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• Girus Perez Diaz

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S o p o r t e V i t al Cardiovascular Av a n z a d o LIBRO PARA EL PROVEEDOR Editor

Subcomité de SVCA 2005-2006

John M. Field, MD       Editor científico principal

Terry L. Vanden Hoek, MD, Presidente Robert O’Connor, MD, Presidente anterior   inmediato, 2004-2005 John E. Billi, MD Henry R. Halperin, MD Todd J. Crocco, MD Steven Kronick, MD, MS Mark S. Link, MD Laurie Morrison, MD Robert Neumar, MD Mary Ann Peberdy, MD Roger D. White, MD Charles Otto, MD, PhD

Editores asociados Louis Gonzales, NREMT-P       Supervisor principal de edición Mary Fran Hazinski, RN, MSN       Editora científica principal

Colaboradores especiales Judy Ruple, PhD, RN, NREMT-P Richard Talley, MD Bob Elling, MPA, NREMT-P Brenda Drummonds, Escritor de SVCA Anthony Busti, PharmD Michael Shuster, MD Frank Doto, MS

Edición original en inglés: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (80-1088) © 2006. ISBN: 0-87493-496-6



Subcomité de SVCA 2004-2005 Robert O’Connor, MD, MPH, Presidente Max Harry Weil, MD, PhD, Presidente anterior inmediato   2003-2004 Todd J.Crocco, MD Terry L. Vanden Hoek, MD John E. Billi, MD Henry R. Halperin, MD Edward C. Jauch, MD Steven Kronick, MD, MS Mary Ann Peberdy, MD Charles Otto, MD, PhD Dolores Kappel, RN Rashmi Kothari, MD Norman A. Paradis, MD Edward M. Racht, MD

Agradecimientos Peter Oluf Anderson, MD Ulrik Christensen, MD

Para consultar actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.americanheart.org/cpr y haga clic en “Course Materials” (materiales del curso).

ii

S o p o r t e V i t al Cardiovascular Av a n z a d o LIBRO PARA EL PROVEEDOR Producción editorial

Grupo de consenso lingüístico hispano

Prous Science, Barcelona, España

Argentina Saúl Drájer, M.D.

Coordinación Dra. Flavia Gorraiz Rico, Buenos Aires, Argentina

Equipo editorial Luz de Vega, Barcelona, España Pilar Fernández, Barcelona, España Diana Llorens, Barcelona, España Núria Peix, Barcelona, España

Traducción Dr. Hugo Silva, Buenos Aires, Argentina

Colombia Hernando Matiz, M.D. España José Antonio García, M.D. Francisco Javier García-Vega, M.D. Javier Montero, M.D.

Estados Unidos David Jaimovich, M.D. Alfredo Sabbaj, M.D. México Luis Lojero, M.D. Panamá Daniel Pichel, M.D. Puerto Rico José Capriles, M.D. Carlos Gómez, M.D

Revisores de la edición en español Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Marta Bernardino-Santos, M.D. Alfonso García-Castro, M.D. José Antonio García-Fernández, M.D. Francisco Javier García-Vega, M.D. Fundación InterAmericana del Corazón Luis Lojero, M.D. Daniel Pichel, M.D.

© 2007 Edición en español: American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Depósito legal: B-????-07. ISBN: 0-87493-496-6

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Agradecimientos Los editores y voluntarios científicos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han participado en la producción de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, en especial al Grupo de consenso lingüístico hispano y a los revisores de la edición en español.

iv

Índice Parte 1 Perspectiva general del curso

1

Parte 2 El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA 7

La evaluación primaria de SVB

7

Parte 3

La evaluación secundaria de SVCA

8

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz

11



Funciones del coordinador y los miembros del equipo

12

Parte 4

Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz

13

Casos fundamentales de SVCA

19



Caso de paro respiratorio

20



Caso de FV tratada con RCP y DEA

33



Caso de FV/TV sin pulso

40



Caso de actividad eléctrica sin pulso (AESP)

51



Caso de asistolia

59



Caso de síndromes coronarios agudos

65



Caso de bradicardia

78



Caso de taquicardia inestable

87



Caso de taquicardia estable

96



Caso de ataque cerebral agudo

Apéndice A

103

119



Listas de comprobación de módulo de habilidades

119



Listas de comprobación para el examen de RCP/DEA

120



Listas de comprobación de módulo de aprendizaje

121



Listas de comprobación para el examen de Código Mega

125



Í n d i c e

Apéndice B

Hoja de trabajo de perspectiva general científica del SVCA

129



Perspectiva general del curso de SVCA

131

Índice

vi

129

133

Nota sobre las dosis de los fármacos

La atención cardiovascular de emergencia es un campo científico dinámico, en el que los avances en los tratamientos y los fármacos se producen con gran rapidez. Se aconseja a los lectores recurrir a las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas, las indicaciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, disponible en Internet en http://www.americanheart.org/cpr, la Guía de atención cardiovascular de emergencia, y el prospecto o folleto informativo incluido en los envases de los fármacos y dispositivos médicos.

Consideraciones para lectores fuera de Estados Unidos

La siguiente tabla está destinada a los participantes del curso que vivan fuera de Estados Unidos (EE.UU.). El propósito es ayudar a explicar el material del curso que solo es relevante para los habitantes de EE.UU. Para recibir información más específica sobre las prácticas y organizaciones de su país, hable con su instructor. Página 34

En la sección Vía aérea, respiración y circulación, la profundidad de compresión está expresada en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversión métrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centímetros

Página 37

En el paso dos de la sección titulada El DEA universal: Pasos comunes para utilizar cualquier DEA, se recomienda colocar los parches (electrodos adhesivos) “unas pocas pulgadas por debajo de la axila izquierda.” Por favor, consulte la Figura 6 para ver una representación de esta distancia.

Página 104

En la figura 18, la Cadena de Supervivencia en el ataque cerebral, el primer eslabón se refiere a llamar al número de emergencias médicas 911. Este número es específico para EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas de su zona.

Página 105

En la sección titulada Datos fundamentales, se hace referencia al sistema telefónico 911. Este sistema es específico para EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas de su zona.

Página 107

En la sección titulada Activar inmediatamente el SEM se hace referencia al sistema telefónico 911. Este sistema es específico para EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas de su zona.

Página 117

Bajo el encabezamiento Pretratamiento de la Tabla 8, se menciona la dosificación de Nitropaste en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversión métrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centímetros

vii

Parte

1

Perspectiva general del curso

Introducción

El curso para Proveedores de Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) está dise­ ñado para los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación de un paciente, dentro o fuera del hospital. En este curso, mejorará sus habilidades para el tratamiento de los pacientes en paro cardiaco y antes y después del paro mediante la participación activa en una serie de simulaciones de casos de afecciones cardiopulmo­ nares. Estas simulaciones están diseñadas para reforzar los conceptos importantes, entre ellos:   • Identificar y tratar las afecciones que ponen al paciente en riesgo de padecer un paro cardiaco   • La evaluación primaria de Soporte Vital Básico (SVB)   • La evaluación secundaria de SVCA   • Los algoritmos de SVCA   • La dinámica de un equipo de resucitación eficaz El objetivo del curso para Proveedores de SVCA es mejorar la calidad de la atención que reciben las víctimas adultas de paro cardiaco u otras emergencias cardiopulmonares.

Objetivos del curso

Cuando haya aprobado este curso, usted debería ser capaz de:   • Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores al paro cardiaco que podrían derivar en un paro cardiaco o complicar la evolución de la resucitación   • Demostrar competencia en la administración de atención de SVB, incluyendo priorizar las compresiones torácicas e integrar la utilización del DEA   • Tratar el paro cardiaco hasta el retorno a la circulación espontánea, el final de la resucitación o el traslado del paciente   • Identificar y tratar el dolor isquémico en el pecho y acelerar la atención de los pacientes con síndromes coronarios agudos   • Reconocer otras situaciones clínicas potencialmente mortales, como el ataque cerebral, y proporcionar una atención y traslado eficaces para reducir las tasas de discapacidad y mortalidad   • Demostrar una comunicación eficaz ya sea como miembro o coordinador del equipo de resucitación, y reconocer el impacto de la dinámica del equipo en el actuación general del mismo



P a r t e

1

Descripción del curso

Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso para Proveedores de SVCA incluye módu­ los de aprendizaje práctico y un módulo de examen de Código Mega. Los módulos de aprendizaje práctico le dan la oportunidad de participar activamente en una variedad de actividades de aprendizaje, entre ellas:        

•  Simulacros de situaciones clínicas •  Demostraciones del instructor o en vídeo •  Debates y juegos de improvisación de papeles •  Prácticas sobre conductas eficaces en un equipo de resucitación

En estos módulos de aprendizaje, practicará habilidades fundamentales tanto individual­ mente como en grupo. En este curso se destaca la importancia de las habilidades de equipo como parte fundamental de los esfuerzos de resucitación. Recibirá entrenamiento acerca del las conductas de equipo eficaces y tendrá la posibilidad de practicar como coordinador y como miembro del equipo. Al final del curso, participará en un módulo de examen de Código Mega para confirmar que ha logrado los objetivos del curso. En un simulacro de una situación de paro cardiaco se evaluará lo siguiente:   •  Conocimiento del material y las habilidades del caso fundamental   •  Conocimiento de los algoritmos   •  Comprensión de la interpretación de la arritmia   •  Uso del tratamiento farmacológico básico de SVCA apropiado   •  Actuación como un coordinador de equipo eficaz

Materiales del curso

Los materiales del curso son el SVCA Libro para el proveedor y el sitio web www. espanol.americanheart.org/rcp. Este icono indica que el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene información adicional 

SVCA Libro para el proveedor El SVCA Libro para el proveedor contiene la información básica necesaria para partici­ par eficazmente en el curso. Este importante material incluye el enfoque sistemático de las emergencias cardiopulmonares, la comunicación para que el equipo de resucitación sea eficaz, y los casos fundamentales y algoritmos del SVCA. Por favor, repase este libro antes de asistir al curso. Tráigalo a clase para poder usarlo y consultarlo. Este libro está organizado en las siguientes secciones:

Parte



Título

Resumen del contenido

1

Perspectiva general del curso

Objetivos del curso, descripción, materiales, requisitos, preparación y criterios para dar por completado el curso

2

Evaluación primaria de SVB y evaluación secundaria de SVCA

Conceptos básicos y enfoque sistemático para usar en todas las emergencias cardio­ pulmonares

3

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz

Conductas de grupo eficaces para mejorar la actuación del equipo de resucitación

4

Casos fundamentales

10 simulacros de atención de pacientes

Perspectiva general del curso

Sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp El sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene recursos para la autoevaluación y material complementario:

Recurso

Descripción

Cómo usarlo

Identificación de ritmos de SVCA

Examen de autoevaluación en el sitio web: reconocer los ritmos electrocardiográficos (ECG) básicos

Farmacología de SVCA

Examen de autoevaluación en el sitio web: fármacos usados en los algoritmos

Usar antes del curso para ayudar a evaluar la competencia y determi­ nar si es necesario recu­ perar lecciones

Aplicación práctica de los algoritmos de SVCA

Examen de autoevaluación en el sitio web: evalúa la aplicación práctica del reconocimiento del ritmo y la farmacología de los algoritmos de SVCA

Información complementaria de SVCA

Recursos complementarios:   • Tratamiento básico de la vía aérea   • Tratamiento avanzado de la vía aérea   • Ritmos fundamentales de SVCA   • Desfibrilación   • Accesos para la adminis­ tración de medicamentos   • Síndrome coronario agudo   • Ataque cerebral   • Equipos de atención de emergencias médicas   • Aspectos humanos, éticos y legales de la ACE y el SVCA

Información adicional que complementa los conceptos básicos presentados en el curso de SVCA.

Fármacos fundamentales de SVCA

Recursos complementarios: información de la Guía de ACE sobre los fármacos usados en los casos fundamentales

Para repasar antes del examen de autoevaluación de farmacología; como repaso de conocimiento no adquirido detectado en la autoevaluación

Videoclips de SVB para personal del equipo de salud

Recursos complementarios: selección de videoclips que muestran habilidades de SVB

Repaso de las habilidades de SVB como preparación para el módulo de evaluación de RCP y DEA por 1 reanimador único

Vídeo de perspectiva general científica del SVCA

Recursos complementarios: vídeo que describe el énfasis principal del curso SVCA desde una pers­ pectiva científica

Actualizar los conoci­ mientos y aprender los cambios en la aplicación del SVCA

Parte de la información es complementaria, otras secciones son para estudiantes o proveedores avanzados interesados en áreas específicas



P a r t e

1

Conceptos críticos: Información importante para repasar y estudiar

Requisitos y preparación para el curso

Preste mucha atención a los recuadros de Conceptos críticos que aparecen en el SVCA Libro para el proveedor. Los conceptos presentados en estos recuadros son información importante que necesita saber. También verá recuadros de Datos fundamentales. Estos recuadros contienen información fundamental para comprender los temas que se tratan en el curso. Los recuadros de Para su información contienen material adicional “para su información”. La participación en el curso para Proveedores de SVCA está restringida a los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación de pacientes, dentro o fuera del ámbito hospitalario. Los participantes que se inscriban en el curso deberán tener conocimientos y habilidades básicos como para participar activamente en las actividades del curso junto al instructor y sus compañeros. Antes del curso, por favor lea el SVCA Libro para el proveedor complete los módulos (exámenes) de autoevaluación del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp, identifique qué conocimientos le falta adquirir y estudie los contenidos correspondientes a esos conocimientos en el SVCA Libro para el proveedor u otros recursos complementarios. Para completar con éxito el curso se necesitan los siguientes conocimientos y habilidades:          

Habilidades de SVB

•  Habilidades de SVB •  Interpretación del ritmo ECG de todos los ritmos fundamentales de SVCA •  Conocimiento básico de los fármacos y la farmacología de SVCA •  Aplicación práctica de los ritmos y fármacos de SVCA •  Conceptos sobre los equipos de resucitación eficaces

El dominio de las habilidades del SVB es la base del soporte vital avanzado. Para comple­ tar con éxito el curso de SVCA, deberá aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por un reanimador único. Antes de asistir al curso, asegúrese de tener un buen dominio de las habilidades de SVB. Mire los videoclips del curso de SVB para personal del equipo de salud incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Repase la Lista de comprobación para el examen de RCP y DEA incluida en el Apéndice A.

Interpretación del ritmo ECG de los ritmos fundamentales de SVCA

Deberá conocer el trazado en pantalla y en papel de los ritmos asociados a los algoritmos básicos del paro cardiaco y el periodo anterior y posterior al paro. Estos ritmos son:                  

•  Ritmo sinusal •  Fibrilación y flutter (aleteo) auricular •  Bradicardia •  Taquicardia •  Bloqueo auriculoventricular •  Asistolia •  Actividad eléctrica sin pulso (AESP) •  Taquicardia ventricular (TV) •  Fibrilación ventricular (FV)

Realice el examen de autoevaluación de identificación de ritmos ECG del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final del examen recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Durante el curso, deberá poder identificar e interpretar ritmos durante las prácticas, y también durante el módulo final de examen de Código Mega.



Perspectiva general del curso

Conocimiento básico de fármacos y farmacología de SVCA

Deberá conocer la farmacología utilizada en los algoritmos de SVCA. Durante el curso, se esperará que usted conozca los fármacos y dosis utilizados en los algoritmos de SVCA. Además, deberá saber cuándo usar qué fármaco en función de la situación clínica. Realice el examen de autoevaluación de repaso de farmacología de SVCA del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final de la evaluación recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Encontrará material de repaso de farmacología en la sección sobre Fármacos fundamentales de SVCA en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp y en los algoritmos de SVCA, en el SVCA Libro para el proveedor.

Aplicación práctica de los ritmos y fármacos de SVCA

Realice el examen de autoevaluación de aplicaciones prácticas que está en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su capacidad de integrar la interpretación de ritmos y el uso de agentes farmacológicos. En este examen se le presentará una situación clínica hipotética y un ritmo ECG. Usted deberá realizar alguna acción, administrar un fármaco específico o dirigir a su equipo para que intervenga. Utilice esta autoevaluación para confirmar si tiene los conocimientos necesarios para participar activamente en el curso y aprobar el examen final de Código Mega.

Conceptos acerca de los equipos de resucitación eficaces

Durante todo el curso, se evaluará su eficacia como coordinador y como miembro del equipo. Comprender claramente estos conceptos es esencial para una actuación correcta en las actividades de aprendizaje. Antes del curso, repase la Parte 3 del SVCA Libro para el proveedor. En el Código Mega, se evaluarán sus habilidades como coordinador del equipo de resucitación. Uno de los aspectos principales de la evaluación será la capaci­ dad de dirigir la integración del SVB y el SVCA en los miembros de su equipo.

Requisitos para dar por completado el curso

Para completar con éxito el curso para Proveedores de SVCA y obtener su tarjeta de fina­ lización, deberá:        

•  Aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por un reanimador único •  Participar en todos los módulos de aprendizaje, realizar las prácticas y completarlas •  Aprobar el módulo de examen de Código Mega •  Aprobar el examen escrito a libro cerrado con una puntuación mínima del 84%



Parte

2

El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA Introducción

El objetivo de las intervenciones de resucitación en un paciente con paro respiratorio o cardiaco es proporcionar soporte y devolverle una oxigenación, ventilación y circulación eficaces, sin que queden secuelas en la función neurológica. Un objetivo intermedio de la resucitación es el retorno a la circulación espontánea. Las acciones a realizar siguen los siguientes enfoques sistemáticos ABCD (vía Aérea, Buena respiración, Circulación y Desfibrilación):   •  La evaluación primaria de SVB   •  La evaluación secundaria de SVCA

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de:   1. Describir la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA, junto con sus acciones críticas   2. Describir las evaluaciones y tratamientos específicos que se realizan en cada paso del enfoque sistemático   3.  Describir cómo aplicar este enfoque a casi todas las emergencias cardiopulmonares

La evaluación primaria de SVB Perspectiva general de la evaluación primaria de SVB

La evaluación primaria de SVB es un enfoque sistemático del soporte vital básico que puede realizar cualquier miembro de un equipo de salud entrenado. Este enfoque hace hincapié en la RCP precoz y la desfibrilación precoz. No incluye intervenciones avanza­ das, tales como técnicas de dispositivos avanzados para la vía aérea o la administración de fármacos. El objetivo del SVB es proporcionar soporte o lograr una oxigenación, ven­ tilación y circulación eficaces hasta el retorno a la circulación espontánea o hasta que se puedan iniciar las intervenciones del SVCA. Realizar las acciones de la evaluación prima­ ria de SVB mejora sustancialmente la probabilidad de supervivencia de los pacientes y de una buena (o mejor) evolución neurológica. Antes de realizar la evaluación primaria de SVB, debe verificar si el paciente responde, activar el SEM y conseguir un DEA. La evaluación primaria de SVB es un enfoque ABCD basado en una serie de evaluaciones consecutivas. Cada evaluación va seguida por la(s) acción(es) adecuada(s), si es necesa­ rio. Al evaluar cada paso (vía aérea del paciente, respiración, circulación, y determinar si necesita desfibrilación), deberá detenerse y realizar una acción, si es necesario, antes de pasar al siguiente paso de la evaluación. La evaluación es un componente clave de este enfoque. Por ejemplo:



P a r t e

2   • Verifique la respiración antes de administrar respiraciones de rescate o iniciar la venti­ lación con bolsa–mascarilla; luego   • Verifique el pulso antes de iniciar las compresiones torácicas o conectar el DEA; luego   • Analice si hay un ritmo desfibrilable antes de administrar una descarga

Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada. Aunque para la evaluación primaria de SVB no se necesita ningún equipo avanzado, recu­ rra a las precauciones y accesorios universales que tenga disponibles, como un disposi­ tivo para ventilación con bolsa-mascarilla. La siguiente tabla muestra una perspectiva gene­ral de la evaluación primaria de SVB. Para más información, repase el Libro de SVB para personal del equipo de salud y mire los videoclips de SVB incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. TABLA 1. La evaluación primaria de SVB

Evaluación Vía Aérea – ¿La vía aérea está abierta?

Abra la vía aérea con una técnica no invasiva (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la man­ díbula sin inclinación de la cabeza si sospecha un trauma­ tismo).

Buena respiración

Observe, escuche y sienta si la respiración es adecuada. Administre 2 respiraciones de rescate. Cada respiración debe durar 1 segundo. Cada respiración debe hacer que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rápido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen).

–¿  El paciente respira y la respiración es adecuada?

Circulación – ¿El paciente tiene pulso?

Desfibrilación –S  i el paciente no tiene pulso, use un desfibrilador manual o un DEA para verificar si el ritmo es desfibrilable

Conceptos críticos: Minimizar las interrupciones

Acción

Verifique el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos pero no más de 10. Realice una RCP de calidad hasta que llegue el desfibrilador. •  Administre descargas según sea necesario. • Después de cada descarga reanude la RCP inmediata­ mente, comenzando con compresiones.

Los proveedores de SVCA deben procurar por todos los medios posibles minimizar cualquier interrupción en las compresiones torácicas. Intente limitar estas interrup­ ciones a menos de 10 segundos, excepto cuando se realicen intervenciones específicas (por ejemplo, desfibrilación, colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea o alejar a la víctima de una zona peligrosa). Cuando se interrumpen las compresiones torácicas, el flujo de sangre al cerebro y al corazón disminuye rápidamente hasta que se detiene. Evite:        



•  Análisis prolongados del ritmo cardiaco •  Verificaciones del pulso frecuentes o inadecuadas •  Tardar demasiado en administrar respiraciones al paciente •  Mover al paciente innecesariamente

El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA

La evaluación secundaria de SVCA Perspectiva general de la evaluación secundaria

La evaluación secundaria de SVCA se realiza después de la evaluación primaria de SVB, en caso de que se necesiten técnicas más avanzadas o invasivas de evaluación y trata­ miento. Las intervenciones con dispositivos avanzados para la vía aérea pueden incluir un tubo combinado esofagotraqueal [Combitube], una mascarilla laríngea o una intuba­ ción traqueal. Las intervenciones circulatorias avanzadas pueden incluir la administración de fármacos para controlar el ritmo cardiaco y la presión arterial. Un componente muy importante de esta evaluación es el diagnóstico diferencial, en el que la identificación y el tratamiento de las causas subyacentes pueden ser fundamentales para la evolución del paciente. En la evaluación secundaria de SVCA, usted continuará realizando las evaluaciones y acciones según sea apropiado hasta que el paciente sea derivado a la siguiente instancia de la atención médica. Muchas veces, distintos miembros del equipo realizan simultánea­ mente las evaluaciones y acciones de SVCA.

Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada. La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluación secundaria de SVCA. Sus componentes se analizan con mayor detalle en la Parte 4: Casos fundamentales de SVCA. TABLA 2. La evaluación secundaria de SVCA

Evaluación Vía Aérea – ¿La vía aérea es permeable? –¿  Está indicado un dispositivo avanzado para la vía aérea?

Acción, si corresponde • En pacientes que estén inconscientes, mantenga la per­ meabilidad de la vía aérea usando la maniobra de inclina­ ción de la cabeza–elevación del mentón, o un dispositivo orofaríngeo o nasofaríngeo para la vía aérea. • Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, Combitube o intu­ bación traqueal).

Buena respiración

•  Administre oxígeno suplementario.

– ¿La oxigenación y ventilación son adecuadas?

• Evalúe si la oxigenación y ventilación son adecuadas mediante:

–¿  Está indicado un dispositivo avanzado para la vía aérea?

  —  Saturación del oxígeno

–¿  Se ha confirmado que el dispositivo para la vía aérea está colocado correctamente?

  —  Criterios clínicos (elevación del pecho)   —  Capnometría o capnografía El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la vía aérea compensa el efecto adverso de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación o se observa el retorno a la circulación espontánea. (continúa)



P a r t e

2

Evaluación

Acción, si corresponde

–¿  El tubo está sujeto y frecuentemente se verifica su posición?

Si se utilizan dispositivos avanzados para la vía aérea:

–¿  Se monitoriza el CO2 espirado y la saturación de oxihemoglobina?

  • Confirme la ubicación correcta de los dispositivos avan­ zados para la vía aérea mediante:

  • Confirme la integración adecuada de la RCP y la ventila­ ción.

   —  Examen físico    —  Medición del CO2 espirado    —  Uso de un dispositivo detector esofágico   •  Asegure el dispositivo para evitar que se salga de lugar.   •  Continúe la medición del CO2 espirado.

Circulación

•  Establezca un acceso i.v./i.o.

–¿  Cuál era el ritmo cardiaco inicial?

• Conecte las derivaciones del ECG y observe para detectar arritmias o ritmos de paro cardiaco (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia y AESP).

–¿  Cuál es el ritmo cardiaco actual? –¿  Se ha establecido un acceso para la administración de líquidos y fármacos?

• Administre los fármacos apropiados para tratar el ritmo (por ejemplo, amiodarona, lidocaína, atropina, magnesio) y la pre­sión arterial (por ejemplo, adrenalina [epinefrina], vaso­ presina y dopamina). •  Administre líquidos por vía i.v./i.o. según sea necesario.

–¿  Se necesita volumen (líquido) para la resucitación del paciente? –¿  Se necesitan fármacos para controlar el ritmo o la tensión arterial?

Diagnóstico Diferencial –¿  Por qué este paciente desarrolló un paro cardiaco? –¿  Por qué este paciente todavía tiene un paro cardiaco? –¿  Se puede identificar una causa reversible del paro cardiaco?

10

• Buscar, identificar y tratar las causas reversibles (es decir, proporcionar la atención definitiva).

Parte

3

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz Introducción

Durante una resucitación, las tareas a realizar son muchas. Un paciente que no puede ser resucitado mediante una RCP realizada por un único testigo circunstancial entrenado en los primeros minutos posteriores al colapso rara vez podrá ser tratado adecuadamente si al primero se le une un único proveedor de SVCA. Por eso se necesita un trabajo de equi­ po. El trabajo de equipo implica dividir las tareas, multiplicando así las posibilidades de que la resucitación sea exitosa. Los equipos exitosos no solamente tienen conocimientos médicos y dominio de las habi­ lidades de resucitación, también muestran una comunicación y una dinámica de equipo eficaces. La Parte 3 de este libro trata la importancia de las funciones dentro del equipo, las conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de la dinámica de los equipos de resucitación eficaces. Durante el curso, tendrá la posibilidad de practicar cumpliendo diferentes funciones como coordinador y miembro de un hipotético equipo de resucitación, e incluso podrá ser el coordinador del mismo.

Objetivos de aprendizaje

Datos fundamentales: Comprender las funciones del equipo

Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de:   1. Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no sólo sus funciones, sino también las del coordinador del equipo   2. Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no sólo sus funciones, sino también las de los miembros del equipo   3. Explicar por qué la base de una resucitación exitosa es el dominio de las habilidades básicas y la dinámica de equipo eficaz   4. Describir los elementos importantes de una dinámica de equipo de resucitación eficaz

Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci­ tación debe comprender no sólo sus funciones, sino también las de los otros miembros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudará a prever:   •  Qué acciones se realizarán a continuación   •  Cómo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo

11

P a r t e

3

Funciones del coordinador y los miembros del equipo Función del coordinador del equipo

El coordinador de un equipo tiene múltiples funciones. El coordinador del equipo:              

•  Organiza al grupo •  Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo •  Respalda a los miembros del equipo •  Es un modelo de trabajo en equipo •  Entrena y prepara •  Facilita la comprensión •  Se concentra en la atención integral del paciente

Todo equipo de resucitación necesita un coordinador que organice las acciones del grupo. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las acciones de cada uno de los miembros del equipo. La función del coordinador de un equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a músicos individuales. Como un director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que sabe cómo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical. Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades específicas que se necesita realizar durante la resucitación. Este nivel de pericia es nece­ sario porque a veces el coordinador del equipo debe dar respaldo o reemplazar a un miembro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada. La función del coordinador del equipo incluye también ser un modelo de trabajo en equi­ po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estén interesadas en la resucitación. El coordinador del equipo debe ser un maestro o guía que ayuda a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo. Después de la resucitación, el coordinador del equipo puede preparar un análisis, una crí­ tica y prácticas como preparación para el siguiente intento de resucitación. El coordinador del equipo ayuda, además, a que los miembros del equipo comprendan por qué ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo debe poder explicar al equipo por qué es fundamental que “minimicen las interrupcio­ nes de las compresiones torácicas,” “compriman fuerte y rápido,” “se aseguren de que el pecho regrese a su posición original,” y “¡ventilen lo necesario, no en exceso!” Para prepararse mejor para esta función, repase el vídeo de Perspectiva general científica del SVCA, incluido en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador está atento a la atención integral del paciente.

Función de los miembros del equipo

Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron entrenamiento y están autorizados para realizar dentro del alcance de su práctica. Para el éxito del equipo de resucitación, es fundamental que los miembros del equipo:          

12

•  Comprendan claramente las funciones asignadas •  Estén preparados para cumplir con las responsabilidades de su función •  Tengan práctica en las habilidades de la resucitación •  Tengan buen conocimiento de los algoritmos •  Estén dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitación sea exitosa

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz

Si usted no tiene la responsabilidad de “coordinar” la resucitación en calidad de coordina­ dor del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas específicas, tales como seleccionar fármacos, interpretar ritmos o tomar decisiones médicas. Pero sí se espera que domine las tareas de las que es responsable y esté dispuesto a hacer todo lo necesa­ rio para contribuir al éxito del intento de resucitación.

Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz

1

Circuito cerrado de comunicación

Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitación, el coordinador del equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicación mediante estos pasos:   1.  El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo.   2. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo escuchó y entendió el mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual con el miembro del equipo.   3. El coordinador del equipo escucha la confirmación del miembro del equipo de que la tarea ya se realizó antes de asignarle otra tarea.

Qué debe hacer Coordinador del equipo

Asignar otra tarea después de recibir la confirmación verbal de que una tarea ya está realizada, por ejemplo: “Muy bien, ahora que ya está listo el acceso i.v., admi­ nistre 1 mg de adrenalina (epinefrina)”.

Miembros del equipo

Informar al coordinador del equipo cuando empiezan o terminan una tarea, por ejemplo: “El acceso i.v. está listo”.

Qué no debe hacer

2

Mensajes claros

Coordinador del equipo

Asignar más tareas sin preguntar o recibir confirmación de que una tarea está realizada.

Miembros del equipo

• Administrar fármacos sin avisar o confirmar verbal­ mente la orden del coordinador del equipo. • Olvidar informar de que un fármaco ya fue adminis­ trado o un procedimiento ya fue realizado. • Empezar a hablar antes de confirmar que ha recibido claramente el mensaje.

Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar característica y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y órdenes se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicación no es clara puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administración de fár­macos. Por ejemplo: “¿El paciente recibió propofol intravenoso?, ¿Puedo realizar la car­ dioversión?” “No, entendí que había que administrarle propranolol”. Los gritos pueden impedir la interacción eficaz de los miembros del equipo. En todo momento solamente debe hablar una persona a la vez.

13

P a r t e

3

Qué debe hacer Coordinador del equipo

Animar a los miembros del equipo a que hablen con claridad

Miembros del equipo

•  Repetir la orden de prescripción de un fármaco • Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca de una orden

Qué no debe hacer

3

Funciones y responsabilidades claras

Coordinador del equipo

•  Mascullar o no decir oraciones completas • Dar mensajes u órdenes de prescripción de fármacos que no sean claras •  Alzar excesivamente la voz o gritar

Miembros del equipo

Sentirse subestimados porque los mensajes son breves y usan un vocabulario característico

Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. Así como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es único y fundamental para que la actuación del equipo sea eficaz. Cuando no están claras las funciones, la actuación del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones no están claras son:   •  Que una misma tarea se realice más de una vez   •  Que se olvide realizar tareas esenciales   •  Que cada miembro del equipo actúe por su cuenta Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las tareas. Los miembros del equipo deben avisar cuándo pueden realizar una tarea adicional, si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.

Qué debe hacer

14

Coordinador del equipo

Definir claramente las funciones de todos los miembros del equipo en el ámbito clínico

Miembros del equipo

• Pedir y realizar tareas que estén claramente definidas y sean acordes a su nivel de habilidad • Pedir que se les asigne una nueva tarea o función si la asignada es demasiado difícil de realizar de acuerdo con su nivel de competencia o experiencia

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz

Qué no debe hacer

4

Conocer las propias limitaciones

Coordinador del equipo

• Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que están disponibles • Asignar tareas a miembros del equipo que no están seguros de sus responsabilidades • No distribuir las tareas equitativamente, de forma que algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy pocas

Miembros del equipo

• Evitar aceptar tareas • Aceptar tareas que superan su nivel de competencia o pericia

Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones, pero además, el coordinador del equipo debe conocerlas también. Este conocimiento per­ mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina­ dor del equipo. No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de una resucitación real. Si va a necesitar ayuda adicional, pídala lo antes posible. Recuerde que pedir ayuda no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de más ayuda de la necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativamente en la evolución del paciente.

Qué debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo

• Pedir asistencia lo antes posible y no esperar a que la situación del paciente se deteriore hasta el punto de que recibir ayuda sea una cuestión crítica • Pedir consejo a personal con más experiencia cuan­ do el estado del paciente empeore pese al tratamien­ to primario

Qué no debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo

Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a realizar una tarea que usted no puede realizar porque está realizando otras actividades — aunque realizar esa tarea sea una parte fundamental del tratamiento

Miembros del equipo

• Utilizar o iniciar una terapia o tratamiento desconoci­ dos sin pedir consejo al personal con más experiencia • Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay ayuda disponible

15

P a r t e

5

3

Compartir el conocimiento

Compartir la información es un componente esencial para la actuación eficaz del equipo. Es posible que los coordinadores de equipo se limiten a un único tratamiento o enfoque de diagnóstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitación del enfoque (llamados también errores de fijación) son:   •  “Todo está bien”   •  “Ésta es la única manera correcta”   •  “Cualquier cosa menos eso” Cuando los intentos de resucitación no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y hablen como un equipo. “Bien, en la evaluación secundaria de SVCA tenemos lo siguien­ te... ¿Se nos olvidó algo?” Los miembros del equipo deben informar al coordinador de cualquier cambio en el estado del paciente para asegurarse de que las decisiones se tomen teniendo en cuenta toda la información disponible.

Qué debe hacer Coordinador del equipo

• Fomentar un entorno en el que se comparta la información y se pidan sugerencias si hay dudas sobre las mejores intervenciones • Pedir buenas ideas para diagnósticos diferenciales • Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo, si era necesario un acceso i.v. o si se debían administrar fármacos)

Miembros del equipo

Compartir la información con los otros miembros

Qué no debe hacer

6

Intervención constructiva

Coordinador del equipo

•  Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento • Pasar por alto o no examinar signos clínicos relevantes para el tratamiento

Miembros del equipo

Ignorar información importante para mejorar su función en el equipo

Durante un intento de resucitación, quizás el coordinador del equipo o uno de los miem­ bros deba intervenir si se va a realizar una acción que podría ser inadecuada en ese momento. La intervención constructiva es necesaria pero se debe realizar con tacto. Los coordinadores deben evitar la confrontación con los miembros del equipo. En cambio, deben llevar a cabo una sesión de análisis crítico si se requiere una crítica constructiva.

Qué debe hacer Coordinador del equipo

Pedir que se inicie una intervención diferente si ésta es prioritaria

Miembros del equipo

• Sugerir un fármaco o dosis alternativos con seguridad • Cuestionar a un colega que está a punto de cometer un error

Qué no debe hacer

16

Coordinador del equipo

No reasignar otra tarea a un miembro del equipo que está tratando de trabajar más allá de su nivel de habili­ dad

Miembros del equipo

Ignorar a un miembro del equipo que está a punto de administrar un fármaco de forma incorrecta

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz

7

Reevaluación y resumen

Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es verificar y revaluar:   •  El estado del paciente   •  Las intervenciones que se han realizado   •  Los hallazgos de las evaluaciones Una buena práctica es que el coordinador del equipo resuma esa información en voz alta para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucita­ ción y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar el diagnóstico diferencial. Pida también información y resúmenes del registrador de código.

Qué debe hacer Coordinador del equipo

• Dirigir constantemente la atención a decisiones sobre diagnósticos diferenciales • Repasar o mantener un registro continuo de los fár­ macos y tratamientos administrados y de la respues­ ta del paciente

Coordinador del equipo y miembros del equipo

Centrar la atención claramente en cambios significati­ vos en el estado clínico del paciente y aumentar el control (por ejemplo, frecuencia de respiración y presión arterial) si el estado del paciente se deteriora

Qué no debe hacer Coordinador del equipo

8

Respeto mutuo

• No cambiar una estrategia de tratamiento aunque infor­mación nueva avale un cambio • No informar al personal recién llegado de la situación actual y de los planes de acción a seguir

Los mejores equipos están formados por miembros que se respetan mutuamente, tra­ bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitación de alto rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de resucitación, independientemente de la posible formación adicional o experiencia que el coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.

Qué debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo

•  Usar un tono de voz amigable y controlado • Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente no le entienden

Coordinador del equipo

Reconocer las tareas que se han realizado correcta­ mente diciendo “¡Gracias, buen trabajo!”

Qué no debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo

• Gritar a los miembros del equipo; cuando una perso­ na levanta la voz, otros también lo harán • Comportase de forma agresiva, confundiendo el com­ portamiento directo con la agresividad • Mostrar desinterés por los demás

17

P a r t e

3

Datos fundamentales: Equipos de atención de emergencias médicas Equipos de respuesta rápida

En muchos hospitales se han puesto en funcionamiento los equipos de atención de emergencias médicas o los equipos de respuesta rápida. El propósito de estos equi­ pos es mejorar la evolución del paciente identificando y tratando el deterioro clínico temprano. El paro cardiaco en el hospital normalmente está precedido por cambios fisiológicos. En un estudio, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro cardiorrespiratorio se documentó la presencia de signos vitales anormales durante casi 8 horas antes de que se produjera el paro. Muchos de esos cambios se pueden recono­ cer monitorizando los signos vitales de rutina. Es posible realizar una intervención antes de que se produzca un deterioro clínico o un paro cardiaco. Considere las preguntas que se hacen en el curso de SVCA para proveedores expe­ rimentados: “¿Habría hecho algo distinto si 15 minutos antes del paro hubiera sabido que...?” Aprenda más sobre el nuevo concepto de equipos de atención de emergencias médicas en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.

18

Parte

4

Casos fundamentales de SVCA Perspectiva general de los casos fundamentales Las simulaciones de casos fundamentales de SVCA están pensadas para repasar el conocimiento y las habilidades que necesitará para participar satisfactoriamente en los eventos del curso y aprobar el Código Mega. Cada caso contiene los siguientes temas:                

•  Introducción •  Objetivos de aprendizaje •  Ritmos y fármacos •  Descripciones de definiciones o conceptos clave •  Perspectiva general del algoritmo •  Figura del algoritmo •  Aplicación del algoritmo al caso •  Otros temas relacionados

Esta parte contiene los siguientes casos:

Casos

Ver la página

Paro respiratorio

20

FV tratada con RCP y DEA

33

FV/TV sin pulso

40

Actividad eléctrica sin pulso

51

Asistolia

59

Síndromes coronarios agudos

65

Bradicardia

78

Taquicardia inestable

87

Taquicardia estable

96

Ataque cerebral agudo

103

19

P a r t e

4

Caso de paro respiratorio Introducción

Este caso repasa las opciones apropiadas de evaluación, intervención y tratamiento de un paciente adulto inconsciente y sin respuesta con paro respiratorio. La respiración está completamente ausente o está claro que es inadecuada para mantener una oxigenación y ventilación efectivas. Hay pulso. (No debe confundir el boqueo agónico con una respiración adecuada.) La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA se aplican aunque el paciente esté en paro respiratorio y no en paro cardiaco.

Objetivos de aprendizaje

Al final de este caso usted debería ser capaz de: 1. Describir el uso de las evaluaciones primaria y secundaria de SVB y SVCA en pacientes con paro respiratorio y pulso 2. Describir las situaciones clínicas en las que se podrían utilizar los siguientes dispositivos para el tratamiento de la vía aérea:        

Fármacos del caso

•  Cánula orofaríngea •  Cánula nasofaríngea •  Ventilación con bolsa-mascarilla •  Dispositivo avanzado para la vía aérea

Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos:   •  Oxígeno Se puede considerar el uso de fármacos adicionales en sistemas o instalaciones donde se realice una secuencia de intubación rápida. Consulte el curso para Proveedores de SVCA experimentados para ver un análisis detallado de ese procedimiento.

La evaluación primaria de SVB Primeros pasos

Los primeros pasos para tratar cualquier emergencia antes de evaluar la ABCD son:

Pasos

20

Acción

Seguridad del sitio

Corrobore que el sitio sea seguro para usted y la víctima. La idea es que usted no se convierta en una víctima también.

Verificación de la respuesta

Estimule el hombro de la víctima y pregunte en voz alta: “¿Está bien?”

Activación del sistema de emergencias médicas

•  Si está solo, grite para pedir ayuda. • Si nadie responde, active el sistema de emergencias médicas, llame al número local de emergencias médicas (..........) y •  Consiga un DEA, si es posible. • Luego, regrese junto a la víctima e inicie la RCP.

Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio

Datos fundamentales: El miembro del equipo de salud que se encuentre solo puede adaptar su respuesta

Evaluación ABCD

Los miembros del equipo de salud que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia de pasos a la causa más probable del paro. En el caso de pacientes con un probable paro por asfixia, el reanimador único debe realizar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de de­jar al paciente para activar el sistema de emergencias médicas y conseguir un DEA. Lue­go debe regresar con el paciente, reiniciar la RCP y usar el DEA, si está indicado.

Después proceda con la evaluación ABCD de la evaluación primaria de SVB como se describe a continuación.

Evalúe Vía

Aérea

Acción Abra la vía aérea con técnicas no invasivas:   •  Inclinación de cabeza–elevación de mentón     o   • Elevación de la mandíbula sin inclinación de la cabeza si hay un traumatismo o se sospecha que puede haberlo Mientras observa el pecho del paciente:   • Observe si el pecho se eleva y regresa a su posición original.   •  Escuche si sale aire durante la espiración.   •  Sienta si el aire fluye contra su mejilla.

Buena respiración

Si no hay respiración o es inadecuada: Administre 2 respiraciones. Use un dispositivo de barrera, si está disponible. Cada respiración debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de forma visible.

Circulación

Busque el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos, pero no más de 10. Nota: En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torácicas no están indicadas.

Desfibrilación

Si no hay pulso, conecte un DEA o un desfibrilador manual. Siga las instrucciones del DEA o aplique una descarga, si está indicada. Nota: En este caso (paro respiratorio con pulso) el DEA no se conecta.

Observe que la evaluación primaria de SVB se concentra en la RCP y la desfibrila­ ción precoces. Aquí no se analiza el acceso intravenoso/intraóseo (i.v./i.o.) aunque es posible que algunos medicamentos proporcionen un beneficio clínico a algunos pacientes. Las evaluaciones e intervenciones avanzadas forman parte de la evaluación secundaria de SVCA. En este caso, el paciente no necesitará compresiones torácicas ni desfibrilación. Dado que este paciente tiene pulso, no encienda el DEA ni aplique los parches (electrodos adhesivos) para la desfibrilación.

21

P a r t e

4

Evaluación y revaluación del paciente del caso

El enfoque sistemático de la evaluación primaria de SVB es evaluación y después acción en cada uno de los pasos de la secuencia ABCD. Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada. En este caso, usted hace la evaluación y ve que el paciente tiene pulso, así que no utiliza el DEA ni empieza las compresiones torácicas. Durante el curso, el instructor enfatizará la necesidad de revaluar al paciente y estar listo para iniciar la RCP, conectar el DEA y aplicar una descarga, si está indicada.

Ventilación y verificación del pulso

Si un paciente está en paro respiratorio y tiene pulso, administre 1 respiración cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Vuelva a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos.

La evaluación secundaria de SVCA Tratamiento de la vía aérea en el paro respiratorio

Para su información

En el módulo de habilidades para el tratamiento del paro respiratorio, tendrá la oportunidad de practicar habilidades importantes para evaluar y tratar la vía aérea. Usted deberá:        

•  Demostrar la correcta colocación de una cánula orofaríngea y una cánula nasofaríngea •  Realizar la ventilación con bolsa–mascarilla •  Conocer los dispositivos avanzados para la vía aérea •  Aprender cómo ventilar cuando hay un dispositivo avanzado colocado

El curso para Proveedores de SVCA le permitirá familiarizarse con los dispositivos avanzados para la vía aérea pero usted no aprenderá a colocarlos ni practicará esa técnica. Sin embargo, sí practicará y llevará a cabo la integración de la ventilación y las compresiones torácicas con un tubo endotraqueal colocado. Los dispositivos avanzados para la vía aérea incluyen el Combitube esofagotraqueal, la mascarilla laríngea y el tubo endotraqueal. La decisión de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea se toma durante la evaluación secundaria de SVCA. Si un paciente está en paro cardiaco, la colocación de un dispositivo avanzado puede interrumpir las compresiones torácicas durante varios segundos. La necesidad de aplicar compresiones se sopesa con la necesidad del dispositivo avanzado. Si la ventilación con bolsa–mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden postergar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación o hasta que se observe el retorno a la circulación espontánea. A continuación hay un resumen de la evaluación secundaria de SVCA aplicada a este caso.

Evalúe Vía

22

Aérea

Determine el tratamiento según corresponda • En pacientes que estén inconscientes, mantenga la permeabilidad de la vía aérea usando la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón, o una cánula orofaríngea o nasofaríngea. • Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, Combitube, intubación endotraqueal).

Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio

Evalúe

Buena respiración

Determine el tratamiento según corresponda • Administre ventilaciones con bolsa-mascarilla cada 5 o 6 segundos –entre 10 y 12 respiraciones por minuto (respiraciones de rescate sin compresiones torácicas). El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la vía aérea se sopesa con el efecto adverso de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la inserción del dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación, o hasta que se observe el retorno a la circulación espontánea. Si se utilizan dispositivos avanzados para la vía aérea:   • Confirme la posición del dispositivo avanzado para la vía aérea mediante el examen físico y un dispositivo de con­ firmación (detector de CO2 espirado, detector esofágico).   • Asegure el dispositivo avanzado para la vía aérea para prevenir desplazamientos, en especial en pacientes con riesgo de movimiento. Asegure el tubo endotraqueal con una cinta adhesiva o con un dispositivo comercial. Considere la capnografía; monitorización cuantitativa continua del CO2 al final de la espiración.

Circulación

  •  Establezca un acceso i.v./i.o.   •  Conecte las derivaciones del ECG   •  Identifique y monitorice las arritmias (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia, AESP, bradicardia sintomática y taquicardia).   •  Administre líquidos si está indicado

Diagnóstico

Busque, identifique y trate las causas reversibles y los factores que estén contribuyendo.

Diferencial

Ventilaciones

En este caso, el paciente está en paro respiratorio, así que debe ventilarlo una vez cada 5 o 6 segundos (o 10 a 12 veces por minuto). Cada respiración debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de forma visible. Evite las ventilaciones excesivas (demasiadas respiraciones por minuto o un volumen demasiado grande por respiración).

Tratamiento del paro respiratorio Perspectiva general

El tratamiento del paro respiratorio incluye intervenciones tanto de SVB como de SVCA. Estas intervenciones incluyen:            

•  Administrar oxígeno suplementario •  Abrir la vía aérea •  Proporcionar ventilación básica •  Utilizar accesorios básicos para la vía aérea (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas) •  Aspiración •  Administrar ventilaciones con dispositivos avanzados para la vía aérea

23

P a r t e

4

Según las guías 2005, en pacientes con ritmo de perfusión se administra 1 respiración cada 5 o 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Cuando administre ventilaciones a pacientes en los que sospecha un traumatismo de la columna cervical, debe tomar precauciones especiales. Estas precauciones están explicadas al final de esta sección.

Conceptos críticos: Evitar la ventilación excesiva

Sea cual sea la forma de ventilación asistida que use, debe tener cuidado de no administrar una ventilación excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado gran­de). La hiperventilación (demasiadas respiraciones por minuto o demasiado volumen de aire por respiración) puede ser perjudicial, ya que aumenta la presión intratorácica, dis­minuye el retorno venoso al corazón y reduce el gasto cardiaco. También puede provocar distensión gástrica y predisponer al paciente a sufrir vómitos y aspiración del contenido gástrico.

Administrar oxígeno suplementario Mantener la saturación de oxígeno

Administre oxígeno a pacientes con síntomas cardiacos agudos o dificultad respiratoria. Controle la saturación de oxígeno y regule la administración de oxígeno suplementario para mantener una saturación de al menos el 90%. Administre oxígeno de forma continua si la saturación es inferior al 90%.

Uso del oxígeno y monitorización de los equipos y el flujo de oxígeno

Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para más información sobre la utilización de oxígeno en pacientes que están en paro respiratorio o cardiaco.

Abrir la vía aérea Causas frecuentes de obstrucción de la vía aérea

La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en víctimas que no responden es la pérdida de la tonicidad de los músculos de la garganta. En este caso, la lengua cae hacia atrás y obstruye la vía aérea a la altura de la faringe (Figura 1A).

Técnicas básicas para abrir la vía aérea

Las técnicas básicas de apertura de la vía aérea serán eficaces si la obstrucción de la vía aérea fue provocada por la lengua o por la relajación de los músculos de la vía aérea superior. La técnica básica de apertura de la vía aérea es la inclinación de la cabeza con desplazamiento en dirección anterior de la mandíbula, es decir, inclinación de la cabeza– elevación del mentón (Figura 1B). En pacientes con sospecha de lesiones en el cuello, utilice la tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza (Figura 1C). Dado que mantener abierta la vía aérea y administrar ventilaciones es una prioridad, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón si no logra abrir la vía aérea con la tracción de la mandíbula. Los proveedores de SVCA deben tener en cuenta que a los reanimadores legos ya no se les enseña la técnica de tracción de la mandíbula.

Tratamiento de la vía aérea

24

Los pacientes que respiran espontáneamente probablemente sólo necesiten un posicionamiento adecuado de la vía aérea. En pacientes que están inconscientes y no tosen ni presentan reflejo nauseoso, inserte una cánula orofaríngea o nasofaríngea para mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio

Si encuentra un paciente que no responde, y sabe que se estaba asfixiando pero ya no responde y está en paro respiratorio, ábrale bien la boca y busque un cuerpo extraño. Si lo encuentra, extráigalo con los dedos. Si no ve ningún cuerpo extraño, comience la RCP. Cada vez que abra la vía aérea para administrar respiraciones, abra bien la boca y busque un cuerpo extraño. Si lo encuentra, extráigalo con los dedos. Si no hay ningún cuerpo extraño, reanude la RCP.

A

B

C Figura 1. Obstrucción de la vía aérea causada por la lengua y la epiglotis. Cuando un paciente no res­ ponde, la lengua puede obstruir la vía aérea. La maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón alivia la obstrucción de la vía aérea en los pacientes que no responden. A. La lengua obstruye la vía aérea. B. La maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón eleva la lengua, aliviando así la obstrucción de la vía aérea. C. Si se sospecha una lesión de la columna cervical, se utiliza la tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza.

25

P a r t e

4

Proporcionar ventilación básica Habilidades básicas para el tratamiento de la vía aérea

Las habilidades básicas para el tratamiento de la vía aérea usadas para ventilar a un paciente son:   •  Inclinación de la cabeza–elevación de mentón   • Tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza (si se sospecha una lesión de la columna cervical)   •  Ventilación boca-boca   • Ventilación boca-nariz   • Ventilación boca-dispositivo de barrera (se utiliza una mascarilla de bolsillo)   • Ventilación con bolsa-mascarilla Para más información sobre estas habilidades de SVB, consulte el Libro para el estudiante de SVB para personal del equipo de salud.

Ventilación con bolsa-mascarilla

El dispositivo de bolsa-mascarilla consiste en una bolsa de ventilación conectada a una mascarilla facial. Desde hace décadas, estos dispositivos son uno de los pilares de la ventilación de emergencia. El dispositivo de bolsa-mascarilla es el método más habitual para proporcionar ventilación con presión positiva. Las conexiones universales presentes en todos los dispositivos para la vía aérea que se pueden interconectar le permiten conectar cualquier bolsa de ventilación a varios accesorios. Estas válvulas y puertos incluyen:          

•  Válvulas unidireccionales que evitan que el paciente vuelva a respirar el aire espirado •  Puertos de oxígeno para administrar oxígeno suplementario •  Puertos de fármacos para administrar fármacos en aerosol u otros •  Puertos de aspiración para mantener la vía aérea libre de obstrucciones •  Puertos para el muestreo cuantitativo del CO2 al final de la espiración.

Existen otros accesorios que se pueden conectar al extremo de la válvula que está dirigido al paciente, entre ellos la mascarilla facial de bolsillo, el tubo endotraqueal, la mascarilla laríngea y el Combitube. Para más información sobre la ventilación con bolsa-mascarilla, consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.

Accesorios básicos para la vía aérea: Cánulas orofaríngeas Introducción

Las cánulas orofaríngeas se utilizan en pacientes que tienen riesgo de desarrollar una obstrucción de la vía aérea causada por la lengua o la relajación de los músculos de la vía aérea superior. Este dispositivo en forma de letra “J“ (Figura 2A) se calza sobre la lengua, y mantiene tanto la lengua como las estructuras hipofaríngeas blandas lejos de la pared posterior de la faringe. Las cánulas orofaríngeas se utilizan en pacientes que están inconscientes si no se logra abrir la vía aérea y mantenerla libre de obstrucciones con los procedimientos de apertura de la misma (por ejemplo, inclinación de la cabeza-elevación del mentón). No se deben utilizar cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes o semiconscientes, dado que puede provocar náuseas y vómitos. La evaluación clave es verificar si el paciente tose o tiene el reflejo nauseoso intacto. De ser así, no utilice una cánula orofaríngea.

26

Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio

Se puede utilizar una cánula orofaríngea para mantener abierta la vía aérea durante la ven­tilación con sistema de bolsa mascarilla si existe el riesgo de que los reanimadores, sin saberlo, presionen la mandíbula hacia abajo, lo que obstruye la vía aérea. Las cánulas orofaríngeas se utilizan también mientras se aspiran las secreciones de la boca y la garganta y en pacientes intubados, para evitar que muerdan y obstruyan el tubo traqueal.

B

A

Figura 2. Cánulas orofaríngeas. A. Cuatro cánulas orofaríngeas; B. Cánula orofaríngea insertada.

Técnica de inserción de las cánulas orofaríngeas

Paso

Acción

1

Deje la boca y la faringe libres de secreciones, sangre o vómitos con un pico de aspiración faríngea, si es posible.

2

Seleccione la cánula orofaríngea de tamaño correcto: Coloque la cánula orofaríngea contra el costado de la cara. Cuando el extremo de la cánula orofaríngea está en la comisura de la boca, la falange está alineada con el ángulo de la mandíbula. Cuando la cánula orofaríngea es del tamaño correcto y está correctamente colocada, queda alineada de forma correcta con la abertura de la glotis.

3

Inserte la cánula orofaríngea de forma que gire hacia atrás a medida que entra en la boca.

4

A medida que la cánula orofaríngea se introduce en la cavidad bucal y se acerca a la pared posterior de la faringe, gírela 180 grados para que quede en la posición correcta (Figura 2B). Un método alternativo consiste en insertar la cánula orofaríngea directamente, utilizando un depresor de lengua o un dispositivo similar para mantener la lengua contra la base de la boca.

Una vez insertada la cánula orofaríngea, monitorice al paciente. Mantenga la cabeza y la mandíbula en la posición correcta para mantener la vía aérea abierta. Aspire las secreciones de la vía aérea, si es necesario.

Precauciones

Cuando utilice una cánula orofaríngea, tenga en cuenta lo siguiente:   • Si la cánula orofaríngea seleccionada es demasiado grande, puede obstruir la laringe o causar un traumatismo en las estructuras laríngeas.   • Si la cánula orofaríngea es demasiado pequeña o no está correctamente colocada, puede empujar la base de la lengua en dirección posterior y obstruir la vía aérea.   • La cánula se debe insertar con cuidado para evitar traumatismos en los tejidos blandos de los labios y la lengua. Recuerde que las cánulas orofaríngeas se utilizan únicamente en pacientes que no responden y no tosen ni tienen reflejo nauseoso. Si el paciente tose o tiene reflejo nauseoso, la cánula orofaríngea puede provocar vómitos o laringoespasmo. 27

P a r t e

4

Accesorios básicos para la vía aérea: Cánulas nasofaríngeas Introducción

Las cánulas nasofaríngeas son una alternativa a las cánulas orofaríngeas para los pacientes que necesitan un accesorio básico para el tratamiento de la vía aérea. Una cánula naso­faríngea es un tubo blando sin manguito, de caucho o plástico (Figura 3A), que proporciona un conducto para el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe. A diferencia de los dispositivos para la vía aérea orales, las cánulas nasofaríngeas se pueden utilizar en pacientes conscientes o semiconscientes (pacientes que tosen o tienen reflejo nauseoso). Las cánulas nasofaríngeas están indicadas cuando es técnicamente difícil o imposible utilizar una cánula orofaríngea. Algunos ejemplos son pacientes con fuerte reflejo nauseoso, trismo, traumatismo masivo alrededor de la boca o sutura de la mandíbula. Las cánulas nasofaríngeas se pueden utilizar también en pacientes que tienen deterioro neurológico, con poca tonicidad faríngea o coordinación, que derivan en obstrucción de la vía aérea.

Técnica de inserción de las cánulas nasofaríngeas

Paso 1

Acción Seleccione la cánula nasofaríngea de tamaño correcto:   • Compare la circunferencia externa de la cánula nasofaríngea con el diámetro interno de las fosas nasales. La cánula nasofaríngea no debe ser tan grande como para que las narinas pierdan el color de forma continuada. Algunos proveedores utilizan el diámetro del dedo meñique del paciente como guía para seleccionar el tamaño correcto.   • La longitud de la cánula nasofaríngea debe ser igual a la distancia entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja del paciente.

2

Lubrique la vía aérea con un lubricante soluble en agua o con una vaselina anestésica.

3

Inserte la cánula en la fosa nasal en dirección posterior, perpendicular al pla­ no de la cara. Pásela con delicadeza por la base de la nasofaringe (Figura 3B). Si encuentra resistencia:   • Gire delicadamente el tubo para facilitar la inserción en el ángulo de la fosa nasal y la nasofaringe.   • Intente la inserción desde la otra fosa nasal, ya que el tamaño de las dos fosas nasales de los pacientes es diferente.

Vuelva a evaluar al paciente con frecuencia. Mantenga la inclinación de la cabeza recurriendo al desplazamiento de la mandíbula en dirección anterior mediante la elevación del mentón o la tracción de la mandíbula. La cánula nasofaríngea tiene un diámetro interno reducido y puede quedar obstruida por moco, sangre, vómitos, o los tejidos blandos de la faringe. Quizá sea necesario evaluar y aspirar con frecuencia la vía aérea para mantener su permeabilidad.

Precauciones

Cuando utilice una cánula nasofaríngea, tenga en cuenta lo siguiente:   • Tenga la precaución de insertar la cánula con delicadeza para evitar complicaciones. El dispositivo puede irritar la mucosa o rasgar el tejido adenoide y causar sangrado, posiblemente con aspiración de coágulos hacia la tráquea. La aspiración puede ser necesaria para retirar la sangre o las secreciones.   • Una cánula nasofaríngea de tamaño incorrecto puede entrar en el esófago. Si se utilizan métodos de ventilación activa, como el sistema de bolsa-mascarilla, la cánula nasofaríngea puede provocar distensión gástrica y posiblemente hipoventilación.   • Las cánulas nasofaríngeas pueden provocar laringoespasmos y vómitos, aunque en general son bien toleradas por los pacientes que están semiconscientes.   • Utilícelas con precaución en pacientes con traumatismo facial, ya que hay riesgo de que entren en la cavidad craneal a través de una fractura de la placa cribiforme.

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Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio

A

B

Figura 3. Cánulas nasofaríngeas. A. Tres cánulas nasofaríngeas. B. Cánula nasofaríngea insertada.

Datos fundamentales:

Cuando utilice una cánula orofaríngea o nasofaríngea, tome las siguientes precauciones:

  • Verifique siempre la respiración espontánea inmediatamente después de colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea. Precauciones con las   • En caso de que la respiración sea nula o inadecuada, comience con la ventilación con presión positiva inmediatamente, utilizando el dispositivo adecuado. cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas   • Si no dispone de ningún accesorio, recurra a la ventilación boca-dispositivo de barrera.

Aspiración Introducción

La aspiración es una parte fundamental para mantener en condiciones la vía aérea de un paciente. Los proveedores deben estar preparados para aspirar inmediatamente si la vía aérea queda obstruida por secreciones, sangre o vómitos. Los dispositivos de aspiración consisten en unidades tanto portátiles como de pared.   • Los dispositivos de aspiración portátiles son fáciles de trasladar, pero quizá no tengan la potencia de aspiración adecuada. En general, es necesaria una fuerza de aspiración de –80 a –120 mmHg.   • Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vacío de más de –300 mmHg cuando el tubo está en máxima potencia de aspiración.

Comparación entre catéteres blandos y rígidos

Los catéteres de aspiración disponibles pueden ser blandos y flexibles o rígidos. Los catéteres blandos y flexibles se pueden utilizar en la boca y la nariz. Se comercializan en envases estériles y se pueden utilizar también para realizar aspiraciones profundas a través del tubo endotraqueal. Los catéteres rígidos (por ejemplo, Yankauer) se usan para aspirar la orofaringe. Son mejores para aspirar secreciones espesas y partículas.

Tipo de catéter

Uso

Blando

• Aspiración de secreciones claras de la orofaringe y nasofaringe • Aspiración intratraqueal • Aspiración a través de un dispositivo para la vía aérea ya colocado (es decir, una cánula nasofaríngea) para acceder a la parte posterior de la faringe en pacientes que tienen la mandíbula rígida

Rígido

• Permite aspirar más eficazmente la orofaringe, especialmente en presencia de partículas más grandes

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P a r t e

4

Procedimiento de aspiración de la orofaringe

Para realizar una aspiración de la orofaringe, siga estos pasos:

Paso 1

Acción Inserte cuidadosamente el catéter o dispositivo de aspiración en la orofa­ ringe, más allá de la lengua. Antes de aspirar, mida el catéter, no lo coloque de forma que alcance una distancia superior a la que existe entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja.

2

Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catéter con un movimiento de rotación o giro. Procure que los intentos de aspiración no duren más de 10 segundos. Para evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración administre oxígeno al 100% durante un breve periodo de tiempo.

Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturación de oxí­ geno y la apariencia clínica del paciente. En caso de que se desarrolle bradicardia o haya un deterioro de la apariencia clínica, interrumpa la aspiración. Administre oxí­ geno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca.

Procedimiento de aspiración a través del tubo endotraqueal

En pacientes con secreciones pulmonares, posiblemente sea necesario aspirar incluso después de la intubación endotraqueal. Para realizar una aspiración a través del tubo endotraqueal, siga estos pasos:

Paso

Acción

1

Utilice la técnica estéril para reducir la probabilidad de contaminación de la vía aérea

2

Introduzca el catéter en el tubo endotraqueal con delicadeza. Asegúrese de que la abertura lateral no esté obstruida durante la inserción. No se recomienda introducir el catéter más allá del extremo del tubo endotraqueal, ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir tos o broncoespasmo.

3

Aspire tapando la abertura lateral sólo mientras retira el catéter con un movimiento de rotación o giro. Los intentos de aspiración no deben durar más de 10 segundos. Para evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración administre oxígeno al 100% durante un breve periodo de tiempo. Para ayudar a eliminar moco espeso o cualquier otra sustancia de la vía aérea, infunda 1 o 2 ml de solución salina fisiológica estéril en la vía aérea antes de la aspiración. Administre ventilación con presión positiva para diseminar la solución salina fisiológica por toda la vía aérea y así lograr el mayor efecto posible.

Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturación de oxígeno y la apariencia clínica del paciente. Interrumpa inmediatamente la aspira­ ción en caso de que se desarrolle bradicardia, disminuya la saturación de oxígeno o se deteriore la apariencia clínica. Administre oxígeno en concentraciones eleva­ das hasta que se normalice la frecuencia cardiaca y mejore la apariencia clínica. Proporcione asistencia con ventilación, de ser necesario.

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Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio

Proporcionar ventilación con dispositivos avanzados para la vía aérea Introducción

La elección de un dispositivo avanzado para la vía aérea depende del entrenamiento, el marco legal y el equipamiento de los proveedores que forman el equipo de resucitación. Algunos dispositivos avanzados para la vía aérea son:   •  Combitube   •  Mascarilla laríngea   •  Tubo endotraqueal Dado que una pequeña proporción de pacientes no puede recibir ventilación mediante una mascarilla laríngea, los proveedores que utilicen este dispositivo deben tener una estrategia alternativa para el tratamiento de la vía aérea. Un ejemplo de estrategia alternativa es un sistema de bolsa–mascarilla. En este curso, se familiarizará con los dispositivos avanzados para la vía aérea. Enseñar a utilizar estos dispositivos especializados para la vía aérea excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. Para ser competente en el uso de los dispositivos avanzados para la vía aérea, debe tener el entrenamiento inicial y la experiencia continua adecuados. Los proveedores que colocan dispositivos avanzados para la vía aérea deben participar en un proceso de mejora continua de la calidad, para documentar y minimizar las complicaciones. En este curso, practicará la ventilación con un dispositivo avanzado para la vía aérea ya colocado e integrará la ventilación con las compresiones torácicas.

Combitube

El Combitube es un dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intubación endotraqueal. Con él se logra una ventilación adecuada comparable a la que se obtiene con el tubo endotraqueal. Es aceptable el uso del Combitube como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Su uso puede derivar en complicaciones mortales. Sólo los proveedores experimentados deben insertar el Combitube. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información sobre el Combitube.

Mascarilla laríngea

La mascarilla laríngea es otro dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intubación endotraqueal, que logra una ventilación comparable a la de esta última. Como en el caso del Combitube, es aceptable su uso como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Sólo los proveedores experimentados deben insertar la mascarilla laríngea. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información.

Intubación endotraqueal

Sólo los proveedores experimentados deben realizar las intubaciones endotraqueales. Consulte la sección sobre intubación endotraqueal en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información sobre este procedimiento. A continuación se incluye un breve resumen de los pasos básicos para realizar una intubación endotraqueal para que los proveedores de SVCA que asistan durante el procedimiento se familiaricen con ellos.   •  Prepararse para la intubación reuniendo el material necesario.   • Solicitar a otro miembro del equipo que haga presión sobre el cricoides si el paciente está inconsciente y no tose ni tiene reflejo nauseoso.   • Realizar la intubación endotraqueal (ver el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp).   •  Inflar el o los manguitos del tubo.   •  Conectar la bolsa de ventilación.   • Confirmar la colocación correcta del dispositivo mediante el examen físico y un dispositivo de confirmación (por ejemplo, un detector de CO2 espirado o un detector esofágico).   •  Asegurar el tubo en la posición correcta.   •  Controlar que no se desplace. 31

P a r t e

4

Presión sobre el cricoides

Se debe realizar presión sobre el cricoides solamente mientras se coloca el tubo endotraqueal, y sólo si el paciente está completamente inconsciente (no tose ni tiene reflejo nauseoso). Durante la colocación del tubo endotraqueal en adultos, un proveedor puede realizar presión sobre el cricoides mientras el otro coloca el dispositivo. Esta presión puede contribuir a minimizar la regurgitación del contenido gástrico y facilitar el paso del tubo por el orificio de la tráquea. La presión sobre el cricoides se debe mantener hasta que se haya inflado el manguito del dispositivo avanzado para la vía aérea y se haya confirmado que el tubo está en la posición correcta. Para realizar presión sobre el cricoides durante un paro cardiaco, en general debe haber un tercer reanimador presente que no sea responsable de las compresiones ni de la ventilación. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para información sobre técnicas específicas de presión sobre el cricoides.

Datos fundamentales:

Durante la RCP, la relación de compresión-ventilación es de 30:2. Pero una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea (es decir, un tubo endotraqueal, un Combitube o una mascarilla laríngea), ya no se interrumpen las compresiones torácicas para administrar ventilaciones.

Respiraciones de rescate en la RCP con un dis- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, administre 1 respiración positivo avanzado para cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto) sin intentar intercalar las respiraciones con las pausas de las compresiones. Lo ideal es administrar la vía aérea colocado Respiraciones de rescate sin un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado y sin compresiones torácicas

las respiraciones mientras el pecho regresa a su posición original entre las compresiones torácicas. Revalúe continuamente las compresiones y las respiraciones. Si alguna de ellas no es eficaz, quizá sea necesaria alguna modificación. En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torácicas no están indicadas. Administre una respiración cada 5 a 6 segundos, o aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto.

Precauciones en pacientes con traumatismos Resumen

Cuando administre ventilación asistida a pacientes con traumatismo de la columna cervical sospechado o confirmado, evite mover innecesariamente la columna vertebral. Mover excesivamente la cabeza y el cuello de pacientes con la columna cervical inestable puede provocar lesiones irreversibles en la médula espinal o empeorar una lesión menor de la médula espinal. Aproximadamente el 2% de las víctimas con traumatismo contuso lo suficientemente graves como para requerir estudios con imágenes de la columna en la sala de emergencias presentan una lesión medular. Este riesgo se triplica si el paciente tiene un traumatismo craneoencefálico o facial. Actúe como si todos los pacientes con traumatismos múltiples, traumatismos craneoencefálicos o traumatismos faciales tuvieran lesiones medulares. Sea especialmente cuidadoso con los pacientes en los que se sospecha una lesión de la columna cervical. Algunos ejemplos son pacientes que experimentaron una colisión en un automóvil a gran velocidad, que han caído desde lugares elevados o se han lesionado mientras buceaban. Si sospecha que hay un traumatismo de la columna cervical, siga estas precauciones:   • Abra la vía aérea con la maniobra de tracción de la mandíbula, sin inclinación de la cabeza. Dado que las prioridades son mantener la permeabilidad de la vía aérea y administrar una ventilación adecuada, si no logra abrir la vía aérea mediante la tracción de la mandíbula recurra a la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón.

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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA

  • Pida a otro miembro del equipo que inmovilice la cabeza del paciente en una posición neutra durante las maniobras de tratamiento de la vía aérea. Inmovilice la co­lum­na vertebral de forma manual en vez de utilizar dispositivos de inmovilización. Inmovilizar la columna vertebral de forma manual es más seguro. Los collarines cer­vicales pueden complicar el tratamiento de la vía aérea. Los dispositivos de inmovili­zación pueden afectar la permeabilidad de la vía aérea. Los collarines cervicales pue­den aumentar la presión intracraneal en pacientes con traumatismos craneoencefálicos.   • Sin embargo, sí debe utilizar los dispositivos de inmovilización durante el traslado de los pacientes.

Caso de FV tratada con RCP y DEA Introducción

Con este caso aprenderá los conocimientos necesarios para aprobar el módulo de evaluación de RCP y DEA. En este caso se explica cómo responder en calidad de reanimador único a una emergencia extrahospitalaria, en la que cuenta solamente con las habilidades de la RCP y un desfibrilador externo automático (DEA). La situación hipotética presenta un paciente que tiene un colapso debido a FV o TV. El único equipo de que dispone es un DEA provisto de una mascarilla facial de bolsillo. Como no hay otros reanimadores presentes, deberá atender al paciente sin ayuda. En esta situación hipotética no tiene la opción de realizar intervenciones de SVCA, como utilizar dispositivos avanzados para la vía aérea o administrar fármacos por vía i.v. Tenga en cuenta que durante el curso se le pedirá que demuestre tanto su conocimiento de este caso como su competencia para realizar las habilidades básicas.

Objetivos de aprendizaje

Al final de este caso usted debería ser capaz de:

Ritmos de la FV tratada con RCP y un DEA

Si tiene un DEA, no debe aprender ningún ritmo. El DEA responderá la pregunta:

Fármacos para la FV tratada con RCP y un DEA

En este caso, no hay ningún fármaco nuevo que aprender. Utilizará solamente sus habilidades de RCP y un DEA.

  1.  Reconocer a un paciente que podría tener FV/TV sin pulso   2. Poner en práctica el Algoritmo de SVB por parte de un miembro del equipo de salud, realizar la RCP por parte de un reanimador único, y utilizar un DEA

  •  ¿El ritmo es desfibrilable, es decir, es una FV o TV sin pulso?

Evaluación primaria de SVB Introducción

La evaluación primaria de SVB se utiliza en todos los casos de paro cardiaco. Los primeros pasos para el tratamiento de cualquier emergencia son verificar si el paciente responde, activar el SEM, y conseguir el DEA. Luego, se realizan las maniobras ABCD. En el caso de paro respiratorio, aprendió los aspectos básicos de la evaluación y el tratamiento de la vía aérea de un paciente en paro respiratorio con pulso. En este caso, evaluará y tratará a un paciente que no tiene pulso, y utilizará el DEA.

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P a r t e

4

Vía aérea Buena respiración Circulación

Realice estos pasos de la evaluación primaria de SVB: Vía

Aérea

• Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el pecho se eleva y regresa a su posición original. Escuche si durante la espiración sale aire. Sienta si el aire fluye contra su mejilla. • Abra la vía aérea con técnicas no invasivas (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza, si sospecha un traumatismo).

Buena respiración

Verifique la respiración (durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos). Si la respiración no es adecuada, administre 2 respiraciones de rescate. Use un dispositivo de barrera, si es posible. Cada respiración debe durar 1 segundo. Cada respiración debe hacer que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rápido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen).

Circulación

• Verifique el pulso carotídeo del paciente (hágalo durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos). • Si no está completamente seguro de haber detectado el pulso, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (relación 30:2) hasta que llegue el DEA. • Realice compresiones torácicas a una profundidad de 4 a 5 cm (1,5 a 2 pulgadas). Comprima fuerte y rápido, con una frecuencia de aproximadamente 100 compresiones por minuto. Permita que el pecho regrese completamente a su posición original. Realice una RCP de alta calidad hasta que llegue el DEA, se hayan conectado los parches (electrodos adhesivos) y el DEA esté listo para analizar al paciente.

Desfibrilación

•  Conecte el DEA.

(uso del DEA)

•  Siga las indicaciones del DEA. • Después de cada descarga reanude inmediatamente la RCP comenzando con compresiones torácicas.

Datos fundamentales: Iniciar la RCP cuando no está seguro de sentir el pulso

Propósito de la desfibrilación

Si no está seguro de que la víctima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compresiones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso reduce las probabilidades de que la resucitación sea exitosa.

La desfibrilación no “vuelve a poner en funcionamiento” al corazón. La desfibrilación “aturde” al corazón y pone fin, aunque brevemente, a toda su actividad eléctrica, incluyendo la FV y TV rápida. Si el corazón aún funciona correctamente, sus marcapasos naturales finalmente reanudarán la actividad eléctrica (regreso del ritmo espontáneo) lo que, en última instancia, tendrá como resultado un ritmo de perfusión. Sin embargo, durante los primeros minutos tras una desfibrilación exitosa, el ritmo espontáneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perfusión. Es necesario realizar la RCP durante varios minutos hasta que se recupere la función cardiaca adecuada. Esta es la explicación de por qué después de una descarga se deben reanudar las compresiones torácicas inmediatamente.

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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA

Principio de la desfibrilación precoz

El intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación es uno de los factores más importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desfibrilación precoz es fundamental para las víctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos:   • Los ritmos iniciales más comúnmente observados en los casos de paro cardiaco pre­ senciado son la fibrilación ventricular (FV) o la TV rápida sin pulso. La TV sin pulso se deteriora rápidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazón “tiembla” y no bombea sangre.   • El único tratamiento efectivo para la FV es la desfibrilación con dispositivos eléctricos (la administración de una descarga para detener la FV).   • La probabilidad de que la desfibrilación sea exitosa disminuye rápidamente con el tiempo.   • Si no se la trata, la FV empeora y se convierte en asistolia. Cuanto antes se realice la desfibrilación, más alta será la tasa de supervivencia. Cuando se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequeña cantidad de flujo de sangre hacia el corazón y el cerebro, pero no es suficiente para restaurar un ritmo organizado de forma directa. Para recuperar el ritmo de perfusión se debe realizar la RCP inmediatamente y desfibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial. Cada minuto que pasa entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación, la probabilidad de supervivencia a un paro cardiaco por FV presenciado disminuye entre un 7% y un 10% si no se realiza RCP por parte de un testigo circunstancial. Cuando un testigo circunstan­ cial realiza la RCP, la disminución de probabilidad de supervivencia es más gradual, y alcanza en promedio un 3% a un 4% por cada minuto transcurrido entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación. La RCP puede duplicar y hasta triplicar la supervivencia al paro cardiaco presenciado, cualquiera que sea el intervalo hasta la desfibrilación. Vea las Figuras 4 y 5. Con los programas de utilización del DEA por parte de reanimadores legos aumenta la probabilidad de que haya personas (reanimadores legos y miembros de equipos de salud) que puedan realizar una RCP e intentar la desfibrilación. Esto ayuda a reducir el tiempo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación para una mayor cantidad de víctimas de paro cardiaco. Pérdida de conocimiento Aviso al SEM Envío de las unidades del SEM Intervalo hasta la RCP

Inicio de la RCP

Intervalo hasta la desfibrilación

Inicio de la desfibrilación Retorno al ritmo de perfusión

Intervalo hasta la atención definitiva

Llegada del equipo de SVCA

Figura 4. Secuencia de acontecimientos e intervalos clave durante el paro cardiaco.

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P a r t e

4

Figura 5. Efecto del intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP y del intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación en términos de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El gráfico muestra la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria para cuatro intervalos entre la pérdida de conocimiento y el inicio de la RCP (1, 5, 10 y 15 minutos) y entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación (5, 10, 15 y 20 minutos). Para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente en particular, identifique la curva que señala el intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP, y luego el punto de la curva que corresponde al intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación (en el eje horizontal). La probabilidad de supervivencia está indicada en el eje vertical. Basado en datos provenientes de King County, Washington (N=1667 paros por FV/TV presenciados), y casos adicionales de Tucson, Arizona (N=205 paros por FV/TV presenciados).

Funcionamiento del DEA

Utilice el DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres hallazgos clínicos:   •  No responde   •  No respira   •  No tiene pulso Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo o respiración agónica. El boqueo o respiración agónica puede presentarse en los primeros minutos tras un paro cardiaco. El boqueo ocasional no constituye una respiración efectiva. Un paciente que presenta boqueo agónico, no responde y no tiene pulso, está en paro cardiaco.

Conceptos críticos:

Recuerde que el boqueo agónico no equivale a la respiración efectiva.

Boqueo agónico

Conozca su DEA

Usted debe conocer el DEA que usa en su práctica clínica y estar preparado para utilizarlo en cualquier momento. Repase la lista de comprobación para la resolución de problemas provista por el fabricante del DEA. Aprenda a realizar las comprobaciones de mantenimiento cotidiano. Estas comprobaciones no solamente son un repaso eficaz de los pasos de utilización del DEA, sino que son una forma de verificar que el DEA está listo para ser utilizado. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobación de que el DEA está “listo para ser usado”.

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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA

El DEA universal: Pasos comunes para el funcionamiento de todos los DEA

Una vez que llegue el DEA, colóquelo al lado del paciente, junto al reanimador que lo vaya a utilizar. Esto permite un acceso rápido a los controles del DEA y facilita la colocación de los parches (electrodos adhesivos). También permite que un segundo reanimador se coloque al otro lado del paciente y realice la RCP sin interferir con el funcionamiento del DEA. Existen distintos modelos de DEA. Aunque hay algunas diferencias mínimas entre los modelos, todos los DEA funcionan, en esencia, de la misma manera. En la siguiente tabla se indican los cuatro pasos universales para utilizar cualquier DEA:

Paso

Acción

1

ENCIENDA el DEA (esto activa las indicaciones verbales que guiarán todos los pasos siguientes).   •  Abra el empaque que contiene el DEA o levante la tapa del equipo.   • Encienda el DEA (algunos dispositivos se conectan automáticamente al levantar la tapa o abrir el dispositivo).

2

CONECTE los parches (electrodos adhesivos) al pecho desnudo del paciente.   • Seleccione los parches adecuados (para adultos o para niños) a la edad o el tamaño del paciente. Si están disponibles, utilice parches o sistema pediátrico en niños menores de 8 años de edad. No utilice parches pediátricos ni sistema pediátrico en pacientes de 8 años de edad o mayores.   • Retire la protección posterior de los parches.   • Seque rápido el pecho del paciente, si es que presenta agua o sudor.   • Conecte los parches adhesivos al pecho desnudo del paciente.    — Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho des­ nudo, a la derecha del esternón y directamente debajo de la clavícula.    — Coloque el otro parche a la izquierda del pezón, con el margen superior unos pocos centímetros por debajo de la axila izquierda (Figura 6).   • Conecte los cables de conexión del DEA a la caja del DEA (algunos ya vienen conectados).

3

ANALICE EL RITMO.   • Siempre debe alejarse del paciente mientras se realiza el análisis. Ase­ gú­rese de que ninguna persona esté tocando a la víctima, ni siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones.   • Algunos DEA le indicarán que presione un botón para autorizar al DEA a iniciar al análisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarán automáticamente. El análisis puede durar entre 5 y 15 segundos.   • El DEA le indicará si es necesario administrar una descarga.

4

Si el DEA recomienda una descarga, le avisará de que DEBE ASEGURARSE DE ESTAR ALEJADO DEL PACIENTE.   • Antes de administrar la descarga, aléjese del paciente: asegúrese de que nadie esté tocando al paciente.   • Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente, como “Me alejé, aléjense, todos lejos” o simplemente “¡Todos fuera!”.   • Compruebe visualmente que nadie está en contacto con el paciente.   • Presione el botón SHOCK/DESCARGA.   • La descarga provocará una contracción súbita de los músculos del paciente.

En cuanto se haya administrado la descarga, inicie la RCP, comenzando por las compresiones torácicas, con ciclos de compresiones y respiraciones con una relación 30:2. No verifique el pulso ni el ritmo. Tras 2 minutos de RCP, el DEA le avisará que repita los pasos 3 y 4.

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Figura 6. Colocación de los parches (electrodos adhesivos) en el paciente.

Resolución de problemas del DEA

Algunos estudios sobre “fallos” del DEA han mostrado que la causa de la mayoría de los problemas son errores de las personas que los utilizan más que defectos del DEA. Es menos probable que una persona cometa errores si tiene experiencia en el uso del DEA, si ha tenido entrenamiento frecuente o ha practicado con el DEA, y si está usando un DEA que ha tenido un mantenimiento apropiado. Si el DEA no analiza el ritmo rápidamente, haga lo siguiente:   •  Reinicie las compresiones torácicas y las ventilaciones de buena calidad.   • Revise todas las conexiones entre el DEA y el paciente para asegurarse de que estén intactas. Nunca retrase el inicio de las compresiones torácicas para resolver un problema del DEA.

Descarga primero frente a RCP primero

Cuando esté atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene pulso, ¿debe intentar administrar una descarga con el DEA primero o realizar RCP? Los siguientes puntos tratan este tema:   • Cuando presencie un paro cardiaco extrahospitalario en un adulto y tenga a su inmediata disposición un DEA, utilícelo lo más pronto posible. Puede realizar compresiones torácicas hasta que se haya conectado el DEA y esté listo para analizar del ritmo.   • Los miembros de equipos de salud que traten un paro cardiaco en un hospital o en otros centros donde haya DEA disponibles, deben administrar RCP inmediatamente y utilizar el DEA en cuanto esté disponible.   • Los coordinadores médicos de los sistemas de emergencias médicas (SEM) podrían considerar la puesta en práctica de un protocolo que permita a los respondedores del SEM administrar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de intentar una desfibrilación con el DEA, en especial cuando el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM sea superior a 4 a 5 minutos o si no presenciaron el paro.   • Siga las indicaciones verbales del DEA. EL DEA analizará el ritmo cardiaco y, si está indicado, le dirá que administre una descarga. Si se detecta un ritmo no desfibrilable, el DEA le indicará que reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torácicas.   • Recuerde que se deben minimizar las interrupciones en las compresiones torá­cicas.

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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA

Uso del DEA en situaciones especiales Introducción

Las siguientes situaciones especiales pueden requerir que quien utilice el DEA tome precauciones adicionales al conectar los parches (electrodos adhesivos):   •  El paciente tiene mucho vello en el pecho.   •  El paciente está sumergido en agua o tiene el pecho mojado.   •  El paciente tiene implantado un desfibrilador o marcapaso.   • El paciente tiene un parche transdérmico de fármacos u otro objeto en la superficie de la piel donde se deben colocar los parches del DEA.

Vello en el pecho

Agua

En caso de que el paciente tenga mucho vello en el pecho, es posible que los parches del DEA se adhieran al vello y no a la piel del pecho. En este caso, el DEA no logrará analizar el ritmo cardiaco del paciente. El DEA emitirá entonces un mensaje: “check electrodes/ verificar electrodos” o “check electrode pads / verificar parches”. Si eso sucede, siga estos pasos y acciones sin interrumpir las compresiones torácicas (o minimizándolas).

Paso

Acción

1

Si los parches se adhieren al vello en vez de a la piel, presiónelos con fuerza.

2

Si el DEA continúa avisándole de que “verifique los parches” o “verifique los electrodos”, retire los parches con rapidez. Así eliminará una cantidad importante de vello.

3

Si sigue habiendo demasiado vello en el lugar donde se deben colocar los parches, afeite la zona con la maquinilla de afeitar que viene incluida en la caja del DEA, si hay una disponible.

4

Coloque unos parches nuevos. Siga las indicaciones verbales del DEA.

El agua es conductora de electricidad. No utilice el DEA en el agua. Si el pecho del pacien­ te está mojado, el agua puede conducir la electricidad de la descarga a través de la piel del pecho. Esto impide la administración de una dosis de descarga adecuada al corazón. En estas situaciones, haga lo siguiente:

Si...

Marcapaso implantado

Entonces...

El paciente está en el agua

Sáquelo del agua

Si el pecho del paciente está cubierto de agua

Seque el pecho rápidamente antes de conectar los parches

Si el paciente está en la nieve o un pequeño charco

Utilice el DEA

Los pacientes con mayor riesgo de paro cardiaco pueden tener desfibriladores o marcapa­ sos implantados que administran descargas directamente al músculo cardiaco. Puede iden­ tificar inmediatamente estos dispositivos porque se observa una protuberancia dura bajo la piel de la parte superior del pecho o el abdomen. Esta protuberancia tiene un ta­maño de aproximadamente medio mazo de cartas y presenta una pequeña cicatriz. La presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado no es una contraindicación para aplicar y usar un DEA siempre y cuando no se coloquen los parches directamente sobre el dispositivo. El motivo por el que se evita colocar un parche del DEA directamente sobre el dispositivo implantado es que este último puede bloquear la administración de la descarga al corazón. 39

P a r t e

4 En caso de que identifique la presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado:   • Ubique los parches (electrodos adhesivos) del DEA al menos a 2,5 centímetros (1 pulgada) de distancia hacia un costado del dispositivo implantado.   • Siga la secuencia normal de utilización del DEA. En ocasiones, los ciclos de análisis y descargas de los desfibriladores implantados y los DEA pueden originar conflictos en su funcionamiento. Si el desfibrilador implantado está administrando descargas al paciente (los músculos del paciente se contraen como lo harían tras una descarga del DEA), aguarde 30 a 60 segundos para que el desfibrilador haya completado el ciclo de tratamiento antes de administrar una descarga con el DEA.

Fármacos en parches transdérmicos

No coloque los parches del DEA directamente encima de un parche de medicación (por ejemplo, un parche de nitroglicerina, nicotina, analgésico, terapia de reemplazo hormonal o fármaco antihipertensivo). El parche puede bloquear la transferencia de energía desde el parche al corazón y la administración de una descarga a través del parche de medicación puede causar pequeñas quemaduras en la piel. Para evitar que el parche de fármaco bloquee la administración de la descarga, retírelo y limpie la zona antes de conectar los parches del DEA. Trate de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas.

Caso de FV/TV sin pulso Persistente, rebelde, recurrente y resistente a las descargas Introducción

Este caso se centra en la evaluación y las acciones a seguir en un paro cardiaco con testigos debido a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso resistente (que no responde) a la primera descarga. En este caso deberá utilizar un desfibrilador manual. En este caso y durante el curso tendrá la oportunidad de demostrar conductas eficaces del equipo de resucitación mientras realiza la evaluación y las habilidades que se usan normalmente durante los primeros 10 minutos de un paro cardiaco. Durante la evaluación primaria de SVB, los miembros del equipo realizarán una RCP de buena calidad de forma continuada con compresiones torácicas efectivas y ventilación con bolsa-mascarilla. El coordinador del equipo se encargará de la evaluación secundaria de SVCA, incluyendo el reconocimiento del ritmo (desfibrilable frente a no desfibrilable), la desfibrilación con un desfibrilador manual, los fármacos para la resucitación, el análisis para decidir si se requiere un acceso i.v. o i.o., y los dispositivos avanzados para la vía área. Recuerde que el éxito de cualquier maniobra de resucitación se fundamenta en una RCP de buena calidad y en la desfibrilación, cuando así lo indica el análisis del ritmo con ECG.

Objetivos de aprendizaje

Al final de este caso usted debería ser capaz de:   1.  Reconocer una FV y una TV en el ECG   2.  Tratar la FV/TV sin pulso según el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA   3. Recordar las indicaciones, contraindicaciones, dosis y vías de administración de los fármacos recomendados para la FV/TV sin pulso resistentes   4.  Realizar la desfibrilación con mínimas interrupciones en las compresiones torácicas   5. Coordinar las funciones del equipo y, al mismo tiempo, asegurar una RCP continua de buena calidad, desfibrilación y evaluación del ritmo

40

Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso

Ritmos de la FV/ TV sin pulso

En este caso se tratan los siguientes ritmos del ECG:

Fármacos para la FV/TV sin pulso

Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos:

  •  FV   •  TV   •  Artefactos del ECG que se asemejan a una FV

         

•  Adrenalina (epinefrina) •  Vasopresina •  Amiodarona •  Lidocaína •  Sulfato de magnesio

Tratamiento de la FV/TV sin pulso: Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA Perspectiva general

El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7) es el algoritmo más importante que se debe conocer para la resucitación de adultos. Este algoritmo resume todos los pasos para la evaluación y el tratamiento de los pacientes sin pulso que no responden inicialmente a las intervenciones de SVB, incluyendo una primera descarga del DEA. En ediciones anteriores de las guías de ACE, se usaron varios algoritmos para el paciente sin pulso (FV/TV, asistolia, AESP). Ahora todos los pasos para la evaluación y el tratamiento del paciente sin pulso aparecen en un solo algoritmo, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA, que es más fácil de utilizar y recordar. El algoritmo consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio:   •  Un ritmo desfibrilabe (FV/TV) que se muestra a la izquierda del algoritmo   •  Un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) que se muestra a la derecha del algoritmo En el análisis del caso del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, nos referiremos a los números de los recuadros 1 al 13. Estos son los números asignados a esos recuadros en el algoritmo.

FV/TV (lado izquierdo)

Dado que muchos pacientes en paro cardiaco presentan FV en algún momento del paro, se prevé que los proveedores de SVCA con frecuencia deban seguir el lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7). El tratamiento rápido de la FV siguiendo esta secuencia es el mejor enfoque científico para lograr el retorno a la circulación espontánea. La TV sin pulso se incluye en el algoritmo porque se la trata como la FV. La FV y la TV sin pulso requieren la realización de RCP hasta que esté disponible el desfibrilador. Las dos se tratan con descargas no sincronizadas de energía alta.

Asistolia/AESP (lado derecho)

El lado derecho del algoritmo resume la secuencia que se debe seguir si el ritmo no es desfibrilable. Tendrá la oportunidad de practicar esta secuencia en los casos de asistolia y AESP.

Resumen

El caso de FV/TV sin pulso le da la oportunidad de practicar cómo se realiza un tratamiento rápido de la FV/TV siguiendo los pasos del lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Recuadros 1 a 8).

41

P a r t e

4 1 PARO CARDIORRESPIRATORIO • Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP • Administre oxígeno cuando esté disponible • Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible

2 Desfibrilable

No desfibrilable

Verifique el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?

3

9

FV/TV

Asistolia/AESP

4 10

Administre 1 descarga • Manual bifásico: específica para cada dispositivo (típicamente 120 a 200 J)

Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o • Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina

Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J

• DEA: específica para cada dispositivo • Monofásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente

5

Administre 5 ciclos de RCP*

Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)

No

Verifique el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable? Desfibrilable

6

Administre 5 ciclos de RCP*

Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga • Manual bifásico: específica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)

11

Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J

• DEA: específica para cada dispositivo • Monofásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga) • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o • Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina

7

12

Administre 5 ciclos de RCP*

Verifique el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?

8

Verifique el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?

No

Desfibrilable Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga • Manual bifásico: específica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J

• DEA: específica para cada dispositivo • Monofásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrítmicos; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocaína (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5

Figura 7. Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. 42

• Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 • Si hay actividad eléctrica verifique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 • Si hay pulso inicie la atención posresucitación

No desfibrilable Desfibrilable

13 Vaya al Recuadro 4

Durante la RCP • Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición original • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min • Evite la hiperventilación • Asegure la vía aérea y confirme la colocación del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo • Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: – Hipoglucemia – Neumotórax a tensión – Hipovolemia – Hipotermia – Trombosis (coronaria – Hipoxia – Tóxicos o pulmonar) – Hidrogeniones (acidosis) – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo

Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso

Aplicación del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio—Vía de la FV/TV Introducción (Recuadros 1-4)

En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente con FV o TV sin pulso resistentes. En este punto del algoritmo, ya se ha realizado la evaluación primaria de SVB, incluyendo activar el sistema de emergencias médicas, realizar la RCP, conectar el desfibrilador manual y administrar la primera descarga (recuadros 1 a 4). En este momento interviene el equipo de resucitación de SVCA y realiza la evaluación secundaria de SVCA. En este caso se evalúan los aspectos ABCD secundarios y se realizan las acciones necesarias. El coordinador del equipo organiza los esfuerzos del equipo de resucitación a fin de realizar los pasos enumerados en la vía de FV/TV del margen izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.

Interrupción mínima de las compresiones torácicas

Uno de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad hasta que llegue el desfibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equipo asigna funciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones de manera que se minimicen las interrupciones en las compresiones torácicas. Con esto se logran las intervenciones más importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con interrupciones mínimas de las compresiones torácicas y desfibrilación durante los primeros minutos tras el paro cardiaco. No se recomienda el uso continuado de un DEA (o del modo automático) cuando hay un desfibrilador manual y el proveedor tiene las habilidades adecuadas para interpretar el ritmo cardiaco. El uso del DEA puede derivar en interrupciones innecesariamente prolongadas de las compresiones torácicas para analizar el ritmo cardiaco y administrar descargas. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilacio­ nes (a menos que haya un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado), veri­ ficar el ritmo y administrar las descargas.

Datos fundamentales: Reanudar la RCP mientras se carga el desfibrilador manual

Administrar 1 descarga (Recuadro 4)

Si la carga del desfibrilador manual tarda más de 10 segundos, se debe reanudar la RCP mientras el desfibrilador se carga. Incluso una pausa de 5 a 10 segundos en las compresiones torácicas reduce la probabilidad de que la FV cese con una descarga. En el caso de los DEA, siga las instrucciones del fabricante. Los nuevos modelos de desfibriladores manuales se cargan rápidamente (