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• Adrian Cano

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• Depresión (Estado de ánimo)
• Psicoterapia
• Ansiedad
• Trastorno de ansiedad
• Suicidio

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El presente manual está diseñado para que los participantes en el entrenamiento del programa crisis, emergencias, y atención al suicidio, cuenten con herramientas necesarias sesión por sesión, tanto teóricas como aplicadas para atender casos. En este sentido el manual está construido pensando que los psicoterapeutas requerirán de material que puedan utilizar en las sesiones. El manual está organizado de la siguiente manera: cada sesión está formada por un capítulo del manual la cual presenta la parte teórica de la temática a la que se está refiriendo la sesión, así como una serie de anexos que el terapeuta podrá utilizar en la sesiones. Además el manual contiene una lista de referencias básicas para seguir leyendo en el caso de que deseen profundizar en los temas. Esperamos que este manual sea de mucha utilidad para los participantes, así como que sea el eje rector de sus intervenciones en el CREAS. Éste manual pretende ser el pionero de una intervención manualizada, la cual incluye, desde el enfoque teórico de la psicoterapia cognitivo conductual, las técnicas que más evidencia han demostrado para atender personas que presenten sintomatología depresiva, trastornos de la ansiedad, o conductoras del espectro suicida. El CREAS Es un proyecto que forma parte del Centro de Atención y Apoyo a Estudiantes de todas las carreras de la Facultad de Estudios Superiores-Iztacala. Cuenta con un grupo de 16 egresados de la Carrera de Psicología y Psicología SUAyed, quienes tienen un entrenamiento de seis meses, y son supervisados semanalmente con el fin de dar atención de calidad. JUSTIFICACIÓN En México, al interior de la UNAM, desde hace más treinta años se vienen haciendo reflexiones entorno al rendimiento escolar y la eficiencia terminal (Camarena, Chávez y Gómez, 1985) en donde se ya se debatía sobre la ésta como la expresión del rendimiento en el proceso escolar. Para el 2012 la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM, que contaba con una matrícula de 13,912 alumnos, de los cuales 8,064 son mujeres y 4,115, hombres; el 74% en el turno matutino y el 26% en el vespertino, dentro de seis Carreras (Biología, Optometría, Enfermería, Médico Cirujano, Psicología y Cirujano Dentista), se tienen datos de que es durante los dos primeros semestres que los estudiantes abandonan con mayor frecuencia los estudios. Los datos reportados por Dávila (2013), nos hablan de un porcentaje de abandono del 43% en la Carrera de Optometría, 36% en la de Biología, 25% en Psicología, Enfermería y Cirujano Dentista, y del 20% en Medicina. Entre los factores relacionados con el abandono en esta Facultad, menciona la autora, están problemas económicos, de salud, embarazo, así como haber ingresado a una carrera no deseada. Se ha investigado ampliamente la relación de factores diversos factores socioeconómicos, de la naturaleza de la oferta educativa, así como de las reglas y prácticas institucionales, en las posibilidades de acceso y logro escolar para poder explicar el fenómeno del abandono escolar (Narro, Martuscelli y Barzana, 2012). Sin

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embargo, recientemente se han incluido variables psicosociales como la salud mental, que también podrían estar relacionadas con que los alumnos universitarios logren concluir sus estudios y/o que tengan un bajo rendimiento académico. Además del estrés Zivin, Eisenberg, Gollust y Golberstein (2009) quienes encontraron que más de la mitad de los estudiantes sufría al menos un problema de salud mental. El segundo trastorno más frecuente en los dos momentos del estudio fue la sintomatología depresiva. La ideación suicida ocupó el quinto lugar entre los problemas de salud mental más frecuentes en estos estudiantes. La ideación suicida ha sido un tema estudiado desde la propia UNAM, FES Iztacala. Ya desde hace una década Eguiluz (1995), escribe sobre la conducta suicida desde el marco de la Terapia Familiar, y todos estos años continua su trabajo investigando ideación suicida en estudiantes de secundaria (Eguiluz y Ayala, 2014 ), preparatoria (Eguiluz, Juárez, Carrasco, Cruz, Rosales y Córdova, 2003), y universitarios (Osnaya, Eguiluz, y Rosales, 2011), encontrando que existen una gran necesidad de encontrar factores asociados a la ideación suicida en estudiantes universitarios, como lo son el funcionamiento familiar, y la presencia de sintomatología depresiva y proveer de un espacio de apoyo. Los resultados de su investigación realizada el año pasado (Eguiluz y Vilchis, 2014) revelan que de una muestra de 329 estudiantes, el 87% piensa que su familia es caótica y el 28% considera que su familia no está cohesionada. Además encontraron que ocho de los participantes fueron identificados con alto riesgo suicida, once con alto riesgo de depresión y diez alumnos carecen de factores que pueden protegerlos de los riesgos a los que están expuestos. Por último, en la percepción sobre su bienestar el 21.5% es muy bajo, por lo que se encuentran en posibilidad de sufrir depresión o incluso estar en riesgo suicida. Ante la responsabilidad que tienen las universidades de desarrollar intervenciones apropiadas para responder a las necesidades de salud mental de sus estudiantes (Richards, 2009) Eguiluz y su equipo se incorporan al Programa de Emergencias, Crisis y Suicidio de la UNAM, FES Iztacala, dentro del CAOPE (Centro de Apoyo y Orientación para Estudiantes), el cual atiende a estudiantes del campus que soliciten asesoría psicológica para una crisis emocional. Este programa además, desde el 2013 PAPIME SOLICITUD PE306816 es apoyado por Programa de Apoyo a Proyectos para la Innovación y Mejoramiento de la Enseñanza (PAPIME) de la UNAM. Uno de los temas debatidos cuando se habla de tratamientos psicológicos es la inclusión de aquellos que están basados en evidencia. Se ha encontrado que la Psicoterapia Cognitivo Conductual se encuentra entre los enfoques más efectivos y con mayor solidez científica para atender diversos trastornos mentales como son la sintomatología depresiva, y los trastornos de la ansiedad. También la Psicología Positiva ofrece luz sobre estas temáticas. Rosenberg, Moore, Haas, Koestner, Hendin y Nemeroff (2008), hablan de la necesidad de proveer servicios de divulgación y tratamiento de salud mental en las universidades.

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Figura 1. Presentación del algoritmo de atención en el CREAS. Intervención terapéutica en el CREAS

Entrevista motivacional • • • •

1. Reconocimiento del problema. 2. Preocupación 3. Intención de cambiar 4. Optimismo

Primeros auxilios psicológicos Contener Informar Normalizar Consolar

Primera sesión de emergencia Terapia de sesión única de emergencias: • “¿Qué es lo que esperaba al venir hoy aquí?” • Acentúe fortalezas, recursos, excepciones y lo que ha ayudado en el pasado • “¿Qué hace que esto sea un problema?” • “¿Quién está involucrado en hacer y mantener el problema?

Tareas: Darse de alta. 1. PBQ 2. Consentimiento informado 3. PHQ (depresión) 4. Limites de la confidencialidad.

*Tamizaje MINI (sólo algunos reactivos en caso necesario).

Determinar si requiere evaluación psiquiátrica completa

Si

Si

Referir al usuario al servicio de psiquiatría

Necesita más sesiones

No

Seguimiento predetermina

No Continuar con terapia cognitivo-conductual. Sesión 2: A-B-C de terapia cognitivo-conductual

Trastorno límite de la personalidad

Sintomatología ansiosa (trastornos de la ansiedad) o estrés postraumático.

Depresión o sintomatología depresiva

Sesión 3: Psicoeducación Sesión 4: Técnica de relajación Sesión 5: Terapia de exposición Sesión 6: Reestructuración cognitiva

Sesión 3: Incremento de actividades agradables (espiral de depresión) Sesión 4: Reestructuración cognitiva Sesión 5: Distorsiones cognitivas Sesión 6: Habilidades en solución de problemas

Manual de Marsha M. Linehan

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Suicidio

Usar protocolo de Beck Sesión 3: Plan de seguridad Sesión 4: Conceptualización cognitiva Sesión 5: Incremento de actividades agradables Sesión 6: Habilidades de afrontamiento

La Figura 1 muestra cómo se espera que un terapeuta del CREAS a la intervención desde la primera sesión hasta potencialmente la octava. En este sentido, se entrena nuestras preguntas para que en la primera sesión de emergencias utilicen las ideas planteadas en el capítulo pertinente, sobre terapia de sesión única. Los terapeutas tendrán que tener presentes dos elementos muy importantes de esta primer sesión, el primero es identificar las expectativas del usuario, así como acentuar fortalezas, recursos, y habilidades que le han ayudado en el pasado. El segundo elemento, igual de importante, es determinar el nivel de sintomatología presente, que en algunos casos deberá evaluarse utilizando el instrumento mini, no en su totalidad, sino a criterio del clínico, aquellos trastornos que pudieran estar presentes. En el algoritmo puede observarse que es importante que el terapeuta deje tareas en esta primer sesión, primero que nada el usuario debe haber hecho su solicitud de servicio a través de la página de Internet, y se les solicitará que a través de los formatos que tenemos en línea, conteste el consentimiento informado y una vez habiéndo completado algunas escalas, darán mayor información al clínico. Posteriormente el terapeuta determinará si el usuario necesita más sesiones, así como si es necesaria una evaluación psiquiátrica. El enfoque de este manual es a través de la psicoterapia cognitivo conductual, para lo que está indicado que en la segunda sesión de intervención todos los usuarios conozcan el modelo A-B-C, que es un ejercicio que explica la relación entre los eventos, los pensamientos y la conducta. En la tercera sesión el terapeuta enfocará los recursos a determinar, el motivo de consulta más importante, que puede ser trastorno límite de la personalidad, sintomatología ansiosa, o de estrés postraumático, sintomatología depresiva, o conductas del espectro suicida. Se podrá observar en el algoritmo las sugerencias para cada una de las sesiones subsecuentes. Vale la pena mencionar que estas técnicas son aquellas que más evidencia han demostrado en la mejoría de los síntomas de cada uno de los trastornos aquí presentados.

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Índice Sesión 1: Introducción Sesión 2: Entrevista motivacional Sesión 3: Terapia de sesión única Sesión 4: Modelos teóricos que han estudiado el tema del suicidio Sesión 5: Primeros auxilios psicológicos. Sesión 6: Introducción a la terapia cognitivo conductual Sesión 7: Técnica de solución de problemas Sesión 8: Depresión y experimentos conductuales Sesión 9: Trastornos de la ansiedad. Sesión 10: Otras técnicas de intervención (Relajación, modelo de afrontamiento ante el estrés) Sesión 11: El ABC en Terapia Cognitivo Conductual Sesión 12: Reestructuración cognitiva Sesión 13: Trastornos de la personalidad y trastornos mentales graves. Sesión 14: Protocolo de intervención en personas con ideación o intento suicida Sesión 15: Trastorno por estrés postraumático

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SESIÓN 1 INTRODUCCIÓN

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La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad. Los trastornos mentales y conductuales se consideran padecimientos que se caracterizan por alteraciones de los procesos de pensamiento, de las emociones o del comportamiento, asociadas con angustia personal y/o con alteraciones del funcionamiento, es decir, no son sólo variaciones dentro de la “normalidad. Para clasificarse como trastornos deben ser duraderas o recurrentes y deben cubrir una serie de criterios diagnósticos fundamentales. La clasificación CIE 10 de los trastornos mentales y del comportamiento, ofrece una relación muy completa de todos los padecimientos mentales y conductuales. Es importante mencionar que, como toda categorización, clasifica a las enfermedades y no a las personas. (OMS, 2001) La depresión en jóvenes tiene una implicación profunda en la cultura, la economía, los servicios médicos, el desempeño escolar y la familia; se clasifica como primaria o secundaria según el trastorno principal o como consecuencia de un problema médico. Será depresión mayor o distimia si cumple con los criterios del DSM-IV-TR; se denominará endógena o exógena según la causa desencadenante (Osornio-Castillo y Palomino-Garibay, 2009). El adolescente pasa gran parte de su tiempo en la escuela y los éxitos o fracasos obtenidos en este espacio facilitan la imagen de competencia o incompetencia que adquiere de sí mismo, en caso de ser negativa, origina depresión, de esta manera se forma un círculo que retroalimenta: estudio - fracaso – depresión – fracaso – depresión, etc. Se puede decir que existe una relación entre depresión y rendimiento académico. Sin embargo, las tasas de fracaso escolar son muy elevadas como para pensar que el problema reside exclusivamente en el alumno. Así el nivel de depresión dependerá del significado de la pérdida, la amenaza de pérdida, el fracaso, la desaprobación o la desilusión tengan para el sujeto (Osornio-Castillo y Palomino-Garibay, 2009). En general, los no católicos, las personas que viven fuera de las tres grandes zonas metropolitanas y los migrantes, presentaron incrementos en el riesgo. Encontramos también que las variables socioeconómicas consistentemente sugieren que aquellas personas en mejores niveles (como por ejemplo, con mayor nivel salarial) tienen riesgo más bajo, aunque éstos no alcanzaron significancia estadística. El abuso/dependencia del alcohol, la presencia de problemas relacionados con el uso de drogas, la sintomatología deprimida moderada, problemas de conducta, el abuso sexual y la violencia ejercida por la pareja, provocan incrementos en el riesgo de presentar un intento de suicido entre aquellas personas que tuvieron ideación suicida (Borges, Orozco, Medina-Mora, 2012). En un estudio sobre depresión en estudiantes de medicina la prevalencia global de depresión fue de 21.6 %, siendo casi de dos mujeres por un hombre. El nivel curricular de mayor afectación fue el de ciencias básicas (Osornio-Castillo y Palomino-Garibay, 2009). Se considera “comportamiento suicida” desde la ideación en sus diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho.

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La presencia de cualquiera de estos comportamientos, ya sea de forma esporádica o de manera frecuente, debe considerarse como un signo de alto riesgo para la persona que lo presenta (Eguiluz, 2010). El suicidio es considerado en México como una problemática de salud pública, ya que en la actualidad es una de las cinco causas de muerte entre los grupos etarios de 15 a 34 años y la tercera entre los jóvenes de 15 a 24 años (Borges, Orozco, Benjet & Medina-Mora, 2010). La Doctora Lourdes Eguiluz Romo, realizó una investigación con el objetivo de analizar si existe alguna relación entre la depresión y la ideación suicida, esto en una muestra de jóvenes estudiantes de enfermería y odontología. La selección de estas dos carreras fue arbitraria, pues se sabía que dentro del proyecto “Salud y familia” otros equipos de investigación iban a encargarse de otras licenciaturas. Es importante señalar que los estudiantes de estas “carreras de la salud” trabajan con el dolor humano (lo que significa ya un posible riesgo). Se realizó un muestreo aleatorio estratificado por conglomerados; se seleccionaron de manera aleatoria los grupos necesarios para obtener una muestra de 100 alumnos de la carrera de Enfermería y 100 de Odontología, 78.5% eran mujeres y 21.5% hombres con una media de edad de 19.5 años, los porcentajes entre hombres y mujeres, siendo más alto el número de mujeres, tuvo que ver con la distribución normativa de ambos sexos en esas licenciaturas. Se utilizó la Escala de Autoevaluación de la Depresión (SDS) de Zung, el cual contiene 20 reactivos presentados en forma de aseveraciones que son respectivas de los síntomas depresivos. Para evaluar la ideación suicida se utilizó la Escala de Ideación Suicida de Beck, Schuyler y Herman, su objetivo es conocer los factores y características sociodemográficas que contribuyen a crear las conductas autodestructivas así como los grupos de riesgo diferentes sectores de la población, este instrumento cuenta con 21 reactivos. Para poder llevar a cabo la recolección de datos fue necesario contar con tres fases; las dos primeras se realizaron con el propósito de organizar dicha recolección, mientras que en la fase tres se evaluaron las variables de depresión e ideación suicida por medio de la aplicación de los instrumentos. Finalmente se requirió de una fase adicional para capturar y analizar los datos obtenidos a través del programa estadístico SPSS. Los datos obtenidos en la muestra total nos indican que 83.5% de los estudiantes no presentó ningún síntoma de ideación suicida, mientras que 16.5% sí lo presentó. Respecto a la depresión, se realizó el análisis de datos y se ubicaron las puntuaciones obtenidas en cuatro grados de depresión. En el primer nivel, que hace referencia

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a la depresión nula, se ubica 44.5% de la muestra; en el segundo nivel (depresión leve) se encuentra 41.5% de los estudiantes; en el tercer nivel (depresión moderada) se localiza 13.5% de la muestra, en tanto que en el nivel más elevado (depresión grave) se ubicó sólo 0.5% Específicamente hablando de la carrera de odontología, se encontró que 91% no presentó ideación suicida, en tanto que 9% sí reportó tenerla. En cuanto a la carrera de enfermería, el 76% tampoco presentó ideación suicida, mientras que el 24% restante sí la reportó. Respecto de la variable de depresión, se encontró que en la carrera de odontología 47% no la reportó; 42% tenía una depresión leve, mientras que 11% se ubicó en el nivel de depresión moderada; en el último nivel (depresión grave) no se presentó ningún caso. Haciendo referencia a la carrera de enfermería, nuestros datos indican que 42% no reportó tener depresión; 41% se localizó en el segundo nivel de depresión; 16% se ubicó en un nivel moderado de depresión; finalmente, solamente 1% se encontró en el nivel grave de depresión. De acuerdo con la naturaleza de los datos, para el análisis estadístico se utilizó la prueba paramétrica del Coeficiente de Correlación de Pearson, puesto que se emplea en hipótesis correlacionales, y las variables se midieron en un nivel por intervalos. Al realizar este análisis para establecer una correlación entre las variables de depresión e ideación suicida, se obtuvo una correlación significativa (r=0.569 p