídeo, lo que en ocasiones requiere un tratamiento vía intratecal para ciertos tipos de meningitis fúngica. Mecanismo de acción Altera la permeabilidad de la célula mediante la formación de poros en la membrana celular, gracias a su característica anfipática.

El poro permite la salida de iones intracelulares y macromoléculas, llevando eventualmente a la muerte celular. Aplicación clínica Anfotericina B sigue siendo un agente útil para casi todas las infecciones micóticas potencialmente mortales.

A menudo se utiliza como el régimen de inducción inicial con el fin de reducir rápidamente la carga micótica y luego se sustituye por uno de los nuevos azoles para el tratamiento crónico o la prevención de la recaída. También se puede utilizar para úlceras micóticas corneales y la queratitis a través de gotas tópicas, así como por inyección subconjuntival directa.

Artritis por hongos ha sido tratada con la inyección local.

Candiduria responde a la irrigación de la vejiga con anfotericina B, y se ha demostrado que no producen toxicidad sistémica significativa

Para el tratamiento de la enfermedad fúngica sistémica, anfotericina B se administra por infusión IV lenta en dosis de 0.5 a 1 mg / kg / día. OF: El fármaco de elección para el tratamiento de la HISTOPLASMOSIS es: A.Fluconazol B.Anfotericina B C.Itraconzaol D.Caspofungin E.Ketoconazol

Rpta. B

Efectos Adversos Toxicidad inmediata Son casi universales: fiebre, escalofríos, espasmos musculares, vómitos, cefalea e hipotensión. Pueden ser mejorados al disminuir la velocidad de infusión o la disminución de la dosis diaria. Toxicidad acumulativa El daño renal es la reacción tóxica más importante, puede ser lo suficientemente grave como para necesitar diálisis. Anomalías de las pruebas de función hepática se observa ocasionalmente, al igual que anemia debido a la reducción de la producción de eritropoyetina. Después de la terapia intratecal con anfotericina, se puede desarrollar, convulsiones y aracnoiditis química a menudo con secuelas neurológicas graves. Existen nuevas preparaciones de anfotericina liposomal que producen menor toxicidad, permitiendo

la utilización de dosis mayores.

ANÁLOGOS DE PIRIMIDINA FLUCITOCINA La flucitosina es soluble en agua quimioterapéutico espectro de acción es anfotericina B.

un análogo de pirimidina relacionado con el agente fluorouracilo (5-FU). Su mucho más estrecho que el de 62

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Farmacocinética Formulación oral, duración : horas, excreción renal. Se une pobremente a las proteínas, penetra bien en los compartimentos incluyendo líquido céfaloraquídeo

La dosis en pacientes con buena función renal es 100–

150 mg/kg/d.

Mecanismo de Acción La flucitosina es captada por las células de hongos a través de la enzima permeasa de citosina. Es convertida intracelularmente primero en 5-FU y luego a 5-monofosfato fluorodeoxiuridina (FdUMP) y trifosfato fluorouridina (FUTP​ ​ ), que inhiben la síntesis de ADN y ARN, respectivamente.

La actividad antifúngica de los fármacos azólicos es la reducción de la síntesis de ergosterol mediante la inhibición de enzimas del citocromo P450 de los hongos.

La inhibición de la enzimas del citocromo P450 puede provocar interferencias metabólicas con ciertas hormonas o interacciones con fármacos metabolizados bajo este sistema. Los preparados triazólicos requieren una dosis de carga para lograr concentraciones plasmáticas estacionarias y terapéuticas.

IMIDAZOLES KETOCONAZOL

Sinérgico con anfotericina

Farmacocinética : Oral, tópica.

Efectos adversos

Mecanismo de acción

◆Toxicidad sistémica en huésped debido a efectos en el DNA y RNA.

◆ Bloqueo fúngico de enzima P450 que interfiere con la síntesis de ergosterol

◆Mielosupresión

Aplicación clínica Infecciones por Criptococcus y chromoblastomycosis

AZOLES Los azoles son compuestos sintéticos que pueden ser clasificados como imidazoles o triazoles en función del número de átomos de nitrógeno. Los imidazoles son: ketoconazol, miconazol, clotrimazol, las dos últimas drogas se utilizan sólo en terapia tópica. Los triazoles son itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol.

◆ Es pobremente selectivo, interfiere con la función de P450 de las células de los mamíferos. ◆ Amplio espectro pero la toxicidad restringe su uso para terapia tópica

Efectos adversos

Interfiere con la síntesis de hormonas esteroideas y el metabolismo del fármaco en la fase I .

TRIAZOLES ITRACONAZOL Similar a ketoconazol, ketoconazol.

más

selectivo que 63

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Farmacocinética

El medicamento está disponible en formulaciones orales y por vía intravenosa y se utiliza en dosis de 100-

◆Vía oral y endovenoso, duración 1-2 días ◆Pobre entrada al sistema nervioso central.

800 mg / d. El fluconazol es el azol de elección en el tratamiento y la profilaxis secundaria de la meningitis criptocócica.

Efectos adversos

Fluconazol por vía intravenosa ha demostrado ser equivalente a la anfotericina B en el tratamiento de la candidemia en pacientes en UCI.

Aplicación clínica

Amplio espectro: Candida, Cryptococcus, blastomycosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis Toxicidad baja

El fluconazol es el agente más utilizado para el tratamiento de la candidiasis mucocutánea.

FLUCONAZOL

Farmacocinética Fluconazol no muestra actividad frente Aspergillus y otros hongos filamentosos. Fluconazol muestra un alto grado de solubilidad

en agua

y una buena penetración de líquido

cefalorraquídeo. A diferencia de ketoconazol biodisponibilidad oral es alta.

e

itraconazol, su

Las interacciones farmacológicas son menos frecuentes debido a que el fluconazol tiene el menor efecto de todos los azoles en las microsomales.

enzimas hepáticas

Por la poca interacción de enzimas hepáticas y una mejor tolerancia gastrointestinal, el fluconazol tiene la más amplia índice terapéutico de los azoles lo que permite la administración más agresiva en una variedad de infecciones fúngicas.

El medicamento está disponible en formulaciones orales y por vía intravenosa y se utiliza en dosis de 100800 mg / d.

Aplicación clínica Fluconazol muestra un alto grado de solubilidad en agua y una buena penetración de líquido cefalorraquídeo. Por la poca interacción de enzimas hepáticas y una mejor tolerancia gastrointestinal, el fluconazol tiene la más amplia índice terapéutico de los azoles, lo que permite la administración más agresiva en una variedad de infecciones fúngicas.

a

Actividad contra los hongos dimórficos se limita a la enfermedad coccidioidea, y, en particular para la meningitis, donde las altas dosis de fluconazol a menudo se obvia la necesidad de intratecal anfotericina B. El uso profiláctico de fluconazol se ha demostrado para reducir las enfermedades micóticas en receptores de trasplante de médula ósea y pacientes con SIDA, pero la aparición de hongos resistentes a fluconazol ha expresado su preocupación por esta indicación. Fluconazole tiene excelente penetración al SNC, usado en meningitis fúngica.

EQUINOCANDINAS CASPOFUNGINA

Farmacocinética.

Vía oral, duración días.

Mecanismo de acción

Bloquea la enzima -glucano sintasa y previene la síntesis de la pared celular del hongo Candida sp, también usado en aspergillosis

Efectos adversos

Menores efectos gastrointestinales, flushing Interacciones: Incrementa ciclosporina. Micafungin,

los

anidulafungin:

niveles

de

Micafungin

incrementa niveles de nifedipino, cyclosporine. Anidulafungina es relativamente libre de esta interacción

64

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ALLYLAMINA TERBINAFINA Farmacocinética Vía oral, duración días.

Mecanismo de acción ◆Reduce ergosterol ◆Previene la síntesis de la membrana celular fúngica

Aplicación clínica

Infección micótica mucocutánea

Efectos adversos ◆Malestar gastrointestinal, cefalea, hepatotoxicidad. ◆No se han reportado interacciones Of: No es antimicótico sistémico: a)Anfotericina B b) Fluconazol c) Flucitosina d) Econazol e) ketoconazol

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DENGUE PLUS MEDIC A INTRODUCCIÓN

INCIDENCIA EN LAS ÚLTIMAS CINCO DÉCADAS, la incidencia de dengue SE HA INCREMENTADO 30 VECES1 1960-69 15 497 1980-89 295 554 2000-07 925 896 2010 2 204 516 1.Geneva: WHO; 2012. ◆Se presenta en áreas previamente no afectadas. ◆ Cientos de miles de casos de dengue grave se presentan cada año con cerca de 20 000 muertes.

2.OPS/ OMS. Washington, D.C: PAHO; 2014.

¿Cuáles son las razones? Las condiciones que permiten persistencia del Aedes aegypti (también vector de la fiebre chikungunya): Clima √ El cambio climático Condiciones sociales √ La escasa disponibilidad de agua para consumo √ Urbanización no controlada ni planificada √ Viviendas inapropiadas en centros urbanos √ Inadecuada disposición de residuos √ Uso cada vez mayor de envases no biodegradables en el medio así como neumáticos en desuso el inadecuado saneamiento ambiental Migración √ El tránsito urbano, interprovincial y aéreo intenso. √ Las intensas migraciones de áreas endémicas a áreas no endémicas de dengue √ Persistencia de actividad epidémica en el interior del país y en los países limítrofes Demografía √ El crecimiento poblacional sostenido Política de los gobiernos √ Deficiente coordinación intersectorial y la poca participación de organizaciones y población, por considerar que el problema del dengue es un problema del sector salud. EN EL PERÚ Reportes sin confirmar 1700, 1818, 1850 y 1876 Primeros reportes de brotes de un síndrome febril compatible con dengue clásico . 3.Washington, DC: PAHO; 2001 Reemergencia del dengue en el Perú Siglo XX Debido a la REINTRODUCCIÓN DEL AEDES AEGYPTI en 1984 Fue eliminado en 1956 Epidemia de dengue clásico por DENV-1 66

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A 1990 Amazonía Casos de dengue y circulación de cuatro serotipos de dengue 2015 En casi todas las áreas del país con presencia de Aedes aegypti . HAY UNA TENDENCIA AL INCREMENTO EN LA ÚLTIMA DÉCADA (AMAZONÍA y LA COSTA NORTE) Loreto

Piura

2000 218 2005 1772 2010 1322 2014 7594

2000 2620 2005 37 2010 8390 2014 2890

Red Nacional de Epidemiología (RENACE)DGE-MINSA. Los casos graves y fatales tienen una correlación con el ingreso de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático4 2010

(«Arbo» acrónimo del inglés “arthropod-borne”, transmitido por artrópodos) ◆Familia : Flaviviridae ◆Género : Flavivirus. ◆Serotipos : 1, 2, 3 y 4.

Serotipo 5 Se ha reportado la probable existencia de un quinto serotipo viral 7. Science. 2013 EL DENV consiste en una molécula de RNA, Codifica para :

◆3 proteínas estructurales: C,  prM/M,  E

◆ 7 proteínas no estructurales (NS) en el siguiente orden : ◎5’-C-prM-E- ◎NS1 ◎NS2A ◎NS2B ◎NS3 NS4A ◎NS4BNS5-3’.

◎

RM 2013-A (50): Los serotipos del dengue, se reconocen por la variación de la proteína: A. C2 B. M4 C. E4 D. C3 E. B4

4.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1):157-9. 20115 22 087 casos de dengue sin señales de alarma (88,5%) 2720 casos de dengue con señales de alarma (10,9%) 58 casos de dengue grave (0,6%) 29 fallecidos 5.Bol Epidemiol (Lima). 2011;20(52). 20146 14 537 casos de dengue sin señales de alarma 4296 casos de dengue con señales de alarma 95 casos de dengue grave

Con una tasa de incidencia de 61,43 x 100 000 habitantes 6.Bol Epidemiol (Lima). 2014;23(22):442-6.

VIRUS DEL DENGUE El virus del dengue es un arbovirus

Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

La inmunidad es serotipo-específica por lo que : ◆ la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) ◆ Sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga) GENOTIPOS Y LINAJES DEL VIRUS DENGUE CIRCULANTES EN PERÚ Los 4 serotipos de dengue 1990 Iquitos Se introdujo8 el DENV-1 8. Am Health Organ. 1992;26(3):201-7.

1995 Se introdujo el genotipo americano9 del DENV-2 9. Lancet. 2002 2001 Fue reconocido10 el DENV-3 10. Infect Genet Evol. 2008 2008 Fue reconocido11 el DENV-4 11. Emerg Infect Dis. 2009 2011 Se aisló un nuevo linaje del genotipo en la mayor epidemia de americano/asiático dengue en Loreto . Existe una ALTA VARIABILIDAD GENÉTICA del virus dengue ►EL DENV-3 ES MÁS DIVERGENTE con CINCO LINAJES ►EL DENV-4 MENOS DIVERGENTE con DOS LINAJES, respecto a los otros serotipos12 12. Tesis para obtener el grado de Doctor. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Peru. 2013.

TRANSMISIÓN Vector: mosquito Aedes aegypti

Se desarrolla en envases caseros y en recipientes extradomiciliarios .

Aedes aegypti “IDENTIFAC” DEL Aedes aegypti ¿Cómo lo identificas?

Mirale las patas y verás sus características rayas negras y blancas , también en el dorso.

las

Se

puede

decir

que

patas del Aedes son muy parecidas a la camiseta del famoso equipo italiano Juventus o a las coquetas medias de la chica de al lado. El Aedes aegypti es el más “hogareño” de los mosquitos , no se aleja más de 300 m del lugar de su nacimiento. El Aedes aegypti es muy “casero” más casero que el muchacho de la foto. Tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominante mente doméstica.

¿A qué hora atacan los mosquitos para preparar mi matamosquito?

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Pueden picar a cualquier hora del día aunque generalmente lo hacen en la mañana y en horas de la tarde.

En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas.

CICLO BIOLÓGICO del mosquito 1.La hembra busca recipientes con agua. 2.Huevos: pone los huevos en la zona húmeda de la pared del recipiente. 3.Larvas: Cuando los huevos se mojan, comienzan su desarrollo y luego de 2-3 días se convierten en larvas . 4.Pupas: luego de 5 a 10 días en el agua, las larvas pasan al estado de pupas. 5.Forma adulta: las pupas finalmente se transforman en mosquitos adultos.

Ciclo biológico del mosquito Casos “autóctonos” son aquellos en los que la transmisión se produjo en el área, lo que indica la presencia del vector infectado. Los casos “importados” son aquellos en los que el paciente adquirió la enfermedad en un área distinta de la que reside o se hizo el diagnostico.

Forma de transmisión y patogenia ¿Cómo ingresa el virus en el organismo humano? ◆El Aedes aegypti infectado al picar a una persona le introduce el virus dengue (vía subcutánea) .

¿Una vez que ingresa el virus del dengue a donde se dirige? Ganglios linfáticos regionales ◆EL virus invade las células de Langerhans , las cuales los trasportan a los ganglios linfáticos regionales para

la presentación de antígeno a los linfocitos T y B (respuesta inmune adaptativa).

En la sangre periférica Invade los monocitos ◆ También puede invadir otras células del organismo: hepatocitos, neumocitos tipo II, fibras cardíacas, células dendríticas, células endoteliales y plaquetas

◆El virus invade los monocitos

Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Cuadro clínico La infección por dengue puede ser subclínica o puede causar una enfermedad que puede ir de una leve a una severa intensidad. ◆Período de incubación: 5 a 7 días,

(Se han reportado casos con un período de incubación de 3 hasta 14 días) -RM 10-A (76)-

RM 10-A (76): ¿Cuál es el periodo de incubación del dengue en el ser humano? a.Más de un mes b.20 - 30 días c.3 - 10 días d.6 meses e.24 horas Rpta. C ◆ Cuadro clínico: luego del PI podrán aparecer las manifestaciones clínicas. Sin embargo un porcentaje alto de enfermos cursarán asintomáticos.

Infecciones sintomáticas:  Forma leve : sólo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días). Formas moderadas Además de la fiebre el paciente presentará un gran compromiso general caracterizado por malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y poliartralgias. Exantema (50%) En el 3er. día desde el inicio de las manifestaciones clínicas en la mitad de los casos se observa la aparición de un exantema no patognomónico.

Exantema pruriginoso escarificado asociado a dengue

También puede aparecer en la etapa crítica en forma tardía entre el 6º y 9º día que se localiza en las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un prurito severo. Forma grave (dengue grave) √Hemorrágicas √Pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona hipovolemia relativa y un aumento del hematocrito). √Colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico) √ Puede presentarse un cuadro de shock. ◆ Clasicamente se conocía que

los casos de dengue grave se presentaban en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente. ◆ Sin embargo la infección primaria puede dar lugar a dengue grave, lo que dependerá de la virulencia de la cepa o inmunodepresión del hospedero.

ENAM 04-B (87) ; Essalud 05 (87): La fiebre hemorrágica por virus del dengue está asociada a: A. Mayor virulencia de unas cepas que otras B. Infección previa por otra cepa del mismo virus C. Plaquetas en sangre normales D. Convulsiones tónico clónicas E. Secuela neurológica Rpta. B Puede presentarse además difunción orgánica: encefalitis,

miocarditis, hepatopatía e insuficiencia renal aguda. Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y signos leves todo el tiempo, o

si evolucionará a una forma grave de la enfermedad. Por lo tanto: El equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y éste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril. 70

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

ETAPAS DE EVOLUCIÓN DEL DENGUE ETAPA FEBRIL ◆Duración: entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos.

En esta estapa la persona es una “fábrica” de virus de dengue el cual circula en el torrente sanguíneo (viremia) , de tal forma que si la persona es picada por un mosquito vector , al picar a otra persona estará transmitiendo la enfermedad.

◆ Síntomas : el paciente presenta fiebre con escalofríos más los siguientes síntomas: √Dolor osteo-muscular (es conocida como la fiebre “rompe huesos” ) √Poliartralgias √Cefalea y astenia. √Exantema, prurito. √Síntomas digestivos: dolor abdominal leve y, a veces, diarrea.

Algunos

pacientes

pueden

desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, SIN que correspondan a un cuadro de dengue grave.

A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock. Los signos de alarma son: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. 2. Vómitos persistentes. 3.Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o radiografía de tórax). 4.Sangrado de mucosas 5.Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. 6.Hepatomegalia (> 2 cm). 7.Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida dismi nución del recuento de plaquetas. ¿Para qué identificar precozmnte los signos de alarma? • Para rehidratar precozmente y adecuadamente por vía EV, con lo cual se previenen el shock.

Los sangrados ginecológicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. ◆Exámenes auxiliares: es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, incremento de las transaminasas.

trombocitopenia e

El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones, La extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias. Etapas de la evolución del dengue 71

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A ETAPA CRÍTICA En esta etapa se presenta un aumento de la permeabilidad capilar lo que da lugar a una trasudación de plasma hacia el espacio intersticial, que puede llevar al shock hipovolémico. La trasudación de líquido origina un incremento de la fase sólida del plasma lo que determina un aumento del hematocrito .

Aumento del hematocrito ◆ Es un marcador bastante confiable de la disminución del volumen plasmático efectivo. ¿Cómo evoluciona el shock? ◆Puede durar

algunas horas. ◆Puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas).

Pueden presentar complicaciones tales como: √ Hemorragias masivas √ Falla multiorgánica √ Coagulación intravascular diseminada (CID) Indicador incial del shock ◆Un signo que se avecina la “tormenta” (shock) es : la disminución de la presión arterial diferencial en ≤ 20mmHg ◆ Además de los signos de hipoperfusión como sudor,frialdad y taquicardia.

Se recomienda un buen monitoreo de los pacientes ya que el retardo del diagnóstico de la etapa crítica. aumenta la mortalidad. Trombocitopenia La trombocitopenia que se inicia desde la etapa febril suele agravarse en la etapa crítica. El agravamiento de la trombocitopenia es un marcador de empeoramiento del dengue.

¿A qué se debe la trombocitopenia? Se debe a un fenómeno autoinmune que consiste en la destrucción de las plaquetas debido a la acción de anticuerpos antivirales que por reacción cruzada atacan a las plaquetas.

ETAPA DE RECUPERACIÓN Generalmente el paciente evoluciona con franca recuperación pero puede ocurrir un estado de sobrecarga de volumen, además de un sobreinfección alguna infección bacteriana.

Exámenes de laboratorio

El hematocrito y el recuento de plaquetas son marcadores de la evolución de la enfermedad. El aumento del hematocrito nos indica disminución del volumen plasmático efectivo y la disminución progresiva de las plaquetas nos indica agravamiento de la enfermedad. En el plan de trabajo se deben considerar los exámenes basales bioquímicos y hematológicos: factores de coagulación, proteínas totales, albúmina, electrolitos séricos, AGA, urea, creatinina y transaminasas. Los estudios por imágenes (radiografía de tórax, ecografía) tienen por finalidad detectar en forma precoz la presencia de líquido a nivel de las serosas (derrame pleural,pericárdico o ascitis). La ecocardiografía no solamente puede detectar la presencia de líquido en el espacio pericárdico sino también complicaciones como una miocarditis. 72

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Clasificación del Dengue En las últimas décadas se ha venido utilizando la clasificación acuñada por la OMS : √Fiebre del dengue (FD) √Fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome de shock por dengue (SCD).

¿Cuáles son los inconvenisntes de la clasificación anterior? √Está demasiado condicionada a resultados de

Dengue grave- criterios

Sensibilidad 95% y especificidad de 97%. √Extravasación grave de plasma: presencia de shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al

exceso de líquidos acumulados en el pulmón. √Hemorragias severas √La afectación de órganos: hepatitis grave por

dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la miocarditis.

laboratorio. √No es inclusiva de enfermos con dengue con otras formas de gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis grave.

√No es de mucha utilidad para el manejo clínico de los pacientes con dengue.

Estudio DENCO (Dengue Control) -OMS . Objetivos: √Mejorar la clasificación del dengue. √Identificar los signos de alarma con la finalidad de mejorar el manejo de casos de dengue.

Nº de casos: 2.000 casos de dengue confirmado en 7 países de dos continentes. Conclusiones: √El 18% y hasta el 40% de los casos no podían ser

categorizados mediante la actual clasificación.

√Más del 15% de los casos con shock no podían ser clasificados como casos graves de dengue,

dado que no cumplían con los criterios de síndrome de shock por dengue (FHD/SCD). Nueva clasificación propuesta por el estudio DENCO:

 Dengue c/s signos de alarma

Otra contribución del estudio DENCO es : la identificación de signos de alarma como predictores de severidad temprana (gravedad) .

EsSalud 05: Marque cuales son los signos de alarma a tener en cuenta en el paciente con dengue A.Hemoconcentración B.Hepatomegalia > 2 cm C.Somnolencia D.Todas son correctas

CASO PROBABLE de Dengue ◆FIEBRE de menos de 7 días de evolución, sin afección de las vías respiratorias superiores ni otra etiología definida. ◆ Vive en, o ha viajado a, un área con transmisión actual de dengue. ◆Además de: 2 ó más de los siguientes signos: √Anorexia y náuseas √Erupciones cutáneas √Cefalea y/o dolor retro-ocular √Malestar general, mioartralgias √Leucopenia, trombocitopenia √Petequias o prueba de torniquete positivo √Diarrea y vómitos

73

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A PASO Nº1: Buscar signos de alarma Una vez que se tiene un caso sospechoso de dengue , a continuación hay que establecer si cursa o no con signos de alarma.

Dengue SIN (Crupo A)

signos

de

alarma

El manejo es ambulatorio. SI hay comorbolidades de fondo o de riesgo social que modifiquen el tratamiento se debe hospitalizar al paciente. Condiciones co-existentes:

Prueba del torniquete

OF: ¿Ante cuales de las siguientes situaciones Usted sospecharía en Dengue? A.Paciente de cualquier sexo y edad que resida o haya viajado a área endémica que presente fiebre de 10 días de evolución con afección de vías aéreas superiores. B.Paciente de cualquier sexo y edad que resida en área endémica sin fiebre sin afección de vías aéreas superiores con anorexia,nauseas y leucopenia. C.Paciente de cualquier sexo y edad que resida o haya viajado a área endémica con rínorrea, diarrea, vómitos y rash en tórax. D.Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un área endémica que presente fiebre de menos de 7 días de duración, sin afección de las vías aéreas superiores con cefalea y mioartalgias. Rpta. D

CLASIFICACIÓN de CASO PROBABLE de DENGUE Según la Guía Técnica: “Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de dengue en el Perú” (MINSA 2011)

Embarazo, menores de 3 meses, adultos mayores (70 años y más), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías, otras condiciones clínicas (hemoglobinopatías, etc.) Riesgo social: Vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema, otros. En base a lo anterior el dengue puede clasificarse de la siguiente manera: ◆ Paciente con dengue SIN signos de alarma y SIN condiciones co-existentes. ◆Paciente con dengue SIN signos de alarma y CON condiciones co-existentes.

RM 12-B (29): Paciente de 13 años, 15 días antes viajó a Piura. Presenta fiebre desde hace 5 dias, artralgia, cefalea, dolor retro ocular y erupción cutánea. ¿Cómo se clasifica el caso? A.Probable dengue con signos de alarma B.Probable dengue grave C.Probable dengue sin signos de alarma D.Dengue confirmado E.Dengue descartado Rpta. C

Dengue CON (Grupo B)

signos

de

alarma

◆Si uno o más de los signos de alarma que se mencionaron antes está presente, el paciente con Dengue se clasifica como dengue con signos de alarma y es necesario referirlo a

un Hospital. 74

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A PASO Nº2: En el Dengue con signos de alarma determinar si es dengue grave o no Los pacientes con dengue con signos de alarma pueden clasificarse en: ◆ Paciente con dengue

CON signos de alarma y ◆Paciente con dengue grave

Los criterios para determinar si un paciente con dengue con signos de alarma se clasifica o no como dengue grave se presentan a continuación: DENGUE GRAVE (Grupo C)

Criterios: Uno o más de los siguientes hallazgos: √Shock hipovolémico por fuga de plasma √Distres respiratorio por acumulación de líquidos √Sangrado grave √Daño orgánico importante CONFIRMACIÓN DEL DENGUE

• Si el resultado es negativo no se descarta el diagnóstico. Se debe solicitar una nueva muestra de suero del paciente con más de 5 días de iniciados los síntomas

(en lo posible, la segunda muestra debe ser tomada aproximadamente 10 a 15 días del inicio de los síntomas). ◎ Si el resultado de la segunda muestra es negativo, el caso es negativo. ◎Si el resultado de la segunda muestra es positivo se realiza también una prueba de Neutralización en el suero de la primera muestra.

Si el resultado de este estudio es negativo, se confirma la seroconversión y se considera un caso confirmado. ◆ Si la muestra es tomada a partir de los 5 días de iniciados los síntomas: Se realiza detección de anticuerpos IgM de virus de dengue

Se considera : Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un

• Si el resultado es negativo

diagnóstico confirmatorio de dengue por laboratorio. Se considera Confirmado también por nexo epidemiológico, según la situación epidemiológica.

• Si el resultado es positivo

Confirmación del diagnóstico de dengue Los métodos dependerán de la situación epidemiológica de la región, y del momento entre el inicio de los síntomas y la toma de la muestra: En un área SIN confirmación de brote de dengue ◆ Si la muestra es tomada antes de los 5 días de iniciados los síntomas: Se realiza aislamiento del virus y/o detección del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos.

√Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue.

Se descarta el diagnóstico de dengue. Se pide una segunda muestra para confirmar mediante prueba de Neutralización.

En un área CON confirmación de brote de dengue En un área en la que ya se ha confirmado un brote de dengue: El diagnóstico de laboratorio se realiza para vigilancia y se no se considera para el manejo de los casos.

◎ Sólo se debe tomar muestras para el diagnóstico etiológico a una pequeña proporción de los casos sospechosos a fin de : ►Monitorear la duración del brote en el tiempo y ►Vigilar la potencial introducción de nuevos serotipos en el área. ◎ También debe realizarse diagnóstico etiológico a todos aquellos casos graves y/o mortales atribuidos al virus dengue. 75

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A En pacientes post mortem: √Aislamiento viral y/o detección de genoma viral por PCR en muestras de suero obtenida por punción cardiaca, o tejidos. √Serología IgM e IgG (en par de sueros). √Inmunohistoquímica en muestras de tejidos en formol bufferado.

13.Guía técnica: guía de práctica clínica para la atencion de casos de dengue en el Perú MINSA 2013

Caso de Dengue SIN (GRUPO A) Estos pacientes pueden

de

complejidad

signos

de

√Reposo aislado en cama con aislamiento del paciente para evitar las picaduras de los mosquitos.

√Adecuada ingesta de líquidos (1 ½ l ó más por día) √Paracetamol 0.5-1 g PO c/6 h (máximo 4g) NO INDICAR : .AAS ni otros AINES .Antibióticos EVITAR la vía intramuscular

Tratamiento del paciente con Dengue

Manejo según nivel capacidad resolutiva:

Caso de Dengue SIN signos de Alarma (GRUPO A)

√Dar información oral y escrita sobre los signos de alarma. y

Alarma

ser manejados en el

hogar

◎ Si toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral ◎Han orinado por lo menos una vez cada 6 horas ◎No tienen signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co-morbilidad y riesgo social. Caso de Dengue CON signos de Alarma (GRUPO B) ◎ Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el tratamiento con fluidos por vía endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se identifican los signos de alarma.

Caso de Dengue Grave (GRUPO C) ◎ Pacientes que requieren tratamiento de emer gencia

◎ Después de estabilizado el choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crítico (UCI). EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y, SIN CONDICIONES CO EXISTENTES

√Control diario √Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas después de la remisión de la fiebre.

Exámenes de laboratorio

-Hemograma diario o cada 2 días. -Tiempo de protrombina (TP) -Tiempo de Tromboplastina ( TTPA)

Parcial

Activada

Pacientes con dengue SIN signos de alarma CON condiciones co-existentes o riesgo social El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que los pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones co-existentes (como por ejemplo, embarazo) o que tienen riesgo social, pueden requerir una atención diferente que, en muchos casos, no es factible brindar en el domicilio.

Caso de Dengue CON signos de Alarma (GRUPO B) √ El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación de líquidos.

√Obtener Hto antes de proceder a la rehidratación.

76

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A √En el caso de que el paciente con dengue no tolere la vía oral, se indica hidratación endovenosa .

√Administrar solución salina 10ml/Kg/h por 1 hora. √Si persisten los signos de alarma repetir el procedimiento 1 ó 2 veces más.

√Si hay mejoría de los signos de alarma y disminución del Hto: Reducir el goteo a 5-7 ml/Kg/día por 2-4 h.

√Si continúa la mejoría reducir a 3-5ml/Kg/día por 2-4 h.

√Si continúa la mejoría : reducir la dosis a 2-3ml/Kg/d por 24-48 h más e iniciar l avía oral.

√Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o aumento del Hto manejarlo como Dengue GRAVE.

√Si el empeoramiento cursa con disminución del Hto considerar una hemorragia.

RM 12-B (26): Según la Guía Técnica del MINSA para el manejo del Dengue - grupo B, ¿qué acción sanitaria corresponde? A.Manejo ambulatorio B.Referirlo para manejo hospitalario C.Tratamiento de emergencia D.Tratamiento higiénico dietético E.Administración de medicación vía IM Rpta. B Caso de Dengue Grave (GRUPO C) En los casos en los que el paciente presenta signos de gravedad, se debe rehidratar enérgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolución controlando: • Signos vitales • Tiempo de llenado capilar • Hematocrito • Diuresis.

En pacientes adultos: El primer paso es iniciar una carga con cristaloides ◎Solución salina isotónica al 0.9% o ◎ Rínger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos. Posteriormente se debe evaluar al paciente : √Si el paciente mejora: Se puede seguir con : solución salina isotónica al 0.9% o Rínger Lactato a 10 ml/kg por 1 hora.

Si sigue la mejoría después de la hora, continuar reduciendo el aporte como en el dengue con signos de alarma. √Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto: Se le debe repetir la carga con solución salina isotónica al 0.9% o Rínger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar:

√ Si el paciente mejora: Se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma. √Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto: Se debe iniciar el aporte de coloides a 10-20 ml/kg en 30-60 minutos y reevaluar:

√Si el paciente mejora: Cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el caso de tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma. √Si el paciente no mejora Se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora más y reevaluar.

√Si el paciente no mejora Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio: Inicie la expansión endovenosa antes y durante la referencia al hospital. √ Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente (excepto que se encuentre en un servicio de salud ambulatorio y no tenga laboratorio)

Se debe considerar el uso de drogas vasoactivas.

√Si el paciente no mejora y el Hto baja √Se debe pensar en la presencia de sangrado (casi siempre el sangrado es digestivo)

√Se debe indicar la transfusión de glóbulos rojos, en forma urgente. √El tratamiento de hemorragias severas se hará de acuerdo al criterio clínico.

77

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A En niños con shock Se iniciará la expansión con cristaloides bolo inicial de 20 ml/kg.

Si el niño se estabiliza: la pérdida es menor al 20%.

◎ Manejo adecuado de recipientes con aguas estancadas y para que adopte además conductas de autocuidado, como el uso de : ►Mosquiteros en puertas y ventanas y el uso de repelentes.

√ De persistir los signos de shock Repetir bolo de 20 ml/kg.

◆Si el niño se estabiliza en forma transitoria : la pérdida suele ser entre el 20-30% Estos pacientes requerirán una transfusión con glóbulos rojos desplasmatizados a 10 ml/kg. ◆ Si luego del segundo bolo de cristaloides el niño persiste en shock: la perdida de volumen es mayor al 30- 40%, por lo que estos pacientes requerirán reposición inmediata de sangre y mayor cantidad de cristaloides.

PREVENCIÓN DE DENGUE EN LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD Con relación al control del mosquito y los criaderos El control del vector, una vez notificados los casos de dengue, está en general a cargo de organismos municipales, provinciales o nacionales.

Estos organismos deben realizan tareas de bloqueo mediante la aplicación de : ►Larvicidas y ►La fumigación con insecticidas.

Es muy importante que el equipo de salud: ◎ Verifique que los responsables de las actividades de control del vector estén realizando las tareas correspondientes en el área en la que reside el caso detectado. ◎Informe y estimule a la población a realizar actividades que controlen el desarrollo de los mosquitos. ◎Se debe brindar información a la población sobre : ►El mosquito y su proliferación ► El modo de transmisión y ►Los métodos de prevención. ◎ Se debe estimular a la población para que adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos, como: ◎Recolección de residuos

Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe proporcionar información sobre cómo almacenar agua de manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos. La vigilancia de los Síndromes Febriles Por la dificultad del diagnóstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma importancia hacer vigilancia de

los síndromes febriles inespecíficos. Esta vigilancia permitiría identificar los casos de dengue que han desarrollado las formas menos graves o no

hemorrágicas de la enfermedad.

Aislamiento entomológico de los pacientes Informar a la población acerca de la importancia de evitar que aquellos pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles, para evitar la propagación de la enfermedad utilizando barreras como telas mosquiteras.

ENAM 08-A (28): En zonas endémicas el recojo de inservibles y la búsqueda activa de aguas estancadas (botellas, floreros, tanques) se realiza para detectar la presencia del vector del: A. Plasmodium vivax B. Virus del dengue C. Virus de la hepatitis B D. Clostridium tetani E. Vibrion choleare Rpta. B 78

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Bibliografía 1a.Guía técnica: guía de práctica clínica para la atencion de casos de dengue en el Perú MINSA 2018 1.World Health Organization. Global strategy for dengue prevention and control 2012-2020. Geneva: WHO; 2012 2.PAHO/WHO. Los casos de dengue en las Américas se quintuplicaron en diez años, según nuevos datos de la OPS/ OMS. Washington, D.C: PAHO; 2014 Complicaciones (cronología) ENAM 2017 –A (88): ¿En qué dias de la evolución natural del dengue se presentan las complicaciones de la enfermedad? a. Los 3 primeros b. Después de los 15 c. 7° a 9° días d. En el 4° y 5° día e. 10° a 14° días Rpta D

3. Schneider J, Droll D. A timeline for dengue in the Americas to december 31, 2000 and noted first occurences. Washington, DC: PAHO; 2001 4.Durand-Velazco S, et al. Impacto de la epidemia de dengue con un nuevo linaje del DENV-2 Genotipo Americano / Asiático en la demanda de servicios del hospital de Apoyo de Iquitos “Cesar Garayar García”. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1):157-9. 5. Perú, Ministerio de Salud. Incidencia acumulada de dengue sin señales de alarma, con señales de alarma y dengue grave por regiones en el Perú 2011. Bol Epidemiol (Lima). 2011;20(52). 6. Perú, Ministerio de Salud. Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú. Bol Epidemiol (Lima). 2014;23(22):442-6. 7. Normile D. Tropical medicine. Surprising new dengue virus throws a spanner in disease control efforts. Science. 2013 8. Phillips I et al. First documented outbreak of dengue in the Peruvian Amazon region. Bull Pan Am Health Organ. 1992;26(3):201-7.

9. Kochel TJ et al. Effect of dengue-1 antibodies on American dengue-2 viral infection and dengue haemorrhagic fever. Lancet. 2002 Jul 27;360(9329):3102. 10. Kochel T, et al. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in Northern South America: 2000--2005. Infect Genet Evol. 2008 Sep;8(5):682- 8. doi: 10.1016/j.meegid.2008.06.008.

79

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A 11. Forshey BM, et al. Dengue virus serotype 4, northeastern Peru, 2008. Emerg Infect Dis. 2009 Nov;15(11):1815-8 12. Mamani E. Identificacion de genotipos y linajes de los cuatro serotipos del virus dengue en el Peru durante los anos 1998-2012. Tesis para obtener el grado de Doctor. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Peru. 2013.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Sd MONONUCLEÓSICO PLUS MEDIC A Introducción El Síndrome mononucleósico abarca diferentes entidades clínicas con distintos agentes causales : a)Mononucleosis infecciosa” (MI) propiamente dicha relacionada con el virus de Epstein-Barr (SM-VEB) b) Otras enfermedades que no están producidas por el VEB (SM-nVEB) pero que se asemejan a la MI y que en conjunto se han denominado “síndromes mononucleosislike” (Hurt C, 2007).

Epidemiología El virus de Epstein-Barr

infecta el 90% de la población mundial, usual -

mente su transmisión es a través del beso (al compartir la saliva).

Portador : infección persistente asintomática en la orofaringe e infección latente de por vida en linfocitos tipo B. Puede ser transmitido por contacto sexual (se ha aislado el virus en secreciones genitales. ¡Te pareces tanto a él ……......! pero no te preocupes el Ebstein Barr sólo infecta al ser humano.

Entre el 30-50 % de los infectados desarrollan la enfermedad La infección primaria por EBV ocurre durante la infancia siendo generalmente asintomática, en la adolescencia se presenta como Mononucleosis infecciosa.

La edad en que se presenta la infección es directamente proporcional a las condiciones sanitarias √En poblaciones de condición socioeconómica baja: es más frecuente en los primeros años de la vida.

√En las poblaciones con mejores condiciones de sanidad, la infección por EBV ocurre en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años).

Primer pico: En menores de 5 años La transmisión se produce a través de fómites contaminados con saliva.

En los niños el cuadro clínico es atípico y puede cursar como una enfermedad exantemática inespecífica.

Segundo pico: En la segunda década de la vida La transmisión se produce por contacto íntimo (“enfermedad del beso”), en condiciones de hacinamiento.

El cuadro es mucho más intenso y la seroconversión con aparición de anticuerpos heterófilos ocurre en las primeras dos semanas.

¡Ampay ! El beso es el mecanismo de trasmisión de la MI

SEROCONVERSIÓN √En lugares con malas condiciones higiénicas se presume que hasta 95% de la población haya seroconvertido en la infancia.

81

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A √En los países desarrollados puede ser positiva en más de 50% a la edad de 25 años ( en mayores de 35 años es muy rara).

La diseminación por fómites en adultos no es común por tratarse de un virus muy lábil en fuentes ambientales. La transmisión de persona a persona :

√Portadores asintomáticos (10-20% de la población)

√Portadores

transitorios, en quienes la enfermedad pudo manifestarse o no, y quienes pueden persistir como tales, produciendo virus activos hasta por 18 meses.

Etiología

2ºCitomegalovirus (CMV) (5-7%) Puede ser responsable del 7%, el cuadro clínico es muy similar al ocasionado por EBV.

Ambos son agentes infecciosos oportunistas en el paciente inmunocomprometido. Otras causas

※Síndrome agudo de VIH ※Adenovirus ※Virus Herpes Humano 6 ※Sarampión alemán ※Hepatitis viral ※Faringitis por EBHGA ※Toxoplasmosis

Posterior a su replicación inicial en la faringe, el EBV infecta a los linfocitos B a través de su receptor distribuyéndose en todo el sistema CD21, linforeticular.

El agente etiológico más frecuente de la MI es el virus Ebstein Barr o herpes virus humano tipo-4 [HHV-4]

1ºVirus Ebstein Barr (EBV) (80-90%) √Gama-herpes virus. √Tropismo : por el epitelio escamoso de la orofaringe, el epitelio ductal parotideo, linfocitos B y epitelio escamoso cervical uterino.

√La infección puede generar linfoma de Burkitt y carcinomas nasofaríngeos.

Cuadro clínico ◎ Período de incubación: de 30 a 50 días (adultos) y puede disminuir a la mitad del tiempo en los niños ◎Manifestaciones clínicas: La MI es un síndrome clínico caracterizado por la TRIADA (98%):

Faringitis

(69-91%) Fiebre (63-100%) Adenomegalia (93-100%)

√La fiebre persiste durante 10-14 días; sólo 2% y 1% de los casos persisten con fiebre a los 2 y 6 meses, respectivamente.

Virus Ebstein Barr

En segundo lugar está el Citomegalovirus.

√La adenomeaglia es inguinal, axilar y retroauricular, levemente dolorosa . Linfadenopatía cervical se mantiene en 55%, 39% y 29% a 1, 2 y 6 meses después del diagnóstico. √ La faringitis persiste en 47% y 21% de los casos a 1, 2 y 6 meses,respectivamente.

82

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Los signos con mayor especificidad, en orden decreciente, son:

√Esplenomegalia (99%) √Petequias en paladar (95%) √Adenopatía axilar (91%) √Adenopatía cervical posterior (87%) √Temperatura corporal ≥ 37.5 C (84%) √Adenopatía inguinal (82 %) Triada de la MI

La triada clínica se considera como un síndrome mononucleósico. Además de la triada, los pacientes presentan: √Esplenomegalia entre el 50% -75% √Hepatomegalia en 72-87.5%.

Con predominio de esplenomegalia en adolescentes y adultos jóvenes sobre la hepatomegalia. La hepatoesplenomegalia remite en la mayoría de los casos al mes de evolución. Otros signos: √Petequias en el paladar (50 %)

Petequias en el paladar

Exámenes auxiliares Los tres criterios clásicos de laboratorio para la confirmación de mononucleosis infecciosa son: √Linfocitosis √Linfocitos atípicos en (≥10%) √Prueba de Paul Bunnel (+)

Las petequias se observan entre la unión del paladar blando y el paladar duro Duración: entre 3-4 días.

Signo de Hoagland Edema periorbitario, especialmente de los párpados superiores Puede ser encontrado en aproximadamente 30% de los pacientes en los primeros días de la infección.

Cuando se asocia linfocitosis > 50% con la presencia de > 10% de linfocitos atípicos la sensibilidad es de 61% con especificidad de 95% para el diagnóstico de MI.

Signo de Hoagland

Hemograma ◎Linfocitos atípicos Las características morfológicas de estos linfocitos atípicos son: Θ Incremento en el tamaño

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Θ Núcleos grandes con disminución de la razón núcleo/citoplasma Θ Apariencia de menor densidad del núcleo en comparación con los linfocitos normales.

Puede presentarse también trombocitopenia leve a moderada. Prueba de Paul Bunnel Esta prueba detecta anticuerpos no específicos, denominados heterófilos:

√ Son producidos por la activación policlonal de linfocitos B infectados y no están dirigidos contra el EBV

√ Reaccionan con antígenos que se encuentran en eritrocitos de otras especies animales llevando a su aglutinación. Linfocitos atípicos

Son células características de la MI, en su mayoría linfocitos CD8 activados en forma policlonal. Si bien los linfocitos atípicos pueden encontrarse en otras enfermedades como : Infección por CMV, rubeola, toxoplasmosis, hepatitis viral, parotiditis y roseola.

◎Leucocitosis o leucopenia √Leucocitosis entre 10 y 20 mil/mm3 (40 a 70%). Más común en pacientes menores de 2 años. √Leucopenia: menos frecuente.

◎Linfocitosis Se presenta en el 80-90% de los pacientes

Es común encontrarla ≥50% y los linfocitos atípicos ≥10%

Incrementándose en la segunda y tercera semana de la enfermedad, con duración en algunos casos hasta 6 semanas. Cabe señalar que en su mayoría estos linfocitos En sangre periférica son linfocitos T CD8 maduros con función supresora o citotóxica,la mayoría de ellos dirigidos contra las células B infectadas por el mismo EBV.

Hay además una neutropenia absoluta y relativa en 60-90% de los casos.

◆ La prueba de Paul-Bunnell determina anticuerpos heterófilos a partir de la 2 semana de la infección. ◆ El nivel máximo de anticuerpos es detectado por esta

técnica a la 6a semana y niveles bajos hasta un año posterior a la infección primaria. Dependiendo de la técnica de dilución, títulos mayores de 1:40 o 1:28 se consideran como positivos. √ Solo el 10-30% de los niños < de 2 años

desarrollan anticuerpos heterófilos durante la primoinfección √ 50-75% de los niños de 2-4 años desarrollan anticuerpos heterófilos durante la primoinfección. Dado que la infección por EBV es perene, existen diversos sistemas de anticuerpos contra diferentes antígenos que pueden indicar un determinado estadio de la infección. Θ Los antígenos tempranos (EA) son producidos en los estados iniciales de la infección lítica del virus, antes de la síntesis del DNA. Θ Los antígenos tardíos son producidos después de la síntesis de DNA e incluyen los antígenos capsulares (VCA) que son las proteínas estructurales de la misma. Θ Durante la infección latente solo pocos antígenos son producidos y entre ellos el EBNA1.

Inmunofluorescencia (IF)

ΘSe han utilizado diversos formatos para la identificación de anticuerpos contra EBV Θ La prueba más sensible hasta el momento la inmunofluorescencia (IF)

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Θ La técnica de ELISA tiene una sensibilidad

adecuada para la mayoría de los anticuerpos (90%) y especificidad (95%), lo cual permite una determinación rápida para un mayor número de muestras.

√ La infección aguda por EBV es caracterizada por

un incremento rápido en los anticuerpos dirigidos contra VCA. √ La elevación de IgM es primaria pero generalmente transitoria, detectándose usualmente por 4 semanas pero puede perdurar hasta por 3 meses. La determinación de IgM-VCA es el ensayo serológico más específico indica una infección aguda y es suficiente para confirmar el diagnóstico.

La elevación de IgG -VCA usualmente es máxima durante el estadio agudo de la enfermedad, declinando gradualmente en los meses siguientes y permaneciendo estable durante el resto de la vida. ◆ La

ausencia de estos anticuerpos (anti -EBNA) en presencia de IgM y/o IgG VCA, indican una

√ Neuritis óptica Las complicaciones agudas y graves con riesgo de muerte, son poco frecuentes, entre ellas:

√ Ruptura esplénica (0.5-1%) √ Obstrucción grave de las vías respiratorias debido a hiperplasia linfoide y edema de mucosas (1%)

√ Síndrome hemofagocítico desencadenado por EBV √ Síndrome de Guillain-Barré √ Meningoencefalitis √ Meningitis aséptica √ Mielitis transversa Neoplasias malignas asociadas

※Linfoma de Burkitt ※Cáncer de CAVUM ※Linfoma B Hodgkin El linfoma de Burkitt es una rara forma de cáncer del sistema linfático—asociado a linfocitos B—descrita más frecuentemente en África central, parece estar asociada con la infección del virus de Epstein Barr.

infección relativamente reciente.

◆ La

presencia de anticuerpos indica una infección previa en cualquier momento de la vida.

Complicaciones Hematológicas (0,5-3% %)

√ Anemia hemolítica √ Trombocitopenia √ Síndrome urémico hemolítico √ Ccoagulación intravascular diseminada Digestivas √ Hepatitis anictérica (50-80%)

√ Hepatitis ictérica (5%) Neurológicas (1-5%)

√ Parálisis del nervio facial √ Neuritis periférica √ Cerebelitis

Cáncer de cavum

Pronóstico El pronóstico de la MI es favorable en la mayoría de los casos, incluyendo a los pacientes que presentan complicaciones leves.

Tratamiento

◆ Mantener hidratación adecuada ◆ Anti-inflamatorios no esteroideos: Ibuprofen o paracetamol.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

◎ Estos medicamentos son eficaces, bien tolerados y seguros para el tratamiento de la fiebre y dolor en niños y adultos. ◎ Se debe evitar el uso de ASA en niños por el riesgo de Síndrome de Reye. No prescribir antibióticos, especialmente Ampicilina y Amoxicilina, y en general todos los beta-lactámicos.

Considerar que los pacientes con MI que reciben este tipo de antibióticos se complican con exantema.

Aciclovir El aciclovir es una droga que inhibe la síntesis de DNA viral en forma competitiva.

Algunos de los virus del grupo herpes son sensibles y su administración limita su cuadro clínico. El aciclovir no altera el curso clínico de la enfermedad. ◆ En enfermedad grave, como obstrucción de la vía aérea la administración de esteroides y aciclovir mostro mejoría evidente. ◆ La excreción faríngea de partículas virales se reduce en forma significativa al final de la terapia con aciclovir

Esta excreción se reinicia y es similar a los grupos comparados a la semana de haber terminado la terapia. En los pacientes con MI grave, que cursen con obstrucción de la vía aérea Evaluar el tratamiento con el uso concomitante de aciclovir y esteroides. Dosis: 10 mg/kg/dosis 3 veces al día o 800 mg Vía Oral, 5 veces al día por 10 días.

Corticooides Sin embargo los cursos cortos (2 semanas) de corticoesteroides se han indicado para algunas complicaciones específicas de MI:

※Obstrucción de vía aérea ※Trombocitopenia complicada con sangrado,

※Anemia hemolítica autoinmune ※Meningitis. Prednisona 1mg/k/d (máximo 60mg/d) o un corticosteroide equivalente por 7 días seguido de un régimen de disminución gradual otros 7 días. Se han publicado casos con trombocitopenia severa igual o menor a 3000/mm3 asociada a MI, el uso de corticoesteroides con incremento paulatino de semanas antes que incremente la cuenta plaquetaria sobre 30,000/mm3. Inmunoglobulinas Se ha utilizado Inmunoglobulina en casos refractarios a corticoesteroides y pulsos de metilprednisolona en estados clínicos con riesgo de muerte.

La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de esteroide e inmunoglobulina en forma aislada ó en conjunto con antiviral en los casos de MI.

Sin embargo su uso debe ser individualizado de acuerdo al riesgo de muerte por complicación de MI versus efectos secundarios. ENAM 03-A ( 5): El diagnóstico clínico de mononucleosis infecciosa por virus EpsteinBarr, incluye fiebre y ... A. Faringitis, adenomegalia B. Artralgias C. Faringitis, visceromegalia D. Artralgias, visceromegalia E. Adenomegalia, visceromegalia Rpta. A ENAM 03-A (81) : La infección por el virus de Epstein Barr se ha asociado a los siguientes procesos neoplasicos malignos: : A. Linfoma de Hodgkin – carcinoma basocelular B. Sarcoma de Kaposi – leucemia C. Linfoma de Burkitt – Carcinoma nasofaríngeo D. Carcinoma epidermoide - linfoma de Hodgkin E. Carcinoma basocelular - leucemia Rpta. C

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Bibliografia 1.Balfour HH )r et al. Age-specific prevalence of Epstein-Barr virus infection among individuals aged 6 1 9 years in the United States and factors affecting its acquisition. ) Infect Dis. 20 1 3 Oct 1 5;208(8) : 1 28693. [PMID: 23868878] 2. Draborg AH et al. Epstein-Barr virus in systemic autoimmune diseases. Clin Dev Immunol. 2013; 20 1 3 :535738. [PMID: 24062777] Green M et al.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

FIEBRE AMARILLA PLUS MEDIC A Es una enfermedad infecciosa aguda, febril, ocasionada por el virus del mismo nombre, un Arbovirus, cuyos órganos blanco principales son el sistema fagocítico mononuclear y el hígado.

Historia

√ Familia Flaviridae √ Género Flavivirus, del que forman parte los agentes responsables del dengue y la fiebre del Nilo occidental. La familia Flaviviridae, cuyo prototipo es el virus de

la FA (flavus: amarillo) comprende unos 80 virus, cuarenta de los cuales producen enfermedad en humanos, veintidós son transmitidos por mosquitos, trece por garrapatas y cinco no tienen vector conocido.

√ Carlos Finlay, médico cubano, en 1881 postuló la trasmisión de la FA por mosquitos.

√ Walter Reed norteamericano demostró lo que había postulado Finlay en 1900 , además la presencia de un agente filtrable en la sangre de los pacientes.

√ Mahafy y Bauer lograron en 1927, la transmisión del virus a macacos y el aislamiento del virus, lo cual dio origen a la cepa Asibi, utilizada en la preparación de la vacuna contra la FA.

√ Max Theiler

en 1927 y 1931 realizó trabajos de investigación que permitieron una estrategia vacunal , lo que le permitió ganar el premio Nobel.

La combinación de la estrategia vacunal con las campañas de control del vector dio como resultado la eliminación de la FA en casi todo el mundo, con excepción de algunas regiones de África, Suramérica y el Caribe. √ De 1988 a 1991. se produjo la reemergencia de la enfermedad por un descuido vigilancia y control.

Fue el primer virus en el que se demostró la transmisión por mosquitos.

en los programas

de

Etiología El virus de la FA fue el primer agente filtrable identificado como causante de enfermedad en los humanos y el primer Flavivirus aislado y cultivado.

√ Serotipo del virus de la FA : sólo existe uno.

Se han identificado cinco genotipos diferentes, tres en África y dos en Suramérica, todos los cuales producen el mismo espectro de enfermedad.

Epidemiología ◆Prevalencia: La Organización Mundial de la Salud calcula que que se producen en el mundo doscientos mil casos y 30 000 muertes por FA, sobretodo en Africa subsahariana.

◆Ciclos de transmisión La FA tiene dos ciclos diferentes: -El selvático y el urbano.

de

transmisión

Ciclo selvático Se mantiene de manera enzoótica entre : Θ Monos infectados y Θ Mosquitos Haemagogus spp. en América y Aedes pp. en África.

El hombre se infecta al incursionar en este ciclo, en el que es picado por los mosquitos infectados. En la selva el mono es el reservorio del virus de la FA ◎Manechi (mono aullador) ◎Marimono (mono araña)

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Vector selvático

(jungla)

(Haemagogus jantinomys, Sabethes), que también transmiten el virus transováricamente, viven en las copas de los árboles

Ciclo urbano

Sucede en áreas más pobladas y generalmente es trasmitido por Aedes aegypti.

Se produce cuando personas o mosquitos infectados penetran en las áreas pobladas, dando origen a la transmisión mosquito-humano-mosquito. EsSalud 2013 (58): El vector transmisor de la fiebre amarilla urbana es: A) Anopheles B) Lutzomya verrucarum C) Aedes aegypti D) Haemagogus spegazzinil E) Triatoma infestans Rpta C

Ciclo intermedio

Acontece en las sabanas húmedas y semihúmedas africanas, durante las estaciones lluviosas, con aumento de la densidad de vectores y producción de ciclos epidémicos y zoonóticos. La urbanización de la FA puede ocurrir a partir

tanto del ciclo selvático como del intermedio.

Patogénesis Luego de cumplir su ciclo en la hembra del

mosquito, el virus es inoculado por vía intracapilar a un individuo susceptible. ◆ Período de incubación: Varía de 3 a 6 días después de la picadura del mosquito infectante.

Algunas infecciones producidas en el laboratorio presentan un período de incubación de hasta 10 días.

◆Período de transmisibilidad:

◎ La sangre de los enfermos es infectante desde el día antes del inicio de los síntomas y hasta el tercero a quinto día de enfermedad. Lo anterior orresponde al período de viremia (período

en que el virus permanece en la sangre). ◆ El virus se multiplica en el tejido linfático regional ◆ Desde allí el torrente hemolinfático lo lleva a diversos sitios como hígado, bazo, riñones, médu- la

ósea, músculo cardíaco, músculos esqueléticos y, ocasionalmente, cerebro. En el hígado

El hígado es el órgano blanco principal de la agresión viral, donde se presentan tempranamente cambios citopáticos en los hepatocitos.

En el bazo En el bazo ocurre necrosis linfocítica en los centros germinales periarteriolares.

En los ganglios linfáticos En los ganglios linfáticos hay necrosis de los centros germinales y se multiplica ampliamente en los linfocitos y los monocitos.

En los riñones El daño de los riñones se produce tempranamente por cambios en el flujo sanguíneo renal Secundarios a hipovolemia, mientras que en forma tardía se debe a necrosis tubular, ocasionada por el colapso

circulatorio.

Se produce trastormos ácido-básicos , hidroelectrlíticos, en el músculo cardíaco y en la función cerebral. Diátesis hemorrágica Ocurre : ◆ Disminución de los factores de los factores de coagulación dependientes de vitamina K, debido a la lesión hepática ◆ También puede ocurrir coagulación intravascular diseminada (CID) y alteración de la función

plaquetaria.

Manifestaciones clínicas Formas clínicas: ◆Asintomáticas (40-80%) ◆Formas clínicas leves ◆Formas fulminantes. 89

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Fig 1 Cuadro clínco de la FA

◆Sintomáticas Las sintomáticas se clasifican como: ΘLeves ΘModeradas ΘGraves o malignas

►Su letalidad varía de 5 a 10% ►Si se tienen en cuenta los casos ictéricos, aumenta hasta 20% y llega a 50% cuando se consideran los casos graves que requieren hospitalización. ◆Sintomáticas Se dividen en: ΘInfección ΘRemisión ΘIntoxicación.

Fase de infección ◆ Comienzo : súbito ◆ Fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, congestión conjuntival, dolor lumbar y vómitos; Duración: aproximadamente tres días.

Signo de Faget Se caracteriza por bradicardia relativa o sea una disociación pulso temperatura. El aumento de la temperatura no ocasiona un aumento de la frecuencia de pulso.

Generalmente cuando hay fiebre por cada grado que aumenta la temperatura corporal le corresponde un aumento de 15 pulsaciones

►Si hay fiebre ...la FC debe aumentar ►Si Lionel Messi patea un penal ...si o si , debe ser gol !Sin embargo a veces esto no ocurre!

Casos leves Pueden presentarse como con un aparente resfriado común.

Casos graves Cefalea intensa, fiebre alta, signo de Faget

(bradicardia a pesar de la fiebre), náuseas, vómito negro y uno de los tres signos cardinales de la FA Signos cardinales : OLIGURIA, ICTERICIA Y HEMORRAGIA

Puede haber : ◆ Inyección conjuntival y congestión facial

(máscara amarilla),

90

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Factores de mal pronóstico

y lengua saburral, afilada y enrojecida en la punta y en los lados. Esta etapa dura de uno a tres días. ◆ Fotofobia

Fase de remisión Se caracteriza por mejoría transitoria de los síntomas, disminución de la fiebre y ausencia de ictericia. Dura de uno a dos días Puede pasar inadvertida y en ella puede remitir la enfermedad. Fase de intoxicación Coincide con la :

√ Desaparición de la viremia y √ Aparición de los anticuerpos y se presenta aproxi madamente en 15% de los pacientes sintomáticos.

Se presenta entre el tercero y el sexto días de la enfermedad. Puede ser moderada o grave y se caracteriza por:

cefalea global intensa, malestar general, fiebre muy alta (39 a 40ºC), signo de Faget, náuseas, vómito negro, epigastralgia, ictericia, oliguria y diátesis hemorrágica. En los casos graves ocurre disfunción orgánica múltiple : Hepática, renal, cardiovascular, encefalopatía y coagulopatía

Entre el quinto y el décimo días de la enfermedad. En estos casos hay acidosis metabólica, hipoglicemia, hiponatremia, delirio, estupor o coma, convulsiones o

hipotensión refractaria. Exámenes auxiliares Las aminotransferasas de aspartato transferasas de alanina (ALT) se elevan.

(AST)

y

las

En nocasiones se aumentan más las AST, debido al daño cardíaco y musculoesquelético.

Pueden presentarse también otras complicaciones como arritmias cardíacas, infecciones del tracto gastrointestinal y respiratorio y parotiditis.

√Fiebre alta comienzo de la enfermedad √Paso rápido al período de intoxicación √Aumento de la bilirrubina √CID √Hipoglicemia √Hiperpotasemia √Acidosis metabólica √Necrosis tubular aguda √Hipotensión arterial de inicio temprano √Choque √Coma √Convulsiones √Hipo de difícil tratamiento y respiración de √Cheyne Stokes.

Los

pacientes hospitalizados deben ser protegidos con mosquiteros durante los primeros

cinco días de la enfermedad y se deben tener en cuenta las llamadas precauciones estándar.

La duración promedio de la enfermedad es de unos dieciocho días y la de la hospitalización es de dos semanas.

◆Período de convalescencia Los pacientes que sobreviven entran en un período de convalecencia caracterizado por astenia, adinamia, pero con recuperación paulatina y total de las ,funciones orgánicas.

Diagnóstico

Caso probable

Paciente con : ◆ Cuadro febril agudo (hasta 7 días), de inicio súbito, acompañado de: ◆Ictericia ◆manifestaciones hemorrágicas independientemente del estado vacunal para fiebre amarilla. ◆ Paciente con cuadro febril agudo (hasta 7 días), ◎ Residente o proveniente de un área con evidencia de transmisión viral (aparición de casos humanos, epizootias o de aislamiento viral en mosquitos) en los últimos 15 días ◎ No vacunado contra fiebre amarilla o con estado vacunal desconocido.

91

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Diagnóstico diferencial

Caso confirmado

Todo caso probable con al menos una de las siguientes condiciones: ◆Criterio por laboratorio Diagnóstico virológico:

√ Aislamiento del virus del suero del enfermo por cultivo en células c6/36 o intracerebral a ratones

por inoculación

Lo cual se consigue con mayor facilidad durante los primeros 4 días de enfermedad. √ Detección de ácido nucleico viral mediante

En los casos leves o moderados debe establecerse con: Influenza, dengue clásico, malaria, fiebre tifoidea y las infecciones de los tractos digestivo, respiratorio o urinario. En los casos graves deben tenerse en cuenta otros diagnósticos diferenciales como: Leptospirosis, malaria, dengue hemorrágico, hepatitis viral, sepsis con ictericia y las fiebres hemorrágicas suramericanas (producidas por los virus Junín, Machupo y Guanarito).

técnica de PCR. Diagnóstico serológico

Prevención

√ Demostración de IgM específica contra el virus

Prevención primaria

de fiebre amarilla mediante una técnica de Elisa de captura (MAC, Elisa). La IgM se puede demostrar dentro de los 5 días de comenzada la enfermedad e igualmente 5 días

En las zonas de alto riesgo se basa en :

√ Uso de ropas que cubran la mayor parte del cuerpo y de colores que no atraigan los mosquitos (rojo, verde o azul).

después de la aplicación de la vacuna.

√ Uso de sustancias repelentes y mosquiteros.

√ Demostración de anticuerpos anti fiebre amarilla

Son muy importantes las medidas tendientes a eliminar los criaderos de las larvas (floreros, llantas, latas, tiestos) y combatir los insectos adultos.

mediante fijación del complemento, inhibición de la hemoaglutinación, pruebas de neutralización e inmunofluorescencia indirecta. Para los primeros es particularmente útil el estudio de sueros pareados con demostración de un aumento de 4 veces el título de anticuerpo entre el suero inicial y otro tomado 2 a 4 semanas después. Diagnóstico patológico Hallazgos histopatológicos con necrosis mey estudio diozonal o necrosis masiva inmunohistoquímico que revele presencia de antígenos virales.

Caso confirmado por nexo epidemiológico

◆Un individuo asintomático u oligosintomático detectado en búsquedaactiva sinantecedentevacunal quepresente serología (MAC-Elisa) positiva para FA. ◆Correspondea todo caso probable de fiebre amarilla que Fallece antes de 10 días sin confirmación por laboRatorio duranteelinicio o cursodeunbrote en que otros casos ya hansido confirmados.

Caso descartado

◆ Caso probable con diagnóstico por laboratorio negativo , siempre que se compruebe que las muestras fueron tomadas y transportadas adecuadamente; o un caso probable con diagnósticoconfirmadodeotraenfermedad.

Prevención secundaria √ Consiste en la vacunación.

Vacunas antiamarílicas la vacunación se constituye en la principal estrategia de prevención y control de la fiebre amarilla √ Es un virus vivo atenuado, cepa 17d o asibi. √ Eficacia : 99%

Permite la formación de anticuerpos protectores después de 7 a 10 días de haber sido recibida. √ Se recomienda un refuerzo pasados 10 años

Aunque los anticuerpos pueden persistir hasta por 35 años o incluso de por vida. La vacuna se mantiene liofilizada a 4º C y una vez reconstituida debe aplicarse preferiblemente en la primera hora, pues el título viral decrece rápidamente porque el virus es termolábil. Después de reconstituida debe ser mantenida a temperaturas preferiblemente alrededor de 2º C, y protegidas de la luz. Se inyecta por vía subcutánea. 92

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Contraindicaciones ► No se recomienda usar la vacuna en : ×Pacientes HIV+ ×Inmunocomprometidos ×Embarazadas En quienes no se debe emplear ninguna vacuna con virus vivo. ►Tampoco debe aplicarse a niños menores de un año, mayores de 60 años y pacientes con historia de hipersensibilidad al huevo de gallina o sus derivados.

Recomendaciones para la vacunación √ Vacunar a 100% de los habitantes mayores de un año residentes en las zonas con evidencia de circulación viral.

que una vez que se restablezca el suministro se regresará a las prácticasconvencionales.

Tratamiento ►No existe tratamiento antiviral. ►Por tanto, la terapia es sintomática, dirigida a la corrección de las complicaciones y al alivio de los síntomas.

Bibliografía 1.World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2017; 92: 345-350 2.World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2. 2014; 89:297-308 3.PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE FIEBRE AMARILLA. INS

√ Vacunar a todos los viajeros que se desplacen a las zonas con evidencia de circulación viral.

√ Evitar la penetración de susceptibles en los lugares donde se ha presentado recientemente un caso.

√ Considerando las características ambientales (índices de infestación aédica, desplazamiento de personas), se debe vacunar en los centros urbanos próximos infestados con A. aegypti en los casos de riesgo de urbanización de la fiebre amarilla. √ Se debe desencadenar una intensificación de vacunación y realizar acciones de emergencia de control del vector A. aegypti Dosis fraccionadas de vacuna

Scientific Advisory Group of Experts (SAGE) en octubre de 2016 ◆ La base científica del uso de fraccionadas (offlabel) es desde la perspectiva teórica, la potencia mínima para dosis de vacuna no debiera ser menos de 1000 UI y las vacunas convencionales contienen concentraciones mucho mayores. Se espera, por tanto, que la dosis reducida sea equivalente a la dosis convencional en términos de seguridad, inmunogenicidad y efectividad. Estas vacunas no sirven, al menos de momento, como estrategia a largo plazo o para reemplazar las prácticas rutinarias

de vacunación (inmunización de viajeros a áreas endémicas), por lo

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

ENFERMEDAD DE CHAGAS PLUS MEDIC A Definición La Trypanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una infección parasitaria √ Causada por el Trypanosoma cruzi √ Transmitida por insectos hematófagos de la familia

En las heces encontró unos : ►Protozoos flagelados ►De alrededor de 20-30 micrones ► Muy móviles Que tenían un tremendo parecido al tripanosoma africano.

Reduviidae REDUVIIDAE conocidos común- mente, en la región suroccidental del Perú, como chirimachas.

Historia Carlos Chagas fue un médico

Brasileño experto en malaria que a inicios del siglo XX se encontraba haciendo estudios sobre malaria en el estado brasileño de Minas Gerais .

En cierto momento decidió estudiar al Triatoma infestans conocido en la zona como “barbeiro”

Tripanosoma cruzi Seguidamente examinó la sangre de todos los animales domésticos de las casas donde había encontrado a los insectos infectados.

Después de examinar a muchos perros finalmente encontró el protozoario en la sangre ……!de un gato!.

Le conocen como “barbeiro” porque acostumbraba a esconderse en las grietas de las paredes de las casas rurales y al amanecer cuando las personas aún dormían les picaban en la cara.

Seguramente Chagas pensó que ese insecto también era un vector de la malaria.

Pero lo que encontró al examinar las heces del insecto fue sorprendente.

1909 Chagas examina a : ►Una niña llamada Berenice

►De dos años de edad, con fiebre y hEpatoesplenomegalia clínicamente diagnosticada de malaria.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A El hallazgo ,al examinar la sangre de la niña, fue realmente sorprendente ,encontró los mismos protozoarios que había aislado en las heces de los triatoma infestans. Por su parecido con el tripanosoma africano lo denominó Tripanosoma cruzi ( cruzi en honor a su colega y amigo Oswaldo Cruz).

La incidencia de la enfermedad en toda América Latina se ha reducido en más del 65% ► La prevalencia en niños y jóvenes ha disminuido ► La distribución de esta infección se localizaría en población adulta, quienes se encontrarían en la fase indeterminada o crónica.

Efecto Supermán En esta historia Carlos Chagas hizo las cosas al revés primero descubrió el agente etioló gico de una enfermedad que no se conocía y luego descubrió la enfermedad.

Enfermedad de Chagas en américa Enfermedad de Chagas en el Perú

“Efecto superman”

En la investigación médica el proceso es inverso. primero se descubre la enfermedad y luego el agente etiológico. Chagas hizo las cosas al revés. Esto se conoce como el ´ Efecto superman” .

Superman es el único hombre que al vestirse hace las cosas al revés , primero se pone el pantalón y después el calzoncillo.

Caso de Tahuamanú (primer caso diagnosticado en el Perú) En 1919, el Dr. Escomel describe un caso humano de Enfermedad de Chagas procedente de Tahuamanú del Departamento de Madre de Dios.

Enfermedad de Chagas en el Perú precolombino Estudios de momias demuestran lesiones cardiacas y digestivas producidas por el Trypanosoma cruzi. Las evidencias más antiguas provienen de las momias de Chinchorro, en Perú, con dataciones de 9.000 años, descriptas por Aufderheide y colaboradores en el 2004

Epidemiología La enfermedad de Chagas es endémica en muchos países de América Latina Se extiende desde México hasta el sur de Argentina.

En esta región existen : ► 4,8 y 5,4 millones de personas muestran cuadros atribuibles a la Enfermedad de Chagas ► 25 millones están en riesgo de adquirirla.

Existe una momia procedente del Cuzco que fue llevada a durante la época colonial, en la cual se encuentran las alteraciones llamadas megaesófago y Florencia

megacolon.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Asimismo el estudio histológico del corazón permite, por microscopía de luz y electrónica corroborar la presencia de nidos de amastigotes.

Enfermedad de Chagas en el Perú actual. El área chagásica más importante y conocida del Perú se encuentra en : La Macro Región Sur (región sudoccidental).

La podemos llamar también región del “TAMI”:

Tacna Arequipa Moquegua Ica

Sobretodo en áreas rurales ►Las viviendas de adobe tienen grietas donde se esconde el triatoma infestans.

Arequipa es el departamento que presenta el mayor porcentaje de población en riesgo de adquirir esta infección.

Etiología El agente etiológico es el Trypanosoma cruzi ► Protozoo flagelado ► De la familia Trypanosomatidae ► De la superclase Mastigophora ► Del orden Kinetoplastida. El microorganismo es :

√ Forma: alargado, fusiforme √ Tamaño: aproximadamente 20 micras √ Posee un núcleo grande cerca de la parte central √ A lo largo de su cuerpo tiene una membrana ondulante bordeada por un flagelo que se inicia en el cinetoplasto y que sale del parásito. Estadíos:

Tripomastigote

-Forma: alargada -Núcleo: central -Quinetoplasto: organelo muy prominente en su

extremidad posterior del cual emerge un flagelo que bordea una membrana ondulante hasta su salida por la extremidad anterior. -Tamaño: de 20 micrones -Forma: de una “C o S”. Esta forma es muy móvil En preparaciones en fresco, de sangre de animales o humanos, el desplazamiento del parásito se detecta por el movimiento de los glóbulos rojos.

Estudios realizados en el valle de Vítor han reportado índices epidemiológicos que evidencian la presencia de Enfermedad de Chagas en esta zona. ENAM 06-B (5) : La enfermedad metaxé metaxénica de alta prevalencia en la regió región sudoccidental del Perú Perú es: A. Leishmaniosis B. Paludismo C. Enfermedad de Carrión D. Dengue E. Enfermedad de Chagas Rpta. E

Tripomastigote

El trypomastigote se encuentra en la sangre periférica del hombre o de los animales infectados y en las heces del insecto vector, considerándosele la forma infectante. El trypomastigote no se reproduce y permanece viable en la sangre de donantes infectados, aún conservada a temperatura de refrigeración.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Epimastigote

Triatoma infestans Son los triatominos más comunes.

Se diferencia porque : Es más largo y el quinetoplasto está siempre cerca al núcleo. ►El flagelo bordea la membrana ondulante y emerge por la extremidad anterior. ►El epimastigote se encuentra en el intestino del vector, donde se reproduce por división binaria y también es la forma predominante en el cultivo del parásito. ►Es más alargado y el nucleoplasto está en el mismo extremo del flagelo.

Es el principal vector desde la línea ecuatorial hacia el Sur, y Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata al

Es similar al trypomastigote

norte de la línea ecuatorial.

◆ Tamaño : de los adultos varía entre 1,5 y 2 cm de longitud y el color es variable según las especies. La cabeza es alargada y termina en una

probóscide recta que durante el reposo se dobla en Epimastigote

Amastigote

Es una célula redonda, muy pequeña, de 2-4 micrones de diámetro, presenta núcleo y quinetoplasto, no presenta flagelo visible, es intracelular y se reproduce por división binaria. Los nidos de amastigotes contienen gran número de parásitos en los tejidos lesionados, lo que facilita su identificación.

PARA RECORDAR:

VECTOR:

Esta enfermedad es transmitida por unas 120 especies de Triatominos .

ángulo agudo contra la parte ventral del cuerpo, que se extiende en el momento dela picadura. ◆Tórax : es quitinoso y su segmento anterior o pronoto tiene forma de escudo. Las alas son dobles y se mantienen dobladas sobre el

dorso y pocas especies no tienen alas; en general los triatominos son más caminadores que voladores. ◆ Reproducción: mediante huevos y hacen una metamorfosis incompleta pasando por cinco estados antes de llegar a adulto.. El ciclo evolutivo completo varía con las especies y por lo general dura entre 84 y 134 días. ►Si se cuenta a partir del huevo, la vida oscila entre 300 a 350 días. ►Una hembra puede poner entre 1.200 y 1.400 huevos. ►La sangre es indispensable para los insectos hematófagos para producir la ecdisona u hormona de la meta morfosis. ►La picadura es indolora y se efectúa principalmente en la noche.

Son hemípteros, estrictamente hematófagos de la familia Reduiviridae, subfamilia triatominae y géneros rhodnius, triatoma y panstrongylus, conocidos en nuestro país como chirimacha. 97

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Ciclo biológico 1

El insecto vector al tomar sangre, ingiere los Trypomastigotes.

5

Los amastigotes forman nidos en el TCSC y se transforman en tripomastigotes que pasan a la sangre.

2

Los tripomastigotes se transforman en el estómago del insecto en epimastigotes, que pasan al intestino, donde se reproducen por división binaria y en la porción final del mismo se transforman en trypomastigotes que reciben el nombre de trypomastigotes metacíclicos.

3

Los tripomastigotes metacíclicos encuentran en las heces del insecto, siendo las formas infectantes para el hombre y los reservorios.

6

Los trypomastigotes, pasan a la sangre, a través de la cual alcanzan a los tejidos de diferentes órganos, siendo los más afectados corazón y plexos nerviosos intramurales del tubo digestivo

El triatoma infestans es muy glotón El triatoma infestans al momento de alimentarse (picar) defeca, pues debe

desocupar el intestino para poder acumular la mayor cantidad de sangre posible .

La puerta de entrada se genera al momento de rascarse. 4 El hombre o animal picado, se rasca el sitio de la picadura y provoca excoriaciones en la piel, estas estas lesiones permiten el ingreso del trypomastigote al tejido celular subcutá- neo, donde se introduce en las células y transforma en amastigote en el interior de las mismas y allí se reproducen.

En los tejidos ocurre nuevamente la transformación del tripomastigote en amastigote en el interior de las células, posteriormente, este intercambio de formas de amastigote intracelular y de trypomastigote sanguíneo, caracteriza la evolución del parásito en el interior del organismo del hombre y reservorios

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Patogenia y cuadro clínico FASE AGUDA Chagoma La lesión inflamatoria localizada en la puerta de entrada, es visible como un chancro de inoculación y se conoce con el nombre de chagoma

Sistema reticuloendotelial Cuadro clínico ►Período de incubación: 4 y 12 días. ►Formas clínicas: √ Proceso infeccioso general: fiebre,

Chagoma de inoculación La inflamación se extiende a los ganglios regionales Se bloquean los canales linfáticos y se produce edema

local. Signo de Romaña Cuando el chagoma de inoculación se localiza en los párpados , produciendo edema inflamatorio bipalpebral unlateral se conoce como el signo de Romaña.

Signo de Romaña

Posteriormente, se encuentran parásitos intracelulares en: ►Otros ganglios linfáticos y ►Órganos como bazo, médula ósea, corazón, tubo digestivo, suprarrenales, cerebro, ocasionalmente ovarios, testículos y tiroides. Sistema reticuloendotelial Los histiocitos fijos, células musculares, células adiposas, células gliales y en general las células del sistema reticuloendotelial sufren destrucción debido al crecimiento y multiplicación de los parásitos.

hepato-

esplenomegalia, mialgias y disnea.

√ Síntomas inespecíficos leves (más frecuente) √ Miocarditis (10%): trastornos de la conducción La fase aguda es muy rara en los adultos y en el 70% de los casos, o más, afecta a los niños menores de 10 años. ENAM 06-B (11) : Adolescente de 12 años de edad, edad, procedente de un valle costero de la regió región suroccidental del Perú Perú. Presenta al examen: edema bipalpebral unilateral, unilateral, adenopatí adenopatía preauricular, hiperemia de la conjuntiva y dacriocistitis. ¿Cuá Cuál es el diagnó diagnóstico más probable?: A. Loxocelismo B. Enfermedad de Chagas cró crónica C. Enfermedad de Chagas aguda D. Latrodectismo E. Escorpionismo Rpta. C Definición de caso Agudo sospechoso

◆Persona con fiebre prolongada (superior a 7 días) y una o más de las siguientes manifestaciones clínicas: √ Edema de cara o de miembros √ Exantema √ Adenomegalia, hepatomegalia, esplenome galia √ Cardiopatía

aguda, manifestaciones hemorrágicas, ictericia, signo de Romaña o Chagoma de inoculación √ Sea residente o visitante de área con presencia de triatomineos

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A O también: √ Haya recibido recientemente por una transfusión de sangre, componentes sanguíneos

√ Haber recibido trasplante (s) √ Haya ingerido alimento sospechoso de contaminación por el T. cruzi

√ Sea recién nacido de madre infectada (transmisión congénita)

Este período va desde : el final de la fase aguda hasta la aparición de los primeros síntomas de la fase crónica (latente o indeterminado). con una duración media de 10 años. En esta fase el paciente es asintomático a pesar de las alteraciones que se presentan en los : plexos parasimpáticos del corazón y del tubo digestivo.

Criterio parasitológico ◆ T. cruzi circulante en la sangre periférica identificado por examen parasitológico directo, con o sin identificación de cualquier señal o síntoma

Hay poca parasitemia y parásitos en tejidos. CRÓNICA propiamente dicha Se caracteriza por una reducida parasitemia y lesiones típicas en corazón y tubo digestivo.

Criterio serológico ◆Serología positiva con anticuerpos IgM anti-T. cruzi con :

Definición de caso confirmado ◆Persona que presente :

√ Evidencias clínicas y epidemiológicas o √ Serología positiva con anticuerpos IgG anti T.

√ 2 resultados serológicos concordantes y po-

cruzi por IFI con alteración en la concentración de al menos tres títulos en un intervalo mínimo de 21 días en muestras vinculadas, en presencia de evidencias clínicas y epidemiológicas.

√ Seroconversión en muestras vinculadas con intervalo mínimo de 21 días, es decir serología negativa en la primera muestra y positiva en la segunda, por cualquier método.

sitivos

(basados en dos técnicas serológicas de principios distintos) para la detección de anticuerpos IgG antiT.cruzi. Durante ésta fase la patología más importante es la cardiopatía chagásica.

Criterio clínico epidemiológico

◆Exámenes parasitológicos y serológicos inicial mente negativos en presencia de cuadro febril con manifestaciones clínicas compatibles con chagas agudo.

Mortalidad El índice de mortalidad en la fase aguda aproximadamente cerca del 10%.

es

Las muertes ocurren

principalmente por miocarditis, meningoencefalitis y otras complicaciones como bronbronconeumonía . FASE CRÓNICA Indeterminada Después de la fase aguda ocurre una respuesta inmune que provoca disminución de la parasitemia y mantiene la

Fase crónica de la enfermedad de Chagas Cardiopatía chagásica Inicialmente hay compromiso de las cavidades derechas con miocarditis y desintegración de las

fibras miocárdicas.

infección en algunos focos selectivos.

100

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Los nidos de parásitos generan un infiltrado mononuclear que favorece la liberación de antígenos y sustancias tóxicas que causan edema intersticial.

También se producen autoanticuerpos contra el endocardio, los vasos sanguíneos y el intersticio del músculo estriado. √ La inflamación alcanza el subendocardio, el tejido adiposo del epicardio y los ganglios nerviosos.

√ A nivel del tejido de conducción también se pueden encontrar nidos de parásitos, edema e infiltrado.

√ Existe además fibrosis e infiltrado, con predominio de células mononucleadas.

√ El sistema de conducción del corazón, principalmente la rama derecha del haz de His, también se encuentra alterado, con fibrosis e infiltrado linfocitario, del mismo.

Las lesiones y sus manifestaciones guardan estrecha relación con la duración de la infección; generalmente adoptan la forma de una insuficiencia cardíaca y de arritmias. Megaesófago En el megaesófago se distinguen hasta 4 etapas en la evolución del mismo, de acuerdo con la alteración funcional del esófago, etapas detectables por el estudio de la función, mediante radiografías con sustancia opaca.

Luego decrece la parasitemia y se mantiene la respuesta inmune.

La población predominante de células inflamatorias en el tejido cardíaco de pacientes crónicos, es la de los linfocitos T CD8+ (relación 1:3 con respecto a los linfocitos T CD4). Las citoquinas dominantes in situ, tanto en la fase aguda, como durante la fase crónica de la miocarditis y que contribuyen al intenso reclutamiento de células T activadas, CD8+ que son:

√ El factor de necrosis tumoral alfa, el inter- ferón

gamma y las quimosinas inducidas por el interferón

gamma. Las quimiokinas afectan muchos otros fenómenos inmunológicos

Juegan un papel importante en la regulación inmune, mediando la activación leucocitaria, la coestimulación y la diferenciación durante las respuestas inmunes innata o adaptativa.

Diagnóstico La mejor prueba diagnóstica para las 3 fases es la PCR (Reacción en cadena de polimerasa). El diagnóstico de la fase eminentemente serológico.

crónica

es

►La fase congénita se diagnostica con la detección de Ig M. ►En la fase aguda la serología recién es (+) a

partir de la 3º semana.

Megacolon En el megacolon se reconoce dos etapas:

◆Primera etapa : aumento de volumen de la víscera ◆ Segunda etapa: con dolicomegacolon, donde al aumento de volumen de la víscera, se añade la elongación de la misma.

INMUNOLOGÍA Parasitemia y respuesta inmune tipo I Al iniciarse la infección puede existir : ◆ Parasitemia notoria y ◆ Respuesta inmune de predominio tipo I Duración: varias semanas

101

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Electrocardiograma √ Bloqueo de rama derecha del haz de Hiss

Xenodiagnóstico

Este método consiste en utilizar al vector libre de infección

√ Se hace que pique a la persona sospechosa de infección

Nemotecnia:

√ Se espera en caso de enfermedad, que el parásito se reproduzca en el intestino del vector

√ Al examinar las heces del mismo ,luego de un mes ,se puede parásito.

demostrar

la

presencia

del

Xenodiagnóstico Utiliza :

Patrón “M” en V1-2 : rSR’ Patrón “W” en V5-6: S ancha o mellada

√ Una caja donde se colocan 10 ninfas del vector de 3ro a 4to. estadío de desarrollo.

√ La caja se sujeta con una ligadura al brazo

y se espera de 20 a 30 minutos, lo cual es suficiente para que el vector se alimente. √ Es a partir del mes que se comienza a examinar las heces de las ninfas colocadas de la persona

PCR La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permite la ampliación del ADN o ARN (ácido desoxirribonucleico, o ribonucleico) involucrados en la reproducción del parásito.

Es útil en los casos de infección crónica en que hay escasa parasitemia. Al amplificar el poco material de ácido nucleico del parásito que haya en sangre, puede hibridizarse con sebadores e indicarnos la presencia del parásito.

Imágenes Cardiopatía chagásica: aumento de la silueta cardiaca por dilatación del corazón

También nos indica la raza, y cepa de que se trata.

Este método es útil en la confirmación de los casos crónicos o en portadores.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Megaesófago : dilatación del esófago semejante a acalasia

Derivado nitrofuran

√ Dosis: 15 mg/Kg /día divididos c/8 h en 2-3 meses.

√ Efectos secundarios: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso. Inquietud, insomnio, mioclonias, , parestesias y convulsiones.

Contraindicaciones El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las personas con insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado en personas con antecedentes de enfermedades neurológicas o trastornos psiquiátricos.

Tratamiento ◆Benznidazol ◆ Nifurtimox

Son eficaces casi al 100% para curar la enfermedad si se administran al comienzo de la infección en la etapa aguda, incluso en los casos de transmisión congénita.

Sin embargo, su eficacia disminuye a medida que transcurre más tiempo desde el inicio de la infección. también está indicado en caso de reactivación de la infección (por ejemplo, por inmunodepresión) y en los pacientes al principio de la fase crónica.

Derivado nitroimidazol

√ Dosis: 5 mg/Kg/día/ 2 veces diarias X 30-60 días periférica,

El tiempo necesario para la negativización varia en función de la fase de la enfermedad:

√ Infección congénita: 1 año √ Infección aguda: 3-5 años √ Infección crónica: 5-20 años Estrategias Prevención primaria -►Detección de la infección pot T. cruzi en las mujeres en edad fértil, previo al embarazo -►Tratamiento de los casos positivos. Inconvenientes:: -►Baja cobertura -►Dificultad para asegurar una curación

Benznidazol

√ Efectos secundarios: Gastrointestinales, neuropatía granulocitopenia.

Curación La negatividad serológica se considera como marcador de curación.

rush,

Prevención secundaria -►Detección de la infección por T. cruzi en las madres en el seguimiento del embarazo / ingreso para el parto. -►Seguimiento del recién nacido de madre positiva y detección precoz de la posible infección congénita. -►Tratamiento con Benznidazol lo antes posible , en el primer año de vida. Ventajas -►Cobertura casi total en las mujeres embarazadas.

Nifurtimox 103

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A -►Seguimiento del recién nacido. -►Permite detectar otros “colectivos de riesgo”

EsSalud 2011 (95): El agente etiológico de la Enfermedad de Chagas se denomina: a)Triatoma infestans. b) Pastrongylusherreri. c) Yerisinapestis. d) Tripanosoma cruzzi. e) Tripanosoma gambiense . Rpta. D Bibliografía 1.Almeida, E. A. (2010). Chagas’ disease and HIV coinfection in patients without effective antiretroviral therapy: prevalence, clinical presentation and natural history. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 104(7), 447-452. 2.Ministerio de Salud de la Nación. (2012). Guías Para La Atención Al Paciente Infectado Con Trypanosoma cruzi (Enfermedad De Chagas) Argentina. Secretaría de Programas Sanitarios. Argentina. 3.Savioli, L., & Daumerie, D. (2013). Sustaining the Drive to Overcome the Global Impact of Neglected Tropical Diseases: Second WHO Report on Neglected Tropical Diseases (Vol. 2). D. W. T. Crompton (Ed.). World Health Organization. Recuperado http://www.who.int/neglected_diseases/9789241564540/e n/ 4.Sociedad Argentina de Cardiología. Consejo de Enfermedad de Chagas “Dr. Salvador Mazza” (2011). Consenso de Enfermedad de Chagas-Mazza. Revista Argentina de Cardiología / vol 79 nº 6 / noviembrediciembre 2011.

104

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

BARTONELOSIS PLUS MEDIC A DEFINICIÓN Bartonelosis es una enfermedad infecciosa producida por la bacteria del género Bartonella.

Las especies del género Bartonella causan enfermedades tales como la : ►Enfermedad

de Carrión, Fiebre de las Trincheras y Enfermedad por Arañazo de Gato

Esta enfermedad se caracteriza por afectar principalmente a niños menores de 14 años en más del 60% de los casos. Afecta a nativos principalmente, pero también a foráneos en quienes la enfermedad puede ser más grave.

Tabla Nº 2 Bartonellas patógenas para el hombre, sus vectores y enfermedades que producen

►Así como otras enfermedades tales como :

Angiomatosis Bacilar, Peliosis Hepática, Bacteremia Crónica, Endocarditis, Linfadenopatía Crónica y Enfermedades Neurológicas. MICROBIOLOGÍA El género Bartonella y la clasificación taxonómica de B. bacilliformis Actualmente el género Bartonella contiene 14 especies (tabla Nº 1)

►De los cuales 7 han sido reportado en los últimos 5 años ►Siete son patógenas para el humano y producen diversas enfermedades y sindromes (tabla Nº 2): B. bacilliformis, B. quintana, B. vinsonii, B. elizabethae, B. henselae, B. clarridgeiae y B. grahamii; las otras siete especies han sido aisladas sólo en mamíferos pequeños y aparentemente no producen enfermedad en el hombre, aunque no se descarta que en el futuro se reporten éstas u otras nuevas especies como patógenas para el hombre.

Características Microbiológicas Bartonella Bacilliformis

de

la

Bartonella bacilliformis fue descrita en 1909 por Alberto Barton.

Tabla Nº 1 Especies y subespecies de Bartonella

Es un bacilo gram negativo, pleomórfico, intracelular.

√ Tamaño: de 0.2-0.5 por 1-2um. √ Aaeróbico: no fermentativo √ Unipolar con 2 a 16 flagelos que le confiere alta B. elizabethae produce endocarditis infecciosa.

movilidad.

►El reservorio y su vector son desconocidos 105

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A √ Se tiñe de color rojo con Giemsa

√ Puede ser cultivada sobre medios sólidos a partir de muestras de sangre, biopsias de lesiones eruptivas o nódulos subcutáneos.

√ Crece lentamente en medios enriquecidos con sangre y aminoácidos esenciales, como el de Seneckii o agar Columbia,la temperatura óptima de crecimiento es 28°C.

√ Es una bacteria no reactiva en test bioquímicos usados para identificación de bacterias.No utiliza los carbohidratos. Es una bacteria intracelular de las células endoteliales y eritrocitos. EPIDEMIOLOGÍA La Bartonella bacilliformis, es transmitida por la picadura de mosquitos del género Lutzomyia. Lutzomyia es más pequeña que otros mosquitos, midiendo de 2 a 4 mm. Como todos los dípteros, tienen un solo par de alas, que son ovaladas, en forma de V y densamente cu biertas por pelos. -Essalud 08La bartonelosis ha sido reportada en Perú, Ecuador y Colombia. En el Perú, la enfermedad es endémica a una altitud entre los 500 y 3200 metros sobre el nivel del mar. Los casos en el Perú se ha reportado de valles interandinos y algunas regiones de la selva alta. Los vectores reconocidos para esta enfermedad son los insectos:

Lutzomyia verrucarum, L. maronensis, L. peruensis, L. serrano, L. pescei y L. bicornutus. El hombre es el único reservorio conocido para la enfermedad.

Existen zonas endémicas en Ancash, Cusco, Cajamarca, Amazonas, Lima, Piura, La Libertad, Huancavelica, Huánuco, Ayacucho y Junín.

Durante el Fenómeno el Niño de los años 1997-1998, se produjeron cambios climatológicos que

incrementaron la densidad del vector en varios valles interandinos ◆ Se presentaron rebrotes después de muchos años en los valles de Cañete-Yauyos en Lima, Pataz en Trujillo, Quillabamba en Cusco y en zonas donde no había reportes anteriores de enfermedad como el Valle del Urubamba en el Cusco. Lambayeque El año 2002 se presentó otro brote, en una zona no endémica, en la localidad de Cañaris, departamento de Lambayeque.

Madre de Dios Durante el 2004 se han presentado casos no autóctonos en Madre de Dios.

Huarochiri Entre marzo y abril del 2005, se presentó un brote después de muchos años en Huarochirí – Lima Este; y recientemente en setiembre de 2006 se presentó un caso fatal en una persona que visitó la cuenca de Santa Eulalia. La Enfermedad de Carrión o Bartonelosis humana actualmente es considerada como una enfermedad re-emergente en el Perú. CARACTERÍSTICAS ►Rango de hospederos: Humanos. ►Modo de transmisión: Por la picadura de mosquitos del género Lutzomyia, o por transfusión sanguínea. ►Período de incubación: Usualmente de 16 a 22 días, ocasionalmente de 3 a 4 m. ►Transmisión: No se ha documentado transmisión de persona a persona, la sangre del paciente permanece infecciosa para el mosquito por varios meses . ►Reservorio: Humanos ►Zoonosis: No ►Vectores: Mosquitos del género Lutzomyia.

ASPECTOS CLÍNICOS a) Fase Anémica, Febril, Fiebre de la Oroya, Enfermedad de Carrión ◆Período de incubación : promedio de 61 días (rango de 10-210).

106

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A ◆ Síntomas prodrómicos: son inespecíficos, ►Generalmente de inicio gradual ►Siendo los más frecuentes sensación febril, fiebre irregular, malestar general, escalofríos leves, mialgias, artralgias, cefalea, náuseas, vómitos.

Puede presentarse, además,

anasarca, edema pulmonar no cardiogénico, sangrado pericárdico, miocarditis, delirio y coma, considerados como factores de riesgo para morir.

b) Periodo Intercalar Asintomática Sigue a la fase anémica Se caracteriza por que desaparece la fiebre, se detiene la hemólisis, hay mejoría o desaparecen los síntomas y signos, y no encuentran bacterias circulantes. Es habitualmente asintomática y puede durar de 1 a 3 semanas, excepcionalmente puede durar varios meses.

En esta fase inicial debe realizarse el diagnóstico diferencial con fiebre tifoidea, tifus murino, leptospirosis, malaria, brucelosis, hepatitis viral, meningitis, anemia hemolítica, anemia aplásica La evolución es rápida y en pocos días puede llegar a presentar anemia severa. Complicaciones

Durante la segunda semana de la enfermedad se presentan las complicaciones infecciosas y no infecciosas, con compromiso pulmonar, hepático, renal, cardiovascular, neurológico y en los casos severos falla orgánica multisistémica y muerte. Signos Palidez, ictericia, linfoadenomegalia, hepatome galia, esplenomegalia.

Infecciones oportunistas

c) Fase Eruptiva, Verruga Peruana Se observa generalmente en niños que viven en áreas endémicas. Fase eruptiva En algunas zonas es la principal forma clínica de presentación, con baja letalidad, ejemplo Callejón de Huaylas y Conchucos en Ancash y en la provincia de Manabi en el Ecuador

Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos hospitalizados presentan oportunistas intercurrentes,

infecciones

siendo las más frecuentes infecciones por Salmonellas, toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, tuberculosis miliar, sepsis por Staphylococcus aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae, pneumocistosis y Plasmodium vivax. 107

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

En otras áreas predomina la forma anémica con alta letalidad y muy pocos casos de la forma eruptiva, ejemplo las provincias de La Convención y Urubamba en Cusco, Tingo María en Huánuco, San Ignacio en Cajamarca y la provincia de Zamora-Chinchipe en el Ecuador. Por lo anterior se plantea la existencia de varias cepas de B. bacilliformis, unas serían poco virulentas y su principal forma clínica de presentación seria la forma verrucosa, y las otras serían más virulentas y su forma clínica predominante seria la anémica. La fase eruptiva puede presentarse después de la fase aguda o directamente; los síntomas son leves .

Los más frecuentes antes de la erupción son

malestar general leve, cefalea, febrículas, artralgias y mialgias o más frecuentemente en forma asintomática.

Las lesiones pueden ser de tres tipos: Miliar Los verrucomas son de < 3 mm de diámetro.

Fórma nodular o subcutánea

Es

frecuente encontrar

en un mismo pacientes una

combinación de los diferentes tipos de lesiones, pueden infectarse secundariamente dificultando el

diagnóstico diferencial con granuloma piogeno o piodermitis, involucionan en aproximadamente treinta días con tratamiento y en 2-6 meses sin ningún tratamiento; independientemente del tipo de lesión, no dejan ninguna cicatriz. Brotes post fenómeno del niño en 1992 y 1998 Se ha observado que los casos eruptivos luego del “fenómeno del niño”en 1992 y 1998 son más severos habiéndose presentado en ambos brotes una forma seudovariceliforme caracterizada por la presencia de múltiples lesiones en diversas etapas de evolución (polimorfismo regional),

muy sangrantes, con predominio de presentación en las extremidades, pueden llevar fácilmente a la Mular Los verrucomas son de 5 mm o más, estas son frecuentemente sésiles, erosionadas y muy sangrantes.

muerte por el sangrado de las lesiones por lo que ha sido necesario la transfusión de sangre en estos casos.

Forma seudovariceliforme

 Nodular o Subcutánea Nódulos localizados principalmente sobre superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente múltiples, muy raramente únicas.

Clásicamente se decía que la presentación de la forma anémica o eruptiva aseguraba la protección contra la enfermedad de por vida. Sin embargo, el haber sufrido la enfermedad aguda o eruptiva no descarta la posibilidad de ataques posteriores.

108

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Complicaciones de la Fase anémica Son frecuentes y pueden clasificar en: ◆Infecciosas y no infecciosas Ambos tipos de complicaciones

pueden estar presente

en un mismo paciente. La letalidad en este grupo de pacientes es muy alta. Complicaciones no infecciosas

-►Respiratorias : bronquitis y neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, síndrome de distrés respiratorio del adulto, asociado a hipoxemia severa, neumonía intersticial, , -►Cardiovasculares disnea de esfuerzo palpitaciones, tos, taquicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmón , pericarditis con derrame, taponamiento cardiaco, shock cardiovascular. -►Hematológicas anemia severa, púrpura, plaquetopenia, anemia hemolítica autoinmune. -►Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento, hepatomegalia, esplenomegalia, pruebas hepáticas alteradas, coluria, vómitos, ictericia, ascitis. -►Neurológicas: cefalea, alteración del estado de conciencia, fotofobia, vértigo ambliopía, amaurosis, somnolencia, convulsiones, signos meníngeos, coma, hipertensión endocraneana y renales. Complicaciones infecciosas ◆Bacterianas La salmonelosis es una de las principales complicaciones de la fase anémica de la Enfermedad de Carrion.

Otras : Shiguella dysenteriae, Enterobacter sp. y Staphylococcus aureus, bacteremia por Klebsiella.

109

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A OF: Paciente varon de 16 años, procedente de caraz (ANCASH), (ANCASH), que presenta anemia aguda severa con plaquetopenia, plaquetopenia, fiebre cuadro clinico de insuficiencia cardiaca congestiva con bloqueo de rama derecha segú según ECG, y derrame pericardico; ; imagen de consolidació pericardico consolidación en radiografí radiografía de torax. El médico que lo atiende sospecha de bartonellosis ¿Cuá Cuál de los siguientes metodos diagnó diagnósticos no serí sería aportativo? a. Frotis sangre periferica b. Hemocultivos c. Cultivo de hisopado farí faríngeo d. Aglutinaciones e. PCR La infección por Mycobacterium tuberculosis es otra complicación frecuente produciendo generalmente tuberculosis miliar. Otra enferemedad asociada es la Leptospirosis con cuadros purpúricos y presentación clínica inusual, infecciones urinarias, sepsis, fiebre tifoidea, bronconeumonía. -►Vírales: Se han reportado complicaciones por herpes diseminado y hepatitis B post transfusión.

-►Parasitarias: La toxoplasmosis es una de las complicaciones parasitarias descritas en la fase aguda de la enfermedad de Carrión. Se han reportado casos de neumonía por Pneumocystis carinii y de Malaria por P. vivax .

Frotis de sangre periférica ►Durante la fase aguda, este es el método más práctico, aunque no el más sensible.

La tinción puede realizarse con Wright o Giemsa.

El inconveniente que es poco sensible y depende principalmente de dos factores:

√ Una buena toma de muestra √ De personal debidamente capacitado para la lectura del frotis. La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del frotis en fase aguda de 36%, 96% y 44% respectivamente. ►Un resultado de frotis positivo confirma el diagnóstico ►Un resultado negativo no lo descarta el diagnóstico en la fase aguda es clínico y se debe iniciar el tratamiento inmediatamente, aún si el resultado del frotis fuera negativo. ►En la fase eruptiva la sensibilidad del frotis es todavía menor, siendo inferior al 10%.

Por lo tanto

en áreas endémicas de transmisión el

diagnóstico de la fase clínico y debe considerarse

eruptiva

Cultivo

d) Micosis profundas: histoplasmosis diseminada DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

Requiere de:

√ La fase en que se encuentra la enfermedad √ Tipo de muestra colectada √ Disponibilidad de equipos e infraestructura, y la existencia de personal entrenado.

es

El tratamiento también debe iniciarse en el momento de hacer el diagnóstico, previa toma de muestra para frotis y hemocultivo.

►Es más sensible que el frotis, mayor infraestructura y tecnología.

Las pruebas para confirmar las infecciones por Bartonellas dependerán de :

también

como caso a todo paciente que cumpla con la definición de caso.

pero se necesita

◎ Preparación de medios de cultivo muy enriquecidos, que fácilmente se contaminan (tasa de contaminación de 7-20%). ◎Ambientes especiales como cámara de flujo laminar para realizar la siembra, una temperatura de incubación de 28 ºC.

110

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

◎Periodos de incubación prolongados hasta por seis semanas y subcultivos sistemáticos de los cultivos primarios (-). La única manera de poder identificar las diferentes especies de Bartonellas es aislando la cepa a partir de una muestra biológica y realizando su posterior secuenciamiento genético de los pro ductos amplificados por PCR.

Las muestras biológicas para aislar B. bacilliformis pueden ser sangre venosa, aspirado de medula ósea, biopsia de lesiones verrucosas o de órganos, liquido pericárdico, liquido cefaloraquídeo. El aislamiento de Bartonellas no requiere de medios especiales

Sin embargo el crecimiento es lento y se necesita un tiempo de 2 a 6 semanas para el aislamiento primario. Las cepas aisladas deben ser identificadas por pruebas moleculares.

Los cultivos permiten aislar e identificar las Bartonellas sp. por las características morfológicas de las colonias hasta el nivel de género, pero no de especie.

►La identificación de especie y las cepas dentro de cada especie solo es posible realizarlo a través de PCR El posterior secuenciamiento genético de los fragmentos de DNA amplificados o a través del perfil de ácidos grasos de la pared celular por cromatografia de gas liquida. √ B. bacilliformis puede ser cultivada en Agar Columbia enriquecido con 5% de sangre de carnero o conejo e incubado a 28°C.

√ Debido a que su crecimiento es muy lento, los cultivos deben ser mantenido hasta por 8 semanas para ser considerado como negativo.

√ En nuestro país aun no se realiza cultivos celulares para aislamiento de B. bacilliformis a partir de muestras clínicas. Teóricamente es más sensible que los cultivos en agar.

Diagnóstico histopatológico

Con tinción de hematoxilina-eosina o con tinción de plata de Warthin-Starry

En la práctica sólo es posible realizarlo en : ►Biopsias de lesiones de la fase eruptiva o en muestras de necropsias realizadas ► Pacientes que fallecieron en fase anémica es útil en fase eruptiva en cualquiera de sus formas, miliar, mular o nodular y en algunos anémica complicapacientes en fase da. El diagnóstico histopatológico con la tinción de Warthin-Starry sólo confirma la presencia de bacterias e identificarlas hasta nivel de género pero no de especie.

Diagnóstico serológico por ELISA ►Necesita la preparación de un antígeno altamente purificado que requiere de tecnología complicada y es de alto costo.

Los primeros estudios sobre la inmunidad humoral hacia B. bacilliformis fueron realizados a través de la prueba de fijación del complemento y por el hemaglutinación.

test de

Ventajas La detección de anticuerpos contra Bartonellas tiene las ventajas de que evita los problemas asociados con otros métodos como: 111

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

√ Periodos largos de incubación para los cultivos √ Obtención de muestras difíciles de obtener (biopsia de tejidos u órganos). √ Implementación con equipos altamente especializados y ambientes especiales para realizar cultivos y pruebas por biología molecular. ※ La desventaja es que la respuesta de anticuerpos es inespecífica en los humanos

※ Hay reacción cruzada entre las diferentes especies de Bartonella y entre B. bacilliformis y Chlamydia psittaci, entre B. quintana y Chlamydia neumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii . El método de diagnóstico por laboratorio a utilizarse depende también de la fase en que se encuentra la enfermedad al momento de realizar el diagnóstico. OF: Dentro de las manifestaciones clí clínicas que presenta el paciente de la pregunta anterior, ¿Cuá Cuál no es complicació complicación de la fase ané anémica de la bartonellosis? : a. Insuficiencia cardiaca congestiva b. Bloqueo de rama derecha c. Derrame pericardiaco d. Neumoní Neumonía e. Trombocitopenia Rpta. B Comentario La insuficiencia cardiaca es la complicacoió complicacoión cardiovascular más frecuente, no se ha reportado BCRDHH asociado a bartinelosis. TRATAMIENTO Esquemas de tratamiento El tratamiento oportuno de los pacientes disminuye las complicaciones infecciosas y no infecciosas de la Enfermedad de Carrión. Los esquemas de tratamiento propuestos se han basado en la evaluación de la respuesta a un antibiótico en una serie de casos sin tener un grupo testigo.

Puesta clínica al tratamiento usualmente se observa a las 24 a 48 horas después de iniciar el tratamiento, la mejoría del estado general del paciente es espectacular.

►El seguimiento de los pacientes debe realizarse a través de la evaluación clínica y con frotices de controles. ►En la fase anémica ambos deben realizarse a los 3, 7, 14 y 21avo día de iniciado el tratamiento. ►En la fase eruptiva al terminar el tratamiento, a los 30 y 60 días después. Falta de respuesta al tratamiento En pacientes con diagnóstico de bartonelosis en fase aguda Θ Falta de respuesta clínica al tratamiento

(ya que no se ha demostrado resistencia al antibiótico por laboratorio) Θ si

después del quinto día de iniciado el tratamiento se observa persistencia o incremento del índice de parasitemia en frotis de sangre periférica y no hay mejoría clínica.

Para la fase eruptva, se considera falta de respuesta al tratamiento si :

ΘDespués de 30 días de terminado el tratamiento aún persiste o se incrementan las lesiones. Una de las principales complicaciones que presentan los pacientes en la fase anémica son las superinfecciones

por bacterias, hongos, parásitos o virus. ¿Cuándo se debe sospechar de una sobreinfección? en aquellos pacientes que después de 72 horas de iniciado el tratamiento, se observa: ΘDisminución significativa o ausencia de parasitemia pero sin mejoría o empeoramiento del cuadro clínico. Debe solicitarse hemocultivos seriados, biopsias de

órganos o tejidos y toma de muestras de suero para títulos de anticuerpos de los agentes etiológicos que se sospeche. 112

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

La letalidad en estos pacientes es muy alta si no se administra el tratamiento específico.

OF: Además de la Salmonelosis ¿Qué otras infecciones secundarias acompañ freacompañan frecuentemente a la Fiebre de la Oroya? Oroya? A.- Sarna costrosa – Encefalitis viral. B.- Hepatitis viral - Influenza. C.- Paludismo - Tuberculosis. D.- Micetorna - Leishmaniasis. E.- Criptococosis – dengue Rpta. C ENAM 03-A (44): Paciente de 40 años de edad, que viene directamente desde Abancay al servicio de Emergencia, en donde se evidencia paciente soporoso, con fiebre de 40°C. Severa palidez de piel y mucosas, subictérico. Hepatoespleno- megalia. Análisis: Hemoglobina: 4 g%; leucocitos: 18.000, reticulocitos: 15%; test de Coombs: negativo; test de Ham: negativo; gota gruesa: negativo. La posibilidad diagnóstica es: A. Infección por Clostridium perfringens B. Anemia hemolítica autoinmune C. Hemoglobinuria paroxística nocturna D. Malaria falciparum E. Bartonelosis Rpta.E

Esquemas ENAM 04-A (79): De acuerdo al Manual del MINSA, Cuadro clínico el medicamento de elecciónsugeridos para el tratamiento de la bartonelosis aguda en adolescentes mayores de Fasey Anémica 14 años adultos (» 4S ◆ kg)Ciprofloxacina: es: no Complicada 500mg c/12 hrs VO por A. Ciprofloxacina B. Penicilina procaínica10 días. C. Estreptomicina ◆Cotrimoxazol: D. Tetraciclinas E. Cloranfenicol 800 sulfametoxazol / Rpta. A 160 trimetroprin c/12 hrs VO por 14 días

ENAM 05-B (9): 2. Los nichos verrucógenos de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión se ubican entre: ◆Ampicilina: A. 100 y 500 msnm 500mg c/12 hrs VO por B. 1.000 y 3.000 msnm 14 días. C. 3.000 y 5.000 msnm D. 500 y 900 msnm ◆ Amoxicilina: E. 3.500 y 4.000 msnm 500mg c/8 hrs VO por Rpta. B 14 días.

Fase Anémica Complicada

◆Ciprofloxacina: 200mg c/12 hrs EV por 10 días. ◆ Ceftriaxona: 1 gr c/12 hrs EV por 10 días.

Fase Eruptiva

◆Eritromicina: 25-50mg/kg/d, dividido en 4 dosis VO por 14 días. ◆Ciprofloxacina: 500mg c/12 hrs por 7-10 días.

113

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

LEISHMANIOSIS PLUS MEDIC A Introducción ◆ Las leishmaniasis son un enfermedades muy diferentes entre sí

La frecuencia es mayor en los adolescentes y conjunto

de

Son producidas por distintas especies de un protozoario perteneciente al género Leishmania. ◆ Estas enfermedades de evolución crónica se caracterizan por comprometer :

la piel, mucosas y vísceras dependientes de la especie de Leishmania causante y de la respuesta inmune del huésped. -►Agente causal : alguna especie de Leishmania -►Vector : insectos dípteros hematófagos -►Reservorio : vertebrados

Epidemiología En el Perú, la leishmaniasis es : ◆ La 2° endemia de tipo tropical y ◆ La 3° causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la malaria y la tuberculosis.

En el Perú La leishmaniasis es endémica y constituye un grave problema de salud pública. Existen las formas cutáneo andina y la mucocutánea o selvática

Son endémicas en: Ancash, Ucayali, Junín, Loreto, San Martín, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huánuco, Cerro de Pasco y Madre de Dios; primariamente en los Andes y en la Amazonía. Leishmaniasis cutánea La zona endémica se extiende :

√ A través de los Andes y √ Los valles interandinos entre los 600 y los 3000 msnm,

adultos jóvenes. ◆ La forma cutánea andina afecta predominantemente a los menores de 15 años -en especial, a los niños menores de 5 años◆la forma mucocutánea, al grupo mayor de 15 años. La leishmaniasis es considerada como una enfermedad ocupacional en las personas que se trasladan por motivo de trabajo a las áreas endémicas. No existe predilección por alguna raza ni sexo. Sin embargo, la incidencia es más alta en los hombres, posiblemente como resultado del contacto ocupacional.

Agente etiológico Es un protozoario del : -► Género : Leishmania -► Reino : Protista -► Subreino : Protozoa -► Orden Kinetoplastida -► Familia: Trypanosomatidae

En la actualidad, el género Leishmania se divide en dos subgéneros, según su desarrollo en el intestino de los flebótomos vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia, en el intestino posterior, medio y anterior de los flebótomos.

Las leishmanias se presentan bajo dos formas diferentes: Promastigote √ Móvil y flagelado

√ Libre, alargado √ De 10 a 14 por 1,5 a 3,5 mm Se multiplica en el vector y migra a la parte anterior del mosquito y está allí hasta ser inoculada.

Leishmaniasis mucocutánea. Las zonas de selva alta y selva baja por debajo de los 2000msnm. La mayoría de los casos en el Perú es causada por L. brasiliensis y, ocasionalmente, por L. peruviana.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Amastigote √ Es inmóvil, intracelular, dentro de los macrófagos y otras células del sistema reticuloendotelial del huésped vertebrado.

√ Redondeada u ovoide √ De 2,5 a 5,0 por 1,5 a 2,0 mm

En el Perú se han identificado 5 especies de leishmania: 1) Leishmania (V) brasiliensis 2) Leishmania (V) guyanensis 3) Leishmania (V) peruviana 4) Leishmania (V) lainsoni 5) Leishmania (L) amazonensis Leishmaniasis selvática o espundia

Subgénero Leishmania Leishmania (Leishmania) chagasi * L. (L) enrietti L. (L) mexicana* L. (L) pifanoi* L. (L) hertigi L. (L) amazonensis* L. (L) deanei L. (L) aristidesi L. (L) garhami* L. (L) venezuelensis* L. (L) forattinii Subgénero Viannia Leishmania (Viannia) brasiliensis* L. (V) peruviana* L. (V) guyanensis* L. (V) panamensis* L. (V) lainsoni*

* Especies que infectan al hombre

Ciclo biológico

La leishmania es heterogénea y completa su ciclo biológico usando dos huéspedes. Ciclos: Θ Uno, principalmente silvestre, en el que la leishmania circula entre los reservorios naturales y mantiene el

ciclo con la participación de los vectores propios de la zona endémica. ΘEn un segundo ciclo, los vectores infectados pueden atacar al hombre y a los animales domésticos o peridomésticos. ΘSe puede producir un tercer ciclo, en el que el propio enfermo con leishmaniasis se constituye en reservorio.

En la amazonía se reconocen 3 especies como agentes causantes de leishmaniasis llamada también:

1.El vector ingiere sangre con macrófagos infectados con amastigotes

►El ciclo empieza cuando el vector pica a un vertebrado infectado

►Con la sangre ingiere macrófagos infectados

L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) brasiliensis. Entre los 600 y 2 000 msnm (Ayacucho, Pasco, San Martín, Huánuco) se ha reportado la presencia de L. (V) lainsoni.

con amastigotes La transformación del amastigote a promastigote ocurre dentro de las siguientes 24 a 48 horas.

Forma cutánea andina (UTA) Es causada por la L. (V) peruviana, que se desarrolla entre los 600 y 3 000 msnm. En América Latina, los subgéneros de Leishmania y Viannia contienen numerosas especies de las que sólo algunas infectan al hombre:

►Los promastigotes se multiplican activamente por división binaria longitudinal. ►Después de la replicación en el intestino, los promastigotes migran al esófago y la faringe del mosquito.

115

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Θ Los amastigotes libres entran en nuevas células del sistema fagocitario mononuclear, donde se multiplican de nuevo. EL VECTOR La leishmaniasis es transmitida por la picadura de flebótomos, pequeñas moscas que abundan todo el año en las zonas tropicales y en el verano, en las zonas templadas.

Se reconocen 5 géneros de flebótomos principales: Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero, se reconocen como vectores de la leishmania solo a 2:

2.Cuando el vector infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100 promastigotes presentes en la proboscis y que penetran en la dermis.

►En Europa, Asia y África, el género Phlebotomus ►En América, el género Lutzomya. Flebotomus

√ Mosquito pequeño √ De 1,5 a 3 mm de tamaño √ Su cuerpo está cubierto de pelos √ Tiene las alas erectas en forma de 'V'. Flebótomus: tiene alas en forma de “V” Con “V” de vengadora

3. El promastigote es fagocitado por el macrófago. 4. El promastigote se transforma a amastigote en el interior del macrófago. 5. El amastigote se multiplica en las células de diversos tejidos (incluyendo los macrófagos). Θ Los amastigotes se multiplican por fisión binaria

dentro de los macrófagos. La cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la distensión y ruptura del macrófago.

En el Perú, a la Lutzomyia se la conoce con el nombre de 'manta blanca' o 'titira'. ¿Dónde vive? √ En áreas desérticas, en la floresta y en áreas peridomésticas.

√ Prefiere los lugares húmedos oscuros, en los que existe abundante vegetación.

¿Cómo es su día? √ Descansa de día en los rincones, anfractuosidades de las piedras, muros o troncos de los árboles y vuela al atardecer.

116

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Las hembras son las únicas hematófagas y más activas a la caída del día.

En el Perú se han descrito 131 especies de Lutzomyia, de las cuales 5 son vectores de la leishmaniasis tegumentaria. La especie que predomina es la : -►Lutzomyia peruensis, que es vector de la leishmania en las provincias de Huarochirí, Otuzco y Bolognesi. -►L. ayacuchensis, en las provincias de Lucanas y Parinacochas. -L. verrucarum, en las provincias de Bolognesi y Huarochirí. -►L. tejadai, en las provincias de Ambo y Huánuco -►L. pescei se correlaciona geográficamente con algunas áreas de leishmaniasis.

TRANSMISIÓN

Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores de las leishmanias y dependerán de sus preferencias por alimentarse.

►La mayoría de las especies es silvestre y sólo ataca a los hombres que penetran en su hábitat. ►Las hembras son las responsables de la transmisión de la enfermedad.

Cuadro clínico

Las características clínicas de la Leishmaniasis tegumentaria en el Perú presentan diferencias de acuerdo con la región geográfica donde se presentan: (no existe Leishmaniasis visceral kala-azar) UTA Siendo predominantemente cutánea pura en las regiones andinas (forma benigna llamada “UTA” Evolución Con fuerte tendencia a curación espontánea en el curso de un año, dejando cicatrices características) .

ESPUNDIA Cutáneo-mucosa metastásica en la selva (forma maligna, llamada “ESPUNDIA” Evolución

RESERVORIO Existe una gran variedad de animales silvestres y domésticos

En las áreas andinas, se ha encontrado infectado naturalmente al perro y a roedores, como la rata. En la selva, aún no se ha podido determinar los reservorios.

De evolución crónica de difícil control terapéutico), aunque también en ambas regiones pueden

presentarse las dos formas clínicas.

Es por estas condiciones que se ha aprobado para el Perú la siguiente clasificación propuesta por Burstein para denominar las diferentes formas clínicas con criterio epidemiológico (procedencia), aspecto clínico y tiempo de evolución.

117

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Leishmaniasis Cutánea Periodo de incubación : Es entre 2 y 3 semanas (de 2 semanas a 2 meses o más). Cuadro clínico Lesión dérmica inicial Después aparece una pequeña lesión inicial frecuentemente visible, pero no siempre, que tiene asiento en las partes descubiertas, principalmente en la cara y en las extremidades. Características:

► El aspecto típico de la lesión inicial es un leve enrojecimiento circunscrito, frecuentemente pruri ginoso, ► A los pocos días, se convierte en una leve infiltración papulosa de unos 3mm de diámetro y con mucha frecuencia con 1 ó 2 diminutas vesículas ► Puede dar lugar a una diminuta excoriación por el rascado, que se transforma en una exulceración y posible punto de partida de un proceso ulcerativo. Algunas veces, la lesión regresiona espontáneamente y origina una fase de silencio sintomático algo prolongado. Un trauma local puede activar una infección latente. Nódulos linfáticos

Signo precoz en los casos de leishmaniasis cutánea El inicio de los signos linfáticos puede aparecer antes, al mismo tiempo o después de la ulceración, y, en casos muy

raros, puede ser el único signo de infección de leishmaniasis.

Úlcera dérmica Después de varios días, la lesión inicial se ulcera espontáneamente y se cubre de un exudado amarillento y adherente, que dará lugar a la costra. ►Debajo de la costra, la lesión se extiende en

superficie y profundidad. ►Pueden aparecer lesiones satélites que al unirse a la inicial, originan una úlcera grande.

La úlcera característica de la leishmaniasis es: Θ Redondeada Θ Indolora Θ Con bordes bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada que recuerda la imagen de un cráter. Cuando se desprende la costra : Se observa : ◆ Un fondo granulomatoso, limpio, con exudado seroso no purulento, sin tendencia al sangrado, de color rojizo, a veces amarillento cuando hay depósito de fibrina.

►No hay signos inflamatorios, como edema o calor local. ►La piel alrededor de la lesión presenta aspecto y coloración normales. Las lesiones se estabilizan y a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del huésped, la enfermedad tiende a evolucionar a la curación espontánea, en un periodo de seis meses a tres años. LA LEISHMANIASIS CUTÁNEA ANDINA PRODUCE USUALMENTE SÓLO LESIONES CUTÁNEAS Sin embargo, las membranas mucosas pueden estar

ocasionalmente comprometidas, directamente relacionadas a la contigüidad de una lesión con la mucosa, en el caso de lesiones producidas en la cara. ENAM 04-A (2): Clínicamente las lesiones Leishmaniosis cutánea se caracterizan porque: A. Son muy dolorosas . B. No dan adenopatía regional C.Curan espontáneamente sin reactivación D. Evolucionan a úlceras o nódulos E. Su período de incubación es menor de 7 días Rpta. D

de

Leishmaniasis Mucocutánea Las manifestaciones clínicas de la forma mucocutánea se presentan muchos meses o años después de haber cicatrizado la forma cutánea ►Ocasionalmente aparecen cuando todavía existen las manifestaciones en la piel. ►Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal cartilaginoso y, raramente, en el piso de la nariz.

118

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A pueden comenzar en otras partes de las vías aéreas superiores. √Al inicio sólo se aprecia una discreta secreción de moco, como una rinitis o un resfriado. √Luego, se produce la inflamación de la mucosa, que se vuelve eritematosa, edematosa y dolorosa; la lesión se profundiza y produce una pericondritis.

Las lesiones del paladar son más frecuentemente proliferativas que destructivas; la úvula suele hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las lesiones linguales son muy raras.

►Hay hipertrofia vascular y de los orificios pilosebáceos, que produce abundante seborrea. ►Cuando las lesiones están avanzadas, se presenta exudación y ulceración de la mucosa.

Luego, se compromete el cartílago y se produce la perforación del tabique

Afección de la faringe

Si destruye parcial o totalmente el tabique determinará la caída de la punta de la nariz.

Cuando se afecta la garganta, la voz es ronca y hay dificultad para respirar y deglutir los alimentos. ►También se puede hallar compromiso gingival e interdentario. ►Las lesiones de la hipofaringe, laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues ariteepiglóticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que producen disfonía, afonía y asfixia. ►La epiglotis también puede estar comprometida y las cuerdas vocales infiltradas.

“Nariz de tapir” El eritema, edema y la infiltración producen au-

mento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede sobrepasar el surco nasogeniano, dando el aspecto de “nariz de tapir”.

Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte.

►La perforación del tabique nasal y el achatamiento de la nariz sin ulceración son propias de la leishmaniasis mucocutánea (espundia)

►No son observadas en la leishmaniasis cutánea andina, en la que, de preferencia, las alas de la nariz son carcomidas. En un tercio de los casos, las manifestaciones mucosas son primarias, sin antecedente de lesión cutánea. Compromiso nasal Los pacientes sintomatología:

con

compromiso

nasal

presentan,

Catarro nasal, ardor, prurito y respiración forzada. Al examen, se aprecia la mucosa nasal congestionada, una costra hemorrágica o una úlcera granulomatosa infiltrada. Si hay infección sobreagregada, la secreción es purulenta.

Si la enfermedad progresa y se profundiza, el proceso se extiende del vestíbulo al labio superior, paladar, pilares, úvula y la garganta. El labio superior suele ulcerarse y

destruirse poco a poco y compromete parte de la nariz.

Leishmaniasis cutánea difusa La leishmaniasis cutánea difusa ocurre en un huésped enérgico con pobre respuesta inmune celular. ÷La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones localizadas, de aspecto nodular o en placa infiltrada, que poco a poco se diseminan a todo el cuerpo. Apariencia de lepra lepromatosa La presencia de ciertas lesiones le dan el aspecto de lepra lepromatosa Θ Nódulos aislados o agrupados como Θ Máculas Θ Pápulas Θ Placas infiltradas Θ Úlceras y, algunas veces, lesiones verrugosas de límites imprecisos,

La enfermedad internos.

no

invade

órganos

Las lesiones no curan espontáneamente y tienden a la recaída después del tratamiento. 119

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Leishmaniasis Visceral Sinónimo: Kala Azar Etiología : complejo L. donovania incluye a la ►L. donovani en el subcontinente Indio, Asia y África ►L. infantum, en el mediterráneo ►L. chagasi, en Sudamérica.

Período de incubación Después de la picadura del vector, existe un periodo de incubación que varía de 4 a 10 meses. En muy pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayoría de las veces

pasa desapercibida y tiene una evolución crónica. Cuadro clínico La progresión a leishmaniasis visceral típica usualmente ocurre entre los 3 y 8 meses después de la infección; aunque se han reportado casos tempranos, como de dos semanas.

Sin embargo, después de la infección la mayoría de los casos permanece asintomática o está asociada con síntomas leves que, eventualmente, se resuelven en forma espontánea. Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral típica ◆ Fiebre: casi siempre es progresiva y elevada, remitente o intermitente, que dura semanas y se alterna con periodos febriles, que también duran semanas. SÍNTOMAS TÍPICOS: ►Fiebre-Anemia ►Esplenomegalia masiva ►Hiperpigmentación

Existe una linfadenopatía generalizada, en especial de los ganglios mesentéricos, epistaxis, hemorragia gingival, edema y ascitis.

La leishmaniasis visceral a menudo es fatal si no se efectúa tratamiento adecuado. La piel se encuentra hiperpigmentada.

Diagnóstico Se debe considerar lo siguiente: 1°. Antecedentes epidemiológicos:

procedencia, visita a áreas endémicas, presencia de lesiones cutáneas anteriores que pueden haber sido catalogadas como leishmaniasis o no, que demoraron en cicatrizar teniendo el antecedente de haber estado en un área endémica de leishmaniasis. 2°. Diagnóstico clínico: que de acuerdo a las características mencionadas nos inclinarán a si es una leishmaniasis cutánea o mucocutánea. 3°. Diagnóstico de Laboratorio: se usan los métodos directos (métodos parasitológicos) y los métodos indirectos (métodos inmunológicos).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Métodos directos o parasitológicos

En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas: ◆Demostrar que el paciente está albergando la leishmania Mediante la visualización, en el frotis o en la histopatología, de amastigotes en tejidos infectados. Es el examen más utilizado actualmente para el diagnóstico de la leishmaniasis en el país.

◆Intentar el aislamiento directo de los promastigotes En cultivos in vitro de las lesiones sospechosas.

◆Inoculación de animales de laboratorio A partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania.

Métodos Indirectos o Inmunológicos

Esplenomegalia masiva

-►Respuesta inmune celular (intradermorreacción de Montenegro o leishmanina) . -►Respuesta inmune humoral a través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia indirecta (IFI)).

120

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Además: PCR, anticuerpos electroforesis de isoenzimas.

monoclonales

y/o

Intradermorreacción de Montenegro SINÓNIMO: Prueba de la leishmanina Es una reacción de hipersensibilidad tardía que evalúa la inmunidad mediada por células. ►Consiste en la aplicación de un antígeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo.

►Se aplica intradérmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura a las 48 a 72 horas.

Se considera positiva si es mayor de 10mm. ►La prueba aparece positiva 1 a 3 meses después de haber adquirido la infección ►Permanece positiva de por vida en pacientes con LCL y LCM ►Es negativa en los pacientes con LCD, forma visceral y en inmunosuprimidos.

Tiene un 96% de positividad en los tres primeros años de iniciada la enfermedad.

Inmunofluorescencia indirecta pruebas enzimáticas Elisa

(IFI)

y

Estas pruebas detectan anticuerpos antileishmania circulantes en el suero del paciente a títulos bajos, el método más empleado es la inmunofluorescencia indirecta (IFI). ►Las lesiones múltiples, tanto cutáneas como

Después del tratamiento y la cura clínica en ambas formas de la enfermedad, los títulos caen o desaparecen completamente. Un tercio de los pacientes permanecen seropositivos después de los 30 años de enfermedad.

La IFI puede presentar reacción cruzada (falsos positivos) con : ►Leishmaniasis visceral, Enfermedad de Chagas u otras infecciones por tripanosomideos, Hanseniasis, Malaria. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Es un método que se está usando rutinariamente para confirmar el diagnóstico de leishmaniasis. ►La identificación puede ser hecha de una biopsia sin requerir necesariamente un cultivo.

Los resultados comparativos entre la PCR y los métodos de detección parasitológicos muestran una mejor sensibilidad del primero para fines de diagnóstico. ENAM 03-A (84): La prueba de oro en leishmaniosis es : A. Prueba de ELlSA B. Hallazgo de amastigotes en el frotis C. Análisis de isoenzimas D. Buena respuesta al tratamiento con glucan E. Reacción intradérmica de Montenegro positiva Rpta. B

Tratamiento Primera línea: Antimoniales Pentavalentes. Segunda línea: Anfotericina B. Los esquemas de tratamiento se aplican de acuerdo al diagnóstico clínico epidemiológico de los casos, ya sean estos casos de: leishmaniasis cutánea andina o selvática y la leishmaniasis mucocutánea.

mucosas, están asociadas a títulos más altos. ►De otro lado, las lesiones mucosas presentan títulos más altos que las lesiones cutáneas y muestran títulos elevados persistentemente. 121

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Tratamiento de la Leishmaniasis cutánea andina o Uta Antimoniales Pentavalentes: √ Antimoniato de N-metil-glucamina √ Estibogluconato de sodio ◆Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/día. ►Tiempo: 10 días, por vía IM o EV. ►Aplicar diariamente en una sola dosis. ►El uso de la vía IM puede causar mucho

dolor por lo que es preferible usarla sólo cuando hay dificultad de utilizar la vía EV.

►En los casos de lesión cutánea hasta alcanzar una dosis acumulada total entre 1 a 1,5gr. ►Debe ser administrado por vía EV diluido en 500 ml de dextrosa al 5%.

Tratamiento de la Leishmaniasis visceral Antimoniales Pentavalentes: √ Antimoniato de N-metil-glucamina √ Estibogluconato de sodio ◆Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/día.

Tiempo: 30 días por vía IM ó EV.

►La vía intralesional también puede ser utilizada, sin embargo, algunos pacientes refieren mucho dolor.

Aplicar diariamente en una sola dosis

Tratamiento de la Leishmaniasis mucocutánea (Espundía) Tratamiento de Primera línea: Antimoniales Pentavalentes: √ Antimoniato de N-metil-glucamina. √ Estibogluconato de sodio.

Lesión Cutánea Primaria

◆Dosis: 20mg /Kg de peso /día. ◆Tiempo: 20 días por vía IM ó EV. Aplicada diariamente en una sola dosis. Si hay falta de respuesta a 2 cursos de tratamiento con antimonial pentavalente, se debe iniciar anfotericina B.

Lesión Mucosa

◆ Indicación: casos de leishmaniasis mucosa con compromiso leve y moderado de mucosas. ◆Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/día.

Guia de Leishmaniose MINSA Perú

◆Tiempo: 30 días por vía IM ó EV. Aplicar diariamente en una sola dosis. En los casos severos se utilizará tratamiento de segunda línea con anfotericina B. Tratamiento de Segunda Línea: Anfotericina B ◆Indicación: Falla terapéutica a 2 series completas y dosis adecuada de tratamiento con antimoniales pentavalentes en los casos de lesión mucosa leve a moderada y de inicio en los casos de lesión mucosa severa. ◆Dosis: 0,5mg/kg/día a 1mg/kg/día hasta un máximo de 50mg/día. ◆ Tiempo de tratamiento: En el caso de

lesiones mucosas hasta alcanzar una dosis acumulada total entre 2,5 a 3gr.

.

122

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INFECCIÓN POR VIH PLUS MEDIC A √ Adicción a drogas parenterales

Definición

Θ Riesgo 1 : 150

Es una enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

√ Transfusión de sangre contaminada Θ Riesgo 95%

La

enfermedad destruye el sistema inmunológico, lo que hace más difícil para el organismo combatir las infecciones

Debido a las pruebas de detección rápida de la infección por VIH el riesgo de contagio por transfusión con sangre contaminada en USA es 1: 1 OOO OOO

Epidemiología

√ Recién nacidos de madres con in 1

Riesgo de trasmisión del VIH :

fección por VIH que no han recibido

√ Relaciones sexuales no protegidas

tratamiento o niños que no han recibido

(principal forma de trasmisión) Θ Homosexual Pasivo 1 : 1 00 and 1 :30

profilaxis perinatal Θ 13-40% de los recién nacidos se infectan

Θ Homosexual Activo 1 : 1 000 Θ Mujer heterosexual 1 : 1 000 Θ Varón heterosexual

1 : 1 0,000

Θ Felatio con eyaculación 1 : 1 000.

√ Uso de jeringas con sangre infectada Θ Riesgo 1 :300

PREVALENCIA

Aumentan el riesgo: agujas huecas, con sangre

En estados UNIDOS

visible y estadío avanzado de la enfermedad El riesgo de contagio por salpicadura de sangre infectada a la conjuntiva es mucho más bajo 1.Centers for Disease Control and Prevention. HIV Surveillance Report. 20 1 4;26. http :/ /www.cdc.gov/hiv/library/reports/ surveillance

Θ 1 ,2 1 8 , 400 personas

≥ 13 años con

infección por VIH Θ 156,300 no saben que están infectados con VIH Θ 50,000 nuevas infecciones cada año

123

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

2. NOTI-VIH.RENACE. Grupo Temático TB, VIH-SIDA. Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud 2017 2

PREVALENCIA En PERÚ

Θ En gestantes es de 0.23% Θ En población de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y mujeres transgénero es de 12.4% Θ Principal vía de transmisión : sexual 97% Θ De madre a hijo 2% y parenteral 1% Θ El 77 % casos notificados de SIDA son varones Θ El 23% de casos notificados de SIDA son mujeres Θ La razón hombre /mujer es de 3:1 Θ La mediana de la edad de casos de SIDA es de 31 años

124

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

FIg 1 Estructura del VIH

Virus VIH Nueva York y San Francisco

Se detectaron casos de Sarcoma de Kaposi , de infección por Pneu- mocystis jiroveci y citome- galovirus en varones homo- sexuales

Se sospechaba en un agente infeccioso relacionado con las prácticas homosexuales masculinas

Human T lymphotropic virus type III (virus

linfotrópico

T

humano

tipo

III,

HTLV-III).

Adjudicándose la realización del descubrimiento.

A partir de ese momento se denominó al virus human inmunodeficiency virus (HIV) !Preséntate y canta.........!

Se postuló la existencia de un nuevo retrovirus humano como agente causal.

En 1971 se había descubierto la transcriptasa inversa y 2 virus linfotrópicos humanos, uno de ellos producía un tipo de leucemia, el HTLV. Louis Montagnier, del Instituto Pasteur de Paris encontró un virus al que llamó lymphadenopathy associated virus (virus asociado a la linfoadenopatía, LAV).

Gallo y su equipo en Estados Unidos, que había descubierto el HTLV, recibió las muestras de Montagnie y se encargó de caracterizar al virus llamándolo :

Yo soy ......el VIH Familia: Retroviridae Género/ Grupo: Lentivirus Subgénero: Virus de Inmunodeficiencia de primates. Especies tipos: Virus de la Inmunodeficiencia HumanaHIV Variedades: HIV-1 y 2 HIV Tamaño: 80- 130 nm

125

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Partes: Envoltura proveniente de la célula infectada √ Cápside externa de simetría isocaédrica √ Cápside interna conoide √ Core que contiene ARN y tres proteínas de función enzimática. Genoma: linear con dos cadenas ARN + no complementarias. Codifica proteínas estructurales, enzimáticas y

regulatorias. Alto grado de mutación. √Proteínas enzimáticas: transcriptasa inversa, proteasa, integrasa. √ Transmisión: horizontal (sanguínea, sexual) y vertical. √ Puerta de entrada: inoculación directa al torrente sanguíneo, por lesiones en piel, mucosas intactas o lesionadas. √ Tropismo: Hacia la molécula CD4+ que se encuentra en la superficie de linfocitos CD4+ √ Hacia células presentadoras de antí geno (monocitos, macrófagos y células dendrí ticas)

√ Incluso tiene la capacidad de infectar células que no se dividen. Carácter infectivo: medio. Patogenia: evolución lenta, una vez producida la infección el virus persiste durante toda la vida del hospedador. En general presenta al menos tres etapas: √ Inicial o aguda √ De latencia √ Clínica (sin latencia viral, el virus continúa replicando) √ Tardía, donde se manifiesta la enfermedad.

Virulencia: alta Capacidad antigénica: buena. Enfermedad: sida. Patogenicidad: variación en la presenta ción de la enfermedad y en relación al ini -cio de la enfermedad Fortalezas: √ El ADN del provirus se integra al ADN cromosómico de la célula infectada. √ Diversidad genética. El virus es inactivado por: √ Hiploclorito de sodio al 5%; alcohol etílico 70%; yodo povidona 2,5%; peróxido de hidrógeno 6%. √ Sensible a solventes lipídicos al po seer envoltura, se inactivan fácilmente con eter, cloroformo, sales biliares o detergentes aniónicos) √ Relativamente termosensible (calor a 56ºC, ebullición por 30 min., o esterilización. √ Relativamente resistentes a las radia ciones ionizantes y a la luz ultravioleta al poseer ácidos nucléicos con dos cadenas ARN + no complementarias.

VIH-1 y VIH-2 VIH-1 y VIH-2 son virus ARN, retrovirus de ◎Familia Retroviridae ◎Género Lentivirus. Han sido identificados cada una subtipos.

está

compuesta

de

múltiples

Todos los subtipos del VIH-1 tienden a causar una enfermedad similar, pero difieren en la distribución mundial.

126

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Esto tiene implicancias futuras con respecto a las vacunas, ya que el subtipo B, que es predominante en los países desarrollados, rara vez se encuentra en los países en desarrollo. Genéticamente, el VIH-1 y VIH-2 son superficialmente similares.

Núcleocápside √ Dentro de la cápside se encuentra el core formado

por una segunda cápside proteica, la nucleocápside, en forma de cono (proteína p24) que protege al nucleoide formado por dos cadenas de ARN monocatenario. Θ Nucleocápside : La parte central

!Parecidos pero no iguales...! Sin embargo cada uno (VIH-1 y VIH.2) contiene genes únicos y su propio proceso

de replicación VIH-2

contiene : √ 2 copias del genoma viral (ARNss) √ Proteínas del núcleo √ Transcriptasa inversa

◆ Junto al ácido nucleico se encuentran íntimamente relacionadas dos proteínas, la p7 y la p9.

◆ Le corresponde un riesgo ligeramente menor de la transmisión.

◆ El

◆La infección por VIH-2 tiende a progresar más lentamente a síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

√ Integrasa √ Proteasa √ Transcriptasa inversa.

Las personas infectadas con el VIH-2 tienden a tener una carga viral más baja que las personas con VIH-1

Estructura (Fig 1 ) Cápside: √ Estructura proteica formada

por una serie de monómeros llamados capsómeros. √ Simetría icosaédrica (poliedro de 60 caras triangulares con algunas hexámeras y pentámeras)

virión codifica también para-proteínas con función enzimática:

◆Integrasa: cataliza la inserción de la doble cadena lineal del ADN viral al cromosoma celular. ◆ Proteasa: divide específicamente la pro -teína gag-pol del VIH-1. ◆Transcriptasa inversa que tiene funciones de ribonucleasa y polimerasa:

√ Sintetiza ADN a partir del ARN viral √ Como ribonucleasa degrada los híbridos ARN- ADN durante la

transcripción inversa.

La transcriptasa inversa no tiene actividad de corrección de lectura por lo que no puede corregir errores durante la síntesis de ADN ,

debido a esto el VIH_1 tiene una alta variabilidad en la secuencia nucleótida

127

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Fig 2 Genoma del VIH Genoma del VIH-1

Glicoproteinas gp120 y gp41 Θ El virión tiene envoltura compuesta : √ Lípidos derivados de la célula huésped √ Proteinas propias del virión

Genes estructurales √ Gag: núcleo viral Cápside (CA), matrix (MA), nucleocápside(NC)

√ CA: se une a las ciclofilinas

Θ

√ NC: se une al ARN √ MA: posee una señal de localización

por 2 proteínas virales:

nuclear (NLS).

Las proteínas forman prolongaciones denomi -nadas espículas que están constituidas √ gp120, más externa, que se une con altísi -ma afinidad al receptor de membrana de la célula CD4+ y es capaz de inducir la respuesta inmune

√ gp41, más interna y pequeña que atra -viesa la membrana , que es responsable de la fusión con la membrana celular en el momento en que el virión ingresa a la célula. En la envoltura pueden existir diversas proteínas celulares, la más importante es la del : √ Complejo mayor de histocompatibilidad humana de clase II (MHC de clase II).

Matriz Entre la envoltura y la cápside se encuentra la matriz formada por la proteína p17

√ Pol: enzimas: Transcriptasa inversa (RT) ARNsa H; proteasa (PR) Integrasa(IN). √ RT y PR son los objetivos principales de los fármacos antivirales. √ IN contiene NLS

√ RT es responsable de la mutación viral. √ Env: envoltura viral (glicoproteínas de superficie (gp120/SU), transmembrana (gp41/TM)). El gp120/SU se une al receptor CD4 y el TM se funde con la membrana celular

Genes de transactivación: genes esenciales para la replicación in vitro: √ Tat: transactivador de la transcripción viral, se une a la región afín Tar del ARN, acelera la trans -cripción viral.

√ Rev: regula la expresión viral, se une a una región afín RRE del ARN, regula el transporte y unión de las secuencias del ARN viral.

128

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Genes accesorios: genes no esenciales para la replicación viral in vitro. √ Nef: factor negativo (nombre erróneo), regula a la baja el CD4; MHC-I . Se une a las quinasas celulares, esencial para la inducción de la enfermedad in vivo. √ Vpu: proteína viral desconocida: regula a la baja el CD4, MHC-I; promueve la liberación viral, excepto en el VIH-2.

√ Vif: factor de infectividad viral: facilita la maduración del virión.

√ Vpr: proteína viral regulatoria: detiene la

I-Etapa de

iniciación:

Adsorción y penetració n Decapsidación o desnudamiento

proliferación celular, contiene un NLS.

√ Vpx: proteína viral X (solo en los VIH-2): permite la inefcción de los macrófagos y la diseminación viral

Mecanismos de replicación del VIH 1.Etapa de iniciación 2.Etapa de expresión y replicación del genoma. 3.Etapa de ensamble, maduración y egreso de los virus progenie.

Adsorción y PENETRACIÓN En esta etapa participan:

√ Proteínas gp120 y gp 41 de la en -voltura viral

√ Receptores y correceptores de las células hospedadoras.

129

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

◆La infección se inicia con la unión de la proteína gp 120 de la partícula viral con células que

tienen la molécula CD4 en su

membrana.

Decapsidación o desnudamiento Para que comience el proceso de replicación del VIH

√ El VIH debe desprenderse de su cubierta proteica. Se libera el cápside que contiene el material genético y 3 proteinas

Esto sucede gracias a la actividad de enzimas celu -lares que degradan la cápside viral.

Fig 3 Unión del gp120 con los receptores CD4 del infocito !Vaya, vaya! No sabía que el VIH para replicarse tiene que hacer antes un streap tease

Θ Esta

unión modifica la estructura de la gp120 lo que facilita la unión de esta proteína a un correceptor de quimiocina (hay más de 7) para que se de la infección se requiere las moléculas CD4 y la o CCR5 CXCR4. Θ Esta unión induce una modificación confor macional de la proteína gp 41, quedando ex -

puesta una región, llamada péptido de fusión, que se inserta en la membrana celular iniciando la fusión de las dos membranas, ingresando el core al citoplasma. Existen dos cepas de VIH con distinto tropismo:

II.- Etapa de expresión y

REPLICACIÓN del genoma. 2.TRANSCRIPCIÓN inversa en el citoplasma

◆ Transcripción inversa en el citoplasma Luego de la liberación del material genético y de las enzimas , la transcriptasa inversa usando como molde el ARN del virus sintetiza una hebra de ADN (transcripción inversa) que posteriormente se convierte en un ADN lineal bicatenario

√ Cepa R5 del VIH antes llamada Mtropic se detectan en estadios tempranos de la infección e infectan a macrófagos (tienen un correceptor CCR5)

√ Cepa R4 del VIH antes denominada tropic, se encuentra en las etapas tardías de la in -fección y tienen tropismo por los linfocitos T, cuyos co -receptores son las moléculas CXCR4.



La

transcriptasa

inversa

sintetiza una cadena de ADN utilizando como molde el ARN viral

130

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Θ El ADN viral bicatenario migra al núcleo de la célula. del huésped

Luego separa la cadena de ARN viral del ADN viral

Θ los virus pueden de esta manera ingresar al núcleo celular en células que no se dividen, como los macrófagos y monocitos.

Después genera la cadena completa de ADN viral

III.- Etapa de

INTEGRACIÓN,TRANSCRIPCIÓN y TRADUCCIÓN 3.INTEGRACIÓN

El ADN recién formado se incorpora al genoma del huésped mediante la acción de la enzima integrasa

◆ Acción de la INTEGRASA La integrasa actúa rompiendo los fragmentos de ADN en los extremos 3´ de cada cadena de ADN

 La integrasa rompe los fragmentos de ADN

√ Genera asi extremos compatibles para que se pueda unir al ADN humano (se forma el ADN lineal bicatenario )

la integrasa viral cataliza la integración del ADN al genoma celular, formándose un provirus, que puede permanecer inactivo durante meses o años. ◎ Este provirus tiene en sus extremos dos secuencias reguladoras llamadas LTR que actúan en la transcripción de los genes del ADN viral para sintetizar el ARN viral.

131

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A ◎ El provirus es transcripto a un ARN pre cursor que es luego procesado para generar, en el cito plasma, el genoma viral completo, quedando una parte

como ARN sub -genómico. ◎ Luego de ser transportado al citoplasma:

5.TRADUCCIÓN El ARNm pasa al citoplasma y se dirihe a los ribosomas que “leen” las secuencias nucleosídcas y las traducen a estructuras proteicas mediante el ARN. También se forma la progenie del ARN vírico utilizando la polimerasa celular

√ Una parte del ARN completo será el genoma de los viriones √ Otra parte funcionará como ARNm para la expresión de los genes virales.

Las proteínas virales sintetizadas son procesadas por la actividad de proteasas. Las proteínas de la envoltura del virus se sintetizan y se transportan hasta la superficie de la célula.

Las proteinas después son procesadas por la tercera enzima viral la proteinasa la cual acorta las líneas proteicas para formar distintos tipos de proteinas

4.TRANSCRIPCIÓN Durante la reproducción celular la información contenida en el ADN viral se transcribe a ARNm para la construcción de nuevos virus

IV- Etapa de

ENSAMBLAJE, MADURACIÓN y egreso de los virus progenie 6.ENSAMBLAJE Después de formadas las proteinas se forma la cápside , la cual contiene los elementos para la invasión viral , esta se dirige a la membrana celular donde sale en una vesícula que luego conformará su cápsula

132

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A 7.LIBERACIÓN ◆Luego al momento de la activación del linfo cito el material viral se multiplica ◆Nuevas generaciones de partículas infectivas por gemación ◆Se acumulan partículas virales en el inte -rior de la célula infectada produciéndose la destrucción de esta, liberándose el exterior esas partículas virales , la mayoría de las cuales son defectivas ya que carecen de la cubierta necesaria

En este punto, la carga viral suele ser muy alta, y el recuento de células T CD4 cae precipitadamente. Con la aparición de anticuerpos anti-VIH y respuestas de células T CD8, las caídas de la carga viral llegan a un estado de equilibrio y se produce el retorno de células T CD4 a niveles ligeramente más bajos del rango de referencia. La seroconversión puede tardar un par de semanas, hasta varios meses.

Infección asintomática por VIH En esta etapa de la infección, las personas infec -tadas con el VIH presentan pocos signos o síntomas durante aprox. una década o más. La replicación viral está en curso durante este tiempo, y la respuesta inmune contra el virus es eficaz y vigorosa. En algunos pacientes, la linfadenopatía generalizada persistente es un signo externo de la infección.

FASES DE LA INFECCIÓN POR HIV Se describen 3 fases distintas:

Seroconversión aguda Durante esta fase, la infección se ha estable -cido, y es creado un reservorio proviral. Este depósito está formado por células persistentemente infectadas, típicamente macrófagos, y liberación constante del virus.

El reservorio proviral, parece ser muy estable. No disminuye con la terapia antiviral agresiva y la vida media es tal que la erradicación no es una expectativa viable. El tamaño del depósito proviral se correlaciona con la carga viral en estado estacionario y es inversamente correlacionado con el anti-VIH CD8 linfocitos T.

Durante este tiempo, la carga viral, no se trata, tiende a persistir en un estado relativamente estable, pero el recuento de células T D4 disminuye constantemente.

No hay evidencia firme que la iniciación de la temprana en el terapia período asintomático sea eficaz, aunque el inicio muy tardío es sabido que da lugar a una respuesta menos eficaz a la terapia

SIDA Cuando el sistema inmunológico tiene un daño bastante significativo, las infecciones oportu -nistas comienzan a desarrollar, entonces la persona se considera que tiene SIDA. Un recuento de células T CD4 inferior a 200/μL también se utilizapara diagnosticar el SIDA, Algunas infecciones oportunistas se desarrollan cuando los recuentos de células T CD4 son más altos que 200/μL

133

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INFECCIONES OPORTUNISTAS Incluso después de comenzar la terapia y supresión efectiva de la carga viral, los pacientes con recuentos de CD4 persistentemente bajos permanecen con alto riesgo de infecciones oportunistas, sobre todo durante los primeros 6 meses de tratamiento antirretroviral. INFECCIONES OPORTUNISTAS Nemotecnia

Categoria C :

Tambiem existen otro grupo de enfermedades que indican que le paciente con infección por VIH se encuentra en categoría C.

Encefalo patia VIH Isos poriasis, Kapo si , sarcoma

Histo plasmosis diseminada

Categoria C : “Las 6 C “

Candi diasis esofá esofágica ,traqueal o bronquial .

Leuco encefalopatia multifocal

Cán cer cervical invasivo

SI ndrome consuntivo por VIH.

Cito megalovirus (retinitis)

TO xo plasmosis cerebral,

Crip tosporidiosis

Linfoma primario SNC

Crip tococosis Cocci dioidomicosis ¿Se acuerdan de Candy ? Crip-crip?

¿Y de su cancito

Esta nemotecnia tenés que pronunciarla como argentino , sino no funciona ¿viste? ¡Macanudo!

134

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Tiempo de aparición de marcadores específicos de infección

Manifestaciones Clínicas No hay hallazgos físicos específicos de infección por el VIH: √ La linfadenopatía generalizada √ Pérdida de peso. √ Evidencia de factores de riesgo o infecciones oportunistas concurrentes (por ejemplo, lesiones, herpética en la ingle, candidiasis oral) pueden ser indicios de infección por el VIH.

En el curso de la infección se pueden utilizar varios marcadores víricos para identificar la infección ymonitorizar su tratamiento. ARN-VIH Θ Es el primer marcador

que

aparece tras la infección Θ A las

Muchos pacientes con SIDA desarrollan retinitis por citomegalovirus con pérdida severa de la visión.

2 semanas de la

infección, generalmente a los 10-12 días. Θ Se puede detectar por técnicas de amplificación

Diagnóstico ADN de VIH

Se puede detectar al mismo tiempo que el ARN-VIH, el ADN de VIH integrado en el genoma celular (ADN proviral). Θ

135

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Antígeno p24

ENAM 2014-A (73): Varón de 29 años acude con

Aparece en suero a los 11-13 días

Por factores de riesgo que mencionó el paciente se

Θ

múltiples ganglios cervicales, fiebre y dolor de garganta. sospecha de infección por el VIH. ¿Qué examen es útil si

Se puede detectar, con las técnicas de máxima

sensibilidad,

aproximadamente durante 1 mes y

medio

pensamos que presenta un síndrome retrovirai agudo? a.Elisa-VIH b.Western Blot c.Recuento de CD4

Anticuerpos Θ Se detectan en el suero a las

d.IFI-VIH

3

ó 4 semanas de la infección, con una media de 22 días, y alcanzan su concentración máxima a las 10-12 semanas3. 3.Ann Ist Super Sanitá. 2010; 46:5–14.

e.Carga Viral Rpta E

Θ Prueba de VIH de alta sensibilidad mediante PCR

A los tres días del contagio por VIH, la carga viral en la sangre crece y el virus empieza a ser detectable a través de técnicas ultrasensibles como la prueba de VIH por PCR cuantitativa que puede detectar desde sólo 20 copias por mililitro de sangre, una cantidad realmente pequeña teniendo en cuenta Θ

que durante los primeros días de la infección la carga viral puede llegar hasta millones de copias por mililitro de sangre.

Dado que la carga viral no evoluciona de la misma manera de unas personas a otras, la Θ

recomendación es esperar al menos 7 días desde la exposición para realizar un análisis de carga viral

período ventana Es el intervalo de tiempo que existe entre la infección y la aparición de anticuerpos o seroconversión se caracteriza por : √ Presencia de ARN-VIH y ADN proviral √ Antígeno p24

La sensibilidad de estas pruebas para cargas virales bajas está por encima del 99%

√ Ausencia de anticuerpos específicos.

136

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A ΘPrueba de VIH rápida en 20 min

ELISA para VIH

Θ Esta prueba de VIH rápida detecta de forma simultanea los anticuerpos que

ELISA : Ensayo inmunoabsorbente ligado a

genera nuestro organismo frente a VIH-1 y VIH-2 y el antígeno p24 de VIH

Θ

Esta

detección conjunta de anticuerpos y antígeno p24 incrementa la efectividad de esta prueba por encima del

enzimas Tiene alta sensibilidad 99,9% Un resultado negativo no requiere confirmación ni

test que solo detectan anticuerpos reduciendo el periodo ventana.

seguimiento

Θ Hay que destacar que el cuerpo puede tardar en producir anticuerpos detectables entre 3 y 6 meses después de

riesgo de adquirir la in -

haber estado expuestos a VIH. Las pruebas rápidas de cuarta generación por lo general permiten detectar infecciones a partir del día 40.

Θ

ΘPrueba de VIH COMBO (PCR cuantitativa, anticuerpos y p24) Θ Combinación de tres pruebas para

descartar infecciones recientes y establecidas.

por

VIH

Una PCR cuantitativa para reducir el periodo ventana después de contactos de riesgo recientes. Además, una pruebas rápida de anticuerpos y antígeno p24 para tener información en poco tiempo sobre posibles infecciones ya establecidas.

Θ

serológico,

excepto en personas con alto fección3

3. Ann Ist Super Sanitá. 2010 ;46:34–41. Falsos negativos Θ En fases iniciales de la infección hasta que se

produce la seroconversión Θ En estadios finales de la misma Θ En pacientes con tratamiento inmunosu presor, trasplantados de médula ósea, personas con alteraciones de linfocitos B, en pacientes con hipogammaglobulinemia, Θ Infectados por tipos de VIH no detectados por la base antigénica Θ Por un error en la identificación de la muestra

ΘPruebas serológicas L

Especificidad 99,5% y 99.9% Ante

un resultado

positivo de ELISA se debe seguir con las prue- bas de confirmación

:

√ Western blot √ inmunoblot recombinante

137

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Western Blot para VIH

o imunoensayo en línea (LIA)

Pueden incorporar antígenos de envoltura de VIH-2 lo que permite también diagnosticar este tipo vírico. Falsos positivos Θ En multíparas, hemodializados, multitrans fundidos, Θ Pacientes con hepatitis alcohólica Θ Personas

con infecciones agudas por otros virus como herpes y VHB, vacunados frente a VHB e Influenzavirus, Θ Pacientes con enfermedades autoinmunes, lupus eritematoso diseminado Θ Personas con anticuerpos frente a diversos antígenos HLA

ENAM 03-A (81) ; ENAM 07 (16) : Varón de 24 años de edad, soltero, 2 meses antes presenta diarrea acuosa de 3 a 6 veces por día, sin moco, sin sangre, acompañadas de dolor abdominal difuso y pérdida de peso. Hace 2 días se agrega náuseas, vómitos y cefalea global. Al examen: adelgazado, pálido, deshidratado, PA 90160 mmHg, FC 110 por minuto, FR 26 por minuto, mucosa oral seca, candidiasis oral. Abdomen: excavado, blando, dolor difuso. El examen de laboratorio más importante a solicitar es: A. Dosaje de CD4 y CD8 B. BK en heces seriado C. Examen de parásitos en heces

D. Coprocultivo E. Test de ELlSA para VIH Rpta. E

Western Blot para VIH Es una metodología en la cual las distintas proteínas víricas ; Θ Se separan en función de su peso mole cular

mediante electroforesis en gel de poliacri-

lamida Θ Se transfieren

a una membrana de nitrocelu-

losa sobre Θ La

lectura se basa en la observación de bandas coloreadas que corresponden a las distintas proteínas víricas Detecta anticuerpos frente glicoproteínas de envoltura :

a

las

√ gp160, gp120 y gp41 √ las codificadas por el gen gag p55, p24 y p17

√ las proteínas enzimáticas p66, p51 y p311. RM 11-B (77): ¿ Cuál es la prueba de confirmación para VIH – SIDA?

a. Wester blot b. PCR c. ELISA 138

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Categorías de Laboratorio Linfocitos CD4

Categorías Clínicas (A) Asintomáticos Infección Aguda LGP

(B) Sintomáticos sin condiciones AoC

(C) Condiciones Indicadoras de SIDA

(1) >= 500 cel/mm3

A1

B1

C1

(2) 499-200 cel/mm3

A2

B2

C2

(3) < 200 cel/mm3

A3

B3

C3

Sistema de clasificación del CDC para Infección por VIH en adultos y adolescentes mayores de 13a. (1993) d. Inmunofluorescencia e.Hemaglutinación Rpta. A

Θ Un recuento de CD4 por debajo de 200/μL se considera que definen el SIDA

Estadiaje

Debido al aumento del riesgo de infecciones oportunistas en este nivel.

Estadificación de la enfermedad del VIH Se basa en parte en la presentación clínica, pero otras pruebas de laboratorio pueden ayudar a decidir si iniciar o modificar el tratamiento.

√ El recuento de células T CD4 es un indicador confíable del riesgo para adquirir oportunistas.

infecciones

√ El rango de referencia para el recuento de CD4 es 500 a 2000 células / mL.

Después de la seroconversión, los recuentos de CD4 tienden a disminuir (en torno a 700/μL en promedio) y continúan disminuyendo con el tiempo.

Cultivo viral Es costoso y requiere mucho tiempo y es menos sensible en pacientes con cargas virales bajas.

El cultivo viral se puede realizar como parte de las pruebas fenotípicas ante la resistencia a los medicamentos.

Biopsia de ganglios linfáticos VIH ADN, el ARN y las proteínas se pueden detectar con técnicas moleculares y de microscopía electrónica puede revelar viriones. El CDC clasifica la infección por VIH según recuento de CD4 de células T .

Además de la presencia de ciertas infecciones o enfermedades.

139

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

CATEGORÍA C Es la infección por el VIH con el SIDA

Enfermedades oportunistas según el CD4

CATEGORÍA A Es la infección asintomática por VIH sin antecedentes, síntomas o condiciones que definen SIDA.

CATEGORÍA B Es

la infección con síntomas que son directamente atribuibles a la infección por el VIH o que se complican . √ Angiomatosis bacilar √ Candidiasis orofaringea (aftas) √ La candidiasis vulvovaginal, persistente o resistente √ Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) √ Displasia cervical (moderada o grave) o carci noma cervical in situ √ Leucoplasia vellosa oral √ Púrpura trombocitopénica idiopática √ Los síntomas constitucionales, como fiebre (> 38,5 ° C) o diarrea que dura más de 1 mes √ Neuropatía periférica √ El herpes zoster (culebrilla), con la participa ción de 2 o más episodios o dermatomas.

Estas tres categorías se subdividen basado en el recuento de células T CD4:

- Categorías A1, B1 y C1 SE CARACTERIZAN POR CÉLULAS T CD4 + MÁS DE 500/ΜL.

- Categorías A2, B2 y C2 SE CARACTERIZAN POR RECUENTO DE CÉLULAS T CD4 + ENTRE 200/ml y 400/ml.

- A3, B3, o C3. - INFECCIONES

POR EL VIH CON RECUENTOS DE CD4 + T-CELL EN 200/ΜL SE DESIGNAN COMO

Agentes oportunistas Las enfermedades oportunistas que se asocian a la infección por VIH están en relación al nivel de CD4 RM 2014 I – A (19) : ¿Cuál es la Infección oportunista en SIDA que cursa con CD4 mayor de 300 /uL al momento del diagnóstico? A.Neumonía por pneumocystis B.Retinitis por cltomegalovirus C.Toxoplasmosis

140

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Lugar de acción de los antiretrovirales B.D.Tuberculosis E.Criptococosis Rpta D

Tratamiento TARGA Terapia Anti Retroviral Gran Actividad Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible.

ENAM 03-A (42) : La mayoría de las infecciones oportunistas en pacientes con VIH se producen cuando las cuenta de CD4/mm3 es inicialmente menor de: A. 50. B. 100 C. 200 D. 300 E. 400 Rpta. C ENAM 04-B (57) : En relación con la infección por el virus de VHI, se considera pareja discordante cuanto uno de ellos : A. Es VIH seronegativo B. No tiene tratamiento anti – retroviral C. Tiene baja cantidad de linfocitos CD4 D. Tiene tiempo de enfermedad mayor E. Tiene carga virar diferente Rpta. A Este régimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple)

141

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Actualmente TARGA AntiRetroViral)

es

TARV

(Terapia

Recomendación según recuento CD4: √Todo persona VIH (+) con CD4 < 500 cels/uL, independientemente de la presencia de sínto mas Recomendación sin considerar recuento CD4: √ Síntomas de inmunosupresión √ Embarazo √ Pareja serodiscordante √ Nefropatía asociada al VIH (HIVAN) √ Coinfección VHB (crónica) √ Coinfección VHC (crónica) √ Infección aguda por VIH √Deterioro neurocognitivo asociado al VIH

TARV debe iniciarse en todo adulto infectado por VIH independiente del recuento de CD4 Antiretrovirales ◆Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos (ITIAN): √ Zidovudina, estavudina, lamivudina, didanosina, zalcitabina, abacavir ◆Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleótidos (ITIANt): √ Tenofovir ◆Inhibidores de la transcritasa inversa no análogos nucleósidos (ITINN): √ Efavirenz ,Nevirapina. ◆Inhibidores de la proteasa (IP): √ Indinavir, saquinavir, nelfinavir, ritonavir, amprenavir, lopinavir/ritonavir

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos (ITIAN) Θ Zidovudina (AZT) Θ Lamivudina (3TC) Θ Estavudina (d4T), Θ Didanosido (ddI) Θ Emtricitabina Acctúan de dos maneras:  Inhibiendo competitivamente la incorporación del nucleótido  Finalizando la formación de ADN viral

¿Porqué a estos fármacos se le “análogos de los nucleósidos”?

llaman

Porque los ITIAN presentan similitud estructural con los naturales, Compiten tanto con las

2’- desoxinucleósidos

bases : √ Purínicas (adenosina, guanosina, inosina) √ Pirimidínicas (citosina y timidina).

¿Son fármacos o profármacos?

Son profármacos que requieren activación intracelular previa Θ Se fosforilan en el interior del citoplasma por la acción de enzimas celulares, convirtiéndose en nucleótidos (forma trifosfato). Θ Debido a la similitud con los nucleótidos naturales, compiten en la incorporación a la cadena de ADN provírico naciente, proceso mediado por la transcriptasa inversa. Θ Bloquean la replicación viral en fases preinte grativas, cuando la TI del VIH sintetiza ADN complementario (ADNc) a partir del ARN viral para inte grarse posteriormente en el genoma de la célula. Θ Al integrar un análogo de nucleósido trifosforilado se bloquea el proceso de elongación de la hebra del ADNc, porque no disponen del grupo oxi drilo en posición 3’ para la formación de puentes fos fodiéster y por lo tanto, actúan como terminadores de ca -

dena. 142

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Características √ Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) √ En general, no interactúan con otras drogas √ Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática

ZIDOVUDINA (AZT) Θ 1964: fue sistetizada en para el tumores.

tratamiento

de

Θ 1987 (“Luz verde”) :

La combinación de ZDV con estavudina está contraindicada, porque comparten la misma fosfoquinasa celular necesaria para la activación (interacción farmacodinámica). Uso en determinadas situaciones:

Θ Trombocitopenia: ZDV recuperación rápida de la cifra de plaquetas en pacientes con trombopenia. Θ Complejo demencia- SIDA: El ZDV tiene buena difusión a través de la barrera hematoencefálica, por lo que se usa en pacientes con afectación neurológica compatible con encefalitis por VIH. • Prevención de la transmisión vertical y en la profilaxis post-exposición accidental

Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la infección por VIH.

Los efectos adversos mas comunes incluyen:

Θ Estructura química : 3’-azido-2’3’-didesoxitimidina, análogo de timidina.

anemia, neutropenia, náuseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.

√ Sufre trifosforilación en el citoplasma por la timi √ dinquinasa celular La forma ZDV trifosfato actúa como inhibidor competitivo de timidina trifosfato. √ Su actividad antivírica es fundamentalmente a nivel de los linfocitos T activados, y en menor grado, en los monocitos y macrófagos infectados. Θ Biodisponibilidad oral : 65-70% Θ Vida media plasmática : 1 hora Vida media intracelular : 3h Ello permite una frecuencia de administración de 2 ó 3 veces al día. Θ Dosis : 250- 300mg cada 12 horas. Θ Atraviesa bien la placenta y también la barrera he matoencefálica, alcanzándose niveles terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo (concentración 55% de la plasmática). Θ Metabolismo hepático por glucuronidación en un 75%; el 25% restante se elimina por el riñón, necesitando ajuste de dosis en insuficiencia renal (IR).

EsSalud 09 (44): La zidovudina es un fárma co antirretroviral caracterizado por: a.Aumentar sus efectos tóxicos a mayor número de linfocitos CD4 b.Incrementar el ARN plasmático del VIH c.Incrementar su concentración cuando se asocia con rifampicina d.Ser eficaz en pacientes con linfocitos CD4 < 500 células/mm3 e.Tener gran actividad en macrófago – monocitos humanos Rpta D

LAMIVUDINA (3TC)

Θ Estructura química : 2’3’-dideoxi-3’-tiacitidina, análogo de la citosina

Θ Mecanismo de acción : similar al grupo: √ Difunde pasivamente y necesita ser trifosforilado para ser activo. √ La inhibición se produce en linfocitos y en célu las del sistema mononuclearfagocítico en fase latente.

143

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

También posee un potente efecto inhibidor frente al virus de la hepatitis B.

Θ Biodisponibilidad oral : 90% Θ Vida media plasmática : 1.5 hora Vida media intracelular : 3.5h Θ Dosis : 40 mg cada 12 horas en pacientes con un peso superior a 60 kg y 30mg en el resto. Θ Atraviesa bien la placenta y también la barrera he matoencefálica, alcanzándose niveles terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo

Θ Biodisponibilidad oral : 86% Θ Vida media plasmática : 2,5 horas Vida media intracelular : 12h Θ Dosis: 150 mg cada 12 horas y de 300mg cada 24 h. Θ Difunde escasamente a través de la barrera hemato encefálica y se elimina principalmente por la orina (5-10% por metabolismo hepático), siendo necesaria la reducción de dosis en caso de insuficiencia renal. Tiene sinergismo con AZT, d4T, IP y no nucleósidos.

Los efectos adversos Más frecuentes: Náuseas . efectos graves : acidosis láctica, pancreatitis , hepatotoxicidad

ESTAVUDINA (d4T)

Θ Estructura química : 2’3’-didehidro-3’deoxiti-

midina, análogo de la timidina. √ Sufre trifosforilación en la célula, la forma activa compite con la timidina- trifosfato y bloquea la elongación del ADN.

√ Inhibe la replicación viral fundamentalmente en células activadas, tanto en linfocitos como en macrófagos. Posee una estructura similar al AZT y comparte la misma quinasa celular

Θ El 60% del fármaco se elimina por vía hepática (mismo metabolismo que nucleótidos naturales) y el 40% sin modificar por vía renal, necesitando ajuste efectos adversos neuropatía periférica, lipodistrofia y acidosis láctica.

DIDANOSINA (ddI)

Θ Estructura química : 2’3’- didesoxiinosina, análogo nucleósido de la purina: inosina.

Fue el segundo antirretroviral aprobado por la FDA

√ Presenta un mecanismo de acción más complejo que los nucleósidos pirimidínicos (AZT, ddC, d4T). √ Penetra en la célula por difusión pasiva, ini cialmente se transforma en ddImonofosfato, mediante la 5’-nucleotidasa √ Después se convierte en didesoxiadenosinmono fosfato, por las enzimas adenilsuccinato -sintetasa/ liasa. √ La forma activa tiene una semivida intracelu lar superior a 12 horas y actúa inhibiendo la TI por inhibición competitiva actuando como termi nador de cadena, bloqueando la elongación.

144

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

√ Es activo en todas las fases del ciclo celular, por estar siempre presentes las enzimas citoplasmáticas necesarias para su activación. Θ Biodisponibilidad oral : 90% Θ Vida media plasmática : 90%), que no se ve alterada por comidas. √ Una vida media de 24 horas √ Dosis: 200 mg cada 12 horas. √ Su carácter lipofílico favorece una amplia distribución. 145

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Atravieza la barrera placentaria y hematoencefálica (45% de los niveles plasmáticos). Ha demostrado eficacia en la transmisión materno- fetal.

√ Metabolismo : hepático, a través del citocromo P450. Sufre un proceso de autoinducción metabólica, proceso que se estabiliza en dos semanas efectos adversos exantema y la hipertransaminasemia generalmente leves La incidencia de exantema con la dosis de 400 mg es cercana al 50 %, y alrededor de 10-30 % con la dosis inicial de 200 mg/día durante los primeros 14 días, por ello se recomienda escalonar la dosis

EFAVIRENZ Previamente conocido como DMP-266.

√ Inhibe de forma no competitiva la trans criptasa inversa al unirse al bolsillo cercano al sitio catalítico de la enzima. una comida rica en grasas aumenta su biodisponibilidad. √ Alcanza su concentración máxima a las 5 horas de la toma. √ Se une a proteínas plasmáticas en un porcentaje alto (>99%), limitando su distribución a distintos compartimentos (en LCR se alcanzan niveles del 1%). √ Es metabolizado por el sistema citocromo P450 (isoenzimas CYP3A4 y CYP2B6) y es inductor enzimático. √ Los metabolitos se eliminan por orina y heces.

efectos adversos Mareos, cefalea, insomnio, pesadillas, dificultad para concentrarse , rash ENAM 2013-A (57): Antiretroviral que está contraindicado en gestantes: a. Nevirapina b. Epivir c. Efavirenz d. Zidovudina e. Lamivudina/Zidovudina Rpta A

DELAVIRDINA Aprobado por la FDA para el tratamiento del VIH

√ Biodisponibilidad : 85% por vía oral, presenta una vida media de 6 horas y se une mucho a las pro teínas plasmáticas (98 %), con lo que los niveles alcanzados en LCR son muy bajos (0,8 %). Se metaboliza por el citocromo P450, es inhibidor del isoenzima CYP3A4. √ Dosis: 600 mg cada 12 horas

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleótidos (ITIANt) Θ Tenorfovir

TENOFOVIR 146

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Se administra por vía oral como profármaco en forma de “disoproxil fumarato (DF)”

√ Con alimentos, para mejorar su biodisponibilidad (biodisponibilidad de 25% en ayunas y 40% con alimentos). √Las estearasas séricas y tisulares lo convierten en tenofovir que es un análogo nucleotídico de la adenosina monofosfato.

√Necesita ser bifosforilado dentro de la célula para ser activo y tras la activación bloquea la actividad de TI y la elongación del ADNc viral, igual que los ITIAN. √ Vida media intracelular : es mayor de 30 horas √ Dosis: 245 mg de tenofovir (igual a 300 mg de fumarato), con alimentos. √ Tenofovir es eliminado principalmente por el riñón (7080%) de forma inalterada. efectos adversos GI: (diarrea, náuseas, vómitos) e hipofosfatemia.

√ Para que los viriones maduren es necesario que la proteasa del VIH divida la poliproteí na en proteínas más pequeñas yfuncionales, son proteínas estructurales y enzimas virales. La inhibición de la proteasa lleva consigo la formación de partículas virales desorganizadas estructural y funcionalmente, y por tanto, sin capacidad infectante.

√Los inhibidores de la proteasa se unen reversiblemente al lugar activo de la enzima y la inhiben de for ma competitiva, impidiendo la escisión de los precur sores proteicos gag y gagpol

√ Abortan la maduración y bloquean la infec tividad de los nuevos viriones generados impiden oleadas sucesivas de infección Son activos frente a VIH-1 y VIH-2. √ No tienen efecto sobre células con ADN pro viral integrado. Tienen un amplio índice terapéutico. √La biodisponibilidad oral es escasa y varia en función del metabolismo de primer paso hepático (saquinavir el más susceptible); y de los alimentos comida con elevado contenido graso aumenta la biodisponibilidad

Inhibidores de la Proteasa (IP) Θ Indinavir, saquinavir, nelfinavir, ritonavir, amprenavir, lopinavir/ritonavir

Θ Estructura : La proteasa es un homodímero si -

métrico, formado por dos cadenas idénticas de 99 aminoácidos, esencial en la etapa de madura ción viral.

Cuando el ADN viral se transcribe se forman unas poliproteínas no funcionales (gap y gag-pol)

√ Excepto con indinavir que la disminuye y ha de tomarse con el estómago vacío o con una comida ligera). √ La unión a proteínas plasmáticas es alta (98%), excepto el indinavir (60%), y dificulta que se alcancen altos niveles intracelulares. Todos los IP son inhibidores enzimáticos, siendo el ritonavir el más potente, seguido de indinavir, nelfinavir y saquinavir.

efectos adversos Intolerancia gastrointestinal, la hiperli pidemia, resistencia a la insulina y alteraciones en la redistribución de grasa corporal o lipodistrofia.

147

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INDINAVIR Tienen mayor selectividad por VIH-1 que VIH-2. √ La biodisponibilidad oral es superior al 30 % los alimentos disminuyen su absorción.

√ Las desventajas son vida media corta (3 veces al día) y sus restricciones dietéticas (ayunas o con comida ligera) y la necesidad de beber abundantes líquidos para evitar la nefrolitiasis. √ Dosis: 800 mg cada 8 horas con el estómago vacío

El indinavir disminuye el pH gástrico, lo que puede alterar la absorción del ddI (separar los fármacos 1 hora). Esquemas de Tratamiento De elección

ΘTenofovir/Emtricitabina/Efavirenz en DFC

Norma Tecnica de Salud de Atención Integral del adulto con Infección por VIH. 11 Diciembre 2014 RM 2014 I-A (23): ¿Cuál es la caracteristlca que corresponde al sarcomá de Kaposi?: A.Las lesiones son dolorosas y pruriginosas B.Es una neoplasia maligna C. No invaden la cavidad oral D.Es infrecuente en el tracto digestivo E.La etiología es el VIH Rpta B

Sarcoma de Kaposi Es un tumor mesenquimatoso con involucro de los vasos sanguíneos y linfáticos, originado

por el herpesvirus humano 8, también conocido como sarcoma de Kaposi asociado a herpesvirus.

Alternativas

ΘTenofovir/Emtricitabina + Efavirenz ΘTenofovir + Lamivudina + Efavirenz ΘAbacavir + Lamivudina + Efavirenz ΘZidovudina/ Lamivudina+ Efavirenz

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

√Es hasta 20 veces más frecuente en varones ho mosexuales con VIH. √Tiene predilección por la región cefálica (párpa dos, nariz y orejas).

√La afectación de mucosas es frecuente, sobre todo a nivel oral, y puede ser la manifestación inicial de la enfermedad en un 15% de estos casos.

Estos pacientes pueden presentar afectación extracutáneas: gastrointestinal, pulmonar y ganglionar.

RM 2014 I – A (19) : ¿Cuál es la Infección oportunista en SIDA que cursa con CD4 mayor de 300 /uL al momento del diagnóstico? A.Neumonía por pneumocystis B.Retinitis por cltomegalovirus C.Toxoplasmosis D.Tuberculosis E.Criptococosis Rpta D ENAM 2013-B (42): Trabajadora sexual VIH positivo, actualmente asintomática . ¿Cuál es la recomendación más adecuada? a.Profilaxis para TBC b. Profilaxis para infección por Pneumocystis Jirovecci c. Profilaxis para criptococosis d. Profilaxis para toxoplasmosis e. Profilaxis para Candidiasis Rpta A ENAM 2013-B (58) : Paciente de se pinchó con aguja utilizada en paciente VIH positivo. ¿Cuál es la conducta inmediata? a. Antibióticos b. Corticoides c. Lamivudina d. Zidovudina e. Lavado de manos con agua y jabón yodopovidona Rpte E

RM 2010-A (55): Tumor cerebral más frecuente. a.Linfoma b. Meningioma c. Astrocitoma d. Meduloblastoma e. Glioblastoma ente en el VIH Rpta A Linfoma cerebral primario (PCNSL, Primary CNS Lymphoma) ΘEs un linfoma no Hodgkin agresivo que se origina

en el sistema nervioso central sin evidencia de linfoma en otra localización en el momento del diagnóstico.

ΘEl pico de incidencia se sitúa en la sexta década de la vida, siendo de aparición más precoz en pacientes inmunodeprimidos (primera década en in munodeficiencias congénitas y cuarta década en pa cientes transplantados y con SIDA). Θ La forma clínica de debut más frecuente es la focalidad neurológica (50-80%).

Otras formas de presentación clínica pueden ser: √ Síntomas neuropsiquiátricos (20-30%) √ Hipertensión intracraneal (10-20%) y crisis epilépticas (5-20%).

Essalud 04 (5): ¿Cuál de las siguientes complicaciones neurológicas del SIDA es espontáneamente reversible? a) Demencia b) Leucoencefalopatía multifocal progresiva c)Sindrome de Guillaim barré d) Mielopalia vacuolar e) Toxoplasmosis cerebral Rpta. C

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

CRIPTOCOCOSIS Diagnóstico OF: Paciente con diagnóstico de VIH cual es el agente oportunista más frecuente que produce meningoencefalitis: a. Aspergillus b. Criptococo c. Micobacterium d. Candidiasis e.Toxoplasma

Tratamiento ENAM 2014-A (24): Mujer de 45 años, con esquizofrenia paranoide y HIV positivo, acude al hospital por convulsiones y trastorno del sensorio. Al examen: Glasgow 9, signos meníngeos (+). LCR: levaduras, positivo a tinta china. ¿Cuál es el tratamiento a seguir? a.Fluconazol b.itraconazol c.Anfotericina B d.Ketoconazol e.Caspofungina

Rpta B y C

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TOXOPLASMOSIS Tratamiento EsSalud (89) : Paciente con VIH, acude por sensación de adormecimiento, así como también signos de focalización. Usted sospechando en el agente causal pide una TEM cerebral que muestra una imagen con anillo captante. Ante esta situación, usted daría el siguiente tratamiento : a. Zidovudina b. Sulfadiazina + Pirimetamina c. Anfotericina B d. Ceftriaxona e. Aciclovi

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

PNEUMOCISTOSIS Tratamiento OF: ¿Cuál es el tratamiento de elección para la neumonía por Pneumocystis jirovecci? a.Ciprofloxacino b.Amoxicilina/ácido clavulánico c.Cotrimoxazol d.Vancomicina e.Azitromicina

ENAM 08-A (47) : Varón de 32 años de edad, con 60 kg de peso y diagnóstico de SIDA y neumonía por Pneumocystis jirovecci. ¿ Cuál es el tratamiento antimicrobiano más adecuado?: A. Cotrimoxazol B. Clindamicina C. Tetraciclina D. Ciprofloxacina E. Imipenem Rpta. A

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

MALARIA PLUS MEDIC A Historia Se considera que la malaria enfermedad prehistórica.

es

una

Por lo visto el Perú no sólo ha hecho su contribución al mundo en la gastronomía sino también en Medicina

Epidemiología

Probablemente estos parásitos y en especial Plasmodium falciparum, llegaron durante la época colonial a través de los esclavos africanos traídos a América.

Se estima que esta enfermedad probablemente cause mayor morbilidad y mortalidad que ninguna otra en el mundo . Se calcula que se presentan probablemente 110 millones de casos de malaria al año y al menos un millón de personas mueren anualmente por esta enfermedad, principalmente niños.

Desde la ejecución del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria, el 99% de los casos de malaria han sido debidos a Plasmodium vivax , el cual generalmente produce un cuadro benigno. Estos 2 personajes son parecidos pero no iguales. Lo mismo sucede con malaria y fiebre tifoidea.

La medicina peruana prehispánica hizo su contribución a la terapéutica, a inicios del siglo XVII con el descubrimiento de la “corteza peruana” (quina), cuyo uso se diseminó rápidamente en Europa.

¿Porqué el parecido con la fiebre tifoidea? 154

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Porque en el primer ataque por cualquiera de las especies presentan fiebre diaria, no encontrándose la terciana o cuartana características y generalmente se encuentra un recuento leucocitario normal. o leucopenia, con desviación a la izquierda. Con frecuencia se presentan brotes aislados en Huachipa (río Rímac), Campoy (río Rímac), Pro (río Chillón) y otras áreas aledañas

Terciana maligna

Es motivo de alarma la reaparición de la llamada ”terciana maligna”, debida a Plasmodium falciparum, en nuestro territorio en los últimos años. El problema es aún mayor debido a los casos de resistencia a la cloroquina y a la combinación sulfadoxina/pirimetamina, lo cual dificulta el tratamiento y aumenta el riesgo de complicaciones severas.

1. FASE ESPOROGÓNICA (En el mosquito, es sexual y dura 2 semanas) El mosquito Anópheles hembra se infecta al ingerir sangre con macro y microgametocitos En el estómago de la misma, forma el CIGOTO, que sufre proceso de mitosis dando lugar a OOCISTOS.

Los oocistos crecen por división nuclear y se liberan miles de ESPOROZOITOS móviles que migran a la cavidad digestiva y de allí a las glándulas salivares convirtiendo a la hembra del mosquito anópheles en vector infectante .

Ciclo biológico Cuatro son las especies de Plasmodio causantes de Malaria en el ser humano:

ΘFALCIPARUM ΘVIVAX ΘOVALE ΘMALARIAE La forma Vivax es la más frecuente en nuestro país. El ciclo del parásito incluye: El vector es el mosquito anópheles. Sólo la hembra es la que pica a las personas en busca de sangre que es necesaria para su reproducción Los anópheles machos son “vegetarianos”. Cuando el anópheles pica a una persona infectada e ingiere sangre , está ingiriendo también al plasmodio en forma de gametocitos ( macro y micro gametocitos).

2. FASE ESQUIZOGÓNICA exoeritrocítica (En el hígado de la persona, es asexual ) Cuando el anópheles pica a una persona sana inocula ESPOROZOITOS que ingresan al torrente sanguíneo . Muchos son destruidos por el sistema inmune del individuo y otros ingresan a las células hepáticas.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A Dentro de los hepatocitos se replican adquiriendo una nueva forma llamada MEROZOITO.

3. FASE ERITROCÍTICA ESQUIZOGÓNICA

(En los GR de la personas infectadas)

La liberación de los merozoitos hepáticos al torrente circulatorio se produce en un lapso de tiempo entre 6 a 16 días luego de la primoinfección.

. Algunos plasmodios deciden quedarse durmiendo en el hígado , son los HIPNOZOITOS (Vivax y Oval)

¡Ovvv que sueño! Sólo el plasmodio Vivax y Oval se convierten en hipnozoitos.

Plasmodio Falciparum y Malariae tienen solo una forma exoeritrocítica en contraste con Plasmodio Vivax y Ovale que tienen dos formas una igual a la de los merozoitos que pasan al torrente sanguíneo y la segunda forma quiescente en las células hepáticas. La fase eritrocítica comienza con la invasión de los glóbulos rojos por los MEROZOITOS, que cambian de forma y estructura molecular con diferentes proteínas de superficie y que adquieren el nombre de TROFOZOITOS.

Es de destacar que esta multiplicación en las células hepáticas no determina reacción inflamatoria del parénquima.

Los trofozoitos se multiplican dentro del glóbulo rojo dando lugar a 8 a 24 trofozoitos en cada eritrocito afectado. Los trofozoitos se convierten en ESQUIZONTES

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Dentro del cual se forman nuevos MEROZOITOS Al completarse este proceso se produce : la ruptura del glóbulo rojo, hemólisis, liberando MEROZOITOS MADUROS y GAMETOCITOS. En este momento aparecen los síntomas característicos de la Malaria. Estos merozoitos invaden otros glóbulos rojos y se desarrolla otra generación de parásitos; este proocurre repetidamente y se llama ESQUI ZOGONIA ERITROCITICA. El tiempo en que ocurre este ciclo, depende de cada tipo de plasmodio, 48 horas para Plasmodio Falciparum Vivax y Ovale y 72 horas para el Malariae . Estos ciclos de 48 horas clínicamente se expresan en picos febriles (paroxismos febriles) al ocurrir la parasitemia por ruptura eritrocítica .

√Terciana benigna ( paroxismo febril c/ 48h por Vivax) √Terciana maligna ( paroxismo febril c/ 48h por Falciparum) √ Cuartana ( paroxismo febril c/ 72h por Malariae)

Algunos merozoitos se diferencian en formas sexuadas: ◎MACROGAMETOCITOS femeninos ◎MICROGAMETOCITOS masculinos. Los gametocitos son ingeridos por el anopheles hembra al picar a una persona infectada, y se torna infectante , cerrándose el ciclo vital.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A OF: Cada una de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a la Malaria, marque lo falso: a. La hembra del mosquito Anopheles es el vector b. Al comienzo de la infección, los esporozoítos ingresan a los hepatocitos c. La salida de los merozoitos de los eritrocitos es la causa del paroxismo malárico d. Los gametocitos se forman principalmente en el tracto gastrointestinal e. Ninguna de las anteriores Rpta D

Cuadro clínico 1º Periodo de incubación Corresponde a las esquizogonias hepáticas o exoeritrocíticas y no presenta síntomas clínicos. 2º Periodo agudo Se da un primer acceso febril, que aparece cuando existen 2000 parásitos por mm cúbico de sangre. Además, se tiene cefalea, náuseas y en el examen físico se encuentra hepatoesplenomegalia. Corresponde a las esquizogonias hepáticas o exoeritrocíticas y no presenta síntomas clínicos El individuo presenta fiebre durante 8-10 días, y

luego ésta baja, apareciendo una fuerte sudoración. Cuando desaparece la fiebre el enfermo se recupera rápidamente, pero vuelven a aparecer los síntomas a las 48 o 72 horas según la especie. En el caso de falciparum, la fiebre no suele comenzar con un escalofrío inicial. Esquizogonias

En este género son menos sincrónicas y por esto los paroxismos febriles son menos regulares y de más larga duración

Además presenta: √Anemia. √Mononucleosis.- Alto número de leucocitos mononuclerares. √Hepatoesplenomegalia por liberación de las toxinas. √eutrofilia; por elevado número de leucocitos neutrófilos en sangre. A estos síntomas en Plasmodium falciparum hay que añadir:

√Trastornos del aparato circulatorio. (hipotensión arterial) √Complicaciones en el sistema nervioso central: sopor √Alteraciones intestinales: vómitos, diarrea.

Criterio epidemiológico

Procedencia de la selva. La muerte suele sobrevenir por disfunción cardiaca y por la anemia progresiva. Algunos

individuos gracias a la puesta en marcha a tiempo de su sistema inmunológico, pueden llegar a detener la fase aguda, bajando la frecuencia de los accesos febriles

hasta hacerlos desaparecer. El individuo entonces parece curado. Son muy típicas del paludismo las recaídas

OF : En un paciente con MALARIA ¿Cuál de los siguientes signos es el más frecuente? A.- Eritema palmar. B.- Rubicundez. C.- Cianosis. D.- Palidez. E.- Conjuntivas rosadas. Rpta. D OF : La denominada terciana benigna, con periodo de incubación de 14 días transmisibilidad entre uno a tres años y que se acompaña de fiebre irregular, escalofríos, diaforesis, cefalea, astenia, ictericia, es producida por el PLASMODIUM : A.- Falciparum. 158

Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A B.- Malarie. C.- Ovale. D.- Vivax E.- Tropicalis. Rpta. B Fase crónica. (Recaídas) Para vivax y ovale se ha detectado una fase del ciclo nueva llamada hipnozoito.

En el resto de las especies, el enfermo crónico presenta la caquexia palúdica: donde el individuo tiene una anemia progresiva, infarto del bazo y del hígado, y la piel se le colorea de amarillo-gris-pálido.

Diagnóstico El diagnóstico clínico es muy inexacto . tiene una especificidad (20 a 60%) en comparación con la microscopía.

Es un zoito que por motivos desconocidos entra en una fase de latencia en el hígado en la esquizogonia hepática Se reactiva este hipnozoito y da nuevas esquizogonias hepáticas llamadas esquizogonias eritrocíticas secundarias

P. Vivax y P. Ovale presentan esquizogonias eritrocíticas secundarias, mientras que P. Falciparum y P. Malariae, no presentan esquizogonia eritrocítica secundaria ni hipnozoitos Las recaídas son de dos tipos: a) Recaída verdadera o recidiva. Se da en vivax y ovale. Son debidas a esquizogonias eritrocíticas tardías, que son consecuencia del aporte de merozoitos procedentes del hígado que a su vez es procedentes de hipnozoitos activados. b)Recrudescencia o recrudecimiento. EN FALCIPARUM Y MALARIAE. Se debe a un aumento de una población superviviente de plasmódidos eritrocíticos, pasando de una parasitemia baja y muy escasa o nula sintomatología, a una parasitemia elevada. El recrudecimiento es corto (en el tiempo) en falciparum y largo en malariae.

En la infección por Plasmodium falciparum, además, existe una complicación llamada fiebre hemoglobinúrica, que consiste en un aumento de la temperatura, anemia severa, ictericia, insuficiencia renal y hemoglobinuria.

Desde 1880, el diagnóstico de esta enfermedad se ha

realizado

mediante

la

observación

del

, de sus distintas formas en el examen microscópico de sangre periférica utilizando diversos colorantes. parásito

¿Será verdad tanta belleza?

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A !No es verdad tanta belleza!

Desventajas Θ Se requiere un microscopista bien entrenado

Θ Es dificil observar parasitemias bajas SE PUEDEN REALIZAR EXTENSIONES DE SANGRE FINA Y GRUESA; de las cuales la última tiene la ventaja de que concentra los parásitos (20 a 40 veces más que las extensiones finas).

Para realizar la microscopía las extensiones se tiñen con Giemsa, la cual permite observar las granulaciones de Schüffner típicas de la infección en especial por P. vivax ,

La

permite el diagnóstico de microscopía infecciones mixtas y cuantificación del parásito, por lo que permite monitorizar el tratamiento .

Otros métodos diagnósticos

TRD: Test rápidos de detección de antígenos Detectan antígenos específicos (proteínas) que producen los plasmodios presentes en: ◎sujetos infectados o ◎de los infectados que recibieron trata miento recientemente (en las 4s previas). Detección de antígenos parasitarios TRD: Test rápidos de detección de antígenos

√ Son pruebas muy fáciles de realizar, rápidas,

Antígenos palúdicos

Se detectan mediante inmunocromatografía en una tira de nitrocelulosa o tarjeta que incorpora bandas de anti cuerpos monoclonales específicos . Los TRD se dividen en 3 grupos según el antígeno principal detectado:

a) Los que detectan la proteína 2 rica en histidina (HRP-2) producida por P. falciparum exclusivamente b) Los que detectan HRP-2 y una enzima producida por todos los plasmodios (antígeno panmalárico), bien la aldolasa o bien la LDH

c) Los que detectan una LDH específica √de falciparum (PfLDH) √de P. vivax √producida por todas las especies de Plasmodium (PLDH). World Health Organization. Rapid Diagnostic Tests. Results of round 3: 2012 [consultado 1-10-2014]. Dis ponible en http: //www.who.int /tdr/publications / tdrresearch- publications/rdt_round3/en/index.html

◆ El TRD es una prueba inicial ◆El TRD no sustituye a la gota gruesa porque su especificidad es baja y tiene un número elevado de de falsos ne gativos en los casos de malaria no falciparum.

sensibles y no precisan microscopio.

√ Los sistemas comerciales (dipstick, "jabonera") son estables a temperatura ambiente, lo que permite el trans porte al trópico, y constituyen una importante ayuda para el diagnóstico de malaria en los laboratorios con poca experiencia en la microscopía.

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Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Test inmunocromatográficos ◆Detección del HRP-2. √ La proteína-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. falciparum a la sangre √ Permite su detección mediante la captura antigénica con anticuerpos específicos y técnicas de inmunocromatrografía.

◆Detección antígeno HRP-2 de P. falciparum y antígeno panmalárico

El antígeno panmalárico se expresa en las fases sanguíneas de P. falciparum y P. vivax y, probablemente, tam bién de P. ovale y P. malariae. √ Sensibilidad 90-92% y una especificidad del 9698%. Para P. vivax son inferiores, del 75% y 95%

Desventajas

√ No detectan parasitemias bajas (