Manual Tmt Eunacom 2014

! ! Traumatología General Orientado para internos de Medicina y médicos generales basado en los temas del Examen Único

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Traumatología General Orientado para internos de Medicina y médicos generales basado en los temas del Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina (EUNACOM)

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! ! Versión 2014


Se agradece a todos los internos que han colaborado en este manual para hacer de él un material de repaso para el EUNACOM. Si tuvieras cualquier observación de esta versión o si quisieras colaborar en una próxima versión por favor envíanos un correo a [email protected]

!

Versión 2012:

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Gonzalo Aranda

-

Josefa Cisternas

-

David Dabed

-

Nati Gattini

-

Felipe López

-

Joaquín Palma

-

Rodrigo Villarroel

Versión 2013:

!

-

Francisco Bengoa

-

David Dabed

-

Daniel Fischman

-

Nati Gattini

-

Jonathan Hartmann

-

Aron Kuroiwa

Versión 2014: -

Daniela Armijo

-

Gerhard Franz

-

Carlos Gómez

-

Pedro Pablo Jordan

-

Isidora Varas

-

Pilar Gras


Contenidos SITUACIONES CLÍNICAS

!

Tema

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

Página

Artrosis primarias y secundarias

Específico

Inicial

Completo

1

Displasia congénita de cadera

Específico

Inicial

Derivar

8

Escoliosis y deformidades vertebrales

Sospecha

Inicial

Derivar

15

Infecciones osteoarticulares

Específico

Inicial

Derivar

24

Lumbago mecánico

Específico

Completo

Completo

33

Lumbociática radicular

Sospecha

Inicial

Derivar

33

Pie plano

Específico

Inicial

Derivar

42

Síndrome de hombro doloroso

Específico

Inicial

Derivar

48

Tumores óseos

Sospecha

Inicial

Derivar

57

SITUACIONES CLÍNICAS DE URGENCIA Tema

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

Página

Específico

Inicial

Derivar

64

Sospecha

Completo

Completo

74

Específico

Completo

Completo

78

Fractura de cadera

Sospecha

Inicial

Derivar

93

Fractura de la muñeca

Específico

Inicial

Derivar

100

Fractura inestable de la pelvis

Específico

Inicial

Derivar

111

Fracturas de diáfisis y metáfisis

Específico

Inicial

Derivar

122

Fracturas expuestas

Específico

Inicial

Derivar

129

Heridas de la mano no complicadas

Específico

Completo

Completo

135

Lesiones de los nervios periféricos

Específico

Inicial

Derivar

142

Específico

Completo

Completo

147

Luxación del hombro

Específico

Completo

Derivar

155

Luxofractura del tobillo

Sospecha

Inicial

Derivar

162

Politraumatizado

Específico

Inicial

Derivar

167

Trauma raquimedular

Sospecha

Inicial

Derivar

167

Complicaciones de los traumatismos: sistémicas y vasculares Disyunción-fractura en los niños Esguince grado 1 (acromioclavicular, dedos, rodilla y tobillo)

Lesiones de partes blandas (contusiones, hematomas, desgarros)

CONOCIMIENTOS GENERALES

Página

Accidentes del trabajo

180

Complicaciones de la inmovilización con yeso

182

Factores de riesgo de artrosis

1

Factores de riesgo de osteoporosis

187

Lumbociática radicular

33

Prevención de displasia de cadera (diagnóstico precoz)

8

Triage

167

EXÁMENES E IMAGENOLOGÍA

Página

! Radiografía de columna vertebral

Emplea informe

193

Radiografía de pelvis-caderas ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea

111

Radiografía huesos largos ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea

122

Radiografía de displasia cadera

Interpreta y emplea

8

Radiografía en tumores óseos

Emplea informe

57

Interpreta y emplea

167

Citoquímico de líquido articular

Interpreta y emplea

202

Cultivo y antibiograma en infecciones osteoarticulares y heridas

Interpreta y emplea

206

Gram líquido articular

Emplea informe

202

Set radiológico de trauma en conjunto (columna cervical, tórax, pelvis y columna)

! PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

!

Página

Inmovilizaciones de urgencia

Realizar

216

Punción articular de rodilla

Realizar

202

Reducción de luxaciones de codo, hombro e interfalángicas

Derivar a especialista

222

Tracción de partes blandas

Realizar

229

Traslado del traumatizado

Realizar

167

Artrosis primarias y secundarias

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento completo

Factores de riesgo de artrosis

Conocimientos generales

! !

Introducción La artrosis (término inglés: osteoarthritis) es una enfermedad multifactorial que afecta al cartílago articular, al hueso y a la membrana sinovial, llevando en sus etapas más tardías a degeneración del cartílago, produciendo dolor, pérdida de funcionalidad y deterioro de la calidad de vida. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la rodilla, cadera y articulaciones de la mano (IFD, IFP, MCF, primera CMC), seguidas por articulaciones del pie y columna. La enfermedad se puede clasificar en primaria (idiopática) y secundaria. - Artrosis primaria: Corresponde al proceso que ocurre en una articulación previamente sana, donde no se logra identificar un claro factor que explique la presencia de la enfermedad. Se puede dividir en localizada o generalizada, siendo generalizada cuando afecta 3 o más articulaciones. - Artrosis secundaria: Es aquella enfermedad degenerativa que deriva de alguna causa conocida, por ejemplo: trauma, alteraciones articulares congénitas o del desarrollo (ej Displasia congénita de cadera), depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidrato, osteonecrosis, Artritis Reumatoide, gota, artritis séptica, entre otras. Es importante el conocimiento sobre esta patología debido a su frecuencia, el importante deterioro funcional asociado y porque su tratamiento está cubierto por el GES: endoprótesis total de cadera en mayores de 65 años, y tratamiento no quirúrgico de artrosis de rodilla y cadera leve a moderado en mayores de 55 años.

!

Epidemiología Es la enfermedad articular más frecuente. En Latinoamérica se cuenta con escasa información epidemiológica. Los datos nacionales de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003 arrojan una prevalencia (auto reporte de pacientes) de 3,8% en población adulta. En la última ENS (2009-2010) aparece como la principal causa de deterioro de movilidad, especialmente en mujeres, y se reportó 3,4% de artrosis de cadera (0,6 en hombres y 1,7 en mujeres), 7% de artrosis de rodilla (1,9 y 5,1 respectivamente). La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, se estima que en los mayores de 60 años más del 80% presenta alteraciones radiológicas de artrosis en alguna articulación. Los datos de incidencia a nivel mundial son escasos. En artrosis de cadera se ha reportado 47 – 88/ 100.000 y en artrosis de rodilla 164-240/100.000.

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!1

Factores de Riesgo Los factores de riesgo se pueden dividir en dos grandes grupos: Predisposición a la enfermedad y Alteraciones biomecánicas articulares. a) Predisposición a la enfermedad: -

Edad: A mayor edad, mayor riesgo y prevalencia de artrosis, principalmente en mayores de 55 años.

-

Género: Las mujeres tienen 2,6 veces más riesgo que los hombres de desarrollar artrosis.

-

Obesidad: Un factor de riesgo modificable importante. Implicada en la aparición y la progresión de la enfermedad, principalmente debido al aumento de la sobrecarga mecánica y a factores sistémicos pro inflamatorios derivados del tejido adiposo.

-

Hormonales: La literatura es controversial con respecto a este punto, habiendo evidencia a favor tanto como en contra. Un hecho que motivó el estudio de factores hormonales es el aumento de prevalencia de artrosis en mujeres postmenopáusicas, además en el WHI las mujeres que recibían terapia hormonal de reemplazo (THR) tenían un 15% menos de probabilidad de recibir una prótesis de cadera o rodilla.

-

Genética: Se ha propuesto heredabilidad basado en estudios con gemelos monocigóticos, y se ha planteado un modelo genético recesivo con componente multifactorial. La herencia sería particularmente importante en las formas generalizadas.

-

Densidad ósea: Se ha asociado relacionado la osteoporosis como factor reductor de riesgo y se ha visto que pacientes con mayor densidad ósea muestran mayores cambios radiográficos.

-

Ejercicio: •

Articulaciones neuromuscularmente normales: Riesgo aumentado en ejercicio repetitivo de alto impacto.



Articulaciones neuromuscularmente anormales: Riesgo aumentado en ejercicio recreacional de bajo impacto.

-

Nutrición: La evidencia es contradictoria. Algunos estudios han mostrado un factor protector de la vitamina C y D basado en la susceptibilidad del daño oxidativo del cartílago observado en la artrosis.

b) Alteraciones biomecánicas: Corresponde a cambios en la configuración de la articulación que generan diferencias en distribución de cargas y confieren mayor riesgo de artrosis como la forma articular, tipo de trabajo, trauma, deporte. Se asocia también disminución de masas musculares y activación de mecanoreceptores que generan mediadores que disminuyen la producción de matriz y aumento de daño en el cartílago. Ejemplos son patología meniscal y ruptura LCA en rodilla, Displasia Congénita de Caderas, deformaciones en varo o valgo, secuelas de artritis séptica, necrosis avascular, entre otras.

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Diagnóstico Los criterios definitivos para el diagnóstico incluyen la historia clínica, el examen físico y cambios radiológicos, los cuales pueden aparecer tardíamente en comparación a la aparición de cambios histopatológicos. La magnitud de los síntomas no se relaciona con los cambios radiológicos.

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!2

El cuadro clínico clásico se presenta con: -

Dolor persistente, de instalación insidiosa que aumenta con la carga de peso o al subir y bajar escaleras y que cede con el reposo.

-

Rigidez matinal o posterior al reposo de duración menor a 30 minutos.

-

Deformaciones articulares, ej nódulos de Heberden en IFD.

-

Al examen físico se puede encontrar crepitación al movilizar la articulación (especialmente en la rodilla), deformidad y rigidez articular. En el caso de la rodilla puede haber además atrofia del cuádriceps y leve derrame articular no inflamatorio (derrame frío).

-

El líquido sinovial característico es no inflamatorio, aspecto claro, con recuento celular 50 años

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+++

+++

++

++++

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++

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+

++

++

++

+

-

+

H. influenzae

+

+

+

-

-

N. gonorrhoeae

-

-

-

++++

+

N. meningitidis

-

-

+

+

+

Bacilo Gram (-)

++

++

++

+

++

Staphylococcus aureus Streptococcus sp Streptococcus pneumoniae

! Asociaciones frecuentes entre grupos de riesgo y agentes patógenos: - Drogadictos ev: Pseudomona, enterobacter, serratia - Niños: K. kingae, H. Inluenzae - Expuestos a ETS: N. Gonorrhoeae - Neonatos: SGB - Diabetes: Gram (-) - Anemia falciforme: Salmonella

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Mecanismos: - Siembra hematógena (bacteremia): CVC, catéteres urinarios, etc - En niños: foco osteomielitis que rompe hacia espacio articular (metáfisis intracapsular). 10% del total. - Contigüidad: infección de partes blandas - Inoculación directa: trauma, cirugía, punción

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Clínica

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Se clasifica en No-gonocócica y Gonocócica (diferencias clínicas-tto-pronóstico)

No gonocócicas: Monoarticular 80% / Oligoarticular 10% / Poliarticular 10% En adultos rodilla; niños cadera !2 5

Monoartritis aguda: dolor, impotencia funcional, derrame articular, eritema, temperatura.

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Fiebre y síntomas sistémicos variables

Gonocócica: Oligoarticular migratoria en 70% Rodilla, muñecas, manos, tobillo Derrame articular escaso Tenosinovitis y manifestac. cutáneas (maculopápulas → pústulas centro necrótico) Fiebre y calofríos más frecuente que no gonocócicas

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< 25% con antecedente de lesión gonocócia en mucosa

Niños: Criterios de Kocher modificados: - Temperatura ≥ 38.5°C - Impotencia funcional: no carga peso - Leucocitosis > 12.000/mm3 - VHS > 40 mm/h - PCR > 2 mg/dL 0: 50.000

> 90%

(+) > 75%

(+) 85-95%

(-)

> 90%

(+) < 25%

(+) 25%

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

> 70%

(-)

(-)

(-)

> 70%

(-)

(-)

(-)

10.000 50.000 3.000 50.000 3.000 50.000 3.000 50.000

! ! !2 7

Tratamiento 1. Drenaje y aseo articular: eliminar foco, evitar destrucción del cartílago articular (secuelas). La elección de método depende de la experiencia del tratante y los recursos disponibles: - Cirugía abierta (ej: cadera) - Artroscopía Se puede instalar artroclisis si disponible: irrigación continua de la articulación. Punciones articulares seriadas. 2. Antibióticos: - Tratamiento empírico: Alternativas: - Cefazolina 1 g c/8 hrs ev - Cloxacilina 500 mg c/6 hrs ev

Sospecha de Gram +

- Flucloxacilina 500 mg c/8 hrs ev Articulaciones protésicas: agregar rifampicina (mejor biodisponibilidad) agregar Cefalosporina de 3era EV Sospecha de bacilos Gram -

Ceftriaxona 2 g c/24 hrs Cefotaxima 2 g c/8 hrs

! - Tratamiento según antibiograma: Microorganismo

Esquema antibiótico

S. aureus

Cloxacilina 2 gr c/6-8 hrs ev

S. epidermidis

Vancomicina 1 gr c/12 hrs ev

SAMR

Vancomicina 1 gr c/12 hrs ev o TMT/SMX + Rifampicina ev

BGN

Ciprofloxacino 500 mg c/12 ev

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona 2 gr /día ev

! - Duración: NG: 4 semanas (7-14 días EV, luego VO si clínica y PCR se encuentran en en regresión)

! !

Gonocócica 7-10 días.

!2 8

OSTEOMIELITIS

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Definición y epidemiología Inflamación del hueso, secundario a proceso infeccioso, que afecta a cavidad medular, periostio y tejió óseo. Temporalidad sin límite exacto. Aguda: cuadro de días de evolución, síntomas marcados. Sin osteonecrosis. Infección supurativa, con edema, producción de trombosis y alteración del flujo sanguíneo. Crónica: síntomas atenuados, intermitentes, trayecto fistuloso. Con osteonecrosis.

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Incidencia desconocida. En niños se estima 1/1000-20.000 casos al año.

Factores de riesgo: - Diabetes Mellitus - Úlceras por decúbito - Cirugía - Trauma - Drogadicción ev - Insuficiencia venosa - Inmunodepresión

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Etiopatogenia - Mecanismos: secundario a siembra hematógena (19%) , foco contigüo (47%) o inoculación directa. Diferencias según grupo etario: - Niños: hematógena agua es la más frecuente, principalmente metáfisis huesos largos (fémur distal-tibia proximal) - Adultos: las principales vías son: - Inoculación directa: fx expuesta que puede haber entre un 3-25% de riesgo dependiendo del tipo de fractura - Contigüidad: pie diabético, absceso psoas. S. aureus o epidermidis. Si insuficiencia vascular → Polimicrobiano (anaerobios y BGN)

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- Hematógena: S. aureus

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Microbiología: asociaciones según patologías - Articulaciones protésicas: Staphylococcus aureus coagulasa negativa - Nosocomiales: Gram (-): P. aeruginosa, Enterobacterias - Anemia falciforme: Salmonella - Mordeduras humanas y animales: Anaerobios, Pasteurella Multocida, Eikenella corrodens - Pie diabético: Polimicrobianas: anaerobios, gram (-) - Inmunocomprometidos: Bartonella henselae, Aspergillus, MAC, C. Albicans

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Manifestaciones clínicas - Dolor localizado es el síntoma cardinal - Aumento de volumen, eritema, calor local, fiebre y calofríos. - En niños se agrega impotencia funcional del miembro comprometido. Generalmente < de 2 semanas de evolución. - OMC se caracteriza por dolor progresivo y fiebre que seden con la salía de material purulento.Trayecto fistuloso y úlcera que no sana.( ulcera > 2cm aumenta mucho la probabilidad de OM). - Probe-to-bone: palpar hueso con sonda de acero en úlcera. Se considera positivo si se toca estructura dura de consistencia ósea sin atravesar partes blandas. (S 66, E 85, VPP 89, VPN 56)

- Espondilodiscitis: síndrome de dolor lumbar localizado, que no cede, ± síntomas constitucionales

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Laboratorio - Hemograma: leucocitosis se ve en un 14-54% - VHS (>70 mm/h LR+ 11) Aumentada o normal. - PCR aumenta antes que VHS, a las 4-6 hrs y permiten evaluar respuesta a tratamiento, Debe descender luego de 24-72 hrs. - Procalcitonina: aumenta en infecciones bacterianas, vida media de 22 hrs. - HCT: (+) en un 30-60% (sobretodo si siembra hematógena o espondilodiscitis). Permite ajuste ATB sin necesidad de muestra de tejido óseo (si patógeno típico OM)

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- Cultivo y biopsia de foco: Biopsia abierta es superior a percutánea. Identificar patógeno y susceptibilidad ATB. Permite Diagnóstico diferencial de OMC (gran imitador de neoplasias)

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Imágenes Se recomienda iniciar con una radiografía y complementar con una RM. - Rx: 2 proyecciones al menos. Perdida focal del patrón trabecular, reacción periostica, erosión cortical osteolisis y edema perióstico → demoran 14 días. Descartar tumores y fracturas.

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Rx de pie inicial (izquierda), sólo cambios en partes blandas y 21 días después (derecha), donde se observan

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lesiones osteolíticas en cabeza de 5° MTT y,osteopenia periarticular 4° MTT

- RM: S 90% y E 79%. Hallazgos (+) desde 3-5 días. Determinar extensión medular, compromiso partes blandas, trayectos fistulosos, planificación quirúrgica. Mayor utilidad en pie y columna. La lesión se observa como imagen hipointensa en T1, intensa en T2 y STIR.

- Cintigrama Tc-99m y otros: alternativa a RM si ésta no está disponible. Medicina nuclear tiene S 94%. Falsos (+) por fracturas, cirugía, enfermedad degenerativa o sustitutiva.

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!3 1

Tratamiento 1. Antibióticos: -

Empíricos según sospecha, cubriendo patógenos más frecuentes (siempre S. aureus: cefalosporinas de 1era generación o clindamicina) Edad

Cobertura

Antibiotico

Neonatos

Gram (-) y SGB

Cefalosporina 3ra gen o Cloxa + Genta

Hib

Cloxa + cefotaximo

Niños con esquema vacuna Hib incompleto Niños con vacunas al dia

S aureus, S pyogenes y S pneumoniae

Adolescentes

N. gonorrhoeae

Agregar ceftriaxona

- Luego idealmente ajustar al resultado del cultivo óseo. - Duración 4-6 semanas en OMA; 3-6 meses en OMC - EV inicialmente → oral luego de 7 días, según clínica/parámetros inflamatorios

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2. Quirúrgico: - En niños inicialmente es solo tratamiento antibiótico pero se realizará cx si hay abscesos subperiósticos o de partes blandas adyacentes, AS concomitante y secuestro visible. Se realiza una ventana cortical y curetaje del foco. - Osteomielitis aguda: falta de respuesta a tratamiento ATB - Espondilodiscitis: inestabilidad mecánica o neurológica. Absceso peridural. Sepsis - Osteomielitis crónica - Incluye: drenaje adecuado, debridamiento tejido necrótico (signo de Paprika o sangrado puntiforme), eliminación de espacio muerto (injertos óseos libres vascularizados de cresta iliaca o peroné y colgajo o perlas de cemento acrílico con antibiótico), estabilización y cobertura de partes blandas y restitución de un flujo sanguíneo efectivo.


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Lumbago mecánico

Diagnóstico específico / Tratamiento completo / Seguimiento completo

Lumbociática radicular

Diagnóstico: sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

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Introducción El síndrome de dolor lumbar corresponde a una de las patologías más prevalentes que el médico debe enfrentar, es causa de grandes costos en salud y una de las más discapacitantes. El mecanismo etipatogénico de esta enfermedad no está comprendido en su totalidad, pudiendo obedecer a múltiples etiologías, afectando a la misma columna o como dolor referido de patología visceral, sin embargo la gran mayoría es de causa inespecífica, también llamado dolor lumbar mecánico. En cuanto a su diagnóstico juegan roles fundamentales la historia entregada por el paciente y el examen físico acucioso, cobrando especial importancia al ser realizados en la atención de urgencia, pues determina si se seguirá un tratamiento médico sintomático con la posibilidad de realizar estudios complementarios posteriores o si el tratamiento deberá ser agresivo y de urgencia e incluso quirúrgico.

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Definiciones 1. Síndrome de dolor lumbar puro o mecánico: Dolor sin irradiación ni asociación a déficit neurológico. Las causas más frecuentes son disrupción discal interna y desgarros musculares, pero en la mayoría de casos no se precisa. Se puede desencadenar en relación a traumatismos repetitivos en el trabajo o actividades de la vida diaria. 2. Síndrome de dolor radicular: Dolor con irradiación topográfica a extremidades inferiores, habitualmente unilateral, con o sin déficit neurológico. Frecuencia de 1-2% en adultos y es multifactorial. Causas más frecuentes: HNP, raquiestenosis lumbar y espondilolistesis. Menos frecuente es la manifestación clínica de un tumor, infección o patologías extraespinales. - Lumbociática: corresponde al patrón más característico de irradiación del dolor. Es a través de la extremidad inferior hasta distal a la rodilla, habitualmente por posterior en el muslo y por lateral por la pierna y el pie. Corresponde a compromiso de raíces lumbares bajas. - Lumbocruralgia: corresponde a un patrón de irradiación a la extremidad inferior hasta proximal a la rodilla por la cara anterior del muslo. Corresponde a compromiso de raíces lumbares altas. Menos frecuente. 3. Síndrome de dolor lumbar facetario Dolor lumbar con referencia esclerotógena a glúteo y/o muslo, sin superar la rodilla, generalmente unilateral y eventualmente alternante, sin topografía radicular y que aumenta con la extensión lumbar.

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!3 3

4. Síndrome de dolor lumbar miofascial Dolor lumbar propagado a glúteo y/o muslo, que presenta característicamente puntos gatillo cuya estimulación desencadena el dolor y la propagación de éste. 5. Síndrome de dolor lumbar atípico Dolor lumbar sin las características típicas precedentes de patrones de propagación. Tienen origen orgánico y/o psicógeno (presencia de signos de Wadell - ver examen físico). 6. Dolor lumbar referido Puede ser de origen abdominal, pelviano o torácico (úlcera gastroduodenal, pielonefritis, pleuritis, aneurisma aórtico abdominal).

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Epidemiología La prevalencia de vida de lumbago llega hasta un 84% y el sd dolor lumbociático fluctúa entre un 15 y 45%, en promedio 30%. La recurrencia es en promedio una vez al año. La progresión a dolor lumbar crónico se ha identificado en un 15% de los pacientes. La población afectada corresponde a adultos jóvenes, en edad productiva, entre los 35 y 55 años, sin preferencia por género. Es esta una de las causas del impacto en salud pública, pérdida de días laborales pues se estima que la fuerza laboral afectada corresponde a un 2 a 8% con días de ausencia variable entre 9 y 40 días anuales según país. Se estima que hasta un 28% de los trabajadores tendrá dolor lumbar en algún momento, produciendo discapacidad hasta en el 8%. Dadas estas cifras, se explica que el 40% de todos los días de trabajo perdidos respondan a lumbago.

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Factores de riesgo - Factores psicosociales: estrés, patología del ánimo como estados de ansiedad, depresión y somatización. - Actividad laboral: se ha asociado a actividades como levantar peso, trabajos con maniobras como empujar, tirar, caminatas prolongadas o permanecer de pie. Se ha asociado a trabajos como chofer o el uso de máquinas de vibración. - Peso corporal: se ha asociado habitualmente el IMC o la obesidad, sin embargo la evidencia sólo presenta una asociación débil entre ambos, contando pocos estudios que lo vinculan a su relevancia sólo en mujeres. - Tabaquismo: se ha visto asociado en un 34 a 64% de estudios. - Edad mayor de 55 años.

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Etiología Sólo en el 15% de los pacientes con dolor lumbar es posible hacer un diagnóstico etiológico claro, lo cual no influye en poder manejarlo adecuadamente, teniendo en cuenta que el objetivo inicial es aliviar el dolor y excluir patología de gravedad. El diagnóstico diferencial es muy amplio, sin embargo la gran mayoría de hasta un 70% de los pacientes es catalogado como dolor lumbar inespecífico (lumbar strain sprain).

!

!3 4

Sd dolor lumbar puro (mecánico) y lumbociática (97%)

Patología de columna no mecánica (1%)

Patología visceral (2%)

- Esguinces o desgarros lumbares (70%)

- Tumores (0,7%)

- Patología pélvica

- Proceso degenrativo de discos y facetas (10%)

- Infección (0,01%)

(prostatitis, endometriosis,

- HNP sintomática (4%)

- Artritis inflamatoria (0,3%)

- Fracturas en hueso osteoporótico (4%)

- Enfermedad de

- Raquiestenosis (3%)

Scheuermann

- Espondilolistesis (2%)

- Enfermedad de Paget

enfermedad inflamatoria crónica) - Patología renal (nefrolitiasis, pielonefritis, absceso perinefrítico) - Aneurisma aórtico

- Fracturas traumáticas (1%)

gastroduodenal)

- Espondilolisis NEJM 2001

Etiología del sd dolor lumbociático: Actualmente se entiende la etiopatogenia del sd dolor lumbociático como una combinación de un factor de compresión mecánica de la hernia sobre la raíz nerviosa y por otro lado un efecto químico asociado a factores inflamatorios entre los que destacan TNF alfa, IL1 e IL6.

!

Como se menciona previamente las causas graves de dolor lumbar son la minoría y es posible definir a través de la anamnesis y del examen físico los signos de alarma que hacen probable una patología subyacente que requiera tratamiento o seguimiento agresivo o de urgencia.

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Signos de alarma (red flags - banderas rojas) signos de sd cauda equina*

trauma significativo

pérdida de peso

historia de cáncer

fiebre

uso de drogas ev

uso de corticoides crónicos

edad > 50 años

dolor nocturno severo

dolor que empeora en posición decúbito

! *retención urinaria, incontinencia fecal, síntomas neurológicos en ambas extremidades inferiores incluyendo alteraciones de la marcha, anestesia en silla de montar e hipotonía del esfínter anal

!

!3 5

Patologías asociadas a los signos de alarma - Síndrome de cauda equina: de escasa incidencia (0.04% de los casos de dolor lumbar), referido como una historia con eje central en la disfunción vesical, es decir, retención urinaria e incontinencia por rebalse, disfunción intestinal con incontinencia fecal y un examen neurológico característico con dolor irradiado a ambas extremidades, anestesia en cara medial de muslos, en silla de montar, y un tacto rectal con anestesia perianal e hipotonía esfinteriana. La causa subyacente puede ser tan variada como tumores, abscesos epidurales, sin embargo la principal causa es la HNP masiva central. - Fracturas vertebrales: es de importancia historia de traumatismo, aunque su ausencia no excluye la posibilidad de una fractura compresiva (historia de trauma: S: 30%. E: 85%). Corresponde hasta al 4% de los casos de dolor lumbar. La edad es un factor pronóstico importante para su ocurrencia siendo en menores de 50 años muchos menos probable que en un paciente mayor de 70. Finalmente el dato más relevante en cuanto este diagnóstico es el uso de corticoides en forma crónica. - Tumores: la enfermedad maligna alcanza al 0,7% de los pacientes. Es relevante el antecedente de baja de peso mayor a 4.5 kg en 6 meses lo que se considera relevante. El antecedente personal de cáncer es el dato más importante, siendo necesario su descarte en todo paciente que presente el síntoma, sin importar la data de la enfermedad maligna. También es parte de la historia la falta de alivio en el reposo acostado. Para su estudio las radiografías no son suficientes muchas veces por su baja sensibilidad. - Infecciones: las infecciones en columna son el 0.01% de lumbagos. Debe interrogarse por uso de drogas e.v., ITU, cateterismo, infecciones de piel, los que en conjunto alcanzan una sensibilidad de 40%. En cuanto al examen físico lo más relevante es el hallazgo de fiebre, poco sensible pero de alta sensibilidad.

Historia natural El dolor lumbar tiende a la resolución espontánea. El plazo en que puede ocurrir es sumamente variable y es por esto que resulta relevante en su pronóstico algunos factores que predisponen a desarrollar dolor lumbar en forma crónica, los cuales veremos más adelante. Dentro de la evolución, un 50% de los pacientes recupera en 2 semanas y hasta un 90% lo hace en 6 semanas. El 1% de los pacientes persiste crónicamente incapacitado por síntomas lumbares. Se ha visto que si un paciente se mantiene más de 2 años sin trabajar por problemas lumbares, es probable que nunca logre reintegración laboral.

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Signos asociados a una barrera psicosocial para la mejoría (yellow flgs - banderas amarillas): - creencia que dolor y actividad son nocivos - “comportamiento de enfermedad” como reposo prolongado - ánimo negativo, socialmente retraído - demandas médico legales o compensaciones asociadas - problemas en trabajo, baja satisfacción laboral - trabajo pesado - familia sobreprotectora o falta de soporte social

!

!3 6

Examen físico La inspección, palpación y examen neurológico juegan un rol fundamental en el diagnóstico, complementado con pruebas especiales para evaluar signos de irritación radicular. Clásicamente se presentan con dolor invalidante, dificultad a la marcha, posición antiálgica y pérdida de la lordosis fisiológica. Los rangos de movilidad se encuentran muy disminuidos por el dolor, especialmente la flexión en que se puede aumentar el dolor. El dolor facetario aumenta con la extensión.

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Signos de irritación radicular: - Lasègue: paciente en decúbito supino y con flexión de la cadera y rodilla en 90º, se inicia la elevación de la pierna hasta la reproducción de la radiculopatía. Es de valor antes de los 60º-70º de elevación. El Lasègue por si solo tiene una sensibilidad de 88 a 100% y una especificidad no mayor a 20%. Si es (+) a menos de 30º su especificidad sube sobre el 90%. - Tepe (test de elevación de la pierna extendida): es similar en significado, sensibilidad y especificidad al Lasègue. S: 0,85; E: 0,52 - Tepe cruzado o Contra Tepe: dolor de la pierna comprometida al aplicar el test en la contralateral, lo que se produce cuando existe una hernia ubicada en la “axila” de la raíz en su salida por la forámina. Tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de radiculopatía de 23 a 44%, pero una especificidad de 88%. - Gowers: con tepe (+), bajar la pierna hasta cese del dolor radicular y realizar extensión del pie lo que hace reaparecer el mismo dolor. - O’Conell: Paciente en decúbito prono con la rodilla flectada, se tracciona axialmente la pierna reproduciendo dolor radicular. Son de utilidad en la diferenciación de un dolor orgánico o funcional los signos de Wadell. Estas pruebas normalmente no son dolorosas en pacientes con alteración anatómica evidenciada como fuente de dolor lumbar. Hallazgos positivos en 3 de estas 5 categorías se ven pacientes con cuadros no orgánicos, en la mayoría de los casos. - Hipersensibilidad cutánea no topográfica al tacto superficial - Dolor a la compresión axial con el paciente de pie - Contra-TEPE negativo (ver examen físico) - Déficit neurológico no topográfico - Sobre-reacción al examen

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Examen motor y ROT: músculos claves para la clasificación del nivel motor y reflejos osteotendíneos Raíz

Músculo clave

Sigla

L2

Flexores de cadera (iliopsoas)

IP

L3

Extensores de rodilla (cuádriceps)

Q

L4

Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior)

TA

L5

Extensor ortejo mayor (extensor hallucis longus)

EHL

S1

Flexión plantar del pie (gastrocnemio-sóleo)

GS

Reflejo OT

Rotuliano

Aquiliano !3 7

Escala motora (Highet) Nivel

Evaluación clínica

M0

Parálisis total, sin evidencia de contracción

M1

Esbozo de contracción o fibrilaciones musculares

M2

Contracción muscular eliminando la gravedad

M3

Contracción muscular contra la gravedad

M4

Contracción contra la gravedad y alguna resistencia

M5

Contracción contra resistencia importante. Normal

NE

No evaluable

! Examen sensitivo:

! Escala sensitiva Nivel

Evaluación clínica

S0

Ausente (anestesia)

S1

Déficit (hipoestesia)

S2

Normal

NE

No evaluable !3 8

Evaluación neurológica de raíces más frecuentemente afectadas:

! Relación entre nivel de raíz afectada y ubicación de HNP Las raíces nerviosas definen su nombre según el pedículo vertebral proximal a ésta. Por ejemplo la raíz que sale justo distal al pedículo derecho de la vértebra L4 será la raíz L4 derecha. Las hernias definen su nombre según la ubicación entre los cuerpos vertebrales. Por ejemplo la hernia entre las vértebras L4 y L5 sería la HNP L4-L5. Según la ubicación de la hernia, ésta puede comprometer distintas raíces y a distintos niveles. Según el plano axial, la hernia puede ser central, posterolateral (subarticular), foraminal (pedicular) o extraforaminal. Las hernias posterolaterales comprimen las raíces que salen por el pedículo más distal. Por ejemplo una HNP L4-L5 posterolateral compromete la raíz L5. Las hernias extraforaminales comprimen las raíces que salen por el pedículo más proximal. Por ejemplo una HNP L4L5 extraforaminal compromete la raíz L4. Las hernias centrales, dependiendo del nivel, pueden comprometer S1 (hernias lumbares centrales bajas) o la cauda equina (hernias lumbares centrales altas).

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! !3 9

Imágenes Se recomienda solicitarlos sólo en presencia de signos de alarma ya que estudios en atención primaria muestran que los exámenes sin indicación aumentan consultas a los 3 meses y aumentan los diagnósticos basados en imágenes y no en la clínica. Ejemplo de esto es el diagnóstico de anomalías facetarias o HNP que se presentan con igual frecuencia en consultantes que en asintomáticos. Por ejemplo se ha demostrado que en pacientes asintomáticos menores de 60 años el hallazgo en RM de HNP es de 22%, protrusión discal 54% y discos degenerativos 46%. En mayores de 60 años esto aumenta un tercio e incluso al doble en los casos de discos degenerativos. El uso de imágenes más sofisticadas como la TC y RM es indicado en sospecha de HNP sintomática, infección, cáncer o su antecedente, déficit neurológico persistente, dolor persistente, en candidatos a cirugía. Dentro de estos, la RM detecta con más precisión infección y metástasis. Sin embargo estos estudios son también más sensibles para hallazgos incidentales y sobrediagnóstico por lo que deben utilizarse con precaución y considerando la anamnesis y examen físico.

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Tratamiento 1. Fármacos: los AINEs han demostrado ser mejores que placebo, sin diferencia entre ellos ni tampoco concluyendo una dosis adecuada. Esto tendría efectividad similar a paracetamol asociados a opioides. Se ha concluido que tanto los inhibidores de COX y COX-2 selectivos son efectivos en el manejo del dolor lumbar agudo y dolor lumbar crónico sin ciática, sin embargo se observan menores complicaciones gastrointestinales con inhibidores COX-2, aunque éstos muestran cierto riesgo de complicaciones cardiovasculares en población de riesgo con el uso crónico. El uso de benzodiacepinas se ha avalado en un curso corto, sólo si paracetamol y AINEs no son efectivos. Sin embargo, el rol del espasmo muscular en la patogénesis del dolor lumbar es controversial, aunque se ha considerado que el dolor lumbar es una perpetuación del ciclo dolor-espasmo. Se concluye que los relajantes musculares son efectivos en el manejo del dolor lumbar inespecífico, teniendo como factor negativo las potenciales complicaciones a su uso. No se ha comparado en efectividad frente a AINEs. 2. Reposo: el reposo en cama no es efectivo para el tratamiento del dolor lumbar, siendo menos efectivo el manejo al guardar reposo en cama que manteniendo al paciente en actividad. 3. Terapia física.: el propósito de los ejercicios es mantenerse activo, ya que el reposo en cama es peor que no tratar. En presencia de ciática no hay diferencia entre reposo en cama y actividad, de todas maneras, reposo de 2 días es mejor que de 7 días. 4. Soporte lumbar: la evidencia es controversial sobre el uso de soporte lumbar, lo cual no se evidencia como peor que no tratar, sin embargo la evidencia es escasa y puede influir en la decisión de reposo del paciente, por lo que no es indicado. 5. Información al paciente: en forma verbal y escrita, se relaciona con el buen pronóstico influyendo en una adecuada relación médico-paciente. Esta información puede ser entregada sin necesidad de contar con radiografías, en pacientes sin patología de base, privilegiando mantenerse activo y haciendo hincapié en los factores biopsicosociales. Estudios respecto a esto muestran que sesiones educativas de 2.5 horas son beneficiosas en el tratamiento de dolor lumbar agudo y en la vuelta al trabajo. Esto se ha visto no ser efectivo como terapia única o de menor tiempo, sin embargo se debe privilegiar la información al paciente ya que es un recurso de bajo costo e inocuo. !4 0

En los pacientes que presentan HNP sintomáticas sin compromiso neurológico significativo ni progresivo se puede plantear además la infiltración epidural con corticoides.

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Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico está reservado para los siguientes casos: - sd cauda equina - sd dolor lumbociático con compromiso neurológico significativo (M6 semanas) - HNP sintomáticas que no responden a tratamiento conservador e infiltraciones después de 6-12 semanas. En estos casos el paciente debe ser derivado a un especialista de columna para su resolución definitiva, cuyo tratamiento actual es la discectomía. En el caso de diagnosticarse sd cauda equina, la resolución quirúrgica es urgente. La demora en su tratamiento puede producir un déficit neurológico persistente.


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Pie plano

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

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Conceptos básicos Pie plano se define como aquél en que el arco longitudinal medial está ausente o anormalmente deprimido conllevando a un aumento de la superficie de apoyo en su parte interna. Los arcos del pie no empiezan a formarse hasta que el niño comienza a caminar y se completan alrededor de los 10 años de edad (el pie de un niño es normalmente plano).

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PIE PLANO EN LOS NIÑOS La incidencia exacta de pie plano en el niño se desconoce pero es un hallazgo común (más de 30% de los neonatos tienen un calcaneovalgo de ambos pies). La gran mayoría de los casos corresponden a pie plano flexible asintomático, detectado por los padres que consultan por la preocupación de que el niño no tenga dolores en la adultez. Esta afección se resolverá sin tratamiento. El desarrollo del arco plantar ocurre conforme avanza la edad y no está relacionado con el uso de zapatos ni soportes externos. A pesar de esto, se debe estar atento y descartar otras patologías que sí requieren de tratamiento como el talo vertical congénito o una coalición tarsiana. Cuando el retropié (astrágalo y calcáneo) está evertido y el antepié (metatarsianos y falanges) está abducido y evertido se denomina pie plano valgo.

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Clasificación Existen 2 tipos de pie plano de acuerdo con la movilidad de las articulaciones tarsianas: pie plano flexible y pie plano rígido.

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Pie plano flexible Es aquel con ausencia del arco longitudinal al cargar peso, pero siendo normal cuando está en descarga o al pararse en punta de pies. Es común en la infancia debido a una laxitud aumentada de los ligamentos y un gran paquete adiposo en el hueco del pie. Es fisiológico y normal hasta los 4 a 6 años de edad. Mejora conforme los ligamentos crecen y maduran, ocasionalmente persiste hasta la edad adulta, habitualmente es asintomático. Es común que se trate de un pie plano flexible, cuando los padres lo notan cuando el niño comienza a pararse. En el pie plano flexible, al estar el pie bajo el peso del cuerpo, los ligamentos del arco plantar están laxos y elongados, la cabeza del talo se desplaza medialmente y hacia plantar, el extremo anterior del calcáneo se mueve hacia lateral y dorsal, el talón se evierte y el navicular se desplaza a lateral. Se desvía el eje mecánico. Al estar el pie en descarga vuelve a la normalidad.

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Los pies de los lactantes con calcaneovalgo debido a una mala postura intrauterina son planos cuando el niño comienza a pararse y a caminar. La anatomía es normal, sin subluxaciones y el pie puede fácilmente reposicionarse. La deformidad se corrige sola y no es necesario evaluar con radiografías. El diagnóstico diferencial es con talo vertical en el cual el retropié está fijo en equino y el antepié está dorsiflectado y rígido. El talo vertical frecuentemente requiere de corrección quirúrgica. Existen dos formas de pie plano flexible: -

con talón de Aquiles corto y ajustado: produce dolor e impedimento.

-

con talón de Aquiles normal: el cual no produce molestias. Existe un pie plano asociado a laxitud severa de los ligamentos que sostienen los componentes del arco

longitunidal, llamado pie plano hipermóvil, y puede ser agravado por la contractura del tríceps sural y de los músculos peroneos. A menudo es familiar pero puede formar parte de un síndrome generalizado como el de Ehler-Danlos, Marfan, Down u Osteogénesis imperfecta. Puede deberse también a debilidad motora y desequilibrio muscular, como se ve en casos de hipotonía, distrofia muscular, lesiones nerviosas periféricas, afecciones medulares como mielodisplasia, poliomielitis y parálisis cerebral. Por último, también puede deberse a deformidades óseas del calcáneo tales como hipoplasia del sustentaculum tali o del calcáneo. La severidad del pie plano flexible se determina inspeccionando el borde medial del pie con apoyo: - Pie plano leve: arco longitudinal deprimido pero presente. Se debe descartar insuficiencia del tibial posterior. - Pie plano moderado: arco longitudinal ausente. - Pie plano severo: arco ausente y borde medial del pie convexo debido a la flexión plantar de la cabeza del talo.

! Pie plano rígido Es aquel que tiene pérdida del arco longitudinal al estar con o sin carga, es más frecuente en la adolescencia y por lo general doloroso. Es raro (30 mmHg (indicación quirúrgica absoluta >35 mmHg). Sólo se mide cuando existe duda diagnóstica. - Diferencial de Presión diastólica – Presión compartimental < de 30 mmHg (más precisa). Diagnóstico Diferencial: - Trombosis arterial aguda: Presión compartimental y venosa normal. - Lesión nerviosa primaria: Sin alteración circulatoria. - Osteomielitis, sinovitis, tenosinovitis y TVP: Función muscular normal.

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Tratamiento: Es quirúrgico y de urgencia, consistiendo en una fasciotomía, es decir apertura quirúrgica de la fascia que involucra los compartimentos comprometidos. Se ha descrito que resolución posterior a las 12 horas tiene consecuencias catastróficas, sin embargo se logra una recuperación completa cuando se resuelve antes de las 6 horas. Medidas generales previas a la cirugía: - Elevación de la extremidad comprometida - Liberación de todo sistema compresivo - Administración de O2 para mejorar el aporte tisular.

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Fasciotomía y cierre provisorio con suturas elásticas !6 7

4. Síndrome de Embolía Grasa Cuadro clínico asociado especialmente a fracturas cerradas de huesos largos de extremidades inferiores y pelvis. Se presenta en 2 a 5% de las fracturas de huesos largos. Consiste en cuadro de taquipnea, hipoxemia, confusión, petequias que se asocia en la mayoría de los casos a alteraciones neurológicas (compromiso de conciencia, focalización neurológica) y rash (20 a 50%). Generalmente se inicia 24 a 72 h posterior a la fractura. Es prácticamente indistinguible de un Sindrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) con una mortalidad de 5 a 15%. La probabilidad de que ocurra esta complicación tiene relación con la magnitud del trauma, la localización anatómica, la predisposición genética del paciente a una respuesta inflamatoria sistémica exagerada o a coagulación intravascular, y el manejo médico y quirúrgico.

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Diagnóstico: Es clínico, no existe un test específico para el diagnóstico. La Rx de tórax habitualmente es normal, si se encuentran alteraciones son similares a edema pulmonar o hemorragia alveolar. El TAC muestra opacificaciones en “vidrio esmerilado” y engrosamiento septal interlobar.

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Criterios de Gurd: 1 mayor + 4 menores + macroglobulinemia grasa: Mayores Petequias

Menores Taquicardia > 110 lpm

Síntomas respiratorios + signología bilateral con cambios radiográficos Signos cerebrales no relacionados con trauma encefálico

Fiebre > 38,5°C Signos en retina: petequia o glóbulos de grasa Signos en orina: oliguria o glóbulos de grasa Signos de laboratorio: anemia o trombocitopenia aguda, VHS elevada Expectoración con glóbulos de grasa

! Índice de embolía grasa de Schonfeld (5 o más puntos) Signos

Puntos

Petequias difusas

5

Infiltrados pulmonares

4

Hipoxemia

3

Confusión

1

Fiebre

1

Taquipnea (>30 rpm)

1

Taquicardia (>120 lpm)

1 !6 8

Tratamiento: Es de soporte según los requerimientos, desde suplementación de oxígeno hasta ventilación mecánica invasiva (VMI). El tratamiento con corticoides, heparina, dextrosa y/o etanol no ha demostrado disminuir la morbilidad ni mortalidad.

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Prevención: La estabilización temprana del foco reduce el riesgo, especialmente antes de 24 horas. La reducción abierta reduce el riesgo comparada con reducción cerrada. La profilaxis con corticoides sistémicos ha mostrado algún beneficio pero a expensas de mayores tasas de sepsis. El uso de terapias anticoagulantes no ha sido definido aún. El etanol y dextrosa usados empíricamente han mostrado alguna eficacia.

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5. Trombosis venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo pulmonar (TEP) Los pacientes que sufren traumatismos, ya sean leves o graves, presentan un riesgo aumentado de tener una TVP y en consecuencia un TEP. También los pacientes sometidos a cirugías extensas o períodos de inmovilización prolongados, todos factores comunes en pacientes hospitalizados por causas traumáticas. También lo son la edad, cáncer, trombofilias, trombosis previa y obesidad. Tiene una prevalencia de 50% en pacientes hospitalizados, con una morbimortalidad de entre 5-15%. Nivel de Riesgo Bajo

Factores Cirugía menor + edad < 40 años, sin factores de riesgo Cirugía menor + factores de riesgo

Moderado

Cirugía menor + edad 40 - 59 años Cirugía mayor + edad < 40 años o con factores de riesgo Cirugía menor + edad > 60 años

Alto Cirugía mayor + edad > 40 años o con factores de riesgo Cirugía mayor + edad > 60 años Cirugía mayor ortopédica Muy alto Lesión medular Trauma

! Clínica: Los pacientes con TEP pueden presentar disnea, taquipnea, dolor pleurítico y taquicardia; síntomas y signos comunes en muchas situaciones. Ante la sospecha de TVP/TEP, hay que considerar los factores de riesgo y se deben buscar dirigidamente.

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Diagnóstico: el score de Wells permite estimar la probabilidad Pre-test de TVP y TEP. Ante la sospecha de TVP, el eco doppler es el examen de elección. Si existe baja probabilidad se puede utilizar Dimero D (alto VPN).

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Score de Wells para TVP Hallazgo

Puntaje

Parálisis, paresia o inmovilización ortopédica reciente

1

Reposo en cama >3 días o cirugía en las últimas 4 semanas

1

Sensibilidad localizada en sist. venoso profundo

1

Edema de la pierna completa

1

Edema de pantorrilla (al menos 3 cm diferencia con pierna contralateral)

1

Signo de la fóvea unilateral

1

Venas superficiales colaterales (no varicosas)

1

Cáncer activo o tratado en los últimos 6 meses

1

Diagnóstico alternativo más probable que TVP

-2

Puntaje

Riesgo

-2 a 0

Bajo (3%)

1a2

Moderado (17%)

3a8

Alto (75%)

! Score de Wells para TEP Hallazgo

Puntaje

Síntomas de TVP

3

TEP diagnóstico más probable

3

FC >100 x’

1,5

Inmovilización >3 días o cirugía en las últimas 4 semanas

1,5

Historia previa de TVP o TEP

1,5

Hemoptisis

1

Cáncer

1 Puntaje 6

Riesgo Bajo (3,4%) Moderado (27,8%) Alto (78,4%)

! ! !7 0

Ante la sospecha de TEP, el angioTAC de tórax es el examen de elección. Si está contraindicado o no disponible se puede realizar un Cintigrama V/Q+SPECT. El ECG y la Rx de tórax también pueden ser de utilidad.

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Tratamiento: Consiste en anticoagulación. Puede ser inicialmente con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, para finalmente pasar a TACO. La trombolisis y embolectomía se reservan para presentaciones severas, y el uso de filtro de vena cava en el caso de contraindicación para anticoagulación. Dosis de heparinas: - No fraccionada: bolo de 80 UI/Kg EV (habitualmente 5.000 UI), luego BIC con 18 UI/Kg/hora. Se controla con TTPA a las 6 horas para ajuste. Generalmente la dilución de la heparina es 25.000 UI en 250 cc SF o SG. Cada mL tiene 100 unidades. - Bajo peso molecular: Enoxaparina: 1 mg/Kg cada 12 horas o 1,5 mg/Kg al día. Debe ser monitorizada con niveles de factor X activado en pacientes obesos o bajo peso, embarazadas, y falla renal. Dalteparina 100U/k cada 12 horas Tiempo de anticoagulación: Presentación

Duración TACO

Primer evento con factor de riesgo reversible (ej.: trauma, cirugía)

≥ 3 meses

Primer episodio de enfermedad tromboembólica idiopática

≥ 6 meses

Enfermedad tromboembólica idiopática recurrente o factor de riesgo permanente (ej.: trombofilia)

≥ 12 meses

Trombosis única de vena de extremidad inferior sintomática

6 a 12 semanas

! Prevención: - Heparina no fraccionada: 5.000 UI cada 8 hrs subcutánea. - Heparina de bajo peso molecular: enoxaparina: 30 mg cada 12 horas o 40 mg al día subcutáneo. - Medias antitrombóticas: su uso en conjunto a medidas farmacológicas no ha demostrado ser superior a medidas farmacológicas solamente en artroplastía de cadera o fractura de cadera.

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6. Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) Síndrome de dolor crónico secundario a trauma, de etiología desconocida, que habitualmente afecta extremidades. Es autolimitado, cercano a un año de duración. Las lesiones más frecuentemente relacionadas son las de extremo distal de radio y diafisiarias de tibia.

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Clínica: compromete con mayor frecuencia extremidades superiores, y mayor a distal que a proximal. Se caracteriza por dolor anormal (no esperable para la lesión), cambios sensitivos, edema, inestabilidad vasomotora, rigidez articular, disfunción motora, cambios tróficos y sudoración de la zona afectada. !7 1

Modalidad bifásica, comienza aprox. 1 mes posterior al evento desencadenante, con características inflamatorias secundarias a la inestabilidad vasomotora que afectan un área mayor a la afectada por la lesión. Posteriormente esta inflamación cede, dando paso a atrofia y contractura. El dolor es de características neuropáticas, tiende a ser distal al sitio de lesión. Existen 2 tipos: Tipo 1: Sin daño de nervios reconocible (ex distrofia simpático-refleja). Tipo 2: Con daño nervioso reconocible (ex causalgia).

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Diagnóstico: Es clínico. Se han propuesto criterios diagnósticos, aunque no existe claridad absoluta con respecto a ellos. El consenso actual es el siguiente, considerando presencia de un evento o noxa inicial: - Dolor neuropático: No sigue dermatomo, sin causa identificable, urente, asociado a alodinia (dolor ante estímulos no dolorosos) e hiperpatía (sumación temporoespacial de alodinia). - Inestabilidad vasomotora y anormalidades de sudoración: calor, eritema y sequedad; o frío y piel azulada; o aumento en la sensibilidad a la temperatura. Diferencia de temperatura entre extremidades. - Edema. - Pérdida de movilidad articular. - Contractura de articulaciones y partes blandas. Asociado a: - Evidencia radiográfica de osteoporosis después de 3 meses. - Hipercaptación al cintigrama óseo en etapas tempranas.

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Patogenia: - Respuesta inflamatoria excesiva: asociada a extravasación de macromoléculas, degranulación de mastocitos, acidosis y aumento del consumo de oxígeno local. Generaría daño a través de radicales libres. - Inflamación neurogénica: estimulación nociceptiva por citoquinas inflamatorias. Se ha involucrado a la sustancia P en este proceso. - Anormalidades en sistema nervioso simpático: el dolor es mantenido en relación a hiperactivación del sistema simpático. - Cambios neuronales periféricos: debido a procesos de plasticidad neuronal se han identificado cambios en el funcionamiento normal de los nociceptores, llevando a hipersensibilidad, secundario a estimulación repetitiva, bajando el umbral de activación de los receptores. - Cambios en SNC: estimulación prolongada de los cuernos posteriores de la médula producen sensibilización central, similar a lo ocurrido en cambios periféricos. - Manejo de fractura: se ha postulado que inmovilizaciones inadecuadas pueden producir SDRC.

Dentro de éstas estarían

las de compresión excesiva, y dificultades para volver a movilizar una articulación post inmovilización (conductas evitativas de dolor) !7 2

No se asocia a la severidad de la fractura ni al grado de reducción. Patologías como AVE, IAM y herpes zozter también pueden generar SDRC.

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Manejo: El reconocimiento precoz es crucial para tratarlo adecuadamente. El tratamiento es multidisciplinario, siendo la base de éste la analgesia (AINEs y corticoides), y la fisioterapia. El uso de capsaisina también ha dado buenos resultados. Importante evitar la inmovilización prolongada. Se pueden utilizar además medicamentos con efectos moduladores del dolor a nivel del SNC, como amitriptilina y pregabalina. La mayoría se resuelve al año de evolución. La cirugía tiene un rol limitado, siendo útil en casos de compresiones nerviosas demostradas y para resolver contracturas fijas.

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Prevención: Vitamina C es efectiva: 500 mg/d por 50 días disminuye el riesgo de SDRC en Fractura de Extremo Distal del Radio de 22% a 7% en 1 año.

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Disyunción-fractura en los niños

Diagnóstico: sospecha / Tratamiento completo / Seguimiento completo

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Introducción Las fracturas en niños son un motivo de consulta frecuente. A diferencia del adulto, el esqueleto infantil posee características especiales que es importante conocer: -

Fisis o cartílago de crecimiento: es una estructura cartilaginosa (no se ve en una radiografía) que proporciona el crecimiento longitudinal de los huesos y que con la edad se va cerrando progresivamente. Es una porción débil del hueso, por lo que suele ser atravesada por rasgos de fractura y causar desplazamiento o no de la epífisis sobre la metáfisis. Alrededor de un 20 a 30% de las fracturas en niños presentan lesión en la fisis (lo más frecuente es en las falanges, radio distal y tibia distal). El principal problema con este tipo de fracturas es que pueden ocasionar detención del crecimiento total o parcial. Si es total se puede producir una asimetría de extremidades, y si es parcial tiende a producir una angulación.

-

Mayor elasticidad, lo que implica que pueden sufrir rasgos de fractura característicos de la edad como fractura tipo torus, en tallo verde o tipo toddler (“gateador”).

-

Consolidación rápida: existe una gran actividad ósea que permite consolidación en menos tiempo. Por ejemplo, en recién nacidos la consolidación de una fractura diafisiaria puede demorarse hasta 2 semanas. Esta característica hace que sea muy raro ver ausencia de consolidación de una fractura.

-

Elevada capacidad de remodelación: esta característica permite aceptar deformidades postraumáticas que en el adulto serían inaceptables.

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-

Buena tolerancia a la inmovilización transitoria, por lo que rara vez desarrollan rigidez articular.

Clasificación fracturas de la fisis En fracturas que involucran la fisis se utiliza la clasificación de Salter-Harris: -

Tipo I. El rasgo cursa en su totalidad por la fisis. Aún si la fractura se encuentra muy desplazada, la zona proliferativa y germinal de la fisis no se encuentra dañada, por lo que las alteraciones del crecimiento son raras. Es más frecuente en niños menores de 5 años.

-

Tipo II. El rasgo cursa por la fisis pero asciende hacia la metáfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular. Es el tipo de fractura más frecuente y suele ocurrir en las fracturas de radio distal. Tiene excelente pronóstico y rara vez produce problemas de crecimiento.

-

Tipo III. El rasgo provoca la discontinuidad de la epífisis y continúa a través de la fisis. Son fracturas parcialmente intraarticulares por lo que requieren manejo quirúrgico con fijación.

-

Tipo IV. El rasgo atraviesa la epífisis y asciende atravesando la fisis y metáfisis. También son fracturas intraarticulares y requieren manejo quirúrgico con fijación. Es típica del cóndilo humeral lateral infantil.

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-

Tipo V. Compresión axial del cartílago de crecimiento. El diagnostico se hace de manera retrospectiva porque no se observa el rasgo de fractura en la radiografía. Es una fractura poco frecuente y que puede ocasionar detención del crecimiento.

Clasificación de Salter-Harris

! Otros tipos de fracturas en niños -

Fractura tipo torus: Son frecuentes y generalmente ocurren en la metáfisis distal del radio en niños entre los 2 a 12 años de edad que sufren una caída con la mano extendida. Ocurre una compresión longitudinal del hueso y se produce un abombamiento o angulación localizada del hueso. Es opcional la inmovilización con yeso, ya que se ha visto que consolidan igual.

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Fractura en Tallo Verde: Son menos frecuentes que las tipo torus. Se producen al angular el hueso más allá de los límites de su curvatura. El lado de la tensión se fractura, mientras que el lado de la compresión solo se deforma.

-

Fractura tipo Toddler (“gateador”): Son de rasgo muy fino, no desplazadas y espiroídeas del tercio inferior de la tibia. Suelen pasar desapercibidas en la radiografía. No requieren inmovilización.

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Deformación Plástica: radiografía no muestra rasgo de fractura, sin embargo hay aumento en la curvatura normal de la diáfisis.

Fractura tipo torus de radio distal (izquierda) y tallo verde (derecha) !7 5

Fractura de toddler (“gateador”) (izquierda) y deformidad plástica (derecha)

! Diagnóstico

En los niños, la fisis en si misma es radiolúcida y la epífisis puede estar osificada de forma incompleta. Como consecuencia, cuesta diferenciar aquellas imágenes donde el hueso se encuentra alterado, dañado o deformado. Mientras más pequeño es el niño, más pequeña es la sección de epífisis radio opaca y más difícil es hacer el diagnóstico, por lo que la comparación con el lado sano siempre ayuda mucho. Algunas características que ayudan a hacer el diagnóstico son aumento del “espacio” radio lúcido de la fisis, incongruencia articular o desplazamiento del eje epifisiario. Si existe desplazamiento de un fragmento, el diagnóstico es obvio, pero incluso las fracturas tipo IV pueden estar tan poco desplazadas que la línea de fractura es imperceptible. Por lo tanto, si existe desde una ligera sospecha de una fractura que involucre la físis, se debe repetir la radiografía 4 o 5 días después. Aunque la radiografía aporta un nivel de detalle adecuado para la evaluación y posterior manejo de la mayoría de las fracturas de la físis, ocasionalmente se requiere mayor detalle anatómico. La tomografía axial computada permite evaluar lesiones complejas, fracturas muy conminutas o la congruencia de la superficie articular. Se debe solicitar cuando hay sospecha de compromiso articular.

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Tratamiento - Fracturas no desplazadas: Pueden ser tratadas con inmovilización por 2 a 4 semanas, dependiendo del lugar de la lesión y de la edad del niño. Sin embargo, en fracturas no desplazadas tipo III o IV además se debe realizar una radiografía a los 4 y 10 días para detectar desplazamientos de forma precoz.

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- Fracturas desplazadas: Las opciones de tratamiento consisten en una reducción cerrada y posterior inmovilización, reducción cerrada con colocación de alambres o una reducción abierta. El manejo va a depender del patrón de fractura, pero se debe intentar reducir lo antes posible. Las fracturas intraarticulares deben ser reducidas siempre. En las fracturas tipo I y II se puede reducir de forma cerrada y luego inmovilizar por 3 a 6 semanas. Las fracturas tipo III y IV deben quedar con una reducción anatómica perfecta. Se puede intentar realizar esta reducción manipulando de forma gentil -y bajo anestesia general- la zona fracturada. Si la reducción es exitosa, se debe inmovilizar por 4 a 8 semanas, con tiempos de inmovilización más prolongados para las que son tipo IV. Si una fractura tipo III o IV no puede ser reducida exitosamente de forma cerrada, se debe realizar una reducción abierta con fijación interna de forma inmediata. Luego de la reducción, se mantiene la inmovilización por 4 a 6 semanas.

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Pronóstico y complicaciones Las fracturas tipo I y II, si son reducidas adecuadamente, tienen un pronóstico excelente y un crecimiento óseo adecuado. Las excepciones a esta regla son las fracturas que involucran la fisis femoral distal o la tibial proximal. Ambas fisis tienen una estructura ondulante, por lo que un rasgo de fractura transverso puede pasar por varias capas de la fisis y dañar la zona regenerativa. También pueden existir complicaciones si el diagnóstico no es detectado a tiempo y la fractura permanece sin ser reducida, como malunión o pseudoartrosis (no unión). Las fracturas tipo III y IV pueden presentar una fusión prematura de la placa de crecimiento o un crecimiento asimétrico del extremo óseo. Las fracturas tipo 5 causan una fusión prematura de la fisis y retardo del crecimiento. En el caso de existir una deformidad establecida, ya sea por un crecimiento óseo asimétrico o por malunión de una fractura desplazada, se debe realizar una osteotomía correctiva. Si el crecimiento continúa siendo anormal, la osteotomía puede ser repetida.

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Esguince grado 1

(acromioclavicular, dedos, rodilla y tobillo)

Diagnóstico específico / Tratamiento completo / Seguimiento completo

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DISYUNCIÓN ACROMIOCLAVICULAR

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Introducción Las lesiones de la articulación acromioclavicular (AC) dan cuenta de un 9% de las lesiones de la cintura escapular, y ocurren generalmente en adultos jóvenes, en asociación a eventos deportivos (56%), accidentes automovilísticos (31%), caídas (13%) y traumas de alta energía. La disyunción A-C es 5 veces más frecuente en hombres, y las lesiones incompletas de esta articulación duplican en frecuencia a las completas.

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Anatomía La función de la articulación AC es anclar la clavícula a la escápula, actuando como punto de pivote. Permite el movimiento de la escápula en 3 planos, acoplándose en sincronía a los movimientos del brazo a través de la clavícula. Esta articulación está rodeada por una delgada cápsula articular, una membrana sinovial y la superficie articular (constituida por cartílago hialino), que en su interior contiene un menisco fibrocartilaginoso, de tamaño variable, entre los extremos del acromion y la clavícula. La articulación AC es pequeña y requiere de varios ligamentos y estructuras musculares que actúan como estabilizadores estáticos y dinámicos para mantener su posición normal: - Estabilizadores estáticos: Ligamentos acromioclavicular superior, inferior, anterior y posterior, ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoides) y ligamento coracoacromial. Estos ligamentos restringen la traslación ántero-posterior de la porción distal de la clavícula. - Estabilizadores dinámicos: Músculos deltoides, trapecio y serrato anterior. Las fibras de los ligamentos AC superiores se mezclan en la fascia del trapecio y deltoides.

Estructuras ligamentarias del hombro !7 8

Mecanismo de lesión Habitualmente se produce por trauma supero-lateral directo en la articulación (con hombro aducido) y por trauma lateral indirecto, en un brazo flexionado en aducción.

Mecanismos directos de lesión AC Caída con el hombro aducido (izquierda y centro). Golpe lateral sobre la articulación AC con hombro aducido (derecha)

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Clasificación de las disyunciones AC Las disyunciones AC son lesiones secuenciales, que comienzan en los ligamentos AC, luego comprometen los ligamentos CC y finalmente los músculos deltoides y trapecio. La clasificación de Rockwood distingue seis tipos de disyunciones AC, y se basa en el compromiso de ligamentos, posición de la clavícula y distancia coracoclavicular en la radiografía acromioclavicular PA comparativa.

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Clasificación de Rockwood

Tipo

I

Ligamento

Ligamentos

acromio-

coraco-

clavicular (AC)

claviculares (CC)

esguince

intacto

Interespacio CC Articulación

(mayor que

AC

hombro contralateral)

intacta ensanchada, discreto

II

esguince

III*

disrupción

luxada, clavícula desplazada

disrupción parcial

luxada, clavícula desplazada

o total

hacia atrás

IV** V VI***

disrupción

disrupción intacto o disrupción

Deltoides y trapecio

desplazamiento hacia arriba

luxada, clavícula groseramente desplazada luxada, clavícula hacia abajo

-

intactos

normal

desgarros menores

25-100% 25-100% 100-300%

desinserción del extremo hacia arriba desinserción del extremo hacia atrás desinserción de la mitad hacia arriba

revertido, clavícula

intactos, desgarrados

inferior

o desinsertos

* los ligamentos AC y CC están intactos dada una pseudoluxación de la clavícula a través de una ruptura longitudinal del periosteo. ** la clavícula se encuentra desplazada hacia posterior hacia o a través del trapecio. *** la clavícula se encuentra desplazada hacia abajo, quedando por debajo del acromion o coracoides. !7 9

Clasificación de Rockwood

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Evaluación clínica - Anamnesis: Historia característica de mecanismo de lesión (descrito anteriormente) asociado a dolor en hombro lesionado, principalmente a la flexión por sobre 90°. Eventualmente puede existir deformidad evidente a la inspección, aumento de volumen o equímosis en la zona. - Examen físico: deben realizarse las siguientes pruebas: - Test de compresión activa de la articulación AC o test de O’Brien: elevación del brazo a 90º con codo extendido. Aducción de 10-15º y rotación interna del hombro con pronación máxima. Produce dolor en la parte superior del hombro, que aumenta con la palpación de la articulación AC.

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- Test de compresión activa de la articulación AC o test de O’Brien. - Test de aducción (brazo cruzado): elevación del brazo a 90º, en aducción sobre pecho con codo en 90º. Produce dolor en la articulación AC, ya que la moviliza.

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Test de O’Brien (izquierda) y Test de aducción (derecha) !8 0

- Signo de la tecla: en ocasiones y si el dolor es tolerado por el paciente, puede comprimirse hacia inferior la clavícula lesionada en su extremo lateral. Si existe una disrupción AC importante (y el correspondiente ascenso de la clavícula), se producirá un descenso de ésta similar a una tecla. Este signo puede ayudar en la sospecha diagnóstica inicial.

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Imágenes - Radiografía de articulación acromioclavicular P-A comparativa: Radiografía de ambos hombros en simultáneo que permite comparar ambas distancias coracoclaviculares y así clasificar la lesión según Rockwood. Considerar que el ancho normal de la articulación A-C en esta proyección es 1-3mm. Puede solicitarse con carga (3kg en cada mano) lo que eventualmente puede acentuar la distancia coracoclavicular del lado lesionado. - Radiografía de hombro axilar (axial): Útil para diferenciar lesiones tipo III de IV (evalúa el desplazamiento posterior de la clavícula distal con respecto a la escápula) - RM: Útil cuando existe alta sospecha de lesión de partes blandas (ej: lesión manguito rotador asociada) - TAC: Útil cuando existe fractura de clavícula asociada. Visualiza mejor superficies articulares y mal alineamiento articular.

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Tratamiento El tratamiento de la disyunción AC está orientado a corregir la eventual deformidad anatómica, aliviar el dolor, permitir un rango de movilidad normal y recuperar la fuerza. Los tipos I y II se manejan de forma conservadora, con inmovilización con cabestrillo por no más de 3 semanas. Las lesiones completas (tipo IV, V y VI) requieren tratamiento quirúrgico, ya que presentan luxación articular y disrupción significativa de partes blandas. El tratamiento de las lesiones tipo III es controversial; puede iniciarse manejo ortopédico y recurrir a la cirugía en caso de persistir dolor e incapacidad funcional (en un plazo de 3-6 meses) o indicar resolución quirúrgica inicialmente en pacientes con alta demanda de la extremidad superior, por ejemplo, extremidad dominante de deportista lanzador. - Tratamiento conservador: Uso de cabestrillo, hielo local y AINEs. Cuando disminuye el dolor en un plazo habitualmente de 2 semanas, se incluyen ejercicios graduales en el rango de movilidad completo, fortalecimiento y retorno controlado a la actividad. Debiese volver a actividad normal, libre de molestias, en aproximadamente 6 semanas. - Tratamiento quirúrgico: Reducción abierta y estabilización, seguido de inmovilización y analgésicos, con ejercicios pendulares tempranos y movimientos pasivos y activos graduales, fortalecimiento muscular y reincorporación a las actividades. Similar al tratamiento conservador, debiese volver a actividad normal en aproximadamente 6 semanas. Independiente del tratamiento que se realice, ambos pueden ser apoyados con kinesioterapia, de manera de evitar atrofia muscular, rigidez, y aumentar la confianza del paciente en su hombro.

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Derivación: indicaciones de derivación de disyunciones acromioclavicuares a especialista: - Todas las que requieran resolución quirúrgica (tipo III según contexto del paciente, IV, V, VI) - Las que presenten lesiones asociadas (fracturas).

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LESIONES CÁPSULO-LIGAMENTOSAS DE LA MANO Las luxaciones y esguinces de las articulaciones de la mano ocurren tanto en el ambiente deportivo como laboral, y constituyen un riesgo potencial de discapacidad a largo plazo si no se realiza un tratamiento adecuado. Los esguinces más frecuentes se presentan en las articulaciones interfalángicas (IF). La luxación más frecuente en mano es la de la articulación interfalángica proximal (IFP) del meñique.

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Anatomía Las articulaciones IFD e IFP tienen gran movilidad en flexo-extensión, pero son relativamente rígidas al varo y valgo. Ambas están estabilizadas por los 4 lados por: - Placa volar (palmar): engrosamiento de la cápsula articular, triangular, con base distal que evita la hiperextensión. - Ligamentos colaterales Ulnares y Radiales: En las IFPs se abren como abanico y forman un fascículo principal y uno accesorio. Limitan el varo-valgo de la articulación. Habitualmente existe compromiso de ligamentos radiales (6:1 con respecto a ulnares).

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Ligamentos metacarpofalángicos e interfalángicos de la mano (visión palmar)

- Dorsal: Complejo extensor, con una banda central a nivel de IFP hasta la base de la segunda falange, y 2 bandas dorsolaterales, conectadas por el ligamento retinacular transverso.

Complejo extensor de los dedos !8 2

Cuadro clínico En la anamnesis es importante preguntar por la edad del paciente, su ocupación, deportes y hobbies, etc. La presentación clásica es con antecedente claro de trauma, asociado a deformidad e impotencia funcional del dedo o dedos comprometidos. En el examen físico se debe incluir una evaluación de los siguientes aspectos: - Piel y partes blandas: evaluación minuciosa, dado que la proximidad de la piel con las estructuras subyacentes aumenta el riesgo de luxaciones expuestas. - Deformidad: lo típico es que haya hiperextensión en la luxación de IFP, con daño de la placa volar. Puede haber angulación radial o ulnar si hay daño de los ligamentos colaterales. Puede existir deformidad en Boutonniere cuando hay lesión de la bandeleta extensora central, por atrapamiento de la cabeza de la falange proximal entre las bandeletas laterales. - Neurovascular: evaluar sensibilidad y llene capilar (pre y post reducción). Puede hacerse con test de discriminación de 2 puntos separados por menos de 5mm. Posterior a la reducción, evaluar además rango de movilidad (pasivo y activo, con y sin resistencia) y estabilidad articular (frente a stress pasivo en todas las direcciones).

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Imágenes Siempre solicitar radiografía simple en proyecciones PA, lateral y eventualmente oblicua del dedo afectado si es que la lesión es a nivel de interfalángicas. En caso de sospechar lesiones de MTCF y CMTC, debe solicitarse radiografía de mano PA, lateral y oblicua. Siempre deben solicitarse antes y después de la reducción, para evaluar el éxito de ésta. Lesiones asociadas más frecuentes: - Fracturas avulsivas volares de la base de la segunda falange. Cuando es mayor a 30% de la superficie articular, es luxofractura inestable en extensión. - Fracturas avulsivas dorsales de la segunda o tercera falange. - Fracturas por impactación de la superficie articular.

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Tratamiento Reducción: el manejo inicial y precoz debe ser la reducción de la articulación afectada para evitar su daño. Las maniobras deben ser gentiles y limitadas a no más de 2-3 intentos. Si se utiliza anestesia, se realiza bloqueo troncular con 2-4cc de lidocaína al 1% sin epinefrina. - Luxaciones IFD: Tracción axial con manipulación en dirección opuesta a la deformidad. Estas pueden ser irreductibles cuando hay interposición de partes blandas o la consulta es tardía. - Luxaciones IFP: En las luxaciones IFP dorsales la reducción cerrada suele ser relativamente sencilla, mientras que las luxaciones volares pueden ser de reducción mas difícil, especialmente si se asocian a una deformidad rotacional debido a que la cabeza de la FP queda atrapada entre la banda central y una banda lateral del mecanismo extensor. - Luxaciones MTCF: Son más frecuentemente dorsales (simples) y la reducción cerrada no presenta mayores dificultades con una suave tracción y flexión de la articulación afectada. Luego debe inmovilizarse en 60-70º de flexión para evitar retracción de los ligamentos colaterales.

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- Luxaciones CMTC: Son en su mayoría dorsales, y en etapas tempranas o agudas de la lesión, la reducción con tracción axial y una mínima fuerza opuesta a la deformación suelen ser relativamente sencillas; esta maniobra se ve facilitada mediante una infiltración intra-articular o peri-lesional local de lidocaína. Si la reducción es satisfactoria pero inestable, puede colocarse un yeso “tipo cobra” en dorsiflexión, o una fijación percutánea con agujas K. Si la reducción cerrada no se logra, debe realizarse una reducción abierta por vía dorsal, con retiro de estructuras blandas interpuestas y fijación con agujas K. Ante una luxación irreductible, puede ser planteable la resección de la base del MTC comprometido.

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Rehabilitación El retorno a las actividades depende de la severidad de la lesión, edad, dominancia, tiempo de evolución, etc., por lo que la indicación es individual. Las lesiones de IFD dorsales y estables pueden iniciar ROM activo inmediatamente, pero las inestables requieren uso de férula en 20º por 2-3 semanas; lesiones volares pueden requerir hasta 8 semanas de inmovilización. En la afección de IFP, la posición y tiempo de inmovilización dependen de la severidad de la lesión y de las estructuras comprometidas. Cuando son luxaciones dorsales y estables, un vendaje solidario puede ser suficiente, lo cual evita la hiperextensión y aprovecha ROM activo y pasivo (en caso de lesiones de ligamentos colaterales, el dedo a embarrilar será el vecino del lado afectado). También puede usarse férula dorsal de aluminio en extensión. El tiempo puede ir de 1 a 6 semanas, dependiendo del cuadro y la evolución. En luxaciones dorsales inestables o asociadas a fractura, se colocará la férula junto con un yeso ABP. Luxaciones volares sin compromiso extensor pueden manejarse con embarrilamiento, mientras que las con lesión extensora exigen una férula en extensión por 4-6 semanas, seguida de 2 semanas con férula extensora dinámica en el día y estática en la noche.

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Cirugía Indicada en toda luxación abierta (para aseo y debridamiento), en lesiones irreductibles de forma cerrada y en lesiones que presenten inestabilidad importante tras la reducción (a pesar de inmovilización ortopédica). Cuando la secuela articular es severa, sobre todo a nivel IFD, asociada principalmente a dolor, puede optarse por una artrodesis; sin embargo, esta opción siempre es utilizada como procedimiento de salvataje, una vez agotadas todas las otras opciones terapéuticas.

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Complicaciones En fase aguda, las complicaciones más frecuentes son inestabilidad secundaria con pérdida de la reducción, lesiones parciales que se hacen completas (especialmente la banda central del aparato extensor), rigidez (complicación que puede afectar cualquier etapa de la recuperación, sobre todo en las lesiones IFP) y aparición de lesiones cutáneas, por ejemplo, ulceraciones o heridas (generalmente aparecen durante la primera semana). Debido a la posibilidad de complicaciones, se recomienda controlar tempranamente.

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Derivación: deben derivarse a especialista todas las lesiones que requieran resolución quirúrgica o que presenten lesiones asociadas (ej.: fracturas avulsivas).

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LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales, las lesiones ligamentarias (esguinces) de la rodilla son las más frecuentes en traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y, por lo tanto, su ruptura llevará a inestabilidad (aguda o crónica). La estabilidad de la rodilla es mantenida tanto por elementos anatómicos pasivos (como los ligamentos) como por elementos anatómicos activos, representados fundamentalmente por los músculos (siendo el cuádriceps el más importante).

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Anatomía Desde el punto de vista funcional, las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en: - Un pivote central formado por los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP). - Un compartimiento interno (medial) constituido por el ligamento lateral interno (LLI), el ligamento oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso. - Un compartimiento externo (lateral), formado principalmente por el ligamento lateral externo (LLE) y los tendones del músculo poplíteo y bíceps.

Ligamentos de la rodilla

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(Arriba): Vista anterior. (Abajo): Vista posterior

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Mecanismos de lesión - Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia: Puede producir una lesión del LLI, ruptura meniscal interna y ruptura del LCA. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "Triada maligna de O'Donogue". - Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia: Provocará una lesión de LCA, luego una lesión de LLE y ruptura meniscal interna o externa. - Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado: Provocará una lesión del LLI y secundariamente una lesión del LCA o del LCP. - Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado: Producirá una lesión de LLE, luego del LCP y LCA. - En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de LCP, o una hiperextensión brusca (ej: fallar una patada) puede provocar una lesión pura de LCA.

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Clasificación Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: - Esguince grado 1: Simple distensión del ligamento. - Esguince grado 2: Ruptura parcial del ligamento. - Esguince grado 3: Ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.

Cuadro clínico Será importante averiguar el mecanismo que produjo la lesión, el dolor e incapacidad funcional. En ocasiones hay historia de un ruido al romperse el ligamento, o de sensación de inestabilidad o falla a la marcha posterior a la lesión. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor, en posición antiálgica en semiflexión, impotencia funcional relativa a la marcha y con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados (sin derrame articular en caso de lesión aislada de ligamentos laterales). En el caso de lesión de ligamentos laterales, el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos, o en el eventual sitio de su ruptura. - Signo del bostezo: signo más patognomónico de ruptura de los ligamentos colaterales, ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30° (así aislamos el componente estabilizador de los cruzados, evaluando sólo los colaterales).

Signo del bostezo de rodilla para ligamentos colaterales. Valgo para LCM y varo para LCL !8 6

En caso de lesión de los ligamentos cruzados, serán positivos los signos del cajón anterior (compromiso de LCA), o del cajón posterior (compromiso del LCP). En presencia de una lesión de LCA aguda, el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del LCA es el signo del pivot shift. - Cajón anterior: rodilla en 90º de flexión. Se realiza traslación anterior de tibia. Es positivo si no hay tope o es mayor al lado contrateral sano. - Cajón posterior: misma posición que cajón anterior pero se realiza traslación posterior de la tibia. Positivo si es mayor de 5 mm o mayor al lado contralateral sano. - Lachman: igual que el cajón anterior pero con rodilla en 30º de flexión

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- Pivot shift: al extender la rodilla en rotación interna se produce una subluxación anterior del platillo tibial externo.

Examen físico en lesión de ligamentos cruzados (Arriba-Izquierda): Signo del cajón anterior. (Arriba-Derecha): Signo del cajón posterior

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(Abajo-Izquierda): Prueba de Lachman. (Abajo-Derecha): Test pivot shift lateral

El diagnóstico inicial es muchas veces difícil, tanto por el dolor y/o derrame, como por lo habitual de lesiones combinadas y/o asociadas a lesiones meniscales (por ejemplo, lesión del LLI y menisco interno). Desde el punto de vista ligamentario, el clínico debe tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el LCA es el más frecuentemente lesionado, siendo el LCP rara vez afectado). La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla, que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en ella, la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre" o “se le sale”) y/o

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episodios de derrame a repetición, impidiéndole la actividad deportiva y muchas veces limitación en actividades de la vida diaria.

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Imágenes El estudio radiológico en dos planos (PA y lateral) permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. Actualmente, el examen de elección es la RNM, la que permite confirmar el diagnóstico clínico y evaluar la presencia de lesiones asociadas. Puede solicitarse en agudo (servicio de urgencias) o programada, dentro de las primeras dos semanas, según condiciones económicas del paciente.

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Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente ortopédico, por un plazo de 3-4 semanas, con deambulación tan pronto el dolor haya cedido y KNT para fortalecer los músculos extensores y flexores de la rodilla. En las lesiones grado 3, con ruptura de ligamentos, se debe derivar al paciente para resolución quirúrgica (mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado), siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. Las lesiones del LCA plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla. Una ruptura de LCA puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso de diagnóstico precoz de una ruptura de LCA aguda en un paciente joven y deportista, la indicación será la reparación inmediata, y en este sentido ha sido de gran utilidad el uso de la artroscopía, tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reparación mediante diversas técnicas. En el caso de lesiones del LCP, algunas lesiones sanan espontáneamente, por lo que se pueden manejar ortopédicamente, con inmovilización por un corto período y luego KNT (fortalecimiento del cuádriceps e isquiotibiales). Cuando hay otras lesiones asociadas (meniscales o ligamento colaterales) o en pacientes deportistas, está indicada la reparación quirúrgica.

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Derivación: indicaciones de derivación de esguinces de rodilla a especialista: - Todas las que requieran resolución quirúrgica (LCA, LCP en algunos casos, esquina posterolateral) - Las que presenten lesiones asociadas (fracturas, lesiones osteocondrales, lesiones meniscales).

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ESGUINCE DE TOBILLO

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Definición Los esguinces de tobillo se definen como una lesión con desgarro de magnitud variable del aparato cápsuloligamentoso, con antecedente traumático y radiografía normal. Sin embargo, esto no significa de modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Existen esguinces de tobillos no complicados y complicados (requiere intervención quirúrgica).

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Anatomía La articulación del tobillo está conformada por los extremos distales de tibia y el peroné (que forman una mortaja y que articulan en sindesmosis) y el cuerpo del astrágalo. Está sujeta por un complejo lateral (peroneo astragalino anterior [es el menos resistente], peroneo astragalino posterior y peroneo calcáneo) y el complejo medial o ligamento deltoideo, compuesto a su vez por varios ligamentos. La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneos distales anterior y posterior, además de la membrana interósea.

Ligamentos y tendones del tobillo. (Arriba): Visión lateral. (Abajo): Visión medial !8 9

A través del tobillo transcurren trece tendones: - Tibial anterior, extensor largo del hallux, extensor largo de los dedos y peroneo tercero por anterior. - Aquiliano y plantar por posterior. - Tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y tibial anterior por medial. - Peroneos largo y corto por lateral. Las estructuras mediales son más fuertes que las laterales. Existen 5 nervios en relación a la articulación (safeno, sural, tibial, peroneo profundo y peroneo superficial), 2 arterias (tibial anterior y posterior) y 2 venas mayores (safena mayor y menor). La articulación permite flexión dorsal o dorsiflexión (20-30°) y flexión plantar (30-40°). La inversión y eversión son posibles gracias a la articulación subastragalina (no al tobillo).

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Mecanismo de lesión Todo esguince se asocia a un mecanismo torsional del pie. Diferentes mecanismos se asociarán a mayor o menor posibilidad de lesionar determinadas estructuras. Así por ejemplo, el ligamento más frecuentemente comprometido es el peroneo-astragalino anterior, siendo el mecanismo más frecuente una inversión del pie asociada a flexión plantar.

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Clasificación - Grado I : Leves, con simple distensión o ruptura parcial del complejo medial o lateral. Edema leve y dolor leve-moderado. Sin inestabilidad articular. - Grado II : De gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. Existirá edema moderado, equimosis, dolor en mayor o menor grado y alteración funcional. - Grado III : Muy graves, con signos clínicos de desgarro de ligamento interno, externo e incluso de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. En lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación de la articulación del tobillo, sea externa o interna, aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. Hay edema importante, equimosis de mayor magnitud, dolor intenso y franca alteración o impotencia funcional.

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Cuadro clínico En la anamnesis es importante averiguar antecedentes que orienten hacia el diagnóstico y a la magnitud de los daños: - Peso corporal. - Carga de peso en el momento del accidente. - Actividad que se desarrollaba en ese instante (deambulación normal, durante una carrera, caída con el tobillo torcido desde cierta altura, deporte, etc.). - Intensidad del dolor. - Rapidez del aumento de volumen y su intensidad. !9 0

- Posibilidad de caminar luego de lesión. - Medidas aplicadas, etc. Sin embargo, no siempre hay una correlación directa entre la aparente intensidad del traumatismo sufrido y la gravedad real de la lesión. Esto debe ser tomado en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia. Al examen físico generalmente se encontrará: - Dolor: Siendo el dolor variable, el paciente puede caminar con normalidad, con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Ocasionalmente puede ser tan intenso, que puede provocar una lipotimia. - Aumento de volumen: Puede ser instantáneo, progresivo y alarmante para el paciente. Refleja la existencia de un daño orgánico, sea óseo o de partes blandas. La magnitud y rapidez en producirse y progresar suele orientar a la gravedad de la lesión. - Equímosis: Comienza a desarrollarse a partir de las primeras horas y, depositándose gravitacionalmente, se extiende al tobillo, borde interno o externo del pie, pudiendo llegar hasta los dedos y/o pierna (si el paciente descansa con el pie elevado). - Palpación dolorosa en puntos variables: Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del daño, sea óseo o ligamentoso. Es importante realizar el “squeeze test” (compresión con una o dos manos de la tibia contra el peroné a nivel proximal de la pierna) e identificar la existencia de dolor intenso en del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. Este dolor puede estar señalando una lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea (sindesmosis). - Movilidad anormal del astrágalo: Si el daño de la mortaja tibo-peronea es importante, con diástasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento lateral del astrágalo en sentido medial o externo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. - Pruebas de inestabilidad: - Cajon anterior y Test de stress de inversión

Tests de inestabilidad de tobillo

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Cajón anterior (izquierda) y Test de estrés de inversión (derecha)

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Imágenes El diagnóstico de un esguince de tobillo es clínico. Si existen dudas diagnósticas o para descartar lesiones asociadas, se pueden realizar radiografías (PA, lateral, y oblicua o “mortaja”).

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Tratamiento - RICE (reposo, hielo [ice], compresión y elevación): - Reposo: Depende del grado del esguince. Grado 1: 1-5 días. Grado 3: 7-14 días. - Hielo local: 20 minutos cada 2-3 horas por 48 horas, o hasta que el edema se haya estabilizado. - Compresión: Se puede conseguir con vendaje elasticado, enrollado de distal a proximal, no muy tenso con tal de no comprometer irrigación. - Elevación: Mientras esté en reposo, mantener el pie en alto (altura del corazón del paciente) utilizando cojines/ almohadas de manera de evitar mayor edema. - Inmovilización: Usar una tobillera con barras estabilizadoras (en casos leves) o una órtesis bota corta (en casos graves), con carga a tolerancia. Puede mantenerse hasta por 4-6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daños. - Analgesia: Paracetamol y/o AINEs. - Rehabilitación: Iniciar KNT a la semana para acelerar recuperación, pero sólo si hay estabilidad (no en grado 3). Ejercitar rango de movimiento, fortalecimiento muscular y entrenamiento propioceptivo (entrenamiento debe ser acorde con el grado de actividad del paciente).

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Complicaciones - Fractura por avulsión de la base del 5° MTT (por tracción del tendón peroneo lateral y fascia plantar) - Fractura del peroné proximal y lesión de la mortaja. Las complicaciones se deben sospechar inicialmente con el examen físico dirigido y posteriormente con las imágenes.

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Derivación: Indicaciones para derivación de un esguince tobillo: - Fractura asociada. - Compromiso neurovascular. - Ruptura o subluxación de tendón o tendones - Herida que exponga la articulación. - Bloqueo mecánico de la articulación. - Lesión de la sindesmosis. - Síntomas desproporcionados al examen físico no compatibles con radiografía. - Sintomatología > 6 semanas.
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Fractura de cadera

Diagnóstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

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Definición Se refiere a un conjunto de fracturas que afectan el extremo proximal del fémur (EPF).

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Las fracturas más comunes son las de cuello y las pertrocantéricas, que representan cerca el 90% del total.

Epidemiologia Actualmente su incidencia en EEUU es e 250/100.000 hab anualmente, lo que con el envejecimiento de la población se espera que se duplique en el año 2050. No sólo tiene impacto en la traumatología, sino que también en la medicina de rehabilitación, psiquiatría, geriatría, trabajo social y economía. La edad media de presentación es 80 años y cerca el 80% de afectados son mujeres. Su incidencia se duplica por cada década después de los 50 años. La mortalidad al año para fractura de cadera oscila entre 14-36%; la mortalidad al año de las fracturas intracapsulares no desplazadas sin tratamiento quirúrgico es de 30% y de las desplazadas es 90% debido a complicaciones.

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Datos Chile: Bajo los 50 años a es mayor en hombres, 50-60 años es igual en ambos géneros, sobre 60 años M:H=3:1

Factores de riesgo - Caídas - Estatura alta - Osteoporosis* - Fractura de cadera previa - Historia materna de fractura de cadera - Fármacos sedantes - Excesiva ingesta de OH y cafeína - Institucionalización - Sedentarismo - Alteraciones visuales - Bajo peso - Demencia *Marcador de fractura por fragilidad (85-90% de todas las fracturas EPF) !9 3

Anatomía La articulación está compuesta por la cabeza proximal del fémur y por el acetábulo formado por la unión del ilion, isquion y pubis. En el trocánter mayor se insertan los musculos glúteo medio, menor y los rotadores externos: piriforme, obturador interno, obturador externo, gemelos superior e inferior y el cuadrado femoral. En el trocánter menor se inserta el iliopsoas Las fracturas se pueden dividir según el lugar en donde ocurren en intracapsulares (cabeza, cuello) y extracapsulares (pertrocantéricas y subtrocantéricas). La irrigación está dada por tres fuentes principales: - arteria circunfleja femoral medial art epifisiaria lateral vasos retinaculares (80% de la irrigación) - arteria circunfleja femoral lateral art inferior metafisiaria - arteria obturatriz, del ligamento redondo (3-10% irrigación) Interrupción en la irrigación, principalmente en fracturas desplazadas provocan retardo consolidación y necrosis avascular (NAV) cabeza femoral

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Anatomía ósea de la cadera y extremo proximal del fémur (izquierda) e irrigación de la cabeza femotral (derecha)

Clínica Mecanismo lesional depende de la edad: - adulto mayor: de baja energía, generalmente caídas a nivel - joven: de alta energía, como caída de altura Síntomas: dolor inguinal, glúteo o rodilla. Impotencia funcional (no deambula, no levanta talón de la cama). Signos: ROM limitado por dolor, extremidad en rotación externa, acortada y ligera abducción del muslo. Si son extracapsulares puede haber equimosis (tardío)

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Evaluación radiológica Set: Pelvis AP + Cadera afectada AP + Axial de cadera (cross table)

Set de radiografías para sospecha de fractura de cadera: Pelvis AP, cadera afectada AP, axial de cadera (cross table)

Clasificación fracturas EPF - Cervical 45% - Pertrocantérica 45% - Subtrocantérica* (desde la región pertrocantérica hasta 5 cms distales al trocánter menor) 10% *Se las clasifica en algunas ocasiones dentro de las fracturas de diáfisis femoral

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Cuello femoral: Garden No desplazadas: I: Incompleta o impactada II: Completa no desplazada Desplazadas: III: Completa con desplazamiento parcial IV: Completamente desplazada

Clasificación de Garden para fracturas de cuello femoral !9 5

Pertrocantéricas: Tronzo I: Incompleta II: Ambos trocánter, c/s desplazamiento, sin conminución III: Conminuta, desprendimiento del trocánter menor, calcar en canal medular IV: Conminuta, calcar fuera de la diáfisis, hacia medial V: Rasgo oblicuo invertido Inestabilidad: conminución, compromiso pared posterolateral (trocánter menor), rasgo invertido, compromiso subtrocantérico

Clasificación de Tronzo para fracturas pertrocantéricas

Pertrocantéricas: AO A1: rasgo simple A2: multifragmentaria c/ compromiso de trocánter menor A3: rasgo intertrocantérico, oblicuo invertido (A3.1) o transverso (A3.2 y A3.3)

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Clasificación AO para fracturas pertrocantéricas

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Manejo ABC, Analgesia, hospitalizar, exs pre-operatorios, profilaxis de TVP. Compensar intercurrencias. Trabajo en conjunto con medicina interna / geriatría. Tracción trans-esquelética/partes blandas previo a cx: revisión de Cochrane del 2011 no demostró beneficio, en cuanto a alivio del dolor y resultados quirúrgicos. Efectos adversos: alteraciones sensitivas y de la piel. No recomendado hasta tener mejor evidencia. De resolución quirúrgica: permitir deambulación, evitar postración y sus complicaciones (mortalidad 32% a 1 año). Excepto: mortalidad perioperatoria > mortalidad por no operar (ej: IAM en evolución) o paciente sin movilidad previa. Timing: riesgo de requerir transfusión (Hb < 12 g/dL, fractura pertrocantérica, edad > 75). A centro con capacidad de resolución quirúrgica (especialista).

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Tratamiento quirúrgico El objetivo principal es devolverle su funcionalidad previa al paciente y va a depender de las características e la fractura (localización, calidad el hueso, desplazamiento y conminución) y del paciente (edad, nivel de funcionamiento previo) Para lograrlo se requiere de tratamiento quirúrgico y movilización precoz. El tratamiento ortopédico se traduce en complicaciones derivadas de la postración: úlceras por presión, ITU, retención de orina, fecaloma, TVP-TEP, neumonía, atelectasias, delirium, deterioro funcional.

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Fractura de cuello femoral: - No desplazadas (Garden I y II): -

Deambula basalmente: fijación interna con tornillos canulados (existe un 10-30% de riesgo de desplazamiento). Se recomienda el uso e 3 tornillos paralelos entre sí.

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No deambula basalmente: hemiartrolastia

- Desplazadas (Garden III y IV): -

Si paciente < 65 años con buena funcionalidad: reducción anatómica (cerrada o abierta) y fijación interna con tornillos canulados.

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Si paciente > 65 años: reemplazo articular •

Baja funcionalidad: hemiartroplastia unipolar o bipolar (tiene un capuchón en la cabeza que permite mayor movimiento). Teóricamente, una bipolar tendría mejores resultados en función de cadera y una mejor !9 7

calidad de vida en pacientes con fractura. Sin embargo no se han demostrado diferencias en resultados, siendo las bipolares considerablemente más caras. •

Alta funcionalidad (expectativas de vida > 5-7 años): artroplastia total (cementada/no cementada).

El cemento es de polimetacrilato que forma una unión sólida entre el hueso y la prótesis y aporta la ventaja de reducción del dolor postoperatorio y reduce las tasas de revisión por aflojamiento. Riesgos son arritmias y paros cardiorespiratorios.

Implantes para la resolución quirúrgica de las fracturas de cuello femoral De izquierda a derecha: tornillos canulados, prótesis parcial de cadera, prótesis total de cadera

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Fractura pertrocantérica: - Fractura estable: Placas laterales con tornillo deslizante (DHS -dynamic hip screw-) o clavo endomedular. - Fractura inestable: artroplastía

Complicaciones de fracturas de cuello Garden

Pseudoartrosis

NAV

I-II

0-5%

5-8%

III-IV

9-35%

20-35%

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Algoritmos de manejo fracturas cuello femoral

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Fractura de muñeca

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

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Introducción La fractura del extremo distal del radio (EDR o fractura de muñeca) corresponde a una patología muy frecuente en la consulta traumatológica (75% de las fracturas de antebrazo y 8-15% de todas las fracturas), siendo responsable de 1/6 de las fracturas vistas en los servicios de urgencia. Poseen una distribución bimodal, con dos peaks durante la vida: - Uno pequeño entre los 20 y 40 años, por traumatismos de alta energía, sin diferencias entre sexos. - Otro peak en mayores de 60 años. Ocurre más frecuentemente en mujeres (3-4:1), siendo traumatismos de baja energía y con alta asociación a osteoporosis. Este tipo de fracturas suelen producirse por caídas sobre la mano y se producen en hueso metafisiario, el que se encuentra muy bien vascularizado. Debido a esto, consolidan prácticamente siempre. Su principal complicación es que, dado que en ocasiones presentan gran conminución (al ocurrir en hueso osteoporótico), son muchas veces inestables y, terminan consolidando en mala posición.

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Osteoporosis y fractura del EDR (ver capítulo “Factores de riesgo de osteoporosis”) Se ha encontrado esta alteración en un 50% de las mujeres post-menopáusicas con fractura del EDR. En los mayores de 65 años, un 80% de los fracturados presentan 1DS menos que el grupo control sin fractura. La terapia de reemplazo hormonal disminuye en un 90% el riesgo de fractura del EDR, y en un 50% el riesgo de fractura en general a 5 años. A pesar de toda esta evidencia, parece no ser un factor tomado en cuenta al momento de enfrentar al paciente con fractura de muñeca, ya que se estudia la presencia de osteoporosis en sólo un 3% de los casos y sólo 1/3 es tratado. En este sentido, DEBE considerarse la fractura de muñeca como un signo de alarma de “fragilidad” en los adultos mayores. Esta fractura puede ser el primer indicio de osteoporosis y así alertarnos de posibles fracturas a futuro (ej: fractura de Cadera)

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Anatomía El EDR presenta una superficie articular radio-carpiana (con facetas para el escafoides y semilunar) y una superficie radio-cubital distal. La cortical volar es gruesa y resiste fuerzas de compresión. La cortical dorsal, en cambio, es más delgada y está diseñada para resistir fuerzas de tensión; además, presenta surcos para los tendones extensores y una zona más gruesa y resistente en el tubérculo de Lister. Hacia cubital, la articulación tiene relación con el complejo del fibrocartílago triangular y presenta inserciones ligamentosas radio-carpianas, siendo las volares las más importantes y fuertes.

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Biomecánica La muñeca resiste una fuerza muscular de aproximadamente 500N en reposo. Las cargas se reparten en un 80% al radio y 20% al cúbito. Cualquier alteración morfológica de la muñeca altera la distribución de las cargas y genera áreas de mayor presión, con el consecuente daño articular. Así, por ejemplo, una angulación dorsal de 20º traslada hacia cúbito el 50% de la fuerza, mientras que una angulación de 45º traslada el 67% de la fuerza.

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Historia clínica La fractura del EDR se presenta con dolor de muñeca de inicio agudo, aumento de volumen e impotencia funcional. El mecanismo más frecuente es por caída a nivel con apoyo de la muñeca en extensión, comprimiendo el carpo contra el EDR. También pueden haber fracturas de alta energía en accidentes de tránsito (motociclistas), caídas de altura o atriciones. Es importante evaluar la edad, nivel de actividad, profesión, nivel intelectual y expectativas de tratamiento del paciente. Dependiendo del rasgo de fractura y la posición del fragmento distal, se distinguen varios tipos: - Fractura de Pouteau-Colles: Es la fractura más frecuente del radio distal. El fragmento distal se desplaza hacia dorsal y radial, con cierto grado de supinación. La deformidad que produce se denomina "en dorso de tenedor". - Fractura de Goyrand-Smith o de "Colles invertido": El fragmento distal se desplaza hacia volar. La deformidad asociada se llama "en pala de jardinero". - Luxofractura de Rhea-Barton: La fractura desprende el margen dorsal del radio (fractura de Barton propiamente dicha) o volar (fractura de Barton invertida), que se subluxa acompañada del carpo. (Rasgo articular parcial) - Fractura de Hutchinson o del "Chauffeur": Fractura de la estiloides radial. El nombre proviene de los choferes de autos antiguos, los que, al girar la manivela para encender su auto, en ocasiones eran golpeados en la muñeca por ésta misma una vez que el auto partía, fracturándoles el estiloides radial.

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Examen físico - Evaluar el estado de la extremidad: aumento de volumen, dolor, impotencia funcional y deformidades típicas (dorso de tenedor y bayoneta -dorsalización y radialización- o en pala de jardinero -volarización-). - Examen neurovascular: evaluar indemnidad del nervio mediano, (afectado hasta en un 33% de los casos). El compromiso vascular es poco frecuente. - Examen tendinoso dentro de lo posible. - Evaluar lesiones asociadas.

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Deformidad de Colles, la más frecuente dentro de las fracturas de EDR: dorsalización y radicalización (dorso "en tenedor”)

Manejo inicial Frente a un paciente con sospecha de fractura de muñeca, el enfrentamiento inicial debe ser como el de cualquier fractura, es decir, realizando un “ABC”, anamnesis detallada y evaluación del compromiso de otras estructuras. Frente a una lesión de muñeca sospechosa, con deformidad hacia dorsal y radial, debemos siempre solicitar una radiografía. Si dicho examen no estuviera disponible y sospecho fractura, se debe dar analgesia, inmovilizar y derivar a otro centro para diagnóstico y manejo. La inmovilización de la extremidad debe realizarse colocando dos placas compresoras (aunque sean dos cartones doblados) y vendar alrededor, evaluando la perfusión y manteniendo en altura para evitar formación de edema (principal complicación aguda).

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Estudio radiológico El estudio inicial para una sospecha de fractura consiste de una radiografía. Deben solicitarse las siguientes proyecciones: - Radiografía postero-anterior (PA) de muñeca, con abducción de hombro y antebrazo en posición neutra. - Radiografía lateral. Una buena radiografía lateral es aquella donde el radio y el cúbito se superponen, alineándose los huesos de la mano con los del antebrazo. El hueso pisiforme no debe sobrepasar el borde del escafoide.

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Evaluar las características de la fractura y ver si hay lesiones asociadas (por ejemplo, fractura de escafoides, lesiones escafo-ulnares, fractura de estiloides cubital, etc.). Considerar siempre la evaluación anatomo-radiológica normal de la muñeca: Índice

Valor normal

Indice frontal

22-24º cubital

Indice sagital

10-12º volar

Rx

0-2mm menos que el radio Varianza ulnar

(salvo cúbito plus en 6% de pacientes)

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Índice

Valor normal

Altura radial

9-12 mm

Ancho radial

Rx

a 2mm, 75% presentará artrosis radiológica a los 3 años y 100% a los 7 años. 2. Índice sagital: Al menos neutro 0° hasta 20º volar (aunque también se puede dejar hasta 10º dorsal en pacientes ancianos de baja actividad). Valores mayores a 10º dorsal se asocian a inestabilidad carpiana, disminución de fuerza de puño y transferencia de fuerzas al cúbito progresivamente. 3. Acortamiento radial: < 3mm: Buenos resultados en un 96% de los casos. 3-5mm: Malos resultados en un 25% de los casos. > 6mm: Alteración de la articulación radio-cubital distal. 4. Varianza ulnar: -2mm a 0mm. Valores positivos se asocian a síndrome de pinzamiento cubital y cambios artrósicos por aumento del contacto del semilunar. (comparar con radiografía AP de muñeca sana si existe la duda de cúbito plus previo a fractura) 5. Índice frontal > 10º-15°. 6. Ancho radial < 2mm de diferencia comparado con contralateral (valores mayores disminuyen fuerza de puño). 7. Compromiso articulación radiocubital distal: Angulación dorsal >25º. Estiloides ulnar con desplazamiento >3mm.

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Acortamiento radial > 6mm.

Tratamiento ortopédico Es el tratamiento de elección en la mayoría de las fracturas cerradas y está indicado en las siguientes situaciones: - Parámetros anatómico-radiológicos aceptables desde el inicio. - Parámetros “inaceptables”, que son aceptables luego de la reducción cerrada. - Ausencia de criterios de inestabilidad (contraindicación relativa). - Ausencia de complicaciones que requieran cirugía (exposición, lesión vascular o lesión neurológica previa o durante la reducción). Siempre evaluar la edad, mano dominante, actividad y expectativas del paciente al momento de elegir un tratamiento ortopédico, siendo menos exigentes con los parámetros anatómicos mientras menos demanda tenga la muñeca.

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Criterios de inestabilidad: Corresponden a características iniciales de la fractura que nos indican una alta probabilidad de falla de la reducción cerrada con re-desplazamiento de la fractura. De todas formas, aunque existan estos criterios, se debe intentar tratamiento ortopédico en una primera instancia, con control estricto semanal. Los criterios son los siguientes: !1 0 7

1. Desplazamiento intra-articular >2mm. 2. Fractura de cúbito asociada. 3. Fracturas cizallantes (tipo B de la clasificación AO). 4. Inestabilidad metafisiaria: - Acortamiento > 5mm. - Conminución de cortical volar. - Angulación dorsal inicial >20º. (medida desde los 10-11° normales hacia volar “pre-fractura”, es decir basta con 9-10° de desviación a dorsal desde el neutro) - Conminución de cortical dorsal >50% de ancho radial. (evaluar en radiografía lateral, tanto pre como post reducción) 5. Pérdida secundaria de reducción. 6. Edad > 60 años. (relativo)

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La presencia de 3 o más de estos criterios se asocia a pérdida de la reducción a pesar de inmovilización con yeso.

Alternativas terapéuticas: 1. Sólo inmovilización: Cuando se cumplen parámetros anatómico-radiológicos desde el inicio. Puede utilizarse yeso braquiopalmar (BP) o valva de yeso tipo sugar-tong (“tenaza de azúcar”) por 3 semanas, con control radiológico semanal. Luego de las 3 primeras semanas debe cambiarse el yeso por un antebraquiopalmar (ABP) para completar 6-8 semanas de tratamiento. 2. Reducción cerrada más inmovilización: Cuando no se cumplen parámetros anatómico-radiológicos desde el inicio. Se puede realizar reducción en box de urgencia bajo anestesia intrafocal más sedación. Se espera recuperar la longitud por tracción de la mano (a través de los ligamentos radio-carpianos), tilt volar por traslación volar e índice frontal por cubitalización. Se moldea el yeso (BP o sugar-tong) y se controla con radiografía. La tracción puede ser por gravedad o directa, sin existir gran diferencia entre ambos métodos. En cuanto al método de inmovilización, los meta-análisis han demostrado que no varían los resultados con uno u otro, y hay que usar el que le parezca más familiar y fácil de instalar al médico. El sugar-tong tendría la ventaja teórica de evitar rigidez del codo al permitir un rango de flexo-extensión pequeño, y permitiría que las fracturas potencialmente inestables se desplacen antes, lo que ayudaría en la pronta definición del tratamiento quirúrgico. Pérdida secundaria de la reducción: Se produce entre un 11-42%, no depende del tipo de inmovilización, sino más bien de la “personalidad” de la fractura. El 70% ocurre en las 2 primeras semanas, aunque puede esperarse hasta la 4ª. Puede intentarse la re-reducción, con un éxito entre 30-50% (mejor en pacientes jóvenes y hasta la 2ª semana post-fractura). Recordar además que dentro del manejo ortopédico de una fractura de muñeca no debemos olvidar: - apoyar la terapia con analgésicos (si bien el yeso de por sí aporta un gran componente de analgesia), los que se pueden dejar horario los primeros días o bien según necesidad (paracetamol, AINES, opioides débiles). - entregar profilaxis para sd de dolor regional complejo (SDRC) con vitamina C (500 mg/días por 50 días). - estudiar y, si corresponde, tratar la osteoporosis de manera de evitar otras posibles fracturas a futuro. !1 0 8

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Tratamiento ortopédico de fractura de EDR: Reducción cerrada y colocación de valva de yeso tipo tenaza de azúcar o sugar-tong

3. Reducción y osteosíntesis: Indicado en la siguientes situaciones: - Fractura irreductible por otros métodos. - Inestabilidad volar. - Gran conminución y desplazmiento: Die Punch irreductible, Melone II y IV. - Falla tratamiento ortopédico. Existen distintas alternativas: - Tutor externo - Tutor y abordaje limitado más agujas complementarias. - Reducción abierta y fijación interna (ORIF): una o dos placas.

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Complicaciones Inmediatas: - Neuropatía nervio mediano (pre o post reducción): Es una de las complicaciones más frecuentes. Se manifiesta por un síndrome de túnel carpiano de inicio agudo. Cuando es leve puede seguirse clínicamente. Pero cuando es severa y no cambia posterior a la reducción, está indicado tratamiento quirúrgico. - Lesión articulación radio-cubital distal y fractura del estiloides cubital. - Lesión tendinosa: El tendón del extensor pollicis longus y los tendones extensores comunes son los más frecuentemente afectados. Tardías: - Rigidez articular. - Sd. Dolor Regional Complejo (anteriormente conocido como distrofia simpático-refleja): Se manifiesta por aumento del dolor local, edema, cambios tróficos de la piel, rigidez articular y parestesias. (ver capítulo “Complicaciones de fracturas”) - Artrosis postraumática. - Malunión: Produce deformidad, pérdida de fuerza, rigidez y dolor.


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Fractura inestable de pelvis

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Radiografía de pelvis ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea informe

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Introducción Las fracturas de pelvis engloban el 3% de las fracturas, generalmente se asocia a mecanismos de alta energía, ocurriendo en un 25% de los politraumatizados. Se describe mortalidades entre 14-45% en las distintas publicaciones que en general se deben a lesiones internas asociadas, siendo menos del 1% de los decesos explicable únicamente por el traumatismo pelviano. Los mecanismos mas comunes son: 1° colisiones vehiculares, 2° atropellos y 3° caídas de altura.

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Anatomía La pelvis está compuesta por 3 huesos, el sacro y los huesos coxales, que a su vez están compuestos pos la unión del isquion, íleon y pubis y 3 articulaciones que son las sacroiliacas por posterior y a nivel de la sínfisis del pubis por anterior. Estas articulaciones para su estabilidad requieren una serie de ligamentos que comprenden los ligamentos sacro-iliacos anteriores y posteriores (Son los más fuertes del cuerpo) que resisten desplazamiento vertical y anteroposterior, sacroespinoso que resiste la rotación externa, sacrotuberoso que resiste la rotación axial, ligamentos lumbosacros laterales, e ileolumbares. Estos ligamentos además de otorgar estabilidad, crean un compartimiento estable para las estructuras neurovasculares, por lo que su ruptura se asocia a mayor sangrado y a lesiones nerviosas. Inmediatamente por dentro se encuentran las vísceras pélvicas, y las estructuras neurovasculares. La pelvis contiene el recto, el canal anal, la vejiga; en mujeres la uretra, útero y ovarios; en hombres la próstata. Todas estas estructuras tienden a

!lesionarse y deben ser evaluadas en las fracturas de pelvis.

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Ligamentos de la pelvis. Vista anterior (izquierda) y posterior (derecha)

Usualmente las 2 arterias iliacas comunes se dividen al nivel del anillo pélvico. La arteria iliaca externa sigue el borde pélvico hasta su salida bajo el anillo inguinal, la arteria iliaca interna se encuentra más hacia posterior en la pelvis, !1 1 1

particularmente su rama posterior que se encuentra por delante de la articulación sacroiliaca; esta rama se divide en las arterior glútea superior, iliolumbar y las arterias laterales sacras. La rama anterior tiene muchas más divisiones, las más importantes en este contexto son la obturatris y las pudendas que se pueden lesionar en las fracturas de rama pubiana. El sistema venoso pélvico consiste en venas que van paralelas al sistema arterial y en un plexo venoso que se encuentra anterior al sacro, este plexo es especialmente susceptible a las lesiones sacroiliacas y es una fuente común de sangrado.

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Sistema de irrigación de la pelvis: arterial (arriba) y venoso (abajo)

La red nerviosa de la pelvis, el plexo lumbosacro, se origina principalmente de las ramas L4-S3. Sus componentes sacros salen a través de los forámenes del hueso sacro y pueden lesionarse en las fracturas de este. Las lesiones de estos nervios pueden resultar en disfunción urinaria, esfinteriana y sexual. Otros nervios no originados en el plexo lumbosacro pero que pueden ser lesionados por contigüidad son los obturadores y femorales.

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Plexo lumbosacro

Etiología Se producen por mecanismos de alta energía. Lo mas frecuente son accidentes vehiculares 50%, atropellos 20% y caídas 15%.

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Clasificación Las más usadas son la de la clasificación de la AO que se centra en estabilidad o inestabilidad y la Clasificación de Young y Burguess, que las clasifica según el mecanismo de fractura, ya que suelen tener patrones lesionales similares según la intensidad del trauma.

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Clasificación según Young y Burguess Las flechas rojas ilustran el vector del trauma. Las tipo A son las producidas por fuerzas de compresión lateral, las Tipo B por fuerzas anteroposteriores y las tipo C por desplazamiento vertical. La Graduación I-III es según la intensidad del vector, a mayor grado mayor riesgo de lesión visceral/neurovascular.

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Clasificación AO: Clasifica las fracturas según si son estables A (fractura en un punto) o inestables B (fracturas en 2 puntos) que tienen mayor riesgo de hemorragia y de compromiso a estructuras mas profundas. Además categoriza si son inestables sólo en el plano horizontal (B) o también en el plano vertical (C). En politraumatizados el 60% de las fracturas de pelvis corresponde a AO A, el 30% a B y el 10% a C.

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Clasificación AO

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A: estables; B: inestables en el plano horizontal; C: inestables en el plano vertical

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Evaluación clínica 1. Evaluación primaria y reanimación: la mayoría de los pacientes de los pacientes habrá sufrido un traumatismo de alta energía y tendrá múltiples lesiones que evaluar y no siempre será posible obtener historia. El manejo inicial siempre deberá ser el ABC según el ATLS (referirse a capitulo especifico). Debe realizarse monitorización continua tanto de la presión arterial como del pulso del paciente, si presenta presiones sistólicas 2,5 cm, B2 y B3, fijador externo anterior. - Fracturas tipo C: requieren estabilización anterior y posterior. Temporalmente puede utilizarse un FE anterior.

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Tratamiento quirúrgico: El tratamiento más simple es el mejor tratamiento, se prioriza la reducción anatómica y fijación estable. Lo ideal es la fijación estable de cada parte inestable del anillo pélvico. Se puede mantener los fijadores externos o utilizar fijación interna, las técnicas de fijación se escogen según la condición del paciente, hábito corporal, variantes anatómicas y tipo de lesión. El momento de la cirugía depende de la condición general del paciente, si es inestable, lo antes posible. En pacientes estables, la cirugía definitiva debe contemplarse dentro de 14 días y de preferencia dentro de 7 días. Después de ese tiempo se dificulta obtener una reducción anatómica.

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Complicaciones Complicaciones precoces - Complicaciones tromboembólicas: la incidencia de TVP es de 35-61% (TVP proximal es de 29-34%). La tasa de TEP es de 2-12% y la de TEP fatal es del 0,5-10%. Se debe practicar estudios en busca de trombos durante las 24 horas previas a la cirugía en pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor después de tres días de la lesión o en el quinto a séptimo días del postoperatorio en pacientes que no recibieron profilaxis en el preoperatorio. El ultrasonido con Doppler color no detecta los trombos en las venas de la pelvis, por lo que se obtiene una mayor sensibilidad con la venografía por resonancia magnética. La profilaxis con heparina en bajas dosis no es efectiva (Vg. 5.000 U.I. q/12h SC). La compresión neumática intermitente no ha demostrado un beneficio real por sí sola, y debe usarse sólo en pacientes con contraindicación para profilaxis farmacológica o como complemento a ésta. Se ha demostrado que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son efectivas en pacientes con fracturas de pelvis y que en general es seguro iniciarlas a las 36 horas de estabilizado el paciente. Posteriormente, se puede cambiar la profilaxis del paciente a régimen oral con neostigmina a la dosis necesaria para mantener un INR de 2,0–3,0. No se conoce con certeza el tiempo durante el cual es necesario mantener la profilaxis. Los filtros de vena cava son efectivos para prevenir el TEP. Se recomienda su utilización en pacientes que tienen alguna contraindicación para la profilaxis farmacológica. - Infección postoperatoria Fijador Externo: La infección generalmente aparece alrededor de los trayectos de las púas. Se debe evaluar la estabilidad de las púas. Si una púa está estable, el manejo con antibióticos y curaciones puede ser suficiente. Si una púa se afloja, hay que retirarla y desbridar su trayecto. Se puede colocar otras púas a distancia del sitio de la infección pero en algunos casos es necesario retirar el fijador externo. Fijación Interna: Generalmente ocurren cuando hay desvitalización significativa de los tejidos blandos, especialmente con abordajes posteriores. El tratamiento incluye aseos quirúrgicos con desbridamiento y evaluación de la estabilidad de la fijación. Si la fijación es estable, se la deja en su sitio, pero si está aflojada, hay que retirarla. - Pérdida de la fijación: ocurre si no se consiguió estabilidad suficiente durante la cirugía. Si se considera que la fijación no es lo suficientemente estable, debe suplementarse con fijación externa o tracción y mantener al paciente en reposo hasta que haya una seguridad de consolidación suficiente.

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Complicaciones tardías - Dolor: se describe que solo un 40% permanece sin dolor. Puede estar ocasionado por mal unión, no unión o artrosis de articulación sacroilíaca. - Neurológicas: de tipo permanentes en 10% a 15%. Incidencia varía según la localización de la fractura ( mayor en fx de sacro y luxación SI) y el grado de inestabilidad. Se ha descrito lesión neurológica hasta en la mitad de las fx tipo C. Las raíces más afectadas son L5 y S1. - Mal unión: generalmente en fx inestables no reducidas. En articulaciones SI se recomienda realizar artrodesis. - No unión: infrecuente. El tratamiento incluye injerto óseo, fijación estable y corrección de deformidades. !1 2 0

- Urológicas: las más frecuentes son la impotencia, incontinencia y estenosis uretral. - Discrepancia de longitud - Deformidad rotacional


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Fractura de diáfisis y metáfisis

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Radiografía huesos largos ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea informe

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Introducción Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefacción, deformidad, impotencia funcional, pérdida de los ejes del miembro, equimosis, crépito óseo y movilidad anormal del segmento. El diagnóstico de las fracturas de huesos largos se confirma mediante radiografía simple, en al menos dos proyecciones (generalmente anteroposterior y lateral), debido a que no siempre se puede ver la fractura en una sola proyección. En algunos casos se requieren proyecciones adicionales, por ejemplo, en el estudio de fracturas de muñeca, codo, hombro y tobillo. En ocasiones conviene realizar radiografía del miembro contralateral para comparar; esto es especialmente útil en niños, donde las líneas de los núcleos de osificación pueden confundirse con líneas de fractura. El estudio radiográfico permite: - Confirmar la existencia de la fractura. - Informar de las características anatómicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico. - En lesiones en que el diagnóstico es evidente (por ejemplo, luxación del hombro o cadera), la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas (siguiendo con el ejemplo anterior, fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo). - Defensa Médico-legal: Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando, no detectando la existencia de una fractura, se realizó un diagnóstico y un tratamiento equívoco. Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de juicios legales. Por lo tanto, es una buena práctica clínica que, ante la más mínima sospecha de fractura de huesos largos, se exijan buenas radiografías. El no hacerlo implica un grave error de procedimiento.

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Condiciones que debe cumplir el examen radiológico La toma de una radiografía debe cumplir ciertas exigencias mínimas, con el fin de evitar que esta se convierta en una fuente de graves errores de interpretación. - Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetración. - El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. Deben exigirse radiografías bien centradas.

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- El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre sí. Algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura, tres o más planos de incidencia. - La placa radiográfica debe incluir, por lo menos, una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. 
 Una fractura diafisiaria del cúbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de tercio distal de tibia, cuya radiografía no muestra todo el peroné, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Errores de procedimiento de este tipo, conllevan en ocasiones a gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. - Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. Una radiografía correctamente tomada, muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. En cambio, una radiografía con gran penetración de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extraesquelética aparece densamente oscura. Una radiografía de poca penetración (blanda), muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. - Por último, no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos que muestran las articulaciones en determinadas posiciones funcionales. Tales son, por ejemplo, radiografías de rodilla, con posición forzada en valgo o varo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexión o extensión (sub-luxaciones); o de tobillo, con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de complejos ligamentarios tibio peroneos o laterales y mediales del tobillo)

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Interpretación y descripción de una radiografía El proceso de interpretación de una radiografía es fundamental para el diagnóstico y manejo de las fracturas de huesos largos. Una interpretación detallada y sistemática permitirá minimizar los errores diagnósticos y terapéuticos. A continuación se enumeran los pasos a seguir para la interpretación de una radiografía de huesos largos: 1. Como en cualquier otro examen médico, lo primero que se debe verificar es que el examen que se tiene en mano corresponda al paciente que estamos atendiendo. 2. Proyección de la radiografía: Al interpretar una radiografía, siempre debe especificarse la proyección en la que fue tomada (anteroposterior, lateral, oblicua, etc.). 3. En el caso de las extremidades, especificar el lado. (izquierda o derecha) 4. Hueso comprometido (húmero, femur, tibia, etc.). 5. Ubicación del rasgo de fractura: Una vez que se ha identificado el hueso afectado, se debe determinar si la fractura se encuentra en la epífisis, metáfisis o diáfisis del hueso. En el caso de fracturas diafisiarias, especificar si esta se encuentra en el tercio proximal, medio o distal. La distinta estructura del hueso largo hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes, lo que determina que la sintomatología, evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente.

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a) Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis, que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. Con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se impactan uno dentro del otro. !1 2 3

Fracturas de este tipo son de rápida consolidación, lo que determina que las tentativas de reducción, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; después de sólo algunos días, los fragmentos pueden estar sólidamente adheridos, de modo que su reducción ortopédica puede ser imposible. 
 En resumen, las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: - Generalmente son enclavadas/impactadas. - Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares). - La consolidación es muy rápida. - El daño directo o indirecto de partes blandas peri-articulares, lleva consigo el riesgo de rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo).

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b) Fracturas metafisiarias: Poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: - Es una región ósea muy bien irrigada. - Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. - Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. No son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas, tendinosas, etc. - Es la zona de la fisis (cartílago de crecimiento) en niños Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado, así como en su tratamiento: - Son fracturas de consolidación rápida. - Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos, traccionados por fuerzas distractoras de masas musculares insertas en ellos (por ejemplo, las fracturas de la metáfisis superior del húmero). - Son de difícil reducción e inestables. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. - Constituyen una amenaza de lesión directa (compresión, contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea; la fractura de la metáfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). - Cuando se producen en niños, puede haber compromiso de la fisis, con el consecuente cierre prematuro del cartílago de crecimiento. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas, por lo mismo es importante examinar el estado circulatorio y neurológico en estos pacientes.

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c) Fracturas diafisiarias: Se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la acción de las masas musculares y, en determinados huesos (fémur y húmero), pueden adquirir características muy especiales: Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. - Son de dificultad de reducción variable, la que dependerá principalmente del tipo de rasgo de fractura y su posición en la diáfisis. !1 2 4

- A menudo son inestables. - Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral), nerviosos (n. radial en la fractura del húmero) o de tejidos blandos y piel (fractura de tibia). - En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares y, por lo tanto, con irrigación periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidación retardada o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito, por ejemplo).

a

b

c

Localización de fracturas en huesos largos. (a) Fractura epifisiaria. (b) Fractura metafisiaria. (c) Fractura diafisiaria.

6. Grado de compromiso óseo: - Fracturas incompletas: Están constituidas por fisuras óseas corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexoextensión, compresión o rotación de pequeña intensidad. Pueden ocurrir por trauma de baja energía recurrente. Ejemplos: Fracturas en tallo verde (propias del niño), fracturas "por cansancio o fatiga", etc. - Fracturas de rasgo único o simple. - Fracturas segmentarias: Son aquellas que presentan dos rasgos de fractura, formándose tres fragmentos óseos. Son frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura corre el riesgo de evolucionar con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis, dado el grave daño vascular producido en uno o ambos rasgos de fractura. - Fracturas multifragmentarias (o conminutas): Corresponden a fracturas con varios (≥3) o incontables rasgos y fragmentos. Pueden comportarse de forma variable, dependiendo de la energía que las produjo. El riesgo de pseudoatrosis o falla en la consolidación dependerá de muchos factores (edad, estado de salud del paciente, energía que produjo la fractura, cantidad de fragmentos y su vascularización, segmento de hueso afectado, etc.) Con frecuencia deben ser reducidos y fijados quirúrgicamente dada la dificultad que mantengan una posición de reducción adecuada.

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7. Dirección del rasgo de fractura: - Fracturas transversales: Son provocadas por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente no hay gran desviación de los fragmentos, son de fácil reducción y estables, lo que determina que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable.

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- Fracturas oblicuas: Son provocadas por un mecanismo de flexión. Con frecuencia presentan un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa). Suelen ser difíciles de reducir, inestables y, cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidación. En general constituyen fracturas de tratamiento difícil. - Fracturas espiroideas o helicoidales: Son provocadas por un mecanismo de torsión. Muy frecuentes en tibia y húmero. Son de muy difícil reducción, notoriamente inestables, de rasgos agresivos (cortantes y punzantes). Es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur), de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). - Fracturas por aplastamiento: Los segmentos de la fractura se encuentran impactados uno dentro del otro. - Fracturas por arrancamiento o avulsivas: Los segmentos de la fractura son fracturados y desplazados por tracción musculotendínea.

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Orientación del rasgo de fractura. (a) Transversal. (b) Oblícuo. (c) Espiroídeo. (d)Segmentario en ala de mariposa. (e) Conminuta.

8. Desviación de los fragmentos: En caso que esté presente, debe especificarse el tipo de desviación de los fragmentos óseos. Esto se determina viendo el segmento distal de la fractura, el cual se puede encontrar: - Sin desviación, por ejemplo, en fracturas de rasgo único y horizontal. - Impactado: fragmento distal introducido en el segmento proximal. - Cabalgado: segmento más proximal al lado del segmento más distal. Está determinado por contractura muscular; frecuente en fracturas de diáfisis humeral y femoral. - Varo o valgo: deformidad en el plano coronal. Varo: segmento distal hacia la línea media. Valgo: segmento distal hacia lateral. - Antecurvatum o recurvatum: deformidad en el plano sagital. Antecurvatum: vértice del ángulo hacia anterior. Recurvatum: vértice del ángulo hacia posterior. - Rotación interna o externa. Todos estos desplazamientos están determinados ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares. Es importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos !1 2 6

óseos al intentar realizar maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. A menudo, la acción muscular constituye un obstáculo importante que puede dificultar o impedir la reducción y/o contención de los extremos óseos en una posición de reducción adecuada. En ese hecho nace, con frecuencia, la indicación de reducción y fijación quirúrgica.

a

!

b

c

d

Desviación de los fragmentos óseos. (a) Fractura impactada. (b) Fractura cabalgada. (c) Fractura en varo. (d) Fractura en valgo

En caso que la fractura tenga una clasificación específica, como médicos generales, debemos intentar incluirla en su descripción. Por ejemplo: Clasificación de Schatzker en fractura de platillos tibiales, clasificación de Garden en fracturas de cuello femoral, clasificación de Winquist en fracturas de diáfisis femoral, etc.

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Solicitud de imágenes radiológicas según sospecha clínica de fractura

Extremidades superiores

Clavícula

AP - oblicua

Hombro

AP verdadera - L de escápula - axilar (axial)

Húmero

AP - L

Codo

AP - L - oblicuas

Antebrazo

AP - L

Muñeca

AP - L

Escafoides

4 proyecciones

Mano

AP - L - oblicua

Dedos

AP - L

Pelvis

AP - Inlet - Outlet

Acetábulo

Alar - Obturatriz

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Cadera

Pelvis Ap - cadera AP - cadera axial (cross table)

Fémur

AP - L

Pelvis y Extremidades

Rodilla

AP - L - túner intercondíleo - axial de rótula

inferiores

Pierna

AP - L

Tobillo

AP - L - oblicua

Pie

AP - L - oblicua

Calcáneo

Axial - L

Ortejos

AP - L - oblicua

Cervical

AP - L - transoral

Torácica

AP - L

Lumbar

AP - L

Sacro - Coxis

AP - L

Columna

! Tratamiento de fracturas: generalidades El tratamiento específico y definitivo de las fracturas varía enormemente caso a caso. Éste dependerá del hueso afectado, segmento afectado, tipo de fractura, grado de conminución y desplazamiento, condiciones específicas de la fractura (expuesta o no por ejemplo), condición clínica del paciente, edad de éste, etc… Como médicos generales debemos saber el tratamiento inicial de toda fractura en especial si el paciente requerirá traslado. Ante una fractura debemos: - Realizar un ABC del paciente. Buscar SIEMPRE otras lesiones que pueden pasar desapercibidas por la fractura, y que pueden llegar a ser de mayor relevancia en el pronóstico vital del paciente. - Evaluar compromiso neurovascular de la extremidad afectada. Si existe, es muy importante describirlo ya que puede determinar cambios de conducta importante en el manejo del paciente y a la vez servirnos de defensa médico legal. (Ej: lesión neurológica existía previo a la reducción) - Inmovilizar segmento afectado: Utilizar lo que tengamos a nuestro alcance, mientras tengamos la precaución de acolchar el material que utilicemos de forma de proteger la piel y partes blandas. Uso desde tablillas, bastones, férulas neumáticas o de yeso, etc. - Aportar analgesia: Lo que utilicemos cambiará caso a caso (condición clínica del paciente). Recordar preguntar por alergias y eventos adversos a drogas. Paracetamol, AINEs y opioides son buenas alternativas. Utilizaremos tanto lo que tengamos disponible como lo que sepamos manejar como médicos. Se puede recurrir a anestesia intrafocal con lidocaína en determinados caso.


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Fracturas expuestas

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

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Definición Se conoce como fractura expuesta a toda aquella en la cual el foco de fractura se encuentra comunicado de forma directa o indirecta con el medio externo. Por lo general, son el resultado de traumatismos de alta energía, lo que implica un grado variable de lesión de partes blandas y estructuras óseas, que lleva a la desvascularización, desvitalización y contaminación, con el consecuente riesgo de necrosis, infección de partes blandas y hueso, no unión del hueso fracturado y falla en la cicatrización. Es por esto que se considera una urgencia traumatológica. El hueso más frecuentemente involucrado en estas fracturas es la tibia, siendo también el que sufre más complicaciones debido a su situación subcutánea, escasa irrigación distal y pobre cobertura de partes blandas.

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Clasificación El pronóstico y el manejo de las fracturas expuestas dependen de la severidad del daño de partes blandas, el grado de contaminación bacteriana y la configuración de la fractura. Es por esta razón que es necesario clasificarlas según los parámetros ya mencionados. Existen diferentes formas de clasificación de fracturas expuestas. La más conocida es la clasificación de Gustilo y Anderson (1976), utilizada principalmente para el compromiso de huesos largos que la cual aún se mantiene vigente. Recordar que la clasificación debe realizarse después primer aseo quirúrgico y es dinámica (puede ir cambiando en cada caso según la evolución).

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Clasificación de Gustilo y Anderson para fracturas expuestas Tipo

Mecanismo

Herida

Compromiso Partes Blandas

Fractura

Nivel Contaminación

I

Baja energía

≤1cm Producida por espícula ósea (desde dentro hacia fuera)

Escaso: sin signos de aplastamiento

Rasgo simple, mínima conminución

Bajo (excepto *)

Moderada conminución

Moderado (excepto *)

Gran conminución

Alto

II

Moderada energía

>1cm Producida de fuera a dentro

Moderado: daño muscular que requiere debridamiento mínimo a moderado, un solo compartimiento

III

Alta energía

>10cm Producida de fuera a dentro

Severo: extenso daño muscular

*Siempre se consideran fracturas tipo III las ocurridas en ambientes agrícolas, catástrofes naturales o de guerra, amputaciones traumáticas, fracturas segmentarias, por heridas de bala, o más de 8 horas de evolución previo a la atención médica.

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Las fracturas de la categoría III posterior al primer aseo quirúrgico se clasifican nuevamente en : Subtipo

Definición

IIIA

Foco de fractura con adecuada cobertura de partes blandas Foco de fractura sin adecuada cobertura de partes blandas, cobertura dentro de la primera semana Gran daño con pérdida de partes blandas, con desperiostizacion y masiva contaminación y conminuicon

IIIB1

secundaria a traumatismo de alta energía. Luego de asear y debridar se requiere de un injerto para cubrir el hueso expuesto. Foco de fractura sin adecuada cobertura de partes blandas, no se logra cobertura dentro de la primera

IIIB2

semana Requiere reparación vascular para mantener vitalidad de la extremidad.

IIIC

Cualquier fractura expuesta con daño arterial que requiera reparación, independiente del grado de compromiso de partes blandas. (si hay arteria dañada pero colaterales buenas, NO ES IIIC)

! Las fracturas expuestas de manos y pies se clasifican de manera distinta ya que habitualmente presentan buena irrigación de la región afectada, y por lo tanto menor riesgo de infección.

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Clasificación fracturas expuestas de manos y pies de Swanson, Szabo y Anderson Grupo I

Grupo II

Herida limpia

Herida contaminada (mordeduras incluidas)

24 horas de evolución previo al inicio de tratamiento

Paciente sin comorbilidad importante

Comorbilidad importante

! Tratamiento El tratamiento de las fracturas expuestas consta de 3 pilares: aseo quirúrgico, antibióticos y estabilización de la fractura. El tratamiento incluye los siguientes aspectos: 1. Evaluación y manejo inicial de politrauma (ATLS) 2. Hospitalización 3. Aseo inicial en urgencia 4. Inmovilización de la extremidad comprometida 5. Antibioterapia 6. Profilaxis antitetánica 7. Aseo quirúrgico en pabellón

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8. Estabilización de la fractura 9. Reconstrucción de partes blandas en caso de necesidad 10. Autoinjerto óseo en caso de necesidad 11. Rehabilitación de la extremidad comprometida

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1. Evaluación y manejo inicial de politrauma (ATLS) - Airway: asegurar vía aérea, con el cuidado correspondiente si se sospecha lesión de columna cervical. Evaluar necesidad de intubación endotraqueal. - Breathing: mantener una ventilación y oxigenación adecuada, suplementar oxígeno. - Circulation: control de hemorragias, reposición de volumen (2 vías gruesas periféricas), mantenención de la perfusión. Usar medidas compresivas. No se debe usar torniquete. - Disability: evaluación neurológica básica, escala de Glasgow. - Exposure: exponer al paciente, es decir, retirar ropas y algún otro elemento que no permita la adecuada evaluación.

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Ya que habitualmente estas fracturas se deben a accidentes o mecanismos de gran energía, si nos encontramos ante un paciente politraumatizado debemos pedir las radiografías correspondientes: lateral de columna cervical, AP de tórax y AP de pelvis, además de las extremidades involucradas (siempre se debe solicitar 2 proyecciones como mínimo). Si la fractura ocurre en extremidades es importante realizar una adecuada evaluación neurovascular de la extremidad afectada, ya que si existe compromiso de la perfusión debe ser trasladado urgentemente a un centro donde se pueda resolver el problema. Se debe buscar dirigidamente signos de síndrome compartimental. Una vez hecha la evaluación inicial, se debe obtener la historia clínica que permita conocer el mecanismo de lesión, la energía involucrada, antecedentes previos, dentro de éstos AMPLE (Alergias, Medicamentos, Embarazo (Pregnancy), enfermedades Previas, útima comida (Last meal) y Eventos y condiciones del accidente (Environment).

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2. Hospitalización

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3. Aseo inicial de urgencia: el aseo inicial se realiza con suero fisiológico para remover contaminación visible (tierra, etc), y a continuación se cubre la herida con apósito estéril.

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4. Inmovilización de la extremidad comprometida: se debe inmovilizar la extremidad afectada, intentando fijar la articulación proximal y distal al hueso fracturado (ej: si compromete tibia, la inmovilización incluye tobillo y rodilla).

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5. Antibioterapia: la administración precoz de antibióticos ha demostrado ampliamente la disminución de tasas de infección de fracturas expuestas, y por lo tanto debe ser iniciada lo antes posible. Una revisión sistemática Cochrane demostró que se reduce el riesgo de infección en un 59% al administrar antibióticos. La mayor efectividad se logra si son iniciados dentro de !1 3 1

las primeras 3 horas de sufrida la fractura. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son Gram positivos dentro de ellos Staphylococcus Aureus y Streptococcus β-hemolítico. Se debe mantener el esquema por 72 horas, su uso por tiempo más prolongado no ha demostrado mayor disminución de la tasa de infección. Se ha utilizado terapia con antibióticos locales con cemento impregnado de polimetilmetacrilato con reducción de la tasa de infección en combinación con la terapia sistémica, sin embargo estos aún no han sido aprobados por la FDA.

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Profilaxis antibiótica de primera línea y alternativas en caso de alergias a penicilinas Clasificación

Primera línea

Alternativa

I

Cefazolina 2gr de carga, luego 1gr c/ 6-8h ev

Clindamicina 600 mg c/8h ev

II- III*

Cefazolina 2gr de carga, luego 1 gr c/ 6-8h ev + Gentamicina 1,5mg/kg de carga, luego 3-5mg/kg/dia ev

Clindamicina 600 mg c/8h ev

*Consideraciones: -

Si el accidente ocurrió en ambiente agrícola se agrega Penicilina sódica 5M UI c/6 horas EV o Metronidazol 500mg c/8 horas ev.

-

No se recomienda el uso inicial de Vancomicina por el riesgo de Enterococo resistente.

-

Situaciones especiales: sospechar y cubrir los siguientes gérmenes: Ambiente agrícola: Clostridium perfringens (Causante de mionecrosis clostridial). Agua dulce: Pseudomona Aeruginosa, Aeromona Hidrófila Agua salada: Aeromonas, Vibrio y Erysipelothrix.

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6. Profilaxis antitetánica: es ideal conocer el estado de inmunización del paciente contra el tétanos. Categoría de herida

< 5 años

5 a 10 años

> 10 años

Nunca o desconocido

Limpia

-

-

Toxoide

Esquema completo**

Sucia o con riesgo*

-

-

Toxoide

Esquema completo** + Ig***

Fuente: MINSAL 1996 *Herida de riesgo: aquellas que tengan una antigüedad igual o mayor a 6 horas; que no tengan una configuración lineal; que tengan una profundidad mayor a 1 cm; cuyo mecanismo de producción sea un accidente, quemadura, congelación o por proyectiles; que tengan tejido desvitalizado; que estén sucias visiblemente o contaminadas con saliva, y que hayan sido realizadas en un ambiente agrícola o de guerra. ** Esquema completo: 3 dosis en tiempos 0, 1 mes, 6 meses *** Ig: Inmunoglobulina

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Como se mencionó previamente, el tratamiento definitivo de una fractura expuesta consiste en estabilización del foco de fractura y aseo quirúrgico, parte del manejo por especialista. A continuación se explican de manera general. 7. Aseo quirúrgico en pabellón: la irrigación es parte fundamental del tratamiento, debe ser un copioso lavado pulsátil, utilizando al menos 5-10 litros de suero fisiológico. Existe escasa evidencia de resultados con soluciones antibióticas, pero los detergentes podrían ser una buena alternativa. Es controversial el lavado a alta presión, ya que si bien es superior en disminuir la carga bacteriana puede ser perjudicial para el hueso. Pequeñas laceraciones o heridas puntiformes deben !1 3 2

ampliarse para lograr una adecuada exposición. Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso (excepto fragmentos articulares), debe ser extraído. En caso de requerirse se puede repetir el aseo en 48 a 72 hrs, para establecer un ambiente viable para la cobertura de partes blandas. Con respecto a la toma de cultivos, no se recomienda tomarlos previo al aseo, ya que existe mala correlación entre el resultado y gérmenes encontrados en heridas infectadas. Además, los principales gérmenes causantes de infecciones en el postoperatorio son nosocomiales. Es controversial la toma de cultivos post aseo quirúrgico.

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8. Estabilización de la fractura: reduce el riesgo de infección y protege la integridad de las partes blandas, favoreciendo su cicatrización. El tipo de fijación se elige según el hueso fracturado y la localización de la fractura. - Fijador Externo: es versátil, fácil de aplicar, con mínimo trauma quirúrgico, y permite acceso a la herida. Excelente para estabilizar fracturas tipo III. Consolidación lenta; no es el tratamiento definitivo. - Clavos Endomedulares: Generalmente utilizados para el tratamiento definitivo. Existen fresados y no fresados. Su principal uso es en fracturas de pierna, pudiendo utilizarse incluso en fracturas IIIB seleccionadas, aunque esto es controversial. - Osteosíntesis con placa y tornillos: su mayor uso es en fracturas expuestas de extremidades superiores

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9. Reconstrucción de partes blandas según necesidad: el objetivo es lograr el cierre precoz de la herida (idealmente menor a 10 días), evitando la infección, promoviendo la adecuada cicatrización y facilitando una reconstrucción futura. La herida debe estar limpia para poder realizar un injerto. Un cierre dentro de 3 a 7 días previene un ambiente anaeróbico en la herida, permite el drenaje fácil y posteriores aseso quirúrgicos.

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10. Autoinjerto óseo precoz según necesidad: disminuye tasa de pseudoartrosis y no unión, las cuales son más frecuentes en las fracturas expuestas. Se debe realizar cuando la irrigación sea máxima (fracturas expuestas tipo I o II: 2-3 semanas luego cierre herida; fracturas expuestas Tipo III: 6 semanas luego cierre herida).

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11. Rehabilitación de la extremidad comprometida.

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Complicaciones - Infección: La incidencia de infección de la herida se correlaciona directamente con la extensión del daño de partes blandas. El 70% de las fracturas expuestas están contaminadas con bacterias de la flora habitual antes del primer aseo y del inicio de ATB y es poco frecuente que sean las causantes de infección. Se relaciona también con el riesgo de infección las comorbilidades y edad del paciente.

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Tipo Fractura Expuesta y Riesgo de Infección Clasificación

Gustilo y Anderson

Tipo

Riesgo de Infeccion (%)

I

0-2

II

2-10

IIIA

7

IIIB

10-50

IIIC

25-50

I

1,4

II

14

Swanson

! - Amputación: Según Gustilo, las fracturas tipo IIIC presentan un porcentaje de amputación que va desde un 25 a 90%. Se debe considerar la amputación precoz en caso de: -

Imposibilidad de restituir un flujo arterial a la extremidad (especialmente cuando las arterias no han sido reparadas dentro de las 6 primeras horas luego del accidente).

-

Aplastamiento severo con mínimo tejido viable.

-

Cuando a pesar de lograr revascularización, la función de la extremidad será peor que la que se lograría con el uso de una prótesis.

-

Paciente presenta falla orgánica múltiple producto de la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por extremidad dañada. La amputación diferida ha demostrado ser 2 a 3 veces más costosa que la amputación inmediata, y además produce

menos trauma emocional en el paciente y el cirujano.

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- Síndrome compartimental: Complicación severa relativamente frecuente en fractura expuesta de pierna (aproximadamente 9.1% de éstas). Si éste es diagnosticado, se debe realizar un fasciotomía de todos los compartimientos de la pierna.


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Heridas de la mano no complicadas

Diagnóstico específico / Tratamiento completo / Seguimiento completo

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Las lesiones traumáticas de la mano son una causa frecuente de consulta en el servicio de urgencia. Un diagnóstico tardío o manejo inadecuado puede terminar en consecuencias a largo plazo para el paciente. Este texto tiene como tratar aspectos básicos de las heridas no complicadas de la mano, con especial énfasis en el descarte de lesiones más complejas como lesiones tendíneas y de nervio periférico.

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Evaluación clínica El primer paso en toda lesión es realizar una buena historia y examen físico. Es importante preguntar por mecanismo de lesión, posición de los dedos al momento de la lesión (puede tener una influencia en el grado de daño en los tendones flexores profundos y superficiales), tiempo transcurrido, mano dominante, ocupación laboral, estado de vacunación anti-tetánica y funcionalidad basal. En el examen físico se debe realizar una inspección cuidadosa de la mano lesionada e ir comparando con la sana, constatando el alineamiento de los dedos y la presencia de deformidades o heridas. Estas últimas pueden ser cortes limpios, laceraciones, contusiones, heridas penetrantes, quemaduras o lesiones complejas en los pulpejos de los dedos como las amputaciones. Hay que diferenciar las lesiones limpias de las sucias. Es importante destacar que en la mano una lesión aparentemente trivial y con poco daño superficial puede ocultar una lesión más profunda y severa de tendones o nervios, y que si no se percata puede derivar en consecuencias funcionales para toda la vida del paciente. Se debe examinar en un ambiente limpio, con la mano expuesta en paños estériles. Hay que remover todos los anillos de la mano lesionada, aun cuando el dedo del anillo no esté involucrado, ya que el edema puede comprometer al resto.

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Inspección del alineamiento de los dedos. Izquierda: normalmente al flectar los dedos tienden a apuntar en dirección al escafoides Derecha: una malrotación producto de una fractura produce mal alineamiento de uno de los dedos !1 3 5

Evaluación neurovascular: Para evaluar la circulación de la mano se puede realizar el test de Allen. Se realiza compresión de la arteria radial y ulnar a nivel de la muñeca mientras el paciente empuña su mano por algunos segundos. Después de relajar la mano, ésta se ve pálida. En ese momento, se descomprime la arteria radial y si la mano retorna su color habitual en 3 a 5 segundos significa que el flujo está intacto. Se puede repetir lo mismo con la arteria ulnar y cada uno de los dedos, ocluyendo las arterias digitales de la base de cada uno. La sensibilidad en el territorio cubierto por cada nervio también debe ser evaluada. Para el nervio mediano se puede palpar el pulpejo del dedo índice, para el ulnar el pulpejo del dedo meñique, y para el radial la zona dorsal entre el pulgar y el índice. También se debe evaluar la discriminación de 2 dos puntos, ya que esta puede estar disminuida en lesiones parciales de los nervios. En los pulpejos, se debe ser capaz de discriminar la existencia de dos puntos separados por una distancia de alrededor de 5 mm. En la palma, esa distancia es de aproximadamente 7 a 12 mm. Si existe duda, se debe comparar la sensibilidad con la mano no lesionada.

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Inervación sensitiva de la mano

Al examinar la acción motora de los nervios, hay que recordar que el nervio mediano se puede evaluar pidiendo que el paciente realice la oposición del pulgar con el dedo meñique. El nervio ulnar inerva los músculos intrínsecos de la mano, y esto se puede ver con la abducción del dedo índice contra resistencia. El nervio radial inerva los extensores de la muñeca, por lo que una lesión del nervio radial en la mano no debiera afectar la movilidad de estos músculos. Desde el punto de vista funcional, hay algunas lesiones nerviosas que son más importantes que otras, como las del nervio digital ulnar y radial del pulgar, del índice (ambas por su uso en la pinza) y del meñique.

Examen motor de los 3 nervios de la mano simultáneamente. El anillo formado por el dedo índice y el pulgar evalúa el nervio mediano, la extensión de las articulaciones interfalángicas evalúan el nervio ulnar, y la dorsiflexion de la muñeca evalúa el nervio radial. !1 3 6

Evaluación de tendones: Los tendones deben ser evaluados de forma cuidadosa. Inicialmente, se debe ver que exista “tenodesis pasiva”: Al extender pasivamente la muñeca, los dedos debieran flectarse suavemente. Luego, si se realiza flexión de la muñeca, los dedos debieran extenderse. Una ruptura tendinosa causaría una alteración de estos movimientos. -

Flexores: El FDP se evalúa manteniendo la articulación proximal en posición y pidiéndole al paciente que flecte la articulación distal. El FDS se examina manteniendo todos los dedos extendidos, luego soltando el que se quiere evaluar y se le pide al paciente que flecte el dedo. Al mantener los dedos extendidos se inmoviliza el FDP, incluyendo el del dedo evaluado, porque todos tienen un vientre muscular común. En el dedo índice esta prueba puede no ser 100% confiable, porque en ocasiones el FDP tiene otro vientre muscular. Por lo tanto, se puede pedir al paciente que haga pinzas.

-

Extensores: La extensión de los dedos producida por los músculos intrínsecos de la mano no debe ser confundida como signo de integridad tendínea. Se le debe solicitar al paciente que extienda por completo cada dedo a nivel de la articulación MTCF contra resistencia. Una laceración completa del tendón extensor generará un déficit de extensión de esta articulación. Si un tendón está parcialmente dividido, las pruebas anteriores pueden ser normales pero dolorosas. En caso de sospecha de fracturas o de cuerpos extraños, está indicado tomar radiografías de la zona en al menos

tres proyecciones: postero-anterior, lateral y oblicua. Además, en lesiones de los dedos se debe tomar una proyección que individualice el dedo lesionado.

Tendones flexores (izquierda): VLS: vinculum longum superficialis; VBS: vinc. brevis superf.; VBP: vinculum brevis profundus. Poleas flexoras (derecha)

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Pruebas de tendones flexores
 a) flexor digitorum profundus (FDP); b) flexor digitorum superficialis (FDS); c) FDP de índice; d) FDS de índice

! Tratamiento

- Analgesia y anestesia Para poder evaluar la herida y el estado de la extremidad de forma óptima, se debe dar al paciente analgesia y/o anestesia. Para los dedos, la inyección de anestésicos locales en la herida es una opción, pero tiende a ser más doloroso y menos efectivo que un bloqueo digital. El bloqueo se realiza justo distal a la articulación metacarpo-falángica, por la superficie dorsal. Los bloqueos a nivel de muñeca, buscando anestesiar el nervio mediano o el Ulnar, deben ser realizados por personal capacitado.

!

Bloqueo digital !1 3 8

- Aseo de la herida Se debe irrigar de forma abundante la mano ya anestesiada con solución salina, seguida de una remoción de material extraño y debridamiento de tejido desvitalizado. No se debe utilizar soluciones bactericidas como povidona, peróxido de hidrógeno o clorhexidina dentro de la herida. En laceraciones de grosor completo de la piel, si existe alguna duda de la integridad de los tendones, debe explorarse la herida.

!

- Cierre primario de la herida No debe realizarse si ya han transcurrido más de 6 horas, existe tejido severamente contaminado, evidencias de infección actual o si el cierre determina una tensión excesiva de la piel. En caso de decidir realizar un cierre primario, se pueden utilizar suturas 3.0 o 4.0 de material reabsorbible (pierden fuerza tensil entre las 2 a 4 semanas ej. Vycril) o noreabsorbible (seda, nylon, Ethylon, Dacron). El retiro de puntos no reabsorbibles es a los 15 días aprox. Otras alternativas para el cierra primario son el Histoacryl y Steri-Strip.

!

Tipo de herida

Tiempo de evolución

Grado de contaminación

Resolución

Limpia

Aseo, cierre precoz. Aseo, tratamiento

Menos de 6 horas Contaminada Herida cortante

antibiótico y anti tetánico, mantener abiertas. Cirugía diferida. Aseo, tratamiento

Más de 6 horas

Se considera contaminada

antibiótico y anti tetánico, mantener abiertas. Cirugía diferida. Aseo, tratamiento

Herida contusa

No se considera el tiempo de evolución

Se considera contaminada

antibiótico y anti tetánico, mantener abiertas. Cirugía diferida.

! - Tratamiento antibiótico Se ha demostrado que en laceraciones simples y limpias de la mano no es necesario iniciar antibióticos si es que se realiza una irrigación precoz, abundante y con una sutura adecuada. En caso de ser una herida compleja y contaminada se deben iniciar antibióticos. Una alternativa es indicar amoxicilina y ácido clavulánico.

!

- Cobertura anti-tetánica Cualquier herida, independiente del tamaño o del grado de lesión, es de riesgo de sufrir infección por la bacteria Clostridium tetani, por lo que a todo paciente con alguna herida se le debe preguntar por su estado inmunitario.

!1 3 9

Categoría de herida

< 5 años

5 a 10 años

> 10 años

Nunca o desconocido

Limpia

-

-

Toxoide

Esquema completo**

Sucia o con riesgo*

-

-

Toxoide

Esquema completo** + Ig

Fuente: MINSAL 1996 *Herida de riesgo: aquellas que tengan una antigüedad igual o mayor a 6 horas; que no tengan una configuración lineal; que tengan una profundidad mayor a 1 cm; cuyo mecanismo de producción sea un accidente, quemadura, congelación o por proyectiles; que tengan tejido desvitalizado; que estén sucias visiblemente o contaminadas con saliva, y que hayan sido realizadas en un ambiente agrícola o de guerra. ** Esquema completo: 3 dosis en tiempos 0, 1 mes, 6 meses

!

- Cuerpos extraños La exploración de la herida logra identificar la mayoría de los cuerpos extraños, especialmente al palpar los bordes libres y visualizar el fondo de la lesión. A pesar de lo anterior, los estudios demuestran que estas medidas son insuficientes para descartar la persistencia de vidrios –el cuerpo extraño más común- u otros. La radiografía logra identificar piedras, vidrios, metales y otros cuerpos radiopacos de hasta 2 mm. Raramente detecta plástico, madera u objetos vegetales. Si la radiografía inicial no detecta un cuerpo extraño y la sospecha es alta, se puede realizar una ecografía de la zona, una tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética.

!

- Mordeduras Las heridas por mordeduras corresponden al 1% de las visitas a los Servicios de Urgencia en los Estados Unidos. De ellos, el 80-90% son mordeduras de perros. Suelen ser heridas lacerantes y penetrantes. Toda mordedura en la mano requiere de cobertura con antibióticos (independiente del agente causal) y profilaxis de rabia (en toda mordedura de murciélago, carnívoro silvestre o por perros o gatos en que no se pueda demostrar con carné de vacunación o certificado de que su esquema de vacunación esté al día). El esquema antibiótico recomendado es el siguiente: Amoxicilina + Ac. clavulánico por 5 días: cubre Streptococcus, Staphylococcus, anaerobios, Eikenella corrodens (humanos) y Pasteurella multocida. Alergia a la penicilina: Clindamicina + Clotrimoxazol o Ciprofloxacino + Clindamicina. En mayores de 8 años también se puede usar Doxiciclina (no en menores porque daña el esmalte dental).

!

- Amputaciones distales de los dedos A pesar de que estas lesiones se ven terribles, de manera inmediata solamente requieren control de hemostasia con presión directa, un buen aseo, debridamiento y adecuada cobertura (incluso cuando hay exposición de hueso). Posterior a esto, se puede hacer la derivación a un especialista para manejo definitivo. Si hay ausencia de exposición de hueso, la lesión puede sanar por segunda intención si es 72 hrs): concepto clave → movilización precoz Reposo relativo y rehabilitación progresiva según evolución. ROM pasivos y luego activos. Isométricos y luego ejercicios con carga. En general 2 semanas para lesiones levemoderadas, 3 para graves

! !

!1 4 7

Complicaciones Se revisarán en temas respectivos: - Hematomas musculares - Desgarros musculares - Miositis osificante

! !

HEMATOMAS INTRAMUSCULARES

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Definición y generalidades Colección de sangre en tejido muscular y tejido conectivo adyacente Mecanismos: - Directo: secundario a traumatismo (contusión) - Indirecto: por desgarro de fibras musculares o espontáneo (coagulopatías / hemofilia) Afecta principalmente a atletas jóvenes

!

Afecta grandes masas musculares, principalmente extremidades inferiores

Clínica Dolor a la movilización pasiva y activa, impotencia funcional, aumento de volumen local Desde cuadros leves hasta grandes hematomas con importante discapacidad impotencia funcional

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Calcificaciones heterotópicas y miositis osificante: en casos graves (2-4 semanas post-trauma)

Diagnóstico En general clínica es suficiente Exámenes de imágenes en los siguientes casos: hematomas espontáneos o sin mecanismo concordante, rápido crecimiento, gigantes (10cms) Gold standard es la resonancia, sin embargo según recursos se puede solicitar ecografía en superficiales. Si se sospecha sangrado activo (rápido crecimiento) se complementa con medio de contraste (angioTAC).

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Manejo Fase aguda (≤72 hrs): Analgesia, Reposo, Hielo local, Compresión y Elevación (PRICE). Fase resolución (>72 hrs): Reposo relativo y rehabilitación progresiva según evolución. Hipertermia y Ultrasonido podrían favorecer resolución de hematomas. !1 4 8

ROM pasivos y luego activos. Isométricos y luego ejercicios con carga. En general 2 semanas para lesiones levemoderadas, 3 para graves

!

Complicaciones: Infrecuentes: - Síndrome compartimental: sospecha ante dolor desproporcionado a la movilización pasiva de articulaciones y dedos distales. Emergencia quirúrgica → fasciotomía descompresiva - Miositis osificante (osificación heterotópica): reparación tisular anormal, con osificación, semanas posterior al hematoma. Riesgo aumenta con tamaño de lesión y duración de inmovilización. Tratamiento igual al de la lesión original, sólo que más prolongado. No se recomienda cirugía precoz, dado que exacerba calcificación heterotópica. En los hematomas de gran tamaño, podría usarse indometacina para prevenirla.

! !

DESGARROS MUSCULARES

!

Generalidades Ruptura de fibras musculares Mecanismos: - Distracción o contracción excéntrica - Golpe (contusión), lesión directa (cortante o penetrante) 50% de las lesiones deportivas, deportes de aceleración (fútbol, rugby, atletismo) Generalmente afecta zona de transición musculotendinosa

!

Músculos largos, fusiformes, bi-articulares (isquiotibiales, recto femoral, gastrocnemio medial, bíceps braquial)

Clínica Dolor inmediato, “pinchazo o tirón” luego de aceleración brusca, movimiento activo y pasivo limitado por dolor. Impotencia funcional (pérdida de fuerza) según gravedad Equímosis a distancia a las 24-48 hrs

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Palpación dolorosa, defecto en masa muscular en desgarros mayores

Diagnóstico por imágenes Ecografía o RM (gold-standard) - Edema, patrones: unión miotendínea: 97%; epimisio: 3% - Colección, hematoma !1 4 9

- Ruptura de fibras en grado variable - Patrón miofascial: a la eco, se observa compromiso de aponeurosis y fibras periféricas. Buen pronóstico. Regenera habitualmente sin secuelas, en un plazo de 15-25 días

!

Clasificación CLÍNICA + complemento por imágenes (puede haber discordancia) - Leve: Dolor. Ruptura de pocas fibras, fascia indemne. - Moderado: Dolor + Debilidad. Ruptura de mayor número de fibras, fascia indemne. - Severo: Dolor + Debilidad + Impotencia funcional. Ruptura completa, fascia comprometida.

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Prevención Elongación y ejercicios de calentamiento (reflejos de acortamiento) Fortalecimiento muscular (aumenta absorción de energía de distracción) Aumentan el riesgo de desgarros: - Debilidad muscular - Lesiones incompletas previas - Fatiga - Sobreuso (ejercicios consecutivos sin descanso apropiado)

! Tratamiento

No existe evidencia suficiente ni consenso, pero sí sugerencias de grupos de expertos Analgésicos anti inflamatorios Compresión y frío local al momento de la lesión Evitar reposo, iniciar rehabilitación con ejercicios de activación muscular precozmente en la medida que no produzca molestias, aumentando resistencia progresivamente Fortalecimiento muscular, favorecer ejercicios isocinéticos: contracción máxima a velocidad constante durante todo el rango de movimiento Calor local antes de los ejercicios podría ser útil (como analgésico) Cirugía planteable en lesiones completas, pacientes con alta demanda de rehabilitación (deportistas) En investigación: - Factores de crecimiento como Insulin-like growth factor (IGF-1), basic fibroblast growth factor (b-FGF) y nerve growth factor (NGF) → aumenta el n° y diámetro de las fibras en regeneración, además aumenta la fuerza contráctil.

!1 5 0

- Suramin, un inhibidor del transforming growth factor beta1 (TGF-b1), inhibe la regeneración patológica con disminución de cicatriz fibrosa.

!

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS ASOCIADAS A FRACTURAS

!

Generalidades Importante para definir conducta terapéutica, predecir complicaciones y pronóstico Debe considerarse que toda fractura se acompaña de daño en los tejidos blandos circundantes Puede determinar emergencia quirúrgica, reconocer y anticipar precozmente complicaciones agudas: - Sd. compartimental - Daño vascular (ej: compresión o trombosis A. poplítea en fractura supracondílea de fémur o luxación posterior de rodilla; A. axilar en luxación glenohumeral anterior; Plexos venosos hipogástricos en fractura de pelvis) - Lesión nerviosa (ej: parálisis del n. radial en fractura de diáfisis humeral; n. axilar en luxación glenohumeral anterior; n. radial y n.mediano en fractura de Monteggia; n. peronéo común en fractura del extremo proximal del peroné; sd. del túnel carpiano agudo en fractura del extremo distal del radio) - SIRS (respuesta inflamatoria sistémica) y Sd. de isquemia reperfusión Las complicaciones a largo plazo derivan de la isquemia y necrosis, riesgo de infección y mala evolución de la fractura (retardo consolidación, no-unión, osteomielitis)

!

Fracturas expuestas: - Gustilo y Anderson (ver capítulo “Fracturas expuestas”)

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Fracturas cerradas: - Tscherne y Oestern - AO recomienda su propia clasificación. Más completa y reproducible

!

Evaluación inicial - Mecanismo lesional y cantidad de energía asociada → mayor daño si directo, alta energía - Estado de la cobertura de piel y subcutáneo → contusión, erosiones, laceración, flictenas, desforramiento - Partes blandas profundas → ligamentos, tendones, masas musculares - Estado hemodinámico y estructuras vasculares → pulsos, coloración de la piel, llene capilar - Valoración neurológica → motor y sensitivo

!1 5 1

Clasificación de Tscherne y Oestern - Estado de partes blandas - Rasgo fractura / Mecanismo Grado de Tscherne

Estado de PB

Rasgo Fx/Mecanismo

Simple, trauma

0

Ninguna o poca lesión

1

Contusión o abrasión superficial

Simple a compleja

Contusión o abrasión profunda

Segmentarias o

(muscular) localizada.

conminutas, trauma

Sd compartimental inminente

directo

Contusión extensa, avulsión subcu-

Conminutas

táneo, daño severo a masas muscu-

Trauma directo de alta

lares

energía

Daño vascular. Presencia de sd.

Lesiones por

compartimental

aplastamiento

2

3

Esquema

indirecto

! ! ! ! ! !1 5 2

Clasificación de la AO para fracturas cerradas Dado que gravedad, manejo y pronóstico dependen del grado de lesión de las distintas partes de la extremidad comprometida, se clasifica según compromiso de:

!

1. Piel y tegumentos: IC 1-5 (Integument Closed) IC 1: piel indemne IC 2: contusión, sin laceración IC 3: desforramiento circunscrito IC 4: desforramiento extenso, cerrado (sin exposición) IC 5: necrosis por contusión

! 2. Músculos y tendones: MT 1-5 MT 1: sin lesión muscular MT 2: lesión muscular circunscrita, de 1 sólo compartimento MT 3: lesión muscular difusa, 2 compartimentos MT 4: disrupción de masa muscular, laceración tendínea, contusión muscular extensa MT5: síndrome compartimental / aplastamiento, gran área afectada

!1 5 3

! 3. Neurovascular: NV 1-5 NV 1: sin lesión neurovascular NV 2: Lesión nerviosa aislada NV 3: Lesión vascular localizada NV 4: Lesión vascular segmentaria, extensa NV 5: Lesión neurovascular combinada, incluyen amputación subtotal o total



!1 5 4

Luxación de hombro

Diagnóstico específico / Tratamiento completo / Seguimiento: Derivación

! !

Introducción y epidemiología La luxación glenohumeral o de hombro es una lesión frecuente, especialmente en individuos jóvenes. Esto se debe al extenso rango de movilidad de esta articulación. La incidencia de la luxación se estima entre el 1 al 2% de la población siendo la luxación más frecuente del esqueleto. El concepto de inestabilidad anterior de hombro se refiere a la condición patológica que se manifiesta como dolor producto de una traslación anterior excesiva de la cabeza humeral en relación a la glenoides durante el movimiento activo. Puede presentarse como episodios de subluxación y la máxima expresión de inestabilidad es la luxación, siendo la anterior la más frecuente en esta articulación (90%). Se distingue a grandes rasgos dos tipos de pacientes con luxación de hombro:

Mecanismo Dirección Lateralidad Lesión asociada Tratamiento habitual

!

TUBS

AMBRI

(Traumatic - Unidirectional -

(Atraumatic - Multidirectional - Bilateral

Bankart - Surgery)

Rehabilitation - Inferior capsular shift)

Traumático

Atraumático

Unidireccional

Multidireccional

Unilateral

Bilateral

Bankart Cirugía (Surgery)

Rehabilitación, en algunos casos cirugía: plastía de la cápsula Inferior

Hay que considerar que esta clasificación de Thomas y Madsen es una simplificación de entidades más complejas.

Etiopatogenia El mecanismo más habitual de luxación anterior de hombro es el mecanismo de abducción + rotación externa. Ejemplo: caída hacia atrás con apoyo de mano en supinación. También puede producirse por golpe directo por posterior. En el caso de luxaciones posteriores es justamente lo contrario: aducción + rotación interna. Ejemplo: mioclonías de extremidades superiores producto de crisis convulsiva o shock eléctrico. También puede producirse por golpe directo por anterior o una fuerza axial con la extremidad en flexión anterior y aducida (ej.: choque conduciendo un auto).

!

Clasificación - según mecanismo: traumática (TUBS), atraumática (AMBRI) - según grado de inestabilidad: sensación de aprensión, subluxación, luxación. !1 5 5

- según cronología: congénita, aguda (< 3 semanas desde la lesión), crónica (> 3 semanas) y recurrente. - según dirección: anterior (90%), posterior, inferior y superior (las últimas dos son poco habituales).

!

Diagnóstico Se basa en la anamnesis (mecanismo), examen físico e imágenes complementarias. Las luxaciones deben objetivarse con radiografías de urgencia ya que es la forma de confirmarlas y descartar fracturas asociadas.

!

Anamnesis: son fundamentales los siguientes puntos: - Mecanismo: ya mencionados en la etiopatogenia, lo más habitual es abducción + rotación externa. - Edad del primer episodio: existe un aumento exponencial del porcentaje de recidiva mientras menor sea el paciente al momento del primer episodio. La mayoría de los episodios de recurrencia ocurren dentro de los 2 primeros años. Riesgo de recurrencia de luxación anterior de hombro según edad < 20 años

95%

20-25 años

50-75%

25-40 años

> 50%

> 40 años

> 15%

- Número de episodios anteriores: a mayor número de episodios, mayor es el riesgo de tener un nuevo episodio de inestabilidad. - Actividades deportivas: los pacientes que practican deportes de contacto, tienen un 80% de recurrencia al ser tratados en forma conservadora.

!

Examen físico: junto con el examen del hombro deben examinarse las estructuras adyacentes en los casos de mecanismo traumáticos (clavícula, articulación acromioclavicular, húmero, escápula, etc.) El examen del hombro va a depender de la dirección de la luxación y si está reducida o no. 1. Luxación anterior aguda no reducida: dolor intenso con sensación de que “algo se salió de su sitio” e impotencia funcional sin posibilidad de realizar ningún movimiento. Extremidad en aducción y rotación interna, codo en flexión y la otra mano afirmándose la extremidad afectada. “Hombro en charretera” es el signo de pérdida del aspecto redondeado del hombro producto de la luxación, haciéndose prominente el acromion. A la palpación puede notarse el vacío ocasionado por el desplazamiento de la cabeza humeral al introducir los dedos por debajo del acromion. Examen neurológico: es importante evaluar nervio axilar ya que es susceptible de daño en las luxaciones anteriores dada su posición relativamente fija bajo la cabeza humeral en relación al cuello quirúrgico. Se compromete en el 18% de los casos de luxación anterior. La función motora no es evaluable en una luxación ya que debería evaluarse función del deltoides a través de la abducción de hombro, por lo que se evalúa la función sensitiva: sensibilidad en la cara lateral del brazo proximal. !1 5 6

2. Luxación posterior aguda no reducida: dolor menos intenso, impotencia funcional parcial, extremidad en abducción y rotación externa. El signo de la charretera es menos claro y el nervio axila puede verse igualmente afectado. 3. Luxación reducida: se debe ser precavido con la aplicación de los tests específicos ya que ellos ponente a prueba la estabilidad de la articulación y si son mal aplicados pueden producir una luxación aguda. - Aprensión: el paciente es ubicado en decúbito supino, se realiza una abducción de 90° y se efectúa una rotación externa suave. Es positivo si el paciente refiere sensación de luxación inminente. - Recolocación: se repite la maniobra anterior pero ubicando una mano del examinador en la región anterior de la cabeza humeral. Es positivo si el paciente no experimenta la sensación de luxación inminente. - Cajón anterior y posterior: el paciente se pone en la misma posición que los test anteriores, pero el hombro es abducido 70° y luego flectado 45° a 50° realizándose una carga axial hacia la articulación. Luego, la cabeza humeral es tomada entre el índice y el pulgar realizándose una traslación hacia anterior y posterior. El cajón se puede graduar comparándolo con el hombro contralateral en +, ++, +++. Pacientes con ++ o +++ comparado con el hombro contralateral, son buenos candidatos a estabilización artroscópica. - Test de Sulcus: se realiza con paciente sentado y el brazo afectado colgando. Se tracciona el brazo y se evalúa la traslación inferior. Esta se gradúa en centímetros de traslación (1cm, 1-2 cms y >2 cms). El sulcus debe disminuir al rotar a externo el brazo, si esto no pase, debe sospecharse una lesión del intervalo de los rotadores e inestabilidad multidireccional.

!

Imágenes - Radiografías: se deben solicitar radiografías de hombro en proyecciones AP-axial y axilar, para documentar el episodio de luxación y comprobar una adecuada reducción, para evaluar la presencia de fracturas y para ver los defectos óseos asociados a la inestabilidad de hombro. En el caso de que el paciente no pueda tomarse una proyección axilar (por dolor), se debe pedir una proyección de Velpeau. Es el único examen de imagen necesario en un episodio agudo. - TAC: puede ayudar a determinar versión y morfología de la glenoides. Es el examen de elección para evaluar la magnitud de los defectos óseos y planificar su cirugía. - RM (artroRM aumenta la sensibilidad en la detección de estas lesiones): ayuda en el diagnóstico de lesiones labrales (superiores e inferiores), lesiones del manguito rotador y lesiones del cartílago articular.

!

Lesiones asociadas frecuentes En las luxaciones glenohumerales se producen lesiones asociadas del labrum y cabeza humeral que son frecuentes. - Lesión de Bankart: desinserción del labrum. En las anteriores es habitualmente en la zona anteroinferior. Se denomina Bankart óseo cuando hay asociada una fractura del reborde de la glenoides. Se produce sobre el 90% de los casos de luxaciones anteriores traumáticas. - Lesión de Hill-Sachs: fractura por impactación de la cabeza humeral producto de la presión del reborde de la glenoides durante la luxación. Si la luxación es anterior el Hill Sachs es posterior y viceversa (denominado Hill Sachs reverso). Ocurre entre el 70 y 90% de los casos. - Fractura del troquíter: se produce en la luxación anterior y cuando el fragmento es grande suele quedar interpuesto el tendón del bíceps. !1 5 7

- Roturas del manguito rotador, que se produce en el 20% de las luxaciones agudas. Más frecuente en ancianos.

IIInnneeessstttaaabbbiiillliiidddaaaddd G G m Gllleeennnooohhhuuum meeerrraaalll

- Fracturas del cuello del húmero: constituyendo las luxofracturas de húmero proximal. IIInnneeessstttaaabbbiiillliiidddaaaddd G G m Gllleeennnooohhhuuum meeerrraaalll

- Lesiones nerviosas: la más frecuente es el nervio axilar y con menor frecuencia nervio musculocutáneo.

!

escapular

IIInnneeessstttaaabbbiiillliiidddaaaddd G G m Gllleeennnooohhhuuum meeerrraaalll

! !

5) Desgarros del manguito

Lesión de Bankart (izquierda) y Hill Sachs (derecha) frecuentemente asociadas a las luxaciones glenohumerales anteriores traumáticas

rotador

próxi

especialmente en gente mayor.

Clínica.- Aparece un dolor muy intenso con sens

2) Posibles fracturas o erosiones marginales en el borde escapular

ha salido del sitio y con imposibilidad de realizar ningún

anterior

del miembro es muy característica estado el miembr

Tratamiento no quirúrgico

3) Desinserciones o roturas del músculo subescapular por estiramiento

codo en flexión y miembro en rotación interna y man

- Luxación glenohumeral anterior aguda pre-reducción: reducción cerrada. del mismo.

5) Desgarros

del

manguito

sano. próximo inserción, Existe aunasu alteración perfil buena relajación muscular y del para ellodel hombro muy

rotador

La reducción se consigue el paciente anestesiado y 4) Lesiones por hundimiento en lacon cabeza humeralcon por sedación el impactoocontra especialmente en gente mayor.

“Hombro en charretera” perdiendo su aspecto redo Clínica.- Aparece un dolor muy intenso con sensación algo que se le prominente el de acromion. Reliable Safe): en de supino conningún la extremidad afectada en neutro. haand salido del paciente sitio y conrecostado imposibilidad realizar movimiento. actitud Además puedeLahacerse prominente la cabez

existen que se pueden realizar1940). entre ellas destacamos: el varias bordemaniobras escapular (lesión de Hill-Sachs, - Maniobra de “FARES” (Fast,

El operador tracciona suavemente sin contratación al mismo tiempo que abduce gradualmente. A medida que abduce con del miembro es muy característica estado el miembro afecto en abducción,

subcoracoidea y el pliegue axilar aparece algo más bajo

leve tracción, realiza movimientos verticalescodo (antero-posteriores en relación al paciente) cms de rango ynotarse dos a tres en flexión y miembro en rotación internade y 5mantenido con elaprox miembro A la palpación puede el vacío ocasionado

veces por segundo. A los 90º de abducciónsano. se realiza rotación externa y se mantienen las La reducción debería de oscilaciones. la cabeza humeral al introducir los dedos por debajo una alteración en delposición perfil delde hombro característico llamado lograrse al llegar a los 120º de abducción. Luego seExiste deja la extremidad reposo,muy aducción y rotación interna.

Dr. Martin Salgado “Hombro en charretera” perdiendo su aspecto redondeado y haciéndoseDr. Martin Salgado

m Deeppaarrttaaabducción, meennttoo O Orrttooppeeddiiaa yy TTrraauum maattoolloo - Maniobra de Kocher: se realizan cuatro pasos: tracción en el eje del miembro con el brazo en D ligera prominente el acromion.

PPoonnttiiffiicciiaa U Unniivveerrssiiddaadd C Caattóólliiccaa ddee C Chh

posteriormente realizar un movimiento de rotación externa y seguido de adducción máxima hasta llevar el codo a la línea Además puede hacerse prominente la cabeza humeral en posición

media del cuerpo y por último una rotación interna del miembro.

subcoracoidea y el pliegue axilar aparece algo más bajo que en el lado sano.

A la palpación el vacío ocasionado por el desplaza miento - Maniobra de Milch: de Kocherpuede pero notarse empujando además la cabeza humeral hacia posterior. D M Drr..es Masimilar arrttiinn SSaalalggala addomaniobra o

D aauum laaatcabeza Deeppaarrttaam meennttoo O Orrttooppeeddiiaa yy TTrrde m toollooggííaa humeral al introducir los dedos por debajo del acromion. Pontificia Universidad Católica de Chile

- Maniobra Ponde tificHipócrates: ia Universidse ad trata Católde ica realizar de Chiletracción en el eje del miembro y como contratracción utilizar el pie del

llggaaddoolesión neurológica o vascular. r.. M Maarrttiinn SSaauna cirujano en la axila del paciente. Aunque efectiva tiene grandes riesgos deDDrprovocar D Deeppaarrttaam meennttoo O Orrttooppeeddiiaa yy TTrraauum maattoollooggííaa PPoonnttiiffiicciiaa U Unniivveerrssiiddaadd C Caattóólliiccaa ddee C Chhiillee

!1 5 8

2779 T H E J O U R N A L O F B O N E & J O I N T S U R G E RY J B J S . O R G V O LU M E 91- A N U M B E R 12 D E C E M B E R 2 009

REDUCTION

d

A C U T E A N T E R I O R D I S L O C AT I O N S :

OF

S T P - Tracción-contratracción:A similar a Rla maniobra deN Hipócrates pero colocando una sábana alrededor de la axila para d

ROSPECTIVE

d

ANDOMIZED

TUDY OF A

EW

ECHNIQUE

un operador que tracciona desde cefálico y desde el lado contrario a la extremidad comprometida, al mismo tiempo que el operador que reduce tracciona la extremidad en su eje con abducción y rotación externa. 2778

2779

TH E J O U R N A L O F B O N E & J O I N T S U RG E RY J B J S . O RG VO LU M E 9 1 - A N U M B E R 1 2 D E C E M B E R 2 0 0 9 d

REDUCTION

OF

A C U T E A N T E R I O R D I S L O C AT I O N S : ANDOMIZED TUDY OF A NEW TECHNIQUE

R - Stimson: paciente decúbito prono y Ase coloca la extremidad afectada colgando hacia AelP suelo con peso.S R A D : d

T H E J O U R N A L O F B O N E & J O I N T S U R G E RY J B J S . O R G V O LU M E 91- A N U M B E R 12 D E C E M B E R 2 009 d

d

d

EDUCTION OF

CUTE

NTERIOR

ROSPECTIVE

d

I S L O C AT I O N S

A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY

OF A

NEW TECHNIQUE



Fig. 3

2780

Past 90! of abduction, the arm is gently externally rotated while abduction and the vertical oscillations are continued.

TH E J O U R N A L O F B O N E & J O I N T S U RG E RY J B J S . O RG VO LU M E 9 1 - A N U M B E R 1 2 D E C E M B E R 2 0 0 9 d

1 Fig. 2

2

The physician holds the patient’s hand while the arm is at the side, the elbow is extended, and the forearm is in neutral rotation. Next, the physician gently applies longitudinal traction and slowly moves the arm into abduction.

d

d

R E D U C T I O N O F A C U T E A N T E R I O R D I S L O C AT I O N S : A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY OF A NEW TECHNIQUE

Fig. 3

Past 90! of abduction, the arm is gently externally rotated while abduction and the vertical oscillations are continued.

Continuously performed, brief (two to three full ‘‘cycles’’ per second), and ‘‘short-range’’ (approximately 5 cm above and beneath the horizontal level) vertical oscillating movements accompany all stages of the reduction.

Reduction Techniques The Kocher5 method was performed with the elbow flexed All reductions were performed with the patient lying on the to 90! and the arm then pressed (adducted) against the side of back. When the reduction is performed with use of the new the body. After that, the forearm was slowly rotated outward FARES method, the patient must feel as relaxed and comuntil resistance was felt (at around 75!) and then it was lifted fortable as possible. No sedation or analgesics were used. The forward in the sagittal plane as far as possible. Finally, reduction physician performing the reduction stood at the side of the was achieved by internally rotating the arm. affected extremity, facing the patient. The physician held the hand of the patient while the arm was at the side, with the Source of Funding elbow extended and the forearm in neutral rotation. Next, the There was no external funding source in support of this physician applied gentle longitudinal traction and slowly study. moved the arm into abduction (Fig. 2). No countertraction was employed with this method of reduction. Continuously Results performed, brief (two to three full ‘‘cycles’’ per second), and ive of the initial 173 patients withdrew their consent, and ‘‘short-range’’ (approximately 5 cm above and beneath the fourteen did not meet all inclusion criteria. One hundred horizontal level) vertical oscillating movements accompanied and fifty-four patients (121 men and thirty-three women) were all stages of reduction as a means of muscle relaxation. Past 90! available for randomization. The mean age (and standard deof abduction, the arm was gently externally rotated while abviation) was 43.6 ± 15.9 years. The FARES method was used duction and the vertical oscillations were continued (Fig. 3). for fifty-three patients, the Hippocratic method was used for Fig. 5 Fig. 4 Reduction was usually achieved at around 120! of abduction fifty-one, and the Kocher method was used for fifty (Fig. 1). Once reduction has been achieved, the arm is gently internally rotated in order to bring the forearm to lie across Reduction is usually achieved at around 120! of abduction. (Fig. 4). Once reduction was achieved, the arm was gently The number of patients enrolled in each group reached the Maniobra de “FARES” (Fast, Reliable and Safe) the patient’s chest. Fig.secure 4 internally rotated in order to bring the forearm to lie across the precalculated target that was necessary in order to reach chest (Fig. 5). conclusions. The three groups were demographically Reduction compa- is usually achieved at around 120! of abduction. The Hippocratic4 method was performed with the injured rable in terms of age, male-to-female ratio, thetime mechanism Table I. The interval of between the shoulder dislocation and mean age, 43.2 years) from the Hippocratic group, and sixteen dislocation, the presence or absencethe of first a coexisting of ranged from thirty minutes to arm being placed in slight abduction. A downward traction attempt fracture at reduction patients (thirteen men and three women; mean age, 40.6 years) the greater tuberosity, and the meansixteen time interval between force was then exerted by the surgeon performing the reduction hours (mean, 2.4the ± 2.02 hours). No complications were from the Kocher group underwent closed reduction of the noted (Table following dislocation under general anesthesia in the operating room. injury and the first attempt at reduction I). the reduction in any of the patients. (accompanied by slight rotational movements when needed) Reduction was had achieved The FARES method was used for fifteen patients, the HippoThe majority of the patients (87.7%; 135 of 154) an with the FARES method in fortywhile an assistant exerted countertraction by holding a sheet (88.7%) of fifty-three patients, with the Hippocratic cratic method was used for nine, the Kocher method was used anterior dislocation of the shoulderseven that was not accompanied wrapped around the patient’s chest and under the patient’s axilla method in thirty-seven (72.5%) of fifty-one patients, and with for eight, and the Milch method was used for four. All reby a humeral fracture. The mechanism of injury is shown in and pulling it toward the patient’s contralateral shoulder. the Kocher method in thirty-four (68%) of fifty patients. This ductions that were performed in the operating room were difference was significant, in favor of the FARES method (p = successful on the first attempt, no complications were noted, 0.033) (Table II). Thirty-six patients, including six patients and no patient required an open reduction. (five men and one woman; mean age, 39.3 years) from the Reduction was significantly faster with the FARES method FARES group, fourteen patients (twelve men and two women; as compared with the other two methods (p < 0.001, Kruskal-

F

3

4

!

TABLE II Efficacy, Time Needed for Reduction, and Pain Felt During Reduction Method of Reduction FARES (N = 53)

Hippocratic (N = 51)

Kocher (N = 50)

47 (88.7%)

37 (72.5%)

34 (68%)

P Value

Reduction result (no. of patients) Success Failure

0.033* 6 (11.3%)

14 (27.5%)

16 (32%)

Reduction time† (min)

2.36 ± 1.24

5.55 ± 1.58

4.32 ± 2.12

25% de la superficie articular Relativas: - Primer episodio con edad < 20 años - Práctica de deportes de forma competitiva que sean de contacto y/o con lanzamientos o movimientos sobre la cabeza - Falla del tratamiento conservador.

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!1 6 1

Luxofractura de tobillo

Diagnóstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

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Epidemiología Es una fractura muy frecuente cuyo mecanismo de lesión pude ser caída con pie en eversión, inversión o dorsiflexión. La mayoría son con compromiso unimaleolar (60-70%), bimaleolar (10-15%) y trimaleolar (7-12%). FR incluye TQB e IMC alto.

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Clínica La clínica incluye el antecedente de traumatismo, dolor a la palpación ósea (a diferencia del esguince), aumento de volumen, deformidad ósea, equimosis y crépitos.

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Estudio Se estudia con Rx AP, lateral y oblicua con 10-20° de rotación interna (también conocida como en mortaja, vé mejor la sindesmosis).

Los criterios de Ottawa pretenden pesquisar clínicamente aquellos pacientes que se justificaría tomar radiografía, sin embargo fueron formulados para un setting de urgencia y su uso en atención primaria no ha sido bien estudiado. Tienen una S (96.4-99.6) y E (10-79) precisamente para ampliar la pesquisa a costa de la especificidad. Criterios de Ottawa para TOBILLO

Criterios de Ottawa para MEDIOPIE

Dolor en la zona maleolar

Dolor en la zona de mediopie

Dolor a la palpación 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral Dolor a la palpación 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo medial

Dolor a la palpación de la base del 5º MTT Dolor a la palpación del navicular

Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencia

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Deben solicitarse radiografías sólo en pacientes que cumplen con el criterio de dolor en la zona maleolar o del mediopie y cualquiera de los otros criterios positivos. Las radiografías para los criterios de tobillo son AP-L-oblícuas del tobillo afectadoy radiografías para los criterios de mediopie son AP-L-oblícuas del pie afectado.

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Clasificación Lauge-Hansen: menos usada, se basa en la forma de fractura y en el mecanismo de lesión

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Weber (AO): es la más usada basa en el compromiso del peroné y de la sindesmosis. Indica un valor pronóstico. A: infrasindesmótica A1: solo peroné. A2: con fx de maléolo medial. A3: con fx póstero-medial (trimaleolar) B: transsindesmótica B1: solo peroné. B2: con lesión del maléolo o ligamento medial. B3: con lesión medial + fx póstero-medial (trimaleolar) C: suprasindesmal C1: fx diáfisis del peroné simple. C2: fx diáfisis del peroné compleja (conminuta). C3: fx proximal del peroné (Maisonneuve), hay lesión de toda la sindesmosis

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Criterios de Inestabilidad 1. En la proyección AP: - Clear space tibioperoneo: es el más importante para determinar compromiso de la sindesmosis. La distancia entre el borde medial del peroné y la escotadura de la tibia (espina) debe ser 10mm, si es menor también sugiere compromiso sindesmal.

3. En la proyección lateral: la cúpula del astrágalo debe situarse bajo la tibia y debe ser congruente con el platón tibial. Pueden identificarse fracturas de la tuberosidad tibial posterior y precisar mejor la dirección de la lesión peronea. Pueden identificarse fracturas por avulsión del astrágalo en la cápsula anterior. !1 6 4

Tratamiento

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El objetivo -sea ortopédico o quirúrgio- es reducir la fractura y mantener la reducción en el tiempo.

Ortopédico: Son de manejo ortopédico las fracturas de: - Maléolo lateral aislado (A1 y B1 no desplazada o desplazada menos de 3mm) - Maléolo medial aislado NO desplazadas (desplazadas son de resolución quirúrgica) Se inmoviliza con yeso bota corta u órtesis que permita carga, con el pie en posición neutra (90°) por 4-6semanas. Advertir al paciente que consulte si dolor aumenta a niveles intolerables, pérdida de sensibilidad a distal o cambio de coloración de la piel bajo la órtesis.

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Quirúrgico: siempre derivar: Indicaciones: - Fracturas expuestas o aquellas con compromiso neurovascular se derivan para resolución quirúrgica inmediata. Las dos otras grandes indicaciones de derivación para cirugía son pérdida importante de la congruencia o de la estabilidad. - Son inestables las fracturas trimaleolares, bimaleolares o unimaleolar con equivalente bimaleolar (ej fx maléolo lateral con rotura completa del lig. deltoideo). También se derivan fracturas de peroné distal sobre la articulación tibiotalar por su frecuente asociación a una lesión sindesmal, fracturas de maléolo posterior con pérdida de la integridad anatómica y aquellas en que exista luxación talar.

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En resumen se derivan: - Weber A si se acompaña de lesión medial (A2, A3) - Weber B si son bimaleolares, timaleolares o equivalente bimaleolar (B2,B3) - Weber C - Fx maléolo medial desplazada - Asociada a luxación talar - Fracturas expuestas o con compromiso neurovascular (urgente)

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La cirugía por lo general consiste en reducción + osteosíntesis (OTS) (agujas, placas, tornillos) y se realiza a las pocas horas después del accidente o a los 7-10 días para permitir que se resuelva la inflamación. Mientras tanto la fractura debe permanecer inmovilizada y en reposo sin carga (hielo, elevación, analgésicos narcóticos si es necesario). El control radiográfico debe ser a las 4-6 semanas en aquellos con tto ortopédico, y post-quirúrgico inmediato y luego a las 4-6 semanas en aquellos con tto qx. KNT: movilización activa y pasiva.

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Complicaciones - Infección = 2% - Artrosis es la más frecuente en fx tratadas ortopédicamente (principalmente cuando tienen indicación qx) - Síndrome de dolor regional complejo - Lesión de partes blandas, necrosis cutánea en luxaciones prolongadas.


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Politraumatizado

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Traslado del traumatizado

Realización

Triage

Conocimientos generales

Set radiológico de trauma (columna cervical, tórax y pelvis)

Interpreta y emplea informe

Trauma raquimedular

Diagnóstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

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POLITRAUMATIZADO Introducción En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto económico, por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos. Al año 2010 en Chile, de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 años, casi 8.000 lo fueron por causa traumática. Dentro de éstas, los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas por bala, heridas por arma blanca y aplastamientos. La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple. De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la acción de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimación del paciente, la calificación del personal que atiende al paciente y la disponibilidad de métodos diagnósticos (por ejemplo, de diagnóstico por imágenes) y terapéuticos eficaces (cirugía, cuidados intensivos). En la atención de estos pacientes son muy relevantes también las decisiones y disposición de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario. !1 6 7

Concepto de politraumatizado El concepto de politraumatizado incluye a todo aquel paciente que presenta lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. En niños, considerando su tamaño y su escasa volemia, las fracturas multiples constituyen también un politrauma, ya que implican una liberación de energía por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto. Los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesión de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas graves. Este último aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del policontundido que, aún con lesiones graves, no tiene implícito riesgo vital.

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Manejo prehospitalario: sospecha, triage y traslado Sospecha La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones: 1. Mecanismo: - Si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa - Muerte de cualquier ocupante del vehículo - Eyección de paciente de vehículo cerrado - Caída mayor a dos veces la altura del paciente - Impacto a gran velocidad - Impactos con gran descarga de energía 2. Factores agravantes: - Edad > 60 años - Embarazo - Patología grave preexistente - Condiciones medio ambientales extremas 3. Fisiológicas: - Presión sistólica menor de 90 mmHg - Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30 - Alteración de conciencia, glasgow < 13 4. Anatómicas: - Tórax volante - Dos o más fracturas de huesos largos - Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle - Trauma asociado a quemaduras !1 6 8

- Signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea - Amputación proximal a la muñeca o tobillo - Parálisis de cualquier extremidad - Marca de cinturón de seguridad

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Escala de coma de Glasgow (GCS) Apertura ocular

Puntaje

Respuesta motora

Puntaje

Respuesta verbal

Puntaje

Espontánea

4

Espontánea, normal

6

Orientada

5

A la voz

3

Localiza al tacto

5

Confusa

4

Al dolor

2

Localiza al dolor

4

Palabras inapropiadas

3

Ninguna

1

Decorticación

3

Sonidos incomprensibles

2

Descerebración

2

Ninguna

1

Ninguna

1

! Triage Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos escenarios: a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC. b) El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma son los pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica cardíaca.

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Criterios de traslado Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata. Considerar otros destinos según lo requiera la patología predominante. El traslado aéreo debe ser considerado cuando: - el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relación a la condición del paciente. - las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.

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Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presión arterial no invasiva (PANI).

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Manejo prehospitalario: Reanimación inicial (ABCDE)

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A: Vía aérea con protección cervical - Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. - Permeabilizar vía aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción. - Uso de cánula Mayo (paciente inconciente). - Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea o combitubo según disponibilidad y destreza del operador). La traqueostomía o cricotiroidotomía no están recomendadas para el manejo de vía aérea durante el período prehospitalario.

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B: Ventilación Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la ventilación durante el período prehospitalario: a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar. b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada: asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ~ 10 / min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar. Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha de neumotórax a tensión, realizar descompresión inmediata por punción con aguja. No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen. 
 C: Circulación Evaluar y reponer pérdidas de volumen: - vías venosas de grueso calibre - aporte de volumen (suero fisiológico) segun condición clinica - controlar hemorragias externas con compresión directa. No se recomienda usar: - soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosadas - torniquetes salvo en amputaciones traumáticas - instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes

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!1 7 0

D: Déficit neurológico - Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS) - Evaluar tamaño y respuesta pupilar. 
 E: Exposición y examen - Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre). - Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. - Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo).


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Manejo hospitalario: Reanimación inicial (ABCDE)

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A: Vía aérea con protección cervical Son aplicables las mismas recomendaciones prehospitalarias. - Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. - Permeabilizar vía aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción. - Uso de cánula Mayo (paciente inconciente). - Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario, asegurar via aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del operador).


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B: Ventilación a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar. b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada: asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ~ 10 / min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.

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En caso de neumotórax a tensión realizar pleurotomía. 


C: Circulación - Mantener accesos vasculares: venas periféricas, denudación, intraóseo (adultos y niños). En esta etapa el uso de vías centrales debe quedar restringido a la falta de vías periféricas adecuadas y con dispositivos que permitan aporte rápido de volumen. - Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de coloides en reemplazo de las soluciones cristaloides. - Transfusión de GR según necesidad. - Control de hemorragias: compresión directa de hemorragias, estabilización pélvica transitoria (sábanas, fajas) !1 7 1

No se recomienda trasladar -dentro del hospital- pacientes inestables. Ante sospecha de taponamiento cardiaco: - Toracotomía de reanimación en heridas penetantes y paro presenciado - Ecofast - Pericardiocentesis

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D: Déficit neurológico - Manejo de TEC según guía clínica específica. - El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesión espinal, clínica o radiológicamente. - Para evitar el riesgo de úlceras por presión, la tabla espinal debe reservarse para los traslados y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchón) o a una mesa quirúrgica. Una vez retirada la tabla espinal la movilización del paciente debe hacerse "en block".

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E: Exposición y examen - Prevención hipotermia: Temperatura box reanimación ~22ºC Calentador de soluciones Calefactor de pacientes Medición de Tº central (>36ºC) Exponer completamente para examinar y volver a cubrir. No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento) - Estudio de imágenes: Rx de cráneo o en su defecto TAC de cráneo si está disponible Rx de tórax AP Rx columna cervical AP-lateral-transoral Rx pelvis AP Ecofast - Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gástrica.

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Manejo médico y quirúrgico: medidas generales

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Manejo médico general: Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infección, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgánica, coagulopatía, distress respiratorio, complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, entre otras. Los pacientes PT deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con fórmulas adaptadas a pacientes críticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que éste no esté funcional (ej. íleo, inestabilidad hemodinámica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstrucción intestinal, fístulas altas o isquemia intestinal) se utilizará la vía parenteral. - Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrágico: cirugía. - Si el paciente se estabiliza: evaluación secundaria para detectar lesiones específicas. Se recomienda el uso rutinario de heparina de bajo peso molecular como profilaxis de TVP/TEP, apenas se considere seguro hacerlo, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej. pacientes con TEC y hemorragia intracraneana). En caso de contraindicación para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según indicaciones de normas ministeriales sobre la materia. El equipo médico tratante debe estimar las necesidades de transfusión y coordinar con anticipación con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados. Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesión. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen: - Toda cirugía contaminada o fracturas expuestas - Pacientes sometidos a pleurotomía, cirugía torácica en general, cirugía vascular, trauma abdominal penetrante y cirugía abdominal en general.

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Manejo quirúrgico: Es importante señalar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la necesaria coordinación entre éstos y los médicos de las unidades de paciente crítico.

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TRAUMA RAQUIMEDULAR

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Definición Lesión de la columna vertebral asociada a una lesión neurológica, que puede comprometer a la médula espinal, raíces o cauda equina.

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Mecanismos - Primarios: daño directo x fuerzas mecánicas (contusión, compresión, distracción, laceración), inmediatos, irreversibles. - Secundarios: desencadenados por el daño inicial. Inflamación, edema, isquemia. Manifestado por deterioro clínico 8-12 hrs. Peak edema 3-6° día. Modificables.

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Afecta principalmente columna cervical y unión toracolumbar (segmentos móviles).

Epidemiología Incidencia de 40 millones/año en EEUU. Adultos jóvenes, H:M = 4:1. Promedio 22 años.

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Causas: 41.3% acc automov, 27.3% caídas, 15% violencia (ppalmente armas).

Diagnóstico Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) están indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: - Estado mental alterado (GCS EEII

sustancia blanca más medial

Preservación de sensibilidad sacra

Compromiso de un lado de la méducla espinal (hemisección medular)

Parálisis y pérdida de la propiocepción ipsilateral con analgesia y pérdida de termalgesia contralateral

Compromiso de los 2/3 anteriores de la

Parálisis con analgesia y pérdida de termalgesia,

médula espinal

con preservación de la propiocepción

Compromiso de las columnas dorsales

Pérdida de la propiocepción, con conservación de la sensibilidad y función motora

Compromiso de la médula sacra a nivel del

Vejiga neurogénica, intestino neurogénico,

cono medular (T11-L2) o raíces lumbosacras

paresia/parálisis arrefléctica de las EEII e

dentro del canal medular (cauda equina)

hipoestesia/anestesia en silla de montar

Sd mixto

Combinación de 2 o más síndromes

! Manejo - Inicial (estabilización del paciente): ABCD, vía aérea permeable, inmovilizar con collar y tabla espinal, mov en bloque, oximetría de pulso, evaluar perfusión e instalar dos vías venosas periféricas gruesas para aporte de cristaloides o drogas vasoactivas, monitor PA y ECG, sonda vesical para medir diuresis (previo descarte lesión uretral). Todo paciente, politraumatizado, con TEC complicado, con déficit neurológico, comprometido de conciencia, intoxicadado, con dolor en línea media o lesiones distractoras, se asume TRM hasta demostrar lo contrario. - Secundaria: anamnesis, mecanismo lesional, ex físico completo (50% tiene otras lesiones). Neuro: mental, pares craneanos, sensitivo, motor (fuerzas, tono, ROT), cerebeloso. tono esfinteriano anal y reflejo bulbocavernoso. Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, escalones de las espinosas.

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Nivel neurológico de lesión(NNL): último nivel con M≥3 y S2

Lesión completa: ausencia de función sensitiva y motora más allá de tres segmentos bajo el nivel neurológico de la lesión, luego de resuelto el shock medular Lesión incompleta: preservación de alguna función sensitiva y/o motora más allá de tres segmentos del NNL Zona de preservación parcial (ZPP): se utiliza sólo para lesiones completas. Corresponde a los tres segmentos distales al NNL que pueden presentar función motora y sensitiva parcial

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Escala de severidad de Frankel Frankel

Tipo de lesión

A

Completa

Déficit motor

Déficit sensitivo

Completo bajo NNL

B

Completo

C

Incompleta, no funcional

Incompleta

Conservado

Incompleta, funcional

D

(es voluntaria y mayoría ≥M3)

E

Sin lesión

Sin déficit

! Músculos claves para la clasificación del nivel motor Raíz C1-C4

Músculo clave Utilizar el nivel sensitivo y el diafragma para localizar el segmento neurológico normal más caudal

C5

Flexores de codo (bíceps braquial y coracobraquial)

C6

Extensores de muñeca (extensor carpi radialis longus y brevis)

C7

Extensores de codo (tríceps)

C8 T1 T2-L1

Sigla

Flexores de art. interfalángicas distales (flexor digitorum profundus) Intrínsecos de la mano (separación de dedos) (interóseos)

B ECR T FDP IO

Utilizar el nivel sensitivo y signo de Beevor para localizar el segmento neurológico normal más caudal. Signo de Beevor: movimiento cefálico del ombligo al flectar el cuello con el paciente en decúbito supino. Puede estar presente o ausente y permite diferenciar lesiones sobre o bajo T10

L2

Flexores de cadera (iliopsoas)

IP

L3

Extensores de rodilla (cuádriceps)

Q

L4

Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior)

TA

L5

Extensor ortejo mayor (extensor hallucis longus)

EHL

S1

Flexión plantar del pie (gastrocnemio-sóleo)

GS

! Escala motora (Highet) Nivel

Evaluación clínica

M0

Parálisis total, sin evidencia de contracción

M1

Esbozo de contracción o fibrilaciones musculares

M2

Contracción muscular eliminando la gravedad

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Nivel

Evaluación clínica

M3

Contracción muscular contra la gravedad

M4

Contracción contra la gravedad y alguna resistencia

M5

Contracción contra resistencia importante. Normal

NE

No evaluable

! Puntos claves para la evaluación sensitiva de los dermatomas:

Escala sensitiva (magnitud de sensibilidad) Nivel

Evaluación clínica

S0

Ausente (anestesia)

S1

Déficit (hipoestesia)

S2

Normal

NE

No evaluable

!1 7 8

Los pacientes con lesión medular deben ser sometidos a cuidado intensivo con monitoreo estricto de estado hemodinámico y función respiratoria, evitando o corrigiendo la hipotensión asociada a la lesión. El uso de Metilprednisolona puede considerarse una opción de tratamiento de efectividad dudosa. estudio NASCIS III recomienda Metilprednisolona antes de 8 horas: 50 años de edad, tiene un riesgo superior a 50% de fractura. El riesgo es de 16%-17% para fractura de cadera, de 15% a 16% para fractura de Colles y de 16% para fractura vertebral clínica y esto aumenta a 35% cuando se busca radiológicamente. Chile: estudio 2007 en 555 mujeres post-menopáusicas asintomáticas - 32% osteoporosis vertebral; 14% en cuello femoral, hasta 53.3% en grupo 80-85 años - 29.7% al menos una fractura vertebral - En las con fractura vertebral, 56% no tenía osteoporosis por densitometría ósea, pero si menor densidad mineral ósea (DMO) y mayor edad.

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En Chile según datos del INE hay una prevalencia e 1%, siendo 0,2% en hombres y 1,7% en mujeres.

Etiología Aumento de la pérdida o disminución de la acumulación de masa ósea durante crecimiento 1) Primaria: sin factores causales, obedece al proceso fisiológico de envejecimiento. - Postmenopáusica: afecta principalmente a mujeres, en hueso trabecular (columna o muñeca). - Senil: consecuencia final de la pérdida ósea mantenida, generalmente mayores de 70 años. 2) Secundaria: existe un factor causal identificable. Las principales causas de osteoporosis secundaria son algunas enfermedades renales, endocrinas, hemotopoyéticas, del tejido conectivo, algunos medicamentos y algunos factores ambientales. 3) Idiopática: sin una causa secundaria en mujeres pre menopáusicas y hombres jóvenes. Lo más frecuente es que se trate de osteoporosis primaria, pero es un diagnóstico de exclusión. 80% de osteoporosis en mujeres es primaria, mientras que en hombres es sólo el 50-60%.

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!1 8 7

Causas de osteoporosis secundaria Enfermedades renales

Enf. endocrina

Enf.

Enf. de tejido

hematopoyéticas

conectivo

IRC

Cushing

Mieloma múltiple

Acidosis tubular aguda

Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo

Linfomas/ leucemias

Hipogonadismo

Metástasis óseas

Hiperprolactinemia

Mastocitosis sistémica

Diabetes Mellitus Acromegalia

Drogas

Ambiental

Osteogenesis imperfecta

Corticoides

Déficit vit D

Heparina

Tabaco

Sd de Ehlers Dahnlos

Anticonvulsivantes

Alcohol

MTX y ciclosporina A

Sedentarismo

Análogos de GnRH

Inmovilización

Antiácios que contienen aluminio

Enf GI

Sd de Marfán

Anemia de células falciformes

IMC 3 unidades/día

Inmovilidad

Artritis reumatoide

Drogas (inhibidores de aromatasa)

IMC < 19 Caídas

! !1 8 8

Diagnóstico - Fractura por fragilidad: Sitios: Columna lumbar, cadera, EDR, húmero proximal Hace diagnóstico de osteoporosis severa, sin necesidad de DMO - Densitometría ósea (caderas y columna lumbar): para diagnóstico operacional y para determinar el riesgo de fractura. T-score: la diferencia entre la DMO del paciente y DMO máxima (población adulta joven sana), expresado en desviaciones estándar (DE) Normal: T-score +1 y -1 Osteopenia: T-score entre -1 y -2.5 DE Osteoporosis: T-score bajo -2.5 DE Osteoporosis grave: T-score bajo -2.5 DE y una o más fracturas el tipo osteoporótico. Z-score: se utiliza en mujeres pre menopáusicas y hombres < de 50 años, compara con población sana de la misma edad: Z-score > a -2: en el rango esperado para la edad. Z-score ≤ a -2: bajo el rango esperado para la edad, traduce causa secundaria de osteoporosis.

!

Resultados de una densitometría ósea de columna y cadera

Indicaciones para realizar una DMO (Guía de la International Society for Clinical Densitometry 2007) - En mujeres ≥ 65 años - En postmenopáusicas < 65 años si tienen 1 ó más factores de riesgo clínico - Fractura por fragilidad previa - Hombre > 70 años - Hombre < 70 años con factores de riesgo clínico

!1 8 9

- Cualquiera que esté siendo considerado para recibir terapia farmacológica - Cualquiera siendo tratado, para monitorizar el efecto del tratamiento - Cualquiera que no esté recibiendo terapia, en quien la evidencia de pérdida ósea llevaría al inicio de tratamiento

!

Si DMO está alterada: - complementar estudio causas secundarias: hemograma, perfil bioquímico (Ca, P, albúmina, proteínas totales, BUN, crea, ELP), P. hepáticas (FA), 25-hidroxi-vitamina D, calciuria 24 horas, TSH, PTH, PRL, electroforesis de proteínas séricas. - derivar a especialista: mujeres premenopáusicas, hombres de cualquier edad, Z-score < a –2.0 y/o alteraciones en estos exámenes.

!

Valoración del riesgo de fractura FRAX es un programa para la predicción de una fractura osteoporótica mayor en un plazo de 10 años a través el uso de factores de riesgo clínico con o sin el uso de DMO de cuello femoral. El fin es identificar quienes se benefician de tratamiento (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=50)

!

!

Formulario del cuestionario FRAX

! Radiografía: NO está indicada.

La radiografía simple es incapaz de detectar osteoporosis precoz, ya que necesita que se pierda al menos un 30-50% del calcio óseo para ver cambios radiográficos los cuales pueden ser aumento de la radiolucencia ósea (osteopenia). La osteopenia radiográfica no implica necesariamente osteoporosis. Otros signos son cambios en el patrón trabecular (se adelgaza) y nódulos cartilaginosos de Schmörl (desplazamiento de una porción del disco intervertebral en el cuerpo vertebral).

!1 9 0

Tratamiento - Recomendaciones universales: (a todos): Prevención y tratamiento - Alimentación adecuada: rica en calcio, vitamina D, adecuada ingesta proteica, evitar exceso de cafeína, exceso de sodio, tabaco y alcohol - Realizar ejercicio regular: caminata 30 minutos 3 veces a la semana mantiene y/o mejora densidad ósea y disminuye riesgo de fractura de cadera en mujeres pre y post-menopáusicas. Prevenir desde jóvenes, especialmente con ejercicios de carga e impacto. - Prevención caídas: corregir déficit sensoriales, inestabilidad de marcha, ambiente cotidiano - Ingesta calcio 1000 - 1500 gr/día (solo dieta ó suplementación asociada) - Vitamina D 400-800 mg/día.

!

Considerar en tratamiento farmacológico: - Pacientes con historia de fractura vertebral o de cadera. - T-score < -2.5 - T-score entre -1 y -2.5 y - riesgo de fractura de cadera a 10 años ≥ a 3% o

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- riego de alguna fractura osteoporótica ≥20% (ambos por FRAX).

Tipos de tratamiento farmacológico - Bifosfonatos: inhibidores de resorción ósea reduciendo activia de osteoclasotos. ↓fractura vertebral y no vertebral. Dar separado de las comidas. Efectos adversos: Oral: síntomas GI, osteonecrosis de mandíbula (raro). Vía EV: cuadro febril transitorio, dolor óseo si se administra muy rápido. Ej: alendronato, risenronato, ibanronato, zolendronato, etc - THR: la osteoporosis por si sola NO es una indicación de THR. De ser indicada por menopausia si se demuestra beneficios en osteoporosis. - Modulador receptor estrógenos (SERM): Raloxifeno (60 mg/d por 3 años) reduce el riesgo de fracturas vertebrales, riesgo de cáncer de mama y mejora perfil lipídico. No disminuyen el riesgo de otro tipo de fracturas. Aumenta levemente el riesgo de TVP. No se recomienda Tamoxifeno. - Calcitonina nasal (200 UI/dia por 5 años): inhibe actividad osteoclástica. Aumenta la densidad ósea y posee efecto analgésico en fractura vertebral reciente, puede usarse durante un año. * No asociar fármacos ya que sólo aumentan los efectos adversos. * Beneficio comienza aprox 6 meses, peak a los 2-3 años.

! !

!1 9 1

Seguimiento No hay consenso claro. Recomendaciones generales: - Si tienen DMO normal sin factor de riesgo para pérdida ósea acelerada, se recomienda controlar cada 3 - 5 años con DMO. - Si tto farmacológico, control al 3er mes (evaluar adherencia y tolerancia) y DMO al año. Si presenta estabilidad o mejoría de DMO mantener terapia y controlar cada 1 ó 2 años. - Si no es posible realizar DMO, solicitar marcadores de recambio óseo a los 3-6 meses y DMO a los 2 años.


!1 9 2

Radiografía de columna vertebral

Emplea informe

! !

Introducción La radiografía de columna vertebral es una imagen de acercamiento a las patologías más frecuentes de la columna. Permite sugerir diagnósticos como estenosis espinal, fenómenos de listesis, espondiloartropatías, fracturas, estadios tardíos de tumores e infecciones (para estos últimos la RM es mucho más sensible). Las proyecciones que se soliciten dependerán del tipo de patología que se esté buscando. El conocimiento de la anatomía, patrones normales de radiografía y signos que buscar nos ayudarán a discernir entre lo normal y lo anormal o patológico.

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Anatomía ósea macroscópica La columna consiste de 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 3 a 5 vértebras fusionadas sacro-coxígeas, las que cumplen una función de soporte corporal y de protección a la médula espinal. Desde el punto de vista sagital, son visibles 4 curvas en la posición de pie. De proximal a distal: cervical (lordótica: C1-T2), torácica (cifótica: T2 a T12), lumbar (lordótica, T12-L5), sacra (cifótica, S1 a coxis).

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Anatomía de la columna vertebral (izquierda) y de una vértebra torácica como referencia (derecha)

!1 9 3

RADIOGRAFÍAS DE COLUMNA CERVICAL Las fracturas y luxaciones de la columna cervical son lesiones que deben sospecharse siempre en pacientes politraumatizados, aquellos que cursan con compromiso de conciencia (TEC, ebriedad) y en aquellos que han participado en accidentes automovilísticos, zambullidas en aguas poco profundas, caídas de altura y accidentes industriales, de la minería y forestales. De los pacientes con traumatismos de columna, 15% presentan lesiones viscerales mayores, y entre 5-20% presentan otras lesiones de columna no contiguas. Ante la sospecha clínica (paciente traumatizado con historia de dolor cervical, dolor cervical a la palpación, antecedente de compromiso de conciencia, alteraciones del examen mental y/o del examen neurológico), el diagnóstico se debe hacer con la serie de trauma cervical, que incluye radiografías de columna cervical en proyecciones PA, lateral y transoral. Si no se logra obtener una adecuada visión hasta C7-T1, por motivo de la contextura física del paciente o por los hombros de éste, se debe solicitar la proyección del nadador o una tomografía de la columna cervical. Además de identificar fracturas, la radiografía cervical simple permite sospechar lesiones ligamentosas. Estas lesiones frecuentemente se presentan como un mal alineamiento de las vértebras cervicales en la radiografía lateral o aumento de la distancia entre apófisis espinosas en la proyección AP. Lamentablemente, no todas las lesiones ligamentosas pueden verse con claridad en radiografías. En estos casos, puede solicitarse una radiografía en flexión-extensión (siempre y cuando las proyecciones anteriores no muestren inestabilidad cervical ni fractura). Una buena proyección lateral nos permite detectar hasta un 85% de todas las lesiones; si agregamos la PA y transoral el rendimiento llega hasta un 90-95%. En pacientes con cuello corto, la proyección transaxilar o “del nadador” puede ser de utilidad para observar las vértebras más caudales. Si se diagnostica una fractura en las radiografías, todas las fracturas cervicales deben ser consideradas como inestables, requiriendo inmovilización del paciente hasta que se realice un estudio definitivo con TAC y RM. En todo paciente con fractura cervical se deben solicitar imágenes complementarias de toda la columna, ya que hasta 15% de los casos de fractura cervical se asocian a fracturas no contiguas.

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Proyección PA: Permite evaluar el alineamiento de las apófisis espinosas, la distancia inter-espinosa, la congruencia y orientación de los macizos articulares. Un aumento de la distancia inter-espinosa implica una lesión de la banda de tensión posterior. La pérdida de alineación de las apófisis espinosas puede implicar la presencia de una lesión rotacional.

Radiografía simple de columna cervical, proyección póstero-anterior !1 9 4

Proyección lateral: Debe visualizar desde el occipucio hasta la vértebra T1. De lo contrario la radiografía no es interpretable ya que pueden omitirse lesiones de C7-T1. 1. Alineación sagital: 5 líneas imaginarias: - Línea en el margen anterior de los cuerpos vertebrales (línea espinal anterior). - Línea en el margen posterior de los cuerpos vertebrales (línea espinal posterior). - Llínea formada por el borde posterior de las facetas. - Línea espino-laminar. - Línea trazada a través de los extremos de las apófisis espinosas.

!

Evaluación de la alineación sagital de la columna cervical. A: Línea espinal anterior. B: Línea espinal posterior. C: Línea espino-laminar

La pérdida de alineación de cualquiera de las líneas mencionadas anteriormente debe ser considerada como evidencia de lesión ligamentosa o fractura oculta. Una listesis de un cuerpo vertebral sobre el siguiente, entre 25 y 50% del diámetro AP del cuerpo, implica luxación/ luxofractura facetaria unilateral; si la listesis es >50%, la lesión es bilateral. Puede haber confusión en los casos de pseudosubluxación, un desalineamiento fisiológico debido a laxitud ligamentosa (más frecuente en niños). Este fenómeno suele ocurrir a nivel de C2-C3, debiendo ser menor o igual a 3mm en adultos y menor o igual a 4-5mm en niños. Si el grado de subluxación se encuentra dentro de estos límites normales y no hay dolor cervical a este nivel, puede solicitarse una proyección en flexión-extensión (en extensión debería desaparecer la pseudosubluxación).

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!1 9 5

2. Espacio retrofaríngeo y espacio atlanto-odontoídeo: evalúan respectivamente la proyección de partes blandas anterior a los cuerpos vertebrales cervicales, y el espacio entre el odontoides y anillo del atlas. Estos espacios están aumentado en casos de trauma de la columna cervical (fracturas y lesiones ligamentarias severas). Espacios

Medición

Adultos (normal)

Niños (normal)

< 3 mm

≤ 4 mm

Cara posterior del Espacio atlanto-odontoídeo

odontoides a cara anterior del anillo de C1 Columna de aire de tráquea

Espacio retrofaríngeo

< 4-5 mm

a C2-C3 Columna de aire de tráquea

< 22 mm o el equivalente al

a C6

diámetro AP de C6

1/2-2/3 del ancho de un cuerpo vertebral

! 3. Evaluación de los espacios inter-espinosos: La angulación de los espacios inter-espinosos debe ser menor a 11 grados (en adultos y niños). En caso de haber una angulación mayor o un ensanchamiento entre los procesos espinosos, debe sospecharse la presencia de una fractura o lesión ligamentosa posterior. 4. Canal espinal: Debe tener un ancho mayor o igual a 13mm en esta proyección.

Radiografía simple de columna cervical, proyección lateral

! Proyección transoral:

Permite la visualización anteroposterior de la columna cervical superior. En un estudio normal, los cóndilos occipitales articulan en forma simétrica con las masas laterales del atlas. Las masas laterales de C1 no deben sobresalir lateralmente respecto de las de C2. !1 9 6

Los intervalos atlas-odontoides deben ser simétricos y no mayor a 2mm en cada lado. Una separación >8mm indica un estallido del atlas. Además, esta proyección permite evaluar el proceso odontoides de C2 en busca de fracturas. Si el paciente no puede abrir la boca, se debe tomar la proyección especial de Fuchs.

Radiografía simple de columna cervical, proyección transoral

!

Lesiones frecuentes de la columna cervical Las lesiones más frecuentes de la columna cervical y sus respectivas características radiológicas se detallan en la siguiente tabla.

!

Nivel

Nombre o epónimo

Estable o inestable

Mecanismo /

Hallazgos

Contexto clínico

radiográficos - Proyección transoral:

Fractura de Jefferson

Fractura tipo burst.

separación de masas

Inestabilidad

Secundario a carga

laterales del atlas

moderada

axial o compresión

- Proyección lateral:

vertebral C1

spacio atlantoodontoídeo >3mm - Proyección transoral:

Subluxación atlantoaxial

Altamente inestable

Pacientes con Sd

masas laterales del

Down, artritis

atlas asimétricas y

reumatoídea

aumento del espacio atlanto-odontoídeo

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Nivel

Nombre o epónimo Fractura de odontoides

C2

Estable o inestable

Altamente inestable

Mecanismo /

Hallazgos

Contexto clínico

radiográficos

Mecanismo no bien dilucidado

Espondilolistesis trau-

Desaceleración brusca

mática del axis

+ hiperextensión

(fractura del ahorcado

Inestable

o Hangman's fracture)

(accidentes vehiculares)

Puede ser difícil verlo en Rx. TAC en casos de alta sospecha - Proyección lateral: fractura bilateral de pedículos de C2 con o sin subluxación anterior - Proyección lateral: luxación anterior entre 25% y 33% del diámetro AP de la

Luxación facetaria unilateral

vértebra comprometida

Inestable

- Proyección PA: desplazamiento lateral de la apófisis espinosa Flexión o flexión + rotación

de la vértebra comprometida - Proyección lateral:

Cualquier nivel

luxación anterior de >50% del diámetro AP de la vértebra Luxación facetaria bilateral

comprometida Altamente inestable

- Proyección PA: desplazamiento lateral de la apófisis espinosa de la vértebra comprometida

Fractura cuadrangular por flexión-compre-

Altamente inestable

sión (flexion teardrop) Cervical bajo o

Fractura de apófisis

torácico alto

espinosa

Flexión brusca y forzada

- Proyección lateral: compresión anterior del cuerpo vertebral - Proyección lateral:

Muy estable

Flexión

fractura avulsiva de la apófisis espinosa

! ! !1 9 8

RADIOGRAFÍAS DE COLUMNA TÓRACO-LUMBAR

!

Las fracturas de columna tóraco-lumbar tienden a seguir una distribución bimodal, en población joven asociado a traumatismos de alta energía y en población anciana asociado a fracturas en hueso osteoporótico ante traumatismos menores. Las fracturas de alta energía afectan principalmente a hombres entre los 15 y 30 años de edad, cuyos mecanismos más frecuentes son accidentes automovilísticos y caídas de altura. Cerca de la mitad (52%) afecta los segmentos ubicados entre T11 y L1, y le siguen en frecuencia L1-L5 (32%) y T1-T10 (16%). Como consecuencia del trauma inicial, gran parte de estos pacientes presenta lesiones asociadas graves, como trauma contuso abdominal, con laceración de vísceras sólidas o lesiones pulmonares (20%). Además, se estima que entre 6-15% de los pacientes presentan lesiones de vértebras contiguas y no contiguas (en otro segmento de la columna). Las proyecciones radiográficas necesarias para el estudio de la columna tóraco-lumbar son: - Póstero-anterior (PA) - Lateral Habitualmente las radiografías se solicitan para el segmento torácico y/o lumbar, pero idealmente el foco de la radiografía debe solicitarse en el segmento que presenta sospecha clínica. Si se confirma fractura en un nivel, deben solicitarse proyecciones PA y lateral de toda la columna, buscando lesiones concomitantes no contiguas (6-15%).

!

Proyección PA: En la radiografía PA deben evaluarse alteraciones en el contorno de las plataformas y las corticales laterales, pérdida de altura (normalmente corresponde al promedio entre las vértebras superior e inferior) y signos que traduzcan compromiso del muro posterior en el contexto de una fractura tipo burst, como ensanchamiento interpedicular o fractura de lámina. Las apófisis espinosas deben encontrarse en la línea media, con una distancia simétrica entre niveles adyacentes. Una pérdida de la alineación puede deberse a un compromiso rotacional. Un aumento de la distancia interespinosa a menudo traduce disrupción posterior. Las apófisis transversas pueden fracturarse en forma aislada, o reflejando un componente rotacional de la fractura.

Radiografía simple de columna torácica, proyecciones PA (izquierda) y lateral (derecha) !1 9 9

!

Radiografía simple de columna lumbar, proyecciones PA (izquierda) y lateral (derecha)

!

Lesiones de la columna tóraco-lumbar A continuación se muestran las fracturas de la columna tóraco-lumbar según el mecanismo de lesión propuesto por Denis y los hallazgos radiográficos asociados a cada tipo. Tipo de fractura (según Denis)

Mecanismo

Rx PA

Rx lateral

Fracturas por

Usualmente por

Disminución de la

Disminución de la

compresión

flexión anterior o

altura del cuerpo

altura en anterior,

lateral

vertebral

mientras la parte

Imagen

posterior del cuerpo conserva su altura Fracturas por

Falla de columna

Disminución de la

Disminución de la

compresión tipo

anterior y media por

altura del cuerpo

altura de todo el

burst

compresión axial +

vertebral

cuerpo, anterior y

rotación o flexión

Aumento de la

posterior

anterior o lateral

distancia interpedicular

Fracturas por distracción

Lesión por distracción

Aumento de la altura del cuerpo vertebral Puede haber fractura horizontal de las transversas

Aumenta distancia interespinosa

!2 0 0

Tipo de fractura

Mecanismo

Rx PA

Fracturas por

División horizontal de

distracción tipo

la vértebra secundaria

Aumento de la altura del cuerpo vertebral

Chance

a distracción

Luxo-fracturas

Es una resultante de

Según mecanismo: listesis entre cuerpos

varias fuerzas (flexión-

vertebrales y/o rasgos de cizallamiento

(según Denis)

Rx lateral

Imagen

Aumenta distancia interespinosa Aumento de la altura de la pared posterior y rasgo axial a través del cuerpo vertebral

rotación-distracción)

! Según Daffner, eventos radiográficos sugerentes de inestabilidad para la columna tóraco-lumbar son: - Desplazamiento vertebral - Aumento del espacio interespinoso o interlaminar. - Ensanchamiento interpedicular (consecuencia de elongación del canal) - Disrupción de la línea posterior del cuerpo vertebral. Con uno de estos signos presentes se asume inestabilidad de el segmento afectado.


!2 0 1

Punción articular de rodilla

Realización

Gram en líquido articular

Emplea informe

Citoquímico de líquido articular

Interpreta y emplea informe

! !

PUNCIÓN ARTICULAR DE RODILLA (ARTROCENTESIS)

!

Indicaciones para una artrocentesis diagnóstica - Sospecha de artritis séptica - Sospecha de artritis inducida por cristales - Necesidad de diferenciar entre artritis inflamatoria y no inflamatoria - Cualquier monoartritis persistente sin diagnóstico claro

!

Indicaciones para una artrocentesis terapéutica - Infiltración con corticoides, anestésico local o derivados del ác. hialurónico - Drenaje de derrame articular grande y sintomático o hemartrosis

!

Contraindicaciones absolutas nfección en el sitio de punción, alergia a los medicamentos infiltrados o inestabilidad articular. Contraindicaciones relativas incluyen presencia de coagulopatía, trombocitopenia (< 50.000plaquetas), prótesis articular, bacteremia.

!

Materiales - Gasa con clorexidina o povidona - Paño estéril - Compresas - Guantes estériles - Agujas 18, 20, ó 27, de 1.5 pulgadas - Jeringa de 5ml para anestésico local !2 0 2

- Lidocaina al 1% o spray de Cloruro de Etilo - Jeringa de 20-60ml para aspiración - Tubo de tapa verde, con anticoagulante EDTA o heparina, que evita la cristalización de la muestra: para recuento diferencial total y diferenciado y estudio de cristales - Tubo de tapa amarilla con SPS pilanetol sulfato de sodio, un anticoagulante que no interfiere con el crecimiento bacteriano: para gram, cultivo, baciloscopía y otras pruebas - Frasco de hemocultivo pediátrico: dado que el rendimiento del cultivo tradicional en placa de agar es bajo, algunos grupos sugieren el uso de este método ya que aumentaría la sensibilidad hasta en un 30%. - Gasa estéril para vendaje final - Tapa de jeringa estéril

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Técnica El paciente debe estar en decúbito supino con un rol de toalla bajo la rodilla para obtener una flexión de 15° (en derrames grandes), o bien con la rodilla extendida (derrames pequeños). Se prepara el campo estéril y limpia la piel. Luego se inyecta el anestésico local (lidocaína 1%) en la piel y tejido subcutáneo. Se presiona suavemente por el lado opuesto de la rodilla a donde se hará la punción (empujando el líquido hacia el sitio de punción). De aquí hay dos maneras de abordaje. - Abordaje lateral: El sitio de inserción es 1cm superior y 1cm lateral de borde superolateral de la rótula. Luego se inserta la aguja a 45° del axis del fémur, paralelo al borde inferior de la rótula, aspirando para generar presión negativa constante.

- Abordaje medial: El sitio de inserción es en el punto medio de la rótula en el borde distal, se introduce una aguja de 18 horizontal al borde inferior de esta para legar al espacio retropatelar, aspirando para generar presión negativa constante. Una vez que se aspira líquido articular, se mantiene en posición la aguja hasta llenar la jeringa, se cambia la jeringa y se continúa hasta que ya no salga más líquido articular. Finalmente se saca la aguja cubriendo con un vendaje el sitio de punción. En el caso de infiltraciones, una vez que la articulación está seca (ya no sale más líquido articular), se introduce el medicamento en dosis de 6 a 9ml. En caso de lidocaína 1% se usan 5 a 7ml, Betametasona son 12mg (2ml) y !2 0 3

Metilprednisolona 40 a 60mg (1-1.5ml). Se debe toamar la precaución posterior de evitar correr sobre la extremidad por algunos días.

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Cuidados post-artrocentesis Hielo local por 15 minutos varias veces al día por 24 a 48 hrs Después de 24 a 48 hrs calor local y ejercicios de elongación leve con ejercicios de movilización articular Complicaciones incluyen: síncope vasovagal, anafilaxis, “flare” post inyección, atrofia de tejido adiposo subcutáneo, hipopigmentación de piel, calcificaciones por corticoides, artropatía por cortioides, infección.

! ESTUDIO DEL LÍQUIDO ARTICULAR El estudio del líquido articular sirve como apoyo diagnóstico en el estudio de una artritis. La evaluación del líquido articular, obtenido mediante artrocentesis, consiste en tres etapas. 1. Evaluación de características físicas: - Color: incoloro (líquido sinovial normal, hidrartorsis), amarillo (líquido inflamatorio y no inflamatorio -distintas intensidades-), purulento (artritis séptica), hemáticos (hemofilias, trauma, sinovitis villonodular). - Turbidez: a mayor celularidad, mayor turbidez. - Viscosidad: se describe normal cuando la filancia es mayor a 3 cm al dejar caer una gota de líquido desde una jeringa, lo que representa la normalidad del líquido articular. Cuando hay inflamación, esta viscosidad se pierde. 2. Evaluación microscópica: - Análisis al fresco: permite buscar cristales y células con inclusiones (gránulos citoplasmáticos grandes observables en AR, artritis por cristales y artritis séptica). - Mediante luz polarizada: útil para identificar artritis por cristales de urato monosódico (gota) en que se ven cristales de birrefringencia negativa, y artritis por cristales de pirofosfato de calcio (costocondritis y pseudogota) en que la birrefringencia será positiva. - Recuento celular de leucocitos, con diferenciación de recuento de mononucleares y polimorfonucleares: lo normal es que se encuentren menos de 200células/mm3. Hasta 2000 pueden estar aumentados en el caso de artrosis, lesiones de ligamentos o cartílagos, trauma, artropatías neuropáticas, artropatías asociadas a enfermedades endocrinológicas y otras. Sobre 2000 considerar AR, ETC, espondiloartropatías, artritis por cristales, vasculitis, etc. Sobre 20,000 – 80,000 (según el estudio) se encuentran las artritis infecciosas o por cristales. - Gram y cultivo: necesario para el estudio bacteriológico en artritis séptica. Se deben solicitar los exámenes correspondientes según la sospecha clínica (baciloscopía y cultivo de Koch si monoartritis crónica, o específico para artritis gonocócica, etc). Sin embargo cabe destacar que estos tienen una sensibilidad de 50% y 64% respectivamente para artritis séptica, lo que les confiere una utilidad clínica limitada en la urgencia. Por la letalidad de esta patología y la alta tasa de complicaciones que se asocian a ella, es una emergencia traumatológica que requiere un diagnóstico oportuno y tratamiento precoz. Estos pacientes deben recibir tratamiento antibiótico empírico desde un inicio (cefazolina, cloxacilina o flucloxacilina) para cubrir

!2 0 4

los agentes más frecuentes -gram (+) principalmente S. aureus-, el cual se puede modificar según necesidad al recibir los resultados del gram y cultivo.

! Normal

No inflamatorio

Inflamatorio

Infeccioso

(ej artrosis)

(ej AR)

(ej artritis séptica)

Xantocrómico a

Color

Claro

Xantocrómico

Hemartrosis

Claridad

Transparente

Transparente

Transparente

Turbio

Turbio-purulento

Viscosidad

Normal

Normal

Normal

Baja

Baja