• Author / Uploaded
• minero69

• Categories
• Cuestionario
• Tiempo

Citation preview

Notificación e Investigación de Incidentes

1. Términos y Conceptos

1. Términos y Conceptos

En la investigación y reporte de incidentes o accidentes es muy común tener confusiones en los términos que se utilizan, esto debido a que cada empresa define sus propios términos y no necesariamente son los mismo. Consecuencia de ello la autoridad competente establece unos conceptos con la finalidad de estandarizar los términos, así mismo considera que los incidente o accidentes, se definirán en relación del daño a la persona y no en el daño material. 1.1 Incidente Todo suceso con potencial de perdidas acaecido en el curso del trabajo o relación con el trabajo, en que la persona afectada no sufre lesiones corporales. Este término solo se considerará aquellas situaciones en las cuales las lesiones pudieron ser leves o parcial permanente, los incidentes que no cumplan con estas características serán considerados como incidentes peligrosos 1.2 Incidente peligroso Suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades graves con invalidez total y permanente o la muerte a las personas o a la población. Dentro de estas se consideran eventos con pérdidas materiales como el derrumbe o colapso de labores subterráneas, derrumbe de bancos en tajo abierto, atrapamiento de personas sin lesiones, caída de jaula y skip de sistema de izaje, colisión de vehículos, derrumbe de construcciones, desplome de estructuras, explosiones, incendios, derrame de materiales peligrosos, entre otros, en el que ningún trabajador ha sufrido lesiones. Este tipo de incidente por la gravedad de lesiones que pudieron generar, tendrán un tratamiento igual al de los accidentes mortales para su reporte a la autoridad minera el cual será como máximo en 24 horas.

1.3 Accidente de trabajo Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Se considerarán como accidente de trabajo aquellos que puedan ocurrir fuera o dentro de las instalaciones siempre y cuando cumplan con ciertas condiciones. Dentro de las Instalaciones

Fuera de las Instalaciones

• El que sobrevenga al trabajador en horas de trabajo, en la ejecución de una tarea. • El que sobrevenga durante interrupciones de labores por cortes de energía, horas de refrigerio, capacitacion, con excepción de huelgas y paros. • El que sobrevenga en las carreteras del titular de actividad minera, construidas para realizar trabajos propios de las operaciones mineras. • El que sobrevenga en la realización de trabajos de construcción civil, mantenimiento y reparación de maquinaria minera, equipo liviano y pesado u otras cuyas ejecuciones tienen fines mineros. • El que sobrevenga en la realización de estudios, practicas pre y profesionales, supervisión, capacitacion u otros cuyas ejecuciones tienen fines mineros.

• El que sobrevenga mientras el trabajador se encuentra realizando alguna actividad con fines mineros y conexos, y que estén en acción del cumplimiento de la orden del titular de actividad minera. • El que sobrevenga en las vías de acceso a la unidad minera y en carreteras publicas, cuando el trabajador esta en acción del cumplimiento de la orden del titular de actividad minera. • El que sobrevenga en las vías de acceso a la unidad minera y en carreteras publicas, cuando el trabajador se desplaza en medios de transporte brindado por el titular de actividad minera, de forma directa o a través de terceros

Los accidentes de trabajo se diferenciarán por el grado de gravedad de sus consecuencias, las cuales ser tres: 1.3.1 Accidentes leve. Todo aquel suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales. 1.3.2 Accidente Incapacitante Todo aquel suceso cuya lesión, resulta de la evaluación médica, da a lugar un descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. En términos más simples es aquel accidente que imposibilita al trabajador a volver a su trabajo habitual al día siguiente del suceso. Pero aun así explicando de otra manera la definición de accidente incapacitante no podríamos mostrar el grado de incapacidad que se genera, por este motivo estos tipos de accidentes se subdividen en 4 tipos: •

Parcial Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad parcial de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación.

•

• •

Total, Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad total de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación. Parcial permanente: cuando la lesión genere la pérdida parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo Total, Permanente: Cuando la lesión genera la perdida anatómica o funcional total de un miembro u órgano. Se considera a partir de la pérdida del dedo meñique ACCIDENTES INCAPACITANTES

Generan días perdidos por diagnostico medico

Parcial Permanente Total Temporal

Total Permanente

Generan días cargados por perdida (Anexo 33)

Parcial Temporal

El trabajador se recupera totalmente de la lesión

S E V E R I D A D

El trabajador no se recupera de la lesión

Entonces como podemos ver en el grafico estos accidentes incapacitantes los podemos dividir en dos grupos en los que el trabajador se recupera y en los que no. En cada uno de ellos se generan días perdidos, los cuales nos servirán en nuestras estadísticas y de esta forma poder reflejar la severidad de las lesiones de que han sufrido nuestros colaboradores. 1.3.3 Accidente mortal Que es aquel suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos estadísticos se debe considerarse la fecha del deceso. Es decir que nosotros solo cargaremos los 6000 días perdidos en el momento que los especialistas médicos confirmen el deceso del trabajador, el tiempo que transcurra desde el accidente hasta el fallecimiento, no se consideraran para los fines estadísticos.

Notificación e Investigación de Incidentes

2. Causalidad de los accidentes

2. Causalidad de los accidentes

Para la determinación de las causas de un incidente o accidente existen diferentes métodos y técnicas que podemos utilizar desde los modelos secuenciales o lineales, hasta métodos más complejos como los epidemiológicos y sistemáticos, todos ellos muy válidos y utilizados en diferentes industrias en el mundo. En el sector minero se considera el uso de modelos secuenciales o lineales, esto debido que los procesos e interacción de factores involucrados en un accidente son relativamente simples. Ello no implica que no se pueda utilizar modelos de mayor complejidad, pero se deberá considerar si la inversión para la ejecución de estos realmente se encuentra justificada. El método más conocido y utilizado en él Perú es el modelo de causalidad establecido por Frank Bird Jr. el cual deriva de la teoría del efecto domino establecida por H.W. Heinrich en la década de los años treinta.

El modelo se basa en el principio de la multicausalidad, es decir que en la mayoría de accidentes no existe una sola causa en concreto, sino que existen varias causas interrelacionadas y conectadas entre si que lo originan.

C

D

B A

E Accidente /Incidente

F

Teniendo en cuenta lo mencionado podemos puede concluir que podemos prevenir la ocurrencia de accidentes, si identificamos y controlamos de forma adecuada las causa que lo originan. Por ello debemos diferenciar las diferentes causas que se establecen: 2.1 Causas Inmediatas Son aquellas que desencadenan un incidente o accidente y estas pueden estar relacionadas con los actos trabajadores o con la condición en el ambiente de trabajo, por lo cual son fácil poderlas identificar. Es importante mencionar que estas causas inmediatas son las manifestaciones observables de las causas básicas. Por ello es común ver que se cometen errores en la investigación de accidentes, en las cuales solo se les da importancia a las causas inmediatas y no las causas básicas. Siendo estas últimas las cuales permiten la recurrencia de los eventos no deseados. Dentro de las causas inmediatas podremos encontrar las siguientes: Actos sub estándares Es toda acción o practica realizada por un trabajador que se encuentra fuera del estándar o norma establecida por la organización. Por ejemplo, un trabajador utilizando una herramienta inadecuada para la labor o el realizar un trabajo sin sus equipos de protección personal. Condiciones sub estándares Es toda condición de trabajo que se encuentra fuera de los estándares establecidos por la empresa. Por ejemplo, una instalación eléctrica con cables expuestos o un área con falta de orden y limpieza. Los actos y condiciones sub estándares no necesariamente son independientes, esto quiere decir que la ocurrencia de uno de ellos no necesariamente generará un incidente o accidente, si no que requiere la combinación de estos. Frank Bird en 1976 realizó un estudio en el cual pudo determinar que, de 100 accidentes de trabajos, el 85 se debían a actos inseguros, 14 por la combinación de actos y condiciones inseguras y que solo 1 por condiciones sub estándares propiamente dicho. Como conclusión de ello se pude apreciar que el 99% de los accidentes, el actuar del trabajador se encuentra directamente relacionado como la causa inmediata del accidente. La ocurrencia de los actos y condiciones sub estándares son comunes encontrarlas en nuestras áreas de trabajo, por ello el supervisor debe poder detectarlas y analizarlas, con la finalidad de determinar las causas que las originan o poder verificar el grado de efectividad de los controles que ha establecido la empresa para evitarlos. Una herramienta para ello son los reportes de actos y condiciones sub estándares.

2.2 Causas Básicas Las causas básicas, también conocidas como subyacentes de las causas inmediata. Estas son las razones que dan explicación a que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten tener un control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo. Dentro de las causas básicas podemos encontrar las siguientes: Factores Personales Son todos aquellos factores que generan que un trabajador pueda cometer un acto o practicas fuera de los estándares establecidos, este tipo de factor son internos de cada individuo y para poderlos detectar deberemos de aplicar diferentes tipos de pruebas. Factores de trabajo Son aquellos factores internos de la empresa que permiten que se genere condiciones sub estándares en las áreas de trabajo. Estos factores solo serán aquellos en los que la empresa tiene control, por lo cual no se consideran los externos. FACTORES PERSONALES

CAUSAS BÁSICAS

Capacidad inadecuada

FACTORES DE TRABAJO Supervisión insuficiente

Fisca/ Fisiológica

Diseño inadecuado

Mental /Psicológica

Adquisiciones incorrectas

Falta de conocimiento

Mantenimiento inadecuado

Falta de habilidad

Herramientas, equipos y materiales inadecuados

Tensión (estrés)

Normas de trabajo deficientes

Física / Mental Motivación inadecuada

Uso y desgaste Abuso y mal uso

2.3 Falta de Control Esta es la última causa que determinaremos en el modelo de causalidad, son los defectos de nuestro sistema de gestión de seguridad y salud ocupacional que tiene y han permitido el no poder detectar las causas básicas con anterioridad para evitar la generación de los demás tipos de causas que originan los accidente o incidentes. Dentro las faltas de control podemos encontrar las siguientes: Sistemas de prevención de riesgos inadecuado Un sistema de prevención de riesgos laborales puede no ser adecuado debido a una insuficiente cantidad de actividades preventivas o de control consideradas en el programa anual, con lo que quedan aspectos sin controlar; a la no definición periódica de objetivos; o al mal diseño de objetivos; o también, si no se establecen procedimientos para realizar una adecuada retroalimentación de las deficiencias observadas y la corrección de las mismas

Procedimientos del sistema insuficientes o inadecuados Las normas del sistema de prevención de riesgos laborales no son adecuadas cuando no reflejan la realidad o cuando son muy generales y no se establecen pautas concretas de actuación; cuando son poco claras y/o cuando no se han puesto en conocimiento, o se han explicado inadecuadamente a los responsables ejecutores de las mismas. Incumplimiento de algún aspecto del sistema de gestión El incumplimiento de las normas del sistema de prevención de riesgos laborales suele ser la razón más común para que se origine una falta de control. Ello producido por procedimientos muy extensos o poco operativos. 2.4 Encadenamiento de causas El encadenamiento de causas es la determinación de la relación que tienen las diferentes causas que hemos identificado, con la finalidad de poder entender lo sucedido. Es decir, es determinar por qué se han presentado las causas inmediatas que han materializado el accidente, qué causas básicas explican la aparición de estas causas inmediatas y qué ha fallado en el sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales que las causas básicas puedan dar en los ambientes de y porque no se ha establecido un adecuado sistema de control que hubiera previsto el peligro, la situación de peligro o el suceso.

El error más común que podemos encontrar al utilizar el modelo de causalidad de accidentes, es el de solo concentrarnos en la determinación de las causas inmediatas y establecer medidas correctivas en este punto, obviando en las causas básicas que lo originaron y las fallas de nuestro sistema de gestión que la permitieron. Esto genera que a pesar de realizar las investigaciones y se establezcan los controles, aun podamos ver la recurrencia de accidentes o incidentes similares. “Las causas inmediatas son como los síntomas, podremos trabajar en ellos, pero después de un tiempo volverán a aparecer, debido que la enfermedad continua que son nuestras causas básicas”.

Notificación e Investigación de Incidentes

3. Fases de una investigación

La investigación de accidentes e incidentes es un proceso sistemático, el cual debe mantener un orden y seguir una secuencia de pasos para asegurar la calidad de los resultados. 3. Fases de una investigación

3.1 Actuación Inmediata Esta etapa se ejecutará momentos después de ocurrido el accidente o incidente. Una característica de esta es que se constara de tres acciones diferenciadas las cuales podrán ser realizadas por personas que incluso no integraran al equipo investigación. 3.1.1 Atención de la emergencia Luego de ocurrido todo evento se deben aplicar los protocolos de emergencia de la empresa, con la finalidad de asegurar una actuación eficaz para minimizar los daños o lesiones que se han generado. En este punto la responsabilidad de los supervisores es la de asegurar y facilitar los primeros auxilios a los accidentes, así como la evacuación de los mismos. 3.1.2 Aseguramiento de la zona Toda zona en la cual ha ocurrido un incidente o accidente, debe ser acordonada y protegida, debido que aún pueden existir peligros no controlados, los cuales pueden generar otra perdida. Además de ello esta zona contara con una gran cantidad de evidencia de lo ocurrido y nuestra misión es la de evitar que pueda ser altera, lo cual podría afectar los resultados de nuestra investigación. Las técnicas de aseguramiento de áreas más comunes es la de utilizar cintas de color rojo en todo el perímetro del lugar.

3.1.3 Notificacion Preliminar La ultima etapa de la actuacion inmediata y consiste en generar un informe premiliminar, con la finalidad de poder comunicar a todas las areas de lo sucedido, ademas de brindar los primeros hechos al equipo investigador. En este reporte preliminar debe contener una informacion minima para que nos pueda permitir generar diversas hipotesis de las causas que pudieron haber genrado el accidente.

Información del evento • Detallaremos la información mas relevante del evento como: Fecha, hora, ubicación exacta y consecuencia del evento

Información del accidentado • Detallaremos los datos del accidentado como: Nombres, apellidos, edad, empresa y cargo.

Descripción del evento • Se describirá con la información con la que se cuente en ese momento lo sucedido.

En el caso de accidentes mortales e incidentes peligrosos el reporte prliminar debera ser notficado a la autoridad competente, acorde a los formatos establecido en el anexo N° 21 del reglamento aprobado por el D.S. 024-2016-EM y dentro de la 24 horas de ocurrido el evento. “El tiempo en toda investigacion es de suma importancia, por lo cual estas notificaciones preliminares deberan ser generadas lo mas pronto posible” 3.2 Planificacion de la investigacion Esta etapa muy pocas veces es tomada en cuenta, debido a la premura que se tiene en determinar las causa, ello generado por las presiones interna y externa que se originan después de un accidente. Como todo proceso es primordial determinar las características y dimensionamiento del proceso a realizar, así como los recursos a dedicar y la programación de estos. Es recomendable que, para el dimensionamiento de las investigaciones, la empresa cuente con un procedimiento, el cual cuente con diferentes parámetros como el potencial de gravedad del suceso, la efectividad de los controles, probabilidad de recurrencia u otros factores adicionales para poder establecer los diferentes niveles de investigación que se podría realizar. Esto nos servirá como ayuda para optimizar los recursos disponibles y los tiempos de ejecución de las diferentes fases de la investigación.

Sabiendo el nivel de la investigacion, asi como la conformacion de nuestro equipo, deberemos planificar como desarrollaremos cada fase de la investigacion, asi como los tiempos que tendremos para cada una de ellas. Durante la planificacion estableceremos cronograma de actividades las cuales nos permitira organizarnos y optimizar el uso de los recursos de los que disponemos para determinar las causas basicas.

La duracion de cada investigacion lo determinara cada empresa, con excepción de los accidentes mortales, los cuales tendran una duracion maxima de 10 dias calendarios de acuerdo a lo establecido en nuestras normas legales. Se recomienda que las investigaciones con excepcion de las referidas a los accidentes mortales, se realicen en el menor tiempo posible, siendo 72 horas como maximo con la finalidad de no perder el interes de la personas en revertir la situacion. 3.3 Recopilacion de Informacion Esta fase buscara recolectar toda la evidencia posible referida al accidentente a investigar. Debe ser realizada con celeridad e iniciar lo antes posible, debido que los tipos de evidencia que requerimos son supceptibles a la alteracion con el tiempo. Para la recoleccion de las evidencias se recomienda utilizar el metodo establecido por el DET NORSKE VERITAS o DNV que tambien es conocido como las 4P´s. • • • •

Posicion Personas Partes Papeles

3.3.1 Evidencia de Posicion Consite en recolectar la informacion referida a la posicion de las personas, objetos, materiales, herramientas, entre otros elementos que estuvieron involucrados en el evento, ello con la finalidad de preservar la evidencia en el tiempo. Ademas de ello este tipo de evidencia nos ayudara generar las primeras hipotesis del antes y durante del accidente. Las tecnicas mas utilizadas son la fotografias y los bosquejos, dico a su practicidad. Cuando fotografiamos la escena del accidente hay que buscar tomar imágenes de diferentes angulos, asi como a diferentes distancias, asi mismo se debra considerar una bitacora indicando los datos mas referenciales de cada imagen, como por ejemplo la ubicación, distancias, direccion cardinal, entre otros, asi como los objetos que se encuentran en la imagen. La otra tecnica es la de realizar bosquejos, que se refiere a realizar un croquis del lugar de accidente o incidente en el cual iremos detallando la ubicación de todos los objetos que se encuentre en la escena. Una de las principales desventajas de esta tecnica es que se puede obviar la anotacion de ciertos detalles que en el momento, debido que podrian parecer que no tuvieran importancia. Antes

Cabezal de alcantarilla

Durante

Cabezal de alcantarilla

Después

Cabezal de alcantarilla

Cuneta

Primer impacto

Impacto Final

Cuneta

Cuneta

3.3.2 Evidencia de Personas Consiste en recolectar toda la informacion que nos puedan brindar aquellas personas que nos ayuden a entender lo ocurrido. Este tipo de evidencia tiene la particularidad de ser suceptible a contaminarce, por lo cual esta solo nos ayudara a poder entender como pudo haber ocurrido el accidente y debera siempre ser contrastada con otro tipo de evidencia para poder ser utilizada. Lo primero que se debera realizar es seleccionar a las personas que se entrevistara, en ellas como prioridad se tendra al accidentado en caso que se pueda y luego se procedera con los testigos oculares, jefe inmediato, compañeros de trabajos y toda aquella persona que nos pueda brindar informacion relevante del accidentado. Existen dos tecnicas muy utilizadas para la recoleccion de este tipo de informacion que son los cuestionarios o declaraciones escritas y las entrevistas. Cada una de ellas tiene sus ventajas y desvetajas, las cuales tendremos que valorar deacuerdo al tipo de investigacion que estaremos realizando.

El uso de cuestionarios y declaraciones escritas, es muy utilizado cuando se tratan de investigaciones de accidentes o incidentes con bajo potencial de perdidas, debido que su utilización nos permite reducir drásticamente los tiempos y recursos a utilizar. Pero cuando se requiere un mayor grado de análisis o profundidad de la investigación, se deberá considerar el uso de las entrevistas. En una entrevista hay que considerar diversos aspectos como el lugar donde se realizara, si va ser de forma grupal o individual, el generar un ambiente adecuado y contar con material de referencia o apoyo como fotografías, bosquejos, entre otros del evento. Ventajas

Desventajas

Durante la entrevista se puede observar las reacciones de entrevistado sobre los temas que se plantean.

Se puede ver afectada por las limitaciones propias de la expresión verbal

Presenta gran flexibilidad para adaptarse a las personas y circunstancias, por ejemplo, permite aclarar y/o repetir las preguntas o respuestas.

Se pierde el anonimato en las respuestas, por lo cual puede suceder que los entrevistados no respondan sinceramente.

Puede ser aplicada esta técnica con efectividad a personas analfabetas o con dificultas para leer y escribir.

Que el entrevistador requiere tener determinadas características como formación técnica en relación al objeto de la investigación, así como experiencia haciendo entrevistas.

Facilita verificación de las respuestas y permite al entrevistador obtener información no verbal del entrevistado

Se debe tener cuidado con determinadas características del entrevistados como aspecto personal, actitudes y opiniones personales, que podrían influenciar en la información obtenida.

Las respuestas son más espontaneas, debido que el tiempo es más corto, para pensar las respuestas, así como obtener una respuesta individual

La realización de la entrevista plantea mayores costos, al requerirlas personal y tiempo para la obtención de información.

Los entrevistados le dan mayor importancia a una entrevista que a un formato o cuestionario. En una entrevista el número de preguntas no contestadas, que en un cuestionario o formato es menor. Permite tener información más completa, profunda y rica en detalles, debido que es más fácil hablar que escribir

3.3.3 Evidencia de Partes Estas requieren un mayor grado de conocimiento técnico del trabajo, así como de los equipos, herramienta y materiales que estuvieron involucrados en el evento, por lo cual el equipo investigador en caso de no tenerlo, deberán considerar incluir a un especialista en la materia.

La evidencia de partes nos permitirá tener un mayor grado de compresión de lo sucedido, debido que los elementos que serán evaluaremos brindaran la información de cómo fueron utilizados, así como detectar si las condiciones que tenía eran las adecuadas referente a su diseño, desgate, carencia de dispositivos de seguridad, entre otros. 3.3.4 Evidencia de Papeles Muchas veces no se consideran en las investigaciones al no encontrarse en el lugar del evento y tenerlo que solicitar a diferentes áreas de la empresa.

Dentro de este tipo de evidencia se tendrán los procedimientos, normas de seguridad, registros, capacitaciones, así como otros documentos relacionados con el turno y duración de la jornada de trabajo. Estos nos permitirán determinar métodos de trabajo inseguros aceptados por la supervisión; como transgresión de estándares de seguridad; falta de entrenamiento o capacitacion; inconsistencias en la hora del accidente y la duración de la jornada de trabajo; entre otros. 3.4 Análisis de causas El equipo de investigación analizara toda la evidencia recolectada, estableciendo el encadenamiento de todos los factores que generaron el evento. Para esta fase se deberá contar con una metodología o técnica adecuada para el análisis. Existen diversas y cada una de ellas presenta sus ventajas y desventajas, por lo cual es importante seleccionar la que mejor se adecua a la complejidad y alcance de nuestra investigación. En las metodologías y técnicas de análisis de causas podremos encontrar los métodos tracciónales como los basados en modelos secuenciales o lineales, los basados en modelos epidemiológicos o los basados modelos sistemáticos. Sin importar el método o técnica que escojamos, la finalidad de esta etapa es poder comprender como interactuaran los diferentes factores involucrados en el evento y cuáles fueron las causas que permitieron que estos se produjeran. 3.5 Recomendaciones e informe Toda investigación debe permitir establecer unas recomendaciones que buscan corregir los fallos de nuestro sistema de gestión o establecer nuevos controles para prevenir la aparición de las causas que permitieron el evento. Esta información debe quedar escrita y ser divulgada a todas las partes interesadas como los trabajadores, con la finalidad de poder generar conciencia, así como ayudar prevenir la ocurrencia de eventos similares en otras áreas.

La autoridad competente nos establece que todos los accidentes deberan ser reportados deacuerdo a los formatos establecidos en el reglamento de seguridad y salud ocupacional aprobado por el D.S 024-2016.EM. Los cuales deberan se notificados al osinerming y al ministerio del trabajo, lo cual se realizara de forma virtual, atraves de sus respectivas paginas web. Los plazos de reporte son de 10 dias para los accidentes mortales e incidentes peligrosos y dentros de los 10 primeros dias habiles del siguiente mes para los accidentes leves e incapacitantes y enferemdades ocupacinales. Mientras que los centros medico lo deberan realizar hasta el ultimo dia habl del mes y las enferemedades ocupacionales 5 dias del diagnostico. 3.6 Aplicación de mejoras Es la ultima fase y la investigacion no terminara hasta que se verifique que todas las recomendaciones realizadas en nuestro informe hayan sido implementadas, recordemos que si es que no se llegaran aplicar es muy probable que el evento pueda volver a ocurrir.

Notificación e Investigación de Incidente

4. Metodologías y técnicas de análisis de causa

Existen diversos métodos o técnicas que ayudaran a determinar cuáles fueron las causas de un accidente o incidente, con la finalidad de poder aplicar los controles necesarios para evitar su recurrencia. 4. Metodología y técnicas de análisis de causas

Durante el análisis contaremos con una gran cantidad de información que deberá ser evaluada y procesada, la cual tomará la mayor parte del tiempo de la investigación. Por ello se deberá contar un metodología o técnica adecuada para asegurar el orden del análisis y su la calidad. Para la determinación de causas entidades especializadas en la materia como el SINTEF o la Foundation for Scientific and Industrial Research, recomienda seguir el siguiente esquema por avances.

Paso I

Paso II

Paso III

Paso IV

• Indentificacion de sucesos, desciciones, acciones y omisionesque desencadenaron el evento, es decir la secuencia de los hechos.

• Identificacion de las desviaciones que influyen en cada suceso que condujo el evento, esto incluye las desviaciones en la aplicacion de procedimientos, desviaciones en la practica comun existentes, fallas tecnicas y humanas.

• Identificacion de as debilidades y defectos con el sistema de gestion, el objetivo de este paso es el detectar las posibles causas de las desvaciones o fallos identificados en el Paso II.

• Identificacion de las debilidades y defectos relacionados con la alta gestion de la empresa, ya que es su responsabilidad establecer los sistemas de gestion necesarios y garantizar que los contenidos de los mismos (Politicas, Organizacion general, cultura, liderazgo, prcesos)

El esquema por avances tiene la ventaja de ser flexible y permitir al investigador tener una mayor creatividad al encadenar los factores, mientras que la desventaja es que se requiere contar con amplia experiencia en la investigación de accidentes. En caso de no contar con esta experiencia se puede optar por un esquema menos flexible y estandarizado, el cual permitirá tener una mayor uniformidad en el análisis de causas de las investigaciones dentro de la empresa. Estos métodos o técnicas de determinación de causas estandarizados pueden basarse en diferentes modelos, los cuales se pueden adecuar de mejor o peor manera a nuestro tipo de trabajo.

4.1 Métodos basados en modelos secuenciales Conocidos también como tradicionales, los cuales conceptúan el accidente como una sucesión de causas y efectos lineales en un determinado orden. Dentro de estos métodos quien explica de forma simple esta secuencia es Heinrich con su teoría de las fichas de dominó, la cual la caída de una pieza arrastra a la siguiente sucesivamente hasta terminan por generar una perdida. Pero la eliminación de un factor clave en esta secuencia mediante el establecimiento de una medida control impide el inicio de la reacción en cadena y por consiguiente la perdida.

Con el tiempo esta teoría ha servido como base para diferentes metodologías secuenciales como el árbol de causas, Método del domino modificado de Frank Bird, el diagrama de Ishikawa en la investigación, entre otros, en los cuales analizarán la sucesión de eventos ordenados. 4.2 Métodos basados en modelos epidemiológicos También son secuenciales y surgen por las limitaciones que se encontraban en los modelos tradicionales, los cuales en algunas ocasiones no permitían entender claramente lo sucedido y las causas que lo originaron la perdida. Estos son métodos analizan relaciones de causa y efecto complejas, donde los accidentes son vistos como el resultado de una combinación de fallos activos como los actos sub estándares y las condiciones latentes como lo son los diseños inadecuados, organización, formación, competencias, responsabilidades u otros. Por lo cual las condiciones latentes en la empresa permanecen como tal, hasta que sean activadas por un fallo activo especifico. Estos modelos nos permiten comprender que a pesar que se produzcan diferentes fallos activos como actos subestándares, no necesariamente va ocurrir un accidente, sino que se deberá dar una combinación ideal con las condiciones latentes para que se pueda producir el evento no deseado.

Para explicar estos modelos se utiliza en muchas ocasiones la analogía del queso suizo. En el cual cada uno de los agujeros que se tiene representan las condiciones latentes y fallos activos, solo cuando estos se alineen se producirá el accidente. Estos agujeros son dinámicos y con el tiempo pueden ir variando de posición y de tamaño, por lo cual lo que no produjo un accidente hoy, lo puede producir mañana.

A diferencia de los modelos tradicionales, estos se centran en la contribución de la organización y sus insuficientes controles y considera el error humano como un efecto de ellas en lugar de una causa. Los modelos más comunes que podremos encontrar son el Análisis de Barreras, Análisis de Cambios, el ECFCA (Análisis grafico de sucesos y factores causales o el Análisis de Causa Raíz (RCA) o MORT 4.2 Métodos basados en modelos Sistemáticos Desarrollados para poder determinar las causas en sistemas complejos y utilizados en las investigaciones de accidentes aeroespaciales, químicos y nucleares. La principal característica de este tipo de métodos es que consideran los accidentes como la combinación inesperada de acciones consideradas normales. Si relacionamos estos metodos al juego de mesa jenga, podremos observar cómo interactúan las diferentes acciones para desencadenar un suceso, dentro de un proceso complejo.

Cuando retiramos un bloque de la torre, esta pieza generara una serie de sutiles interacciones en las demás piezas permitiendo que estas se aflojen o aprieten, modificando la estabilidad total de la torre. Exactamente lo mismo sucede en nuestros ambientes de trabajo, en los cuales cada acción que realicemos tiene un efecto en las condiciones del ambiente o el acto de las personas que están a nuestro alrededor, las cuales si se combinan de una forma determinada permitirán que se pueda producir un evento no deseado. Esta técnica busca una comprensión más completa de las interacciones sutiles que contribuyeron al evento, no se basa en que, si se cometió un error o no, sino cómo interactúan nuestras decisiones con los otros factores que parecen normales en una situación determinada. Dentro de los métodos más utilizados tenemos el STEP, Tripod Beta y el FRAM. Como conclusión podremos observar que existen diferentes métodos y técnicas que podemos utilizar para determinar las causas de los accidentes e incidentes y cada empresa deberá establecer la técnica que mejor se adecue a nuestras actividades. En el sector minero como en el industrial se recomiendan los métodos secuenciales o lineales, esto debido que la interacción de factores y la complejidad de estos son simples y optar por modelos muy elaborados podría generar un uso de recursos de manera ineficiente.

Notificación e Investigación de Incidente

5. Método del Árbol de Causa

5. Método del Árbol de Causas

El método del árbol de causas es un modelo secuencial muy sencillo y nos permite tener una mejor compresión del accidente o incidente al contar con una representación gráfica simple. Para la utilización de esta solo se requiere contar con un conocimiento básico, por lo cual es idónea para industrias en los cuales diferentes personas son los responsables de realizar la investigación de los eventos. Para ejecutar este método de forma adecuado, lo primero que debe saber la personas que realizara el análisis es comprender la simbología que se utilizara. Cuadrado: Hechos permanentes, son aquellos que están presente permanente o son inherentes del trabajo o lugar donde nos encontramos. Por ejemplo, la pendiente en una carretera, esta permanecerá ahí durante todo el tiempo, debido que así ha sido construida. Circulo: Hechos ocasionales, son características o situaciones que permanecen en lugar por un tiempo determinado. Por ejemplo, la lluvia es un hecho ocasional, debido que no llueve de forma permanente en nuestro lugar de trabajo.

HECHO PERMANENTE

HECHO OCASIONAL

Teniendo claro la diferenciación de los diferentes hechos procederemos a encadenarlos, para lo cual podríamos tener diferentes situaciones. 5.1 Situación de encadenamiento Cuando un hecho genera otro, es decir que el hecho X no se hubiera producido, si el hecho Y no se huera producido antes.

Y

X

LLUVIA

SUELO MOJADO

5.2 Situación de conjunción Esta se refiere cuando un hecho tiene dos o más antecedentes, es decir para que se produzca el hecho Z es necesario que antes se produzcan los hechos X e Y.

Y ATMOSFERA INFLAMABLE

Z

X

AMAGO DE INCENDIO

FUENTE DE INGNICIÓN

5.3 Situación de disyunción Esta se refiere cuando dos o más hechos son producidos por el mismo antecedente, es decir los hechos X e Y no se hubieran producido si antes no se hubiera producido el hecho Z.

Y Z DEFECTO ACCIDENTAL EN EL CIRCUITO DE LA MAQUINA

ENCENDIDO INTEMPESTIVO

X ATRAPAMIENTO MANUAL

5.3 Situación de independencia Esta se refiere cuando los hechos entre si no tienen ninguna relación, el hecho X se producirá independientemente del hecho Y.

Y

X

Tomando en cuenta los conceptos de las diferentes situaciones que se podrían generar durante un análisis, se procederá a encadenarlas desde la perdida hasta la causa raíz. Esta metodología puede realizarse de forma descendente u horizontal. Por ejemplo, tenemos la siguiente información que hemos recolectado: • • • • • • • • • • • • • •

Lesión grave de un conductor Camión habitual averiado Utilización de un camión de repuesto Mal tiempo Itinerario habitual impracticable Itinerario alternativo Atraso en el transporte y reducción de tiempo para el traslado de materiales Sobrecarga del Camión Falta de Check list de pre-uso Fuerte pendiente Frenos averiados Choque del camión contra un muro de contención No responden los frenos en la pendiente Clima en mal estado

Lo primero que se realizara es identificar la consecuencia del evento y de ahí partiremos para identificar los antecedentes, para ello utilizaremos dos preguntas muy específicas. • •

¿Que fue necesario para se produjera este hecho?, esta nos permitirá saber cuál fue la situación de encadenamiento. ¿Ha sido necesario otro hecho para que esto se produjera?, esta nos permitirá valorar si es que existió alguna situación de conjunción que pudiéramos estar obviando.

Entonces tenemos la lesión de grave del conductor Pregunta 1: Que fue necesario para que se produjera la lesión grave al conductor? Respuesta: Que el camión chocara con el muro de contención Pregunta 2: ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No. Lesión grave al conductor Choque del camión contra el muro de contención

Continuando con él análisis, se podra observar que a medida que se determina un nuevo hecho deberemos volver hacer las preguntas. Importante mencionar que la técnica se basa en hecho o evidencia adquiridas y no en suposiciones que podamos generar. Ejemplo, en nuestro caso tenemos que los frenos no funcionaron en la pendiente y esto fue a causa de 3 factores o hechos, la fuerte pendiente en la que nos encontrábamos, los frenos averiados del camión de remplazo y la sobrecarga de este camión, cada uno de estos hechos es independiente entre si debido que han sido generadas por diferentes causas. El éxito de esta metodología se centrara en la cantidad y relevancia de la evidencia que podamos recolectar. Por tal motivo es fundamental que antes de que iniciemos el proceso de análisis, tengamos toda la evidencia posible y de esta manera podamos determinar las causas raíz.

Lesión grave al conductor Choque del camión contra el muro de contención No responden los frenos en la pendiente Frenos en mal estado

Fuerte Pendiente Toma otro itinerario

Falta de realización de check list de preuso al camión de remplazo

Camión de Remplazo

Itinerario habitual impracticable Mal Tiempo

Sobrecarga del camión Evitar mas viajes

Atraso en el traslado de material

?

Camión habitual averiado

? Este proceso es muy gráfico y nos permite ver las interacciones entre los diversos factores, pero a pesar de contar con un método para la realización de esta técnica, no garantiza que el diagrama obtenido, siempre sea el mismo, esto debido que no todos trabajamos de la misma manera o posiblemente un día decidamos tratar de agrupar varios hechos en un paso o cometamos un error en la metodología o busquemos ser más explicativos, como consecuencia aumentando el tamaño del diagrama. Pero como ventaja nos permite tener mayor grado de libertad para determinar las interacciones, en comparación a otros métodos tracciónales como la tabla TASC o SCAT.

Notificación e investigación de incidentes

6. Costo de los Accidentes

6. Costo de los Accidentes

Todo evento que ocurre repercute en la economía de la empresa y por lo tanto en la nuestra también, ya sea de manera directa o indirecta. Comúnmente a este aspecto de la investigación no se le toma la importancia adecuada, debido que el investigador no tiene a su disposición esta información o que no es relevante para la prevención de riegos. La importancia de los costos se encuentra relacionado la viabilidad económica de la implementación de controles en la industria. Existen diversas empresas que no invierten en medidas de prevención por considerar su costo muy elevado, pero no se percatan de la cantidad de dinero que dejan de ganar a raíz de los accidentes que ocurren en sus empresas. En el mundo sean realizado diversos estudios para poder determinar cuánto cuestan los accidentes e incluso algunos países han establecido pequeños formatos que guían a los investigadores a saber cuáles son los costos que deben de considerar en sus accidentes o incidentes. Según el último estudio realizado por la OIT el costo de los accidentes y enfermedades ocupacionales en el mundo asciende a los 2.8 billones de dólares americanos. Cuando calculamos los costos de los eventos tenemos que tener cuenta dos tipos de costos los directos e indirectos, siendo estos últimos los que representan el mayor porcentaje del costo mayor, debido que estos son entre 4 a 15 veces mayores que los costos directos. Costos Directos

Costos Indirectos

6.1 Costos directos Son todos aquellos costos que se producen como consecuencia del evento, que la empresa puede contabilizar y afectan rápidamente resultado económico. Dentro de este tipo de costos podemos encontrar varios, siendo una responsabilidad del equipo investigador perderlos determinar, así mismo, las empresas podran establecer un listado de los costos más comunes que se puedan generar y de esta manera tener un valor aproximado, no es lo ideal, pero ayuda en gran medida. Dentro de los costos más comunes tenemos los siguientes: 6.1.1 Costos salariales del accidentado Este es el costo que asume la empresa durante el periodo de recuperación de la persona afectada. A pesar de contar con nuestros seguros SCTR, la empresa de igual modo incurre en el pago de la remuneración del trabajador accidentados el cual puede llegar hacer hasta de un 2/3 del salario de nuestro colaborador. 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 = 𝐷𝑖𝑎𝑠 𝑑𝑒𝑗𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑗𝑎𝑟 × 𝑆𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑑𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑗𝑎𝑑𝑜𝑟

6.1.2 Costo de materiales Este costo está referido a las pérdidas materiales que se generan durante un accidente o incidente, estos pueden ser desperfectos e incluso perdidas de máquinas, herramientas u otros elementos que puedan verse afectados, los cuales tendremos que asumir para la continuidad de nuestras operaciones 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠 = (𝐶𝑎𝑛𝑡. 𝐵𝑖𝑒𝑛𝑒𝑠 × 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑈𝑛𝑖𝑡𝑎𝑟𝑖𝑜) + ⋯ 6.1.3 Costo por tiempo perdido Este costo referido al relacionado con el tiempo invertido para atender la emergencia, este solo se centrará en los costos generados por las personas que dejaran de laborar para auxiliar al accidentado. 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 = (𝑇𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑑𝑒𝑗𝑎𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑗𝑎𝑟 × 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 ℎ𝑜𝑟𝑎) + ⋯

6.1.4 Costo de selección y formación de sustituto Este refiere al costo que se genera al contratar a una persona para que pueda sustituir al trabajador accidentado durante su recuperación. Este costo comúnmente es asumido por el área de recursos humanos, por lo cual es común no considerarlo. 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 = 𝑆𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑑𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜 × (𝑑𝑖𝑎𝑠 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 + 𝑑𝑖𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛)

6.1.5 Costo de producción directo Es el costo relacionado con la cantidad de producto dejado de producir a consecuencia de la paralización de nuestras labores para entender la emergencia. 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 = 𝐶𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑜 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑑𝑒𝑗𝑎𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑖𝑟 × 𝑐𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑟𝑖𝑜 6.1.5 Costo por sanciones administrativas Son los costos generados por las multas que nos pueda imponer la autoridad competente como consecuencia del accidente. 6.2 Costos indirectos Son todos aquellos costos que se generan a raíz del accidente, pero que su determinación es difícil contabilizar o que se requiere de un tiempo para que se pueda ver su afectación en los resultados económicos de la compañía. 6.2.1 Costo de Producción indirecto Este costo está relacionado con la disminución de la producción tiempo posterior de ocurrido el accidente por afectaciones al clima laboral o deterioro de las relaciones con los trabajadores. 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 = (𝑃𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑠 − 𝑃𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒𝑠𝑝𝑢𝑒𝑠) × 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑟𝑖𝑜 6.2.2 Costos de seguros Este costo está relacionado con el incremento de las primas de seguros como consecuencia de los accidentes ocurridos dentro de nuestras operaciones, estos normalmente los podremos calcular por año. 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 = 𝑃𝑜𝑙𝑖𝑧𝑎 𝐹𝑢𝑡𝑢𝑟𝑎 − 𝑃𝑜𝑙𝑖𝑧𝑎 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 6.2.3 Costos administrativos Este es todo el costo administrativo generados tiempo posterior al accidente, dentro de ellos podremos encontrar costo de investigación, costo de reportes, fiscalizaciones, traslados, visitas, llamadas, entre otros hasta la finalización de la investigación y recuperación del trabajador accidentado.

6.2.4 Costo de imagen Este relacionado con las pérdidas de oportunidades de negocios que se pudieran generar por el deterioro de la imagen de la empresa a consecuencia de los accidentes.

Notificación e Investigación de Incidentes

7. Medidas de control

7. Medidas de control

La implementación de las medidas de control son un aspecto fundamental en la investigación de accidentes, esto debido que ellos serán los que nos ayudarán a prevenir la recurrencia del evento. Para que estas medidas de control se puedan considerar adecuadas deben de cumplir con una serie de características las cuales las conocemos como SMART. Especificas (Specific) Deben buscar controlar un factor causal, de forma que, si no controla ninguno alguno de estos, no debería proponerse. Medible (Measurable) Deben poder ser medibles o valorables en términos de implementación, es decir deben permitirme hacerles un seguimiento. Accesible o realizable (Attinable) No deben incorporar nuevos riesgos y ser sostenibles, especialmente en términos de costos y duración. Relevantes (Relevant) Deben ser proporcionales al riesgo a controlar, deben ser posibles y prácticas de acuerdo al tipo de trabajo, para poder evitar la recurrencia del evento Tiempo (Time) Deben de contar con un programa establecido de tiempo para su implementación y control, el cual no puede ser muy extenso. Dentro de las medidas de control con las que podemos contar se basan en 5 grupos las cuales deben ser implementadas de mayor a menor jerarquía.