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OCTAVA EDICIÓN

LANGE Q&A

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Obstetricia y ginecología Louis A. Vontver, MD, MEd, FACOG Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington

Vicki Mendiratta, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington

Vern Katz, MD Clinical Professor Oregon Health Sciences University Medical Director, Perinatal Services Sacred Heart Medical Center Eugene, Oregon

Sharon Phelan, MD, FACOG Professor of Obstetrics & Gynecology School of Medicine Department of Obstetrics & Gynecology University of New Mexico Health Science Center Albuquerque, New Mexico

Roger Smith, MD Professor and Director de Ambulatory Care Residency Director University of Missouri Kansas City–Truman Medical Center Kansas City, Missouri Traducción: Dra. Ana María Ocaña

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA LISBOA • MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

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Editor sponsor: Javier de León Fraga Corrección de estilo: Rocío Flores Supervisor de edición: Camilo Heras Martínez Supervisora de producción: Olga Sánchez Navarrete

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

LANGE Q & A OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN 13: 978-970-10-6068-1 ISBN 10: 970-10-6068-7 ranslated from the eighth English edition of: Lange Q & A Obstetrics & Gynecology Copyright © 2006 by McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-146139-6 1234567890 Impreso en México

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09865432107 Printed in Mexico

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Contenido

USMLE Paso 2 Valores de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi 1. Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. Histología y patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3. Embriología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4. Genética y teratología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5. Fisiología de la reproducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6. Fisiología materna durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 7. Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 8. Atención prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 iii

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Contenido

9. Enfermedades que complican el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 10. Parto normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 11. Parto anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12. Obstetricia quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 13. Puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 14. Evaluación y atención del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 15. Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 16. Endocrinología clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 17. Anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 18. Ginecología: lesiones comunes de vulva, vagina y útero; síndromes de dolor ginecológico; diagnóstico por imagen en obstetricia y ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 19. Disfunción del piso de la pelvis: prolapso genital y uroginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 20. La masa pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

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Contenido

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21. Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de las vías genitales inferiores: vulva, vagina y cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 22. Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 23. Cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 24. Enfermedades infecciosas en obstetricia y ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 25. Temas especiales en ginecología: ginecología pediátrica y de adolescentes, abuso sexual, ética médica, y consideraciones médico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 26. Atención primaria para mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 27. Prueba de práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

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USMLE PASO 2 VALORES DE LABORATORIO

Rango de referencia

Intervalos de referencia SI

SANGRE, PLASMA, SUERO Hormona folículoestimulante, suero/plasma

Varones: 4–25 mUI/ml Mujeres: premenopausia 4–30 mUI/ml Máximo a mitad del ciclo: 10–90 mUI/ml posmenopausia: 40–250 mUI/ml

4–25 U/L 4–30 U/L 10–90 U/L 40–250 U/L

7.35–7.45 33–45 mm Hg 75–105 mm Hg En ayuno: 70–110 mg/100 ml 2 h posprandial 42 semanas de gestación) en presencia de meconio 86. ¿En cuál de las siguientes situaciones debe administrarse la globulina anti-D? A) después de un aborto, espontáneo o terapéutico, antes de las seis semanas de gestación en una mujer Rh negativa B) a una madre positiva a unidades D que tiene un hijo Rh positivo C) a una recién nacida Rh negativa con una madre Rh positiva D) en el posparto a mujeres Rh positivas con esposos Rh negativos E) después de un accidente en un vehículo motor en una mujer Rh negativa 87. Una mujer de 24 años de edad (Gesta 3, para 0, abortos 2) acude para atención prenatal. Su hermana tuvo una coagulopatía cuando estuvo tomando pastillas anticonceptivos y se encontró que tenía factor V de Leiden. Se les hicieron pruebas a sus padres después del problema de su hermana y sólo se encontró que la madre es heterozigota para dicho factor. La paciente nunca ha tenido problemas, incluso aunque ella tomó pastillas anticonceptivas durante cuatro años. Al orientarla ¿Qué deberá decirle el médico? A) Que ella tiene una posibilidad de 25% de tener la enfermedad. B) Que ella quizá requiera ácido acetilsalicílico en baja dosis durante su embarazo. C) Que ella quizá necesite una prueba de no esfuerzo y otros métodos de vigilancia a finales del tercer trimestre. D) Que el médico necesita solicitar la cuantificación de valores del factor V. E) Que el médico necesita solicitar la resistencia de proteína C activada.

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Preguntas: 82–94

88. Una mujer con cardiopatía clase II está embarazada. No tiene otros problemas de salud. El plan terapéutico para su embarazo consiste en: A) una dieta de la ADA de 2 200 cal para obtener un aumento de peso adecuado y profilaxis contra diabetes gestacional B) limitar el aumento de peso de 9 a 11 kg (20 a 25 libras) C) ácido acetilsalicílico a baja dosis (81 mg) de manera profiláctica D) parto vaginal si es posible E) parto, siempre y cuando se verifique la madurez pulmonar 89. El asma es una enfermedad respiratoria crónica. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona con el embarazo? A) mayor incidencia de un aumento de peso materno escaso B) una frecuencia levemente mayor de embarazos postérmino C) se presenta diabetes gestacional secundaria a los esteroides inhalados D) mayor incidencia de preeclampsia E) corioamnionitis 90. Una mujer de 34 años de edad con lupus eritematoso sistémico de larga evolución está embarazada por primera vez. Acude a consulta a las 10 semanas de gestación. Se requieren pruebas especiales para ella durante su embarazo debido a la función renal marginal secundaria a la gravedad de su enfermedad. ¿Cuál de las siguientes incluye las recomendaciones para el tratamiento? A) títulos de anticuerpos antinucleares seriados para seguir el curso de su enfermedad B) reposo en cama modificado para disminuir los riesgos C) preeclampsia sobrepuesta D) biometría hemática completa seriada para evaluar las cifras plaquetarias, ultrasonografías regulares para vigilar el crecimiento fetal E) Valores de proteína reactiva C en cada trimestre

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91. Una paciente con sospecha de colestasis del embarazo cursa con hiperbilirrubinemia leve y escaso aumento de SGOT. Se obtienen sales biliares séricas que son positivas, lo que confirma el diagnóstico. ¿Con cuál de los siguientes puede obtenerse alivio del prurito? A) B) C) D) E)

amitriptilina dieta blanda bloqueadores H2 orales colestiramina tratamiento diurético leve

92. ¿Cuál es la causa más frecuente de mortalidad materna directa? A) B) C) D) E)

hemorragia enfermedad cardíaca congénita infección hipertensión embolia de líquido amniótico

93. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de mortalidad de origen no obstétrico? A) B) C) D) E)

violencia doméstica embolia de líquido amniótico accidentes de vehículos motores cardiopatías asma

94. En su primera visita prenatal, una mujer soltera de 17 años (Gesta 1, para 0), de 32 semanas de gestación calculadas correctamente mediante calendario, tiene los siguientes signos vitales: presión arterial 135/85; pulso, 84; temperatura 37°C, respiraciones 20. También tiene edema en tobillos y manos, y la medición del fondo uterino es de 42 cm con gemelos concordantes pélvicos en el ultrasonido. Tiene mediciones pélvicas normales y el cuello uterino está cerrado y es blando, con la presentación en una altura de 1. Su EGO no muestra leucocitos ni bacterias, pero tiene proteínas 2+. Su hematócrito es de 38 y su cifra leucocítica es de 9 800. ¿Cuál de los siguientes es el paso a seguir que debe incluirse en la atención de esta paciente? A) hacer una prueba de reposo en cama en su domicilio por 24 horas, repitiendo la evaluación al término de las mismas

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9: Enfermedades que complican el embarazo

B) hospitalización con reposo absoluto y medición de signos vitales frecuentes C) inducción del parto con oxitocina D) fármacos antihipertensores E) cesárea debido al embarazo gemelar

INSTRUCCIONES (Preguntas 95 a 126): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 95 a 100 Compárense los efectos de los siguientes medicamentos durante el embarazo con el fármaco adecuado.

A) B) C) D) E) F) G) H) I)

tetraciclina nitrofurantoína sulfas estreptomicina cloranfenicol propiltiouracilo (PTU) acetaminofeno ibuprofeno warfarina

95. Se excreta después de fijarse, utilizando glucuroniltransferasa 96. Puede causar anemia aplásica en el neonato 97. Ototoxicidad 98. Dientes deciduales con manchas

C) tercer trimestre D) posparto inmediato E) en cualquier momento de la gestación 101. Aborto espontáneo 102. Carcinoma del cuello uterino 103. Atonía uterina 104. Mola hidatidiforme

Preguntas 105 a 109 A) B) C) D) E) F)

preeclampsia preeclampsia grave enfermedad hipertensiva crónica eclampsia enfermedad renal crónica nefritis por lupus

105. Una mujer de 30 años con 16 semanas de gestación con una PA de 144/95, sin edema, sin proteinuria, frecuencia cardíaca fetal de 140 106. Una mujer de 19 años de edad en la semana 36 de gestación con una PA de 150/100, edema 2+ y proteinuria 2+, sin otros síntomas 107. Una mujer de 21 años que inicia el parto a las 39 semanas de gestación que acaba de tener una convulsión 108. Una mujer de 16 años en la semana 37 de gestación con una PA de 145/105, proteinuria 2+ y edema pulmonar

100. Oligohidramnios

109. Una mujer de 35 años (Gesta 5, para 4) con una gestación de 32 semanas, PA de 180/120, sin proteinuria ni edema, pero exudados y hemorragia retiniana, así como antecedentes de hipertensión durante ocho años.

Preguntas 101 a 104

Preguntas 110 a 116

99. Agranulocitosis en la madre

Compárense las siguientes causas de hemorragia con el momento del embarazo durante el cual ocurren con mayor frecuencia.

A) primer trimestre B) segundo trimestre

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A) B) C) D) E)

linfogranuloma venéreo chancroide granuloma inguinal Neisseria sífilis

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Preguntas: 95–126

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110. condilomatosis

119. Puede confundirse con toxemia

111. induración cutánea y elefantiasis vulvar

120. Un raro trastorno de la piel que se caracteriza por eritema, vesículas, bulas y prurito

112. constricciones rectales 113. Haemophilus ducreyi

121. Parece afectar a las embarazadas con mucha mayor gravedad que a las no embarazadas

114. Cuerpos de Donovan

122. Puede exacerbarse en el periodo posparto

115. Clamidiosis

Preguntas 123 a 126

116. Artritis monoarticular

Preguntas 117 a 122 Las pacientes embarazadas pueden afectarse de las mismas enfermedades que las mujeres no embarazadas. Compárense las siguientes entidades nosológicas con la aseveración más aplicable.

A) B) C) D) E)

lupus eritematoso sistémico carcinoma mamario herpes gestacional melanoma influenza

117. Se relaciona de manera ocasional con nefritis e hipertensión

A) B) C) D)

Listeria monocytogenes esclerosis múltiple hernia hiatal displasia fibrosa poliostótica (síndrome de McCune-Albright) E) influenza 123. Se relaciona con la presencia de embarazo en la infancia temprana 124. Se relaciona con pérdida fetal 125. A menudo es peor en el posparto que en el anteparto 126. Puede relacionarse causalmente con agruras durante el embarazo

118. Puede cruzar la placenta para causar neoplasias malignas en el feto

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Respuestas y explicaciones

1. E) Los diuréticos están contraindicados en la eclampsia y es posible que la disminución rápida de la presión arterial no permita una perfusión tisular adecuada. Es indispensable titular el sulfato de magnesio para ayudar a mantener los reflejos 1+. Tan pronto como se estabilice a la paciente, debe intentarse el parto. 2. B) Aunque todos los signos y síntomas pueden presentarse antes de una convulsión, el síntoma más frecuente que precede inmediatamente a una convulsión es una cefalea intensa. Las pacientes suelen describirla como la peor cefalea que jamás hubieran tenido. 3. E) La prevención de la eclampsia es una de las preocupaciones en el tratamiento de la preeclampsia. Las frecuencias de mortalidad fetal y materna se incrementan si la enfermedad se complica debido a convulsiones. Puede haber un trastorno grave de la función cardíaca, broncoaspiración de contenido gástrico y edema pulmonar. De las opciones listadas, la causa más frecuente de muerte es la hemorragia cerebral. 4. B) Las pacientes con preeclampsia y eclampsia graves tienen una hemoconcetración marcada debido a la disminución del volumen plasmático. El hematócrito está alto de manera uniforme. La albúmina es baja a pesar de la hemoconcentración. El volumen plasmático puede disminuir hasta 30%. 5. A) Esta lesión es transitoria y suele involucionar con rapidez después del parto. A menudo se relaciona con depósito subendotelial de material proteináceo. El proceso se ha denominado endoteliosis capilar glomerular. 6. D) En tal situación de urgencia, la preocupación inmediata es proteger a la paciente de lesiones autoinflingidas y detener la convulsión. Morfina, sulfato de magnesio, barbitúricos y diazepam se utilizan en forma aguda para disminuir las convulsiones y relajar al paciente.

Es indispensable tener cuidado para no provocar depresión respiratoria. 7. A) El sulfato de magnesio (MgSO4) se excreta vía renal. Por tanto, si la función renal disminuye, la cantidad de MgSO4 dado también debe disminuir. Debido a sus propiedades de relajación de la musculatura lisa, hay una leve relajación vascular y es posible que se incremente la irrigación uterina. Se piensa que este fármaco tiene un amplio margen de seguridad. 8. A) Coma prolongado, pulso rápido, más de 10 convulsiones y proteinuria incrementada son otros signos diagnósticos de mal pronóstico. Dados estos problemas, la mortalidad materna y fetal es alta. 9. D) Por lo general se encuentran exudados y hemorragias en los estados hipertensivos crónicos y no en la preeclampsia. El espasmo arteriolar es representativo del vasoespasmo generalizado que se presenta en la preeclampsia. Puede ocurrir hemorragia o desprendimiento retiniano. Con frecuencia es unilateral y rara vez provoca pérdida visual total. 10. B) Se satisfacen los criterios para preeclampsia leve, a saber, un aumento de la PA sistólica de 30 mmHg y de la diastólica de más de 15 mmHg, junto con proteinuria. Estos signos y síntomas se observaron en dos ocasiones, con seis horas de diferencia. Es indispensable tratar a la paciente de manera adecuada. 11. B) Una vez que se logra el parto, la mayoría de las pacientes muestra una mejoría marcada dentro de las siguientes 48 horas. El sulfato de magnesio puede utilizarse para la prevención de las convulsiones. La medicación antihipertensora también ayuda a evitar complicaciones. Sólo el parto constituye un tratamiento curativo. 12. E) En la medida que ha descendido la incidencia de fiebre reumática, las cardiopatías congénitas han ganado importancia. Se reparan

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Respuestas: 1–24

cada vez más los defectos congénitos y la fiebre reumática disminuye secundaria a buenos tratamientos antimicrobianos. Las cardiopatías congénitas se han convertido ahora en los defectos cardíacos más frecuentes. 13. A) Los datos combinados muestran que el DTV es mucho más frecuente que otras formas de defectos cardíacos congénitos. Los efectos fisiológicos del DTV se relacionan con su tamaño. Los defectos extensos no reparados producen hipertensión pulmonar y riesgo de endocarditis bacteriana. 14. C) Otros signos de enfermedad valvular son un soplo sistólico intenso, áspero y evidencia de crecimiento cardíaco verdadero. Conforme el embarazo provoca algunos de los cambios en el contorno y ruidos cardíacos, es indispensable tener cuidado de que los cambios que se observen sean no sólo los de origen funcional. Un soplo diastólico siempre es anormal. La electrocardiografía puede detectar anormalidades tempranas. 15. D) Se recomienda la anticoagulación para evitar fenómenos embólicos. La heparina y la heparina de bajo peso molecular no cruzan la placenta y no dañan al feto, pero el dicumarol si atraviesa la placenta y puede causar hemorragia fetal y otras anormalidades. El ácido acetilsalicílico y los inhibidores plaquetarios son ineficaces; sin embargo, la heparina no protege tanto como dicumarol a la madre y se ha relacionado con incremento del riesgo de la mortalidad materna, a menos que los valores se vigilen de manera cuidadosa. Cuando se realiza el monitoreo, la anticoagulación con heparina o con heparina de bajo peso molecular es el tratamiento de preferencia. Las pacientes con tres válvulas cardíacas artificiales han tenido embarazos satisfactorios. Los antibióticos son necesarios en el momento de los procedimientos quirúrgicos, pero no durante el embarazo. 16. D) Tales pacientes no deben embarazarse, si esto es posible. Su propia esperanza de vida disminuye en forma marcada. Es indispensable considerar primero las complicaciones maternas en tales situaciones. Casi siempre se pierde el feto. 17. E) La inducción del parto suele ser intensa y prolongada en una mujer primípara. La administración IV de insulina es la forma óptima más frecuente para el tratamiento de estas pacientes.

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18. D) Estar alerta a los numerosos signos clínicos y de los antecedentes pueden permitir el diagnóstico de diabetes en forma temprana en el embarazo y la atención adecuada que disminuya la mortalidad fetal afín a la enfermedad. Sin embargo, cerca de la mitad de las pacientes con diabetes gestacional no se detecta si sólo se utilizan los factores de alto riesgo para el diagnóstico. 19. D) La anemia es un hallazgo frecuente en el embarazo. Es importante contar con una definición de anemia que sea estándar. En el embarazo, una hemoglobina que sea menor de 10 g/dl se considera que refleja un estado anémico. La anemia puede ser parcialmente “fisiológica”, pero debe y puede tratarse en la mayoría de los casos. 20. A) Muchas mujeres tienen depósitos escasos de hierro secundarios a la pérdida sanguínea durante la menstruación, el parto y la ingesta inadecuada. Es indispensable que aumenten su ingesta para compensar la falta de hierro en la médula ósea. También se agregan al problema la mala tolerancia al hierro y la deficiente absorción intestinal. 21. B) La anemia se presenta como una manifestación tardía de la deficiencia de ácido fólico. Si el hierro también tiene valores bajos, puede enmascararse el carácter megaloblástico de la deficiencia de folatos. 22. C) La talasemia es una enfermedad de producción defectuosa de la alfa o beta-globina que constituye la molécula de hemoglobina. La producción deficiente puede conducir a anemia microcítica. La pérdida aguda de sangre no se manifiesta como un cambio en los índices de los eritrocitos. 23. A) La enfermedad de células falciformes se encuentra en menos de 1 en 500 afroestadounidenses. El rasgo de células falciformes se encuentra en cerca de 8% de los afroestadounidenses. 24. C) La enfermedad de células falciformes es autosómica recesiva, por tanto, los niños deben heredar ambas copias del gen anormal para tener la enfermedad. Cada niño recibe un gen anormal de uno de los padres y tiene una posibilidad de 50% de recibir un gen anormal del padre que tiene el rasgo de células falciformes.

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9: Enfermedades que complican el embarazo

25. B) La deficiencia de G6PD es una enfermedad que se encuentra en el 2% de las mujeres afroestadounidenses. La deficiencia enzimática puede conducir a anemia cuando una mujer se expone a algunos fármacos.

infección durante el embarazo. Sin embargo, si está funcionando adecuadamente, no hay necesidad de terminar el embarazo. Las pacientes con trasplantes pueden tener partos vaginales con pocos problemas.

26. C) El VCM es mayor al normal con un menor hematócrito.

34. D) Los cálculos pueden pasar durante el embarazo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de cálculos renales de larga duración, en cuyo caso la infección crónica de bajo grado puede presentarse. El tratamiento sintomático es mediante extirpación quirúrgica, en caso de ser necesario.

27. D) La deficiencia de ácido fólico es la causa más frecuente de anemia macrocítica en una persona joven. La deficiencia de vitamina B12 también puede causar anemia macrocítica, pero es más rara en este grupo etario. 28. A) Una muestra de orina limpia durante la micción es mejor para los cultivos de rutina, proporcionando cuidados meticulosos durante la recolección. Pueden utilizarse otros métodos que evitan la contaminación, como el cateterismo y la aspiración suprapúbica, pero ambos invaden la vejiga y se sabe que el cateterismo predispone a IVU. 29. C) La combinación de proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia caracteriza al síndrome nefrótico, que puede deberse a muchas causas. Por lo general, las mujeres con nefrosis que no tienen insuficiencia renal o hipertensión tienen un embarazo satisfactorio; sin embargo, si cualesquiera de éstos aparecen, el pronóstico se vuelve cada vez peor. 30. C) No deben hacerse radiografías de la parte inferior del abdomen de manera rutinaria durante el embarazo, debido a la exposición a la radiación tanto de la madre como del feto. Sin embargo, debe tomarse en cuenta la presencia de hidrouréteres fisiológicos presentes durante el embarazo. Este hallazgo puede interpretarse de manera errónea como obstrucción.

35. E) El hiperparatiroidismo durante el embarazo es una enfermedad rara, por lo general causado por un adenoma o hiperplasia de las paratiroides. Sin embargo, la presencia de cálculos renales en mujeres jóvenes obliga a pensar en esta enfermedad. Otras pruebas, como los cultivos de orina y estudio de calcio y fósforo séricos, también deben realizarse. La orina puede filtrarse en busca de otros cálculos. 36. C) Debido a la rareza (40% de los casos. 74. A) No aumenta la presión dentro del amnios en la mayor parte de los casos, pero puede incrementarse cuando hay contracciones uterinas. El hidramnios implica una cantidad mayor a 2 000 ml de líquido, siendo un hidramnios grave cuando hay más de 3 000 ml. El hidramnios se relaciona con una variedad de anormalidades fetales. Con frecuencia hay sobredistensión del útero y puede contraerse pero escasamente. 75. D) La duración e intensidad colocan a este episodio más allá de las náuseas y el vómito habituales del embarazo. El ptialismo es la salivación excesiva. Es posible una gripe pero es poco probable sin los síntomas intestinales afines. 76. C) Si la paciente tiene deshidratación aguda y es incapaz de retener los alimentos ingeridos, debe ser hospitalizada y tratada con líquidos y electrólitos. A menudo, la hidratación con una solución glucosada aliviará el vómito. 77. D) La hepatosis colestásica o colestasis del embarazo se caracteriza por ictericia leve y prurito. Esta entidad puede relacionarse con resultados fetales adversos. 78. D) Al parecer, las cifras altas de estrógeno se relacionan etiológicamente al síndrome de hepatosis colestásica. Es incierto el porqué predisponen a la colestasis. Es posible su recurrencia con el uso de píldoras anticonceptivas. 79. A) La anemia de células falciformes no se trata con complementos de hierro debido a que los depósitos de este mineral están incrementados en este tipo de pacientes. Las transfusiones se llevan a cabo con paquetes globulares, no con hemoglobina. Por lo demás, no está indicado adelantar el parto. 80. D) La diuresis es muy importante, ya que es la única vía de excreción de MgSO4, que produce una importante depresión muscular y del SNC cuando hay dosis excesiva, y puede contrarrestarse con calcio. La situación se relaciona con la sobredosis y no es una reacción alérgica ni idiopática. El paro respiratorio es quizás el efecto secundario más peligroso. No obstante, el compuesto tiene un amplio margen de seguridad.

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9: Enfermedades que complican el embarazo

81. E) En la anomalía de Ebstein, hay desplazamiento inferior de la válvula tricúspide anormal hacia el ventrículo derecho. La cianosis se debe a la derivación de derecha a izquierda a través del agujero oval. La tetralogía de Fallot es una combinación de defecto del tabique ventricular, hipertrofia ventricular derecha, cabalgamiento de la aorta y cianosis. La cianosis empeora durante la gestación cuando disminuye la resistencia periférica y aumenta la derivación. La PCA también permite la derivación de derecha a izquierda cuando cae la presión sistémica. El DTV permite la derivación de derecha a izquierda cuando se presenta hipertensión pulmonar. El síndrome de Marfan es una debilidad hereditaria del tejido conjuntivo que con frecuencia produce dilatación aórtica y aneurisma disecante. 82. C) El lactógeno placentario humano inhibe la actividad de la insulina. 83. C) La enfermedad C-C homozigótica por lo general es un trastorno benigno con una anemia leve. La hemoglobina S-C es problemática en el embarazo. 84. D) Las mujeres con TVP previa y una trombofilia, como el factor V Leiden, tienen un mayor riesgo de TVP recurrente durante el embarazo y durante las siguientes seis semanas del posparto. El mejor tratamiento es la heparina de bajo peso molecular y puede utilizarse warfarina después del parto, ya que no pasa hacia la leche materna. 85. A) La liberación de tromboplastina placentaria hacia la circulación materna después de un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede favorecer una coagulopatía. 86. E) La globulina inmune anti-D se administra después de un evento (como traumatismo, amniocentesis o parto) que puede favorecer la exposición de la sangre Rh negativa materna a los antígenos Rh. Las mujeres que son positivas a DU no requieren RhoGAM. 87. E) El factor V Leiden es un factor V anormal que no puede unirse a la proteína C y, en consecuencia, no es posible inhibirlo. La prueba más sencilla es la resistencia a la proteína C activada, ya que las cifras de factor V no pueden detectar este alelo. El tratamiento es con heparina, no ácido acetilsalicílico, en caso de que llegara a ser necesitario.

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88. D) La paciente debe vigilarse estrechamente con el fin de detectar signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). La disminución de la capacidad vital es un signo temprano de esta cardiopatía. Si se presenta una ICC está indicado el tratamiento médico rápido con digital, oxígeno y diuréticos. Las pacientes con ICC tienen mejores resultados con el parto vaginal. 89. D) Algunas veces, los problemas menores de salud participan en forma significativa cuando la paciente está embarazada. Los esteroides inhalados tienen un efecto mínimo sobre la glucemia. El asma grave se relaciona con un aumento de la morbilidad y mortalidad maternas, pero no es un factor de riesgo para TB. Hay una frecuencia ligeramente mayor de prematurez y preeclampsia. 90. D) Las peores complicaciones y las más frecuentes en embarazos complicados por lupus eritematoso sistémico son las renales. Las manifestaciones son la declinación de la función con exacerbación o inicio de la enfermedad hipertensiva. Es indispensable vigilar la función renal durante todo el embarazo. Si bien las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (NUS)y de creatinina se utilizan específicamente para vigilar la función renal habitual, la declinación súbita de las cifras de C3 y C4 predice las exacerbaciones de esta enfermedad. Numerosas autoridades recomiendan la vigilancia mensual de estos valores del complemento sérico. Los títulos de anticuerpos antinucleares (AAN) seriados no ayudan a vigilar la enfermedad. Es frecuente la restricción en el crecimiento y los ultrasonidos ayudan a vigilar el crecimiento fetal. 91. D) Los signos y síntomas de hepatosis obstétrica desaparecen después del parto. Se ha publicado que es de utilidad la administración de antihistamínicos y colestiramina. 92. D) Las tres causas más frecuentes de mortalidad materna son hemorragia, hipertensión y embolia pulmonar. De éstas, los trastornos hipertensivos son los más comunes. Otras causas de muerte materna son anestesia, cardiopatía, enfermedades de la colágena y asma, pero no se encuentran entre las tres más importantes según se registra en las estadísticas de mortalidad materna. La mortalidad materna está declinando en forma continua y las causas están cambiando en la incidencia relativa.

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Respuestas: 81–108

93. A) Las muertes de origen no obstétrico se deben a factores que no se relacionan con el embarazo, como heridas por arma de fuego o accidentes por vehículos motores. Tristemente, la violencia doméstica es la causa más frecuente. 94. B) La paciente debe estabilizarse antes de cualquier intento de inducción del parto. Es indispensable asegurarse que los fetos son maduros. Si la madre y los fetos no se encuentran en peligro, no hay urgencia para iniciar el parto. Los antihipertensores no se utilizan con estas cifras de presión arterial. 95. C) Las sulfas compiten con la bilirrubina por una vía excretora. Esto puede aumentar la bilirrubina fetal y quizá requiera tratamiento. 96. E) La anemia aplásica por cloranfenicol es una situación rara y puede evitarse. Por lo general, muchos otros medicamentos están disponibles, los cuales son eficaces y carecen de dicho efecto secundario grave. Sin embargo, todavía es la primera opción para el tratamiento de la fiebre tifoidea. 97. D) La estreptomicina no constituye un fármaco de elección para las infecciones habituales, ya que el rango de cobertura bacteriana no es tan amplio y hay riesgo de toxicidad. En la actualidad, numerosos aminoglucósidos de amplio espectro se encuentran disponibles y pueden utilizarse en lugar de la estreptomicina. 98. A) Concentraciones altas de tetraciclina se presentan en pacientes con disminución de la función renal, al alterar la excreción, por lo que la dosis debe reducirse en este caso. Puede manchar los dientes deciduales y se ha relacionado con hígado graso agudo.

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102. E) Es posible que el carcinoma cervical se presente y sangre en cualquier etapa de la gestación. Deben tomarse frotis rutinarios de Pap en todos los embarazos y habrán de hacerse biopsias de las lesiones cervicales sospechosas. El tratamiento cambia muy poco en el embarazo. 103. D) Un útero flácido en el posparto evita la constricción de los vasos sanguíneos miometriales por contracción de las fibras entrecruzadas del miometrio. La hemorragia puede ser grave. Se utilizan con éxito oxitocina, Methergina® (ergonovina) y masaje para controlar la atonía. 104. B) Son más frecuentes otras causas de hemorragia en el segundo trimestre, en especial el aborto. Sin embargo, es más probable que una mola hidatidiforme provoque hemorragia durante el segundo trimestre. También puede relacionarse con hipertensión y un útero más grande que lo que correspondería a la edad gestacional. 105. C) En este caso, el aumento de la PA se descubrió antes de la semana 20 de gestación y no hay evidencia de mola hidatidiforme. Por tanto, el diagnóstico más probable es enfermedad hipertensiva crónica. En términos generales, la preeclampsia es una enfermedad del tercer trimestre. 106. A) Esta paciente no tiene alguno de los signos o síntomas que se requieren para establecer el diagnóstico de preeclampsia grave. Estos signos son arbitrarios hasta cierto punto y constituyen un continuo.

100. H) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroides pueden disminuir el flujo sanguíneo renal en el feto, lo que reduce el líquido amniótico.

107. D) Es indispensable considerar eclampsia ante la presencia de convulsiones, coma o ambos, en etapas tardías de la gestación, hasta no probar lo contrario. Epilepsia, tumores cerebrales o enfermedad hepática pueden ser la causa, pero el diagnóstico más probable es la eclampsia. Es factible que se presenten trastornos convulsivos primarios durante el embarazo, pero es más probable que se trate de convulsiones relacionadas con el embarazo.

101. A) El aborto, por definición, ocurre en etapa temprana del embarazo. Si el feto pesa 500 g, su expulsión desde el útero es técnicamente un parto prematuro o inmaduro. La edad gestacional debe ser de 20 semanas para que la pérdida gestacional se considere un aborto.

108. B) La presencia de edema pulmonar o cianosis es suficiente para establecer el diagnóstico de preeclampsia grave. Las complicaciones pulmonares constituyen las principales causas de muerte por preeclampsia. El mejor tratamiento es el parto y las medidas de sostén.

99. F) Un efecto secundario raro del tratamiento con PTU es la agranulocitosis.

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9: Enfermedades que complican el embarazo

109. C) Los antecedentes de aumento de la PA por varios años, junto con los cambios retinianos, establecen como el diagnóstico más probable una hipertensión crónica. Sin embargo, es indispensable observar a esta paciente de manera estrecha con el fin de detectar una toxemia sobrepuesta.

la preeclampsia es mucho más frecuente y no se acompaña de anticuerpos antinucleares ni anticuerpos anti-DNA. La preeclampsia no se relaciona con artritis. 118. D) Por fortuna, el melanoma maligno es raro, pero es uno de los pocos tumores conocidos que atraviesan la placenta y se diseminan por metástasis hacia el feto.

110. E) Las lesiones luéticas secundarias se conocen como condiloma lata y no deben confundirse con condilomas acuminados. Las pruebas serológicas permiten su diferenciación.

119. A) Las agudizaciones del lupus pueden simular síntomas de preeclampsia con frecuencia.

111. A) El cultivo, la prueba de fijación de complemento, o ambas también son diagnósticas. El diagnóstico diferencial incluye sífilis, chancroide y TB. Es posible que se requiera una biopsia para establecer el diagnóstico correcto.

120. C) Esta enfermedad tiende a recurrir en los embarazos subsecuentes y se relaciona con un aumento de la tasa de nacimientos pretérmino. El tratamiento más frecuente es el uso de esteroides y el tratamiento local.

112. A) Estas secuelas debilitantes son más frecuentes en mujeres que en varones, aunque estos últimos tienen una mayor tendencia a formar bubones inguinales. Algunas veces se contraindica el parto vaginal en presencia de fibrosis perineal grave.

121. E) La neumonía, como una complicación de la influenza epidémica, es una enfermedad muy grave en la mujer embarazada. Los niños, las embarazadas y los ancianos tienen el mayor riesgo de padecerla. La vacunación contra la influenza durante el embarazo es segura y es recomendable.

113. B) El chancro blando y la adenopatía inguinal son autolimitados, pero muy dolorosos. El tratamiento con sulfas suele ser adecuado. El cultivo de pus que se obtenga por aspiración de los bubones es el mejor método diagnóstico. La biopsia también puede utilizarse para ayudar a diferenciar esta lesión.

122. A) Numerosas enfermedades autoinmunitarias son más graves o se agudizan después del parto. 123. D) La displasia fibrosa poliostótica provoca esclerosis ósea y se relaciona con la presencia de pubertad precoz, que a su vez permite que el embarazo tenga lugar a edades tempranas.

114. C) Estos microbacilos se observan en las células mononucleares teñidas, grandes, que se encuentran en el tejido infectado. El granuloma inguinal puede causar deformidad vulvar grave. Pueden formarse trayectos fistulosos como resultado de estas lesiones.

124. A) Se ha encontrado Listeria en abortos, aunque es incierta la relación exacta con el aborto en seres humanos. Puede provocar infección fetal con una alta tasa de mortalidad fetal.

115. A) Una vez más, es necesario enfatizar en la constricción rectal extensa que puede causar el linfogranuloma venéreo. La colostomía puede estar indicada. La enfermedad quizá requiera cirugía para erradicarla.

125. B) Por razones desconocidas, quizá por la disminución de la respuesta inmunitaria con un rebote durante el posparto, la esclerosis múltiple con frecuencia se agudiza precisamente en ese periodo.

116. D) Siempre debe sospecharse una gonorrea asintomática y, en consecuencia, no tratada o tratada inadecuadamente cuando una paciente se presenta con artritis monoarticular.

126. C) La hernia hiatal es bastante frecuente durante el embarazo, quizá por reflujo de ácido gástrico dentro del esófago, que causa el síntoma de agruras. Esto suele deberse al aumento de la presión intraabdominal. Los antiácidos son el mejor tratamiento. El síntoma de dolor epigástrico de la preeclampsia puede interpretarse erróneamente como agruras y viceversa.

117. A) El lupus eritematoso sistémico es un diagnóstico que debe tenerse en cuenta cuando las pacientes se presentan con proteinuria y aumento de la presión arterial. Sin embargo,

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CAPÍTULO 10

Trabajo de parto y parto normales Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 45): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Los ligamentos de la pelvis cambian al término del embarazo. ¿Cuál de los siguientes puede ser consecuencia de esto? A) un incremento leve de la rigidez de la pelvis B) degeneración transitoria de la sustancia del piso pélvico C) disminución del ancho de la sínfisis del pubis D) crecimiento leve de la cavidad pélvica E) rotación posterior del músculo elevador del ano que permite mejorar el paso fetal 2. ¿Cuál de los siguientes se mide de manera rutinaria durante la pelvimetría clínica? A) B) C) D) E)

conjugado verdadero diámetro transverso del plano superior forma del arco púbico ensanchamiento de las crestas iliacas elasticidad de los músculos elevadores

3. Durante el parto, la cabeza fetal sigue el eje pélvico. ¿Cuál de los siguientes describe mejor a dicho eje?

A) una línea recta paralela al conducto vaginal B) una curva que primero se dirige hacia delante y después en forma caudal C) una curva que primero se dirige hacia atrás y después en forma caudal D) una curva que primero se dirige hacia atrás y después en forma cefálica E) una línea recta perpendicular al conducto vaginal 4. ¿Cuántos centímetros debe medir como mínimo el diámetro interespinoso de una pelvis normal? A) B) C) D) E)

5 cm 8 cm 10 cm 11 cm 12 cm

5. ¿Cuál de los siguientes es el mayor diámetro de la cabeza fetal normal? A) B) C) D) E)

occipitofrontal occipitomentoniano suboccipitobregmático bitemporal biparietal

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10: Trabajo de parto y parto normales

6. ¿Qué variante de posición describe el diagrama en la figura 10-1? A) B) C) D) E)

occipitoposterior derecha posterior (OPD) mentotransversa izquierda (MTI) occipitoanterior izquierda (OAI) sacrotransversa izquierda (STI) occipitotransversa izquierda (OTI)

Izquierda

Posterior Figura 10–1.

7. El nervio pudendo puede bloquearse fácilmente mediante anestésicos locales. ¿Cuál de los siguientes es el efecto neurológico de este nervio? A) B) C) D) E)

motor para el músculo elevador del ano motor para el músculo obturador interno sensitivo para el útero motor para la vejiga sensitivo para el perineo

8. ¿Cuáles de los siguientes nervios se bloquean en una anestesia pudenda? A) B) C) D) E)

vías motoras autónomas vías sensoriales autónomas T11, 12 L2, 3, 4 S2, 3, 4

9. ¿En cuál de los siguientes se aplica la anestesia caudal? A) B) C) D) E)

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espacio subaracnoideo espacio subdural espacio peridural espacio presacro terminal nerviosa periférica

A) B) C) D) E)

bloqueo espinal local pudendo paracervical caudal

11. ¿Cuál de las siguientes técnicas anestésicas produce la mayor relajación uterina?

Anterior

Derecha

10. ¿Cuál de los siguientes corresponde al mismo espacio donde se aplica la anestesia epidural?

A) B) C) D) E)

bloqueo espinal caudal óxido nitroso halotano paracervical

12. ¿Cuál de los siguientes constituye el principal problema cuando se administran barbitúricos durante el trabajo de parto? A) muerte fetal súbita B) depresión fetal al nacimiento C) falta de cooperación materna durante el proceso del nacimiento debido a narcosis D) la posibilidad de broncoaspiración materna que provoque neumonitis E) su efecto no es mejor que el placebo 13. ¿Cuántos mililitros corresponden a la pérdida sanguínea promedio durante los partos normales? A) B) C) D) E)

700 500 250 100 50

14. ¿En que sitio se presenta el anillo de retracción fisiológica? A) orificio interno B) orificio externo C) al nivel de la inserción del ligamento redondo D) unión de los segmentos uterinos superior e inferior E) vulva

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Preguntas: 6–23

15. En una presentación cefálica, ¿qué parte fetal se relaciona con la pelvis materna para determinar la posición? A) B) C) D) E)

mentón sacro acromion occipucio sincipucio

16. ¿Cuál de los siguientes está determinado por la relación de las partes fetales entre si? A) B) C) D) E)

presentación situación actitud posición intención

17. La relación del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre se denomina: A) B) C) D) E)

situación presentación posición actitud eje del conjugado

18. ¿Cuál de los siguientes expresa mejor la duración promedio del parto activo en primigrávidas sin analgesia epidural? A) primer periodo, 750 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 30 minutos B) primer periodo, 80 minutos; segundo periodo, 20 minutos; tercer periodo, 5 minutos C) primer periodo, 120 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 5 minutos D) primer periodo, 80 minutos; segundo periodo, 20 minutos; tercer periodo, 20 minutos E) primer periodo, 750 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 5 minutos 19. ¿Cuál de los siguientes corresponde a una unidad Montevideo?

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B) el número de contracciones por minuto que dure su intensidad C) la intensidad de cualquiera de las contracciones que mide el tiempo que toma para que ocurran D) el número de contracciones de 50 mmHg en 10 minutos E) el número de contracciones en 10 minutos que dure el promedio de su intensidad 20. Durante el parto normal ¿en cuál de los siguientes periodos o etapas se presenta la presión más importante producida por las contracciones uterinas? A) B) C) D) E)

fase latente fase activa segundo periodo tercer periodo cuando es evidente el signo de Braxton Hicks

21. ¿Cuál de los siguientes puede iniciar el parto, cuando se libera a partir de los lisosomas? A) B) C) D) E)

ácido araquidónico fosfatidilinositol fosfolipasa A tromboxano fosfatidilglicerol

22. El estiramiento mecánico del cuello uterino produce aumento de la actividad uterina. Esto se denomina: A) B) C) D) E)

reflejo de Moro reflejo de Ferguson maniobra de Valsalva reflejo de Hoffmann reflejo de Hering-Breuer

23. Las fuerzas que actúan para ayudar al parto incluyen: A) fricción en el conducto del parto B) presión intraabdominal materna durante el primer periodo del trabajo de parto C) resistencia cervical D) contracciones uterinas E) anestesia epidural

A) el número de contracciones en 10 minutos

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10: Trabajo de parto y parto normales

24. ¿Cuál de las siguientes opciones describe el orden adecuado de los movimientos cardinales durante el trabajo de parto?

E) es un problema en madres Rh negativo, si no se administra RhoGAM en las siguientes 72 horas

A) encajamiento, rotación interna, flexión descendente B) encajamiento, rotación externa, extensión descendente C) encajamiento, extensión, rotación interna, flexión D) encajamiento, extensión, descenso, flexión E) encajamiento, flexión, extensión, rotación externa

28. Una mujer de 25 años de edad (Gesta 3, para 0) tiene suspensión del trabajo de parto sin cambios cervicales desde los 6 cm, plano -1. Se le aplicó oxitocina y tiene contracciones adecuadas en las últimas dos horas del periodo antes mencionado. La frecuencia cardíaca fetal es normal. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento?

25. ¿Cómo se define mejor el encajamiento? A) cuando la parte de la presentación entra a la abertura superior de la pelvis (estrecho pélvico superior) B) cuanto la parte de la presentación está al nivel de las espinas isquiáticas C) cuando el mayor diámetro biparietal de la cabeza fetal pasa a la abertura superior de la pelvis D) cuando el mayor diámetro biparietal cefálico está a nivel de las espinas isquiáticas E) cuando el diámetro mayor de la parte de presentación fetal pasa a través de la zona más estrecha e inferior de la pelvis materna 26. En una presentación de vértice, si la sutura sagital es transversa u oblicua, pero está más cercana a la sínfisis del pubis que al promontorio, se presenta una condición específica. ¿Cómo se denomina a ésta? A) B) C) D) E)

asinclitismo posterior rotación interna asinclitismo anterior extensión restitución

27. “Tapón sanguinolento” se refiere a: A) un resultado de pequeños desprendimientos placentarios B) no se observa en las presentaciones pélvicas C) una consecuencia del borramiento y la dilatación cervical D) se relaciona con el paso de meconio

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A) B) C) D)

continuar con la oxitocina aumentar la oxitocina ofrecer una analgesia epidural esperar un periodo de lavado de dos horas para la oxitocina E) cesárea 29. ¿Cuál de los siguientes facilita la separación placentaria? A) crecimiento placentario profundo dentro del miometrio B) presencia de una capa de decidua C) disminución de la contractilidad del músculo uterino D) la cambiante configuración del útero después del parto E) hemorragia dentro del útero 30. Los tres signos de separación placentaria después del parto incluyen: A) un borbotón de sangre, un cambio en la forma uterina de discoide a globular y alargamiento del cordón umbilical B) descenso del fondo uterino, un borbotón de sangre, valsalva materna C) un oscurecimiento del perineo, un cambio en la forma uterina de discoide a globular y palidez del cordón umbilical D) un aumento de 10 torr de la presión arterial materna, retracción vaginal y alargamiento del cordón umbilical E) descenso del fondo uterino, retracción vaginal y palidez del cordón umbilical 31. Ocho minutos después de un parto normal con anestesia pudenda, la paciente no ha completado el tercer periodo del trabajo de parto.

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Preguntas: 24–36

El útero es discoide y firme, sin evidencia de hemorragia. ¿Qué debe hacerse en este caso? A) traccionar de manera uniforme, pero con mayor intensidad sobre el cordón B) realizar la maniobra de Crede C) aumentar las contracciones con una dosis baja de oxitocina D) retirar manualmente la placenta E) dar masaje suave sobre el útero y esperar 32. ¿Cuál de las siguientes es una característica de la oxitocina? A) vida media de alrededor de ocho minutos B) efecto prolongado C) efecto antihipertensor inmediato, si se administra por vía intravenosa D) la oxitocinasa la inactiva E) es inactivada por los antiinflamatorios no esteroides 33. Una paciente primípara de 21 años de edad llega a la sala de labor con atención prenatal deficiente, siendo su última consulta hace ocho semanas. Tiene 41 semanas de gestación según calendario y menciona que tuvo rotura de membranas aproximadamente 12 horas antes. A la exploración física, el peso fetal estimado es de 4 kg (9 libras). Presenta meconio espeso. El cuello uterino es de 3 cm, con dilatación, y la parte de la presentación se encuentra en el plano -2. La presentación es de cara. La frecuencia cardíaca fetal es excelente, no hay contracciones. ¿Cuál es el mejor tratamiento? A) inducción con oxitocina con profilaxis contra estreptococo del grupo B B) misoprostol 25 µg, profilaxis contra estreptococo del grupo B C) tratamiento expectante con profilaxis contra estreptococo del grupo B D) anestesia epidural para relajar la pelvis, profilaxis contra estreptococo del grupo B, y después oxitocina E) cesárea

Preguntas 34 a 35 Una primigrávida de 21 años de edad en la semana 39 de gestación presenta trabajo de parto y parto con molestias de contracciones uterinas desde las 5 am de ese día. Fue revisada en una visita de rutina, en su clínica, a las 3 pm

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y el cuello uterino se encontró con 2 cm de dilatación, borramiento de 50%, en la posición media y moderado en consistencia, con el vértice fetal en el plano 0. Al reexaminarla en la sala de trabajo de parto y parto a las 7 pm, no muestra cambios cervicales significativos. La frecuencia cardíaca fetal es normal.

34. ¿Cuál es la puntuación de Bishop de esta embarazada? A) B) C) D) E)

8, cuello inmaduro 4, cuello inmaduro 2, cuello maduro 6, cuello maduro 9, cuello maduro

35. ¿Cuál sería el tratamiento obstétrico óptimo en ese momento? A) aumento de la actividad del trabajo de parto con una mayor dosis de oxitocina B) llevar a cabo la cesárea por trabajo de parto prolongado con la presunción de una desproporción cefalopélvica C) tranquilizarla y pedirle que descanse, ofreciendo narcóticos que la ayuden a relajarse y a dormir D) rotura artificial de las membranas E) maduración cervical con misoprostol

Preguntas 36 y 37 Una mujer de 32 años de edad (Gesta 3, para 1, abortos 1) a término, es admitida en la sala de trabajo de parto, y en la exploración cervical inicial se encuentra una dilatación de 6 cm, borramiento completo y el vértice en el plano -1. El peso fetal estimado es de 3.6 kg (8 libras) y en su primer embarazo tuvo un parto vaginal no complicado con un neonato del mismo peso. Después de dos horas, no hay cambios cervicales. Se coloca un catéter para medir la presión intrauterina, que muestra tres contracciones en un periodo de 10 minutos, con una fuerza de 40 mmHg.

36. ¿Cómo se denomina a este tipo de trabajo de parto anormal? A) B) C) D) E)

fase latente prolongada fase activa detenida falla en el descenso fase latente detenida prolongación del descenso

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10: Trabajo de parto y parto normales

37. ¿Cuál es el mejor curso de acción en este momento? A) Esperar dos horas más y repetir la exploración cervical. B) Comenzar el incremento de la oxitocina. C) Llevar a cabo una cesárea. D) Dar de alta a la paciente, dándole la instrucción de regresar cuando las contracciones sean más intensas E) Reposo terapéutico con analgesia y medicación ansiolítica de acción corta 38. Una mujer de 29 años de edad (Gesta 2, para 1) tiene un trabao de parto rápido. A unos cuantos minutos de ser admitida, tiene dilatación cervical completa, con el vértice en el plano 0 y comienza a pujar. El médico es llamado por la enfermera para evaluar a la paciente. Las contracciones son regulares, cada dos a tres minutos, y son intensas. La frecuencia cardíaca fetal es de alrededor de 70 latidos por minuto. La revisión cervical muestra que el vértice está en OPD en el plano 0 y no se aprecia caput. Se observa meconio. ¿Qué debe hacerse en forma inicial? A) instruir a la paciente a que deambule B) girar a la paciente sobre su costado y administrar oxígeno mediante mascarilla C) comenzar una amnioinfusión y aumentar los líquidos intravenosos (IV) D) esperar el parto vaginal E) darle terbutalina para detener las contracciones 39. ¿Cuál de los siguientes es resultado del uso de la episiotomía medial? A) evita la incontinencia urinaria por esfuerzo en el cuarto decenio de la vida B) disminuye la incidencia de amoldamiento craneal fetal C) disminuye la pérdida sanguínea materna D) aumenta la incidencia de laceraciones de tercer y cuarto grados E) acelera el parto cuando la cabeza está coronando 40. ¿Cuál de los siguientes caracteriza a las células del músculo uterino durante el trabajo de parto normal?

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A) El músculo recobra toda su fuerza entre las contracciones. B) Todo el útero se contrae simultáneamente. C) Las células musculares dependen de la transferencia placentaria para la generación de adenosina trifosfato (ATP). D) Muestran sensibilidad contráctil a la oxitocina. E) Las células musculares regresan a la longitud original después de la contracción. 41. ¿Cuál de los siguientes es característico del trabajo de parto normal? A) hemorragia moderada B) fiebre escasa (38°C) conforme progresa el trabajo de parto C) intensidad uniforme de las contracciones una vez que se inició la fase activa D) ausencia de movimientos fetales en las últimas etapas E) relajación uterina entre contracciones 42. ¿Cuál de las siguientes opciones es CIERTA con respecto a la hemorragia posparto? A) Se previene en forma primaria mediante el aumento de la concentración de factores de la coagulación en la sangre materna. B) La gran multiparidad es un factor de riesgo. C) Las mujeres con preeclampsia grave son más tolerantes a la pérdida sanguínea abundante. D) La placenta accreta es la causa más frecuente. 43. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación relativa para la inducción del trabajo de parto? embarazo prolongado preeclampsia grave restricción del crecimiento uterino gran multiparidad, cuello uterino posterior E) rotura prolongada de membranas sin trabajo de parto A) B) C) D)

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Preguntas: 37–55

Preguntas 44 y 45 Una primigrávida de 19 años de edad a término se presenta a la sala de trabajo de parto y parto e informa contracciones irregulares y rotura de membranas, con 21 horas de evolución. No ha recibido atención prenatal, pero señala que su embarazo no ha tenido complicaciones. Está afebril y el monitoreo electrónico fetal es reactivo con desaceleraciones variables leves ocasionales.

44. ¿Qué método constituye la prueba más sensible para confirmar rotura de membranas? A) B) C) D) E)

prueba de nitrazina encharcamiento vaginal exploración vaginal arborización prueba de Coombs

45. La exploración cervical muestra dilatación de 3 cm, borramiento de 50%, plano -1, presentación de vértice. ¿Cuál es el mejor curso de acción en este momento? A) llevar a cabo una cesárea transversa baja B) iniciar antibióticos IV para profilaxis contra estreptococo del grupo B C) comenzar una amnioinfusión D) conducir una prueba de estrés durante la contracción E) poner a la paciente a caminar

INSTRUCCIONES (Preguntas 46 a 59): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 46 a 51 A) conjugado diagonal B) estrecho medio

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C) D) E) F) G) H) I)

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estrecho superior conjugado verdadero estrecho inferior zona de transformación cabeza femoral bifurcación de la aorta anillo inguinal

46. En la mayoría de las mujeres, es el plano de la última dimensión pélvica 47. Es a la altura de las espinas isquiáticas 48. La distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio sacro 49. El límite superior de la pelvis verdadera 50. La distancia entre el borde inferior de la sínfisis al promontorio sacro 51. Conformado por dos triángulos

Preguntas 52 a 55 A) B) C) D) E) F) G) H)

primer periodo del trabajo de parto segundo periodo del trabajo de parto tercer periodo del trabajo de parto borramiento aligeramiento cuarto periodo del trabajo de parto periodo posparto encajamiento

52. Descenso de la cabeza fetal dentro de la pelvis 53. Termina con la dilatación completa del cuello uterino 54. Comienza con la expulsión del producto 55. Termina con la expulsión del producto

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10: Trabajo de parto y parto normales

Preguntas 56 a 59 A) B) C) D) E) F) G) H)

maniobra de McRoberts maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit versión cefálica externa maniobra de Ritgen maniobras de Leopold maniobra de Ferguson maniobra de Crede maniobra de sacacorchos de Wood

57. Se aplica presión constante y suave para empujar al vértice fuera del área del fondo y hacia el segmento uterino inferior. 58. Se expulsa el vértice, pero la tracción descendente falla para el nacimiento del hombro anterior. 59. Se llevó a cabo un trabajo de parto rápido con una presentación de vértice y el lactante está coronando.

56. Se admite en el hospital a una mujer en la semana 39 de gestación, para trabajo de parto y parto. Su cuello es largo y está cerrado. El feto se encuentra en una presentación de vértice.

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Respuestas y explicaciones

1. D) El cambio es la relajación de los ligamentos, lo que permite una mayor movilidad y algunas veces cierta inestabilidad. No se ha determinado si realmente estos cambios afectan o no al tamaño pélvico, pero al parecer permiten que el paso sea más fácil, quizá por acomodación.

de Carus) refleja una línea en el centro del estrecho superior (que lo dirige hacia atrás dentro del sacro), después caudalmente hacia el centro del estrecho inferior (que extiende la cabeza). El mecanismo clásico del trabajo de parto puede entenderse mejor mediante el conocimiento del eje pélvico.

2. C) La pelvimetría clínica no puede medir directamente el estrecho medio de la pelvis, pero su capacidad puede estimarse mediante la evaluación de la muesca sacrociática, las espinas isquiáticas y la concavidad del sacro. Las paredes laterales pélvicas paralelas y un arco púbico amplio son cruciales para la evaluación del estrecho inferior.

4. C) El diámetro interespinoso es la distancia lateral entre las espinas isquiáticas. Las espinas isquiáticas no deben ser demasiado prominentes en la exploración pélvica. Por lo general, se considera que dicha distancia es el menor diámetro pélvico y el “límite obstétrico” que permite o evita el parto.

3. C) Un error frecuente es que la cabeza fetal sigue una línea recta a través de la pelvis. Por el contrario, describe un ángulo de casi 90° siguiendo el eje pélvico. El eje pélvico (curva

5. B) El diámetro occipitomentoniano mide cerca de 13.5 cm. Una presentación de frente trata de forzar el diámetro mayor de la cabeza a través de la pelvis. La mayor circunferencia es la occipitofrontal (figura 10-2).

Vé rtic

Sin cip u

Sutura coronal cio

Dimensión occipitofrontal = 11.5 cm

Dimensión occipitomentoniana = 13.5 cm

e

Occipucio

Sutura lamboidea

Dimensión suboccipitobregmático = 9.5 cm Sutura temporal Figura 10–2.

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10: Trabajo de parto y parto normales

6. E) En las presentaciones de vértice, la relación del occipucio con la pelvis materna determina la posición. La posición del occipucio puede detectarse mediante la fontanela posterior. Ya que está a la izquierda lateral de la madre y la sutura sagital es tranversa, la posición es OTI (occipitotransversa izquierda). 7. E) El bloqueo pudendo suele utilizarse para el parto o para cirugía menor de la vulva. El nervio pudendo puede bloquearse vía transvaginal o percutánea a través de la nalga. Esta última vía puede utilizarse en la presencia de abscesos de las glándulas de Bartholin sin causar el dolor de la manipulación vaginal. 8. E) El bloqueo del nervio pudendo se lleva a cabo cerca de las espinas isquiáticas. Este bloqueo no interfiere con las contracciones uterinas y proporcionará anestesia al perineo. Debido a que hay sobreposición considerable de la inervación, es necesaria la infiltración sobre la línea media que es anterior al recto para proporcionar el mejor bloqueo. 9. C) Un peligro real con la anestesia caudal es la penetración de la duramadre y la aracnoides, y la instilación de una gran dosis de anestésico en el espacio subaracnoideo, que provoca un bloqueo espinal alto. Esto puede resultar en parálisis respiratoria, hipotensión e incluso reacciones del sistema nervioso central (SNC). Quizá se requiera sostén ventilatorio y vascular. 10. E) Tanto el bloqueo caudal como el epidural se aplican en el espacio extradural (también llamado peridural). La diferencia radica en el sitio de inserción de la aguja. También es diferente el nivel al que se permite la migración del anestésico. El caudal es el bloqueo más bajo. 11. D) El éter también produce una gran relajación uterina, pero rara vez se utiliza en las unidades obstétricas modernas. Las técnicas regionales pueden disminuir las contracciones uterinas, pero no producen la relajación uterina profunda causada por halotano, el cual debe utilizarse sólo cuando se desea tal tipo de relajación. La atonía rara vez se desea, a menos que se trate de un “atrapamiento” fetal. 12. B) La depresión fetal es la mejor razón para minimizar el uso de barbitúricos en la sala de trabajo de parto. Por ejemplo, después de una

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dosis de tiopental, este fármaco llega a la circulación fetal en dos a tres minutos. Una dosis de 250 mg tiene poco efecto en un lactante sano, pero de todas maneras lo afecta. Todos los demás distractores se han discutido. Recuérdese que un barbitúrico sólo es un mal sustitutivo de un agente analgésico verdadero. Rara vez se administra en dosis suficientes para producir sedación o narcotizar a la madre, pero no cuando se administran con narcóticos. Los efectos anestésicos y analgésicos sobre el feto son una fuente de controversia que nunca acaba. No hay un “mejor” régimen anestésico o analgésico para el parto. Es indispensable aplicar el buen juicio, sujetos a la disponibilidad local. 13. B) Este valor es mayor que el estimado generalmente por el obstetra. De hecho, la definición clásica de hemorragia posparto es de más de 500 ml en el parto y en las siguientes 24 horas, obviamente un error importante. Sin embargo, si las reservas maternas son buenas, hay poco cambio en el hematócrito posparto, a menos que la pérdida sanguínea sea sustancialmente mayor a 500 ml. Con frecuencia es difícil medir la pérdida sanguínea sin pesar por completo gasas, compresas y vendas. 14. D) Hay un límite distintivo entre el segmento inferior delgado y el segmento uterino superior más grueso. Puede identificarse con facilidad en el momento de la cesárea si el trabajo de parto avanzó durante cierto tiempo. Los anillos de retracción suelen presentarse sólo cuando se obstruye el trabajo de parto por bastante tiempo. Este anillo puede obstruir el trabajo de parto algunas ocasiones (anillo de retracción patológico o anillo de Bandl). 15. D) La presentación más frecuente es la cefálica. La posición es la relación entre el dominador del feto (occipucio en la presentación cefálica) y los planes del conducto del parto. 16. C) Por lo general, el feto asume una posición con los brazos y piernas cruzadas frente al cuerpo y la espalda curveada en forma convexa. La cabeza suele flexionarse para una mejor expulsión. El cordón a menudo ocupa el espacio entre las extremidades. 17. A) Un error frecuente es referirse a la posición como la situación. La posición transversa de la cabeza fetal en el trabajo de parto conlleva una

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Respuestas: 6–28

connotación bastante distinta de la situación transversa en el trabajo de parto. La situación suele dirigirse al eje longitudinal materno. Puede ser oblicuo o transverso también. 18. E) En promedio son 14 horas de trabajo de parto, pero hay una gran variación. Sin embargo, una prolongación marcada en cualquier periodo amerita una reevaluación para determinar el origen. Deben observarse signos de advertencia para prevenir una catástrofe. Las curvas del trabajo de parto dan una indicación excelente hacia el diagnóstico de anormalidades y la predicción de cuándo ocurrirá el nacimiento. 19. E) Puede hacerse una evaluación de las fuerzas contráctiles al considerarse tanto la frecuencia como la intensidad durante un cierto periodo. La calidad de las contracciones también debe conocerse. No puede utilizarse la palpación ni la vigilancia externa. Los monitores internos deben usarse para determinar con certeza la medición de la presión. 20. D) Las presiones producidas por el fondo uterino alrededor de la placenta se han medido a 300 mmHg. Tal presión es suficiente para detener la hemorragia uterina y es un mecanismo fisiológico protector. 21. C) Una teoría que explica el inicio del trabajo de parto es que los lisosomas contienen fosfolipasa A que se vuelve inestable al final de la gestación, debido a la disminución de la progesterona. La fosfolipasa A se libera y causa a su vez liberación de ácido araquidónico a partir del fosfatidilglicerol que se encuentra en las membranas fetales. El ácido araquidónico forma prostaglandinas que inician las contracciones miometriales. Es una de las muchas teorías con respecto al inicio del trabajo de parto. Ninguna ha mostrado ser completamente satisfactoria para explicar el fenómeno. 22. B) El nombre del fenómeno no es tan importante como el reconocimiento de que existe. El mecanismo se desconoce, pero puede bloquearse mediante anestesia raquídea. La colocación del globo de una sonda Foley a través del orificio cervical es una medida aceptable de inducción del trabajo de parto.

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23. D) Aunque todas las opciones participan en el parto, sólo las contracciones uterinas y el esfuerzo voluntario contribuyen al mecanismo del parto, mientras que la resistencia ofrecida por el conducto del parto y el cuello uterino lo inhiben y deben vencerse para que tenga lugar el nacimiento. También se utiliza la dilatación forzada por la presión externa del fondo uterino, pero es posible que haga más daño que bien. 24. E) Estos movimientos se comprenden mejor en el contexto de la anatomía pélvica y craneal y las fuerzas que participan en el trabajo de parto. Algunos de estos movimientos pueden ocurrir de manera simultánea, pero otros deben precederse entre si. Para comprender el trabajo de parto como un proceso mecánico, es necesario tener un conocimiento extenso de la anatomía del “pasaje y del pasajero”. 25. C) Cuando se presenta el encajamiento, el estrecho superior es adecuado para la cabeza en particular. Es posible que no sea así en el estrecho medio o el inferior. Asimismo, el que la cabeza logre llegar al plano 0 no implica automáticamente el encajamiento, aunque la cabeza suele encajarse. Si el amoldamiento cambia las mediciones normales del cráneo, la parte de presentación puede estar en el plano 0 antes de que el mayor diámetro biparietal de la cabeza pase al estrecho pélvico superior. 26. C) Por lo general, esta condición se corrige por sí misma conforme la cabeza busca el área más grande de la pelvis. El asinclitismo posterior significa que la sutura sagital está más cerca del sacro. Esto puede ocurrir conforme la cabeza busca más espacio. 27. C) El “tapón sanguinolento” es un término que se utiliza para describir el moco teñido de sangre que a menudo precede al trabajo de parto por unas cuantas horas a días. No es patológico ni la hemorragia es profusa. Se presenta como resultado del desgarro de pequeñas venas en el cuello uterino secundario al borramiento y dilatación cervical, al prepararse para el parto. 28. E) Cuando el parto se detiene por causas secundarias, el problema puede estar en la posición de la cabeza fetal, la falta de correlación entre las formas y dimensiones pélvicas o la fuerza de las contracciones. Una vez que se aseguró el

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trabajo de parto adecuado con oxitocina, está indicada una cesárea. 29. D) La placenta accreta inhibe en forma importante la separación placentaria. Si el útero no se contrae bien en el posparto, quizá no ejercerá fuerza suficiente para separar a la placenta desde la decidua uterina. Esto evita que el útero se contraiga para cerrar los sinusoides uterinos, lo que produce hemorragia abundante. El cambio en la configuración uterina que se presenta durante y después del parto es la causa de la separación placentaria. 30. A) Las contracciones uterinas por lo general se detienen inmediatamente poco después del parto y después continúan, ya sea que la placenta se haya separado o no. Estas contracciones uterinas se logran con instrumentos para causar la separación placentaria a través del plano decidual de unión. La tracción no ayuda en la separación placentaria normal. 31. E) La ausencia de hemorragia y la forma del útero son datos de que la placenta todavía no se separa. El útero firme hace que la hemorragia retroplacentaria sea poco probable. El masaje suave que estimula las contracciones uterinas quizá resulte en la separación placentaria, después de lo cual se presentará la expulsión con rapidez. Si se tracciona el cordón, es posible su avulsión a partir de la placenta o incluso invertir al útero. 32. D) Debido a un inicio rápido de acción y un metabolismo también rápido, es indispensable que la oxitocina se vigile de manera estrecha durante su administración. Su aplicación por vía IV puede causar hipotensión transitoria que puede ser especialmente peligrosa en pacientes con cardiopatía. La vida media de la oxitocina es de alrededor de tres minutos. Se desconoce el porqué la oxitocina no siempre induce contracciones. 33. A) Aunque algunas veces una presentación de cara puede permitir el parto por vía vaginal, la cesárea es la mejor opción para esta paciente con meconio espeso, un plano alto con una atención prenatal inadecuada y un neonato grande. 34. D) La puntuación Bishop se creó originalmente para evaluar a las pacientes antes de inducir

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el trabajo de parto. Predice la facilidad de la inducción según la dilatación cervical, borramiento, consistencia, posición y plano del vértice. Se asignan las puntuación de 0 a 3 para cada parámetro, siendo las puntuación más altas las que tienen un mejor pronóstico para la inducción. La puntuación de esta paciente es 6, lo que indica que el cuello uterino está madurando. 35. C) Esta mujer está en la última fase del primer período del trabajo de parto, que es el período entre las contracciones regulares y el inicio de la dilatación cervical más rápida (fase activa). Se considera que la fase latente es prolongada cuando dura más de 20 horas en la nulípara y más de 14 horas en la multípara. Esta primigrávida ha tenido 14 horas de fase latente, que no se considera prolongada. La mayoría de las autoridades recomienda reposo terapéutico, en caso de tomar alguna acción. 36. B) Esta paciente se encuentra en la fase activa del trabajo de parto cuando hay un aumento en la velocidad de la dilatación cervical. Esto se presenta si la dilatación es de 4 cm en la mayoría de las mujeres. Cuando no hay cambios cervicales después de dos horas, se define esto como fase activa detenida. 37. B) Un paso apropiado en la evaluación de los patrones anormales del trabajo de parto es la determinación de la adecuación de las contracciones uterinas, que puede hacerse correctamente con el uso de un catéter para medición de la presión intrauterina. En vista de que la actividad uterina de la paciente es subóptima, está indicado el aumento con oxitocina. 38. B) La vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal intraparto se utiliza de manera rutinaria para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto. Una frecuencia inferior a 100 o superior a 160 latidos por minuto se considera por lo general como evidencia de sufrimiento fetal. La relación de meconio espeso con frecuencia cardíaca anormal es incluso más predictiva de sufrimiento fetal. Por tanto, es obligatoria la intervención pronta. Puede ser de utilidad la administración de oxígeno adicional, al igual que el cambio de la posición materna para aliviar una compresión potencial del cordón umbilical.

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39. E) En la Unión Americana, ya no se lleva a cabo la episiotomía de rutina. Puede útil para facilitar el nacimiento en el caso de anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal o para permitir las maniobras adecuadas para aliviar una distocia de hombro. No hay evidencia de que la episiotomía reduzca la probabilidad de relajación del piso pélvico en etapas más avanzadas de la vida. Más aún, estudios recientes muestran un incremento en la posibilidad de laceraciones de tercero o cuarto grado después de llevar a cabo el corte. 40. D) La capacidad del músculo uterino para retraerse permite una disminución progresiva del tamaño de la cavidad intrauterina, que gradualmente expulsa al feto a través del segmento inferior adelgazado y la vagina. El segmento superior se contrae en tanto que el inferior y el cuello uterino se adelgazan y dilatan para dar paso al nacimiento del producto. En este sentido, el músculo uterino es único en esta función. 41. E) La dilatación cervical no sólo debe progresar, sino también es necesario que se acelere de manera constante. La hemorragia franca durante el trabajo de parto es un signo de advertencia y no debe verse como normal. La fiebre leve puede ser un signo de corioamnioitis en evolución o, algunas veces, se relaciona con la analgesia epidural si es 10 ng/ml). 46. A) La trisomía autosómica es la anormalidad cromosómica más común asociada con el aborto espontáneo durante el primer trimestre. La monorribosomia X es la siguiente anormalidad cromosómica más común. La triploidía acompaña comúnmente a la degeneración placentaria hidrópica. La tetraploidía y polisomía de cromosomas sexuales son causas raras de aborto espontáneo durante en primer trimestre. 47. C) El citrato de clomifeno se utiliza típicamente como un agente primario para el tratamiento de la anovulación en las pacientes. La terapéutica incluye usualmente citrato de clomifeno por cinco días, la ovulación ocurre siete días después de ingerir la última tableta. Es muy exitoso, y ocasiona la ovulación en 75 a 80% de las pacientes con índice de embarazo múltiple de 7%. No hay incremento en el riesgo de anomalías congénitas en los embarazos inducidos con citrato de clomifeno. El síndrome de hiperestimulación de ovarios grave ocurre en raras ocasiones en pacientes tratadas con citrato de clomifeno. 48. E) La placenta es un órgano incompleto de producción de esteroides, que depende de los precursores de la circulación materna y fetal. La placenta convierte con facilidad el colesterol materno circulante en pregnenolona y progesterona, pero posteriormente no puede metabolizar estos esteroides en estrógeno debido a

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que carece de la 17-alfa-hidroxilasa. Por tanto, los andrógenos circulantes de origen fetal y materno son utilizados por la placenta como sustrato para la producción de estrógenos. Esta interdependencia funcional del feto, la madre y la placenta se conoce como unidad fetoplacentaria materna. 49. A) La amenorrea secundaria se refiere a la ausencia de menstruación durante seis meses o la duración de tres de los ciclos menstruales previos. Aunque la distinción entre la amenorrea primaria y la secundaria tiende a identificar grupos de personas con diferentes trastornos (p. ej., el desarrollo anormal de las gónadas ocurre en 30 a 40% de las mujeres con amenorrea primaria, pero es menos frecuente en mujeres con amenorrea secundaria), el enfoque diagnóstico para la amenorrea primaria y la secundaria es similar. Después de obtener los antecedentes relativos a la actividad sexual, aborto, uso de medicamentos asociados con la amenorrea, estrés, ejercicio, cambios de peso y maniobras instrumentales en el útero (p. ej., aborto inducido), debe medirse la concentración sérica de hCG para descartar embarazo. Deben medirse también el suero prolactina y TSH, debido a las anormalidades en la secreción de prolactina y la ovulación alterada por la función tiroidea. El siguiente paso es determinar si la menstruación ocurre de dos a siete días después de la administración de progesterona (prueba de progesterona). La capacidad de ésta para inducir la menstruación (respuesta positiva) requiere que haya E2 circulante con valor aproximado de 40 pg/ml y un endometrio sensible al estrógeno. Las personas con respuesta positiva a la prueba de progesterona tienen un eje hipotálamo-hipófisis-gonada funcional y no presentan anormalidad anatómica del hipotálamo o la hipófisis. 50. E) El cordón del DIU puede retraerse al interior del conducto cervical, de manera que no es palpable. Puede también desplazarse debido al embarazo, posición anómala, expulsión y perforación. Esta complicación se presenta en 1:1 000 inserciones de DIU y sucede con mayor frecuencia cuando se realiza durante el puerperio, es decir, cuando la involución uterina está incompleta. El hilo del DIU se puede hallar con frecuencia al explorar el conducto cervical con un hisopo o un cepillo especial. Si la exploración cervical no es exitosa, pueden ser

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necesarios más estudios, incluyendo la colposcopia con espejo endocervical, ultrasonido pélvico, radiografía abdominal o histeroscopia. 51. A) El efecto secundario comúnmente asociado con los anticonceptivos orales es la metrorragia intermenstrual. Ocurre frecuentemente durante el primer o segundo ciclo y desaparece de manera espontánea. La amenorrea es otro problema común. La metrorragia intermenstrual constante y la amenorrea comúnmente reflejan un endometrio atrofiado y se puede corregir a través de píldoras con mayor contenido de estrógeno o menor contenido de progestágeno. Otros efectos secundarios pueden ser náuseas, retención de líquidos (y tal vez aumento de peso), cambios de humor, cefalea, sensibilidad de mamas ante la palpación (mastalgia) y un cambio de color parduzco en la cara, particularmente en la frente y las mejillas (cloasma). Las náuseas desaparecen con frecuencia de manera espontánea, pero pueden disminuir al tomar los medicamentos con la comida o a la hora de acostarse. Generalmente, estos efectos secundarios son mínimos con las “píldoras de dosis baja”. Los anticonceptivos orales disminuyen los niveles de prostaglandina en el flujo menstrual y reducen la dismenorrea. 52. E) La destrucción excesiva de las trompas durante la esterilización femenina puede ocasionar una pequeña fístula cornal entre las cavidades uterina y peritoneal. Esta complicación se presenta con mayor frecuencia cuando la trompa se quema cerca de la inserción uterina en vez de en la parte media. La migración de espermatozoides a través de la fístula puede entrar en el extremo fimbriado de la trompa. Si hay fecundación, el 50% de los embarazos resultantes son extrauterinos. Los embarazos intrauterinos restantes derivan probablemente de una recanulación espontánea de la trompa, fallas en los medios mecánicos y un daño incompleto de tejidos por la electrocoagulación. Aunque se ha llamado “síndrome posterior a la ligadura de trompas” al dolor pélvico y las anormalidades menstruales, no hay pruebas de que la esterilización femenina incremente el riesgo de dismenorrea, anovulación, sangrado irregular o formación de quistes ováricos. 53. E) El aborto en el segundo trimestre puede lograrse a través de la evacuación del útero a través de cirugía o inducción del parto. El

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legrado es un procedimiento quirúrgico en el que el cuello uterino se dilata y el contenido intrauterino se retira con fórceps y un raspador. A diferencia de la evacuación del útero que se utiliza en los abortos prematuros (en el primer trimestre), la evacuación del contenido de un embarazo de 25 semanas se asocia con un alto riesgo de perforación, sepsis y retención de productos (extracción incompleta). Puede inducirse el parto mediante la administración de PG por vía parenteral, vaginal o intraamniótica. La administración de oxitocina IV es menos efectiva para inducir el parto, aunque se usa con frecuencia junto con tratamiento de PG. 54. E) Ésta es una descripción de liquen escleroso, un problema común en las mujeres posmenopáusicas que ha mostrado actividad metabólica alta. Debe darse seguimiento estricto y practicarse una biopsia si aparecen otras áreas anormales. La experiencia con el uso de pomadas tópicas de propionato clobetasol corticosteroide ha mostrado mejores resultados en comparación con las pomadas de testosterona y progesterona recomendadas. Alrededor de 25% de las pacientes con liquen escleroso tienen áreas asociadas de hiperplasia de células pavimentosas y más de 5% estará asociado con neoplasia intraepitelial. No debe confundirse el liquen escleroso con los cambios que se encuentran en la vulvitis atrófica (posmenopáusica). En la vulvitis atrófica, los tejidos son delgados y brillantes, pero carecen de la coloración blancuzca que se encuentra en el liquen escleroso. 55. E) Debe descartarse el carcinoma endometrial en una mujer menopáusica que tiene sangrado en la vagina, aun cuando este último tenga una duración corta. Una vez que una mujer de esta edad ha tenido 12 meses consecutivos sin sangrado menstrual, se le considera menopáusica. Se recomienda realizar legrado o biopsia en el consultorio. Sin embargo, si la paciente se niega a la toma de muestras, una alternativa razonable puede ser un sonograma transvaginal debido a que tiene bajo riesgo de cáncer endometrial (no es obesa, ingirió anticonceptivos orales hasta los 42 años de edad, no es hipertensa y recientemente comenzó su menopausia, también sangró después del retiro de progesterona). Es poco probable que un endometrio de 5 mm desde la base del epitelio, ya sea superficial o glandular, y la extensión horizantal no debe exceder los 7 mm. IB Lesiones confinadas al cuello uterino con mayores dimensiones que las lesiones del estadio IA2, ya sea observables clínicamente o no. Estadio II El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino pero no alcanza la pared pélvica. El carcinoma está en la vagina pero no en el tercio distal. IIA Sin compromiso parametrial evidente. IIB Compromiso parametrial obvio. Estadio III El carcinoma se extiende a la pared pélvica. En el examen rectal, no hay espacios sin cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor incluye el tercio distal de vagina. Todos los casos con hidronefrosis y disfunción renal a menos que se sepa que es debido a otra causa. IIIA Sin extensión hacia la pared pélvica, pero involucra el tercio distal de la vagina. IIIB Se extiende a la pared pélvica y se presenta hidronefrosis o disfunción renal debido al tumor. Estadio IV El carcinoma se extiende a través de la pelvis verdadera o compromete clínicamente la mucosa vesical o rectal. IVA Extensión a órganos adyacentes (esto es, recto o vejiga con biopsia positiva de estos órganos). IVB Extensión a órganos distantes.

70. C) La biopsia endometrial permite hacer una evaluación histopatológica del recubrimiento endometrial en una paciente que tiene varios factores de riesgo de cáncer endometrial, entre los que se encuentran la edad, obesidad y tratamiento de restitución de estrógenos no opuestos (ERT). El muestreo a través de la biopsia debe estar completo. La sonografía transvaginal juega un papel cada vez más importante en la evaluación de la hemorragia posmenopáusico. El grosor del endometrio menor a 5 mm apunta a una probabilidad muy baja de cáncer endometrial. Sin embargo, no se obtiene ningún tejido para diagnóstico.

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71. C) Los sarcomas pueden presentarse a cualquier edad, pero son más comunes después de los 40 años. La mayoría de las mujeres con sarcoma uterino experimentan síntomas de con duración de corto plazo, entre los que se encuentran dolor abdominal (por un útero con crecimiento rápido), flujo vaginal y/o sangrado vaginal. Con base en patrones similares de propagación de la enfermedad, para la estadificación del sarcoma uterino se utiliza el mismo sistema que para el carcinoma endometrial. Los sarcomas tienden a diseminarse sistémicamente a través de la vía hemática. Por tanto, con frecuencia se diagnostican en una etapa avanzada y se asocian con un mal pronóstico (índice de supervivencia a cinco años de 25%). El tumor puede extenderse a través de los conductos linfáticos y por diseminación adyacente. Las metástasis a distancia se presentan en el hígado, abdomen, cerebro y pulmones. 72. C) El cáncer de ovarios se propaga usualmente a través de las superficies peritoneales de las vísceras pélvicas y abdominales, incluyendo la superficie subyacente al diafragma. Los sitios de las metástasis a partir del carcinoma ovárico, en orden descendente de frecuencia, son peritoneo (85%), epiplón (70%), ovario contralateral (70%), hígado (35%), pulmón (25%), útero (20%), vagina (15%) y huesos (15%). La desnutrición y muerte ocurren con frecuencia cuando el tumor maligno invade más allá de las estructuras pélvicas y se disemina a través de la serosa peritoneal y la superficie del intestino, lo que ocasiona obstrucción intestinal. La propagación linfática, particularmente en los ganglios paraaórticos, se presenta también. Las metástasis hemáticas y la propagación de la enfermedad al hígado y los pulmones son menos comunes. 73. D) El pseudomixoma peritoneal se refiere a la acumulación intraabdominal masiva de material gelatinoso por la rotura de tumores mucosos o mucoceles apendiculares. El material es histopatológicamente benigno, pero puede ocasionar obstrucción intestinal. Los cistadenomas mucosos son frecuentemente tumores grandes (mayores a 15 o 30 cm de diámetro) y se asocian con un bajo índice de malignidad (15%) comparados con los cistadenomas serosos. 74. (C) Los tumores en los cordones sexuales del estroma se originan en las células derivadas de

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los cordones sexuales y/o estroma gonadal. Representan el 6% de los neoplasmas ováricos. Muchos tumores en los cordones sexuales del estroma son activos hormonalmente y tienen células de origen diverso (células granuladas y tecales; células de Sertoli y de Leydig). Estos tumores se presentan a cualquier edad, pero se desarrollan con mayor frecuencia en las mujeres en edad reproductiva y posmenopáusicas. 75. A) Los tumores serosos son los tumores epiteliales ováricos más comunes. Representan de 20 a 50% de los neoplasmas ováricos y de 35 a 40% de los tumores ováricos malignos. 76. C) La hipertecosis estromática es una alteración ovárica benigna en la que se presentan conjuntos de células estromáticas luteinizadas dentro del estroma gonadal. Los niveles de andrógeno circulante pueden estar marcadamente altos, imitando a aquellos que acompañan al tumor ovárico. La virilización ocurre de manera gradual durante muchos años y la morfología ovárica macroscópica es similar a la de los ovarios poliquísticos. 77. C) Un nódulo firme y aislado es estadísticamente más preocupante que nódulos múltiples, y el cáncer es más común en el cuadrante superior externo. Cualquier masa sólida en la mama de una mujer menopáusica debe ser analizada con biopsia, aspirado o bien que se demuestre en el ultrasonido que es un quiste inocuo liso, sin importar los datos que se encuentre en la mamografía. No obstante, debe realizarse una mamografía para evaluar la masa y descartar cualquier otra área sospechosa en ambas mamas. 78. C) La vesícula y el intestino son las inquietudes más importantes en el tratamiento por radiación del cáncer cervical. La dosis para eliminar el tumor es muy cercana a la dosis que dañaría gravemente estos órganos. El intestino delgado está muy lejos del área como para que sobreviva. Los músculos pélvicos son muy resistentes a la radiación. Ésta última pocas veces ocasiona infección. 79. C) La vacuna contra la influenza es un agente multivalente en la mayor parte de los casos, que se administra por vía subcutánea (SC) o intramuscular (IM), usualmente durante el otoño (al comienzo de la temporada de gripa). Es una vacuna anual para quienes tienen riesgo

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de complicaciones graves y también para personal médico. Debido a que la paciente tiene una ocupación de alto riesgo, debe aplicarse la vacuna a pesar de su edad. 80. A) Las mejores pruebas iniciales son las mediciones múltiples de presión arterial con la paciente relajada tanto como sea posible. Esto se puede realizar en el consultorio, por una enfermera en el trabajo, por un socorrista, o en muchas estaciones de paramédicos (incluyendo estaciones de bomberos), que ofrecen este servicio sin costo. Es necesario realizar un examen detallado para determinar el daño a órganos terminales. Sólo hasta que se haya establecido la hipertensión y se haya hecho una evaluación, se debe iniciar cualquier tipo de medicación. 81. E) Aunque estos cambios pueden representar un trastorno relacionado con ansiedad o estrés, son diagnósticos excluyentes. Las mujeres tienen un riesgo incrementado de disfunción tiroidea, incluyendo el hipertiroidismo. Aun sin bocio clínico, esta paciente puede ser hipertiroidea. El diagnóstico puede proporcionarlo una concentración de TSH muy baja y de tiroxina alta (T4). Un examen de tiroides puede ser parte del tratamiento, pero no es la prueba de detección inicial. Si el tratamiento de tiroides es negativo, se justifican una evaluación de prolapso de la válvula mitral mediante un buen examen cardíaco o ecocardiografía, o incluso un análisis de disautonomía si hay cambios en la presión ortostática. 82. C) La vaina del recto para apoyar y controlar los músculos del recto. La aponeurosis posterior del recto termina en la línea arqueada (llamada también línea semicircular, linea semicircularis, línea de Douglas) a la mitad entre el ombligo y la sínfisis púbica. Los músculos del recto están adheridos principalmente a la vaina anterior del recto. 83. B) Las características de las cuatro configuraciones principales del estrecho superior de la pelvis deben conocerse bien. Esta estructura pélvica se puede clasificar clínicamente y permite predecir la facilidad del parto. Clínicamente, estos tipos pélvicos aparecen con frecuencia de manera combinada (p. ej., la pelvis anterior es un tipo y la pelvis posterior es otro). Los tipos no son necesariamente exclusivos. Los conjugados pélvicos se refieren a las distancias entre

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los diferentes niveles de la sínfisis púbica y el promontorio sacro. 84. B) El hocico de tenca (portio vaginalis) posterior, adheridos lateralmente por los labios mayor y menor. Además de éstos se encuentra la parte de la cuello uterino que se extiende al conducto vaginal. Está normalmente cubierto por epitelio pavimentoso y el orificio externo del cuello uterino se ubica en su extremo distal. 85. C) El ovario tiene normalmente estroma activo hormonalmente y folículos. Las células germinativa se almacenan aquí antes de la ovulación. Estas son las dos funciones principales de los ovarios. El ovario puede variar normalmente en tamaño; en la paciente posmenopáusica mide 1 cm X 1 cm X 0.5, y 4 cm X 3 cm X 2 cm en una paciente en edad reproductiva con ovarios poliquísticos. El ovario se encuentra en la cavidad ovárica de la pelvis menor, cubriendo los vasos ilíacos. Está adherido por un mesenterio (mesovario) al ligamento posterior y a la pared lateral de la pelvis por un pliegue del peritoneo llamado fondo de la pelvis o ligamento suspensorio, y con frecuencia se puede mover libremente. 86. C) La aorta abdominal se divide en las dos arterias ilíacas comunes en el promontorio sacro. La ilíaca primitiva se divide en las arterias ilíacas interna y externa cerca del nivel de la línea pectínea. Hay divisiones anteriores y posteriores de la arteria ilÍaca interna (hipogástrica). La división anterior se secciona en siete u ocho ramificaciones: las arterias umbilical obliterada, uterina, hemorroidal media, vesical inferior, glútea inferior y pudenda interna. La división posterior se deriva en las arterias iliolumbar, lateral sacra y superior glútea. La arteria ovárica es una ramificación directa de la aorta. La ligadura de las arterias hipogástricas reduce la presión de pulso de los vasos pélvicos y se puede utilizar como un medio para controlar el sangrado obstétrico. La arteria hemorroidal superior deriva de la mesentérica inferior. 87. A) Después de la ovulación del ovocito de segundo orden, se presenta la fecundación en la trompa. Es en este momento que ocurre la segunda división de meiótica, lo que es muy probable que suceda en la trompa de Falopio. El primer cuerpo polar se forma al momento en que surge la LH (una pregunta muy común).

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88. B) El estreptococo B es un patógeno que se encuentra en la vagina materna. Cuando es patológico, puede estar asociado con la sepsis desvastadora en los primeros cinco días de vida, con más frecuencia en las primeras 24 horas de vida. La mortalidad puede ser hasta de 10% en recién nacidos a término y de 66% en prematuros. 89. B) La TB fue la causa principal de muerte en los Estados Unidos a principios del decenio de 1900. Tiene una incidencia mayor en poblaciones del sureste de Asia y en indígenas estadounidenses. Deben realizarse pruebas de manera rutinaria en poblaciones de alto riesgo. Se debe dar seguimiento con radiografía de tórax sólo a las pacientes con pruebas de piel anormal y antecedentes altamente sugerentes o síntomas (y pruebas negativas de piel). Puede y debe usarse el tratamiento con varios medicamentos durante el embarazo, con excepción de la estreptomicina debido a su oxitoxicidad en el feto. En general, si se detecta y se trata durante el embarazo, la TB no tiene efectos adversos en la madre o en el niño. 90. C) La mayor preocupación en este caso es que la paciente puede tener hepatitis (hepatitis A, B, C, delta o no-A, no-B). La paciente tiene riesgo de hepatitis B debido a su ocupación (manejo de productos sanguíneos). El diagnóstico diferencial no debe incluir la preeclampsia porque su presión arterial es normal, y los síntomas que tiene sugieren más un síndrome viral. Debido a que no hay un tratamiento efectivo para la mayor parte de las causas de la hepatitis, la tarea más importante es establecer un diagnóstico (medición de enzimas del hígado) y determinar, tan exacto como sea posible, la causa por medio de los marcadores séricos que se utilizan para la identificación sistemática de hepatitis (a partir del aumento de enzimas hepáticas. Aunque hay posibilidad de una esteatosis hepática, es una complicación rara del embarazo y es poco probable en este caso. 91. C) El paso de una gran cantidad de líquido serosanguinolento, a través de la herida en los días cinco a ocho posteriores a la operación, indica que esta herida tiene dehiscencia (las capas de la aponeurosis profunda ya no están intactas). En vez de que la aponeurosis se separe solamente, hay un desgarre de la aponeurosis. Casi en el 50% de las ocasiones, la herida está

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infectada también. Debe examinarse la herida, y en la mayor parte de los casos la paciente deberá ser llevada al quirófano, desbridada y deberá cerrarse nuevamente la herida con suturas retentivas internas o externas. Debido a que es una complicación grave, debe ser actuarse de inmediato. Aunque es posible que se presente un flujo espontáneo de un hematoma o lesión urinaria, es poco probable. 92. C) El sarcoma botrioideo (rabdomiosarcoma embrionario) es un tumor maligno que puede implicar la vagina, útero, vesícula y uretra en las niñas. Comienza frecuentemente en la vagina anterior cerca del cuello uterino y crece hasta invadir la vagina. Por último, las pacientes padecen flujo vaginal y sangrado asociados con lesiones pasajeras con aspecto de racimos. El tumor puede aparecer también como una masa en racimo que se extiende al interior de la vagina. La combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia es un tratamiento efectivo para las niñas con enfermedad localizada. 93. C) El antecedente de trabajos de parto sin dolor y fáciles, cinco veces consecutivas, combinado con los hallazgos de borramiento de cuello uterino y dilatación hacen que el orificio de un cuello cervical incompetente sea el mejor. El antecedente no hace pensar que se trate de un trabajo de parto con contracciones uterinas, aunque es también una posibilidad. Es más probable una debilidad mecánica de cuello uterino.

está recomendado. La maniobra de Ritgen se utiliza para sacar la cabeza. Las maniobras correctas para ayudar al nacimiento del niño con distocia de hombros incluyen la de McRoberts (flexión de los muslos y rodillas de la madre) y la de hélice de Wood – la rotación de los hombros del feto para liberar el hombro anterior de la parte trasera de la sínfisis. 97. C) El feto necesita de la tiroides materna en el primer trimestre, pues su tiroides no funciona sino hasta cerca de las 12 semanas. Las necesidades maternas aumentan a más del 50% en el primer trimestre. Debido a que ella no puede producir hormona tiroidea, debe incrementar su dosis. 98. A) El dispositivo para extracción por vacío se aplica en el cuero cabelludo del feto. Las complicaciones más graves implican lesión traumática al cuero cabelludo, incluyendo desgarres tentoriales, cefalohematomas, y hemorragia subgaleal. Las últimas son las más graves y pueden amenazar la vida. Las hemorragias retinianas ocurren el 30% de las ocasiones. Las laceraciones faciales son muy poco comunes, y las fracturas de costillas no se relacionan con la extracción (succión).

95. A) Cuatro miligramos de ácido fólico tomados antes de la concepción disminuyen el riesgo de recurrencia de un defecto del tubo neural abierto en cerca de 50%.

99. D) El uso clínico de las mediciones de prolactina se debe reservar para situaciones en que haya sospecha de causas potenciales de hiperprolactinemia. La amenorrea/oligomenorrea se induce por efecto directo de la prolactina al inhibir la secreción de GnRH a partir del hipotálamo y de la secreción de gonadotropina de la glándula hipofisaria. Si hay evidencia radiográfica de aumento en la silla turca, se debe sospechar un adenoma hipofisario. Los adenomas hipofisarios que incrementan la secreción de prolactina son prolactinomas (adenomas que segregan prolactina) o adenomas sin secreción, que aumentan la prolactina a través de la secreción de dopamina inhibidora de efecto masivo a las células que segregan la prolactina. Esta última siempre está incrementada en un embarazo normal.

96. E) La distocia de hombro es un problema de desproporción de los hombros del feto y la pelvis materna. Ocurre después de que ha salido la cabeza del feto. La presión del fondo uterino y los pujos maternos crecientes simplemente empuja los hombros a la sínfisis y no

100. B) El dispositivo para extracción por vacío se coloca en el cuero cabelludo del feto. Las complicaciones más graves implican lesión traumática al cuero cabelludo, incluyendo desgarres tentoriales, cefalohematomas, y hemorragia subgaleal. Las hemorragias retinianas ocurren

94. D) La reparación meticulosa por capas (p. ej., mucosa, aponeurosis, esfínter anal, músculos perineales y mucosa vaginal) con interposición de aponeurosis entre el recto y la vagina darán los mejores resultados. Si hay laceración en la mucosa rectal, se le puede llamar una laceración de cuarto grado.

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el 30% de las ocasiones. Las laceraciones faciales son muy poco comunes, y las fracturas de costillas no se relacionan con la extracción (succión). 101. A) Las alteraciones en la secreción inapropiada de prolactina ocasionan lactancia sin gestación, conocida como galactorrea. La causa más común es un adenoma hipofisario que segrega prolactina (prolactinoma). Aunque una cuarta parte de la población alberga un adenoma hipofisario (la mayoría son biológicamente inertes); cerca de la mitad de las pacientes con hiperprolactinemia sintomática tienen evidencia radiográfica de un adenoma hipofisario. Los prolactinomas ocasionan aumento en los niveles de prolactina circulante. Una reducción concomitante de la secreción intermitente de GnRH deriva en amenorrea. La deficiencia de estrógenos prolongada bajo estas condiciones incrementa el riesgo de osteoporosis, debido a que el estrógeno juega un papel muy importante en la inhibición de la resorción ósea. El hipotiroidismo primario implica de 3 a 5% de las pacientes con hiperprolactinemia sintomática. El incremento compensatorio de la hormona tirotropina (TRH) estimula la liberación de prolactina, ocasionando galactorrea y/o amenorrea. Estos síntomas pueden ser la única manifestación de hipotiroidismo. Otras entidades menos comunes asociadas con la hiperprolactinemia son: • Tumores hipotalámicos (p. ej., craneofaringioma), a través de la interrupción de la liberación de dopamina • Medicamentos: estrógeno exógeno (anticonceptivos orales), antagonistas dopaminérgicos (fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, reserpina, alfa-metildopa), derivados de péptido opiáceos (meperidina), antagonistas de histamina (receptor H2), y agonistas serotoninérgicos (anfetaminas) • Estimulación neural areolar (lactancia prologada, herpes zoster, cirugía de tórax) • Insuficiencia renal, a través de depuración metabólica reducida de prolactina • Secreción ectópica de prolactina (carcinoma broncogénico, hipernefroma) 102. C) Los nuevos preparados tratan de minimizar los efectos de la sequedad de boca, deseos de orinar, visión borrosa y confusión. El estreñimiento y cólicos son los efectos secundarios más comunes de todos los medicamentos de

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este tipo. Dichos efectos con frecuencia impedirán que la paciente se acostumbre a los medicamentos. 103. B) La fascitis necrosante es una urgencia de cirugía que amenaza la vida. Debe llevarse a cabo una desbridación inmediata para retirar el tejido necrótico, incluyendo el tejido subcutáneo y la aponeurosis. La presentación inicial puede parecer celulitis, pero la paciente generalmente parece tener intoxicación con signos de sepsis. Se requiere la exploración quirúrgica para descartar la fascitis necrosante en esos casos de sospecha. Son necesarios los antibióticos de amplio espectro para el tratamiento. Las pacientes con diabetes, desnutrición, obesidad o poca irrigación a tejidos son más susceptibles. 104. B) El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) hace las siguientes recomendaciones: • Mamografía cada uno o dos años para mujeres de 40 o más años de edad (2002). • Examen de Papanicolaou por lo menos cada tres años (American Society of Cancer y American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] recomiendan comenzar con los Papanicolaou dentro de los tres años siguientes al inicio de la actividad sexual o a los 21 años de edad, y cada año hasta los 30. Un examen menos frecuente es adecuado para las mujeres que tienen bajo riesgo y que han tenido tres resultados consecutivos normales). • Examen de diabetes: la información es insuficiente para recomendar un examen formal. Las pruebas se deben basar en los riesgos, los síntomas de la paciente y los signos. • La creatinina sérica se debe basar en el riesgo, síntomas y signos. • Lípidos: de manera rutinaria (cada cinco años) comenzando por las mujeres de 45 años de edad; (la American Heart Association sigue la recomendación del panel de expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP) –medir lípidos por lo menos cada cinco años en mujeres, a partir de los 20 años de edad). 105. E) Esta pregunta sirve para ilustrar uno de los problemas comunes en medicina: es decir, la proliferación de células pavimentosas inmaduras confinadas al epitelio superficial que recibe muchos nombres. La displasia va de moderada

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a grave. CIS es la inmadurez del grosor epitelial total. La lesión intraepitelial escamosa es la identificación en el sistema Bethesda para estas lesiones que se encuentran en los exámenes de Papanicolaou. Muchos patólogos y colposcopistas prefieren este término para generalizar también la interpretación de las muestras de biopsia. Ninguno es un cáncer debido a que no son invasivos. La metaplasia es un cambio no displásico normal. 106. D) La osteítis púbica ocurre en 2.5% de las ocasiones posteriores al procedimiento MMK. Probablemente, ocurre por la ubicación de la sutura en el periostio que cubre la ramificación púbica. Esta condición puede ser que provoque incapacitación; la ESR es alta. El tratamiento es reposo en cama, medicamentos para el dolor y antiinflamatorios. La enfermedad es limitada, aunque puede durar meses. 107. B) Los cabestrillos pubovaginales pueden ser de materiales inorgánicos autógenos o sintéticos. Los materiales autólogos tienen menor

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riesgo de infección y cicatrización deficiente. Dada la radiación previa y alto riesgo de cicatrización inadecuada, la sutura probablemente no fue una buena elección, y hay riesgo grave de erosión uretral. 108. H) Las mujeres que son positivas para Ro (SSA) y La (SSB) frecuentemente tienen niños con bloqueo cardíaco, que puede derivar en hidropesía. Estos anticuerpos, o los anticuerpos de lupus eritematoso sistémico (SLE), pueden cruzar la placenta y causar fibrosis e inflamación del sistema de conducción cardíaca en el feto. 109. C) Una infección materna por parvovirus (B19) a menudo es leve y ocasiona pocos síntomas, uno de los cuales es la cara roja –mejillas eritematosas– junto con poca fiebre, artritis leve y exantema leve en el tronco y las extremidades. El feto puede tener una crisis aplásica pasajera con anemia e insuficiencia cardíaca congestiva alta. Se diagnostica al medir los anticuerpos contra parvovirus en las inmunoglobulinas M (IgM) y G (IgG) maternas.

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