• Author / Uploaded
• Daniela Núñez Rosas

• Categories
• Hospital
• Salud mental
• Chile
• Psiquiatría
• Santiago

Citation preview

EDITORA GENERAL Dra. Mª Alejandra Armijo Brescia INSTITUTO PSIQUIÁTRICO DR. JOSÉ HORWITZ BARAK FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

COMITÉ EDITORIAL Dr. Rubén Alvarado Muñoz ESCUELA DE SALUD PÚBLICA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Dr. Enrique Escobar Miguel INSTITUTO PSIQUIÁTRICO DR. JOSÉ HORWITZ BARAK

Dr. Mauricio Gómez Chamorro HOSPITAL PSIQUIÁTRICO EL PERAL

Dr. Carlos Madariaga Araya HOSPITAL DE IQUIQUE DR. ERNESTO TORRES GALDÁMES

Dr. Eduardo Medina Cárdenas DEPARTAMENTO DE CIENCIAS HISTÓRICAS FACULTAD DE FILOSOFÍA Y EDUCACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA, MINISTERIO DE SALUD

Dr. Alberto Minoletti Scaramelli ESCUELA DE SALUD PÚBLICA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Dr. Hernán Silva Ibarra FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

A.S. Mario Villanueva Olmedo HOSPITAL PSIQUIÁTRICO EL PERAL

La Psiquiatría en Chile. Apuntes para una Historia

Producción y coordinación general

Julio Sanhueza Urzúa Director Comercial, Royal Pharma Asesoría histórica y edición de textos

Bernardo Jorquera Rojas Historiador Diseño y diagramación

Azul Diseño & Comunicación Impresión

Andros Impresores S.A. Fotografías

Las imagenes de las personas que aparecen en este libro médico han sido seleccionadas de archivos de museos, hospitales y de los registros personales de los profesionales que han participado en la realización del libro. Algunas de ellas cuentan con el consentimiento de los pacientes y otras han sido intervenidas para cautelar su identidad.

© Royal Pharma - Comité Editorial Registro de Propiedad Intelectual Inscripción Nº 199348 I.S.B.N. 978-956-9052-00-2 Santiago de Chile, Diciembre, 2010 Edición de obsequio, prohibida su venta. Ninguna parte de esta obra, incluido su diseño, puede reproducirse, almacenarse o transmitirse de ninguna forma, ni por ningún medio, sin la autorización escrita de Laboratorio Royal Pharma y del Comité Editorial. Patrocinado por

Santiago de Chile, 2010

La Psiquiatría en Chile. Apuntes para una Historia

EDITORA GENERAL Dra. Mª Alejandra Armijo Brescia

EDITORES Dr. Rubén Alvarado Muñoz Dr. Enrique Escobar Miguel Dr. Mauricio Gómez Chamorro Dr. Carlos Madariaga Araya Dr. Eduardo Medina Cárdenas Dr. Alberto Minoletti Scaramelli Dr. Hernán Silva Ibarra A.S. Mario Villanueva Olmedo

La Psiquiatría en Chile. Apuntes para una Historia

En el año de la conmemoración del Bicentenario de la Independencia de Chile, Royal Pharma ha querido participar activamente en rescatar la memoria histórica de una de las ramas de la medicina más cercanas a las personas, la psiquiatría. Con la realización de este libro vivimos el hito del Bicentenario, ofreciendo el trabajo profesional y desinteresado de un grupo de destacados médicos psiquiatras de todo el país a las generaciones que vendrán a continuar la obra, y que gracias a este esfuerzo, podrán reflexionar y debatir para construir el futuro de la psiquiatría en beneficio de la comunidad. Para Royal Pharma, laboratorio dedicado a las neurociencias, es un orgullo haber podido participar de este desafío trascendente en el tiempo. Este libro será, sin duda, material de consulta obligada para todos aquellos que trabajan en el ámbito de la salud mental, y también un aporte cultural a la sociedad chilena. La Psiquiatría en Chile. Apuntes para una Historia representa para Royal Pharma la mejor opción de contribuir a la cultura de nuestro país y retribuir a los médicos psiquiatras la confianza en la calidad de nuestros productos.

Jaime Ramírez Kattan Presidente Royal Pharma

Santiago de chile, diciembre de 2010

CONTENIDO

Presentación

7

índice

8

Introducción General

11

CAPÍTULO I : Instituciones psiquiátricas nacionales y servicios psiquiátricos de la Región Metropolitana

15

Introducción

17

Instituciones psiquiátricas nacionales El Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak | Dres. Enrique Escobar Miguel, Eduardo Medina Cárdenas e Ignacio Morlans Escalante El Hospital Psiquiátrico El Peral | Dr. Mauricio Gómez Chamorro y A.S. Mario Villanueva Olmedo La psiquiatría en Valparaíso y Viña del Mar. El Hospital del Salvador, de Valparaíso | Dres. Alfredo Aroca Vergara y Gustavo Figueroa Cave El Hospital Psiquiátrico Philippe Pinel de Putaendo | Dr. Mario Quijada Hernández

18 19 30 48 57

Servicios psiquiátricos de la Región Metropolitana Reseña histórica del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, en el Área Oriente | Dr. Ramón Florenzano Urzúa Psiquiatría en el Servicio de Salud Metropolitano Central. Hospital San Borja Arriarán | Dr. Atahualpa Granda Flores Síntesis histórica de la psiquiatría en el Área Sur de Santiago. Hospital Barros Luco Trudeau, Hospital El Pino | Dra. Cecilia Vera Superbi Unidad de Corta Estadía del Hospital Dr. Sótero del Río. Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente | Dra. Ana Valdés Pérez Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico Félix Bulnes, Área Occidente | Dr. Juan Maass Vivanco, Ps. Pilar Palacios y A.S. Marcela Páez

66 67 69 71 75 76

CAPÍTULO II : Chile, loca geografía. Notas regionales para esta historia

Introducción | Dr. Carlos Madariaga Araya Arica, cormoranes y un mar azul: de aquí al sur la locura | Dr. Roland Bargsted Herrera y Prof. Marcelo Ríos Flores Este desierto que nos ata: en los cerros de Iquique, palomas al vuelo | Dres. Julio Volenski Burgos, Jorge Seguel Cáceres y Carlos Madariaga Araya Antofagasta mineral y telúrica: una portada regional para esta historia | Dr. Juan Carlos Méndez Viveros Región de Coquimbo, fértiles valles: la psiquiatría en las tierras mistralianas | Dra. Casandra Parvex Maldonado Concepción, región de innovadores | Dra. Daisy Ebner Gerschberg y Dr. Benjamín Vicente Parada Temuco, psiquiatría y comunidad: un bosque de araucarias | Dr. Jacobo Numhauser Tognola De la antropología médica al mundo psicobiológico: Valdivia, un río caudaloso | Dra. Silvia Venezian Barría Osorno, volcánico y lluvioso: la psiquiatría es un árbol que deja ver el bosque | Dres. Manuel Flores Véliz y Javier Díaz Grube Leyenda de la psiquiatría en el Reloncaví: en Puerto Montt es el embarque | Dra. M. Loreto Lorca Núñez Chiloé: mitología y vanguardia | Dras. Jacqueline Sánchez Binder y Silvia Venezian Barría Aysén, hielos eternos: la locura y su historia | Dras. Laura Terán Peña y Lilian Brand León Del asilo a la comunidad: Magallanes y el arte de la integración | Dres. Armando Larraguibel Christen y Juan Vukusich Covacic, E.U. Luis álvarez Sirón



79 81 84 86 91 94 98 101 105 109 114 117 122 125

CAPÍTULO III : Políticas y reformas de salud mental en Chile Introducción Notas sobre la historia de las políticas y reformas de salud mental en Chile | Dres. Alberto Minolet ti Scaramelli, Graciela Rojas Castillo y Rafael

129 131 132





Sepúlveda Jara

CAPÍTULO IV : La epidemiología psiquiátrica en Chile Introducción Una breve historia de los estudios epidemiológicos psiquiátricos en Chile | Dr. Rubén Alvarado Muñoz Uno de los primeros estudios sistemáticos de la salud mental en los niños. Entrevista con la Dra. Laura Moya | Dr. Rubén Alvarado Muñoz Evaluación de tres modelos de prevención secundaria del alcoholismo en la ciudad de Antofagasta | Dres. Alberto Minolet ti Scaramelli y Alfredo Pemjean gallardo

Evaluación del programa para el diagnóstico y tratamiento de la depresión en Atención Primaria en Chile | Dr. Rubén Alvarado Muñoz Estudio sobre prevalencia del beber problema en pacientes de Hospital General | Dr. Ramón Florenzano Urzúa Prevalencia de trastornos mentales en consultantes de Atención Primaria como parte del estudio multicéntrico de la O.M.S. | Dr. Ramón

Florenzano Urzúa

Estudio chileno de epidemiología psiquiátrica (ECEP) | Dr. Benjamín Vicente Parada Estudio de salud mental en dos cohortes de niños escolares de Santiago Occidente | Dra. Flora de la Barra Mac Donald Prevalencia de depresión en embarazadas y en el posparto: estudio prospectivo de 108 mujeres | Dr. Enrique Jadresic Marinovic Un estudio de cohorte para conocer la depresión posparto en Chile | Dr. Rubén Alvarado Muñoz Un ensayo clínico-comunitario para evaluar la eficacia de un programa de tratamiento para la depresión en Atención Primaria | Dra. Graciela

157 159 160 165 168 168 169 169 170 172 172 173 173

Rojas Castillo

CAPÍTULO V : La docencia en Psiquiatría

Dr. Hernán Silva Ibarra

CAPÍTULO VI : Abordaje e intervenciones terapéuticas, género y cultura Introducción Historia de los abordajes terapéuticos y modalidades de tratamiento psiquiátrico en Chile | Dra. Mª Alejandra Armijo Brescia Introducción a la historia de la psicoterapia | Dr. ALEJANDRO GÓMEZ chamorro Historia del Psicoanálisis y sus aplicaciones en Chile | Dr. JACOBO NUMHAUSER TOGNOLA La terapia cognitivo-conductual | Dr. ALEJANDRO GÓMEZ chamorro Terapia Sistémica en Chile | Dr. NIELS BIEDERMANN DOMMASCH Género y locura. Algunas figuras de mujeres y locura | Margarita Iglesias Saldaña

A modo de epílogo La psiquiatría chilena en el entorno latinoamericano | Renato D. Alarcón, Profesor de Psiquiatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia



175

191 193 194 211 213 216 219 223

229 229

con los aportes de las ciencias sociales y de otras formas del saber que la han influenciado; una pretensión crítica y transformativa en el sentido de considerar su intensa dinámica interna como fuerza de cambio capaz de adecuarse a las exigencias crecientes de la sociedad moderna, la cual hace de los procesos individuales y colectivos, normales y patológicos del psiquismo un campo de desarrollo de problemas de salud de la más alta trascendencia y complejidad. El momento histórico que vivimos, desde lo finisecular hacia la reciente apertura del tercer milenio, nos fuerza de muchas maneras a la reflexión histórica. Específicamente a los psiquiatras nos hace un profundo sentido el fin del siglo XX, un siglo en el que la disciplina hace su desarrollo y maduración como parte de la medicina, etapa histórica marcada en su parte final por profundos cambios paradigmáticos tanto en las ciencias como en la filosofía y la política, los que han desencadenado profundas transformaciones sociohistóricas. Cursa aún en toda su intensidad el debate modernidad-posmodernidad, la problemática “cambio de época” versus “época de cambios”, forzando el surgimiento de nuevas epistemes, teorías, ideologías y procesos culturales que influyen inevitablemente el pensamiento psiquiátrico y sus praxis. La reforma psiquiátrica iniciada a mediados del siglo XX en Europa se debate en medio de este proceso de surgimiento e intento de legitimación de los nuevos relatos que dan cuenta de la transformación del mundo moderno, un mundo hoy globalizado, unipolar, cibernético, al mismo tiempo que desigual e inequitativo, frente al cual algunos, como Octavio Paz, vaticinan la agonía del sujeto,

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Quienes hemos tenido el privilegio de participar en la elaboración de este trabajo nos propusimos explorar la historia de la psiquiatría chilena a partir de algunas de sus principales líneas de desarrollo en el transcurso de su corta existencia, intentando buscar sus enlaces, sus encuentros y desencuentros, y a la vez su relación con los procesos históricos, sociales y políticos que le ha tocado ir viviendo a lo largo del tiempo. Algo así como pinceladas de un todo indisoluble que es esta producción científica y cultural de la sociedad humana llamada psiquiatría. Compartimos el propósito de dar vida al pasado de esta disciplina con los ojos puestos en un presente dinámico y cambiante en el cual se desenvuelve en la actualidad, de cara a las elevadas y también dramáticas demandas que surgen desde el ámbito de la salud mental en nuestra sociedad. Pero, además, observando atentamente su carácter procesual en la dimensión de un tiempo futuro que nos interesa en la medida de que estamos conscientes de la trascendencia que tienen los relatos, teorías y cosmovisiones que de ella se desprenden como producción cultural que participa tanto en la construcción de subjetividad individual y social como en la configuración de sus prácticas curativas y preventivas. Si bien es cierto este trabajo no se funda en una unidad teórico-metodológica ni en bases epistemológicas necesariamente compartidas, intenta: aplicar una perspectiva multidimensional al rescate de acontecimientos, personajes, procesos biomédicos, psicosociales y culturales asociados a la evolución de la psiquiatría; producir un diálogo abierto entre los saberes propios de su calidad de disciplina particular de la ciencia médica

11

Introducción Gener al

12 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

u otros más convencidos aun de aquello, como Alain Touraine, quien simplemente decreta su muerte. La psiquiatría chilena, formando parte de ese movimiento de reforma, ha vivido sus propios procesos de cambio, especialmente en las últimas dos décadas, siendo capaz de llevar a políticas de Estado una propuesta nueva de salud mental inserta en una perspectiva de salud pública basada en los derechos humanos, en un modelo comunitario en salud, en la comprensión del proceso salud/enfermedad/atención desde una mirada de multideterminación más que causalística, y en la utilización de metodologías y técnicas de intervención en salud mental de carácter biopsicosocial. Proceso de suyo complejo, contradictorio y lleno de inconsistencias, pero que tiene el valor de ensayar nuevas propuestas de ejercicio de la disciplina en concordancia con los cambios planetarios y con las más avanzadas directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de Salud (OPS). Iniciamos el milenio en salud mental ejerciendo un liderazgo en Latinoamérica en este campo, haciendo un poco de historia. Hasta ahora la psiquiatría chilena ha construido su historia a base de escasos y muy diversos trabajos individuales, generalmente referidos a temas puntuales muy heterogéneos. Se han centrado en historiografías breves acerca de algunas instituciones nosocomiales, figuras egregias de la psiquiatría chilena, la evolución de ciertos campos del saber como las corrientes teóricas o las psicoterapias o los métodos de tratamiento, el análisis de casos clínicos emblemáticos, etc. Tienen el valor de haber instalado la reflexión histórica sobre la disciplina y de rescatar información que estaba en riesgo de pér-

dida irreparable. Sin embargo, sigue pendiente la tarea de acercarnos a estudios integrales que se propongan observar la evolución de la psiquiatría y la salud mental en Chile en su interrelación con los procesos sociales, económicos, políticos, ideológicos y culturales que ocurren en cada momento de su historia, pretensión de método que asegura evitarle el camino hacia reduccionismos de todo tipo en la comprensión de su devenir. Obviamente este desafío no ha sido resuelto en este texto. Nos conforma la intención de ser provocadores y de aportar inéditas fuentes de información histórica en diversos ámbitos de la disciplina, abarcando casi todo el territorio nacional y planos muy diversos de su quehacer. No somos historiadores, apenas hablantes testimoniales de un tiempo que nos tocó vivir, y meros reproductores de tiempos más pretéritos; pero reconociendo nuestra condición de sujetos activos de una particular producción cultural que mira con preocupación el futuro de la sociedad chilena y de su salud mental. Hay en las páginas de este libro variadas voces con discursos propios sobre nuestra historia, decenas de profesionales del campo de la salud mental intentando armar un rompecabezas fascinante, en un escenario plural, tolerante y participativo. Por eso hablamos de apuntes o notas para una historia de la disciplina, porque nos afana destacar lo inacabado, lo contradictorio, lo complejo, lo procesual, y no lo acotado, lo finito, lo definitivo. De allí que convivimos sin angustia con las omisiones, imperfecciones y errores que pueda contener. Este es un trabajo colectivo en el que conviven opciones teóricas, metodológicas y de escuela que pueden ser hasta contradictorias u opuestas, un ejercicio de creación

Comité Editorial Santiago de Chile Diciembre, 2010

13

grandes temas de la salud pública en los diferentes momentos históricos. Considérese esta selección temática sólo como un leit motiv para avanzar en la construcción de la historia que necesitamos con urgencia para hacer futuro. Dedicamos este texto a todos los colegas psiquiatras que laboran a lo largo y ancho del país en la asistencia médica a nuestra población; a los que ya no están y que hicieron los primeros pasos en este camino; a los demás profesionales y trabajadores de la salud mental que forman parte de este colectivo social y técnico que hace el día a día de este trabajo; a nuestros usuarios, los queridos sujetos que pueblan nuestras instituciones psiquiátricas, y sus familias; a la sociedad chilena a modo de un acuse recibo y tómese en cuenta de esta historia casi siempre olvidada.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

colegiada y consensuada en la diversidad. Este es uno de sus méritos, estimamos. También nos preocupamos por contar esta historia desde una cierta estética: una propuesta que busca lo bello, lo armónico, lo esencial que siempre está presente en toda experiencia de lo humano, incluyendo la tragedia. Elegimos algunas líneas trazadoras de esta historia: la evolución de los grandes hospitales psiquiátricos, cuna germinal de la locura en tanto institucionalidad del quehacer médico; el surgimiento de la psiquiatría en las regiones del país y las inequidades propias de un desigual desarrollo centro/periferia; el devenir de las políticas públicas en salud mental y de los paradigmas que le subyacen; la influencia internacional y los desarrollos propios en el campo de las escuelas de la psiquiatría y la formación universitaria de la misma; el tortuoso camino de las prácticas de sanación en psiquiatría, sus primitivos métodos físicos, los tratamientos farmacológicos, las psicoterapias, etc.; la evolución de la dimensión de género en nuestro quehacer; los caminos seguidos por la epidemiología psiquiátrica en su estrecha relación con los

CAPÍTULO I

Instituciones Psiquiátricas nacionales y Servicios Psiquiátricos de la Región Metropolitana

• Antiguo reloj de control del Hospital Psiquiátrico. • Escultura de Tótila Albert, 1919. En acceso del Instituto José Horwitz Barak. • Tapa del libro de la administración del Sr. Francisco Echeñique. Casa de Orates, 1924.

INTRODUCCIÓN

satisficieran sus necesidades clínicas, de rehabilitación y reintegración social. Las principales transformaciones ocurrirán, con diversos énfasis, a partir de la segunda mitad de la década del 90, y posteriormente por la influencia del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. En él se privilegia el desarrollo de una red de salud mental de carácter territorial y los hospitales psiquiátricos van perdiendo su carácter de referencia nacional, sumado esto a la importante reducción de los servicios de larga estadía gracias al exitoso y masivo desarrollo de las estrategias de reintegración basadas en hogares y residencias protegidas, así como a la creciente capacidad de las redes para evitar la institucionalización de nuevas personas. Hoy, los hospitales psiquiátricos ocupan cerca del 30% de los recursos de la salud mental, y su cobertura territorial se ha visto progresivamente delimitada a sus contextos territoriales cercanos. Por otra parte, la necesidad de prestaciones específicas, que aun ahora exceden la capacidad de las redes territoriales, ha dado la oportunidad para que los hospitales psiquiátricos se especialicen en desarrollos particulares, como son las unidades de Psiquiatría Forense, para personas con enfermedades mentales que han entrado en conflicto con la justicia, y las unidades de mediana estadía, para personas con cuadros psiquiátricos de difícil manejo y conductas de riesgo. Cual más, cual menos, dependiendo de sus contextos geográficos y también de sus propios diseños estratégicos, han participado del proceso de transformación de la atención psiquiátrica nacional, hoy referente reconocido en el contexto latinoamericano. El lector encontrará en este capítulo importantes elementos para la comprensión de la historia de la psiquiatría del país, así como interesantes claves para entender los procesos de institucionalización y desinstitucionalización.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El presente capítulo acerca de los hospitales psiquiátricos en Chile da cuenta del desarrollo de la psiquiatría en el país a partir de la creación de la Casa de Orates (modelo manicomial) y su posterior evolución a hospitales psiquiátricos por medio de la especialización en el tratamiento de las enfermedades mentales, en particular aquellas de curso grave y productoras de discapacidad, que con el tiempo recibieron la denominación de trastornos psiquiátricos severos y persistentes. Durante gran parte del siglo XX constituyeron el núcleo de la psiquiatría chilena, centros de generación de conocimiento y formación de especialistas y también lugares reproductores del modelo centrado en las instituciones. En este capítulo se muestran también los desarrollos producidos en la Región Metropolitana en torno a una salud mental ligada a la red de salud general y en contextos comunitarios, la que gradualmente va reemplazando el quehacer de los antiguos hospitales psiquiátricos y asumiendo las nuevas demandas de la población. Los servicios territoriales ligados a sus respectivos servicios de salud se iniciaron con desarrollos precoces en la década del 60, en relación con el contexto mundial y latinoamericano, y vieron abortada buena parte de su impulso durante el periodo del régimen militar iniciado en 1973, retomando su desarrollo en la década de los 90, tras el retorno a la democracia. A principios de los 90, cuando a nivel latinoamericano se daba el puntapié inicial a la reforma de la atención psiquiátrica con la Conferencia de Caracas, cerca del 60% de los recursos de salud mental del país se destinaba a estas instituciones. En 1996, el 80% de sus camas era de larga estadía, ocupadas por personas que permanecían en ellas por un promedio de 20 años. Albergaban también a muchos pacientes que no encontraban en su interior adecuados modelos de tratamiento que

17

Dr. Mauricio Gómez Chamorro

Instituciones Psiquiátricas nacionales

Aunque el hecho capital que da comienzo a la historia de la psiquiatría chilena es la fundación de la Casa de Orates a mediados del siglo XIX, contemporáneo a esta efeméride existe el famoso caso de la joven Carmen Marín, la “endemoniada” de Santiago. Internada en el hospicio por esa época, su análisis motivó estudios de varios médicos y religiosos, posteriormente publicados en 1974 por el Dr. Armando Roa (1). Esta paciente sufría crisis o “ataques” desde los 12 años con convulsiones desorganizadas, gritos en lenguas extrañas y voz gutural varonil de habla soez, afirmándose que estaba poseída por el demonio. Fueron llamados a Junta Médica en 1857 varios profesionales médicos, a los que se agregaron sacerdotes, quienes emitieron exhaustivos informes, destacando el del Dr. Manuel Antonio Carmona con el diagnóstico de histeria (negado por otros médicos, quienes incluso aceptaron la posesión diabólica), en el que planteaba un mal funcionamiento de los ovarios que se extendía a otros centros nerviosos configurando una “neuroses” (2).

Introducción Antes que la Casa de Orates, el Hospicio de Santiago –refugio para pobres, dementes y marginados sociales– fue fundado el 10 de enero de 1803 en la conocida como Ollería de los Jesuitas. Esta fue una chacra ubicada entre La Cañada y el Zanjón de la Aguada, a la altura de la hoy llamada Avenida Portugal, cuyo nombre se debe a que allí esta orden religiosa instaló a fines del siglo XVI una gran fábrica de ollas, platos, tazas, azafates, ladrillos, etc., de barro. En el hospicio había un departamento de mujeres y otro de hombres, que alcanzaron a 200 residentes, además de un asilo de niñas de corta edad y una escuela para ”esternos”, con 400 educandos. Un médico prestaba asistencia a los enfermos dos veces por semana. Este establecimiento era administrado por las Hermanas de la Caridad (3, 4).

Etapas de la planta física de la Casa de Orates La inauguración de la Casa de Locos de Nuestra Señora de los Ángeles, el 8 de agosto de 1852 en el barrio Yungay, durante el gobierno de don Manuel Montt, fue gracias a la iniciativa del Intendente de Santiago, Tte. coronel de Ejército (R) Francisco Ángel Ramírez, quien había conocido la Casa de Orates de San Andrés durante un viaje institucional a Lima. La Casa de Locos en Chile comenzó dependiendo de la Intendencia de Santiago, ciudad que entonces contabilizaba 100.000 habitantes (5, 6).

Dres. Enrique Escobar, Eduardo Medina e Ignacio Morlans

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Epígrafe

19

El Instituto Psiquiátrico Dr. José Hor witz Barak

20 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Doctor José Horwitz Barak (1908-1978).

En 1854 se edificó la Casa de Orates, a cargo del arquitecto don Fermín Vivaceta, en el barrio Recoleta, en terrenos que pertenecieron a don Pedro de Valdivia y en el mismo sitio que ocupa actualmente la institución. Fue inaugurada el 12 de agosto de 1858 y dirigida por un administrador civil que dependía directamente de la Intendencia de Santiago (7, 8). Después de la guerra del Pacifico hubo un auge económico que permitió la construcción de un nuevo edificio de dos pisos, el que vendría a ser la parte principal del futuro Manicomio Nacional y que tenía su entrada por la calle Olivos. Fue inaugurado el 26 de noviembre de 1905. En 1923 se incorporó como dependencia anexa la chacra Quinta Bella, y en 1928 se compró el fundo El Peral, donde se abrió el Open Door, para enfermos crónicos, que con el transcurso del tiempo se convertiría en el actual Hospital Psiquiátrico El Peral (9, 10). Anteriormente, en 1898, se produjo una situación imprevista suscitada entre la Beneficencia y el Ejército, pues este último ocupó lo que se suponía iba a ser el nuevo Manicomio de Santiago, todavía en construcción en las afueras de la ciudad hacia el oriente, dependencia en la que luego se estableció el Regimiento de Cazadores, en las actuales calles Antonio Varas esquina de Francisco Bilbao. El Ejército posteriormente indemnizó a la Beneficencia. En 1922, siendo el Dr. Jerónimo Letelier Jefe Médico de la Casa de Orates, se dispuso su reordenamiento interno con la creación de las secciones Hospital Psiquiátrico, para pacientes agudos y voluntarios; Manicomio, para pacientes crónicos o con problemas judiciales; y Asilo de Temperancia, para los alcohólicos (11). Aunque más adelante el capítulo Docencia de esta obra se refiere a la enseñanza de la psiquiatría en Chile, cabe recordar que la docencia, desde el año 1884, estaba ausente del establecimiento por problemas suscitados entre su Junta Directiva y el profesor Dr. Carlos Sazié Heredia, retornando recién en 1915, cuando fue nombrado profesor el Dr. Joaquín Luco Arriagada, previamente médico funcionario de la Casa de Orates. El capítulo ya señalado describe a los sucesores del profesor Luco hasta la actualidad. La enseñanza quedó alojada en la sección Hospital Psiquiátrico, la misma que desde octubre de 1931 pasó a denominarse Clínica Psiquiátrica Universitaria (12). El profesor de Psiquiatría Dr. Arturo Vivado, sucesor del Dr. Óscar Fontecilla, en conjunto con los Dres. Carlos Larson y Víctor Arroyo, publicaron un trabajo sobre la mala organización y estado de la salud mental proponiendo un Plan de Salud Mental. En esta publicación refieren que el Manicomio Nacional estaba conformado por la granja agrícola Quinta Bella –adquirida en 1923–, la Casa de Orates, o Casa Central del Manicomio Nacional, y el Open Door”, que funcionaba en el fundo El Peral desde 1928 (13). En junio de 1950 la Honorable Junta Central de Beneficencia acordó la construcción de la Clínica Psiquiátrica Universitaria en los terrenos del Manicomio Nacional, reemplazando las vetustas dependencias a partir de los años 1955 y 1956. En junio de 1956 el Honorable Consejo del Servicio Nacional de Salud dejó establecido que la clínica era una sección del Hospital Psiquiátrico. Sin embargo, el mismo Honorable Consejo en marzo de 1959 dispone su transferencia al Hospital Dr. José Joaquín Aguirre (14).

Algunos hitos relevantes La Casa de Locos, a cargo de una Junta Directiva dirigida por el presbítero don Juan Ugarte, rápidamente se hizo insuficiente por la excesiva demanda, lo que generó tal caos, que lo llevó a renunciar y determinó la promesa del Gobierno de construir una nueva institución, hecha realidad en 1854. La Junta Directiva comandada por un administrador dirigió la Institución desde su fundación hasta 1931 (ver cuadro de los administradores). Desde esa fecha, la Junta de Beneficencia, accediendo a una antigua solicitud de los profesionales, nombró como director al Dr. Jerónimo Letelier Grez, quien, como veremos pronto, hizo una brillante gestión (17). No obstante las dificultades entre la junta y los médicos, su labor no debe desmerecerse, pues los recursos económicos asignados eran muy limitados. También es necesario agregar que durante la gestión de la Junta, los administradores se preocuparon de perfeccionar los aspectos materiales y contables; pero a juicio de diferentes médicos tales condiciones materiales no satisfacían las necesidades de atención profesional de los pacientes. En todo caso se recuerdan especialmente las gestiones como administradores de don Pedro Nolasco Marcoleta y de don Pedro Montt, por el especial esmero y resultados obtenidos (18).

21 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La inauguración, en 1953, de una parte de la nueva planta física –iniciada en 1952 gracias al tesón de la Dra. María Hamuy bajo el gobierno del presidente Carlos Ibáñez del Campo, incluyeron la Administración, los sectores de Agudos, el Servicio de Medicina, la Posta Antialcohólica, el Servicio de Urgencia, el Servicio de Neurocirugía, el Servicio de Electroencefalografía y otros, con entrada directa por Avenida La Paz. Este conjunto dio forma al recién denominado Hospital Psiquiátrico, dependiente del recientemente creado Servicio Nacional de Salud. Se constituyeron cuatro servicios clínicos con sus respectivos departamentos de crónicos. Los jefes fueron el profesor Dr. Agustín Téllez, el profesor Dr. Armando Roa, el Dr. José Horwitz y el Dr. Eduardo Brucher (15). Si bien ya antes del terremoto de 1985 se había iniciado la reposición de los departamentos de crónicos, las consecuencias de aquel sismo (destrucción de la capilla y departamentos inhabitables) obligaron a la construcción de los nuevos departamentos de larga estadía, los que reemplazaron a los antiguos, los cuales se transformaron en Servicios de Larga Estadía y Unidad de Rehabilitación. El 9 de septiembre de 1983 se rebautizó el hospital como Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak, el que continúa dependiendo del Servicio de Salud Metropolitano Norte hasta la fecha. El mural de Pedro Lira “Cristo Sanando a los Enfermos”, ubicado en la capilla, fue trasladado a la Catedral Castrense luego del terremoto de 1985 (16).

22 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El Dr. Lorenzo Sazié, contratado en Francia para la nueva Escuela de Medicina, fue el primer médico asistente de la Casa de Orates desde 1854, ayudado por el practicante Luis Ubeda (19). Debido al aumento de los internos, rápidamente fue contratado el Dr. Ramón Elguero (20). Este profesor secundario y médico –precursor del alienista en Chile– enseñó por primera vez en la Universidad de Chile sobre enfermedades nerviosas y mentales, publicando el primer trabajo referente al movimiento estadístico de la Casa, en el que describió una clasificación de las enfermedades mentales y discutió aspectos clínicos enfatizando el valor etiológico del alcohol en ellas. La enseñanza de esas materias fue suspendida en 1871, pues Elguero volvió a su cargo de patología interna, pero siguió trabajando en la institución hasta 1874, cuando sufrió un accidente vascular cerebral que lo dejó imposibilitado. Durante un breve periodo lo sucedió el joven y futuro profesor Augusto Orrego Luco, quien siguió la carrera universitaria, siendo además un brillante escritor, polemista y parlamentario (21). El Dr. Carlos Sazié, hijo de Lorenzo, formado como psiquiatra en Francia, fue contratado para reemplazar al Dr. Guillermo Benham, irlandés y primer residente, quien fuera despedido por sus severas críticas a la Administración en 1879. Carlos Sazié fue profesor de la especialidad y también resultó despedido por discrepancias con la Administración, continuando su docencia universitaria en el Hospital San Vicente de Paul. Carlos Sazié, después de unos años de autoexilio en Francia –pues era balmacedista– volvió y ejerció la medicina general en Quilpué, donde falleció en 1921 (22). Terminada la Guerra Civil de 1891, el gobierno de Jorge Montt, en vista de la situación observada en la Casa de Orates, formó una comisión integrada por los Dres. José Joaquín Aguirre y Octavio Maira, la cual informó sobre las deplorables condiciones en que vivían los locos y ordenó la construcción del Manicomio Nacional, inaugurado en 1905 (23). El edificio disponía de dos pisos, con una bella entrada ojival por la calle Olivos. Incluía, además de las dependencias para los pacientes, biblioteca, salón Grez, capilla, sala de autopsias y otras. Gestor de esa época fue don Pedro Montt, quien dirigió el Manicomio desde 1894 a 1906. Este destacado administrador era hijo del ex presidente don Manuel Montt y también llegó a ser Presidente de la República, entre 1906 y 1910. En 1895 llegaron las monjas de San José de Cluny para supervisar las dependencias de mujeres y al personal a cargo de las enfermas; su labor se extendía a aspectos administrativos, asistenciales y docentes. Posteriormente, en 1922, arribaron los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios para asumir las dependencias de los hombres, y también, al igual que las monjas, realizaron funciones administrativas, asistenciales y académicas. Ambas congregaciones citadas se retiran en los últimos años de la segunda década y principios de la tercera década del siglo XX. Los Hermanos de San Juan de Dios fundaron en esa misma época la Clínica del Carmen, centro psiquiátrico privado de alto prestigio hasta la fecha. Sin embargo tiempo después, las Hermanas del Sacratísimo Corazón de Jesús de origen chileno se hicieron cargo de la atención y laboraron en la institución hasta 1985. En 1894 se abrió la Casa de Observación para recibir los enfermos a quienes se mantenía en los calabozos de la policía. Esa Casa puede afirmarse que fue la antecesora del Servicio de Urgencia, fundado cuando se creó el Hospital

23 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Psiquiátrico, y que desde 1967 se ubicó en el lugar que existe actualmente; remodelado en 2004 con entrada por la calle Olivos, con dependencias apropiadas para personal y pacientes. Su primer jefe fue el Dr. Mario Fliman; luego, los Dres. Teodosio Arenas, Enrique Escobar y el actual Darío Céspedes (24). Se distingue en esta época el Dr. Jerónimo Letelier Grez, quien por su quehacer merece ser considerado como el primer organizador de la Asistencia Psiquiátrica Nacional. Entre sus obras destaca su memoria de título “Contribución al Estudio de las Enfermedades Mentales en Chile”, la publicación de la primera revista de la especialidad, la formación de una escuela primaria para paliar el analfabetismo, que alcanzaba un 80% en el personal subalterno. Dicho centro escolar fue dirigido por los Dres. Pedro Piña y Carlos Hurel (25,26). Fallecido el Dr. Óscar Fontecilla en 1937 –asesinado por un paciente esquizofrénico–, asume el Dr. Arturo Vivado, a quien le correspondió introducir las nuevas terapias biológicas, algunas de las cuales siguen vigentes. Inició la terapia electroconvulsiva, el coma insulínico y la terapia aversiva en el alcoholismo (27). En los años 50 hubo tres Servicios de Agudos: el Servicio A, dirigido por el Dr. Isaac Horvitz (aunque siendo hermano del Dr. José Horwitz, había cambiado en su apellido la w por la v); el Servicio B, a cargo del Dr. Agustín Téllez, y el Servicio C, dirigido por el Dr. Octavio Peralta. Todos quienes junto con la asistencia médica, que incluía salidas a terreno, realizaban docencia e investigación, según lo relató el propio Dr. Peralta al Dr. Escobar en 1992. En la década de los 40, se formó el Servicio de Neurocirugía, que derivó, en los finales de los 60, en el primer Servicio de Cirugía Estereotáxica del país, a cargo del Dr. Mario Poblete. Este Servicio fue trasladado, luego de un controvertido análisis, al Hospital San José durante la gestión del Dr. Luis Gomberoff, después de la jubilación del Dr. Poblete (28). Hacia 1940 existía una elevada cantidad de enfermos, que ya alcanzaban los 3.500, incluyendo el Manicomio, la chacra Quinta Bella y el Open Door. Por otra parte, había una reducida cantidad de profesionales, no obstante que los profesionales médicos habían aumentado con relación a las primeras décadas del siglo. Debe considerarse que el hospital contaba con varias especialidades de la medicina interna que atendían a los enfermos en la propia institución. Las condiciones de hacinamiento trajeron como consecuencia un deterioro en la calidad de la atención, lo que impulsó la construcción de un nuevo Hospital Psiquiátrico y demandó la implementación de servicios psiquiátricos anexos al Hospital General en provincias. Cabe agregar que, además el hospital tenía la responsabilidad de supervisar tres clínicas de extensión, centros privados financiados por el Estado que en conjunto atendían unos 400 pacientes. Considerando los antecedentes contenidos en los trabajos de los Dres. Manuel Beca (29) y Ramón Elguero, que señalan que más del 50% de los hospitalizados en la Casa de Orates son bebedores, en 1925 se funda el Asilo de Temperancia, que funcionó hasta ser sustituido por el Instituto de Reeducación Mental en el Hospital Sanatorio El Peral. Sin embargo, la presión asistencial llevó a la Dra. María Hamuy primero, y luego al Dr. Rafael Pino a crear la Posta Antialcohólica, que quedó a cargo del Dr. Jaime Santibáñez, desde 1957 hasta su retiro en 1990 (30). Esta posta dependía del Dr. José Horwitz, jefe del Servicio C, quien junto a los Dres. Juan Marconi, Laura Moya y Luis Custodio Muñoz fueron pioneros

• Doctor Jerónimo Letelier Grez, primer director médico del Instituto Psiquiátrico (1931-1933).

24 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Granja Agrícola Quinta Bella iniciada en 1923. • Doctor Pedro Piña en clases con sus alumnos de Enfermería, 1934. • Salón de peluquería en el pensionado de caballeros.

en la investigación epidemiológica del alcoholismo. El Dr. Evaristo Bustamante, sucesor del Dr. Santibáñez, ex becado del mismo Instituto y tratante en el Servicio desde 1983, denomina esta entidad como Servicio de Estabilización de Trastornos Adictivos (31). Este Servicio efectúa hospitalizaciones, consulta ambulatoria individual y de grupo, apoyado en un equipo especializado, recordándose al respecto con especial afecto por su intenso compromiso a las psicólogas Olga Fritis y Adriana Véliz. Un hecho del año 1952 digno de rememorar es el aniversario del centenario de la fundación de la Casa de Orates, en que junto a las festividades se celebró un Congreso Internacional con importantes invitados extranjeros, como los Dres. Ernest Kretschmer, Emilio Mira y López y Honorio Delgado. Paralelamente, el 8 de agosto de 1952 se desarrolló una sesión del Senado dedicada a conmemorar el centenario con un discurso del senador Dr. Salvador Allende Gossens, quien describió la desdichada situación de los enfermos, y más aun, la severa crisis asistencial que existía en el país como consecuencia de la carencia de recursos humanos y materiales. Allende, anunció en dicha oportunidad la voluntad de enviar un proyecto de ley por 350 millones de pesos para el financiamiento de hospitales psiquiátricos o secciones psiquiátricas en Hospitales Generales de provincias. En dicha iniciativa fue apoyado por el senador Eduardo Cruz-Coke (32). En 1959 se terminó la construcción del Hospital Psiquiátrico, con cuatro Servicios Clínicos a cargo de los Dres. Agustín Téllez, Armando Roa, José Horwitz y Octavio Peralta, secundados por un equipo de colaboradores. A mediados de este periodo se implementan los primeros psicofármacos, se renueva la Unidad de Crónicos y el Servicio de Urgencias (médicos de guardia), y se modernizan los sectores de Agudos y de Larga Estadía; se clausuran, por avanzado deterioro, la capilla de la institución y el Servicio de Psiquiatría Infantil –fundado en la década de los 40 del siglo pasado– y se traslada al Hospital Roberto del Río después del terremoto de 1985 (33). El destacado profesor de Antropología Sr. Carlos Munizaga Aguirre inició en los años 60 trabajos de campo en el propio hospital para estudiar las condiciones de los enfermos crónicos en situación de internado y sus interacciones con los profesionales, funcionarios y familiares (34). Entre 1973 y 1978 asumió como director el Dr. Claudio Molina Fraga, etapa en que el hospital sufrió un grave deterioro, con pérdida de profesionales y funcionarios, disminución de la calidad de la atención, y se desencadenó una gran persecución política, en especial hacia quienes se identificaban con un pensamiento progresista o que habían participado del gobierno de Salvador Allende. Esta insostenible situación genera la salida del director Molina y el nombramiento del Dr. José Horwitz en su reemplazo (35). Este cambio dispuesto por el coronel (J) Esquivel, a la sazón jefe del Área Norte, lo decide luego de cotejar la información recibida por profesionales del hospital y otras fuentes. Con posterioridad el Dr. Molina Fraga es nombrado director del Instituto Médico Legal por las autoridades de justicia de la época. Dado el imprevisto fallecimiento del Dr. J. Horwitz a tres meses de su nombramiento, asume la dirección un grupo proveniente del Área Oriente, dirigido por el profesor Mario Gomberoff como jefe del Servicio B, y los Dres.

• Profesores Dres. Joaquín Luco (izquierda) y Jerónimo Letelier (derecha), junto a miembros de la Junta Directiva de la Casa de Orates.

• Médicos del Hospital Psiquiátrico.

26 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Mural de Pedro Lira “Cristo Sanando a los Enfermos”. Pintado para la capilla de la Casa de Orates en 1906, luego del terremoto de Santiago de 1985, se ubica en la Catedral Castrense.

profesor Rafael Parada, primero y Luis Gomberoff, después, en el cargo de director médico. Esa gestión, que durará los últimos 10 años de la dictadura, logrará marcados avances en el campo clínico asistencial y docente de diversas profesiones, así como en la recuperación de la infraestructura física, a pesar de las condicionantes y limitaciones propias de la época. Además se reinició la Residencia Médica con los residentes de psiquiatría y enfermeras. Durante este periodo, se organizan diversas entidades en el Hospital: se diversifica la atención en policlínico, a cargo del Dr. Ignacio Morlans, con distintos programas intra y extrahospitalarios, incluida la Clínica de Neurolépticos de Depósito dirigida por la Dra. Verónica Larach. Se modernizó la Unidad de Terapia Electroconvulsiva a cargo del Dr. Alejandro Salinas. El Servicio de Urgencia se estructura a base de dos médicos por turno y una jefatura independiente. El teatro Grez se recupera, pues estaba transformado en una bodega, y se funda el Auditorio Central en el antiguo comedor de los profesionales. Se reabre el Hospital Diurno a cargo del Dr. Patricio Olivos y la Ps. Teresa Huneeus. Se crean dos Servicios Clínicos, con cuatro sectores de Agudos cada uno: el A a cargo del profesor Dr. Mario Varela y el B a cargo del profesor Dr. Mario Gomberoff. Se refundan los Departamentos de Crónicos, ahora como Enfermos de Larga Estadía, bajo la Unidad de Rehabilitación a cargo del Dr. Carlos Cid. Un avance importante fue el impulso para la creación de la Sociedad Chilena de Salud Mental para la realización de actividades académicas a lo largo del país. Renunciado el Dr. Luis Gomberoff, asume como director el Dr. Patricio Olivos, quien hasta ese momento se desempeñaba como subdirector médico, coincidiendo con el retorno a la democracia del país. Sin embargo, su obje-

27 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

tivo por mejorar la eficiencia hospitalaria genera por parte de un grupo de funcionarios un rechazo a su gestión, creándose una situación de crisis que desemboca en su renuncia (36). Lo sucede en el cargo el Dr. Raúl Riquelme, quien intentó organizar el hospital en cuatro sectores a fin de elaborar una sectorización de la atención de los pacientes del Área Metropolitana, pero no hubo respaldo legal para eso. Además tuvo divergencias con el director del Servicio Metropolitano Norte, quien finalmente le pidió la renuncia en 1993 (37). Tras una corta subrogancia del Dr. Juan Maass, en 1993 asume como director del Hospital el Dr. Ignacio Morlans, acompañado en la subdirección consecutivamente por los Dres. Mario Gomberoff y Luis Hormazábal, quien al fallecer fue sucedido por la Dra. Sonia Tardito. Dentro de la vasta gestión del Dr. Morlans, que se extiende hasta la actualidad, destacan los proyectos de mejoramiento de infraestructura, equipamiento y tecnología informática que permitirán en su momento normalizar las graves deficiencias que presentaba el instituto. Operacionalmente, la tecnología va modificando el trabajo en distintas áreas de la institución, de modo que la gestión administrativa sirva eficientemente a la gestión clínica. Cabe destacar que el año 2002 el Instituto ganó un premio en dinero otorgado por el Ministerio de Salud por la eficiente gestión realizada. Esa suma permitió saldar las deudas que arrastraba el hospital. A partir de 1994, siguiendo las orientaciones del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, se cierra el ingreso a los Departamentos de Larga Estadía, se promueve la creación de Hogares Protegidos, alcanzando actualmente un número de 33, algunos de ellos forenses. Esta nueva orientación se ha traducido en una mejoría de la calidad de vida de los pacientes, permitiendo una reinserción social y comunitaria. Por otro lado, a la fecha sólo 60 personas permanecen internadas en el Departamento de Larga Estadía, gran parte de avanzada edad y presentando comorbilidad médica. Asistencialmente, el instituto terminó convenio con una clínica de extensión y limitó el ingreso a otra. Junto con esto se inicia el desarrollo planificado de actividades coordinadas con los distintos Consultorios Primarios del Servicio de Salud Metropolitano Norte y con los Consultorios de Salud Mental (COSAM) de los diversos municipios de acuerdo con un modelo de trabajo en red, participando activamente los médicos en formación de la especialidad. Se realiza psiquiatría de enlace en los Hospitales San José y Caupolicán Pardo. Es importante destacar que el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak continúa siendo el principal campo docente de profesionales de la salud mental del país. Con este objetivo, el hospital ha contado con prestigiosos profesores, entre ellos el fenomenólogo profesor Otto Dörr, quien reemplazó al Dr. Mario Varela en el Servicio A hasta su propia jubilación, aunque continúa contratado por la U. de Chile. El profesor Mario Gomberoff, ya jubilado, sigue entregando sus conocimientos psicoanalíticos a los becados. El profesor Rafael Parada generosamente continúa enriqueciendo la discusión psicopatológica, y

28 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Frente central del Manicomio Nacional (1858-1957). • Teatro Grez, fundado en 1894. Actualmente restaurado. • Fiesta de los funcionarios en el teatro Grez.

otros especialistas externos apoyan en los programas del consultorio. Por su parte, profesionales psicólogos, de enfermería y terapeutas ocupacionales en formación son supervisados por expertos de sus respectivos campos. Luego de la Reforma Nacional de Salud en el año 2005, en el marco de los Programas Garantías Explícitas en Salud (GES), se implementa el sector de Internación de Adolescentes, destinada exclusivamente a tratar jóvenes que cursan un primer episodio psicótico. En la década de los 90, la reintroducción de la clozapina marca un aporte significativo en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos refractarios. Con una visión vanguardista y social, el recordado Dr. Luis Hormazábal gestionó e implementó en el Instituto Psiquiátrico un programa clínico para la introducción de la Clozapina en el año 1993, el que se extendió al resto de los servicios del país. Cabe destacar que Chile es el primer país en Latinoamérica que desarrolla un Programa Nacional de Clozapina en el Servicio Público. Al observar el horizonte de la evolución y desarrollo del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz a través del tiempo, se puede apreciar el significativo esfuerzo de tantas generaciones de profesionales y funcionarios que dedicaron su vida a la institución, y que en una reseña como esta, es imposible dar cuenta en detalle de cada uno de ellos. No obstante destacamos, como ejemplo, a algunos por su aporte a la asistencia y a la docencia, sin desmerecer el valioso y anónimo trabajo colectivo y multigeneracional. Destacamos, entre otros, a los Dres. Luis Concha y Mario Vidal; a las primeras asistentes sociales, Olga Carbonell y Balbina Acevedo, contratadas –como ya lo mencionamos– durante la gestión del Dr. Jerónimo Letelier Grez; a las primeras terapeutas ocupacionales, Eliana Vidal y Emelina Doñez, que ingresaron en la década de los 60; a Teresa Solari y Prosperina Flores, las primeras enfermeras psiquiátricas; a la primera psicóloga, Liliana Ortiz Wolf contratada como psicometrista; a las nutricionistas Zelma Petit, Gertrudis Albarracín y Yolanda Salgredo, y a los practicantes María Elena Moreno y Alfonso Salgado.

1. Roa, A., Demonio y Psiquiatría, Editorial Andrés Bello, 1974. 2. Zisterna, J. R., La Endemoniada de Santiago, Edición Patricio Jara Vergara, Grupo Zeta, Santiago, 2010. 3. Laval, E., Fundación del Hospicio de Santiago, Revista Asistencia Social, 1938, Tomo VII, Nº 4:412-450. 4. Montauban, A., Memorias del Hospicio de Santiago, Revista Médica de Chile, 1887, Año XVI, Nº 2: 48-56; Nº 3:97-109. 5. Escobar, E., Historia del Hospital Psiquiátrico, Revista de Psiquiatría, 1990, Año VII, Nº 1:361-368. 6. Marconi, J. y colaboradores, Historia de la Psiquiatría Chilena, Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2001, Año XVIII, Nº 2:3-11. 7. Rosales, J. A., La Chimba Antigua Chilena. Historia de la Cañadilla, Editorial Difusión, Santiago, 1948. 8. Casa de 0rates de Santiago, La Junta Directiva, 1854-1891, Santiago de Chile, Imprenta Valparaíso, 1901. 9. Medina, E., Panorama Institucional de la Psiquiatría Chilena, Revista de Psiquiatría, 1990, Año VII, Nº 1:343-360. 10. Murillo Baeza, G. A., Historia de la Psiquiatría Chilena. Apuntes, Abril, 1985. 11. Memorias del Manicomio de Santiago, Talleres Gráficos San Rafael, Asilo de Temperancia, Santiago, 1901-1931. 12. Vidal Climent, M., Comunicación personal, 15 de Abril de 1998. 13. Vivado, A.; Larson, O.; Aguirre, V. L., Asistencia Psiquiátrica en Chile, Revista de Psiquiatría y Disciplinas Anexas, 1939, Año IV, Nº 3:155-174. 14. Medina, E., Antecedentes para la Historia del Manicomio Nacional y de la Clínica Universitaria de Psiquiatría, Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2001, Año XVIII, Nº 1:41-50. 15. Escobar, E., Aportes a la Historia del Hospital Psiquiátrico durante su Dependencia del Servicio Nacional de Salud, Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2003, Año XIX, Nº 2:78-87. 16. Medina, E., A un Siglo del Mural del Pintor Pedro Lira Conocido Comúnmente como “Cristo Sanando a los Enfermos”, Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2005, Año XXII, Nº 3-4:151-161. 17. Rojas Troncoso, H., La Asistencia de los Alienados en Chile, en Escobar, E.; Medina, E.; Quijada, M., Editores, De Casa de Orate a Instituto Psiquiátrico, Sociedad Chilena de Salud Mental, Antología de 150 Años, Santiago, 2002. 18. Malbrán, E., Atención de los Alienados en Chile. Presentado a las Jornadas Neuropsiquiátricas Panamericanas, Enero de 1937. 19. Escobar, E., Lorenzo Sazié, Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 1999, Nº 3:187-188. 20. Escobar, E., Ramón Elguero, Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 2000, Nº 2:131-132. 21. Escobar, E., Augusto Orrego Luco, Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 2002, Vol. 40, Nº 1:88-89. 22. Escobar, E., Carlos Sazié, Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 2001, Nº 2:165-166. 23. Aguirre, J. J.; Moure, O., Informe sobre la Casa de Orates, 6 de Agosto de 1893, Actas de la Junta Directiva, 1854-1991. 24. Escobar, E. Crónica del Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz B., Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2005, Nº 3-4:145-150. 25. Escobar, E.; Medina, E., Jerónimo Letelier Grez: Primer Director Médico de la Casa de Orates y Organizador de la Asistencia Psiquiátrica Nacional, Revista de Psiquiatría, 1999, Año XVI, Nº 1:20-28. 26. Escobar, E., La Primera Revista Chilena de Psiquiatría, Neurología y Medicina Legal, Revista Médica de Chile, 1999, 127 (3):366-370. 27. Escobar, E., Arturo Vivado Orsini (1894-1949) y sus Aportes a la Psiquiatría Chilena, Anales Chilenos de la Historia de la Medicina, Vol. 19, 121-126. 28. Zamboni, R., Algunos Alcances sobre Psicocirugía, Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 1980, Vol. XIX, Nº 1-4:70-76. 29. Escobar, E., Los Beca en la Psiquiatría Chilena, Revista Médica de Chile, 2000, (7):801-806. 30. Dr. Jaime Santibáñez, Comunicación Personal, Agosto, 1990. 31. Dr. Evaristo Bustamante, Comunicación Personal, Septiembre, 2010. 32. Diario de Sesiones del Senado, 8 de Agosto de 1952. 33. Gomberoff, L., Cuenta de la Gestión Directiva, Revista de Psiquiatría, 1989, Año VI, Nº 2:83-87. 34. Medina, E.; Rizo, S., El Profesor Carlos Munizaga Aguirre. Sus Contribuciones a la Salud Mental, la Psiquiatría y la Antropología Médica. Revista de Psiquiatría, 1993, Año X, Nº 1:37-46. 35. Escobar, E., Isaac y José Horwitz en la Psiquiatría Chilena, Revista Médica, Chile, 2004, 132 (11):1437-1441. 36. Olivos, P., Comunicación Personal, Octubre, 2010. 37. Riquelme, R., Comunicación Personal, Octubre 2010.

29 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Referencias

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

30

Hospital Psiquiátrico El Peral

Dr. Mauricio Gómez Chamorro y A.S. Mario Villanueva Olmedo

Los orígenes “Créase en el Departamento de Santiago una Casa de Salud, que se denominará Open Door, la que funcionará como dependencia de la Junta Central de Beneficencia…” (1). Con este texto del Decreto Supremo de la Presidencia de Carlos Ibáñez del Campo se dio origen, el 20 de enero de 1928, a lo que hoy es el Hospital Psiquiátrico El Peral. Sus antecedentes están en la experiencia piloto iniciada el año 1925 por la Casa de Orates, que buscando aplicar en Chile el modelo europeo conocido como Open Door –el cual pretendía rehabilitar a los enfermos mentales mediante el trabajo agrícola– crea en la chacra Quinta Bella, con buenos resultados, una granja agrícola con 200 enfermos, en el sector norte de Santiago, al final del barrio La Recoleta (2). Con el objetivo de crear el Open Door se compra a don Hernán Enrique Tocornal el fundo Concepción del Peral, ubicado entre la estaciones Quillayes y Rosas del antiguo ferrocarril a Puente Alto, y su administración se encarga a la Casa de Orates, siendo su primer Director el Dr. Elías Malbrán, quien nombra como director delegado al Dr. René Carvajal Rodríguez. Junto con usar las dependencias del fundo, se inicia la construcción de pabellones, y ya para el 31 de diciembre de ese año tenía 430 enfermos. Al inaugurarse el Open Door, son enviados 200 pacientes desde Concepción con el fin de descongestionar el hacinado psiquiátrico de esa ciudad. La sección hombres proyectaba tener una capacidad de 2000 camas clasificadas de la siguiente manera: 40% para enfermos aptos para el trabajo y 60% para enfermos no aptos para el trabajo; estos últimos se subdividen en 10% enfermos sucios, 5% enfermos excitados y semiexcitados, 5% enfermos agudos y convalecientes, 8% enfermos pensionistas, 8% enfermos epilépticos, 5% enfermos tuberculosos, 19% enfermos diversos. El fundo tenía un administrador, quien dirigía a los campesinos y enfermos en las tareas de explotación del predio. En su origen se construyó un establo moderno para 100 vacas, otro para toros y terneros, un matadero y además se contrató un gran galpón para guardar maquinaria, vehículos, útiles y enseres. La producción agrícola permitió satisfacer ya en 1929, las necesidades de leche, carne, trigo, harina y pan, leña y otros productos de chacarería tanto propias así como para los 3.200 enfermos y 500 empleados de la Casa de Orates. “La atención psiquiátrica era escasa y de tipo tradicional, pero el hecho de permitir a los enfermos trabajar en la agricultura era bastante innovador” (3).

La Colonia El Peral y el Instituto de Reeducación Mental (IRM) Durante el gobierno de Pedro Aguirre Cerda, y siendo Ministro de Salubridad el Dr. Salvador Allende, se programa la construcción de pabellones de Reeducación Mental para tratamiento de toxicomanías (alcoholismo y mor-

31 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

finomanías). En 1940 se nombra subdirector delegado al Dr. Carlos Larson, quien lo dirige hasta 1952 e impulsa la organización de talleres (zapatería, escobas, cordeles, baldosas, muebles de mimbre, ladrillos y adobes, carpintería, gasfitería, corte y confección, etc.), mejora el trabajo agrícola y establece remuneraciones a los enfermos trabajadores. El año 1945 se le entrega autonomía al establecimiento y pasa a llamarse Hospital Colonia El Peral, siendo su primer director el ya señalado Dr. Larson. En 1946 se inaugura el Instituto de Reeducación Mental (IRM). De esta fecha datan las fichas clínicas más antiguas, cuyo estudio histórico da cuenta de las diversas terapias aplicadas a los enfermos, desde bromuros, shock insulínico, absceso de fijación, electroshock, hasta los psicofármacos y las intervenciones psicosociales de hoy. El IRM estaba destinado a la atención de personas adictas a alcohol y otras drogas; en paralelo se creó un consultorio externo para atender la demanda de enfermos psiquiátricos de Puente Alto, con lo cual rápidamente ambos abocan su atención a otras patologías psiquiátricas agudas y el Instituto extiende su radio de atención incluso al resto del país. Los pacientes de los pabellones de crónicos no tenían la misma dedicación que los pacientes agudos y fueron quedando en el abandono. “Los tratamientos psiquiátricos eran los tradicionales: electroshock, insulinoterapia, y las jaulas de aislamiento eran técnicas en boga entre los psiquiatras de la época” (4). Esta disociación entre los recursos y dedicación a los pacientes llamados “crónicos” y los que llegaban al IRM marcará el funcionamiento del hospital hasta la década del 90. La Dirección General del Servicio Nacional de Salud (SNS) se hace cargo en 1952 de una parte del fundo. En ese año asume la dirección el Dr. René Carvajal, y poco después el Dr. Sergio Altamirano; este último debió enfrentar serias dificultades con parte de los funcionarios, que habían constituido al interior del establecimiento una organización informal para beneficio y prebendas personales (5). Este hecho será el primero de una serie de situaciones similares en la historia de El Peral, en que cada vez que se promueven o intentan cambios, se producirán conflictos con sectores que tratarán de impedirlos. El Dr. Altamirano es nombrado Ministro de Salud en el año 1954 y asume la dirección el Dr. Óscar Soencksen; durante su administración se construyen los pabellones 7 y 10. En los 10 años que estuvo a cargo se preocupó de los tratamientos de los pacientes agudos, de mejorar las faenas agrícolas y de hacer funcionar los talleres de laborterapia. La atención psiquiátrica continuó siendo la tradicional, los enfermos crónicos eran considerados irrecuperables y por lo tanto se trataba de mantenerlos alejados de la sociedad. Se puede rescatar de este periodo la experiencia desarrollada por el psicólogo José Francisco y otros profesionales, que entre 1965 y 1966 implementaron un programa con énfasis en la resocialización de pacientes crónicos; pero que no continuó por desintegración del equipo debido a problemas con la Dirección (6). Paralelamente continuaron los problemas con el personal, lo que incluso derivó en una acusación ante la Cámara de Diputados y designación de un fiscal, el Dr. Luis Dreckmann, y como consecuencia de su informe se designa nuevo director.

• Open Door, 1928.

FOTOGRAFÍA: Álvaro Mardones S., Fernando Balmaceda

• Hospital Sanatorio El Peral, 1976. Frente a las condiciones en que se encontraban los pacientes en esos años, el Dr. Juan Marconi relata: “...Este era un verdadero matadero social, como una pensión sin propósito, un depósito de enfermos que se morían de frío en las noches de invierno”.

Desde 1967 y hasta 1971 asume la dirección la Dra. Mary Hamuy Berr. Durante su gestión se trasladan 200 pacientes desde el Hospicio de Santiago –debido a su cierre y demolición–, la mayoría de ellos con daño neurológico, discapacidad física y déficit intelectual sin patología psiquiátrica. Lo anterior agravó el hacinamiento existente. Nuevamente el traslado masivo de personas interfiere la intención original de hacer del Open Door un lugar de rehabilitación. En esta época también ocurren traslados masivos de pacientes desde El Peral y otros lugares al Hospital de Putaendo, recientemente transformado de sanatorio de tuberculosos en psiquiátrico. En este periodo se desarrolla la experiencia de integración comunitaria de Quebrada Verde (1969-1972), que consistió en el egreso, previa preparación, de 30 pacientes acompañados de funcionarios y profesionales a una comunidad extrahospitalaria en Valparaíso, para lo cual se compraron dos bloques de departamentos en medio de una villa. Los pacientes participaban de la vida comunitaria con los pobladores y varios efectuaban actividad laboral en el Hospital El Salvador. Esta experiencia fue registrada en su época por la revista de la Sociedad de Psiquiatría. Un nuevo conflicto con funcionarios y médicos producto de los intentos de cambio en la atención psiquiátrica por parte de la Dra. Hamuy en 1971 conlleva su salida y la designación del Dr. Luis Dreckmann West como director. Durante su gestión el hospital mantuvo su enfoque psiquiátrico tradicional, hubo preocupación por el desarrollo agropecuario y los talleres. Con motivo del golpe de estado de 1973, se interviene el hospital y se produce una disminución y traslado masivo de funcionarios, bajando desde 450 a menos de 250 para atender una población de 1.070 pacientes. Se hace cargo de la dirección administrativa el Ejército, sucediéndose tres oficiales en esta función entre 1973 y 1974. En marzo de 1979, al disolverse por parte del gobierno militar el Servicio Nacional de Salud y crearse los Servicios de Salud, el Hospital Sanatorio El Peral, pasa a ser parte del complejo de salud del Área Sur de Santiago (7).

El convenio con la Universidad de Chile El año 1976 se firma un convenio con la Facultad de Medicina Campus Sur de la Universidad de Chile, mediante el cual se forma el equipo mixto Universidad-Servicio Nacional de Salud, para iniciar un programa de investigación y rehabilitación que se instala en el Instituto de Reeducación Mental (IRM). Se oficializa así el Servicio de Psicofarmacología Clínica, el cual se había iniciado en 1975 y que efectúa una contribución importante en el tratamiento y definición de protocolos clínicos, así como en la formación docente de pre y posgrado. La experiencia dura hasta el año 1983, cuando por un serio conflicto con la Dirección el equipo de psicofarmacología se retira del hospital. En esa

• Hospital Sanatorio El Peral, 1976. Documento fotográfico que da cuenta de las terribles condiciones en que vivían los pacientes en aquellos años.

33 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

FOTOGRAFÍAS: Álvaro Mardones S., Fernando Balmaceda

La llegada de los pacientes del Hospicio y la experiencia de Quebrada Verde

34 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Hospital Sanatorio El Peral, 1976. Taller de escobas, donde laboraban pacientes de mejor nivel en esos años. • Hospital Sanatorio El Peral, 1976. Edificio que albergaba la Dirección, servicios administrativos y parte del antiguo pabellón 7.

experiencia participaron, entre otros, los psiquiatras Raúl Schilkrut, Eduardo Durán, Patricio Vidal y Luis Hormazábal. Este último desarrollaría en el hospital una extensa carrera docente en la formación de posgrado del Campus Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, hasta inicios de los años 90, junto al psiquiatra Dr. Ricardo Capponi y la trabajadora social Sra. Eliana Morales. Junto con la creación del Servicio de Psicofarmacología, se instala en el pabellón 10 un equipo de profesionales conducido por el psicólogo de la Universidad de Chile Luis Montecinos, quien desarrolla un programa de rehabilitación conductual basado en el condicionamiento operante (economía de fichas) y que siguió el esquema de delegación de funciones, experiencia que duró hasta 1980, año en que el equipo emigra debido también a dificultades con la dirección de la época (8). Al respecto, el Dr. Juan Marconi, refiriéndose al programa intracomunitario de salud mental desarrollado en el Área Sur desde 1968 y abortado en 1973 por la dictadura, comenta: “Finalmente se aplicó este programa en el Open Door. Este era un verdadero matadero social, como una pensión sin propósito, un depósito de enfermos que se morían de frío en las noches de invierno. Bueno, ahí se aplicó el sistema de delegación de funciones en la comunidad del hospital, enfermos, auxiliares, médicos, todos; se hizo rehabilitación masiva con terapia conductual, hasta que la dictadura olió algo y se cortó el programa. Ya llevábamos la mitad de la población metida en el programa; sacando crónicos del hospital hacia las familias, lentamente habían empezado a salir” (9).

Intentos de rehabilitación institucional Desde 1977 ejerce la dirección el Dr. Germán Zanghellini. De aquella época data una primera experiencia de creación de un hogar protegido en la comunidad (1980-81) para ocho personas, que no continuó en el tiempo, con financiamiento y supervisión desde Inglaterra (10). Durante su gestión se crea en el pabellón 10 la Unidad de Rehabilitación, la cual llegó a tener 100 pacientes de mejor nivel y en condiciones de desarrollar alguna actividad laboral en algunos talleres o puestos de trabajo. Cabe destacar que entre 1976 y 1978, por iniciativa del Dr. Durán, se efectúa un extenso registro fotográfico que documenta las terribles condiciones en que vivían los residentes y los esfuerzos de transformación iniciados durante ese periodo. En 1981 llega a la dirección el Dr. Cristián Wulff, quien desarrolla iniciativas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y contrata más profesionales orientados a la rehabilitación, terapeutas ocupacionales y educadoras diferenciales, e impulsa el funcionamiento de un Servicio de Terapia Ocupacional y Kinesiterapia (STOK) a partir de la Unidad de Rehabilitación, el cual recibe pacientes agudos estabilizados y de otros pabellones. El terremoto de 1985 destruyó el edificio que albergaba este programa, el cual continuó posteriormente en estructuras provisorias, las que

La reconversión El terremoto de 1985 destruyó parte importante de la infraestructura del hospital, agravando el hacinamiento. Al año 90, había 605 residentes de larga estadía, la gran mayoría haciendo uso de literas dobles, con lo cual las habitaciones frecuentemente eran ocupadas por 40 a 50 pacientes. Dado el modelo organizacional imperante, coexistían estructuras destinadas a la atención de personas con trastornos psiquiátricos severos, postrados por causa neurológica, discapacidad mental severa y profunda, cuadros orgánico-cerebrales, ancianidad y abandono social, situación que en muchos casos era la razón de permanencia en la institución. Se estima que cerca de un 25% de los residentes estaba en muy graves condiciones psicopatológicas y conductuales, pese a permanecer internados. Junto con el retorno a la democracia, el nuevo Gobierno nombra a fines de 1990 como directora a la Dra. Haydée López. Su esfuerzo se centra en la implementación de las nuevas políticas de salud mental y psiquiatría, y aunque al principio no está del todo claro en estas el rol que se asigna a los hospitales psiquiátricos, se aboca a la tarea de “acelerar el cambio del carácter custodial que ha tenido el hospital reemplazándolo por un proceso integral de rehabilitación del enfermo hospitalizado” (12). En este propósito, los primeros años trabaja con ella el Dr. Martín Cordero, promotor del cambio conceptual del rol de los hospitales psiquiátricos y de la necesidad de transitar desde un modelo asilar manicomial hacia uno de red de salud mental y psiquiatría comunitaria. Junto a ellos trabajó también la Dra. Andrea Bahamondes, de larga trayectoria en el establecimiento. En este periodo destaca la

35 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

se incendiaron en el verano de 1989. Una evaluación posterior concluyó que “el STOK se transformó en un servicio de crónicos que, lejos de favorecer el alta, institucionalizó a pacientes de mejor nivel” (11). En el transcurso de esta historia, desde 1983 y hasta 1990 se desarrolla la experiencia de creación de la “Comuna Protegida”, a cargo de un profesional “alcalde”, que procuraba otorgar mayor bienestar a los pacientes y permitir su acceso a actividades sociorrecreativas, deportivas y laborales, organizándose la atención en unidades residenciales, atención clínica (policlínico adosado), departamentos y beneficios económicos. La concepción subyacente era que la institución sustituye a la comunidad, generando un espacio protegido que provee lo que los pacientes no pueden obtener en el medio comunitario natural. Los esfuerzos de mejoramiento institucional de la época contrastan con la creación de estructuras de alta seguridad (celdas y sectores cerrados) diseñadas para contener las conductas de mayor riesgo de aquellos pacientes más seriamente perturbados. En este contexto, el año 1987 se crea al interior del Hospital la Escuela Diferencial Open Door para dar atención a personas con déficit intelectual del establecimiento, a través de un convenio entre la Corporación Municipal de Puente Alto y el Servicio de Salud Metropolitano Sur.

36 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

colaboración del eminente psiquiatra inglés Dr. Douglas Bennett, quien a instancias del Dr. Cordero visitó y colaboró técnicamente al inicio del proceso de transformación de la atención del establecimiento. Partiendo de este fundamento, se pone el acento en la revisión de planes y programas, modificación o definición de normas técnicas y procedimientos, mejoramiento de infraestructura y equipamiento y participación tanto de pacientes como de funcionarios. Se crea la residencia médica del hospital, observándose importantes impactos en la condición clínica de los residentes, descenso de mortalidad y supresión gradual de las salas de aislamiento. De igual modo se especificó una nueva estructura organizativa del establecimiento, el cual al año 1993 tenía 641 camas, de las cuales 542 correspondían a crónicos y el resto a agudos. Esta orientación al cambio encuentra nuevamente una gran resistencia del personal, generándose un grave conflicto que termina con el éxodo de gran parte de los médicos psiquiatras. El recambio estará dado por la llegada de nuevos profesionales, algunos retornados del exilio, destacando entre ellos los Dres. Mario Fliman y Rodolfo Bolzman, ambos ya fallecidos. En esos años llega también el Dr. Juan Luis Lorca, quien trabajará en el ámbito de las adicciones. Gradualmente, el cambio de contexto a nivel nacional y las políticas de sucesivas direcciones de hospital, del Servicio de Salud Metropolitano Sur y ministeriales, progresivamente favorables al cambio de modelo, irán facilitando la transformación institucional. Durante la primera mitad de la década del 90, los principales avances en el hospital fueron en el reordenamiento del Servicio de Larga Estadía, orientado al retiro progresivo de los componentes restrictivos. Así, en esos años se crea la Unidad de Autovalentes, espacio residencial mixto que llegó a tener 40 camas, con un alto grado de autogestión por parte de los usuarios. En este lugar residieron las personas con mayor nivel de autonomía que pudiese haber en larga estadía, muchos de ellos trabajaban fuera del hospital durante el día y regresaban al anochecer; en la unidad tenían repostero, comedor y espacios de convivencia. La gran mayoría de los usuarios de la Unidad de Autovalentes posteriormente egresó a Hogares Protegidos (13). Bajo la dirección del Dr. Claudio Fuentealba Rojas, a partir de 1994 el Hospital comienza la creación de espacios residenciales comunitarios, siendo los dos primeros los Hogares Sustitutos. En este periodo se incorporan a la institución la Dra. Ximena Peñailillo, quien asume en 1997 la conducción del Servicio de Larga Estadía, y la Dra. Pabla Fuentes, fallecida el año 2008, quien asumirá por muchos años la atención de Medicina General; ambas realizan importantes aportes al proceso de reconversión del hospital. En 1997, el Hospital El Peral contaba con 95 camas de corta estadía, de las cuales 16 eran de alcoholismo; y en el Servicio de Larga Estadía residían 496 personas, sólo un centenar menos que en 1990. Pese a los avances por reducir el peso de la institución sobre los pacientes más autovalentes, los modelos de control para los más graves distaban bastante de ser terapéuticos, rehabilitadores y respetuosos de sus derechos. Aún no se lograban desmontar completamente las estructuras de contención generadas en la década anterior ni se daban las condiciones para un cambio más profundo del modelo. En la red no se habían creado nuevas alternativas de tratamiento o apoyo social, y las

FOTOGRAFÍAS: Diego Flores B.

• Testimonio gráfico del pabellón 7, a principios del 2001, antes de cerrarse definitivamente.

38 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

camas de corta estadía de El Peral eran las únicas disponibles para los territorios Sur, Suroriente y VI Región, excepto por las 18 camas de urgencia psiquiátrica creadas en 1993 en el Hospital Barros Luco. Un hito importante en el devenir del hospital acontece en los años 96 y 97 durante la dirección del Dr. Claudio Fuentealba. Los cuatro hospitales psiquiátricos existentes en el país deciden hacer un diagnóstico de situación (14), con el objetivo de llamar la atención de la autoridad, alegando poca atención y valoración del quehacer de los hospitales y su rol en el proceso de transformación, y que concluye con la Declaración de Putaendo, un discurso que en lo esencial validaba el rol del Hospital Psiquiátrico, pero que en el diagnóstico reveló una situación epidemiológica categórica respecto del quehacer de estas instituciones. El 80% de las camas psiquiátricas del país estaba en hospitales psiquiátricos, el 70% de estas eran de larga estadía, y las cerca de 1.300 personas que las ocupaban tenían un promedio de internación de 18 años. Así, el 57% de las camas psiquiátricas del país estaba paralizado. Al analizar la situación de los residentes en larga estadía, nuevamente un 80% no requería de un servicio de psiquiatría, sino diversos tipos de apoyo social; el 20% restante estaba muy grave y subtratado al interior de la institución y no era egresable, por la severidad de su cuadro. En contraste, el 90% de las personas con trastornos psiquiátricos severos vive en la comunidad. A partir de ese diagnóstico, cada hospital tomó rumbos distintos

El plan estratégico En 1998 asume la dirección del hospital el Dr. Mauricio Gómez Chamorro, quien ejercía desde 1988 como psiquiatra en el hospital y desde 1993 como subdirector. Un diagnóstico participativo realizado ese año con 38 pacientes de larga estadía que contaban con red social, para evaluar cómo les afectaba su permanencia en el hospital, reflejó un importante grado de conciencia de diversos problemas tales como falta de libertad, rigidez institucional, maltrato, estigmatización, aislamiento y funcionamiento masificado. Ese año, un equipo de diversos profesionales, liderados por el director del hospital y la jefa del Servicio de Larga Estadía, Dra. Ximena Peñailillo, actualiza un diagnóstico integral de los residentes, define la necesidad de reconvertir el quehacer y conducen la formulación del Plan Estratégico del Hospital Psiquiátrico El Peral. En dicho documento se plantea: “los principales cuestionamientos a la institución manicomial provienen de los trabajos sobre las instituciones totales y sus efectos negativos en las personas (15), una creciente valorización de los derechos de las personas y una importante crítica al quehacer de la psiquiatría institucional”. Y agregaba: “Desde hace ya unos 30 años, se dispone de importantes experiencias de reforma psiquiátrica a nivel mundial, de profundidad y radicalidad variables, y es posible extraer lecciones de estas” (16). Entre otras, estas ideas constituyeron el soporte conceptual de dicho Plan Estratégico y del posterior proceso de transformación. Un insumo importante fueron también las conclusiones de la Conferencia de Caracas (1990) (17).

• “Por una sociedad amable, sí a la integración, no al encierro”. Actividad “Santiago Amable”, funcionarios, usuarios y familiares participando en Avenida La Paz, Santiago, octubre 2000.

Ideas rectoras del Plan Estratégico del Hospital Psiquiátrico El Peral (1998) a. El respeto de los derechos de las personas con discapacidad debe estar sustentado por una legislación pertinente. b. El tratamiento debe ser siempre el menos restrictivo posible, manteniendo las redes sociales y familiares. c. Es del todo conveniente que la atención psiquiátrica se dé en el contexto de la red general de salud. d. Cualquier situación de hospitalización es transitoria, aun en aquellos casos en que esa deba prolongarse en razón de su gravedad. e. Debe evitarse el cuidado residencial en grandes instituciones psiquiátricas. f. El cuidado comunitario, para ser eficaz, requiere de una amplia variedad de dispositivos que den cuenta de las necesidades de tratamiento, rehabilitación y residencia de los pacientes, entre otras. g. Para los casos más graves y complejos de pacientes es necesario disponer de dispositivos específicos, pero cuidando que dicha intervención no signifique el aislamiento y desvinculación social y/o una disminución del accionar terapéutico, siempre orientado a la reintegración comunitaria.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Respecto de este último objetivo, el Hospital ha desarrollado múltiples iniciativas, colaboración con ONGs, apoyo a la formación de agrupaciones de familiares, organización de jornadas de Psiquiatría Comunitaria de carácter nacional y con invitados extranjeros, participación en numerosos encuentros de psiquiatría y salud mental, pasantías a nivel nacional e internacional, trabajo con medios de comunicación y formación de alumnos en pre y posgrado de diversas universidades.

39

En el señalado Plan Estratégico se definieron tres objetivos: 1. Otorgar atención integral a personas con trastornos psiquiátricos de alta complejidad, en un Modelo de Psiquiatría Comunitaria. 2. Otorgar atención en rehabilitación psicosocial orientada a la reinserción comunitaria de las personas hospitalizadas. 3. Promover la participación de la comunidad y sus distintas formas de organización, así como de las ONGs y de otros sectores del Estado en la reinserción social de personas con discapacidad de causa psíquica.

• Unidad de Mediana Estadía, taller de mosaicos, año 2007. • Trabajos efectuados por usuarios en taller arte terapia, año 2001.

Unidad de Mediana Estadía (UME) El año 2000, surge como respuesta al problema tanto ético como sanitario de aquellas personas que fueron destinadas a los servicios de crónicos por la refractariedad de sus síntomas psicóticos. Se inició con 30 personas, seleccionadas por sus equipos a cargo, a base de la gravedad psicopatológica y al riesgo real o potencial para sí mismos y para otros derivado de algunas de sus conductas. Todas ellas con larga permanencia en la institución, y en varios casos con tratamientos ya instaurados con fármacos de última generación, sin haber obtenido cambios significativos, dado el contexto adverso en que eran tratados. El primer año egresaron cinco personas a Hogares Protegidos. La gran variable fue la modificación en la dinámica ambiental, que introdujo el respeto a las personas y por ende la consideración a sus necesidades individuales. Se estableció la horizontalidad en las relaciones del equipo terapéutico, para lograr ampliarla hacia los pacientes. Sin embargo este modelo se instauró inmerso en una organización con un modelo basado en una fuerte tradición jerárquica, resultando en una tensión permanente entre las dos visiones, con esporádicos estallidos de rechazo al nuevo modelo. A la fecha, la UME ha beneficiado a 150 personas, de las cuales un 60% provenía de larga estadía y un 40% de la comunidad. De esta unidad han egresado 106 personas a su familia, hogares y residencias protegidas; los reingresos han ocurrido en un número muy bajo, de sólo seis personas. Desde su creación la UME fue concebida para ser un dispositivo de la red comunitaria, lo que a la fecha no ha logrado concretarse. Dra. Ximena Peñailillo San Martín, Jefa UME.

Ejes principales de la reconversión del hospital Generación de programas para el tratamiento y rehabilitación de aquellas personas que estaban muy graves al interior de la institución. Como mencionábamos previamente, entre un 20 y un 30% de las personas que residían en el hospital al año 1997 se encontraban tan comprometidas en su salud mental y en su conducta, que los propios equipos que las atendían evaluaron que no eran en ese momento susceptibles de residir en un espacio alternativo. Paradójicamente, se encontraban abandonadas en términos clínicos al interior de la institución. Habían completado el círculo caracterizado por una enfermedad psiquiátrica de curso crónico, recidivante y con agravamiento creciente, progresiva pérdida de soporte social, consecuencia a su vez de la fragilidad de la red de salud mental, que deja a las familias solas con el peso de la enfermedad, abandonos reiterados de tratamientos, reingresos frecuentes hasta ser ingresados a crónicos, confusa denominación que mezcla definiciones sobre el curso de la enfermedad y el carácter de los servicios ofertados, invariablemente subóptimos. Estas personas respondían principalmente a dos perfiles: psicosis refractarias y trastornos del desarrollo. El egreso de un importante grupo de pacientes a estructuras residenciales alternativas, logrado a partir de la experiencia de la Unidad de Autovalentes, permitió generar los equipos suficientes, reubicar y reordenar los espacios y en general mejorar la calidad de vida de los usuarios en tratamiento. Entre los años 1999 y 2001 se lograron concretar las más importantes iniciativas del proceso de reconversión al interior del hospital al constituirse las Unidades de Mediana Estadía, para psicosis de alta complejidad y para trastornos del desarrollo. La creación de la Mediana Estadía en el Hospital El Peral, inicialmente con el fin de tratar a los residentes más graves de Larga Estadía, fue una experiencia pionera a nivel nacional y la primera en ser acreditada. Vista como parte

41 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El Plan Estratégico del hospital, se ve reforzado el año 1999, cuando el Ministerio de Salud (MINSAL) formula el nuevo Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (18). En dicho Plan, el eje de la red de servicios está en los Equipos de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria. Los hospitales psiquiátricos se irán reconvirtiendo para reintegrarse plenamente a la red. Dada la sintonía con el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, el Servicio de Salud Metropolitano Sur es definido como Área de Demostración Nacional. En este contexto se debe entender el proceso de reconversión del Hospital El Peral, como parte de un proyecto inserto en el Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), con profundas implicancias sobre otros Servicios de Salud que le son de referencia y en el marco amplio de la transformación de la psiquiatría a nivel nacional y panamericano. Este mismo año, el establecimiento cambia su denominación de Sanatorio a Hospital Psiquiátrico El Peral.

42 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

del proceso de reconversión del hospital, permitió desmontar y cerrar las estructuras que en el pasado sostenían la mayor gravedad clínica con modelos diseñados para contener el trastorno conductual con restricción y masificación, y reemplazarlas por un modelo demostradamente terapéutico, rehabilitador y reintegrador. El trabajo en estas unidades se sostiene en tres pilares: un ambiente terapéutico –entendiendo por tal también a la comunidad–, trabajo en equipo y un plan terapéutico individual. Fueron creadas para dar atención a personas con patologías neuropsiquiátricas con severas secuelas, graves trastornos de la conducta y que habían estado sometidas a condiciones de vida degradantes. El diseño de esta modalidad de intervención es un importante producto de los procesos de reforma psiquiátrica en el mundo. Reinserción social de las personas residentes en Larga Estadía. Durante la primera mitad de la década del 90, los principales esfuerzos de reintegración pasaban por el egreso ocasional de pacientes a sus familias, o a instituciones alternativas, en especial de adulto mayor. Al año 1996 había 502 pacientes en Larga Estadía, sólo 100 menos que seis años antes, pese a la restricción a nuevos ingresos, la mortalidad natural y los pacientes que se logró egresar. En 1994 se crea el primer Hogar Protegido con recursos propios del hospital, al cual acceden ocho personas provenientes de la Unidad de Autovalentes. Recibió la denominación de Hogar Sustituto dado el carácter autónomo de su funcionamiento. Tres años después, en 1997, se creó el segundo Hogar Sustituto, entonces ya con financiamiento del Fondo Nacional de Salud (FONASA). De ahí en adelante se aceleró la creación de hogares, llegando a existir hoy 18 hogares y dos residencias protegidas con cerca de 170 cupos, bajo la gestión del Programa de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Sur. A estos dispositivos residenciales, incluidos los de otros servicios de salud, han egresado cerca de 150 personas provenientes de Larga y Mediana Estadía del hospital. Otras plazas han sido ocupadas por personas provenientes de la comunidad. Los Hogares y Residencias Protegidas han sido el principal instrumento para la reinserción de personas desde el hospital, ya que en la mayoría de los casos, la permanencia al interior de la institución obedece a carencias de una red social. Al inicio de su creación, el egreso de pacientes generó resistencias gremiales, dado el fantasma de la desaparición del hospital y del desempleo o inestabilidad laboral; estas personas regresaban a la comunidad y sus vacantes en Larga Estadía no eran repuestas, de acuerdo con los lineamientos técnicos. Las principales dificultades del proceso de reintegración se observan en el escaso desarrollo de la intersectorialidad que promueve el Plan Nacional y por lo mismo la posibilidad real de acceder a contextos laborales y de participación. De particular éxito ha sido la creación de una empresa de jardinería en convenio con la ONG Comunidad Terapéutica de Peñalolén, con personas con discapacidad psíquica que mantienen los extensos terrenos de El Peral.

43 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Transferencia de servicios a la red de salud general. En lo que hemos descrito hasta ahora, los principales avances del proceso son cambios en el modelo de trabajo interno del hospital y en la reinserción comunitaria de personas que vivían en él. Estos procesos, si bien trascendentales, aún no planteaban la transferencia de recursos a la red de salud. El Servicio de Salud Metropolitano Sur desde la década del 60 se caracterizó por el desarrollo de una psiquiatría de orientación comunitaria. El liderazgo del Dr. Juan Marconi desde el Departamento de Salud Mental y Psiquiatría del Campus Sur de la Universidad de Chile se tradujo en los Programas de Salud Mental de base comunitaria. Esos Programas serían interrumpidos por el advenimiento de la dictadura militar en 1973. A la vuelta de la democracia, no fue casual que fuera en el Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) donde se materializara la primera Urgencia Psiquiátrica del país integrada a un Servicio de Urgencia General, con un turno de psiquiatras 24 horas y 18 camas de hospitalización desde 1993. El año 2003, en el contexto de la reestructuración de la Urgencia General del HBLT, en que todas las camas fueron absorbidas por el hospital, se proyectó la creación de un Servicio de Psiquiatría de Corta Estadía con 28 camas en dicho recinto. A las 18 camas provenientes de la Urgencia, el Hospital El Peral transferiría los recursos para las 10 camas adicionales. Fue el momento de una gran crisis. Pese a las largas conversaciones, garantías laborales explícitas y marcos de acuerdo, la conjunción de resistencias de sectores gremiales y profesionales locales, y de algunos representantes de la psiquiatría nacional, rompieron las conversaciones y generaron una dura oposición al proyecto. Tanto fue el revuelo generado, que se llegó a un foro con la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados. La decisión de la Dirección del hospital, del Servicio de Salud Metropolitano Sur y de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud, junto al apoyo de muchos profesionales comprometidos con el proceso, permitió llevar a buen término el proyecto. Fue el primer acto de transferencia de recursos desde El Peral a la red de Salud General, acto fundacional, concreto y también simbólico del proceso, como ya lo había sido la creación de la Mediana Estadía que llevó al cierre del pabellón 7.

• Mantención de áreas verdes del hospital por parte de empresa integrada por personas con discapacidad psíquica, muchos de ellos antiguos pacientes egresados de la institución. • Integrantes de la agrupación de familiares participando del acto de cierre del pabellón 7, año 2002.

44 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• El terremoto del 27 de febrero de 2010 daña más de la mitad de los edificios del hospital (pabellón 9).

Cabe destacar que el año 2003, en el Hospital Sótero del Río, se creó un Servicio de Psiquiatría de Corta Estadía con 12 camas, el cual se amplió posteriormente a 18. Por su parte, el Servicio de Salud O´Higgins implementa el año 2008 un Servicio de Psiquiatría de Corta Estadía con 15 camas, disminuyendo drásticamente la derivación al Psiquiátrico El Peral. El Servicio de Psiquiatría de Corta Estadía del Hospital El Peral, en la medida que se han creado servicios en sus territorios históricos de referencia, ha ido reduciendo su área de influencia, atendiendo una parte importante de la demanda de hospitalización del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) y del Hospital El Pino, del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS). Asimismo, su principal transformación en el proceso, hasta el terremoto del 2010, fue la ampliación de su Unidad de Adicciones y la transferencia de recursos humanos para la creación del Servicio de Corta Estadía del Hospital Barros Luco Trudeau. En todo en este proceso, de particular relevancia ha sido la colaboración de importantes autoridades de la salud mental y psiquiatría mundial, inicialmente desde Inglaterra y posteriormente con los asesores regionales de la Organización Panamericana de la Salud, entre los cuales cabe destacar a los psiquiatras Dres. Francisco (Paco) Torres (Andalucía, España), Marcelino López (FAISEM, Andalucía), Williams Valentini (Brasil) y Hugo Cohen (Argentina). Ellos, durante diversos momentos, apoyaron el proceso de transformación con su aporte conceptual, técnico y de trabajo al interior de la institución. Con ellos también, se tuvo acceso a conocer experiencias en otros países por medio de pasantías a las que accedieron profesionales y técnicos del hospital.

El terremoto El 27 de febrero del 2010, el terremoto causó serios daños en los edificios del hospital; cerca del 50% de sus estructuras quedó inutilizado. Afortunadamente, y gracias a la reacción del personal, ningún paciente ni funcionario resultó lesionado. Pero se vieron perturbados todos los programas. Inversiones

• Pabellón 8 de niños a principios de los años 80. • Escuela Diferencial Hospital El Peral.

Escuela Diferencial Open Door El año 1982 el hospital contrata dos educadoras diferenciales para hacerse cargo de la rehabilitación de 47 niños con discapacidad intelectual residentes en el sector 8. Debido a los resultados obtenidos es que se diseña un proyecto para la creación de una escuela diferencial al interior del hospital, el cual se concreta a partir de 1987. En el año 1990 se dicta el decreto 815 del Ministerio de Educación, que fija planes y programas y justifica la atención de alumnos adultos con discapacidad intelectual y psíquica institucionalizados. En la actualidad la escuela atiende 162 alumnos, de los cuales 36 corresponden a personas egresadas a las Residencias Protegidas, creadas con posterioridad al terremoto, y nueve son alumnos externos provenientes de la comunidad. La presencia de la escuela significa una importante ayuda al quehacer de la institución ante la carencia de espacios comunitarios de rehabilitación e integración. Existe el desafío de potenciar aun más la integración comunitaria de las personas con discapacidad, en la relación con la escuela y el quehacer de la misma.

46 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

recientes en Mediana Estadía se destruyeron, la Unidad de Trastornos del Desarrollo también; el pabellón de Medicina y Psicogeriatría se destruyó por completo, y el Servicio de Corta Estadía vio ocupadas sus dependencias por pacientes de Larga Estadía. Dado el desarrollo de los últimos 20 años, se reinstaló el conflicto institucional, entre la reconstrucción de los pabellones y la reconstrucción en red. El escenario es muy particular: terremoto, cambio de Gobierno y de autoridades. La propuesta de la dirección del hospital y del Servicio de Salud consistió en asegurar estabilidad laboral, instalación de cuatro nuevas Residencias Protegidas para residentes del hospital, creación de un Servicio de Corta Estadía en el Hospital El Pino; todos estos dispositivos dotados de personal de El Peral. A ello se sumó el compromiso de implementar un nuevo Servicio de Corta Estadía en el Hospital Sótero del Río (SSMSO), institución base del principal servicio de salud que deriva pacientes al Hospital El Peral. La decisión técnica y política permitió conducir conflictos mediante una salida a la crisis que contribuye a la expansión de la red, mejoría de la calidad de vida de los residentes y reducción del peso institucional.

El hospital hoy Los últimos 20 años han sido un periodo de profundas transformaciones para el Hospital Psiquiátrico El Peral. Estas comienzan desde principios de los 90 por la iniciativa de directivos, grupos de psiquiatras y otros profesionales desde el interior del establecimiento, generando sinergias con las autoridades del Servicio de Salud y ministeriales, implementando e influyendo de forma dinámica en las políticas de salud mental territoriales y nacionales, en un proceso cuyos logros no han estado exentos de serios conflictos y resistencias. La destrucción de infraestructura por el terremoto del 27 de febrero llevó a diseñar e implementar una reposición de la capacidad asistencial y de apoyo residencial en red, acorde con las políticas de salud mental. En este diseño el Hospital El Peral mantiene importantes funciones clínicas centradas en las necesidades de personas con perfiles especiales para los cuales la red asistencial aún no tiene respuestas. Con 170 camas, la institución focaliza su acción en el ámbito de las psicosis refractarias, trastornos generalizados del desarrollo y la psicogeriatría. La pronta apertura de nuevas Unidades de Corta Estadía en hospitales generales dejará la tarea de redefinir el perfil de estos servicios al interior del hospital, incluyendo el ámbito de las adicciones complejas. La Institución, en su proceso, ha logrado transformarse en un eslabón más de una red a la cual ha estimulado y apoyado en su desarrollo, dejando de ser el eje del viejo modelo centrado en los hospitales psiquiátricos.

1. Memorias de Francisco Echeñique Administrador de la Casa de Orates, 1923-1929. 2. Ibídem. 3. Zanghellini, Germán, Antecedentes Históricos, Archivo Dirección del Hospital. 4. Ibídem. 5. Ibídem. 6. Martínez S., Margarita, Historia del Hospital Psiquiátrico El Peral, 1997, Apuntes Archivo Dirección del Hospital. 7. Resolución 02979, Dirección Central de Salud, 15 Marzo 1976. 8. Martínez S., Margarita, Historia del Hospital Psiquiátrico El Peral, 1997, Apuntes Archivo Dirección del Hospital. 9. PSYKHE, 2004, Vol. 13, Nº 2:187-199, Versión on-line, ISSN 0718-2228. 10. Martínez S., Margarita, Historia del Hospital Psiquiátrico El Peral, 1997, Apuntes Archivo de la Dirección del Hospital. 11. Memoria de Actividades Hospital Sanatorio El Peral, 1991-1993. 12. Ibídem. 13. Mauricio Gómez Chamorro, La Reconversión del Hospital Psiquiátrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatría. Cuadernos MédicoSociales (Chile), 2005, Nº 45:285-299 (algunas partes de textos de esta sección son extraídos de esta publicación). 14. Directores Hospitales Psiquiátricos de Chile, Diagnóstico Hospitales Psiquiátricos Chilenos. Documento Interno Hospital, 1997. 15 Goffman, E., Internados, Ensayos sobre la Situación Social de los Enfermos Mentales (1961), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 2007. 16. Plan Estratégico Hospital Psiquiátrico El Peral, Documento Interno, 1998. 17. González, R.; Levav, I. (Editores), Reestructuración de la Atención Psiquiátrica: Bases Conceptuales y Guías para su Implementación. Memorias de la Conferencia Regional de la Atención Psiquiátrica, Caracas, Venezuela, 11 al 14 de Noviembre de 1990. Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, USA-Instituto Mario Negri, Milán, Italia. 18. Ministerio de Salud, Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, Segunda Edición, Chile, 2001.

47 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Referencias

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

48

La psiquiatría en Valparaíso y Viña del Mar. El Hospital del Salvador

Dres. Alfredo Aroca Vergara y Gustavo Figueroa Cave

Introducción El desarrollo de la psiquiatría en Valparaíso y Viña del Mar es resultado de una mezcla abigarrada de nuestras condiciones geográficas de aislamiento obligado aunque orgulloso, el avance social y político de la república fuertemente influido por su tradición europea, y un espíritu en que se combina una ciencia médica dominada por el racionalismo excluyente de la modernidad y centrada en el cuerpo azotado por enfermedades devastadoras, y contrarrestada por la vigorosa denuncia humanista propia de una cultura con fuerte raigambre religiosa. Es una historia con rupturas abruptas y continuidad silenciosa, pero por razones de carencias y destino, circular, porque, después de un largo periplo, retornó al lugar desde donde emergió. Historia agitada, si tomamos en cuenta los ámbitos diversos en que se ha desplegado. Este desplazamiento de sus establecimientos psiquiátricos no es sino el reflejo de la movilidad de todas sus instituciones, que asimismo parecen deslizarse fluidamente entre diferentes lugares. Nada es definitivo o con visos de permanencia tranquilizadora. Valparaíso y Viña del Mar son ciudades con geografía difícil y estrecha, sacudidas por terremotos que obligan a rehacer en otra parte lo que ya se había construido. La ramificación, desmembramiento y desconexión de sus espacios conlleva la segregación social. La pobreza de una gran parte de sus habitantes y lo efímero de sus construcciones atentan contra la unidad y continuidad de sus aspiraciones, proyectos e ideales. El nacimiento de la psiquiatría de la zona está emparentado, como sucedió en otras partes del mundo, con la creación de los primeros lazaretos, aunque no siempre coincidió totalmente. En el siglo XIX es Valparaíso el que asume su urgente tarea sanitaria ya impostergable. Se debe esperar hasta casi mediados del XX para que se desplacen estas instituciones a Viña del Mar, después de sufrir importantes cambios y refundación de propósitos; porque sólo ahora, con el nuevo siglo, se va a separar definitivamente de las enfermedades contagiosas. Valparaíso es una ciudad dividida en dos, división que determina también sus establecimientos de salud; el Almendral tenía uno en el cerro Barón, y el Puerto contaba con el otro en Playa Ancha. Estos lazaretos de la ciudad eran establecimientos de reclusión para enfermos de viruela. Muy precarios, eran más bien lugares donde se iba obligado para evitar el contagio del resto de la población, o en su defecto, a morir. Destinados originalmente a los pobres, eran rechazados por esta capa social, que escondía a sus enfermos en casa. Las familias patricias mantenían aislados en sus hogares a sus enfermos y acudían a la atención domiciliaria de los pocos médicos con que contaba la ciudad. El primero del que se tiene datos fidedignos es el del barrio Puerto, que se llamó Hospital de Playa Ancha en sus inicios y luego Lazareto de Playa Ancha. En el siglo XX pasaría a denominarse Hospital del Salvador.

La creación de la Casa de Orates en Santiago, en 1852, permitió la recogida de insanos en todo el país. El centralismo de Santiago es marcado, pues la Casa de Orates fue establecimiento único en Chile durante gran parte de la segunda mitad del siglo XIX. El plan, que nunca se cumplió completamente, era erigir tres establecimientos. Además de la Casa de Orates se programaba edificar casas de locos en el norte y en el sur. Valparaíso quedaba fuera de este proyecto. En Valparaíso el número de locos errantes y de locos confinados en sus casas era importante. Frecuentemente la prensa hacía mención de casos de enfermos mentales encontrados en la calle, viviendo en la miseria y vagando por la ciudad. Los lugares de reclusión eran numerosos: cuarteles de policía, la cárcel, el hospicio que acogía ancianos y discapacitados físicos. Desde mediados de los años 50 del siglo XIX se solicitó la creación de una Casa de Orates en Valparaíso. Una denuncia del diario El Mercurio de Valparaíso sobre el maltrato dado por la policía a un loco, da ocasión para una propuesta formal: “Aprovechamos esta oportunidad para llamar la atención de la autoridad a fin de que se trate de fundar una casa de locos en este puerto, y que mientras tanto, se envíe a estos infelices a la de la capital” (1). Sólo los enfermos considerados peligrosos o agitados eran enviados a la Casa de Orates. Entre el 9 de agosto de 1852 y el 31 de diciembre de 1858 la Casa de Orates de Santiago tuvo a 288 asilados. La ciudad de Valparaíso envió 42 locos, que corresponden a 14,6% del total. En el mismo periodo Santiago envió 153 (53,1%) (2). Durante gran parte de la segunda mitad del siglo XIX el número de locos enviados a la Casa de Orates fue creciendo a medida que se ampliaba la capacidad del establecimiento. A pesar de ello nunca era capaz de recibirlos a todos. Los locos errantes tranquilos siguieron vagando a su arbitrio por las calles. Durante el periodo de la República Liberal una generación de médicos jóvenes y dinámicos se instaló a trabajar en Valparaíso. Bajo el alero del Consejo de Higiene lucharon por que los enfermos mentales fueran recibidos en el Hospital San Juan de Dios. Sin embargo, el reglamento del hospital prohibió siempre el ingreso de enfermos psiquiátricos. Los pacientes, especialmente los alcohólicos, morían sin auxilio en la cárcel y en los cuarteles de la policía. En 1896, un oficio del Alcalde de Valparaíso sugiere la conveniencia de abrir una sala en el Hospital San Juan de Dios para los enfermos con delirium tremens. “Los señores Asta-Buruaga, Barrios y Manterola apoyaron la idea de establecer una sala espacial para estos enfermos...” (3). No existen evidencias documentadas sobre cuándo se abrieron las salas a fines del siglo XIX –en realidad celdas de reclusión– para encerrar personas aquejadas de la mente en el Hospital San Juan de Dios, hoy Carlos Van Buren. Se habrían derrumbado con el terremoto de Valparaíso de 1906, “que destruyó los pocos y miserables cuartos que había para albergar a los alienados, una vergüenza pública insoportable para todos los que estaban impuestos de los

49 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Siglo XIX

50 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

horrores a que daba lugar. Muchas veces la Honorable Junta (de Beneficencia) había escuchado amargas reflexiones sobre esta situación, pero nada había hecho, porque si bien todos estaban de acuerdo de que debían hospitalizarse estos desgraciados, nadie quería recibirlos” (4). Muy distinta fue la suerte de los enfermos de viruela de la de los trastornados del espíritu, a pesar de que ambos grupos constaban de personas que eran obligadas a someterse al encierro. En 1860 se decidió la construcción de un lazareto en Playa Ancha. Se levantó un año más tarde con fondos aportados por el Estado y por erogaciones del comercio. Se dispuso de 64 camas y se admitieron 200 enfermos de viruela durante ese año. La capacidad era pequeña. Considerando que se trataba de salas grandes tipo galpón, no debieron de ser más que dos: una de hombres y otra de mujeres. Siendo tan frecuente la muerte en estos enfermos, se instaló un pequeño cementerio adjunto al establecimiento. Este lazareto dependía administrativa y económicamente del Hospital San Juan de Dios. Entonces su administrador era un civil, Juan Stuven, quien era al mismo tiempo uno de sus principales mecenas. Le sucedieron otros civiles y mecenas: José Salamanca y Enrique Lyon. Es bajo la administración de Enrique Lyon que se llama a la población a hacer erogaciones para la construcción de un único lazareto para la ciudad. Los comerciantes del Puerto hacen donaciones más grandes que los de El Almendral, estableciéndose una verdadera competencia entre los comerciantes más ricos. A pesar de tener el dinero para la construcción, los trabajos se iniciaron años después, bajo presión ciudadana y de la viruela, que inicia un nuevo brote justo en 1872. El lazareto antiguo se conservó en funcionamiento y ambos recibieron enfermos de viruela en periodos de brote epidémico y otras enfermedades infecciosas. El lazareto nuevo permaneció sin uso por algunos años, hasta que estalla la guerra por el salitre, más conocida como del Pacífico. Entonces una comisión de médicos de Santiago lo visitó y declaró apto para hospital de sangre, es decir, hospital de guerra. Se habilitaron cinco pabellones del lazareto nuevo con el fin de recibir heridos de guerra. Sin embargo, la viruela parece haber dicho otra cosa, y el establecimiento, en lugar de llenarse de gloria recibiendo heridos desde el norte, se llenó de los no menos heroicos enfermos de viruela, que lucharon por su vida contra un enemigo invisible. La administración tanto del Hospital San Juan de Dios como del lazareto cayó bajo las órdenes de don Mariano Casanova, cura de la iglesia de La Matriz. Si volvemos a nuestra historia, la apertura del Manicomio de Concepción durante los últimos años del siglo parece que alivió en parte la alta demanda a la que fue sometida la Casa de Orates. Hasta allá se trasladaron pacientes desde el norte del país, incluidos los de Valparaíso, por el solo hecho de ser crónicos irrecuperables y no poseer medios para protegerse.

El siglo irrumpió en Valparaíso con la asoladora epidemia de viruela de 1905. Luego vino el terremoto de 1906 que, según vimos, destruyó las celdas de reclusión de locos del Hospital San Juan de Dios. El problema que planteaban estos y la escasez insoluble de camas en la Casa de Orates mantenían la preocupación de la población y de la prensa. Las autoridades discutían, proponían, pero eran incapaces de resolver el asunto. Este estado de cosas se mantuvo durante casi toda la primera mitad del siglo, los avances conseguidos eran borrados por importantes retrocesos. En 1918 el Dr. Enrique Deformes elabora un importante documento sobre el Lazareto de Playa Ancha, y constata que dispone de 147 camas para enfermos tuberculosos, y de ellas 13 estaban ocupadas por mujeres que presentaban enfermedades venéreas (5). Pasada la epidemia, las siguientes fueron menos masivas y con formas menos graves, presentando sólo casos aislados de la enfermedad. El lazareto pudo entonces ser una vez más reconvertido. En el mismo informe Enrique Deformes da un significativo paso: “los establecimientos de Valparaíso carecen en absoluto de servicios de alienados... Los enajenados, mientras se hacen los trámites administrativos, son albergados en las comisarías, en los calabozos destinados a los presos que, por lo general, son habitaciones húmedas, mal ventiladas, y donde los locos quedan entregados a su delirio sin que sea obligación del personal de las comisarías suministrarles ni alimentos ni los cuidados necesarios... De aquí que muchas veces algunos delirantes se hieren contra las paredes de la celda o se despojen de sus vestimentas, contrayendo enfermedades de gravedad. Durante 1917 fueron albergados en las comisarías de Valparaíso y Viña del Mar 66 insanos, de los cuales 39 eran de sexo masculino y 27 del sexo femenino” (6). Los trámites para el traslado demoraban en promedio 20 días por enfermo. La proposición de Deformes fue la construcción de un departamento en el Hospital San Agustín y otro en el San Juan de Dios, con hasta seis camas aisladas por departamento que contaran con las condiciones de seguridad necesarias. Desarrollando sus ideas, ese mismo año destaca Enrique Deformes que el local del Hospicio de Viña del Mar “es amplio, luminoso y asoleado...”, lo que le permite “estar destinado... a recibir ancianos, inválidos e incurables”. Ese año de 1918 pareció mover a las autoridades, aunque no fue suficiente. Máximo del Campo, subadministrador de la Casa de Orates decía que “en nuestro país se impone como una necesidad urgente la construcción de pabellones anexos a los hospitales comunes y destinados a la hospitalización de insanos. La Serena, Santiago y Concepción deberían tener estos hospitales psiquiátricos, que serían verdaderas casas de observación de los atacados de enfermedades mentales” (7). En otras palabras, Valparaíso continuaba sin tener posibilidad alguna de contar con un hospital psiquiátrico por su cercanía con Santiago. El tren Valparaíso-Santiago permitía el traslado de un enfermo mental en cuatro horas a la Casa de Orates. El único y urgente problema continuaba limitándose al escaso número de cupos asignados a Valparaíso.

51 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Siglo XX

52 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

En 1920 el Lazareto de Playa Ancha es bautizado con el nombre moderno de Hospital del Salvador. Recibe entonces enfermos de tuberculosis, tifus exantemático, otras enfermedades infecciosas y cáncer. Consta de tres médicos que atendieron ese año 2.534 enfermos, de los cuales murieron 801 (31,6%), siendo los con tuberculosis los más numerosos (49,4%). El estado del lazareto era deplorable. Constaba de cinco galpones de madera recién construidos y todos los demás en estado ruinoso (8). En 1921 se reporta que “la plaga de pericotes ha sido reducida a límites razonables”, pero que “la plaga de moscas, al contrario, ha crecido y que todas las medidas tomadas han sido vanas” (9). En la Memoria de la Dirección del Hospital del Salvador del año 1926 se hace notar con especial fuerza que “el estado ruinoso ha progresado lenta pero seguramente. Su reconstrucción total se impone como deber de la humanidad –y por el decoro de quien corresponda” (10). El problema de los enfermos mentales en Valparaíso se mantenía de manera paralela y se agravaba por la confusión entre psiquiatría y lazareto, locura y exclusión, peligrosidad y confinamiento. El año de 1926 será fundamental puesto que se reaviva la disputa. En enero la Intendencia de la Provincia informa que se ha “ocupado de este grave asunto, pero tropieza con que la Casa de Orates no acepta nuevos insanos, ya que admite solamente enfermos en pensionado “por el cual se cobra la suma de 50 pesos mensuales por anticipado” (11). La misma queja y el mismo callejón sin salida. Una vez más se requería que las autoridades enfatizaran el problema: “es de absoluta necesidad que se arbitre algún medio para solucionar esta situación ya sea obteniendo el funcionamiento de salas de emergencia en Santiago o adaptando algún local de este puerto que pueda servir para tal objeto ” (12). En los días que siguieron el problema se agravó porque, además de no tener cupos en la Casa de Orates, los cuarteles de policía no tenían donde recibir más locos, y a ello se agregó una circular transmitida a la jefatura de la Segunda Zona policial en el sentido que no se acoja nuevos casos de denuncios de personas trastornadas. El escrito hacía notar el peligro que constituían los locos circulando libremente por las calles: “la tranquilidad del vecindario requiere que se arbitren las medidas consiguientes para procurar un local seguro en que retener a los insanos...”. Añade a continuación que “muchas veces la H. Junta había escuchado amargas reflexiones sobre esta situación, pero nada había hecho, porque si bien todos estaban de acuerdo de que debía hospitalizarse a estos desgraciados, nadie quería recibirlos“ (13). La misma Intendencia de Valparaíso propuso como solución transitoria, al Ministerio de Higiene y Previsión Social, la apertura de salas de emergencia en los hospitales. “En ellas sólo se recibiría a los insanos más peligrosos” (14). Los hospitales en que podía disponerse de terrenos para su construcción eran el San Juan de Dios y el Del Salvador. El Ministerio informó favorablemente la propuesta (15). Faltaba no obstante el dinero para la construcción y el mantenimiento de los pabellones. En marzo de 1926 se pidió opiniones a especialistas. El Dr. Carlos Graf, que había sido médico de la Casa de Orates por 20 años y era entonces director auxiliar de la IV Zona sanitaria, opinaba que “si se instala un asilo para alienados en nuestro puerto, sólo sería para recibir en él a los enfermos agudos y peligrosos para ellos mismos o para los demás”. Planteaba que los otros “podrían tratarse en sus casas o como pensionistas en otros asilos, según el sistema

53 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

implantado en Bélgica”. Él consideraba que “el servicio para alienados podría iniciarse rápidamente alquilando casas apropiadas mientras se construyen los pabellones definitivos del asilo...”. Graf formulaba que se efectuara un trabajo económico; “un edificio que tuviera capacidad para cien enfermos”. En cuanto a la ubicación, opinaba instalarlo en el barrio de Las Zorras o en Playa Ancha. Respecto del personal, “se podría contratar a medida que las necesidades lo vayan exigiendo” (16). Dos días después, otro “distinguido facultativo que ha desempeñado por largos años la jefatura de una sección de la Casa de Orates” presentaba una solución distinta. Decía que “existen en la Casa de Orates de la capital no menos de 20 o 30 insanos llevados de Valparaíso; que a la fecha se encuentran en condición de enfermos pasivos, en franca demencia, los cuales fácilmente podrían ser sacados de esa casa y trasladados al hospicio de esta ciudad. Eran enfermos pasivos “que no originan la menor molestia, y que en un hospicio no harían otro gasto que su alimentación y vestuario. En las vacantes que estos dejaran, podría colocarse transitoriamente a los enfermos agudos...” (17). Una semana después surgieron nuevas propuestas. Intervinieron los Hermanos de San Juan de Dios, quienes obtuvieron un terreno en el cerro Bellavista para fundar “una casa para insanos, con un establecimiento anexo para sanar niños raquíticos y deformes...” (18). Un acaudalado propietario del cerro les cedió una gran extensión de su propiedad, una donación de varias cuadras de terreno, para que estableciesen la fundación, y les prometió, además, ayudarles con una fuerte suma de dinero para contribuir a la edificación de los pabellones que requiere el manicomio. Los terrenos estaban en el Camino de Cintura y dominaban toda la ciudad. Por su parte, en la reunión de la Junta de Beneficencia del 30 de marzo de 1926, Octavio Señoret “indicó que en Quillota existía una sala de hospital que, destinada a maternidad, nunca ha funcionado por falta de fondos, y que, con poco dinero, podría obtenerse su habilitación para asilo de insanos, no proporcionando otro desembolso que el valor de la alimentación de los alienados y del personal que los cuide” (19). Ninguna de estas dos iniciativas parece haber prosperado; pero en la sesión del martes 27 de abril de 1926 se informó “que por el momento se pueden habilitar dos pabellones del Lazareto de Playa Ancha, que para una buena atención requerirán de un médico especialista para quien se consulta un sueldo de 400 pesos mensuales y ocho cuidadores, cuatro mujeres y cuatro hombres, que se dividirían en dos pabellones. Cada cuidador ganaría 200 pesos mensuales” (20). Desde la apertura de un servicio de alienados al interior del Hospital del Salvador en abril de 1926 se puso en permanente cuestión su instalación en ese recinto. El director dijo entonces “que se eligió el local menos adecuado para el objeto que se puede imaginar, para establecer este servicio”. Sostenía que había aceptado recibirlos “en vista de la negativa terminante de toda otra institución”, considerando que lo que se ofrecía era “algo mejor que los calabozos de las comisarías, donde estos infelices carecían de cama, comida, atención”. Se quejaba de que de no mediar un cambio en aquella actitud “habrá que poner fin a ese servicio”. Y concluía: “mantener 30 alienados perpetuos en el hospital en nada alivia la situación y perturba en alto grado la marcha del hospital” (21).

Mario AmUnátegui

54 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Vista exterior de la lavandería del Hospital Psiquiátrico del Salvador de Valparaíso, mayo 1973.

En los primeros meses de funcionamiento del servicio de alienados del Hospital del Salvador los pacientes fueron atendidos por el Dr. Carlos Graf. Luego se contrató al Dr. Virgilio Capelli. Entre el 1 de abril y el 31 de diciembre de 1926 ingresaron 71 pacientes: 36 hombres y 35 mujeres. Sólo fueron enviados nueve pacientes a la Casa de Orates (12,7%), lo que confirmaba plenamente las aprehensiones del director del Hospital del Salvador sobre la relación conflictiva y tormentosa entre Valparaíso y Santiago (22). En 1927 parecieron mejorar las condiciones de estadía de las pacientes; pero en 1928 el director Jean Thierry, además de repetir que “todas las peticiones de camas en el Manicomio han sido denegadas”, habla ya de cerrar el servicio. Dice: “como este servicio es una carga grave para el hospital y priva a 24 tuberculosos de tener donde recogerse y librar a sus familias de ser infectadas, y no presta a los alienados la asistencia a que tienen derecho, sería lo más conveniente suprimir esa sección” (23). En otras palabras, la sección de alienados no parece haber sido una solución para el grave problema y fueron ingresados sólo 54 pacientes por falta de camas. En la Memoria de 1929 el director del Hospital del Salvador anunciaba que “fue suprimido el servicio de alienados” (24). Había que recomenzar nuevamente. En 1930 se rescató la idea de abrir anexos en los Hospitales San Juan de Dios y San Agustín para los casos agudos. Los crónicos serían enviados a la Casa de Orates. Jerónimo Letelier proponía en un informe que “para estos anexos contamos con buenos especialistas como el Dr. Virgilio Capelli y el Dr. Arce Molina, más el personal que estuvo a cargo de los enajenados en el Hospital del Salvador” (25). El problema continuó sin modificaciones hasta que se abrió el servicio de alienados del Hospital de Viña del Mar el 12 de julio de 1933. El médico contratado fue el conocido profesional de ascendencia italiana Dr. Virgilio Capelli (26). ¿Cambio de paradigma? Sí y no. Sí, porque se aceptó que los pacientes aquejados mentalmente pertenecían al ámbito psiquiátrico, cualquiera fuera la teoría empleada

• Playa Torpederas y Hospital del Salvador, década 1950. • Antigua sala del Hospital Psiquiátrico del Salvador de Valparaíso, mayo 1973.

55 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

FOTOGRAFÍAS: Mario AmUnátegui

para entender esta condición, y que debían recibir la atención adecuada para su estado. No, porque se relegó el servicio a los extramuros del hospital, como si fuera necesario recordar que la locura es extraña por esencia a la salud mental. La comprensión e integración requerirían muchos años para que se fueran produciendo. El avance de la ciencia de la psiquiatría, la incorporación de visiones sociales sobre el paciente mental, el estudio de los fundamentos psicobiológicos de las enfermedades cerebrales y espirituales, los cambios históricos y culturales, han contribuido a que las luchas descritas hayan ido perdiendo fuerza y dramatismo. Pareciera que hubiéramos entrado en el seguro camino de las ciencias humanas aplicadas al paciente mental. Pero hay que tener cuidado o, por lo menos, cautela, porque, curiosamente, el Servicio de Psiquiatría del Hospital de Viña funcionó hasta 1974, cuando fue trasladado a su actual emplazamiento en la antigua zona de Playa Ancha, en el viejo Hospital del Salvador, ahora remozado. Como vemos, una vez más existe continuidad. Y aquí, por ahora, se cierra el círculo.

56 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Referencias 1. Diario El Comercio, Valparaíso, 4 de Enero de 1859. 2. Ídem, 3 de Enero de 1859. 3. Diario El Heraldo, Valparaíso, 18 de Agosto de 1896. 4. Dirección del Hospital del Salvador, Memoria por el año 1926, Pág. 4, Imprenta Moderna, Valparaíso, 1927. 5. Deformes, E., El Problema Hospitalario en Valparaíso, Revista de Beneficencia Pública, 2(3):204, Santiago, 1918. 6. Ídem, Pág. 214. 7. Ídem, Pág. 211. 8. Dirección del Hospital del Salvador, Memoria por el año 1920, Pág. 5, Imprenta Moderna, Valparaíso, 1921. 9. Dirección del Hospital del Salvador, Memoria por el año 1921, Pág. 5, Imprenta Moderna, Valparaíso, 1922. 10. Dirección del Hospital del Salvador, Memoria por el año 1926, Pág. 5, Imprenta Moderna, Valparaíso, 1927. 11. Diario El Mercurio, 30 de Enero de 1926. 12. Ídem. 13. Ídem, 10 de Febrero de 1926. 14. Ídem, 14 de Febrero de 1926. 15. Ídem, 4 de Marzo de 1926. 16. Ídem, 9 de Marzo de 1926. 17. Ídem, 11 de Marzo de 1926. 18. Ídem, 18 de Marzo de 1926. 19. Ídem, 31 de Marzo de 1926. 20. Ídem, 28 de Abril de 1926. 21. Dirección del Hospital del Salvador, Memoria por el año 1926, Pág. 5, Imprenta Moderna, Valparaíso, 1927. 22. Ídem. 23. Dirección del Hospital del Salvador, Memoria por el año 1928, Pág. 3, Imprenta Moderna, Valparaíso, 1929. 24. Dirección del Hospital del Salvador, Memoria por el año 1929, Pág. 2, Imprenta Moderna, Valparaíso, 1930. 25. Diario El Mercurio, 24 de Octubre de 1930. 26. Diario La Unión, 13 de Julio de 1933.

Putaendo es una ciudad de 15.000 habitantes ubicada en el valle de Aconcagua, al nororiente de San Felipe. Luego de recorrer 13 kilómetros se llega a la plaza de esta ciudad, lugar histórico y con sabor a leyendas. A tres kilómetros al este, dirigiendo la mirada hacia el monte Orolonco, cumbre que corona el valle, se encuentra el Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo. Una enorme construcción de cemento en forma de equis, con 20.000 m2, de tres pisos, de gran altura, con grandes terrazas y emplazado en un terreno de cerca de 10 hectáreas. El edificio fue levantado en este lugar en 1941, cuando la tuberculosis se trataba a base de un clima de altura, sol abundante y sobrealimentación. En 1968, durante el gobierno del presidente Eduardo Frei Montalva, el Hospital Sanatorio de Putaendo, destinado a pacientes tuberculosos, se convirtió en asilo para pacientes psiquiátricos, los que fueron trasladados en su mayoría desde el Hospicio de Santiago, luego que este se hubo incendiado. Se trasladaron en total alrededor de 900 pacientes crónicos, incluidos aquellos provenientes del Hospital Psiquiátrico El Peral y del Hospital Psiquiátrico de Santiago. El Sanatorio de Putaendo se encontraba ya sin pacientes aquejados de tuberculosis, debido a que esta enfermedad había sido controlada como consecuencia de las medidas de Salud Pública y de la aparición de la estreptomicina. El traslado de enfermos psiquiátricos fue muy resistido por los habitantes de la comunidad de Putaendo, los que realizaron masivas manifestaciones, y por los funcionarios de salud, quienes no habían recibido una adecuada preparación para este trabajo. Las autoridades de salud del momento sólo consideraron un criterio residencial al efectuar el traslado y no tuvieron en cuenta la necesidad de contar con médicos psiquiatras y personal especializado para atender a estas personas. Este trabajo fue delegado a médicos generales de zona, quienes laboraban en el Hospital de Medicina General de la ciudad de Putaendo y realizaban esporádicas atenciones de urgencia en el Sanatorio. Estos pacientes recibían escasas atenciones psiquiátricas, a cargo de especialistas que concurrían voluntariamente durante los fines de semana, entre otros, los Dres. Mario Vidal, Fanny Pollarolo y Patricio Torres, médicos que realizaban esta labor bajo la mística del gobierno de la Unidad Popular. No se aplicaban categorías diagnósticas, y las indicaciones médicas no se cumplían debido a la escasez de medicamentos de la especialidad y también porque el contiguo Hospital San Camilo de San Felipe ocupaba los recursos presupuestarios del Sanatorio de Putaendo. Los médicos de ese tiempo no se interesaban en el tratamiento de este tipo de enfermos, y manifestaban abiertamente tal idea. Este conjunto de hechos tuvo como consecuencia un grave deterioro del cuidado de los pacientes y un claro aumento de su morbi-mortalidad. En esta misma línea de no consideración de la especialidad, en los años 1974-1975 fue nombrado director un médico de especialidad en traumatología. El facultativo, a decir de quienes lo conocieron, se caracterizaba por sus actitudes poco humanas; el

Dr. Mario Quijada Hernández

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Introducción

57

Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo

58 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

personal del hospital, ya más adaptado al cuidado de estos enfermos, resistió abiertamente instrucciones como que “se les quitara la ropa de abrigo a los pacientes, con la finalidad de que no se deterioraran las máquinas lavadoras... “ (1). Este médico, que fue director hasta enero de 1976, pretendía crear un centro de derivación nacional de traumatología, sin ningún criterio de salud pública. A comienzos de 1976, se había mandado a reparar buses dados de baja de la Empresa de Transportes Colectivos del Estado (ETC del E.), con personal y presupuesto de este establecimiento, con el objeto de crear una línea de transporte colectivo entre el Sanatorio de Putaendo y San Felipe, para trasladar usuarios del futuro centro traumatológico. Enterada la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud del estado de estos pacientes, decidió efectuar una auditoría dirigida por el Dr. Eduardo Medina Cárdenas, psiquiatra del Ministerio. Dicha auditoría reveló irregularidades económicas y administrativas que deberían ser corregidas. A su vez, diseñó la estrategia de enviar médicos generales con interés en la especialidad a Putaendo para efectuar una actualización de las historias clínicas, diagnósticos, tratamientos, y en algunos casos, identificación de pacientes, con el objetivo de otorgarles una identidad, ya que figuraban como NN. En abril de 1976 los Dres. Raúl Riquelme y Walter Vas obtuvieron por concurso y por sus antecedentes curriculares sendos cargos como médicos generales de zona. El Dr. Riquelme fue designado director del establecimiento. Ambos asumen la atención de los pacientes y la reorganización de este hospital, con la colaboración de la enfermera Berta Canelo y una nutricionista. Al hacerse cargo del estado general de los pacientes, los médicos recién llegados encontraron calabozos colectivos con capacidad para albergar 10 o 15 personas, destinados a enfermos agresivos y más desadaptados. En otros sectores del hospital era común observar pacientes en las veredas de los pabellones, mal vestidos, desnutridos y con frecuencia sentados sobre sus heces y orinas. A poco de haber llegado y conocida esta realidad, el Dr. Vas, en un acto histórico, ordenó descerrajar calabozos y entregarles ropas, alimentos y medicación adecuada a estos pacientes, con lo que se dio inicio a un trato diferente, más humano y concordante con el avance de la medicina psiquiátrica de esos momentos. Con el buen uso del presupuesto adquirieron vestimentas y medicamentos, y se invitó a otros profesionales a formar parte de este incipiente equipo de salud mental. De esta manera se incorporaron terapeutas ocupacionales, enfermeras, asistentes sociales, y se efectuaron cursos de capacitación a los auxiliares de enfermería y personal administrativo, choferes, auxiliares de servicio y secretarias. El año 1978, con la llegada de los asistentes sociales, se procedió a citar a todos los familiares conocidos de los pacientes, y a los no conocidos, se les ubicó mediante carabineros, con el fin de informarles que sus familiares internados entrarían en un plan de rehabilitación con la finalidad de egresarlos del hospital. Esta decisión fue resistida por algunos familiares, dado que pensaban que su internación sería para toda la vida. Se procedió a dar de alta

• Vista general del Sanatorio de Putaendo, década de los años 40.

Declaración de Putaendo En 1997 se reúnen los directores de los cuatro hospitales psiquiátricos del país y emiten la “Declaración de Putaendo”, que fue titulada “Reestructuración Psiquiátrica en Chile”. Declaraciones: 1. Los hospitales psiquiátricos juegan un rol insustituible en la atención psiquiátrica y salud mental en Chile. 2. Se constata una realidad asistencial que subsiste a pesar de la controversia respecto del rol de los hospitales psiquiátricos. 3. El desarrollo de los Servicios de Psiquiatría en hospitales generales es complementario y no excluyente con el rol y desarrollo de los hospitales psiquiátricos. 4. El verdadero desafío radica en continuar la inserción de los hospitales psiquiátricos en la red de atención, integrando servicios comunitarios, los niveles primario y secundario y los servicios de psiquiatría y de urgencia en los hospitales generales. 5. El proceso de reestructuración de los hospitales psiquiátricos ya ha comenzado, por propia iniciativa, readecuando estructura y funcionamiento y apoyando creación de redes de Servicios de Salud Mental. 6. Es obligación moral y ética de las autoridades generar condiciones intrahospitalarias para una atención humana y digna a los pacientes discapacitados mentales que permanecen en cualquier circunstancia en los hospitales psiquiátricos.

60 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

a personas que no tenían patología psiquiátrica y a otros que se compensaron con el tratamiento. Se elaboraron estrategias para reunir fondos para financiar programas de rehabilitación. La participación exitosa en el programa televisivo “Dingolondango” es un notable ejemplo. Durante todo este tiempo se contó con el apoyo decidido de las autoridades de salud, tanto a nivel local como regional y nacional, entre los que destacan los Dres. Eduardo Medina Cárdenas y Hernán Montenegro.

Cronología 1977 Nace el Hospital Psiquiátrico, con la unión del Hogar de Menores y el Sanatorio de Putaendo. Se produce una apertura de la atención hacia la comunidad y se da inicio a actividades del consultorio adosado de psiquiatría en Putaendo. 1978 Se da inicio a programas de rehabilitación con un modelo conductual basado en la economía de fichas. 1979-81 Se implementan los Servicios Clínicos de Psiquiatría: Crónico mujeres y Crónico hombres, Psiquiatría Infantil, Psiquiatría de Agudos y Medicina Interna. Se inicia la atención odontológica y psicológica. 1982 Se crea el Servicio de Rehabilitación, se centralizan actividades y programas, la dirección del hospital es asumida por un médico psiquiatra y, posteriormente, se integran otros especialistas al equipo de trabajo. Los psiquiatras hacen atención en policlínicos de los consultorios adosados a los hospitales de Los Andes y San Felipe, además del que ya se encontraba funcionando en Putaendo. 1984 Se realiza el proceso de diferenciación de la población asilar según repertorio conductual y nivel de independencia. Se implementa el programa prealta, primera etapa de futura reinserción. Se crea el Servicio de Medicina para Pacientes Postrados y Senescentes (atención interna) y se da inicio a la atención kinésica. 1985 Comienza la aplicación de programas de entrenamiento psicosocial. Se efectúan las primeras salidas programadas de pacientes a la comunidad. 1986 Se reestructura el Servicio de Crónicos (Larga Estadía) para proceder a reubicarlos de acuerdo con su repertorio conductual. Se cierra el Servicio de Psiquiatría Infantil. Se realiza una permuta de pacientes en edad infantil por adultos con el Hospital Sanatorio El Peral. 1989 Se crea el sistema de atención para la rehabilitación integral. Se da énfasis a la distribución de la población interna según sus características psíquicas, físicas, habilidades y nivel conductual alcanzado en proceso de rehabilitación. Destaca la creación del Servicio de Psiquiatría de subagudos realizando trabajo intensivo para posibilitar el egreso de estos enfermos. Coincidentemente, llegan los primeros pacientes sobreseídos por la justicia.

61 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

1990 El establecimiento pasa a llamarse Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel, resolución N° 388 del 28 de agosto de 1990 del Ministerio de Salud. La nueva denominación resultó de un concurso interno entre los funcionarios del establecimiento, y su nombre se debe al psiquiatra francés que liberó a los enfermos mentales de sus cadenas en los tiempos de la Revolución Francesa. Esto constituye un gesto de respeto por la dignidad y los derechos de los enfermos mentales en tanto personas. Se inicia un cambio en el modelo de la atención psiquiátrica, el que pone énfasis en la rehabilitación integral, teniendo como meta la reinserción social. 1991 Apertura del hogar de transición, actual Hogar Protegido Los Ciruelos. 1992 En mayo de este año se traslada el consultorio adosado de psiquiatría a la administración del Hospital Base San Camilo del Servicio de Salud. Funcionó durante 18 meses en un local en el centro de San Felipe con recursos humanos aportados por el Hospital Psiquiátrico de Putaendo. En julio se crea la Unidad de Salud Mental en la Dirección del Servicio de Salud Aconcagua, actualmente Asesoría en Salud Mental del Departamento de Planificación en Salud. En septiembre el consultorio adosado de psiquiatría se traslada al recinto del Complejo Dr. Luis Gajardo Guerrero, dependiente del Hospital de San Felipe. En noviembre, por problemas administrativos, este consultorio debe ser retomado por el Hospital Psiquiátrico. 1994-95 Se crea el Servicio Clínico de Psicogeriatría, con 40 camas. 1995 En julio se crea el Servicio de Urgencia Psiquiátrica del Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel, con 20 camas. Este Servicio atiende a pacientes de las Regiones de Atacama, Coquimbo y Valparaíso, con médico psiquiatra de turno permanente las 24 horas del día. 1996 Se efectúa diagnóstico de la Institución mediante planificación estratégica. Se establecen cuatro polos de desarrollo: 1. Consultorio adosado de psiquiatría, dependiendo nuevamente del Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo, atendiendo la población de las provincias de Los Andes y San Felipe. 2. Servicio de Estadía Breve, con 22 camas. 3. Servicio de Urgencia, con 22 camas, para atención médico-psiquiátrica las 24 horas del día, incluyendo asesoría por medio del teléfono. Cobertura para las Regiones III, IV y V. 4. Cierre progresivo del Servicio de Larga Estadía. Cuenta con una cantidad cercana a las 500 camas. Entrega de atención psiquiátrica y de rehabilitación con cobertura prácticamente nacional. 1997 Se incorporan los primeros psicólogos en Atención Primaria de Salud y se instala el Centro Diurno de Rehabilitación Psicosocial en dependencias del consultorio adosado de psiquiatría. El Club de Rehabilitación Psicosocial Vida Nueva para discapacitados y familiares, ubicado en la ciudad de San Felipe, obtiene su

• Vistas generales del Sanatorio de Putaendo, década de los años 40.

Vivencias del ex funcionario Luis Zegers Belmar…, 44 años después “...hubo riñas entre grupos de enfermos, haciéndose, en muchas ocasiones, incontrolable la situación, por falta de medicamentos y una adecuada alimentación. Los pacientes fallecían en gran cantidad, especialmente en invierno. Como eran pacientes sin familiares ubicables, se tuvieron que elaborar estrategias para la adquisición de ataúdes y obtener un lugar en el cementerio del pueblo para sepultarlos…”

La rehabilitación El trabajo rehabilitador se inició en este centro hospitalario aproximadamente en los años 1971-1972, cuatro años antes de la llegada de los médicos con orientación psiquiátrica destinados por el Ministerio de Salud. En sus inicios fueron proyectos aislados, ligados especialmente al trabajo agrícola, como la creación de plantaciones de naranjos, olivos y hortalizas, cuyas producciones eran vendidas por el funcionario a cargo. Posteriormente, el hospital recibió la llegada experimental y transitoria de terapeutas ocupacionales, quienes procedieron a organizar la actividad agrícola como taller. Este proceso poco a poco fue tomando cuerpo y continuó con impulso propio hasta el año 1976, cuando es contratado el terapeuta ocupacional Eduardo Quezada. Producto de este sistema de trabajo se organizó un programa que incluía una oferta de 72 actividades, destinadas a 500 pacientes aproximadamente. Se pueden citar, entre las más importantes: talleres artesanales, actividades de agricultura, actividades básicas y de la vida diaria y actividades sociorrecreativas. En el año 1982 se organiza el Servicio de Rehabilitación y se procede a unificar todas las actividades terapéuticas existentes; equipo integrado por kinesiólogo, psicólogo, enfermeros, asistente social y terapeuta ocupacional. Dejó de funcionar como tal el año 1986, cuando se transformó en Unidad de Terapia Ocupacional. El 1991 se concreta el primer hogar protegido. Con posterioridad se crea la residencia protegida, destinada preferentemente a pacientes de Larga Estadía con deterioro orgánico cerebral.

63 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

personalidad jurídica. Se produce la apertura de Residencias Protegidas “Los Paltos”, “Los Naranjos” y “Los Aromos”, con 36 cupos en Putaendo. Se obtiene financiamiento para la Psiquiatría Forense. 1998 Se suscribe el Convenio de Hermandad y Cooperación entre el Centro Hospitalario especializado de Thuir (Francia) y el Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel. 1999 Se abre la comunidad terapéutica para adictos en la ciudad de Los Andes. 2000 Se logra que todos los establecimientos de atención primaria cuenten con psicólogos en sus equipos. Al comienzo con apoyo financiero del Servicio de Salud y posteriormente las municipalidades los contratan con recursos propios. Se efectúa estudio diagnóstico de externalización. En junio entra en funcionamiento la Unidad de Mediana Complejidad de Psiquiatría Forense. 2001 Externalización de 36 pacientes neurológicos a Clínica San Pedro de Calera de Tango. En diciembre comienza a funcionar el Hospital de Día Aconcagua, en San Felipe, con 10 cupos. 2002 Entran en funcionamiento la Unidad de Psiquiatría Forense de Alta Complejidad y la Unidad de Mediana Estadía.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

64

La enfermería Trasladados los pacientes desde la capital, fue necesario contar con personal especializado en enfermería, incorporándose la profesional Berta Canelo, quien se hace cargo del manejo de estas personas con dotación insuficiente, sin la adecuada preparación y sin una planta física acorde con estos requerimientos. Fue así como, considerando experiencias nacionales e internacionales, se organizaron grupos de pacientes y personal en diferentes pabellones, con la finalidad de otorgarles atenciones básicas como alimentación, protección y abrigo. Sólo se contaba con dos médicos generales de zona. El arsenal farmacológico era insuficiente. Entre los años 1976 y 1979 se produjo la llegada de diversos profesionales, quienes constituyeron un equipo multidisciplinario contribuyendo a mejorar la atención de este grupo de enfermos. De esta forma, enfermería se hace cargo definitivamente del personal técnico y de servicio de los diferentes pabellones. Se comenzó a trabajar en el manejo de las conductas disruptivas, la capacitación y la obtención de pasantías en otros centros, incluso del extranjero. Enfermería se integró también a la atención externa colaborando en el tratamiento.

Periodo de reconversión hospitalaria

• Vistas generales del Sanatorio de Putaendo, década de los años 40.

En este periodo se consolida el desarrollo de la psiquiatría ambulatoria, se crean nuevos sistemas de atención al interior del hospital acorde con las necesidades de la población y con las patologías psiquiátricas emergentes. Se decreta el no ingreso de nuevos pacientes crónicos a los Servicios de Larga Estadía. Se intensifica la externalización de los mismos hacia Hogares y Residencias Protegidas, reconvirtiendo las camas de Larga Estadía para ser usadas por usuarios de la Psiquiatría Forense a partir del año 2000.

Desde los comienzos de la Psiquiatría Forense en el Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel, han ingresado pacientes sujetos a medidas de protección y seguridad dictadas por los Tribunales de Justicia. Así por ejemplo, en el año 1993, a través de la Comisión de Sobreseídos de la Justicia ingresaron 59 pacientes que se encontraban en las diferentes cárceles del país. Entre los años 1985 y 1998 ingresaron 27. Hasta ese momento, dichos internos eran incorporados al sistema general para la atención de pacientes de Larga Estadía del establecimiento, sin recibir ningún trato diferenciado. Desde fines de 1998, a través de la Comisión Nacional de Psiquiatría Forense, se recibieron 24 enfermos provenientes de diversos centros de reclusión, constituyéndose en el primer grupo de pacientes de igual procedencia, internos en una misma unidad, bajo una modalidad diferenciada del Sistema de Larga Estadía. Con fecha 16 de junio de 2000, inicia su funcionamiento la Unidad de Psiquiatría Forense para pacientes sobreseídos y absueltos. En la actualidad la demanda de internación de pacientes forenses es cubierta por el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak y el Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel. Es importante destacar la Unidad de Alta Complejidad Forense, inaugurada en julio de 2004, y una de las más modernas de Chile y Sudamérica. El modelo de atención de Psiquiatría Forense del Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel está conformado por las Unidades de Alta Complejidad, Mediana Complejidad, Externalización y Unidad Evaluación de Pacientes Imputados (UEPI). Está orientado a aquellas personas que se encuentran sobreseídas por la justicia debido a que cometieron delitos y se determinó su inimputabilidad producto de una enfermedad mental.

Referencia 1. Citado por el señor Luis Zegers Bulnes, experiencia vivencial.

65 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La Psiquiatría Forense

SERVICIOS PsiquiátricOs DE LA REGIÓN METROPOLITANA

Dr. Ramón Florenzano Urzúa

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El Hospital del Salvador es uno de los establecimientos públicos más antiguos del país. Su acta fundacional es un decreto del presidente Federico Errázuriz Zañartu de enero de 1872; pero su construcción, con planos del arquitecto Carlos Barroilhet, es bastante posterior, por lo que abrió sus puertas el año 1908. Desde entonces creció dependiendo primero de la Junta Central de Beneficencia, y luego pasando a formar parte del Servicio Nacional de Salud, en la década de 1950. La historia remota del Servicio de Psiquiatría se inicia en la década de 1950, cuando el Dr. Jorge Torreblanca formó la Unidad de Medicina Psicosomática y Psiquiatría Social, incorporada al Servicio de Medicina del profesor Hernán Alessandri. A los pocos años, siendo entonces el Dr. Torreblanca Ministro de Salud del presidente Carlos Ibáñez, la Unidad de Salud Mental recién creada pasó a ser un servicio clínico independiente. El Dr. Torreblanca fue visionario para sus años, al enfatizar un enfoque de psiquiatría social –siguiendo las líneas entonces en boga del psicoanalista Erich Fromm–, que acentuaba la relación entre el contexto social y los cuadros clínicos. Asimismo, insistía mucho en la unidad psicosomática del ser humano, y promovió técnicas tales como la relajación sistemática de Schultz y las psicoterapias grupales. En la década de 1960, el profesor Hernán Davanzo junto a los Dres. Ramón Florenzano, Jorge Thomas y Mario Gomberoff se trasladaron desde la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile –fundada hacía una década por el profesor Ignacio Matte Blanco– al Hospital del Salvador. Este centro hospitalario se había constituido en una unidad docente de la recién creada Facultad de Medicina Oriente de la Universidad de Chile. Ya en la década de 1970, ambas unidades se fusionaron en un único Servicio de Psiquiatría y Salud Mental, cuyo primer jefe fue el propio Dr. Davanzo. Posteriormente desempeñaron esa jefatura los Dres. Mario Gomberoff, Ramón Florezano y Rafael Parada. Desde el año 2001 se llamó por primera vez a concurso público dicha jefatura de Servicio, obteniendo y ejerciendo el cargo hasta la fecha el Dr. Florenzano. El profesor Hernán Davanzo dio una fuerte impronta psicoterapéutica al Servicio de Psiquiatría, principalmente desde el psicoanálisis: reunió a un grupo de psicoanalistas que dirigieron las unidades que se crearon sucesivamente: Policlínico, con áreas para atención en Grupo, Adolescencia, Psiquiatría de Enlace, y a fines de la década de los 70, la Unidad de Internación, que atiende pacientes hospitalizados. Asimismo, le dio un fuerte énfasis docente, con formación de becados de Psiquiatría de la Universidad de Chile. Sus pasos fueron seguidos por el profesor Mario Gomberoff, a cargo del Servicio hasta su traslado al Hospital Psiquiátrico de Santiago, actual Instituto Horwitz. El profesor Parada fue también jefe de Servicio, dándole una impronta clínica y fenomenológica. El Hospital del Salvador es uno de los seis hospitales del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, y el Servicio de Psiquiatría se inserta dentro de la Red de Salud Mental de dicho Servicio. Desde su creación por el Dr. Jorge Torreblanca, el foco de la atención otorgada está en los pacientes de los Servicios Médico-quirúrgicos de un Hospital General, a través una Unidad de Psiquiatría de enlace que tiene ya 25 años de experiencia con pacientes especialmente

67

Reseña histórica del Ser vicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador en el Área Oriente

68 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

con problemas médicos agudos: enfermedad coronaria, cáncer avanzado, diabetes mellitus, problemas respiratorios crónicos. En los últimos años, en la medida que el hospital se ha transformado en un centro de referencia nacional para trasplante hepático y problemas hematológicos crónicos, se ha desarrollado un especial interés en esa área. Asimismo, el Complejo Hospitalario del Servicio Oriente tiene una elevada concentración de camas neurológicas, tanto en el mismo Hospital del Salvador como en el Instituto de Neurocirugía. Por ello, los diagnósticos diferenciales de cuadros neurológicos degenerativos o tumorales, así como las epilepsias complejas con componente psiquiátrico son temas en los cuales se ha trabajado activamente. El Dr. Hernán Davanzo insistió en la importancia de la investigación en Psiquiatría, y desde su jefatura, el Servicio de Psiquiatría realiza investigación acerca de diversos temas. Actualmente existe la Unidad de Investigación en Servicios de Salud Mental, que ha indagado activamente en temas ligados a las farmacodependencias, la evaluación de resultados especialmente de psicoterapias, y los tratamientos de los trastornos afectivos. La Unidad de Trastornos Afectivos –creada en la década de los 90 por los Dres. Pedro Retamal y Christian Osorio– sigue produciendo trabajos especialmente sobre el diagnóstico, evolución y tratamiento de los pacientes bipolares. La formación conjunta de médicos y psicólogos es otro tema de interés, formándose médicos en los programas de especialización de la Universidad de Chile, que dirige el Dr. Juan Pablo Jiménez, y de la Universidad de Los Andes, dirigido por el Dr. César Carvajal. Además hacen sus prácticas hospitalarias estudiantes de Psicología de diversas universidades de la Región Metropolitana. En resumen, después de más de medio siglo de su creación como Unidad de Medicina Psicosomática, el actual Servicio de Psiquiatría tiene una larga trayectoria de contribución al desarrollo de la psiquiatría nacional.

En 1998 se construyó el Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) San Borja Arriarán, establecimiento de atención ambulatoria que recibe a los usuarios que son referidos desde los Centros de Atención Primaria y también a los pacientes hospitalizados en el área Diagnóstico-Terapéutica, con lo cual se trasladó la atención ambulatoria de los pacientes a las actuales dependencias del Complejo de Salud San Borja Arriarán (CSSBA). El retiro del hospital del grupo de psiquiatras encabezados por los Dres. Cordero y Bahamondes, a mediados de la década del 2000, resultó en la pérdida de un polo de desarrollo de renombre internacional, además del programa de formación académica.

Dr. Atahualpa Granda Flores

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC), al igual que los otros servicios de salud del país, fue creado el 1 de agosto de 1980 (Decreto Ley N° 2.763, de 1979) y está compuesto por un conjunto de establecimientos asistenciales públicos, incluidos los de Atención Primaria de Salud y Hospitalarios, Hospital Urgencia Asistencia Pública (HUAP) y Complejo de Salud San Borja Arriarán. Como antecedentes, en 1977 el Hospital San Borja “de la Alameda” se trasladó al barrio de Avenida Matta junto al “Hospital de Niños Arriarán” bajo el nuevo nombre de Hospital Paula Jaraquemada. En 1991, bajo la presidencia del Sr. Patricio Aylwin, la Dirección del Servicio de Salud Metropolitana Central procedió al cambio de nombre del Hospital Paula Jaraquemada, restituyéndole su nombre original de Hospital Clínico San Borja Arriarán. En el año 1994 se inauguraba en Chile el Memorial a los Detenidos Desaparecidos y Ejecutados Políticos, en el Cementerio General de Santiago. Al mismo tiempo, un grupo de psiquiatras liderados por los Dres. Martín Cordero, Andrea Bahamondes y Mario Ramírez crea el Servicio de Psiquiatría de Adultos del Servicio de Salud Metropolitano Central, el cual comienza a funcionar en las instalaciones del Consultorio Nº 1, tanto la atención ambulatoria como la hospitalización diurna. El equipo del Dr. Cordero logró desarrollar varias iniciativas: 1. Se implementó el primer Hospital de Día externalizado en el país, en una década en que no se disponía de estos dispositivos en la red pública, aunque existen antecedentes de que en Temuco en el año 1965 se habían desarrollado experiencias de este tipo lideradas por el propio Dr. Cordero. 2. Se desarrolló el programa de formación de Especialistas en Psiquiatría Adultos, bajo el alero de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Santiago de Chile, introduciéndose en la malla curricular la cátedra de Psiquiatría Orgánica. En la misma época el profesor Julian Leff –del Institute of Psychiatry, London, UK– visita el país. 3. Se potenció la Psiquiatría Comunitaria, destacándose la propuesta del Modelo Gravitacional, el cual define un problema de “salud mental” como un objeto sólido que pesa sobre el individuo y lo fuerza a descender, donde el camino a la “recuperación” puede visualizarse como una ascensión hasta el punto en que el individuo puede autosoportarse.

69

Psiquiatría en el Ser vicio de Salud Metropolitano Central. Hospital San Borja Arriarán

70 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Continuando el legado de estos facultativos, desde el año 2003, un grupo de psiquiatras bajo la tutela del Dr. Manuel Parra, hace frente a la migración de especialistas al sector privado tras la implementación en el país del Programa AUGE, logrando mantener la presencia del Servicio de Psiquiatría en el Complejo de Salud San Borja Arriarán (CSSBA) a pesar de la grave crisis sufrida en el Sistema de Salud Público por la falta de especialistas. Con el auspicio del director del hospital, Dr. Alfonso Jorquera, y de la subdirectora médica, Dra. Begoña Yarza, desde el 2006 y hasta el 2008 se entregó un gran apoyo para la gestión del área de Psiquiatría y Salud Mental, destacándose: 1. En el 2006 se reconoció a psiquiatría como especialidad en falencia. 2. Se elevó a la categoría de Centro de Responsabilidad al Servicio de Psiquiatría, bajo el modelo de Gestión Hospitalaria a través del desafío de la Autogestión. 3. Por primera vez se demostró la brecha de camas de psiquiatría necesarias para cubrir la demanda existente en el área, determinándose en 53. 4. Se iniciaron los estudios arquitectónicos para la instalación de la Unidad de Corta Estadía. 5. Se creó el Programa Médico de llamada, para dar respuesta inmediata a las necesidades de evaluaciones psiquiátricas de Urgencia las 24 horas, todo el año. En el año 2008 se estableció un hito histórico al iniciarse la atención de pacientes en la Unidad de Corta Estadía, con 10 camas integrales en las dependencias del edificio Valentín Errázuriz. Este fue construido respetando la norma técnica de construcción del Ministerio de Salud (MINSAL), permitiendo acoger pacientes portadores de una patología psiquiátrica grave y aguda, y fortaleciendo así el trabajo de todos los dispositivos de la Red de Salud Mental del SSMC. Este logro fue el resultado del esfuerzo coordinado de la Subdirección Médica del SSMC, de la Subdirección Médica del Complejo, de la División de Gestión de la Red Asistencial y del Centro de Responsabilidad Salud Mental y Psiquiatría del Adulto, a cargo de los Dres. María Eugenia Chadwick, Begoña Yarza, Gonzalo Poblete y Atahualpa Granda, respectivamente. El trágico terremoto ocurrido el pasado 27 de febrero de 2010 ocasionó el cierre inmediato y posterior acondicionamiento de la Unidad de Corta Estadía; pero sólo con la recuperación parcial de cinco camas y un espacio que no presta las condiciones para realizar una rehabilitación psicosocial. El pabellón Errázuriz había sido inaugurado en octubre de 1925 y funcionó sin interrupción hasta el terremoto del 27 de febrero, producto del cual resultó con daños estructurales. Actualmente el Servicio cuenta con un equipo de 11 psiquiatras, complementados con el trabajo integral del resto de profesionales, técnicos paramédicos, administrativos y auxiliares, que han logrado acortar lista de espera, ampliación de cobertura de especialidad, consolidación del Programa de Consultoría con los equipos de la Atención Primaria de Salud y sectorización del trabajo en equipos y en red. Se están desarrollando programas de formación de pre y posgrado en disciplinas asociadas con la especialidad.

Dra. Cecilia Vera Superbi

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La historia de la psiquiatría en el Área Sur de Santiago es circular. Comenzó a fines de los años 60 del siglo XX con el Programa de Psiquiatría Intracomunitaria liderado por el Dr. Juan Marconi. Tras un largo proceso de reflujo durante la dictadura, en la actualidad avanza para retomar su origen: la incorporación de la comunidad a los cuidados de la salud mental de la población. A fines de la década de 1960, motivado por la Reforma Universitaria, el profesor Juan Marconi, psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, dio un vuelco en su quehacer, pasando de la investigación académica a liderar el ejercicio comunitario de la disciplina. “La reforma era poner a la universidad al servicio de la comunidad, en relación estrecha con ella” (1). Junto a otros académicos fundaron el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina. Comenzó a funcionar con serios reparos provenientes de la Universidad el 1 de octubre de 1968 en el Consultorio Santa Anselma de la comuna de La Cisterna. Posteriormente, el departamento se instaló en el edificio del Decanato de la Sede Sur, en terrenos entregados en comodato por el Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT). Marconi y sus colaboradores desplegaron una nueva forma de trabajo en salud mental en varias poblaciones del Área Sur, inicialmente en alcoholismo, aplicando el modelo de delegación de funciones. En 1970 publicaron el Programa de Psiquiatría Intracomunitaria en el Área Sur de Santiago: Bases teóricas y operativas para su implementación (2), el cual recoge la experiencia desarrollada entre 1968 y 1970. Ese mismo año se creó el Servicio de Psiquiatría de Adultos en el HBLT y el Servicio de Psiquiatría Infantil en el Hospital Exequiel González Cortés, en modalidad ambulatoria. A ambos les fue difícil insertarse en los hospitales generales (3, 4). En 1972, junto a sus colaboradores crearon el Programa Intracomunitario de Neurosis (5), y Privación sensorial: Un programa preventivo intracomunitario para preescolares de clase obrera urbana. En la población La Victoria aún funciona el jardín infantil creado para aplicar este último programa. “La idea era que el alcoholismo, después la neurosis y la privación sensorial los resolviera la propia comunidad con apoyo técnico, pero sin dirección técnica en el sentido de autoritarismo”… “entregar el poder al pueblo, por lo tanto, el lugar de los investigadores era el terreno y no la teoría” (6). La metodología utilizada incorporaba líderes vecinales, sacerdotes, monjas, profesores, familiares de pacientes y otras personas de la comunidad. Ocupaba diversos espacios públicos abiertos y cerrados para educar y capacitar a la comunidad, además del ejercicio de planificación participativa. Al calor del trabajo en los clubes de abstemios, la comunidad de la población La Victoria se organizó para otros fines de bienestar colectivo. Algunas de estas experiencias han perdurado. A la par del entrenamiento de los médicos en formación de la especialidad, se incluyó en el currículo de pregrado el trabajo comunitario desde el primer año de Medicina. Esta experiencia se pudo aplicar sólo dos años, “pero esos alumnos son totalmente distintos a los que salen comúnmente, con un interés y una orientación social totalmente abierta” (7).

71

Síntesis histórica de la psiquiatría en el Área Sur de Santiago. Hospital Barros Luco Trudeau, Hospital El Pino

72 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La aplicación del Programa Intracomunitario resultó ser altamente efectiva y eficiente, reduciendo el número de internaciones, incidencia y prevalencia de los trastornos abordados, logrando además una amplia cobertura de prevención y tratamiento. Tras el golpe militar, fue desmantelado el Programa Intracomunitario, que contemplaba a mediano plazo un modelo integral de salud mental, con una organización de servicios que fue fuente inspiradora del actual Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. El Dr. Marconi fue obligado a renunciar, aunque mantuvo su relación con el Servicio, y siguió asesorando y creando nuevos programas. Varios de sus discípulos y colaboradores sufrieron las consecuencias de la represión. Un grupo de académicos, junto a funcionarios del Hospital Barros Luco, logró mantener la actividad asistencial del Departamento de Psiquiatría, hacinados en un par de salas del Policlínico Adosado de Especialidades (PAE). Por su parte, el Servicio de Psiquiatría Infantil inició el posgrado de especialidad en 1977 (8). A pesar de las dificultades, en 1978 crearon el Programa Integral para la Esquizofrenia, manteniendo la estructura de delegación en el hogar del paciente, con sus cercanos (9, 10). Fueron rápidamente sobrepasados, ya que el Hospital Psiquiátrico, actual Instituto J. Horwitz B., que contaba con varias decenas de psiquiatras y otros profesionales, traspasó sus pacientes del “sur del Mapocho” (11) a este Servicio, cuya dotación era de cuatro psiquiatras y un puñado de profesionales no médicos, casi todos únicos. Debieron recurrir entonces a la colaboración de médicos en formación de especialidad y alumnos de otras carreras de la salud para reducir la brecha de atención. Se pusieron en marcha talleres y grupos de autoayuda. “Se fue metiendo como el smog… lo principal era el ambiente participativo con el que trabajábamos” (12). En 1976, el Hospital El Peral (Open Door) fue anexado al Área Sur, aportando camas para la hospitalización de pacientes agudos y crónicos. Allí también se aplicó un sistema tipo delegación de funciones al interior de la comunidad hospitalaria. Se incorporaron técnicas de terapia conductual y algunas medidas humanizadoras para aliviar el sufrimiento de los pacientes recluidos en dicho establecimiento. A mediados de los 80, el Departamento de Psiquiatría Sur de la Facultad de Medicina y el Servicio de Psiquiatría del Hospital Barros Luco Trudeau convocaron al Primer Congreso de Alcoholismo, de carácter nacional, que fue seguido posteriormente de eventos similares, con lo que se consolidó la organización de profesionales que trabajaban en el tema. Desde la década de 1990, superada la dictadura, se avanzó en el proceso de transformación del Hospital El Peral y se dio curso a la progresiva creación y ampliación de plantas físicas y a la diversificación de prestaciones en todo el Servicio de Salud Metropolitano Sur, con la coordinación y supervisión de su Unidad de Salud Mental, dependiente del Departamento Técnico de Programas para las Personas. Previamente, se formó la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud. En 1992 se creó el Programa de Rehabilitación y Reinserción Psicosocial en un inhóspito galpón ubicado en dependencias del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), que debió ser adaptado para instalar talleres destinados

73 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

inicialmente a pacientes del Hospital El Peral (13). Se creó el Programa de Reparación y Asistencia Integral en Salud (PRAIS) y cuatro Centros Comunitarios de Salud Mental. Se fortaleció y amplió el programa de tratamiento y prevención en alcohol y drogas. En 1993 se destinaron 18 camas del Servicio de Urgencia del HBLT a la atención de pacientes psiquiátricos agudos. En 1995 se incorporan al Centro Referencia de Salud (CRS) del Hospital El Pino un psiquiatra y un psicólogo de adultos, un psiquiatra y un psicólogo infanto-juvenil, constituyendo el germen del Servicio de Psiquiatría de dicho establecimiento. Ya en 1998 comenzaron a efectuar consultorías en Atención Primaria, y otro tanto aconteció en el Servicio de Psiquiatría del HBLT. Se inició el proceso de territorialización para la atención de la especialidad. Se crearon los Hogares Protegidos, que a la fecha suman 18. En 1999 se concretó el proyecto de Hospital de Día en el HBLT, también en precarias condiciones de planta física. En 2002 comenzó a funcionar el Hospital de Día de El Pino. Como tareas transversales permanentes, los Servicios de Psiquiatría del HBLT y Hospital El Pino desarrollaron programas de capacitación a profesionales de APS, efectuaron diagnósticos comunales y elaboraron planes terapéuticos integrales, que se fueron perfeccionando con la experiencia adquirida. En 2003 se inauguró la Unidad de Corta Estadía para Pacientes Agudos en el HBLT, con 28 camas. Varios profesionales de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS) participaron en la elaboración del Plan Nacional, aportando su experiencia acumulada por tantos años. A nivel local, la necesidad de profundizar el aún incipiente modelo comunitario y de crear una nueva organización de los Servicios de Salud Mental en el territorio del servicio, desembocó en la elaboración de un Plan Estratégico 2000-2005, que no logró concretar un buen número de sus objetivos. Tras ser evaluado por la Unidad de Salud Mental del SSMS y el Consejo Técnico de Salud Mental del SSMS, se elaboró un nuevo Plan de Salud Mental 2008-2010. Este tuvo más éxito, y se impone ahora el desafío de arribar a un nuevo plan para los próximos años. Paralelamente, en los Centros de Atención Primaria se incorporan psicólogos en forma progresiva y se nombran encargados de salud mental. La persistencia de la actividad de consultoría ha permitido mejorar radicalmente la resolutividad, reduciendo la demanda no pertinente de atención de especialidad, lo que redunda en escasas o nulas listas de espera. La constitución de la mayoría de aquellos en Centros de Salud Familiar (CESFAM) ha contribuido a involucrar a más profesionales en los temas de salud mental. El modelo de salud familiar es absolutamente compatible con el de salud mental. El Hospital El Pino ha pasado a ser autogestionado, conforme a la Ley de Reforma Sanitaria iniciada el año 2003 por el Ministerio de Salud, lo que tiene repercusiones positivas y negativas para el Servicio de Psiquiatría. Es un proceso en curso que deberá ser monitoreado y evaluado. Al inicios de 2009 comienza a funcionar el primer Centro de Salud Mental Comunitario (CESAM), en la comuna de San Joaquín, y en mayo de 2010, el CESAM de la comuna de Lo Espejo. Dichos centros incorporan todas las prestaciones de psiquiatría ambulatoria para niños y adultos en un establecimiento instalado en la comunidad y formando

74 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

parte de la Red de Servicios de Salud Mental. Sus pacientes han egresado del Servicio de Psiquiatría de Hospital Barros Luco. Hasta la fecha no se ha podido recuperar el estrecho vínculo entre la Facultad y el Servicio de Salud que había en la década de los 70. En los últimos años se ha abierto el campo clínico de pre y posgrado a universidades privadas para diversas carreras de la salud, tanto en el HBLT como en el Hospital El Pino. Los avances son muchos: en rehabilitación e integración social de personas con trastornos psiquiátricos severos, en reducción de la “puerta giratoria” de hospitalización, en el desarrollo de temas específicos como patología dual, en la elaboración de protocolos, en actividades de monitoreo y evaluación. Finalmente, se ha iniciado un proyecto piloto de formación de agentes comunitarios de salud mental, para la comuna de Pedro Aguirre Cerda, que representa el “cierre del círculo” que planteábamos al inicio. Es decir, retomar el principio de la participación activa de la comunidad en el cuidado de su salud mental. Marconi sigue aquí…

Referencias 1. Mendive, S. (2004), Entrevista al Dr. Juan Marconi, Creador de la Psiquiatría Intracomunitaria. Reflexiones acerca de su Legado para la Psicología Comunitaria Chilena, Psykhe, Vol. 13, Nº 2:187-199. 2. Marconi, J. (1971), Programa Psiquiatría Intracomunitaria en el Área Sur de Santiago: Bases Teóricas y Operativas para su Implementación (19681970), Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 4, 255-264. 3. Entrevista a la Sra. Alicia Sagaceta, terapeuta ocupacional. 4. Entrevista al Dr. Hernán Montenegro, psiquiatra infantil. 5. Minoletti, A.; Marconi, J.; Ifland, S. & Naser, S. (1972), Programa Intracomunitario de Neurosis: Un Modelo Tentativo de Prevención Secundaria en Adultos, Comunicación Preliminar, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 18 (1):15-21. 6. Mendive, S. (2004), Entrevista al Dr. Juan Marconi, Creador de la Psiquiatría Intracomunitaria. Reflexiones acerca de su Legado para la Psicología Comunitaria Chilena, Psykhe, Vol. 13, Nº 2:187-199. 7. Ídem. 8. Entrevista al Dr. Hernán Montenegro, psiquiatra infantil. 9. Entrevista al Dr. Rogelio Aravena, psiquiatra de adultos. 10. Entrevista a la Sra. Alicia Sagaceta, terapeuta ocupacional. 11. Ídem. 12. Entrevista al Dr. Hernán Montenegro, psiquiatra infantil. 13. Entrevista a la Sra. Sofía Tapia, terapeuta ocupacional.

Dra. Ana Valdés Pérez

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Con la instauración de la estructura de servicios de salud en el país y en la Región Metropolitana, el Servicio Sur Oriente comprende la atención de la población beneficiaria de las comunas de Puente Alto, Pirque, San José de Maipo, La Pintana, La Granja, San Ramón y La Florida, alcanzando actualmente una población superior al millón de habitantes, aproximadamente al 10% de la población del país. La salud mental se instala en este servicio en 1960 con la llegada del Dr. Guillermo Altamirano Orrego, después de su formación como psiquiatra infantil en Estados Unidos, en un comienzo otorgando atención ambulatoria en la Unidad de Neurología Infantil. Paulatinamente se incorporan otros profesionales, entre ellos la Dra. Ximena Fuentes, quien asume la jefatura de la Unidad, y se instaura un sistema de atención ambulatoria para psiquiatría infantil y de enlace para psiquiatría adultos. Posteriormente se desarrolla la atención ambulatoria para adultos con la instalación de atención especializada en el Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) adosado al Hospital Dr. Sótero del Río y en cinco Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM) de las comunas. Paralelamente se desarrolla la atención de salud mental de baja y moderada complejidad en todos los establecimientos de Atención Primaria del Servicio. La atención de pacientes hospitalizados se efectuaba en el Hospital Psiquiátrico El Peral, dependiente del Servicio de Salud Sur. En agosto de 2003 se inaugura la Unidad de Corta Estadía Adultos, actualmente con 18 camas. Se le da el nombre del Dr. Guillermo Altamirano Orrego, como homenaje al fundador de la psiquiatría en el Servicio Sur Oriente. Para completar los dispositivos de la Red de Salud Mental en el Servicio, en octubre de 2008 se inaugura la Unidad Mixta de Corta Estadía Infanto-Juvenil, con 12 camas, cuatro de las cuales se destinan a menores infractores. La salud mental en este servicio ha logrado acercarse a los beneficiarios y satisfacer en mejor medida las grandes demandas de una población que se concentra en las comunas socialmente más vulnerables de la Región Metropolitana. Se proyecta ampliar a 24 camas para Corta Estadía de Adultos en el Hospital Dr. Sótero del Río, además de contar con camas para hospitalización de mediana estadía con inserción comunitaria.

75

Unidad de Corta Estadía del Hospital Dr. Sótero del Río. Ser vicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

76

Ser vicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico Félix Bulnes, Área Occidente

Dr. Juan Maass Vivanco, Ps. Pilar Palacios y A.S. Marcela Páez

Para referirnos a la historia y fundación del Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Félix Bulnes debemos distinguir tres etapas, dos de las cuales incluimos en esta crónica.

Primera etapa: Los inicios En el contexto político de los 90 y de acuerdo con la Declaración de Caracas (1990) se sientan las bases de la restructuración de la atención psiquiátrica en América Latina. Esta declaración se efectúa el mismo año en que nuestro país recupera la democracia. El espíritu reformista de salud mental, mundial y latinoamericano, se vive también en nuestro país, existiendo, en la génesis del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, una fértil producción de material y espacios de pensamiento acerca de nuevos abordajes, sobre todo en términos de la inclusión de las variables sociocomunitarias en la asistencia. De este modo, el trabajo deja de pensarse de un modo aislado y se constituye en términos de red y cooperación entre los distintos agentes comunitarios. Cuando en los propios hospitales psiquiátricos se vive con agudeza la contradicción de concentrar recursos y mejorar su pobreza crónica versus volcarse a las redes comunitarias y establecer nuevos paradigmas, un grupo de profesionales comienza a germinar la idea de sectorizar la atención psiquiátrica y migrar hacia diferentes servicios de salud, uno de los cuales es el Servicio de Salud Occidente de la Región Metropolitana, con una población de 1.132.223 habitantes. En 1990 el Dr. Mario Sepúlveda se incorpora al Hospital Félix Bulnes con un grupo de neurólogos y psiquiatras infantiles que, sumados a los profesionales que se trasladan con el Dr. Juan Maass desde el Instituto Psiquiátrico (19931994), constituyen un equipo que fomenta en los años siguientes un nuevo proyecto: El Modelo Occidente de Salud Mental y Psiquiatría. Este proyecto se instala, no sin dificultades, en las dependencias del Hospital Félix Bulnes, con 25 camas. Recordemos que el Hospital Félix Bulnes es un hospital general que antiguamente también había albergado a “marginales de la medicina”. Fue en su época, un sanatorio que recibía a pacientes que padecían tuberculosis. Otros hospitales del Servicio Occidente, aun con más recursos, nunca ofrecieron la posibilidad de establecer allí un Servicio de Psiquiatría. Consideramos esto como una sutil forma de exclusión de la psiquiatría. El Servicio de Psiquiatría y de Salud Mental del Hospital Félix Bulnes abre sus puertas el 1 de diciembre de 1993, siendo director del hospital el Dr. Ernesto Núñez y director del Servicio de Salud el Dr. Jorge Carabantes. Este proyecto es dirigido por los Dres. Mario Sepúlveda y Juan Maass, primer jefe de Servicio y primer encargado de Salud Mental del Área Occidente respectivamente, y está orientado a la atención de la población infanto-juvenil y de adultos, con una misión docente asistencial y un fuerte trabajo en red comunitaria y social, junto a otros actores del equipo de salud. El equipo técnico para la atención de adultos incluye un equipo multidisciplinario de médicos psiquiatras, asistentes sociales, psicólogos, enfermeras, terapeutas ocupacionales y técnicos paramédicos. El equipo del Dr. Mario Sepúlveda definió su accionar hacia la salud mental, formándose la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil, emigrando los neurólogos al Hospital San Juan de Dios.

Segunda etapa: La reforma sanitaria Como se ha señalado en otro capítulo, la reforma garantista (AUGE) del Ministerio de Salud afecta el desarrollo del Plan Nacional de Salud Mental. En esta etapa mucho de lo consolidado comienza a modificarse por los grandes cambios que se suceden en salud pública. Por ejemplo, el Hospital Diurno se externaliza en 2003, lo que significa que los pacientes reciben todas las prestaciones en un dispositivo no dependiente de este Servicio de Psiquiatría. El año 2004 el Dr. Mario Sepúlveda asume como jefe de Servicio de Psiquiatría, secundado en gestión por el jefe de la Unidad Adulto el Dr. Daniel Díaz. La tercera reforma de salud de Chile está en marcha, y la salud mental parece perder algo del protagonismo inicial del Servicio, el cual, de este modo, se ha ido perfilando hacia una atención de especialidad, lo que se pone de manifiesto en el año 2009, al retornar el Dr. Juan Maass a la jefatura de Servicio.

77 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

En un inicio se trabaja en un espacio reducido, diseñando el modo de atención ambulatoria, y se protocoliza la asistencia tanto en policlínico como en la Unidad de Hospitalizados, que aún no comienza su marcha. La Unidad de Hospitalizados empieza a funcionar posteriormente, quedando a partir del año 1996 a cargo del Dr. Mario Varela Guzmán, quien asume la actividad académica de pre y posgrado de la Universidad de Chile. El 1 de diciembre de 1994 nacen el primero de los tres hospitales diurnos actualmente existentes y el primer Hogar Protegido de los 12 que funcionan hoy. La asistente social María Angélica Daskalakis junto a algunos miembros del equipo dan forma a lo que será un espacio para los organismos intermedios de salud mental y forman un equipo de rehabilitación que queda a cargo del Dr. Juan Ignacio Pinto. En 1996 se crea la unidad denominada Extensión Horaria, orientada a la atención de emergencias psiquiátricas. Se forma además la Unidad de Psicoterapia y se inicia la docencia de pre grado de Psicología y Servicio Social. Comienza a funcionar la Oficina de Psiquiatría Comunitaria, cuya labor es implementar y coordinar Redes Comunitarias en torno a la psiquiatría del Área Occidente, dando lugar a la formación de las agrupaciones de familiares de las comunas de Quinta Normal, Renca, Lo Prado, Pudahuel y Cerro Navia. Todas estas con personalidad jurídica, las que junto a la Asociación Nacional de Familiares de Discapacitados (ANAFADIS) realizan un importante trabajo en cuanto a la continuidad de cuidados de los usuarios. En 1996 se conforman los Consejos Técnicos territoriales en las comunas del Área Occidente, contando con una alta participación de organismos comunitarios. Durante el año 1997 la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil implementa un proyecto piloto de atención ambulatoria fuera de las dependencias del hospital, creando el Centro de Rehabilitación San Vicente Palloti. En el año 1999 se funda el Hogar Forense. En esa misma época se forman diversos programas especializados de atención ambulatoria. Todo el accionar estaba coordinado con la Unidad de Salud Mental del Servicio de Salud Occidente.

CAPÍTULO II

Chile, loca geografía. Notas regionales para esta historia

• Óleos de Carlos Vásquez, artista y monitor de salud mental.

INTRODUCCIÓN

Sólo la calle, la larga noche solitaria, la vagancia. Su identidad personal remite a la de un personaje popular, objeto de la curiosidad pública. La enérgica demanda de la ciudadanía y sus autoridades por “internar” a sus locos estaba parcialmente satisfecha con el recurso de la recogida periódica de insanos, ya sea en un vapor o en un tren o en una carreta, desde Arica por el extremo norte y desde Punta Arenas por el extremo sur y todos sus intermedios, en dirección al Open Door de Santiago o al manicomio de Putaendo, viaje sin retorno que coronaba el éxito de una tarea de limpieza ciudadana y el exitus del paciente. Cuando aparecen los hospitales en Chile lo hacen también tardíamente en la provincia; pero no hay espacio para la psiquiatría en estos flamantes establecimientos, monumentos de la modernidad, recién hasta el último tercio del siglo pasado, hasta los años 60-70. Previo a ello, cuando el loco logra un espacio en la Beneficencia, en la casa custodial o en alguna institución sanitaria, apenas mejora su condición básica de subsistencia, aunque no su estado de salud ni su status como ciudadano fuera del mundo. El naciente territorio manicomial finisecular surgido al interior del hospital clínico de la provincia reproduce casi siempre, en versión cruel e inhumana, el oprobio del gran hospital psiquiátrico de la metrópoli, que ya desde tiempos decimonónicos ofrecía sus servicios a la gran urbe: la psiquiatría y sus enfermos son confinados al patio trasero del hospital, con sus celdas de aislamiento, sus cuchitriles, el maltrato, el encierro, la falta de médicos, la mala alimentación… En fin, de nuevo el abandono. Cuando emerge la institución psiquiátrica en la gran ciudad, con su academia y su ciencia, con sus ensayos y publicaciones, con sus métodos terapéuticos, con

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La psiquiatría de la “periferia” es más joven que la del centro. Nace tardíamente, promediando los años 70 del siglo pasado, casi terminando el milenio. Esta adolescencia de la psiquiatría provinciana, sin embargo, no oculta el hecho de que la locura, su razón de ser, tiene la misma vejez aquí y allá: desde la Colonia misma el “alienado mental” es un personaje que matiza el paisaje humano del Estado-nación chileno. Antes de aquella, en las sociedades indígenas originarias, otras son las formas de enfermar de la mente y otras las maneras de comprenderlas y tratarlas, muy ligadas a cosmovisiones espirituales, alejadas de la biomedicina. De manera que la enajenación mental desde hace más de 500 años forma parte de la identidad cultural y social de Chile, contribuyendo al calidoscopio de la subjetividad social con un personaje característico y absolutamente diferente, que deambula por los siglos habitando su tragedia en las grandes ciudades, en las caletas de pescadores, en los villorrios, en pequeños pueblos, en las oficinas salitreras, en los campos. En todas partes al mismo tiempo. De la lectura de las historias regionales de la psiquiatría se desprende una obnubilación generalizada respecto de lo que ha sucedido con este sujeto en ese tiempo más pretérito, desconocimiento que nos hace suponer que en la provincia la tragedia del enfermo mental ha sido particularmente dramática: por muchos años abandonado, sin familia, pobre, habitante de los extramuros. Así ha sido en el norte y en el sur, en la costa, en el valle, en la cordillera. Durante casi todo el siglo XX la periferia no cuenta ni con manicomios ni servicios psiquiátricos ni albergues donde cobijarse de las fantasmagorías, los delirios y las voces malignas. No hay redes de apoyo, tampoco familia.

81

Dr. Carlos Madariaga Araya

82 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

su plena legitimación como disciplina de la medicina, en la provincia el psiquiatra es un mito o un fantasma, a lo más un ave de paso. Son los médicos generales, los recién titulados, con fortuna algunos internistas y más escasamente los neurólogos, quienes se hacen cargo de los enfermos mentales que yacen semiabandonados en las unidades psiquiátricas, casi todas ellas una mezcla de asilo con servicio clínico. El tiempo que ocupan en estos pacientes es un tiempo adicional, breve, inconstante, se reduce a la repetición de recetas, a la constatación de situaciones críticas. No hay técnicas especializadas de manejo, tampoco medicamentos, menos preocupación por los cuerpos enfermos. En estas condiciones se agiganta el rol de los cuidadores, los paramédicos, quienes oscilan ambivalentes entre un rol paternal, protector, acogedor, y otro francamente celador, vigilante y maltratador; esto último no puede llamar la atención, ya que en ellos delegaba el médico las indicaciones represivas: la contención física, las prohibiciones, el encierro, el electroshock. Sólo a partir de los años 70 del siglo pasado se va imponiendo lentamente la clínica, el psiquiatra aparece en la provincia para quedarse, se asocia con la enfermera, recluta y capacita a los antiguos celadores y los transforma en verdaderos técnicos paramédicos, incorpora la terapia como ergoterapia y como trabajo sobre las actividades cotidianas, se organiza el tratamiento médico, aparece la preocupación por la enfermedad física. El insano se convierte en persona enferma, sujeto de los cuidados de la medicina moderna, de la clínica. Sin embargo, los recursos humanos son limitados, las condiciones de hotelería son deficientes, escasean los instrumentos clínicos y los medicamentos especializados.

Todo ello mientras en el gran hospital psiquiátrico se aplican tratamientos sofisticados, se realiza psicoterapia desde diversas perspectivas epistemológicas, se trabaja en la rehabilitación con terapeutas ocupacionales y psicólogos clínicos, se investiga, se hace docencia de pre y posgrado, proliferan las sociedades científicas, se dictan conferencias sobre temas psiquiátricos importantes. Este manifiesto desbalance en el desarrollo de la disciplina entre la metrópoli y la provincia es factor que amenaza la estabilidad del psiquiatra en el pueblo y produce un flujo constante de médicos entre la periferia y el centro que dificulta la estructuración del equipo de trabajo. Así y todo, hacia los finales del siglo se consolida la psiquiatría clínica en las regiones, se logra el posicionamiento de la especialidad al lado de las demás ramas de la medicina, se inicia la dignificación de la persona con trastornos mentales. Las prácticas en salud mental realizadas por los equipos pasan a tener un sello propio asociado a las características culturales de cada región, en algunas partes con cierta capacidad para ensayar el diálogo intercultural con los saberes populares o con la medicina tradicional indígena, como en Temuco; para incorporar las visiones mitológicas en la comprensión del enfermar, como en Chiloé; para acoger las formas de subjetividad propias de las inmigraciones transfronterizas, como en Iquique, etc. Decimos que hay particularidades en el desarrollo histórico de la psiquiatría en el territorio extenso de Chile, necesarias de rescatar y estudiar, pues son un aporte, aún latente, para el relato general de esta memoria. La revancha de la provincia se produce al inicio del nuevo milenio. En plena transición democrática, ya más lejano el oscurantismo que reinó sobre la salud mental

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

83

chilena en las décadas de los 70-80, alcanza un vigoroso impulso la reforma psiquiátrica en nuestro país. Las nuevas políticas públicas en el campo de la salud mental, sintetizadas en el muy avanzado Plan Nacional del año 2000, arrojan nuevas perspectivas teórico-metodológicas y programáticas al mismo tiempo que algunos recursos financieros extras para su implementación, gran parte de ellos destinados a las provincias. La propuesta de superación del viejo modelo biomédico por un enfoque comunitario con base en los derechos humanos esenciales y en una estrecha relación con nuevos actores del proceso, como el propio usuario, su familia, la comunidad, las organizaciones sociales y de base, etc., encontró en la provincia un terreno fértil para su desarrollo: la vida provinciana, las costumbres lugareñas, las tradiciones locales, las prácticas de sanación tradicional, la riqueza de la diversidad de formas de autoatención y autocuidado, una cierta subjetividad social más fraterna, solidaria y dispuesta al encuentro colectivo, han favorecido la conformación de los equipos comunitarios de salud mental, el trabajo en terreno, la construcción de redes sociales, el diálogo directo con la organización de base. Pareciera que la perspectiva comunitaria en psiquiatría y salud mental está despegando en la provincia; una nueva generación de trabajadores en salud mental, incluyendo cada vez más psiquiatras, se encuentra en pleno proceso transformativo. Por eso es que las postales que ilustran este capítulo dan cuenta más de un presente que de un pasado. La historia de la psiquiatría regional es breve; su futuro, un horizonte abierto.

• Óleos de Carlos Vásquez, artista y monitor de salud mental.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

84

Arica, cormoranes y un mar azul: de aquí al sur la locura

Dr. Roland Bargsted Herrera, Prof. Marcelo Ríos Flores

Parte 1: Llegaron los psiquiatras,1968-1987 Cuando el 3 de octubre de 1950 se entregó un nuevo edificio hospitalario a la comunidad de Arica, el Hospital Dr. Juan Noé C., con 126 camas, la ciudad contaba con 30.000 habitantes. Después de una brusca explosión demográfica tras la declaración de “Puerto Libre” en 1953, las autoridades de salud debieron adecuar las instalaciones del hospital a los requerimientos de la población, aumentando el número de camas a 240 en el año 1964. Los pacientes eran atendidos por médicos generales, quienes usaban clorpromazina inyectable, que era el único psicofármaco disponible en el hospital. En 1968 llega el primer psiquiatra a la ciudad, el Dr. Hugo García Valencia, quien comenzó a atender pacientes en dos salas de Medicina que se habían habilitado para la hospitalización de pacientes alcohólicos y con episodios de descompensaciones psiquiátricas agudas. En 1974 arriba el psiquiatra Dr. Juan Merello Galasso, quien se hace cargo de dos salas de Medicina destinadas a hospitalización de pacientes psiquiátricos, el policlínico de psiquiatría y la atención de interconsultas. En marzo de 1976, con la entrega de un block nuevo de cinco pisos para todos los servicios clínicos con hospitalización, se le cede a Psiquiatría uno de los pabellones de Medicina, quedando un servicio completo para hospitalizados. En abril de 1983 llega el psiquiatra Dr. Jorge Seguel Cáceres, haciéndose cargo del Servicio de Psiquiatría. Promovió la creación de grupos comunitarios organizados para efectuar acciones educativas en salud mental. En el año 1986 organiza en conjunto con el Dr. Maass, jefe del Servicio de Psiquiatría de Iquique, las Primeras Jornadas de Psiquiatría Andina, las cuales pusieron énfasis en temas transculturales. El Dr. Seguel recuerda que hubo una alta asistencia de psiquiatras del sur del Perú a dicho evento.

Parte 2: Se consolida el Servicio Clínico, nace la Red, 1988-2001 En abril de 1988 arriba el primer posbecado en Psiquiatría en ciclo de destinación, el Dr. Roland Bargsted Herrera, quien se hace cargo del servicio, función en la que se mantiene hasta la actualidad. Llama la atención la existencia de pacientes crónicos que a menudo usan los servicios de internación y frente a los cuales la propia comunidad produce una fuerte presión para su internación en modalidad asilar; para cambiar esta visión se les instó a organizarse, creándose la Agrupación de Familiares de Pacientes Mentales Crónicos –entidad que involucraría en forma participativa a los familiares y a los propios pacientes–, cuyo actuar aún se mantiene, con el nombre de Organización Comunitaria de Ayuda al Enfermo Mental (OCAEM). Un fenómeno que aparece a fines de la década de los 80 es la irrupción gradualmente masiva del consumo de pasta base de cocaína, debido a la cercanía con los países productores y a su bajo precio, lo que favoreció a inicios de los 90 un consumo epidémico, en especial entre la población joven; esto provocó un brusco aumento de consultas en los Servicios de Urgencia y en Psiquiatría por cuadros de intoxicación y síndromes de abstinencia. En 1989, la co-

Parte 3: El Modelo Comunitario en Salud Mental, 2002-2010 La idea de relevar el modelo hospitalocéntrico por uno de carácter comunitario se hace realidad en Arica a comienzos del año 2002, concretándose en un accionar sin transición la eliminación de la atención ambulatoria del Policlínico de Psiquiatría del Hospital Dr. Juan Noé C. y la formación de dos equipos de Salud Mental Ambulatoria (ESSMA) en dispositivos acondicionados para tal efecto. A partir de la experiencia aprendida cuando fue Jefe de la Unidad de Salud Mental, el Dr. Yévenes asume el compromiso de desarrollar en Arica una propuesta de “Modelo Comunitario”, de acuerdo con la realidad local, diseñada para territorializar ambos centros (Norte-Sur), en concordancia con los consultorios de referencia, e implementar con equipos multidisciplinarios el otorgamiento de atenciones más integrales, iniciativa que motiva el interés del Dr. Minoletti, quien decide apoyar la propuesta de reestructuración. Este cambio radical no estuvo exento de problemas técnicos, adaptativos y de infraestructura, que sólo se han ido minimizando en los últimos años con la capacidad y el entusiasmo de nuevos integrantes de esos equipos y un mayor afiatamiento del modelo, tanto por parte de los prestadores como de los usuarios. El Servicio de Psiquiatría ha derivado en este mismo periodo en una Unidad de Hospitalización de Corta Estadía, con 21 camas y conectado en red tanto con el resto del hospital como con los otros dispositivos de la Red de Salud Mental. Actualmente 75 funcionarios laboran en los distintos niveles y dispositivos de atención en la Red de Salud Mental y Psiquiatría, en un contexto epidemiológico en donde se presentan altas prevalencias asociadas a adicciones y depresión, lo cual también repercute en la tasa de suicidios, en torno a los cuales hoy se hospitaliza anualmente un promedio de 160 pacientes por esta causa.

85 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

munidad organizada cierra filas en torno a una campaña, “La Teledrogatón”, cuya finalidad fue implementar un Centro de Rehabilitación para Adictos, lo que se concretó a fines de ese año; este centro aún funciona, con modalidad de Comunidad Terapéutica, junto a otros creados posteriormente. A su vez, se creó el Comité Antidrogas de Arica. En 1991, se inicia un programa piloto en prevención del consumo de drogas: “Quiero mi Vida sin Drogas”, a cargo del profesor Marcelo Ríos Flores, profesional clave en la coordinación de programas de salud mental desde entonces. A la par de esa novedosa acción de prevención, se despliega la labor de los llamados Equipos Psicosociales, ejecutando acciones de orden más comunitario, al alero de Consultorios de Atención Primaria, incorporando al profesional psicólogo en los nacientes programas de salud mental. Durante la década de los 90, se incorporaron varios médicos psiquiatras posbecados al Servicio de Psiquiatría: Dra. María de la Luz Lastra (1991-1992), Dr. Jorge Monardes G. (1991-1993) y Dra. Claudia González (1996-2000). En la segunda mitad de la década tuvimos sucesivamente a nuestros dos primeros psiquiatras infanto-juveniles, la Dra. Gloria Román L. y el Dr. Alfonso Correa del Río. En abril de 1999 se incorpora el Dr. Ricardo Yévenes R., quien ejerció labores paralelas como encargado de salud mental del Servicio de Salud Arica.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

86

Este desierto que nos ata: en los cerros de Iquique, palomas al v uelo

Dr. Julio Volenski Burgos, Dr. Jorge Seguel Cáceres, Dr. Carlos Madariaga Araya

El manicomio El desarrollo de la psiquiatría en Iquique se encuentra indisolublemente ligado al devenir de este puerto. Recordemos que Iquique era posesión peruana hasta 1879, existiendo pocos registros de la atención de salud de la época. Antes de la Guerra del Pacífico, el nosocomio de entonces –Hospital San Luis– se ubicaba en los inicios de la actual calle Juan Martínez, en las cercanías del cerro La Cruz; era pequeño y con deficientes condiciones de funcionamiento, lo que no le impidió recibir a los heridos del combate naval librado por el capitán Prat y sus hombres. Este mismo hospital acogía a los alienados y orates que deambulaban por la ciudad, los mismos que en otros momentos –los negros tiempos de la peste bubónica– iban a parar a los lazaretos. Luego de la anexión de la provincia de Tarapacá al territorio chileno, las autoridades pusieron en funcionamiento el Hospital de la Beneficencia, cuyo diseño correspondió al arquitecto francés Eduardo Lapeyrouse y que fue edificado en el mismo emplazamiento del hospital actual, al final de la calle Tarapacá, en noviembre de 1887. La contrarrevolución de 1891 marcó el fin definitivo del Hospital San Luis, cuyos barracones fueron convertidos en cuartel militar, acantonándose allí la Sección de Artillería que se mantuvo fiel al presidente Balmaceda. Hasta ese tiempo no podemos hablar en Iquique de un desarrollo de la psiquiatría como tal, ya que no fue sino hasta el año 1903 cuando se construyó la Sección Dementes del Hospital de la Beneficencia, diseñada para cobijar a 15 alienados de ambos sexos, los que también podían ser ingresados en el Asilo de Incurables, establecido a un costado del hospital, hacia 1904. Las precariedades de todo tipo llevaban en esos entonces a que las acciones destinadas a los enfermos psiquiátricos se remitieran al encierro y a ser derivados a la Casa de Orates de Santiago. Véanse las fotografías que testimonian esto último, en particular los telegramas en los que se anuncia la llegada del “vapor de los locos”, con la misión de realizar los traslados a Santiago, y las vicisitudes del viaje.

El moderno hospital general de los años 40 El 3 de octubre de 1940 se inaugura el Hospital Regional de Iquique, importantísima obra cuya concreción se debió al Dr. Ernesto Torres G. Claro, cambiaba la medicina, pero no la psiquiatría. El nuevo establecimiento contaba con dependencias aledañas a él, conocidas como “El Psiquiátrico”, el que mantuvo la concepción manicomial por décadas, hasta los mismos años 80. Todo indica que tales dependencias databan de la época peruana y que constituían lo que quedó de la cárcel de entonces. Impacta el testimonio de uno de los primeros psiquiatras que asomó su profesión y su corazón por estas tierras, el Dr. Jorge Seguel: “Había celdas de madera tipo cárcel, pacientes hacinados, acompañados de animales, algunos sin ropa. Cada celda con barrotes de fierro, y un hoyo en el centro para baño... Años después vi automutilaciones de pacientes, otros se quemaron a lo bonzo, otros se colgaron... Estaba solo, motivado, joven...”. Entre 1960 y 1982, dieron su aporte otros tres psiquiatras, los Dres. Troudart (francés), Santibáñez y Ramos. También laboraron

• Documento de la Casa de Orates de Santiago que informa al Hospital de Iquique acerca de los problemas ocurridos en el vapor “Cachapoal” durante el traslado de los “insanos” desde el puerto hacia la capital. Septiembre de 1917.

• Telegrama de la Casa de Orates dirigido al Intendente de Iquique anunciando la salida desde Arica del vapor que trasladaba “insanos” a la Casa de Orates en Santiago, ofreciendo cupos. Mayo de 1917.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

88

ilustres internistas como los Drs. Reyno y Montalva. Algunos de los 60 habitantes del Psiquiátrico eran personajes folklóricos de Iquique, muy queridos por la comunidad: el “Wica”, el “Pata de Cuete”, el “Carampangue”, la “Mujer de los Gatos”, la “Mujer del Saco”, el “República”, el “Gallinazo”, el “Chicote”, la “Tonta Juana”. El Dr. Madariaga recuerda de su infancia: “Yo vivía en el único edificio de altura de la ciudad, el Colectivo O’Higgins, desde sus balcones veíamos cuando los locos se escapaban del Psiquiátrico: desnudos, cubiertos con una sábana, salían corriendo cerro arriba, como palomas en vuelo, diminutos, rumbo al cielo... todo el pueblo veía el espectáculo de esas carreras dramáticas”. Muchos años después el dramaturgo iquiqueño Guillermo Ward inmortalizó esas escenas en su obra de teatro Crónicas de Locura.

Los años 80. La psiquiatría clínica y el enfoque de Comunidad Terapéutica • Servicio de Psiquiatría del Hospital de Iquique, Pabellón de Crónicos. Inicios de los años 70. • Trabajo de terreno en Oficina Salitrera Santa Laura con miembros del taller de pintura y poesía, 2001.

Es a partir del año 1983 que la situación de los enfermos psiquiátricos empieza a cambiar. Este cambio no fue ajeno a transformaciones socioeconómicas, como el auge de la zona franca, la industria pesquera y la minería; se iniciaba un proceso de expansión económica y social. Esto favoreció la llegada de jóvenes profesionales como los Dres. Jorge Seguel, Óscar Acevedo y Juan Maass. El Modelo de Comunidad Terapéutica implementado incorporó procesos de rehabilitación, la formación de voluntariado y una tendencia a la horizontalización del trabajo, con participación activa de todos los miembros del equipo y con un papel relevante de los propios pacientes en las diferentes actividades. Los cambios introducidos por el Modelo de Comunidad Terapéutica

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

89

implementado entre 1983 y 1990 trajeron modificaciones sustantivas en la calidad de vida de los pacientes que vivían en el Servicio de Psiquiatría. Con la decidida acción de estos psiquiatras se funda en 1990 el primer equipo PRAIS de Chile, a propósito de los hallazgos de la fosa común en el ex campo de concentración de Pisagua.

Del modelo biomédico al comunitario en salud mental: de los años 90 a la actualidad Fuertemente influido por los cambios sociopolíticos producidos en Chile con el advenimiento de la democracia, en los años 90 se inició un profundo cambio en la manera de entender el problema de la enfermedad mental, las personas que las padecen y el rol del Estado y la sociedad en la aplicación de estrategias integrales en salud mental. Con el avance de la ciencia y el reconocimiento de los derechos de las personas pasa a primar un estilo del quehacer psiquiátrico cuyo norte es la integración plena en la sociedad, teniendo como herramientas el enfoque comunitario y la concepción más profundamente humanista de la persona. Con la llegada a nuestro servicio, el año 1993, del Dr. Carlos Madariaga, oriundo de esta tierra, comienzan a operarse enormes avances en estos aspectos, progresos que hoy en día sitúan a la psiquiatría iquiqueña en un lugar destacado en el concierto nacional, lo que es posible apreciar sobre todo en los logros humanos que esta gestión ha conseguido. Ya en el año 1995 un equipo liderado por el Dr. Madariaga, el Dr. Seguel, los T.O. Alejandro Guajardo y Mónica Díaz y la Ps. Mónica Tomé –al que se sumaron posteriormente muchos profesionales y trabajadores de la incipiente red, como el Dr. Julio Volenski, el en ese entonces

• Servicio de Psiquiatría del Hospital de Iquique, Pabellón de Crónicos. Inicios de los años 70.

90 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

monitor en salud mental Sergio Martínez, más tarde el Dr. Cristián Osorio– dio origen a un enfoque de salud mental y psiquiatría con base doctrinal en los derechos humanos. Esta concepción probablemente haya tenido en su origen la experiencia personal de cárcel, tortura y exilio de los dos psiquiatras fundantes de este proceso y de su larga trayectoria en la atención de personas afectadas por violaciones a sus derechos humanos. Desde mediados de los años 90 se sucede una larga secuencia de acciones e iniciativas dirigidas a modificar estructuralmente el funcionamiento del aparato asistencial público en el campo de la psiquiatría, que hasta ese momento estaba capturado por el hegemonismo clínico del Servicio de Psiquiatría. Con el concurso de proyectos se abrió el segundo hospital diurno más antiguo del país, se puso en marcha el taller laboral, se conformaron cuatro organizaciones de base ligadas a la salud mental y se empezó a trabajar en su capacitación y empoderamiento. Se inauguraron nuevas líneas de trabajo al interior del Servicio de Psiquiatría: Unidad de Investigación, de Capacitación, de Informática, de Proyectos, las cuales facilitaron la potenciación de los funcionarios como agentes de cambio hacia un modelo solidario y comunitario. Con posterioridad al año 2000 el Servicio de Psiquiatría estaba plenamente capacitado para hacer suyos los objetivos más audaces contenidos en el Plan Nacional de Salud Mental surgido en esa época. Fue uno de los primeros servicios que terminó con el modelo asilar, eliminando 25 camas de crónicos y abriendo exitosamente dos Hogares Protegidos y dos residencias, con el apoyo de los usuarios, sus familiares y las agrupaciones de base. Se abrieron tres Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM), uno en Alto Hospicio y dos en Iquique. Fue factible realizar gran parte de estos avances dado el feliz hecho de que durante un periodo fue director del Servicio de Salud Iquique el Dr. Volenski, lo que puso el pie en el acelerador de estos cambios. La psiquiatría infanto-juvenil logró abrirse paso a partir de un equipo pequeño cedido por Psiquiatría y encabezado por el Dr. Volenski, conformándose una mini Unidad de Psiquiatría Infanto-Adolescente hasta el Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil que es hoy. El año 2001 el Servicio de Psiquiatría del Hospital Dr. E. Torres G. de Iquique recibió el Premio Nacional a la Excelencia en Salud en reconocimiento a todos estos cambios, y la Red de Salud Mental Regional pasó a ser un centro de demostración por el que han pasado decenas de trabajadores de salud mental de todo Chile. Hoy, a finales del año 2010, enfrentamos una etapa marcada por la implementación a ultranza de un modelo mercantilista en salud y, por tanto, en salud mental, que pone en tensión todo el andamiaje comunitario montado en estos años. Los avances producidos no están avalados por una ley de salud mental que los proteja de condiciones coyunturales provenientes de los cambios políticos. La Red de Salud Mental se ha visto forzada a movilizarse y a convocarse en reflexión activa ante señales de medidas involutivas, como reducción de recursos humanos, despidos, restricciones económicas. El Modelo Comunitario lo entendemos como un proyecto de salud pública en el cual sus principales actores, los trabajadores de salud mental, los usuarios y la comunidad organizada, son sujetos activos, protagonistas y constructores de realidades, y no entes pasivos, ajenos al esfuerzo colectivo por potenciar la salud pública chilena, única estrategia válida para defender un derecho humano esencial como es el derecho a la salud.

Corría el año 1967, fecha en que llegaron al Servicio de Psiquiatría Gladys Hernández y Justino Vásquez, y en 1968 Mario Pérez, jóvenes técnicos paramédicos. Poco antes se aplicaba shock insulínico y el recurso de celdas para encerrar a los pacientes más agresivos; estos eran espacios de tres por tres metros, con piso de cemento, casi sin luz, muy altos y extremadamente fríos y húmedos, pues no les llegaba la luz del sol. Hacia 1967 médico psiquiatra único de la ciudad era el Dr. Carlos Andreu, quien se desempeñaba con los escasos recursos terapéuticos de la época: un arsenal farmacológico exiguo y terapia electroconvulsiva. Se llegaban a usar hasta 40 sesiones, y en los pacientes más graves se aplicaba en la mañana y en la tarde. Con la inauguración del hospital nuevo, el año 1968, el jefe de Servicio, Dr. Andreu y los funcionarios, “se tomaron” las ex dependencias de Pediatría y Medicina. En ese tiempo llegó al Servicio el Dr. Daniel Kowalsky. La relación entre el Dr. Andreu y su colega fue buena al inicio, pero después hubo diferencias que se fueron agravando. Personalmente, recuerdo a mi llegada a Antofagasta haber leído las peleas que mantenían ambos a través de las fichas clínicas de los pacientes, escenario de combate donde se criticaban y descalificaban ácidamente su quehacer clínico. El año 1971 se fueron de la ciudad primero el Dr. Kowalsky y después el Dr. Andreu.

Segunda etapa: 1971-1973 En marzo de 1971 llegó a Antofagasta el Dr. Alberto Minoletti, y poco después, el Dr. Alfredo Pemjean. Con la incorporación del Dr. Minoletti se produjo la apertura a un modelo de atención comunitario. Ambos psiquiatras, con marcada vocación docente, se dedicaron a formar al personal y a la comunidad, organizada en Juntas de Vecinos y Centros de Madres, y a generar una importante Red de Atención. Se activaron los alicaídos clubes de abstemios y se crearon nuevos clubes, los que todavía perduran. El año 1972 se formó un Programa de Neurosis, a cargo de la Dra. Victoria Pfeng, y de Alcoholismo, a cargo de la Dra. Rosa López. La educación se extendió a través de la televisión local mediante programas en que se informaba e instruía.

Tercera etapa: 1973-1989 El 11 de septiembre del año 1973, así como marcó un quiebre en la convivencia nacional, se produjo un corte en el desarrollo de la psiquiatría de Antofagasta, pues los Programas Comunitarios fueron borrados de una plumada. El equipo fue desmembrado completamente. El Dr. Minoletti sufrió la detención por dos meses y posterior relegamiento primero a

Dr. Juan Carlos Méndez Viveros

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Primera etapa: 1967-1971

91

Antofagasta mineral y telúrica: una portada regional para esta historia

Personal de Psiquiatría, años 70, en comida de despedida de la hermana Teresa, monja voluntaria estadounidense. De pie el Dr. Alberto Minoletti; sentada al centro, la hermana Teresa.

• Convivencia del personal de Psiquiatría con el Dr. Carlos Andreu (extremo izquierdo), año 1968.

Semblanza del Dr. Alberto Minoletti Scaramelli Formado como psiquiatra en el Servicio Nacional de Salud, la Universidad de Chile y la Universidad de Ottawa, Canadá. Certificado como psiquiatra por el Royal College of Physicians and Surgeon of Canada. Jefe de Departamento del Ministerio de Salud desde 1990 hasta el año 2010. Consultor en Políticas, Planes y Programas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud. Actualmente es profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Desde su cargo ministerial, desempeñado por 20 años, ha sido un factor determinante en el salto que ha significado el desarrollo de la salud mental en Chile con el Plan Nacional del 2000, que se basa sólidamente en un enfoque solidario, comunitario y de derechos humanos. La importante labor que inició en Antofagasta, y que fue abruptamente interrumpida por circunstancias políticas, la concretó generosamente en su cargo desde el Ministerio de Salud.

Cuarta etapa: 1989 en adelante En marzo de 1989 se fundó la Clínica Oriente de Antofagasta, iniciada por los Dres. Laura López, Carmen Campusano, Marcelo Sanhueza y Juan Carlos Méndez. El año 1994 se formó la Unidad de Adicciones del Hospital de Antofagasta, con la participación de los Dres. Rosa López, Rosa Álvarez (QEPD), Siulen Loo y Juan Carlos Méndez. En 1998 se entregó el nuevo Servicio de Psiquiatría del Hospital de Antofagasta, cuyo jefe de Servicio era desde el año 1992 el Dr. Walter Ormeño. En la actualidad la ciudad concentra a 15 psiquiatras, la mayor parte de ellos especialistas de adultos y tres psiquiatras infanto-juveniles.

93 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Traiguén, después a Chillán y luego al exilio en Canadá. Se temió por su vida, puesto que mientras se encontraba detenido, pasó por Antofagasta el general Arellano Stark y la “Caravana de la Muerte”. El Dr. Pemjean se movilizó para pedir que el obispo de Antofagasta, monseñor Carlos Oviedo Cavada, interviniera por la vida de su colega ante el jefe de Plaza de la época, el general Osorio. En ese tiempo había frecuentes allanamientos en Psiquiatría en búsqueda de armas, pues se decía que el Dr. Minoletti era el cerebro y jefe del “Plan Zeta”, y que allí se hacían reuniones políticas. Había un clima de terror y de mucho temor por la vida dentro del equipo. El año 1975 se fue el Dr. Pemjean, quedando el Servicio sin médico. Hubo una rotación de profesionales para atender los casos de mayor gravedad: el Dr. Eugenio Poblete, broncopulmonar, el Dr. Fernando Valencia, radiólogo y el Dr. Mario Goycolea, salubrista; de buena voluntad o instruidos por el Jefe de Medicina Dr. Gustavo D´Acuña Vargas, iban al servicio y, en palabras del personal, “miraban la ficha e indicaban lo último que se había prescrito”. El Dr. Hugo Ibáñez, médico neurólogo, se hizo cargo del Servicio por tres años. En una oportunidad el Dr. Ibáñez fue interceptado en un intento de detención por personal de la CNI “por la responsabilidad que le cabía en la fuga de un paciente militar”. Se trataba de un sujeto alcohólico que ingresó con agitación psicomotora y que al despejarse de conciencia se había fugado. Algo similar le ocurrió al psiquiatra que lo sucedió, el Dr. Carlos Medina, por una situación parecida. El Dr. Medina, llegado en 1977, instauró una política de puertas abiertas. Esto provocó gran revuelo en el hospital y su Director, acostumbrados a mantener confinados a los pacientes psiquiátricos, lo que terminó por acelerar la partida de ese profesional. Por largos años no hubo permanencia estable de los psiquiatras en Antofagasta, lo cual cambia en 1987, cuando comienza una nueva etapa con médicos que se radican en la ciudad hasta ahora. El ciclo se inicia con el Dr. Juan Carlos Méndez, que llega a Antofagasta en abril de 1987, trabajando con el apoyo del Dr. Luis A. Cayazzo, médico psiquiatra infanto-juvenil. En este tiempo se instaló un modelo de trabajo en equipo con orientación de comunidad terapéutica y rehabilitación. Fue una etapa de muy intensa integración en trabajo de equipo con los técnicos paramédicos y los auxiliares de Servicio, quienes se convirtieron en auxiliares de rehabilitación. Los psiquiatras que vinieron posteriormente incluyen al Dr. Marcelo Sanhueza, el año 1988, y posteriormente los Dres. Walter Ormeño y Eduardo García (QEPD).

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

94

Región de Coquimbo, fértiles valles: la psiquiatría en las tierras mistralianas

Dra. Casandra Parvex Maldonado

Unidad de Psiquiatría del Hospital San Juan de Dios de La Serena En la Región de Coquimbo, fue el Hospital de la Serena el pionero en las atenciones de salud mental especializada, a partir del año 1974, con el soporte médico del psiquiatra Dr. Andreu, la enfermera Nora Balbontín y la asistente social Heddy Rodríguez. En 1979 esta unidad fue cerrada por razones de carácter político-administrativo, y fue la Dirección Regional de Salud la que decidió que su funcionamiento se pusiera en marcha en el Hospital de Coquimbo. En sus inicios la unidad se ubicaba al costado de un ala del edificio antiguo del Hospital de La Serena, construcción que en aquellos años era de adobe y se le llamaba “Hospicio”. Previo a la incorporación de médicos psiquiatras y profesionales del área de la salud mental, todos los cuidados estaban a cargo de monjas. Los testimonios de funcionarios de la época refieren que una vez cerrada la unidad y derrumbada la construcción, los pacientes mayores de edad junto con las religiosas se trasladaron a recintos fuera del hospital. En el año 2001 se reabrió una Unidad de Psiquiatría, de carácter exclusivamente ambulatorio, con motivo del retorno de su beca de especialización del psiquiatra Dr. Carlos Chelén, por iniciativa del Equipo de Formación de Especialistas en Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad de Santiago; de la Región de Coquimbo se formaron bajo esta modalidad los médicos Carlos Chelén y Rosa Torres. EL Dr. Cornelio Oliva llegó proveniente del Hospital de Chuquicamata a trabajar en la unidad, y posteriormente, en 2007, lo hizo la Dra. Casandra Parvex. En la actualidad se encuentran ejerciendo los Drs. Marcelo Cotelo y Gonzalo Sepúlveda. La unidad, además, tiene bajo su administración al Hospital de Día. Existe también un Hogar Protegido, inaugurado el año 2008, con ocho cupos para pacientes de ambos sexos, y funcionando desde 2009, el Dispositivo Comunitario de Salud Mental de Las Compañías. Se realizan también consultorías psiquiátricas en la ciudad de La Serena y zonas remotas, en el valle del Elqui y La Higuera.

Servicio de Psiquiatría del Hospital San Pablo de Coquimbo El Servicio de Psiquiatría del Hospital de Coquimbo se fundó en enero de 1980. La Dirección del Servicio de Salud contrató al médico psiquiatra Dr. Luis Gutiérrez P., proveniente de la ciudad de Valparaíso, a quien se asignó la misión de formar un grupo de trabajo para dar inicio al Servicio de Psiquiatría; luego se agregó la enfermera Patricia Viñales. El Dr. Gutiérrez realizaba atención ambulatoria en un box de un policlínico de Medicina; mientras tanto se envió a la enfermera a una pasantía por un periodo de seis semanas al Hospital Psiquiátrico de Valparaíso; a la fecha la profesional continúa ejerciendo sus labores en el Servicio de Psiquiatría. En marzo de 1980, y con apoyo de cinco auxiliares paramédicos, se abrieron nueve camas para hospitalización de adultos, con cobertura regional, ubicándose paradójicamente en el tercer piso, ocupando las tres primeras salas del Servicio de Medicina, con puertas sin llaves

• Antiguo Hospital de La Serena, el Hospicio en el ala rectangular derecha. • Antiguo Hospital de Coquimbo. • Antiguo Hospital de Ovalle.

96 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Actual Servicio de Psiquiatría. • Actual Hospital de Ovalle.

y ventanas sin protecciones. Posteriormente, y como consecuencia de los problemas propios del perfil de nuestros usuarios y de la falta de espacios en el Servicio de Medicina, se cambió su ubicación a la entrada del Servicio de Cirugía, en el mismo tercer piso. La jefatura determinó que se compartimentaran los espacios, lo que evitó la deambulación de los pacientes por el Servicio, pero reprodujo una situación de restricción atentatoria contra los derechos de los pacientes, misma ya vivida en el Servicio de Medicina, lo cual había motivado la necesidad del cambio. Respecto a la atención abierta, el año 1980 se habilitó un pasillo con varios boxes para la atención ambulatoria. En los años 1983-1985 aproximadamente se armó una comisión conformada por la psiquiatra Dra. Gabriela Vera, la asistente social Juana Bravo y la enfermera Patricia Viñales, quienes fueron las pioneras en realizar supervisiones y asesorías en un acercamiento a las actuales Consultorías de Psiquiatría y a los Programas de Alcoholismo de la región. Posterior a la renuncia de la Dra. Vera, en 1985, se suspenden estas supervisiones. El número de nueve camas para la internación de Corta Estadía sigue siendo hasta el día de hoy la piedra tope de la red, ya que esta dotación de camas se definió para una población de hace 30 años –en 1980– con la tarea de cubrir las necesidades asistenciales de toda la región, cuya población ha experimentado un fuerte crecimiento en estas décadas. Hoy en día el Servicio de Psiquiatría se ubica físicamente en el primer piso del hospital y cuenta con un equipo multidisciplinario. El Servicio de Psiquiatría ha logrado incorporar a su Red de Salud Mental para Adultos al Hospital de Día Adultos, fundado el año 1999, un Hogar Protegido y, en el año 2010, el Dispositivo de Psiquiatría Comunitaria de Tierras Blancas. Parte importante de la red son también los dispositivos de psiquiatría pertenecientes al Hospital de Coquimbo y que son de carácter regional, como el Programa de Reparación Integral de Salud, PRAIS, puesto en marcha el año 1993; la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil, a partir de 1994; la Unidad de Tratamiento y Rehabilitación de Alcohol y Drogas, desde 1995. Se realizan consultorías en los cuatro Centros de Salud Familiar de la ciudad de Coquimbo, en el Consultorio de Tongoy y el Hospital de Andacollo.

La Unidad de Salud Mental del Hospital de Ovalle surge a consecuencia del terremoto de Punitaqui, ocurrido el año 1997. Se estableció a través del MINSAL un Plan de Contingencia Posterremoto que duró seis meses; este plan consistió en apoyo psicológico a las personas provenientes de las comunas del Limarí, concentrándose la atención en el Hospital de Ovalle. El perfil de usuarios que comenzó a ser atendido en este dispositivo fue de residentes en la provincia del Limarí que presentaban patología psiquiátrica severa. El equipo interventor estuvo compuesto por las psicólogas Viviana Herrera y Patricia Rayment. Al concluir el periodo de intervención, el MINSAL estimó pertinente la creación de una Unidad de Salud Mental en el Hospital de Ovalle. Desde sus inicios el equipo estuvo compuesto por la psiquiatra Dra. Andrea Carmona como jefa de Servicio, la psicóloga Viviana Herrera, una secretaria y un auxiliar paramédico; la Unidad comenzó su funcionamiento adosada al Policlínico Infantil del hospital y posteriormente fue trasladada a dependencias con acceso independiente. El Hospital de Ovalle nunca ha contado con camas de psiquiatría, teniendo hasta el año 2008 que hospitalizar pacientes graves en una sala de aislamiento del Servicio de Medicina de Hombres, en espera de su traslado a camas psiquiátricas del Hospital de Coquimbo o del Hospital de Putaendo. Posteriormente llegó el Dr. Mauricio Paredes, quien laboró allí hasta el año 2004. Proveniente de Puerto Montt, asumió la jefatura desde agosto de 2005, y por un periodo de casi dos años la Dra. Casandra Parvex. En la actualidad existe un equipo conformado por los psiquiatras Dres. Bruno Barahona y Gonzalo Lizana. Como iniciativa de los psiquiatras de la región, replicando experiencias de otros servicios de psiquiatría del país y debido fundamentalmente a la falta de horas psiquiatra, se contrataron en los hospitales de Ovalle, Coquimbo y La Serena médicos generales de apoyo. El Hospital de Ovalle cuenta hoy con un Hospital de Día con 20 cupos, se realizan consultorías en Centros de Salud Familiar de Ovalle y rurales como Punitaqui, Monte Patria, Samo Alto, Pichasca, Cerrillos de Tamaya y El Palqui.

97 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Unidad de Psiquiatría del Hospital de Ovalle

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

98

Concepción, región de innovadores

Dra. Daisy Ebner Gerschberg y Dr. Benjamín Vicente Parada

Después de casi 500 años de la creación del primer hospital psiquiátrico en el mundo, en Valencia, se funda en la ciudad de Concepción el Manicomio, autorizado por la ley del 22 de enero de 1896 y con dependencia de la Junta de Beneficencia de Concepción. Tenía un administrador, el Sr. Benito Binimelis, un médico, Dr. Moisés Cruz, un ecónomo, un estadístico, un practicante y cuidadores en número “apropiado”. La subvención anual gubernamental era de 80 mil pesos. En el Libro de Oro de Concepción (1910) se describe al Manicomio: “El establecimiento funciona en un viejo edificio situado en la calle Janequeo, próximo a la calle San Martín. Sección mujeres Una pequeña sala oblonga, cerrada por una galería de vidrios hacia el costado que da al patio, fresca y de un aseo esmerado”. “15 asiladas mas o menos, perfectamente tranquilas. Todas llevan el uniforme de la casa. Esta sección no ofrece al visitante nada de extraordinario, deja mas bien, cierta impresión casi agradable, a no ser por la idea, por el prejuicio, diríamos, que necesariamente nos asalta en un asilo de enajenadas. El patio que se extiende hacia el Norte, de forma cuadrada, lo ocupa un extenso jardín, fresco, bien cuidado, de mui buen efecto”. “El dormitorio. Como todos, es formado por una doble hilera de camas. En el, –i en todo el establecimiento– existe un aseo esmeradísimo, que puede apreciarse aun en sus menores detalles”. “Al lado oriente esta situado el comedor de las tranquilas: Un cuarto con mesas i bancas en que se reparte la comida a las asiladas. A su frente, un departamento separado: es la pieza-comedor de las pensionistas. Propiamente el pensionado no existe en el establecimiento, ni habría donde instalarlo, dada la estrechez del edificio. Se acepta, solamente, proporcionar una comida mejor i en sala independiente. Enfermas ajitadas Llegan a un total de 97 alienadas graves”. “La vista de estas desgraciadas deja en el animo una impresión penosa”. “El comedor de esta sección mide, aproximadamente, 35 metros de largo por 7 de ancho”. “El dormitorio es formado por una sala bastante larga, perfectamente ventilada. En uno de sus extremos hai instalado una especie de compartimento destinado a las cuidadoras nocturnas”. “La sección cuenta con un departamento para curaciones, dotado de todos los utiles necesarios”. “Cerca de los escusados, –que se conservan con el mayor aseo– esta la pieza en que se deposita la ropa de las alienadas. A cada una se le guardad sus vestidos en un paquete que se rotula con su nombre”. “Sección de hombres Semejante a la ocupada por las mujeres”. “La existencia de asilados es aquí de 80 individuos. Al revés de lo que ocurre entre las alienadas, que son perfectamente tranquilas, se nota en los hombres cierta, aunque pequeña, ajitación”.

• Clínica de Hospicio.

100 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

“Enfermos ajitados Son 76. Varios de ellos se hallan en estado de gran exitación”. “Estos infelices llenan por completo su patio”. “El comedor de los ajitados es el mas estenso, y su dormitorio tiene mas de 100 varas de largo”. “Sala del doctor Un departamento pequeño y confortable. Posee una máquina para aplicaciones eléctricas. Su ubicación es contigua a la Botica”. Los diagnósticos que se informaban eran: manía periódica, manía aguda, manía subaguda, manía crónica, delirio alcohólico agudo, locura moral, locura sifilítica, locura histérica, demencia senil, demencia secundaria, demencia primitiva, demencia consecutiva, melancolía aguda, melancolía subaguda, debilidad mental, pseudo parálisis juvenil progresiva, idiocia, paranoia. Posteriormente surge la necesidad de poner en marcha el Proyecto Puchacay, en la Avenida Collao, que contemplaba un nuevo Manicomio, que se terminó de construir en septiembre de 1922 y que debió ser desalojado por venta de este establecimiento. Los 200 enfermos se trasladaron al Sanatorio El Peral de Santiago en el año 1928. Las interrupciones en la atención, las soluciones “provisorias” y secundarias a terremotos siguen después en la historia de la Psiquiatría Penquista. El Servicio de Psiquiatría de Concepción fue inaugurado oficialmente el 1 de abril de 1951, a cargo del Dr. Alfred Auersperg, médico austriaco que ejerció labores asistenciales y de docencia; funcionó en la llamada Clínica del Hospicio, a los pies del cerro Caracol. En septiembre de 1989, se determinó su traslado hasta las dependencias que ocupa en la actualidad: el edificio del Hospital Leonor Mascayano, establecimiento de tipo quirúrgico infantil ubicado en el cerro del sector Plaza Acevedo. Desde fines de 1996 el jefe de Servicio, Dr. Benjamín Vicente, inicia el proceso de “Normalización”, “en el que todos hemos participado… nos atrevimos a soñar”; y en abril de 2001, con orgullo de todos los funcionarios, se inauguran las remozadas dependencias que hoy cuentan con Unidades de Corta Estadía hombres, mujeres, Forense e Infanto-Adolescente, 77 camas en total.

Como todo embrión, los orígenes parten de dos células madre. En este caso, nada había desde Concepción al sur. Gracias a las exigencias del sistema de becas que tenía el antiguo Servicio Nacional de Salud me destinaron a servir por tres años en Temuco (1962-1965) con la encomiable tarea de organizar lo que llegó a ser el primer Servicio de Neuropsiquiatría de la capital de La Frontera. Previo a mi llegada, durante el año 1961, el Dr. Ramón Kaulen ya estaba atendiendo pacientes de salud mental y medicina psicosomática en el Hospital de Temuco. Me convertí así en una de las células madres; la otra indiscutiblemente fue la Dra. Haydée López, directora del hospital, cuya capacidad e inteligencia hicieron que la tarea fuera no sólo posible sino grata y eficiente. Estábamos en las postrimerías del año 1961; llegué esperanzado y atraído por un grupo de jóvenes médicos de todas las especialidades que llevaban adelante la Revista Médica del Sur, tenían un neurólogo, el Dr. Edmundo Salinas, les faltaba el psiquiatra para dar origen al Servicio, originalmente denominado de Neuropsiquiatría.

Los primeros pasos en psiquiatría dentro de un hospital general Tuve la suerte de iniciar mi formación como becario precisamente en un servicio de salud mental inserto en un hospital general, el Servicio que presidía el Dr. Jorge Torreblanca –poco después Ministro de Salud– en el Hospital del Salvador de Santiago. La psiquiatría dura con enfermos psicóticos la conocí mientras hice los estudios en la cátedra del profesor Ignacio Matte Blanco, posteriormente como becario en una pasantía en el Hospital Psiquiátrico, con el profesor Agustín Téllez, y un internado de un año en el Hospital Psiquiátrico Beer Yaacov de Israel (1960). Al llegar a mi destinación en Temuco los problemas eran muchos y diversos. Comenzamos por descongestionar el Policlínico de Medicina, que incluía los casos psiquiátricos menos complejos, derivando tantos casos, que atochaban la Urgencia. Por otro lado, había que hacer algo por los pobres psicóticos, que deambulaban en las salas de Medicina si no se les ataba al catre con camisa de fuerza. Obtuvimos unas camas para Psiquiatría en un rincón de ese servicio, pero en un cuarto piso, por lo que los auxiliares y enfermeras ayudaban a manejar la situación para que no se nos defenestraran los pacientes. Y vino la catástrofe. Un buen día explotaron las enmohecidas calderas del hospital; murió el cuidador, pero los enfermos, protegidos por el ángel de la guarda, quedaron ilesos. A buscar otro lugar. Una antigua construcción en el jardín para otros menesteres nos dio el espacio justo y preciso, quedando habilitado para 10 camas psiquiátricas. Qué lujo y elegancia. Pero esto requería personal aparte y especialización. El siempre amable manto protector del Dr. Luis Custodio Muñoz nos abrió las puertas del Servicio de Psiquiatría del Dr. Horwitz, y allá fueron preparándose nuestros auxiliares en el manejo de psicóticos agudos, en aquellas complejas técnicas que el mundo usaba en esos lejanos tiempos: electroshock y coma insulínico.

Dr. Jacobo Numhauser Tognola

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Los orígenes

101

Temuco, psiquiatría y comunidad: un bosque de araucarias

• Edificio del Servicio de Psiquiatría de Temuco, inaugurado el 22 de octubre de 1971 (foto de la Revista del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clinico, noviembre 1971). • Recepción al Dr. Numhauser, año 1962. De izquierda a derecha: el neurólogo Edmundo Salinas, Dra. Haydée López, directora del Hospital de Temuco, la esposa del Dr. Salinas, Dr. Jacobo Numhauser, la esposa del Dr. Kaulen, Dr. Ramón Kaulen.

Semblanza del Dr. Martín Cordero Realiza su formación psiquiátrica el año 1961 en la Universidad de Chile, cátedra del profesor A. Roa. Entre 1964 y 1973 se desempeña en Temuco liderando la puesta en marcha de un programa de psiquiatría y salud mental comunitaria desde un servicio de psiquiatría clínico de un Hospital General. Su propuesta se basa en la real inserción de la comunidad en el proceso salud-enfermedad mental-atención, que otorga otra significación al rol del trabajador psiquiátrico y a la comunidad organizada. Esta propuesta lo hace una de las figuras más destacadas de la Psiquiatría Comunitaria chilena, y su experiencia desplegada en Temuco materia obligada de estudio para los interesados en esta disciplina de la psiquiatría. El golpe militar produce la diáspora de su equipo de trabajo y su viaje a Inglaterra, donde permanece por 17 años. Allí rápidamente se imponen su elevada capacidad profesional y sus condiciones humanas, lo que le significó la Membresía de Honor del Royal College y luego su nominación como consultor, el más elevado rango académico de dicha entidad. Destacó como investigador y docente, alcanzando el grado de Fellow. A su regreso al país en 1989 ha seguido laborando principalmente en la formación de posgrado y en la docencia tanto nacional como internacional en diferentes entidades académicas y asistenciales.

Se crea en julio de 1962 el Servicio de Neuropsiquiatría y se da cuenta de las diversas actividades y tareas propuestas: 1. Policlínico de Psiquiatría: incorporado en el policlínico del hospital general. Era nuestro primer contacto con el consultante, desde allí decidíamos si el caso seguiría en tratamiento ambulatorio o si debía hospitalizarse. 2. Hospitalización Psiquiátrica: en el Servicio, de 10 camas psiquiátricas, trabajábamos día y noche con personas que presentaban psicosis esquizofrénicas tratándolas con electroshock y/o comas insulínicos. 3. El Primer Seminario de Alcoholismo en Temuco (30-31 agosto, 1962); gran evento que concitó el interés de toda la comunidad temuquense, con invitados estelares nacionales: los Dres. José Horwitz, Juan Marconi y Luis Custodio Muñoz dieron sus valiosos aportes compartiendo con el cuerpo médico, con pacientes y con el Club de ex Alcohólicos (Club CARE Temuco), de reciente formación. Un 28 de septiembre de 1962 presenté ante la Sociedad de Neurología y Psiquiatría de Chile la tesis para recibir el certificado de especialista en Psiquiatría, basado en la casuística psiquiátrica atendida en el Servicio de Guardia (Urgencia) del Hospital de Temuco, trabajo titulado Aproximación Estadística a la Morbilidad Psiquiátrica en Temuco, Temuco, 1962 (inédito). Un hallazgo interesante fue que la población mapuche tenía una muy baja tasa de incidencia de consultas psiquiátricas (7,8%), en circunstancias que superaba en ese entonces en Temuco el 23% de la población. Un grupo de ex alcohólicos formaron el Club de Alcohólicos Recuperados CARE, con directiva propia y apoyo permanente de una asistente social y del médico psiquiatra.

La expansión hacia la psiquiatría comunitaria. Un sueño truncado En 1964 se traslada a Temuco el Dr. Martín Cordero, quien inaugura una amplia Red de Atención Psiquiátrica en toda la provincia. El Dr. Cordero nos señala que el profundo éxito que tuvo el desarrollo de la Psiquiatría Comunitaria en esa ciudad y su tremendo auge hasta el año 1973 se debió al feliz encuentro de dos factores: la comprensión y compromiso de la autoridad regional de salud de la época, la Dra. H. López, y la conjunción de un grupo extraordinario de profesionales y trabajadores de salud mental que estaban ansiosos por conocer el modelo, capacitarse y participar en la construcción activa de una nueva experiencia de trabajo en salud mental. Señala el Dr. Cordero: “Por primera vez la comunidad intervino activamente en el Servicio de Psiquiatría: sacerdotes, profesores, policías participaban de las tareas de cuidado, en la pesquisa de casos, en la atención oportuna de las recaídas y en la reinserción social de los pacientes. La ciudad de Temuco entera se mostró dispuesta a ayudar en estas tareas, a integrarse a los desafíos. Todos los otros servicios clínicos del hospital convivían con nosotros en un trabajo de cooperación recíproca, lo que hizo que la psiquiatría fuese vista como una genuina especialidad de la medicina”.

103 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El Servicio de Psiquiatría del Hospital de Temuco

104 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Se propone una nueva forma de entender el rol de los miembros del equipo de salud mental; frente a la pregunta de ¿qué es lo que realmente les pasa a nuestros pacientes?, el Dr. Cordero nos señala que ellos se dieron cuenta de que no eran los psiquiatras los que tenían la respuesta, sino el resto de los funcionarios, especialmente los técnicos paramédicos, quienes sabían todo lo que les sucedía, sus temores, problemas, preocupaciones, anhelos y, por supuesto, los síntomas más importantes que les aquejaban. Esto se debía a la intensa conexión que había entre ellos debido a las largas horas de tiempo compartido. Entonces, estos funcionarios pasaron a ocupar un rol privilegiado en el equipo. Se desarrolló un programa completo de psiquiatría comunitaria con base en el diagnóstico de las necesidades concretas de los usuarios. Este trabajo con la comunidad se caracterizó por: la consulta permanente acerca de sus necesidades; se abordan en conjunto las estrategias de resolución de los problemas; se integra a los pacientes y sus familiares a los procesos terapéuticos y de rehabilitación; se establecen propuestas mediáticas que permiten difundir el quehacer en salud mental entre la población; se implementan diversas iniciativas de inserción laboral como la granja y talleres, en los que los usuarios son sus propios gestores; se desarrolla una vasta experiencia de formación académica y de capacitación comunitaria. Esta etapa da cuenta de un trabajo de gran envergadura, en el que madura una concepción avanzada de salud mental comunitaria, con resultados muy exitosos en el corto tiempo en que logró desarrollarse. La ausencia de legislación que respaldase esta propuesta estratégica, tal como señala el propio Dr. Cordero, hizo que apenas producido el golpe militar fuese desmantelada en un santiamén toda una naciente red de nuevos actores sociales y una propuesta solidaria y humanista pionera en el campo de la psiquiatría chilena. El propio Dr. Cordero sufrió la represión política, debió abandonar la región y radicarse finalmente en Inglaterra por espacio de 17 años; recién en 1989 retornó a Chile, aunque no a la región. Lo sucedido en estos años, al calor del Plan Nacional de Salud Mental año 2000, abre promisorias oportunidades para retomar el vuelo emprendido en los años 60-70.

Como señaló en su oportunidad el Dr. Hernán Benítez, ex jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Valdivia y profesor del Instituto de Neurociencias Clínicas de la Universidad Austral, la psiquiatría valdiviana está determinada por la íntima relación entre el Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional y el Instituto de Psiquiatría de la Universidad Austral de Chile, al menos desde 1967, con la llegada del Dr. Fernando Oyarzún Peña. Sabemos que el Hospital Regional se inauguró como un edificio de concreto de ocho pisos el año 1939, en reemplazo del antiguo Hospital San Juan de Dios, edificio de madera ubicado cerca de la plaza de la República. El terremoto del 60 significó la pérdida de los tres últimos pisos, y el abandono parcial del Hospital Regional por muchos años; a comienzos de los 60 funcionaba un Servicio de Psiquiatría, con 25 camas en el sótano del mismo. El único psiquiatra de esa época era el Dr. Aquiles Conejeros P., quien poco después se trasladó a Concepción. Entre los años 1969 y 1973 formaron parte del Instituto de Psiquiatría, además del Dr. Oyarzún, los psiquiatras Bruno García, Eliana Horwitz y Héctor Pelegrina. Los primeros becados, en 1970, venían de Concepción y, fuera de ser médicos, eran licenciados en Antropología: Claudio García, Carlos Jara y Héctor Faúndez. Formaron parte desde los inicios de este grupo la secretaria Magali Vargas y la enfermera Sonia Zúñiga. Los primeros psicólogos fueron Carlos Leighton, Clemencia Puente y Ángela Reposi. El esquema de integración Hospital-Instituto era muy concreto: los psiquiatras, becados y psicólogos atendían los pacientes del hospital, se hacían reuniones clínicas y seguimiento de casos en forma conjunta. El funcionamiento en el Hospital Traumatológico esos años fue complejo, como recuerda Sonia Zúñiga: “los funcionarios de Psiquiatría estaban en comisión de servicio, era como el reservorio de los que se portaban mal, el servicio era lejos lo más pobre del hospital y todavía se nos decía ‘el loquero’”. Entre los años 1971 y comienzos de 1974 fue jefe del Servicio de Psiquiatría el Dr. Juan Merello G.

El golpe militar: cárcel, exoneración y exilio para los psiquiatras El golpe militar produjo un profundo descalabro en este grupo incipiente: la Dra. Horwitz y Bruno García fueron detenidos, Claudio García y Héctor Faúndez se asilaron en la embajada alemana y luego se exiliaron, al igual que Carlos Leighton. Hubo un juicio militar en el Instituto, el profesor Oyarzún fue temporalmente destituido, se destruyeron documentos y prácticamente se paralizaron todas las actividades. De sus visitas a la cárcel y de la experiencia relatada por colegas, amigos y pacientes, extrae el profesor Oyarzún una de las ideas centrales en su trabajo posterior, la importancia fundamental de una forma de vinculación ética en toda relación interhumana: “Ahí me sensibilicé frente a lo ético, al daño devastador producido en esta forma de vinculación.”

Dra. Silvia Venezian Barría

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Los orígenes, un terremoto y el nacimiento del Servicio de Psiquiatría

105

De la antropología médica al mundo psicobiológico: Valdivia, un río caudaloso

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

106

Año 1974: Universidad y reconstrucción del Servicio

• Dr. Fernando Oyarzún Peña.

Al año siguiente, 1974, llegaron como posbecados los Dres. Hernán Benítez y Verónica Larach. No había psiquiatra en el servicio y todos los temas del hospital y de la universidad los asumían el Dr. Oyarzún, la enfermera, el personal auxiliar y Magali, la secretaria. Hernán asumió la jefatura del Servicio y de esa época recuerda: “Había un montón de pacientes crónicos hospitalizados en el antiguo Hospital Traumatológico, llegamos con la novedad del modecate y de la ambulatorización de los pacientes, así que al poco tiempo los dimos de alta, reorganizamos el servicio y establecimos una unidad de hospitalización de agudos con 10 camas. Teníamos un policlínico de choque, donde veíamos diariamente todos los pacientes que solicitaban atención, muchísimos cada uno”. El profesor Oyarzún rápidamente los incorporó a la docencia de pregrado en Medicina. Respecto de los pacientes señala: “Lo primero que nos llamó la atención fueron las psicosis reactivas que se veían acá, mucho más que en Santiago y tanta patología del déficit: retraso mental, deprivación sociocultural, muchos pacientes estuporosos y catatónicos, pacientes con mucho componente orgánico, y las esquizofrenias primarias”. Desde esa época comenzaron algunas de las reuniones clínicoasistenciales que se mantienen hasta hoy: reunión clínica de pacientes, psicogénesis, entrevista clínica y psicoterapia, posteriormente se agregaron seminarios de lectura, de neurociencias, terapias de grupo con pacientes y estudiantes, seminario y taller de psicodrama para los becados. El grupo del hospital se fue fortaleciendo con la incorporación de los Dres. Julio Figueroa, jefe de Servicio entre 1977 y 1981, Jacqueline Jobet, quien asumió la Jefatura entre 1981 y 1994, Pedro Zolezzi, Diana Mantero, Patricio Cardemil, Miriam Haase y Fernando Bertrán, jefe de Servicio desde 1994 hasta la fecha.

La complejización del trabajo clínico. Nace la psiquiatría infanto-juvenil A mediados del ’74 comenzó a funcionar la Unidad de Psicofármacos, “…usábamos el Modecate Squibb, que era parte del stock de fármacos de Martín Cordero en Temuco y que estaba a punto de vencer; luego, con Verónica hacíamos importaciones directas desde Inglaterra”, relata Sonia. Esta unidad desarrolló una red ambulatoria muy potente, con conexión con todos los hospitales y postas de la zona. Las intervenciones complementarias realizadas por la Dra. Jobet y la enfermera Sonia Zúñiga, con la participación de los becados, fue extensa e intensa, incluyendo módulos de psicoeducación para familiares y pacientes, Hospital de Día, agrupación de familiares, clubes de rehabilitación social y de integración laboral para pacientes. Con los años se formaron varias Unidades docente-asistenciales: de Terapia de Familia, de Adicciones, de Trastornos del Ánimo. La Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil se formó el año 1988 con la llegada de las Dras. María Luisa

• Profesor Oyarzún junto al Dr. Ignacio Matte Blanco en Roma, Italia.

Semblanza del Dr. Fernando Oyarzún Peña Se establece en Valdivia el año 1967. Recogió la orientación psicodinámica del Dr. Ignacio Matte Blanco y las influencias fenomenológicas del Dr. Armando Roa; reconoce también la influencia de las neurociencias, llegando a una combinación más humanista y relacional de la fenomenología. Su tarea fue dar una orientación humanista y antropológica no sólo a la psiquiatría, sino también a la medicina en general, desafío que logró exitosamente. Visualiza la persona humana como un todo “…del cual se desprenden las dos grandes relaciones: el sujeto con el mundo (tributaria), de los valores y la ética, y la relación del sujeto consigo mismo, mediante su ‘autopercatación’, lo cual es también una forma relacional”. Ha sido formador de largas generaciones de profesionales de la salud mental en nuestra región. Destaca especialmente su vitalidad, motivación y vocación docente y clínica al mismo tiempo que una visión no reduccionista del hombre y su contexto. Su faceta humana da cuenta de un gran hombre y de un profesor que es ejemplo práctico de su propia teoría sobre lo humano. En 1999 es nominado Maestro de la Psiquiatría Chilena.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

108

Guzmán y Cecilia Navarro. Señala la Dra. Guzmán: “trabajamos codo a codo con los psiquiatras adultos, y eso lo veo como un plus, una forma de influirnos mutuamente... esto se comenzó a notar en las historias y enfrentamientos clínicos de los becados, tanto con pacientes adultos como con infanto-juveniles”. El instituto ha tenido un desarrollo fructífero, tanto en la formación de especialistas en Psiquiatría como en el sello humanista y antropológico que ha impreso en muchas generaciones de alumnos de pregrado. El Dr. Benítez resume muy bien estos 30 años de trabajo: “Un muy bonito periodo como grupo (...). Esto de trabajar tan unidos, con ideas y objetivos comunes, compartidos, cada uno con sus intereses intelectuales particulares, pero con mucha amistad, un grupo muy unido”. Reconoce en la imagen del profesor Oyarzún una figura muy conciliadora y aglutinadora. • Parte del equipo del hospital en jornada de autocuidado, año 2007. Asistentes: Dr. Fernando Bravo, Dr. Fernando Bertrán, jefe de Servicio, Dra. María Luisa Guzmán, Enf. Sandra Matamala, Dra. Claudia Zapata, fonoaudióloga Paulina Kunstmann, Enf. Silvia Riquelme, T.O. Helia Reyes, Dra. Marisol Ruiz y Dra. Miriam Haase.

Los últimos años: El Plan Nacional en la región, avances y desafíos Los últimos años han sido complejos, con cambios significativos, los cuales están marcando nuevos rumbos. La implementación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria ha sido difícil por varias razones, entre ellas que no aparece suficiente valorización y diálogo respecto de la experiencia comunitaria local, pero se ha avanzado con dos Centros de Salud Mental ambulatorios. En honor a esta historia local, nos aparece con fuerza la idea, expresada por Hernán, de “…potenciar la psiquiatría antropológica, incorporando los avances de las neurociencias, pero manteniendo la esencia de lo fenomenológico, la hermenéutica, del sentido del trabajo, de un proyecto psicoterapéutico amplio. Esto es especial de Valdivia, hacemos psicoterapia y lo incorporamos en nuestro quehacer y enseñanza, que no se la coma el DSMV y la biología pura”.

al Servicio de Psiquiatría de Valdivia.

El Hospital Psiquiátrico: 1969-1974 A partir de 1969 pareció usarse el Servicio de Medicina del viejo Hospital San José como lugar de internación ocasional de pacientes con enfermedades mentales, en especial alcohólicos, que llegaron a concentrarse en una sala bajo la supervisión de auxiliares paramédicos. Ese año se inaugura un Hospital Psiquiátrico, dependiente del Servicio Nacional de Salud, con la llegada del psiquiatra Dr. Ricardo Honorato L., quien con su esposa enfermera organizan la internación en dos salas comunes (ocho camas mujeres y ocho varones) y una con dos cupos para pensionado. Se realizaban tratamientos químicos y físicos, y terapia ocupacional (carpintería, manualidades y huertos familiares). Este periodo culmina en 1973 con el advenimiento del golpe militar y la detención del Dr. Honorato. La institución pasa a depender del Servicio de Seguro Social y se le destina como hospital de evacuación para pacientes de otras especialidades. El edificio se incendia en la madrugada del 24 de abril de 1974. Ese mismo año el Dr. Honorato sale al exilio político.

Centro de Tratamiento del Alcoholismo, clubes de recuperados alcohólicos: 1975-1979 Un grupo de damas osorninas vinculadas a la Iglesia católica se interesa por la grave problemática del alcoholismo en Osorno. Consiguen la puesta en marcha, en agosto de 1975, de un Policlínico de Alcoholismo en parte de las dependencias del antiguo Hospital San José, abandonado tras el traslado de los servicios clínicos al entonces recién creado hospital base. La religiosa argentina y enfermera Mercedes Mercado, de la congregación Hermanas de la Caridad, queda a cargo y conforma un grupo de auxiliares paramédicos encargadas de hacer educación sanitaria, el manejo de síndromes de privación y monitoreo de tratamientos aversivos y anti-TBC, con supervisión de médicos del hospital. Se desarrollan huertos familiares y un programa de autoayuda para el paciente y su entorno. En 1978 se le define como Centro de Tratamiento del Alcoholismo para toda la provincia; aparecen los primeros clubes de recuperados alcohólicos de la provincia.

Dr. Manuel Flores Véliz y Dr. Javier Díaz Grube

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El desarrollo hospitalario en la ciudad corrió de la mano del azote de las epidemias de viruela de 1905, 1913 y 1921, las edificaciones hospitalarias fueron devastadas por sucesivos incendios (1901 y 1919) hasta la habilitación del Hospital San José en 1922. Hacia los años 60 los pacientes con padecimientos psiquiátricos eran atendidos principalmente por médicos generales o internistas de dicho centro hospitalario, y los casos de mayor complejidad derivados,

109

Osorno, volcánico y lluvioso: la psiquiatría es un árbol que deja ver el bosque

110 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El hospital general: 1979-1994 En 1979 llega el Dr. José Ochoa G., quien reactiva el desarrollo de la especialidad a través de tres modalidades de atención: a. Policlínico de Psiquiatría General en el Hospital Base; enfoque biomédico, con fuerte énfasis en psicofarmacoterapia; b. Hospitalización psiquiátrica dentro del Servicio de Medicina Interna para manejo de episodios psicóticos agudos; se privilegia el uso de neuroleptización parenteral y electroshock (sin anestesia); c. Continuidad del Centro de Tratamiento del Alcoholismo, en dependencias del ex Hospital San José. En los años 1986-89 la Dra. María Elena Salazar pone en marcha el Programa de Neurolépticos de Depósito y complementa el enfoque biomédico con la atención psicoterapéutica. Una vez más la comunidad, sensibilizada con la problemática provincial de salud mental, se adelanta a la iniciativa institucional. La Corporación Médico-Social de Osorno (CODEMES) desarrolla el proyecto de implementación de un Centro de Salud Mental para Crónicos, siguiendo un modelo custodial, y en 1990 pone en marcha el Hogar Protegido para mujeres de Purranque. Lo asistirá sucesivamente la Dra. América Estay N., el Dr. René Muñoz C. y, hasta la actualidad, el Dr. José Ochoa. Paralelamente se autonomiza la atención de la especialidad dentro del hospital, proceso a cargo del Dr. Manuel Flores V., quien asume además como responsable del Programa de Salud Mental del Servicio de Salud. Se redefine el proyecto original del Centro de Salud Mental como un servicio clínico dependiente del Hospital Base, con menor número de camas (para corta estadía) y con atención ambulatoria en red. Al no disponerse de infraestructura adosada al Hospital General se mantiene el plan arquitectónico del proyecto original, orientado a la remodelación del antiguo Hospital San José. En este periodo se organizan dos importantes jornadas: “Encuentro de Salud Mental y Derechos Humanos”, del cual surgen las bases para ampliar también a Osorno la creación de un foco PRAIS, a cargo de la Dra. América Estay, que en 1993 se constituirá como un equipo multidisciplinario de trabajo. Asimismo, el “Encuentro de Capacitación en Salud Mental a los equipos de Atención Primaria de la X, XI, y XII Regiones”, coordinado por el Dr. René Muñoz C., permite sentar las bases de un trabajo conjunto con APS. El equipo multiprofesional que ya conforma la Unidad de Psiquiatría del Hospital Base participa activamente en la estructuración de un Programa de Salud Mental acorde con los nuevos lineamientos ministeriales, con especial énfasis en reforzamiento de APS. Se implementan Programas en Red para Beber Problema, Manejo Grupal de Trastornos Emocionales Leves, Programa de Estimulación Temprana y Pediatría Conductual en Población Infantil, y se mejora la pesquisa e intervención precoz en violencia intrafamiliar. Se efectúa apoyo en salud mental a equipos dañados, aplicando Talleres de Destrezas de Autoayuda (TDA) a equipos APS y hospitalarios. Se conforman gradualmente Equipos de Reforzamiento Psicosocial (con psicólogo y asistente social), hasta lograr su implementación en cada consultorio de la provincia.

• 1974: jueves 25 de abril, 4:30 hrs AM. Incendio del Hospital Psiquiátrico. Frontis actual del Centro de Salud Mental de Osorno.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

En enero de 1994 el presidente Patricio Aylwin inaugura oficialmente el Centro de Salud Mental de Osorno. La remodelación habilita una planta de un piso para la atención ambulatoria y otra de tres pisos para hospitalización completa, parcial y rehabilitación ocupacional. A partir de ese año se implementa un Consultorio Externo basado en unidades y programas matrices ambulatorios: Psiquiatría General, Alcohol-Drogas, PRAIS, Violencia Intrafamiliar, Unidad de Terapia Familiar, Psiquiatría Infantil (a cargo de la Dra. Amanda Navarrete S.). Se estructuran a base de equipos multidisciplinarios, en que el liderazgo es compartido, y profesionales no médicos ejercen funciones de coordinación. A contar de abril de 1995 se pone en marcha la Unidad de Hospitalización de Corta Estadía, con un total de 21 camas, a contar del año 2000 coordinada por el Dr. Javier Díaz G. El Centro de Salud Mental se mantendrá en pleno funcionamiento, con un aumento creciente en la planta funcionaria, tanto de profesionales como de no profesionales. En el estamento psiquiátrico se suman el Dr. Aldo Koch B., psiquiatra infantil, y el Dr. Asef Antonio, de adultos. Con esencial apoyo de la red intersectorial se implementan, como instancias de internación parcial, un Hospital de Día, un Centro Diurno de Rehabilitación y la Comunidad Terapéutica Ambulatoria “Peulla”, para adictos y patología dual, la que a posteriori se externaliza. Se consolida el Programa de Salud Mental del Servicio de Salud Osorno como unidad, la que adquiere mayor autonomía respecto del Servicio de Psiquiatría y queda a cargo de profesionales no médicos. El Departamento de Salud Municipal desarrolla el enfoque de Medicina Familiar en los consultorios y se incorpora al psicólogo en los equipos de salud general de toda la provincia. La implementación de la reforma sanitaria con el plan AUGE, a la vez que consolida algunos de estos programas (esquizofrenia, depresión en población adulta y abuso de alcohol y drogas en adolescentes), permite ahondar el desarrollo, a nivel secundario, de una “revolución psicofarmacológica” en estos años, en que los usuarios del sistema público llegan a disponer de antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del ánimo de última generación, aunque en detrimento de patologías no incorporadas en dicho programa. Hitos en el desarrollo de la red: formación de la Agrupación de Familiares de Pacientes con Discapacidad Psíquica (AFPADIS); formación de la Agrupación de Monitores en Rehabilitación (AMORE), que coordina la puesta en marcha de un Hogar Protegido y un Club de Integración Social en Osorno; en Purranque se implementa otro Hogar Protegido; se externaliza el PRAIS hacia el Servicio de Salud; se impulsa el Comité Pro Vivienda, para trabajar por vivienda propia para personas con discapacidad psiquiátrica; descompresión de la demanda proveniente de la reforma procesal penal gracias al contrato del legista Dr. Mauricio Jeldres V.; conversión del Servicio de Psiquiatría en Unidad Docente-Asistencial de Pregrado. La quinta rueda: aún no se logra activar un plan de integración de la medicina tradicional mapuche a la atención institucional en salud mental.

111

Servicio Clínico y Red de Salud Mental. Centro de Salud Mental de Osorno: 1994-2009

112 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Centro de Responsabilidad de Psiquiatría y Salud Mental: 2009-2010 En un intento por continuar un desarrollo coherente con la reforma a la salud iniciada bajo los gobiernos de la Concertación, y dentro del marco de la autogestión hospitalaria, se constituye el Centro de Responsabilidad de Psiquiatría y Salud Mental, directamente dependiente de la Subdirección Médica del hospital, organizado en torno a cuatro centros de costos, con sistema de vigilancia continua de registro de las prestaciones, intentando mantener equilibrios entre ingresos y egresos. En este periodo persisten las históricas tensiones entre las políticas ministeriales y los presupuestos institucionales locales, regionales y nacionales, las demandas de la comunidad y los requerimientos de los trabajadores profesionales y no profesionales. Proyectos ya en desarrollo: conversión a COSAM de la atención ambulatoria y traslado de UHCE y hospitalización intermedia a nuevas dependencias del hospital base normalizado.

• Frontis actual del Centro de Salud Mental de Osorno. • Abajo: Hogar Protegido para mujeres, de Purranque.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

114

Leyenda de la psiquiatría en el Reloncaví: en Puerto Montt es el embarque

Dra. M. Loreto Lorca Núñez

Del alcoholismo a los grandes problemas de salud mental Las primeras atenciones en Psiquiatría fueron realizadas en forma ambulatoria, sin servicio clínico, a mediados de la época de los 70, por parte del Dr. Juan Merello G., periodo en que la dependencia del alcohol era una de las patologías con mayor demanda de tratamiento. Es así como poco a poco nace una unidad con cierta especialización, que cuenta con camas de hospitalización y donde se realizan principalmente tratamientos aversivos con apomorfina en personas con “beber inveterado o intermitente”. Destaca aquí la enfermera Raquela Vargas A., discípula del destacado neurocirujano Dr. Alfonso Asenjo, recordada hasta la fecha por algunas de las personas que formaron parte de los históricos clubes de rehabilitados existentes en la ciudad. Al poco tiempo el Hospital Regional de Puerto Montt dispuso de una médico general para realizar las tareas básicas de psiquiatría, con gran vocación de servicio y sin mayores recursos técnicos ni farmacológicos: la Dra. Verónica Bosque C. Los casos de mayor gravedad eran derivados al Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Valdivia. Luego de casi una década, en 1979, llega a la ciudad de Puerto Montt el Dr. Alfonso Muñoz P. –psiquiatra formado en Valdivia, en la reconocida escuela del Dr. Fernando Oyarzún P.–, quien dio inicio a las intervenciones farmacológicas “modernas” (modecate). Se transformó la Unidad de Alcoholismo en un Servicio Clínico, con 16 camas y una enfermera, dando origen a la estructura técnico-administrativa existente hasta el día de hoy. El Dr. Muñoz completó su estadía de tres años y se trasladó a Santiago, dejando nuevamente sin psiquiatra a este incipiente Servicio. En el año 1982, nuevamente Valdivia aporta a otra de sus becadas, la Dra. M. Loreto Lorca N., quien junto con su única enfermera y, posteriormente, con la asistente social Sra. Leticia Carrasco H., conformó el primer equipo de trabajo que empezó a compartir los conocimientos y la experiencia necesarios para volver a estructurar la especialidad.

Gobierno militar y psiquiatría. Nace el PRAIS Eran tiempos complejos. Las políticas de salud en el periodo de la dictadura no permitían el trabajo comunitario, y todas las atenciones se realizaban sólo en modalidad cerrada. Desde el año 1983 aumenta el equipo psiquiátrico existente; es así como otro becado valdiviano llega en 1983 a Puerto Montt, el Dr. Pedro Cament H., y luego el Dr. Jorge Larraguibel C., en 1987. En los años posteriores continúa aumentando la dotación de profesionales psiquiatras; debemos mencionar al Dr. Federico Venegas C., en 1989, con una visión importante en rehabilitación; la Dra. Consuelo Leiva, primera psiquiatra infanto-juvenil, en 1995; luego los Dres. Ulises Reyes, Edwin Krogh, Casandra Parvex, Sabha Yunes, Mónica Almonacid, Susana León, Patricia Zúñiga, Ricardo Fuentealba, e integrando el equipo PRAIS, en sus distintas etapas, los Dres. Viviana Rivera, Rodrigo Cárdenas, Jaime Álvarez, Jorge Hernández y Verónica Price. Recién

Los años 90: la conformación del Equipo de Salud Mental y la Red Comunitaria En el año 1988 se otorgaron recursos para disponer de una casa en el recinto del hospital, que se habilitó como Policlínico de Psiquiatría, la que es utilizada hasta la fecha. Hito importante: por fin se separaba la atención ambulatoria de la cerrada y se otorgaba reconocimiento a la especialidad. En 1990 la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud trae buenas noticias, “la tan anhelada y esperada inversión en Salud Mental”. Se conforman los Equipos Psicosociales en los consultorios, sentando las bases de la salud familiar y de la salud mental comunitaria. Hoy día se cuenta con psicólogos en los tres niveles de salud, y además la comuna de Puerto Montt cuenta con un COSAM, que ha venido a completar las tareas iniciadas en la década de los 90. Todavía quedan sueños por cumplir. Estamos en la segunda parte de los años 90 y es cuando parte el Programa de Rehabilitación, con recursos para hacer operativo un primer Hogar Protegido para ocho mujeres, implementado con el trabajo entusiasta de la asistente social Leticia Carrasco. En la actualidad se dispone, además, de un Hogar Protegido para hombres y una Residencia Protegida. La llegada de la única terapeuta ocupacional de este servicio, Ana María Sierralta C., permitió capacitar a los usuarios en labores básicas remuneradas. El T.O. Fernando Muñoz orientó estas actividades hacia la comunidad, externalizando esta prestación la que hoy está plenamente a cargo de una organización comunitaria dirigida por la Sra. Lucila Aguilar, en el taller de rehabilitación “El Encuentro”.

115 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

en los años 1986-1990 se pudieron iniciar labores claramente técnicas en el área de la salud mental comunitaria. Las primeras acciones se realizaron gracias a la ayuda de la Iglesia Católica y del Gobierno italiano, a través de la Cooperación Italiana (ONG). Las comunidades de “Techo para Todos” y “Mirasol”, en nuestra ciudad, fueron favorecidas por este programa que lideró el Dr. Norberto Vergara, médico general y director del Consultorio de Mirasol, dependiente del Arzobispado de Puerto Montt. Simultáneamente, también como necesidad de ese periodo político y al alero del Colegio Médico, se organizó una jornada de reflexión: “Ética en la Sociedad Chilena Actual”, donde debatieron en una mesa redonda, el año 1987, el Dr. Fernando Oyarzún Peña, el Sr. Alfredo Hales Jamarme y el Obispo de Concepción de esa época, monseñor José Manuel Santos. Durante esta jornada, realizada bajo la mirada vigilante de las autoridades, se levantó la voz de una víctima de la represión política, el Sr. Lindor Maldonado, quien motivó a este equipo de profesionales a atender a estas personas. Así fue como en medio del dolor, la pobreza y el temor se comenzó a formar el Programa de Reparación y Asistencia Integral en Salud para Víctimas de la Represión Política, PRAIS, que posteriormente en democracia fue formalizado por ley; el año 1993 es contratado el primer equipo de profesionales: la asistente social Bernardita Cornejo, el médico general Jorge Hernández y el psicólogo Álex Cordone.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

116

En el año 1996 se integra al trabajo en la ciudad de Ancud el destacado psiquiatra Dr. Jacobo Numhauser T. Su llegada no estuvo exenta de dificultades debido principalmente a la falta de recursos físicos y humanos. El Dr. Numhauser demostró la fortaleza necesaria para implementar acciones novedosas en salud mental, como eran, por ejemplo, las terapias de grupo dirigidas a patologías psicosomáticas.

Una apuesta de futuro por la calidad de vida de nuestros usuarios

• Parte del Equipo de Psiquiatría del Hospital de Puerto Montt (2010). 1ª fila: Irma Arroyo, Gabriela Brauning, Dra. Mª Loreto Lorca, Ana María Sierralta, Ángela Vásquez, Alejandra Pacheco. 2ª fila: Sergio Chávez, Blanca Aguilar, Dr. Federico Venegas, Dr. Jorge Larraguibel, Karen Arriagada, Dra. Mónica Almonacid, Mariela San Martín. • Funcionarios del actual equipo del Servicio de Psiquiatría: Tens. Cristina Saavedra, E.U. Katerin Barrientos, Tens. Alejandra Pacheco, Tens. Martín Zúñiga y Ps. Daniel Palma.

Durante 25 años el Servicio de Psiquiatría funcionó en espacios insuficientes para sus 16 camas. El año 2008 se trasladó a otras dependencias dentro del Hospital de Puerto Montt, las que reúnen condiciones un poco más favorables para realizar las atenciones de salud mental que corresponden a un servicio especializado de corta estadía, que cuenta con 18 camas de hospitalización. Debemos reconocer los inmensos progresos logrados en el trabajo en salud mental y psiquiatría en los últimos 30 años, lo que nos ha permitido realizar intervenciones terapéuticas cada día más ajustadas a las necesidades de nuestros pacientes, con un nivel técnico acorde con los avances científicos y con un equipo de profesionales altamente especializados y humanamente comprometidos con el Sistema Público de Salud.

La historia de la psiquiatría formal en Chiloé es breve: no más de 30 años, lo que es reflejo de la historia nacional de aislamiento de tantas localidades y la injusticia crónica en el acceso a la salud mental formal. En Chiloé la psicopatología siempre ha existido, manifestándose de manera única y original, temporal y local, en decir coloquial, “locura, problema mental o chochera”; o bien, como lo refirió el Dr. Waldo Brunning, en la década del 30: “Otro rubro muy típico y representativo de la patología regional (eran) las afecciones de repercusión psicoemocional provocadas por brujos y curanderos, en cuyas manipulaciones la población creía a pie juntillas”. Chiloé tiene una larga y nutrida tradición en psiquiatría comunitaria de vanguardia; debido a su geografía y cultura, han convivido la tolerancia a lo diferente, el aislamiento y la solidaridad de muchos: machis, vecinos, hijos de crianza, profesores, fiscales de iglesias, paramédicos, ancianos, cuentacuentos, lloronas y brujos, en fin, una red social amplia, que se hacía cargo de los casos. ¡Una psiquiatría comunitaria espontánea! La respuesta posible frente a la realidad.

Modelo biomédico versus medicina tradicional No tenemos registros de que haya habido ninguna experiencia asilar o derivación de pacientes antes de la reforma de salud de 1924. El modelo biomédico aparece con la llegada de los primeros médicos al archipiélago. En 1934 el Dr. Brunning instauró sumarios sanitarios en contra de machis y curanderos, con poco éxito: “El puñado de médicos (…) no estaba en condiciones de contrarrestar la nefasta acción de tantos y tantos curanderos”. Funcionarios que trabajaron entre los años 60 y 80 testimonian: “Llegaban pocos pacientes con patología psiquiátrica, pero eran muy graves, psicosis agitadas o ‘furor epiléptico’, por lo que los conteníamos como momias”; para ello existía una sala entera de cemento y puerta de hierro. Los pacientes se derivaban a Valdivia, Concepción y Santiago, en viajes interminables en bus, lancha o tren, cuando se lograba materializar el traslado, ya que a veces, como señala el Dr. Carlos Yurac, “…estos pacientes pasaban a ser como pensionistas del hospital, con estadía de varios meses”. Refieren que el temor del viaje los ponía frenéticos, por lo que los funcionarios viajaban con cajas de clorpromazina; generalmente eran internados en el Open Door; a veces no se tenían más noticias de ellos, y en ocasiones, algunos escapaban y reaparecían en Chiloé. Aún existe en la región una particular tolerancia a la persona que es distinta; su aceptación e integración por parte de la familia y la comunidad local, a pesar de la gravedad de los cuadros psiquiátricos, es enorme, lográndose una notable contención intracomunitaria de la sintomatología durante mucho tiempo. Todavía se usan las “fletas”, las limpiezas de ambiente, unidas al toronjil o espíritu de éter. Justamente esta cultura es la que ha permitido un desarrollo muy interesante de la psiquiatría comunitaria ligada a los Servicios de Salud, impulsada valiosamente por los Dres. Jacobo Numhauser y Jacqueline Sánchez en los últimos 15 años.

Dra. Jacqueline Sánchez Binder y Dra. Silvia Venezian Barría

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La Isla Grande, su gente y sus cosmovisiones

117

Chiloé: mitología y vanguardia

• Dr. Luis Jacobo Numhauser Tognola.

Semblanza del Dr. Luis Jacobo Numhauser Tognola Cursó estudios de Psiquiatría con una beca en medicina psicosomática y psiquiatría social del Servicio Nacional de Salud en los Hospitales del Salvador y Psiquiátrico. En el año 1960 realizó una residencia en un hospital gubernamental en Israel, y entre 1973 y 1975, otra en la Universidad de Miami. Se formó como psicoanalista en el Instituto de Psicoanálisis de Chile entre los años 1965 y 1970. Pionero y visionario, organizó el primer Servicio de Psiquiatría en el Hospital de Temuco, entre los años 1962 y 1965; entre 1994 y 2005 creó la primera Unidad de Salud Mental de Chiloé. Reflejo de la evolución histórica de la psiquiatría en los últimos 50 años, Jacobo transita desde un psicoanálisis ortodoxo e intelectual hacia una psiquiatría empírica, participativa, comunitaria; en sus propias palabras –concretado en el título de uno de sus trabajos– vivencia “el salto del diván a la psiquiatría comunitaria”. Intelectualmente mordaz y frontal en la defensa de sus convicciones, ha sido activo en develar y denunciar diversas injusticias sociales y culturales. Acogedor e innovador en la forma de organizar grupos de trabajo y terapia en el contexto de la psiquiatría comunitaria, continúa viajando constantemente entre Santiago y Chiloé, considerando la Isla como su verdadera casa.

La profundización de una concepción comunitaria en salud mental En Castro, la atención por la Dra. Jacqueline Sánchez, psiquiatra formada en la beca dirigida por el Dr. Martín Cordero en la USACH, se inició a comienzos del año 2000. El equipo partió con una enfermera, un técnico paramédico y una psicóloga; hoy ha crecido hasta contar con un comprometido grupo de enfermeras, asistentes sociales, psicólogos, técnicos paramédicos, monitores, secretaria, terapeuta ocupacional, médico general, psiquiatras y profesores de arte, música, teatro, horticultura y telar. Un hito en el desarrollo del Modelo Comunitario ha sido el establecimiento de un Hospital de Día y un Hogar Protegido. Se trabaja en policlínico, hospitalizando en el Servicio de Medicina, en camas indiferenciadas. La atención se realiza con una visión comunitaria, desplegando lo necesario para adaptarse a las necesidades del paciente, llevando a cabo visitas domiciliarias, reuniones comunitarias, talleres y usando un sistema de colocaciones familiares para albergar pacientes rurales en Castro. Además se realizan consultorías a las cinco comunas del sur de la isla y se cuenta con un programa de clozapina desde hace 10 años, animados en ese entonces, por el doctor Eduardo Durán, quien ha seguido entregando apoyo con su conocimiento y actitud solidaria. Una experiencia significativa fue la rápida atención a los desplazados de Chaitén debido a la actividad volcánica. Esto permitió fortalecer el equipo, el cual se ha distinguido por el aporte específico e individual de sus integrantes

• Funcionarios del antiguo Hospital de Castro, año 1950.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

En enero del año 1994 ingresa el Dr. Jacobo Numhauser como psiquiatra al Hospital de Ancud. Inició su trabajo con escasos recursos físicos y humanos; luego se incorporó una psicóloga, y contó, durante un tiempo, con la psiquiatra infantil Dra. Tamara Rivera y las psiquiatras Soledad Gutiérrez y Ximena Hermosilla. El trabajo se desarrolló principalmente organizando grupos y atenciones individuales, complementado con reuniones clínicas y trabajo con organizaciones sociales; paralelamente, Jacobo realizó trabajos de investigación y cooperaciones en los diarios y radios locales. Uno de los grupos más interesantes fue el de mujeres, que derivó en un grupo de autoayuda. Destacamos las capacitaciones a monitores de salud mental, técnicos paramédicos, familiares y equipos de salud mental de Puerto Montt y Castro. La tarea se complementó con las consultorías. Desde el alejamiento del Dr. Numhauser, el año 2005, asumió la Unidad el Dr. Olivera. Testigo de los cambios sociales y culturales en Chiloé, el Dr. Numhauser comenta: “El Trauco (que explica el incesto) está en decadencia, porque la gente ya sabe, la violencia ya no es impune (...) antes nadie denunciaba nada, las cosas más terribles pasaban… todavía hay mujeres de 40 o 50 años que tuvieron una infancia desastrosa”. Asocia este daño psicosocial infantil con la alta prevalencia de cuadros depresivos en las mujeres adultas.

119

El nacimiento de la institución psiquiátrica local

120 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

en el marco de una visión integral del grupo. En fin, así, entre todos, como en una permanente “minga”, se intenta hacer psiquiatría “a escala humana”, superando dificultades contra viento y marea.

Dos mujeres visionarias Paralelamente, en el ámbito privado, en el extremo norte de la Isla Grande, la Dra. Adriana Schnake ha desarrollado durante más de 25 años su trabajo psicoterapéutico, desde un enfoque holístico de la salud y la enfermedad. Radicada en la hermosa localidad de Manao comenzó a traer grupos de terapia y de estudio a su propio territorio. Otra importante figura femenina es la Dra. Eliana Corona Roma, psiquiatra infantil, quien se radicó en Chonchi, en 1987. Formada por los doctores Altamirano, Matte Blanco, Vicencio, Latorre y Cox, luego de una fructífera vida en la capital decidió migrar a Chiloé. Le impresionó la solidaridad y generosidad de las familias chilotas para con los diferentes, lo que marcó su relación con la isla y su gente, con sus vidas profundas e intensas, con sus creencias: “En una ocasión atendí un paciente muy angustiado porque le ponían polvo de cementerio en su puerta; la gente cree en los males… si se les da la posibilidad de expresarse, aparecen sus creencias. La medicina alternativa siempre ha funcionado, la valoro mucho y en general acuerdo con los pacientes el uso de hierbas, recogiendo su sabiduría, y escuchándolos. A mis 85 bien vividos años, puedo decir que ese es el privilegio de atender de esta forma”.

• Dra. Adriana Schnake.

Semblanza de la Dra. Adriana Schnake La Nana Schnake se formó en la Clínica Psiquiátrica, bajo la tutela del profesor Ignacio Matte Blanco. A comienzos del año ´70 Claudio Naranjo le mencionó el trabajo de F. Pearls en Estados Unidos, y le interesó muchísimo, de modo que consiguió los libros, los tradujo con Francisco Hunneus; estudiaron profundamente el material disponible en ese momento, y con una actitud vanguardista y decidida adoptó definitivamente la gestalt. Trabajó en la Clínica Psiquiátrica hasta 1973. Iniciados los años 80 se vino a la Isla Grande. En Chiloé encuentra la síntesis de la geografía de Chile: la cordillera, el mar y el bosque. De su gente destaca lo sencillo, lo auténtico, la solidaridad y la calidez. Nana, influida por esta atmósfera natural y humana excepcional, introduce y desarrolla un aspecto original del método gestáltico, llamado el “método Schnake”, en el cual devela un diálogo psicodramático entre los órganos –tanto sanos como enfermos– y el paciente. Este enfoque holístico de la salud y de la enfermedad explora las enfermedades como mensajes del cuerpo, que son necesarios de escuchar para acceder a una mejor calidad de vida y al cambio personal: “escuchar la voz del síntoma, la voz del órgano enfermo, comprender el sentido que tiene para la vida el enfermar”.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

122

Aysén, hielos eternos: la locura y su historia

Dra. Laura Terán Peña y Dra. Lilian Brand León

El asistencialismo inicial Aysén es una de las regiones más jóvenes de nuestro país y, por lo tanto, con mayor razón se explica que el desarrollo de la salud mental aún se encuentre en una etapa incipiente en nuestro territorio. Corría el año 1981 cuando la Dra. Bianca Rossi, médico internista, llega a la región. Para ese entonces no existían psiquiatras: funcionaba un Policlínico de Alcoholismo donde trabajaba un paciente que presidía el club de rehabilitación; allí se trataba la adicción al alcohol a base del esquema clásico de aversión con apomorfina y antabús. A cargo de este policlínico estaban la Dra. Rossi y la Dra. Fontena. Se adhiere a este equipo la Sra. Eliana, enfermera. Luego se empieza a atender a otros pacientes psiquiátricos, configurándose de hecho el esbozo de un primer Policlínico de Psiquiatría, atendido por médicos no especialistas. Desde enero de 1984 hasta abril de 1994, la Dra. Rossi asume la patología psiquiátrica del Hospital Regional de Coyhaique, recibiendo capacitación en el Hospital El Peral de Santiago. En esa época existía una comisión mixta de salud y educación, la que se preocupaba por pesquisar el consumo de alcohol en adolescentes a partir de su relación con los trastornos conductuales; sin embargo, no existían dispositivos especializados para la atención y el seguimiento sistemático de los casos pesquisados. La atención estaba totalmente centralizada en el Hospital Regional, no existió hasta los años 90, programas de salud mental en el nivel de la Atención Primaria. Durante este periodo, la Dra. Rossi atendía dos veces por semana el Policlínico de Psiquiatría en conjunto con la Sra. Eliana y la asistente social Elizabeth Sepúlveda. Los pacientes más graves eran trasladados al Sanatorio El Peral o ingresados al Servicio de Medicina del Hospital Regional de Coyhaique. Durante su periodo a cargo de Psiquiatría, la Dra. Rossi capacitó a técnicos paramédicos y enfermeras en el manejo y tratamiento de los pacientes psiquiátricos, las técnicas de contención, etc. Los tratamientos más utilizados en esa época eran los psicofármacos (haloperidol, diazepam, modecate) y las técnicas de intervención terapéutica y psicosocial. Se hospitalizaba de preferencia a pacientes psicóticos y con cuadros depresivos graves, los cuales eran derivados de todos los hospitales de la región. Las necesidades de soporte especializado se cubrían parcialmente mediante la colaboración de profesionales provenientes de Santiago, aprovechando que venían a hacer atenciones particulares o a través de “operativos psiquiátricos” con profesionales de la Región de Los Lagos, como los Dres. Lorca, Larraguibel y Venegas. Los contactos con psiquiatras de la capital facilitaban el traslado de pacientes graves, especialmente al Instituto Psiquiátrico Dr. J. Horwitz B. Cuando se requería un traslado el acompañamiento era realizado por un paramédico “fornido”, Don Neftalí, cuyas características físicas le permitían garantizar una mejor contención de los riesgos de descontrol psicomotor de los pacientes. En la década de los 90 el Servicio de Salud de Aysén le ofrece realizar una beca de especialidad en psiquiatría a la Dra. María Inés Rojas, quien entonces trabajaba como médico general de zona en Atención Primaria. La Dra. Rojas retorna como psiquiatra a la región en el año 1994.

La década del 2000: el surgimiento de la Red de Salud Mental Con la incorporación del recurso de asistente social se desarrolla un trabajo dirigido hacia los usuarios de salud mental y sus grupos familiares, que deja como resultado la primera Agrupación de Familiares y Usuarios de Personas con Enfermedades Mentales de la región. En el año 2003 se incorpora la psiquiatra Laura Terán, quien continúa hoy desempeñándose en el Hospital Regional de Coyhaique y ha sido testigo del crecimiento profesional del Equipo de Salud Mental. Señala la Dra. Terán: “Cuando yo llegué me llamó mucho la atención la mística y el compromiso en el trabajo de las personas que hacían la salud mental de la región, atendiendo diligentemente, a pesar de las condiciones poco favorables de trabajo, con intensa energía y entregando parte de sus vidas en este proyecto de salud”. Dicho año, contando con dos psiquiatras, dos psicólogos y dos asistentes sociales, además de la incorporación de un

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El año 1992 se produce la primera gran inyección de recursos en salud mental en Chile, contratándose en Aysén un equipo de reforzamiento psicosocial en Atención Primaria de Salud (APS), conformado por una matrona, un asistente social y un psicólogo, y se le asigna el objetivo de trabajar especialmente el tema de la prevención en salud mental. Aquí se incorpora el psicólogo Antonio González, quien recuerda que debido a la alta demanda en salud mental se tuvo que trabajar en todos los niveles de atención. La situación mejora en 1994 con la incorporación de la Dra. Rojas como psiquiatra, conformándose a partir de entonces el primer Equipo de Salud Mental definido como tal, que contaba con tres psicólogos, una matrona, dos asistentes sociales y dicha especialista. Se le asigna un espacio físico independiente, en el cual se hacen todas las atenciones clínicas y los trabajos grupales en temáticas tales como depresión, beber problema, embarazo en adolescentes, discapacidad física, maltrato infantil y violencia intrafamiliar. Paralelamente se continúa orientando el quehacer hacia la línea comunitaria, el trabajo intersectorial y las capacitaciones a nivel local y regional. Se trabaja de esta manera hasta 1996, año en que se disuelve esta Unidad de Salud Mental y los profesionales son reasignados a los distintos establecimientos de la red. Hacia el año 2001 el Hospital Regional contaba con un psiquiatra y dos psicólogos, Jorge Montesinos y Vivian Chiros. La psicóloga Carolina Ahumada recuerda que al incorporarse en esa época existía solamente un box de atención y aún no se contaba con camas para la hospitalización de pacientes psiquiátricos. Ese año se realiza la contratación de la asistente social Pamela Balbontín, conformándose con ellos el primer Equipo de Salud Mental en Atención Secundaria, que incluía a la psiquiatra Dra. Claudia Fernández, los dos psicólogos y la asistente social mencionados.

123

Los años 90: conformación del Equipo de Salud Mental

• Hospital de Día, Coyhaique, inaugurado en octubre del año 2008. • Actual Servicio de Urgencia del Hospital Regional de Coyhaique. Otorga atención médica para las urgencias psiquiátricas.

124 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Año 1931: Principal avenida del antiguo Puerto Aysén, que en ese tiempo se llamaba Chile-Argentina, hoy Avenida Teniente Merino. La mayor parte de estas construcciones ha desaparecido por voraces incendios. • Antiguo Puerto Aysén, con su Avenida Chile-Argentina.

enfermero, se abre la Unidad de Corta Estadía del Hospital Regional de Coyhaique, que hasta la fecha dispone de seis camas a nivel regional para la hospitalización de pacientes mayores de 15 años. Como hecho relevante, la psicóloga Carolina Ahumada recuerda que en el año 2007 la región sufre una ola de temblores y un tsunami, afectando dicha situación en forma significativa la salud mental de la población. Frente a esto, llegan refuerzos de Santiago consistentes en la psiquiatra Dra. Loreto Castillo, quien posteriormente se establece en la región y en la actualidad se desempeña como jefa de la Unidad de Corta Estadía de Psiquiatría. Cabe anotar que la ciudad de Puerto Aysén no contaba en ese momento con psiquiatra, pues el único que se había desempeñado como tal en esa región, el Dr. Waissbluth, se había trasladado. Durante los últimos años se ha producido un gran crecimiento de la Red de Salud Mental, contándose a la fecha en el nivel secundario con cuatro psiquiatras de adultos (tres en el Hospital Regional de Coyhaique, uno en el Hospital de Puerto Aysén), una psiquiatra Infanto-juvenil, la Dra. Lilian Brand, tres psicólogas, dos asistentes sociales, un enfermero y un equipo de técnicos paramédicos capacitados. En el año 2008 se abre el Hospital de Día, adosado a la Unidad de Corta Estadía del Hospital Regional. A nivel de Atención Primaria, los dos consultorios urbanos, los hospitales tipo 4 y las rondas médicas rurales cuentan con psicólogos y asistentes sociales, además de un médico encargado de salud mental, y reciben apoyo por parte del nivel secundario, consistente en consultorías periódicas de psiquiatría de adultos e infanto-juvenil, capacitación de profesionales y técnicos paramédicos. A modo de cierre, la Dra. Brand reflexiona: “Es mucho lo que nos falta… se nos hacen pocas las camas de hospitalización y requerimos implementar un equipo específico para el Área Infanto-Juvenil, además de camas para la hospitalización de pacientes menores de 15 años… Quedan muchas brechas por cubrir y metas por cumplir, pero sin duda se ha recorrido un gran camino en la salud mental de la Región de Aysén”.

El año 1923 en Punta Arenas se habilita en la periferia de la ciudad y junto al estrecho de Magallanes un pabellón hospitalario, íntegramente de madera, de un piso, especial para enfermos tuberculosos e insanos en el sector denominado Miraflores, que albergó al incipiente Servicio de Psiquiatría, conocido popularmente como “el manicomio”, segregando enfermos tísicos del antiguo Hospital de la Beneficencia, inaugurado en 1906. En este antiguo hospital “se hacinaban tísicos e insanos en un estado que causaba espanto”, al decir del diputado socialista de la época Carlos Muller, quien lo visitó alrededor de 1933. La situación descrita no cambió radicalmente en las siguientes décadas, ya que pese a la construcción del nuevo Hospital Regional, inaugurado en 1952, el Hospital Miraflores siguió funcionando como Pabellón Broncopulmonar y de Psiquiatría, dependiente administrativamente del Hospital Regional, pero manejado en la práctica por la Congregación Religiosa de las Hermanas de la Caridad, quienes hacia 1940 trabajan para mejorar las condiciones de vida de los enfermos, por lo menos en lo referente a los que estaban en mejores condiciones, ya que los más graves se hallaban aislados, sin baño, con un balde en la pieza y dormían sobre sacos rellenos con paja. Las religiosas comenzaron a desarrollar trabajo agrícola en los amplios terrenos aledaños, en el que participaban algunos pacientes, esfuerzo que declina a partir de 1974, año en que abandonan esta labor y se retiran del lugar.

Del manicomio al hospital psiquiátrico: tragedia y diáspora En 1962 se hace cargo de los pacientes el neurólogo Dr. Sergio Gálvez G., y luego la enfermera Norma Naranjo. En mayo de 1966 se inaugura el primer hospital psiquiátrico como tal, vecino a su ubicación anterior y construido en madera, de un piso, con rejas exteriores y espacios pequeños, segregados por rejas interiores y tabiques según sexo, aislamientos, dormitorios colectivos y comedores; en estos últimos los enfermos agudos y crónicos pasaban su estadía, vestían un buzo que decía “Psiquiátrico”, se duchaban unas dos veces por semana, tras hacer una fila, y se secaban con la misma toalla. En 1969 llega el primer psiquiatra a la zona, Dr. Jaime Valenzuela B., quien se retira en 1972. Posteriormente se establece en la ciudad el neurólogo Dr. César Reyes C. hasta 1975, año en que arriba a Magallanes el segundo psiquiatra, Dr. Andrés Gumucio P., quien impulsa la contratación de terapeutas ocupacionales y se retoman actividades de rehabilitación centradas en la labor-terapia y la socialización. A fines de 1978 deja la zona el Dr. Gumucio y retorna el Dr. Jaime Valenzuela, quien intenta mantener estos logros. La situación, basada en el otrora “modelo asilar”, alcanza su clímax ominoso cuando en enero de 1988 un enfermo esquizofrénico hospitalizado origina un incendio que destruyó en su totalidad este hospital y que costó la vida a cuatro pacientes, que perecieron calcinados al quedar atrapados tras las rejas.

Dr. Armando Larraguibel Christen, Dr. Juan Vukusich Covacic y E.U. Luis Álvarez Sirón

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El manicomio más austral del mundo

125

Del asilo a la comunidad: Magallanes y el arte de la integración

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

126

Luego de este lamentable hecho muchos de los pacientes, gracias a gestiones de la asistente social Alicia Ruiz M. (1980-1998), se trasladan a los Hospitales Psiquiátricos de Santiago y Putaendo; otros se acomodaron en otras dependencias locales, donde se ubicaron los pacientes crónicos hombres y mujeres. Para los pacientes agudos se rehabilitó el antiguo sector psiquiátrico del ex Hospital Broncopulmonar, que estaba desocupado, salvo por las actividades del primer Taller de Terapia Ocupacional del Servicio, a cargo de la T.O. Cecilia Ursic M. (quien llega al servicio en 1978). En esta “nueva” ubicación, la Unidad de Pacientes Agudos recreó el modelo de atención previo, lo cual se mantuvo hasta fines de 1991; para esa fecha esta Unidad hubo de trasladarse nuevamente, esta vez al segundo piso del Hogar de Ancianos del mismo complejo Miraflores, pues se requería demoler el otrora Hospital de Miraflores a fin de construir el nuevo hospital psiquiátrico.

La batalla por humanizar las prácticas y el modelo comunitario

• Sor Carolina y Sor María, Hermanas de la Caridad, hacia 1950. • Iris Silva Valenzuela y Mercedes Loayza Gómez, auxiliares de servicio del Servicio de Psiquiatría, junto a la antigua estructura siniestrada. Año 1969.

A la espera de la construcción del hospital se inició una nueva etapa en la psiquiatría pública local, centrada ahora en una relación más humanizada entre el personal y nuestros beneficiarios, logrando que, por ejemplo, un paciente escogido pudiera ver un partido de futbol junto a los funcionarios en su sala de estar, lo cual al principio generó toda clase de resistencias en los funcionarios, algunos de los cuales solicitaron su cambio de servicio y otros se acogieron a jubilación. Este cambio fue inspirado por los psiquiatras Dres. Douglas Bennet (Inglaterra) y Martín Cordero (Chile), quienes vinieron en varias ocasiones a supervisar y motivar la persistencia en los cambios logrados, los cuales empiezan a gestarse luego que en septiembre de 1990 el Ministerio de Salud, por intermedio del Dr. A. Pemjean, lograra motivar y facilitar que dos psiquiatras vengan a esta zona, los Dres. Juan Vukusich C. y Armando Larraguibel Ch., quienes impulsan cambios hacia el Modelo Comunitario, apoyados por el Dr. Valenzuela como jefe de Servicio hasta 1992, año en que retorna a Santiago, y liderados por el jefe de Servicio desde 1993 hasta la fecha, Dr. J. Vukusich. Se fortalece así progresivamente el Equipo de Salud Mental con la incorporación de nuevos profesionales en diferentes áreas, como neuro psiquiatría Infantil, con la llegada en 1994 de la Dra. Ada Bidart C., y posteriormente, en 2003, del Dr. Jorge Amarales O. y otros. El nuevo Hospital Psiquiátrico comenzó a operar en mayo de 1992, para pacientes agudos y de larga permanencia; pero consistente con el nuevo paradigma se optó por transformarlo en un hospital “abierto”; alrededor de 1995, por primera vez, los enfermos de larga estadía podían salir y entrar libremente. Ese año se crea la única área cerrada en este hospital, llamada UCI, la cual contaba con enfermera diurna de lunes a viernes y cuarto turno de dos paramédicos y dos auxiliares de servicio; se eliminaron las dos salas de aislamiento y se hace mixta. Los resultados de estas transformaciones fueron alentadores, aunque no estuvieron exentos de dificultades, frente a las cuales todo el equipo

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

127

profesional compartió las responsabilidades. Se promueven actividades de rehabilitación con la re-creación de una granja con monitores y técnicos en los terrenos vecinos, donde se construyen invernaderos con diversos cultivos; también en exteriores, y se implementa un plantel avícola. Para enero de 1999 la sección de agudos o UCI se traslada al Hospital Regional, en el sector central de la ciudad, donde se habilitó un área para acoger a unos 16 pacientes, dejando así las dependencias de Miraflores sólo para los enfermos de larga estadía. Esta Unidad de Agudos, UHCE, creció, incorporando espacio para una Unidad de Desintoxicación de Drogas y Alcohol; en la actualidad ambas unidades siguen en este lugar a la espera de la entrega de su ubicación definitiva en el nuevo Hospital Clínico Regional, próximo a inaugurarse.

Se arma la Red de Salud Mental Hacia 1998 comienza la habilitación gradual de cinco Hogares Protegidos, con lo cual se completa el proceso de reinserción de un grupo de pacientes. En dependencias del Hospital Psiquiátrico del barrio sur, el año 2000 se inaugura el Hospital de Día, y por razones de espacio en el Hospital Regional, el policlínico de la especialidad se centraliza en este lugar, donde permanece hasta la fecha. Hace unos tres a cuatro años, la granja “Miraflores”, por razones de crecimiento y manejo de residuos orgánicos, se traslada a terrenos hoy vecinos al nuevo Hospital Regional. Hitos importantes: Hacia 1994, la creación de la Unidad de Salud Mental; la capacitación y supervisión de los Equipos de Salud Mental en los cinco Consultorios Primarios de la ciudad y, posteriormente, los de Puerto Natales y Porvenir; la creación del Club de Pacientes Psiquiátricos (1994); la participación continua, desde 1996, en el Carnaval de Invierno de la ciudad, con carro alegórico y murgas; hacia 1993 la creación de la Asociación de Familiares y Amigos de Pacientes Psiquiátricos, AFAPP.

• Restos del incendio de 1988, al fondo y tras los restos se aprecia parte del antiguo Hospital Broncopulmonar, en una de cuyas alas (hacia la derecha) funcionó el primitivo Psiquiátrico, entre 1923 y 1965. • Incendio del antiguo Hospital Psiquiátrico (1966), ocurrido el 28 de enero de 1988.

CAPÍTULO III

Políticas y Reformas de Salud Mental en Chile

INTRODUCCIÓN

implementación de dos planes nacionales con recursos crecientes, los cuales han significado grandes avances en los servicios de salud mental y han permitido tanto una mejora importante del acceso y calidad de atención como la aplicación de un Modelo Comunitario con inclusión social de las personas con discapacidad mental.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La historia chilena de políticas de salud mental se caracteriza principalmente por un primer periodo de modelo manicomial (1810-1950), concentrado en el centro del país, seguido por una gradual descentralización a lo largo del territorio, basada en hospitales generales y consultorios adosados de especialidad (19501973), y terminando en las últimas dos décadas con la

131

Dr. Alberto Minoletti Scaramelli

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

132

Notas sobre la historia de las políticas y reformas de salud mental en Chile

Dres. Alberto Minoletti, Graciela Rojas y Rafael Sepúlveda

Introducción En los 200 años de existencia de Chile como país independiente se pueden distinguir con claridad tres grandes etapas en las políticas de atención de personas con trastornos mentales, cada una de ellas con su propio modelo de organización de servicios. La primera, de tipo manicomial, se desarrolla durante el periodo de la Beneficencia Pública en salud y se extiende por aproximadamente 140 años, finalizando en forma coincidente con la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952. El modelo de servicios se caracteriza por grandes instituciones asilares, con objetivos predominantemente custodiales y una acumulación creciente de personas en pabellones de crónicos, siempre con recursos muy insuficientes, que llevan a hacinamiento, mala higiene, trasgresiones de derechos humanos y alta mortalidad. En la segunda etapa, el modelo es hospitalocéntrico, con transformación de los manicomios en hospitales psiquiátricos y la instalación de servicios de psiquiatría en hospitales generales, siendo su duración de alrededor de 40 años, incluyendo las dos primeras reformas de salud que se implementan en Chile –las cuales no consideran la salud o la enfermedad mental entre sus prioridades–, y terminando con el inicio del retorno a la democracia en 1990. Este modelo se caracteriza por la incorporación del tratamiento con psicofármacos y otras terapias biológicas, hospitalizaciones de menor duración, menor acumulación de personas en los servicios de crónicos y la implementación de consultorios ambulatorios adosados a los hospitales. Al igual que en la etapa previa, los recursos son insuficientes y las coberturas de atención son bajas, focalizadas fundamentalmente en personas con trastornos mentales severos y que llegan tardíamente a consultar. La última etapa, de tipo ambulatorio/comunitario, con 20 años de desarrollo y aún vigente, es la que ha logrado la mayor voluntad política y financiera para su implementación y la que ha alcanzado la mayor inclusión de la salud mental en un proceso de reforma de la salud. El modelo, en este caso, está basado en una amplia inclusión de la salud mental en la Atención Primaria, donde se atiende a la mayoría de las personas con trastornos mentales; la descentralización de la atención de especialidad, de preferencia en centros de salud mental comunitarios; la participación de las personas, familias y sus organizaciones en los procesos de tratamiento; y la creación de una serie de dispositivos y programas comunitarios que permitan a las personas con los trastornos y discapacidades más severas vivir y ser incluidas en la comunidad. La voluntad política puesta en juego y el tipo de modelo aplicado han permitido que en esta etapa se responda significativamente mejor a las necesidades de atención y que exista un mayor respeto de los derechos de las personas con discapacidad mental. El desarrollo de este modelo, aun presentando muchas insuficiencias, ha puesto a Chile en la vanguardia de las políticas de salud mental en América Latina.

Chile demoró 300 años en implementar su primera medida política en salud mental. Es así como recién en el año 1852 se funda un establecimiento destinado a personas con enfermedad mental, la Casa de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles, en el barrio Yungay de Santiago. El Gobierno proporcionó el local, el mantenimiento se hizo con erogaciones privadas, donativos en especies y con un aporte de la Municipalidad. Esta tardanza contrasta con la premura con que se pusieron en marcha establecimientos similares en otros países latinoamericanos, tales como México y Perú en el siglo XVI. Este olvido de la enfermedad mental por las autoridades de la Colonia y de los primeros 42 años de la República, ¿se podrá explicar por la pobreza relativa de Chile en comparación con otros países de la región, o corresponderá más bien a una actitud de negación y exclusión de la enfermedad mental? Al recorrer la historia en los 100 años siguientes a la fundación de la Casa de Orates, la respuesta a esta interrogante tiende a inclinarse hacia la segunda posibilidad. Es frecuente encontrar en los escritos de psiquiatras de este periodo reclamos sobre las pésimas condiciones en que se encontraban las personas recluidas en este establecimiento, con denuncias sobre el aspecto fúnebre y sombrío del nuevo edificio construido en 1858 en la calle Olivos, el trato muchas veces peor que el dispensado a presidiarios, el hacinamiento, la falta de higiene y la alta mortalidad (cercana al 20% al año). ¡El edificio había sido construido con 272 plazas para ambos sexos y en 1894 llegaba a alojar a 897 personas! A pesar de estas denuncias, las autoridades del país de esa época no tomaron mayores decisiones políticas para mejorar las condiciones de vida de las personas internas en la Casa de Orates, a diferencia de lo que ocurría en otros países de nuestro continente. Señalaba el Dr. Zilleruelo en 1896: “… se hace necesario construir un nuevo Manicomio, que estando a la altura en que las investigaciones modernas han colocado este jénero de establecimientos, proporcione eficazmente, no sólo asilo para estadía i sitio de reclusión o aislamiento de los enajenados, sino residencia hospitalaria i provechosa para su curación” (1). La gran esperanza de una política diferente sobre la enfermedad mental, que fuera capaz de incorporar los avances del conocimiento y experiencias que venían de Europa, surge en 1894, cuando después de un proceso de cinco años “…la Junta de Beneficencia, el Ministerio del Interior i el Congreso, aguijoneados por la prensa diaria de Santiago i por las sociedades científicas en cuyo seno se discutía la necesidad de una reforma, tomaran el interés que merecía este impactante asunto i se llegara por último a adquirir un extenso campo en el barrio de la Providencia i se nombrara una comisión compuesta de los Dres. Manuel A. Beca, Guillermo del Sol i del ingeniero señor Carlos Barroilhet para que presentara los planos para el Manicomio Nacional…” (2). Es así como, entre Providencia y Ñuñoa, se inició en 1895 la construcción de un moderno manicomio para asilar a 1.200 personas de ambos sexos, el cual contaba con 34 pabellones aislados de dos o tres pisos, diseminados

133 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Políticas de salud mental durante la Beneficencia Pública, 1810-1950

134 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

en medio de jardines, sobre una superficie de 45.080 m2, con diversos talleres (carpintería, zapatería, sastrería, colchonería, etc.), anfiteatro, salones de estar, oficinas amplias para médicos, otras múltiples dependencias y un terreno para una colonia agrícola de 8 a 10 hectáreas, rodeado de paisajes hermosos y vista inmejorable a la cordillera de los Andes. El doctor Zilleruelo, desbordante de entusiasmo y optimismo, predice que “…la inauguración del Manicomio Nacional hará época en los anales del progreso y un timbre de orgullo para todos los chilenos, por cuanto será la prueba más palpable de que no hemos permanecido indiferentes al movimiento reaccionario nacido a favor de los infelices alienados” (3). Lamentablemente, la utopía del Dr. Zilleruelo y de muchos otros colegas de la época fue destruida por una decisión política inesperada e insólita, siendo postergadas una vez más las necesidades de las personas con enfermedades mentales graves. El hermoso inmueble del Manicomio de Providencia fue ocupado por el Ejército de Chile en 1898, cuando aún se encontraba en construcción, para acuartelar la Guardia Nacional. En 1902, el Gobierno ordenó entregar los edificios, ya totalmente construidos, al Comandante del batallón Escuela de Clases (4). Inútiles fueron las gestiones de la Junta de Beneficencia durante tres años para tratar de recuperar los edificios del nuevo manicomio. De esta manera, la Casa de Orates, con algunos pequeños arreglos cosméticos, con hacinamiento creciente y deterioro aún mayor de las condiciones de vida de sus residentes, continuó siendo el único establecimiento psiquiátrico para todo el país, y el número de personas internadas siguió creciendo progresivamente (¡en 1922 alcanzaban a 2.184!). Se deberían esperar 30 años más para que se pudieran implementar políticas diferentes. En la década de 1920 a 1930, la Casa de Orates experimenta transformaciones conceptuales y organizacionales profundas que la llevan a transformarse en una mezcla de manicomio y hospital psiquiátrico, aunque permaneciendo en el mismo inmueble, con “un conglomerado estrecho y desordenado de construcciones” (5). Se comienzan a diferenciar distintos servicios para responder a poblaciones con necesidades diferentes, tales como: el Hospital Psiquiátrico, para internaciones agudas de uno a tres meses de duración; el Asilo de Temperancia, para tratamiento de personas con alcoholismo; el manicomio propiamente tal, para los que requieren larga estadía por no mejorar en un plazo de cuatro meses; la colonia agrícola para que 200 asilados puedan trabajar en cultivos y crianza de aves y cerdos; un pabellón con 18 camas para niños con enfermedad mental; y el Policlínico Neuropsiquiátrico para consultas externas. Concomitantemente con estas transformaciones de la Casa de Orates, se inicia la discusión en Chile sobre una nueva política de creación de instituciones psiquiátricas agrícolas, tal como se estaba aplicando en algunos países vecinos como Argentina, Uruguay y Brasil. El Dr. Humberto Rojas expresa en su presentación en una conferencia científica de 1928, que el Dr. Jerónimo Letelier, médico jefe de la Casa de Orates, “propuso la creación de Open Door o asilos-colonias que servirían a tres zonas extensas en que se dividiría con tal fin la República. Su creación está ya acordada. Además del de Santiago, se ha dispuesto crear un Open Door en la región del Sur, en Santa Fe, cerca de la ciudad de Los Ángeles, y otro en la región Norte, en la ciudad de La Serena” (6). Estas nuevas políticas de transformación del

• Casa de Orates en 1924. El orden y limpieza de la foto contrasta con los relatos de los médicos de la época. Por ejemplo, el Dr. Rojas junto con señalar algunas mejoras, describe esta institución como “un conglomerado estrecho y desordenado de construcciones”, en la cual el Manicomio “se hace de tal manera estrecho que, teniendo una capacidad para poco más de mil enfermos, alberga más de dos mil cuatrocientos”.

FOTOGRAFÍA: Álvaro Mardones S., Fernando Balmaceda

136 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Las condiciones de vida anteriores a la década del 80 en el Hospital El Peral fueron dramáticas, con alta mortalidad, hacinamiento y pésimas condiciones de infraestructura.

modelo asilar tradicional hacia modelos hospitalarios y de laborterapia, no tuvieron mejor fortuna que sus antecesoras, tanto por la falta de voluntad política de las autoridades de la época para invertir recursos en tratamiento y rehabilitación de la enfermedad mental, como por las propias características de estos modelos, que terminan desarraigando a las personas de su medio social habitual y creando un efecto iatrogénico de institucionalización. El ahora llamado Manicomio Nacional continuó hacinándose, ¡llegando a tener 3.420 asilados en 1932!, y a juicio de los Dres. Vivado, Larson y Arroyo en 1939, “…la asistencia psiquiátrica actual… a pesar del esfuerzo de muchos de nuestros especialistas, ha continuado orientándose hacia el tratamiento de los crónicos… esto se ha traducido en la práctica por el sistema de encierro y por el descuido de la asistencia de los enfermos agudos… nuestro único Manicomio es una máquina absolutamente inadecuada para curar enfermos… su unidad fundamental, la Casa de Orates, cuya arquitectura de tipo carcelario dista mucho de corresponder a nuestra época” (7). Por otra parte, de los tres Open Door planificados sólo se construyó el de Santiago (1928), en el fundo El Peral, el cual tuvo una corta existencia como colonia agrícola, terminando gradualmente en una institución custodial, con recursos insuficientes para ejercer este rol y menos aun para tratamiento o rehabilitación. “Hacia la década del 60 y 70 se había transformado en un depósito de personas afectadas por una variedad de patologías psiquiátricas, discapacidad mental, enfermedades orgánico-cerebrales, somáticas y carencias sociales. Registros fotográficos del año 1976 revelan una dramática situación sanitaria caracterizada por la desnutrición, hacinamiento y pobreza material del establecimiento. Los testimonios orales de funcionarios de la época hablan de una alta mortalidad de pacientes derivada de las deficiencias sanitarias y terapéuticas, en especial en los sectores de larga estadía” (8).

La salud pública en Chile en el siglo XIX “Hablando en general la intervención del Gobierno en la administración de la beneficencia pública debe limitarse a auxiliar i reglamentar. A los particulares es a quienes les incumbe, ya individualmente, ya por medio de asociaciones, ejercitar la caridad a fin de que los más favorecidos protejan i alivien a los más menesterosos. No sería posible, ni conveniente que el Gobierno se constituyese en el bienhechor único del país” (9). Modelo de atención en salud mental en Chile a principios del siglo XIX “Si se trataba de locos furiosos, podían ser conducidos a las cárceles, en donde se les encerraba para evitar el peligro que podían ocasionar a la sociedad estando en libertad. Allí se les tranquilizaba con sangrías, palos y duchas frías; se les colocaba también al cepo, y si todo esto no lograba amansarlos, eran encerrados y atados a una cadena. Existían, además, algunos calabozos en el Hospital San Juan de Dios de Santiago. Las mujeres excitadas eran llevadas a los conventos, donde existían calabozos especiales para ellas; igualmente podían ser conducidas a alguna quinta familiar, aislándoselas de las relaciones sociales. Los enajenados que pertenecían a familias adineradas podían ser enviados al Hospital de Locos de San Andrés, fundado en Lima en el año 1535” (10).

1834 1839 1848 1852 1858 1870 1891 1902 1910 1925 1927 1928 1937 1950 1952

Fundación del Hospicio de Santiago para albergar al “público menesteroso”. Con el correr del tiempo asiló preferentemente “oligofrénicos” y ancianos no dementes. Se construyen mediaguas adosadas al Hospital San Juan de Dios para guardar colchones y hospitalizar psicóticos. Gobierno ordenó confeccionar planos para un Hospital de Locos, iniciativa que no prosperó. Teniente coronel Francisco Ramírez, quien dos años más tarde fuera designado Intendente de Santiago, estudia funcionamiento de Casa de Locos de San Andrés en Lima. Intendente Ramírez funda la Casa de Orates (casa del barrio Yungay), la cual queda a cargo de una Junta Directiva dependiente del Ministerio del Interior. Se inaugura nuevo edificio construido para Casa de Orates en la calle Olivos, ubicación actual del Instituto Horwitz. Junta Directiva de la Casa de Orates contrata al primer “alienista”, el Dr. Guillermo Benham, formado en Inglaterra y Francia. Junta de Beneficencia de Santiago queda a cargo de la dirección de Casa de Orates. Gobierno ordenó entregar los edificios recién construidos del nuevo Manicomio al Comandante del Batallón Escuela de Clases. Gobierno comisionó al psiquiatra Óscar Fontecilla para viaje de estudios en el extranjero sobre modelo Open Door (asilo-colonia). Apertura del Asilo de Temperancia en la Casa de Orates para cumplir con la Ley de Alcoholes. Se mantiene con las multas que establece esta ley. Reglamento General de Salubridad Mental, para cumplir con artículos sobre manicomios y dementes del Código Sanitario. Transformación de la Casa de Orates en Manicomio Nacional. Un Decreto Supremo creó en su interior el Hospital Psiquiátrico y fundación de la Colonia Open Door, en el fundo El Peral. Fundación del primer Servicio de Neuropsiquiatría Infantil en Quinta Bella para “niños alienados crónicos”. El Ministro de Salubridad establece que la psiquiatría es una rama de la medicina y que todo Hospital General debe contar con su Servicio de Psiquiatría. Se crea el Servicio Nacional de Salud.

• De Colonia Open Door a Hospital Psiquiátrico El Peral (foto tomada en 1976).

137 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

1810

FOTOGRAFÍA: Álvaro Mardones S., Fernando Balmaceda

Cronología de políticas de salud mental durante la Beneficencia Pública, 1810-1952

138 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Políticas de salud mental durante la Primera Reforma de Salud, 1950-1973 Esta época está marcada por las consecuencias de la Segunda Guerra Mundial, hecho histórico que deja de manifiesto la importancia de los eventos estresantes en la salud mental de las personas y se caracteriza por el desarrollo de la medicina psicosomática, de los movimientos de reforma psiquiátrica, de la psicofarmacología, de la psicoterapia y de la epidemiología psiquiátrica. En nuestro país, en este periodo destaca la inserción de la psiquiatría y la salud mental en las instituciones de salud general, el surgimiento de las primeras investigaciones en epidemiología psiquiátrica y la creación del Programa Nacional de Alcoholismo (11, 12). En Chile, transcurridos dos años desde la creación del Servicio de Nacional de Salud, los Dres. Jorge Torreblanca y Víctor Jadresic, ambos con gran influencia política en la época y con una destacada trayectoria profesional solicitan autorización y financiamiento a las autoridades para crear en el Hospital del Salvador un Servicio de Medicina Psicosomática y Psiquiatría Social que diera cuenta de los cambios ocurridos en el mundo. El año 1954 el director general del Servicio, el Dr. Guillermo Valenzuela, nombra a los Dres. Jorge Torreblanca y Víctor Jadresic en comisión de servicio para llevar a cabo el mencionado proyecto, que viene a integrar corrientes emergentes de la época y que incorpora un equipo multidisciplinario en un gran Hospital General para el tratamiento de enfermedades mentales. El jefe de dicho servicio fue el Dr. Jorge Torreblanca y jefe de Clínica el Dr. Víctor Jadresic, quienes llevaron a cabo con éxito esta iniciativa pionera en nuestro país. El flamante servicio contó con alrededor de 30 funcionarios entre médicos psiquiatras e internistas, enfermeras, sicólogos, asistentes sociales, artistas, kinesiólogos, recepcionistas, secretarias y personal auxiliar, y tuvo el apoyo de la Rectoría de la Universidad de Chile (13). Por otro lado, en el año 1959, la cátedra de Enfermedades Mentales de la Universidad de Chile, se traslada desde el Hospital Psiquiátrico a la recién construida Clínica Psiquiátrica Universitaria, en Avenida La Paz 1003, y pasa a formar parte del Hospital José Joaquín Aguirre, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, inaugurado el año 1952. Este hecho, que significa la creación de un Servicio de Psiquiatría en un Hospital General, marca otro hito importante en la integración de la psiquiatría y la salud mental a la salud general. Sin embargo, este acontecimiento es más bien el resultado de los esfuerzos de los académicos de la cátedra de enfermedades mentales –que plantearon la necesidad de contar con un recinto propio para llevar a cabo la docencia– que el resultado de políticas de la época. El año 1926, el Dr. Óscar Fontecilla –profesor titular de la cátedra a la fecha– señala en la clase inaugural del curso de enfermedades mentales, dictada a los estudiantes de Medicina de la época, la necesidad de que la universidad cuente con un espacio propio para su cátedra. Este anhelo de los catedráticos de la Universidad de Chile de la época lo pudo concretar el profesor Ignacio Matte Blanco, quien ganó el cargo de profesor titular de la cátedra el año 1949. La Clínica Psiquiátrica Universitaria fue concebida específicamente para llevar a cabo la atención de pa-

139 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

cientes en forma ambulatoria, y la atención de pacientes hospitalizados, y en su interior se contó desde sus inicios con laboratorios de investigación neuropsiquiátrica. El profesor Ignacio Matte Blanco consiguió el financiamiento del proyecto, participó personalmente en su diseño y supervisó su construcción. Es conocida la orientación psicoanalítica del profesor Matte Blanco y los importantes aportes que realizó a esta disciplina; sin embargo al interior de la clínica estimuló la experimentación, la epidemiología, las terapias de relajación, la narcohipnosis y la terapia gestáltica, entre otras iniciativas (14, 15, 16, 17). Junto a la creación de servicios de psiquiatría en los Hospitales Generales, se avanza en esta época en el estudio y control de los problemas asociados al consumo de alcohol. El año 1956 es invitado a nuestro país el mundialmente conocido profesor E. Jellinek, y el año 1957 el Servicio Nacional de Salud formula el Primer Programa de Control y Prevención del Alcoholismo, en cuya elaboración participaron los Dres. José Horwitz, Juan Marconi, Jorge Mardones y Luis Custodio Muñoz (18). Es necesario resaltar que, en esta etapa también se llevan a cabo en Chile los primeros estudios epidemiológicos, y es así como en el año 1958 José Horwitz y colaboradores publican en la Revista del Servicio Nacional de Salud los resultados de “investigaciones epidemiológicas acerca de la morbilidad mental en Chile”, resaltando que la neurosis era la enfermedad mental más frecuente, seguida por el alcoholismo. Este último tenía una mayor prevalencia en los hombres y la neurosis en las mujeres (19). Se inaugura así una línea de investigación que ha sido muy fructífera en Chile hasta nuestros días. Luego, el Servicio Nacional de Salud presenta en 1966 el Primer Programa Nacional de Salud Mental, en cuya elaboración participan los Dres. José Horwitz, Juan Marconi y Leonardo Muñoz, y el año 1968 se inicia en el Área Sur de la ciudad de Santiago el Programa Intracomunitario de Salud Mental, centrado principalmente en el alcoholismo y que contemplaba una pirámide de delegación de funciones. En el vértice de la pirámide –en el nivel D1– se encontraba el psiquiatra, y en la base la población –en el nivel D5– que debía ser educada en los problemas de salud mental. La pirámide contemplaba niveles intermedios como el D2, que integraba a profesionales que recibían formación de parte de los psiquiatras, el nivel D3, integrado por técnicos en salud mental, profesores, sacerdotes y religiosas y otros agentes comunitarios, y el nivel D4, integrado por líderes comunitarios que jugaban un rol como monitores de salud mental (20). Este programa funcionó hasta el año 1973 y marcó un camino a seguir para las futuras generaciones. Cabe destacar que el Gobierno de la Unidad Popular, 1970-1973, contempló entre sus 40 medidas programáticas una sobre los problemas del alcohol. La medida se tituló Control del Alcoholismo y planteó que “Combatiremos el alcoholismo no por los medios represivos, sino por una vida mejor y erradicaremos el clandestinaje”. Consecuente con esta medida política, el 7 de diciembre de 1971 se promulgó el Reglamento para la Administración y Distribución del Fondo Especial Destinado a la Rehabilitación de Alcohólicos (21), como parte de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales del año 1968. Este reglamento debía haberse elaborado

• Dres. Jorge Torreblanca (derecha) y Víctor Jadresic (izquierda), fundadores del primer Servicio de Psiquiatría en un Hospital General en Chile. • Dr. Ignacio Matte Blanco, fundador de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, dependiente del Hospital José Joaquín Aguirre.

Marconi: un visionario de la salud pública y de la formulación de políticas en salud mental El profesor Juan Marconi Tassara (1924-2005) ha sido la figura de mayor influencia en la salud mental en Chile desde la perspectiva de la salud pública. En un resumen sucinto de sus pensamientos y acciones, se pueden destacar seis áreas principales donde desarrolló su enfoque salubrista (22): 1. Epidemiología de los trastornos mentales Sus estudios y publicaciones en este campo, primero secundando a José Horwitz y luego bajo su liderazgo, fueron pioneros en Latinoamérica (ver capítulo IV: Epidemiología psiquiátrica en Chile). Sus fundamentos teóricos, metodología y análisis de datos cumplen muchos de los estándares que actualmente se les exigen a los estudios poblacionales basados en encuestas de hogares. • Dr. Juan Marconi, el primer psiquiatra en Chile en formular una visión integral de salud pública para las políticas de salud mental.

2. Formulación de políticas nacionales de salud mental Durante toda su vida profesional, frente a los diagnósticos que entregaba la epidemiología, formuló estrategias que ayudaran a responder a las necesidades de la población. Es así como en 1957 construyó el Primer Programa Nacional de Control y Prevención del Alcoholismo junto a Jorge Mardones, Luis Custodio Muñoz y José Horwitz, y en 1966, el Primer Programa Nacional de Salud Mental, con José Horwitz y Leonardo Muñoz. 3. Definición de modelos para la organización de servicios de salud mental Abogó por un modelo integral, que combinara un centro de salud mental en un hospital general, con consulta externa, Hospital de Día y hospitalización, con una Red de Consultorios de Atención Primaria, Hogares y Talleres Protegidos y con Centros Comunitarios de Salud Mental desde donde se desarrollaban los Programas Intracomunitarios. 4. Formulación e implementación piloto de Programas Intracomunitarios Orientados a abordar los problemas de salud mental de mayor magnitud: alcoholismo, neurosis y privación sensorial de la infancia, con activa participación de la comunidad y sus líderes a través de un sistema de delegación de funciones. 5. Enfoque intercultural en las intervenciones de salud mental Valoró altamente la cultura de las poblaciones en situación de pobreza y de los pueblos indígenas, recogiendo y promoviendo su “sabiduría popular” para la resolución de los problemas de salud mental, a la cual ponía en un mismo plano, mutuamente complementario, con la “medicina occidental”.

6. Liderazgo En solo cinco años, 1968-1973, lideró un explosivo proceso de desarrollo de Programas Intracomunitarios, especialmente de alcoholismo, en el Área Sur de Santiago, con activa participación de pobladores, religiosos(as) obreros y profesionales de salud. El legado histórico que ha dejado el profesor Marconi en la salud pública en salud mental es enorme, sobreviviendo a los intentos de destrucción de su obra durante los 17 años de dictadura militar. A modo de breve enumeración, se puede mencionar la siguiente lista: • Definiciones operacionales de los tipos de bebedores de alcohol, con implicancias clínicas y de salud pública. • Determinación de tasas de prevalencia de trastornos mentales, las cuales sirvieron para las estrategias de salud pública por 30 años. • Modelos de organización de servicios de salud mental que sirvieron de base para los planes nacionales de los años 1993 y 2000. • Incorporación del tratamiento del alcoholismo a Centros de Atención Primaria. • Desarrollo de grupos de autoayuda en alcoholismo. • Apoyo a la creación de la Pastoral de Alcoholismo y Drogadicción por parte de la Iglesia Católica. • Puesta en marcha del Servicio de Psiquiatría del Hospital Barros Luco. • Creación del Departamento de Psiquiatría de la Sede Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. • Formación de decenas de discípulos de primera y segunda generación, que han liderado procesos de salud pública en el sistema público de salud, universidades y comunidades. • Dos de sus discípulos directos han liderado las políticas nacionales de salud mental desde el Ministerio de Salud en los últimos 20 años. • Varios de sus postulados fueron recogidos en el libro de OPS Temas de Salud Mental en la Comunidad del año 1992. • Contribución a la elaboración de documentos técnicos de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud en la década del 90. • Influencia en la salud pública y enfoques comunitarios de otros países de Latinoamérica. Por ejemplo, en relación con su trabajo en Córdoba (Argentina) (23), un profesor de Salud Pública/Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires señala: “…alrededor de Marconi … todos adquirimos el sentido social de la psicología y una profunda ética en el afrontamiento de trabajos con la comunidad” (24).

• Dr. Juan Marconi con la esposa e hija del Dr. Enrique Saforcada en Córdoba (1974).

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

142

dentro de 180 días de promulgarse la Ley 16.744, pero no existió voluntad política para hacerlo previamente. Dicho reglamento lleva la firma del Presidente de la República de ese momento, Dr. Salvador Allende, quien ya cuando fuera Ministro de Salubridad, Previsión y Asistencia Social (1939-1942) había señalado “Los datos y cifras… demuestran cuán apreciable es la influencia de la intoxicación alcohólica en los cuadros de morbilidad y mortalidad del país, y por consiguiente, cuán agudo es el problema que se plantea el Gobierno, dentro de un plan serio de mejoramiento del estado sanitario” (25).

Políticas de salud mental durante la Segunda Reforma de Salud, 1973-1990

• Del “tratamiento moral” y el movimiento humanitario hacia las personas con enfermedad mental de Phippe Pinel (1745-1826) al retroceso histórico de fundar el Hospital Psiquiátrico Philippe Pinel de Putaendo, a fines de la década de 1960, en un sanatorio para tuberculosis abandonado, trasladando cientos de personas NN sin que tuvieran acceso a tratamiento con psiquiatras.

Las reformas iniciadas por la Dictadura militar a finales de los 70 y comienzos de los 80 del siglo XX transformaron muchos sectores del Estado y la economía nacional. Entre ellos la estructura y funcionamiento del sector salud chileno. Las principales reformas impuestas fueron 1) la creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA), 2) la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), 3) la creación de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), y 4) la descentralización y municipalización de la Atención Primaria (26). En 1979, se suprimió la Dirección General del Servicio Nacional de Salud (SNS) y el Consejo de Salud, y toda la responsabilidad sanitaria la asumió el Ministerio de Salud. En lugar de un servicio único centralizado (SNS), se organizó un Sistema Nacional de Servicios de Salud descentralizado, compuesto por 27 servicios dependientes del Ministerio, pero autónomos en su funcionamiento, siete de ellos en la Región Metropolitana. Cada Servicio de Salud fue conducido por un director, nombrado por el Ministerio de Salud, al igual que los directores de hospitales y consultorios. Se crearon, además, Secretarios Regionales de Salud (SEREMI), representantes del Ministro de Salud en las regiones, incluyendo la Región Metropolitana (27). Hacia 1980 se inicia el proceso de municipalización de la Atención Primaria, el cual culmina en 1987. Si bien los establecimientos siguen siendo parte del SNSS, el control de la gestión así como el equipamiento, inmuebles y personal del servicio quedan bajo la responsabilidad y tutela de los municipios. El financiamiento opera a través del sistema de facturación por atenciones médicas (FAPEM), por los fondos municipales propios, y por el fondo común municipal (FCM) (28). Este proceso tuvo serios inconvenientes: deterioro de la relación con los Hospitales Bases, inequidad, dada la disímil inversión municipal, e inestabilidad laboral médica, debido a la falta de incentivos económicos, posibilidades de perfeccionamiento y carencia de una carrera funcionaria regulada. En 1981 se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), para la administración privada de la cotización de salud que obligatoriamente tienen que hacer los empleados y trabajadores (29, 30), y se permitió a las personas optar al sistema de salud de su preferencia, sea el privado o el estatal (FONASA).

143 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Finalmente, en 1985 se dicta el Decreto Ley 18.469, el cual promueve, principalmente, la eliminación de las diferencias en el acceso a los diversos sistemas de salud según la condición previsional y avanzar hacia un sistema donde se busca reemplazar el financiamiento fiscal proveniente de rentas generales por un impuesto específico proveniente de las cotizaciones de los trabajadores y por el pago por prestación. Las ISAPRES llegaron a tener como beneficiario al 27% de la población. Esto representó un poderoso estímulo al desarrollo de la medicina privada, apareciendo centros médicos, instituciones para el diagnóstico y varias clínicas privadas, que pronto alcanzaron el mayor desarrollo tecnológico. Lo anterior se tradujo también en la reducción notoria del número de médicos en el sector público, aumentando proporcionalmente el que laboraba en el sector privado. En este contexto de grandes transformaciones en el sector salud, centradas más en su estructura administrativa y su financiamiento, no hubo espacio para definiciones sanitarias que expresaran la voluntad política de la autoridad de mejorar significativamente las condiciones de salud mental de la población o la oferta de servicios. Las responsabilidades de salud mental en el Ministerio de Salud fueron ocupadas, al inicio de régimen militar, por profesionales vinculados al Hospital Militar, con interés por las políticas públicas, pero con mínima destinación horaria y escasísimo espacio de movimiento respecto a la toma de decisiones sustantivas (31). Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron proscritas, suspendidas o se extinguieron progresivamente después del Golpe de Estado de 1973, y sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o exonerados, en la mayor parte de los casos. El Programa Intracomunitario de Salud Mental de Marconi reportó algunas señales de supervivencia hasta 1978 (32), y fue probablemente el que más perduró. Desde la Sección de Salud Mental del Ministerio de Salud se impulsaron varias iniciativas (33), tales como: i) el Programa de Educación Continua en Psiquiatría Básica y Salud Mental, entregado anualmente desde 1979 a 1989 a los médicos generales de Zona al iniciar su Ciclo de Destinación; ii) las cinco Jornadas Nacionales sobre Nivel Primario de Atención en Salud Mental, realizadas entre 1979 y 1986 (34); iii) los ocho Simposia de Psiquiatría de Crónicos, que se efectuaron entre 1979 y 1989; iv) la colaboración activa con la URACH (Unión Rehabilitadora de Alcohólicos de Chile) para el desarrollo de sus Centros de Rehabilitados a lo largo del país; v) el Programa de Prevención Primaria del Alcoholismo en la Comunidad Escolar (35). Respecto a este periodo es importante destacar el funcionamiento de las Comisiones Mixtas Salud-Educación, probablemente favorecido por las condiciones políticas del momento, que prescribían el alineamiento frente a las indicaciones de la autoridad. La culminación del trabajo ministerial en este periodo es la publicación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 1989/1990 (36, 37), que recoge las experiencias anteriores y, sin cuestionar las insuficiencias existentes (difícil de hacer en un régimen no democrático), se propone la mejor administración de los recursos usando criterios de

144 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• “Ollas comunes” durante la Dictadura militar, una forma de promoción de la salud mental.

salud pública. Este plan, sin embargo, no alcanzó a ser implementado, al producirse la transición desde el Gobierno militar al democrático. A nivel de intervenciones concretas en la comunidad, se distinguen dos vertientes en el periodo (38). Unos son los procesos de intervención comunitaria implementados desde fuera del Estado autoritario, clasificables como experiencias de desarrollo local. Esta fueron impulsadas por Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) que aglutinaron innumerables prácticas comunitarias de diverso carácter y sentido, articuladas desde una clara postura de acción política, orientadas a la reconstrucción del “tejido social”. Se buscaba que, mediante la organización de la comunidad, se pudiera dar respuesta a la satisfacción de las necesidades de la población de esa época. Las áreas de trabajo eran muy variadas: ollas comunes, “comprando juntos”, autoconstrucción de viviendas; comités de salud, talleres de desarrollo afectivo; investigación y reflexión política como actividad académica, asesoría a sindicatos en negociación colectiva, etc. Su objetivo era el desarrollo de organización social, el protagonismo y desarrollo de actores sociales con capacidad de acción autónoma, cambios en la subjetividad colectiva y el incremento en la participación comunitaria (39). Otra es la experiencia de la Red de Centros de Adolescencia y Drogas, creada en 1982 en el ámbito municipal, como parte de la política social de extrema pobreza del periodo. Su objetivo fue realizar acciones de prevención, tratamiento y rehabilitación de la drogadicción juvenil en sectores pobres y marginales de la Región Metropolitana. La estrategia de trabajo consistía en la incorporación de jóvenes marginales a acciones intramurales en centros ubicados en sectores de extrema pobreza y con índices de conflicto social (40). El carácter comunitario de esta acción provenía, básicamente, de la ubicación geográfica de los centros, así como también del tipo de trabajo primordialmente grupal y también preventivo que estaba implicado en sus acciones de fomento de las organizaciones laborales, la comunidad terapéutica y las actividades de recreación. Sin embargo, esta acción no provenía de una concepción básica de intervención comunitaria ni de una estrategia de intervención comunitaria (41). Relevante en esta época, es el trabajo de salud mental dedicado específicamente a apoyar a las víctimas directas de la represión política y a sus familiares. Es el caso de los Equipos de Salud Mental de la Fundación de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (42), Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS) (43), Corporación de Defensa y Promoción de los Derechos del Pueblo (CODEPU) (44), Fundación de Protección a la Infancia Dañada por los Estados de Emergencia (PIDEE) (45), Centro de Salud Mental y Derechos Humanos (CINTRAS) (46), y varios otros menos conocidos. Por último, debemos dejar establecido que las ISAPRES se desarrollaron en esta etapa con una exclusión de los problemas de salud mental, ofreciendo coberturas que no tenían ninguna trascendencia ni impacto terapéutico en las patologías que presentaban sus afiliados. De este modo, muchas familias que optaron por estos seguros privados, y que incluían en su seno a personas afectadas por enfermedades mentales, buscaron modos de que aquellas siguieran bajo la cobertura del FONASA y pudieran así ser atendidos en el sistema público.

145 Salud mental y víctimas de la represión política Durante la Dictadura militar en Chile (1973-1990), se constituyeron varios grupos profesionales para el apoyo psicológico a personas que sufrían violaciones a sus derechos humanos. Es el caso de los Equipos de Salud Mental de la Fundación de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (47), Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS) (48), Corporación de Defensa y Promoción de los Derechos del Pueblo (CODEPU) (49), Fundación de Protección a la Infancia Dañada por los Estados de Emergencia (PIDEE) (50), Centro de Salud Mental y Derechos Humanos (CINTRAS) (51), y varios otros menos conocidos. Estas instituciones, además del trabajo asistencial, desarrollaron estudios, investigaciones y comunicaciones sobre los daños psicológicos y psicosociales producidos por la tortura, la desaparición forzada y la impunidad tanto en los individuos como a nivel familiar y social, y elaboraron propuestas de intervención psicoterapéutica. Su trabajo apuntó permanentemente a la promoción de los derechos humanos, la erradicación de la tortura y la superación de la impunidad, como condiciones indispensables para la consolidación del proceso democrático en el país. Sus aportes han trascendido ampliamente la realidad nacional, nutriendo el trabajo sobre salud mental y derechos humanos en muchos países de la región latinoamericana y del Caribe, y en otras regiones del mundo. La experiencia y el trabajo realizado en este campo dieron pie en 1991, al inicio del Gobierno del presidente Patricio Aylwin, el primero democrático posdictadura, a la creación del Programa de Reparación y Atención Integral de Salud (PRAIS), como respuesta del sector salud al compromiso de reparación asumido por el Estado con las víctimas de la represión política, durante el periodo dictatorial. Todas las instituciones nombradas continuaron trabajando activamente durante los gobiernos democráticos posteriores a la Dictadura y mantenían su funcionamiento al momento de celebrar el Bicentenario de la Independencia de Chile.

• Movimiento Sebastián Acevedo, 1988.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Represión política del Estado: principal factor de riesgo para la salud mental desde 1973 a 1990

146 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Políticas de salud mental durante la Tercera Reforma de Salud, 1990-2010 Con el retorno a la democracia en el año 1990 no se producen cambios mayores en la estructura del sector salud, manteniéndose los principales elementos descritos en la sección anterior, pero con una marcada modificación del énfasis de las políticas, desde lo privado a lo público. Consecuentemente, se tomaron diversas medidas para el reforzamiento de los Servicios de Salud, aumentando progresivamente la inversión en infraestructura, los presupuestos operacionales, las competencias técnicas de sus equipos y el mejoramiento de la coordinación de las redes de establecimientos de salud. Desde mediados de la década del 90, se inicia un activo proceso de análisis y propuestas que culminaría al cabo de 10 años con el establecimiento de la Tercera Reforma de Salud. Al mismo tiempo, las nuevas autoridades del Ministerio mostraron en este periodo una sensibilidad mayor hacia aspectos psicológicos y sociales de la salud, pasando la salud mental a tener una prioridad más alta que en cualquiera de las épocas históricas previas de Chile. Fruto de esto fue la constitución, por primera vez, de un equipo multidisciplinario a cargo de la salud mental en el Ministerio de Salud (Unidad de Salud Mental constituida con ocho profesionales), la conformación de una red nacional de profesionales encargados de la salud mental, con representación en cada una de las Direcciones de los Servicios de Salud, y el apoyo político para postular proyectos de salud mental a fondos de la cooperación internacional. De esta manera surgen cuatro programas nacionales que ayudarían a abrir camino para la salud mental y a posicionarla con mayor visibilidad en los Servicios de Salud del país: Salud Mental en la Atención Primaria, Reparación Integral en Salud y Derechos Humanos (PRAIS), Red de Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM) y Prevención en Alcohol y Drogas (“Quiero mi Vida sin Drogas”). Por otra parte, desde el plano internacional, las políticas de salud mental de la Región de las Américas fueron fuertemente impactadas en el año 1990 con la Declaración de Caracas. En una histórica reunión convocada por la Organización Panamericana de Salud (OPS), a la que asistieron autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas, se concluyó que era necesaria la reestructuración de la atención psiquiátrica, la cual debería estar ligada a la Atención Primaria de Salud y en los marcos de los Sistemas Locales de Salud, implicando una revisión crítica del rol hegemónico y centralizador del Hospital Psiquiátrico, salvaguardando los derechos humanos de los enfermos y propendiendo a su permanencia en el medio comunitario, y realizando ajustes de las legislaciones para asegurar el cumplimiento de estos planteamientos (52). En Chile, al igual que en otros países de América, la Declaración de Caracas fue ampliamente difundida y analizada en varias reuniones masivas. La mayoría de sus postulados y la experiencia con los programas de salud mental que ya se habían puesto en marcha en el país sirvieron de base para la formulación de las Políticas y Plan Nacional de Salud Mental, documento que fue aprobado legalmente por resolución del Ministro de Salud de ese momento, en octubre de 1993 (53), y que tiene el mérito de haber sido el primer documento de política de salud mental que lograra

147 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

un alto nivel de implementación a lo largo del territorio nacional (54). Sus seis áreas prioritarias –infanto-juvenil, atención primaria, red de servicios clínicos, beber problema y consumo indebido de drogas, rehabilitación y reinserción social de discapacitados y derechos humanos, violencia y salud– pusieron en marcha procesos de transformación de la atención en salud mental y psiquiatría, de aprendizajes de nuevas intervenciones psicosociales y de asignación de recursos frescos. Cientos de profesionales y técnicos se sintieron interpretados con estas políticas y participaron en forma activa, comprometida y creativa en su implementación en las distintas regiones y localidades del país. En este periodo, por primera vez en Chile, se implementan y perduran en el tiempo Hogares Protegidos, centros diurnos, programas de rehabilitación psicosocial, hospitales de día, centros de salud mental comunitarios, comunidades terapéuticas y equipos de rehabilitación para dependencia de sustancias. Se incorporan psicólogos a la Atención Primaria y se forman profesionales de salud mental de distintas disciplinas en la perspectiva de salud pública y salud mental comunitaria. Las agrupaciones de familiares de personas con discapacidad mental florecen a lo largo del país y comienzan a hacer sentir sus voces por mejores servicios para sus familiares. Hacia el término de la década del 90, todos los Servicios de Salud tenían algún grado de implementación de las distintas políticas de salud mental, y la mayoría de las innovaciones desarrolladas respondían adecuadamente a las necesidades de la población. Sin embargo, todo esto se había desarrollado en una pequeña escala, con recursos insuficientes y frágiles, y aún con enormes brechas de atención en relación con lo que mostraban los estudios de prevalencia de trastornos mentales. ¡Hasta ese momento el sistema público de salud invertía solamente el 1% de su presupuesto en salud mental! Entre los años 1997 y 1999, la Unidad de Salud Mental, con el apoyo de diversos profesionales y organizaciones de profesionales, desarrolló una campaña comunicacional dentro del propio sector, hacia otros sectores más relacionados con la salud mental, hacia parlamentarios y hacia la población general a través de los medios de comunicación. Esta campaña se orientó a mostrar la alta prevalencia de los trastornos mentales y la evidencia sobre la efectividad de los tratamientos disponibles. Un hito importante de esta campaña fue el lanzamiento de un libro que resumía los principales estudios epidemiológicos realizados en Chile y las principales estadísticas sobre los trastornos mentales (55). En el medio de esta campaña, las brechas de atención existentes precipitaron una crisis institucional en el segundo semestre de 1998. Un abogado presentó una demanda judicial en contra del Ministro de Salud y del director del Instituto Horwitz por no trasladar al Hospital Psiquiátrico alrededor de 120 personas sobreseídas a causa de una enfermedad mental y que se encontraban en un recinto penitenciario, transgrediéndose así sus derechos humanos. El Tribunal de Justicia acogió la demanda, y frente al inminente traslado de un grupo de estas personas al Instituto Horwitz, los funcionarios del hospital se movilizaron para rechazar la medida por considerar que no tenían los recursos adecuados para hacerse cargo de estos “reos insanos”. Todos los psiquiatras de dicho hospital, con el apoyo del

148 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Colegio Médico, firmaron las renuncias a sus cargos, las cuales se harían efectivas en el caso de concretarse el traslado. Los manifestantes cuestionaron las políticas específicas de Psiquiatría Forense y las políticas generales de salud mental. La crisis finalmente se solucionó con la conformación de una comisión que elaboró en pocas semanas un Plan Nacional de Psiquiatría Forense y las bases para un Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (56). El Plan Nacional de Psiquiatría Forense, que incluía la implementación de una Unidad de Alta Complejidad, tres de Mediana Complejidad, Hospitales de Día y Hogares Protegidos, recibió financiamiento fresco desde fines de 1998 y pudo implementarse gradualmente en su totalidad. Por su parte, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría continuó perfeccionándose durante el año 1999, a través de una serie de reuniones y propuestas con amplia participación de profesionales y técnicos, diversas organizaciones de profesionales y representantes de usuarios y familiares, y finalmente se publicó y entró en vigencia a partir del año 2000 (57). La falta de apoyo a este plan por parte del Ministro de Salud de ese periodo impidió que fuera respaldado legalmente con un decreto ministerial, otorgado únicamente al Programa de Salud Mental, el cual es sólo un capítulo del plan. A pesar de no ser un instrumento válido legalmente, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría ha tenido un tremendo impacto en el sistema público en sus 10 años de existencia, recibiendo el apoyo de la mayoría de los profesionales de salud mental y de las organizaciones de usuarios y familiares del país, y de algunas autoridades de salud locales y nacionales. Este apoyo ha permitido aumentar significativamente los recursos disponibles para salud mental en todos los Servicios de Salud del país, junto con el número de personas que se atienden por distintos trastornos mentales, y transformar el modelo de atención desde uno centrado en hospitales a otro centrado en la Atención Primaria, en las unidades ambulatorias de atención especializada crecientemente descentralizadas y en las comunidades locales (58, 59). Es así como el porcentaje del presupuesto destinado a salud mental dentro del presupuesto total de salud ha aumentado del 1 al 3%, las camas de psiquiatría en Hospitales Generales de 304 a 517, las plazas en Hospitales de Día de 160 a 740, las Unidades Ambulatorias de Salud Mental y Psiquiatría de 41 a 123, el porcentaje de Centros de Atención Primaria con psicólogos de 23 a 100%, y las plazas en Residencias y Hogares Protegidos de 488 a 1.244 (60). A su vez, el número de personas bajo control aumentó de 18.224 a 275.410 para depresión, de 1.024 a 12.914 para esquizofrenia, de 5.921 a 42.572 para problemas por alcohol y drogas, de 598 a 6.043 para maltrato infantil, de 1.939 a 33.312 para violencia doméstica contra la mujer, de 309 a 5.552 para Alzheimer y otras demencias, y de 2.508 a 27.751 para trastornos hipercinéticos y de la atención (61). De este modo, la Tercera Reforma de Salud en Chile, con su ley más emblemática de Garantías Explícitas en Salud (GES, o más popularmente conocida como AUGE), encuentra la salud mental y la psiquiatría en el año 2005 con una mayor visibilidad en la salud pública que las reformas previas. Por una parte, una serie de estudios epidemiológicos muestran la gran magnitud y consecuencias de las enfermedades mentales en nuestro país, reconociéndolas como uno de los principales problemas de salud pública. Por otra parte, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría

149 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

del año 2000, alcanza en cinco años un nivel de implementación masivo en el sistema público que ninguna política en este campo había logrado en Chile, consagrando la salud mental como uno de los componentes ineludibles en las políticas nacionales de salud. En el momento de definir los 56 principales problemas de salud del país, para ser abordados de acuerdo con la Ley GES, se incluyeron tres problemas de salud mental: esquizofrenia, depresión y consumo problemático y dependencia de alcohol y drogas. Esta priorización de problemas de salud mental, para un país de medianos ingresos como es Chile, es considerada por muchos expertos internacionales como un hecho histórico mundial. Ningún país de similar nivel de ingresos ha tomado una decisión política sobre salud mental de tanta trascendencia, la cual ha tenido repercusiones tanto en el seguro público (FONASA) como en los privados (ISAPRES). Los entretelones del proceso de toma de decisiones GES sobre salud mental no estuvieron, sin embargo, exentos de contradicciones, dificultades y confrontaciones. Si bien la metodología para la definición de los problemas GES se basa en las evidencias científicas disponibles sobre magnitud y discapacidad de las distintas enfermedades, efectividad y costo de los tratamientos y las percepciones y preferencias de la ciudadanía; en la práctica, muchos elementos subjetivos, insuficientemente basados en metodologías de salud pública, han influido en las decisiones tomadas por la plana mayor del Ministerio de Salud. El primer Decreto Presidencial GES del año 2005, que definió los 25 problemas de salud iniciales, incluyó el primer episodio de esquizofrenia. En el momento de tomar la decisión de qué problemas incorporar, existía amplio acuerdo de que al menos un problema de salud mental debería estar representado, y se optó por aquel que abarcaba el menor número de beneficiarios potenciales, alrededor de 2.000 para todo el país, en comparación con aproximadamente los 250.000 que se estimaban para depresión. Este menor número significaba tanto un menor costo como una menor complejidad para su implementación. La gran importancia de esta medida radica en el hecho de que no sólo se garantizó el primer episodio, sino el tratamiento farmacológico y psicosocial de por vida mientras persista el diagnóstico de esquizofrenia. El segundo Decreto Presidencial GES, del año 2006, definió 15 problemas de salud adicionales, y entre ellos figuró el tratamiento integral de las personas de 15 años y más con depresión. Existían argumentos de salud pública muy sólidos para priorizar depresión, destacando entre ellos su alta carga de enfermedad por discapacidad (las proyecciones de la OMS la situaban en el 2º lugar entre todas las enfermedades para el año 2020), la evidencia creciente de efectividad de los tratamientos farmacológicos y psicológicos, la alta costo-efectividad de estos tratamientos y la percepción de la población que demandaba atención cada vez en mayor número. Sin embargo, no faltaron en el Ministerio de Salud las voces que trataron de impedir que la depresión estuviera en el GES. ¿Qué los motivaba a oponerse? ¿El estigma de las enfermedades mentales que hace verlas fuera de la salud pública o intereses personales para que otras enfermedades ocuparan el lugar de la depresión? Afortunadamente, el Ministro de Salud de la época

150 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 (2ª edición 2001) ha tenido gran influencia en el desarrollo de servicios y programas de salud mental en el sector público de Chile y en la incorporación de tres enfermedades mentales al sistema de garantías GES.

inclinó la balanza de opiniones a favor de la depresión, basado, seguramente, en su experiencia personal anterior como director de un Servicio de Salud donde el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría se había implementado con buenos resultados y donde el Programa de Tratamiento Integral de la Depresión había alcanzado un alto grado de desarrollo. La implementación del GES depresión ha significado un gran beneficio para muchas personas, especialmente mujeres, las cuales han sido sus más frecuentes usuarias en ambos sistemas, público y privado. Estos beneficios han sido tanto en acceso y calidad de tratamiento como en equidad, permitiendo que personas de bajos ingresos puedan recibir tratamientos de la duración e intensidad que sean necesarios. Estos beneficios podrían haber sido mayores aun si el Directorio GES del Ministerio de Salud hubiera apoyado técnicamente y con recursos de capacitación a los Servicios de Salud, especialmente a aquellos con un menor nivel de desarrollo de la Red de Servicios de Salud Mental, de modo de facilitar un mayor nivel de resolución en los Centros de Atención Primaria y una mejor articulación entre los niveles primarios y secundarios. La implementación del GES depresión se ha visto además dificultada por fenómenos del mercado de la salud difíciles de controlar, en que los prestadores conveniados con las ISAPRES decidieron basar el grueso de la atención de depresión en psiquiatras y no en médicos generales, compitiendo con los Servicios de Salud por la contratación de estos especialistas y disminuyendo la disponibilidad de ellos para el sector público, y por otra parte, algunos psiquiatras han optado por no contratarse en los Servicios de Salud o hacerlo por pocas horas, de modo que los Servicios les paguen la atención de personas con depresión como consultas privadas con el objeto de poder cumplir con la garantía legal de atención con especialista dentro de 30 días. El tercer Decreto Presidencial GES, del año 2007, que definió 16 problemas de salud adicionales, de modo de completar los 56 problemas que determinaba la Ley GES en ese momento, incluyó esta vez el tratamiento del consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 años. A diferencia de la esquizofrenia y la depresión, en las que el tratamiento GES es integral, con todas las intensidades que se requieran según las necesidades de las personas, esta vez solamente se garantizó el tratamiento de aquellos con cuadros leves o moderados y exclusivamente con un plan ambulatorio básico. Nuevamente aquí existían fuertes razones de salud pública para haber ofrecido mejores garantías. Los problemas de alcohol y drogas son altamente sentidos por la comunidad nacional, ya que no sólo dañan a los individuos que los sufren, sino a sus familias y al resto de la sociedad, ya que se asocian con inducción al consumo de otras personas y con conductas violentas y delictuales; los modelos de tratamiento que se han aplicado a través de un convenio entre el Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) y el Ministerio de Salud han sido evaluados como efectivos; el tratamiento temprano del consumo perjudicial y dependencia en la adolescencia previene muchos problemas futuros de salud, salud mental y de infracciones a la ley. A pesar de los fuertes argumentos de salud pública que fueron vehementemente esgrimidos por profesionales del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud y por profesionales de CONACE, y a pesar de que el

151 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Ministerio de Hacienda aprobó el presupuesto necesario para cumplir con garantías integrales en alcohol y drogas para adolescentes, no existió voluntad política en el Ministerio de Salud para aprobar esto. ¿Cómo explicar este nuevo obstáculo para el desarrollo de políticas de salud mental? ¿El Directorio GES del Ministerio de Salud que no pudo implementar adecuadamente el GES depresión habrá temido enfrentar un nuevo desafío? ¿La Ministra de Salud de esa época, quien nunca logró entender a plenitud el nuevo modelo de salud mental que se estaba implementando en Chile, habrá desconfiado de las propuestas técnicas que se le presentaban? ¿Un psiquiatra con un alto cargo político en el Ministerio de Salud, quien siempre se manifestó en contra del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría sin esgrimir sus razones, habrá tenido la influencia suficiente para convencer a sus superiores de no dar más garantías en salud mental? Dos años más tarde, al analizarse la posibilidad de agregar 10 nuevas garantías al GES, el trastorno bipolar se presenta como uno de los candidatos con argumentos de salud pública más sólidos para quedar incluido. A pesar de ello, la misma Ministra de Salud y el mismo Directorio Auge tomaron la decisión de excluir el trastorno bipolar del GES, aduciendo que los servicios de salud no estaban en condiciones para garantizar su atención. ¿Cuál fue el estudio en el que se basó este diagnóstico tan lapidario, o se trata sólo de una impresión subjetiva basada en el estigma hacia los trastornos mentales y la psiquiatría?

• Usuarios de Fundación Rostros Nuevos, ONG asociada al Hogar de Cristo y que ha cumplido una notable función de rehabilitación e inserción social de personas con discapacidad mental en situación de extrema pobreza, de acuerdo con los lineamientos del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000.

152 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Conclusiones En un mirada global de la historia chilena de políticas de salud mental en estos 200 años y en comparación con las historias de otros países latinoamericanos, se aprecia que en la primera etapa, de 140 años, se aplica el mismo modelo manicomial en todos los países, pero con diferencias en el año de inicio y el nivel de desarrollo. Es así como en Chile el comienzo de este modelo fue tardío y su desarrollo, escaso, lo cual, paradójicamente, facilitó la implementación de un modelo ambulatorio/comunitario en los últimos 20 años de nuestra historia –siendo en general menos dificultoso desarrollar nuevos servicios de salud mental que transformar grandes instituciones. La Primera Reforma de Salud, 1950-1973, si bien no posicionó la salud mental entre las prioridades nacionales y mantuvo un modelo hospitalocéntrico, tuvo dos características fundamentales que dieron bases muy sólidas para los logros alcanzados con la Tercera Reforma de Salud, 1990-2010. En primer lugar, la creación del Servicio Nacional de Salud permitió disponer en Chile de una Red de Centros de Atención Primaria y hospitales públicos que fue ejemplar para América Latina por sus logros sanitarios. Esta red, aunque debilitada durante la reforma de la Dictadura, facilitó enormemente la implementación de dos planes nacionales de salud mental desde el retorno a la democracia. En segundo lugar, nuestros psiquiatras visionarios de las décadas 60 y 70 del siglo pasado llevaron gran parte de la psiquiatría a Hospitales Generales y Consultorios Adosados de Especialidad, en un grado tal que ningún otro país de nuestra región haya alcanzado, facilitando así el posterior desarrollo de un modelo descentralizado y ambulatorio. El rico legado del enfoque de salud pública para la salud mental del profesor Marconi (1950-1973) y el movimiento internacional de salud mental comunitaria y reforma psiquiátrica simbolizados por la Declaración de Caracas (1990), en un terreno de construcción democrática y desarrollo económico, permitieron grandes avances en las políticas de salud mental en Chile en las últimas dos décadas y una incorporación más acorde con su magnitud sanitaria en la Tercera Reforma, a pesar de la oposición de algunas autoridades de salud. Finalmente, y talvez de mayor importancia que todo lo anterior, se debe destacar el hecho de que las políticas propuestas de salud mental pudieron ser llevadas a la práctica en cuanto interpretaron en gran medida las necesidades de las personas con enfermedades y discapacidades mentales y encontraron resonancia en muchos equipos de salud y salud mental del país.

1. Zilleruelo, J. C., Estudio sobre la hospitalización de la locura, Revista Chilena de Higiene, Tomo III, Nº 10:77-114, Febrero 1896. Incluido en Medina, E.; Escobar, E.; Quijada, M., Editores: De Casa de Orates a Instituto Psiquiátrico: Antología de 150 años, Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago, 2002. 2. Ídem. 3. Ídem. 4. Garafulic, J., Evolución de la psiquiatría en Chile, Revista de Neuropsiquiatría, XX, 1:60-75, Marzo, 1957. Incluido en Medina, E.; Escobar, E.; Quijada, M. Editores, Op. cit. 5. Rojas, H., La Asistencia de los Alienados en Chile, Primera Conferencia Latinoamericana de Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal, Santiago, 1928. Incluido en Medina, E.; Escobar, E.; Quijada, M., Editores, Op. cit. 6. Ídem. 7. Vivado, A.; Larson, C.; Arroyo, V., La Asistencia Psiquiátrica en Chile, (1939). Incluido en Medina, E.; Escobar, E.; Quijada, M., Editores, Op. cit. 8. Gómez, M., La reconversión del Hospital Psiquiátrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatría, Cuadernos Médico Sociales, 45:285-299, Chile, 2005. 9. Memoria que el Ministro de Estado en el Departamento de Interior presenta al Congreso Nacional en 1863. En Camus, P., Filantropía, medicina y locura: la Casa de Orates de Santiago, 1852-1894, Historia, Vol. 27, 1993:89-140. 10. Camus, P., Filantropía, medicina y locura: la Casa de Orates de Santiago, 1852-1894, Historia, Vol. 27, 1993:89-140 11. Numhauser, J., Desarrollo de la medicina psicosomática en los últimos cien años (1890-1990), Revista de Psiquiatría, (1990);VII:389-394. 12. Marconi, J., La Reforma Psiquiátrica en Chile: precedencia histórica de los problemas de alcohol (1942-2000). Cuadernos Médico Sociales, (1999); XL, 2:33-40. 13. Jadresic, V., En Lontananza. Un modo de vivir distinto. Mirada autobiográfica, Ed., Acapulco, 2001. 14. Braghetto, I.; Korn, O., Editores, Hospital Clínico Universidad de Chile, 50 años 15. Pallavicini, J., Clínica Psiquiátrica Universitaria, 2002. 16. Pallavicini, J., Resumen de la Historia de la Clínica Psiquiátrica Universitaria, Revista Psiquiatría Clínica, 2002; 39 (1):63-5. 17. Medina, E., Panorama Institucional de la Psiquiatría Chilena, Revista de Psiquiatría (1990); VII:343-360. 18. Marconi, J., Op. cit. 19. Horwitz, J.; Muñoz, L., et al., Investigaciones epidemiológicas acerca de la morbilidad mental en Chile, Revista del Servicio Nacional de Salud (1958); (3):277-31. 20. Marconi, J., Psiquiatría comunitaria y salud mental intracomunitaria en América Latina, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 1991, 29:338-344. 21. Ministerio de Salud Pública, Decreto 821: Aprueba el reglamento para la administración y distribución del fondo especial destinado a la rehabilitación de alcohólicos, 14-01-1972. http://www.leychile.cl/Navegar/?idNorma=181494&idVersion=1972-01-14&idParte 22. Marconi, J., Política de salud mental en América Latina, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 22:112, 1976. 23. Marconi, J., Saforcada, E., Formación de personal para un programa integral de Salud Mental en Córdoba, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, Vol. XX, Nº 6, 1974. 24. Saforcada, E., Comunicación personal, Agosto 17 de 2010. 25. Allende, S., La Realidad Médico Social Chilena, Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social, Imprenta Lathrop, Santiago, 1939. 26. Titelman, D., Reformas al sistema de salud en Chile: Desafíos pendientes, CEPAL/ECLAC, Santiago de Chile, Septiembre, 2000. 27. Miranda, E., Descentralización y privatización del sistema de salud chileno, Revista del Centro de Estudios Públicos, Nº 39, 1990, Santiago de Chile. 28. Titelman, D., Op. cit.

153 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Referencias

154 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

29. Instituciones de Salud Previsional en Chile. En: Atención de Salud en Chile, Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud y Asociación de ISAPRES, Editorial Antártica S.A., Santiago de Chile, 1995. 30. Sánchez, H., Análisis del subsistema ISAPRES, Documento de Trabajo, Nº 18/88, Corporación de Promoción Universitaria, Santiago de Chile, Octubre, 1988. 31. Medina, E., Comunicación personal, Julio de 2010. 32. Montenegro, H.; Marconi, J.; Pemjean, A.; Correa, D.; Zanghellini, G.; Molina, J.; Lira, M.I.; Barahona, G.; Dobert, M.T.; Barrios, M. y Bartsch, S. (1977), Programa Integral de Salud Mental. Proyecto de desarrollo en un área experimental urbano-rural. Ministerio de Salud Pública, Programa de las Personas, Sección de Salud Mental / Universidad de Chile, Facultad de Medicina Sur, Salud Mental y Psiquiatría (Mimeo, 46 pp). 33. Medina, E., Panorama Histórico de la Salud Mental. En Psiquiatría y Salud Mental, Cap. 2 (Riquelme, R. y Quijada, M., Editores); Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago de Chile, 2007. 34. Ministerio de Salud / OPS (s/f), IV y V Jornadas Nacionales sobre Nivel Primario de Atención en Salud Mental, Santiago de Chile, Julio de 1985, Julio de 1987. Mimeo. 35. Medina, E., y Dobert, M.T., Chile: Programa de Prevención Primaria del Alcoholismo en la Comunidad Escolar, Boletín Oficina Sanitaria Panamericana, 1981, 90(2):95-104. 36. Medina, E., Op. cit. (nota 33) 37. Ministerio de Salud, Departamento de Programación, Unidad de Salud Mental, Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, Santiago de Chile, 1990. 38. Alfaro, J., Políticas sociales como condición de posibilidad para el desarrollo de prácticas en Psicología Comunitaria. En Trayectoria de la Psicología Comunitaria en Chile. Prácticas y conceptos, Alfaro, J. y Berroeta, H., Editores, Editorial de la Universidad de Valparaíso, 2007. Disponible on line en: http://www.psicologia-uv.cl/publicaciones/trayectoriadelapsicologiacomunitaria.pdf 39. Morales, G., Estrategias de Intervención Comunitarias desarrolladas en Chile en la década de los 80. En Olave, R., & Zambrano, L., Compiladores, Psicología Comunitaria y Salud Mental en Chile, 1993, (pp. 109-127), Santiago, Universidad Diego Portales. 40. Lailhacar, R.; Torres, H.; Chandía, R.; Luarte, L.; Chaparro, R.; Montenegro, M. & Varela, E., Juventud, drogas y neoprén, Leo Ediciones, Santiago de Chile, 1982. 41. Morales, G., Op. cit. 42. Fundación de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas, FASIC. http://www.fasic.org/salu/psi.htm#his 43. Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos, ILAS. http://www.ilas.cl/nuestrahistoria.html 44. Corporación de Defensa y Promoción de los Derechos del Pueblo, CODEPU, DIT-T. Persona, Estado, Poder. Estudio sobre Salud Mental en Chile, 1973-1989, Volumen I, 1989, Santiago de Chile. http://www.derechos.org/nizkor/chile/libros/poder/index.html 45. Para conocer detalles del trabajo en salud mental de la Fundación de Protección a la Infancia Dañada por los Estados de Emergencia PIDEE, véase: http://www.pidee.cl/pidee_1.htm 46. Vidal, M., Daño psicológico y represión política; un modelo de atención integral, Centro de Salud Mental y Derechos Humanos, CINTRAS, Serie Monografías, Santiago de Chile, 1990. 47. Fundación de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas, FASIC, Ibídem. 48. Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos, ILAS, Ibídem. 49. Corporación de Defensa y Promoción de los Derechos del Pueblo, CODEPU, DIT-T, Ibídem. 50. Para conocer detalles del trabajo en salud mental... Ibídem. 51. Vidal, M., Op. cit. 52. Organización Panamericana de la Salud, Declaración de Caracas, Conferencia Reeestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, Caracas, Venezuela, 11-14 Noviembre de 1990. 53. Ministerio de Salud, Políticas y Plan Nacional de Salud Mental, Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Santiago, 1993. 54. Pemjean, A., El proceso de reestructuración de la atención en salud mental y psiquiatría en Chile (1990-1996), Cuadernos Médico Sociales, 1996; 37(2):5-17.

155 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

55. Minoletti, A.; López, C. y cols., Las Enfermedades Mentales en Chile: Magnitud y Consecuencias, Ministerio de Salud, Santiago, 1999. 56. Hormazábal, L.; Brockering, W.; Monasterio, H.; Minoletti, A. y cols. (Comisión Ministerio de Salud y Consejo Regional Santiago del Colegio Médico de Chile), Plan estratégico para el desarrollo de la Red de Servicios Clínicos de Psiquiatría y Salud Mental. Cuadernos Médico Sociales, 1998, 39(3-4):5-15. 57. Ministerio de Salud, Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, primera edición, 2000. Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Santiago, 2000. 58. Minoletti, A. y Zaccaria, A., Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia, Revista Panamericana de Salud Pública, 2005, 18 (4-5). 59. Minoletti, A.; Narváez, P.; Sepúlveda, R. y Caprile, A., Capítulo 26, Chile: Lecciones aprendidas en la implementación de un modelo comunitario de atención en salud mental. En, Rodríguez, J., Editor, Salud Mental en la Comunidad, Organización Panamericana de la Salud, serie PALTEX, Washington, 2009, pp. 339-348. 60. Rayo X, Evaluación red de salud mental, Reunión Nacional de Encargados de Salud Mental de Servicios de Salud y Seremis, Santiago, Septiembre, 2009. 61. Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS), Ministerio de Salud, Agosto, 2010.

CAPÍTULO IV

La epidemiología psiquiátrica en Chile

INTRODUCCIÓN

cuencia de estos problemas. A fines de la década de los 80 se inicia un fuerte desarrollo que continúa hasta la fecha, en que se han ampliado y modernizado los estudios de prevalencia poblacional, se han realizado estudios de cohorte y se ha aplicado el pensamiento epidemiológico a la evaluación de intervenciones, programas y servicios, aportando así al desarrollo de nuestras políticas de salud mental.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La epidemiología estudia la distribución de los problemas de los estados de salud y enfermedad en las poblaciones y sus determinantes con la finalidad de desarrollar estrategias que permitan controlar las enfermedades o reducir sus efectos. Nuestro país tiene una larga tradición en este campo, con estudios que comenzaron tempranamente en la década del 50. En los siguientes años, el énfasis estuvo en describir la fre-

159

Dr. Rubén Alvarado Muñoz

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

160

Una breve historia de los estudios epidemiológicos psiquiátricos en Chile

Dr. Rubén Alvarado Muñoz

Introducción La epidemiología es un campo disciplinario que estudia la distribución de los fenómenos de salud y enfermedad en poblaciones humanas, describiendo su frecuencia, sus características y sus tendencias en el tiempo, planteando posibles mecanismos y causas que subyacen a esta situación, para finalmente aportar al desarrollo de estrategias que busquen reducir o eliminar estas enfermedades en el conjunto de la población, o bien aminorar los efectos de estas en la calidad de vida de las personas. A lo largo de su propia historia, la epidemiología ha ido avanzando desde la descripción de los problemas de salud en las poblaciones, pasando por el estudio de las posibles causas, para finalmente llegar al análisis de las respuestas sociosanitarias que se han organizado frente a estos problemas. Esta forma de plantearlo podría inducir al error de pensar que se trata de pasos sucesivos y ordenados en forma lógica, en que es necesario avanzar en forma sustantiva en el conocimiento de un aspecto para luego continuar con el siguiente. Sin embargo, el análisis histórico nos muestra que el nacimiento de este campo disciplinario así como gran parte de su historia han estado fuertemente ligados al interés por las condiciones sociales que determinan los problemas de salud en las poblaciones y por lograr respuestas que sean efectivas para evitarlos, reducirlos o disminuir su impacto en las personas. Esta perspectiva está muy fuertemente arraigada en los profesionales que hicieron los primeros estudios en el campo de los problemas mentales en nuestro país (ver recuadro “Uno de los primeros estudios sistemáticos de la salud mental en los niños, entrevista con la Dra. Laura Moya”). Los primeros estudios poblacionales relacionados con problemas de salud mental se abocaron al alcoholismo. Esto se debe a que desde fines del siglo XIX era reconocido como “patología social” y considerado uno de los aspectos importantes dentro de la llamada “cuestión social”, nombre con el que se hacía referencia a múltiples aspectos sociales que afectaban a los sectores más pobres de Chile y que se transformó en una preocupación que dio origen a diversas iniciativas de política social. Un ejemplo de esto mismo es el hecho de que el Informe del Ministro de Salubridad en 1939 el Dr. Salvador Allende G. dedicara un capítulo especial al problema del alcoholismo en la clase trabajadora. El primer estudio conocido sobre alcoholismo fue realizado en 1952 sobre 534 familias de clase obrera cuyos hijos estudiaban en la Escuela N° 50 de Santiago, utilizando un método indirecto (el reporte de terceros), encontrando que 7,1% de los padres y 0,5% de las madres serían alcohólicos/as (1). Sólo dos años después, entre enero y mayo de 1954, se realiza el primer estudio poblacional que utiliza entrevistas directas. Se efectuó en la comuna de Quinta Normal (en Santiago) sobre una muestra aleatoria de 787 familias, con 1.976 personas mayores de 15 años que fueron encuestadas. Se utilizaron como criterios la frecuencia de embriaguez y la frecuencia y duración de las crisis de ingestión. Los resultados arrojaron: 4,2% de alcohólicos

161 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

y 28,3% de bebedores excesivos (2). Ya en este estudio están presente tres aspectos que son –y siguen siendo– centrales en la metodología de estudios epidemiológicos en este campo: 1) el uso de criterios precisos para la definición de un caso, 2) la selección aleatoria de la muestra poblacional, y 3) la utilización de encuestas directas a los sujetos seleccionados. Más adelante, los Dres. José Horwitz y Juan Marconi, dos de los principales investigadores en este campo en esos años, se dan cuenta de que deben generar criterios operativos para la correcta clasificación de un caso con trastorno mental, lo que los lleva a desarrollar definiciones operacionales para seis tipos psicopatológicos: alcoholismo, psicosis, demencia, oligofrenia, neurosis y epilepsia (3). Ellos proponen que esto permitiría estudios transculturales y así los resultados de investigaciones efectuadas en diferentes países podrían ser comparables. Si situamos estas ideas en su contexto histórico, caracterizado por la inexistencia de clasificaciones y criterios para el diagnóstico de trastornos mentales que fuesen ampliamente aceptados, debemos reconocer que ellos hicieron un notable avance. Unos pocos años después, estas ideas fueron planteadas en el V Congreso Latinoamericano de Psiquiatría, realizado en noviembre de 1968 en la ciudad de Bogotá (Colombia), donde tuvieron una amplia acogida (4). A comienzos de la década de los 70, nuestro país ya había realizado tres estudios poblacionales utilizando estos criterios operacionales, con muestras de hogares seleccionadas en forma aleatoria y usando entrevistas directas (en la forma en que hoy llamaríamos “estudios en dos fases”). Todos los estudios mostraron que la prevalencia de los trastornos mentales era elevada, lo que llevó a algunos de ellos a plantear estrategias para enfrentar estos problemas. De esta forma, el Dr. Juan Marconi y su equipo de trabajo comenzaron a desarrollar los Programas Intracomunitarios de Alcoholismo, de Neurosis, de Estimulación Temprana y finalmente de Psicosis (5). El contexto social y político que se vivía en Chile hacía que el conocimiento rápidamente se transformara en acción; era posible soñar con cambios más profundos en nuestra sociedad, y esto se lograba a través de la participación e involucramiento de toda la comunidad. El golpe militar del 11 de septiembre de 1973 terminó con este proyecto y sus sueños. Se desarticularon las redes sociales y la participación que sostenían estos programas, algunos de sus dirigentes fueron detenidos y el equipo que lo lideraba fue fragmentado. Comienza una etapa en que la investigación epidemiológica es mínima, y deberemos esperar cerca de dos décadas para que se realicen los siguientes estudios poblacionales sobre trastornos mentales. Aunque el desarrollo de estos programas intracomunitarios fue truncado, una de las iniciativas más interesantes y adelantadas para su época fue el intento de hacer una evaluación de la efectividad de los tres modelos de atención para el tratamiento del alcoholismo que existían en ese entonces. Este esfuerzo y las especiales circunstancias en que se realizó nos muestra el coraje y espíritu de sus protagonistas (ver recuadro “Evaluación de tres modelos de prevención secundaria del alcoholismo en la ciudad de Antofagasta”, Dr. Alberto Minoletti y Dr. Alfredo Pemjean).

162 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La tradición de estudios sobre alcoholismo se retoma durante la segunda mitad de la década de los 80, pero en esta ocasión se realiza sobre grupos de personas que estaban siendo atendidas en centros de salud general: hospitales, Servicios de Urgencia y Centros de Atención Primaria. Hacia esta época, el concepto predominante estaba cambiando, los aspectos psicosociales del consumo anormal de alcohol cobraban más relevancia y aparecía un nuevo término: el “beber problema”. Un equipo encabezado por el Dr. Ramón Florenzano realizó diversos estudios en varios centros asistenciales, debiendo previamente crear un instrumento propio que les permitiera identificar los posibles casos con beber problema, cual fue el EBBA. Este fue el principal instrumento utilizado por más de una década para estudios en este campo, y los resultados de los trabajos seminales que encabezó el Dr. Florenzano permitieron reconocer que una alta frecuencia de los consultantes por problemas de salud general eran bebedores problema y que estos centros asistenciales eran un buen lugar para la detección de estos casos (ver recuadro “Estudio sobre prevalencia del beber problema en pacientes de hospital general”, Dr. Ramón Florenzano y cols.). Los Dres. David Goldberg y Peter Huxley, dos eminentes psiquiatras sociales del siglo XX, desde la década de los 80 venían señalando que la atención primaria en sistemas de salud que tuvieran un fuerte componente público era un punto muy importante para el diagnóstico de personas con trastornos mentales y para su tratamiento(6). Por lo tanto, el paso siguiente era el estudio de la prevalencia de otros trastornos mentales –más allá del beber problema–, entre los consultantes a médicos generales. La OMS patrocinó un estudio multicéntrico y nuestro país formó parte de él, cuyo resultado mostró que los trastornos mentales eran frecuentes entre estos consultantes; pero además que Chile era el país con la cifra más alta de prevalencia de personas con trastornos mentales, en especial de depresión, entre los consultantes por morbilidad general en Centros de Atención Primaria (ver recuadro “Prevalencia de trastornos mentales en consultantes de atención primaria, como parte del estudio multicéntrico de la O.M.S.”, Dr. Ramón Florenzano). Tanto este estudio como el anterior serán de gran utilidad en la década de los 90, cuando se comienza a implementar con fuerza una política de salud mental, que dentro de sus estrategias pondrá énfasis en mejorar la resolución de problemas de salud mental en el nivel primario de atención. Iniciando la década de los 90, se retoma el estudio epidemiológico de los trastornos mentales a nivel de la población general. Los investigadores tendrán que abrirse un camino para obtener los fondos necesarios que hagan posible el financiamiento de estos trabajos. En esta etapa, la epidemiología psiquiátrica ha tenido importantes desarrollos en el mundo: ya se cuenta con clasificaciones ampliamente aceptadas y con criterios operacionales para la definición de un caso (CIE y DSM), se han desarrollado entrevistas psiquiátricas estandarizadas que permiten mejorar la fiabilidad de los encuestadores, se utilizan muestras poblacionales más extensas y con técnicas más sofisticadas para obtener una buena aleatorización de esta. El Dr. Benjamín Vicente encabeza un equipo de trabajo que realizará un estudio de prevalencia poblacional de trastornos mentales en cuatro zonas de nuestro país (Concepción, Santiago, Iquique y Cautín), cuyos resultados siguen siendo hoy en día los referentes para la estimación de necesidades de

163 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

nuestra población en este ámbito de problemas de salud (ver recuadro “Estudio chileno de epidemiología psiquiátrica (ECEP)”, Dr. Benjamín Vicente). En forma paralela, entre 1992 y 1999, la Dra. Flora de la Barra lidera un equipo que busca conocer cuál es la frecuencia y características de los problemas de salud mental de nuestra población escolar, y a la vez identificar los factores que pudieran predecir en forma temprana el mayor riesgo de desarrollo de un trastorno mental en esas edades. Esta tarea tiene la complejidad adicional del menor desarrollo conceptual y metodológico en el ámbito de estos problemas durante la infancia y juventud. Sin embargo, este equipo logrará vincularse y obtener asesoría de investigadores internacionales de excelencia, utilizar instrumentos y métodos adecuados para sus objetivos. Sus resultados son utilizados hasta el día de hoy por los servicios de salud, y la metodología que ellos implementaron dio origen en los años siguientes al Programa “Habilidades para la Vida”, que la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) ha venido desarrollando en Chile (ver recuadro “Estudio de salud mental en dos cohortes de niños escolares de Santiago Occidente”, Dra. Flora de la Barra). Para el conocimiento de las causas en epidemiología, los diseños de investigación basados en cohortes de población son muy importantes, ya que permiten identificar la secuencia temporal en que ocurren las posibles causas o factores de riesgo y el problema de salud que es motivo de estudio. Hay ciertos grupos en que ese tipo de estudios resulta más fácil porque se trata de poblaciones que están en permanente contacto con servicios sanitarios, es el caso de niños en su primera etapa de vida y de las embarazadas. Es quizás esto lo que determinó que los primeros estudios de cohorte destinados a conocer las posibles causas de un trastorno mental se concentraran en los trastornos depresivos del embarazo y del posparto. Un hecho curioso es que hacia fines de la década de los 80 y comienzos de los 90 en nuestro país se organizaron dos equipos que trabajaron en forma paralela e independiente estudiando este problema. Los estudios los realizaron en poblaciones diferentes: el equipo del Dr. Enrique Jadresic lo hizo en embarazadas que se controlaban en el CEDIUC (ver recuadro “Prevalencia de depresión en embarazadas y en el posparto: estudio prospectivo de 108 mujeres”, Dr. Enrique Jadresic) y el equipo del Dr. Rubén Alvarado en Centros de Atención Primaria del Sistema Público de Salud (ver recuadro “Un estudio de cohorte para conocer la depresión postparto en Chile”, Dr. Rubén Alvarado). A pesar de sus diferencias en los métodos para clasificar los casos y en las poblaciones que ambos estudiaron, los resultados fueron similares. Estos trabajos mostraron la importancia del problema y sirvieron de base para el desarrollo de programas en este campo. Se mencionaba al comienzo de este capítulo que uno de los últimos campos de aplicación de la epidemiología es en el estudio de los servicios y programas de tratamiento. También aquí nos encontramos con estudios chilenos que han sido pioneros en este campo y que han influido fuertemente en la toma de decisiones acerca de políticas de salud mental. Los Dres. Ricardo Araya y Graciela Rojas desarrollaron un ensayo comunitario controlado para demostrar la eficacia de un programa de tratamiento de cuadros depresivos, realizado por Equipos de Atención Primaria. Se trata

164 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

de la primera vez que se efectuaba un experimento comunitario en nuestro país y la primera vez que en un país de bajos a medianos ingresos se demostraba que una propuesta de este tipo era costo-efectiva. Este trabajo sirvió de fundamento para el diseño e implementación del Programa Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria, en el año 2001 (ver recuadro “Un ensayo clínico-comunitario para evaluar la eficacia de un Programa de Tratamiento para la Depresión en Atención Primaria”, Dra. Graciela Rojas). En la misma línea anterior, pero ahora centrado en evaluar el funcionamiento y la efectividad de dicho programa, con la intención de verificar si los diagnósticos se hacían en forma correcta, si se aplicaban bien los tratamientos, si los pacientes permanecían en control un tiempo adecuado y, en especial, si los tratamientos eran efectivos para las personas que los recibían, el Dr. Rubén Alvarado encabezó un equipo de trabajo que emprendió esta tarea y cuyos resultados fueron relevantes para obtener los recursos que permitieron ampliar este programa a todo el país (ver recuadro “Evaluación del Programa para el Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria en Chile”, Dr. Rubén Alvarado). Hemos hecho un rápido recorrido histórico por el desarrollo de la investigación epidemiológica de los trastornos mentales en nuestro país y de los profesionales que más se han destacado en esto. Aunque, cada periodo que tomemos va estar fuertemente influido por el contexto sociopolítico, cabe recordar que muchos de estos trabajos han sido pioneros en su área específica y la gran mayoría de ellos han hecho una importante contribución al desarrollo de nuestra política de salud mental. Se ha abierto un sendero, pero aún queda mucho camino por ampliar y recorrer.

Referencias 1. Muñoz, L. C., et al., Introducción a la Higiene Mental, Servicio Nacional de Salud, Santiago, Chile, 1962. 2. Marconi, J. et al., A survey on the prevalence of alcoholism among the adult population of a suburb of Santiago, Quar J. Stud Alc. 1955; 16:438. 3. Horwitz, J., Marconi J., Editores., Evaluación de definiciones transculturales para estudios epidemiológicos en Salud Mental: aspectos metodológicos, Servicio Nacional de Salud, Universidad de Chile, Santiago, Chile, 1965. 4. Mariátegui, J., Adis, Castro, G., Editores. Estudios sobre epidemiología psiquiátrica en América Latina. ACTA, Buenos Aires, Argentina, 1970. 5. Marconi, J., Política de salud mental en América Latina, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 1976, 22:112. 6. Goldberg, D. y Huxley P., Mental Illness in the community: the pathway to Psychiatric Care, London, Tavistock, 1980.

............... Dr. Rubén Alvarado Muñoz

¿Cómo nació su interés por la psiquiatría? Desde que cursaba el 3er año en la Escuela de Medicina me di cuenta de que nos enseñaban esta profesión muy centrada en los aspectos somáticos; yo buscaba algo más integral y más humanista. Cuando estaba en 5o año de la carrera, me correspondió asistir a la cátedra de Psiquiatría del profesor Ignacio Matte Blanco en la Clínica Psiquiátrica Universitaria, y me motivó conocer otros aspectos que iban más allá de la medicina tradicional. Me incorporé a la cátedra como ayudante alumna del profesor Matte y me dediqué a estudiar los problemas de la inteligencia –algo que a él también le interesaba– además del psicoanálisis. Aplicamos los tests de que disponíamos en ese entonces (el Wechsler y el Raven) y queríamos conocer la forma en que la inteligencia se afectaba en pacientes con daño orgánico cerebral. Mi tesis para optar al grado de Licenciada en Medicina fue “Estudio sobre la correlación entre el Test de Wechsler y el Test de Matrices Progresivas” (Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 1952). ¿Cómo fue esta primera experiencia con la psiquiatría? El curso de Psiquiatría de 5o año, para mí, fue muy motivante. Yo recuerdo que todas las veces que podía me arrancaba de las otras prácticas clínicas y me iba a la Clínica Psiquiátrica, para entrevistar a pacientes y aplicarles estos tests. Al graduarme de médico, me dediqué por completo a la psiquiatría. Al principio, las reuniones clínicas y las clases eran muy interesantes; pero con el tiempo me di cuenta de que se centraban en discusiones interpretativas con enfoque psicoanalítico, y yo quería aprender más psicopatología y clínica. Tenía la sensación de estar muy lejos de la realidad psiquiátrica. Así es que le pedí al profesor Matte que me permitiera hacer una estadía en el Hospital Psiquiátrico por un año, con el profesor Armando Roa. Esta experiencia fue muy buena, ya que pude estudiar muchos más pacientes y una gran diversidad de cuadros clínicos. Aprendí mucho del profesor Roa y logré extender mi pasantía a dos años. Como quería profundizar mi formación clínica, más adelante pude hacer otra pasantía en el Servicio de Neurología del Hospital José Joaquín Aguirre, bajo la tutela de los profesores Brink y Lea-Plaza.

165

La Dra. Laura Moya Díaz nació el 5 de septiembre del año 1927, en la ciudad de Temuco. Es la menor de cinco hermanos y sus padres fueron Emelino Moya y Laura Díaz, ambos profesores. Cursó sus estudios de Medicina en la Universidad de Chile, entre los años 1945 y 1952. Su esposo y compañero de vida fue el Dr. Andrés Bahamondes (fallecido el 22 de febrero de 1993), con quien compartió su profesión, sus ideales y su lucha social. Hoy, a sus 82 años, dedica gran parte de su tiempo a mantener una biblioteca popular y a trabajar en la recuperación de nuestra memoria histórica. Esta entrevista se efectuó en la Casa de la Memoria ubicada en José Domingo Cañas 1367, que ella ha luchado por levantar y sostener. El ambiente está cargado de recuerdos dolorosos, que se transforman en esperanza cuando ella relata todo lo que han logrado construir tras sus sostenidas peleas por evitar que se borre la memoria social que hay en la historia de esa casa.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Uno de los primeros estudios sistemáticos de la salud mental en los niños. Entrevista con la Dra. Laura Moya

166 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

¿Cómo comenzó su interés por los aspectos sociales de la psiquiatría? Creo que mi interés por lo social nació desde que era una niña y se lo debo a mis padres. Nosotros vivimos en diferentes ciudades de Chile: Talca, Temuco, Antofagasta, Valparaíso fue donde nos quedamos más tiempo, y finalmente Santiago. Esto sucedió porque a mi padre le encomendaron la creación de escuelas públicas; así es que estábamos un par de años en cada ciudad, mientras se ponían en marcha los colegios, y luego partíamos a un nuevo destino, otra escuela que tenía que hacer andar. Ellos nos transmitieron la preocupación por el ser humano y sus diferentes condiciones sociales, nos destacaron lo que era vivir en condiciones de pobreza, y todo eso nos fue sensibilizando frente a los problemas sociales. Durante mi carrera, esto se transformó en la búsqueda de una práctica profesional más humanista y más integral. Cuando comencé a ver pacientes en el Hospital Psiquiátrico, no sólo me quedaba en la psicopatología y en el cuadro clínico, sino que me interesaba conocer su familia y su entorno social, y así es como nació mi interés por los problemas de salud mental de sus niños. ¿En qué consistió este estudio? La experiencia con los pacientes y el interés por sus hijos me hizo tomar contacto con una escuela en el barrio de Independencia en el año 1953. Se trataba de una experiencia piloto en un complejo escolar formado por una escuela para niñas y otra para niños, que funcionaban coordinadamente. Allí, la Unidad Sanitaria Independencia estaba desarrollando un plan piloto de Higiene Escolar. Yo me ofrecí para trabajar unas horas a la semana, atendiendo a los niños que tuvieran algún problema. Los profesores se motivaron mucho y ya tenían una buena experiencia de estar trabajando con tres pediatras en los problemas de salud de estos niños. La identificación de los casos se hizo por dos vías. La primera consistía en que los profesores identificaban a los niños que eran desordenados, que aprendían poco y/o que ellos veían sufrir; los enviaban a las pediatras de la escuela para descartar alguna enfermedad física, y estas me los enviaban a mí para su evaluación. La segunda vía fue la identificación de los niños y niñas que tenían más edad dentro de sus cursos y/o que tuvieran problemas de aprendizaje. En todos ellos se realizaba un examen médico, se aplicaban tests y se realizaba una entrevista con los padres para conocer su entorno. Entre los niños hombres de 1°, 3° y 6° básico, que sumaban 691 en total, encontramos un 6% con problemas de salud mental, los que se desglosaban en 3,7% con “problemas neuróticos”, 1,7% con “problemas de inteligencia” y 0,6% con “problemas conductuales”. Entre las mujeres las cifras fueron más elevadas: un 5% con problemas neuróticos”, 4,4% con “problemas de inteligencia” y 2% con “problemas conductuales”, lo que en total sumaba 11,4%. Aunque la cifra en las niñas era el doble a la de los varones, creíamos que esto se debía a que nuestro equipo estaba instalado en el módulo de las niñas y había un mayor interés en la pesquisa de anormalidades y una mejor coordinación con los profesores de las niñas que con los profesores de los niños (1).

1. Moya, L., Problemas de Salud Mental en una Escuela Primaria de Santiago, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina 1966; 7 (1):63. 2. Jaques, M., Acción de la enfermera en el medio familiar del niño con retardo mental, Tesis para optar el Título de Enfermera, Escuela Universitaria de Enfermería, Servicio Nacional de Salud, Santiago de Chile, 1954.

Evaluación de tres modelos de prevención secundaria del alcoholismo en la ciudad de Antofagasta ............... Dres. Alberto Minoletti Scaramelli y Alfredo Pemjean

Esta investigación la realizamos como fruto de la formación que recibimos del profesor Juan Marconi, como psiquiatras comunitarios con un fuerte componente de salud pública. Los cambios que realizamos en el modelo de atención a partir del año 1971 en el Hospital de Antofagasta y los cambios que ocurrieron como consecuencia del golpe militar de 1973 produjeron una situación cuasi experimental, en la que se sucedieron en el tiempo tres modelos de atención con características claramente diferenciables y que podían ser adscritos en líneas generales a cada uno de los tres modelos de programas descritos por Marconi. El estudio lo efectuamos el año 1975, aprovechando que Pemjean siguió trabajando en el Hospital de Antofagasta y que Minoletti se encontraba relegado por los militares en Chillán con mucho tiempo libre. Este estudio tiene la importancia de haber sido el único que ha tratado de medir la hipótesis de Marconi sobre la superioridad del modelo “integral” sobre los otros modelos. A pesar de las limitaciones metodológicas, el mayor acceso significativo de nuevas personas a tratamiento por dependencia del alcohol, cuadriplicando y triplicando los resultados de los otros dos modelos, es un hallazgo que aún tiene relevancia para el diseño de programas en alcohol y drogas. La incorporación de agentes comunitarios (“alcohólicos recuperados” capacitados) para la detección temprana y el apoyo terapéutico parece ser el principal componente del programa “integral” que explica las diferencias descritas.

1. Minoletti, A, Pemjean, A., Prevención Secundaria del Alcoholismo, Evaluación de tres modelos: Asilar, Integral y Unidad de Salud Mental, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 1976; 22:184. 2. OMS., Política, Planes y Programas de Salud Mental, 2006.

167 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

¿Qué proyecciones tuvo este trabajo? La proyección más inmediata fue el trabajo realizado por una estudiante de enfermería, Mercedes Jaques Carrasco, quien desarrolló su tesis de título basada en un programa de trabajo con 35 familias de niños de la muestra estudiada por nosotros que presentaban un retardo mental. Ella buscaba establecer normas para el manejo de la familia en la comunidad, que apoyaran el desarrollo del niño, constituyendo una experiencia piloto que luego pudiera ser reproducida en otras partes (2). La otra proyección fue que generó una creciente preocupación por los problemas de salud mental en los niños, en especial por el retardo mental, que más tarde sería incorporado en los estudios epidemiológicos que se realizaron a nivel poblacional.

168 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Estudio sobre prevalencia del beber problema en pacientes de Hospital General ............... Dres. Ramón Florenzano Urzúa y Alfredo Pemjean y E.U. Macarena Valdés, Ana María Domínguez y cols.

Realizado con financiamiento del fondo canadiense para el desarrollo de la investigación (IDRD), encuestando una muestra de pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna y de Urgencia de los Hospitales del Salvador y Barros Luco, con un cuestionario de siete preguntas equivalente al CAGE, el EVA (Test de Evaluación de Beber Anormal). Nuestros resultados mostraron la elevada frecuencia de beber problema entre hombres hospitalizados en tres servicios de Medicina Interna (Hospitales del Salvador, Barros Luco y Paula Jaraquemada), con un promedio de 69,1% de bebedores problema. Al estudiar el porcentaje de bebedores problema entre hombres consultantes en Servicios de Urgencia de Santiago de Chile, se llegó a porcentajes muy semejantes (65,5%). Estos resultados fueron posteriormente replicados en un estudio en consultorios rurales de la VI Región por los Dres. Rubén Alvarado y Alfredo Pemjean.

1. Florenzano, R.; Pemjean, A.; Seixas, D.; Manzi, J.; Valdés, M. y Orpinas, P., Prevalence of alcohol abuse and other diagnoses related to the drinking problem in emergency services of Santiago, Chile, Revista Médica de Chile, 1987; 115 (9):825-829. 2. Pemjean, A.; Falorenzano, R.; Manzi, J.; Orpinas, P.; Valdés, M. y Domínguez, A.M. et al., Prevalence of problem drinkings in three internal medicine services in Santiago de Chile, Revista Médica de Chile, 1987; 115 (8):731-736.

Prevalencia de trastornos mentales en consultantes de Atención Primaria, como parte del estudio multicéntrico de la O.M.S. ............... Dr. Ramón Florenzano Urzúa, Julia Acuña, Claudio Fullerton y Anita Marchandón

Este formó parte del estudio multicéntrico sobre consultas por salud mental en el nivel primario de atención, realizado en consultorios de Atención Primaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (La Faena en Peñalolén, Rosita Renard en Ñuñoa y La Reina). Santiago y Río de Janeiro fueron los dos lugares con mayor porcentaje de consultas por problemas emocionales entre las 16 ciudades estudiadas. Un tercio de los consultantes lo hacía por algún síntoma psicológico, y tenía un síndrome psiquiátrico más de la mitad (53,5%).

1. Florenzano, R., et al., Frecuencia y características de los trastornos emocionales en pacientes que consultan en el nivel primario de salud en Santiago de Chile, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 1997; 43 (4):283-291. 2. Florenzano, R., et al., Comparative study of the frequency and features of emotional disturbances in patients in primary care clinics, Revista Médica de Chile, 1998; 126 (4):397-405. 3. Fullerton, C.; Florenzano, R. y Acuña, J., Somatización en una población de Atención Primaria: Seguimiento a un año, Revista Chilena NeuroPsiquiatría, 1998; 36 (Sup 10):22. 4. Maier, W, et al., Gender differences in the prevalence of depression: A survey in primary care, Journal of Affective Disorders, 1999; 53:241-252. 5. Florenzano, R., et al., Prevalencia, Diagnóstico y Tratamiento de Trastornos Ansiosos y Depresivos en el Nivel Primario: Un estudio comparativo entre Santiago, Río de Janeiro y Manchester, Primer Congreso Uruguayo de Psicología Médica y Medicina Psicosocial, Montevideo, Uruguay, 1999.

............... Dr. Benjamín Vicente Parada

169

A fines de la década de los 80, específicamente en 1988, coincidiendo con mi regreso de Inglaterra, intenté convencer a las autoridades de salud de nuestro país sobre la necesidad, ya impostergable, de realizar un estudio comunitario de prevalencia de trastornos psiquiátricos. Las respuestas fueron siempre atentas y consideradas, pero negativas. Se me dijo que Chile no tenía los recursos para intentar estudios tan caros y sofisticados. Sólo a una persona logré convencer en ese entonces –era en la época director del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Concepción–, me refiero al Dr. Pedro Rioseco. Desde el punto de vista metodológico la “tecnología” disponible en la Europa de la época no resultaba la más adecuada. Fue entonces necesario adquirir la utilizada en Estados Unidos y que había permitido concretar el ampliamente conocido estudio ECA, y sería además la utilizada en el estudio de Comorbilidad de comienzos de los 90 (CNS), también en Estados Unidos. Para lograr lo anterior fue necesario viajar a Puerto Rico y luego a la Universidad de Washington, y así realizar los respectivos entrenamientos en la entrevista diagnóstica que en ese momento parecía la mejor herramienta, el DIS-III-R. Tuve la suerte de trabajar con la Dra. Glorissa Canino, en San Juan, y la Dra. Lee Robins Saint-Louis, financiado por la Fundación Vicente-Rioseco. Cuando todo parecía estar listo desde el punto de vista metodológico, surge un notable avance propiciado por la OMS que significó la necesidad de actualizar conocimientos tecnológicos y estrategias. En 1990 aparece oficialmente en el escenario académico y científico el CIDI, entrevista diagnóstica altamente estructurada que reúne las mejores características del DIS y algunos elementos del PSE, y se constituía por su probada validez transcultural en el instrumento de elección para concretar en Chile los largamente soñados estudios comunitarios. Con recursos de la propia Universidad de Concepción nos abocamos a la tarea de traducir y validar al CIDI 1.0 y luego el 1.1. El instrumento final utilizado en el ECEP incorporaba además dos secciones del DIS, ya que la personalidad antisocial y el estrés postraumático no estaban incorporados en esas tempranas versiones del CIDI. Ya equipados y dominando la tecnología de punta, después de varios intentos fracasados, conseguimos un primer financiamiento FONDECYT en 1991, que nos permitió estudiar la situación en la ciudad de Concepción. Al año siguiente, con un financiamiento de tres años también del FONDECYT, logramos estudiar 10 comunas de Santiago. Las próximas dos áreas que necesitábamos incorporar para lograr datos representativos de la población del país (Iquique y Cautín) recién se consiguieron financiar en 1997 y 1999, con otros dos proyectos FONDECYT. Una de las debilidades del estudio, quizá la más importante, es el largo tiempo que tomó conseguir la muestra final de 2.987 individuos mayores de 15 años que, luego del respectivo pesaje según el Censo del año 2002, entrega la prevalencias nacionales que se publican por primera vez en la Revista Médica de Chile en el 2002 (1). La prevalencia de vida alcanza al 31,5% de la población, significando en la práctica que uno de cada tres adultos chilenos presentará una patología psiquiátrica en el curso de su vida.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Estudio Chileno de Epidemiología Psiquiátrica (ECEP)

170 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

En el año 2004, luego de mejorar y profundizar el análisis de los resultados, se publica en British Journal of Psychiatry (2) la prevalencia para seis meses y un mes. En este caso, destaca la prevalencia de 19,7% para seis meses, lo que significa que uno de cada cinco adultos chilenos se encuentra enfermo de alguna de las patologías estudiadas, en cualquier periodo de seis meses que queramos analizar. Finalmente, en el 2006 se presentan en el American Journal of Psychiatry (3) las prevalencias de vida y de 12 meses, junto a un análisis de los factores sociodemográficos más importantes, la comorbilidad de los trastornos estudiados y la utilización de servicios que la población sana y enferma realiza. Los resultados de estos estudios fueron activamente aceptados por las autoridades de la salud y utilizados en diseño de planes y programas que, sin duda, han permitido un considerable desarrollo de la atención psiquiátrica en los últimos años. Después de dos décadas de trabajo aún sentíamos que estábamos en deuda con el país, que la información sobre la prevalencia de trastornos psiquiátricos de la población infanto-juvenil seguía proviniendo de estudios de población escolar o de poblaciones específicas. Consecuentemente, y con el apoyo decisivo y fundamental de la psicóloga Sandra Saldivia y la Dra. Flora de la Barra, y contando siempre con el respaldo del Dr. Pedro Rioseco, iniciamos en el 2007 el estudio de los sujetos entre cuatro y 18 años. Un nuevo proyecto FONDECYT nos entregó el financiamiento que en tres años permitió levantar una muestra de 1.588 niños y adolescentes en las provincias de Cautín, Iquique, Santiago y Concepción. Esta muestra es representativa en la población general para ese rango etáreo. Los primeros resultados (Cautín) ya están publicados en la Revista Médica de Chile (4). En este caso se utilizó como entrevista estandarizada el DISC-IV, que entrega diagnósticos según criterios DSM-IV. La prevalencia nacional para 12 meses alcanza al 38,3%, cifra que disminuye al 22,5% cuando se aplican criterios de discapacidad. En un lenguaje simple podemos afirmar que uno de cada cuatro niños y adolescentes entre cuatro y 18 años está enfermo de alguno de los trastornos psiquiátricos estudiados, en cualquier periodo de un año que queramos considerar. Estas cifras, que pronto estarán publicadas, son sin duda alarmantes y debieran servir de base a las autoridades sanitarias y educacionales para diseñar tanto la preparación de recursos humanos calificados, como los servicios de salud mental, con el fin de dar la necesaria cobertura a una población que es más numerosa de lo que anticipábamos (considerando los resultados de estudios extranjeros hasta ahora disponibles).

1. Vicente. B.; Rioseco, P.; Saldivia, S.; Kohn, R. y Torres, S., Estudio chileno de prevalencia de patologia psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECEP), Revista Médica de Chile, 2002; 130:527-536. 2. Vicente, B.; Kohn, R.; Rioseco, P.; Saldivia, S.; Baker, C. y Torres, S., Population prevalence of psychiatric disorders in Chile: 6-month and 1-month rates, British Journal of Psychiatry, 2004; 184:299-305. 3. Vicente, B.; Kohn, R.; Rioseco, P.; Saldivia, S.; Levav, I. y Torres, S., Lifetime and 12-month prevalence in the Chile Psychiatric Prevalence Study, American Journal of Psychiatry, 2006; 163:1362-1370. 4. Vicente, B.; Saldivia, S.; Rioseco, P.; De la Barra, F.; Valdivia, M.; Melipillán, R.; Zúñiga, M. y Escobar, B., Epidemiología de trastornos mentales infanto-juveniles en la Provincia de Cautín, Revista Médica de Chile, 2010; 138:965-974.

............... Dra. Flora de la Barra Mac Donald

1. De la Barra F.; Toledo, V. y Rodríguez, J., Estudio de salud mental en dos cohortes de niños escolares de Santiago Occidente. IV: desórdenes psiquiátricos, diagnóstico psicosocial y discapacidad, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 2004; 42 (4):259-272. 2. De la Barra, F.; Toledo, V. y Rodríguez, J., Prediction of behavioral problems in chilean schoolchildren. Child Psychiatry and Human Development, 2005; 35 (3):227-243. 3. De la Barra F.; Toledo, V. y Rodríguez, J., Estudio de salud mental en dos Cohortes de Niños Escolares de Santiago Occidente. III: Predictores Tempranos de Problemas Conductuales y Cognitivos. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 2003; 41 (1):65-74.

Prevalencia de depresión en embarazadas y en el posparto: estudio prospectivo de 108 mujeres ............... Dr. Enrique Jadresic Marinovic

Lemus y Yáñez (1986), y luego Millán y colaboradores (1990), fueron los primeros en publicar trabajos nacionales sobre la sintomatología depresiva pre y posparto. A su vez, en 1992, dos grupos de investigadores chilenos, uno liderado por el Dr. Rubén Alvarado, proveniente del Hospital Barros Luco-Trudeau, y otro que encabezábamos nosotros y que trabajaba en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile y en el Centro de Diagnóstico de la Pontificia Universidad Católica (CEDIUC), dieron a conocer los dos primeros estudios latinoamericanos que, usando entrevistas psiquiátricas y criterios diagnósticos operacionales, determinaron la prevalencia e incidencia de depresión del embarazo y el puerperio (1, 2). Ambos estudios encontraron que aproximadamente una de cada 10 madres chilenas desarrolla una depresión en el posparto, y que los antecedentes depresivos, como los factores psicosociales (eventos vitales, mala relación con la pareja, dificultades económicas), se asocian a una mayor probabilidad de padecer de un trastorno anímico perinatal (2, 3).

1. Jadresic, E.; Jara, C.; Miranda, M.; Arrau, B. y Araya, R., Trastornos emocionales en el embarazo y el puerperio. Estudio prospectivo de 108 mujeres, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 1992; 30:99-106. 2. Alvarado, R.; Rojas, M.; Monardes, J.; Neves, E.; Olea, E.; Perucca, E. y Vera, A., Cuadros depresivos en el posparto y variables asociadas en una cohorte de 125 mujeres embarazadas. Revista de Psiquiatría, 1992; 9 (3-4):1168-1176. 3. Jadresic, E.; Araya, R. y Jara, C., Estudio de factores de riesgo, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 1993; 39 (1):63-74.

171

Las coinvestigadoras fueron las Dras. Carmen López, Myriam George y Virginia Toledo, siendo el estadístico Jorge Rodríguez. El primer año, tuvimos apoyo OPS-MINSAL y JUNAEB. Validamos dos instrumentos: uno para profesores y otro para padres para Chile. Después obtuvimos dos proyectos FONDECYT consecutivos, entre 1992 y 1995 y entre 1997 y 1999. A lo largo de los seis años de estudio evaluamos a dos cohortes de escolares de 1º básico (N:1.279) y los seguimos hasta 6º básico (N:535). Al final del seguimiento, estudiamos los predictores, que en 1º básico aumentaban el riesgo de tener problemas en 6º básico. Una submuestra representativa fue evaluada para trastornos psiquiátricos.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Estudio de salud mental en dos cohortes de niños escolares de Santiago Occidente

172 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Un estudio de cohorte para conocer la depresión posparto en Chile ............... Dr. Rubén Alvarado Muñoz (1)

Este tema me interesó después de observar experiencias personales y de otros colegas. Conformamos un equipo de trabajo con un colega gineco-obstetra, el Dr. Ernesto Perucca, tres médicos en formación como psiquiatras, la Dra. Marcela Rojas, el Dr. Eugenio Olea y el Dr. Jorge Monarde, y el matrón Sr. Emilio Neves. No tuvimos un financiamiento especial para este proyecto. Seguimos una cohorte de embarazadas y encontramos una tasa de cuadros depresivos en el posparto de 20,5% (2). También, observamos una elevada tasa de trastornos depresivos durante el embarazo: un 29% (3). Además, evaluamos el funcionamiento de un cuestionario de screening (4) y propusimos un modelo explicativo para este problema (5).

1. Alvarado, Rubén, Un estudio de cohorte para conocer la depresión posparto en Chile. 2. Alvarado, R.; Rojas, M.; Monardes, J.; Neves, E.; Olea, E.; Perucca, E. y Vera, A., Cuadros depresivos en el posparto y variables asociadas, en una cohorte de 125 mujeres embarazadas, Revista de Psiquiatría, 1992; 9 (3-4):1168-1176. 3. Alvarado, R.; Perucca, E.; Neves, E.; Rojas, M.; Monardes, J.; Olea, E. y Vera, A., Cuadros depresivos durante el embarazo y factores asociados, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, 1993; 58 (2):135-141. 4. Alvarado, R.; Vera, A.; Rojas, M.; Olea, E.; Monardes, E. y Neves, E., La Escala de Edimburgo para la detección de cuadros depresivos en el posparto, Revista de Psiquiatría, 1992; 9 (3-4):1177-1181. 5. Alvarado, R.; Rojas, M.; Monardes, J.; Perucca, E.; Neves, E.; Olea, E. y Vera, A., Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de embarazadas: construcción de un modelo causal, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 2000; 38 (2):84-93.

Un ensayo clínicocomunitario para evaluar la eficacia de un programa de tratamiento para la depresión en Atención Primaria ............... Dra. Graciela Rojas Castillo

Con el objetivo de evaluar un programa escalonado de tratamiento de mujeres deprimidas, se llevó a cabo un ensayo clínico randomizado en tres Consultorios de Atención Primaria de la ciudad de Santiago. Participaron 240 mujeres con diagnóstico de Episodio Depresivo, las cuales fueron evaluadas a los tres y seis meses posrandomización con la Escala de Depresión de Hamilton y el SF-36. Las personas que recibieron el programa obtuvieron una tasa de recuperación de la depresión de 70%, en contraste con el 30% del grupo control. Este proyecto coincidió con la decisión del Ministerio de Salud de implementar un Programa Nacional de Depresión (2000), por lo que sus resultados sirvieron de apoyo para este.

1. Araya, R.; Rojas, G.; Fritsh, R.; Gaete., J.; Rojas, M.; Simon, G. y Peters, T.J., Treating depression in primary care in low-income women in Santiago, Chile: a randomised controlled trial, Lancet, 2003; 361:995-1000. 2. Araya, R.; Flynn. T.; Rojas, G.; Fritsh, R. y Simon, G., Cost-effectiveness of a primary care treatment program for depression in low-income women in Santiago, Chile, American Journal of Psychiatry, 2006; 163:1379-1387.

............... Dr. Rubén Alvarado Muñoz (1)

1. Médico-Psiquiatra, magíster en Salud Pública, PhD en Psiquiatría y Cuidados Comunitarios, profesor en la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Chile. 2. Alvarado, R.; Veja, J.; Sanhueza, G. y Muñoz, M.G., Evaluación de un Programa Comunitario para la Detección y Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria en Chile, Revista Panamericana de Salud Pública 2005; 18 (4/5): 278-286.

173

A mediados del año 2001 el Ministerio de Salud puso en marcha un Programa Nacional para el Tratamiento de los Cuadros Depresivos, partiendo por la Atención Primaria. Junto al Dr. Gabriel Sanhueza, trabajamos en ocho Centros de Atención Primaria de las Regiones V, VIII y Metropolitana, con el seguimiento de una cohorte de pacientes, para comparar los resultados entre el inicio y los tres meses. Entre las pacientes que se mantuvieron en tratamiento hubo un descenso significativo en la intensidad de los síntomas depresivos (2). También se encontró una disminución de los síntomas ansiosos y somatomorfos (2). Los resultados de esta evaluación fueron importantes para obtener los recursos y así ampliar este programa a todo el resto del país.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Evaluación del Programa para el Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria en Chile

CAPÍTULO V

La docencia en Psiquiatría

INTRODUCCIÓN

de Orates, posterior Hospital Psiquiátrico de Santiago. Sólo en la segunda mitad del siglo XX se construyó la Clínica Psiquiátrica Universitaria de la Universidad de Chile y se crearon diversos departamentos de psiquiatría en Santiago y regiones. Asimismo surgió y se consolidó como una nueva especialidad la Psiquiatría de Niños y Adolescentes. En este capítulo se describe la evolución de la docencia en psiquiatría y se reseña la labor de los primeros profesores de la especialidad.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La enseñanza de la psiquiatría en nuestro país comenzó en forma relativamente tardía, en comparación con el desarrollo alcanzado en Europa y en otros lugares del imperio español. Sólo después de la Independencia y con la creación de la Universidad de Chile, nació la primera cátedra de Enfermedades Nerviosas, que con posterioridad dio origen a las de Neurología y Psiquiatría. Durante el siglo XIX y buena parte del siglo XX, la docencia se efectuó en dependencias de la Casa

177

Dr. Hernán Silva Ibarra

178 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Dr. Hernán Silva Ibarra

Los inicios de la enseñanza de la medicina en Chile Durante el Chile colonial, como consecuencia de la pobreza y de la ubicación periférica de nuestro país en el imperio español, la asistencia médica y los adelantos intelectuales y científicos se desarrollaron de modo bastante tardío. Es así como la Real Universidad de San Felipe fue fundada en 1747, casi dos siglos después de la de San Marcos de Lima, y sólo en 1758 se instituyó la cátedra de prima de Medicina. Asimismo, hasta 1786, el control de la medicina y la salud pública dependían del Protomedicato del Perú (1). La Medicina era una carrera con poca valoración social, el número de profesionales era muy escaso y el sistema educacional anticuado. El periodo inicial de la Independencia no modificó esta situación, y sólo en 1833 comenzó a revertirse con la creación de una nueva Escuela de Medicina, la que funcionó inicialmente en el Instituto Nacional y en el Hospital San Juan de Dios. En 1852 se inauguró la Universidad de Chile, en reemplazo de la Real de San Felipe, incorporando la Escuela de Medicina con el rango de Facultad (2). A pesar del impulso a la formación médica que significó la creación de la Escuela de Medicina, durante los años siguientes el estado de los enfermos mentales siguió siendo deplorable y prevalecían las concepciones mágicas y sobrenaturales de las enfermedades mentales. En 1852 se fundó la Casa de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles en el barrio Yungay; en 1858 se trasladó a la calle Olivos en Recoleta. En la Casa de Orates, el Dr. Lorenzo Sazié –primer decano de la Facultad de Medicina–, enseñó sobre enfermedades nerviosas entre 1855 y 1864.

Influencia de la psiquiatría mundial en la psiquiatría chilena Durante el periodo prehispánico, el tratamiento de los trastornos mentales era a base de hierbas, aguas minerales o procedimientos mágicos. Durante la colonización española, la situación no cambió sustancialmente, pero los enfermos de más recursos acudían a atenderse en la Casa de Locos de San Andrés, en el Perú. Luego de la fundación de la Casa de Orates en 1852, se inició la psiquiatría asistencial, y la influencia española se advierte en la importancia otorgada a la rehabilitación. Un caso famoso de la época fue el de Carmen Marín, “la Endemoniada de Santiago”, quien sufría ataques convulsivos, hablaba en lenguas y en tercera persona insultando a Dios, pero mejoraba al recitar un pasaje del evangelio de San Juan. Informes médicos como los del Dr. Benito García y el Dr. Manuel Carmona concluyeron que no se trataba de un fenómeno sobrenatural, sino de una enfermedad. El Dr. Carmona, adelantándose a Freud, la consideró un caso de histeria. Durante el siglo XIX la influencia española fue en declinación, y sólo en el siglo XX autores como los Dres. Juan José López Ibor y Emilio Mira y López alcanzaron cierta influencia en la psiquiatría chilena (3).

José Ramón Elguero del Campo, 1819-1877 Elguero fue el primer profesor titular de la especialidad. En 1869 fue nombrado profesor de Enfermedades Mentales y de Higiene y su curso era obligatorio para los estudiantes. No obstante, tres años más tarde se hizo cargo del curso de Patología Médica, abandonando el de Enfermedades Mentales, que permaneció sin profesor hasta el nombramiento del Dr. Carlos Sazié. Elguero se caracterizó por su actitud ecléctica y ponderada, la que es graficada en su postura respecto a las clasificaciones psiquiátricas. Entre los que proponían otorgarle más valor a los síntomas de la locura y los que propugnaban priorizar sus causas próximas e inmediatas, opta por una nosología sintomática. Es así como clasifica a los enfermos en: manías (agudas y crónicas), monomanías (lipemanías o melancolía, hipocondría religiosa, erotomanía), demencia simple y epiléptica, imbecilidad e idiocia. Respecto a los tratamientos expresa: “Yo, por mi parte, no me adhiero exclusivamente a ideas preconcebidas, ni soy partidario de ningún sistema que se base en la exclusión de otros. Yo acepto todas las medicaciones racionales: pues según sean las condiciones particulares que ofrezcan los individuos, pueden dar, solas o reunidas, resultados eminentes, los cuales jamás se obtendrían si se emplearan por separado los métodos expresados”. Acepta el empleo de la sangría, purgantes, baños, fármacos como opio y belladona y la “terapia moral” (persuasión, disciplina, medidas higiénicas y de alimentación, etc.) (5). Carlos Sazié Heredia, 1852-1921 En 1882 la universidad vuelve a crear una enseñanza sistemática sobre enfermedades nerviosas como ramo opcional del curso de Medicina Interna, el que se imparte en la Casa de Orates y queda a cargo del Dr. Carlos Sazié (hijo de Lorenzo Sazié). El Dr. Sazié se especializó en Francia con Magnan, Voisin y Charcot. Publicó en la Revista Médica el trabajo “La Anestesia Histérica y los Agentes Estesiógenos”, en el que discute el efecto terapéutico específico de la corriente galvánica, atribuyéndolo sólo a la sugestión hipnótica. Asimismo, en su artículo “Influencia del trabajo

179 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Hasta el siglo XIX, la mayor influencia fue ejercida por la psiquiatría francesa. Los Dres. Lorenzo Sazié y Ramón Elguero propusieron una clasificación de las enfermedades mentales basada en la obra de Philippe Pinel y Jean Etienne Esquirol. Con posterioridad, el Dr. Augusto Orrego Luco, discípulo de Jean-Martin Charcot, utilizó sus conceptos y fue uno de los primeros que practicó la hipnosis en nuestro medio (4). En el siglo XX alcanzó predominancia la psiquiatría alemana. La influencia de la obra de Karl Jaspers y de la Escuela de Heidelberg, además de la filosofía de Husserl y de Heidegger, es evidente en la obra de Armando Roa, Agustín Téllez, Otto Dörr y Rafael Parada. Por su parte, la influencia del psicoanálisis se expresó en la obra de Ignacio Matte Blanco y de sus discípulos. Durante los últimos años, la psiquiatría nacional ha estado marcada por el desarrollo de las neurociencias y por la influencia de la psiquiatría norteamericana, sumándose a las tendencias predominantes en un mundo globalizado.

• Dr. José Ramón Elguero del Campo.

• Dr. Carlos Sazié Heredia.

Augusto Orrego Luco, 1884-1933 Luego del alejamiento del Dr. Sazié, el Dr. Augusto Orrego Luco fue elegido titular de la cátedra de Enfermedades Nerviosas y Mentales, cargo que desempeña hasta 1905, cuando renuncia como consecuencia de desórdenes estudiantiles. Poco más de un año después fue reemplazado por el Dr. Joaquín Luco Arriagada. El Dr. Orrego Luco, junto a la medicina, se dedicó a la política, alcanzando el cargo de diputado por el Partido Liberal y la presidencia de la Cámara de Diputados. Poseedor de una enorme habilidad profesional, destacaba por su capacidad de darle un renovado significado al aporte de otros. Cultivó el método anátomo-clínico y aportó en el campo de la hemiplejia histérica y orgánica, de las alucinaciones y en el estudio y descripción de las circunvoluciones cerebrales. Notable prosista, destaca por su libro Recuerdos de la Escuela, en el que describe la crónica de su vida estudiantil y retrata a sus maestros (10, 11). Joaquín Luco Arriagada, 1870-1945 El Dr. Joaquín Luco Arriagada se desempeñó como profesor titular de Neurología y Psiquiatría hasta 1925, año de su jubilación. Formado en Francia, fue alumno de Babinski. Destacó por su notable habilidad clínica. De acuerdo con lo señalado por Oyarzún, “cogía el síntoma eje, y como quien coge el extremo de una maraña iba desenvolviendo con extraordinaria facilidad el complejo sintomático” (12). Asimismo, Luco afirmaba que “el mejor libro era el enfermo bien observado”, ya que los libros sólo servían para informarse de lo que otros han visto, advirtiendo de “no deslumbrarse con lo que se lee, pues la realidad está en la clínica” (13).

181 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

i de las distracciones en el tratamiento de la enajenación mental” destacó el valor terapéutico de la rehabilitación laboral (6). En 1884 la docencia se interrumpe por el alejamiento del Dr. Carlos Sazié, debido a discrepancias con la Junta Directiva de la Casa de Orates. En 1889 el Dr. Sazié es nombrado profesor de clínica de enfermedades nerviosas y mentales, desarrollando la docencia en las dependencias del nuevo Hospital Clínico de la Universidad de Chile (llamado de San Vicente de Paul), levantado en terrenos aledaños a la Casa de Orates. En 1891 el Dr. Sazié es destituido de sus cargos, como consecuencia de la caída del Presidente de la República José Manuel Balmaceda, de quien había sido un activo seguidor (7). En ese mismo periodo una turba incendió su Sanatorio Neuropsiquiátrico, el que probablemente fue la primera clínica privada de la especialidad en el país (8). Durante esta primera etapa, que va desde la creación de la Facultad de Medicina y la Revolución de 1891, la docencia universitaria psiquiátrica experimentó vaivenes e interrupciones y fue desempeñada a tiempo parcial por profesores con distinto grado de preparación, dentro de los cursos de Patología Interna. Sólo en 1888 se consolida la Neuropsiquiatría como una cátedra médica, al reconocérsele rango académico dentro de la universidad y asignársele un servicio clínico para desarrollar su labor (9).

182 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Privilegió más los aspectos neurológicos que los psiquiátricos. De hecho, separó ambos campos, enseñándolos en dos cursos paralelos, lo que inició la separación de ambas especialidades, que luego se transformaron en dos cátedras específicas. Es así como en 1927 la Facultad de Medicina oficializó la formación de las cátedras de Neurología y de Psiquiatría. A cargo de la de Psiquiatría fue designado el Dr. Óscar Fontecilla y a cargo de la de Neurología el Dr. Hugo Lea-Plaza. Óscar Fontecilla, 1882-1937 El Dr. Fontecilla se formó en Francia y Alemania. Luego de ser nombrado profesor titular de Psiquiatría estuvo a cargo de la Clínica Universitaria de Psiquiatría, que era una sección de la Casa de Orates, en 1931 pasó a ser funcionario a tiempo completo de la Universidad de Chile. Por su parte, el Dr. Lea-Plaza se preocupó de la asistencia a los niños deficientes mentales de Quinta Bella, por lo que puede ser considerado precursor de la neuropsiquiatría infantil en el país (14). El Dr. Fontecilla contribuyó al afianzamiento de la especialidad con la creación en 1930 de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal y la aparición en 1935 de la Revista de Psiquiatría y Disciplinas Conexas. Además fue uno de los organizadores de las Primeras Jornadas Neuropsiquiátricas del Pacífico, que en 1937 congregaron en Santiago a destacados especialistas sudamericanos. Ese mismo año de 1937 el Dr. Fontecilla fue asesinado por uno de sus pacientes, lo que provocó un gran impacto en la sociedad chilena. Arturo Vivado Orsini, 1894-1949 El Dr. Arturo Vivado, quien era colaborador docente de la Clínica Universitaria de Psiquiatría, ocupó entonces la cátedra. Durante su gestión se creó un laboratorio de psiquiatría experimental y se introdujeron los métodos de terapia electroconvulsiva, shock insulínico y reflejos aversivos. El Dr. Vivado falleció en 1949, siendo sucedido por el Dr. Ignacio Matte Blanco (15, 16). La Universidad de Chile construyó la Clínica Psiquiátrica Universitaria, que fue terminada en 1959. No obstante, en el Hospital Psiquiátrico (antigua Casa de Orates) siguieron funcionando dos cátedras extraordinarias, las del Dr. Agustín Téllez, desde 1939, y la del Dr. Armando Roa, desde 1953. Al Dr. Téllez se debe la introducción sistemática de la psiquiatría alemana en nuestro país. Ignacio Matte Blanco, 1908-1989 El Dr. Matte Blanco, quien primero se orientó a la investigación en fisiología, durante su estadía en Londres a partir de 1934 se formó como psicoanalista, difundiendo el psicoanálisis en nuestro país luego de su regreso en 1940.

• Dr. Augusto Orrego Luco.

• Dr. Óscar Fontecilla.

• Dr. Arturo Vivado Orsini.

184 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Jugó un importante papel en la creación de la Asociación Psicoanalítica Chilena. Congregó a un importante grupo de figuras intelectuales e impartió docencia a un gran número de estudiantes. Alentó entre sus ayudantes el estudio de temas como lógica simbólica, geometría analítica, biotipología, psicometría e hipnosis clínica. En el año 1966 abandona la dirección de la Clínica Psiquiátrica Universitaria y se radica en Italia. Allá continuó ejerciendo como psicoanalista y enseñando en la Escuela de Posgrado de la Universidad Católica de Roma, ciudad donde falleció en 1989 (17). Es sucedido por el Dr. Armando Roa, quien asume la cátedra titular y se traslada a la Clínica Psiquiátrica Universitaria. Armando Roa Rebolledo, 1915-1997 El profesor Armando Roa trabajó como ayudante de la Clínica Neurológica de la Universidad de Chile dirigida por el profesor Hugo Lea-Plaza. En 1947 fue a perfeccionarse al Instituto Cajal de Madrid y a su regreso trabajó en la Casa de Orates. Desarrolló el método clínico fenomenológico para el estudio de los trastornos psiquiátricos, el que se caracteriza por la aguda y fina observación de las manifestaciones mórbidas, destacando el modo en que son vivenciadas por los enfermos. Fue director de la Clínica Psiquiátrica Universitaria y estuvo a cargo de las Cátedras de Psiquiatría de la Universidad de Chile y de la Universidad Católica de Chile (18). Fue el primer profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en impartir un curso de ética a los estudiantes de Medicina y contribuyó a la creación del Centro de Estudios Bioéticos y Humanísticos en 1988 (19).

Desarrollo de otros centros académicos Poco después, en el proceso de la reforma universitaria, la cátedra de la Universidad de Chile fue dividida en varios departamentos. El Dr. Hernán Davanzo junto a los Dres. Jorge Thomas, Ramón Florenzano y Mario Gomberoff formaron la Unidad Docente de Psiquiatría del Hospital del Salvador, al reunirse con el antiguo Servicio de Medicina Psicosomática (20). En el Área Sur de Santiago el grupo académico se aglutinó en torno a la figura del Dr. Juan Marconi. Por su parte, la Universidad Católica contó con una cátedra de Psiquiatría desde 1950, que estuvo a cargo del Dr. Manuel Francisco Beca (hijo del Dr. Manuel Segundo Beca). Fue sucedido por el Dr. Carlos Núñez y en 1964 por el Dr. Armando Roa. El Dr. Fernando Oyarzún Peña, discípulo de Matte Blanco, se desplazó a Valdivia donde formó el Instituto de Psiquiatría de la Universidad Austral de Chile. Al hacerse cargo de la enseñanza de la Psiquiatría le otorgó un sello muy personal y creativo, imprimiendo una relación personalizadora al encuentro médico-paciente (21).

La Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile El proyecto de que la Universidad Chile contara con una clínica psiquiátrica aparece desde que la psiquiatría se constituyó en una especialidad independiente en nuestro país. En 1926 el profesor Óscar Fontecilla, en su lección inaugural del curso de Enfermedades Mentales, expresó: “Debo dejar constancia de las condiciones materiales verdaderamente lastimosas en que se desarrolla la labor del profesor de Psiquiatría en nuestra facultad, no contamos sino con la buena voluntad, manifiesta y permanente, de los Directores de la Casa de Orates. La cátedra no posee ninguna especie de material propio, ni sala de clases, ni servicios hospitalarios adecuados, ni laboratorios, bibliotecas, ni nada de todo lo que forma la base de esta enseñanza en todas las universidades del mundo”… “No voy a terminar lamentándome más de lo necesario. Me limitaré a formular la esperanza de que antes de mucho tiempo, el Supremo Gobierno se preocupe seriamente de la construcción e instalación de una Clínica Psiquiátrica Universitaria, que corresponda a la importancia creciente de este ramo y a las exigencias de una escuela médica moderna” (24). Sólo en 1959 se concretó la construcción de la Clínica Psiquiátrica Universitaria (25, 26). Su primer director fue el profesor Ignacio Matte Blanco. En 1966 le sucedió el profesor Armando Roa. Con posterioridad se crearon los Departamentos de Psiquiatría de cada una de las sedes: Norte, Sur, Oriente, Occidente y Centro. En 1969 asumió como director el profesor Leonardo Muñoz y en 1975 el profesor Aníbal Varela. En 1976 vuelve a asumir la dirección de la clínica el profesor Armando Roa. En 1981 le sucedió el profesor Julio Pallavicini, en 1982 el profesor Fernando Lolas, en 1995 el profesor Hernán Silva, en 2002 la profesora Graciela Rojas y en 2010 el profesor Luis Risco.

185 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

En Temuco, en 1961 el Dr. Jacobo Numhauser fue contratado como el primer psiquiatra y en 1962 asumió como jefe de Servicio. En 1964 se integraron los Dres. Ruth Obretch y Martín Cordero. En 1970 la sede de Temuco de la Universidad de Chile creó la Escuela de Medicina, cuya docencia de Psiquiatría fue asumida por los psiquiatras del Hospital de Temuco, quienes siguieron luego impartiendo docencia a la Universidad de la Frontera (22). En 1949, en la Universidad de Concepción el entonces decano de Medicina, profesor Ignacio González Ginouves, gestionó la venida a Chile del profesor Alfred Prinz Von Auersperg, quien se hizo cargo de la cátedra de Psiquiatría. El profesor Auersperg se había desempeñado como Profesor Extraordinario en la Universidad de Viena y como consecuencia de la Segunda Guerra Mundial debió emigrar a Brasil. En Concepción congregó a un grupo de psiquiatras que ha tenido importante papel en el desarrollo de la psiquiatría académica nacional (23). En Valparaíso, el profesor Gustavo Figueroa ha contribuido a la formación de importantes generaciones de especialistas. En los últimos años, con la creación de la carrera de Medicina en varias universidades privadas, se han formado diversos equipos docentes, con lo que la actividad académica ha alcanzado una creciente diversificación.

• Dr. Ignacio Matte Blanco.

• Dr. Armando Roa Rebolledo.

La formación docente en Psiquiatría Infantil surgió como fruto del desarrollo natural de la especialidad, la que es posterior al de la Psiquiatría de Adultos. A continuación se describen los inicios de la especialidad y su paulatina consolidación como una disciplina bien desarrollada y sus avances en la formación de especialistas (27, 28). En la década de 1930, el profesor de Pediatría Dr. Scroogie envió al Dr. Ricardo Olea a especializarse en neuropsiquiatría en Alemania, mediante una beca Humboldt. A su regreso en 1938 el Dr. Olea fundó el primer consultorio externo de Neuropsiquiatría Infantil, junto al Dr. Garafulic, quien se había formado en Francia. Al año siguiente se integraron los Dres. Fernando Sanhueza, Alicia Padilla y Edith Neira. Este equipo, dirigido por el Dr. Olea, mantuvo una línea neuropsiquiátrica, atendiendo las enfermedades más prevalecientes en la época, como secuelas de polio, epilepsia y retardo mental. Además hizo importantes aportes en el estudio de los trastornos del aprendizaje. El Dr. Olea jubiló en 1968 y falleció en 1979. En 1942 se inició la atención de psiquiatría y neurología infantil en el Hospital Manuel Arriarán, a cargo del Dr. Juan Garafulic. El Dr. Garafulic se formó en Francia, en la primera cátedra de Psiquiatría Infantil, que estaba a cargo del profesor George Heuyer, y a su regreso a Chile trabajó con el Dr. Olea. Participó en el Primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil en 1937 en París, oportunidad en la que invitó a Chile a su maestro, el profesor Heuyer (su visita es recordada por una placa en el ex Hospital Arriarán, hoy Paula Jaraquemada). En su grupo participaron las Dras. Lucía Capdeville y Zoila Fuentes. Más tarde el Dr. Garafulic fue Ministro de Salud. Con posterioridad se formó la Clínica Psiquiátrica Infantil, conformada con médicos de la Clínica Universitaria y del Centro de Orientación de la Universidad de Chile. Su primer director fue el Dr. Carlos Nazar, nombrado en el año 1953, quien le imprimió una línea psicoanalítica. Se practicaban hospitalizaciones de larga estadía, con enseñanza especializada y talleres laborales. Entre sus colaboradores se encuentran los Dres. Gallinato y Amestoy y las Dras. Padilla, Neira y Steffi Rafael. En 1960 el Dr. Guillermo Altamirano formó un Servicio de Psiquiatría independiente del de Neurología Infantil en el Hospital Pediátrico Luis Calvo Mackenna. El Dr. Altamirano estudió con Matte Blanco en la Clínica Psiquiátrica Universitaria y luego en la Universidad de Columbia. Su servicio atrajo a múltiples profesionales, como los Dres. Mario Gomberoff, Luis Gomberoff, Isolde Armijo, Eliana Corona, Gloria Muñoz, Carmen Noemí, Jorge Thomas, Guillermo Steger, Teresa Corcuera, Salomón Magenzo, P. Nazar, Luis Bravo, Elena Castro y Liliana Pualuan entre otros (29). Este grupo conformó un importante centro de formación. Entre sus logros está la creación de una agrupación hospitalaria de neurólogos y psiquiatras infantiles, siendo su primer presidente el Dr. Mariano Latorre. Esta agrupación fue el germen de la Sociedad de Neurología y Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia creada en 1970. Es mérito del Dr. Altamirano la creación de un Servicio de Psiquiatría Infantil propiamente tal, que incentivó la formación docente y la investigación.

187 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Docencia en Psiquiatría Infantil

188 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

En 1960 el Dr. Mario Sepúlveda fundó el Servicio de Neuropsiquiatría infantil en el Hospital San Juan de Dios. A él se incorporaron los Dres. Carlos Almonte, Eva Rona y María Elena Carrera, e incluyó hospitalizaciones en los Hospitales San Juan de Dios y Félix Bulnes. El Dr. Mario Sepúlveda se formó en la Clínica Psiquiátrica Universitaria junto al Dr. Armando Roa, con una orientación fenomenológica que aplicó a la psicopatología infantil y del desarrollo. Luego de la jubilación del Dr. Ricardo Olea en el Hospital Roberto del Río, le sucedió en el cargo y se trasladó con su equipo a ese servicio. Otro grupo fue el formado por el Dr. Hernán Montenegro, quien se especializó en el Hospital John Hopkins de Boston, con una orientación marcada por la preocupación por los sectores más desposeídos y las minorías étnicas. A su regreso trabajó en el Área Norte de Santiago, en el Consultorio Independencia, donde se constituyó una Unidad de Salud Mental Infantil. Contaba inicialmente con la psicóloga Eleonora Casaula y la asistente social Mariela Barrios. Luego, junto al Dr. Daniel Correa, creó el Servicio de Salud Mental Infantil en el Hospital Exequiel González Cortés. En ese mismo periodo se trasladó el Dr. Juan Marconi a esa misma área, creándose múltiples programas comunitarios en los que confluyeron la Universidad de Chile y los servicios de salud. En el año 1990 funcionaban varios grupos (30). En el Hospital Roberto del Río el Dr. Carlos Almonte dirigía el Servicio Docente Asistencial, derivado de la Clínica Psiquiátrica Infantil. El Hospital Exequiel González Cortés tenía un Servicio de Salud Mental Infantil y Adolescente, dirigido por el Dr. Humberto Guajardo. En el Hospital San Juan de Dios funcionaba la Unidad de Psiquiatría Infantil, dirigida por la Dra. Eva Rona y adscrita al Servicio de Neurología y Psiquiatría Infantil. En el Hospital Luis Calvo Mackenna la Unidad de Psiquiatría Infantil estaba a cargo del Dr. Patricio López de Lérida y era dependiente del Servicio de Neurología y Psiquiatría. Los Hospitales Félix Bulnes y Sótero del Río también contaban con Servicios de Neuropsiquiatría Infantil. La incorporación de la docencia de Psiquiatría Infantil en la Clínica Psiquiátrica Universitaria comenzó en 1972 cuando el Dr. Leonardo Muñoz, entonces director de la clínica, contrató a los Dres. Mario Sepúlveda y Carlos Almonte como docentes. En 1975, siendo director el Dr. Aníbal Varela, esa participación docente fue discontinuada. En 1983 el Dr. Julio Pallavicini, entonces director, incorporó al Dr. Fernando Sanhueza para impartir docencia de Psiquiatría Infantil en el Programa de Psiquiatría de Adultos e iniciar el desarrollo de una Unidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. En 1986 le sucedió el Dr. Carlos Almonte y se extendió el campo clínico al Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roberto del Río. A partir del año 2000 se hizo cargo de la unidad el Dr. Ricardo García. Cabe señalar que el Programa de Formación de Especialistas en Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia de la Clínica Psiquiátrica Universitaria ha tenido un enorme desarrollo y actualmente se forma un importante número de especialistas en esa disciplina. Además se caracteriza por la estrecha relación entre psiquiatras infantiles y de adultos, en una labor integrada y de mutua colaboración (31).

1. Medina, E., Panorama institucional de la psiquiatría chilena, Revista de Psiquiatría, 1990; 7:343-370. 2. Ídem. 3. Escobar, E., Aportes al nacimiento de la psiquiatría chilena de adultos bajo la influencia de la psiquiatría internacional, Anales Historia de la Medicina, 2010; 20:21-32. 4. Ídem. 5. Escobar, E., José Ramón Elguero del Campo 1819-1877, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 2000; 38(2):131-132. 6. Ídem. 7. Medina, E., Op. cit. 8. Escobar, E., Carlos Sazié Heredia, segundo profesor de neurología y enfermedades mentales en Chile (1852-1921), Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 2001; 39(2):165-166 9. Medina, E., Op. cit. 10. Escobar, E., Augusto Orrego Luco, 1848-1933, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 2002; 40(1). 11. Roa, A., Augusto Orrego Luco en la Cultura y la Medicina Chilena, Editorial Universitaria, 1992. 12. Oyarzún, J., Homenaje a Joaquín Luco A., Revista Médica de Chile, 1945; Año LXXIII, 552-4. 13. Escobar, E., Joaquín Luco Arriagada, 1870-1945, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 2002; 40(2). 14. Medina, E., Op. cit. 15. Ídem. 16. Escobar, E., Arturo Vivado Orsini, 1894-1949, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 2006; 44(1):54-56. 17. Florenzano, R., Docencia universitaria y psicoanálisis: Los aportes de Ignacio Matte Blanco, Revista Médica de Chile, 2009; 137:1248-1252. 18. Pallavicini, J., Los aportes del profesor Armando Roa a la psiquiatría chilena. En Amanda Fuller, Editora. Huella y Presencia, Tomo IV, Ed. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, 2002. 19. Larraín, C., Contribución del profesor Armando Roa al conocimiento de las humanidades y de la ética en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Revista Médica de Chile, 1998; 126(4):456-460. 20. Florenzano, R., Op. cit. 21. Silva, L., Desarrollo de la Psiquiatría en la IX Región, Revista de Psiquiatría, 1990; 7:407-410. 22. Ídem. 23. Cid, A., Vida y obra de Alfred Prinz Auersperg, Revista de Psiquiatría, 1999; 16(2):66-78. 24. Fontecilla, O., Lección inaugural del Curso de Enfermedades Mentales, La Clínica, 1926; 52:449-456. 25. Pallavicini, J., Panorama Histórico de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, Revista Psiquiátrica Clínica, 1990; 27:65-84. 26. Pallavicini, J., Resumen de la historia de la Clínica Psiquiátrica Universitaria, Revista Psiquiátrica Clínica, 2002; 39(1):63-65. 27. García, R. y Grau, A., Historia de la Psiquiatría Infantil en Chile, Revista de Psiquiatría, 1990; 7:395-400. 28. Almonte, C., Integración de La Psiquiatría Infantil y del Adolescente con la Psiquiatría de Adultos en la Clínica Psiquiátrica Universitaria, Revista de Psiquiatría Clínica, 2004; 41(2):6-7. 29. Larraín, C., Op. cit. 30. Ídem. 31. Almonte, C., Op. cit.

189 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Referencias

CAPÍTULO VI

Abordaje e intervenciones terapéuticas, género y cultura

• Antiguo Manicomio Nacional: cocinas, bodega y taller de escobas, fabricación de colchones de lana, e imprenta.

INTRODUCCIÓN

veridad y aplicación de crueles castigos físicos que, en no pocas ocasiones, condujeron a la muerte de las víctimas. Por otra parte aún se utiliza socialmente el término “loco o loca” para designar a personas que no cumplen los cánones sociales establecidos o simplemente para descalificarlas, sin que necesariamente reúnan los criterios de enfermedad mental. El foco del quehacer fundamental de la psiquiatría no debe alejarse del individuo angustiado y sufriente que, producto de una enfermedad mental, ve mermada su funcionalidad, menoscabada su autoestima y progresivamente comprometida su cotidianeidad. Dado que el impacto no sólo afecta a quien padece el cuadro clínico, sino también a su entorno, las intervenciones deben considerar los factores sociales, dentro de los que familia, trabajo y cultura muchas veces son decisivos en la evolución de la patología. La expresión más dramática de lo anterior es la psicosis, en que el sujeto atrapado en sus delirios y alucinaciones, con pérdida de su capacidad de libertad por la sintomatología presente, se torna agresivo, perturbando el ordenamiento social o presentando también conductas de autoagresión, hechos que en ocasiones determinan que los familiares se decidan a consultar a un especialista por primera vez, a pesar que los síntomas del trastorno mental ya evolucionan hace largo tiempo. Las intervenciones y tratamientos tienen como objetivo la recuperación del estado de salud y la habilitación social y laboralde quien padece una enfermedad mental y, con ello el alivio de la angustia que experimenta el afectado y los miembros de su entorno.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El abordaje de la enfermedad mental y sus tratamientos acompaña al hombre desde sus orígenes, modificándose a través del tiempo de acuerdo con el concepto imperante en la época acerca de la locura y la sanidad. A lo largo de la historia se han utilizado diversos factores causales o desencadenantes en intentos de explicación de las alteraciones severas de la conducta y del comportamiento presentes en el enfermo mental. En la antigüedad, tales explicaciones se sustentaron en un modelo mágico religioso muchas veces ligado a los fenómenos de la naturaleza. En la actualidad, se basan en los modelos neurobiológicos y genéticos que, interactuando con el entorno a través del ciclo vital del individuo, pueden originar o desencadenar una enfermedad mental. La reflexión profunda acerca del ser humano, los factores culturales y el desarrollo de las ciencias han aportado elementos decisivos en la evolución de la línea del tiempo para dibujar en el imaginario social el concepto de locura. Esto constituye hoy la base para comprender las intervenciones terapéuticas realizadas en los distintos periodos de la historia, las que no siempre fueron gestadas desde una perspectiva médica, sino mas bien y en diversas ocasiones como abordajes socioculturales. La marginación y discriminación así como la violencia de la cual es víctima el enfermo mental se han observado como constantes en diversos periodos de la historia. Esta situación es en especial dramática en algunos grupos particularmente vulnerables, como las etnias minoritarias o la condición de género femenino, constituyéndose en elemento coadyuvante de una mayor se-

193

Dra. María Alejandra Armijo Brescia

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

194

Historia de los abordajes terapéuticos y modalidades de tratamiento psiquiátrico en Chile

Dra. Mª Alejandra Armijo Brescia

La enfermedad psiquiátrica y sus tratamientos desde la antigüedad hasta el siglo XIX La concepción de enfermedad mental en la antigüedad es eminentemente mágico-religiosa. Los enfermos mentales se refugian en los templos. Las civilizaciones griega y romana, con una visión integral de la salud, “mente sana en cuerpo sano”, utilizan diversas intervenciones para lograr un tratamiento equilibrado y eficaz, incorporando a los enfermos a ceremonias religiosas y dejándolos en los templos hasta recuperar la salud. Se usa la palabra como instrumento de persuasión y sugestión, se aplican medios físicos que incluyen masajes, fricciones y purgantes. Al inicio del cristianismo los enfermos viven en templos al tiempo que sacerdotes y hombres influyentes de las comunidades religiosas les asignan algún trabajo o actividad. En muchos casos, la imposición de manos es el tratamiento preferido. En la Edad Media cambia gradualmente el abordaje de manejo de los enfermos mentales: no se le emplea en trabajos y disminuye la intervención de la imposición de manos, difundiéndose en cambio tratamientos tales como encantamientos y exorcismos. Los enfermos mentales son acusados de tener pactos con el demonio y se les somete a largas torturas para arrancarles “confesiones” que luego conducen a condenas a muerte en la hoguera pública. Durante la era de la Inquisición o Tribunal del Santo Oficio, se decreta la persecución a “brujos y hechiceros”, muchos de ellos personas que sufren enfermedad mental severa. Posteriormente, entre los siglos XV y XVIII se focaliza la persecución hacia las mujeres, aunque hombres y niños portadores de enfermedad mental son víctimas frecuentes entre los miles de fallecidos en Europa. Paralelamente, en el mundo musulmán se concibe la enfermedad mental como consecuencia del pecado, atendiendo a quienes la padecen con ceremonias religiosas, música, baños y purgantes. Durante el periodo de la Reforma, el concepto de enfermedad mental sufre progresivas modificaciones, acercándose más al de enfermedad física. Los enfermos declarados “curables” son ingresados a hospitales para un tiempo de prueba en que se les aplican diversos tratamientos, como sangrías, y se les administran compuestos tales como opio, belladona, alcanfor y cobre amoniacal. Si no alcanzan recuperación se les declara “incurables”, devolviéndolos a su familia o ayuntamientos, quienes en muchos casos los abandonan en los hospitales o los recluyen en pequeñas celdas. Con frecuencia se les encadena a las paredes. Crece el número de asilos para alienados, conjunto de torres con pequeñas celdas y cuevas, sin iluminación, con una pequeña abertura para introducir los alimentos, con medidas de extrema seguridad. Los enfermos mentales no tienen contacto con el exterior, viven en condiciones de gran marginalidad, carecen de las mínimas condiciones de higiene y cuidado. La mitad de ellos fallece durante el primer año de ingreso. En ese entonces la actitud de la sociedad es de intenso temor a los enfermos mentales; pero, al mismo tiempo, los “locos” son objeto de diversión pública. La gente acude a los asilos para observar a los alienados, que son exhibidos por sus cuidadores. En otras oportunidades los pasean por la ciudad en carros con barrotes, siendo foco de burlas y descalificaciones. Es también la época en que las peregrinaciones a las tumbas de los santos poseían aún un efecto terapéutico.

195 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

A inicios del siglo XIX comienzan los estudios y ensayos para el tratamiento de enfermedades mentales, basados entonces en concepciones religiosas y teorías metafísicas. Se postula una serie de modelos sobre el origen de las enfermedades, confundiendo muchas veces la verdadera mejoría con los síntomas. No se utiliza la observación del cuadro clínico, sólo se interviene “terapéuticamente”. Surgen tratamientos basados en la intimidación, el castigo y la tortura corporal. A los enfermos mentales se les espanta, se les disparan cañonazos, se les encierra en salas oscuras para mostrarles espectros o fantasmas, se les deja caer en baldes con ratones o serpientes, todo ello con la finalidad de provocar intenso temor que, de acuerdo con las teorías imperantes, les impediría continuar con sus pensamientos fijos, para así llegar a la cura. En este periodo se crean una serie de máquinas e instrumentos que se utilizan como tratamientos físicos de la enfermedad mental, tales como sillas giratorias y tambores para correr en su interior, cuyo objetivo es el esfuerzo físico mantenido para producir mareos y náuseas que podrían inducir la mejoría de la enfermedad mental. Se usan botones de fuego para quemar la planta de los pies y el cuero cabelludo. Se aplican pomadas que provocan irritación, pústulas y hasta necrosis. Se aplican picaduras de insectos. Se emplean asimismo como tratamiento la flagelación y la hidroterapia. La fuerza física es un frecuente complemento en los tratamientos. Se utilizan medios de contención física, con participación de terceros, custodios, para evitar agresiones; estos cuidadores son reclutados entre antiguos criminales, vagabundos y cesantes. Los tratamientos muestran una sombría variedad: enfermos amarrados con correas sobre sillas agujereadas, algunos encerrados en un saco desde donde sólo emerge la cabeza amordazada, a otros se les ajustan guantes de cuero con candados. Nace la camisa de fuerza. Los medios de contención producen frecuentemente parálisis y necrosis por inmovilización. No se aplica el tratamiento de la palabra, mucho menos el de la persuasión razonable. En ese periodo, tratamiento significaba encarcelamiento, castigo corporal, tortura y hambre. El consenso general es que la era de los tratamientos modernos en psiquiatría se inicia con Philippe Pinel cuando en el año 1795 libera a los enfermos de sus cadenas en el Hospicio de La Bicêtre, iniciando así una serie de reformas en las instituciones que albergaban enfermos mentales. Al asumir la dirección del hospicio en el contexto de la Revolución Francesa, incorpora el examen físico y mental para todos y cada uno de los pacientes, exige fichas clínicas organizadas con registros detallados, y a través de las autopsias demuestra que no hay relación entre trastorno mental y daño orgánico cerebral, invalidando con ello la incurabilidad de la enfermedad mental planteada hasta aquel tiempo. El Tratamiento Moral, con un impacto positivo y demostrable en la evolución clínica de los internados, consiste en la reeducación del paciente a través de la palabra, aplicando premios y otros recursos destinados a mejorar la autoestima y el autocuidado. Interesado en la actividad global de los pacientes, los integra laboralmente. Norma el uso de la contención forzada y establece que el uso de la camisa de fuerza tenga lugar sólo bajo indicaciones médicas precisas.

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

196

Su discípulo, Etienne Esquirol, continúa su obra, la que se materializa en una ley que norma la construcción y organización de los Asilos de Alienados en Francia. En 1791, William Tuke, filántropo y activista inglés, funda el Asilo de York bajo una concepción distinta a la imperante hasta ese momento, intentando recrear un ambiente más acogedor y tranquilo, suprimiendo asimismo el uso de medios de contención física. En 1839, John Connolly asume la dirección del Asilo de Hanvell, introduciendo modificaciones que indujeran más bien un ambiente de normalidad e incorporando la dimensión laboral y la recreación como tratamiento de rehabilitación. Elimina cualquier objeto o procedimiento que recordara los antiguos tratamientos para “locos”. Su obra constituye un gran aporte a lo que podría llamarse una naciente psiquiatría social y comunitaria, siendo replicada en otros países de Europa en la segunda mitad del siglo XIX. En 1841, en la reunión inaugural de la Royal Medico Psychological Assn se plantea reemplazar los términos “lunáticos” y “asilo de lunáticos” por insanos y hospital para insanos, denominación que se concreta, otorgándoles a los enfermos mentales una categoría similar a la de enfermos de un hospital general. Al finalizar el siglo XIX, la concepción anatomopatológica de la psiquiatría cambia hacia una de mayor énfasis psicológico influida por el pensamiento de Sigmund Freud y Pierre Janet, focalizados más en estudios y tratamientos de la persona y sus conflictos.

La evolución de la psiquiatría y los tratamientos biológicos en Chile durante el siglo XIX

• Baños del antiguo Manicomio Nacional.

Los “enajenados” en Chile no siempre fueron abordados como tales. La “locura” en nuestro país, al igual que lo sucedido a lo largo de la historia de la humanidad, tuvo diversas interpretaciones. Durante los siglos XIX y XX el desarrollo científico de la medicina se centra en el modelo anátomo-clínico de la producción de enfermedades, es decir, el estudio del funcionamiento y morfología de los órganos y sistemas, hecho que focaliza los tratamientos en los aspectos fisiológicos, físicos y biológicos del individuo enfermo. La psiquiatría se constituye como especialidad de la medicina, adscribiéndose a este modelo la búsqueda permanente de lesiones orgánicas generadoras de enfermedad mental. En las primeras décadas del siglo XIX, el neurólogo francés J. Bayle introduce el término de “alienado” para referirse a los pacientes portadores de enfermedad mental, luego que otorga a la parálisis general esta denominación por la presencia de síntomas mentales y neurológicos. Realiza una descripción anátomo-clínica de la condición clínica, estableciendo que las causas eran principalmente orgánicas, y sienta las bases científicas para un modelo médico de la enfermedad mental. Estos estudios y los posteriores de Moreau de Tours constituyen los cimientos de la psiquiatría

197 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

y sus tratamientos durante el siglo XIX, en que neurología y psiquiatría se integran y explican con el cuadro clínico neurológico de la parálisis general progresiva como modelo. La lesión orgánica define a la enfermedad mental y se establece el modelo orgánico de enfermedad mental. Los tratamientos están dirigidos a restituir las alteraciones orgánicas. La frenología y el método anátomo-clínico se desarrollan en este contexto. Charcot en Francia y Kraepelin en Alemania consolidan tal proceso. Este modelo de concepción de la enfermedad mental se instala también en Chile, adquiriendo gran auge y desarrollo durante el último tercio del siglo XIX. En 1852 se crea la Casa de Locos en el barrio Yungay, medida histórica como respuesta a la necesidad de tener un establecimiento que solucione un problema social, el cual es albergar a todo individuo “enajenado” como también a quienes en condición de abandono vagan por las calles de la ciudad de Santiago perturbando con su conducta y comportamiento. Hasta ese momento son las fuerzas del orden quienes se hacen cargo de los enfermos mentales, trasladándolos en reiteradas ocasiones a calabozos para liberarlos una vez que se tranquilizan. Las cárceles de la ciudad permanecen atestadas. El número de internados crece rápidamente, por lo que en 1858 este establecimiento se traslada a uno más amplio ubicado en la calle Olivos, la Casa de Orates. En ella, desde un inicio, los funcionarios de salud y administrativos dirigen sus esfuerzos hacia el alivio de síntomas que permita luego liberarlos de su encierro. El desarrollo de la psiquiatría desde mediados del siglo XIX progresivamente la posiciona como una especialidad de la medicina, a la cual contribuyen en forma importante médicos y otros especialistas que se desempeñan en este centro. Es en la Casa de Orates donde se inician los primeros esfuerzos en nuestro país para estudiar y tratar sistemáticamente a los pacientes portadores de enfermedades mentales. En 1857 el médico Manuel Antonio Carmona publica un trabajo sobre la interna Carmen Marín o la “Endemoniada de Santiago”, entregando un análisis clínico profundo y otorgándole el carácter de enfermedad mental a este caso ampliamente conocido en la época y abordado hasta ese momento desde una mirada mágico-religiosa. Este hecho constituye una de las primeras acciones en nuestro país que contribuye al proceso de incorporación de la psiquiatría como otra especialidad de la medicina. El Dr. Ramón Elguero, médico del Manicomio Nacional desde 1860 hasta 1874, en un intento de organizar la información disponible, clasifica las enfermedades mentales buscando bases teóricas que expliquen los síntomas y cuadros clínicos. Comunica por primera vez un informe estadístico con los datos disponibles en el centro hospitalario, destacando que el abuso de bebidas alcohólicas es la principal causa de internación por “enajenación”, pero que en otros casos es la enfermedad mental lo que predispone a la embriaguez, concepto fundamental al abordar el tratamiento. En informe de la institución presentado por primera vez al Congreso Nacional en 1863, se refiere a la necesidad de administrar adecuadamente las medicaciones disponibles en ese tiempo, ya sea en forma individual o en combinación con otras, evaluando previamente el requerimiento del paciente.

198 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

El Dr. Augusto Orrego Luco, destacado clínico e investigador de la medicina chilena, se desempeña en la Casa de Orates entre 1873 y 1879, dedicándose al estudio y enseñanza de las enfermedades mentales y aplicando el modelo médico, creando la cátedra de Enfermedades Mentales, la que posteriormente será dividida en Psiquiatría y Neurología. Confecciona una ficha clínica que incorpora múltiples antecedentes para el análisis del paciente, buscando causales y asociándolos con factores externos, con el objetivo de llevar a cabo las intervenciones terapéuticas necesarias para cada uno de los pacientes. Su contribución al desarrollo de la psiquiatría es ampliamente reconocida. Para facilitar la recuperación de los pacientes hospitalizados y disminuir el tiempo de estadía en la Casa de Orates, se hace hincapié en diversos aspectos, como la creación de talleres de trabajo, ya reportados en 1880; algunos pacientes son ubicados en casas particulares para favorecer el contacto con otras personas, se evita utilizar métodos de contención como camisas de fuerza, se estimulan los tratamientos morales, se solicita mejorar la alimentación e infraestructura del lugar, se estimulan los espacios sociales y recreativos. En el marco de este desarrollo que adquiere la psiquiatría desde mediados del siglo XIX, se practican diversos tratamientos físicos y biológicos. Se indican las dietas, baños, masajes, tónicos, purgantes y sangrías. Se inicia la era de la farmacoterapia, con el uso del bromuro de potasio, el hidrato de cloral, ácido barbitúrico, morfina, sales de mercurio, hioscina y paraldehído, entre otros. Existen registros de observaciones clínicas y tratamientos de la época en la Casa de Orates. En un artículo publicado en 1889, en el cual se describe el uso de los hipnóticos, se obtiene información muy completa de este periodo, como la descripción del insomnio: “La agripnia, es una de las perturbaciones neuropáticas más frecuentes y precoces en la mayor parte de las enfermedades mentales. Sin ser partidario de las medicaciones sintomáticas, este fenómeno se impone de tal manera que debe ser atendido en primera línea, ya como síntoma, ya como causa de posteriores males”. El hidrato de cloral tiene indicaciones en la agitación e insomnio, con resultados de curación en varios casos de manía simple y alcohólica. En las memorias científicas y literarias de 1889, un artículo menciona: “Desde años existe en el formulario del asilo una ´poción calmante´ que contiene un gramo de hidrato de cloral por cucharada y de la cual se propina en la noche la dosis conveniente a los enfermos que no duermen”. Las preparaciones de opio no demuestran igual efecto hipnótico que el cloral, y se les denomina “congestionante cerebral“. Documentos de la época alertan sobre la contraindicación del opio y del cloral en las llamadas locuras orgánicas, tales como delirio agudo, demencia hemipléjica y parálisis cerebral. El hiosciamo es reportado como muy buen hipnótico, especialmente en casos refractarios. La hipnona se administra con buenos resultados en pacientes alcohólicos insomnes. La uretana se utiliza en las manías. El sulfonal es descrito como un hipnótico efectivo con escasos efectos adversos.

• Ficha clínica del Manicomio Nacional de la década del 30. • Terapias biológicas de la década del 30.

200 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

En una comunicación de la Revista Médica de Chile, de Mayo de 1873, el artículo titulado “El Caso Raro de Neurosis General“ menciona algunos de los tratamientos administrados en ese tiempo: “Llamado a la cabecera del enfermo, lo primero que hace el Sr. Zúñiga (médico) es aplicarle un par de sanguijuelas que después de desprendidas dan origen a una abundantísima hemorragia, la que no se procuró detener porque así se había ordenado. Al mismo tiempo, se ordena la administración por cucharadas de una mistura salinaemetizada i un régimen dietético severo. A los siete días vuelve a haber escalofríos dice el Sr. Z. (los que en honor a la verdad no eran sino movimientos convulsivos acompañados de un dolor agudo en la región del corazón). Se prescriben dos ventosas escarificadas, una infusión de digital con tártaro estibiado i tintura de acónito. El dolor al corazón aumentó con intensidad viniendo acompañado de angustias. Se preconiza una infusión de valeriana con éter sulfúrico i licor de morfina. Sigue el éter administrado en varios vehículos, hasta que el enfermo conociendo el mal efecto que tal medicación le producía i que lo empeoraba, rehúsa tomar la medicina. El Sr. Zúñiga apela a otros antiespasmódicos, pero nada consigue. El bromuro de potasio, el cloral i otra infinidad de drogas burlan toda esperanza. Por último el Sr. Zúñiga desesperado de luchar con tan tenaz enemigo, ordena la aplicación de un estenso vejigatorio que mantiene en supuración por más de ocho días”. Entre los procedimientos físicos utilizados en ese entonces se encuentran el aislamiento en celdas de castigo, contención mecánica y abceso de fijación con trementina, sustancia que limitaba el movimiento por inflamación e irritación de la zona infiltrada. Durante este periodo también se aplican dos tipos de tratamientos físicos: la electroterapia y la hidroterapia, de agua caliente y/o fría.

Rol de la electroterapia en la medicina del siglo XIX La electroterapia surge a fines del siglo XVIII como tratamiento de electricidad aplicada a la cura de múltiples enfermedades médicas. En un manual de la época se registran más de 140 indicaciones, con una variedad importante y particularidades de electrodos a utilizar, como son el electrodo vulvar ordinario, el histerómetro para galvanización vaginal, la butaca electrodo especial del profesor Bergonier para la cura de la obesidad, etc. A mediados del siglo XIX, Duchenne había logrado identificar los músculos de la región facial al aplicar golpes eléctricos en los trayectos nerviosos que los inervan. Este aporte le otorgaba el reconocimiento de ser uno de precursores de la electroterapia como tratamiento aplicado a las enfermedades nerviosas. A fines del siglo XIX, las descargas eléctricas progresivamente constituyen la indicación de elección para diversas enfermedades mentales. En la búsqueda de la lesión anátomo-patológica, este tratamiento permitía argumentar bases científicas para restituir la función alterada. Charcot

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

201

avala su indicación en las enfermedades mentales funcionales, postulando que su origen radica en una lesión funcional de la corteza, aplicando la electroterapia en pacientes histéricas hospitalizadas en la Salpêtrière. En Estados Unidos, G. Beard define un nuevo síndrome, la neurastenia, enfermedad a su criterio surgida como respuesta al estrés del nuevo tiempo, “la enfermedad de América”, la cual también trata con electroterapia para la recuperación del balance fisiológico. En nuestro país, en 1882 el Dr. Álvaro Araya Echeverría reúne a un grupo de médicos, entre ellos el Dr. Orrego Luco, para una demostración práctica de una técnica creada por él, la electroanestesia, en que aplicando un electrodo en la región cervical de una paciente le induce anestesia durante 30 minutos. Se inicia entonces su uso en pacientes psiquiátricos, aunque decae a fines del siglo XIX al ser cuestionada por otros médicos que atribuyen el efecto beneficioso a la hipnosis y a la sugestión, mas no al tratamiento aplicado. Comienza la aplicación de la electroterapia en instituciones, con indicación en estados neuropáticos, neuralgias, neurastenia, anemia, histeria, epilepsias esenciales, entre otros. En 1890 se implementa la Sección de Electroterapia en la Casa de Orates al haberse importado de Europa una máquina para baños hidroeléctricos y aplicaciones directas de electricidad. La máquina, sin embargo, sólo puede ser utilizada en 1904, ya que no se disponía de electricidad en ese centro. Su uso era avalado por la Sociedad Médica de Chile. En 1881 se realiza el Primer Congreso Electricista. A pesar de la difusión del uso y logros comunicados, llama la atención que se desconoce el real mecanismo de acción mediante el cual se ejercería como tratamiento. A partir de la Primera Guerra Mundial decae su indicación luego de que Freud analizara su uso y limitaciones. • Personal y religiosas del antiguo Manicomio Nacional.

Los tratamientos biológicos del siglo XX El siglo XX trae consigo la aparición de nuevos tratamientos para las enfermedades psiquiátricas. Es la era de los tratamientos biológicos con sus efectos terapéuticos sustentados en la reversión de la sintomatología a través de la aplicación de shocks artificiales. Los tratamientos biológicos se definen como aquellos capaces de modificar los factores químicos y físicos que modulan la conducta alterada, ya que se considera que la conducta estaría mediada en parte por factores orgánicos. Diversos clínicos observan que eventos traumáticos como intoxicaciones, enfermedades graves, asfixia y otros alivian los síntomas de las enfer-

202 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

• Dormitorios del antiguo Manicomio Nacional.

medades mentales, conceptos que inician el desarrollo de las terapias biológicas. En 1917, uno de los pioneros de los tratamientos biológicos, el vienés Julius Wagner-Jauregg debuta con la terapia febril, inoculando vacuna tuberculínica y luego sangre de pacientes con malaria a enfermos psicóticos con parálisis general, obteniendo buena respuesta en un grupo de ellos, aunque sin resultados favorables en esquizofrénicos. En 1923, el Dr. Hernán Alessandri comunica su experiencia acerca de una población de pacientes con parálisis cerebral que reciben tratamiento con malarioterapia. De acuerdo con revisiones de fichas clínicas, en 1928 se utiliza la malarioterapia por primera vez en una paciente esquizofrénica del Manicomio. En los años 1946 y 1947, 12 pacientes portadores de parálisis general del Manicomio reciben tratamiento combinado con penicilina, con excelentes resultados en todos ellos, especialmente en los de evolución reciente que mejoran para egresar. La administración del antibiótico desplazó por cierto el uso de la terapia febril. En 1922, Klaesi introduce la terapia del sueño por barbitúricos, la que se mantiene durante largo tiempo a pesar de su escasa acción terapéutica. El año 1933, el alemán Manfred Sakel publica sus trabajos sobre la insulinoterapia o coma insulínico, el Método Sakel. Plantea que la insulina a través de su acción convulsivante beneficia a pacientes esquizofrénicos con sintomatología psicótica aguda en fases tempranas, no así en los de curso crónico. Las primeras comunicaciones sobre ensayos en Chile las realizan Vivado, Bustos y Morales San Martín, en 1937, en 15 pacientes esquizofrénicos a los que mantienen dos meses en tratamiento, aplicando diariamente inyecciones hipodérmicas en dosis crecientes de insulina a partir de

203 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

10 unidades hasta alcanzar el coma, generalmente en dosis que varían entre 60 y 100 unidades. Este tratamiento obtiene remisión total en un tercio de los pacientes, ocho sólo mejoran parcialmente y uno fallece. Al realizar igual ensayo en un grupo mayor de pacientes crónicos, no se observaron modificaciones. Este tratamiento se mantiene hasta la década de los 70, en que se discontinúa con la aparición de fármacos antipsicóticos eficaces. Burckhardt y Moniz difunden la psicocirugía como tratamiento de las enfermedades mentales. El año 1935, el neurocirujano Almeida Lima practica por primera vez en Chile una lobotomía prefrontal, obteniendo resultados favorables en enfermos mentales violentos. Su uso se discontinuó luego de un tiempo. En 1937 asume la dirección de la cátedra de Psiquiatría el Dr. Arturo Vivado, creando el laboratorio de psiquiatría experimental. Muy interesado en el desarrollo científico de la especialidad, para equipararla con las otras ramas médicas incentiva a sus colaboradores al uso de terapias biológicas de shock, participando activamente en las primeras experiencias nacionales, las cuales se realizan en pacientes del Hospital Psiquiátrico de Santiago con la administración de cardiazolterapia, insulinoterapia y terapia electroconvulsiva o electroshock, como también el tratamiento aversivo con apomorfina. La terapia convulsiva con Cardiazol la introduce Peralta el año 1938, con resultados favorables en el control de psicosis, pero también se reportan lesiones severas con su aplicación, tales como las luxaciones, fracturas y un caso de status epiléptico. Se discontinúa con los primeros ensayos de electroshock.

• Antiguo Manicomio Nacional: tinas de tratamiento, comedores del pensionado y Botica.

• Patios interiores del antiguo Manicomio Nacional y Quinta Bella.

El año 1938, los italianos Cerletti y Bini registran la primera experiencia de tratamiento con electroshock aplicado a un ser humano. Tarda tres años en llegar a Latinoamérica y cinco a Chile, cuando Vivado y Morales San Martín comunican la primera experiencia realizada en el país con 75 pacientes del Manicomio Nacional portadores de diversas enfermedades mentales, principalmente esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Un 80% de los esquizofrénicos agudos mejoran, 20% de los crónicos y 87% de los afectivos. Destaca el resultado favorable en la forma catatónica de la esquizofrenia. Vivado reporta posteriormente la remisión espontánea en 22% de esquizofrénicos. Comenta que en una población de 400 pacientes, 50% tuvo mejoría total o social y de ellos dos tercios cursaban con cuadros psicóticos agudos. El Dr. Ignacio Matte Blanco, psicoanalista, respalda la iniciativa de implementar este tratamiento en nuestro país y será el encargado de capacitar a la comunidad médica para un manejo adecuado. La terapia electroconvulsiva (TEC) modificada continúa vigente hasta la fecha, administrándose actualmente con anestesia general y oxigenación, en algunos cuadros clínicos psiquiátricos graves. Los cuadros psicóticos primarios agudos, refractarios a múltiples esquemas terapéuticos y con inminente riesgo de suicidio constituyen una de las indicaciones médicas, así como la forma catatónica de la esquizofrenia y descompensaciones graves de trastornos afectivos. Su uso indiscriminado en diversas patologías psiquiátricas y aplicaciones punitivas deriva en la necesidad de restringirla. Su correcta aplicación ha sido normada por el Ministerio de Salud. Hasta inicios de los años 90 se administraba sin anestesia y sin las condiciones médicas mínimas para prevenir las posibles complicaciones cardiopulmonares, neurológicas y osteomusculares derivadas del tratamiento. Surge una esperanza para rehabilitar el alcoholismo, problema de salud reportado desde el siglo XIX. El año 1942, A. Vivado y R. Murillo comunican los resultados de la terapia de reflejos condicionados con Apomorfina, emético que inhibe los deseos de beber. Logran abstinencia en 10 de 15 pacientes alcohólicos, abriendo una posibilidad de rehabilitación para estos pacientes, que registran prologadas internaciones y múltiples tratamientos sin efecto terapéutico. La psicocirugía en Chile la inicia el profesor Alfonso Asenjo. El año 1962 se reportan las primeras cirugías estereotáxicas en el Hospital Psiquiátrico de Santiago, realizadas por el Dr. Mario Poblete.

205 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Terapia electroconvulsiva o electroshock, el gran aporte de la primera mitad del siglo XX

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

206

Uso de psicofármacos en Chile La investigación científica y el vertiginoso desarrollo de las neurociencias aportan nuevos psicofármacos en el tratamiento de las enfermedades mentales, cambiando la evolución, manejo y pronóstico de las patologías psiquiátricas. El uso de estos tratamientos, que controlan los síntomas con mucho mayor eficacia que procedimientos no farmacológicos , contribuye decisivamente a la disminución del tiempo de hospitalización así como de los métodos de contención u otros tratamientos físicos aplicados hasta ese momento. De esta manera y gradualmente la psiquiatría se instala con mayor legitimidad como especialidad de la medicina. Es a mediados del siglo XX que se inicia la nueva era farmacológica en psiquiatría con la publicación de los trabajos de Delay y Deniker el año 1952, Francia, reportando los beneficios de la clorpromazina en el manejo de la psicosis. La psiquiatría chilena se incorporó rápidamente a estos procedimientos, que cambiaron sin duda el curso de las enfermedades psiquiátricas y de nuestra disciplina en general. Gran parte de estos nuevos fármacos fueron administrados por primera vez en el Hospital Psiquiátrico de Santiago.

El desarrollo de los estabilizadores del ánimo y de los antidepresivos

• Talleres de costura y talabartería del antiguo Manicomio Nacional.

El año 1949, el psiquiatra australiano John Cade reporta los efectos beneficiosos del uso de litio en los trastornos afectivos, constituyéndose en el primer fármaco estabilizador del ánimo empleado en este grupo de enfermedades mentales. El año 1970, el litio es aprobado en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la manía, luego de su exitoso uso en Europa, particularmente en países escandinavos. Su uso disminuye un tanto luego del reporte de efectos adversos y complicaciones médicas derivadas; pero se reinstala nuevamente a inicios del presente siglo como el fármaco de elección en el manejo de un grupo de trastornos afectivos. En 1957, Kuhn introduce el uso de la imipramina y luego se reporta el uso eficaz de la iproniazida. Téllez y Brzovic, en 1959, publican en la Revista Médica de Chile su experiencia sobre el tratamiento con iproniazida en 54 pacientes depresivos de diversa etiología, logrando mejoría en 90% de ellos, especialmente en depresiones reactivas. En 1960, Téllez comunica el uso de tofranil como antidepresivo en 25 pacientes, observando mejoría al cabo de tres semanas. La amitriptilina y clomipramina se introducen en la década de los años 70. El año 1987 se introduce la fluoxetina en Estados Unidos, fármaco que marca el inicio de una nueva generación de antidepresivos, los inhibidores de la recaptura de la serotonina, los que se difunden ampliamente desplazando en forma progresiva a los antidepresivos tricíclicos por su mayor nivel de seguridad. Esta tendencia también se instala en nuestro país.

El desarrollo de lo antipsicóticos (neurolépticos) El año 1952, los franceses Delay y Deniker comunican los efectos terapéuticos de la clorpromazina, primer fármaco antipsicótico que abre la esperanza de un real tratamiento para enfermedades ciertamente devastadoras. El año 1954 aparece la reserpina. Los primeros trabajos realizados en el Hospital Psiquiátrico de Santiago fueron en relación con el uso de estos fármacos también llamados neurolépticos, cuyos autores, José Horwitz y Manuel Beca, publican sus experiencias y resultados en la Revista de Neuropsiquiatría del año 1957. La comunicación de José Horwitz informa sobre el uso de reserpina y clorpromazina, solos y combinados. Con reserpina, un 55% de los pacientes mejoran, especialmente aquellos con historias de psicosis alcohólica. La combinación permite mejoría del 45%, con resultados negativos en el 4,5%. No se pueden reportar datos completos con el uso de clorpromazina por la escasez del fármaco. Beca reporta, sin embargo, resultados similares, resaltando la mejor tolerancia con clorpromazina. Observa beneficios en cuadros psicóticos agudos y episodios de reagudizaciones psicóticas en pacientes crónicos. El año 1957, Torrico publica la experiencia del tratamiento con reserpina administrada por vía intrarraquídea a pacientes psicóticos y en estados de agitación. La medicación, sin embargo, tuvo que ser discontinuada debido a su severo efecto hipotensor e incompatibilidad con terapia electroconvulsiva. En 1966 Benusic comunica la experiencia del tratamiento con tioproperazina en 12 pacientes esquizofrénicos, observando mejoría en un tercio de ellos. El año 1973 Martín Cordero introduce por primera vez en Chile el decanoato de flufenazina, neuroléptico de depósito, que permite mejorar la adherencia al tratamiento evitando las recaídas en los pacientes esquizofrénicos. La administración de este fármaco se realiza en el Servicio de Psiquiatría de Temuco. En el contexto internacional, este tratamiento marca el segundo hito en el manejo y tratamiento biológico de las psicosis crónicas primarias y trastornos psiquiátricos severos. Posteriormente, Verónica Larach organiza y se encarga del Programa de Neurolépticos de Depósito en el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz, en el que también inicia a fines de 1992 los primeros tratamientos con clozapina en un Servicio de Salud Pública de Chile. La reintroducción de clozapina a fines de los 80 está considerada como el tercer gran aporte al tratamiento de la esquizofrenia. Se inicia la era de los nuevos antipsicóticos, a los que se denomina “atípicos” por su mecanismo de acción distinto a los disponibles hasta ese momento. Dado el impacto y mejoría tan significativa de los síntomas psicóticos en pacientes esquizofrénicos y el alto costo de la medicación, Luis Hormazábal inicia la importación de clozapina desde China

207 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Durante los años 80 se crea en el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz el Programa de Enfermedades Afectivas, en un inicio a cargo de Jorge Cabrera. En esta unidad, actualmente dirigida por Sonia Medina, se continúan llevando a cabo varios estudios de investigación clínica y farmacológica.

• Sala de juegos del pensionado del antiguo Manicomio Nacional.

• Patios interiores del antiguo Manicomio Nacional.

El desarrollo de los ansiolíticos En 1954, Berger publicó la primera comunicación acerca del tratamiento con meprobamato. El año 1957 Horwitz y Beca presentan en la Revista de Neuropsiquiatría su experiencia con este fármaco administrado como sedante a pacientes neuróticos. El mismo año también publican el efecto de la desoxiefedrina endovenosa, que, al producir un particular estado de excitación y contacto con experiencias psíquicas, se utiliza como coadyuvante en un nuevo procedimiento psicoterapéutico: el narcoanálisis. Esta técnica permite realizar diagnósticos diferenciales en casos complejos con productividad psicótica. Las experiencias mencionadas se realizan por primera vez en nuestro país en el Hospital Psiquiátrico de Santiago. En 1957, Sternbach reporta el efecto sedante del clorodiazepóxido, que luego será de uso difundido en nuestro país, posteriormente desplazado por la introducción del clonazepam y el diazepam, sintetizados entre fines de la década de los 50 y comienzos de la de los años 60. La reseña anterior se focaliza en los primeros fármacos desarrollados como aporte al tratamiento de las enfermedades mentales, mencionándose también algunos trabajos que se constituyeron en verdaderos hitos en la contribución chilena al manejo de las patologías psiquiátricas. El desarrollo de las neurociencias y la genética ha sido esencial para integrar las distintas visiones de la enfermedad psiquiátrica, y trae consigo la esperanza de mejores logros. Queda claro que hoy en día la recuperación de los enfermos mentales requiere no sólo de intervenciones farmacológicas o físicas, sino también de las psicoterapéuticas y sociales, como agentes esenciales que contribuyen, entre otras cosas, a la modificación de la neurofisiología y biología alteradas del sistema nervioso central. El foco del tratamiento es el individuo sufriente, que requiere alivio de su sintomatología para recuperar su salud, bienestar y concomitante calidad de vida, debiendo aplicarse para ello un manejo multidisciplinario y multidimensional. El abordaje terapéutico hoy en día es múltiple y ecléctico, afianzando la perspectiva de nuestros pacientes como seres humanos únicos en busca del pleno despliegue de sus potencialidades y posibilidades.

209 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

el año 1993 para los usuarios del Instituto Psiquiátrico. Luego de mediciones químicas apropiadas se aprueba su uso en el país, con lo que aumenta considerablemente el número de pacientes que pueden acceder a este tratamiento. Nace así el Programa de Clozapina, que posteriormente será la base para el Programa Nacional de Clozapina que se crea el año 2000. Se comienzan a desarrollar programas similares en otros centros del país El año 1997, Alejandra Armijo asume la jefatura del programa, llamado desde entonces Programa de Antipsicóticos Atípicos por la aparición de un nuevo antipsicótico ese mismo año, la olanzapina, presagio de las moléculas que se incorporarían con posterioridad, en la primera década de los años 2000 tales como ziprasidona, quetiapina y aripiprazol. Bajo su dirección, la unidad clínica conduce estudios e investigaciones clínicas.

210 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Bibliografía • • • • • • • • • • • • • • •

Araya Ibacache, Claudia y Leyton Robinson, César, Atrapados sin salida: terapias de shock y la consolidación de la psiquiatría en Chile, 1930-1950, Nuevo Mundo Mundos Nuevos, Debates, 2009. Beca, M. F., et al., Nuevas terapias medicamentosas en Psiquiatría, Revista Chilena de Neuropsiquiatría, Vol. 5:49.67. Cordero, M., Revista de Siquiatría de Temuco, Noviembre de 1971, Breve Reseña de los Tratamientos en Psiquiatría. Escobar, E., Aportes al nacimiento de la psiquiatría chilena de adultos bajo la influencia de la psiquiatría internacional, Anales de Historia de la Medicina, 2010:20; 21-32. Escobar, E., La Historia Clínica en el Manicomio, Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2004, Año XXI, N°2 y 3:150-157. Escobar, Enrique, Los tratamientos biológicos en el Manicomio Nacional Chileno, 1894-1959, Anales de la Historia de la Medicina, Año 2009, 19:121-126. Escobar, E., Arturo Vivado y la Renovación de los Tratamientos Psiquiátricos, Revista Médica de Chile, 2002, 130, (10):1179-1182. Horwitz, et al., Nuevas terapias medicamentosas en Psiquiatría, Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 1957, Vol., 5:36-48. Lastra, Pedro Luis, Los hipnóticos en la enajenación mental. Memorias Científicas y Literarias. Siglo XIX, 1889, Medicina, Págs., 341-374. Medina, E., Panorama Institucional de la Psiquiatría Chilena, Revista de Psiquiatría, 1990, Año VIII:343-370. Roa, A., Demonio y Psiquiatría, Editorial Andrés Bello, Edición 1974. Tellez, A. et al., El tratamiento de los estados depresivos con iproniacida, Revista Médica de Chile, 1959, (1):430-438. Vivado, Q. y Murillo, R., Terapéuticas del Alcoholismo por el Método de los Reflejos Condicionados, Revista de Psiquiatría, 1942, Año VII, N°34:73-8. Zamboni, R., Indicaciones y estado actual de la Psicocirugía en Chile, Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 1981, Vol. 19:70-76. Zúñiga, Alejandro, Lijeras observaciones, Revista Médica de Chile, Año 1, Mayo de 1873, Número 10:417-432.

desestimación por los abordajes biológicos (p. ej. psicofarmacológicos), que eran relegados para pacientes calificados como intratables. Durante la primera parte del siglo XX, los planteamientos derivados de la teoría freudiana y sus colaboradores fueron ampliamente dominantes en el campo de la psicoterapia. Otras visiones pudieron hacerse presente mucho más tarde (concretamente en nuestro país a partir de la década de los 60). Lo dicho se refleja en el considerable nivel de institucionalización alcanzado por el psicoanálisis, si se lo compara con los demás enfoques. Si bien esto no está exento de discusión, cuatro grandes orientaciones (o “escuelas”) psicoterapéuticas son habitualmente consideradas principales: la psicoanalítica, la sistémica, la cognitivo-conductual y la analítico-existencial. Durante la década de los 70, irrumpe el movimiento de la “psiquiatría biológica”. Sin duda este fue percibido como una amenaza a la posición de la psicoterapia, dado que prometía solucionar de modo efectivo y económico los padeceres de muchos pacientes que de otro modo no tendrían alivio (tanto por la escasa disponibilidad de terapeutas acreditados o competentes, como por su alto costo) (1). Sin embargo, en las últimas dos décadas acontece un renacer del interés académico por la psicoterapia, expresado en una creciente investigación empírica. Algunos autores se proponen comprobar la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos. El hallazgo de resultados en general equivalentes entre distintas formas de psicoterapia plantea la pregunta por la existencia de “factores comunes”. Así, Karasu (2) identifica tres factores que deben ser movilizados en el paciente durante la situación terapéutica: experienciación emocional, control cognitivo y regulación conductual. Una segunda línea tiene relación con los aspectos procesales de la psicoterapia (3). Por último algunos autores investigan las relaciones entre cambio en psicoterapia y sus correlatos neurobiológicos. Esta línea es de obvio interés para la psiquiatría. Aquí pueden mencionarse diversas investigaciones neurobiológicas en pacientes depresivos y obsesivo-compulsivos tratados con psicoterapia (4). Además, se encuentra que los efectos terapéuticos obtenidos mediante farmacoterapia y psicoterapia cursan a través de diferentes modificaciones neurobiológicas (5). Por último debe mencionarse el planteamiento de Eric Kandel, quien ha originado una interesante discusión al proponer la idea de un psicoanálisis enraizado en la neurobiolología (6). En lo que sigue del capítulo se expondrá la historia y desarrollo de las principales orienaciones psicoterapéuticas en nuestro país.

Dr. Alejandro Gómez Chamorro

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La mayor parte de la historia de la psiquiatría estuvo marcada por una relación adversarial entre los proponentes de una etiología biológica (y por lo tanto de tratamientos somáticos), y aquellos que defendían una causación basada en experiencias tempranas o contextuales, y una terapéutica centrada en la relación interpersonal con el paciente. Entre los primeros la importancia de los otros era negada o minimizada, en tanto los demás declaraban su

211

Introducción a la historia de la psicoterapia

212 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Referencias 1. Friedmann, C.T.H., Psychiatry and psychotherapy. Is divorce imminent? (commentary). West J Med 129: 156-159, Aug 1978. 2. Karasu, T.B., Specificity versus nonspecificity. American Journal of Psychiatry 1986; 143:687-695. 3. Orlinsky, D.E.; Howard, K.I., A generic model of psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy 1987; 6: 6-28. 4. Baxter, L.R.; Schwartz, J.M.; Bergman, K.S. et al., Caudate glucose metabolism rate changes with both drug and behavioral therapy of obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry 1998; 49:681-689. 5. Goldapple, K.; Segal, Z.; Garson, C. et al., Modulation of cortical-limbic pathways in major depression. Archives of General Psychiatry 2004; 61: 34-41. 6. Kandel, E., Psychiatry, Psychoanalysis and the New Biology of Mind. American Psychiatric Publishing Inc., 2005.

mos nerviosos. En Francia señoreaba el gran Charcot con sus curaciones milagrosas de parálisis histéricas; en Viena Sigmund Freud daba que hablar aunque combatido por la distinguida Sociedad Médica de Viena; en Suiza, Jung aún muy joven. Dos médicos chilenos decidieron cruzar esta frontera, primero fue un neurólogo y psiquiatra formado en Alemania, German Greve Schlegel, mencionado por el mismo Freud. Luego le correspondió a Fernando Allende Navarro, formado en Bélgica y Suiza, quien revalida su título en Chile con la tesis “Valor del Psicoanálisis en Policlínica” (1925), es la primera publicación psicoanalítica de un hispanoparlante, quien recibió calurosas felicitaciones del propio Freud (1933). El tiempo transcurrió sin mayores cambios hasta el arribo del profesor Ignacio Matte Blanco. Venía lleno de inspiradas lecciones aprendidas en ese Londres que enfrentó la cruda guerra y que había acogido visionariamente a los psicoanalistas austriacos y alemanes refugiados encabezados por el propio Freud y su hija Anna. Ignacio Matte fue el pionero chileno no sólo del psicoanálisis, sino también de una forma holística y e integradora de enseñar psiquiatría y psicoterapia, en su cátedra se daban cita psicoanalistas, hipnólogos, neurocientistas y hasta parasicólogos. A continuación señalaré algunos hitos: En 1949 se reconoce en Londres a la novel Asociación Psicoanalista Chilena, se elaboran las bases curriculares de la formación docente en psicoanálisis y comienzan a graduarse en psicoanálisis jóvenes psicólogos y psiquiatras. Hoy tenemos a cerca de 100 psicoanalistas ejerciendo su arte en Chile, lamentablemente todos en la Región Metropolitana. El instituto docente formativo ofrece una malla curricular que abarca cuatro años de estudios; en la actualidad se están formando 40 candidatos. En 1979, editamos una publicación periódica, la Revista Chilena de Psicoanálisis, que sigue publicándose. Un psicoanalista formado en Chile ha tenido renombre internacional al elaborar la clínica y la terapéutica de los Estados Fronterizos de Personalidad, en sus muchos trabajos efectuó una disección teórica de la mente de estos sujetos que son de tan difícil manejo, me refiero a Otto Kernberg. Entre los años 1973 y 1975 Biblioteca Nueva de Madrid me encomendó reeditar las obras completas de Sigmund Freud, magna tarea de recopilación de todo aquello no incluido antes, con un ordenamiento cronológico en nueve volúmenes de toda la prolífica producción freudiana y confección de índices temáticos, ciertamente me basé en la magnifica traducción original española de López-Ballesteros y de Torres. Pero, el psicoanálisis no sólo es una técnica terapéutica, es una forma de estudiar al hombre en diversas de sus

Dr. Jacobo Numhauser Tognola

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La palabra como instrumento terapéutico es la esencia de toda psicoterapia, pero su uso requirió dar un salto enorme desde la conceptualización de Virchow, para quien no había enfermedades sin lesión, por lo que las afecciones mentales no tenían cabida ni respetabilidad medica, no se les encontraba patología cerebral. A fines del siglo XIX la psiquiatría europea enfrentaba el gran desafío de pretender cruzar el abismo y con la sola palabra curar a los enfer-

213

Historia del Psicoanálisis y sus aplicaciones en Chile

214 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

pautas culturales, así en estos días asistimos a talleres para estudiar el cine, la literatura, el arte. A su vez las universidades chilenas formadoras de Psicólogos y Psiquiatras, lejos del antiguo debate de si el psicoanálisis debía o no estar incorporado a las universidades, incluyen al psicoanálisis dentro de su malla curricular, aun en aquellas en las que su orientación no apunta hacia allá, pero no pueden dejar de lado conocer en detalle la teoría del inconsciente dinámico, del conflicto psíquico, los mecanismos defensivos, la interpretación de los sueños, las relaciones objetales tempranas y el desarrollo de la mente, como lo investigara acuciosamente Melanie Klein. Destacan en este accionar universitario psicoanalistas como Mario Gomberoff, Ramón Florenzano, Juan Pablo Jiménez, entre muchos otros. Tampoco se puede obviar que la psicosomática, especialidad de alto vuelo en el presente, se inició precisamente por audaces y visionarios psicoanalistas; en Chile hubo un Servicio Publico de Psicosomática iniciado por el Dr. Jorge Torreblanca en el Hospital del Salvador, y luego se creó un grupo de estudios en Psicosomática. Pero, hay aun más que decir sobre esto. En los laboratorios de neuroimagen se puede comprobar cómo ciertas estructuras cerebrales se dañan en aquellas personas que sufrieron traumas infantiles y/o abusos sexuales. Freud señaló a fines del siglo XIX el rol etiopatogénico de los traumas infantiles, su inteligencia y conocimientos sólidos científicos ya anunciaban aquello que recién en nuestro días se confirma y no hay investigación en salud mental preventiva que no considere estos traumas precoces infantiles como variables dependientes de las mas diversas patologías mentales (como en depresión en la mujer). Un importante evento lo constituyó en 1999, al cumplirse 50 años del reconocimiento de la APCh, cuando se realizó en Santiago el 41 Congreso Psicoanalítico Internacional, que trajo a Chile no menos de 1.000 psicoanalistas de todo el mundo. Finalmente, surge preguntarse si acaso el psicoanálisis es la psicoterapia de elección en los desórdenes mentales; por supuesto que no, hay cientos de trabajos que puntualizan las indicaciones y las contraindicaciones. Una limitación obvia es el tiempo y dinero que consume un análisis clásico. Frente a esta cortapisa han surgido diversas alternativas: 1) Psicoanálisis abreviado, lo que hacían los candidatos de provincia en que para formarse debían viajar a la capital y tenían una o máximo dos sesiones semanales, en el mejor de los casos. 2) Psicoterapias breves de orientación psicoanalítica, de gran desarrollo mundial, uno de los autores, James Mann, lo deja reducido sólo a 12 sesiones. Al Instituto Psiquiátrico Horwitz se invito en 1989 a un Panel sobre Psicoterapias breves a Peter Sifneos, James Mann y Eduardo Braier para ilustrarnos en estas materias. 3) Psicoterapias de Grupo de orientación dinámica, en Chile lo aprendimos con Ramón Ganzarain y es Hernán Davanzo quien mantienen esta línea de trabajo. 4) Institutos de formación en Psicoterapia psicoanalítica (son dos destacados en Santiago). 5) Centro de Derivación Dr. Ignacio Matte Blanco del Instituto de Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Chilena, análisis a precio rebajados.

- Whiting, Carlos, “Notas para la historia del psicoanálisis en Chile”, Rev. Chil. Psicoanálisis, 2 (1): 19-26, 1980. - Asociación Psicoanalítica de Chile, “Cuarenta años de Psicoanálisis en Chile”, 2 vol, Ananke, Santiago, 1991. - Numhauser, Jacobo, “Freud en castellano”. Cuadernos de Psicoanálisis, México, suppl. XX:69-78, 1989. - Jiménez, Juan Pablo, “El Psicoanálisis en Chile y la Asociación Psicoanalítica Chilena”. Asoc. Latinoamericana de Historia del Psicoanálisis. Foro en Internet, 2010. - Gomberoff, Mario, “Apuntes acerca de la Historia del Psicoanálisis en Chile”. Revista de Psiquiatría, VII, Nº 1, Pp. 379-387, 1990.

215 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Referencias

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

216

La terapia cognitivo-conductual

Dr. Alejandro Gómez Chamorro

A nivel mundial, la terapia cognitiva-conductual (TCC) ha tenido un desarrollo notable en las últimas décadas. Manteniendo una relación estrecha entre desarrollo teórico e investigación empírica, la TCC ha generado estrategias validadas para diversos trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental o “de la vida”. La TCC es considerada una de la terapias “basadas en la evidencia” (1). Existe en la literatura una ambigüedad terminológica respecto a los términos “terapia cognitivo-conductual” y “terapia cognitiva”. El segundo término se debe en medida importante a Aaron Beck, psiquiatra y psicoanaliasta estadounidense que publicó a fines de los años 70 un método efectivo para tratar los desórdenes depresivos que denominó “terapia cognitiva para la depresión”. Contemporáneamente, el adjetivo “cognitivo-conductual” comenzó a ser utilizado en Gran Bretaña por un conjunto de psiquiatras y psicólogos de raigambre conductista que se empeñaban en incorporar o reinterpretar sus datos en clave cognitiva. Hoy en día el término terapia cognitiva refiere a una variedad de enfoques, incluyendo además de la TCC a visiones posracionalistas, narrativas y otras que pueden ser también denominadas constructivistas. En síntesis, la TCC puede describirse como una terapia por lo general breve, centrada preferentemente en situaciones actuales, que puede asociarse a intervenciones farmacológicas u otras. Tiene aplicaciones en diversos formatos (individual, grupal, de pareja), y es eficaz en pacientes de diversas etapas del ciclo vital. Emplea una gran variedad de recursos técnicos, tanto cognitivos como conductuales. Entre los primeros puede mencionarse el cuestionamiento socrático, el análisis consecuencial, el análisis de ventajas/desventajas y las técnicas de descatastrofización. Entre los segundos, el ensayo encubierto, los experimentos conductuales, la exposición graduada y el role play. La premisa básica de la TCC es que las emociones y conductas, normales o patológicas, están influidas por la percepción, interpretación y construcción de las situaciones. A su vez, este contenido cognitivo se ha conformado a lo largo de la historia de vida y se encuentra jerarquizado en distintos niveles, según centralidad y accesibilidad. Conceptos centrales en la TCC constituyen los esquemas cognitivos (estructuras centrales que codifican y evalúan las experiencias), las distorsiones o sesgos cognitivos y el producto de la operación del sistema, los pensamientos automáticos. En nuestro país la mayor parte de los cognitivo-conductuales de primera generación habían sido terapeutas conductuales. Entre los psiquiatras, quienes tuvieron el rol de iniciadores fueron inicialmente Leonardo Muñoz y Juan Marconi. Éste último había efectuado a fines de los años 60 una estadía en Gran Bretaña y “trajo” la obra de Eysenck a Chile (“Behavior Therapy and the Neuroses”). Leonardo Muñoz ensayó la terapia conductual primeramente en pacientes tartamudos, mediante la técnica de “shadowing” y junto a Patrica Hamel en niños enuréticos, aplicando técnicas operantes (2). Posteriormente tuvo éxito en pacientes con fobias, disfunciones sexuales y dependencias a alcohol/ sustancias (3, 4, 5). En 1975 Leonardo Muñoz realizó una pasantía en Inglaterra y visitó centros en que se investigaba en diversas aplicaciones de la misma terapia, como descondicionamiento de fobias, biofeedback y economía de fichas. A la vuelta, ello resultó en un impulso notable a esta orientación, que desgraciadamente quedó relativamente confi-

217 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

nado al Departamento de Psiquiatría del Campus Sur de la Facultad de Medicina. Una excepción a ello lo representó Sergio Peña y Lillo, quien publicó sus experiencias clínicas con pacientes fóbicos, obsesivo-compulsivos y con disfunciones sexuales (6). Debe también reconocerse el papel jugado por Sergio Yulis en la Universidad Católica, donde fue director de Departamento de Psicología, y en la Universidad de Chile, como profesor de Psicoterapia. Yulis efectuó un reconocido aporte al desarrollo de la terapia conductual y estimuló el entusiasmo por ella. La lamentable exclusión de la vida académica de Sergio Yulis y de Leonardo Muñoz durante a la Dictadura militar tuvo sin duda un impacto negativo al afectar a dos personas que eran líderes en la corriente conductual. Sin embargo, continuadores como Luis Montecinos instalaron en los años siguientes el programa de economía de fichas para la rehabilitación de pacientes crónicos en el Hospital El Peral. En el campo de la psiquiatría infantil, es meritorio el aporte de Hernán Montenegro al aplicar técnicas conductuales en niños (7). Tras la apertura democrática la corriente conductual (ahora transformada en cognitivo-conductual) recibe un fuerte estímulo, gracias al retorno de figuras que se encontraban marginadas de la academia, y a la visita de investigadores, principalmente británicos, como Hans Eysenck e Issac Marks. A partir de la década de los 90 la TCC se posiciona como una de las tres orientaciones principales, junto a la sistémica y psicoanalítica, tanto en el ambiente clínico como académico. Todos los centros de formación en psiquiatría la imparten, con énfasis diverso. En algunos de ellos la TCC ha adquirido especial importancia, dando origen a cursos de posgrado de relevancia nacional (como los diplomas en Terapia Conductual Dialectica, en el Departamento de Psiquiatría Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, y en Terapia Cognitivo-Conductual en el Departamento de Psiquiatría Sur de la misma). En el terreno de la investigación, merecen mencionarse proyectos sobre la terapia de grupo para la depresión, el tratamiento cognitivo conductual en adicciones (8, 9) y de pacientes obsesivo-compulsivos refractarios a farmacoterapia (10). En la actualidad se encuentra en curso una investigación acerca del potencial preventivo de cuadros depresivos, en estudiantes secundarios, de una intervención cognitivo-conductual breve. Este estudio es un proyecto conjunto de la Unversidad de Chile y la Universidad de Bristol (11, 12).

218 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Referencias 1. Chambless, D.L.; Ollendick, T.H., Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annu Rev. Psychol. 2001; 52:685-716. 2. Muñoz, L.; Hamel, P., Terapia condicionante de la enuresis. Rev. Chil. Nuropsiq., 1970, 9:63-67. 3. Muñoz, L., Psicoterapia por inhibición recíproca en neurosis fóbica. Acta Psiquiat. Psicol. Amer. Lat., 1966;12:359-364. 4. Ifland, S.; Michelson, V. y Muñoz, L., Una técnica breve para el tratamiento de la disfunción sexual en la mujer. Rev. Chil. Neuropsiquiat., 1978, 16: 39-44. 5. Muñoz, L.; Saint-Jean, H.; Concha, I. y Ruiz, M., Tratamiento del alcoholismo con terapia aversiva eléctrica. Rev. Med. Chile., 1971; 100: 11961205. 6. Peña y Lillo, S.; De la Garza, F. y Figueroa, C., Tratamiento descondicionante en cuatro casos de tartamudez con características fóbicas. Rev. Chil. Neuropsiquiat., 1966; 5:54-65. 7. Vera Villarroel, P.; Montecinos, L. y Prieto, A., Análisis y terapia del comportamiento den Chile: orígenes, estado actual y proyecciones. Avances en Psicología Latinoamericana, 2006; 24: 47-58. 8. Pérez, J.; Raffo, S.; Fresno, C.G. y Narváez, V., Estudio prospectivo a dos años de pacientes consumidores de pasta base de cocaína. Rev. Psiquiatría, 2000; 17:167-172. 9. Pérez-Franco, J.; Jeldres, D. y Fresno, C.G., Evaluación de la eficacia del tratamiento de consumidores problemáticos de sustancias psicoactivas. GPU 2009;4:525-530. 10. Gómez, A.; Leyton, F. y Núñez, C., Terapia cognitivo-conductual en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistentes a la farmacoterapia. Archivos de Psiquiatría 2010; 73:5 (6-marzo-2010). www.archivos de psiquiatria.es 11. Vöhringer, P.; Martínez, V.; Figueroa, A.; Araya, R.; Gómez, A.; Irarrázaval, L.; Barroilhet, S.; Guajardo, V.; Frisch, R. y Rojas, G., “Yo pienso, siento, actúo”: una intervención universal para la prevención de la depresión en escolares chilenos. Rev. Psiq. Clín., 2010; 47: 37-48. 12. Araya, R.; Montgomery, A.; Fritsch, R.; Gunnel, D.; Stallard, P.; Noble, S.; Martínez, V.; Barroilhet, S.; Vohringer, P.; Guajardo, V.; Cova, F.; Gaeta, J.; Gómez, A. y Rojas, G., School-based intervention to improve the mental health of low-income, secondary students in Santiago, Chile (YPSA): study protocol for a randomized control trial. Trials 2011, Feb 19; 12:49.

la familia, en el foco de la atención, sustituyendo al individuo. En los comienzos de la Dictadura, todo lo que comenzaba con socio o socia había sido erradicado de los programas académicos, era ignorado o directamente perseguido. Por otro lado, con la introducción de las reformas económicas neoliberales, el país se incluía precozmente en aquel proceso llamado globalización, que surgió de la caída de las barreras a la expansión del capital financiero y del rápido desarrollo de las tecnologías de comunicación. El Instituto Chileno de Terapia Familiar fue fundado a comienzos de los 80 por un grupo de 13 psicólogos y psiquiatras. Este grupo surgió de dos vertientes. Por una parte se había constituido un grupo de trabajo en la Universidad Católica, dirigidos por el Dr. Altamirano, que trabajaban regularmente con supervisiones tras espejo unidireccional, por otro lado se había organizado un grupo en el Hospital Psiquiátrico (hoy Instituto Psiquiátrico José Horwitz) alrededor de los psiquiatras Sergio Bernales y Niels Biedermann, que trabajaban fundamentalmente en terapia con familias de pacientes psicóticos. Como era justamente la observación de este tipo de familias alrededor de las cuales había surgido la teoría de la terapia sistémica con la publicación de los trabajos fundacionales de Gregory Bateson, nos parecía compartir la fuente misma de los conocimientos. La teoría de la comunicación humana de Paul Watzlawick ofrecía una perspectiva nueva como instrumento interpretativo, y si bien la teoría del doble vínculo como factor causal de los trastornos psicóticos ya se había debilitado, el rol del paciente designado para la estabilización de una familia con trastornos graves de la comunicación seguía ocupando un lugar central para el abordaje de familias de pacientes psicóticos. Uno de ellos (Dr. Biedermann) traía como experiencia previa la participación durante dos años en un seminario de supervisión continua con el Dr. Helm Stierlin en la Universidad de Heidelberg, Alemania. Helm Stierlin había publicado una serie de estudios sobre delegaciones intrínsecamente contradictorias y de resolución imposible encomendadas por los padres a los hijos, para las cuales el salto hacia la psicosis era una resolución posible. Se puede inferir que todas estas teorías compartían la presuposición básica de que los males se originaban en la supresión del libre despliegue de las potencialidades del individuo a través de un poder que se imponía a través del control de las emociones más que del intelecto. Hasta ahí, eso no era muy distinto de lo propuesto por Freud, en el sentido de confiar en la razón, que acepta la realidad (y fatalidad) de las pulsiones, pero que termina por imponerse, aunque sea aceptando lo poco que a veces puede hacer. Pero lo que no se puede hacer, por lo menos puede hacerse visible, iluminado por la luz de la razón. Como el Sector 2 del Instituto Psiquiátrico no contaba con el espejo unidireccional, que le permite a los ojos una observación relativamente aséptica, las sesiones terapéuticas se realizaban en presencia del equipo, pro-

Dr. Niels Biedermann Dommasch

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La introducción de la terapia sistémica en Chile comenzó a fines de los 70 y se consolidó a través de la fundación de diversos institutos durante los 80. Talvez no esté de más recordar algo de la situación histórica imperante. Era el tiempo de la consolidación de la Dictadura militar y de los cambios que traía consigo. La teoría sistémica incluía la dimensión social en la génesis de las alteraciones psíquicas y se proponía poner una unidad microsocial, como lo es

219

Terapia sistémica en Chile

220 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

gresivamente enriquecido con profesionales ávidos de aprendizaje, que participaban en las discusiones posteriores dedicadas tanto al análisis teórico como al desarrollo de una técnica progresivamente mas operativa. El desafío de lograr éxitos que satisficieran al equipo se vio un tanto más complicado por la lectura de textos como la “Paradoja y Contraparadoja”, de Mara Selvini-Palazzoli, que informaba de logros terapéuticos a través de complejísimas intervenciones que el equipo escasamente lograba duplicar en forma satisfactoria. Sólo tiempo después el equipo dispuso de la satisfacción de averiguar que esto tampoco se había logrado en prácticamente ninguna otra parte del mundo. Un concepto surgido de la “antipsiquiatría” de David Cooper y Ronald Laing, en boga desde fines de los 60, era el de “mistificación”. Consiste en que los oprimidos no sólo deben dejar de percibir su cualidad de oprimidos, sino que además deben considerarla un beneficio. En suma, eran víctimas de la manipulación. De nuevo el remedio propuesto era la razón, una nueva versión de: “la verdad los hará libres”. Pero en las publicaciones de Selvini ya no era la razón la que se imponía, sino que el terapeuta debía recurrir a la contramanipulación. Distintas corrientes de terapia sistémica planteaban serias dudas sobre la eficiencia de la razón y la conciencia. Entonces: ¿Con qué nos quedábamos? ¿Liberación de la razón o manipulación? Aunque la manipulación fuese bien intencionada, ¿era válida? La fundación del Instituto Chileno de Terapia Familiar se precipitó después de un curso que varios de sus futuros miembros siguieron en el Mental Research Institute en Palo Alto, California. Aquellos que posteriormente fundamos el instituto tuvimos el privilegio de ser alojados en las dependencias de la prestigiosa Universidad de Stanford, donde se realizaron la mayoría de los seminarios teóricos y de supervisión, y de ser instruidos directamente por Paul Watzlawick y Carlos Sluzki, este último argentino emigrado a EE.UU., de gran agudeza y versatilidad en el manejo terapéutico con familias. El resultado de esta estadía fue no sólo un enriquecimiento teórico y técnico, sino también una relación más realista con las posibilidades y limitaciones de esta corriente terapéutica. En la teoría nos enseñaron los distintos constructos destinados a transformar lo impredecible en predecible, lo inasible en evidente, el eterno retorno en certero avance. El recién constituido IchTF arrendó una casa en Ñuñoa, acondicionándola básicamente a través de la instalación de espejos unidireccionales. El primer presidente del Instituto fue Guillermo Altamirano. Como la formación previa de los miembros del recién conformado instituto era muy dispareja y heterogénea, uno de nuestros primeros objetivos fue la construcción de una identidad compartida como equipo. Dado que junto al Instituto de Terapia Familiar de Santiago éramos los iniciadores de la terapia sistémica en Chile, el lugar más cercano para conseguir supervisión era Buenos Aires, que ya contaba con un grupo de terapeutas de sólida formación en esta técnica. Nuestros primeros supervisores fueron Pedro Herskovici y Cecile Rausch, posteriormente se agregaron Gastón Mazieres y Cristina Ravazzola. Si bien las enseñanzas de ambos se superpusieron en muchos aspectos, podemos puntualizar que los primeros

221 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

nos enseñaron a circunscribir los problemas esenciales que nos presentaban las familias, disecar lo relevante de en medio del caudal de informaciones destinado a confundir y distraer al terapeuta y centrar la intervención terapéutica en los puntos precisos expuestos por la disección... El término técnico para las maniobras de distracción y confusión del terapeuta usadas por la familia es “inducción”. Si el terapeuta es inducido por la familia, comienza a moverse al ritmo de ella y sus disfunciones. El proceso terapéutico se detiene. Era una sorpresa observar durante nuestra etapa de aprendizaje cómo con algunas intervenciones de nuestros amigos argentinos las nubes que nos impedían ver los acontecimientos relevantes se despejaban y surgía la esencia del conflicto que dominaba el drama. Tiempo después pudimos gozar de la satisfacción ulterior de permitirles a nuestros alumnos reeditar esta sorpresa, ahora con nuestras intervenciones. Mazieres y Ravazzola nos agregaron el aprendizaje del arte de explorar las propias intuiciones y usarlas como instrumento terapéutico después de depurarlas de los prejuicios y de las sombras de su propio pasado que aún acechaban al terapeuta. De esta evolución surgió la necesidad de trabajar con la persona del terapeuta, no como terapia personal, sino como clarificación y elaboración de las emociones movilizadas en él por los pacientes durante las terapias supervisadas. El uso de la técnica de esculturas familiares nos permitió además observar cómo en esa escenificación de un drama inmóvil surgía una metáfora de los roles mutuamente inducidos por cada individuo en otro hasta hacer surgir la particularidad –y fatalidad– del funcionamiento grupal como unidad. Las supervisiones por nuestros hermanos argentinos se realizaban en maratónicos fines de semana una vez al mes, alternadamente en Santiago y Buenos Aires. Para la primera generación de terapeutas del instituto esta inmersión en el mundo rioplatense tuvo como benéfico efecto colateral la incorporación al humor transandino, bastante más suelto y versátil que la formalidad cisandina. La incorporación del humor en las terapias resultó ser un descubrimiento cuando constatamos lo mucho que servía para relajar tensiones y lograr aperturas. Consolidado el equipo, en 1993 se comenzó con la publicación de la revista “De Familias y Terapias”, surgida de gestión de Sergio Bernales y que ha aparecido regularmente con dos números anuales a la fecha. La revista refleja la evolución del pensamiento y las investigaciones de los crecientes miembros del instituto hasta ahora, nutriéndose también de aportes internacionales y nacionales ajenos al instituto. La evolución posterior del instituto dio lugar a una diversificación en varias subunidades: Pareja, Enfermedades Crónicas, Adopción, Procesos de Separación, Adicciones y un Departamento Psicosocial que funciona en dependencias del antiguo Hospital San José y que se dedica a capacitación y supervisión de instituciones que trabajan con grupos en riesgo social. Antes de la aparición del IChTF ya existía el Instituto de Terapia Familiar de Santiago, que fue el primero de su género en Chile. Posteriormente surgieron otros, como CAPSIS y el Instituto de Inge Fuhrmann y Vilma Armengol.

222 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Una de las ramificaciones extrainstitucionales del IChTF es la Unidad de Terapia Sistémica del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador que cuenta con docentes del Departamento de Psiquiatría Oriente de la Universidad de Chile, vinculados al instituto, donde se imparte formación a becados de Psiquiatría y a los alumnos de Psicología en práctica. Una particularidad de la evolución de la terapia sistémica en Chile que difiere de la evolución en Europa y EE.UU., es el contacto fluido con otras corrientes terapéuticas, como el psicoanálisis, no sólo a través de contactos mutuos, sino además porque muchos participantes de la formación sistémica también siguieron posteriormente una formación psicoanalítica. Si nos acordamos que la terapia sistémica fue fundada por psicoanalistas renegados de su tronco original, podemos ver que aquí se llegó a buscar el camino del reencuentro con los orígenes. Y el diálogo. Otras ramificaciones de la terapia sistémica en Chile se ven en su influencia en los Congresos de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile en Reñaca y su participación en la Society for Psychotherapy Research, como también en un programa de Doctorado Internacional entre las Universidades de Chile, Católica y de Heidelberg, Alemania, en cuyo comité organizador participa un miembro del IchTF (Dr. Biedermann). Por mientras, a nivel mundial en las distintas corrientes de terapia el furor creativo de sus padres originarios se vio reemplazado por la exigencia de mostrar eficiencia en sus rendimientos y rigor metodológico en sus investigaciones. Las terapias se fueron manualizando y las investigaciones se centraron en instrumentos y mediciones, vale decir, se generaron estructuras para darle un soporte sólido a lo construido. Pero, si le creemos a Kuhn, ya vendrá otro paradigma.

Las “locas”. Es el “enemigo” que encontró la designación que las nombró así. “Las locas. Es todo lo que encontraron para responder. Son crápulas… Tienen razón, después de todo, hay que estar loca para desafiarlos abiertamente, cuando todo el mundo tiembla delante de ellos. Y hay de qué volverse loca cuando durante meses se busca en vano un ser amado chocando siempre con la indiferencia o la hostilidad del mundo que lo rodea… Locas, las locas de la plaza de Mayo, un bello nombre de guerra. Se adopta“ (2), así respondían las madres argentinas en 1977 cuando supieron que un militar se había referido en estos términos a ellas cuando comenzaron a hacer su ronda semanal en la plaza de Mayo en frente de la Casa Rosada en Argentina buscando a sus hijas e hijos desaparecidos. En la década de los 70 estas mujeres asumieron desde esa perspectiva la condición de locura, locura del dolor de ver desaparecer a sus hijas, hijos, nietas y nietos. La expresión “locas de la plaza de Mayo” da la vuelta al mundo, pero con una connotación que los militares argentinos no habían previsto, puesto que la locura desde su denominación era para descalificarlas: ellas fueron reconocidas como resistentes, su “locura” es signo de salud, instituyeron así un derecho de rebelión” (3). Según Michel Foucault en la locura se encuentra ya la muerte. Pero es también su presencia vencida, esquivada en estos ademanes de todos los días que, al anunciar que ya reina, indican que su presa será una triste conquista. Pero lo que hay en la risa del loco es que se ríe por adelantado de la risa de la muerte… ahora la prudencia consistirá en denunciar la locura por doquier, en enseñar a los humanos que no son ya más que muertos, y que si el término está próximo es porque la locura, convertida en universal, se confundirá con la muerte. La apelación de loca a las mujeres tiene una larga historia en la humanidad. Toda mujer que escapa al deber ser esperado en una sociedad y en un tiempo dado, ha sido tratada de loca. En el caso chileno la asociación religión/demonización de mujeres y caso clínico tratado por la psiquiatría encuentra su primer antecedente en el siglo XIX con el caso Carmen Marín, 1857, cuya exposición pública “produjo diversas polémicas, ya que la resolución del porqué de sus ataques contrapuso creencias religiosas (católicas) con un saber científico moderno cada vez más legitimado en el espacio público”. Una confrontación entre saber científico racional que conlleva una mitificación de la objetividad del saber en el apogeo del supuesto de la racionalidad científico-técnica, que será la fuerza motriz del desarrollo del capitalismo en Chile durante la segunda mitad del siglo XIX (4). Desde la llamada Ilustración, la medicina y la ciencia comienzan a disputar el terreno del saber con la religión como explicación de la naturaleza, el mundo y los seres humanos en relación con el orden social, donde hombre y mujeres tenían lugares y roles distintos y distintivos. Durante el siglo XIX, este pensamiento científico/racionalista demostró un interés mayor por mejor conocer el cuerpo de las mujeres, que hasta entonces no eran más que lo que no eran los hombres, y muy especialmente comprender en profundidad las funciones sexuales y reproductivas de estas (5).

Margarita Iglesias Saldaña

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

“Hay en todo progreso una lucha, como hay en toda lucha un vencedor…” (1)

223

Género y locura. Algunas figuras de mujeres y locura

224 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Al igual que la posesión de un convento de religiosas ursulinas en Loudun, Francia, en el siglo XVII, que según Michel de Certeau marcó el cambio del sistema de pensamiento, entre lo que desaparece, al igual que el gran salto de la razón con la aparición del Discurso del Método de Descartes, en 1637. Loudun es la plaza donde se producen, confrontan, gesticulan y verbalizan las tendencias de todo tipo. La posesión deviene un gran proceso público: entre la ciencia y la religión, sobre lo cierto y lo incierto, sobre la razón y natural, la autoridad. Debate que es orquestado por toda una literatura sabia y una prensa popular (6). Es en este mismo sentido, el impacto que causó el caso Marín en Chile en 1857 dio lugar a una disputa societal de transformación del discurso, de las representaciones y de los imaginarios que se conforman con la modernidad en el Chile del siglo XIX. Esta confrontación se da en lo que la Iglesia Católica consigna como el primer caso de exorcismo, y la psiquiatría, según Armando Roa, el primer caso clínico de la disciplina y además un caso ejemplificado en una mujer. “El Demonio es machito en sus gustos: cuando “posee” a alguien, suele ser una mujer (véase el filme “El exorcista”)… la joven Carmen Marín se retorció con furia políglota, poseída o trastornada, ante los asombrados santiaguinos de hace un siglo y medio. ¿Por qué no se mete Satán en el cuerpo de un hombre? Carmen Marín, esta mujer a quien estigmatizaron como la endemoniada de Santiago, ha marcado los estudios respecto a las mujeres desde la psiquiatría chilena, y sólo recientemente se ha comenzado una reelaboración de estas historias desde la perspectiva de la historia de las mujeres y del género (C. Araya, Ibacache, 2001, 2006; C. González, 2004). “Para la Iglesia Católica, los extraños ataques de Carmen Marín eran obra del Diablo. De ahí su sobrenombre. En cambio, para la mayoría de los médicos eran episodios de histeria explicables desde la ciencia. Nació en Valparaíso en 1838. Huérfana a los pocos meses, se crió en el campo. Entró a un colegio de monjas, las Hermanas de la Caridad, que serán, curiosamente las mismas que se encontrarán al cuidado de ella en la casa Yungay. Y una noche, mientras rezaba, sintió un profundo miedo. Luego, soñó que peleaba con el Diablo y se levantó para agredir a sus compañeras. Años después, en su habitación de la calle Maestranza, era visitada por una rotativa de curiosos que querían conocer a la “endemoniada de Santiago”. Medicina y religión. Dos campos, dos mundos si se quiere, nacidos en simultáneo con las primeras civilizaciones, y que en su esfuerzo por separarse y establecer dominios, se han encontrado más veces de lo que cada bando está dispuesto a tolerar. Allí donde uno ve la mano de demonios y conjuros, el otro ve síntomas capaces de someter a clasificación. Ciencia y fe, una frontera en tensión constante por los siglos de los siglos, pero que de vez en cuando genera beneficios concretos; en este caso, el nacimiento de la psiquiatría chilena y la definición del fenómeno casi 40 años antes de las primeras publicaciones del propio Sigmund Freud (7). Disputa que se hizo pública a través de los diarios de la época: “Personas de todas la edades, clases i condiciones van a presenciar las contorsiones i viajes que hace la endemoniada”.

225 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Uno de los científicos más renombrados en la época en Chile, el alemán Juan José Brunner, positivista y evolucionista, contribuyó al nacimiento de la psiquiatría nacional al escribir en 1857 su informe médico sobre el caso de Carmen Marín, La endemoniada de Santiago o el demonio en la naturaleza y la naturaleza del demonio, definiendo entonces la substancia espiritual independiente como un protoplasma materialístico-espiritual, que desenvuelto en organismos humanos ha llegado, en su fabricación del cerebro, a la potencia de revelarse libremente en calidad de conciencia de sí y de lo de afuera… sea fisiológico, sea diabólico, siempre es preciso tomar el cerebro por el verdadero foco de las manifestaciones mórbidas o inspiradas o como quiera que se las llame”. Para este caso también se reivindica a los médicos chilenos, que comienzan a construir su autoridad de poder saber que marcará el conocimiento del naciente Estado capitalista y su orientación higienista para resolver los conflictos sociales desde los inicios del siglo XX. Demonios y psiquiatría naciente en la afirmación de la República chilena independiente, al igual que en el origen, una mujer es el tránsito demoníaco para esta paso a la modernidad desde la ciencia en la disputa con la religión como poseedora del saber y la verdad donde triunfa el saber-poder científico: “…el hecho de que Manuel Antonio Carmona, décadas antes de Janet y Freud, ve en las crisis demoníacas expresión simbólica de instintos libidinosos, amores despechados, culpas y remordimientos. En una sociedad como la de entonces, sin tradición científica, despreciadora de “supersticiones”, o crédula al extremo, una interpretación tan seria, que lleva a la curación de la enferma, merece señales como algo valioso de nuestra historia. Los científicos del siglo XIX: Bello, Domeyko, Gay, Gorbea, Philippi, Moesta, eran extranjeros avecindados. Carmona, con su anticipación sorprendente antes que Janet y Freud, será así el primer hombre de ciencias propiamente chileno, que por uno de esos milagros tan nuestros se inicia nada menos que con lo estimado por los sabios europeos como una cima de la conciencia científica, eso es, el estudio de la psique de los endemoniados” (8). El concepto de enfermedad mental no existía como tal; todos los síntomas, si es que los había, como la tristeza, abatimiento y asedio eran llamados en ese entonces enfermedades del alma. Las enfermedades mentales echan raíces en un trastorno físico corporal como todas las demás enfermedades y produce sus efectos sobre el cerebro. Si se examina la literatura psicoanalítica que concierne a la sexualidad femenina, se constata una cierta desproporción entre el lugar importante que esta cuestión ocupa necesariamente en la clínica –la mitad de los análisis son del sexo femenino– y aquella, mucho más modesta, de los estudios teóricos que le son consagrados. La desproporción es aun más impactante si, sobrepasando el cuadro de la clínica propiamente tal, nos referimos a las ambiciones antropológicas del psicoanálisis. Acá se podía argumentar que los descubrimientos de Freud en este dominio son definitivos y cubren la totalidad del problema. Esto sería sobrepasar con mucho la apreciación que el mismo Freud tenía del alcance de sus trabajos

226 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

sobre esta cuestión. En efecto, Freud siempre marcó las dudas que tenía frente al problema de la feminidad, “ese continente negro”, como él mismo lo llama, señalando así lo inacabado de las exploraciones hasta entonces efectuadas (9). En Chile, la concepción con que se ha abordado la locura o las enfermedades mentales no es distinta a la de las escuelas occidentales, especialmente las francesa, alemana y norteamericana más recientemente. Un caso posterior al de Carmen Marín, en el siglo XIX, es el juicio a los brujos de Chiloé (que es en definitiva una confrontación con el saber indígena de la zona más austral del país) una vez terminada la llamada Pacificación de la Araucanía, que no es más que la declaración triunfal del Estado chileno sobre las culturas y poblaciones originarias que perviven en Chile, pero que son asimiladas por fuerza y decisión estatal a la Nación chilena moderna. “En 1880, el gobernador Martiniano Rodríguez decidió enjuiciar a la poderosa sociedad de brujos conocida como “La Mayoría”. Esta se había establecido en Chiloé desde principios del siglo XIX y llegó a tener un considerable poder sobre la población. “La Mayoría” era una institución que surgió de la necesidad de reglar la hechicería en el archipiélago, y contaba con una extensa red de “funcionarios”, cuya organización imitaba la del Estado chileno. Autodefinida como “tribunal de la raza indígena”, su influencia se extendía a gran parte de la población campesina del archipiélago, la que presentaba ante ella sus demandas. Estas generalmente se relacionaban con sanaciones y denuncias de brujería, ante las cuales la mayoría dictaba comúnmente sentencias que podían ir desde el exilio hasta la muerte del brujo. Tras el juicio, que se hizo bajo el cargo de asociación ilícita, la poderosa organización de brujos se desarticuló y cayó poco a poco en el olvido. Con el tiempo, el imaginario popular tejería toda suerte de leyendas relacionadas con la brujería, algunas de las cuales se mantiene hasta nuestros días(10). Aquí en este caso no se confronta directamente el saber médico-psiquiátrico, sino el judicial en el ordenamiento del Estado, partiendo de lo que B. Subercaseaux ha llamado “el supuesto de la modernización social más adecuada” en la sociedad chilena de la segunda mitad del siglo XIX, dado que para el pensamiento de la época de los sectores dominantes en Chile “el orden capitalista representa una organización económico-social superior a todas las precedente, y por ende, la más adecuada, para potenciar la racionalidad científico-técnica y el progreso”(11). En el caso de los brujos de Chiloé, el saber brujeril es transmitido desde las culturas originarias por una mujer, y esta se alía con un no deseado conquistador español que llega hasta la isla de Chiloé en el siglo XVII. Para posteriormente en el XIX, transformarse en saberes indeseados de la nueva construcción científico-racional que descalifica en un solo juicio tanto el saber residual de las culturas originarias respecto a las enfermedades y su cosmovisión de la relación naturaleza ser-humano, periodo de pacificación de los territorios a fuerza de imponer una cultura desde un Estado chileno, obligando a un pensamiento y un saber únicos desde la mentada Nación, por lo tanto un corolario sobre la derrota bélica política y social de los pueblos indígenas relegados al sur del Biobío. Una vez más ciencia, jurídico-penal y sociabilidad estatal se imponen en lo que se puede definir como nosopolítica de lucha de clases, según la expresión de F. Delaporte, y como lucha de saberes-poderes en la expresión de M. Foucault; también conlleva

Referencias 1. Discurso del Dr. Adolfo Valderrama en el primer Congreso Médico chileno en 1889, citado en Ferrer, Pedro Luis, Historia General de la Medicina en Chile, Imprenta Talca de J. Martin Garrido, Talca, 1904. 2. Bousquet, J. P., Les Folles de la Place du Mai, citado por Gómez Mango, Edmundo, La place des mères, Gallimard, Paris, 1999. 3. Sarner, Eric, Mères et “folles” sur la place de Mai, Editions Charles Léopold, Francia, 11/2000 France, pág. 177. 4. Subercaseaux, Bernardo, Historia de las ideas y la cultura en Chile. Fin de Siglo: La época de Balmaceda, Editorial Universitaria, Santiago, 1997. 5. Zárate, Soledad, Enfermedades de mujeres, ginecología, médicos y presunciones de género. Chile, fines del siglo XIX. Pensamiento Crítico, N° 1, 2001. 6. De Certeau, Michel, La possession de Loudun, Paris, Gallimard, 2005, (1970), pág. 15. 7. Jara, P., Revista Qué Pasa, Nº 2052, Año XXXVII, 6 de Agosto, 2010. 8. Roa, Armando, Lo demoníaco en la ciencia chilena. En Demonio y Psiquiatría, Editorial Andrés Bello, Santiago, 1974, pág. 31. 9. Chasseguet-Smirgel, J., La sexualité feminine. Petite Bibliothèque, Payot, Paris, 1964. 10. www.memoriachilena.cl 11. Subercaseaux, B., Op. cit., pág.104.

227 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

una noción de lucha con saberes precapitalistas, como lo son la medicina y los saberes de los grupo mapuches de los territorios chilenos. En esta confrontación, de paso se reafirman las concepciones llamadas positivistas respecto a las mujeres, es decir, sólo seres auxiliares a lo masculino desde la razón, lo social, lo cultural y jurídico de los comienzos de las sociedades modernas, donde Chile no escapa a la idea occidental y/u occidentalizada de estos conceptos. Es así que, a través de estas figuras, se dibuja la fácil asociación de locura y mujeres sin explicar los contextos sociales, históricos, culturales en que se produce la descalificación y discriminación de prácticas y saberes no reconocidos como válidos por la mirada científica societal que se mira a sí misma como la única autorizada a dictaminar la corrección y pertinencia de estos saberes, por lo que es necesario combatirlos cuando estos no confortan los poderes establecidos.

A MODO DE EPÍLOGO

En su búsqueda de una identidad plausible, la psiquiatría latinoamericana recoge, primero, una atiborrada mezcla de identidades parciales para elaborar luego una suma de realidades y de aspiraciones con vocación de historia y esbozos de certidumbre. Tarea nada fácil para una disciplina tardíamente incorporada –a nivel global– en el contexto de las ciencias médicas, conglomerado un tanto ambiguo de inquietudes multidimensionales y de intereses muchas veces dilemáticos: ciencia y humanismo, psicología y biología, antropología y química molecular. La descripción de esta identidad entraña perspectivas principistas, examen de logros y de los contenidos de tales logros, pero también la exploración de la obra de sus figuras emblemáticas, de su trayectoria, de sus aciertos y de sus errores. La identidad refleja entonces devenir histórico, acción humana, afán y sello de trascendencia. La psiquiatría de América Latina posee, por lo tanto, las complejidades de un continente joven y vigoroso, a la vez audaz y vacilante, legítimamente orgulloso y paradójicamente tímido. En un libro publicado hace 20 años, el autor de estas líneas intentó acuñar las bases principistas de una identidad en ciernes (2). Sobre la base de entrevistas a 29 figuras prominentes de la psiquiatría en 14 países latinoamericanos, fue posible configurar una disciplina mestiza en su basamento cultural e histórico, social en sus fundamentos epistemológicos y crítica en su hechura conceptual. Para los efectos de una mirada latinoamericana en torno al desenvolvimiento de la psiquiatría chi-

lena –propósito fundamental de este ensayo–, es pertinente destacar algunas opiniones de Juan Marconi, uno de los psiquiatras incluidos en el grupo. No es exagerado señalar que Marconi personificó, en muchos aspectos, aquellas tres características fundamentales extraídas del grupo como un todo. Tras mencionar a Ignacio Matte Blanco y José Horwitz Barak como sus primeros mentores y maestros, Marconi se describió como psiquiatra social (“orientación personal, latente desde 1950”), habló con orgullo del Programa Integral de Salud Mental en el Área Sur de Santiago (1968-1973) como su logro más precioso, y lamentó “la discontinuidad y la fractura repetida” en el desarrollo de la psiquiatría latinoamericana. Llamó “heroica” a la investigación en salud mental en el continente y visualizó el futuro de nuestra psiquiatría “con un fuerte acento social”, para concluir con una frase que, en mi opinión, posee la angustia de una comprobación dolorosa y la fuerza de un reto secular: “Cada país nuestro ha tenido en algún momento de los últimos 35 años un grupo de psiquiatras que apuntó al futuro y fue, casi sin excepciones, interferido y paralizado. Paradójicamente, la psiquiatría latinoamericana vive, mayoritariamente, recordando el futuro”. En el campo específico de la docencia psiquiátrica a nivel de posgrado, Marconi fue obviamente consecuente con sus planteamientos. Proponía adiestrar radicalmente a los futuros psiquiatras de América Latina en tres años, distribuyendo la jornada diaria en lo que denominaba “cuatro espacios”: 1) clínica de pacientes internados; 2) consulta externa de adultos y niños; 3) seminarios y talleres con un 80% de currículum en psicología, antropología, sociología y salud pública, y el 20%

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

La psiquiatría chilena en el entorno latinoamericano

229

Renato D. Alarcón (1)

230 LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

restante en psicofarmacología, neurología, computación e informática, metodología docente y de investigación, y 4) programa comunitario de salud mental, en el terreno. Concluía, sin disimular su orgullosa convicción: “Con dos horas diarias en cada una de las cuatro actividades, crecería y maduraría un psiquiatra integrado, crítico, equilibrado, creativo y adaptado a las necesidades latinoamericanas”. Podrán cuestionarse detalles, pero jamás el firme compromiso doctrinario de uno de los más eminentes psiquiatras latinoamericanos. Pero Marconi es sólo una de las figuras estelares de una psiquiatría como la de Chile que, en muchos aspectos, refleja el potencial y los alcances reales de la disciplina en nuestro continente. Para hablar de perspectivas paralelas, su rol pionero trascendió en el trabajo de Humberto Rotondo en el Perú y en la profundidad editorial del Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina tan cara al idealismo del gran psiquiatra argentino, Guillermo Vidal. La gama discipular generada por Honorio Delgado (con su constelación de inicial entusiasmo psicoanalítico complementado luego por su sólida originalidad clínica, su excepcional sabiduría fenomenológica y filosófica y su receptividad hacia la naciente psicofarmacología de la segunda mitad del siglo XX), dentro de lo que se dio en llamar la Escuela Psiquiátrica Peruana, tuvo uno de sus tempranos sustentos internacionales en las Primeras Jornadas Neuro-Psiquiátricas del Pacífico celebradas en Santiago de Chile y organizadas al lado de Óscar Fontecilla, en 1937. Armando Roa abrazó también con pasión aquella fenomenología y su impacto nosológico. El porte psicoanalítico de Matte Blanco exaltó por igual el enfoque psicoantropológico cultivado pocas dé-

cadas después por Carlos Alberto Seguín en el Perú de los años 60. ¿Por qué no hablar de convergencias entre la postura clasificatoria y nosológica de Elguero del Campo con la de José Leme Lopes en Brasil? ¿O entre la legendaria habilidad diagnóstica de Luco Arriagada y la solidez académica de Humberto Rosselli de Colombia? Chile y su psiquiatría son, a las puertas de la segunda década del siglo XXI, América Latina y su psiquiatría. En el contexto contemporáneo de la psiquiatría latinoamericana, se dan varios terrenos de excelencia en los cuales la contribución chilena es remarcable. Su estabilidad institucional no es óbice para el dinámico desarrollo de varias otras entidades con perspectivas y objetivos diferentes, reflejo de una madurez que el país todo exhibe con orgulloso civismo. Es importante destacar aspectos de avanzada en el campo de la salud mental como componente esencial de la salud pública (cobertura global en el cuidado de condiciones clínicas prevalentes). Su actividad académica en la histórica Universidad de Chile, otras jóvenes instituciones educativas y una serie de valiosos hospitales docentes, contribuye sin duda al ritmo progresista que le imprimen sus líderes. Cuenta con revistas y otras actividades editoriales modernas, ágiles y bien organizadas que permiten la publicación regular de libros, revistas científicas y difusión de la obra de sus scholars, autores consagrados y jóvenes e investigadores establecidos y emergentes. Y en cuanto a áreas de cultivo y calidad sobresalientes, debe citarse el trabajo clínico y heurístico de psiquiatras chilenos en epidemiología, genética, bioética, psicopatología, psiquiatría de comunidad, psicoterapias, esquizofrenia y trastornos del ánimo, entre muchas otras.

Referencias 1. MD, MPH, Titular de la Cátedra Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, Estados Unidos. 2. Alarcón, R.D., Identidad de la Psiquiatría Latinoamericana. Voces y Exploraciones en torno a una ciencia solidaria, México, D.F., Editorial Siglo XXI, 1990.

231

En suma, la psiquiatría chilena es espejo fiel de lo mejor que el continente ofrece y anhela en nuestro campo. El esfuerzo de publicación de un libro que esboce su historia es meritorio y ejemplar, a la vez que promisor anuncio de más y aun mejores logros. ¡Honor a quien honor merece!

LA PSIQUIATRÍA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Examinando el listado precedente, no es exagerado afirmar que la psiquiatría chilena juega un papel preponderante en lo que es –o debe ser– el ideal de la psiquiatría de nuestro continente. En efecto, un país pequeño ubicado en el extremo meridional de nuestra América parece resumir en su multifacética producción clínica y científica logros que otros países, más grandes y probablemente con mayores recursos, han alcanzado a lo largo de su historia: la fortaleza editorial y la investigación epidemiológica y clínica del México de De la Fuente, Medina Mora o Pérez Rincón; la sapiencia diagnóstica, fenomenológica y social de la psiquiatría del Área Andina de Delgado, Mariátegui, Carlos León o Julio Endara; el acervo psicoterapéutico y el élan reflexivo y aun militante de la Argentina y la región atlántica de Bermann, Goldenberg, Murguía o Stagnaro; y el ethos integrador del Brasil de Leme Lopes, Rubim de Pinho o Mari.