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Miguel A. Vallejo Pareja

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA Volumen 1 Al-k

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9e), 606"

UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA SECCIONA. BUCARAMANGA

BIBLIOTECA No. De Clasificación

Fecha de Recibo

2 1 NOV 2001 Na. de inventario

011406

Dykinson Madrid, 1998

•

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A Laura y Miguel

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede reproducirse o transmitirse bajo ninguna forma o por ningún medio, electrónico ni mecánico. incluyendo fotocopiado y grabación, ni por ningún sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin permiso por escrito del editor.

O Copyright by Miguel Ángel Vallejo Pareja (Director) Madrid, 1998 Editorial DYK1NSON, S. L. Meléndez Valdés, 61 - 28015 Madrid Teléfonos 91 544 28 46 - 91 544 28 69 - e-mail: [email protected] http://www.dykinson.es - littp://www.dykinson.com ISBN: 84-8155-371-9 (Vol. I) 84-8155-370-0 (Obra completa) Depósito Legal: M-26I65-1998 Impreso por:

JACARYAN. S. A. Ardo. Pedro Díez, 3 28019 Madrid

1 CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN MODIFICACIÓN DE CONDUCTA Marino Pérez Álvarez Universidad de Oviedo

Este capítulo se despliega en cuatro apartados. Primeramente, se reconoce el panorama heterogéneo de la modificación de conducta, en cuanto a sus enfoques y formas de aplicación. A continuación, se introduce un esquema que permite ver de modo comparable esta heterogeneidad de enfoques y formas. Después, se hace una caracterización según las clases de operaciones terapéuticas. Finalmente, se caracteriza la modificación de conducta en relación con las demás terapias psicológicas. 1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGÉNEO Al caracterizar la intervención clínica en Modificación de Conducta (MC) se ha de reconocer, de entrada, un panorama heterogéneo. Esta heterogeneidad tiene, al menos, dos aspectos: uno debido a la variedad en la lógica conceptual y el otro dado por la variedad en la logística de su aplicación. La variedad lógica alude, en efecto, a la pluralidad de concepciones que conforman la MC que, como ocurre en los distintos campos de la psicología, no se ofrece precisamente como algo homogéneo. Ahora bien, dentro de esta variedad cabe percibir una línea por la que se reparten en dos las distintas concepciones y tendencias. De un lado, se situaría un enfoque cognitivo y de otro un enfoque contextual (Pérez Alvarez, 1996a). El enfoque cognitivo incluye una pluralidad de modelos y doctrinas que, de una u otra manera, tienen en común un cierto género representacional. Este género representacional puede estar tejido como esquemas mentales, creencias, estructuras cognitivas, procesamiento de información, narrativas y, en

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fin, constructos varios. Como quiera que sea, se trata de alguna suerte de representación mental de la realidad o del mundo, de la que dependería la conducta y, en su caso, los problemas psicológicos. Siendo así, el cambio psicológico se orienta al cambio del sistema representacional supuesto, como condición para la modificación de la conducta. Aunque el panorama actual registra hasta doce modelos de terapia cognitiva (Caro, 1997), habría que distinguir entre aquellos iniciales que se avinieron con la tradición de la MC y que, de hecho, han propiciado la tendencia cognitivo-conductual, y otros posteriores que, sin dejar de valerse de las técnicas cognitivo-conductuales, su tendencia es constructivista (Pérez Álvarez, 1996a). Así pues, el enfoque cognitivo cuenta en la actualidad con dos tendencias: la cognitivo-conductual y la constructivista. Ahora bien, la tendencia cognitivo-conductual sigue siendo el enfoque cognitivo de referencia, con sus tres modalidades: la reestructuración cognitiva, el afrontamiento de situaciones, y la solución de problemas, de las que da cuenta cualquier manual de MC (por ejemplo, Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993; Vallejo y Ruiz, 1993). El enfoque contextual constituye lo que podría ser la tradición más propia de la MC, con su análisis de las condiciones ambientales como determinantes de la conducta y, por tanto, de los problemas psicológicos. En este sentido, el cambio psicológico se cifra propiamente como modificación de la conducta resultante de algún cambio del contexto, incluyendo que tal cambio venga promovido por la propia conducta del sujeto en consideración. En general, las distintas técnicas de MC se pueden ordenar según el aspecto más señalado de su forma de intervención. Así, se distinguen formas de intervención con base en la exposición, con base en el manejo directo de contingencias y con 'base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias, distinción que se retomará en la sección siguiente. Por su parte, la variedad logística alude a las distintas maneras que adopta el clínico en la aplicación de la terapia, según su experiencia, su estilo, las características del cliente y demás circunstancias. El punto es que aun ateniéndose a una lógica terapéutica, la praxis clínica impone un proceder variable, donde cuenta tanto el saber-qué hacer como el saber-cómo hacerlo. Baste reconocer, que es característico de la MC el uso flexible de las técnicas, conforme al caso, como ya señalara Labrador (1986) a propósito de su discusión del integracionismo. La MC cubre todos los problemas psicológicos con tal, precisamente, de atenerse a su propia lógica de análisis y modificación de la conducta de acuerdo con su función en las circunstancias actuales. Reconocida esta heterogeneidad (lógica y logística), se ha de decir que la intervención clínica consiste en la doble tarea de la evaluación y propiamente del tratamiento. La evaluación (como se verá en el capítulo cuatro) cuenta a su

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vez con una diversidad de métodos e instrumentos. Aunque, en principio, la evaluación precede y ha de dar pie al tratamiento, en calidad de diagnóstico, viene a ser en realidad una tarea continua del proceso terapéutico, como valoración de la eficacia y eventual reajuste de la intervención. Por lo demás, la evaluación no deja de ser ella misma una forma de intervención (con sus efectos terapéuticos, más o menos duraderos). Así pues, la evaluación y el tratamiento están en la práctica clínica más fundidos que lo que a veces dan a entender los textos. [No obstante, permítase decir que todo parece indicar que hay una desproporción entre la tecnología de la evaluación y la necesidad clínica del terapeuta (debido quizá a la especialidad académica de la evaluación, según una suerte de órgano que crea la función).] A pesar de toda esta heterogeneidad, cabe ofrecer una caracterización de la intervención clínica que se atiene a la distinta lógica conceptual y retiene el correspondiente aire de familia de la variada logística con que esa lógica se desenvuelve en la práctica. Se propone a este propósito el esquema A-B-C. 2. INTRODUCCIÓN DEL ESQUEMA A-B-C

El esquema A-B-C es utilizado tanto por parte del enfoque cognitivo como del enfoque contextual. Aun cuando su uso es distinto en uno y otro enfoque, el que figure en ambos lo convierte en pertinente para una caracterización conjunta. En todo caso, se tiene un A-B-C del enfoque cognitivo y un A-B-C del enfoque contextual de la terapia de conducta. El A-B-C del enfoque cognitivo de la terapia de conducta. El A-B-C del enfoque cognitivo presenta la siguiente caracterización del análisis psicológico y, por tanto, de la intervención clínica. A son los acontecimientos de la vida que están relacionados con determinadas consecuencias emocionales y conductuales que definen un problema o trastorno psicológico, aquí representado por C. Ahora bien, la relación entre A y C está mediada por B, que son las creencias (beliefs), las imágenes y los pensamientos que se tiene sobre los acontecimientos y demás circunstancias de la vida (A). Si estas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo (irracional, catastrófico, autoderrotista), entonces traen probablemente consecuencias problemáticas como ansiedad, pánico, depresión y, en general, toda suerte de trastornos psicológicos (C). La Tabla 1 reexpone este esquema. El esquema A-B-C del enfoque cognitivo fue propuesto por Albert Ellis a principios de la década de 1960 como modelo de la terapia racional-emotiva. La terapia racional- emotiva, actualmente redenominada terapia racional emotivoconductual, ha seguido desarrollando el esquema hasta convertirlo en todo un modelo terapéutico (Lega, Caballo y Ellis, 1997). Así mismo, es adoptado for-

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malmente como modelo por la terapia cognitiva de Beck en su extensión a trastornos psicóticos (Chadwick, Birchwood y Trower, 1996).

A

B

Acontecimiento Situación Circunstancia Evento activador

Creencias Ideas Pensamientos Interpretaciones Evaluaciones Imágenes

C Consecuencias Emociones y Conductas

Tabla 1. Esquema A-B-C del enfoque cognitivo

De acuerdo con este esquema, el análisis psicológico o evaluación conductual empieza por determinar el problema en términos conductuales (lo que se hace o deja de hacer) y de las reacciones emocionales. En todo caso, el clínico trata de relacionar estos problemas con acontecimientos y circunstancias actuales y pasadas de la vida del cliente (situación ansiógena, pérdida de algo significativo, fracaso, rechazo). Sin embargo, el principal interés, y la mayor dificultad, está en identificar las creencias y pensamientos derivados de estos posibles antecedentes y, en definitiva, resultantes en las consecuencias problemáticas en cuestión A este respecto, además de la entrevista, el clínico puede disponer'de cuestionarios, escalas, y auto-registros que averiguan posibles relaciones entre situaciones, pensamientos, emociones, y acciones. De cualquier modo, el contenido de esta mediación cognitiva depende de la modalidad cognitivo-conductual en uso. Así, por ejemplo, la terapia racional emotivo-conductual de Ellis se empeña en descubrir creencias irracionales, la terapia cognitiva de Beck se interesa en esquemas cognitivos y distorsiones en el procesamiento de información, el entrenamiento auto-instruccional de Meichembaun repara sobre todo en lo que uno se dice a sí mismo y, en fin, la terapia cognitivo-conductual del pánico de Clark pone el acento en la interpretación de sensaciones corporales. El proceder de acuerdo con este esquema supone una relación colaboradora entre el terapeuta y el cliente. Esta colaboración tiene un cierto aspecto educativo, semejante de alguna manera a la formación de la investigación científica. El terapeuta propone al cliente una nueva concepción de su problema (la determinación de C por B, que no siempre es fácil de asumir), y le compromete a ponerla en práctica. En este sentido, se ha de advertir una labor de teorización convincente por parte del terapeuta, a menudo quizá en forma de discusión o debate entre ambos, y la correspondiente disposición de

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confianza por parte del cliente como para experimentar la vida a través del nuevo cristal cognitivo. De hecho, el esquema A-B-C empleado por la terapia racional emotivo-conductual incluye la D de discusión y la E de experimentación y también de efectos de la discusión (cognitivos, emocionales y conductuales). De cualquier modo, la D y la E más que etapas añadidas, son momentos inscritos en el propio esquema A-B-C. En general, la D sugiere «discusión» como palabra que resume toda una labor retórica (si se prefiere, el aspecto cognitivo) y la E sugiere «experimentación» como referencia a la puesta en práctica de la nueva visión de las cosas (si se prefiere, el aspecto conductual). Todo ello, discusión y experimentación, supondrían nuevas consecuencias y, en definitiva, un «mejor esquema» de vida. El aspecto cognitivo puede consistir en el análisis de la evidencia empírica que sostiene una creencia, la revisión de las palabras con que se describen las situaciones, la reatribución causal, la exploración de respuestas alternativas, la anticipación imaginada de las consecuencias, el uso auto-regulatorio del lenguaje y, en fin, la adopción de otra interpretación o valoración de las cosas. Por su parte, el aspecto conductual se resuelve frecuentemente en el ensayo de conducta, la exposición en vivo, la realización de tareas-para-casa, la programación de actividades, el entrenamiento de habilidades y, en fin, la realización de experimentos conductuales. El A-B-C del enfoque contextual de la terapia de conducta. El A-B-C del enfoque contextual presenta otra lógica y otro proceder. En este esquema, B es la conducta (behavior), C son las consecuencias producidas por tal conducta en calidad de reforzadores de la misma, y A son los antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta. Se ha de advertir que la conducta puede tener más de una consecuencia, es decir, que puede tener varios reforzadores que la mantienen. Técnicamente, se hablaría de programas de reforzamiento concurrentes, como suele ser el caso en las conductas de interés clínico. Por su lado, los antecedentes se especifican de varias maneras, según su función. En concreto, el análisis de la conducta distingue cuatro condiciones antecedentes principales. Una:, situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales cuya función se denomina estímulo condicionado. Aunque se suele presentar en términos del condicionamiento clásico (cuyo esquema sería E-R), permítase decir sin aportar la argumentación que en la perspectiva de este trabajo se conceptualizaría desde el punto de vista de la conducta operante. Dos: situaciones definidas por el control de estímulo cuya función se denomina estímulo discriminativo (Ed). Se ha de añadir que el Ed puede depender de otro estímulo de segundo orden (denominado técnicamente discriminación condicional) y aún éste puede depender, a su vez, de otro denominado control

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contextual. Tres: situaciones definidas por su papel en alterar las funciones

discriminativas y reforzantés de los estímulos presentes, lo que se llama técnicamente operaciones de establecimiento. Cuatro: situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la conducta. Se ha de reparar en que la conducta en cuestión puede ser tanto la «conducta motora» (no-verbal) como la conducta verbal, de manera que en este caso se trataría del control verbal sobre la propia conducta verbal. En general, este control verbal, se identifica en términos de conducta gobernada por reglas, una distinción que es pareja de la conducta moldeada por contingencias. La Tabla 2 reexpone este esquema.

A Estímulo condicionado Estímulo discriminativo (discriminación condicional, control contextual) Operaciones de establecimiento Control verbal •

B Conducta verbal y no-verbal

C Reforzador ...1 Reforzador ...2 Reforzador ...n Extinción

Tabla 2. Esquema A-B-C del enfoque contextual El esquema A-B-C del enfoque contextual está más ejercitado en la práctica que representada como tal modelo. Sin embargo, y a pesar de su simplicidad esquemática, puede verse su vigencia en el análisis de la conducta en el contexto de la vida cotidiana donde, por ejemplo, una clase de conducta, se relaciona con cuatro reforzadores y seis condiciones antecedentes (Mattaini, 1996). De todos modos, su forma esquemática mínima se encuentra más usualmente en la fórmula Ed : C a partir de la que se registran las diversas relaciones contingenciales (Pearce y Epling, 1995). Esta fórmula se leería así: en presencia de cierto estímulo discriminativo (Ed), determinada conducta (C) probablemente venga seguida de tal reforzador (R). Lo importante es apreciar que estos tres términos constituyen una unidad funcional, de manera que tanto las condiciones antecedentes como las consecuentes forman pai-te de la estructura de la conducta. Esta unidad se denomina contingencia de tres términos.

La conceptualización de los problemas psicológicos se atiene al análisis funcional señalado. Este análisis funcional describe los problemas psicológicos en términos conductuales y especifica sus condiciones. De esta manera, los problemas tienen que ver con alguno de estos dos grandes aspectos de la función operatoria de la conducta: o bien los problemas consisten en las cla-

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ses de conducta disponibles o bien consisten en su regulación inapropiada. Respecto a los problemas relativos a la clase de conductas disponibles, pueden tratarse de repertorios conductuales que resulten inadecuados para uno mismo, por deficientes o excesivos o que sean perturbadores para otros. Respecto a los problemas relativos a la regulación inapropiada de la conducta, puede tratarse de un control débil, demasiado fuerte o inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las consecuencias o de las reglas. De acuerdo con esta conceptualización, Hayes, Follette y Follette (1995) definen una amplia variedad de disfunciones conductuales (en concreto, dieciocho), que cubren prácticamente todos los problemas psicológicos, por lo demás, sin incurrir en las clasificaciones psicopatológicas. La evaluación conductual es propiamente el análisis funcional de la conducta. Se lleva a cabo mediante la entrevista clínica dirigida a especificar relaciones funcionales, la observación directa, a través de auto-registros dispuestos a propósito, la exposición a o presentación de situaciones, así como se vale también de escalas, cuestionarios y diarios. Se añadiría que la evaluación conductual del lenguaje dado en la relación terapéutica se ha de llevar en el propio proceso interactivo, donde el clínico es entonces un observador-participante. Por ello se hace imprescindible el manejo continuo de criterios funcionales. Una vez definido el problema en términos funcionales, queda planteado el cambio como intervención en las condiciones (A y C) de las que depende la conducta (B). Este cambio de las condiciones antecedentes y consecuentes puede venir practicado tanto por terceros, que controlan el contexto en el que se da la conducta de la persona en consideración, como por la persona misma que auto-controla las condiciones de su propia conducta. Cabe también contemplar situaciones intermedias en las que el cambio esté negociado por los participantes de una relación sea, por ejemplo, la misma relación clínica o una relación del contexto extra-clínico. En general, dicho también en modo esquemático, se diferencian tres formas de intervención, a saber: intervenciones con base en la exposición, intervenciones con base en el manejo directo de contingencias, e intervenciones con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias (Hayes, Follette y Follette, 1995; Pérez Alvarez, 1996a). Las intervenciones con base en la exposición consisten en la exposición del sujeto ante ciertas situaciones evitadas o en la presentación de determinados estímulos, cuyas técnicas clásicas son la exposición prolongada y la desensibilización sistemática. Aunque en esta forma de intervención sigue siendo muy importante el lenguaje (explicaciones, reglas, persuasión) y no falta el reforza-

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miento contingente, lo que se pondera es la relación A-B, definida como control excesivo por parte de los estímulos condicionados antecedentes (el E-R, de sabor pavloviano). Las intervenciones con base en el manejo directo de contingencias consisten en la disposición de alguna condición discriminativa y reforzarte (valiéndose de varias técnicas como el control de estímulo, el moldeamiento o sistemas de organización de contingencias). Aunque se define por el manejo directo de condiciones antecedentes y consecuentes, el «control verbal» no deja de estar funcionando así como, incluso, cierta forma de «exposición». Por su parte, las intervenciones con base en el control verbal consisten en el uso del lenguaje como principal instrumento terapéutico. En este sentido, se pondera el «manejo indirecto» que está implicado, sobre todo, cuando se trata de reglas que definen contingencias y/o instruyen acerca de cómo comportarse. Pero el lenguaje puede constituir él mismo un contexto en el que se da la conducta-problema, de manera que el propio lenguaje (como instrumento terapéutico) modifique entonces el lenguaje dado como contexto social verbal (Hayes y Hayes, 1992; véase también Pérez Álvarez, 1996b). Por lo demás, cuando el clínico convierte la relación terapéutica en un contexto natural (representativo de la vida cotidiana), en el que se presente el problema (y no meramente se hable de él), la conducta verbal establece equivalencias funcionales con las situaciones extra-clínicas. En estas condiciones terapéuticas, como hace la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1995), la conducta verbal tanto supone un «manejo indirecto» de contingencias (relativas a la vida cotidiana), como está sometida al «manejo directo» de las contingencias que funcionan en la sesión de terapia. Es interesante añadir ahora que esta modalidad de intervención con base en el lenguaje ha estado tradicionalmente mal entendida si es que no descuidada, por parte de la MC, lo que resulta curioso, pues se trata de la conducta más frecuente en la terapia. Lo que se requiere al respecto es su consideración como tal conducta, esto es, su análisis funcional. En este sentido, el analista de la conducta precisa de criterios y, en definitiva, de una taxonomía que le permita establecer unidades significativas de la conducta verbal. A este respecto, se cuenta desde 1957 con la obra básica de Skinner titulada justamente Conducta Verbal, tan importante como ignorada hasta ahora, incluso, por los mismos terapeutas de conducta. No obstante, el análisis de la conducta verbal está cobrando su vigor en textos de aprendizaje (Catania, 1992; Pierce y Epling, 1995), así como en textos clínicos (Luciano, 1996; Pérez Álvarez, 1996a; 1996b).

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3. OPERACIONES TERAPÉUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN LA MC

Una vez presentada la MC en su esquema básico, se puede considerar ahora la intervención clínica según las operaciones que realiza el terapeuta. Naturalmente, se trata de una definición genérica de clases de operaciones que se resuelven en un sinfín de actos. La cuestión es reconocer las figuras que se dan de hecho en la práctica. Las operaciones no se refieren, por tanto, a las representaciones teóricas que tiene el terapeuta de los presuntos procesos del cambio que intenta, sino a las prácticas efectivas que realiza. Pero tampoco se refieren a las técnicas, sino a una categorización lógica del proceder técnico. En este sentido, se van a distinguir seis tipos de operaciones terapéuticas que, en todo caso, se dan en la práctica de un modo intrincado y sin que necesariamente estén formuladas así. 1. Observación de la conducta. Aunque en principio no supone una intervención, la observación no deja de ser una operación del terapeuta. Forma parte de la evaluación y en este sentido es una tarea inicial, especialmente, cuando se trata de establecer una línea-base o punto de partida del funcionamiento de la persona en una situación determinada. Sin embargo, la observación es igualmente una tarea continuada en el curso de la terapia, en cuyo caso se podría hablar de observación-participante. Se excusa decir que el mayor interés de la observación es el establecimiento de relaciones funcionales y no meramente el registro de tasas de conducta. Como es conocido, la observación puede tener su incidencia sobre la conducta observada, suponiendo entonces una cierta intervención. 2. Presentación de estímulos. La presentación de estímulos es, igualmente, una tarea de evaluación. Alude aquí, en concreto, a la exposición de algún reactivo para determinar la respuesta. La presentación puede ir desde los items propios de un test, hasta las confrontaciones con ciertos asuntos indagados en una entrevista y situaciones sociales que comprometen una actuación. Dicho esto, nada quita para que tales presentaciones supongan también una suerte de intervención con incidencia terapéutica. 3. Disposición de condiciones antecedentes. Se incluyen aquí operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta. Considerando el esquema A-B-C del enfoque contextual, son operaciones relativas a condiciones antecedentes (A). La disposición de las condiciones antecedentes tiene a su vez varias formas según la función modificada. La forma de referencia es la disposición de alguna función discriminativa denominada control de estímulo. De todos modos, el control discriminativo está inserto en la disposición de condiciones consecuentes, por lo que se inscribi-

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ría también en tal categoría de operaciones. Por lo demás, el control discriminativo puede consistir en un control verbal, con lo que se remitiría a la disposición de funciones verbales. Otra forma de disposición de condiciones antecedentes tiene que ver con la función de estímulo condicionado. Concierne particularmente a las formas de intervención con base en la exposición, fuera en vivo o en imagen. De este modo, el terapeuta dispone una situación ante la que se expone el sujeto o un arreglo estimular que le presenta. En cualquier caso, no les faltan a estas formas de intervención en las condiciones antecedentes sus efectos consecuentes, sea reforzadores dispensados por el terapeuta, o sea, el efecto reforzante intrínseco a la realización conductual, con lo que, en todo caso, se cierra la triple relación contingencial. 4. Disposición de condiciones consecuentes. Se refieren a las operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta. Es decir, consisten propiamente en el manejo de contingencias, el cual incluye (como se dijo) el control antecedente. La disposición de condiciones consecuentes tiene sus peculiaridades según los contextos de aplicación. A este respecto, se distinguen tres contextos: el de la sesión clínica, el de un ámbito institucional, y el de la vida cotidiana. El contexto de la sesión clínica viene dado por la propia relación terapéutica. En este sentidó, las contingencias manejables están provistas por el terapeuta. Pueden ser tan artificiosas como un «sistema de puntos» y tan naturales que coincidan con la relación interpersonal. Se ha de añadir que la sesión clínica puede contener ensayos de conducta y otros ejercicios prácticos (incluyendo la exposición en vivo «fuera de la clínica»). En todo caso, el terapeuta forma parte de las contingencias de reforzamiento. Dicho esto, merece resaltar que la relación terapéutica puede convertirse en un contexto natural, representativo de la «vida real», en el que se presenten los problemas (y no sólo se hable de ellos) y se dé el proceso terapéutico o «experiencia correctora» (que, a menudo, tiene un carácter interpersonal). Es de señalar que, entre las mayores innovaciones de la terapia de conducta en los noventa, figura la consideración de la relación terapéutica como un contexto social representativo de la vida. Así, se citarían el proceso interpersonal en la terapia cognitiva promovido por Safran y Segal (1991/1994), la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg y Tsai (1995) y la terapia de conducta dialéctica (Linehan y Schmidt, 1995). El contexto institucional se refiere aquí a los ámbitos educativos y psiquiátricos en los que se ha desarrollado tradicionalmente el análisis aplicado de la conducta. Se trata de un contexto diseñado conforme a un sistema de confin-

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gencias (en orden a determinados objetivos conductuales). Se incluyen las comunidades terapéuticas. El contexto cotidiano se refiere a las circunstancias diarias del cliente, que también pueden ser dispuestas en orden a determinados cambios de su conducta. Aquí, la disposición de estos cambios del ambiente cotidiano puede estar mediadas por el propio cliente (asumiendo el auto-control) o por otras personas que participen en la terapia (como, por ejemplo, algún familiar). Estos cambios pueden consistir tanto en arreglos en la estructura espacial o temporal de la vida cotidiana, como en el trato interpersonal. En esta línea, se ha de hacer referencia a las intervenciones comunitarias, donde se trata de reorganizar un conjunto de condiciones, desde medio-ambientales hasta políticas, que cubren toda una comunidad (Biglan, 1996; Mattaini, 1996). Ni que decir tiene que la disposición de condiciones consecuentes es solidaria de la disposición de funciones verbales, así como de las condiciones motivacionales. 5. Disposición de funciones motivacionales. Se refiere, dicho técnicamente, a las operaciones de establecimiento. Se trata de operaciones que alteran la función de los reforzadores y de los estímulos discriminativos y, en definitiva, de todas las relaciones de la contingencia de tres términos. Entre los ejemplos de estas operaciones figuran la saciedad, la privación, las variaciones de los programas de reforzamiento en curso, así como otras de carácter verbal, que se retomarán después por razones expositivas (aunque quizá fuera más propio presentarlas aquí). Se consideran también «operaciones de establecimiento» ciertos acontecimientos de la vida como el éxito, el fracaso, la pérdida, la emergencia y todas aquellas circunstancias que alteran la relación habitual con las cosas. En particular, cabría concebir la depresión como una circunstancia de este tipo (Daugher y Hackbert, 1994). 6. Disposición de funciones verbales. El lenguaje en la terapia no es sólo un instrumento por medio del cual se habla del mundo, de uno mismo e, incluso, de la presunta estructura cognitiva o «mundo interior». El lenguaje es también un objetivo de la terapia. En definitiva, el lenguaje es tanto un medio como un objetivo del cambio psicológico. En este sentido, se van a distinguir cuatro tipos principales de operaciones verbales dadas en la terapia. El primer tipo se puede denominar operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la conducta no-verbal. Se trata aquí de las funciones verbales por las que se especifican las contingencias y/o las conductas. Lo característico de la especificación de contingencias es la descripción de las circunstancias de una manera que facilita el contacto con la realidad. Se aclaran las situaciones y se define el funcionamiento de las cosas, de modo que uno sabe mejor a qué

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atenerse. Por su parte, lo característico de la especificación de la conducta es la prescripción de la conducta requerida o conveniente para una situación. Se instruye acerca de la conducta, de modo que uno sabe mejor cómo hacer. Serían ejemplos de reglas relativas a la conducta no-verbal el propio análisis funcional de la conducta (en la medida en que especifica relaciones entre eventos), los contratos conductuales, las instrucciones que acompañan a cualquier otra técnica, el entrenamiento auto-instruccional y, en general, el consejo, la información y demás contacto indirecto con las contingencias. El segundo tipo serían operaciones verbales que establecen funciones motivacionales. Vienen a ser una versión verbal de las operaciones de establecimiento, ya señaladas. Lo característico es que mediante el lenguaje se puede alterar la función motivante tanto del reforzador como del discriminativo. En realidad, estas operaciones verbales vienen a ser una variante de las operaciones anteriormente presentadas como reglas (descriptivas y prescriptivas) que gobiernan la conducta no-verbal, cuyo matiz es la alteración motivacional que suponen y, de ahí, que se proponga su denominación como reglas motivacionales. Serían ejemplos la advertencia y la promesa, en la medida en que aumentan la fuerza del reforzador y del discriminativo de contingencias vigentes. Así, la advertencia «hielo-en-la-carretera» puede hacer al conductor más sensible a las señales de tráfico y al resultado de la conducción. Estas reglas vendrían a establecer funciones motivadoras incrementadas, del modo que la privación o una emergencia potencian determinados reforzadores (de otra manera desapercibidos o menos apreciados). Por supuesto, caben también reglas de este tipo que rebajan la fuerza del reforzador y de los discriminativos correlacionados como, valga por caso, la prescripción de no pretender el coito en los ejercicios iniciales de la terapia sexual, cuyo rebajamiento de la «motivación» permite precisamente un mejor funcionamiento. El tercer tipo serían operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal. En efecto, el lenguaje es a menudo objeto de reparo y de reparación por parte del propio hablante (y ya no se diga cuando se escribe). En terapia, no se trata únicamente de aclarar lo que se quiere decir o de subrayar algo, sino también de especificar las implicaciones de lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado. Por ello, prácticamente, todas las psicoterapias tienen sus «operaciones lingüísticas». Las operaciones verbales, en este sentido de la modificación de conducta, se pueden identificar como reglas autoclíticas, por reutilizar la noción de «autoclítica» introducida por Skinner para sugerir la conducta verbal que repara en otra clase de conducta verbal del propio hablante. Serían ejemplos la revisión de los «tendría que» o «deberías» llevados por la terapia racional emotivo-conductual, la «exploración de significados idiosincrásicos» tendentes a determinar el sentido de expresiones

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usuales (qué quiere decir «no tengo salida») practicados por la terapia cognitiva de Beck, y, en fin, el cuidado puesto en el propio decir con vistas a matizar su sentido o a especificar un efecto particular y como auto-control. El cuarto tipo serían operaciones verbales consistentes en la alteración de reglas. Si las anteriores operaciones son distintas clases de reglas, se trata ahora de reglas que alteran el funcionamiento de reglas establecidas. Vienen a ser una variante de las reglas autoclíticas, pero merecen su distinción. El caso aquí es que estas «reglas establecidas» constituyen el sentido común y, por tanto, son el trasfondo con que se cuenta. La cuestión está en que el lenguaje no es meramente algo que se usa, sino que nos habita y conforma, es decir, que nos habitúa y da la forma a las creencias en las que estamos. Pues bien, cuando la terapia requiere remover creencias en que se arraigan ciertos problemas, lo primero que se encuentra es la dificultad en percibir esa estructura (pre)lingüística, precisamente, por ser el contexto en el que se da el problema, por demás, proveniente de una práctica social culturalmente establecida. Si la dificultad está ya en reconocer este trasfondo de esquemas, creencias, contexto, reglas o contingencias (como quiera que se formule), tanto más difícil será su reestructuración. Desde luego, no ha de pensarse que bastará la información o la prescripción. En todo caso, cabe destacar ciertas intervenciones en este sentido. Un proceder se podría identificar como diálogo socrático, aunque cada terapeuta lo llevaría a su manera. El punto sería una discusión que fuera moldeando una nueva concepción de las cosas valiéndose de los materiales generados por el propio interlocutor y, en su caso, pro-puestos por el terapeuta. Ciertamente, el diálogo socrático puede ser visto en este contexto como una forma de moldeamiento (Pérez Álvarez, 1993). Por su lado, el debate llevado en la terapia racional emotivo-conductual puede adoptar el estilo socrático (Lega, Caballo y Ellis, 1997), así como también se reconoce el método socrático en la terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1983). [En general, el diálogo socrático parece terapéuticamente tan correcto que apenas hay terapia que no se reconozca en él, desde el psicoanálisis hasta la psicoterapia constructivista, pasando por la terapia cognitiva. Pues bien, permítase decir, sin entrar ahora en los argumentos debidos, que quizá sea precisamente la modificación de conducta la psicagogía que más correctamente se aviene con el diálogo socrático. A este respecto, se vería el diálogo socrático como la construcción del conocimiento mediante aproximaciones sucesivas sabiamente moldeadas, esto es, disponiendo condiciones antecedentes y consecuentes en forma sistemática.]

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Otro proceder se encontraría en el uso de la paradoja, cuya característica es precisamente descolocar y reestructurar el sentido común o contexto en el que se inscribe un problema. La paradoja tiene un amplio uso en terapia de conducta, como se aprecia en el texto editado por Ascher (1989), pero aun se destacaría a este respecto la terapia contextual desarrollada por Hayes (Pérez Álvarez, 1996b), así como la intención paradójica de la logoterapia que, por lo demás, admite una explicación cabal desde el punto de vista del aprendizaje (Pérez Álvarez, 1996a). 1.Observación de la conducta 2. Presentación de estímulos 3. Disposición de condiciones antecedentes Técnicas de exposición Control de estimulo 4. Disposición de condiciones consecuentes Contexto de la sesión clínica Contexto institucional Contexto cotidiano 5. Disposición de funciones motivacionales Operaciones de establecimiento 6. Disposición de funciones verbales Reglas que gobiernan la conducta no-verbal

Reglas motivacionales Reglas autoclíticas Reglas que alteran otras reglas Diálogo socrático Paradoja Metáfora

Tabla 3. Operaciones terapéuticas que caracterizan la intervención clínica en la MC

Finalmente, otro proceder vendría dado por el uso de la metáfora. La metáfora hace ver una cosa que pudiera ser difícil de captar, a través de su semejanza con otra que se ofrece con toda su nitidez en el aspecto relevante y que funciona, por tanto, como vehículo que permite establecer una similitud. Así, por ejemplo, una metáfora puede ayudar a ver de otra manera un problema y de este modo recontextualizar su sentido. Esto sugiere que una metáfora tanto puede clarificar una situación (facilitando el contacto con las contingencias vigentes), como recontextualizarla (alterando las reglas establecidas). El uso de metáforas en MC está especialmente reconocido en la terapia de conducta dialéctica y en la terapia contextual y, con seguridad, ejercido en la práctica, formando parte del saber terapéutico.

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La Tabla 3 reexpone las operaciones terapéuticas anteriormente presentadas. Esta presentación de las operaciones terapéuticas que se ha hecho desde el enfoque contextual (tomando la lógica del análisis de la conducta), tiene un alcance crítico y, a la vez, reconstructivo del enfoque cognitivo. En efecto, aparte de que el enfoque cognitivo se nutre en la práctica de técnicas de por sí conductuales, lo que se diría ahora es que las técnicas propiamente cognitivas son, en rigor, «operaciones que disponen funciones verbales», las cuales dan cuenta de lo que de hecho se hace cuando se hace «terapia cognitiva» (Zettle y Hayes, 1982; Hayes y Hayes, 1992). Otra cosa serían sus explicaciones, que en esto ya habría que entrar en epistemología si es que no en retórica. En definitiva, la cuestión sería, ¿por qué llamarlo cognición cuando en realidad quieren decir conducta verbal? (Pérez Álvarez, 1995). 4. CARACTERIZACIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN RELACIÓN CON OTRAS TERAPIAS La modificación de conducta se puede caracterizar como una terapia breve, directiva, activa, centrada en el problema, orientada al presente, que supone una relación colaboradora y en la que el cliente puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad. Ahora bien, estas características son dimensionales de modo que su posición en ellas es más gradual que discreta y, en todo caso, relativa con respecto a las otras terapias. Se revisan a continuación estas dimensiones, donde se apreciará la cantidad de matices que todavía sería preciso incorporar. Breve-Larga. En general, se consideran terapias breves las que llevan menos de treinta sesiones, siendo en torno a quince el punto de referencia. Las terapias de larga duración remiten a más de cien sesiones, contándose a veces por centenares y años. Esta referencia de larga duración viene dada por la terapia psicoanalitica (el psicoanálisis de corte clásico). Dicho esto, se ha de añadir que de cuarenta a noventa sesiones no se consideraría una terapia de larga duración (lo que apenas llevaría un año a razón de dos sesiones por semana), si bien puede ser una duración larga de una terapia de suyo breve. El ejemplo de terapia breve en este sentido viene dado por la MC (considerando tanto el enfoque cognitivo como el contextual), al ser prácticamente la primera alternativa al psicoanálisis (cuando éste era dominante hasta la década de 1950), lo que ha servido como referencia para las nuevas terapias que se han ido desarrollando. Así, son terapias breves, además de la MC, la terapia estratégica (terapia familiar sistémica y comunicacional, con su versión, además de «terapia breve»), la terapia existencial (incluyendo la logoterapia, la psicotera-

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pia existencial de Yalom y el análisis transaccional) y la terapia experiencial (siguiendo la tradición de la terapia centrada en la persona). Sin embargo, se ha de matizar ahora que hay ciertas terapias dentro de la propia MC que pueden resultar de larga duración, como la terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, la psicoterapia analítica funcional y la terapia de conducta dialéctica (cuyas aplicaciones suponen «relaciones terapéuticas intensas»). Igualmente, se ha de matizar que el psicoanálisis, en su adaptación al «mercado terapéutico» y, en particular, al sistema americano de seguros, ha desarrollado psicoterapias que sin perder su inspiración psicoanalítica pueden ser, sin embargo, breves, cuyo nombre general es psicoterapia psicoanalítica (que no se ha de confundir con la terapia psicoanalítica antes citada), dentro de la cual figura incluso una versión autodenominada «psicoterapia (psicoanalítica) breve». Es más, esta psicoterapia breve de inspiración psicoanalítica ha quedado como el nombre genérico de «psicoterapia breve», según una suerte de «marca comercial» (psicoanálisis) que da nombre al género de las psicoterapias breves (prácticamente, todas las otras), lo que además de afortunado no deja de ser irónico. En cuanto a la duración y frecuencia de las sesiones de la MC, se puede decir lo siguiente. La sesión suele durar entre una y dos horas. Las primeras quizá son más largas, para después estabilizarse en torno a una hora. Nada quita, sin embargo, para que las sesiones puedan ser aun más largas (por ejemplo, cuando se dispone una exposición en vivo o se incluye algún nuevo participante) o más cortas (por ejemplo, una sesión informativa o centrada en un punto particular). La frecuencia suele ser de una vez por semana, si bien al comienzo pudieran ser dos y posteriormente hacerse más espaciadas. En general, la terapia tiene un curso abierto dentro de su horizonte, en el sentido de que no se sabe exactamente cuánto puede durar y cómo va a fluir la ayuda. prestada. Así mismo, dentro de cada sesión, el terapeuta puede seguir una agenda (planeada por él o incluso negociada con el cliente) o proceder según un orden abierto. Sin embargo, hay programas terapéuticos que tienen prácticamente estandarizada la aplicación en cuanto al número, duración y pauta de las sesiones como, por ejemplo, la terapia sexual o la terapia cognitiva de la depresión. En todo caso, conviene que el terapeuta y el cliente establezcan los objetivos de la terapia por anticipado, sin perjuicio de su renegociación. Cabría, incluso, que la terapia en su conjunto fuera objeto de un «contrato» en el que se fijan tanto los objetivos a «tratar» como los aspectos formales relativos a las sesiones, los honorarios y la colaboración del cliente. [Por cierto, el contrato de la terapia (y no meramente el uso de contratos conductuales dentro de ella) es una modalidad establecida en la psicoterapia psicoanalítica breve.]

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Directiva-Permisiva. En general, son terapias directivas aquéllas en las que el terapeuta adopta un papel activo en la dirección de la terapia. El contrapunto permisivo lo daría una actitud no-directiva figurada cual espejo que refleja lo que pone el cliente (sin intervenir en su espontaneidad). El modelo de terapia permisiva lo daría precisamente la terapia no-directiva de Rogers.

Por su lado, el papel directivo del terapeuta toma diversas formas. Un papel directivo toma la forma de la interpretación del «material» presentado por el cliente. La interpretación es la técnica analítica por excelencia, si bien el psicoanálisis se vale igualmente de otras actividades terapéuticas como la aclaración y la confrontación. (Por supuesto, otras terapias no dejan de

hacer interpretaciones a su manera.) Otra pauta directiva se identifica en un cierto papel educativo consistente en dotar al cliente con una nueva explicación y terminología (en definitiva, interpretación). Aquí, el terapeuta puede proceder de un modo explícito (como hace el análisis transaccional) o implícito pero, en todo caso, las distintas terapias terminan por adoctrinar según su propia sofisticación psicológica. Finalmente, otro papel directivo tiene la forma de una intervención práctica de varias maneras, tales como «observadorparticipante» (por ejemplo, la «experiencia emocional correctora» de la psicoterapia psicoanalítica o la «provocación de crisis» de la terapia familiar estructural), como «director teatral» (por ejemplo, la representación de papeles de la

terapia gestáltica o la experiencial) y como «entrenador» en el aprendizaje de repertorios conductuales más adecuados (por ejemplo, la exposición, el modelado o el ensayo de conducta de la MC). Activa-Pasiva. Esta dimensión está correlacionada con la anterior, puesto que una terapia directiva parece suponer una implicación activa del cliente, mientras que una permisiva sugiere más bien un sujeto pasivo. Sin embargo, hay terapias en las que el terapeuta puede ser activo (por ejemplo, la interpretación psicoanalítica) y el cliente pasivo, al fiar la «curación» al insight. En general, las terapias que confían el cambio al insight, al «reencuadre» del sistema comunicacional o a la información, están contando con un sujeto pasivo, por más que invoquen la actividad de procesos mentales. Por su parte, efectivamente, las terapias permisivas sugieren un sujeto pasivo al modo botánico (crecimiento personal, espontaneidad creadora, auto-congruencia). De todos modos, puesto que cierta actividad es ineludible aun en el supuesto del proceso terapéutico pasivo, la cuestión es diferenciar terapias activas en el sentido de que implican al cliente en hacer algo, respecto de aquéllas que suponen que algo ocurre en ellos. Orientada al problema-Orientada a la personalidad. En general, las terapias orientadas al problema toman como objetivo resolver el problema presentado, sin suponer que fueran necesarios otros cambios «estructurales». En prin-

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cipio, la MC junto con buena parte de la terapia estratégica, serían ejemplos de este tipo. Por su lado, las terapias orientadas a la personalidad, no consideran resuelto el problema si no se dan otros cambios que consideran más básicos como puedan ser el autoconocimiento psicoanalítico, el crecimiento personal, la toma de responsabilidad o la reestructuración cognitiva. En efecto, habría que reconocer en las terapias de reestructuración cognitiva una orientación a «problemas generalizados» más que a «problemas circunscritos», según la distinción de Brewin (1996), lo que también se podría decir de la terapia contextual y de la terapia de conducta dialéctica, aun cuando no tienen inspiraciones en la personalidad. Por su parte, la terapia estratégica tiene también su orientación al cambio estructural, en este caso, de la familia. Así que, si bien los enfoques dinámicos (psicoanaliticos, experienciales y existenciales) tienen una clara orientación a la personalidad (en el sentido de pretender un cambio estructural general), la MC y la terapia estratégica serían ejemplos mixtos, aunque quizá más orientados al problema. Presente-Pasado. Las terapias difieren también según su focalización temporal. Así, la terapia psicoanalítica como en general todas las psicoterapias de inspiración psicoanalítica siguen el hilo de los «síntomas» presentados aquíahora hasta dar con el ovillo situado allí-entonces, cuyo descubrimiento desenredaría el problema actual. Por su parte, la terapia gestáltica sería un ejemplo de concentración en el presente, así como en general las experienciales. La terapia estratégica sitúa también su intervención en el presente. La MC está igualmente orientada al presente, si bien su lógica con base en el aprendizaje supone más un cambio diacrónico paso a paso (cara al futuro) que sincrónico espontáneo (gestáltico, experiencial o comunicacional). Relación colaboradora-Relación autoritaria. Probablemente, todas las terapias se declaren en favor de una relación colaboradora. Sin embargo, esta colaboración en algunas terapias quizá se diluya en sus extremos, bien como relación autoritaria (impositiva), bien como relación de igualdad (fingida). Aquí, se entiende por relación colaboradora la participación activa del cliente en una labor terapéutica dirigida por el clínico, como profesional experto en el que confía. El prototipo de relación colaboradora en este sentido se encuentra en la terapia cognitiva de Beck que, de alguna manera, viene a definir la relación requerida en la MC, De todos modos, habría que introducir matices como, por ejemplo, el estilo autoritario de la terapia racional emotivo-conductual (al menos, según la lleva Ellis). La relación autoritaria en un sentido impositivo se encuentra en la terapia psicoanalítica establecida por Freud, por más que llevada con todo el poder de la persuasión. La terapia estratégica tiene también formas autoritarias como, por ejemplo, sus prescripciones, los «engaños benevolentes», las paradojas

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contra la resistencia y los «trucos» para impresionar al cliente. Curiosamente, la terapia estratégica familiar en su matrimonio con el constructivismo, ofrece por el contrario el mayor ejemplo de relación de igualdad, en la que el terapeuta se hace el ignorante y se declara al cliente como experto, (lo que sin duda es un fingimiento si es que no una pérdida de los papeles). Una relación al modo de Rogers sería otro ejemplo de relación colaboradora diluida en un «encuentro personal» (ni autoritario ni tampoco colaborador). Todas las unidades problemáticas-No todas. El cliente de una terapia psicológica puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o toda una comunidad, denominados aquí «unidades problemáticas». Puede que también la terapia aborde el problema valiéndose de varias unidades. Las personas de estas unidades pueden ser «internos» de una institución o externos. En general, todas las terapias se muestran aptas para entender y atender cualquier unidad problemática. Más en particular, probablemente, no haya terapia que no tenga una versión de aplicación individual, familiar y de grupo. Sin embargo, si se repara en la lógica de la terapia y en su trayectoria, se vería que muchas de ellas son aptas más bien para una unidad problemática, por no decir ineptas para las otras. Así, las psicoterapias de la tradición psicoanalítica son de suyo individuales y por lo mismo (por su mirada intra-psíquica) lo son también las terapias experienciales y las cognitivas, aunque trabajen con varias personas a la vez. (Por el hecho de tomar una aspirina en grupo, no por ello es una terapia grupal). En cambio, la terapia estratégica toma como unidad la familia, en cuanto que sistema, y no en vano se denomina también terapia familiar o sistémica. La terapia familiar sistémica tiene también una afinidad contextual, por la que transita del individuo a la comunidad más coherentemente que los enfoques psicodinámicos y cognitivos. Por su parte, la terapia existencial de Yalom sería uno de los ejemplos más coherentes de terapia individual y de grupo (Pérez Álvarez, 1996a). Pues bien, la MC puede proponerse como una terapia coherente con las diversas unidades problemáticas señaladas. En particular, sería el enfoque contextual lo que vertebraría una intervención cabal en cualquiera de las unidades consideradas. La Tabla 4 reexpone las características de la MC en relación con otras terapias. Se excusa decir que esta caracterización tiene muchos matices, algunos de los cuales se han apuntado anteriormente. La consideración de todos ellos terminaría por ofrecer un cuadro demasiado complejo como para que tuviera interés expositivo. Así que, tómese la Tabla 4 más como una cortesía que como una tesis.

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA Breve

Terapia Psicoanalítica Psicoterapia Psicoanalitica Terapia Gestáltica

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1 Directiva

Activa

Orientada al problema

Situada en el presente

Relación colaboradora

Todas las unidades problemáticas

X (X)

X

X X

(X )

L X

Análisis Transacional Terapia Existencial

(X)

Terapia Estrategica

(X)

Terapia Centrada en la Persona Terapia Experiencial Modificación de Conducta

X

Tabla 4. Características de la Modificación de Conducta en relación con otras Terapias

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ascher, L. M. (1989) Therapeutic paradox. Nueva York: Guilford Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979/1983) Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: DDB. Biglan, A. (1996) Changing cultural practices: a contextual framework for ntervent on research. Reno, NV: Context Press. Brewin, C. R. (1996) Theoretical foundations of cognitive-behavior therapy for anxiety and depression. Annual Review of Psychology, 47: 33-57. Catania, A. C. (1992) Learning (3'3 edición). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Caro, I. (1997) Manual de psicoterapias cognitivas. Barcelona: Paidós. Chadwick, P., Birchwood, M. y Trower, P. (1996) Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester: Wiley. Dougher, M. H. y Hackberg, L. (1994) A behavior-analytic account of depression and a case report using acceptance-based procedures. The Behavior Analyst, / 7: 321-334. Hayes, S. C., Follette, W. C. y Follette, V. M. (1995) Behavior therapy: a contextual approach. En A.S. Gurman y S.B. Messer (eds.): Essentialpsychotherapies. Theory and practice. Nueva York: Guilford Press.

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Hayes, S. C. y Hayes, L. J. (1992) Some clinical implications of contextualistic behaviorism: the example of cognition. Behavior Therapy, 23: 225-249. Kohlenberg, R. J. y Tsai, M. (1995) Functional analytic psychotherapy: a behavioral approach to intensive treatment. En W. O 'Donohue y L. Krasner, (eds.): Theories of behavior therapy. Exploring behavior change. Washington, DC: APA. Labrador, F. J. (1986) Controversias sobre una posible convergencia entre los distintos acercamientos terapéuticos o de intervención. Revista Española de Terapia del Comportamiento, 4: 259-302. Labrador, F. J., Cruzado, J. A. y Muñoz, M. (1993) Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide. Lega, L. I., Caballo, V. E. y Ellis, A. (1997) Teoría y práctica de la terapia racional emotivoconductual. Madrid: Siglo XXI. Linehan, M. M. y Schmidt, H. (1995) The dialectics of effective treatment of borderline personality disorder. En W.0 'Donohue y L.Krasner (eds.): Theories of behavior therapy. Exploring behavior change . Washington, DF: APA. Luciano, M. C. (1996) Manual de psicología clínica. Infancia y adolescencia. Valencia: Promolibro. Mattaini, M. A. (1996) Public issues, human behavior, and cultural design. En M.A. Mattaini y B.A. Thyer (eds.): Finding solutions to social problems. Behavioral strategies for change. Washington, DF: APA. Pérez Álvarez, M. (1993) Técnicas operantes para el desarrollo de conductas. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M.Muñoz (eds.): Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide. Pérez Álvarez, M. (1995) ¿Por qué llamarlo cognición cuando en realidad quieren decir conducta verbal? En Actas de las VII Xornadas da Asociación Galega de Saúde Mental, Orientación epistemolóxicas na clínica. Fundamentos e aplicación clínica. Santiago: AGSM. Pérez Álvarez, M. (1996a) Tratamientos psicológicos. Madrid: Universitas. Pérez Álvarez, M. (1996b) La psicoterapia desde el punto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nueva. Pierce, W. D. y Epling, W. F. (1995) Behavior analysis and learning. Englewood, NJ: Prentice-Hall. Safran, J. y Segal, Z. (1991/1994) El proceso interpersonal en la terapia cognitiva. Barcelona: Paidós. Vallejo, M. A. y Ruíz, M. A. (1993) Manual práctico de modificación de conducta. Madrid: Fundación Universidad-Empresa. Zettle, R. D. y Hayes, S. C. (1982) Rule-governed behavior: a potential theoretical framework for cognitive behavior therapy. En P.C. Kendall (ed.): Advances in cognitive behavioral research and therapy (Vol 1). Nueva York: Acaden-tic Press.

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6. LECTURAS RECOMENDADAS

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979/1983) Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: DDB. Es uno de Íos mejores libros escritos desde la perspectiva de la práctica clínica, En este sentido, muestra tanto la lógica conceptual como la logística aplicada del enfoque cognitivo (de la terapia de conducta). Se ha de advertir que aunque se ofrece como «terapia cognitiva», puede asumirse como modelo de la intervención en la MC (en general), con su «empirismo colaborador» y su forma de utilización de las técnicas conductuales. Gavino, A. (1997) Guía de ayuda al terapeuta cognitivo-conductual.Madrid: Pirámide. Se trata de una buena y a la vez breve exposición de la secuencia que va desde el comienzo de la evaluación al final del tratamiento. Es una guía «doblemente buena» en su género. Lega, L. I, Caballo, V. E. y Ellis, A (1997) Teoría y práctica de la terapia racional emotivo-conductual. Madrid: Siglo XXI. Ofrece una excelente exposición del esquema A-B-C del enfoque cognitivo. Aunque se refiere a un modelo concreto, ilustra adecuadamente la lógica del enfoque cognitivo de la terapia de conducta, pues, no en vano ha adoptado el apellido «conductual». Luciano, M. C. (1996) Intervención psicológica en una perspectiva conductual analítico-funcional. En M.C. Luciano (ed.): Manual de psicología clínica. Infancia y adolescencia (pp. 241-292). Valencia: Promolibro. Ofrece un análisis de los procedimientos conductuales incorporando los hallazgos recientes en la investigación sobre conducta verbal. Aunque no usa expresamente el esquema A-B-C del enfoque contextual, viene a ser una guía de la intervención en la perspectiva funcional. Se ha de añadir que pone atención especial en el análisis de los componentes terapéuticos que facilitan la generalización y la emergencia de conductas no entrenadas. Pérez Álvarez, M. (1996) La psicoterapia desde el punto de vista conductista, Madrid: Biblioteca Nueva. Expone la teoría y la práctica de dos terapias innovadoras dentro de la terapia de conducta, como son la psicoterapia analítica funcional y la terapia contextual. Ambas son ejemplos de formas de intervención con base en el control verbal.

CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA 7. PREGUNTAS DE AUTO-COMPROBACIÓN

1) El enfoque cognitivo se caracteriza por la consideración de la conducta en función de las representaciones mentales. 2) El enfoque contextual se caracteriza por la consideración de la conducta en función de las circunstancias ambientales. 3) El A-B-C del enfoque cognitivo supone una cierta causación de las cogniciones sobre las emociones y las conductas. 4) En el A-B-C del enfoque cognitivo, C son las cogniciones. 5) El A-B-C del enfoque contextual supone que la conducta depende de condiciones antecedentes y consecuentes . 6) En el A-B-C del enfoque contextual, C son las consecuencias problemáticas. 7) La técnica de exposición es un ejemplo de operación consistente en la disposición de condiciones consecuentes. 8) Las operaciones de establecimiento son un ejemplo de reglas que alteran otras reglas establecidas. 9) La modificación de conducta se puede considerar una terapia breve, directiva y activa. 10) La modificación de conducta es apta como terapia individual pero impropia como terapia grupal y comunitaria. Las respuestas (verdadero, o falso) a las preguntas se encuentran en el anexo final del texto.