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CH. SCHARFETTER Clínica Universitaria, Zurich

Introduccióna la psicopatología general

EDICIONES MORAT A, S. A. Fundada por JAVIER MORATA, Editor, en 1920 28004- MADRID

Título original de la obra: ALLGEMEINE

©

PSYCHOPATHOLOGIE (EINE EINFOHRUNG)

Copyright, 1985, Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Primera edición: 1977 Reimpresión: 1979 Segundaedición: 1988

Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este libro por impresión, fotocopiado, microfilme o cualquier otro medio sin permiso previo, por escrito, del Editor.

@ Ediciones Morata, S. A. ( 1988)

Mejía Lequerica, 12. Madrid-28004 Derechos reservados ISBN: 84-7112-031-3 Depósito legal: M. 39.585-1988 Cubierta: J. Gómez Morata Imprime: Unigraf - Móstoles (MADRID)

CONTENIDO

Págs. Prólogo a la segunda edición . . . Prólogo ... ... ... .. . . . . . . . . .. .. . l.

19 25

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Misión, meta y actitud del psicopatólogo . . . . . . . . . . . . 1.1.1. Misión de la· psicopatología general . . . . . . 1.1.2. La comprensión psicopatológica aproxima al ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3. Psicopatología como doctrina del vivenciar 1.1.4. La psicopatología descriptiva como fundamento de la «psicodinámica» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.5. El aspecto interaccional, social y cultural . . . 1.2. Con respecto a la problemática del normal, sano, anormal, enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1. Normal... ... ... 1.2.2. Sano/enfermo... 1.3. Síntoma y síndrome . .. ... .. . . .. . .. . . . . .. . . . .. . 1.3.1. Síntomas psicopatológicos y no meramente morbosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2. De los síntomas al síndrome . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.3.3. Modo de enfocar los síntomas/síndromes .. . . .. 1.3.4. Teorías relativas a la formación de síntomas/síndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 1.3.5. Posibilidades de clasificación de síntomas 1.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1. Concepto y sentido . .. ... ... . . . . . . . .. . . . .. . 1.4.2. El proceso diagnóstico como proceso de conocimiento . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.3. El diagnóstico. Ordenación dentro de la nosología ; . .. . ... ... .. . .. . 1.4.4. El diagnóstico. Indicación para la terapéutica. 1.5. · Observaciones científico-teóricas . . .

2. Consciencia . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 2.1. 2 .2.

Definición .. . . .. .. . Sectores de función 2.2.1. La vigilancia 2.2.2. Claridad de 2.2.3. Consciencia

. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. ... . . . . . . . . . . . . consciencia . . . . . . . . . de sí mismo . . . . . . . . .

29 29 29 32

32 33

33 35 36 42 54 54 _35 57 58 62 63 63 64 67 7O 71 76

... . . . . . . . .. ... ... ... ... . . . .. . . . .

76 77 77 77 77

8

Introducción a la psicopatología general Págs. 2.3. 2.4. 2.5.

Estado vígil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lucidez o claridad de consciencia . . . . .. ... . .. Patología de la consciencia. Trastornos de consciencia. Trastornos de la vigilancia y de la claridad de consciencia . 2.5.l. Descenso predominantemente cuantitativo de la consciencia. Trastornos de la consciencia y pérdida de la consciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2.5.2. Trastornos cualitativos de la consciencia ...... 2.5.3. Aumento del nivel de consciencia (ampliación de la consciencia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

78

80 81 81 82 89

3.

90 Consciencia acerca del propio Yo .. . . . . . . . .. . . . . . . . . .. 3. l. Definición . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . .. .. . .. . . .. 90 3.2. Dimensiones .. 90 92 3.2.l. Vitalidad del Yo . 3.2.2. Actividad del Yo .. 92 __.92 3.2.3. Consistencia y coherencia del Yo . 3.2.4. Demarcación del Yo . 93 3.2.5. Identidad del Yo . . . . .. . . . .. . . .. .. . .. . .. . 93 3.2.6. Imagen de sí mismo (concepto acerca de sí 94 mismo, imagen de la propia personalidad) -3.2.7. Energía del Yo . 95 3.3. Constituyentes/determinantes/desarrollo · 99 3.3.1. Vivencia de sí mismo y sentimiento corporal. 99 3.3.2. Desarrollo . 100 3.3.3. Vivenciarse a uno mismo y cultura . 101 3.4. Exploración .. 102 3.5. Patología . 102 3.5.1. Despersonalización .. 102 3.5.2. Vitalidad del Yo . .. .. . . . . . . . .. . 104 3.5.3. Actividad del Yo . 106 3.5.4. Consistencia y coherencia del Yo 108 3 .5 .5. Demarcación del Y o .. . . .. .. . .. . 110 3.5.6. Identidad del Yo . .. . .. . .. . . . .. . 112 3.5.7. Imagen de sí mismo . 115 3.5.8. Energía del Yo · .. 118 3.6. La, :p~tología del Yo en las psicosis, según el psicoanálisis . 124 3.7. Notas acerca de otras investigaciones .. 132

4.

Consciencia de experiencia y consciencia de realidad 4.1. Definición . . . .. . . .. . .. .. . . . . . . . . . . .. . .. . . .. 4.2. Función . 4.3. Fundamentos . . . . . . . .. . . . . . . . .. . .. .. . . .. · ... 4.4. Comprobación . 4.5. Patología . 4.5.1. En circunstancias especiales de la vida 4.5.2. Modificaciones de la consciencia . . . . ..

134 134 134 136 137 137 137 137

' -~

-,

/

Contenido

9

Págs. 4.5.3. 4.5.4.

4.6.

Demencia . . . . . . . . . . .. ... . . . . .. .. . . . . .. . Trastornos de la consciencia acerca de mismo ... ... ... ... ... ... Notas acerca de la terapéutica·...

sí

5. Orientación . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . .. .. . . . . .. . . . . .. . . . . 5 .1. 5.2.

5.3. 5.4. 5.5.

5.6.

Definición .. . . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . .. . .. . . . . Función ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 5.2.1. Orientación ~n el tiempo .. . .. . 5.2.2. Orientación en cuanto a lugar . . . . . . . . . 5.2.3·. Orientación acerca de la propia persona 5.2.4. Orientación situativa .. . . .. .. . ... .. . . . . Condiciones previas .. . . .. .. . .. . . . . . .. .. . . .. . .. Exploración .. . . . . .. . . . . . .. . .. .. . . .. . .. . . . . . . .. . .. . Patología .. . . . . ... . .. .. . . .. .. . . .. . . . ... . .. . . . . . . 5.5.1. Inseguridad y oscilaciones en la orientación 5.5.2. Fallo de la orientación: desorientación . .. 5.5.3. Falsa orientación . . . . .. . .. . .. . .. . .. .. . . .. 5.5.4. Orientación errónea delirante y «contabilidad doble» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de los trastornos de la orientación ... .-.. . ..

6. Vivenciar del tiempo .. . . . . . . . .. . . . . . .. .. . . . . .. . .. . .. . . . .

:.1.

6.2. 6.3. 6.4. 6.5.

7.

Conceptos ... ... ... .. . ... . . . ... ... ... ... ... ... . .. 6.1.1. Vivenciar del tiempo en sentido estricto ... 6.1.2. Saber acerca del tiempo, evaluación del tiempo. Función '··· 1·· Fundamentos :.. .. . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . Exploración .. . . . . . . . .. . . .. .. . .. . . .. .. . . .. . .. . . . .. . Patología ... .. . ... ... ... .. . ... ... .. . ... ... ... .. . ... 6.5.1. Aceleración (vivencia de aceleración del tiempo) ... .. . ... ... ... ... .. . ... ... .. . ... .. . 6.5.2. Lentificación (vivencia de dilatación del tiempo) hasta la detención del tiempo . . . . . . 6.5.3. Pérdida de la realidad del tiempo ... .... 6.5.4. Trastornos de las categorías del tiempo . . .

Memoria y recuerdo . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. l. 7 .2. 7.3. 7.4. 7 .5.

Definición . . . .. . .. . .. . .. . . . . . .. .. . .. . Función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fundamentos .. . .. . .. . . .. . . . .. . .. . . . . .. . . .. Exploración ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Patología de las funciones mnémicas . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1. Trastorno~ .. generales (difusos) de la capacidad de evocac1on .. . .. . . . . . .. . .. . .. .. . . . . . .. . .. 7.5.2. A~nesias ~ircunscritas e hipomnesias .. . 7.5.3. Hiperrnnesia ... ... ... .. . ... ... ... ... ... 7.5.4. Falseamiento de recuerdos (paramnesias) ...

137 138 141 142 14 2 142 142 143 143 143 144 144 145 145 145 14 7 14 7 14 7 14 9 149 149 149 150 150

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156 158

159 159

10

Introducción a la psicopatologia

general Págs.

8.

-

Atención y concentración 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5.

8.6. 8.7. 9.

9.4. 9.5.

10.

Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Condiciones previas . Exploración . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . .. Patología de la atención . 8.5.1. Falta de atención y trastorno de la concentración . 8.5.2. Estrechamiento de la atención . 8.5.3. Oscilaciones de la atención y de la concentración · . Aparición de trastornos de. la atención y de la concentración . Atención y errores sensoriales .

Pensamiento, lenguaje, babia 9.1. 9.2. 9.3.

.

.

Definición . Función . Fundamentos determinantes .. 9.3.1. Fundamentos psicológicos y fisiológicos . 9.3.2. Determinantes socioculturales . Exploración . Patología . . . .. . . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . .. . .. . .. .. 9.5.1. Trastornos formales del pensamiento . 9.5.2. Trastornos del pensamiento en relación con trastornos de la vivencia del Yo . 9.5.3. Afasias . 9.5.4. Trastornos de la fonación . 9.5.5. Trastornos del habla . . . . .. . . . . . . .. . . . 9.5.6. Incomprensibilidad del lenguaje .

Inteligencia :. 10.1. Definición .. . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . 10.2. Función . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. . ... .. . .. . ... . .. .. . 10.3. Fundamentos . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . .. . . . . . .. . .. .. . 10.3.1. Somáticos: estructura y función del cerebro. 10.3.2. Influencias psicológicas y sociales sobre el desarrollo del cerebro y de su funcionamiento. 10.4. Exploración . .. ... . . . .. . . .. . . . ... ... ... ... ... ... ... 10.5. Patología (trastornos de la inteligencia) . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.1. Déficit intelectuales ... ... ... ... . .. ... .. . ... 10.5.2. Desarrollo deficitario de la inteligencia por causas psicosociales . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . 10.5.3. Trastornos de la inteligencia en. la alteración de la referencia de la realidad . . . . . . . . . .. . . . . 10.5.4. Trastornos de la inteligencia en defectos sensoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.5. Trastornos de la inteligencia en la vigilancia aminorada ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

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188 19 2 193 193 193

Contenido

11

Págs. 10.5.6. Trastorno de la inteligencia por motivos afectivos ... . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

11. Afectividad 11.1. Definiciones ... ... . .. .. . 11.1.l. Afectividad ... ... 11.1. 2. Afecto, emoción, sentimiento, estado de ánimo.

194

11.2. Fundamentos neurofisiológicos . .. .. . . .. ... . .. 11.2.1. Sistema nervioso central . .. ... . .. ... 11.2. 2. El sistema nervioso autónomo (vegetativo) 11. 2. 3. Sistema endocrino . .. . .. .. . . . . .. . . . . . . . . . . 11.3. Clasificación de los sentimientos .. . ... ... ... ... ... 11.3.1. Sentimientos relativos al estado (modos de encontrarse, estados de ánimo) . . . .. . ... .. . . . . 11.3.2. El modo de encontrarse frente a los demás 11.4. Exploración . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11. 5. Patología de la afectividad .. . . . . . . . .. . . . . .. . . .. . . . 11.5.1. Conceptos aislados 11.5.2. Síndromes afectivos 11.5.3. Reacciones afectivas suprapersonales (reacciones primitivas) . . . . . . . . . 11.5.4. Distimias persistentes ... ... ... ... ... ... ... ...

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214 215

12. Percepción . 12.1. Definición . 12. 2. Función . 12.3. Fundamentos, componentes y determinantes . . . . .. 12.3.1. Organos de los sentidos y cerebro . 12.3. 2. Procesos psicológicos generales .. . . .. . . 12.3.3. Influencias personales, sociales y situativas sobre la percepción . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. .. . 12.3.4. Relación de la percepción con la realidad ...... 12.3.5. La relación entre percepción y estado de ánimo . 12.4. Exploración . 12.5. Patología . 12. 5.1. Fallo de una función perceptiva .. 12.5.2. Anomalías de la percepción . 12.5.3. Alucinaciones ...

216 216

13.

241 241 241

Apercepción . .. . .. .. . . . . .. . .. .

13.1. Definición ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Función . .. . . . .. . .. . .. . .. . . .. .. . . . . . . . . .. .. . 13.3. Premisas y determinantes ... .. . .. . . .. . .. .. . ... 13.4. Exploración . .. .. . .. . . . . . .. .. . . . . .. . .. . . . . 13.5. Patología ... .. . ... ... ... ... ... ... ... ... ... 13.fi. Aparición de trastornos de la apercepción . .. l3.2.

... ... ...

216 217 217 217

218 219 219 221 221 222

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242 242 243

12

Introducción a la psicopatología general Págs.

14. Delirio . 14.1. Definición . . . .. . .. ··· ··· 14.2. Características del delirio . 14.2.l. Realidad delirante y realidad interhumana común . 14. 2. 2. Significación delirante .. . . .. . . . .. . . . . .. . .. . .. . 14.2.3. Certeza de significación, independientemente de Ja experiencia . 14.2.4. Distanciamiento con respecto a la experiencia general y a la convicción del grupo y resistencia contra las mismas . . . . .. .. . .. . .. . . . . .. . .. . 14.2.5. Incapacidad para cambiar de punto de vista. 14.2.6. Aislamiento y alienación . 14.3. Condiciones para la formación del delirio .. 14.3.1. Delirio como conversión en certeza de lo afectivamente dado . 14.3.2. Delirio «determinado» de un modo biográficosituativo . 14.3.3. Delirio como reacción a determinadas situaciones sensoriales y a alucinógenos . . . . . . . .. 14.3.4. Delirio en el vivenciar alterado de sí mismo 14.4. Etimología de los vocablos «delirio» y «delirar» . 14.4.1. El vocablo alemán Wahsinn (demencia) . 14.4·.2. El vocablo alemán Wahn {delirio) . 14.4.3. Paranoide .. . 14.4.4. Delusión .. . .. . .. . . .. . .. . .. .. . .. . .. . 14.4. 5. Delirio .. 14.5. La ganancia en el deJirio. Modo de consideración final. 14.6. Ordenación nosológica del delirio . 14.6.1. Situaciones experimentales .. 14.6.2. Formación de delirio como desarrollo reactivo vivencia} . 14.6.3. Delirio en las psicosis afectivas . 14.6.4. Delirio en esquizofrénicos . 14.6.5. Delirio en psicosis con fundamento somático ... 14. 7. Curso del delirio . . 14. 7. l. Delirio en psicosis afectivas . . . .. . .. . . .. .. . .. . 14. 7. 2. Delirio en psicosis con fundamento somático. 14.7 .3. Delirio en situaciones especiales . 14. 7.4. Delirio en esquizofrénicos . .. .. . . .. .. . .. . .. . 14. 7. 5. Desarrollos delirantes biográficos-reactivos vivenciales . 14.8. Efecto del delirio sobre el entorno .. 14.8.1. Distanciamiento . 14.8.2. Aceptación . 14.8.3. Prol?~gac~~n .. 14. 8.4. Participación . 14.9. El delirio desde el punto de vista transcultural ... 14.9.1. Influencia cultural sobre la tendencia a la formación de delirio .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. .

244 244 247 247 250 258 258 259 260 262 264 266 273 274 278 278

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Contenido

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Págs. 14.9. 2. Influencia cultural sobre el contenido del delirio . 293 14.9.3. Cultura y formación de delirio .. 294 14.9.4. Cultura y curso del delirio .. 294 294 14.1 O. Hipótesis acerca del delirio . 294 14.1 O. l. Psicoanálisis .. . . .. . .. . .. . 295 14.10.2. Psicología analítica . 14.10.3. Psicología individual . 296 14.10.4. Paleopsicología . 296 14.10.5. Psicología de la configuración (de la Gestalt). 297 14.10.6. Cibernética .. 298 14.10.7. Neurofisiología .. 299 14.10.8. Consideración pluridimensional . . . . .. 299 14.1O.9. Análisis existencial, analítica del «ser ahí» y análisis del «ser ahí» .. 300 14.10.10.La llamada psiquiatría antropológica . 301 15.

16.

Iniciativa (actividad básica, espontaneidad) . . . . . . . . . . .. 15. l. Definición .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. .. . .. . .. . .. . 15.2. Funciones .. 15.3. Fundamentos anatómicos y fisiológicos .. 15.4. Posibilidades de investigación de la iniciativa 15.5. Psicopatología formal descriptiva de la iniciativa 15.5.1. Disminución de la iniciativa . 15.5.2. Aumento de la iniciativa . 15.6. Aparición de las anomalías de la iniciativa .. 15.6. l. Peculiaridades características de la personalidad por parte del nivel de la iniciativa . 15.6. 2~ Trastornos adquiridos de la iniciativa . Motórica . .. . . . . .. . .. . . . . .. .. . .. . . .. .. . . . . . .. 16.1. Definición ·.. . ·... . . . . . . .. . .. . . . . .. . .. . . . . .. . 16.2. Función . 16.3. Fundamentos . 16.4. Exploración . . . . .. .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . 16.5. Patología de la motórica . 16.5.1. Patrones motores . 16.5.2. Tic . . . .. . . .. . . . . .. .. . . .. .. . .. . . .. 16.5.3. Síndrome de Gilles de la Tourette (maladie des tics) . 16.5.4. Hipocinesia, acinesia, estupor . .. . . . .. .. 16.5.5. Hipercinesia, agitación catatónica, raptus ... 16.5.6. Muecas, gesticulaciones, paramimia . .. .. . 16 .5.7. Persistencia en una postura (catalepsia), estereotipia postura} .. . .. . . .. . . . .. . .. . .. . . .. 16.5.8. Negativismo .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. .. . 16.5.9.- Estereotipias motoras . 16.5.10. Ecopraxia (imitación de posturas y movimientos) . 16.5.11. Comportamiento extravagante e inadecuado ...

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I

14

Introducción a. la psicopatologia general Págs.

1 7. Agresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 .l. Definición .. . . .. . . . .. . .. . .. . . .. . . . .. . .. . . . . .. . 17.2. Función ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. . .. . 1 7.3. Representantes nerviosos centrales de la agresión . . . 17.4. Exploración . .. ... . .. . . . . .. . . . . .. .. . .. . .. . 17.5. Patología ... .. . .. . .. . ... ... . .. .. . . . . .. . . .. ... 1 7 .5.1. Aumento de la agresividad ... . .. ... .. . .. . . .. 17.5.2. Disminución o bien inhibición de la agresividad 1 7 .5.3. Agresión y agresividad ... ... ...

3 23 3 23 323 325 325 325 325 327 328

18. Obsesiones y fobias . . . . . . . .. . .. .. . . .. . .. . . . 18.1. Obsesiones ... ... ... ... ... ... ... ... ... 18.1. l. Definición .. . .. . . .. .. . . .. . .. . . . 18.1. 2. Clasificación de las obsesiones . . . 18.2. Fobias ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 18. 2.1. Definición .. . . . . .. . . .. . . . .. . . . . . .. 18.2.2. Cl~ses de fobias ... ... .. ... 18.3. Causas de las obsesiones y fobias ... 18.3.1. Síntomas obsesivos aislados ... 18. 3. 2. En la enfermedad obsesiva . .. . . .

333 333 333 3 34 336 336 336 337 337 337

19.

. . . ... . ..

... ... ... ... ... .. . .. .

...

Actos impulsivos . . . .. . . .. . .. .. . . .. .. . . . . . .. . . . . ..

19.1. Definición .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . .. 19. 2. Patología .. 19.2.1. Poriomanía (dromomanía, fugues) . 19.2.2. Impulso a coleccionar {collectionism) .. 19.2.3. Piromanía . 19.2.4. Cleptomanía . 19.2. 5. Dipsomanía .

342 ·342 342 342 343 343 343 343

'... .. . . . . . . . . .. 20. Pulsiones (funciones conativas) . . . . .. . 345 20.1. Definiciones .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . .. . .. 345 20.2. Sinopsis y clasificación . 346 20.2 .1. Sinopsis de las necesidades (y de los actos satisfactorios de necesidades) . 346 20.2.2. Clasificación clínica-práctica de las pulsiones. 347 . 347 20.3. Fundamentos y determinantes . 20.3.1. Localizaciones de representación anatómica 347 20.3.2. Situación hormonal. y metabólica . 348 20.3.3. Aferencia sensorial . 348 20.3.4. Procesos de aprendizaje .. 348 20.4. Exploración .. . .. . . . . . . . . . . . .. . .. .. . .. . .. . . .. .. . .. . 348 20.5. Patología . 349 20.5.1. Hambre (apetito) .. 349 20.5.2. Sed .- .. 351 20.5.3. Defensa contra peligros .. . .. . . . . .. . .. . . .. 351 21.

Sexualidad .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .

3 52

21.1. Definición ... ... ... ... ... ... ... ... ... 21.2. Fundamentos .. . . .. . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . , ..

352 3 52

Contenido

15

Págs. 21.3. 21.4. 21.5.

21.6. 21.7 .

Desarrollo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. La cuestión relativa a la norma . . . . . . . . . . . . . .. Patología . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. 21.5.1. Objeto sexual anormal : . 21.5 .2. Prácticas sexuales anormales . . . . . . . . . . . . . .. 21.5.3. Conciencia anormal acerca del propio sexo ... 21.5.4. Anomalías de la intensidad pulsional . 21.5.5. Trastornos de la potencia . Incesto Prostitución y desamparo social sexual

353 354 356 358 367 373 374 376 380 380

. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..

381

Indice de materias

417

A todos los enfermos de los cuales aprendo y a todos aquellos que les cuidan y atienden. ~ i

...

.......... "

~

Dr. lizardo Cruzado Oiaz · MEDICO PSIQUIATRA C.M.P. 36978 R.N.E. 17189

PROLOGO A LA SEGUNDA EDICION

Desde 1976 ha vuelto a acrecentarse el interés por la psicopatología en la clínica y la investigación. BLANKENBURG, que es dentro del ámbito de lengua alemana el más importante representante de la psiquiatría antropológica, señala en su reflexión acerca del problema de los fundamentos de la psicopatología (1978) al objeto de esta última: limitaciones del "poderse comportar" y del "poder vivenciar'', con lo que queda mostrada indirectamente la ubicuitaria actualidad de la psicopatología. Y precisamente en este sentido es importante la afirmación de BLANKENBURG relativa a que la psicopatología, en su acepción clásica, no basta para la actividad psiquiátrica-psicoterapéutica-rehabilitadora. La psicopatología alemana clásica, que halló su más pura expresión en Kurt ScHNEIDER, ha sido continuada por su alumno G. HuBER en la misma orientación que su maestro (HuBER, 1979; 1982; HuBER y Gaoss, 1977). GLATZEL (1978/ 1981), que presta especial interés a la dependencia interacciona! de toda la sintomatología psicopatológica (GLATZEL, 1982), intenta una amplia sinopsis de la psicopatología general y de la especial. Para BuRCHARD (1981), un modelo jerárquico· constituye el fundamento de una psicopatología sistemática. El estructuralismo da lugar a reflexiones acerca de la psicopatología (LuTHE, 1982; PETERS, 1982; LANG, 1982)~ JANZARIK, que empleó en 1959 la psicología estructural de KRUEGER y WELLEK, en psicopatología prosigue el empleo de la interpretación dinámico-estructural (vaciamiento dinámico, derrapamiento coherencia dinámico-estructural y deshiscencia) (1980).

20

Introducción a la psicopatología general

WATZLAWICK (1974/1979) ha hecho conocer a los países de lengua alemana el principio psicológico de comunicacióninteracción, demostrando precisamente que la psicopatologí a se debe a la praxis, como fundamento de los modos de actuación terapéutica. Un esencial· enriquecimiento de la psicopatología de diversas f armas patológicas, y que resulta asimismo fructífera respecto a la psicodinámica y a las indicaciones de acción terapéutica, es la aplicación de concepciones relativas a la teoría de los roles, cuyas posibilidades ha expuesto KRAus (1980), elaborándolas detalladamente con respecto a las enfermedades afectivas (1977). En cuanto a la proximidad del diagnosticador y terapeuta al paciente constituye una importante demanda la propuesta de DoERNER(1978) acerca de una psicopatología del encuentro. De un más alto nivel de cooperación empáticasimpática entre terapeuta y paciente procede la concepción de psicopatología comunicativa de BENEDETTI (1983, a.b.c.d), cuya manifestación más impresionante es quizá la "alucinación terapéutica" (ScHARFETTER y BENEDETTI, 1978). En Inglaterra ha aumentado el interés por una psicopatología internacionalmente comunicable (KRAEUPL 1979, IPSS de la OMS, 1979, ScHARFETTER: traducción revisada de la presente introducción, 1980; SHEPERD y ZANGWILL, 1983). La psicopatología francesa se interesa por la alemana (véase en especial BoRON y cols., 1983), mientras que la sindromática francesa se ha hecho abordable para el psiquíatra alemán en su propia lengua (DuNKERy KuLHANEK, 1982). A partir de una nueva consideración de la psicopatología de KRAEPELIN y ScHNEIDER por la investigación psiquiátrica norteamericana se ha desarrollado el manual de diagnóstico de la American Psychiatric Association (DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual, 3ª edición, 1980), que actualmente relega al segundo lugar a la lnternational Claseification of Diseases (ICD-9 de la OMS, 1977). La psicopatologfa rusa, que ha accedido al lector de habla alemana por el libro de SNESNEWSKY (1977), refleja en muchos aspectos la antigua psicopatología alemana de principios de siglo. Otros países del bloque oriental aceptan la

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Prólogo a la segunda edición

21

psicopatología de LEoNHARD (1972), basada en la tradición de WERNICKE y KLEIST. América latina, Africa, Asia meridional y oriental se orientan, según cuales sean sus antecedentes coloniales y las intenciones de los diversos psiquíatras, según la psiquiatría inglesa, francesa, americana o alemana. La psicopatología comparativa intercultural (transcultural) muestra patrones reactivos culturalmente específicos, así como formas ubicuitarias del enfermar humano (MuRPHY, 1976; PFEIFFER y ScHoENE, 1980) como, por otra parte, la etnomedicina y la etnosociología muestran patrones básicos de comportamiento patológico, interacción y procesos curativos correspondientes a la actuación, no científica, del curador indígena (hechicero, sacerdote sanador, chamán, curandero) (PRINCE, 1976; TsENG y cols., 1981). La fenomenología de sectores de la conciencia distintos de la conciencia vígil media (en donde, exclusivamente, se da psicopatología, véase ScHARFETTER, 1983) se ha convertido en objeto de estudios descriptivos (como por ejemplo los de GROF, 1978; TART, 1969; SIEGEL y WEST, 1975; FISCHER, 197 5) y recientemente también empíricos (DIETRICH, 1984). La psiquiatría transcultural, la moderna investigación de la conciencia (mediante fármacos, meditación, deprivación sensorial, inundación, etc.), fenomenología de las religiones, etnología, epidemiología, incluyendo comparación entre los sexos (AL-ISSA, 1982), sociología (incluyendo la antipsiquiatría) han contribuido a las reflexiones actuales sobre anormalidad, enfermedad y terapia en psiquiatría (ScHARFETTER, 1982) que han contribuido a poner en claro las dimensiones de los diversos conceptos de enfermedad y sus relaciones con la "asistencia" institucional de diversos grupos de individuos de comportamiento desviado, así como la correspondiente relación con la profesionalización de los terapeutas. Pero los nuevos puntos de vista no modifican nada en cuanto a las finalidades básicas de la psicopatología general: 1) Captar, describir y denominar modos de comportamiento y de vivencia fundamentalmente posibles en el hombre,

22

Introducción a la psicopatolog ia general

y ello de un modo intersubjetiva e interculturalmente

comunicable. 2) Mostrar su topografía como fenómenos de desviación de funciones de la conciencia vígil media (y como reacciones a ello). Los fenómenos similares correspondientes a la conciencia no cotidiana (sub-supra consciousness) no son objeto de la patología. 3) Ha de tratar científicamente la doctrina acerca de los síntomas (y la sindromática de ella derivada): ha de permitir establecer constructos ("enfermedad") que puedan ser objeto de investigación etiológica (causal, multicondicional, sistémica, v: CmMPI, 1982) y de terapéutica. A este propósito fundamental está encaminada también esta nueva edición. ¿Qué es lo que el psiquíatra encuentra como observable y posible de réplica y que pueda comprobar de un modo fiable como intra- e interindividualmente característico (como patrón, tipo, síndrome, cuadro clínico) y que pueda denominar, para poderlo convertir con ello en objeto de ulterior investigación? El proceso construcción de un cuadro clínico ha de interpretarse desde el punto de vista de la psicología de la Gestalt: los estados de cosas y los patrones de búsqueda del investigador (intemalizados y previamente dados en el inventario de preguntas) están determinados por su personalidad, su motivación, la situación interacciona! de la entrevista, y no por una supuesta selección "objetiva" de percepciones. Los fenómenos psicopatológicos son Gestalten, configuraciones, cuya génesis está codeterminada por la tendencia a la pregnancia y la dotación de significado por parte del investigador/terapeuta. La desmembración de la Gestalt "cuadro clínico" en síntomas, como unidades descriptivas mínimas, en experiencias subjetivas (symptoms), en signos objetivos (signs), constituye un proceso secundario. El paciente, como portador y productor de síntomas no es algo socialmente aislado: se. desarrolla, enferma, sana o deviene enfermo crónico en un ámbito comunicativo (intrafamiliar, extrafamiliar, social, institucional). Y éste se halla también codeterminado por el investigador-terapeuta: de modo reflexivo e.

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"~

Prólogo a la segunda edición

23

intencionalmente explícito o bien implícitamente no reflesivo, de uiodo sanador o no sanador. A una psicopatología reflexiva de esta índole, como fundamento de la investigación y la terapia somatológica y psicosocial ha de servir esta introducción. Se halla históricamente ajustada, determinada por la epoca, provisional y habrá de ser útil hasta que pueda ser sustituida por otros conceptos nuevos y mejores.

PROLOGO

~

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Dt. Lizarno CruzadoOfaz MEDICO PSIQUIATRA C.M.P. 36978 R.N.E. 17189

,

Todo cuanto vemos, podría ser también distinto. WITTGENSTEIN

(Trae .. 5. 634).

Esta introducción a la psicopatología general es resultado del trato con pacientes, estudiantes y graduados; con aquéllos, de un modo simultáneamente terapéutico e investigador; con éstos, a través de las clases y del diálogo. Ya era tiempo de considerar lo que de la psicopatología general resulta utilizable para nuestro ámbito y también es tiempo de elaborar 'descripciones admisibles internacionalmente de conceptos psicopatológicos, con arreglo a la International Classif ication of Diseases de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (véase bibliografía bajo «ÜMS») y al correspondiente glosario. Y ello es tanto más urgente en vista de la creciente densidad de interconexiones de la psiquiatría en todo el mundo. Sin olvidar que, en todo momento, lo que importa es buscar, bajo las múltiples teorías, lo que lisa y llanamente se nos presenta y cabe encontrar: el propio hombre enfermo. He incluido aquí aquello que me ha parecido válido de la obra de multitud de psiquíatras, partiendo de mis propias observaciones. La Psicopato/ogía general de JASPERS continúa manteniendo su validez por lo que se refiere a una meditación sobre los métodos (1.ª edición en 1913, perfeccionamiento hasta 1942; luego, tan sólo reimpresiones). La pasión por la búsqueda de sentido, el afán de comprender y los interrogantes que animan la obra de FREUD continúan ejerciendo efecto sobre nosotros. Los fenornenólogos, antes y después de HEIDEGGER,

26

Introducción a la psicopatología general

han aguzado nuestra mirada y han mostrado vías para la hermenéutica. Los clínicos han informado a partir de su experiencia y conocimientos personales. Los investigadores de orientación empírico-experimental-estadística han puesto de manifiesto el valor. y los límites que el recuento y la medición tienen, cuando son aplicados en el hombre. Lo que aquí expongo es el estado de mi comprensión; que constituye, en primer término, más que una comprensión un entendimiento propio, personal, consigo mismo, acerca de algo (GADAMER, 1972, pág. 246); quiere decirse que no puede lograrse, en modo alguno, en coincidencia completa con otros. Parte de lo expuesto en el presente libro se halla aún insuficientemente inquirido, en el sentido de «dejar al descubierto» (Ojfenlegen) (GADAMER, 1972, página 283) y mantenerse uno mismo abierto a la demanda de la «cosa», es decir: de la existencia de los pacientes, de ser rectamente comprendido y de recibir una respuesta adecuada. Hemos de aventurarnos a la proximidad, al cauto «ataque», «que, no obstante, deja que se exprese la naturaleza» (HEIDEGGER, 1959, página 71). Nuestra misión consiste en escuchar su lenguaje y hablar acerca del mismo. El texto es escueto y está concebido como base para una elaboración en forma de seminario. La informaci6n, registrada a manera de protocolo 1, sobre la realidad viva de los enfermos, es en ello más importante que las opiniones de los más diversos autores y que reproducir múltiples neologismos y constructos terminol6gicos. No es nuestra intención discutir a fondo otras tentativas. La bibliografía incluida al final de la obra (ordenada por capítulos) contiene trabajos previos y otras perspectivas. La clasificación básica se puede ver en el indice. Los capítulos están mezclados, por lo que se refiere al léxico. El proyecto de una unidad (tal como se intentó en la importante obra de H. Ev, 1967, Das Bewusstsein («La consciencia»] .*) no está 1 En el texto P (protocolo) y un número. La mayoría de los ejemplos se han obtenido a partir del trato con esquizofrénicos. Parte de ello se repite en diversos lugares para ilustrar lo que se dice. Para ejemplos detallados, véanse BASH (1955), CoNRAD (1958). Para autoexperiencias véanse KAPLAN (1964), SOMNER y ÜSMOND (1960, 1961); * Hemos preferido utilizar en esta obra la palabra «consciencia», del alemán Bewusstsein, en lugar de «conciencia», del alemán Gewissen, para diferenciar claramente el estado consciente, de la pura conciencia mo-

ral. (N. del T.)

Prólogo

27

aún claramente definido. Por ello, los capítulos correspondientes a los diversos aspectos y funciones aparecen aún inconexos, no constituyen un «todo». Las preguntas de un enfermo (P 7): «¿Entiende el psiquíatra algo acerca del hombre? )¿Qué directrices tiene el psiquíatra?», ha de estar siempre ante nosotros, como advertencia (véanse a este respecto KELLER, Kuxz, BRA.uTIGAM, TELLENBACH, mencionados por GADAMER y VOGLER, tomo 6, 1974). Lo esencial se encuentra en los capítulos sobre consciencia (en especial sobre consciencia del Yo y del Sí-mismo), sobre delirio y sobre percepción. Se han añadido algunos datos sobre terapéutica, que resultan del modo de consideración de estos estados. Tan sólo aludimos muy someramente a los fundamentos psicológicos normales 2 y neurofisiológicos 3 de los temas mencionados, así como a la técnica de exploración '. La psicología clínica, basada en los tests l1 y la psicopatología experimental 6, se han convertido en sectores autónomos, pero que adquieren constantemente su planteamiento de cuestiones y su metodología a partir de la observación cuidadosa y de la descripción.

ª3

Véase, sobre todo, GoTTSCHALDT y cols. (1966). Véanse: BENEDETTI (1973), CHALMERS y. cols. (1971), DELAY y PICHOT (1966), Eccr.ss (1970), HASSLER (1967), Hsss (1962), JuNG, R., (1967), PERRET (1972), PETERS (1967). ' Véanse, p. ej., ARGELANDER (1970), KIND (1973), MEERWEIN (1974); DUEHRSEN (1981); para más datos véase pág. 64. 5 Bibliografía en EYSENCK {1973), SCHRAML y BAUMANN (1975), BRICKENKAMP (1975). 6 Para bibliografía véanse: ScHOOLER y FELDMAN (1967), CoHEN y MEYERs-OsTERKAMP (1974), MEYER-ÜSTERKAMP y CoHEN (1973).

1.

INTRODUCCION

1.1. MISIO~t META Y ACTITUD DEL PSICOPATOLOGO Tan sólo se ve bien con el corazón. (EXUPÉRY.)

1.1.1.

Misión de la psicopatología general

La psiquiatría quiere ayudar al enfermo, sean cuales fueren los motivos que se supongan para ello. Mas, desgraciadamente, no puede afirmarse haber logrado siempre plasmar con éxito esta buena voluntad en una actuación acertada, si bien cuenta en su haber con buenas acciones. Sabemos aún muy poco acerca de cómo se originan las múltiples crisis existenciales de las que se ocupan psiquíatras y psicólogos clínicos y de cómo podemos resolverlas, cómo las podemos aliviar mejor, curar o incluso prevenir. Cuanto más aprendamos a explicar y comprender, tanto más se logrará todo ello. Esto supone que, previamente, hemos de captar del modo más exacto posible la vivencia y el comportamiento del hombre al que designamos como enfermo, en vista de su contexto biográfico y sociocultural. No existen criterios que gocen de común aceptación con respecto a la aptitud para esta profesión, ni, en general, criterios selectivos para la misma. La Menninger Clinic (de orientación psicoanalítica) ha ela-

30

Introducción a la psicopatología general

horado métodos de selección para quienes desean formarse en psiquiatría. Estos candidatos son examinados por un comité seleccionador mediante una (o varias) entrevistas, así como por medio de tests (Rorschach, TAT, asociación de palabras). En el curso de los exámenes se correlacionan rasgos de la personalidad y resultados de los mismos. Se mostró muy difícil realizar una buena investigación de la actitud. La entrevista libre, llevada a cabo por un psiquíatra experimentado, complementada por algunos datos procedentes de tests, pareció el método con el que se obtienen mejores resultados. Lo que importa no es tanto la presencia de signos patológicos patentes (neurosis, perversiones, psicopatías, psicosis), como la captación de rasgos de la personalidad dentro del amplio espectro de lo no patológico. La integridad personal, ia autenticidad y modo de expresarse, el oportunismo, la seriedad, la honradez, etc., se intuyen mejor a través de un libre diálogo. Un comportamiento controlado o más bien supercontrolado se reveló más favorable que la impulsividad y que una tosca extraversión. Especialmente importante, si bien resulta difícil de captar, es la emotional appropiateness. Es preferible una cálida actitud emocional silenciosa e indirectamente sentida, que su manifestación verbal o mímica. El problema referido a la motivación es especialmente difícil de aclarar: auténtico deseo de ayudar, por amor y capacidad de identificación (sin dejarse dominar demasiado por esta última y sin actuar como representando un papel), y no un pseudoaltruismo por sentimientos de culpa o como formación reactiva por - hostilidad y sadomasoquisrno, por afán de dominio. No constituye un buen signo la excesiva confianza en sí mismo (presunción). La curiosidad, como sed de saber, ha de hallarse libre de carga sexual (voyeurismo). Es favorable un auténtico deseo de investigar, siendo también conveniente un elevado CI verbal en el test Wechsler (superior a 119). Otras variables importantes son la objetividad e identidad con el status frente a autoridades, paraprofesionales y personas independientes. Criterios (globales) especialmente buenos resultaron de la calidad de la labor desarrollada en la práctica de la psiquiatría (véanse deta1les en HOLT y LUBORSKI, 1958).

de

La psicodinámica del terapeuta ha sido objeto de diversas reflexiones, incluyendo en éstas la psicopatología de las profesiones sanitarias (MARTIN, 1981; Fonn, 1987). Se alude a una experiencia anterior, propia o ajena, de enfermedad, en la que se imponía la poderosa figura del díagnosticador y sanador. El miedo a la enfermedad y a la muerte puede conducir a formación reactiva (lucha en contra). En el inconsciente del terapeuta, y según la fantasía psicodinámica del intérprete, hay mucho que suponer: canalización de agresividad sublimada, superación de sentimientos de desvalimiento frente al padre, en la identificación con el rol de médico cargado de poder, compensación de insuficiente cariño por parte

In traducción

31

de la madre, proporcionando a otros cariño terapéutico, defensa contra insuficiencia, desvalimiento, impotencia a través de una omnipotencia narcisista (reacción contrafóbica), necesidad narcisista de ser admirado, transformación en altruismo del odio y del dolor negados. GuGGENBUEHL (1983) ha popularizado la problemática de poder, y ScHMIEDBAUER (1977, 1983) los componentes narcisistas al describir el "síndrome del ayudador" completándolo en 1983 con inclusión de puntos de vista psicosociales. La psicopatología del ayudador está caracterizada por una elevada cuota de enfermedades afectivas (depresiones), suicidio, adicciones, personalidades obsesivas-compulsivas con deficientes capacidades sociales, así como por conflictos conyugales (MARTIN, 1981; Eoan, 1983), en lo que, como muestran el dios médico cojo helénico HEPHAISTOS y determinadas peculiaridades del modo de ser del hombre-médico, puede resultar fecunda la experiencia acerca de la propia vulnerabilidad, incluso como preparación para una actuación samaritana. La psiquiatría precisa de la convivencia idiográjico-casuistica y de la investigación nomotética de correlaciones regulares 2• Deberíamos abandonarnos a una participación emocional-empática, e incluso tolerar conmociones e impactos afectivos y, al mismo tiempo, tomar conocimiento de un modo intelectualracional y aprender a elaborarlo. El objeto de la psiquiatría es, en cada caso, un ser humano total en cuanto a la historia de su devenir. Tan sólo obtendremos información al respecto si tomamos a dicho ser humano completamente en serio y procedemos delicadamente con él. Luego podemos entendernos entre nosotros acerca del enfermo. Ambas cosas constituyen misión de la psicopatología. Aprenderlas es algo correspondiente a la formación básica de todo aquél que ha de tratar con pacientes psiquiátricos. La psicopatología ha de enseñarnos a escuchar, experimentar y describir en el trato con el enfermo, como punto de partida para las reflexiones diag1

1 2

Es decir: dedicado por completo al hombre individual. Es decir: buscando reglas, buscando lo supraindividualmente válido.

32

Introducción a la psicopatología general

nósticas que conduzcan a indicaciones de procedimientos terapéuticos y para toda investigación.

1.1.2.

La comprensión psicopatológica aproxima al ser humano

Los síntomas psicopatológicos son signos, cuyo significado hemos de comprender, como sucede con todo aquello con que nos encontramos. Esta es la meta, pero no puede afirmarse, en modo alguno, que esto se logre siempre en el caso individual. Lo que primeramente importa es ver los signos y describirlos. Describir y denominar, no significa, bien entendido, fijación alguna del modo de vivenciar y de comportarse por parte de un ser humano. En múltiples ocasiones (y por desgracia no siempre de modo injustificado) se ha reprochado a la psicopatología descriptiva que tan sólo busca y fija, precisamente, lo patológico. Se trata de un camino equivocado, ya que la psicopatología nos debería· conducir más próximamente al hombre total y no limitarse a mostrar sus modos anormales de vivenciar y de comportarse, sino poner también de manifiesto ante nosotros, precisamente, aquello que hay aún en él de sano, a fin de que sepamos con qué y hacia qué podemos trabajar terapéuticamente. Cuando tratamos así con personas que no logran abrirse paso en la vida, ni adaptarse a ella, no se trata en la exploración psiquiátrica de un «ceremonial de degradación» (GARFINKEL, 1956), ni tampoco ha de ser «Un acto político» negativo «la elección de sintaxis y vocabulario» (LAING, 1967, pág. 54). Hace ya tiempo que se nos llamó la atención acerca de Ja «seducción del lenguaje» (NIETZSCHE).

1.1.3.

Psicopatología como doctrina del vivenciar

El paciente no «tiene» síntomas, sino que vivencia determinadas experiencias y se comporta así de un modo, descríbible, desviado con respecto a la norma del grupo. Nada de lo que hace es, sin más, absurdo. No se trata aquí de una afirmación de índole científica, sino del reconocimiento de la psicopatología como doctrina del vivenciar y camino hacia la terapéutica. Tan sólo adoptando esta actitud nos ajustaremos al hombre enfermo.

Introducción

1.1.4.

33

La psicopatología descriptiva como fundamento de la «psicodinámica»

La psicopatología

descriptiva

no es psiquiatría

estática.

Aquél, precisamente, qué ha aprendido a observar y describir cuidadosamente y con sentido de autocrítica, reconocerá con claridad que en la psicopatología se trata de algo que está incesantemente en movimiento y no de algo rígido, que no existe

contradicción alguna entre la psicopato/ogía descriptiva y la llamada «psicodinámica», sino que una psicopatología puramente descriptiva constituye el fundamento de una historia del devenir que no se pierde en lo especulativo 3• También _la consideración categorizante tiene en cuenta el contenido comunicativo del· síntoma susceptible de descripción. Constituye así una premisa de la investigación de un individuo en su correspondiente «situación» biográfica, lo cual significa también siempre un devenir dependiente de la comunidad.

1.1.5.

El aspecto interaccional,

social y cultural.

Para el psicopatólogo está claro que el vivenciar y el comportamiento de un ser humano se hallan en múltiples, vivas y mutuas interrelaciones. El hombre ha de ser considerado siempre dentro de su contexto social, jamás aisladamente. Por ello, toda psiquiatría auténtica es psiquiatría social. Una personalidad tan sólo puede desarrollarse en una comunidad (proceso de socialización), lo cual es válido tanto para sanos como para enfermos. El desarrollo de la personalidad y la evolución social no pueden ser separados, al igual que el desarrollo somático y el psíquico, ya que ambos se unen para formar un ser humano vivo (lit. en BALTES y ScHAIE, 1973). En ello no hay que dejar de tener en cuenta la herencia aportada (véanse sobre todo los

3

Véase FREUD, 1931 (en el prólogo a NUNBERG): «cuando la especulación no pierde jamás la guía de la experiencia». FENICHEL ( 1971, página 416): «The 'rnicroscopic' studies of psychoanalysis presuppose the 'rnacroscopic' studies of psychiatry, in the same way that histology presupposes anatomy.»

Introducción a la psicopatología general

34

estudios sobre adopción) ' y con ella también las pautas de comportamiento que caracterizan a la especie H omo sapiens (EIBLEIBLS FELD,

1969, 1972, LoRENZ, 1963).

.

El vivenciar y el comportamiento de un ser humano varían · de acuerdo con el entorno, es decir: también con arreglo a cómo se logre o bien fracase el diálogo con él, a cómo consiga quien realiza la entrevista al enfermo hacer que éste · se manifieste y logre conducirle a una visión comprensiva acerca de sí mismo. El diálogo, el saber escuchar y el comprender acertadamente constituyen un arte y, por tanto, algo que no puede considerarse nunca como definitivamente concluso ...Si se logra el diálogo, ceden muchos de los síntomas calificados como psicopatológicos, para retornar en cuanto la persona en cuestión se queda sola o ha de vivir en un entorno insano, es decir: aislado o insolublemente contradictorio. Así pues, jamás hay que considerar a un enfermo como aislado de lo que le rodea. La pregunta, por tanto, no consiste en ¿existe «la esquizofrenia*»?, sino ¿en qué medio ambiente, bajo qué circunstancias un ser humano vivencia y se comporta del modo que hemos convenido en designar como esquizofrénico? r-. La capacidad de introspección del enfermo no depende solamente de su estado de consciencia y de su capacidad intelectual de autorreflexión, sino que varía con arreglo a su origen social y su pertenencia a una clase determinada, con su formación escolar, con su trasfondo social y cultural. Apenas le resulta posible al individuo liberarse por completo de la visión del mundo correspondiente al propio grupo cultural y a su «escuela». Y esto es asimismo válido con respecto al propio psicopatólogo. La psiquiatría transcultural nos ha mostrado claramente la relatividad cultural del vivenciar y del comportamiento humanos, así como la imposibilidad de considerar a los hombres

desde el punto de vista de normas válidas para todos 6• Aquello 'ROSENTHAL, 1968, 1970. 5

Boss, 1971.

* Ver:

Hu~ER, G., y KRANZ, H.: Esquizofrenia y ciclotimia, Madrid, Morata, 1972. · (N. del T.) 6 Krsv, 1972; LEBRA, 1972; PFEIFFER, 1970; WULFF, 1972; ZUBIN y HuNT, 1967. Las dos revistas transculturales más importantes son: /ournal o/ cross-cultural psychology, Londres-Washington, y Transcultural psvchiatrlc research review, Quebec-Canadá.

Introducción

35

que es normal en una situación y en una cultura determinadas, puede ser anormal en otras 7• Por otra parte, la psiquiatría intercultural comparada muestra también que hay personas en todo el mundo que padecen de un modo similarmente descriptible, aun sin sobrecargas manifiestamente superiores a las que se dan por término medio en su grupo y en la medida humana general.

1.2.

CON RESPECTO A LA PROBLEMATICA DE NORMAL, SANO, ANORMAL, ENFERMO (figura 1)

Estos conceptos no pueden definirse, en modo alguno, de manera suficientemente clara. Por ello está vigente aún la discusión acerca de los mismos (DEVEREUX, 1974; DoRNER, 1969, 1974; KEUPP, 1972 a; KUNZ, 1954-55, 1975 a; POPHAL, 1925; ScHNEIDER, 1967), en parte, en enfrentamientos ideológicos unilaterales (LAING, .1964, 1967; Szxsz, 1961 a, 1961 b, 1970. y otros). El defecto principal es el uso valorativo (socialmente discriminativo) de estos conceptos.

Normal

Anormal

A

.,,, positivo //

/,,,,,~ /,,.,.,, sano

_,

.,.,,."

(genio)

.

negativo Comportamiento desviado

~

/ no enfermo

enfermo, en sentido amplio 1

1

Figura 1

enfermo, en sentido médico

..........................

Dr. Lizardo CruzidOo·;~;·p MEDICOPS9QU~fRA C.M.P. 36~78 ·-... R~.E. 17189

En la guerra, matar es lo normal, en la paz no lo es en nuestra esfera de cultura. En las culturas de cazadores de cabezas, un determinado modo de matar es normal; en otras culturas lo es matar a ancianos y a hijos no deseados. 7

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1.2.1. Normal Las normas (del latín "norma": medida, regla, escuadra para arreglar y ajustar maderos, piedras y otras cosas, prescripción) son ineludibles e imprescindibles en nuestro trato ordenador con el mundo, así como para nuestra inclusión en una comunidad y para que persista la sociedad. La ineludibilidad de las normas se advierte incluso claramente en el hecho de que también el enfermar, y el enfermar psíquico, se halla sujeto a norma, por lo que se refiere al modo de comportamiento y al reconocimiento social como "enfermo". Existen incluso normas de lo anormal, si bien vagas, en el sentido de trastorno psíquico (estar "loco"). Aquél que corresponda a este patrón ha de adoptar el rol institucionalizado del enfermo (MuRPHY, 1976). Las normas se hallan al servicio de la creación y el mantenimiento de estructuras sociales. Son necesarias para la supervivencia de los miembros de la sociedad (defensa contra ser muertos o expulsados) e incluso de la especie. Aportan ventajas al individuo y a la sociedad, las cuales, de todos modos, se pagan con determinadas limitaciones. Las normas le proporcionan al individuo protección, seguridad, cobijo. El comportamiento propio y el ajeno se hallan reglamentados, previamente dados y por tanto son calculables, evaluables, previsibles. El comportamiento propio se halla incluido en el contexto social, es comunicable, resulta inteligible y aceptado. Las normas ahorran realizar, en éada ocasión, un nuevo esfuerzo adaptativo. Así, una persona individualistamente orientada (que experimenta a su sociedad más bien como un no Yo que como Y o grupal) puede sentir un cierto angostamiento e incluso una determinación ~e su comportamiento por parte de los demás. Las normas -, pueden reprimir también modos de existencia y experiencias vitales personalmente configuradas e insólitas o bien rechazarlas con intolerancia -siempre que la sociedad no tenga ya dispuestas para ello especiales reglas de funcionamiento. Las normas aseguran la persistencia de la sociedad pero también, y por su rigidez, pueden conducir a una deficiente

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adaptación y poner en riesgo de decadencia y caída a una sociedad o una cultura. Advertir las normas ("reconocer" las normas) y establecer normas corresponde al dominio de la vida y del mundo. Al interrogarse acerca de su origen hay que diferenciar entre la historia de la formación del "saber" individual y colectivo acerca de normas, y el motivo para su establecimiento. Las fuentes de la certeza acerca de normas (patrón internalizado de normas) son la contemplación, el aprendizaje inmediato y la función del lenguaje en cuanto a mediador con respecto a aquéllas (establecimiento verbal de conceptos). Durante el proceso de socialización del desarrollo de la personalidad se van adquiriendo nórmas (mediante castigo, prohibición, premio, promesas) y mediante identificación internalizada con aquello que las establece (la sociedad). El modo de comportarse un sujeto con respecto a las normas establecidas (defensa, mantenerse libre a su respecto, protesta, retraimiento interno o exterior, adopción libre y voluntaria) refleja s1:1 autonomía y madurez. Las normas se constituyen dentro de una sociedad o son establecidas por los que ostentan el poder. · Hemos de admitir como motivo del establecimiento de normas la necesidad de seguridad. Esto quizá sea lo que conduzca a que éstas no sólo estén protegidas p()r medidas mundanas {leyes, tribunales, policía), sino también por "medidas" extramundanales, religiosas. Son explicadas como orden establecido por Dios (p. ej., Moisés trayendo las tablas de la ley de Jehová) y aseguradas por la amenaza de "castigos divinos" (condenación al Infierno, por ejemplo). El concepto de normas más frecuentemente aludido en psiquiatría es el de término medio: normal en el sentido de término medio es globalmente el comportamiento que es propio de la mayoría de las personas de un determinado sexo y de ciertos grupos de edad dentro-de una determinada esfera sociocultural en algunas situaciones. Normal es, en especial, aquello que tienen en común en cuanto a un determinado aspecto del comportamiento. Con ello queda subrayada la relatividad social y cultural del concepto de norma. La norma, en el sentido de término medio, supone en com-

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portamiento relativo a lo que se debe, se puede y es permitido hacer dentro de una cultura y con respecto a u.na situación definida. La costumbre y los usos contienen normas de comportamiento como reglas. o prescripciones relativas al cuándo (como reacción a algo) y el cómo del comportamiento. Este comportamiento está reconocido, e incluso prescrito, dentro de una cultura y por lo que respecta a sus desencadenantes habituales y al patrón de comportamiento puesto a continuación en marcha, quedando así legitimado y en ocasiones incluso institucionalizado (DEVEREux, 197 4). La medida "normal", en el sentido de término medio, está siempre a mano, como patrón internalizado, con respecto a muchas evaluaciones relativas a otras personas (desde la apreciación de unos síntomas aislados, por ejemplo: de un determinado afecto, hasta complejos modos de comportamiento en el ámbito de las relaciones y en el conjunto del estilo de vida), y ello tanto entre los legos, como entre los "expertos". En ello permanece casi siempre fuera de la conciencia la dependencia de la Gestalt representada por "lo normal" con respecto a la propia del experto, a la participación de la psicodinámica y la psicopatología de este último en el proceso de formación del patrón "normal". Apenas existe una norma práctica, utilizable a fines de medición (aparte de mediciones más exactas) válida y obligada para todos los hombres de todas las culturas. La norma media es diversa para los seres humanos pertenecientes a distintas culturas, estratos sociales, religiones, situaciones. Las afirmaciones cualitativas y cuantitativas acerca de normalidad y anormalidad, que pretenden validez general, son de índole tan general que resultan inutilizables. Por ello, no tienen mucho sentido las afirmaciones globales sobre aquello que es normal y lo que no lo es. No obstante una diferenciación entre afirmaciones sobre lo normal, y aparte del trasfondo civilizado-cultural, ha de tener también en cuenta un trasfondo subcultura! y el hecho de que existen normas relativas a clanes, familias, personas, roles, situaciones, siendo las mismas también diversas según el ámbito funcional de los correspondientes roles. Dentro de una relación de pareja, pero también según la proximidad emocional, en familias,

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frente a determinados miembros de la misma, en la esfera privada extrafamiliar (por ejemplo, en un club deportivo), en la profesión, en la relación con respecto a personas del mismo rango o categoría que uno, a subordinados, a superiores, son válidas, en cada caso, distintas normas. Cada uno de dichos sectores posee sus propias normas relativas a lo que se puede y lo que se debe hacer. El comportamiento de una persona es actualizado en el espacio social y es codeterminado, por. tanto, por lo que tiene enfrente. Ello codetermina también, la normalidad o la anormalidad de un comportamiento. Más difícil aún es establecer normas para la esfera más íntima de una persona y que quizá se manifieste en fantasías y ensueños. Se tiene muy poco en cuenta que apenas podemos establecer, sensatamente, normas válidas para toda la humanidad y que incluso dentro de nuestra sociedad y de su estándar, la norma no es algo tan claramente fijado. Se ignora, por ejemplo, qué es realmente una familia normal y qué es una interacción familiar normal, qué es un desarrollo personal normal, qué cantidad de sufrimientos y conflictos se pueden soportar "normalmente" en una vida. Sin embargo, ello posee importancia práctica, así, por ejemplo, en cuanto a una psicoterapia que vaya más allá de la finalidad consistente en la supresión de síntomas. Adoptar el papel de enfermo está también socialmente legitimado y sometido con ello, en cierto modo, a norma. Los criterios legitimantes son poco claros y vagos en cuanto a la definición social de "enfermedad psiquiátrica". Mediante la enfermedad, el sujeto logra liberarse de esfuerzos y obligaciones, así como obtener cuidados, cariño y, si se trata de una enfermedad corporal, la mayoría de las veces sin ser objeto de discriminación. Ello no sucede en grado igual con respecto a la "enfermedad psíquica", en todo caso, mientras no presente claros fundamentos somáticos (enfermedad cerebral). La cuantía de la fuerza de tentación que supongan las mencionadas liberaciones depende asimismo de la oferta social (por ejemplo, seguros por enfermedad, invalidez, accidentes etc.). El concepto estadístico de norma resulta más fácil de mantener libre de valoraciones, pero puede ser también mal

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utilizado en el sentido de marcar y discriminar a otras personas. El riesgo consiste, sobre todo, en la equiparación de anormal y enfermo, es decir: en declarar como. "psíquicamente trastornadas" a todas aquellas personas que se desvían con respecto a la norma media (y no solo a los enfermos propiamente dichos), y por ello necesitados de tratamiento. De aquí el riesgo de tratar forzadamente con métodos psiquiátricos a aquellos que piensan de un modo diferente, la reprobación de los modos "distintos" de estilo de vida, la relegación a un curso vital de "proscrito" (ScHEFF, 1973). El concepto de norma es utilizado entonces de un modo normativo, rector y puede convertirse en instrumento de la intolerancia. Cuanto más incomprensible, imprevisible e indeterminable sea un comportamiento, tanto más intensa es la reacción de rechazo. Cuando dentro de un grupo, y para descargar tensiones, es buscada una víctima para ser rechazada, basta ya con una moderada desviación con respecto a la norma grupal para que alguien sea juzgado como bruja, hechicero o loco. Para el clínico es importante el concepto de norma individual como especificación, asimismo individual, del concepto estadístico de norma. Si el vivenciar y el comportamiento que han hecho que se recurra al reconocimiento, comunicados por el propio paciente o por los que le rodean, se apartan de su modo de ser habitual ¿se salen fuera del trazado de su vida? El segundo concepto de norma es el de norma ideal, la norma de plenitud óptima de la existencia, de la realización de uno mismo, de la capacidad de vivenciar placer, en relación con la ética. Un concepto así de norma se halla contenido implícitamente, desde luego, en muchos planteamientos de meta en psicoterapia, o bien, por ejemplo, en el juicio establecido acerca de una comunicación intrafamiliar y otras situaciones análogas, pero apenas resulta clínicamente útil, puesto que no se pueden señalar sus límites. Una norma ideal de realización del propio modo de ser presupondría una adecuada determinación de este último. Quizá sea ello aproximadamente posible en un psicoanálisis, pero ·no den-

In traducción

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tro de las limitadas posibilidades de comunicación y entendimiento de una clínica. Pero "anormal" no equivale, en modo alguno, a "enfermo". Existen muchas anomalías que no son morbosas, así, por ejemplo, los grados leves de subnormalidad mental, o muchas cualidades de carácter. Mucho de lo calificado de "anormal" nada tiene que ver, en absoluto, con enfermedades, sino que es compatible con una vida sana y eficiente (así por ejemplo, emprender en invierno y/o por la noche, solo, una ascensión a la alta montaña, permanecer en el. Himalaya, sin calzado, ni vestido, con un mínimo de alimentación, llevar una vida espiritual-meditativa, etc.). Incluso puede ser patológico quererse comportar de un modo constantemente normal, bajo cualquier circunstancia. Puede ser también "normal" estar enfermo en determinadas circunstancias (así por ejemplo, por vivir en un terreno donde no hay más remedio que beber agua contaminada por amebas). Este concepto estadístico de norma deja también un margen total para la hipótesis que afirma que la experiencia, y con ella también el comportamiento (como una función de la experiencia), se halla alienada en la civilización tecnificada, en relación a «la estructura del ser», 1951, (mas ¿quién conoce esta última?), LAING, 1967 (véase a este respecto JENSEN, HALLOWELL, 1955, y otras obras etnológicas). De aquí la afirmación de LAING: «Aquello que designamos como normal es un producto de la represión, la negación, el aislamiento, la proyección, la introyección y de otras formas de acción destructiva contra la experiencia» (pág. 21). Y «las formas de alienación situadas fuera de la norma vigente de alienación son etiquetadas por la mayoría 'normal' como 'adversarias' o 'locas'» (pág. 22).

Anormal es aquello que, en un determinado comportamiento, se desvía de la norma del correspondiente grupo. Tales desviaciones, «anormalidades», aparecen en dos direcciones. a) En dirección «positiva» se dan las siguientes anormalidades: superdotados, dotes máximas en una esfera racional o artística, especiales dotes intuitivas y otras semejantes. b) Anormalidades en sentido «negativo»: comportamientos que se desvían con respecto a la norma usual en el país o en el grupo en un sentido negativo, retrasado, fracasante, penoso,

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perturbador 8, que proporciona sufrimiento a otros. Algunas per-. sonas son simultáneamente anormales en sentido «positivo» y «negativo» 9•

1.2.2. Sano/enfermo La pareja de conceptos "sano "!« y "enfermo" alude a un punto pragmático de referencia, para un determinado actuar (exploración, procedimiento diagnóstico, asistencia, terapéutica, rehabilitación). Desde el punto de vista de función social de roles lo que interesa es la cuestión relativa a si una persona recibe de su grupo social la justificación para adoptar. el rol de paciente (derecho a liberación de exigencias, cuidados, asistencia, terapia). Desde el punto de vista forense supone reconocimiento de una responsabilidad aminorada o suspendida (en Derecho penal) o de capacidad de negociar (en Derecho civil). Sano, ~n psiquiatría designa globalmente el estado conjunto de una persona -y no divide (como el concepto de norma) en determinados aspectos de comportamiento. El concepto es más difícil aún de captar, en psiquiatría, que el de norma. Basarse, en cuanto al concepto de salud, sobre el bienestar (como hace la OMS), resulta insostenible, ya que se postula entonces un esta.do que, de todos modos, tan sólo puede lograr el hombre esporádicamente. Muchos enfermos cerebrales no sufren. Cabe intentar una aproximación al concepto de salud. Sano es el hombre que -a veces incluso a pesar de la presión ejercida por el sufrimiento causado por una enfermedad somática y/o contra la presión ejercida por lo que es norma en una sociedad- logra el cumplimiento de su vida, su autorrealización, que corresponde a las exigencias de su propia esencia (autenticidad) y del mundo y es capaz de

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Perturbar significa crear confusión en algo ordenado, dispersarlo. removerlo, destruirlo. 9 Con respecto a este tema véase Genie und Irrsinn (Genio y locura) de LANGE-EICHBAUM (1967).

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estar a la altura de sus tareas (adaptación, coping): alguien que se afirma en la vida. Esta afirmación depende también, como es natural, de las correspondientes circunstancias. Este concepto de enfermedad muestra, como esencial criterio, una flexible robustez en cuanto a autoafirmación, aguante, avance, despliegue, adaptación a situaciones y dominio, un potencial elásticamente manipulable en cuanto a estrategias de adaptación, enfrentamiento, defensivas. La disposición y vulnerabilidad frente a enfermedades supone una limitación de tales capacidades, una limitación de la variabilidad (índole y número) y la flexibilidad de estas medidas para dominio del mundo. La enfermedad supone su fallo parcial o total, provisional o duradero ( descompensación, defecto, insuficiencia). Esta interpretación del concepto de salud puede parecerles a algunos, desde luego, evidente, pero no ha de utilizarse como formulación operacionalizada, con respecto a la cual pueda "medirse" lo sano lo no sano. El concepto de enfermo en sentido amplio (tal como es empleado en psiquiatría) se basa en el sufrimiento, el fallo y la ruptura de referencia: Está enfermo, en cuanto el autoentendimiento del "paciente" y el juicio de los que le rodean, aquél que por el.motivo que sea sufre cualitativa y/o cuantitativamente más allá de la medida (norma) habitual en su país y su grupo, en cuanto a sí mismo y en cuanto al mundo (dolencia, sickness, illness), aquél que no consigue superar las circunstancias, no demasiado extremas, dadas, y ello en una medida que afecta a la vida, aquél que falla en el dominio de la vida y del mundo (aspecto de fallo de la enfermedad), el que a consecuencia de "ser distinto" en alto grado no puede establecer vinculaciones auténticamente vivas con otras personas (aspecto de referencia). Este amplio concepto de enfermedad, basado en el sufrimiento, el fallo y la alienación puede renunciar a la involuntariedad, la inintencionalidad como criterio, ya que incluso una enfermedad autoprovocada, unas lesiones o minusvalías autoinducidas, así como una simulación y agravación graves pueden ser referidas a los mencionados criterios. Enfermo en este sentido amplio es lo imprevisiblemente

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"loco", algo incomprensible y extraño, algo que se sale de la común realidad interhumana. Enfermedades, en este sentido son, por ejemplo, la neurosis y psicosis más graves. Como criterio, no preciso, de psicosis se considera la cesación o afectación de la conciencia de realidad y la pérdida de la disponibilidad de sí mismo. En este concepto de enfermedad en sentido amplio se implica ya que sus características ("síntomas") surgen con una cierta regularidad (tipo, patrón en cuanto a consideración transversal y curso) y en una intercorrelación, con regularidad dada, con una determinada motivación (conjunto de motivos y, en todo caso, conjunto de causas). Acerca de tales motivaciones formamos teorías. En ello plantea problemas la hiperdeterminabilidad causal (en lugar de la monogenia) de la mayoría de las manifestaciones clínicas, en cuanto a señalar "causas" válidas y fiables (KRAEUPEL, 1979), problemas cuya solución tan sólo apunta a través de una síntesis con el pensamiento sistemático (CIOMPI, 1982). Es evidente que un concepto tan amplio de enfermedad resulta impreciso. Apenas puede captársele con mayor precisión y, sobre todo, tampoco es eliminable. Hay que ser, pues, consciente, de la propia problemática de los conceptos.

Crisis Este concepto se halla próximo al de enfermedad en un sentido. amplio. Aquél alude a manifestaciones psicopatológicas de muy diversa índole sintomatológica y de curso agudo, que surgen como reacción a acontecimiento vitales estresantes diversos, efectivos de un modo general o idiosincráticamente específico. La crisis pone de manifiesto una exigencia exagerada planteada a la capacidad de aguante de un individuo (vulnerabilidad, capacidad de dominio). Constituyentes de este modelo de trastorno que es la "crisis" son las hipersensibilidades específicas (vulnerabilidad) y las disposiciones reactivas específicas (predisposición a determinadas formas de reacción) (HAEFNER, 1983). La designación de sano o enfermo se aplica, en general, dentro de la tradición médica, a un determinado ser huma-

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no, como ente individual. Se trata ya de un empleo distinto del vocablo "enfermo" cuando se designa como tal a un matrimonio, una familia, un grupo, una sociedad, cuando se habla de una comunicación morbosa. Es falsa la equiparación de patológico (morboso) con patógeno (causante de enfermedad). Una familia cuya comunicación intersubjetiva, con arreglo a determinadas teorías, podría ser generadora de enfermedad, no ha de estar por ello, en sí, enferma. Una sociedad cuyos miembros enferman en un determinado porcentaje, no ha de designarse por ello como enferma. En. el concepto de enfermedad generalmente empleado, no reflexionado, confluyen diversas representaciones de modelos, conceptos en parte explícitos y reflexionados, y en parte implícitos y con frecuencia no reflexionados. Sin embargo, es importante tener presentes los distintos conceptos, ya que por lo que se refiere al trato, en la práctica, con un paciente y sus familiares no resulta indiferente el concepto de enfermedad que un terapeuta tenga (SrnGLER y OsMOND, 197 4).

Modelo somático (así llamado modelo Médico") ·

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Es designado con frecuencia, injustamente, como modelo médico. La enfermedad es una desviación morfológica o fisiológica, unitaria y en sí cerrada por lo que se refiere a cuadro clínico, causa (posiblemente monógena), aparición, curso y pronóstico. Este concepto se basa· en hallazgos anatomopatológicos y fisiopatológicos, busca correlaciones de determinadas enfermedades corporales, en especial trastornos cerebrales (de índole genética, enzimática, bioquímica, tóxica, morfológica) con determinados trastornos psíquicos. La investigación y el diagnóstico apuntan, en esta "psiquiatría biológica", a la averiguación de las causas, y la terapéutica a una corrección de estas últimas. El modelo somático de enfermedad tan sólo debe emplearse en psiquiatría con respecto a los trastornos psíquicos relacionados con enfermedades corporales (y en especial las cerebrales): el tipo de reacción exógena aguda, el psicosín-

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drome amnéstico, la demencia, las psicosis orgánicas (brain syndrome). Por tanto, este modelo "médico" de enfermedad puede ser utilizado tan sólo por parte de los múltiples necesitados de tratamiento psiquiátrico. Siempre que se postula un "fundamento" corporal con respecto a las psico. sis llamadas "endógenas", etiológicamente no dilucidadas, se emplea un concepto somático de enfermedad también con respecto a estas "enfermedades" (véase por ejemplo ScHNEIDER, 1967, como representante alemán de esta doctrina), lo cual es especialmente discutido. No incluye puntos de vista psicológico-evolutivos y de interacción social y, a lo sumo, lo aplica secundariamente como suplementación (consideración "rnulticondícional"). Incluso con respecto a las enfermedades cerebrales resulta insostenible un modelo de enfermedad exclusivamente somático. Hay que aunar puntos de vista biológicos y psicosociales. "Becoming ill, being il1 and getting well are sociobíologic processes" ["Caer enfermo, estar enfermo y restablecerse son "procesos sociobiológicos" (EISSENBERG, 1979).

Aspecto sociológico Aquí se sitúa en el centro de la atención la relación entre el que busca curarse y la persona terapeuta: el paciente, es decir, la persona con una conciencia de enfermedad y una necesidad de terapia socio culturalmente determinadas ( illness behavior, FEINSTEIN, 1967) se dirige a un sanador (health seeking process = proceso de búsqueda de salud CHRISMAN, 1977), un terapeuta, a una persona que pone a disposición de los demás, o les ofrece, su "saber" diagnóstico y terapéutico: hechicero, chamán, médico-sacerdote, médico, médico especialista, psiquíatra, psicoterapeuta, así como las profesiones paramédicas. La persona que ejerce terapéutica ha poseído, a través de toda la historia humana, una autoridad diagnóstica y terapéutica, posee por tanto un poder adquirido mediante experiencia, saber, pruebas, etc., por ella exigido y que le es concedido socialmente, que ejerce en cuanto al enfermo, en su rol socialmente determinado, con sus debe-

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res y sus privilegios. La sociedad establece normas de comportamiento para ambos: el paciente y la persona que ejerce terapéutica, así como con respecto a su interacción. La antropología estudia este comportamiento en las distintas culturas: etnografía de la enfermedad, del comportamiento durante la misma (FÁBREGA, 1979). El comportamiento de los psíquicamente enfermos, correspondiente a la enfermedad, es por completo distinto, en múltiples aspectos, del que presenta el enfermo somático: con frecuencia no existen ni sentimiento de enfermedad, ni conciencia de la misma, ni tampoco deseo de tratarse.

Modelo psicológico Según este modelo, las experiencias vitales, como influencias sobre el desarrollo, conducen a la vulnerabilidad, la predisposición y, finalmente, al acontecer morboso de la neurosis. Existen diversos modelos psicológicos.

Modelo psicoanalítico En FREUD no hallamos una definición explícita de normal, enfermo y sano. Con arreglo a esta teoría pueden surgir en funciones, fundamentalmente, los mismos mecanismos dinámicos y, desde el punto de vista tópico, los mismos aparatos, de todos modos, sin embargo, con arreglo al estado de desarrollo y de formación del Y o. La neurosis es la manifestación de un conflicto intrapsíquico entre el Super-Y o y el Ello. Así por ejemplo, en el conflicto edípico no resuelto, se elude la censura del Super Y o, tiene lugar una prosecución de las exigencias pulsionales insatisfechas, con otros medios (por ejemplo: desplazamiento). La psicosis, en cambio, corresponde a una crisis del Yo-Yo mismo con el entorno. Lo que se percibe son las manifestaciones "secundarias": los esfuerzos de la persona afectada por resistir y superar esta crisis, por defenderse, por restablecer su Y o. Las formas de dedefensa de los conflictos preedípicos en la psicosis y en .el

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síndrome borderline (limítrofe) son agitación (aguda) e inhibición splitting (escisión), depersonalización, desrealización y delirio, incluyendo una transformación delirante de roles. Los síntomas son considerados como signos de un proceso inconsciente hipostasiado, al igual que unos signos clínicos apuntan, por ejemplo, en el sentido de una neumonía subyacente. Lo que le importa al psicoanálisis es el supuesto conflicto, no los síntomas. La conceptualización, exclusivamente intrapsíquica, el individuo aislado, propia del psicoanálisis más antiguo ha tenido que ser completada por la toma en consideración de la intersubjetividad del hombre (SULLIVAN, 1953; ERIKSON, 1950). Desde la psicología de la comunicación, al modelo de la delegación familiar y familiar sistémico Este concepto se refiere a trastorno psíquico (se trata de personas esquizofrénicas, narcisistas y neuróticas) a consecuencia de modos de comunicación perturbados, originalmente, entre la madre y el ulterior paciente ("madre esquizofrenógena") y luego entre los miembros de la familia en general. Ha dado lugar al descubrimiento de relaciones familiares patógenas en diversos trastornos psíquicos. Así pues la conceptualización se amplió desde la exclusiva consideración del individuo aislado, hasta la investigación de toda la familia de origen (concebida como sistema interdependiente, en parte ya durante más de dos generaciones). La familia patógena "necesita" para la conservación de su precario equilibrio un miembro que esté para siempre presente como "portador de síntomas", o que temporalmente pueda ser excluido. J

Modelo conductista El comportamiento "morboso" es aprendido. Experiencias desagradables con otras personas originan tentativas de

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escape o apartamiento (por ejemplo: retraimiento social, autismo, lenguaje confuso, comportamiento extravagante). Estas tentativas de escape pueden tener como modelo muestras étnico-culturales precedentes del "estar loco" (DEVEREux, 197 4). Los propios síntomas son los que hay que tratar, no son signos de un supuesto morbo. El modelo conductista no sólo es importante para la interpretación de las primeras manifestaciones de "locura", sino también, y precisamente, para los cursos prolongados (perjuicios secundarios, institucionalismo, hospitalismo, véase GoFFMAN, 1961, W1NG y Baowx, 1970). La consecuencia, desde el punto de vista terapéutico, es una terapia del comportamiento y medidas preventivas (contra el institucionalismo).

Trastorno psíquico como desviación de la norma Aquél que vulnera normas prescritas, que son aceptadas, toleradas e incluso defendidas, sin ponerlas jamás en duda, puede ser expulsado de la comunidad como aberrante, marginado, extravagante. Tal destino común de marginación reunía en un juicio global indiferenciado a Santos y bufones, ascetas y filósofos, enfermos mentales y brujos, visionarios y profetas, a pobres y a aquellos que se habían despojado voluntariamente de sus pertenencias, vagabundos, prostitutas, sin ley, criminales. Común a todos ellos es el hecho de que resulten incómodos en tanto que marginados, suponiendo una amenaza para una norma en apariencia segura. Originalmente, las medidas adoptadas por la sociedad contra tales personas eran también indiferenciadas: el destierro, la muerte, la tortura, el encarcelamiento podían afectar a cualquier representante de cada uno de estos grupos. Tan sólo más tarde se llegó a una diferenciación de los así marginados y de las instituciones a ellos destinadas, así como de sus profesiones (Szxsz, 1961, DoRNER,1969). El hecho de qué comportamiento aberrante con respecto a la norma fuese registrado finalmente como psíquicamente alterado o enfermo, dependí a de la situación y de la

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representación vigente en la sociedad acerca de lo que es enfermedad psíquica, y de qué modo se manifiesta. No está aún claro cómo surgió este cuadro (importancia de la incapacidad manifiesta, de la ausencia de libre albedrío, de la implícita apelación a sentimientos caritativos, etc.). · La equiparación de muchas clases heterogéneas de desviaciones cornportamentales con respecto a la norma, con "enfermedad" psíquica es aún lamentablemente usual en gran medida y determina también la investigación (por ejemplo: desviaciones sexuales como objeto de la psiquiatría).

El trastorno psíquico como etiquetado social Este concepto expone de manera crítica la validez y po-. der de las normas sociales y apunta a la definición social, la sujección a norma, de aquello designado como morboso. En el trasfondo, en cambio, se halla la cuestión relativa a si el concepto de enfermedad psíquica está "objetivamente" justüicado. El "paciente" es declarado "enfermo mental" por su sociedad mediante la adjudicación (etiquetado, estigmatización) del estado de psí quicamente anormal o enfermo y con ello es empujado hacia un determinado curso vital (ScHEFF,1973). La enfermedad mental es un mito de la sociedad y de sus cómplices: los psiquíatras, que tienen la función de expulsar a sus miembros indeseables [como sucedía antes con las ideas acerca de las brujas y la inquisición (SzASZ, 1961 )] . La estigmatización de una persona como "enferma mental" determina esencialmente su ulterior destino, que con frecuencia equivale a una invalidación social: expectativa de recaídas, exoneración, protección, devaluación, apartamiento de relaciones personales o profesionales, interpretaciones como "signos patológicos", uniformes, de modos de comportamiento y reacciones en sí normales, hospitalización permanente acompañada de institucionalismo (GoFFMAN, 1961, WING y BROWN, 1970).

Introducción

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Modelo psicodélico Según LAING (1967) el trastorno psíquico es una reacción "normal", para dicho autor "sana", ante una sociedad imposible, que reprime la realización de uno mismo, alejada de la esencia humana propiamente dicha. El psicótico es designado entonces como el "propiamente sano", que realiza "un uiaje hacia su interior". Aquello que la sociedad designa como psicosis es una especial estrategia por parte del individuo, destinada a eludir la desagradable influencia de los demás. Se renuncia al concepto del enfermo como impaired (impedido) (81EGLER y ÜSMoNn, 1974), con el riesgo de negar la ayuda al supuesto "viajero" (más no sucede así con el propio LAING, el cual adjudica al psiquíatra el papel de "compañero de viaje ").

Concepto de la enfermedad cosmológico, mágico, animista, astrológico, moral La interpretación chamánica de la enfermedad como espejo de una alterada ordenación del hombre en sus ref erencias cósmicas (con respecto a la tierra, al mundo superior, al inferior, al mundo de los espíritus) es más amplia que cualquier otra representación aislada de la enfermedad. Sus derivaciones desempeñan aún un papel, esparcidas por todo el mundo, incluso en las llamadas civilizaciones ilustradas. El concepto mágico (y animista) de enfermedad interpreta a esta última como resultado de influencias mágicas: conjuros, embrujamiento, hechizos, influencias de los espíritus, vulneración de tabúes. El concepto astrológico de enfermedad se refiere, en su constructo causal, a los signos zodiacales, el moral a culpa y castigo, el transpersonal a vivencias durante el parto y a anteriores encarnaciones.

Concepto forense de enfermedad Ante el tribunal, el objetivo no es primordialmente médico-terapéutico. En derecho civil se trata de la competencia

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Introducción a la psicopatologia

general

social, de responsabilidad, de capacidad de negociar y de la capacidad para "atender los propios asuntos", En derecho penal se le pregunta al perito acerca de la responsabilidad, de la posibilidad de ser condenado y encarcelado. En consecuencia, se preven ''medidas" (por ejemplo: tutela, hospitalización, "tratamiento"). Las cuestiones de derecho fiduciario se refieren a invalidez, adjudicación de pensiones, etc. (GoEPPINGER y WITTER, 1972).

Otros conceptos de enfermedad Son posibles otros conceptos teóricos de enfermedad; así, por ejemplo, el cibernético, según el cual la enfermedad es una desviación en regla de organismos complejamente dirigidos y que reaccionan a trastornos de un modo regular (FEER, 1970). El concepto de enfermedad implica: 1) Advertir molestias/impedimentos (conciencia de molestias, conciencia de enfermedad, "sentirse enfermo" en el sentido del diagnóstico lego); 2) la sensación pática de ansiedad, inseguridad, dependencia, necesidad de apoyo, defensa; 3) necesidad de tratamiento; 4) la acción de busca de ayuda: terapia y asistencia dentro de un sistema autorreferido (autoterapia), dentro de un sistema de referencia no médico (familia, conocidos), dentro de un sistema de referencia experto, médico y paramédico, teniendo cada uno de estos sistemas su propio modo de explorar, de diagnosticar y de tratar. La conciencia de enfermedad, las concomitantes emociones, la necesidad de trata.miento y el deseo del mismo, así como la actividad relativa a la busca de ayuda varían según los individuos y dependen, además, de las condiciones sociales ( educación, capacidad de aguante, circunstancias favorecedoras, tolerancia, ilustración, oferta de diagnóstico y terapéutica, posibilidades económicas). El comportamiento como enfermos de personas que están intelectualmente tras-·

. )

In traducción

53

tornadas, que presentan trastornos de la conciencia en sentido amplio, es patentemente distinto que en muchas otras enfermedades: los enfermos psíquicos graves se hallan también en este sentido marginados con respecto a las normas de su cultura.

Privilegios y sanciones La concesión de cuidados, atenciones, exoneración de obligaciones sociales, así como una oferta asitencial y terapéutica por parte de los demás tan sólo la experimentan aquellos que pueden adoptar legítimamente el rol de enfermo, socialmente reconocido. En ningún caso decide un trastorno somático, por sí solo, que una persona sea aceptada y reconocida como enferma, como paciente. El simulador {por pereza, por miedo, por deseo de obtener una pensión, etc.) es especialmente condenado -obtiene abusivamente ventajas de instituciones de previsión social. La desviación sexual, por sí sola, no justifica el ingreso en instituciones destinadas a enfermos, tan sólo indirectamente, cuando el padecimiento de discriminación se convierte en apelación a ayuda terapéutica. La criminalidad puede ser reconocida eventualmente como necesitada de tratamiento, bien desde un punto de vista psicosocial o en relación con factores causales somáticos (cromosomas, hormonas). Hay también, en parte, enfermos somáticos que pueden ser objeto de discriminación y segregación (por ejemplo: lepra, SIDA, sífilis, etc.). Motivos de ello pueden ser el asco y el miedo al contagio, pero también el rechazo de la posibilidad de estar uno mismo afectado. La discriminación de personas con alteraciones psíquicas (en contraposición con los enfermos somáticos) varía claramente cuantitativa y cualitativamente según el diagnóstico y la derivación causal corriente, La oligofrenia y la demencia son cualitativamente consideradas de otro modo que los trastornos psíquicos de índole no intelectual. La neurosis, en especial la depresiva y los trastornos psicosomáticos son mucho menos rechazados que los delirios crónicos y determinan también menos el curso ulterior del ciclo

Introducción a la psicopatología general

54

vital y la calidad de vida que la categoría diagnóstica "esquizofrenia". También los individuos con trastornos orgánicos, como los epilépticos, e incluso los que muestran déficit corporales, sin síntomas psiquiátricos (por ejemplo, mutilados, deformes) experimentan rechazo, al igual que otros grupos marginados como los homosexuales, las prostitutas, los vagabundos, los gitanos, etc. En nuestra sociedad es mejor aceptada la "depresión" que la "esquizofrenia". Y taro bién la tendencia al rechazo, a "no ser ya aceptada" es mucho mayor con respecto a esta última. En las desviaciones sexuales varían mucho, según la índole correspondiente, la discriminación y la determinación del ciclo vital y la· calidad de vida. El sadismo o la sodomía, por ejemplo, están mucho más intensamente discriminados que la homosexualidad; el asesinato a fin de apropiarse de bienes ajenos resulta más condenable que una muerte causada por un modo de conducir temerario. 1.3.

1.3.1.

SINTOMA Y SINDROME

Síntomas psicopatológicos y no meramente morbosos

Los síntomas psicopatológicos 1º son modos de vivenciar y de comportamiento, reconocibles como iguales o similares, que destacan de lo habitual y cotidiano ·propio de las personas de una determinada esfera cultural. Ningún síntoma psicopato]ógico aislado, considerado en sí, resulta sin más anormal o incluso morboso, ya que todos estos signos pueden encontrarse también en el sujeto sano bajo determinadas circunstancias 11• Los sínto10 El vocablo síntoma procede del griego avµrrÍ1TTElV, suceder al mismo tiempo, ocurrir, acaecer, de aquí otnmroua =signo de enfermedad. 11

En la transición ·de la vigilia al sueño, durante la fatiga, durante el aislamiento sensorial (ZUBEK, 1969), en la expectativa tensa, en una situación vital que supone una sobrecarga emocional (HOCKING, 1-970), en la soledad (p. ej., tras la pérdida de un compañero de vida), en la hipnosis, en el entrenamiento autógeno, en la meditación, en el sueño, bajo el efecto de alucinógenos (TART, 1969).

Introducción

55

mas psicopatolágicos

no son, sin más, morbosos. Muchas experiencias descriptibles son, desde luego, insólitas; pero, en tanto que experiencia individual, son comunes a todos los hombres, como muestra la cuidadosa observación de sí mismo y de los demás, especialmente en la comparación interétnica. Esto es válido incluso para signos tan «notables» como alucinaciones, alteraciones de la vivencia acerca del propio cuerpo y a diversos otros «signos patológicos», en los que se convierten, en realidad, cuando surgen con unas determinadas gravedad, densidad, frecuencia, conexión y persistencia (que se han de considerar con arreglo a la situación biográfica y al marco sociocultural), haciendo así sufrir al sujeto e impidiéndole llevar su vida dentro de su grupo.

1.3 .2.

De los síntomas al síndrome

El síntoma es la más pequeña unidad de exploración descriptible en psiquiatría. Dentro de la experiencia clínica se encuentran «cuadros clínicos» típicos que se repiten, constituidos por síntomas que surgen, con frecuencia, acoplados entre sí. A estos acoplamientos de síntomas los designamos como síndromes. Un

síndrome es, por tanto, una combinación típica de síntomas que aparece en forma de cuadro (que no ha de ser también, forzosamente, causal). El concepto de síndrome se utiliza de modo diversamente amplio (en un sentido más extenso se habla también de complejos de síntomas, lo cual no es muy preciso desde el punto de vista del lenguaje). Sin embargo, en la mayoría de

los síndromes psiquiátricos no existe ninguna estrecha correlación con una determinada causa, que sería siempre la misma: son inespecijicos con respecto a noxas. Ejemplos: Un síndrome catatónico puede darse en una psicosis psicogena, pero también en una esquizofrenia, una intoxicación por LSD, en encefalitis. Un síndrome depresivo puede surgir en enfermedades cerebrales (así, por ejemplo, én la parálisis general progresiva), pero también en la psicosis afectiva fásica, o bien de un modo neurótico, o vivencial reactivo, etc. Un síndrome maníaco puede surgir en la manía, en intoxicadones (p. ej., en la embriaguez), en la. esquizofrenia, etc.

Introducción a la psicopatología general

56

Existen muchos de estos síndromes en la experiencia clínica:

Trastornos de consciencia: obnubilacién+» tado crepuscular,

etc.

Trastornos mnémicos: síndrome amnésico; confabulaciones:

coma, delírio, essi está unido a

síndrome de Korsakoff.

Síndromes relativos a la impulsividad motora: estupor, estados de agitación, síndrome catatónico (síndromes hipocinético, acinético e hipercinético). Síndromes afectivos: síndrome depresivo, síndrome hipocondríaco, síndrome maníaco, síndrome de ansiedad. Síndromes perceptivos: síndrome de desrealización y despersonalización, síndrome alucinatorio, alucinosis. Delirio: síndrome paranoide, .síndrome paranoide-alucinatorio. Obsesiones y fobias: síndrome anancástico, síndrome fóbico-anancástico. La investigación estadística-analítica factorial basada en conceptos operacionalizados (véase, p. ej., AMP-Manual, 1981), en encuestas (p. ej., LoRR, 1963, 1966, 1967; MoMBOUR, 1972; WING, 1970, 1974) y documentación estandarizada, ha .Iogrado confirmar algunos síndromes de la experiencia clínica: agrupaciones de síntomas (cluster), factores de grupo. Ello conduce a la construcción de escalas psicopatológicas (BAUMANN, 197 4; MoMBOUR, 1973, 1974). Procedimientos matemáticos más recientes (análisis de clusters, análisis factorial de Boole, escalas multidimensionales) permiten estudiar empíricamente los síndromes clínicos (WEBER, 1984). El objetivo siguiente es la elaboración de síndromes nucleares o axiales (p. ej., desvitalización en la depresión, trastornos de· consciencia en el tipo de reacción exógena aguda) y síndromes marginales (p. ej., síndrome paranoide en la melancolía) *. Por último, la doctrina de los síndromes busca conexiones o asociaciones regulares de éstos (captadas lo más exactamente posible en las unidades descriptivas de los síntomas) con deter-

*

Ver

TELLF.NBACH:

Melancolía, Madrid, Morata, 1976. (N. del T.)

In traducción

57

minados hallazgos, comprobables con regularidad (procedentes de los distintos sectores de la investigación: neuroanatómico, neurofisiológico, bioquímico, psicológico experimental, biográfico, psícodinámico, etc.) y, a ser posible, intenta hallar causas. Los síndromes pueden resumirse, en parte, en determinadas «formas básicas» de los trastornos psíquicos: p. ej., psicosíndrome orgánico, psicosíndromes cerebral local y endocrino (BLEULE, 1954, 1964, 1969), síndromes de transición (WIECK, 1967).

1.3.3.

Modo de enfocar los síntomas/ síndromes

Los síntomas pueden ser abordados mediante planteamiento de preguntas diversas, intencionadamente, con o sin una teoría previa. Al principio debe realizarse siempre una observación y una descripción tan libre de prejuicios como sea posible. Ello constituye el punto de partida para todo tratamiento e investigación. La observación puede tener lugar mediante diálogo clínico libre y por examen del comportamiento, o bien por medio de pesquisa o encuesta entandarizada o semiestandarizada, como autoobservación u observación de otros (véase pág. 43). Hasta ahora no poseen gran importancia en psiquiatría las escalas de autoevaluación, ya que los enfermos graves son incapaces, la mayoría de las veces, de autoevaluarse (MOMBOUR, 1972; PICHOT y ÜLIVER-MARTIN, 1974). Cuando se han captado los síntomas, puede interrogarse el investigador acerca de «los hallazgos». 1. Preguntar sobre la significación característica (patognomónica) de un síntoma con respecto a cuadro de estado y curso. 1~. 2. Interrogar acerca de la significación patognomónica de un síntoma con respecto a un diagnóstico en sentido etiopatogénico (unidad de cuadro clínico manifiesto, causa y modo de aparición) 12•

12 Esto puede realizarse con arreglo a la experiencia clínica («pericia») o bien con una metodología científica (véase pág. 56 ).

58

Introducción a la peicopotolog ia general

3. Investigar acerca de l~ significación de un síntoma con respecto al sujeto afectado: métodos biográfico-interpretativo, hermenéutico-explicativo, interpretativo. ¿Qué experiencia de sí mismo y del mundo podemos advertir a través de los síntomas? (por ejemplo: hiperactividad como expresión de la desesperación cuando uno mismo se está hundiendo, véase consciencia del Yo). Estas preguntas buscan comprender el devenir y el sentido de un comportamiento (comprensión genética, así llamada «psicodinámica», fenomenológica, hermenéutica y hermenéutica profunda) (p. ej.: delirio como autosalvación). En las tentativas psicoanalíticas de explicación predomina el modo de consideración funcional-final; los «síntomas» son modos de defensa (defensa contra pulsiones, evitación de conflictos, cumplimiento de deseos en un plano regresivo). A partir de la conexión de sentido originalmente abordada se construye luego una cadena causal determinista. 4. Interrogación acerca del contenido comunicativo de . un síntoma en el sentido de la psicología de la interacción: ¿qué es lo que nos comunica, intencionada o inintencionadamente el paciente mediante su comportamiento? (comunicación y metacomunicaci6n). Habría que tener en cuenta, en cada momento, el modo peculiar de abordar el tema y la propia intención, la forma característica de plantear preguntas. Si se cree haber comprendido un síntoma mediante esclarecimiento de la conexión de motivos, no siempre se logra saber con ello cómo ha llegado el enfermo a presentar tales modos de vivencia y comportamiento. Se puede comprender, p. ej., cómo es tematizada en el delirio de ruina la desvitalización del melancólico, pero con ello no queda explicada la aparición de la melancolía.

1.3.4.

Teorías relativas a la formación de síntomas/ síndromes

1. Ante un claro saber patogénico existe, entre la enfermedad y el síntoma, la «simple» relación entre motivo y conse-

Introducción

59

cuencia 13• Así, p. ej., la afasia en la lesión del lóbulo temporal izquierdo de un sujeto diestro, la demencia en la enfermedad cerebral difusa. No obstante, en la mayoría de los síntomas psicopatológicos no existe relación clara alguna entre una lesión comprobable, por una parte, y el síntoma, por otra (lo cual resulta, p. ej., especialmente patente en las alucinaciones y en e] delirio). Ejemplo. Se desconoce por qué un enfermo con encefalitis luética (parálisis general progresiva) es sencillamente demente, otro eufórico, o bien depresivo, o alucinado, o forma delirios. Unas alucinaciones ópticas (fig. 2) pueden surgir, p. ej., en las con. diciones más diversas (no permitiendo siempre la clase de alucinaciones una diferenciación).

Afecciones

o

o

-L-D...L---L-.LD-----'---'--D ___._íl___,_______.___D~D Figura 2

-¡

Aluc.inar

_ óptico

2. Los síntomas y los síndromes son pautas reactivas puestas en marcha uniformemente por las noxas más diversas, somáticas y psíquicas. Pautas de reacción cerebral local, así, p. ej., en determinadas epilepsias focales (p. ej.: epilepsia del lóbulo temporal).

13 Nos referiremos aquí a la problemática del concepto de causalidad en las ciencias naturales. Hay que darse por satisfecho con correlaciones comprobables con regularidad y trabajar por tanto a base del principio «si... entonces». '

60

Introducción a la psicopatología general

Pautas de reacción humoral, en el sentido del psicosíndrome endocrino (BLEULER, M., 1954, 1964). Pautas de reacción hereditarias de índole timopática, esquizofrénica (SCHNEIDER, c., 1942). Patrones motores (reflejo de «hacerse el muerto», tempestad de movimientos) en situaciones de pánico, por motivos diversos (KRETSCHMER, 1953, 1958). 3. Según la teoría de los estratos (J ACKSON, 1932), debido a «lesión» de los estratos funcionales más elevados, es decir: filo- y ontogenéticamente más jóvenes, son liberados estratos más antiguos (véase: paleopsicología). La teoría psicoanalítica de la regresión obedece también a este modelo. Con arreglo a esta teoría, la noxa da lugar, primeramente, a síntomas deficitarios (así, p. ej., a trastornos mnémicos o a demencia en lesiones cerebrales) y luego, sobre tal terreno y dado un déficit de control, a una sintomatología productiva como, p. ej., variaciones pulsionales en el psicosíndrome cerebral local. A continuación pueden formarse otros síntomas (los así llamados síntomas secundarios; pág. 63) como, p. ej., delirio. Ejemplo: Una insuficiencia cardíaca da lugar a trastornos de riego cerebral y, en. consecuencia, a desorientación y demencia, a incontinencia afectiva, labilidad emocional, excitación, etc. Sobre el terreno de la inseguridad vital, al agregarse otros factores (tales como aislamiento social, déficit sensoriales, etc.) se puede desarrollar entonces un delirio de perjuicio (p. ej., referido a ser robado), que se configura con arreglo a la situación en la vida, a las circunstancias (patoplastia).

4. Ciertos síntomas pueden concebirse como reacción comprensible a experiencias. Ejemplo: Un delirio de referencia en un melancólico que se cree putrefacto y exhalando un olor a cadáver y que piensa entonces que todo el mundo pone cara de asco ante él y le evita.

5. Con arreglo a la concepción psicoanalítica, las neurosis y las psicosis se basan en conflictos entre las instancias represen-

Introducción

61

tadas por el Yo, el Ello y el super-Yo, correspondientes al «aparato» psíquico, en su enfrentamiento con el entorno (e realidad exterior», en él sentido de fREUD). Mientras que los síntomas neuróticos reflejan el conflicto entre el Yo y el Ello y muestran la defensa contra las exigencias del Ello por parte del Yo, en favor del contacto con la realidad, el Yo del psicótico sería demasiado débil para establecer tal defensa (FREUD, 1924). Para que el Ello triunfe, poderoso, sobre el Yo, el mundo exterior ha de desaparecer para el Yo, el cual mantiene las relaciones con aquél. El Yo se retrae, en su huida, en la psicosis (FREUD, 1894, 1896), en una regresión frente a los objetos del mundo exterior, la realidad exterior desaparece, la libido ocupa al Símismo (megalomanía). Los síntomas surgen a partir de los mecanismos de defensa de la regresión, la proyección y la negación, tratándose, en parte, de tentativas de curación y reconstrucción. La vivencia de fin del mundo, p. ej., muestra la pérdida de las relaciones objetales y es la proyección de la catástrofe íntima; el delirio de persecución muestra el odio proyectado, que es amor invertido (homosexual) (FREUD, 1911). El cambio de agujas para el devenir psicótico tiene lugar muy tempranamente: en un estadio del desarrollo anterior a la etapa en que la libido se encauza hacia objetos del mundo exterior (fase del autoerotismo-narcisismo, FREUD, 1913). (Véase más adelante el capítulo sobre consciencia del Yo y delirio.) 6. Los representantes de una psicosociogénesis de ciertas psicosis (constituidas por personas esquizofrénicas) interpretan multitud de «síntomas» como «aprendidos» bajo la influencia del clima dominante durante su desarrollo (estilo de la comunicación intrafarniliar, ARIETI, 1971; BATE SON, 1956; Lmz, 1957' 1973; WYNNE, 1959; ALANEN, 1970). La predisposición hereditaria y, en especial, los hechos procedentes de estudios de niños criados en orfanatos y de niños adoptados, no son tenidos en cuenta por todos los autores (HESTON, 1966; KARLSON, 1966, 1974; ROSENTHAL, 1968, 1970). 7. Dando un paso más, el «ser psicótico» (tan sólo se habla ahora de mental disorder o de mental illness) se convierte en una reacción normal, incluso sana, a una sociedad imposible, que reprime la realización de uno mismo (huida a un mundo

Introducción a la psicopatología general

62

propio). «El» psicótico (con un completo desconocimiento de su situación de apuro) es declarado como el «realmente sano», que emprende un «viaje hacia su interior» en un mundo enloquecido (LAING, 1967, y otros). Los chivos emisarios no son ahora tan sólo la madre «esquizofrenógena» y la familia «esquizofrenógena», sino la sociedad entera. Pero permanece sin aclarar por qué algunas personas (un l por 100) sucumben a la destructividad de la correspondiente norma socialmente válida (y de un modo típico) y, sin embargo, otros no tienen que inventar tal «estrategia especial» (LAING, 1967)., por mucho que dichas normas sociales se hallen alejadas de la esencia humana propiamente dicha y por mucho que limiten sus posibilidades existenciales. La mental illness es un mito pero, por desgracia, no es un µó&oc; ·?tkaa&eic;, (un mito inventado), algo literario; no se trata de un invento satánico, como opina Szxsz (1961) con desconocimiento de la auténtica esencia del mito, sino un l!Ú&oc; dA.Yi3~~, (un mito auténtico) en el que se nos revela la triste realidad de ciertas existencias y nos habla.

1.3.5. 1.3.5.1.

Posibilidades de clasificación de síntomas CLASIFICACION DE ACUERDO CON SU IMPORTANCIA DIACNOSTICA, CON SU SICNIFICADO PATOCNOMONICO

a) Síntomas rectores, síntomas nucleares, síntomas de primer orden (SCHNEIDER, K., 1967), síntomas axiales (o síntomas básicos, término inadecuado, ya que se presta a confusiones) son designados aquellos síntomas orientadores del diagnóstico, p. ej.: trastornos mnémicos con relación a enfermedades cerebrales, · una determinada clase de «oír voces» con respecto a la esquizofrenia. La delimitación de estos síntomas rectores diagnósticos tiene lugar a base de la experiencia clínica o mediante investigación estadística (véase, p. ej., OMS, 1973, BERNER, 1982). Otros muchos síntomas psicopatológicos no permiten sentar tales conclusiones diagnósticas (síntomas de segundo orden, ScHNEIDER, K., 1967; síntomas accesorios, BLEULER, E., b)

)

Introducción

63

1911): p. ej., lentificación del pensamiento, trastornos de la concentración, estado de ánimo exaltado o apesadumbrado, alucinaciones, delirio. 1.;LS.2.

SINTOMAS

PRIMARIOS

Y SECUNDARIOS

Eugen BLEULER (1911) diferenció, con respecto a las esquizofrenias, síntomas primarios, que serían la expresión de un hipotético morbo, en sentido médico (el «trastorno básico») y que fueron concebidos como fisiógenos (p. ej., los trastornos del pensamiento y de la afectividad) *, de los síntomas secundarios (o accesorios) que serían una reacción de la personalidad a la «enfermedad». Estos síntomas secundarios serían psicológicamente comprensibles (según BLEULER se tratarían sobre todo de «mecanismos freudianos»). Con ello adquiere un nuevo rostro la expresión de «síntoma primario»: se trata de aquello que ya no es psicológicamente referible, esclarecible y, para lo cual, se postula lo fisiógeno. 1.4.

1.4.1.

DIAGNOSTICO

Concepto y sentido

El diagnóstico supone reconocer como típico un cuadro psicopatológico clínicamente observable (síntoma, síndrome, cuadro de estado, cuadro de estado y curso) y que aparece repetidamente con un aspecto fundamental semejante y supone también la ordenación de dicho cuadro dentro de un concepto de enfermedad. El diagnóstico -el proceso de reconocimiento y de ordenación- es hoy día denigrado en muchas ocasiones, injustamente, como mera colocación de etiquetas, en desconocimiento de su auténtico sentido H, No obstante precisamos del diagnóstico siempre que debemos

* Ver BLEULER, E.: Afectividad. Sugestibilidad. Paranoia, Madrid, Morata, 1969. (N. del T.) 14 Toda actuación ordenadora por parte del hombre puede ser mal utilizada, y así también sucede con el diagnóstico.

64

Introducción a la psicopatología general

juzgar acerca de un «cuadro de estado», es decir: de un modo de experiencia y de comportamiento de un ser humano, en cuanto se refiere a su formación y en vista de la cuestión relativa a qué es lo mejor que podemos hacer, según el correspondiente estado de nuestro saber. El sentido y la finalidad del diagnóstico es el establecimiento de la indicación terapéutica y profiláctica.

Por desgrada, y dado el actual estado de nuestro saber acerca de la patogenia y de los métodos terapéuticos, no siempre se pueden derivar del diagnóstico una terapéutica y una profilaxis que proporcionen un éxito satisfactorio.

1 .4.2.

El proceso diagnóstico como proceso de conocimiento (fig. 3)

Diagnóstico es desarrollo del conocimiento, un complejo proceso de decisión en el que entran las más diversas informaciones (GAURON y DICKINSON, 1966; NATHAN, 1967; VON ZERSSEN, 1973). Se desenvuelve en diferentes dimensiones del modo de captación, de la fiabilidad y de la validez de la información, de la elaboración de la información, del proceder gnóstico, acerca de los cuales hay que meditar en cada caso por uno mismo. Examen clinlco

Est. psicopatológico

Est. somático

Proceso diagnóstico diferencial 1

t

Figura 3

1 Diagnóst. f

Introducción

t .4.2.1.

65

EL EXAMEN CLINICO

1.4.2.1.1.

Psicopatología-status

Registro de las experiencias presentadas de modo espontáneo por el propio paciente o bien manifestadas al ser preguntado («molestias») y observación del comportamiento. El interrogatorio puede realizarse a través de un libre diálogo clínico ( diagnástic interview) 15 o bien de una manera estandarizada o semiestandarizada (véase resumen en MoMBOUR, 1972; PICHOT y ÜLIVER-MARTIN, 197 4). En psiquiatría clínica, el juicio por parte de otro tiene prioridad sobre el juicio acerca de sí mismo. El diálogo clínico libre posee la ventaja de la mayor movilidad y espontaneidad, pero también. en ocasiones (es decir. cuando existe una insuficiente formación y autocrítica por parte del examinador), tiene el inconveniente de lo incompleto y de la dependencia que presenta el contenido de la información, no sólo con respecto al paciente (lo cual es válido también para el autoenjuiciarniento y el enjuiciamiento por parte de otro) sino con el examinador, con su motivación, su interés, sus conceptos nosológicos. con Ja situación de examen que puede haber sido erróneamente configurada por él, con la clase de preguntas, el tono, la formulación y la secuencia de las mismas. Los interrogatorios estandarizados poseen la ventaja de ser más completos y gozar de más regularidad (comparabilidad) , pero también tienen, en ocasiones, el inconveniente de una pérdida incontrolable de información debida a la ausencia de flexibilidad y espontaneidad, a la obstaculización o impedimento de la relación paciente-examinador y, con ello, también de la iniciación de unas relaciones terapéuticas.

Lo experimentado en el diálogo y en la observación es descrito y designado con un término (diagnóstico de síntomas). b) Los síntomas que corresponden juntos (en cuanto a tiempo, contenido, etc.) son reunidos en síndromes (diagnóstico de a)

síndrome).

1.4.2.1 .2.

Estado somático

La exploración somática (en especial la neurológica) y los exámenes de laboratorio (p. ej.: glucemia, EEG, l.c.r., etc.) quedan incluidos bajo este epígrafe. 15 ARGELANDER, 1970; }ACOB, 1962; Me KINNON MEERWEIN, 1974; STEVENSON, 1971; SULLYVAN, 1955.

y

MICHELS,

1971;

Introducción a la psicopatolog ia general

66

1.4.2.2.

LA ANAMNESIS

a)

Anamnesis general. Datos biográficos," sociales, médicos. b) Anamnesis especial de la enfermedad. Desarrollo del cuadro clínico actual. Curso. e) Anamnesis familiar. Datos sociales y médicos. Herencia. d) Anamnesis propia. Datos proporcionados por el propio paciente de a) a e). e) Anamnesis de otras personas allegadas. Datos proporcionados, de a) a e), por otras personas, casi siempre familiares, conocidos, colegas, tutores, asistentes sociales, etc. 1.4.2.3.

EL PROCESO DIACNOSTICO

DlfERENCIAL

¿Qué ~orrelaciones existen entre el cuadro descrito, los hallazgos clínicos y los datos anamnésicos? ¿Existen datos acerca de la presencia de trastornos psíquicos a base somática? ¿Existen síntomas rectores o síndromes rectores que permitan una ordenación patente («reconocimiento de un modelo»)? ¿Qué diagnósticos quedan excluidos? (diagnóstico por exclusión). ¿Con ayuda de qué informaciones obtenidas mediante el exarnen y la anamnesis clínicos o bien ulteriormente conseguidas se puede llegar a un diagnóstico de sospecha? ¿Qué datos suplementarios necesito para reforzar esta hipótesis diagnóstico heurística? En la práctica, el diagnóstico «intuitivo» y a primera vista (el «ojo clínico») ya establecido, con frecuencia, a los pocos minutos, desempeña un papel muy importante. Ejemplo: 1. a)

Estado psicopatológico: Plano sintomático: falta de impulso, estado de ánimo deprimido, inhibición del pensamiento, angustia, etc. b) Plano sindr6mico: síndrome depresivo inhibido. 16

Véase DVEHRSSEN, 1981.

Introducción ? Estado somático: pupilas nes de los reflejos, del lenguaje,

que no reaccionan etc.

67

a la luz, alteracio-

3.

Anamnesis:

a)

Curso: enfermedad que se intensifica de un modo croruco. Biografía: hasta el comienzo de la enfermedad, hacia una mediana edad, el desarrollo no mostró datos patológicos. No hay motivo biográfico reconocible. Social: vive en circunstancias familiares ordenadas, con seguridad desde el punto de vista económico. Médico: hace quince años tuvo una infección genital. Un solo tratamiento mediante inyecciones.

b)

e)

d)

4. Diagnóstico progresiva. 5. Examen a lúes.

de sospecha:

suplementario

depresión de sangre

crónica y l.c.r.:

6. Diagnóstico: depresión crónica en parálisis (diagnóstico de estado y diagnóstico etiológico).

1.4.3.

en parálisis reacciones general

general positivas

progresiva

El diagnóstico. Ordenación dentro

de la nosología

La finalidad del proceso de decisión diagnóstica es la ordenación de un cuadro clínicamente comprobable dentro de un diagnóstico, en el sentido de una designación etio-patogénica de enfermedad. Pero, debido a nuestro aún muy amplio desconocimiento acerca de las causas de las enfermedades psiquiátricas (sobre todo en el sector de las llamadas psicosis endógenas), no es posible siempre, ni mucho menos, alcanzar esta finalidad. El diagnóstico debe limitarse entonces a una tipología de estado y curso. Pero con frecuencia, cuadros similares de estado y curso son heterogéneos desde el punto de vista etio-patogénico. Distintas noxas somáticas y ·psíquicas pueden dar lugar a cuadros clínicos similares (p. ej.: psicosis esquizofrenoides en acontecimientos de la vida que suponen sobrecargas, en la epilepsia temporal, en la intoxicación con LSD, etc.) y noxas idénticas pueden conducir a diversos cuadros (p. ej., el alcoholismo crónico puede llevar a delirios, alucinosis, demencia, epilepsia).

68

Introducción a la psicopatología general

Formas básicas de trastornos psíquicos de los adultos (esquema nosológico fundamental) Trastornos psiquicos en relación con enfermedades somáticas Lesión cerebral global (difusa). Aguda: tipo de reacción exógena aguda. Crónica: psicosíndrome orgánico (amnéstico) (si es grave: demencia). Lesión cerebral crónica local (circunscrita): Psicosíndrome cerebral local. Trastorno endocrino crónico: psicosíndrome endocrino. Reacciones y desarrollo psicógenos consecutivos a experiencias vitales desfavorables Determinantes principales: circunstancias de vida. Las formas de reacción están esencialmente determinadas por la. índole de la personalidad, determinada por una disposición. Secuelas directas (y patentes) e indirectas (ocultas) de experiencias desfavorables durante el ciclo vital. Reacciones inmediatas y desarrollos reactivos prolongados. Desarrollo de la personalidad con importancia patológica en daños acaecidos, casi siempre en la infancia: neurosis. Los desarrollos especiales de la personalidad, de naturaleza neurótico-psicopática no se pueden diferenciar claramente entre sí (véase punto 3). Adicciones. Desviaciones de la orientación sexual. Enfermedad psicosomática. Aspectos psicológicos personales y conflictivos de enfermedades somáticas. Trastornos intensamente determinados por la predisposición Su manifestación, sin embargo, depende mucho del medio ambiente.

Introducción

69

Trastornos de la inteligencia: oligofrenia Las psicopatías consideradas antes como predominantemente determinadas por la disposición son resumidas en la actualidad junto con los desarrollos neuróticos de la personalidad, ya que en ambas actúan de forma conjunta la disposición y la experiencia relativa al medio ambiente. Psicosis "endógenas" Esquizofrenias. Psicosis afectivas En todos los trastornos hay que tener en cuenta los siguientes factores causales: hereditarios

L~ organización Mundial de la Salud ha publicado la Internationale Claesification of Diseases, en donde se incluyen también las enfermedades psiquiátricas en sentido amplio y un Glossary of mental disorders, puestos al servicio del entendimiento y unificación internacionales en cuanto a diagnóstico y terapéutica (véase en Bibliografía: OMS, 1977). El DSM-III (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3ª edición, 1980, de la American Psychiatric Association) es el manual para diagnóstico más estimado actualmente acerca de la investigación. A fines científicos de investigación empírico-estadística existen numerosos instrumentos destinados al reconocimiento estandarizado, la documentación y también para la elaboración estandarizada de información y el diagnóstico computarizado (CooPER,J. E., 1970; KREITMAN, 1961;MoMaouR, 1972; PICHOT y MARTIN, 1974; SARTORIUS y cols., 1970; SHEPERD y cols., 1968; SPITZER y ENDICOTT, 1969; W1NG, 19 7 0; 197 4; Z U BIN, 19 6 7).

70

Introducción a la psicopatología general

Pero en la práctica del tratamiento del individuo enfermo ha de establecerse siempre un "diagnóstico individual" (Ctm'rrus, 1959) es decir: hay que tener en cuenta la personalidad del enfermo en su trayectoria vital, dentro del contexto de su situación y su biografía y dentro siempre de su contexto social: económico, familiar, de vivienda, etc.

1.4.4.

El diagnóstico.

1 ndicación

para la terapéutica El sentido del diagnóstico consiste en sentar las indicaciones terapéuticas y profilácticas. Si los síntomas no son cuidadosa y exactamente registrados, no se puede efectuar un diagnóstico exacto y, con ello, tampoco la terapéutica adecuada, establecida con arreglo al correspondiente estado de la investigación. Si no se advierte, p. ej., una depresión en una parálisis progresiva se la interpreta erróneamente como una depresión vivencial reactiva, dejará de establecerse también un tratamiento con penicilina que puede salvar la vida del enfermo. Si en una adolescente no se reconoce como primera manifestación de una psicosis afectiva maníaca un «desarrollo por desvalimiento social», dejará también de establecerse la profilaxis y el tratamiento con litio, que curaría a la enferma. Si la «distracción» de un escolar no es reconocida como ausencia epiléptica, se dejará de practicar un electroencefalograma, que aclararía el diagnóstico, y no se instaurará el correspondiente tratamiento antiepiléptico. Si una apática indiferencia, acompañada de embotamiento, se atribuye a ausencia de estimulación social, a aislamiento y a la edad ínvolutiva, puede ser que un tumor cerebral continúe creciendo. Si en una excitación e inquietud no se observa el hipertiroidismo subyacente, dejará de establecerse la oportuna terapéutica. Si un depresivo f ásico es clasificado como depresivo neurótico, se suspenderá el tratamiento con antidepresivos y Iitio.: Si a un esquizofrénico, no reconocido como tal, se le acuesta en el diván del psicoanalista, como si fuese un neurótico, podrá exacerbarse su psicosis, etc. y

Introducción

1.5.

OBSERVACIONES

71

CIENTIFICO-TEORICAS Habría que comprender lo supremo, que todo lo fáctico es ya teoría. (GOETHE.)

En psicopatología existen diversas escuelas no integradas entre sí o bien empleadas incluso · de modo irreflexivamente mezclado y contrapuesto. Lo fructífera que puede ser una

"psicopatología abierta", y el hecho de que la investigación tan sólo puede progresar dentro de un mutuo juego creativo de una metodología ideográfica y generalizadora, concebida en todo caso, para ser comprobada dentro del consenso intersubjetiva y en la repetición, lo ha demostrado HEIMANN (1979) en cuanto a sus líneas fundamentales, mostrándolo en correlaciones psicofisiológicas con respecto a patrones fundamentales psicopatológicos (por ejemplo en la depresión). Toda investigación empírica en las ciencias positivas comienza con la observación y la descripción. Incluso en esto existe siempre teoría, en sentido general: modo de ver y de considerar. POPPER (1968) ha afirmado: Clinical observations, like ali other observations, are interpretations in the light of theories. Los diversos esfuerzos fenomenológicos tienen su punto de partida en la observación individual, cuando, en la así llamada reducción fenomenológica, excluyen lo más posible «todo» lo meramente aludido, sospechado, aparentemente seguro, e intentan hallar el «núcleo» (el fenómeno) de un determinado estado de cosas, lo invariable dentro de lo individualmente variante (HUSSERL, 1913). Constituye una meta ideal excluir «todo lo teórico», dejar puramente la palabra a la cosa en sí. Pues toda nuestra concepción es ya teoría. Un ulterior avance fue aportado por la hermenéutica fenomeno]ógica (HEIDEGGER, 1927; GADA17• MER, 1972) La «hermenéutica profunda» (HABERMAS, 1973) del psico-

17

BOCHENSKI, 1954; Boss, 1971; GADAMER, 1972; HABERMAS, KUHN, TH., 1973; LORENZER, i973, 1974; MEERWEIN, 1965; PERREZ, POPPER, 1968; RAPAPORT, 1970; SAVIGNY, 1974; SCHARFETTER, 1973, SEIFERT, 1971; SLATER, 1972, 1973, 1975.

1973; 1972; 1974;

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Introducción a la psicopatología general

análisis ha de ser delimitada con respecto a la hermenéutica fenomenológica. Aquélla es un método explicativo-hermenéutico con el ropaje terminológico de la ciencia natural. El gran mérito de FREUD ha consistido en haber abierto vías a este comprender 18• Pero por. desgracia abandonó muy pronto lo meramente hallable. «Los fenómenos percibidos han de pasar a un segundo plano de nuestra consideración ante aquello a que aspiramos ahora» (Obras completas, XI, pág. 62). En ello reside un peligro: la tentación de abandonar prematuramente el objeto por mor de la validez de la teoría, rehuir la precisión de lo demostrable mediante hipóstasis e interpretación a partir de una fantasía creadora 19• También la investigación empírico-nomotética desea comprobar lo supraindividual, «en general» válido, y mostrar conexiones regulares. Las vías para llegar a tal fin son diversas. Unas veces se trata de la idiograf ía y de la interpretación hermenéutica explicativa, otras del método estadístico-empírico que parte de conceptos operacionalistas, de encuestas y documentación estandarizadas. Estos métodos no han de ser contrapuestos entre sí, a modo de alternativas. La hermenéutica apunta a la comprensión del individuo y de lo que es, en general, humanamente válido en su devenir. «La hermenéutica es historia de efectos» (GADAMER, 1972, pág. 283). La investigación estadístico-empírica, que no comprende al ser humano individual enfermo, puede ayudar a comprobar la validez general, en el sentido de una regularidad, y los resultados elaborados mediante otros métodos. Con la comprobación del estado de cosas (que contiene siempre, ya, teoría) comienza la formación de hipótesis. Las hipótesis plausibles gozan de validez hasta que son refutadas o 18 Con ·respecto a la historia previa de FREUD, véase ELI.ENBERGER (1970). Por lo que se refiere a la significación existencial del psicoanálisis, véase KUNz (1930, 1956, 1975). 19 Se trata del riesgo del salto a la explicación. Véase a este respecto GoETHE (máxima núm. 428): «Las teorías son habitualmente apresuramientos por parte de un entendimiento impaciente, que desearía gustoso verse libre de los fenómenos y que, por ello, en su lugar introduce imágenes, conceptos e incluso, con frecuencia, tan sólo palabras.» . NIETZSCHE (1955): «Con lo desconocido se da el riesgo, la inquietud, la preocupación; el primer instinto procede a extirpar estos penosos estados ... Demostración del placer ('de la fuerza'), como criterio de la verdad.»

In traducción

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sustituidas por otras mejores. La ciencia construye teorías para la explicación de conexiones, desarrollando para ello lenguajes propios. Aquí divergen las tentativas: psicoanálisis, conductismo, teoría del aprendizaje, psicología de la Gestalt, psicología de la comunicación y otras muchas tendencias. El pluralismo de teorías es imprescindible y fructífero, siempre que exista una corrección metodológica y siempre que no se argumente contra una teoría con el lenguaje de otra. BocHENSKI (1954, pág. 139) afirma: «No obstante, según lo dicho por nuestra contemporánea metodología, en los distintos métodos del pensamiento no se trata en absoluto de alternativas que se excluyen mutuamente, sino de aspectos del pensamiento que son complementarios.» La elección de método de pensamiento, e incluso de la finalidad· del pensamiento, constituye una decisión precientífica; también el modo de pensamiento filosófico constituye expresión del modo de ser de un hombre. Está aún por esclarecer la «psicología de la filosofía» (JASPERS, 1925).

Las teorías constituyen tentativas para relacionar entre sí, de un modo racional, estados de cosas designados mediante compromiso mutuo en una estructura sistemáticamente ordenada, en sí libre de contradicciones, de postulados que se ajustan lo más posible a dicho estado de cosas (formulación basada en BocHENSKI, 1954). El valor de una teoría es medido a base de. lo siguiente: 1. ¿Cuánto permite explicar y comprender, del modo más sencillo posible (más económico) la teoría? En vista de lo comprobable, toda formación teórica compleja habría de ser constantemente interrogada acerca de cuanto de ella resulta necesario y ha de conservarse (reducción de teorías). 2. ¿Qué predicciones resultan posibles a partir de esta teoría? Es decir: ¿qué valor poseen las indicaciones de acción derivadas de esta teoría con respecto a nuestro quehacer terapéutico? El punto de partida y la «piedra de toque» de todas las diferentes formaciones teóricas ha de ser la cuidadosa descripción de la «cosa», del «tema». Toda investigación ha de basarse en observaciones aisladas, En ello no se ha de suprimir sencillamente la perspectiva del observador aislado. El hecho de que la cosa en sí se muestre

74

In traducción a la psicopatología general Caminos de la investigación empTrica en psiquiatría Observación aislada

1

/ ./

Abandono de las variantes individuales "Filtros", recopilación de lo supraindividualmente típico, de Jo genuinamente característico J

Métodos estadísticos-empíricos Operacionalizar Encuesta o documentación estandarizadas Construcción de escalas Formación de hipótesis En ocasiones: experimento Eliminación de hipótesis Formación de teorías Nuevas hipótesis, etc.

Fenomenología

(apersonificación). P 155 (esquizofrenia): «Lo mismo que me achicharran a mí, están achicharrando a muchos» (transitivismo).

Causas:

Los trastornos acentuados de la delimitación del Yo son característicos de esquizofrenias y también de psicosis esquizofrenoides de naturaleza tóxica (LSD).

3.5.6.

Identidad del Yo

Inseguridad acerca del ser uno mismo, de saberse él mismo desde que nació. Encontramos esto c¡1 múltiples formas. Los trastornos más leves se manifiestan como sentimiento de lejanía, de distanciamiento, de extrañeza, de lo insólito-inquietante con respecto a sí mismo (despersonalización en el uso más corriente del término). En casos graves desaparece la certeza del «yo soy yo mismo». El enfermo no sabe ya quién es. Esto coincide con frecuencia con trastornos de la vivencia del propio cuerpo, de la consistencia del Yo y de la vitalidad del Yo. Formación delirante

En lugar de la identidad perdida puede surgir una nueva identidad. El enf ermo cree ser otra persona distinta de la que en realidad es. En nuestra opinión, en esta transformación delirante de la personalidad o de falseamiento de la identidad, se

Consciencia

acerca del propio yo

113

trata casi siempre de una acentuación de significación y de rol (excepción: la depresión con· delirio de culpa). En ocasiones también tiene lugar una transformación delirante de sexo (transformación delirante de sexo). En raras ocasiones se da una transformación delirante en un animal. Existe un trastorno de la identidad del Yo en el transcurso del tiempo, cuando el enfermo afirma ser ahora otro del que era antes 13, o cuando crea de nuevo, de un modo delirante, su propia biografía, diciendo, p. ej., que hace ya miles de años que está en la tierra. Aquí se trata de una forma de delirio de origen, que se encuentra más frecuentemente como delirio acerca de un origen distinto al auténtico (y que casi siempre se refiere a una alcurnia más elevada). Casi siempre existe aún, junto a ello, un saber acerca del origen real y el enfermo vive «una contabilidad por partida doble» (BLEULER, E., 1911), vive ambas realidades conjuntamente:· 1a realidad que tiene en común con los demás y la realidad delirante (véase: delirio). Este delirio de origen no llega a alcanzar gran importancia en cuanto a la actuación en la vida. Esto último se encuentra más bien en el delirio de transformación, sobre la base de modificaciones psico-orgánicas. Ejemplos: P 21 (esquizofrenia): «Tengo miedo de ser los otros. Sé que no es así, pero, sin embargo, tengo ese miedo ... Me gustaría encontrarme siendo yo mismo ... Quiero encontrar mi papel dentro de la sociedad; un S. no puede ser jamás un individuo corriente, ha de hacer siempre algo extraordinario ... Así tengo que ser también extravagante, para experimentarme a mí mismo como siendo propiamente mío. Por ello, no puedo. hacer como otras personas

13 Personalidad alternante: los histéricos se vivencian a sí mismos (muy raramente) y durante cierto tiempo como una personalidad distinta, manifestando que no recuerdan nada de su vida anterior. En esta secuencia de personalidades distintas existe, desde luego, consciencia acerca de sí mismo, del propio Yo, pero falta la continuidad del Yo a lo largo de toda la vida. Véase revisión de la literatura en CuTLER y REED (1975).

114

Introducción a la peicopatolog ia general

corrientes, por ello no puedo renunciar a los símbolos que he imaginado.» «Mi cara cambia según a quién tenga enfrente.» Perplejidad, catatónico-rígido. Lentificación del pensamiento y del lenguaje. Simbolismo personal. Inseguridad acerca de la propia identidad. Apersonificación. Comportamiento «extravagante» por búsqueda patológica de la identidad. P 15 (esquizofrenia): «Ya no sabía con seguridad que soy U. Mis parientes estaban también transformados, me parecían no auténticos, disfrazados como personajes de teatro. Todos mis pensamientos estaban revueltos. Era como en La vida es sueño, de Calderón ... No podía distinguir ya entre lo que era realidad y lo que era irnaginaclón.» Despersonalización y desrealización. Trastorno de la consciencia de realidad. El paciente estaba sumido en un estado de ánimo de perplejidad, de angustia y de extravío y no podía ya hablar ni moverse (mutismo y estupor). P 16 (esquizofrenia): «Lo más siniestro era que ya no sabe uno que es uno mismo. No se puede determinar ya lo que se hace, los propios pensamientos... está uno como atado ... Al mismo tiempo se angustia uno, se siente forzado y manipulado desde fuera. Mi cuerpo estaba como deformado, desfigurado.» El paciente estaba rígido de estupor, a causa de su angustia, tenía que gritar, pero no podía ya hablar. P 17 (esquizofrenia): «Tenía la sensación de que era una vieja y me transformaba en mi madre y mi madre se transformaba en mí. El miedo hacía que se mezclasen todos mis pensamientos.>> P 22 (esquizofrenia): «Mi piel es distinta, tengo piel de vaca en la nariz y también en otros sitios del cuerpo.» (¿Por qué está tan tieso?) «Porque no sé qué hacer, quién soy yo. Tengo aburrimiento y agorafobia, las dos cosas juntas.» (Se · 1e llama por su patronímico.) «Sí, soy Werner, cuando me lo dice usted así sé de nuevo quién soy yo.» P 23 (esquizofrenia): Repite constantemente: «Soy un hombre.» Asegurarse mismo por sentir amenazada la consciencia de identidad.

acerca

P 24 (esquizofrenia): Repite constantemente: «Yo soy el que soy.» Asegurarse sí mismo por un inseguro sentimiento de identidad. P 34 (esquizofrenia):

de sí

acerca

de

Consciencia

acerca del propio yo

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«Soy un animal... llevo conmigo un monstruo de cuatro cabezas ... estoy embarazada y daré a luz un animal.» «Estoy fabricada. como la santa de Dios, soy el diablo.» Delirio de gravidez con animal. Delirio de transformación, delirio de redención y delirio de culpa. P 35 (esquizofrenia): «Tengo otro esqueleto, una mano de forma curva, éste es el conocimiento de mi cuerpo ... . . . masculinamente soy de Suiza, femeninamente de la Argentina.» P 37 (esquizofrenia): «Mi carne no es como la carne de otras personas.» P 129 (esquizofrenia): «Probablemente no soy de este mundo ... no soy como las demás personas ... ¿por qué tendría entonces que tener un nombre?» P 27 (psicosis esquizofrenoide en epilepsia): «Soy profesor de Medicina veterinaria, director del establecimiento, y estoy aquí para hacer la hebefrenia. Soy maestro de obras, maestro de obr=s superior, inspector de construcciones cantonales ... » Drsde el punto de vista psicodinámico se puede considerar el delirio com una compensación de sentimientos de inferioridad en una inteligencia subnormal. P 151 (enfermedad de Pick): El enfermo, gravemente psico-orgánico, se creía presidente de la Confederación y viajaba sin billete a su «puesto oficial».

Causas: a) b)

e)

3.5.7.

Es más frecuente en la esquizofrenia. En depresiones graves (p. ej.: