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• Danaes Caballero

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Lipoescultura y técnicas de relleno autólogas por Julio A. Ferreira

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Lipoescultura y técnicas de relleno autólogas por Julio A. Ferreira

Indice

4 La medicina estética

y la cirugía cosmética 4 5 5 7 6 7 8 8 8 10

Introducción Historia Definiciones

11 12 12 12 12 12 12 13 13 14 15 15 15 15 16 16 17 18 18 18

Características del tejido adiposo Fuente de glicerol Acciones hormonales sobre la liposíntesis Los receptores Alfa y Beta Número de células adiposas Esteatomerías Volumen de los adipocitos Grasa superficial (Aerolat Layer) Grasa profunda (Lamellar Layer)

Tejido adiposo Tejido conjuntivo El colágeno La elastina Sustancia intercelular Proteoglicanos

La vascularización del tejido adiposo

La Liposucción Técnica Selección de pacientes Riesgos operatorios Primera consulta Prescripciones Programa post-quirúrgico El material Cánulas Agujas Jeringas

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La mesa e instrumental quirúrgico

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Lipoescultura cervicofacial Marcaje Lipoesculturas en ginecomastias Lipoescultura abdominal Marcaje Técnica Post-quirúrgico Lipoescultura de flancos Marcaje Técnica Postoperatorio Lipoescultura de la región glúteo–trocantérea Marcación Lipoescultura de la zona inguino-crural internomedial Marcaje Técnica Postoperatorio Lipoescultura de rodillas Marcación Técnica Postoperatorio

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La anestesia local Definición Anestésicos locales Toxicidad Crioanestesia

Técnica recomendada Crioanestesia Anestesia local Precauciones Resumen

Rutina quirúrgica La fotografía Marcaje Rasurado Desinfección Anestesia Incisión Tunelización Extracción Cierre de la incisión Oclusión de la incisión Vendaje de la zona

Descripción de la técnica aplicable en las distintas zonas

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Lipoescultura braquial Marcación Técnica Postoperatorio Piernas y tobillos Marcación Técnica Postoperatorio Lipomas Marcación Técnica Postoperatorio

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Clasificación de la obesidad Factores familiares Factores genéticos Características del tejido adiposo Número de células adiposas El volumen de los adipocitos Grasa superficial (Aerolat Layer) Grasa profunda (Lamellar Layer) Conclusiones

45 45 46 46 46

Complicaciones Complicaciones sistémicas Fórmula de Klein

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Lipoescultura ultrasónica Principios físicos Marcación Técnica Conclusiones

La Lipoescultura en el paciente obeso

Complicaciones en la lipoescultura

Manifestaciones tóxicas Trombosis, tromboflebitis y embolias grasas Hemorragias intra o postoperatorias Perforaciones de órganos Infecciones Complicaciones locales Defectos en superficie, irregularidades cutáneas Adherencias Reacciones alérgicas a drogas o adherentes Pigmentaciones cutáneas Infecciones locales Parestesias Derrames sanguíneos en las

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lipoesculturas y su tratamiento Equimosis Hematomas Derrames serosos Profilaxis - Hemostasis Recomendaciones prácticas Tratamiento

Mesoterapia Método Ultrasonido Drenaje linfático manual Conclusiones

La lipoesclerosis de los miembros inferiores y su relación con la lipoescultura Resumiendo

Lipotransferencias Histología en las lipotransferencias Indicaciones Materiales a utilizar Técnica Post-quirúrgico Expectativas de sobrevivencia Complicaciones

Relleno tisular autólogo Histología Materiales Técnica Indicaciones Ventajas del método Complicaciones

La función de la esteticista en el pre y post-quirúrgico

70 El rol de la esteticista: pre y post-quirúrgico 70 Tratamiento cosmetólogico prequirúrgico 72 Tratamiento cosmetológico post-quirúrgico 74 Drenaje Linfático Manual - (D.L.M.) 75 Las acciones esenciales del D.L.M. 75 Las maniobras esenciales del D.L.M. 76 Aspectos legales en la

cirugía estética 78 Las prestaciones del médico con respecto a la cirugía estética 78 El resultado en las operaciones de embellecimiento 78 Obligación de guardar el secreto 78 Autorización escrita 79 Bibliografía 3

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Introducción

La medicina estética y la cirugía cosmética La aparición de la lipoescultura y de las técnicas de relleno autólogo han cambiado, sin duda, el panorama y las posibilidades terapéuticas, tanto en los medios médicos como en los pacientes. En efecto, las revistas de interés general comenzaron muy rápidamente a divulgar estas técnicas que ofrecían resultados casi mágicos sin contraindicaciones y sin riesgo alguno. Pacientes y médicos, siempre en busca de milagros, se acercaron a estos métodos sin vacilar. Ese abrupto comienzo permitió que empezaran a realizar las intervenciones médicos no especializados, sin el entrenamiento o la capacitación quirúrgica necesaria. De esto se desprenden los fracasos o complicaciones que han desmerecido en parte a estas revolucionarias técnicas. He tenido la fortuna de conocer y aprender de los generosos e internacionales maestros en Lipoescultura, como los doctores Pierre Fournier, Giorgio Fischer y Michelle Zocchi, así como también de otros grandes cirujanos y amigos de todo el mundo, entre los que puedo mencionar a los doctores Jeffrey Klein, Eduardo Krulig, Anthony Erian, Ziya Saylan, Enrique Hernández Perez, Howard Tobin, Guillermo Castillo, Pierre Antonio Bacci, Richard Dolsky, Melvin Shiffman, Robert Jackson, Steven Hopping, Nicolai Serdev, Toma Mugea, Cesar Morillas, Felipe Leyton, y Victor García, entre otros. Dejo un lugar especial para el Prof. Dr. José Juri, maestro de maestros. He rescatado de ellos la prudencia y la cautela para el abordaje de estos temas; y por eso repetiremos hasta el cansancio que, al hablar de técnicas microquirúrgicas, no hablamos de pequeñas cirugías, sino de cirugías con microinstrumental o de microincisiones. La intención de este compendio es poner al alcance de los médicos dedicados a la estética la técnica y la experiencia recogidas en los últimos catorce años de trabajo consagrados, casi con exclusividad, a estos métodos destinados a la corrección de las alteraciones en la armonía corporal. estheticnet.com

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Historia Las técnicas que nos ocupan no carecen de antecedentes. Ya en 1921, el cirujano francés Dr. Dujarrier intentó remover tejido adiposo de la cara interna de rodilla de una bailarina por intermedio de una legra uterina, aunque obtuvo como resultado la amputación del miembro por infección. Corre el año 1964. El cirujano alemán Dr. Schrudder logra remover tejido graso también utilizando una legra uterina; llama a esta técnica "lipoexéresis". Sin embargo, no tuvo aceptación por los cirujanos debido a las linforreas e irregularidades cutáneas que producía. Es recién en 1974 cuando el cirujano italiano Arpad Fischer y su hijo Giorgio Fischer crean la técnica que ellos denominan lipoescultura. Comienzan a utilizar cánulas de terminación roma y un aparato de succión. En el año 1978, los doctores Meyer y Kesserling describieron una técnica de extracción grasa por intermedio de una cánula cortante conectada a un aspirador de 0,5 At. de presión negativa. En 1977, el Dr. Illouz comenzó a utilizar una cánula igual que la descripta por Fischer, con la que iba creando túneles, previa inyección de solución hipotónica. Es Fournier el que utiliza por primera vez la palabra Lipoplastia, por considerar que realizaba una succión de grasa y un remodelamiento periférico en una técnica seca. A partir de 1980 comienza la difusión de la técnica en el mundo, y son presentados trabajos en las principales revistas de cirugía estética y en congresos de la especialidad. El Dr. Pierre Fournier demuestra, en el año 1985, la posibilidad de realizar las extracciones por intermedio de jeringas, encontrando que se succionaba menor cantidad de sangre y se presentaba un mejor postoperatorio. Es por este procedimiento que, utilizando agujas hipodérmicas, se logran extraer cilindros de tejido graso con una preservación de los adipocitos que permite la reinyección posterior. En 1989 se presentan los primeros trabajos de relleno con material autólogo, tales como los publicados en el Journal de Medicina Estética y Cirugía Dermatológica Francesa en su número de septiembre, por el cirujano italiano Michelle Zocchi. Debemos también a Zocchi el desarrollo de la Lipoescultura Ultrasónica, quien en el año 1990 publica los primeros trabajos sobre la utilización del estheticnet.com

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ultrasonido y su propiedad de cavitación para la lisis selectiva adiposa; en 1992 presenta a la sociedad médica un equipo de su invención para efectuar la técnica.

Definiciones Entendemos por lipoescultura la técnica de extracción de tejido graso por intermedio de cánulas romas de un calibre que varía entre los 2 a 5 mm. de diámetro. Esta extracción se realiza con el auxilio de jeringas de 20 ó 60 cc. Reservamos el nombre de Liposucción para los casos en que hacemos la extracción con la asistencia de un aparato aspirador. Denominamos técnica de lipotransferencia a aquella que utiliza tejido adiposo entero extraído por la técnica de lipoescultura y lavado con solución fisiológica para preservar la integridad del adipocito. Denominamos técnica de relleno tisular autólogo a aquella que utiliza tejido graso extraído por la técnica de la lipoescultura y que, por diversos procedimientos, provoca la lisis adipocitaria y que, con la posterior decantación, obtiene un compacto extracto tisular que corresponde a la estructura de sostén adipocitaria.

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CAPITULO 1

Tejido

adiposo Podemos definir al tejido adiposo como una asociación laxa de células con contenido lipídico y células vasculares del estroma, incluidas en una matriz de fibras colágenas. La casi totalidad del tejido graso corresponde a la grasa blanca (o unicelular), cuyas células poseen una sola vacuola de lípidos.

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El otro tipo de grasa corresponde a la parda (o multilocular), en cuyas células se encuentran numerosas gotas lipídicas. La grasa parda se encuentra en el feto, en varias localizaciones, y, a medida que el individuo crece, los depósitos son reemplazados gradualmente por tejido adiposo blanco. Se la encuentra en las zonas inter y subescapular, en la región de la nuca, axilar y cubriendo las glándulas suprarrenales. Es de destacar el gran número de mitocondrias que poseen estos adipocitos. La regulación de la termogénesis es realizada por inervación simpática. Las células adiposas son las más grandes del organismo, con un diámetro de entre 10 a 100 micrones, que pueden llegar a los 200 micrones en casos de obesidad. Son células típicamente poligonales en forma de ANILLO DE SELLO. Presentan mitocondrias en la zona más ancha del reborde citoplasmático, cerca del núcleo aplanado contra la membrana por efecto de la gran inclusión lipídica central. Presentan, además, todos los organoides intracelulares como el Aparato de Golghi, el retículo endotelial y un complejo de membrana basal. Cushman informó que los adipocitos maduros remueven la seroalbúmina del medio por pinocitosis, y que estas vesículas se descargan directamente en las grandes inclusiones lipídicas. El tejido adiposo incluye otros tipos de células como las vasculares, ya que cada adipocito está en contacto, por lo menos, con un capilar que le aporta los nutrientes. Posee también mastocitos, que son los encargados de la secreción de heparina (importante en la regulación de la lipoprotein lipasa). Los adipocitos forman parte del tejido conjuntivo, por lo que debemos hacer una referencia de este tejido para comprender la dinámica del tejido adiposo.

Tejido conjuntivo El tejido conjuntivo es considerado hoy como un verdadero órgano operacional que provee, sintetiza y distribuye diferentes sustancias y nutrientes a los órganos y estructuras que son rodeadas por el mismo, así como del drenaje necesario de los catabolitos, producto del metabolismo. Este tejido está compuesto por las siguientes estructuras:

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• Células • Formaciones fibrilares • Sustancia fundamental • Vasos sanguíneos y linfáticos • Nervios

Elementos celulares fijos • Fibroblastos • Adipocitos • Células musculares lisas

Células móviles • Mesenquimáticas indiferenciadas • Mastocitos • Macrófagos • Plasmocitos • Células sanguíneas en tránsito

Elementos fibrilares Corresponden a la matriz intercelular que está compuesta por varios tipos de macromoléculas que le confieren al tejido conjuntivo sus características biomecánicas. Ellas son: • Colágeno • Elastina • Sustancias intercelulares

El colágeno Es sintetizado por diversas células como osteoblastos, condroblastos, odontoblastos, células musculares y fibroblastos (estos resultan de singular importancia para nosotros).

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Sufre la biosíntesis de dos etapas: una intracelular (fibroblástica), y otra extracelular (matricial). Cada fibra está formada por un haz de fibrillas elementales de disposición paralela y birrefringencia positiva, es decir, con orientación y estriaciones transversales periódicas de 64 nm. A su vez, los filamentos se forman por yuxtaposición de protofibrillas, formadas por tres cadenas polipeptídicas que se enroscan en una estructura helicoidal triple. Entre los aminoácidos que constituyen el colágeno, encontramos 1/3 de glicocola, 1/3 de prolina y de hidroxiprolina; esta última, específica del colágeno. Actualmente se han descrito 12 tipos de colágeno distintos, cuya organización molecular todavía no se conoce con exactitud. Así tenemos: Tipo I: Constituye el 90% del total. Es muy resistente. Tipo II: Lo encontramos en los cartílagos hialinos. Forma fibrillas muy finas. Tipo III: Está asociado al tipo I y forma las fibras reticulares Tipo IV: Está presente en las capas basales, constituye un verdadero filtro. No forma parte del tejido conjuntivo. Tipo V: Es un componente de las membranas fetales y de la placenta. Se lo encuentra en pequeñas proporciones en el adulto. Trabajos recientes han comprobado que el tejido de cicatrización posee un tipo de colágeno diferente al adulto y parecido al fetal, y que, en los casos en que las cicatrices evolucionan hacia la normalidad, este colágeno evoluciona hacia el tipo adulto, mientras que, en las cicatrices hipertróficas, el tipo embrionario persiste.

La elastina La importancia de estas fibras radica en que la lisis progresiva de ellas tiene un papel determinante en el proceso de envejecimiento del tejido conjuntivo dérmico. Es la proteína elástica del organismo, y sus fibras pueden extenderse hasta el 120 % de su longitud original, para luego volver al estado anterior. Preestheticnet.com

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sentan birrefringencia y orientación, aunque no estriaciones transversales. La proelastina sufre una serie de reacciones que la llevan a una consistencia de caucho. Es una proteína resistente que es atacada por la elastasa. Contiene la misma cantidad de glicocola que el colágeno, pero carece de hidroxiprolina, que es la específica del mismo. Los estudios de L. Robert han demostrado una biosíntesis activa de la elastina en la edad adulta. También el proceso de envejecimiento dérmico sigue los mismos pasos que el arterial, ya que sufre de una calcificación progresiva, con infiltración lipídica y pérdida de su elasticidad.

Sustancia intercelular Está representada por los proteoglicanos, ácido hialurónico y glucoproteínas. Estos elementos son segregados por células del tejido conjuntivo, sobre todo por los fibroblastos.

Proteoglicanos Es una de las principales macromoléculas; anteriormente se las conocía como mucopolisacáridos ácidos. Se puede definir a los proteoglicanos como macromoléculas complejas, compuestas por un núcleo proteico ligado a una cadena de glucoaminoglicanos. Esta versatilidad, a nivel de las múltiples combinaciones por los distintos núcleos y cadenas, permite que los proteoglicanos tengan las más variadas funciones en los tejidos. Se presentan como un gel amorfo muy hidratado, en el cual se hallan suspendidas las fibras colágenas y las elásticas. Este sistema gel permite la difusión de los nutrientes y metabolitos entre el sistema circulatorio y las células. De acuerdo con el tipo de sacáridos de sus cadenas, y por el número y localización de sus grupos sulfatos, pueden ser identificados siete tipos de glucosaminoglicanos: • Ácido hialurónico: es el más típico, y por ligaduras covalentes se une a proteínas, formando proteoglicanos. • Condroitin-4-sulfato • Condroitin-6-sulfato • Dermatan sulfato • Heparan sulfato • Queratan sulfato • Heparina

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La importancia de la sustancia fundamental radica en que: • Ofrece mayor resistencia a la compresión, tensionando las fibras colágenas por la absorción de agua. • Disminuye el flujo de agua libre. • Ejerce de barrera protectora a las infecciones. Es espacio apropiado intercelular para una correcta nutrición. • Determina una distancia óptima entre los capilares y las células. • Posee la capacidad de aumentar el depósito de colágeno y reconstruir la matriz extracelular. Es importante destacar que las macromoléculas no están en un estado estático, sino que continuamente están siendo sintetizadas y degradadas. Este "turn-over" es diferente para cada tejido, y está influenciado por innumerables factores, entre los cuales podemos mencionar: Edad: aumenta la síntesis en el embrión, decrece posteriormente, aumenta en la edad adulta y decrece en la vejez. Estrógenos: producen el aumento de ácido hialurónico y de condroitin-6-sulfato. Embarazo: hay aumento de ácido hialurónico y de glucosaminoglicanos. Hipotiroidismo: el mixedema contiene gran cantidad de ácido hialurónico y condroitin-sulfatos. Diabetes: encontramos una disminución de glucosaminas y un aumento de heparina. Con la administración de insulina se restaura la situación. Corticoides: la hidrocortisona disminuye el ácido hialurónico, condroitin-sulfatos y la heparina. La prednisona disminuye los condroitin-sulfatos y aumenta el ácido hialurónico. De la velocidad de renovación de estos elementos y de los cambios o lesiones dérmicas, que afectan sobremanera a las fibras del colágeno y de elastina, va a depender el grado de tonicidad y calidad de la piel que se encontrará en los pacientes. Esto ha de ser determinado en el preoperatorio, para lograr resultados acordes a las expectativas.

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CAPITULO 2

La vascularización del

tejido

adiposo

La vascularización del tejido adiposo Encontramos tres redes vasculares dispuestas horizontalmente, separadas por distintas estructuras en el espacio determinado entre la aponeurosis muscular y la dermis papilar.

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De profundidad a superficie podemos observar: a. Red vascular músculo-aponeurótica. b. Red vascular de la fascia superficial. c. Red vascular sub-papilar-dérmica.

Presenta además vasos perforantes que atraviesan la capa de grasa profunda sin emitir ramificaciones. Al llegar a la fascia superficial, emiten ramas comunicantes que forman una amplia red de la que emergen pequeños vasos comunicantes que llegan a la dermis papilar para irrigar la piel. Le debemos a J. Merlen el concepto de microcirculación y de la unidad vascular circulatoria que incorpora a la red capilar y venular los vasos linfáticos iniciales y al tejido intersticial. Se ha determinado que el flujo sanguíneo del tejido adiposo varía con el estado nutricional y el peso corporal, y aumenta con el ayuno. Esta regulación está a cargo de dispositivos endoarteriales y endoarteriolares de bloqueo.

Características del tejido adiposo Comparada con otras especies, la humana es la que mayor proporción de tejido graso presenta. Mientras que la mayoría de los animales no domésticos posee un 10 % de grasa total, el hombre tiene, en promedio, entre un 15 y un 25 %. Este adipocito está programado para acumular energía bajo la forma de triglicéridos, que metaboliza de acuerdo con las necesidades. En relación con el desarrollo de las células grasas, los estudios del grupo de Gotemburg de Suecia y estheticnet.com

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de la Rockefeller University (Hirch, Faust), y los de Bray y Forbes han sido fundamentales. Se admite que la célula originaria del adipocito es de origen mesodérmico y de ubicación perivascular. Se describe como célula originaria al adipoblasto o célula vacía, muy pequeña, de 10 micrones. Suele confundírsela con los fibroblastos entre los que se encuentra ubicada. La semejanza es tal que, en los ayunos prolongados, los adipocitos se vuelven fusiformes y pierden su contenido lipídico; en ese momento, es muy difícil diferenciarlos de los fibroblastos. Bjorntorp establece que algunos fibroblastos, en determinadas circunstancias, pasarían a la serie adipoblástica y que, como preadipocitos con un diámetro de 15 a 30 micrones, ya incluirían gotitas lipídicas en su interior. Napolitano, en 1963, los describió como fibroblastos preadipocitos. Esto lo podemos observar en los casos de grandes balances calórico positivos prolongados, donde los adipocitos aumentan de tamaño y, al llegar a un cierto tamaño crítico, señales locales o regionales causan un nuevo "reclutamiento" de preadipocitos, produciendo nuevos adipocitos pequeños. Progresivamente, estas células aumentan su contenido en grasas y tienden a la formación de una gota única, disminuyendo proporcionalmente el citoplasma. La célula en estas condiciones crece y se torna ovoide. Nos encontramos ahora en presencia del adipocito maduro con un diámetro de 50 a 100 micrones. El tejido adiposo representa la reserva energética principal del organismo. Posee además una intensa actividad metabólica. Almacena y descompone triglicéridos; representa casi la totalidad (85 % aproximadamente) del tejido adiposo, que contiene también un 5 % de materias secas no lipídicas y un 10 % de agua. Estos triglicéridos están formados por una molécula de glicerol combinada con tres cadenas de ácidos grasos; son los principales: • Ácido Oleico en un 54 %. • Ácido palmítico en un 20 %. • Ácido palmitoleico en un 10 %.

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Fuente de glicerol La glucosa es la que aporta la parte glicerolada a los triglicéridos, formando, por acción enzimática, el gliceroltrifosfato, que se unirá a los ácidos grasos.

Acciones hormonales sobre la liposíntesis Es esencial el papel de la insulina, ya que su presencia permite a la glucosa penetrar en la célula. La sensibilidad del adipocito frente a la insulina varía según la localización de la grasa. El número de receptores para la insulina puede variar de 10.000 a 50.000 por célula. La insulina: • Permite la penetración de la glucosa en la célula. • Favorece la transformación de glucosa en ácidos grasos. • Inhibe la triglicéridolipasa, responsable de la lipólisis. • Neutraliza el efecto lipolítico del cortisol y de las catecolaminas.

Los receptores alfa y beta Recientes trabajos de Harner, Berlan y Lafontan demostraron que los adipocitos son sensibles a los receptores ß1 (beta 1), que estimulan la lipólisis, y a los ∂2 (alfa 2), que bloquean la lipólisis. Estos receptores son sensibles a las mismas neurohormonas: la adrenalina y la noradrenalina, que poseen doble potencialidad (∂ y ß). La exploración de los receptores ha demostrado que, por ejemplo, los adipocitos subcutáneos de la cara externa del muslo (zona trocantérea) son refractarios a la acción lipolítica de la adrenalina. Esto explicaría la causa por la cual una mujer puede adelgazar en forma general su cuerpo y no en determinadas localizaciones (esteatomerías), zonas en que los receptores a 2 bloquearían la lipólisis.

Número de células adiposas Los trabajos de Hirsch han conseguido un notable progreso sobre el número y el tamaño de los adipocitos. estheticnet.com

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El número de las células adiposas aumenta desde la época fetal, con un máximo a partir de la semana 30 de gestación hasta finales del primer año. Después, la multiplicación disminuye progresivamente para detenerse al final del crecimiento corporal (pubertad). Es decir, se encuentran dos períodos proliferativos: el postnatal temprano y el prepuberal. Se concuerda en que, una vez formadas las células adiposas, permanecen en el tejido durante toda la vida, con escasa o ninguna remoción o reemplazo. Normalmente, la cantidad permanece constante en el curso de la vida adulta, pero su tamaño parece aumentar con la edad. La cantidad en un adulto de peso normal es de 28 a 45 x 109 y puede llegar de 100 a 120 x 10 9 en un adulto obeso.

Esteatomerías Las esteatomerías son zonas de grasa normal, cuyas localizaciones se fijan por medio del código genético (R. Villain).

Volumen de los adipocitos Varía de una región a otra, y depende de los factores hormonales, esencialmente sexuales. Así en el hombre, las células de la región deltoidea y escapular son mayores que en la mujer. Por el contrario, en la mujer, los adipocitos de la región pelviana y crural son más voluminosos que en el hombre. La testosterona reduce el número de adipocitos en el hombre, en la época de la pubertad, principalmente en la mitad inferior del cuerpo. La STH activa la multiplicación de los adipocitos. De allí su importancia en la pubertad. El cortisol aumenta el volumen de las células en la mitad superior del cuerpo. La insulina no afecta la multiplicación celular, pero tiende a incrementar el volumen. Inhibe la lipólisis, promoviendo la lipogénesis.

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Grasa superficial (aerolat layer) Epidermis Dermis Grasa superficial o Aereolar Fascia Superficias Grasa Profunda o Lamelar Aponeurosis Muscular Músculo

Se encuentra situada por encima de las fascias superficiales y es recorrida por pequeños vasos que la atraviesan para irrigar la piel. Es el tejido adiposo que se afecta en el proceso lipoesclerótico y da la típica imagen de "piel de naranja", ya que está ligada a la grasa profunda o lamellar. A nivel de la pared abdominal, su espesor varía de 0,8 a 1,2 cm. en los sujetos delgados, y de 1,5 a 2 cm. en los obesos. Corresponde a la banda de seguridad que debemos preservar en las liposucciones, por lo que no debe ser afectada por la misma.

Grasa profunda (lamellar layer) Se sitúa por debajo de la superficial y está separada de la misma por la fascia superficial. Encontramos en este nivel los grandes vasos sanguíneos y linfáticos, y las sobrecargas grasas que alteran la silueta y corresponden a las distintas esteatomerías. También es el nivel donde la grasa se torna susceptible a la hipertrofia, en caso de aumento de peso generalizado. Así encontramos que, de 0,5 cm., que es el espesor promedio en sujetos de peso normal, se eleva hasta los 4 ó 5 cm. en obesos. Este es el tejido graso que removeremos en las liposucciones.

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CAPITULO 3

La

liposucción

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Técnica Selección de pacientes Las características de la lipoescultura permiten, por su menor agresión, la posibilidad de ser ambulatoria, y practicada con anestesia local. Puede utilizarse en una gran variedad de pacientes, pero debemos respetar las siguientes reglas a fin de prevenir futuras complicaciones o desencanto en nuestros pacientes: • La lipoescultura es una técnica destinada a resolver casos de adiposidades localizadas, pero no es una técnica de adelgazamiento. • Seleccionar a pacientes con alteraciones del contorno corporal por aumento en una o varias zonas de esteatomerías. • Pacientes con buen tonismo y elasticidad cutánea. • Evitaremos a pacientes con antecedentes de discrasias sanguíneas, afecciones renales, hepáticas, cardíacas, hipertensos, diabéticos, o en aquellos casos en los que sospechemos expectativas irreales. • Se debe evitar también a pacientes con obesidades generalizadas, con signos importantes de flaccidez muscular y/o cutánea.

Riesgos operatorios Esta clasificación fue propuesta por la American Society of Anesthesiologists (A.S.A.). • Clase I: paciente sin anormalidades sistémicas. • Clase II: paciente portador de una afección sistémica moderada. • Clase III: paciente portador de una afección sistémica severa pero no invalidante. • Clase IV: paciente portador de una afección sistémica invalidante. • Clase V: paciente moribundo. De esto se desprende que solo aceptaremos como pacientes a aquellos que se encuadren en la clase I.

Primera consulta Lo primero que debemos hacer es permitirle a nuestro paciente que nos cuente cuáles son los motivos de su consulta, cómo ha llegado a nosotros, qué idea tiene sobre la técnica y, sobre todo, qué expectativas o fantasías ha creado sobre los alcances o posibles resultados de la misma. Posteriormente, procederemos a examinarlo. El paciente deberá estar completamente desnudo, a los fines de verificar las zonas de consulta y tener un panorama total de su cuerpo y de sus proporestheticnet.com

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ciones, para evaluar los posibles resultados con respecto a la armonía corporal. Este examen tiene que ser realizado en posición de pie y en los distintos decúbitos: no debemos olvidar que la masa de tejido graso tiene movilidad, y que cambia y se desplaza en las distintas posiciones. Es necesario examinar la calidad de la piel y la tonicidad de los grupos musculares. Debe solicitarse también al paciente que contraiga los distintos grupos musculares, puesto que es posible confundir una flaccidez muscular con un "falso culotte de cheval"; o una dehiscencia o flaccidez de los rectos anteriores del abdomen con un abdomen engrosado, y hacer una apreciación errónea en la indicación de la correcta técnica. Investigaremos los antecedentes de tratamientos anteriores sobre las zonas (iontoforesis, mesoterapia y otros), que pueden haber cambiado las características del tejido graso como consecuencia de las drogas utilizadas. A continuación debemos expresar nuestra impresión y aconsejar sobre la indicación o no de la técnica. En caso de ser afirmativa, debemos dar un completo y pormenorizado detalle de toda la técnica, que incluirá el tipo de anestesia a emplear y las posibles sensaciones durante la misma. Tenemos que explicar detalladamente cómo se realizará la extracción, el tipo de instrumental, y una aproximación de cuál sería el alcance y probable resultado de nuestra intervención. Para ello, podemos utilizar una cámara Polaroid, con la que sacaremos 2 fotos iguales en cada posición. A una de ellas le modificaremos el contorno con un marcador negro, de acuerdo con nuestra apreciación, y obtendremos de esta manera un real elemento de estimación del resultado. Recordemos que entre la fantasía de nuestro paciente y nuestra realidad médica existe, en muchas ocasiones, una distancia: esta es la responsable de los disgustos o desencantos posteriores y, por qué no, de alguna instancia judicial. Debemos también explicar el post-quirúrgico inmediato y mediato, los cuidados posteriores, las posibles limitaciones, etc. Una vez terminada nuestra exposición, entregaremos (si poseemos) elementos de lectura sobre la descripción de la técnica y, si es necesario, alguna copia fotográfica para que nuestro paciente reflexione con tranquilidad, solo o con su familia, sobre la decisión a tomar. 15

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En caso de decisión favorable, debemos solicitar un examen de rutina de laboratorio, más un coagulograma y una reacción de H.I.V. Se deberán investigar posibles sensibilidades alérgicas a drogas o sustancias que utilizaremos en la anestesia, en la desinfección de la piel, en el cerrado y cobertura de las incisiones, etc.

Prescripciones Una vez decidida la intervención, indicaremos a nuestro paciente que debe interrumpir la ingesta de aspirinas, a fin de evitar trastornos en la coagulación, así como también la toma de todo medicamento innecesario, desde una semana antes de la operación. Para evitar complicaciones, se le indicará no ingerir alcohol o café durante el día de la operación. Se le recomendará que sea acompañado por algún familiar o amigo, porque sólo se le permitirá retirarse en compañía de este. Se prescribirá un antibiótico de amplio espectro como la eritromicina, en dosis de 2 gr. por día durante los 5 días posteriores. Si es necesario, se prescribirá un analgésico o antiinflamatorio de los muchos que hay en plaza. Se le darán indicaciones para la obtención de prendas de compresión, como ser fajas, trusas o pantys de material ajustable; esta indicación dependerá de la zona a tratar. Este material de compresión y contención elástica será utilizado inmediatamente después de terminada la intervención. El paciente deberá permanecer, obligatoriamente, no menos de 3 horas en el lugar de la intervención, ya que las complicaciones que veremos en el capítulo de anestesia pueden presentarse después de terminada la misma. Es obligación del cirujano proveer los números telefónicos donde se lo encontrará en las 48 horas posteriores a la intervención. Se indicará la prohibición de realizar gimnasia o deportes durante por lo menos tres semanas, así como no exponer al sol las zonas tratadas.

Segundo día: Está permitido levantarse. Tercer día: Se retiran vendajes y controlan zonas tratadas. En caso de aparición de hematomas, comenzaremos el tratamiento integral que describiremos en el capítulo de complicaciones. Se permite el baño con ducha, con precauciones en la zona tratada. Es posible comenzar masajes en la zona, pero exclusivamente del tipo de drenaje linfático manual. Séptimo día: Se retirarán los puntos. Segunda semana: Vida prácticamente normal. Es el momento en que los signos de la inflamación post-quirúrgica pueden poner dudas con respecto al éxito del tratamiento; debemos calmar esas ansiedades dado que, a partir del décimo día, las zonas tratadas comenzarán a desinflamarse y veremos la reducción efectiva de las mismas. Pueden aparecer algunas protuberancias al tacto, que no deben alarmarnos porque en casi todos los casos desaparecerán espontáneamente. Tercera semana: Se indicará la posibilidad de reiniciar las actividades deportivas. Cuarta semana: Se alcanza aproximadamente el 80 % del resultado estético logrado. Se debe tomar una segunda fotografía, que se incorporará a la ficha del paciente. En este momento ya es posible dejar de usar los elementos de compresión, aunque su utilización durante quince días más beneficiarán, sin duda, los resultados. Tercer mes: A esta altura podemos afirmar que los resultados son casi definitivos. Efectuamos entonces otra fotografía de control. Este es el momento en el cual, en caso de aparición de defectos de técnica, podremos ir evaluando la posibilidad de corregirlos.

Programa post-quirúrgico Primer día: Reposo absoluto en cama. No depende de las zonas tratadas. Este reposo incluye no bañarse con ducha. Es posible la colocación de hielo sobre las fajas de contención elástica, con la recomendación de una aplicación no mayor de 10 minutos en cada zona, para evitar quemaduras. estheticnet.com

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CAPITULO 4

El

material

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Cánulas Actualmente, en el mercado se dispone de una gran variedad de cánulas que difieren en modelos, características y materiales. Podemos mencionar: Microcánulas, ideales para trabajos de gran precisión, como los que se efectúan en lipoesculturas faciales. Pueden ser de un diámetro externo que varía entre 2 a 3 mm. y una longitud de 4 a 8 cms. Tanto las aberturas como el extremo son romas, a fin de divursionar el tejido graso y no seccionar vasos o filetes nerviosos. Cánulas de características medianas, con un diámetro externo que varía entre los 3 a 4 mm. y de una longitud entre los 10 y 15 cms. con iguales características de orificios y extremos. Macrocánulas con diámetros que oscilan entre los 5 a 8 mm. y longitudes variables entre los 15 y 30 cms. Los materiales de construcción pueden ser: acero inoxidable, aleaciones livianas o materiales sintéticos plásticos. Las metálicas se pueden conseguir revestidas de teflón, material resistente al calor y a sustancias químicas, que permite disminuir el frote y la temperatura sobre la incisión para evitar pigmentaciones sobre ella.

nen el vacío sin necesidad de que continuamente debamos ejercer presión sobre el émbolo. En ausencia de las mismas, podemos reemplazarlas utilizando el émbolo de una jeringa de la medida inmediata inferior. Por ejemplo: si empleamos una jeringa de 60 cc., el émbolo que usaremos será de una de 20 cc., que colocaremos entre la jeringa y el émbolo original cuando lo tengamos extendido al máximo en la jeringa de 60 cc.

La mesa e instrumental quirúrgico Se preparará de acuerdo con las normas comunes de la cirugía general, por lo que la mesa deberá contar con campos, compresas y gasas de 10 x 10 y 20 x 20 cm. Dispondremos también de los recipientes con una solución antiséptica a utilizar sobre la piel. Puede ser : • Iodo povidona en solución al 10 %. • Solución jabonosa de Pervinox.

Agujas Se las utiliza especialmente en casos en los que reinyectaremos la grasa extraída por el método de la Lipotransferencia, ya que por tener un orificio en su extremo, podremos obtener cilindros compactos y preservaremos la integridad del tejido. Sus medidas externas varían entre los 8/10 de mm. a 2,5 mm. La medida que mejores resultados nos ha dado es la de 2 mm. y se la utilizará tanto en la extracción como en la reinyección.

Jeringas Podemos utilizar tanto de vidrio como de material plástico. Recomendamos el uso de las descartables. Para la extracción, disponemos de tamaños de 10, 20 ó 60 cc., de preferencia con picos Luer Lock, disponibles en 10 y 20 cc. Para la reinyección preferimos utilizar tamaños entre los 2,5 a 10 cc., que nos dan un mayor control sobre el émbolo y las cantidades a recolocar. Para las jeringas, en el mercado disponemos de trabas que facilitan el trabajo del médico: mantieestheticnet.com

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Como normalmente utilizaremos anestesia local con la fórmula de Klein (descripta en el capítulo de anestesia), dispondremos de los recipientes estériles y refrigerados para la intervención. Contaremos con un mango de bisturí número 3, provisto de hojas número 11 si lo disponemos, utilizaremos para la incisión cutánea el punzón de Fournier que permite la introducción de las cánulas por la dilatación del tejido. Dispondremos de los elementos necesarios para suturas con material atraumático. Como regla general, antes de proceder al cierre de la incisión, utilizamos un antibiótico local líquido del tipo rifamicina (Rifocina). Para el vendaje compresivo posterior usaremos cintas hipoalergénicas del tipo Elastoplast o Urgo Crep. 18

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CAPITULO 5

Anestesia local

Una de las características principales de la lipoescultura a jeringa es que puede realizarse con anestesia local. En este capítulo daremos los conceptos básicos de esta modalidad de anestesia, recalcando la necesidad de contar con la presencia de un anestesista durante la intervención.

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Definición Se denomina anestesia local a la supresión transitoria de la sensibilidad dolorosa en una determinada región del organismo. Esta acción se debe al bloqueo de los impulsos aferentes desde la piel, mucosas y músculos al sistema nervioso central.

constrictor que, al limitar la absorción del anestésico, permite que perduren los efectos, disminuyendo la toxicidad, dado que la droga se va destruyendo a medida que se absorbe, descendiendo así los niveles sanguíneos.

Toxicidad La dosis máxima a utilizar en uso local con la técnica tumescente es de 35 a 50 mg. por kg. de peso. El agregado de Hialuronidasa (Thiomucase), enzima que aumenta la difusión, permite aumentar el área de intervención, reducir el volumen necesario y apresurar el comienzo de acción anestésica.

Crioanestesia La supresión de la sensibilidad se puede lograr por medio del uso de drogas, por procedimientos físicos, como el frío, o por la combinación de ambos.

Anestésicos locales Se denomina de esta forma a aquellas drogas capaces de bloquear, en forma selectiva, reversible y temporaria, la conducción nerviosa de una zona determinada, sin afectar a otros tejidos. Lidocaína (Xylocaína) Es uno de los fármacos más utilizados en la actualidad. Pertenece a la clase de los anestésicos locales nitrogenados y, dentro de ellos, al subgrupo de las amidas. No se hidroliza "in vitro" y es un compuesto más estable, menos básico (Ph 7.8), y más potente y penetrante que la procaína. La aplicación se puede realizar por dos métodos diferentes: por infiltración o por mesoterapia. Cuando se realiza por infiltración, se inyecta la solución, con la cual se anestesian las terminaciones y los pequeños filetes nerviosos. Se utilizan agujas 40/8 y jeringas de 10 ó 20 cc. Cuando es por mesoterapia, se utiliza el método clásico con aguja Level de 4 mm. de longitud y 0.4 de diámetro, con jeringa de 10 cc. Se pueden utilizar las agujas 27 G 1/2, realizando la aplicación en forma oblicua para que la profundidad de la penetración no supere los 4 mm. La adición de adrenalina a las soluciones prolonga e intensifica la acción. Esto se debe al efecto vasoestheticnet.com

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Consiste en la aplicación de frío en un área especifica del cuerpo, con el propósito de disminuir las sensaciones nerviosas dolorosas. Esta técnica se basa en el enfriamiento, no en la congelación. El frío sobre los tejidos produce: • Interferencia en la conducción de los impulsos nerviosos. • Reducción del metabolismo y de los requerimientos de oxígeno. El efecto es satisfactorio si los tejidos se mantienen entre temperaturas de 5º a 10º C, que corresponde a una temperatura de 5º C en la piel.

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